Що таке Гостра кишкова непрохідність

Гостра кишкова непрохідність(точніше – непрохідність кишечника!) характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до заднього проходу. Вона не являє собою якусь окрему нозологічну форму, будучи ускладненням різних захворювань: зовнішніх черевних гриж, пухлин кишечника, жовчнокам'яної хворобиі т.д. Але, виникнувши, цей патологічний стан протікає за єдиним «сценарієм», викликаючи інтоксикацію та водно-електролітні розлади, що супроводжується типовими клінічними проявами. У зв'язку з цим діагностична та лікувальна тактика багато в чому єдина при несхожій за своєю природою непрохідності. Ось чому традиційно вона розглядається особливо, подібно до різноманітних хірургічних захворювань, як у науковій та навчальній літературі, так і медичної статистикою.

Що провокує Гостра кишкова непрохідність

У основі розвитку механічної (особливо странгуляционной) кишкової непрохідності лежать анатомічні передумови вродженого чи набутого характеру. Такими сприятливими моментамиможе бути вроджена наявність долихосигми, рухомий сліпий кишки, додаткових кишень і складок очеревини. Найчастіше ці фактори носять набутий характер: спайковий процес у черевної порожнини, подовження сигмовидної кишкиу старечому віці, зовнішні та внутрішні черевні грижі.

Спайковий процес у черевній порожнині розвивається після раніше перенесених запальних захворювань, травм та операцій. Для виникнення гострої кишкової непрохідності найбільше значеннямають ізольовані міжкишкові, кишково-парієтальні, а також парієтально-сальникові зрощення, що утворюють у черевній порожнині грубі тяжі та «вікна», що може стати причиною странгуляції (внутрішнього утиску) рухомих сегментів кишечника. Не менш небезпечними в клінічному плані можуть бути плоскі міжкишкові, кишково-парієтальні та кишково-сальникові зрощення з утворенням кишкових конгломератів, що призводять до обтураційної непрохідності при функціональному перевантаженні кишечника.

Ще однією групою набутих факторів, що сприяють розвитку кишкової непрохідності, є доброякісні та злоякісні пухлини різних відділів кишечника, що призводять до обтураційної непрохідності. Обтурація може виникнути також внаслідок здавлення кишкової трубки пухлиною ззовні, що виходить з сусідніх органів, а також звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної пухлинної або запальної інфільтрації Екзофітні пухлини (або поліпи) тонкого кишечника, а також дивертикул Меккелю можуть зумовити інвагінацію.

За наявності вказаних передумов непрохідність виникає під впливом факторів, що виробляють.Для гриж таким може бути підвищення внутрішньочеревного тиску. Для інших видів непрохідності як провокуючий фактор нерідко виступають зміни моторики кишечника, пов'язані зі зміною харчового режиму: вживання великої кількості овочів та фруктів у літньо-осінній період; рясний прийом їжі на тлі тривалого голодування може викликати заворот тонкої кишки (невипадково, СІ. Спасокукоцький називав його хворобою голодної людини); перехід із грудного вигодовування на штучне у дітей першого року життя може бути частою причиною виникнення абооцекальної інвагінації.

Причини динамічної кишкової непрохідності дуже різноманітні. Найчастіше спостерігається паралітична непрохідність, що розвивається внаслідок травми (у тому числі операційної), метаболічних розладів (гіпокаліємія), перитоніту. Усі гострі хірургічні захворюванняорганів черевної порожнини, які потенційно можуть призвести до перитоніту, протікають із явищами парезу кишківника. Зниження перистальтичної активності шлунково-кишковий трактвідзначається при обмеженні фізичної активності (постільний режим) і в результаті жовчної, що довго не купується, або ниркової кольки. Спастичну кишкову непрохідність викликають ураження головного чи спинного мозку (метастази злоякісних пухлин, спинна сухотка та ін.), отруєння солями важких металів (наприклад, свинцева колька), істерія.

Патогенез (що відбувається?) під час гострої кишкової непрохідності

Патологічна анатомія

Патологічні зміни як у кишечнику, і черевної порожнини при гострої кишкової непрохідності залежить від її виду. При странгуляционной непрохідності первинно порушується кровообіг ділянки кишки, тому ішемічні та некробіотичні її зміни настають значно раніше та більш виражені. Обтураційна непрохідність викликає вторинні розлади кровотоку в кишковій стінці за рахунок перерозтягування відділу, що приводить вмістом.

При гостро розвиненій обтурації істотно підвищується тиск у кишечнику проксимальніше за рівень перешкоди. Він роздмухується від газів, що його переповнюють, і рідкого вмісту. Стінка кишки потовщується за рахунок розвитку набряку, а також венозного застою і стазу, набуває ціанотичного характеру. Надалі вона піддається перерозтягуванню і значно стоншується. Підвищення внутрішньокишкового тиску до 10 мм рт. ст. через 24 години викликає крововиливи та виразки в стінці кишки, що відображає ішемічне її пошкодження. Якщо тиск збільшується до 20 мм рт. ст. виникають незворотні некротичні зміни її стінки.

Деструктивні зміни поширюються як уздовж слизової оболонки, так і в глиб кишкової стінки аж до серозного покриву, у зв'язку з чим у її товщі з'являється запальна лейкоцитарна інфільтрація. Набряк, що поширюється на брижу, збільшує венозний застій, під впливом біологічно активних амінів приєднується ішемічний параліч прекапілярних сфінктерів, прогресує стаз у судинах. мікроциркуляторного руслазбільшується агрегація формених елементів крові Тканинові кініни, що вивільняються, і гістамін порушують проникність судинної стінки, що сприяє інтерстиціальному набряку кишки і її брижі і пропотіванню рідини спочатку в просвіт кишки, а потім і в черевну.

порожнину. При збереженні порушень кровообігу відбувається розширення та поглиблення ділянок некробіозу, що зливаються у великі зони некрозу слизової оболонки та підслизових шарів. Слід зазначити той факт, що некротичні зміни серозного покриву кишкової стінки з'являються в останню чергу і, як правило, бувають меншими за протяжністю, що нерідко ускладнює точне інтраопераційне визначення ділянок нежиттєздатності кишки. Ця обставина обов'язково має враховувати хірург, який вирішує під час оперативного втручання питання про межі резекції кишечника.

При прогресуванні некрозу може статися перфорація кишкової стінки (ще раз нагадаємо, що порушення життєздатності кишки настає значно швидше при странгуляционной непрохідності). Необхідно підкреслити, що при різних формахстрангуляционной непрохідності кишечника (ретроградне утиск, заворот, вузлоутворення) порушення кровообігу кишки нерідко спостерігаються у двох або більше місцях. При цьому ділянка кишечника, ізольована від відділів, що приводить і відводить, як правило, зазнає особливо глибоких і різко виражених патоморфологічних змін. Пов'язано це з тим, що кровообіг замкнутої петлі кишки, внаслідок багаторазового перегину брижі, глибокого парезу, розтягування газами та рідким вмістом страждає значно сильніше. При непрохідності, що зберігається, патоморфологічні зміни органу прогресують, погіршуються порушення кровообігу, як у стінці кишки, так і в її брижі з розвитком тромбозу судин і гангрени кишечника.

Патогенез

Гостра кишкова непрохідність викликає виражені порушення в організмі хворих, що визначають тяжкість перебігу цього патологічного стану. Загалом, можна констатувати притаманні йому розлади водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану, втрату білка, ендотоксикоз, кишкову недостатність та больовий синдром.

Гуморальні порушення пов'язані з втратою великої кількості води, електролітів та білків. Рідина втрачається з блювотними масами (безповоротні втрати), депонується у відділі кишечника, що приводить, накопичується в набряковій кишковій стінці і брижі, міститься в черевній порожнині у вигляді ексудату (блокований резерв). Якщо непрохідність буде усунена, у міру нормалізації процесів фільтрації та реабсорбції цей резерв води може знову взяти участь в обміні. В умовах неліквідованої непрохідності втрати рідини протягом доби можуть сягати 4,0 і більше літрів. Це веде до гіповолемії та дегідратації тканин, гемоконцентрації, порушень мікроциркуляції та тканинної гіпоксії. Зазначені патофізіологічні моменти безпосередньо відбиваються на клінічних проявах даного патологічного стану, для якого характерні сухість шкірних покривів, олігурія, артеріальна гіпотензія, високі цифри гематокриту та відносний еритроцитоз

Гіповолемія та дегідратація збільшують вироблення антидіуретичного гормону та альдостерону. Результатом цього є зниження кількості відокремлюваної

сечі, реабсорбція натрію та значне виділення калію. На місце 3 іонів калію в клітину входять 2 іони натрію та 1 іон водню. Калій виводиться із сечею і губиться з блювотними масами. Це зумовлює виникнення внутрішньоклітинного ацидозу, гіпокаліємії та метаболічного позаклітинного алкалозу. Низький рівень калію в крові загрожує зниженням м'язового тонусу, зменшенням скорочувальної здатностіміокарда та пригніченням перистальтичної активності кишечника. Надалі у зв'язку з деструкцією кишкової стінки, розвитком перитоніту та олігурії виникає гіперкаліємія (що також далеко не байдуже для організму, слід пам'ятати про можливість калієвої зупинки серцевої діяльності) та метаболічний ацидоз.

