ПУНКЦІЯ ЖИВОТА (син. абдомінальна пункція, лапароцентез) – прокол черевної стінки за допомогою троакара, що виробляється для вилучення патологічного вмісту з черевної порожнини або введення лапароскопа

ЛАПАРОТОМІЯ (син. черевосічення) - оперативний доступ до органів черевної порожнини, що здійснюється шляхом пошарового розсічення передньо-бічної черевної стінки та розтину очеревинної порожнини.

ТОРАКОЛАПАРОТОМІЯ - оперативний доступ, що полягає в одночасному розтині грудної та черевної порожнин з одного розрізу; застосовується при операціях у важкодоступних областях у нижній частині грудної та верхньої частини черевної порожнин.

ВИДИ ТА СПОСОБИ ЛАПАРОТОМІЇ

1. Поздовжні розрізи

Верхня середня Л.

Центральна серединна Л

Нижня серединна Л.

Парамедіанна Л.

Трансректальна Л.

Параректальна Л. за Ленандером-Добротворським

2.Косі розрізи

Коса Л. за Кохером

Коса Л. за Федоровим

Коса Л. по Черні-Керу

Коса Л. по Мак Бурнею

Косо-змінний розріз за Волковичем-Дьяконовим

3. Поперечні розрізи

Поперечна Л. в епігастрії

Поперечна Л. у мезогастрії

Поперечна Л. у гіпогастрії

4. Комбіновані розрізи

Кутовий розріз

Кутовий розріз по Ріо-Бранко

Розріз по Керу

Штикоподібний розріз

Якореподібний розріз

5. Торакоабдомінальні розрізи (тораколапаротомія)

ВИМОГИ ДО ЛАПАРОТОМНИХ РОЗРІЗІВ

Відповідність розрізу проекції органу на черевну стінку.

Достатнє відслонення органу.

Мала травматичність.

Отримання міцного операційного рубця.

ВИДИ кишкових швів

Однорядні шви

Серозно-м'язово-підслизовий шов Пирогова-Біра

Серозно-м'язовий шов

Кисетний шов

Дворядні шви

Дворядний шов Альберта

Дворядний шов Черні

Дворядний шов Кірпатовського

Трирядні шви

Механічний шов

Шовно-клейові методи.

Операції на шлунку

ВИДИ ОПЕРАЦІЙ НА ШЛУНКУ

Гастротомія

Пілоротомія

Гастростомія

Гастроентеростомія

Резекція шлунка

Гастроктомія

Гастропластика

ГАСТРОТОМІЯ - операція розтину порожнини шлунка.

ГАСТРОСТОМІЯ - операція створення зовнішнього нориці шлунка з метою штучного годування хворого.

Г. ПО ВИТЦЕЛЮ - Г. за допомогою гумової трубки, що вшивається в передню стінку шлунка з утворенням каналу, в кінці якого трубка вводиться в порожнину шлунка; інший кінець трубки виводять назовні, шлунок підшивають до передньої черевної стінки.

Г. ПО КАДЕРУ - Г. шляхом введення в порожнину шлунка гумової трубки перпендикулярно до передньої стінки і фіксації її до стінки шлунка двома-трьома концентрично накладеними кисетними швами, що створюють навколо трубки канал, вистелений серозною оболонкою шлунка.

Г. ПО ТОПРОВЕРУ - Г., при якій передню стінку шлунка виводять у рану у вигляді конуса, на нього накладають кілька кисетних швів і затягують їх навколо гумової трубки, введеної в шлунок через розкриту верхівку конуса, потім краї рани шлунка підшивають до шкіри, а трубку витягають.

ГАСТРОЕНТЕРОСТОМІЯ - операція накладання анастомозу між шлунком та тонкою кишкою.

Г. ПЕРЕДНЯ - Г., при якій анастомоз з худою кишкою накладається на передній стінці шлунка, вперед від поперечної ободової кишки. Г. ЗАДНЯ - Г., при якій анастомоз з худою кишкою накладається на задній стінці шлунка позаду поперечної ободової кишки, через отвір в її брижі.

Г. ПО ВЕЛЬФЛЕРУ - передня гастроентеростомія з вертикальним розташуванням гастроен-тероанастомозу на стінці шлунка.

Г. ПО ГАККЕР-ПЕТЕРСЕНУ - задня гастроентеростомія з вертикальним розташуванням гаетроентероанастомозу на стінці шлунка.

ВИДИ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА

Пілороантральна резекція

Резекція 2/3 шлунка

Резекція 3/4 шлунка

Субтотальна резекція

РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ - операція видалення частини шлунка з формуванням шлунково-кишкового співустя.

Р.Ж. ПО БІЛЬРОТ I - резекція, при якій накладають анастомоз між куксами шлунка і дванадцятипалою кишкою на кшталт "кінець у кінець".

Р.Ж. ПО БІЛЬРОТІІ - резекція, при якій кукси шлунка і дванадцятипалої кишкившивають наглухо, а шлунково-кишковий анастомоз накладають на передній стінці шлунка з петлею тонкої кишки за типом "бік у бік".

Р.Ж. ПО ГОФМЕЙСТЕРУ-ФІНСТЕРЕРУ-модифікація Р.ж. по Більрот II по якій вшивають 2/3 кукси шлунка від малої кривизни, останню занурюють у просвіт шлунка, решту кукси анастомозують за типом "кінець у бік" з короткою петлею худої кишки, що приводить відрізок якої фіксують до зашитої частини кукси шлунка

Р.Ж. ЗА МОЙНІХЕНОМ - модифікація Р.ж. по Більрот II, по якій анастомозують весь просвіт кукси шлунка в бік петлі худої кишки, проведеної попереду поперечної ободової кишки і підшитою до шлунка з розташуванням петлі, що приводить у великої кривизни, а відвідної - у малої кривизни.

Р.Ж. ПО РЕЙХЕЛЮ-ПОЛІА - модифікація Р.ж. по Більрот II, за якою анастомозують весь просвіт кукси шлунка в бік короткої петлі худої кишки, проведеної через вікно в брижі поперечної ободової кишки, з підшиванням петлі, що призводить до малої кривизни шлунка.

Р. ШЛУНКА ПІЛОРОАНТРАЛЬНА - Р.ж., при якій видаляють воротарну частину шлунка.

Р. ШЛУНКА СУБТОТАЛЬНА - Р.ж., при якій залишають тільки його кардіальну частину та дно.

Ваготомія - операція перетину блукаючих нервів або їх окремих гілок, що застосовується для лікування виразкової хвороби.

В. СТВОЛОВА - В., при якій перетинаються стовбури блукаючих нервів над діафрагмою до їхнього розгалуження.

В. СЕЛЕКТИВНА - В., при якій перетинаються шлункові гілки блукаючого нервапри збереженні гілок до печінки та черевного сплетення. В. СЕЛЕКТИВНА ПРОКСИМАЛЬНА - Ст, при якій перетинаються гілки блукаючого нерва тільки до верхніх відділів шлунка.

ГАСТРЕКТОМІЯ - операція повного видалення шлунка з накладенням анастомозу між стравоходом та худою кишкою.

ГАСТРОПЛАСТИКА – аутопластична операція заміщення шлунка сегментом тонкої чи товстої кишки.

ПІЛОРОТОМІЯ ЗА ФРЕДОМ-РАМШТЕДТОМ (син. екстрамукозна пилоропластика) - операція поздовжнього розсічення серозно-м'язового шару воротаря без розрізу слизової оболонки.

ПІЛОРОПЛАСТИКА ПО ГЕЙНЕКУ-МІКУЛИЧУ - операція поздовжнього розсічення сфінктера воротаря без розтину слизової оболонки з подальшим зшиванням серозної оболонки в поперечному напрямку.

Оперативна хірургія шлунка

Операції на шлунку:
1). Гастротомія.
2). Гастростомія.
3). Гастроентеростомія.
4). Резекція шлунка.
5). Ваготомія.
6). Операції, що дренують шлунок.

Гастротомія.

Показання:
- для вилучення стороннього тіла
- для зупинки шлункової кровотечіз виразки
- для видалення доброякісних пухлин

Хірургічна техніка.
1). Розріз - верхньосерединна лапаротомія. Для більш широкого доступу розріз по середній лінії може доповнюватися перетином лівого прямого м'яза живота.
2). Шлунок витягується в рану разом із поперечно-ободовою кишкою та сальником і обкладаються серветками.
3). Робиться розріз шлунка - перпендикулярно до осі шлунка якщо операція виконується для вилучення стороннього тіла.
Якщо операція виконується з метою зупинки кровотечі (виразкової або травматичної) - то робиться невеликий розріз, через нього відсмоктується шлунок, що жажить (якщо не стоїть шлунковий зонд) і робиться широкий розріз паралельно обом кривизнам.
4). Рана у стінці шлунка ушивається двоповерховим швом.

Для виявлення джерела кровотечі можна використовувати наступний прийом. Хірург тупо поділяє lig. gastrocolicum чи lig. hepatogastricum, через цей отвір вводить ліву руку, натискає на задню стінкушлунка і шукає судину, що кровоточить.

Гастростомія.

Мета операції - створення штучного входу в шлунок для введення їжі, коли неможливо приймати їжу через рот.

Види гастростомій:
1). За Вітцелем.
2). За Топровером.
3). За Кадером.

Гастростомія за Вітцелем.

1). Розріз - поздовжній через лівий прямий м'яз живота, відразу нижче за реберну дугу.
2). Виводять передню стінку шлунка у рану.
3). На передню стінку кладуть трубку, по двох краях робляться дві складки, які потім з'єднують серозо-м'язовими швами Ламбера.
4). Угорі роблять невеликий отвір, вводять туди трубку на п'ять см. Трубку зміцнюють у слизовій оболонці тонким вузлуватим кетгутовим швом.
5). Занурюють шлунок. Трубку фіксують до передньої черевної стінки. Зашивають рану.

Гастроентеростомія.

Мета операції - створення обхідного шляху їжі при непрохідності вихідного отвору шлунка.

Розрізняють 4 види гастроентеростомії:
1). Переднє передободне соустье (antecolica anterior).
2). Заднє попередоободкове співустя (antecolica posterior).
3). Переднє позадіободне соустье (retrocolica anterior).
4). Заднє позадіободне соустье (retrocolica posterior).

Передня гастроентеростомія (за Вельвером).

