Будова передньої черевної стінки пошарова. Шари передньої черевної стінки

Черевна стінка ділиться на передньо-бічний та задній відділи. Передньо-бічний відділ обмежений зверху реберною дугою, знизу – паховими складками, з боків – середньою підкрилковою лінією. Двома горизонтальними лініями, проведеними через нижні точки десятих ребер і передні верхні клубові ості, цей відділ черевної стінки ділиться на три області: надчеревну, черевну та підчеревну. Кожна з цих областей у свою чергу ділиться двома вертикальними лініями, що відповідають зовнішнім краям прямих м'язів живота ще на три області (рис. 1).

Анатомічно передньо-бічний відділ черевної стінки складається з трьох шарів. Поверхневий шар включає шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Середній, м'язовий, шар у медіальному відділі складається з прямих та пірамідальних м'язів живота, у латеральному – з двох косих (зовнішнього та внутрішнього) та поперечного м'язів (рис. 2). Ці м'язи разом із грудо-черевною перешкодою, діафрагмою таза та м'язами заднього відділу черевної стінки утворюють черевний прес, основною функцією якого є утримання органів живота у певному положенні. Крім того, скорочення м'язів черевного преса забезпечує акти сечовипускання, дефекації, пологів; ці м'язи беруть участь у дихальних, блювотних рухах та ін. Косі та поперечні м'язи живота спереду переходять в апоневрози, які утворюють піхву прямого м'яза живота і, з'єднуючись по середній лінії, білу лінію живота. Місце переходу м'язових пучків поперечного м'яза в сухожильні представляє опуклу назовні лінію, яка називається напівмісячною. Задня стінка піхви прямого м'яза живота закінчується нижче пупка дугоподібною лінією.

Глибокий шар передньо-бічного відділу черевної стінки утворюється поперечною фасцією, передочеревинною клітковиною та . Клітковини, що проходять в товщі, залишок сечової протоки (urachus), облітеровані пупкові, а також нижні надчеревні судини утворюють на очеревині складки, між якими виникають поглиблення, або ямки, що мають велике значення в патогенезі гриж пахової області. Не менше значення у патогенезі гриж мають біла лінія живота та (див. ).

Мал. 1. Області живота (схема): 1 - ліва підреберна; 2 - ліва бічна; 3 - ліва клубова; 4 - надлобкова; 5 - права здухвинно-пахвинна; 6 -; 7 - права бічна; 8 - власне надчеревна; 9 - права підреберна.

Мал. 2.М'язи живота: 1 - передня стінка піхви прямого м'яза живота; 2 - прямий м'яз живота; 3 - сухожильна перемичка; 4 - внутрішній косий м'яз живота; 5 - зовнішній косий м'яз живота; б - пірамідна м'яз; 7 - поперечна; 8 – дугоподібна лінія; 9 - півмісячна лінія; 10 - поперечний м'яз живота; 11 – біла лінія живота. Задній відділ черевної стінки утворений нижньою грудною і поперековою частиною хребта з примикаючими до нього вентрально розташованими м'язами - квадратною і клубово-поперековою і розташованими дорсально - м'язом, що розгинає, і широким м'язом спини.

Кровопостачання черевної стінки здійснюється гілками міжреберних, поперекових і стегнових артерій, іннервація - гілками VII-XII міжреберних нервів, клубової-підчеревних і клубової-пахвинних. Лімфовідтікання від покривів передньо-бічного відділу черевної стінки направлено в підкрильцеві лімфатичні вузли (від верхньої половини живота), в пахвинні (від нижньої половини живота), в міжреберні, поперекові та клубові лімфатичні вузли (від глибоких шарів черевної).

Передня черевна стінка має такі шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м'язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина, очеревина пристінкова.

Поверхнева фасція (fascia propria abdominis) складається із двох листків. Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплюючись до пахвинної зв'язки. Глибокий листок фасції виражений краще у підчеревній ділянці та містить більше фіброзних волокон. Глибокий листок прикріплюється до пахової зв'язки, що необхідно враховувати під час операції з приводу пахвинної грижі (накладання швів на підшкірну клітковину із захопленням глибокого листка фасції як опорної анатомічної тканини).

