Paralisi dei muscoli extraoculari. Paralisi del nervo oftalmico dell'abducente - trattamento

I muscoli extraoculari sono innervati da tre paia di nervi cranici. Il danno a uno qualsiasi di questi nervi può provocare diplopia in una o più direzioni dello sguardo. Esistono molte cause di danno ai nervi cranici, alcune colpiscono più nervi e altre specifiche per un nervo particolare. Il paziente può avere uno o più nervi cranici interessati su uno o entrambi i lati.

Danno al nervo abducente. Le lesioni isolate del nervo abducente sono le più facili da riconoscere. Si manifesta con la paresi del muscolo retto laterale e la limitazione dell'abduzione dell'occhio. Il paziente sperimenta una diplopia orizzontale, che si intensifica guardando nella direzione interessata. L'alterata abduzione dell'occhio diventa evidente quando il paziente guarda nella direzione della lesione. Il muscolo retto laterale può essere affetto da una qualsiasi delle malattie orbitali sopra descritte, ma se non ci sono segni di malattia orbitaria, può essere diagnosticata una lesione del nervo abducente.

Il danno al nervo abducente nel punto in cui passa attraverso il seno cavernoso può causare un aneurisma interno arteria carotidea, fistola carotido-cavernosa, meningioma, metastasi, malattie infettive e infiammatorie (ad esempio la sindrome di Tolosa-Hunt), nonché cancro nasofaringeo e tumori ipofisari che crescono nel seno cavernoso. Nella direzione prossimale, il nervo abducente è diretto lungo il clivus osso occipitale al ponte, in questo segmento può essere interessato da tumori, lesioni alla testa e aumento della pressione intracranica. Qui è anche possibile essere danneggiati da una diffusa infiltrazione tumorale delle meningi. La sindrome di Gradenigo è una complicanza dell'otite media, che si verifica principalmente nei bambini. Infine, la paralisi del nervo abducente può essere causata da malattie del sistema nervoso centrale (tumori, ictus, sclerosi multipla), che coinvolgono il fascicolo longitudinale mediale nel tronco encefalico, che si manifesta con concomitanti disturbi oculomotori e neurologici.

Molto spesso, le lesioni acute isolate del nervo abducente sono idiopatiche. Forse si verifica a causa di microinfarti lungo il nervo, molto probabilmente nella zona del seno cavernoso. Tipicamente, i microinfarti si sviluppano sullo sfondo del danno vascolare, ad esempio nel diabete mellito o nell'ipertensione arteriosa. Di solito, la funzione del nervo abducente viene ripristinata da sola entro 2-3 mesi.

Nei bambini, il nervo abducente è affetto da alcuni anomalie congenite e sindromi. La sindrome di Mobius è caratterizzata dal coinvolgimento bilaterale degli abducenti e dei nervi facciali, piede torto, anomalie e anomalie branchiogene muscoli pettorali. Nella sindrome di Duane si osserva un'aplasia unilaterale, meno spesso bilaterale, del nervo abducente, che causa limitazione dell'abduzione e talvolta dell'adduzione dell'occhio (in questo caso bulbo oculare viene tirato verso l'interno).

Danno al nervo trocleare. È l'unico nervo cranico che emerge sulla superficie dorsale del tronco cerebrale. Le sue fibre si intersecano nella sostanza bianca del tetto del mesencefalo, poi escono dietro le placche quadrigeminali, si piegano attorno al peduncolo cerebrale dal lato laterale, vanno in avanti, attraverso il seno cavernoso e superiore fessura orbitaria al muscolo obliquo superiore.

Con la paralisi del nervo trocleare, i pazienti lamentano una visione doppia sul piano verticale o obliquo, che si intensifica quando guardano in basso. Caratteristica situazione forzata testa (con rotazione e inclinazione nella direzione sana), in cui la diplopia si indebolisce. Il nervo trocleare corre vicino al tentorio del cervelletto ed è quindi spesso danneggiato nelle lesioni cerebrali traumatiche.

Le cause del danno al nervo trocleare sono le stesse del danno al nervo abducente. Se la causa non è chiara, si sospetta un microinfarto del nervo trocleare. In questo caso, l'auto-miglioramento di solito avviene nel tempo. I tumori raramente colpiscono il nervo trocleare. Quadro clinico, simile a una lesione del nervo trocleare, può essere osservato nella miastenia grave e nelle malattie dell'orbita. A malattie congenite la posizione forzata della testa appare già durante l'infanzia; Puoi verificarlo guardando le vecchie fotografie del paziente.

Sconfitta nervo oculomotore. Questo nervo gioca di più ruolo importante nel movimento degli occhi. Innerva i muscoli retto superiore, inferiore e mediale, i muscoli obliquo inferiore ed elevatore. palpebra superiore. Inoltre, innerva lo sfintere pupillare e il muscolo ciliare, fornendo costrizione e accomodamento pupillare. Pertanto, quando tutte le fibre del nervo oculomotore sono danneggiate, la maggior parte delle funzioni motorie dell'occhio vengono perse, mentre in caso di danno incompleto alcune funzioni vengono preservate. Sono tipici i disturbi della visione doppia sul piano orizzontale o obliquo (nella ptosi non è presente diplopia). Sconfitta parziale le malattie nervose devono essere distinte dalla miastenia grave e dalle malattie dell'orbita, soprattutto se la pupilla reagisce alla luce.