1). Середня лапаротомія.
2). Знаходження початку худої кишки. І тому є кілька способів.
А. Правою рукою ковзають вгору ліворуч хребта. У кутку між хребтом і натягнутою брижею товстої кишки знаходять тканину підшлункової залози. Відразу нижче підшлункової залози і виходить петля худої кишки. Потягують за кишку, і якщо вона виявляється фіксованою - то це і є кишка, що відшукується.
Б. Беруть поперечно-ободову кишку і відтягують її догори. Петлі тонкого кишечника відтягують донизу та вправо. При цьому натягується plica doudenojejunalis (зв'язка Трейтца). Зліва від хребта знаходять перехід дуоденум у худу кишку.
3). Від початку худої кишки відраховують 50-60 см, ділянку кишки перекидають через сальник і поперечно-ободову кишку і прикладають її до передньої стінки шлунка таким чином, щоб коліно, що відводить, було звернене до воротаря, в приводить - до дна шлунка (таке положення називається ізоперистальт перешкоджає виникненню порочного кола).
4). Шлунок і частина кишки беруть у м'які затискачі. На краї майбутнього анастомозу накладають на вузловий шв. Це допомагає зіставити стінки шлунка та кишки.
Накладають серозно-м'язові шви (з відривом 0,5 див друг від друга).
5). Розкривають просвіт шлунка та кишки. Від серозно-м'язового шва відступають 1 см, розсікають серозно-м'язову оболонку до підслизового шару, у підслизовому шарі перев'язують великі судини, пінцетом захистують слизову оболонку, натягують у вигляді конуса і розсікають по всій довжині серозно-м'язового шва. Отвір анастомозу має бути не менше 6-8 см (пропускати кінчики трьох пальців).
6). Зшивання стінки шлунка із кишкою. На заднє півколо накладають кругові шви, на передню - восьмиподібні. Накладають ще один ряд серозно-м'язових швів.
7). Роблять анастомоз за Брауном.

Задня гастроентеростомія (за Гаккер-Петерсоном).

При цьому кишка підшивається до задньої стінки шлунка. Можна взяти коротку або довгу петлю (що коротше петля, тим краще функціональні результати). Можна розріз шлунка робити горизонтально (подовжня) або вертикально (поперечна).

1). Середня лапаротомія.
2). Знаходять початок худої кишки.
3). У брижі поперечно-ободової кишки, у її безсудинній зоні, роблять отвір 5 на 6 см. Потім, натискаючи на передню стінку шлунка, проштовхують задню стінку шлунка через отвір у брижі. Витягують шлунок у вигляді конуса та накладають на нього м'який затискач у поперечному до осі шлунка напрямку.
При виконанні отвору в брижі поперечної кишки і згодом слід побоюватися пошкодити середню обочну артерію.
4). Шлунок скручується по осі таким чином, що його велика кривизна повертається догори, в мала - донизу.
5). На петлю кишки також накладають м'який затискач і повертають її, щоб зійшлися бранші двох затискачів.
6). Роблять анастомоз довжиною 6-8 см.
7). Брижу поперечної кишки декількома швами фіксують до шлунка, щоб не утворилася грижа.

Задня гастростомія має кілька переваг:
- при ній кишкові петлі розташовуються нормально і не вимикаються з акту травлення
- майже виключена можливість утворення порочного кола
- не треба накладати браунівський анастомоз
Проте операція складніша у технічному плані - оскільки доводиться працювати у глибині, на фіксованих органах.

Ускладнення після гастростомій:
1). Здавлення кишки поперечно-ободової кишкою та великим сальником.
2). Circulus vitiosus. При цьому вміст шлунка потрапляє не в коліна, що відводить, а в приводить, розтягуючи її до значних розмірів. Потім цей вміст знову потрапляє у шлунок. Таким чином, це це робить коло. Їжа доводиться виходити через стравохід.
Завзяте блювання з домішкою жовчі по 2-3 раа після операції - перший симптом цього ускладнення.
Причини порочного кола:
- антиперистальтичного розташування шлунка та кишки
- утворення "шпори" - закривання отвору коліна, що відводить, при неправильно накладеному анастомозі. Тому анастомоз необхідно накладати ближче до найнижчого місця великої кривизни, прикріплюючи до шлунка додатково ще кількома серозними швами вище місця співустя. Тоді зворотне затікання їжі стає неможливим.
Освіта порочного кола вичерпується при накладенні браунівського співустя і під час операції Ру.

Резекція шлунка.

Розрізняють два способи резекцій шлунка:
1). Культ шлунка з'єднують з куксою дванадцятипалої кишки (Більрот I).
2). Культ шлунка з'єднують з новим анастомозом тонкої кишки, а куксу дванадцятипалої кишки вшивають наглухо (Більрот II).

Резекція шлунка за способом Більрота II.

2). Мобілізація шлунка.

Спочатку мобілізують шлунок великою кривизною - захоплюють окремі ділянки зв'язки двома затискачами, зв'язку між ними перетинають і перев'язують. Тут потрібно бути обережними, щоб не перев'язати середню ободову артерію, яка йде в брижі поперечної кишки. Тому необхідно намагатися триматися якомога ближче до шлунка.
Однак лінія перетину шлунково-ободової зв'язки залежить від причини операції. Якщо резекція проводиться з приводу виразки, лінія перетину йде якомога ближче до шлунка і проходить вище a. gastroepiploica dexter. Якщо резицируется рак шлунка, то лінія перетину проходить нижче. gastroepiploica dexter і видаляються лімфатичні вузли великою кривизною.

Звільнення дванадцятипалої кишки від зв'язок. Необхідно дотримуватись особливої ​​обережності, звільняючи тканину підшлункової залози від кишки. Так як від підшлункової залози до кишки йдуть численні судини, які потрібно лігувати. Також слід уникати поранення тканини підшлункової залози.

Мобілізація по малій кривизні - починається з того, що під контролем пальця, проведеного через малий сальник, затискачами захоплюють праву шлункову артерію, перетинають і перев'язують її. При розсіченні печінково-дванадцятипалої зв'язки необхідно завжди пам'ятати про загальної жовчної протоки, печінкової артерії і ворітної вени, що проходять в цій зв'язці. Тому розсікається лише передній листок зв'язки, а тканини тупим шляхом роз'єднуються в дорсальному напрямку. Відокремлювати шлунок від зв'язки необхідно на 2-3 см вище передбачуваної резекції.
Слід враховувати, що від лівої шлункової артерії може відходити гілка печінки - перев'язка її загрожує некрозом лівої частки печінки (пробне її перетискання змінює колір печінки). У такому разі слід перетинати артерії, що відходять від лівої шлункової із збереженням головного ствола.

3). Висічення шлунка. Є два варіанти висічення шлунка.

А. Перетинається спочатку дванадцятипала кишка і шлунок відкидається вліво.
На воротар шлунка накладається два затискачі і між ними перетинається. Місця розрізів прикривають серветками. Шлунок відкидається вліво.
Потім накладається три затискачі (один - запобіжний, тому що другий зніматиметься при накладенні гастроентеростомії) на верхню межу резекції і перетинається шлунок.

Б. Спочатку перетинають шлунок у проксимальному напрямку, потім відкидають праворуч і відсікають у ділянці пілоруса. Цей варіант застосовується при наявності зрощень в області дванадцятипалої кишки, при підшлунковій залозі, що важко відокремлюється.

4). Укорочують просвіт шлунка до 5-8 див.

5). Зашивання кукси дванадцятипалої кишки.

6). З'єднання шлунка з дванадцятипалою кишкою. Існує два варіанти з'єднання шлунка з дванадцятипалою кишкою залежно від того, на якій відстані робиться анастомоз.

А. За Петерсоном - з початковим відділом худої кишки, безпосередньо поблизу зв'язки Трейтца.
Знаходиться початковий відділ худої кишки. У брижі поперечної кишки робиться вікно. Через це вікно петля кишки виводиться у верхній поверх черевної порожнини та підводиться до культу шлунка. Цю маніпуляцію проводять до відсікання шлунка. Кишку фіксують до шлунка у малої та великої кривизни. Роблять анастомоз. Коліно, що приводить, фіксують до шлунка вище місця анастомозу для уникнення затікання їжі в кишку, що приводить. Також підшивають брижу поперечної кишки до стінки шлунка, щоб не було грижі через цей отвір.

Б. По Райхель-Поліа - з петлею, віддаленою на 40-50 см від зв'язки Трейтца. Тут також є два варіанти - кишку проводять попереду або позаду поперечноободової кишки.

Резекція шлунка за Більротом II в модифікації Бальфуа.

Анастомоз між кишкою та куксою шлунка накладається попереду ободової кишки на довгій петлі з додатковим міжкишковим анастомозом по Брауну.

Резекція шлунка методом Більрот I.

Розтин черевної порожнини, мобілізація та висічення шлунка виконуються так само, як при методі Більрот II.

4). Зашивають частину кукси шлунка з боку малої кривизни.

5). Накладають анастомоз між шлунком та дванадцятипалою кишкою.
Анастомоз можна формувати і з боку малої кривизни.

6). Декількома швами закривають отвір у шлунково-ободовому зв'язуванні.

Ускладнення після резекції шлунка.

1). Кровотеча з анастомозу, що проявляється кривавим блюванням або чорним калом.

2). Непрохідність анастомозу. Може бути обумовлений як набряком, і неправильним накладення анастомозу.

3). Синдром петлі, що приводить - переповнення і розширення петлі, що призводить.

4). Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки.

Зашивання кукси дванадцятипалої кишки.

Вибір методу ушивання кукси дванадцятипалої кишки залежить від довжини кукси, від наявності виразки.

Спосіб Мойнігена-Топровера - на куксу накладають два затискачі. Дванадцятипалу кишку прошивають обвивним безперервним швом, захоплюючи в стібок обидва затискачі. Стежки шва накладають з відривом 0,3 див друг від друга, не затягуючи туго нитку. Видаляють затискачі, шов затягують та зав'язують. Поверх накладають кисетний шов. Третій ряд швів накладають на передню стінку дванадцятипалої кишки та листок очеревини на підшлунковій залозі.

Спосіб Тупета - на куксу дванадцятипалої кишки накладають перший ряд швів вузликами всередину (Матешука), другий ряд - серозно-м'язові шви.

Спосіб Якобовичі – на куксу накладають безперервний обвивний шов. Потім накладають кисетний шов. Кінці ниток першого шва прошивають через стінку дванадцятипалої кишки над кисетним швів і зав'язують, инвагинируя перший ряд швів.

Спосіб Doyen-Bier - застосовується при довгому культі. Культя дванадцятипалої кишки прошивається посередині через обидві стінки і зав'язується. Потім нижче накладається кисетний шов, затягується, кукс занурюється всередину. Дванадцятипалу кишку підшивають до капсули підшлункової залози.