Власна фасція живота (fascia propria abdominis) покриває зовнішній косий м'яз і апоневроз його. Власна фасція підходить до пахової зв'язки та прикріплюється до неї; вона є анатомічною перешкодою для опускання пахвинної грижі нижче пахової зв'язки і також перешкоджає просуванню догори стегнової грижі. Добре виражений листок власної фасції у дітей та жінок іноді приймається під час операції за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої та глибокої систем. Кожна їх поділяється на поздовжню і поперечну у зв'язку з анатомічним напрямом кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, та a. epigastrica superior super-ficialis, яка є гілкою a. thoracica interna*. Ці судини анастомозують у колі пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних та 4 поперекових артерій), що відходять у сегментарному порядку ззаду та кпереду, a. circumflexa ilium superficialis, що прямує паралельно пахвинній зв'язці до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня – a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, - залягає позаду прямого м'яза. Поперечна глибока система - шість нижніх міжреберних і 4 поперекові артерії - розташована між внутрішньою косою та поперечними м'язами. Венозний відтік здійснюється за однойменними венами, забезпечуючи зв'язок між системами пахвової та стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозують у ділянці пупка з глибокими (vv. epigastricae superior et inferior).

* Термін a. thoracica interna (PNA) замінив термін a. mammaria interna (BNA), як той, що дає помилкове уявлення про розташування цієї судини.

Іннервація передньої черевної стінки (поверхневих її шарів) забезпечується шістьма нижніми міжреберними нервами, які проходять між внутрішнім косим і поперечним м'язами. Шкірні гілки розподіляються на бічні та передні, причому перші проходять над косими, а другі над прямими м'язами живота. У нижньому відділі черевної стінки іннервація забезпечується здухвинно-підчеревним нервом (п. iliohypo-gastricus) і здухвинно-пахвинним нервом (п. ilioinguinalis). Лімфатична система передньої черевної стінки складається з поверхневих та глибоких лімфатичних судин; поверхневі судини верхнього відділу черевної стінки впадають у пахвові лімфатичні вузли, нижнього відділу - в пахвинні вузли.

При операціях з приводу гриж черевної стінки різних локалізацій хірург враховує розташування кровоносних судин та нервів для повноцінного анатомічного доступу, викроювання м'язово-апоневротичних клаптів для пластики з метою найменшої травми їх, для забезпечення найкращого загоєння та профілактики.

М'язовий масив передньої стінки живота складається із трьох шарів. У кожній половині черевної стінки є три широкі м'язи (m. obliquus abdominis externus et interims, т. Transversus) і один прямий м'яз, які визначають рівновагу черевної стінки, стійкість її до внутрішньочеревного тиску. Ці м'язи пов'язані апоневротичними та фасціальними елементами, що підтримують анатомічний зв'язок обох сторін.

Зовнішній косий м'яз (m. obliquus externus) покритий власною фасцією живота. Нижній край апоневрозу зовнішньої косої м'язи утворює пахвинну зв'язку, що розташовується між передньою верхньою остюком здухвинної кістки і лонним горбком. Апоневроз зовнішньої косої м'язи переходить на прямий м'яз, утворюючи передню стінку піхви. Необхідно відзначити, що волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза по білій лінії взаємно перехрещуються з волокнами протилежного боку. Анатомічний зв'язок, дуже важливий для зміцнення пахвинної області, розташованої в безпосередній близькості до стегнового трикутника, здійснюється продовженням сухожильних волокон апоневрозу для утворення двох зв'язок - лакунарної (lig. у передню стінку піхви прямого м'яза живота. Ці доцільні анатомічні зв'язки враховуються при операціях пахових та стегнових гриж.

Волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза у лонного горбка утворюють дві ніжки поверхневого пахвинного кільця (eras mediate et laterale), через щілини в яких проходить шкірна гілка клубового-підчеревного нерва і кінцеві гілки клубового пахового нерва, що постачають.

Внутрішній косий м'яз відділяється від зовнішнього косого м'яза першою фасціальної міжм'язової пластинкою. Цей м'яз є найбільш розвиненим з м'язів черевної стінки. Нижні пучки її спрямовані донизу і досередини, розташовуючись паралельно пахвинній зв'язці.

Від внутрішньої косої та поперечної м'язів відходять пучки, що формують м'яз, що піднімає яєчко (m. cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечного м'яза. Фасція поперечного м'яза живота як анатомічний шар відокремлює внутрішній косий м'яз від поперечного. По передній поверхні поперечного м'яза розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, що іннервують бічну та передню стінки живота і проходять далі у піхву прямого м'яза і товщу м'яза. Зазначене розташування нервових стволів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях з приводу рецидивних і післяопераційних гриж.

До задньої поверхні поперечного м'яза прилягає поперечна фасція (fascia transversalis). Анатомічна щільність цієї фасції та товщина її збільшуються ближче до пахової зв'язки та до зовнішнього краю прямого м'яза. Поперечна фасція з'єднується з апоневротичним розтягуванням внутрішньої косої та поперечної м'язів, взаємно сплітаючись з ними волокнами. Значення цього взаємного зв'язку-підтримки для нормальних співвідношень відповідної області велике. Ці дані враховуються хірургами при проведенні операції на анатомо-фізіологічній основі з використанням усіх можливостей для нормалізації новостворюваних зміцнюючих анатомічних шарів.