Il danno al nervo oculomotore nelle malattie dell'orbita o nella patologia nell'area del seno cavernoso è raramente isolato; solitamente i nervi trocleare, trigemino e abducente sono colpiti contemporaneamente al nervo oculomotore. Le cause più gravi sono la compressione del nervo da parte di un aneurisma dell'arteria comunicante posteriore e l'ernia temporotentoriale. Ictus, malattie demielinizzanti e tumori del tronco encefalico possono colpire i nuclei dei nervi oculomotori e il fascicolo longitudinale mediale. Sono presenti anche altri sintomi neurologici. Il danno ai nuclei porta alla ptosi bilaterale e alla paresi del muscolo retto superiore sul lato opposto alla lesione.

Una delle più ragioni comuni danno al nervo oculomotore - microinfarto. Fattori di rischio - diabete, ipertensione arteriosa e altre malattie, che colpiscono i vasi. La reazione della pupilla alla luce è solitamente preservata, ma talvolta indebolita. La localizzazione tipica di un microinfarto è l'area della fossa interpeduncolare o del seno cavernoso. Il recupero avviene entro 2-3 mesi. Oftalmoplegia multipla. Come già accennato, la patologia nell'area del seno cavernoso e dell'apice dell'orbita può portare alla paresi multipla dei muscoli del bulbo oculare. Spesso il trigemino e nervi ottici. La miastenia grave e le malattie orbitali possono verificarsi anche con compromissione di diverse funzioni oculomotorie. Tuttavia, se sono colpiti più nervi e non ci sono sintomi di queste malattie, è necessario esaminare nervi cranici, passando attraverso il seno cavernoso, ed eseguire una TC o una RM. Se ti lamenti del dolore, dovresti sospettare malattia infiammatoria seno cavernoso (sindrome di Tholosa-Hunt).

Un'altra causa di oftalmoplegia multipla è la sindrome di Fisher (una variante della sindrome di Guillain-Barré), in cui diplopia bilaterale e ptosi si manifestano improvvisamente (di solito dopo un'infezione respiratoria acuta), causata da paresi multipla dei muscoli esterni dell'occhio. Potrebbe esserci un disturbo nella reazione della pupilla alla luce, cosa che non accade mai con la miastenia gravis. Caratterizzato da atassia e riflessi tendinei indeboliti. La malattia può durare diversi mesi, il recupero avviene da solo.

Diagnostica

Il danno isolato al nervo trocleare o abducente è raramente una manifestazione malattie gravi. Se non vi è alcuna indicazione di lesione cerebrale traumatica, allora di più causa probabile tale lesione è un microinfarto. In tali casi, è necessario determinare il livello di glucosio nel plasma per escludere il diabete mellito e, nei pazienti di età superiore ai 50 anni, la VES, per non perdere l'arterite a cellule giganti. Se si sospetta miastenia grave, viene eseguito un test con edrofonio e vengono determinati gli anticorpi contro i recettori colinergici. La TC e la RM vengono eseguite solo nei casi di oftalmoplegia multipla, presenza di focale sintomi neurologici e sospetta malattia orbitaria. Il danno al nervo oculomotore richiede maggiore attenzione, soprattutto se è causato da un aneurisma. Se la paralisi si verifica in modo acuto e la reazione della pupilla alla luce è compromessa, viene immediatamente eseguita una TC, una risonanza magnetica o un'angiografia cerebrale. Se la reazione della pupilla alla luce è preservata, soprattutto in un paziente con diabete mellito o ipertensione arteriosa, ci si può limitare all'osservazione ed espandere ricerca diagnostica. Come già accennato, l'oftalmoplegia multipla è tipica di un processo patologico nella zona del seno cavernoso, che può essere difficile da individuare. È qui che la risonanza magnetica con gadolinio su più piani può aiutare. L'oftalmoplegia multipla deve essere distinta dalla miastenia grave e dall'oftalmopatia di Graves.

il prof. D. Nobel

La diagnosi topica del danno al nervo abducente (VI) è possibile ai seguenti tre livelli:

I. Livello del nucleo del nervo abducente.

II. Livello della radice del nervo abducente.

III. Livello (tronco) del nervo.

I. Danno al nervo VI a livello del suo nucleo nel tronco encefalico

1. Danno al nucleo del nervo VI:

2.Danni alla porzione dorsolaterale del ponte:

Paralisi dello sguardo verso la lesione.