Спосіб Юдіна ("равлики") - застосовується при пенетруючих виразках дванадцятипалої кишки. Кишка висікається лише на рівні виразки у косому напрямі, залишаючи більше передню стінку. Далі, починаючи знизу, накладають безперервний кушнірний шов і зав'язують у верхнього кута кукси. Потім через верхівку кукси, з боку шва, через усю товщу кукси, накладають другий шов, створюючи таким чином останній виток равлика. Шов, що утворює равлик, заятягують, равлик занурюють у виразку, що пенетрує, після чого шов проводять через проксимальний край виразки, де і зав'язують. Краї равлика фіксують до краю виразки вузловими серозно-м'язовими швами.
Розанов спростив накладення равлика рахунок зменшення витків, що знижує ризик порушення кровообігу в культі.

Спосіб Сапожкова (манжетки) – зазвичай застосовується при низьких дуоденальних виразках. Дванадцятипалу кишку не мобілізують, а перетинають у поперечному напрямку через виразку. Потім стінку кишки поділяють на два циліндри - слизово-підслизовий та серозно-м'язовий. Зовнішній циліндр зміщують дистально на 3-4 см, при цьому утворюється манжетка із слизово-підслизової оболонки. На неї накладається два кисетні шви і інвагіную в просвіт кишки. М'язовий шар ушивається вузловими швами і кукс перитонізується очеревиною.

Спосіб Ніссена - застосовується при виразці, що пенетрує в підшлункову залозу. Дванадцятипала кишка перетинається в поперечному напрямку через виразку. На дистальний край виразки та передню сітку дуоденум накладають вузлові шви. Потім накладають вузлові серозно-м'язові шви на передню стінку кишки і верхній край виразки пенетруючої із захопленням капсули підшлункової залози. Таким чином виразка тампонується стінкою кукси дванадцятипалої кишки.

Ваготомія.

Виділяють три види ваготомій:
1). Стовбурова ваготомія.
2). Селективна ваготомія.
3). Селективна проксимальна ваготомія.

Стовбурова ваготомія.

1). Доступ - верхньосерединна лапаротомія. Чрезплевральний доступ використовується рідко.

2). Виділяється передній (лівий) стовбур блукаючого нерва. На черевному відділі стравоходу розсікається очеревина в поперечному напрямку на 2-3 см. Пальпаторно знаходиться передній вагус. Нерв береться затискачами і виділяється із сполучнотканинної оболонки. Ділянка нерва на відстані 2-3 см січуть, обидва кінці перев'язуються тонкими лігатурами.

3). Задній вагус знаходиться між стравоходом та аортою, його легше виявити, відтягнувши шлунок вліво та донизу. Його січуть так само, як і передній.

4). Розріз очеревини ушивається вузловими швами.

Стовбурова ваготомія зазвичай доповнюється дренуючою шлунок операцією.

Подвійна стволова вагомія призводить до парезу шлунка.

Слективна ваготомія.

Джаксон показав, що ізольована денервація шлунка із збереженням вісцеральних гілок вагуса запобігає розвитку порушень функцій жовчних шляхів, підшлункової залози та кишечника.

1). Верхньосерединна лапаротомія.

2). Розсікається передній листок малого сальника вздовж усієї малої кривизни шлунка. Пальпаторно знаходиться передній вагус. Знаходиться печінкова гілка, що відходить від нього. Нерв перетинається нижче відходження цієї гілки.
Перетинається низхідна гілка лівої шлункової артерії та шлункові гілки переднього лівого стовбура блукаючого нерва.
Розсікаються і перев'язуються пасма малого сальника від кардіального відділу шлунка до воротаря.
Також перетинається та перев'язується окремими порціями серозний шар шлунка.

3). На малу кривизну накладається тримка і шлунок відводиться вліво. Поетапно перетинаються всі шлункові гілки заднього вагусу.

4). Мала кривизна шлунка ушивається сіро-серозними швами.

Цей вид ваготомії може виконуватися як з операціями, що дренують шлунок, так і без них.

Проксимальна селективна ваготомія.

Проксимальна селективна ваготомія передбачає залишення частини нерва, що іннервує пілорус.

Розсікається очеревини на передній та задній поверхнях шлунка, відступивши 2-3 см від малої кривизни, протяжністю від лівого краю стравоходу до антрального відділу шлунка.
Печінкова гілка переднього та черевна гілка заднього блукаючого нерва зберігаються.

Зберігаються також нерв Латарже, який у вигляді "гусячої лапки" підходить до воротаря.

Операція завершується перитонізацією малої кривизни шлунка.

Операції, що дренують шлунок.

Пилоропластика по Гейніку-Мікулічу.

Стінка пілоруса розсікається в поздовжньому напрямку на 3 см вище і нижче пілоричного жому і поперечно зшивається дворядним швом.
При наявності на передній стінці виразки - вона висікається.

Пилоропластика по Фіннею.

Проводиться мобілізація низхідної частини дванадцятипалої кишки Кохером. Зшивають серозно-м'язовими швами пілоричний відділ шлунка по великій кривизні та внутрішній край верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Роблять дугоподібний розріз у межах пошитих ділянок. Накладається безперервний кетгутовий шов на задню губу анастомозу та шви Шмідена на передню губу анастомозу. На передню частину анастомозу також накладаються серозно-м'язові шви.

Гастродуоденостомія за Жабулею.

На ділянку воротаря з боку малої кривизни накладається шов-тримка, яку потягують догори. На дотик шлунок і дуоденум накладають гастродуоденоанастомоз "бік у бік".

Гемісфінктеректомія по Стару-Танаку-Джадду.

Над пилоричним жомом напівовальним розрізом у поперечному напрямку січуть стінку разом з половиною жому воротаря. Рану вшивають дворядним швом у поперечному напрямку.

Також до дренуючих операцій відносяться передній і задній гастроентероанастомоз.

частини або в області задньої уретри (перетинчастої та простатичної). Вони можуть бути закритими, без порушення цілості зовнішніх покривів і відкритими, з порушенням м'яких тканин. Для відновлення уретри вводять катетер до місця ушкодження, що є орієнтиром. Видаляють парауретральну гематому, оголюють кінці розірваної уретри і накладають перші два шви, після чого просувають катетер і на ньому накладають інші шви. Відтік сечі до відновлення прохідності сечовипускального каналуздійснюється за рахунок надлобкового нориці сечового міхура.
Поранення мошонки та її органів. Ці поранення діляться на закриті та відкриті. При закритих ушкодженнях можуть бути великі крововиливи, що переходять на статевий член, промежину, стегно та передню черевну стінку.
Хірургічне лікування показане лише у разі нагноєння гематоми.
Відкриті ушкодження мошонки бувають ізольовані або поєднуються з ушкодженням статевого члена, уретри, сечового міхура і т. д. Обробка ізольованої рани мошонки зводиться до звичайної первинної хірургічній обробціз накладенням окремих стягуючих швів. Видаляють лише некротизовані ділянки тканини та сторонні тіла. Обов'язково залишають дренаж чи випускник. Якщо яєчка виявились повністю оголеними, необхідно здійснити пластику зі створенням підшкірних кишень на внутрішній поверхні стегна. Ці кишені можна використовувати в подальшому для формування мошонки.
При відкритих ушкодженнях яєчка та придатків хворого виводять із стану шоку, зупиняють кровотечу, а потім проводять заходи, необхідні для збереження органу. Видаляють лише некротизовані тканини, що втратили зв'язок з органом, але зберігають шматочки роздробленого яєчка. На білкову оболонку накладають шви.
При операціях на прямій кишці, крім оперативного втручання, велике значеннямають передопераційну підготовку хворих, їх післяопераційне ведення, а також методику знеболювання. Застосовується як місцева анестезія, так і загальне знеболювання. За деяких оперативних втручань проводять пресакральну блокаду.
Пресакральна новокаїнова блокада. За допомогою тонкої голки внутрішньошкірно, відступивши на 1,5-2 см від заднього проходудозаду, вводять невелику кількість новокаїну. Голку змінюють на довгу (8-10 см) і проводять її в ретро-анальний, а потім ретроректальний простір. Для контролю просування голки у пряму кишку вводять вказівний палець. Усього витрачається 70-120 мл 0,25°/0 розчину новокаїну.
Оперативне лікування поліпів прямої кишки.Для видалення поліпів прямої кишки (рис. 310) застосовують трансанальне висічення поліпів, електрокоагуляцію через ректоскоп, задню проктотомію, черезчеревну колотомію.
Поліп, розташований в анальному відділі, оголюють ректальним дзеркалом, захоплюють затискачем та відсікають. На рану слизової оболонки накладають вузлові кетгутові шви. Висічення поліпів, розташованих на відстані 6-10 см від ануса, виробляють аналогічно викладеному вище, але оголюють їх за допомогою великого гінекологічного дзеркала. Поліпи, віддалені від ануса на 11-25 см, електрокоагулюють через ректоскоп. З цією метою може бути використаний сталевий утримувач щипців для бронхоезофагоскопії з різними наконечниками (закінчені, у вигляді гострих цапок або у формі чашок). При великих поліпах на широкій основі, розташованих далеко від ануса, краще застосовувати задню проктотомію (поздовжнє розсічення задньої стінки прямої кишки) або через черевну колотомію. Поліп видаляють із ділянкою стінки кишки через можливість злоякісного переродження.
Операції при раку прямої кишки. Ці операції можуть бути радикальними та паліативними. Паліативні операції полягають у накладенні на сигмоподібну кишку калового нориці або штучного заднього проходу. В основі радикальних операцій лежить висічення ділянки прямої кишки, ураженої пухлиною, разом із регіонарними лімфатичними вузлами, фасцією та клітковиною.
Відомі три основні типи радикальних оперативних втручань при раку прямої кишки: резекція, екстирпація та ампутація.
Резекція прямої кишки(внутрішньо-або позачеревна) - висічення її частини або відділу протягом з відновленням безперервності, а також усієї прямої кишки зі збереженням сфінктера. дистального відрізка прямої кишки
Відрізок товстої кишки, що приводить, виводять на передню черевну стінку у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу (резекція прямої кишки по Гартману).
Екстирпація прямої кишки- Висічення її без відновлення безперервності з видаленням замикаючого апарату і вшивання центрального кінця в черевну стінку.
Сюди відносять одно- і двомоментне видалення нижнього відрізка товстої кишки, включаючи всю пряму кишку із зовнішнім сфінктером.
Ампутація прямої кишки - видалення дистальної частини її зі зведенням її центральної кукси до рівня промежинно-крижової рани.
При раку прямої кишки виробляються наступні радикальні операції: одномоментна черевно-проміжна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса), внутрішньочеревна резекція ректосигмо-

Межами живота прийнято вважати вгорі – реберні дуги та мечоподібний відросток, внизу – пахові складки, лобкові горбики та верхній край лобкового симфізу. Але вказані утворення обмежують лише передню стінку живота. Кордон між порожнинами живота та малого таза умовна та відповідає площині, проведеній через прикордонну лінію. Оскільки між порожниною живота та порожниною малого таза немає анатомічної перешкоди, що утворюються при патологічних процесахчеревної порожнини рідини (гній, випіт, кишковий вміст), а також кров з пошкоджених паренхіматозних органів і кровоносних судин нерідко стікають у малий таз, що призводить до вторинного запалення очеревини, що вистилає його, і органів.