Поперечна фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis), в якій виділяються окремі ділянки, що визначають анатомічну близькість цієї фасції до різних областей черевної стінки (пупкова фасція, пряма фасція), в області прямих м'язів (клубова фасція). За поперечною фасцією розташовується передочеревинна клітковина, передочеревинний жировий шар (stratum adiposum praeperitonealis), який відокремлює поперечну фасцію від очеревини. При операції з приводу грижі черевної стінки грижовий мішок випинає на собі поперечну фасцію з передочеревинним жировим шаром. Ці жирові відкладення краще виражені в нижній половині живота і переходять у заочеревинну клітковину, з якою хірург зустрічається при пахвинних, стегнових і сечопузирних грижах.

При операціях з приводу гриж черевної стінки в нижній половині живота поперечна фасція може бути відокремлена як заспів, у верхній половині черевної стінки передочеревинний жировий шар розвинений слабо і очеревина відокремлюється від поперечної фасції насилу. Труднощі у відділенні фасції зустрічаються у глибокого (внутрішнього) пахвинного кільця та в пупковій ділянці.

Прямі м'язи живота (рис. 2). Передня стінка піхви прямого м'яза живота (vagina m. recti abdominis) утворена у верхніх двох третинах апоневрозом зовнішньої та внутрішньої косих м'язів, у нижній третині - апоневрозами всіх трьох м'язів (зовнішньої косою, внутрішньою косою та поперечною). Задня стінка піхви прямого м'яза у верхніх двох третинах утворена листками апоневрозу внутрішньої косої та поперечної м'язів. У нижній третині прямий м'яз прилягає до поперечної фасції та очеревини, які розділяються передочеревинним жировим шаром.

Мал. 2. М'язи живота (але В. П. Воробйову та Р. Д. Синельникову).

1-вагіна m. recti abdominis (передня стінка); 2 – m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i – m. obliquus abdominis internus; 5 – m. obliquus abdominis externus; 6 – m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 – m. transversus abdominis; 11 - line alba abdominis.

Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, - PNA*) у кількості 3-4 спаяни з передньою стінкою піхви, проникають у товщу м'язи, не зростаючись із задньою стінкою піхви у верхніх двох третинах і з поперечною фасцією в нижній третині. Дві перемички розташовуються вище за пупок, одна - на рівні пупка і четверта (непостійна) - нижче за пупок. У зв'язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямим м'язом є простори - щілини, які розділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м'яза при операції. По задній поверхні прямий м'яз може бути відшарований по всьому своєму протягу.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Кровопостачання прямого м'яза забезпечується двома артеріями (a. epigastrica superior та a. epigastrica inferior), які мають поздовжній напрямок. Додаткове харчування забезпечують поперечно розташовані міжреберні артерії. Міжреберні нерви іннервують прямі м'язи, входячи до них із боку задньої поверхні біля латерального краю.

Дані про кровопостачання та іннервацію передньої черевної стінки та прямих м'язів живота повинні враховуватися хірургами при виборі доступу та методу операції при грижах (пупкових, білій лінії, рецидивних та післяопераційних), щоб забезпечити найбільше збереження анатомо-фізіологічних співвідношень. Парамедіальні розрізи, що проводяться по медіальному краю піхви прямого м'яза назовні від білої лінії на 1,5-2 см з розкриттям передньої та задньої стінок піхви прямого м'яза, не спричиняють значного пошкодження кровоносних судин і нервів. При великих параректальних розрізах, паралельних зовнішньому краю прямого м'яза, перетинаються кровоносні судини та нерви, які проходять майже поперечно. Порушення цілості кровоносних судин не супроводжується розладами кровообігу м'яза, оскільки є друге джерело кровопостачання – міжреберні артерії. Перетин нервів порушує іннервацію м'язів з подальшою атрофією їх і ослабленням черевної стінки, що сприяє розвитку післяопераційних гриж. При невеликих параректальних розрізах також перетинаються нервові стовбури, але анастомози з сусідніми гілками забезпечують достатню іннервацію прямого м'яза на даному протязі розрізу.

Біла лінія живота (linea alba abdominis). У хірургії гриж передньої черевної стінки біла лінія живота визначається як вузька сухожильна смужка від мечоподібного відростка до симфізу. Біла лінія утворена пучками апоневрозів, що перехрещуються, трьох широких м'язів живота і прилягає до медіальних країв піхви прямих м'язів. На всьому протязі білої лінії проводяться операції з приводу гриж білої лінії, пупкових та післяопераційних гриж. Ці розрізи широко поширені, технічно нескладні, але вимагають ретельного виконання з урахуванням анатомічних шарів і ширини білої лінії значно збільшується при діастазі. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції легко оголюється сухожильний шар білої лінії, під якою розташовується поперечна фасція; шар пухкої передочеревинної клітковини вище пупка виражений слабо, тому при накладанні швів на цій ділянці білу лінію зазвичай захоплюють разом із очеревиною. Протягом білої лінії нижче за пупок розташовується достатній шар передочеревинної клітковини. Це дозволяє накласти шви окремо і на очеревину, і на білу лінію без особливого натягу.