Paralisi dello sguardo ipsilaterale paresi periferica muscoli facciali, dismetria, talvolta con emiparesi controlaterale (sindrome di Foville)

P. Danno a livello della sesta radice nervosa

1. Danno alla radice del nervo VI

2. Danni alle parti paramediane anteriori del ponte

3. Lesione nell'area della cisterna prepontina.

Paralisi isolata del muscolo che ruota il bulbo oculare verso l'esterno. Paralisi ipsilaterale dei muscoli innervati VI e VII| nervi, più emiparesi controlaterale (sindrome di Millard-Gubler). Paralisi del muscolo che rapisce l'occhio verso l'esterno, con (o senza) emiparesi controlaterale (se è coinvolto il tratto corticospinale)

III. Danno al tronco nervoso dell'abducente.

1. Lesione nella zona dell'apice della piramide (canale Dorel-lo - Dorello)

2. Seno cavernoso

3.Sindrome della fessura orbitale superiore

Paralisi del muscolo abduttore (nervo VI); perdita dell'udito dallo stesso lato, dolore facciale (soprattutto retroorbitario) (sindrome di Gradenigo)

Fidanzamento isolato! VI nervo; o coinvolgimento del nervo VI più sindrome di Horner; Possono essere colpiti anche i nervi III, IV e la branca I nervo trigemino. Esoftalmo, chemosi. Danno al VI nervo con coinvolgimento variabile dei nervi III, IV e del I ramo del nervo V. Possibile esoftalmo. Sintomi di danno al nervo VI | (e altri nervi oculomotori), diminuzione dell'acuità visiva (nervo AND); esoftalmo variabile, chemosi.

* Possibili ragioni lesione isolata del VI nervo (abducente): diabete mellito, ipertensione arteriosa(in queste forme la paralisi del VI nervo ha decorso benigno e di solito subisce uno sviluppo inverso entro 3 mesi), aneurismi, ictus, metastasi, adenomi ipofisari, sarcoidosi, arterite a cellule giganti, sclerosi multipla, sifilide, meningioma, glioma, lesioni cerebrali traumatiche e altre lesioni. Inoltre, si osserva un danno a livello del sesto nucleo nervoso quando sindrome congenita Mobius: paralisi dello sguardo orizzontale con diplegia dei muscoli facciali; Sindrome da retrazione di Duane con paralisi dello sguardo, retrazione del bulbo oculare, restringimento della fessura palpebrale e adduzione del bulbo oculare.

Il danno al nervo VI deve essere differenziato dalle sindromi “pseudoabducens”: orbitopatia distiroide, spasmo di convergenza bilaterale, miastenia grave, sindrome congenita Duan, strabismo concomitante e altre cause.

Nervo abducente (nervo abducente) è il sesto legamento del gruppo craniale terminazioni nervose. Il nervo ha origine nel ponte, l'appendice del nervo abducente è quella centrale nervo facciale, intrecciando lo sbocco alla base all'eminenza del ponte Varoliev - l'istmo cerebrale nella parte posteriore del cervello. L'interazione dei nervi facciali e abducenti consente il movimento sincrono dei muscoli facciali attorno alle orbite degli occhi, nonché il movimento sincrono dei bulbi oculari, l'ammiccamento simultaneo e multitemporale e tutte le funzioni motorie delle palpebre e degli occhi.

Il nucleo del nervo perfora il ponte, nel quale avviene la formazione del segnale motorio. Il segnale viene trasmesso attraverso connessioni sinottiche e ponti neurali al sistema nervoso centrale (SNC). Un breve segnale arriva dal sistema nervoso centrale al movimento riflesso dei muscoli facciali e muscoli oculari. Inoltre, durante il movimento riflesso dei muscoli o sotto l'influenza di una sostanza irritante, il segnale non passa attraverso il ponte, ma attraverso il seno (fascio nervoso di neuroni) del cervelletto.

Il nervo abducente colpisce solo i muscoli esterni sopra le orbite degli occhi (oris) e i bulbi oculari. La funzione principale senza significati aggiuntivi è rapire il bulbo oculare lateralmente.

Possibili alterazioni patologiche

Le condizioni patologiche più comuni derivanti dal danno al nervo abducente sono la mobilità limitata (stato paretico) o perdita totale capacità motoria(paralisi). In uno stato normale, il bordo dell'iride dell'occhio può toccare la commessura delle palpebre su entrambi i lati: la sezione dell'occhio è più vicina all'orecchio e al setto nasale sul lato opposto. Se questa capacità è compromessa, una diagnosi di insorgenza condizione patologica nervo abducente.

Le patologie sono caratterizzate dalle seguenti condizioni:

• Il bulbo oculare ha mobilità limitata;
• Visione doppia, leggero tremore della palpebra;
• Deviazione periferica di uno dei bulbi oculari;
• La posizione della testa è inclinata verso il bulbo oculare danneggiato;
• Danni all'apparato vestibolare, perdita di coordinazione.

In modo semplificato, lo stato del nervo abducente viene controllato da un tentativo indipendente di rapire al massimo il bulbo oculare: da destra a destra, da sinistra a sinistra. Se è impossibile rapire il destro, allora si è verificata una lesione del nervo abducente destro e analogamente per il nervo sinistro. Queste sono condizioni caratteristiche della paresi. Con la paralisi, il movimento del bulbo oculare è del tutto impossibile; per esaminare in cerchio o espandere la visualizzazione, una persona ha bisogno di girare il corpo, poiché anche il collo può essere soggetto a paresi a causa di danni al nervo abducente e al ponte.