По Шевкуненку, розрізняють дві крайні форми живота у вигляді груші з різною орієнтацією основи: з основою, зверненою догори; з основою, зверненою донизу.

Першій формі живота відповідає широка нижня апертура грудної клітки, причому відстань між нижніми точками X ребер на рівні середньої пахвової лінії перевершує відстань між передніми верхніми клубовими остями.

Друга форма поєднується із широким входом у таз. При цьому відстань між нижніми точками X ребер менше відстані між верхніми передніми клубовими остами.

Форма живота з широкою нижньою грудною апертурою та вузьким тазомчастіше спостерігається у людей з брахіморфною статурою, друга (вузька грудна апертура, широкий таз) – у осіб із доліхоморфною конституцією. Для людей брахіморфної статури характерно також високе стояння діафрагми і, відповідно, високе положення печінки, поперечної ободової кишки, сліпої кишки, прикріплення кореня брижі тонкої кишки орієнтовано майже горизонтально, а петлі тонкої кишки приймають положення, близьке до поперечного.

У людей із доліхоморфною статурою, навпаки, відзначається відносно низьке стояння діафрагми. При цьому органи живота розташовуються порівняно низько: відзначається відносно низьке положення великої кривизни шлунка і високе положення кардії. Поперечна ободова кишка провисає донизу. Печінка нерідко виступає з-під реберної дуги, сліпа кишка опускається у порожнину малого тазу. Лінія прикріплення кореня брижі наближається до вертикального напрямку, петлі тонкої кишки приймають положення, близьке до поздовжнього.

У положенні внутрішніх органівспостерігається як індивідуальна, а й вікова мінливість. У дітей перших років життя живіт відносно більший у верхніх відділах, черевна стінка випнута у надчерев'ї у зв'язку з тим, що відносний об'єм органів верхнього поверху черевної порожнини, особливо печінки, у них буває значно більшим, а нижнього поверху – меншим у порівнянні з дорослими людьми . У людей похилого віку і багато народжували жінок живіт у вертикальному положенні зазвичай випнуто в нижніх відділах, а в положенні лежачи - в бічних, що пов'язано зі зниженням тонусу черевного преса і явищем загального висцероптозу.

Форма живота може значно змінюватися при патологічних процесах: скупченні рідини, здуття петель кишки при кишковій непрохідності, пухлинах, грижах і т.д.

При вивченні живота потрібно знати такі поняття.

Стінки живота - м'язово-фасціальні пласти, що оточують з усіх боків внутрішні органи.

Порожнина живота – простір, вистелений внутрішньочеревною фасцією.

Черевна порожнина – простір, вистелений парієтальним листком очеревини, який у вигляді мішка оточує органи, що лежать усередині нього.

Порожнина очеревини – щілинний простір між парієтальними та вісцеральними листками очеревини, що містить невелику кількість серозної рідини.

Передочеревинний простір – шар жирової клітковини між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає передню черевну стінку.

Заочеревинний простір – між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає задню стінку живота; у ньому розташовані органи та великі судини (нирки, підшлункова залоза, аорта, нижня порожниста вена та ін.). Розглядаючи стінки живота, умовно розрізняють передньобокову стінку, обмежену зверху реберними дугами, знизу – паховими складками, з боків – продовженням середніх пахвових ліній, та задньосторонню, обмежену зверху XII ребром, знизу – гребенем клубової кістки, з боків - продовженням середньої пахвової лінії. Передньобічна стінка є тією областю, через яку здійснюється більшість доступів до органів живота, стан цієї стінки (болючість, напруга м'язів, температура шкірних покривів і т. д.) впливають функціональні і патологічні зміни внутрішніх органів. Задня стінка живота утворена переважно м'язами, які розташовані вздовж хребта. Анатомічно її відносять до поперекової області, якою здійснюють доступи до органів заочеревинного простору.

Для зручності під час обстеження хворого прийнято ділити переднебокову стінку живота області за допомогою умовних ліній.

Дві з них проводяться горизонтально – через нижні краї реберних дуг та передні верхні клубові остюки. В результаті виділяються три відділи - надчеревний, черевний, підчеревний. Потім проводять вертикальні лінії із зовнішніх країв прямих м'язів живота. Внаслідок цього кожен із відділів поділяють на три області:

1) надчерев'я – на надчеревну та підреберні області (праву та ліву);

2) черев'я – на пупкову та бічні області (праву та ліву);

3) підчерев'я – на лобкову та пахвинну ділянку (праву та ліву).

У кожній із виділених областей передньобічної стінки живота проектуються відповідні органи живота або їх відділи, але необхідно вносити корективи з урахуванням особливостей конституції (форми статури), вікових та статевих відмінностей, функціональний стан органів (наповнення чи спорожнення, спазм чи парез тощо). ), становище тіла під час обстеження.

2. Доступи до органів живота

На цей час розроблено безліч варіантів доступів до органів живота.

Загальні вимоги до доступів для операцій на органах живота.

Перша вимога – хороший оглядоргана живота, що є об'єктом операції, що забезпечується розкриттям черевної стінки відповідно до проекції органу. Розташування розрізу визначає найкоротший шлях до оголеного органу. Відстань від поверхні шкіри до об'єкта операції, тобто глибина операційної рани, визначає більшу чи меншу свободу рухів та виконання необхідних маніпуляцій.

Крім того, хороший огляд необхідного органу забезпечується достатньою величиною розрізу (широтою доступу). Довжина розрізу черевної стінки має бути настільки великою, наскільки це необхідно, і настільки малою, наскільки це можливо. Розріз повинен забезпечувати доступність будь-якого відділу органу та здійсненність оперативного прийому.

Друга вимога до доступу – мала травматичність.

Під цим мається на увазі мінімальне пошкодженняпри доступах до органів живота м'язово-апоневротичних шарів черевної стінки, збереження, по можливості, судинно-нервових пучків, акуратне поводження з тканинами та ін.

Третя вимога до розрізу передньобічної стінки живота – простота та швидкість розрізу.

Чим менше шарів черевної стінки доводиться розсікати, тим простіше та швидше можна виконати розріз. Виконанню цієї вимоги сприяє відсутність у зоні розрізу великих судин, пошкодження яких призводить до кровотечі.

Четверта вимога – можливість (за потреби) продовження розрізу у потрібному напрямку (розширення доступу).

Це може бути викликане атиповим положенням органу, виявленням під час операції проростання пухлини за межі «зони доступності», виявленням патологічних змінсусідніх органів П'ята вимога до доступу – можливість надійного закриття та гарного зрощеннякраїв операційної рани.

Як правило, черевна стінка після виконання оперативного прийому зашивається пошарово. Чим менше число зшиваються шарів, тим швидше може бути виконаний цей етап операції, але при цьому міцність рубця може виявитися недостатньою, особливо в малосудинній зоні.

При виборі доступу необхідно встановити, у якому відділі черевної стінки доцільно зробити розріз.

Для оголення органів черевної порожнини доступи через передньобокову черевну стінку використовуються найчастіше. Через цю область можна підійти практично до всіх органів черевної порожнини найкоротшим шляхом. Крім того, велика площа передньо-бічної стінки живота дозволяє проводити широкі доступи та забезпечує можливість продовження розрізів у необхідному напрямку.

Доступи збоку до органів черевної порожнини з боків застосовуються рідше. Вони непридатні тим, що порушують цілісність м'язів живота. Крім того, ці доступи дозволяють оперувати на органах лише відповідної сторони – правої чи лівої. Вони знаходять застосування при операціях на окремих органах (селезінка, печінка, правий та лівий фланги товстої кишки).

Дуже рідко оголюють органи черевної порожнини ззаду через поперекову область. Ця зона невелика за розмірами, обмежена кістковими утвореннями– гребенем здухвинної кістки, XII ребрами та хребтом, що не дозволяє робити великих розрізів. М'які тканини цього відділу мають значну товщину, при доступах до органів черевної порожнини доводиться розкривати і заочеревинні клітинні простори і т. д. Доступи через ділянку нирок використовуються переважно для операцій на підшлунковій залозі і дванадцятипалій кишці, нирках, тобто на органах. або що повністю перебувають у заочеревинному просторі.

Всі доступи до органів живота через передню черевну стінку можна поділити на дві групи:

1) загальні (універсальні) доступи, що дозволяють оголювати майже всі органи живота;

2) спеціальні доступи для операції на одному органі або групі близько розташованих один до одного органів.

У напрямку розрізу доступи як однієї, так і іншої групи поділяють на чотири види: поздовжні, поперечні, косі, кутові (комбіновані).

Типовим представником загальних поздовжніх доступів є серединна лапаротомія. Залежно від довжини та локалізації розрізу можна виділити такі види серединної лапаротомії: верхня серединна (вище пупка); нижня серединна (нижче за пупок); тотальна серединна (від мечоподібного відросткадо лобкового симфізу).

Найбільш повний оглядорганів досягається при серединній тотальній лапаротомії При верхній та нижній лапаротомії здійснюється більш обмежений доступ відповідно до органів верхнього та нижнього поверху черевної порожнини.

Середня лапаротомія має такі переваги: ​​дає можливість хорошого огляду більшості органів черевної порожнини; при розсіченні тканин не ушкоджує м'язи; при виконанні серединної лапаротомії зберігає в цілості великі судини та нерви; доступ технічно простий – розсікаються майже три шари:

1) шкіра з підшкірною клітковиною;

2) біла лініяживота з прилеглими до неї поверхневою фасцією;

3) парієтальна очеревина. У разі потреби верхня серединна лапаротомія може бути продовжена донизу, нижня серединна лапаротомія може бути розширена догори.

Тобто спеціальний доступ може бути трансформований на загальний доступ. Тотальна серединна лапаротомія може бути доповнена поперечним розрізом або бічним розрізом під кутом (такий доступ називається кутовим).