Поряд з рідиною та електролітами втрачається значна кількість білків (до 300 г на добу) за рахунок голодування, блювання, пропотівання у просвіт кишки та черевну порожнину. Особливо значні втрати альбуміну плазми. Білкові втрати посилюються превалюванням процесів катаболізму.

Звідси ясно, що з лікування хворих кишкової непрохідністю необхідне як переливання рідини (до 5,0 л першу добу терапії), а й запровадження електролітів, білкових препаратів, нормалізація кислотно-основного стану.

Ендотоксикозє важливою ланкою патофізіологічних процесів при кишковій непрохідності. Рідина в відділі кишечника, що приводить, складається з травних соків, харчового хімусу і транссудата (він містить білки плазми, електроліти і формені елементи крові), який надходить у просвіт кишечника внаслідок підвищеної проникності судинної стінки. В умовах порушеного кишкового пасажу, зниження активності порожнинного та пристінкового травлення та активізації мікробного ферментативного розщеплення все це досить швидко розкладається та зазнає гниття. Цьому сприяє розмноження мікрофлори у застійному кишковому вмісті. З придбанням домінуючої ролі симбіонтного травлення в кишковому хімусі збільшується кількість продуктів неповного гідролізу білків - різних поліпептидів, які є представниками групи токсичних молекул середньої величини. У нормальних умовахці та подібні до них сполуки не всмоктуються через кишкову стінку. В умовах циркулярної гіпоксії, вона втрачає функцію біологічного бар'єру, і значна частина токсичних продуктів надходить в загальний кровотікщо сприяє наростанню інтоксикації.

Водночас головним моментом у генезі ендогенної інтоксикації слід визнати мікробний фактор. При кишковій непрохідності порушується нормальна мікробіологічна екосистема (І.А.Єрюхін та співавт., 1999) за рахунок застою вмісту, що сприяє бурхливому зростанню та розмноженню мікроорганізмів, а також у зв'язку з міграцією мікрофлори, характерною для дистальних відділів кишечника, у проксимальні, яких вона є чужорідною (колонізація тонкої кишки товстокишкової мікрофлорою). Виділення екзо- та ендотоксинів, порушення бар'єрної функції кишкової стінки призводять до транслокації бактерій у портальний кровотік, лімфу та перитонеальний ексудат. Ці процеси лежать в основі системної запальної реакції та абдомінального хірургічного сепсису, характерних для гострої кишкової непрохідності. Розвиток некрозу кишки та гнійного перитоніту стає другим джерелом ендотоксикозу. Апофеозом даного процесу є посилення порушень тканинного метаболізму та виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, властивих тяжкому сепсису. (Докладніше про ці процеси див. у розділах IV і XIII).

Специфічними для непрохідності є порушення моторної та секреторно-резорбтивної функції кишечника, які разом із деякими іншими патологічними проявами (порушення бар'єрної функції, придушення місцевого імунітетута ін) в даний час прийнято позначати терміном "кишкова недостатність". У ранню стадію непрохідності перистальтика посилюється, при цьому кишкова петля своїми скороченнями як би прагне подолати перешкоду, що з'явилася. На цьому етапі перистальтичні рухи в петлі, що приводить, коротшають по протяжності, але стають частіше. Порушення парасимпатичної нервової системи при збереженні перешкоди може призвести до виникнення антиперистальтики. Надалі в результаті гіпертонусу симпатичної нервової системи розвивається фаза значного пригнічення моторної функції, перистальтичні хвилі стають більш рідкісними та слабкими, а в пізніх стадіях непрохідності розвивається повний параліч кишечника. В основі цього лежить наростаюча циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, внаслідок якої поступово втрачається можливість передачі імпульсів інтрамуральним апаратом. Потім уже й самі м'язові клітинивиявляються нездатними сприймати імпульси до скорочення внаслідок глибоких метаболічних розладів та внутрішньоклітинних електролітних порушень. Розлади метаболізму кишкових клітин посилюються наростаючою ендогенною інтоксикацією, яка, своєю чергою, збільшує тканинну гіпоксію.

Виражений больовий синдром частіше розвивається при странгуляционной кишкової непрохідності з допомогою здавлення нервових стовбурів брижі. Сильні переймоподібні болі супроводжують і обтураційну непрохідність. Це підтримує розлади центральної гемодинаміки та мікроциркуляції, що визначає важкий перебігданого патологічного стану.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

Успішне вирішення питань діагностики, вибору оптимальної хірургічної тактикита обсягу оперативного втручання за будь-якого захворювання тісно пов'язані з його класифікацією.

Класифікація гострої кишкової непрохідності

Динамічна (функціональна) непрохідність

Спастична

Паралітична

Механічна непрохідність

За механізмом розвитку

Странгуляційна(утиск, заворот, вузлоутворення)

Обтураційна(обтурація пухлиною, стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, фітобезоаром, клубком аскарид)

Змішана(інвагінаційна, спайкова)

За рівнем перешкоди

Висока(тонкокишкова)

Низька(товстокишкова)

Для даного патологічного стану найбільш прийнятна морфо-функціональна класифікація, згідно з якою через виникнення прийнято виділяти динамічну (функціональну) та механічну кишкову непрохідність. При динамічній непрохідності порушується рухова функціякишкової стінки, без механічного перешкоди просування кишкового вмісту. Розрізняють два види динамічної непрохідності: спастичнуі паралітичну.

Механічна непрохідністьхарактеризується наявністю оклюзії кишкової трубки на якомусь рівні, що і зумовлює порушення кишкового транзиту. У цьому вигляді непрохідності важливо виділення странгуляции і обтурації кишки. При країнгуляційної непрохідностіпервинностраждає на кровообіг залученої в патологічний процес ділянки кишки. Це пов'язано зі стисненням судин брижі за рахунок утиску, завороту або вузлоутворення, що викликає досить швидкий (протягом кількох годин) розвиток гангрени ділянки кишки. При обтураційної кишкової непрохідностікровообіг розташованої вище перешкоди (що приводить) ділянки кишки порушується вдругеу зв'язку з його перерозтягуванням кишковим вмістом. Ось чому і при обтурації можливий некроз кишки, але для його розвитку потрібно кілька годин, а кілька діб. Обтурація може бути викликана злоякісними та доброякісними пухлинами, каловим і жовчним камінням, сторонніми тілами, аскаридами. До змішаним формаммеханічної непрохідностівідносять інвагінацію, при якій в інвагінат залучається брижа кишечника, і спайкова непрохідність, яка може протікати як по странгуляционному типу (здавлення штрангом кишки разом з брижею), так і за типом обтурації (перегин кишки у вигляді «двостволки»).

Діагностична та лікувальна тактика багато в чому залежать від локалізації перешкоди в кишечнику, у зв'язку з цим, за рівнем обструкції виділяють: високу(тонкокишкову) та низьку(товстокишкову) непрохідність.

У нашій країні частота гострої кишкової непрохідності становить приблизно 5 осіб на 100 тис. населення, а стосовно ургентних хірургічних хворих - до 5%. Водночас за летальними наслідками в абсолютних цифрах дана патологіяділить перше-друге місця серед усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність може виникати у всіх вікових групах, але найчастіше зустрічається у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації та вад розвитку кишечника частіше розвивається у дітей, странгуляционные форми переважно спостерігаються у хворих старше 40-річного віку. Обтураційна кишкова непрохідність внаслідок пухлинного процесу зазвичай відзначається у пацієнтів віком понад 50 років. Що стосується частоти гострої кишкової непрохідності залежно від статі хворого, то у жінок вона спостерігається в 1,5-2 рази рідше, ніж у чоловіків, за винятком спайкової непрохідності, на яку частіше страждають жінки. Цей вид непрохідності становить понад 50% всіх спостережень цього патологічного стану.