Sintomi

Se si verifica una patologia della terminazione del ramo, possono verificarsi lesioni del corpo all'estremità, radice o connessione sinottica. In questo caso si presentano i seguenti sintomi caratteristici e tipici:

• Strabismo convergente o consolidato (strabismo converhens), che si determina a riposo.
• Il movimento attivo del bulbo oculare dal naso verso l'esterno è impossibile e difficile nella direzione opposta.
• Diplopia, forte oscuramento della vista quando si tenta di spostare il bulbo oculare verso la fronte e verso il basso.

Lo strabismo convergente è possibile anche come lesione postnatale. Se si verifica un danno al nervo abducente, questa patologia è incurabile. Immagini divise e rare triplette sono la sindrome di Hübler, una condizione che può essere ripristinata e superata durante l'intervento chirurgico.

È anche necessario comprendere che il danno al nervo abducente si verifica spesso in concomitanza con il danno ai nervi cranici delle categorie 3 e 4 (facciale e trigemino). Ciò porta all'interruzione sensazioni tattili e riflessi della pelle del viso.

Il danno al nervo alla giunzione del ponte è suddiviso in danno alla corteccia principale, al conduttore, al nucleo, alla radice e alla periferia. La periferia è divisa in tre componenti: intradurale, intracriniale e orbitale.

• Danni alla crosta e al conduttore fare riferimento a malattie sistemiche tronco encefalico.
• Sconfitta fondamentale porta ad uno stato visivo paralizzato.
• Lesioni radicali può portare alla paralisi articolare degli occhi e degli arti superiori
• I leader della periferia alla paralisi adiacente. Movimento nasale compromesso, danno all'orecchio medio, coordinazione. Possono verificarsi anche nausea prolungata e sensazione di pressione interna nei bulbi oculari. Il percorso intradurale del nervo abducente va dal ponte al collo, le sue sinapsi sono adiacenti all'arteria carotide. La comparsa di crepe nel nervo abducente in questo intervallo può portare a problemi respiratori. La violazione del percorso orbitale dal ponte alle orbite oculari in punti sotto la palpebra porta alla paralisi della palpebra.

Cause e intervento nelle lesioni del sistema nervoso centrale

Il nervo abducente può essere danneggiato a causa di danni tossici o meccanici al nervo centrale sistema nervoso. Malattie come encefalite, sifilide, difterite, parotite possono portare a disturbi del cervello e midollo spinale. A danno tossico includono avvelenamento con gas (monossido di carbonio, anidride carbonica), alcol o vapori di acetone.

Con varie lesioni del sistema nervoso centrale, i medici identificano innanzitutto le cause della lesione e la loro etimologia. Vengono quindi determinati trattamenti aggressivi e terapeutici. Come disintossicare il corpo. Se è impossibile ripristinare la funzione nervosa metodi terapeuticiè prescritto l'intervento chirurgico. Nel caso in cui un nervo muore in tutto il corpo, ma la radice rimane intatta, è possibile scheggiare il frammento del nervo.

Prima di eseguire operazioni sul nervo abducente, viene prescritto al paziente prova entro un mese e mezzo. Durante questo periodo è escluso un possibile ripristino spontaneo della mobilità durante la disintossicazione naturale. Solo dopo viene eseguita la neurochirurgia ricostruttiva del ponte e del nervo stesso. Ma devi sapere che a causa di un sovraccarico nervoso o di un danno meccanico, il ripristino spontaneo della funzione motoria è possibile solo nel 15% dei casi.

Anatomia

Le azioni dei muscoli oculari esterni sono mostrate in Fig. 1. Il muscolo obliquo superiore dell'occhio è controllato dal nervo cranico trocleare, il muscolo retto esterno è controllato dal nervo abducente. Tutti gli altri muscoli sono innervati dal nervo oculomotore, che trasporta anche le fibre parasimpatiche allo sfintere della pupilla e si avvicina al muscolo che solleva la palpebra superiore.

Riso. 1. Effetti motori e innervazione dei muscoli estrinseci dell'occhio (bulbo oculare sinistro)

Sondaggio

L'esame di un paziente cosciente comprende la valutazione del tracciamento di un oggetto (dito del medico, martello, penna) che si muove in direzione verticale e orizzontale. L'oggetto dovrebbe muoversi lungo un percorso a forma di H (piuttosto che a forma di croce) per stimare con maggiore precisione i movimenti dei bulbi oculari. Ciò rende possibile studiare le funzioni dei muscoli estrinseci dell'occhio in modo relativamente indipendente l'uno dall'altro (Fig. 1).