Серединні розрізи по білій лінії вище пупка, особливо при недостатньому знеболюванні, вимагають при зшиванні країв розрізу значного натягу, оскільки вони розходяться в сторони під впливом тяги косих і поперечних м'язів, волокна яких спрямовані по відношенню до білої лінії косо і поперечно.

Пупкова область більш докладно розглядається як з анатомічного боку, так і з точки зору хірургічної анатомії окремо (див. розділ "Пупкові грижі").

Півмісячна лінія (linea semilunaris) та півкружна лінія (linea semicircularis). Поперечний м'яз живота переходить в апоневротичний розтяг по дугоподібній лінії, що йде від грудини до пахової зв'язки. Ця лінія, що проходить назовні від латерального краю піхви прямого м'яза живота, виражена чітко і носить назву півмісячної лінії (спігелієвої). Нижче пупка на 4-5 см у безпосередній близькості до півмісячної лінії розташовується вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'яза живота у вигляді напівкруглої лінії, зігнутої догори. Ця напівкружна (дугласова) лінія (див. рис. 2) може бути видно після розтину передньої стінки піхви прямого м'яза живота з подальшим видаленням прямого м'яза на даній ділянці.

Півкружна лінія розташовується поперечно на рівні непостійної сухожильної перемички прямого м'яза. На даній ділянці анатомічної близькості півмісячної та півкружної ліній стійкість черевної стінки може бути ослаблена наявністю судинних щілин (отворів) в апоневрозі поперечного м'яза. Ці щілини, збільшуючись у зв'язку з ослабленням черевної стінки, сприяють випинання очеревини з формуванням грижового мішка. Розширення судинних щілин та випинання через них передочеревинного жиру аналогічно утворенню передочеревинних жировиків білої лінії живота.

Глава II

Етіологія, патогенез та класифікація гриж черевної стінки

Питання етіології та патогенезу гриж черевної стінки є актуальними як теоретично, так і практично. Причини розвитку гриж черевної стінки поділяються на дві основні групи: місцеві та загальні. На першому місці стоять анатомічні особливості будови черевної стінки, на окремих ділянках якої створюються сприятливі умови для утворення випинання очеревини з подальшим утворенням грижового мішка з усіма елементами - складовими його частинами: шийка, тіло, дно мішка.

Ці умови, як пише А. П. Кримов (1950), полягають в особливому анатомічному устрої або, краще сказати, невлаштуванні тієї області, де утворюється грижа. На черевній стінці є неповноцінні ділянки, які можуть бути названі «слабкими» і за сприятливих умов є місцем випинання очеревини ще до народження дитини.

До цих «слабких» ділянок відносяться пахова область (пахвинний канал), область пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), півмісячна лінія, отвір у мечоподібному відростку або розщеплення його.

Найбільша частина цих «слабких» ділянок черевної стінки перебуває у зв'язку з наявністю вроджених дефектів, неповноцінним закриттям окремих ділянок її, чому грижі, що розвинулися за наявності „анатомічного безладу” (А. П. Кримов), дефектів ембріонального розвитку звуться вроджених гриж. До них відносяться грижі, що виявляються безпосередньо після народження дитини (пахвинні, пупкові). Але в практичній роботі необхідно мати на увазі, що надалі черевні грижі можуть розвиватися на окремих ділянках черевної стінки, які мали вроджені анатомічні дефекти, що привертають до подальшого розвитку грижових випинань (пупковий отвір, незарощений черевно-паховий). .

Цілком ясно, що за наявності чітко виражених ознак грижі, встановлених безпосередньо при народженні дитини, термін «вроджена» буде правильним. Якщо виконання очеревинно-пахвинного відростка відбулося над день народження дитини, а пізніше, то не можна скидати з рахунків цього важливого етіологічного моменту. Таку грижу треба визначати як розвинену у зв'язку з дефектами черевної стінки, що існували при народженні дитини, - дефектами вродженого характеру. Це стосується не лише перших місяців або першого року розвитку дитини, а й подальшого життя дитини, підлітка, дорослого. Таким чином розвиваються пупкові грижі, косі пахвинні при одночасному впливі зовнішнього середовища на ослаблені ділянки черевної стінки (раптова напруга з підвищенням внутрішньочеревного тиску, різні захворювання, що ведуть до ослаблення черевної стінки, порушення трофіки, значне відкладення жирової тканини).