Діагностика Гостра кишкова непрохідність

Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є біль у животі, його здуття, блювання, затримка випорожнень і газів. Вони мають різну міру вираженості залежно від виду непрохідності, рівня та тривалості захворювання.

Болізазвичай виникають раптово, незалежно від їди, у будь-який час доби, без будь-яких провісників. Їм властивий переймоподібний характер, пов'язаний із періодами гіперперистальтики кишечника, без чіткої локалізації в якомусь відділі черевної порожнини. При обтураційній кишковій непрохідності поза спазмовим нападом вони зазвичай повністю зникають. Странгуляційної непрохідності властиві постійні різкі болі, що періодично посилюються. При прогресуванні захворювання гострі болі, як правило, стихають на 2-3 добу, коли перистальтична активність кишечника припиняється, що є поганою прогностичною ознакою. Паралітична кишкова непрохідність протікає з постійними тупими болями, що розпирають у животі.

Блювотаспочатку носить рефлекторний характер, при непрохідності блювотні маси представлені застійним шлунковим вмістом. У пізньому періоді вона стає неприборканою, блювотні маси набувають калового вигляду і запаху за рахунок бурхливого розмноження кишкової палички у верхніх відділах травного тракту. Калова блювота - безперечна ознака механічної кишкової непрохідності, але для впевненої діагностики цього патологічного стану не варто чекати цього симптому, оскільки він часто вказує на "неминуча смерть" (Г. Мондор). Що рівень непрохідності, то більше виражена блювота. У проміжках між нею хворий відчуває нудоту, його непокоїть відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди в кишечнику блювання виникає пізніше і протікає з великими проміжками.

Затримка стільця та газів -патогномонічна ознака непрохідності кишечника. Це ранній симптом низької непрохідності. При високому її характері на початку захворювання, особливо під впливом лікувальних заходівможе бути стілець, іноді багаторазовий, за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче перешкоди. При інвагінації із заднього проходу іноді з'являються кров'янисті виділення. Це може спричинити діагностичну помилку, коли гостра кишкова непрохідність приймається за дизентерію.

Анамнез має важливе значення у успішній діагностиці гострої кишкової непрохідності. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травми живота, запальні захворювання нерідко є причиною виникнення кишкової спайкової непрохідності. Вказівка ​​на періодичні болі в животі, його здуття, бурчання, розлади випорожнень, особливо чергування запорів з проносами, можуть допомогти в постановці діагнозу пухлинної обтураційної непрохідності.

Важливо відзначити той факт, що клінічна картинависокої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранньою появою симптомів зневоднення, вираженими розладами кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну.

Загальний стан хворого може бути середньої тяжкості або важким, що залежить від форми, рівня та часу, що минув від початку гострої кишкової непрохідності. Температура у початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли з'являється колапс, температура може знижуватися до 35°С. Надалі при розвитку системної запальної реакції та перитоніту з'являється гіпертермія. Пульс на початку захворювання не змінюється, наростання явищ ендотоксикозу та зневоднення проявляється тахікардією. Привертає увагу явне розбіжність між відносно низькою температурою тіла і частим пульсом(симптом токсичних ножиць). Мова стає сухою, покривається брудним нальотом.

Огляд живота хворого з підозрою на кишкову непрохідність обов'язково слід починати з обстеження всіх можливих місць виходження гриж,щоб виключити їх утиск, як причину виникнення цього небезпечного синдрому. Особливу увагунеобхідно до стегнових гриж у літніх жінок. Утиск ділянки кишки без брижі у вузьких грижових воротах не супроводжується вираженими локальними больовими відчуттями, тому хворі далеко не завжди самі активно скаржаться на появу невеликого випинання нижче пахової зв'язки, що передує виникненню симптомів непрохідності.

Післяопераційні рубці можуть свідчити про спайковий характер непрохідності кишечника. До найбільш постійним ознакамнепрохідності відноситься здуття живота.Ступінь його може бути різною, що залежить від рівня оклюзії та тривалості захворювання. При високій непрохідності вона може бути незначною і часто асиметричною, чим нижчий рівень перешкоди, тим більше виражений цей симптом. Дифузний метеоризм характерний для паралітичної та обтураційної товстокишкової непрохідності. Як правило, зі збільшенням термінів захворювання збільшується і здуття живота.

Неправильна конфігурація живота та його асиметрія найбільш властиві странгуляционной кишкової непрохідності. Іноді, особливо у виснажених хворих, через черевну стінку вдається бачити одну або кілька роздутих петель кишечника, що періодично перистальтують.

Видима перистальтика- Безперечна ознака механічної непрохідності кишечника. Він зазвичай визначається при обтураційній пухлинній непрохідності, що повільно розвивається, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

Локальне здуття живота при пальпованої в цій зоні роздутої петлі кишки, над якою визначається високий тимпаніт (симптом Валя)- Ранній симптом механічної кишкової непрохідності. При завороті сигмовидної кишки здуття локалізується ближче до правого підребер'я, тоді як у лівій здухвинній ділянці, тобто там, де вона зазвичай пальпується, відзначається западання живота (симптом Сімана).

Пальпація живота в міжприступний період (під час відсутності переймоподібних болів, зумовлених гіперперистальтикою) до розвитку перитоніту, як правило, безболісна. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня, як і симптом Щоткіна-Блюмберга. При странгуляционной непрохідності грунті завороту тонкої кишки буває позитивним симптом Тевенара -різка болючість при натисканні черевної стінки на два поперечні пальці нижче пупка по середній лінії, тобто там, де зазвичай проектується корінь її брижі. Іноді при пальпації вдається визначити пухлину, тіло інвагінату або запальний інфільтрат, що спричинили непрохідність.

При сукусії (легкому струсі живота) можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова.Його виявлення допомагає аускультація живота за допомогою фонендоскопа під час нанесення рукою поштовхоподібних рухів передньої черевної стінки в проекції роздутої петлі кишки. Виявлення цього симптому вказує на наявність переростеної паретичної петлі кишки, переповненої рідким та газоподібним вмістом. Цей симптом з великою ймовірністю вказує на механічний характер непрохідності.

Перкусіядозволяє визначити обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає розташування петель кишки, наповнених рідиною, безпосередньо прилеглих до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого становища при поворотах хворого, ніж від притуплення, обумовленого випотом у вільній черевної порожнини. Притуплення виявляється над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінатом кишки.

Аускультаціяживота, за образним висловом наших хірургічних вчителів, необхідна у тому, щоб «почути шум початку і тишу кінця» (Г.Мондор). У початковому періоді кишкової непрохідності вислуховується дзвінка перистальтика, що резонує, що супроводжується появою або посиленням болю в животі. Іноді можна вловити «шум краплі, що падає» (симптом Спасокукоцького – Вільмса)після звуків переливання рідини у розтягнутих петлях кишечника. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом биття черевної стінки або її пальпацією. У міру розвитку непрохідності та наростання парезу кишкові шуми робляться короткими, рідкісними і більш високих тонів. У пізньому періоді всі звукові феномени поступово зникають і на зміну приходить "мертва (могильна) тиша" - безсумнівно, зловісна ознака непрохідності кишечника. У цей період при різкому здутті живота над ним можна вислухати не перистальтику, а дихальні шуми та серцеві тони, які в нормі через живіт не проводяться.

Дослідження хворого на гостру кишкову непрохідність обов'язково має бути доповнено пальцевим ректальним дослідженням.При цьому можна визначити каловий завал», пухлина прямої кишки, голівку інвагінату та сліди крові. Цінною діагностичною ознакою низької товстокишкової непрохідності, що визначається при ректальному дослідженні, є атонія анального жому і балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки. (симптом Обухівської лікарні,описаний І.І. Грековим). Цьому виду непрохідності властивий і симптом Цеге-Мантейфеля,що полягає в малій місткості дистального відділу кишечника при постановці сифонної клізми. При цьому в пряму кишку вдається ввести трохи більше 500-700 мл води.

Клінічні прояви непрохідності залежать не тільки від її виду та рівня оклюзії кишкової трубки, а й від фази (стадії) перебігу цього патологічного процесу. Прийнято виділяти три стадії гострої кишкової непрохідності.

1. Початкова -стадія місцевих проявів гострого порушеннякишкового пасажу тривалістю від 2 до 12 годин, залежно від форми непрохідності. У цьому періоді домінують больовий синдром та місцеві симптоми з боку живота.

2. Проміжна -стадія уявного благополуччя, що характеризується розвитком гострої кишкової недостатності, водно-електролітних розладів та ендотоксемії. Вона зазвичай продовжується від 12 до 36 годин. У цій фазі біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійним і менш інтенсивним. Живіт сильно здутий, перистальтика кишечника слабшає, вислуховується шум плескоту. Затримка стільця та газів повна.