Tracciamento oculare dietro l'oggetto - Il modo migliore rilevare le violazioni esistenti, poiché il normale tracciamento è assicurato dall'integrità di tutti i percorsi coinvolti nei movimenti coniugali dei bulbi oculari. Elementi di questo sistema complesso possono essere esaminati separatamente utilizzando altri metodi clinici:

• Saccadi- movimenti rapidi dello sguardo; ottenuto se il medico chiede al paziente di guardare rapidamente a destra, a sinistra, in alto o in basso
• Convergenza- la capacità dei bulbi oculari di adattarsi alla visione da vicino mediante riduzione amichevole verso l'interno, mentre il tracciamento e le saccadi utilizzano il movimento a distanza costante dagli occhi
• Movimenti optocinetici osservato quando il cilindro ruota con strisce bianche e nere alternate davanti agli occhi del paziente. Nello stato normale si nota un lento trascinamento, alternato a veloci saccadi correttive ( nistagmo optocinetico). Questi movimenti sono assenti nel paziente con depressione della coscienza. Lo studio del nistagmo optocinetico è prezioso per identificare finti disturbi della coscienza.
• Riflesso vestibolo-oculare. A differenza di tutti i metodi sopra descritti, che richiedono un livello di veglia preservato, questo test può essere utilizzato in un paziente con coscienza depressa. Le vie del tronco encefalico, in particolare quelle che collegano i nuclei vestibolari (ricevono input dall'apparato vestibolare nell'orecchio interno; vedi sotto) con i nuclei del terzo, quarto e sesto nervo, possono essere esaminate nei seguenti modi:

Riso. 2. Lo studio del riflesso vestibolo-oculare e, in caso di tronco intatto, la rotazione della testa provoca un movimento transitorio dei bulbi oculari nella direzione opposta: riflesso oculocefalico o sintomo della testa di bambola. Questo riflesso si applica anche ai movimenti verticali dei bulbi oculari quando si lancia indietro e si abbassa la testa. Test calorico - iniezione 50 ml acqua fredda verso l'esterno canale uditivo provoca un'amichevole rapimento dei bulbi oculari nella direzione dell'irritazione; b - morte tronco encefalico: assenza di reazioni oculocefaliche e caloriche

Questi test sono importanti per diagnosticare lesioni del tronco encefalico in un paziente privo di coscienza.

Disturbi del movimento dei bulbi oculari e delle palpebre

Sintomi

Il paziente può lamentare un prolasso palpebra superiore(parziale o completo ptosi).

Diplopia, o visione doppia, in pratica neurologica si verifica a causa del disallineamento dei bulbi oculari, a seguito del quale la luce cade aree diverse due retine e il cervello non riescono a combinare le due immagini. Questo è il caso binoculare diplopia che si verifica con entrambi Apri gli occhi, dovrebbe essere distinto da monoculare diplopia che si verifica quando si guarda con un occhio. Questo disturbo non è un sintomo malattia neurologica e potrebbe essere dovuto malattia oftalmologica(es. opacizzazione del cristallino) o, più spesso, è un difetto funzionale.

La causa della diplopia binoculare è uno squilibrio nel lavoro dei muscoli esterni dell'occhio e l'interruzione della loro innervazione. La diplopia è sempre chiaramente visibile (è presente o meno la visione doppia), ma la sua gravità può variare. Il paziente può indicare in quale direzione l'immagine è biforcata: orizzontale, verticale o obliqua.

Sindromi lesionali

I principali disturbi dell'innervazione oculomotoria sono facilmente identificabili in un paziente cosciente identificando le sindromi classiche utilizzando un test di tracciamento.

Paralisi del nervo oculomotore (III nervo)

Ptosi nella sua modulo completo causata dalla paralisi del muscolo che solleva la palpebra superiore. Quando il medico solleva la palpebra del paziente, l'occhio si trova in una posizione verso il basso e verso l'esterno, risultato di un'azione che non incontra la resistenza dei muscoli obliquo superiore e retto esterno. La paralisi del nervo oculomotore può anche comportare una disfunzione delle fibre parasimpatiche, facendo sì che la pupilla diventi insensibile ai cambiamenti di luce e dilatata. "chirurgico" paralisi del terzo nervo) o riflessi pupillari indeboliti ( "medicato" paralisi). Le ragioni sono riportate nella tabella. 1.

Tabella 1. Cause di danno al nervo oculomotore

Paralisi del nervo trocleare (nervo IV)

La paralisi obliqua anteriore unilaterale isolata può derivare da un lieve trauma cranico. Il paziente di solito avverte una visione doppia quando scende le scale e cerca di mantenere la testa inclinata per compensare la diplopia. La paralisi del muscolo obliquo superiore viene rilevata eseguendo un apposito test (vedi sotto).

Paralisi del nervo abducente (nervo VI)

Il paziente non è in grado di rapire il bulbo oculare interessato verso l'esterno a causa dell'azione incontrollata del muscolo retto mediale, in casi estremi ciò porta alla comparsa di strabismo convergente. La diplopia appare guardando nella direzione interessata con l'apparenza di una divisione orizzontale dell'immagine. La paralisi isolata del sesto nervo è solitamente associata all'interruzione dell'afflusso di sangue al nervo (danno nervo vascolare) a causa di diabete o ipertensione. Ripristino delle funzioni nervose dopo tale microvascolare le malattie si manifestano nell'arco di diversi mesi. Può anche esserlo la paralisi del nervo VI falso segno localizzazione con aumento della pressione intracranica, poiché il nervo ha lunghezza maggiore E percorso difficile passando attraverso le ossa del cranio. Di conseguenza, esiste un elevato rischio di danni dovuti all'aumento Pressione intracranica o effetti volumetrici.