КЛАСИФІКАЦІЯ ГРИЖ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Під черевною стінкою слід розуміти всі стінки, що оточують черевну порожнину, тобто не тільки спереду та з боків, а й у нижньогрудному відділі, в ділянці таза, поперекових областей, хребта та діафрагми. Однак на практиці, говорячи про захворювання черевної стінки, завжди мають на увазі лише передній та бічні відділи її, що складаються в основному з м'язово-сполучнотканинних утворень.

При обстеженні кожного хворого слід враховувати ряд характерних рис передньої черевної стінки, які впливають зміну форми живота. Остання залежить від статі, тієї чи іншої типу статури, від відкладення жиру та від ряду випадкових моментів. При задовільному чи надмірному розвитку підшкірної жирової клітковини контур м'язових шарів зазвичай контуруються нечітко, або майже зовсім непомітні. У осіб з дуже слабким розвитком підшкірного жиру, особливо якщо у них добре розвинена мускулатура, на передній черевній стінці бувають видно характерні лінійні борозни. Це так звана біла лінія (від мечоподібного відростка до симфізу), у вигляді борозен, що вертикально йдуть, по краях прямих м'язів, відповідно розташуванню так званої напівмісячної спігілієвої лінії і у вигляді 2 зигзагоподібних ліній-борозен, розташованих з обох сторін в латеральних відділах стінки на кордоні переходу черевної стінки у грудну. Ці останні лінії-борозна обумовлені переплетенням пучків зовнішньої косої м'язи і передньої зубчастої. На території розташування обох прямих м'язів можна бачити індивідуально виражені то 2, то 3 косо-поперечні або зигзагоподібні втягнуті лінії-борозна на місці розташування сухожильних перемичок,

У бічних відділах тулуба у нетучних і м'язистих пацієнтів черевна стінка зазвичай утворює з обох боків симетричні поперекові виїмки. Чіткість їх контурів залежить від тонусу бічних м'язів черевної стінки, особливо поперечної, від наявності або відсутності діастазу прямих м'язів і від ступеня відкладення підшкірної жирової клітковини в поперекових областях.

Важливою властивістю передньої черевної стінки є постійна участь у дихальних рухах. У нормі ця участь буває виразною, за патологічних умов - значною мірою змінюється. У чоловіків ці дихальні рухи виразні, у жінок, з властивим їм грудного типу дихання, вони нерідко майже непомітні.

Області передньої черевної стінки

Для зручності дослідження та опису прийнято умовно ділити передню черевну стінку на кілька відділів. Найбільш задовільною для практичних цілей є видозмінена схема Тонкова. За цією схемою проводять горизонтальні лінії: одну через найнижчі точки десятих ребер, другу через найвищі точки гребінців клубових кісток. Ці 2 лінії окреслюють межі 3 горизонтально розташованих областей передньої черевної стінки: епігастральної, мезогастральної та гіпогастральної.

Дві інші, тепер уже вертикальні лінії проводять по краях прямих м'язів від ребер до горбків лонної кістки. Завдяки цим лініям у кожній із згаданих горизонтально розташованих областей окреслюються по 3 відділи. Правильніше називати їх саме відділами згаданих областей.

Таким чином, у епігастральнийобласті передньої черевної стінки слід розрізняти надчеревний відділ (зона розташування лівої частки печінки, шлунка, малого сальника), правий підреберний відділ (зона розташування жовчного міхура, правої частки печінки, печінкового вигину товстої кишки та дванадцятипалої кишки) та лівий підреберний відділ , селезінкового вигину товстої кишки).

У мезогастральнийобласті передньої черевної стінки вертикальні лінії обмежують пупковий відділ (зона розташування петель тонких кишок, великої кривизни шлунка, поперечноободової кишки, великого сальника, підшлункової залози), правий фланк (зона розташування висхідної товстої кишки, частини тонких кишок, правої нирки з сечею фланк (зона розташування низхідної товстої кишки, частини тонких кишок та лівої нирки з сечоводом).

Нарешті, в гіпогастральнійобласті передньої черевної стінки будуть окреслені: надлонний відділ (зона розташування петель тонких кишок, сечового міхура, матки), правий здухвинно-пахвинний відділ (зона розташування сліпої кишки з апендиксом) і лівий здухвинно-пахвинний відділ (зона розташування сигмовидної).

При огляді передньої черевної стінки профіль обриси її передньої межі можуть виявитися дуже різними. Найбільш правильними слід вважати такі обриси, коли в епігастральній ділянці помітно трохи легке западіння глибше реберної дуги, в мезогастральній ділянці намічається незначне вистояння допереду, а в гіпогастральній - виразне вистоювання допереду з помітним округленням і навіть з деякою тенденцією до нависання.