3. Пізня -стадія перитоніту та важкого абдомінального сепсису, часто її називають термінальною стадією, що далеко від істини. Вона настає через 36 годин від початку захворювання. Для цього періоду характерні прояви тяжкої системної запальної реакції, виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, виражені інтоксикація та зневоднення, а також прогресуючі розлади гемодинаміки. Тварини значно здуті, перистальтика не вислуховується, визначається перитонеальна симптоматика.

Інструментальна діагностика

Застосування інструментальних методівдослідження при підозрі на кишкову непрохідність призначено як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня та причини розвитку цього патологічного стану.

Рентгенологічне дослідженнязалишається основним спеціальним методомдіагностики гострої кишкової непрохідності Воно має бути проведене за найменшої підозри на цей стан. Як правило, спочатку виконують оглядову рентгеноскопію (-графік) черевної порожнини. При цьому можуть бути виявлені такі ознаки:

1. Кишкові аркивиникають тоді, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, причому в нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини, ширина яких поступається висоті газового стовпа. Вони характеризують переважання газу над рідким вмістом кишечника і зустрічаються, як правило, у більш ранніх стадіях непрохідності.

2. Чаші Клойбера- горизонтальні рівні рідини з куполоподібним просвітленням (газом) над ними, що має вигляд перевернутої вгору дном чаші. Якщо ширина рівня рідини перевищує висоту газового міхура, швидше за все він локалізується в тонкому кишечнику.

Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Тонкокишкові рівні рідини та чаші Клойбера.

Переважна більшість вертикального розміру чаші свідчить про локалізації рівня в товстій кишці. У разі странгуляционной непрохідності цей симптом може виникнути вже 1 годину, а при обтураційної непрохідності - через 3-5 годин із моменту захворювання. При тонкокишковій непрохідності кількість чаш буває різною, іноді вони можуть нашаруватися одна на одну у вигляді сходів. Низька товстокишкова непрохідність у пізні терміни може виявлятися як товстокишковими, і тонкокишковими рівнями. Розташування чаш Клойбера одному рівні в одній кишковій петлі зазвичай свідчить про наявність глибокого парезу кишечника і притаманно пізніх стадій гострої механічної чи паралітичної кишкової непрохідності.

3. Симптом перистості(поперечна смугастість кишки у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з набряком і розтягненням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки.

Рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності.

Залежно від передбачуваного рівня оклюзії кишечника барієву завись або дають per os (ознаки високої непрохідності обтурації), або вводять за допомогою клізми (симптоми низької непрохідності). Пероральне використання рентгеноконтрастного препарату (обсязі близько 50 мл) передбачає повторне (динамічний) дослідження пасажу барію.Затримка його понад 6 годин у шлунку та 12 годин - у тонкій кишці дає підставу запідозрити порушення прохідності або рухової активностікишківника. При механічній непрохідності контрастна маса нижче за перешкоду не надходить.

Екстрена іригоскопіядозволяє виявити обтурацію товстої кишки пухлиною, а також виявити симптом тризубця -ознака ілеоцекальної інвагінації.

Іригоскопія. Пухлина низхідної ободової кишки при кишковій непрохідності, що вирішилася.

Колоноскопія в даний час відіграє важливу роль у своєчасній діагностиці та лікуванні пухлинної товстокишкової непрохідності. Після клізм, виконаних з лікувальною метою, дистальна (відвідна) ділянка кишки очищається від залишків калових мас, що дозволяє зробити повноцінне ендоскопічне дослідження. Його проведення уможливлює не тільки точно локалізувати патологічний процес, але й виконати інтубацію звуженої частини кишки, дозволити цим явища гострої непрохідності і виконати оперативне втручання з приводу онкологічного захворювання в більш сприятливих умовах.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини має невеликі діагностичні можливості при гострій кишковій непрохідності у зв'язку з вираженою пневматизацією кишечника, що ускладнює візуалізацію органів черевної порожнини. Разом з тим, у ряді випадків цей метод дозволяє виявити пухлину в товстій кишці, запальний інфільтрат або головку інвагінату.

Клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності можуть спостерігатися при різних захворюваннях. Способи виключення нехірургічної патології були обговорені у розділах І та ІІ цього Посібника. Важливо, що всі гострі хірургічні захворюваннявання органів черевної порожнини, які зумовлюють можливість розвитку перитоніту, протікають з явищами паралітичної кишкової непрохідності.Якщо хірург діагностує поширений перитоніт, то до операції (вона в даному випадку обов'язкова) не так важливо знати: чи викликаний він механічною кишковою непрохідністю, або сам став причиною важкої динамічної непрохідності. Це стане зрозумілим під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини. Набагато важливіше для вироблення адекватної діагностичної та лікувальної тактики визначити (природно, до розвитку перитоніту), з яким видом непрохідності зустрівся хірург: із странгуляційною чи обтураційною (1), високою чи низькою (2) і, нарешті, з механічною чи динамічною (3) . Від відповіді ці питання багато в чому залежать дії хірурга.

1. Странгуляційна чи обтураційна непрохідність? У першу чергу при огляді має бути виключено утиск зовнішніх черевних гриж, як причини странгуляционной непрохідності. Якщо утиск виявлено (див. розділ VI), має бути виконане екстрене хірургічне втручання без проведення будь-якого складного інструментального обстеження.

На странгуляционный характер непрохідності, викликаний заворотом, вузлоутворенням чи внутрішнім утиском, вказують виражені постійні болі, які можуть часом посилюватися, але ніколи не проходять. Для неї характерне блювання від початку захворювання і досить часто асиметрія живота. Стан хворих прогресивно та швидко погіршується, відсутні «світлі» проміжки.

2. Висока чи низька непрохідність? Відповідь це питання важливий хоча б тому, що від нього залежить спосіб рентгеноконтрастного дослідження (динамічний нагляд за пасажем барієвої суспензії

або іригоскопія). Висока непрохідність характеризується ранньою та частою блювотою, відходженням газів і наявністю стільця в перші години захворювання, швидким зневодненням хворого (сухі шкірні покриви зі зниженим тургором, зменшення кількості сечі, що виділяється, низьке ЦВД, високий гематокрит). Для неї типовий локальний метеоризм і симптом Валя. При оглядовій рентгеноскопії визначаються тонкокишкові рівні (з величезним переважанням горизонтального розміру чаші Клойбера над вертикальним). Низька товстокишкова непрохідність проявляється рідким блюванням, значно менш вираженими ознаками дегідратації, позитивними симптомамиЦеге-Мантейфеля та Обухівської лікарні. На оглядовій рентгенограмі видно товстокишкові рівні (вони можуть поєднуватися з тонкокишковими при тривалій обтурації кишки).

3. Механічна чи динамічна непрохідність? Рішенняцього завдання не лише складно, а й вкрай відповідально. Динамічна непрохідність сама собою зазвичай не вимагає хірургічного втручання. Більше того, необґрунтована операція може її лише посилити. З іншого боку, при механічній непрохідності зазвичай показано оперативне лікування.

Відправними точками диференціальної діагностики в цьому випадку мали б служити особливості больового синдрому. На жаль, динамічна непрохідність може проявлятися як спазмові (спастична), так і тупими постійними (парез кишечника) болями, що розпирають. Мало того, динамічна непрохідність, що супроводжує, наприклад, приступ ниркової коліки, що довго не купується, зі спастичного виду може перейти в паралітичний. Звичайно, блювота повинна бути більш виражена при механічній непрохідності, але важкий парез шлунково-кишкового тракту також супроводжується великою кількістю застійного шлунка, що відокремлюється по зонду, появою кишкових рівнів на оглядовій рентгенограмі. Це в першу чергу стосується гострий панкреатит.Виражений тривалий парез шлунка та кишечника настільки властивий цьому захворюванню, що серед хірургів існує неписане правило: у всіх випадках підозри на кишкову непрохідність слід досліджувати сечу на діастазу. Цей простий тест – часто єдиний спосіб уникнути непотрібної лапаротомії. Локальний метеоризм, симптоми Валя, Цеге-Мантейфеля та Обухівської лікарні притаманні лише механічній непрохідності. З іншого боку, дифузний метеоризм та відсутність зазначених симптомів не виключають її наявності.

Подібна діагностична невизначеність: є у хворого динамічна або механічна непрохідність, характерна для цього патологічного стану. Ось чому в багатьох випадках вдаються до консервативного лікування без остаточного діагнозу та без остаточного вирішення питання про показання до екстреної операції.