La sindrome di Horner

Alcuni dei muscoli responsabili del sollevamento della palpebra superiore sono innervati da fibre nervose simpatiche. Di conseguenza, il danno alla parte orale del sistema nervoso simpatico può manifestarsi anche come ptosi parziale miosi(costrizione delle pupille a causa della paralisi delle fibre simpatiche che innervano il muscolo che dilata la pupilla). Altri segni della sindrome di Horner - profondità del bulbo oculare nell'orbita (enoftalmo), sudorazione ridotta o assente sul lato interessato del viso (anidrosi) - sono meno comuni. La fonte dell'innervazione simpatica della pupilla è l'ipotalamo. La sindrome di Horner può essere causata da un danno alle fibre simpatiche a diversi livelli(Fig. 3).

Riso. 3. Cause della sindrome di Horner, classificate in base al livello di danno al sistema nervoso simpatico - dall'ipotalamo al bulbo oculare

Nistagmo

Il nistagmo è un movimento oscillatorio ritmico involontario dei bulbi oculari che si verifica quando si cerca di fissare lo sguardo in direzioni verticali o orizzontali estreme, meno spesso osservato quando si guarda davanti a sé. Il nistagmo può verificarsi con la stessa velocità di movimento dei bulbi oculari in entrambe le direzioni ( nistagmo pendolare), tuttavia, più spesso la fase lenta (ritorno alla posizione di partenza dalla direzione dello sguardo) si alterna con una fase veloce correttiva - movimento nella direzione opposta ( nistagmo a scatti). Tale nistagmo viene definito come una spinta secondo la direzione della fase veloce, sebbene si tratti di saccadi praticamente normali, il cui scopo è quello di compensare il processo patologico rappresentato dalla componente lenta.

Classificazione del nistagmo a scatti:

1. Appare solo guardando verso la componente veloce.
2. Appare nella normale direzione dello sguardo (sguardo diretto davanti a sé).
3. Appare guardando verso la componente lenta.

Il nistagmo può essere congenito, nel qual caso è solitamente pendolare. Il nistagmo acquisito può essere un segno di malattia orecchio interno(labirinto) (vedi sotto), tronco encefalico o cervelletto, e può anche insorgere come conseguenza effetto collaterale medicinali(ad esempio, anticonvulsivanti). Si osserva nistagmo rotatorio (rotatorio) con danno alle parti periferiche (labirinto) o centrali (tronco encefalico) analizzatore vestibolare. Il nistagmo verticale, non associato all'uso di farmaci, indica solitamente una lesione del tronco encefalico e ha una certa importanza per la diagnosi topica della lesione (nella zona del forame magno) se fase veloce il nistagmo è diretto verso il basso quando si guarda in basso. I pazienti di solito non manifestano nistagmo, sebbene possa essere associato a capogiri sistemici (vertigini) (vedi sotto). A volte i movimenti ritmici dei bulbi oculari durante il nistagmo sono percepiti soggettivamente ( oscillopsia), soprattutto spesso con nistagmo verticale. Allo stesso tempo, il paziente se ne rende conto il mondo si muove su e giù in modo spiacevole.

Oftalmoplegia internucleare

Un normale sguardo amico con entrambi gli occhi a destra o a sinistra è dovuto all'azione coordinata del muscolo retto esterno di un bulbo oculare insieme all'azione inversa del muscolo retto interno dell'altro. Basi anatomiche movimenti amichevoli dei bulbi oculari è fascicolo longitudinale mediale- una striscia di fibre nervose mieliniche a conduzione rapida che collega i nuclei dei nervi abducenti del ponte con i nuclei controlaterali, fornendo innervazione ai muscoli retti interni. A causa del danno a questo percorso, si perde la possibilità di movimenti coniugali dei bulbi oculari: le condizioni per il normale rapimento di un occhio verso l'esterno vengono preservate, mentre i movimenti dell'altro occhio verso l'interno sono impossibili. È anche possibile che compaia il nistagmo guardando di lato, che è più pronunciato nell'occhio rapito verso l'esterno. Questa combinazione di sintomi è nota come oftalmoplegia internucleare e si riscontra comunemente nella sclerosi multipla. Possono verificarsi anche danni al fascicolo longitudinale mediale diverse posizioni verticali bulbi oculari, in cui un bulbo oculare è più alto rispetto all'altro in tutte le posizioni.

La perdita totale o parziale della capacità di entrambi i bulbi oculari di muoversi in una determinata direzione è causata da lesione sopranucleare vie responsabili dei movimenti dei bulbi oculari ( paralisi sopranucleare dello sguardo). In questo caso vengono interessate le connessioni dei nuclei dei nervi III, IV e VI con le strutture sovrastanti. Tipicamente non c'è diplopia perché gli assi ottici possono rimanere allineati tra loro.