Апоневрози бічних м'язів, як відомо, оточують спереду і ззаду прямі м'язи у вигляді футляра, званого піхвою прямих м'язів (vagina m. recti abdominis) і тягнеться майже до мечоподібного відростка (правильніше - до лінії Генка), вниз - на кілька сантиметрів нижче пуп до напівкружних (дугоподібних) ліній Дугласа (linea arcuata – Douglasii). Донизу ці апоневрози вже перестають грати роль футляра прямих м'язів, тому що їх задня пластина, яка до цього охоплює кожен прямий м'яз ззаду, тепер відсутня і виявляється зливається з передньою пластиною; разом з нею вона розташовується тепер лише на передній поверхні прямих м'язів. Таким чином, нижче ліній Дугласа прямі м'язи ззаду не мають піхви з апоневрозів бічних м'язів, що розтягують. На цьому протязі біла лінія та прямі м'язи майже не відчувають розтягування і тому діастаз прямих м'язів нижче за лінії Дугласа майже ніколи не зустрічається. Траматичні гематоми прямих м'язів, що виникають, поширюючись за ними, зазвичай мають тенденцію залишатися надовго обмеженими заднім листком піхви, зберігають більш окреслені межі і слабо дратують парієтальний листок очеревини. Навпаки, ті ж гематоми при розташуванні їх у прямому м'язі або позаду неї мають тенденцію набувати розпливчастих обрисів, інтенсивно розтікаються по передочеревинній клітковині вгору, в сторони, попереду сечового міхура в клітковину передміхурового ретцієвого простору - (spatium praevesicale seu caum) ознаками подразнення парієтального листка очеревини. Те саме відноситься і до перебігу різних нагноєльних або інших запальних процесів.

Якщо поздовжнє чревосечение виробляється протягом білої лінії від мечоподібного відростка до ліній Дугласа, завжди виражається зяяння операційної рани. Це залежить від того, що тут стовпи прямих м'язів зазнають потужного розтягування під впливом бічної тяги, що здійснюється обома пластинами апоневрозів бічних м'язів. При черевосіченні нижче ліній Дугласа таке зяяння не виходить. Тому зашивання рани передньої черевної стінки після поздовжнього черевосічення по середній лінії зустрічає великі труднощі, коли воно виробляється вище ліній Дугласа, і виключно легко здійснюється в гіпогастральній ділянці, бо на цьому рівні заднього листка піхви вже немає прямих м'язів, і вплив бічних м'язів, що розтягує, стає мізерним. . З тієї ж причини всі поперечні розрізи для чревосічення можна шити дуже легко.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Для запобігання травмуванню судин та нервів та з метою адекватного закриття рани для профілактики розбіжності

Швів необхідно добре знати про анатомію передньої черевної стінки. З головного кінця передня черевна стінка обмежується краєм ребер та мечоподібним відростком грудини, латерально – гребенями клубових кісток, каудально – паховими зв'язками, лобковим підвищенням та верхнім краєм симфізу. Основні анатомічні структури передньої черевної стінки – це шкіра, підшкірна жирова тканина, м'язи, фасції, нерви, а також судини всіх цих структур. Численні фактори, а саме: вік, м'язовий тонус, ожиріння, внутрішньочеревна патологія, попередні вагітності, конституція – можуть змінювати анатомію передньої черевної стінки.

Шкіра. Містить маленькі кровоносні та лімфатичні судини та нерви. Будь-який розріз черевної стінки, особливо поперечний, може порушувати чутливість шкіри. Крім того, у зв'язку з розвиненим лімфатичним дренажем нижнього відділу абдомінальної стінки в пахвинні та клубові лімфатичні вузли поперечний надлобковий розріз може порушувати лімфатичний відтік, що призводить до тимчасового набряку, який триває до відновлення колатерального лімфопостачання. Лінії розтягування шкіри (Лангера) майже поперечними. Вертикальні рубці мають тенденцію натягуватися, тоді як горизонтальні – згодом стають більш косметичними.

М'язи та фасції. Дві групи м'язів утворюють мускулатуру передньої черевної стінки. До так званих плоских м'язів відносяться зовнішній і внутрішній косі та поперечний м'язи. їх волокна прямують поперечно або діагонально. Друга група складається з прямих та пірамідальних м'язів, які мають вертикальні волокна. Прямі м'язи з їхньою тонкою фасцією беруть участь у ходінні та стоянні. Парні пірамідальні м'язи починаються від кісткового гребеня лобкового симфізу та закінчуються в нижній частині білої лінії живота (linea alba). Збереження цих м'язів не є необхідним у разі хірургічного втручання у цій галузі.