Лікування гострої кишкової непрохідності

Оскільки непрохідність кишечника є ускладненням різних захворювань, немає, і може бути єдиного способу її лікування. Разом про те принципи лікувальних заходів у своїй патологічному стані, досить одноманітні. Вони можуть бути сформульовані в такий спосіб.

1. Усі хворі з підозрою на непрохідність мають бути терміново госпіталізовані до хірургічний стаціонар. Терміни надходження таких пацієнтів у лікувальні закладибагато в чому визначають прогноз та результат захворювання. Чим пізніше госпіталізуються хворі з гострою кишковою непрохідністю, тим вищий рівень летальності.

2. Всі види странгуляційної кишкової непрохідності, як і будь-які види обтурації кишечника, ускладнені перитонітом вимагають невідкладного хірургічного втручання. У зв'язку з тяжким станом хворих може бути виправдана лише короткочасна (не більше 1,5-2 годин) інтенсивна передопераційна підготовка.

3. Динамічна кишкова непрохідність підлягає консервативному лікуванню,оскільки хірургічне втручання саме собою призводить до виникнення чи посиленню парезу кишечника.

4. Сумніви у діагнозі механічної кишкової непрохідності за відсутності перитонеальної симптоматики вказують на необхідність проведення консервативного лікування. Воно усуває динамічну непрохідність, усуває деякі види механічної, служить передопераційною підготовкою в тих випадках, коли цей патологічний стан не дозволяється під впливом терапевтичних заходів.

5. Консервативне лікуванняне повинно бути виправданням необґрунтованої затримки хірургічного втручання, якщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при кишковій непрохідності може бути забезпечене насамперед активною хірургічною тактикою.

6. Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливу післяопераційну терапію водно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, які можуть призвести хворого до загибелі навіть після усунення перешкод для пасажу кишкового вмісту.

Консервативне лікування має цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Принципи його полягають у наступному. По перше,слід забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестинальний (встановлений під час оперативного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності («розмивання» щільних калових мас) дозволяє спорожнити товсту кишку, розташовану вище за перешкоди і, у ряді випадків, дозволити непрохідність. При пухлинній товстокишковій непрохідності бажана інтубація звуженої ділянки кишки для розвантаження відділу, що приводить. По-друге,необхідна корекція водно-електролітних порушень та ліквідація гіповолемії. Загальні правилаподібної терапії викладені в розділі III, тут зазначимо лише, що обсяг інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВД та діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен та наявність катетера у сечовому міхурі), має становити не менше 3-4 літрів. Обов'язкове поповнення дефіциту калію, оскільки він сприяє посиленню парезу кишечника. По-третє,для усунення розладів гемодинаміки крім адекватної регідратації слід використовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін. По-четверте,дуже бажана нормалізація білкового балансу з допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а важких випадках - плазми крові. У п'ятих,слід впливати на перистальтичну активність кишечника: при посиленій перистальтиці та спазмових болях у животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, но-шпу та ін.), при парезі - засоби стимулюючі моторно-евакуаційну здатність кишкової трубки: внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину розрахунку 1 мл/кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, прозерин, убретид, багатоатомні спирти, наприклад, сорбітол, струми Бернара на передню черевну стінку). І наостанок, останнє(за порядком, але не за значенням), життєво необхідні заходи, що забезпечують детоксикацію та профілактику гнійно-септичних ускладнень. З цією метою крім переливання значної кількості рідини, потрібно використовувати інфузію низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін.) та антибактеріальні засоби.

Консервативна терапія, як правило, усуває динамічну непрохідність (можливий дозвіл деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, заворот сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного та лікувального засобу. Якщо явища непрохідності забороняються, проведена терапія служить мірою передопераційної підготовки, необхідної у своїй патологічному стані.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне рішення наступних лікувальних завдань.

1. Усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

2. Ліквідація (по можливості) захворювання, що призвело до розвитку цього патологічного стану.

3. Виконання резекції кишечника за його нежиттєздатності.

4. Попередження наростання ендотоксикозу у післяопераційному періоді.

5. Запобігання рецидиву непрохідності.

Розглянемо докладніше значення цих завдань та можливості їх вирішення. Усунення механічної перешкоди,що зумовив непрохідність кишечника, має розглядатися як основна мета оперативного втручання. Хірургічна допомога може бути різною і, в ідеалі, вона не тільки ліквідує непрохідність, але і усуває захворювання,що викликало її, тобто одночасно вирішує дві з перерахованих вище завдань.

Прикладом подібних втручань може служити резекція сигмовидної кишки разом з пухлиною у зв'язку з низькою непрохідністю обтурації, ліквідація странгуляционной непрохідності на грунті утиску зовнішньої черевної грижішляхом грижосічення з наступною пластикою грижових воріт і т.д. Разом з тим подібне радикальне втручання можна здійснити далеко не завжди у зв'язку з тяжкістю стану хворих і характером змін кишечника. Так, при пухлинній товстокишковій непрохідності хірург може бути змушений обмежитися лише накладенням двоствольної колостоми вище за перешкоду, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), коли проведення подібного травматичного втручання буде можливим за станом хворого та кишечника. Мало того, іноді накладання міжкишкового анастомозу та/або закриття колостоми доводиться виконувати вже в ході третього етапу хірургічного лікування.

Під час операції хірург окрім ліквідації непрохідності повинен оцінити стан кишечника,некроз якого спостерігається як при странгуляционном, і обтураційному характері цього патологічного стану. Способи оцінки життєздатності кишечника будуть описані нижче, тут лише вкажемо, що це завдання дуже важливе, оскільки залишення в черевній порожнині некротизованого кишечника прирікає пацієнта на смерть від перитоніту та абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної чи паліативної операції, хірург не може завершити на цьому втручання. Він повинен евакуювати вміст відділів кишечника, що приводять,оскільки відновлення в післяопераційному періоді перистальтики та всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту викличе посилення ендоток-семії з найсумнішими для хворого та хірурга наслідками. В даний час методом вибору у вирішенні цієї проблеми слід вважати інтубацію кишечника через носові ходи, горлянку, стравохід та шлунок; за допомогою гастростоми, цекостоми або через задній прохід. Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту та ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Завершуючи оперативне втручання, хірург повинен подумати про те, чи загрожує пацієнту рецидив непрохідності.Якщо це ймовірно, він має вжити заходів щодо запобігання такій можливості. Як приклад можна навести заворот сигмовидної кишки, що виникає при долихосигмі. Деторсія (розкручування) завороту усуває непрохідність, але не виключає його повторення, іноді він розвивається знову у найближчому післяопераційному періоді. Тому, якщо дозволяє стан хворого (і його кишківника), слід виконати первинну резекцію сигмовидної кишки ( радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). Якщо це неможливо, хірург повинен зробити паліативне втручання: розсікти зрощення, які зближують відділ, що приводить і відводить, кишечника і роблять можливим заворот, виконати мезосигмоплікацію або сигмопексію (останнє менш бажано, так як підшивання дилатованої кишки до парієтальної очеревинізагрожує прорізуванням швів, а іноді і внутрішнім утиском). Конкретні дії хірурга щодо профілактики рецидиву непрохідності залежать від її причини, вони будуть представлені нижче.

Після розгляду стратегічних завдань хірургічного лікування непрохідності звернемося до питань тактичних, які передбачають опис технічних прийомів вирішення перелічених раніше лікувальних завдань. Основними моментами оперативного втручання при непрохідності кишечника вважатимуться такі:

1. Анестезіологічне забезпечення.

2. Хірургічний доступ.

3. Ревізія черевної порожнини виявлення причини механічної непрохідності.

4. Відновлення пасажу кишкового вмісту чи його відведення назовні.

5. Оцінка життєздатності кишківника.

6. Резекція кишківника за показаннями.

7. Накладання міжкишкового анастомозу.

8. Дренування (інтубація) кишківника.

9. Санація та дренування черевної порожнини.

10. Закриття операційної рани.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами(Докладності анестезіологічного забезпечення операцій див. розділ III). Здійснюють широку серединну лапаротомію. Цей доступнеобхідний у переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника під час втручання часто доводиться проводити велику його резекцію та інтубацію, а також санацію та дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини слід здійснювати дуже обережно, особливо при повторних абдомінальних операціях (що нерідко при спайковій кишковій непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко дилатованої кишки, що призводить, часто фіксованої до передньої черевної стінки, загрожує найбільш несприятливими наслідками. Через контамінацію черевної порожнини та операційної рани високопатогенними штамами кишкової мікрофлори ймовірно розвиток гнійного перитоніту та септичної (часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки. Тому розкривати черевну порожнину переважно поза зоною післяопераційного рубця.