La lesione può essere causata sia dalla compressione che dalla distruzione delle strutture corrispondenti (ad esempio emorragia o infarto). Paralisi sopranucleare il disturbo dello sguardo può essere cronico e progressivo, ad esempio nei disturbi extrapiramidali. Se, in un paziente con paralisi dello sguardo, i movimenti dei bulbi oculari vengono preservati durante lo studio del riflesso oculocefalico, molto probabilmente c'è una lesione sopranucleare. Danni estesi al tronco encefalico o emisferi cerebrali influenza in modo significativo il livello di coscienza, nonché lo stato dei sistemi responsabili del movimento dei bulbi oculari e può essere la causa paresi dello sguardo convergente(Fig. 4). Il centro che controlla i movimenti oculari orizzontali è situato nel ponte (centri superiori negli emisferi cerebrali); i centri della visione verticale non sono così ben studiati, ma presumibilmente si trovano in sezioni superiori mesencefalo.

Riso. 4. Paralisi dello sguardo concomitante. La direzione della deviazione è preziosa dal punto di vista diagnostico nel determinare la lesione in pazienti con emiparesi e disturbi della coscienza, e - epilessia parziale con un focus di attività patologica in un lobo frontale; i bulbi oculari deviano verso gli arti colpiti, che non corrispondono all'emisfero in cui si trova il fuoco epilettico; b - distruzione di uno dei lobi frontali; i bulbi oculari si discostano dagli arti paralizzati perché i centri che controllano i movimenti oculari (centro dello sguardo frontale) nell'emisfero non affetto non inviano segnali per resistere; c — lesione unilaterale del tronco encefalico (nella zona del ponte); i bulbi oculari deviano verso il lato interessato. La lesione è localizzata sopra la decussazione delle piramidi, quindi l'emiparesi si rileva sul lato opposto alla lesione. Tuttavia, il fuoco si trova sotto l'intersezione delle fibre dal centro corticale dello sguardo, diretto ai nuclei del ponte e controllando i movimenti orizzontali dei bulbi oculari. In questa situazione, un'azione che non incontra resistenza da parte del centro oculomotore della metà non interessata del ponte porta alla deviazione dei bulbi oculari nella stessa direzione

Disturbi oculomotori complessi

Le combinazioni di paralisi di diversi nervi che innervano i bulbi oculari possono essere diverse (ad esempio, danni ai nervi III, IV e VI causati da processo patologico nel seno cavernoso o frattura del bordo superiore dell'orbita), la cui causa non è stabilita (ad esempio, una lesione del tronco cerebrale di origine sconosciuta). Si dovrebbe tenere presente la causa curabile della malattia: miastenia grave O danno ai muscoli del bulbo oculare a causa di una malattia della tiroide.

Diplopia

In molti pazienti con diplopia binoculare, il suo meccanismo viene rivelato monitorando i movimenti oculari, quando viene rilevata la debolezza di alcuni muscoli. In alcuni casi, il difetto non è così pronunciato e i movimenti dei bulbi oculari sembrano normali all'esame, sebbene il paziente noti ancora una visione doppia. In tali casi, è necessario determinare la direzione in cui la diplopia è più pronunciata e anche determinare in quale direzione l'immagine si biforca: orizzontale, obliqua o verticale. Gli occhi sono chiusi a turno e notano quale delle immagini scompare. Generalmente falsa immagine(per l'occhio affetto) più distante dal centro. Pertanto, nel caso di valutazione della diplopia con un bulbo oculare coperto in un paziente con lieve paralisi del muscolo retto esterno destro, la diplopia è massima guardando a destra, mentre l'immagine si biforca orizzontalmente. Quando si chiude il bulbo oculare destro scompare l'immagine distante dal centro, mentre quando si chiude il bulbo oculare sinistro scompare l'immagine più vicina ad esso.

Neurologia per i medici pratica generale. L. Ginsberg

Il nervo abducente si riferisce all'apparato che regola il movimento oculare. Il suo ruolo non è così significativo come quello dell'oculomotore, ma in caso di perdita della funzione, la capacità di vedere viene persa in una certa misura. Il movimento coerente dei bulbi oculari richiede sei muscoli, che sono innervati da tre nervi cranici.

Anatomia

Il nervo abducente è puro nervi motori. Inizia nel nucleo, che si trova nel mesencefalo. Le sue fibre scendono attraverso il ponte fino alla superficie basale del cervello e si muovono ulteriormente lungo il solco tra le piramidi situate nel midollo allungato.

I processi del nucleo passano attraverso le membrane del cervello e finiscono nel seno cavernoso. Lì si trovano le fibre al di fuori dall'arteria carotide. Dopo che il nervo ha lasciato il seno, entra nella fessura orbitaria superiore e infine entra nell'orbita. Il nervo abducente innerva un solo muscolo, il retto laterale.

Funzione

Il nervo abducente svolge l'unica funzione svolta dal muscolo da esso innervato, ovvero rapisce l'occhio verso l'esterno. Ciò ti consente di guardarti intorno senza girare la testa. Questo muscolo è anche un antagonista del muscolo retto oculare interno, che tira il bulbo oculare al centro, verso il naso. Si compensano a vicenda.