До недоліків серединної лапаротомії слід віднести порівняно повільне зрощення країв рани внаслідок поганого кровопостачання апоневрозів широких м'язів живота білою лінією. У післяопераційному періоді лінія швів зазнає сильного навантаження через тягу країв рани в поперечному напрямку. У ряді випадків це може призвести до утворення неповноцінного рубця та післяопераційних гриж.

Широкий доступ до органів черевної порожнини може бути забезпечений при виконанні поперечних розрізів Поперечний розріз черевної стінки, проведений на 3-4 см вище за пупок від однієї середньої пахвової лінії до іншої, дозволяє оглянути більшість органів черевної порожнини. При цьому особливо доступні органи, що лежать біля бокових стінок живота (висхідна та низхідна частини ободової кишки). Дещо важче оперувати у верхніх та нижніх відділах (піддіафрагмальний простір, органи тазу). Однак, при необхідності, поперечний розріз може бути доповнений розсіченням білої лінії живота. Якщо немає потреби повної ревізії органів, поперечна лапаротомія може бути більш обмеженою як за довжиною розрізу, так і за рівнем його виконання (верхня поперечна або нижня поперечна лапаротомія).

При поперечних розрізах виконують розшарування (розсічення) щирих косих м'язів живота, а також перетинають один або обидва прямі м'язи живота (доступ Черні). При деяких способах поперечної лапаротомії прямі м'язи можуть розсуватись (надлобковий доступ Пфанненштиля).

Переваги поперечних доступів: збереження в цілості міжреберних судинно-нервових пучків, оскільки розрізи виконуються паралельно до їх ходу; доступи легко можуть бути продовжені в латеральну сторону практично до середньої пахвової лінії; краї рани добре зростаються, оскільки перпендикулярна довжині рани потяг м'язів порівняно невелика.

Недоліки поперечних доступів:

1) відносна обмеженість огляду – доступ дозволяє добре оглянути органи лише одного поверху (верхнього чи нижнього);

2) трудомісткість при розсіченні та подальшому відновленні прямих м'язів живота.

Спеціальні доступи

1. Поздовжні розрізи через піхву прямого м'яза.

Парамедіанний розріз. Цей розріз проводять над медіальним краєм прямого м'яза живота, розсікаючи у своїй передній листок її піхви у тому напрямі. Перевагою цього розрізу є утворення міцного післяопераційного рубця за рахунок «кулісного» зміщення прямого м'яза живота та розбіжності проекцій розрізів переднього та заднього листківїї піхви.

Трансректальний розріз (доступ через товщу прямого м'яза живота). Розріз проводять паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота. Розсікають передню стінку піхви м'язи, відводять медіально її край, а потім розсікають задню стінку піхви та парієтальну очеревину. Розріз може виконуватись лише на обмеженому протязі. При спробі розширення доступу пошкоджуються міжреберні нерви, які підходять до м'яза з латерального боку.

2. Косі розрізи.

Підреберний косий розріз широко використовується для виконання операцій на жовчних шляхах та селезінці. Розріз проводять від мечоподібного відростка вниз і назовні з вигином паралельно реберній дузі, відступивши від неї на 2-3 см. Косі розрізи можуть виконуватися і в інших відділах черевної стінки, косий доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Кутові (комбіновані) розрізи черевної стінки використовують при необхідності розширення доступу, іноді, «комбінуючи» поздовжній розріз з косим, ​​формують масивний клапоть, що дозволяє відкрити широкий огляд відповідної області. Широке застосування в сучасній хірургії знаходять малоінвазивні способи операцій, що виконуються за допомогою ендовідеохірургічної апаратури, що забезпечує мінімальну інвазивність та хороші косметичні результати.

Оперативні втручання, що виконуються в абдомінальної хірургії, За терміновістю виконання можна поділити на екстрені та планові. Екстрені втручання можуть виконуватися щодо захворювань, післяопераційних ускладненьчи травми органів живота.

3. Закриті ушкодження та поранення живота

Закриті ушкодження та поранення живота завжди були складною хірургічною проблемою. При пошкодженні органів живота потрібна точна та швидка діагностика, продумана хірургічна тактика, адекватна терапія У структурі травматизму мирного часу закриті ушкодження живота становлять 2–4 % серед усіх видів травм, летальність у своїй коливається не більше 10–57,5 %. p align="justify"> Для сучасного періоду характерна тенденція як до загального збільшення числа пошкоджень живота, так і до зростання відносної кількості вогнепальних поранень. Всі поранення черевної порожнини ділять на відкриті та закриті, проникні та непроникні. Непроникними пораненнями живота слід вважати пошкодження стінок (частіше передньобічної та задньої) без ушкодження та очеревини. Проникаючими пораненнями живота називають поранення, що супроводжуються ушкодженнями очеревини.

Закриті ушкодження становлять значні труднощі для діагностики. Основу клінічної картини становлять прояви шоку, внутрішньої кровотечі(при розривах печінки, селезінки, підшлункової залози, брижі кишечника, печінки) та перитоніту (при розтині просвіту порожнього органу). У розпізнаванні ушкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота ефективним способомє пункції черевної порожнини, лапароцентез з використанням «кутера, що шарить» і невідкладна лапароскопія.

Пункція черевної порожнини дозволяє виявити випіт, кров. Вперше виконана Микуличем у 1880 р. у хворого з підозрою на прободну виразку. Ексудат при пункції виявляють, якщо його кількість перевищує 300-500 мл. Типове місцедля виконання пункції живота – середина відстані між пупком та верхнім краєм лобкового симфізу. При підозрі на скупчення крові в малому тазі можлива діагностична пункція заднього склепіння піхви у жінок або передньої стінки прямої кишки у чоловіків. Топографо-анатомічною передумовою до виконання цих маніпуляцій є положення листка очеревини, який з передньої черевної стінки переходить на верхню та задньобокову стінки сечового міхура, а потім (у чоловіків) покриває передню стінку прямої кишки, утворюється поглиблення, що отримало назву excavatio reces. У жінок очеревина, переходячи з сечового міхура на передню поверхню матки, утворює excavatio vesicouterina, а позаду матки – excavatio rectouterina (дугласовий простір). У нижній, найбільш глибокій частині цього простору очеревина, що утворює його, стикається з заднім склепіннямпіхви, що забезпечує можливість проведення діагностичної пункціїдля виявлення патологічних рідин у дугласовому просторі. Техніка виконання: після обробки операційного поля шкіру та глибокі шари стінки живота анестезують 0,5%-ним розчином новокаїну. Шкіру дома пункції надрізають кінчиком скальпеля. Прокол роблять троакаром, перпендикулярно поверхні живота. Можливості діагностичної пункції обмежуються виявленням патологічного вмісту в черевній порожнині та визначенням його характеру (кров, газ, кишковий вміст, ексудат), і лише за великої його кількості. Більш широкими діагностичними можливостями має лапароцентез. Його виконують у місцях найбільш вираженої хворобливості та м'язового захисту, а також притуплення перкуторного звуку. Класичне місце лапароцентезу – 2–3 см нижче за пупок по середній лінії. Під місцевою анестезієюроблять розріз шкіри довжиною 1-2 см і оголюють апоневроз, на який накладають дві шовкові трималки. Останніми відтягують допереду черевну стінку. Між тримачками троакаром проколюють черевну стінку і витягають стилет. Через троакар вводять катетер в той чи інший відділ черевної порожнини - правий піддіафрагмальний простір, правий бічний канал, лівий піддіафрагмальний простір, лівий бічний канал, правий і лівий синуси брижові, малий таз («кулястий катетер»). У міру переміщення катетера роблять аспірацію вмісту. Для підвищення діагностичної цінності можна ввести в черевну порожнину асептичний розчин (200–400 мл) із подальшою аспірацією. Застосування діагностичного лапароцентезу дозволяє впевнено поставити діагноз ушкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота та вирішити питання необхідності термінової операції.

У середині 1960-х років на додаток до лапароцентезу до невідкладної хірургії міцно увійшла лапароскопія. Вона показана не тільки при закритій травмі живота, але і при неясній клінічній картині «гострого живота», а також при пораненнях з метою визначення локалізації та характеру пошкоджень органів. Введення лапароскопа передує накладення пневмоперитонеуму. Пункція голкою Вереша виконується, як правило, на 2–3 см нижче за пупок по середній лінії. Контроль попадання голки в черевну порожнину – вільне надходження через голку новокаїну зі шприца без тиску поршня. Після виконання инсуффляции газу роблять введення лапароскопа. Місце введення троакара, призначеного для лапароскопа, вибирається з урахуванням клінічних проявів так, щоб забезпечити оптимальний кут підведення лапароскопа до передбачуваного місця ушкодження та зручність огляду.

За відповідних умов лапароскопію виконують із використанням відеоендохірургічної апаратури. При встановленні діагнозу пошкодження внутрішніх органів і профузної кровотечі, що триває, при закритій травмі живота показана термінова операція.