Після евакуації випоту (за його характером можна орієнтовно судити про тяжкість патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періодуНепрохідність, геморагічний свідчить про порушення кровообігу в кишковій стінці, брудно-бурий - про некрозу кишки) виробляють новокаїнову блокаду кореня тонкої брижі. поперечно-ободової кишки. Для цього використовують 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну.

Ревізія черевної порожнинимає виявити точну локалізацію непрохідності кишечника та її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди кишка роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай витончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичного до брудно-чорного забарвлення), що відводить стані, стінки її за відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може бути в декількох місцях на різних рівнях,ось чому необхідний ретельний огляд всього кишківника: від воротаря до прямої кишки.

Нерідко ревізія кишечника, особливо при «запущеній» непрохідності, буває утруднена через роздуті петель кишечника, які буквально випадають із черевної порожнини. Неприпустиме залишення перерозтягнутих, заповнених великою кількістюрідкого вмісту петель кишечника поза черевної порожнини у зв'язку з тим, що під силою тяжкості вони можуть значно натягувати брижу, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. У процесі ревізії кишки слід переміщати дуже обережно, огортаючи їх рушником, змоченим у гарячому фізіологічному розчині. Слід застерегти від спроб вправлення їх назад у черевну порожнину, оскільки це може призвести до розриву витонченої кишкової стінки. У таких випадках доцільно в першу чергу спорожнити відділи кишечника, що приводять, від газів і рідкого вмісту. Найкраще відразу ж виконати інтубацію кишечника за допомогою трансназального введення двопросвітного зонда Міллера-Еббота,у міру просування якого здійснюють відсмоктування кишкового вмісту. Назоінтестинальна інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, забезпечує випорожнення кишечника на операційному столі та післяопераційному періоді.

Виконують назоінтестинальну інтубацію наступним чином. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий хід у горлянку, стравохід та шлунок. Далі, оперуючий хірург захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи вздовж малої кривизни, проводить його через воротар дванадцятипалу кишкудо зв'язки Трейтца. Після цього, помічник піднімає і утримує поперечну ободочную кишку, а хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить його в худу кишку(Іноді цих цілей доводиться перетинати зв'язку Трейтца). Потім хірург, що нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній аж до перешкоди, а після його усунення - до ілеоцекального кута (рис.7.5). Ця процедура здійснюється при постійній подачі зонда анестезіологом. Важливо стежити, щоб зонд не перегинався і згортався кільцями в шлунку чи кишечнику. Проксимальні отвори зонда обов'язково повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що може призвести до аспірації кишкового вмісту. З іншого боку, якщо всі отвори розташовуються в кишківнику, може виникнути небезпечне переповнення шлунка. У ряді випадків може бути необхідним введення до нього додаткового (другого) зонда.

Після виконання назоінтестинальної інтубації та виявлення перешкоди приступають до її усунення: перетинають спайки, розгортають заворот або роблять дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших – за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після усунення причини непрохідності слідує оцінити життєздатність кишки,що при гострій кишковій непрохідності є одним із найскладніших завдань, правильного рішенняякої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають лише після ліквідації непрохідності та декомпресії кишки.

Основними ознаками життєздатності кишки є збережений рожевий колір, наявність перистальтики та пульсації крайових судин брижі. За відсутності зазначених ознак, за винятком випадків явної гангрени, в брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну, її обкладають серветками, змоченими гарячим. фізіологічним розчином. Через 5-10 хвилин повторно оглядають підозрілу ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява чіткої пульсації крайових судин брижі та відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатна кишка має бути резецирована у межах здорових тканин.Враховуючи, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при широкому некрозі слизової оболонки кишечника, резекція проводиться з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15-20 см відводить петель кишечника ( від странгуляционных борозен, зони обтурації або від меж явних гангренозних змін). При тривалій непрохідності може знадобитися більша резекція, але завжди ділянку відділу, що приводить, повинен бути вдвічі протяжніше відводить. Будь-які сумніви у життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хірурга до активним діямтобто до резекції кишечника. Якщо такі сумніви відносяться до великого відділу кишечника, резекцію якого пацієнт може не перенести, можна обмежитися видаленням явно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладати, приводить і відводить кінці кишки наглухо вшити. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкими швами через усі шари. Кишковий вміст у післяопераційному періоді евакуювали за назоінтестинальним зондом. Через 24 години після стабілізації стану хворого на фоні інтенсивної терапії виконують релапаротомію для повторної ревізії сумнівної ділянки. Переконавшись у його життєздатності (при необхідності ререзекцію кишки), анастомозують проксимальний і дистальний кінці кишечника.

Важлива роль боротьби з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту,яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях кишечника, що зазнали странгуляції. Якщо раніше (під час ревізії) інтубація кишечника була виконана, її слід зробити у цей момент. Випорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестинальний зонд, або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротомічний отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини, але іноді без подібної маніпуляції неможливо обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельним промиванням та осушенням черевної порожнини.При значній кількостіексудату та некротичному ураженні кишечника (після його резекції) слід дренувати через контрапертурипорожнина малого тазу та зону максимально виражених! змін (наприклад, бічні канали). Враховуючи збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді та підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки ушивають особливо ретельно, пошарово. Доцільно накладення на апоневроз окрім звичайних, кілька «8»-подібних лавсанових швів.

Післяопераційне ведення хворих. Особливістю найближчого післяопераційного періоду при гострій кишковій непрохідності є збереження парезу кишківника, водно-електролітних розладів, порушень кислотно-основного стану, тяжкої інтоксикації. Тому всі заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді та які проводяться під час хірургічного втручання, обов'язково мають бути продовжені і після операції. Велике значення у профілактиці та лікуванні парезу кишечника належить його декомпресії. Це ефективно досягається тривалою аспірацією кишкового вмісту через зонд Міллера-Еббота і меншою мірою - аспірацією шлункового вмісту. Аспірацію, що поєднується з промиванням та засобами селективної деконтамінації кишечника здійснюють протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації та появи активної перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищстановить щонайменше 3-4 л.

Відновленню функції кишківника сприяє корекція водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), гангліоблокатори (диколін, димеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні та сифонні клізми.

Більше 75% всіх ускладнень, що розвиваються у післяопераційному періоді у хворих, які перенесли операцію з приводу гострої кишкової непрохідності, пов'язані з інфекцією (перитоніт, нагноєння рани, пневмонія).

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Гостра кишкова непрохідність

гастроантеролог

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути гарний зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекціїзору відкриває повністю безконтактна методика Фемто-Ласік.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не настільки безпечними, як ми думаємо

Здоров'я людини та її гарне самопочуття багато в чому залежить від правильної роботи шлунково-кишкового тракту та своєчасного виведення продуктів життєдіяльності з організму. Збій у нормальній роботі кишечника призводить до нездужань, а серйозніші порушення можуть викликати стани, загрозливі для життя. Одним із таких серйозних ускладнень є непрохідність кишечника.

Непрохідність кишечника - це синдром, викликаний порушенням моторики кишечника або механічною перешкодою і веде до неможливості просування його вмісту травним трактом.

Непрохідність кишечника може бути викликана різними провокуючими факторами. Зрозуміти причину виникнення захворювання багато в чому допомагає загальноприйнята класифікація кишкової непрохідності.

Усі форми непрохідності кишечника поділяють такі виды:

За походженням:

• Вроджені
• Придбані

Вроджена непрохідність діагностується при таких вроджених патологіях, як відсутність товстої, тонкої кишки або отвору. Решта випадків непрохідності ставляться до придбаним.