Tuttavia, se uno di essi è affetto, si osserva uno strabismo convergente o divergente, poiché il muscolo sano prevarrà e, contraendosi, girerà il bulbo oculare nella sua direzione. Il nervo abducente è accoppiato, fornendo quindi il movimento oculare coniugale e la visione binoculare.

Studio

Allo stato attuale dello sviluppo medico non è possibile testare isolatamente il nervo abducente e la sua funzione. Pertanto, neuropatologi e oftalmologi esaminano contemporaneamente tutti e tre gli abducenti e la troclea. Questo dà di più quadro completo sconfitte.

Di solito iniziano con disturbi della vista doppia, che si intensificano guardando il lato interessato. Poi arriva ispezione visuale viso del paziente per determinarne la simmetria, la presenza di gonfiore, arrossamento e altre manifestazioni processo infiammatorio. Successivamente, gli occhi vengono esaminati separatamente per verificare la sporgenza o la retrazione del bulbo oculare,

Assicurati di confrontare la larghezza delle pupille e la loro reazione alla luce (amichevole o meno), convergenza e accomodamento. La convergenza è la capacità di mettere a fuoco un oggetto vicino. Per controllarlo, si porta una matita o un martello sul ponte del naso. Normalmente, le pupille dovrebbero restringersi. Lo studio dell'accomodamento viene eseguito separatamente per ciascun occhio, ma in termini di tecnica assomiglia a un test di convergenza.

Solo dopo tutte queste manipolazioni preliminari si controlla se il paziente ha strabismo. E se c'è, allora quale? Alla persona viene quindi chiesto di seguire la punta del martello con gli occhi. Ciò consente di determinare la gamma di movimenti dei bulbi oculari. Muovendo il martello nei punti estremi del campo visivo e mantenendolo in questa posizione, il medico provoca la comparsa di nistagmo orizzontale. Se il paziente ha una patologia del sistema muscolare dell'occhio, il nistagmo patologico (piccoli movimenti oculari orizzontali o verticali) non tarderà a manifestarsi.

Danni ai nervi dell'abducente

Come è già noto, il nervo abducente dell'occhio è responsabile della rotazione del bulbo oculare verso l'esterno dal ponte del naso. La conduzione nervosa compromessa porta a una ridotta mobilità del muscolo retto laterale. Ciò causa lo strabismo convergente muscolo intrinseco attira il bulbo oculare verso se stesso. Clinicamente, questo provoca visione doppia o, scientificamente, diplopia. Se il paziente cerca di guardare nella direzione interessata, questo sintomo si intensifica.

A volte si osservano altri fenomeni patologici. Ad esempio, vertigini, disturbi dell'andatura e dell'orientamento nello spazio. Per vedere normalmente, i pazienti solitamente coprono l’occhio interessato. Il danno al solo nervo abducente è estremamente raro, di norma si tratta di una patologia combinata.

Paralisi nucleare e periferica

La neuropatia del nervo abducente nella sua parte periferica si manifesta con meningite, infiammazione seni paranasali naso, trombosi del seno cavernoso, aneurismi del segmento intracranico dell'arteria carotide o dell'arteria comunicante posteriore, frattura della base del cranio o dell'orbita, tumori. Inoltre, gli effetti tossici del botulismo e della difterite possono anche danneggiare le strutture cerebrali, compresi i nervi cranici. Il nervo abducente è possibile anche con la mastoidite. I pazienti sperimentano la sindrome di Gradenigo: paresi del nervo abducente dell'occhio in combinazione con dolore nel punto di uscita del ramo frontale del nervo trigemino.

Molto spesso, i disordini nucleari si verificano sullo sfondo di encefalite, neurosifilide, sclerosi multipla, emorragie, tumori o disturbi cronici circolazione cerebrale. Poiché gli abducenti e si trovano nelle vicinanze, la sconfitta di uno provoca la patologia del vicino. Appare la cosiddetta alternanza (paresi di una parte dei muscoli facciali sul lato interessato e diminuzione dei movimenti nella metà del corpo sull'altro lato).

Lesione bilaterale

La paresi del nervo abducente su entrambi i lati si manifesta con strabismo convergente. Questa condizione si verifica più spesso con un aumento della pressione intracranica. Se la quantità di liquido cerebrospinale è eccessiva, può verificarsi la dislocazione del cervello, cioè la pressione della sostanza cerebrale contro la pendenza alla base del cranio. Con questo sviluppo di eventi, i nervi abducenti possono essere facilmente danneggiati. È proprio in questo luogo che emergono nella superficie inferiore del cervello e non sono praticamente protetti da nulla.

Esistono altre dislocazioni cerebrali che si manifestano con sintomi simili:
- pressione delle tonsille nell'imbuto occipito-cervicale della dura madre;
- ernia del cervelletto nel velo midollare e altri.

Non sono compatibili con la vita, quindi la presenza di danni al nervo abducente è un reperto patologico. Inoltre, va ricordato che la debolezza del muscolo retto esterno è uno dei sintomi della miastenia grave.