Хірургічне втручання починають з розрізу передньої черевної стінки та розтину черевної порожнини (лапаротомія). Точне визначення лапаротомії – розтин черевної порожнини з діагностичною чи лікувальною метою. Розріз повинен забезпечувати можливість огляду всіх відділів черевної порожнини та хороший доступ до пошкоджених органів. Як правило, користуються серединним розрізом вище або нижче пупка (верхня чи нижня серединна лапаротомія). Цей розріз забезпечує найкращий доступ до органів черевної порожнини. Він простий за виконанням, забезпечує швидке проникнення в черевну порожнину. Після закінчення операції вшити рану досить просто. Таким чином, дотримується одне з основних правил екстреної абдомінальної хірургії: швидке входженняу черевну порожнину та швидкий вихід з неї. Крім того, дуже важливою є можливість легко розширити розріз вгору або вниз, а також, при необхідності, вправо або вліво поперечним перетином прямих м'язів. Метою подальших дійоперуючого хірурга є встановлення локалізації та характеру патологічних змін, а також визначення їхнього ступеня тяжкості. Огляд органів зветься ревізії. Першочерговим завданнямє найшвидше виявлення джерела кровотечі та надійний гемостаз. При огляді черевної порожнини природними орієнтирами можуть бути особливості розташування брижок, зв'язок і щодо фіксованих органів, топографія яких порівняно стала і мало змінюється при патологічних станах. Таким орієнтиром слід вважати, перш за все, брижу поперечної ободової кишки, яка поділяє черевну порожнину на верхній та нижній поверхи. У першому з них справа знаходиться печінка, епігастральній ділянці - Шлунок, а в лівому підребер'ї - селезінка. Над правою часткою печінки, між нею і куполом діафрагми розташований правий піддіафрагмальний простір (bursa hepatica), що відкривається в правий бічний канал нижнього поверху черевної порожнини у напрямку донизу і вправо. Лівий піддіафрагмальний простір знаходиться над верхнім краєм селезінки та дном шлунка. Знизу від селезінки натягнута порівняно широка зв'язка - ligamentum phrenicocolicum, що замикає сліпий мішок селезінки (saccus coecus lienis) і що відмежовує ліву половину верхнього поверху черевної порожнини від лівого бічного каналу, розташованого в нижньому поверсі. Попереду шлунка, між його передньою поверхнею та парієтальною очеревиною передньої черевної стінки, знаходиться передшлункова сумка (bursa praegastrica). При пораненнях або перфорації передньої стінки шлунка вміст останнього може стікати вздовж передньої поверхні великого сальника (передсалникова щілина) і накопичуватися в очеревинних кишенях малого таза (spatium rectovesicale у чоловіків, дугласовий простір у жінок), причому в нижньому поверсі черевний . Ця обставина робить особливо необхідним спеціальне обстеження кишень малого таза (введення наконечників електровідсмоктування, марлевих контрольних тампонів). Для розуміння особливостей топографії органів та прийомів, що використовуються хірургом при проведенні ревізії, необхідно згадати про існування позаду шлунка обмеженою листками очеревини так званої сальникової сумки (bursa omentalis). Остання обмежена спереду зв'язками, що утворюють малий сальник (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задньою стінкою шлунка та шлунково-ободової зв'язкою (lig. gastro-colicum). Нижньою стінкою сальникової сумки є mesocolon transversum. Зверху сумка обмежена очеревиною, що вистилає нижню поверхню діафрагми, ззаду – парієтальною очеревиною, що покриває підшлункову залозу. Сумка, таким чином, замкнута з усіх боків і повідомляється з іншими частинами черевної порожнини тільки за допомогою порівняно невеликого отвору сальнику (foramen epipioicum Winslowi). Останнє розташоване за lig. hepatoduodenale. Його верхньою межею є хвостата частка печінки, задньої – очеревина, яка переходить із нижньої поверхні печінки на праву нирку (lig. hepatorenale), нижній lig. duodenorenale. Нижній поверх черевної порожнини вміщує петлі тонкої кишки, оточені з боків і зверху різними відділами товстої кишки (праворуч – caecum, colon ascendens; зверху – colon transvesum зі своєю брижею; зліва – colon descendens, що переходить у colon sygmoideum). Латерально від висхідної та низхідної товстої кишок розташовані правий та лівий бічні канали черевної порожнини. Простір, що знаходиться медіально від colon ascendens і colon descendens, коренем брижі тонкої кишки поділено на два брижових синуси, правий з яких є відносно замкнутим завдяки горизонтальному положеннюбрижі ileum terminate, а лівий - відкривається в малий таз по ходу брижі сигмовидної кишки. Виявлена ​​в черевній порожнині кров видаляється за допомогою електровідсмоктування або великими серветками марлевими. При цьому, виконуючи аспірацію рідкої крові та видалення згустків, слід враховувати, що основними місцями скупчення рідини є правий бічний канал, куди кров надходить передусім при пораненнях печінки; лівий бічний канал та сліпий мішок селезінки, що заповнюються кров'ю при розривах селезінки. Наявність крові в брижових синусах або виявлення заочеревинних гематом свідчить про пошкодження нирок, поранення гілок верхньої або нижньої брижових артерій. Для огляду печінки необхідно підняти реберну дугу. Триваюча кровотеча з печінки може бути зупинена тампонуванням рани за допомогою серветки, змоченої гарячим фізіологічним розчином. При значній кровотечі можна використовувати прийом перетискання пальцями печінкової артерії та ворітної вени, які проходять у складі печінково-дванадцятипалої зв'язки разом із загальною жовчною протокою. Для цього вказівний палець лівої руки слід ввести в сальниковий отвір, передньою стінкою якого є печінково-дванадцятипала зв'язка. Зв'язка разом з печінковою артерією, що знаходяться в ній, і ворітною веною здавлюється між першим і другим пальцями (не більше 5-7 хв), що забезпечує тимчасове припинення паренхіматозної кровотечіз рани печінки і дозволяє добре оглянути її. Для кращої ревізії опуклої (діафрагмальної) поверхні печінки перетинають круглу та частково серпоподібну зв'язку. Погано доступна для огляду задня півкола діафрагмальної поверхні обстежується рукою, введеною в піддіафрагмальний простір аж до розташованої у фронтальній площині вінцевої зв'язки. Завданням хірурга є обробка печінкової рани та остаточна зупинка кровотечі. Обробка рани полягає в економному видаленні нежиттєздатної тканини, згустків крові, сторонніх тіл. Поширеними способами зупинки кровотечі з печінки під час її поранення під час Великої Великої Вітчизняної війни 1941–1945 гг. була тампонада рани марлею, м'язом чи сальником. Найбільш часто використовували сальник, як ізольованою ділянкою, так і клаптем його на ніжці, що живить. Для зупинки кровотечі підготовлену ділянку сальника вводили в рану і фіксували до країв останньої декількома швами. Вважається, що на поверхневі рани, що не кровоточать, глибиною 2-3 см накладати шви не слід. Якщо рана розташована на опуклій поверхні, можна зробити гепатопексію по Кларі: вільний передній край печінки швами фіксують до парієтальної очеревини та м'язів по краю реберної дуги, притискаючи печінку до діафрагми. Пошкоджений жовчний міхурзазвичай видаляють. При ушкодженнях селезінки в даний час пропонують використовувати різні види органозберігаючих операцій. Показання до видалення селезінки: відрив селезінки від судинної ніжки; повне розмозження або множинна фрагментація селезінки; ушкодження селезінки у поєднанні з множинною травмою інших внутрішніх органів; нарешті, кровотеча з розриву селезінки, що не припиняється після тампонади сальником та накладання швів на паренхіму. Техніка огляду, зупинки кровотечі та, у разі потреби, видалення селезінки полягає в наступному. Оглядають передній кінець і видиму в рані частину поверхні селезінки. Діафрагмальну поверхню та задній кінець селезінки обстежують рукою, введеною в лівий піддіафрагмальний простір. При виявленні пошкоджень, особливо в області верхнього краю та заднього кінця селезінки, слід розширити операційний доступ шляхом поперечного перетину лівого прямого м'яза живота і, при необхідності, розшарування поперечних і косих м'язів живота в латеральному напрямку. При значній кровотечі з паренхіми селезінки слід перетиснути її судинну ніжку пальцями або накласти на неї еластичний судинний затискач. Для повної ревізії органа необхідна мобілізація селезінки та виведення її в операційну рану. З цією метою між кровоспинними затискачами перетинають селезінково-діафрагмальну зв'язку, а також частину шлунково-селезінкової зв'язки з короткими артеріями шлунка. Перетин зв'язок дозволяє вивести селезінку разом з хвостом підшлункової залози в операційну рану і оглянути її з усіх боків. За наявності одиничних тріщин паренхіми виробляють тампонаду сальником на ніжці, що живить, і прошивають селезінку, обов'язково проводячи нитки під дном рани. При відриві полюса селезінки може бути виконана резекція органу з загортанням ранової поверхні сальником та накладанням гемостатичних швів. Як гемостатичні шви можна використовувати П-подібні шви або шви типу Кузнєцова-Пенського. За наявності показань виконують спленектомію. В області воріт селезінки виділяють артерію та вену та накладають на ці судини міцні лігатури. Накладання лігатури на селезінкові судини рекомендується проводити якомога ближче до воріт селезінки, щоб уникнути виключення з кровотоку артеріальних гілок до хвоста підшлункової залози з некрозом останньої. Перев'язувати артерію та вену необхідно окремо. Після спленектомії ложе селезінки зазвичай дренують. Виконуючи ревізію печінки та селезінки, необхідно уважно оглядати відповідно праве та ліве піддіафрагмальні простори з метою виявлення можливих пошкоджень (розривів) діафрагми. Через негативний тиск у плевральних порожнинах можливе втягування рухомих органів живота в грудну порожнину. Після вилучення органів рану діафрагми необхідно вшити двома рядами швів. Плевральну порожнинупісля закінчення операції дренують. Зупинку кровотечі з паренхіматозних органів можуть значно полегшити сучасні засоби гемостазу: гемостатичні губки, електро-, лазерокоагуляція та ін.

Джерелом кровотечі в нижньому поверсі черевної порожнини можуть бути гілки верхньої та нижньої брижових артерій. Пошкоджені судини повинні бути ретельно перев'язані, при цьому накладати переважно прошивні лігатури, щоб уникнути їх зісковзування з кровоточивої, навіть порівняно невеликої, судини. На дні синусів промацують та оглядають нирки. Обсяг операції визначався характером ушкодження. Метод вибору – органозберігаюча операція, за необхідності видалення нирки необхідно як переконатися у наявності інший, а й у її функціональної спроможності (екскреторна урографія). Парієтальна очеревина після закінчення операції на нирці повинна бути вшита. Заочеревинний простір дренують через розріз у ділянці нирок.