За механізмом виникнення кишкова непрохідність буває

• Механічної
• Динамічній

За клінічною течією

• Повна
• часткова
• Гостра
• Хронічна

За варіантами здавлення судин, що живлять кишку:

• Странгуляційна (зі здавленням судин бризки)
• Обтураційна (при виникненні механічної перешкоди)
• Поєднана (при якій виражені обидва синдроми)

Причини, що викликають кишкову непрохідність

Розглянемо докладніше, які чинники викликають той чи інший вид кишкової непрохідності. До причин, що викликають механічну непрохідність кишечника, належать:

• Порушення будови внутрішніх органів, рухлива сліпа кишка
• Вроджені тяжи очеревини, аномально довга сигмоподібна кишка
• Спайки, що розвиваються після операцій
• Утиск грижі
• Неправильне формування кишечника (перекручування кишкових петель, утворення вузлів)
• Закриття просвіту кишки раковими новоутвореннями та пухлинами, що виходять з інших органів черевної порожнини.
• Закупорка кишечника сторонніми тілами (випадково проковтнутими предметами, жовчним або каловим камінням, скупченням гельмінтів).
• Заворот одного з відділів кишківника
• Скупчення меконію
• Звуження просвіту кишечника через захворювання судин, ендометріоз.
• Інвагінація стінок кишки, що виникає коли одна її ділянка втягується в іншу і перекриває просвіт

Динамічна непрохідність кишечника у свою чергу поділяється на спастичну та паралітичну. Спастична форма зустрічається вкрай рідко та багато в чому передує паралітичному стану кишки. Причинами, що викликають паралітичну кишкову непрохідність, є:

• Травматичні операції на органах черевної порожнини
• Перитоніт та запальні захворювання внутрішніх органів
• Закриті та відкриті травмиживота

Іноді додатковим провокуючим фактором, що викликає зміни моторики та розвиток непрохідності кишечника може стати зміна харчового режиму. До таких випадків можна віднести вживання великого обсягу висококалорійної їжі на тлі тривалого голодування, що може спровокувати заворот кишок. Ускладнення може викликати різке збільшення споживання овочів та фруктів у сезон, або переведення дитини першого року життя з немовляти на штучне вигодовування.

До основних симптомів кишкової непрохідності відносяться:

Крім цих основних ознак, існує ціла низка інших специфічних симптомів, розібратися в яких може лише фахівець. Лікар при обстеженні може звернути увагу на характерні звуки, що булькають, в черевній порожнині або повна їх відсутність, що може свідчити про повне відключення моторики кишечника.

При прогресуванні захворювання та ненадання медичної допомоги біль на 2-3 добу може вщухнути. Це є поганою прогностичною ознакою, оскільки говорить про повне припинення перистальтики кишківника. Ще одна грізна ознака – блювання, яке може набути вираженого характеру. Вона може стати багаторазовою та неприборканою.

Спочатку починає відходити вміст шлунка, потім блювотні маси поєднуються з жовчю і поступово стають зеленувато-коричневими. Напруженість черевної порожнини може бути сильно виражена і живіт здутий як барабан. Як пізніший симптом, приблизно через добу може розвинутися синдром відсутності випорожнень і неможливість відходження калових мас.

За відсутності лікування або пізнього звернення за лікарською допомогою спостерігається падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, розвиток шоку. Такий стан провокує велика втрата рідини та електролітів при багаторазовому блюванні, інтоксикація організму застійним вмістом кишечника. Розвивається загрозливий для життя пацієнта стан, який потребує екстреної медичної допомоги.

Діагностика

З появою загрозливих симптомів необхідно терміново звернутися за лікарською допомогою та пройти обстеження для уточнення діагнозу. Після огляду пацієнту призначаються лабораторні аналізи крові та сечі, крім того необхідно буде зробити рентгеноскопію та УЗД.

1. p align="justify"> При рентгенологічному обстеженні органів черевної порожнини виявляються специфічні симптоми кишкової непрохідності. На знімках буде видно роздуті, переповнені вмістом і газом петлі кишечника (так звані кишкові арки та чаші Клойбера).
2. При ультразвуковому обстеженні підтвердженням діагнозу є наявність вільної рідини в черевній порожнині та роздуті петлі кишечника.

При підтвердженні діагнозу хворий має бути терміново госпіталізований до хірургічного відділення. В умовах стаціонару можливе проведення повторних обстежень за допомогою іригоскопії та колоноскопії.

• Екстрену іригоскопію проводять виявлення патології з боку товстої кишки. При цьому кишку за допомогою клізми заповнюють барієвою суспензією і роблять рентгенологічні знімки. Це дозволить оцінити динаміку перебігу захворювання та з'ясувати рівень обструкції.
• товстий кишечник очищають за допомогою клізми і через анальний отвір вводять гнучкий ендоскоп візуального огляду кишки. Цей метод дозволяє виявити пухлину, взяти шматочок тканини на біопсію або проінтубувати звужену ділянку кишки, усунувши цим прояви гострої кишкової непрохідності.

Важливе значення має проведення піхвового чи ректального обстеження. Таким чином, можна виявити пухлини малого тазу та обтурацію (закупорку) прямої кишки.

У складних випадкахв умовах стаціонару можливе проведення лапароскопії, коли через прокол у передній черевній стінці вводять ендоскоп та візуально оцінюють стан внутрішніх органів.

Можливі ускладнення

За відсутності медичної допомоги кишкова непрохідність може спричинити небезпечні ускладнення, що загрожують життю пацієнта.

• Некроз (відмирання) ураженої ділянки кишківника. Кишкова непрохідність може призвести до припинення припливу крові до певної ділянки кишечника, це викликає відмирання тканин і може викликати прорив стінок кишечника і вихід його вмісту в черевну порожнину.
• Перітоніт. Розвивається при прободенні стінки кишечника та приєднанні інфекційного процесу. Запалення очеревини призводить до зараження крові (сепсису). Цей стан є небезпечним для життя і потребує негайного хірургічного втручання.

Непрохідність кишечника у дітей буває вродженою та набутою. У новонароджених дітей кишкова непрохідність найчастіше вроджена і виникає через вади розвитку кишечника. Це може бути аномальне звуження кишки, утиск петель кишечника, подовжена сигмовидна кишка, порушення ротації та фіксації середнього відділу кишечника, аномалії, що призводять до змикання кишкових стінок.

Причиною гострої непрохідності у новонароджених може бути закупорка кишечника меконієм (калом підвищеної в'язкості). У цьому випадку у немовляти відзначається відсутність випорожнень, велике скупчення газів, через яке здувається верхня частина живота і починається блювання з домішкою жовчі.

У дітей грудного вікучасто спостерігається такий специфічний вид кишкової непрохідності, як інвагінація, коли частина тонкої кишки проникає всередину товстої кишки. Інвагінація проявляється частими больовими нападами, блюванням, замість калу із заднього проходу виділяється слиз із кров'ю. Розвитку аномалії сприяє рухливість товстої кишки та незрілість механізму перистальтики. Такий стан відзначається переважно у хлопчиків віком від 5 до 10 місяців.

Кишкова непрохідність у дітей часто викликається скупченням глистів. Клубок аскарид чи інших гельмінтів закупорює просвіт кишки, і викликають її спазм. Кишковий спазмможе бути дуже стійким та викликати часткову або повну непрохідність. Крім того, до порушень перистальтики у дітей можуть призвести різкі зміниу харчуванні або раніше початок прикорму.

У дітей до року може діагностуватися спайкова кишкова непрохідність, що виникає після перенесених операцій або через незрілість. травної системина фоні пологових травм, кишкових інфекцій. Спайковий процес у черевній порожнині може стати причиною завороту кишок. Діти дуже рухливі, під час бігу або стрибків петля кишечника може повернутися за тяжі спайки.

Гостра спайкова непрохідністьу ранньому віці – дуже небезпечне ускладненнящо дає високий відсоток смертності. Операції з видалення ураженої частини кишки технічно складні, в дітей віком дуже важко зшивати тонкі кишкові стінки, оскільки великий ризик перфорації кишки.

Симптоми гострої непрохідності у дітей проявляються в різких боях, здуття живота, болісні блювання. Неприборкане блювання частіше відзначається при завороті тонкої кишки. Спочатку у блювотних масах присутні залишки їжі, потім починає виходити жовч із домішкою меконію.

При ураженні товстої кишки блювання може бути відсутнім, відзначається затримка газів, здуття та напруга живота. Переймоподібні болі настільки сильні, що дитина не може плакати. Коли напади болю минають, дитина стає дуже неспокійною, плаче і не знаходить собі місця.

Будь-які види кишкової непрохідності у дітей потребують негайної госпіталізації. Уроджена кишкова непрохідність у новонароджених дітей лікується оперативним шляхом. Термінове оперативне втручання необхідне при завороті кишок та інших екстрених ситуаціях. Консервативне лікування здійснюється у тих випадках, коли причиною непрохідності є функціональні порушення.

При підтвердженні діагнозу хворого госпіталізують до хірургічного стаціонару. Пацієнта повинен оглянути лікар, до огляду забороняється давати пацієнтові знеболювальні або проносні засоби, робити клізму чи промивання шлунка. Екстрене оперативне втручання проводиться лише за перитоніту.