Зовнішній косий м'яз і його апоневроз формують найбільш поверхневий шар плоских м'язів. Волокна цього м'яза беруть початок від нижнього краю восьмого ребра і проходять зверху поперечно, а потім прямують у косому напрямку вниз. Частина цих м'язів дає початок широкому фіброзному апоневрозу, який проходить попереду прямого м'яза. Наступний, внутрішній косий м'яз, бере початок від гребеня здухвинної кістки, тораколюмбальної фасції та пахвинної зв'язки. Середня частина цього м'яза проходить вгору в косому напрямку і дає початок апоневрозу внутрішнього косого м'яза. У латерального краю прямого м'яза апоневроз розщеплюється, формуючи футляр навколо прямого м'яза і знову зливається навколо медіального краю, беручи участь у формуванні linea alba.

Третій «плоский» м'яз, поперечний, бере початок від нижньої частини хряща шостого ребра, тораколюмбальної фасції та внутрішньої частини гребеня здухвинної кістки і справді йде поперечно. Вище середини відстані між пупком і симфізом апоневроз цього м'яза проходить прямою м'язом, входячи в задній листок його футляра. Нижче цієї точки апоневроз розміщується попереду прямого м'яза і бере участь у формуванні переднього листа футляра прямого м'яза. Медіально від прямого м'яза фасції всіх трьох плоских м'язів з'єднуються та входять до білої лінії.

Нижній край верхньої частини апоневрозу поперечного м'яза, що розміщується позаду прямого м'яза, формує аркуатну лінію з верхівкою нагорі. У аркуатних лінією, на рівні верхніх передніх клубових остюків, задній листок футляра прямого м'яза відсутній. Отже, за відсутності адекватного зіставлення та ушивання країв передньої черевної стінки це місце є найбільш уразливим для виникнення грижі.

Прямі м'язи живота беруть початок від лобкового гребеня, йдуть вгору до хрящів п'ятого, шостого та сьомого ребер та мечоподібного відростка. Їхня верхня частина втричі ширша, ніж нижня. Вона містить три-чотири фіброзні включення - поперечні лінії (linea transversa). Одна з них проходить на рівні пупка, а решта - звичайно в середині відстані між пупком і першою лінією. Важливо, що ці фіброзні включення щільно прилягають до переднього листа футляра прямого м'яза, завдяки чому обмежується ретракція прямих м'язів при їх перетині, тому немає необхідності їх зіставляти. Як зазначалося, прямі м'язи включені в апоневротичний футляр, утворюється фасціями трьох плоских м'язів Пірамідальні трикутні м'язи зазвичай локалізуються попереду прямих. Середня частина цих м'язів має аваскулярний простір, що полегшує їх розсіче- ня для доступу в простір Ретціуса.

Кровопостачання. Верхня частина передньої черевної стінки має рясне кровопостачання з басейном верхньої епігастральної, м'язово-діафрагмальної глибокої, що обгинає здухвинну кістку і нижньої епігастральної артерій. Середній відділ абдомінальної стінки отримує кров з епігастральної артерій, латеральна її частина - з м'язово-діафрагмальної та глибокої артерії, що обгинає клубову кістку. Люмбарн: і міжреберні артерії також беруть участь у кровопостачанні передньої черевної стінки. Через численні анастомози відсутність кровопостачання рідко є ускладненням абдомінальних розрізів (1.2). Відносно бідна на кровоносні судини тільки біла лінія. Отже, у разі використання вертикальних розрізів загоєння рани передньої черевної стінки може бути тривалим, тому надійні шви необхідні для профілактики евісцерації та післяопераційних гриж.

При розтині передньої черевної стінки можуть пошкоджуватися епігастральні судини, особливо у разі перетину м'язів. При екстраперитонеальному доступі можуть травмуватися глибока, що обгинає здухвинну кістку, або м'язово-діафрагмальна артерія. Крім того, нижня епігастральна і глибока, що огинає здухвинну кістку, артерії можуть бути пошкоджені при неправильному виборі місць введення троакарів.

Верхня епігастральна артерія є продовженням внутрішньої грудної артерії. Вона входить у футляр прямого м'яза по хрящі сьомого ребра і спускається позаду прямого м'яза. Має численні гілки до прямого м'яза та анастомози з нижньою епігастральною артерією. У верхній частині живота, вище пупка, головна бранша цієї артерії проходить переважно ззаду від середньої частини прямого м'яза. Нижня епігастральна артерія походить від зовнішньої клубової артерії біля середини пахвинної складки і піднімається в краніальному напрямку задньолатеральної частини прямого м'яза, де анастомозує з верхньою епігастральною артерією. Отже, чим нижче виконується поперечний розріз, тим паче латерально йдуть нижні епігастральні артерії. Відня проходять у безпосередній близькості від однойменних артерій. Якщо нижні епігастральні артерії ушкоджуються нижче аркуатних ліній, кровотеча може відбуватися в нижньолатеральному напрямку в ретроперитонеальний простір, призводячи або до утворення великої гематоми і виникнення симптомів гострого живота.