Завершивши зупинку кровотечі та оперативні втручання на паренхіматозних органах , приступають до ревізії порожнистих органів живота Обстеження порожнистих органів живота (травного тракту) виконуються у суворій послідовності, починаючи від черевного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка до прямої кишки. Перед початком огляду рекомендується додаткове знеболювання шляхом введення теплого 0,25% розчину новокаїну в корінь брижі тонкої кишки, брижу ободової кишки і в малий сальник. Ревізію порожнистих органів починають із огляду передньої стінки шлунка, починаючи з кардіального відділу. Звертають увагу на судини шлунка, що проходять вздовж великої і малої кривизни, оцінюють їх пульсацію, виявляють субсерозні гематоми і т. д. Обов'язково обстеження стінки шлунка, яка звернена кзаді, в сальникову сумку, і безпосередньому огляду недоступна. Для ревізії задньої стінки шлунка необхідно вздовж великої кривизни розсікти між кровоспинними затискачами шлунково-ободову зв'язку (lig. gastrocolicum). Цей прийом дозволяє відвести догори і вперед велику кривизну шлунка, що забезпечує досить хороший огляд не тільки задньої стінки, але і всієї сальникової сумки. Особливу увагу слід звернути на стан підшлункової залози, що знаходиться під парієтальною очеревиною, що вистилає задню стінку сальникової сумки. При розтині сальникової сумки необхідно пам'ятати, що шлунково-ободова зв'язка, особливо в своїй лівій частині, нерідко стикається з верхньою поверхнею брижі поперечної ободової кишки. Тому розсічення зв'язки та накладення лігатур на її судини рекомендується починати в середній частині зв'язки і подальші маніпуляції проводити під контролем підведеного під зв'язку пальця, щоб уникнути випадкового захоплення в лігатуру судин, що живлять поперечну ободову кишку, і некрозу стінки по. Після огляду шлунка та виконання необхідної оперативної допомоги хірург приступає до ревізії інших відділів шлунково-кишкового тракту. Огляд починають від дуоденально-еюнальної складки, що відповідає початку тонкої кишки. Для її виявлення в рану слід вивести поперечну ободову кишку разом із великим сальником і, таким чином, забезпечити можливість вільного підходу до органів нижнього поверху черевної порожнини. Топографія flexura duodenojejunalis така, що вона знаходиться біля кореня брижі поперечно-ободової кишки відразу зліва від хребта. При цьому візуально виявляється складка очеревини (plica duodenojejunalis). Починаючи з дуоденально-еюнального вигину, оглядають усі петлі тонкої кишки, послідовно виводячи їх із черевної порожнини. Особливу увагу звертають на брижовий край кишки. Великі субсерозні гематоми підлягають розтині та випорожненню. Особливі труднощідля огляду представляють нерухомі відділи кишечника - дванадцятипала кишка, висхідний і низхідний відділи ободової кишки. Дванадцятипала кишка має внутрішньочеревну верхню горизонтальну частину, яку оглядають одночасно зі шлунком, а також розташовані заочеревинно низхідну та нижню горизонтальну частини. Огляд заочеревинних частин дванадцятипалої кишки роблять із боку сальникової сумки, одночасно з ревізією підшлункової залози, а також з боку нижнього поверху черевної порожнини, при огляді flexura duodenojejunalis. Оглядаючи дванадцятипалу кишку, звертають увагу на наявність гематом у заочеревинному просторі, набряклості із зеленувато-жовтим просочуванням заочеревинної клітковини в цій галузі, бульбашок газу. При виявленні цих ознак необхідно провести мобілізацію дванадцятипалої кишки Кохером. Для цього, піднявши широким тупим гачком праву частку печінки і змістивши донизу і ліворуч пілоричний відділ шлунка, натягують печінково-дванадцятипалу зв'язку. Уздовж правого контуру дванадцятипалої кишки по перехідній складці розтинають листок парієтальної очеревини, починаючи від нижнього краю foramen epiploicum. Тупо розшаровують заочеревинну клітковину, зміщуючи дванадцятипалу кишку вліво, щоб зробити доступною для огляду її задню поверхню. Одночасно цей прийом дозволяє оглянути ретродуоденальну частину загальної жовчної протоки.

Огляд товстої кишки представляє деякі технічні складнощі, зумовлені топографо-анатомічними особливостями цього відділу шлунково-кишкового тракту. Зокрема, це стосується висхідної та низхідної товстої кишки, оскільки вони є малорухливими, розташовуються на значній відстані від використовуваного при ревізії серединного розрізу і мають широкі позачеревні ділянки, недоступні для безпосереднього огляду. Для ревізії задньої стінки висхідної або низхідної товстої кишки необхідно провести розріз парієтальної очеревини по перехідній складці вздовж латеральної стінки кишки. Відшаровуючи кишку від клітковини, зміщують її в медіальному напрямку і оглядають задню стінку. При цьому необхідно пам'ятати, що гілки брижової артерії, що забезпечують кишку, підходять до неї з медіального боку і розташовуються безпосередньо під париєтальною очеревиною, що вистилає синуси брижкові. Крім того, позаду кишки, відокремлюючись від неї заочеревинними фасціями та клітковиною, розташовані права та ліва нирки з їх судинами.

Огляд черевної порожнини завершується ревізією органів малого тазу, де, крім прямої кишки, знаходиться сечовий міхур, а в жінок матка. Непрямими ознаками позаочеревинних розривів сечового міхура чи прямої кишки є набряклість тазової клітковини, підочеревинні гематоми.

При ушкодженнях порожнистих органів здійснюють відновлення їх цілості, ізоляцію пошкоджених ділянок від черевної порожнини і, за наявності показань, дренуванні. Хоча характер операцій, виконуваних при пораненнях живота, їх обсяг і рівень складності дуже різні, всі вони вимагають використання спеціальних швів, що дозволяють відновити герметичність і цілісність шлунково-кишкового тракту. Всі види швів, що застосовуються в черевній хірургії, відомі під назвою кишкового шва. В даний час загальноприйнятим є дворядний, або двоярусний, шов Альберта, що представляє поєднання двох видів кишкових швів: через усі шари – серозну, м'язову та слизову оболонки – шов Желі та серозно-серозного шва Ламбера.

Більш фізіологічним і перспективним є однорядний кишковий шов (серозно-м'язово-підслизовий шов - Пирогова, м'язово-підслизовий), що широко використовується при операціях на шлунку і тонкому кишечнику. При модифікації із зав'язуванням вузликів усередину просвіту порожнього органу говорять про шв по Матешуку. Використання трирядного або обвивного шва для з'єднання порожнистих органів із сучасних позицій хірургії неприйнятне. Поряд із вищеописаними способами накладання кишкового шва при звичайних та ендоскопічних доступах використовують спеціальні апарати, що дозволяють прискорити та автоматизувати зшивання країв кишкової рани. Все більшого застосування знаходить мікрохірургічна техніка накладання кишкового шва.

Нерідко в екстреній хірургії виникає необхідність резекції порожнього органу. Найчастіше виробляють резекцію шлунка та тонкого кишечника. При вирішенні питання про резекцію слід пам'ятати, що на результат операції впливає розмір ділянки, що резецюється. Відомо, що резекція ділянки кишки довжиною до 50 см переноситься пораненими порівняно легко, при резекції понад 1 м кишки смертність висока. Технічні прийоми резекції кишки можна розділити на кілька основних етапів. Першим з них є мобілізація петлі, що підлягає резекції, тобто перев'язка всіх судин, що підходять у складі брижі до пошкодженої і підлягає видаленню кишкової петлі. Другим етапом операції є видалення пошкодженої та мобілізованої ділянки кишки. Як правило, для виконання цього етапу операції необхідне відмежування частини кишки, що видаляється, спеціальними кишковими жомами. Жоми накладають під кутом 30°, до довгої осі кишки таким чином, щоб вільний край кишки зрізати більшою мірою, ніж брижовий. Висічення частини кишки, що видаляється, проводять між жомами, після чого приступають до накладання анастомозу. Відомі 3 види міжкишкових анастомозів: кінець у кінець, бік у бік і кінець у бік. Найбільш фізіологічним є анастомоз кінець у кінець, проте у зв'язку з простотою та надійністю в екстреній хірургії частіше використовується анастомоз бік у бік. Після накладання анастомозу незалежно від його виду необхідно зробити ушивання дефекту брижі. Цей заключний етап резекції кишки повинен бути виконаний таким чином, щоб шви не здавлювали судини, що проходять в брижі. У разі неможливості вшити рану кишки та за наявності протипоказань до резекції (наприклад, вкрай важкий станпораненого) можна застосувати спосіб виведення пошкодженої петлі з черевної порожнини. Ця операція полягає в тому, що петля кишки витягується в рану черевної стінки і по всьому колу підшивається до парієтальної очеревини. При ушкодженнях висхідної кишки операцією вибору є ушивання рани з одночасним накладенням цекостоми для розвантаження ушкодженої ділянки. При пораненнях поперечної ободової кишки невеликі дефекти вшивають трирядним швом. У зв'язку зі згадкою таких термінів, як каловий свищ (колостома, цекостома, сигмостома) та протиприродний задній прохід (anus praeternaturalis), необхідно зупинитися на відмінностях у техніці виконання цих операцій та показаннях до них. Каловий нориці формується хірургом або з метою ізолювання (виведення з черевної порожнини) пошкодженої ділянки товстої кишки, або з метою «розвантаження» (відведення газів і, частково, кишкового вмісту) нижчої ділянки. Технічне виконання полягає у підшиванні до парієтальної очеревини серозного покриву товстої кишки навколо наявної рани. При цьому, щоб уникнути інфікування тканин черевної стінки, рекомендується попередньо підшити край парієтальної очеревини до шкіри по колу операційної рани. При каловому нориці частина кишкового вмісту виділяється назовні (через нориці), частина проходить по кишці в нижчележачі відділи (часткове розвантаження). При накладенні протиприродного заднього проходу метою операції є повне відведення кишкового вмісту через рану черевної стінки, ізоляція відділів кишки, що знаходяться нижче, від надходження в них кишкового вмісту. Це досягається або виведенням на черевну стінку кишки, що приводить і відводить кінців після її резекції, або шляхом формування так званої «шпори». Остання є складкою стінки кишки на місці її перегину і формується хірургом за допомогою спеціальних швів, які накладаються на стикаються один з одним стінки, що приводить і відводить петель по обидва боки від брижі. Як і у випадку колостомії, серозна оболонка кишки навколо ділянки з утвореною шпорою підшивається до парієтальної очеревини. Розкриваючи стінку виведеної петлі над шпорою через 24-48 год після операції, формують розділені I шпорою отвори кишки, що приводить і відводить кінців («двостволку»). Шпора перешкоджає попаданню вмісту у кінець кишки, що відводить.

Інша резекційна операція, що досить часто виконується як в екстреному, так і у відстроченому та плановому порядках – резекція шлунка (видалення частини або всього шлунка).

За обсягом частини, що видаляється, розрізняють:

1) резекцію тотальну (гастректомію), коли видаляють весь шлунок;

2) резекцію 3/4 шлунка;

3) резекцію 1/2 шлунка.

За методом виконання розрізняють два основні типи операції:

1) резекцію Більрот-I;

2) резекцію Більрот-ІІ.

При резекції Більрот-Iкукси шлунка та дванадцятипалої кишки з'єднують кінець у кінець. При резекції Більрот-II частину шлунка, що залишилася, з'єднують з підведеною до неї тонкою кишкою. Перший тип операції є більш фізіологічним, тому що зберігає нормальний рух їжі зі шлунка до дванадцятипалої кишки. При резекції Більрот II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера після мобілізації шлунка шляхом перетину його зв'язок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) з одночасною перев'язкою судин проводять відсікання шлунка по правій межі резекції та обробка кукси дванадцятипалої кишки. Перед цим знаходять початкову петлю худої кишки і через отвір, зроблений у mesocolon, виводять її у верхній поверх, у bursa omentalis. Культ шлунка вкривають великою марлевою серветкою і відкидають ліворуч. Приступають до закриття кукси дванадцятипалої кишки, для чого її занурюють у два напівкисети і вшивають другим рядом. вузлових швів. Потім приступають до видалення шлунка та накладання шлунково-кишкового співустя. По лінії лівої межі резекції накладають у поперечному до осі шлунка напрямку два затискачі Кохера, відсікають скальпелем по роздавлюючому жому резецируемую ділянку, вшивають верхню частинукукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни. До невшитої частини пришивають поруч серозно-м'язових швів виведену петлю худої кишки, накладають анастомоз і фіксують таким чином, що кінець петлі, що приводить, звернений догори, до малої кривизни кукси, а відводить до великої кривизни. При операції по Більрот I до відсікання ділянки, що резецюється, проводять мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру, потім накладають анастомоз кінець в кінець або кінець в бік між шлунком і дванадцятипалою кишкою.

Ще одна з поширених операцій на шлунку - гастростомія (накладення приймального шлункового свища). Вона проводиться у разі неможливості прийому їжі через рот. Вперше виконана на тваринах у 1842 р. В. А. Басовим. Перша операція на людині була зроблена Седілло (1849). При накладенні гастростоми по Витцелю роблять трансректальний розріз зліва. У рану виводять передню стінку шлунка. На середині відстані між малою і великою кривизною тіла шлунка вздовж довгої осі ближче до кардіального відділу прикладають гумову трубку діаметром 0,8 см і занурюють її в жолоб, утворений двома складками стінки шлунка і фіксують 5-7 серозно-м'язовими вузловими шовковими швами, лівіше останнього шва накладають ще один у вигляді кисета, залишаючи його незатягнутим. Усередині нього стінку шлунка розсікають, в отвір, що утворився, вводять на глибину 5 см кінець гумової трубки і затягують кисетний шов. Таким чином, гумова трубка виявляється розташованою в каналі, що відкривається в порожнину шлунка. За необхідності її видалення канал зазвичай закривається самостійно.

Найбільш поширена операція в абдомінальній хірургії - апендектомія. Першу успішну апендектомію в 1887 р. зробив Вільям Т. Мортон, в Росії в 1890 р. А. А. Троянов. Запропоновано безліч варіантів операції. В Україні найбільш поширений метод Мак Бурнея-Волковича. Розріз довжиною 8-10 см проводять на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує передню верхню остюк здухвинної кістки з пупком, перпендикулярно їй, причому верхня третина його повинна бути вище її, а нижні дві третини - нижче. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішнього косого м'яза. Під апоневрозом тупо розсовують паралельно волокнам спочатку внутрішній косу, а глибше – поперечний м'яз живота і розтягують їх гачками Фарабефа. Розсікають поперечну фасцію живота, обкладають рану марлевими серветками, розрізають підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини та фіксують її краї до серветок. Після розтину черевної порожнини рану розтягують пластинчастими гачками і приступають до пошуку червоподібного відростка. Сліпу кишку розпізнають за її положенням, сіруватим забарвленням, за наявності м'язових стрічок (taenia). Червоподібний відросток відтягують догори таким чином, щоб виразно було видно всю його брижу. Брижі відростка розсікають між послідовно накладаються затискачами аж до його основи. Після перетину брижі захоплені ділянки її перев'язують. На стінку сліпої кишки, відступивши на 1,5 см від основи відростка, накладають шовковий серозно-м'язовий кисетний шов, залишаючи його кінці незатягнутими. Передавлюють червоподібний відросток біля його основи затискачем, на передавлене місце накладають лігатуру, і кінці її відрізають; дистальніше місця перев'язки на відросток накладають затискач. Притримуючи анатомічним пінцетом основу відростка, його відсікають над лігатурою відразу нижче накладеного затиску. Культ відростка припікають йодом і анатомічним пінцетом занурюють у просвіт кишки; кисет затягують і після виведення пінцета зав'язують вузлом. Поверх кисетного шва накладають серозно-м'язовий шов у вигляді латинської літери z, який затягують після відрізання кінців кисетного шва. Сліпу кишку вправляють у черевну порожнину. Черевну порожнину осушують, за потреби дренують, рану пошарово ушивають.

У медичній практиці часто зустрічаються різні захворювання шлунково-кишкового тракту. В даний час це може бути обумовлено кількома факторами, що доповнюють один одного:

• високий темп життя;
• нерегулярне харчування;
• неякісна їжа.

Багато хто з цих захворювань доводиться лікувати шляхом хірургічного втручання, наприклад, за допомогою , взяття , . Але крім цих існують інші види втручання, призначені для ліквідації проблем, пов'язаних з кишечником.

У післяопераційний періодпід час реабілітації необхідно дотримуватись усіх вимог лікарів щодо способу життя, як приклад можна навести дієту після видалення поліпа в кишечнику.

Лапароскопія

Деякі операції на кишківнику проводяться без зайвого травмування пацієнта. Цей метод оперування зветься лапароскопія. Він полягає в наступному:

1. У черевній порожнині проходить невеликий отвір (від п'яти міліметрів до одного сантиметра);
2. Брюшина наповнюється вуглекислим газом, який забезпечує простір щодо необхідних маніпуляцій;
3. У порожнину вводиться лапароскоп, через який здійснюються всі дії.

Лапароскопія використовується при самих різноманітних захворюванняхі дефектах всієї чи частини дванадцятипалої чи сигмовидної кишки та інших відділів кишечника. Такими можуть вважатися виразка, пухлина, виникнення спайок із черевною порожниною внаслідок неправильного зрощення після травми чи хірургічного втручання.

Перевагами лапароскопії є мала травматичність та швидке загоєння ран, відповідно, і швидший вихід із лікарні. Пацієнт відчуває значно менше болючих відчуттів, кишечник відновлюється значно швидше.

Проте лапароскопія не позбавлена ​​й деяких недоліків, серед яких такі:

• Обмежений простір для маніпуляцій інструментами;
• Спотворення сприйняття глибини;
• Утруднене визначення сили, що додається до органів, через маніпуляції за допомогою інструментів, а не безпосередньо руками;
• Погіршення тактильних відчуттів, що ускладнює діагностику та проведення операцій, що потребують більш тонкої роботи;
• Інструменти, призначені для розрізання тканин, рухаються у напрямку, протилежному руху рук, і тим самим ускладнює процес.

Крім цього, даний методзастосовується у разі екстреної хірургії, видалення всіх видів пухлин у дванадцятипалій, сигмовидній кишці та інших частинах кишечника.

У яких випадках необхідне оперативне втручання

Причин для хірургічного втручання в ділянку кишечника може бути досить багато. Найбільш поширеними серед них є такі:

• Наявність спайок кишечника зі стінками черевної порожнини;
• Виразка дванадцятипалої кишки;
• Різні пухлини;
• Механічні пошкодження;
• Непрохідність;
• Виразка прямої кишки та інші.

Спайки можуть бути наслідком вже перенесеної операції чи іншої травми тканини кишківника. Вкрай рідко причиною їх виникнення може бути неправильне харчування.

Порада:щоб уникнути появи спайок, необхідно стежити за своїм харчуванням і уникати різного родутравми живота. Якщо в животі з'явилися тягнучі болі, то слід якнайшвидше звернутися до фахівця, поки спайкова хворобане перейшла у гостру стадію.

Виразка 12-палої кишки виникає внаслідок впливу кислоти на її слизову оболонку. Особливо поширене це захворювання у людей, які мають підвищену чутливість. При виникненні виразки 12-палої кишки більшість пацієнтів скаржаться на біль у верхній половині живота, половина з них зазнає незначного болю, а третина – гострі болі. При виразці 12-палої кишки болі можуть посилюватися при фізичного навантаженняабо вживанні гострої їжічи алкоголю. Але дві третини виразок 12-палої кишки виникають через попадання інфекції.

Часто після проведення операцій через виразку або з будь-якої іншої причини лікарям доводиться робити колостому. Так називається штучно зроблений в черевній порожнині отвір, через який виводять кінцевий відрізок кишки для виведення калових мас. Колостома буває тимчасова та постійна. Також колостоми поділяються на такі види:

• Петльова;
• Одноствольна;
• Пристіночна;
• Роздільна двоствольна.

Пересадка кишечника

Частими захворюваннями тонкого та товстого кишечника є такі, як коліт, ентерит та дивертикулез. Вони важко піддаються лікуванню, та й весь процес займає дуже довгий час. Для цього використовуються спеціальні методи, що підтримують евакуаторну та всмоктувальну функціюдванадцятипалої чи сигмовидної кишки, чи інших частин кишечника. Але бувають особливо тяжкі випадкиКоли кишечник просто припиняє переробляти їжу, і ніякі способи не можуть відновити цю функцію. У цьому випадку людині вставляється катетер для постачання організму поживними речовинами, але цей спосіб згодом негативно відбивається на стані вен та печінки. Тому єдиним способом врятувати життя людини стає трансплантація кишківника (повна заміна цього органу іншим). Найчастіше показанням для цього виду операції є одне із захворювань однієї частини або всього кишечника: целіакія, запалення всіх шарів кишечника, пухлина, гангрена або заворот кишок.

Основною проблемою у разі є пошук донора. Основна вимога щодо нього – однакова група крові. А в Росії ще жорсткіші вимоги – донором може бути лише кровний родич. Звичайно, він повинен пройти тест на сумісність крові і отримати дозвіл від лікарів практично всіх спеціалізацій. Усі ці чинники значно збільшують терміни очікування донора щодо операції.

Під пересадкою кишечника мається на увазі видалення товстої кишки або іншої частини кишечника, наприклад, тонкої або дванадцятипалої кишки. Ця операція вважається дуже складною і вимагає високої кваліфікації від хірурга та його помічників. Операція у найкращому разі триває близько 5 годин, а при пересадці ще й сусідніх органів може досягати 10 годин.

Головною небезпекою після цієї операції є відторгнення трансплантата. Сказати заздалегідь, чи приживеться він чи ні, неможливо. Щоб виключити цю неприємність, протягом 30 днів після операції необхідно пройти курс імуносупресивної терапії. На жаль, поки що виживання після таких операцій не дуже висока.

Хвороби кишечника - це дуже серйозні захворювання, які, якщо не займатися їх лікуванням, можуть призвести до смерті. Але досягнення медицини дають змогу успішно вилікувати більшість відомих хвороб практично без наслідків для організму. На жаль, деякі з них навіть зараз важковиліковні і серед них все ще є великий відсоток смертей, хоча медики і роблять все можливе, щоб зменшити його. Найголовніше – вчасно звернутися до лікарів за допомогою, що значно збільшить шанси успішного лікування.

Увага!Інформація на сайті представлена ​​фахівцями, але має ознайомлювальний характер і не може бути використана для самостійного лікування. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!