М'язово-діафрагмальна артерія походить від внутрішньої грудної. Вона проходить вздовж реберного краю позаду хрящів і анастомозує з глибокої, що огинає здухвинну кістку, артерії (гілкою зовнішньої клубової артерії) майже на тому ж рівні, що і нижня епігастральна артерія. Глибока, що огинає здухвинну кістку, артерія слідує за пахвинною зв'язкою вздовж гребеня здухвинної кістки, іноді віддаючи гілочки до поперечного м'яза, і розміщується між ним і внутрішнім косим м'язом. Перед анастомозом з м'язово-діафрагмальною артерією вона відносно велика, що слід враховувати при перетині цих м'язів в латеральному напрямку.

Іннервація. Нерви, що іннервують передню черевну стінку, можна легко пошкодити за будь-якого перерізу. Передня черевна стінка іннервується Торакоабдомінальними, здухвинно-підчеревними, здухвинно-пахвинними нервами. Торакоабдомінальні нерви, які є 7-11-м міжреберних нервів, залишають міжребер'я і проходять каудально і допереду між поперечним і внутрішнім косим м'язами, що іннервують їх і зовнішній косий м'яз, входять у фасціальний футляр прямого м'яза, іннервують його і шкіру. Більшість нервів мають кілька стволів. Інші нерви передньої абдомінальної стінки містять волокна від останніх двох-трьох міжреберних нервів. Якщо розтин проводиться латерально від середньої лінії, особливо поперечний, то нерідко ушкоджуються нерви.

Вертикальний розріз, особливо проведений латерально від прямого м'яза або через м'яз, призводить до денервації тканин, що підлягають, залежно від довжини перерізу. Це іноді може спричинити атонію або атрофію м'яза. Здухвинно-підчеревні та здухвинно-пахові нерви виконують сенсорну функцію (1.4), тому їх пошкодження може призвести до зміни чутливості шкіри над лобком, великих статевих губ. Ці нерви походять від першого поперекового нервового вузла. Хоча вони знаходяться на відстані між внутрішнім косим і поперечним м'язами, проте не потрапляють у футляр прямого м'яза. Обидва нерви іннервують нижні волокна внутрішньої косої та поперечної м'язів. Якщо нерви пошкоджуються на рівні передньоверхнього здухвинного остюка, ці м'язові волокна денервуються, що може стати причиною утворення пахової грижі.

Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої та глибокої систем. Кожна їх поділяється на поздовжню і поперечну у зв'язку з анатомічним напрямом кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, та a. epigastrica superior super-ficialis, яка є гілкою a. thoracica interna. Ці судини анастомозують у колі пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних та 4 поперекових артерій), що відходять у сегментарному порядку ззаду та кпереду, a. circumflexa ilium superficialis, що прямує паралельно пахвинній зв'язці до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня – a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, - залягає позаду прямого м'яза. Поперечна глибока система - шість нижніх міжреберних і 4 поперекові артерії - розташована між внутрішньою косою та поперечними м'язами. Венозний відтік здійснюється за однойменними венами, забезпечуючи зв'язок між системами пахвової та стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозують у ділянці пупка з глибокими (vv. epigastricae superior et inferior).

Від внутрішньої косої та поперечної м'язів відходять пучки, що формують м'яз, що піднімає яєчко (m. cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечного м'яза. Фасція поперечного м'яза живота як анатомічний шар відокремлює внутрішній косий м'яз від поперечного. По передній поверхні поперечного м'яза розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, що іннервують бічну та передню стінки живота і проходять далі у піхву прямого м'яза і товщу м'яза. Зазначене розташування нервових стволів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях з приводу рецидивних і післяопераційних гриж.

Мал. 2. М'язи живота (але В. П. Воробйову та Р. Д. Синельникову).

Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, - PNA) у кількості 3-4 спаяни з передньою стінкою піхви, проникають у товщу м'язи, не зростаючись із задньою стінкою піхви у верхніх двох третинах і з поперечною фасцією в нижній третині. Дві перемички розташовуються вище за пупок, одна - на рівні пупка і четверта (непостійна) - нижче за пупок. У зв'язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямим м'язом є простори - щілини, які розділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м'яза при операції. По задній поверхні прямий м'яз може бути відшарований по всьому своєму протягу.