В інших випадках лікування починають із методів консервативної терапії. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на зняття болючого синдрому, боротьбу з інтоксикацією організму, відновлення водно-сольового обміну, видалення застійного вмісту кишечника.

Хворому наказують голод і спокій і починають проводити невідкладні терапевтичні заходи:

• За допомогою гнучкого зонда, що вводиться в шлунок через ніс, верхні відділитравного тракту звільняють від застійного вмісту. Це сприяє припиненню блювоти.
• Починають внутрішньовенне введення розчинів для відновлення водно-сольового балансуорганізму.
• Призначають знеболювальні, протиблювотні препарати.
• При вираженої перистальтикизастосовують спазмолітичні препарати (атропін, но-шпу)
• Для стимуляції моторики кишківника при вираженому парезі здійснюють підшкірне введення прозерину.

Лікування функціональної (паралітичної) непрохідності кишечника здійснюється за допомогою медикаментозних препаратів, які стимулюють скорочення мускулатури, і сприяє просуванню вмісту травного тракту. Така непрохідність - найчастіше стан тимчасовий і протягом кількох днів при правильному лікуванніїї симптоми можуть зникнути.

У разі неефективності консервативної терапії виконується оперативне втручання. При непрохідності кишечника операції спрямовані на усунення механічної закупорки, видалення ураженої частини кишки та запобігання повторному випадку порушення прохідності.

У післяопераційному періоді продовжують проводити заходи щодо внутрішньовенного введення кровозамінників, сольових розчиніввідновлення електролітного балансу. Здійснюють антикоагулянтну та протизапальну терапію, стимулюють моторно-евакуаторні функції кишечника.

У перші кілька діб після операції хворий повинен дотримуватися постільного режиму. Пити і приймати їжу можна тільки після дозволу та рекомендацій лікаря. У перші 12 години нічого їсти і пити не можна. У цей час харчування пацієнта здійснюють внутрішньовенно або за допомогою зонда, через який подають рідкі поживні суміші. Щоб знизити навантаження на післяопераційні шви, вставати та ходити після втручання можна лише зі спеціальним ортопедичним бандажом.

Прогноз та профілактика непрохідності

Сприятливий прогноз лікування кишкової непрохідності залежить від своєчасності медичної допомоги. Тягнути зі зверненням до лікаря не можна, інакше при розвитку тяжких ускладненьвеликий ризик смерті. Несприятливий результат може спостерігатися при пізній діагностиці, у ослаблених та літніх пацієнтів, за наявності неоперабельних злоякісних пухлин. При виникненні черевної порожнини спайкових процесів можливі рецидиви непрохідності кишечника.

До профілактичних заходів щодо попередження кишкової непрохідності належить своєчасне виявлення та видалення пухлин кишечника, лікування глистних інвазій, попередження спайкових процесів та травм черевної порожнини, правильне харчування.

Лікування непрохідності кишечника народними засобами

При кишковій непрохідності самолікування надзвичайно небезпечне, оскільки може призвести до смерті. Тому рецепти народної медицини можна застосовувати лише після консультації з лікарем та під його безпосереднім контролем.

Народними методами лікуються лише за часткової кишкової непрохідності, якщо захворювання має хронічну форму і вимагає оперативного втручання. Оптимальний метод лікування пацієнт повинен підібрати разом із лікарем. Такий підхід дозволить уникнути загострення захворювання та розвитку небезпечних ускладнень.

Сік з ягід обліпихи мають виражену протизапальну дію, а масло обліпихидіє як м'яке проносне. Для приготування соку кілограм ягід промивають, поміщають у ємність та товчуть. Потовчені ягоди перемішують і віджимають із них сік. Приймають один раз на день по 100г соку за півгодини до їди.

Для приготування олії 1 кг плодів обліпихи перетирають дерев'яною ложкою і залишають в емальованому посуді на добу. Після закінчення цього терміну поверхні протертої маси збирається до 90г масла. Його збирають і п'ють по 1 чайній ложці тричі на день перед їдою.

• Лікування сухофруктами.Для приготування лікувального засобу беруть по 10 столових ложок сушених слив, кураги, інжиру та родзинок. Суміш із сухофруктів добре промивають і заливають на ніч окропом. Вранці все пропускають через м'ясорубку, додають 50 г меду та добре перемішують. Готову суміш приймають по одній їдальні ложці щодня перед сніданком.
• Лікування сливовим відваром. Такий відвар діє як м'яке проносне. Для приготування 500 г слив без кісточок промивають, заливають холодною водоюі варять на повільному вогні близько години. Готовий відвар доливають водою до колишнього рівня і знову дають закипіти. П'ють охолодженим, по 1/2 склянки тричі на день.

Основні рекомендації при непрохідності кишечника зводяться до обмеження обсягу їжі. У жодному разі не можна допускати переїдання, це може призвести до загострення симптомів при хронічної непрохідності. Харчування має бути дробовим, їсти потрібно кожні 2 години, зовсім невеликими порціями. Калорійність раціону – лише 1020 Ккал. Щодня в раціоні повинні бути присутні вуглеводи (200 г), білки (80 г), жири (50 г). Максимальний об'єм рідини не повинен перевищувати 2 літри на день.

Цілком виключаються продукти, що викликають газоутворення, незбиране молоко та молочні продукти, страви щільної консистенції, газовані напої. Завдання такої дієти - усунення бродильних та гнильних процесів у шлунково-кишковому тракті. Усі подразники механічного, термічного або хімічного типувиключаються. Їжа повинна бути максимально щадною, у протертому або желеподібному вигляді, комфортної температури (не гарячої і не холодної).

Основу раціону повинні становити слабкі м'ясні нежирні бульйони, слизові відвари, страви в протертому або пюреподібному вигляді. Можна готувати протерті каші на воді, сирні та яєчні суфле, легкі омлети. М'ясо краще вживати у вигляді парових котлет, фрикадельок, кнелів. Корисні киселі, фруктові желе, кисломолочні напої. З напоїв краще зелений чай, відвари шипшини, чорниці або айви.

З раціону виключаються борошняні та кондитерські вироби, смажені та круті яйця, жирні сорти м'яса та риби, соління, копченості, консерви м'ясні та рибні, ікра. Не рекомендуються сирі овочі, макаронні вироби, перлова, пшоняна або ячна каші. Вживання вершкового масла обмежене, в день можна додавати до страв не більше 5 г олії.

Не можна пити газовані та холодні напої, какао, каву та чай з молоком. З меню виключають солоні та гострі страви, приправи, наваристі рибні, м'ясні та грибні бульйони. Не можна їсти бобові, зелень та овочі, що містять грубу клітковину (капуста, редька, редис, ріпа). Всі інші овочі забороняється вживати у сирому вигляді, їх потрібно варити, тушкувати чи запікати.

При непрохідності кишечника основною метою дієти є розвантаження кишечника, виключення їжі, що важко перетравлюється, і обмеження її обсягу. Така дієта дозволить покращити стан хворого та допоможе уникнути загострення хвороби.

Така патологія, як кишкова непрохідність, розвивається довгий час. Часто перед цією проблемою пацієнти відзначають порушення роботи шлунково-кишкового тракту (больові відчуття, метеоризм, розлад стільця). Факторів, викликають проблему, множина. Точний діагноз поставить лікар, провівши необхідні дослідження.

Що це таке?

Симптоми непрохідності кишок виражені самопочуттям, що постійно погіршується, і болем в області живота.

Часто патологія у дітей викликана глистними інвазіями.

Кишковою непрохідністю називається порушення просування маси по шлунково-кишковому тракту. Калова маса застрягає в травній системі, не потрапляючи в пряму кишку. Код хвороби кишкової непрохідності за МКХ 10-К 56.6 Інша або неуточнена непрохідність. Часто таку патологію в дитячому віцівикликають глисти. При глистах є додаткові ознаки інтоксикації. Патологічне стан дуже небезпечний здоров'я людини. Виникає больовий синдром, а через кілька днів – найсильніша інтоксикація організму. У цьому випадку потрібна невідкладна допомога.

Етіологія та форми хвороби

У медицині існує класифікація непрохідності кишок, в якій враховуються різні фактори, що впливають на її освіту. Визначення її форми дає можливість за короткий часзнайти першопричину розвитку патології та визначити оптимальне лікування. Класифікація включає кілька різновидів, які діляться на підвиди.

Динамічна

Кишкова динамічна непрохідність викликається порушенням моторики ШКТ. При цьому механічних причин, здатних викликати закупорку кишок, немає. Умовно патологію поділяють на додаткові види:

• паралітичну;
• спастичну.

Спастична непрохідність провокує сильний спазмуючий біль у кишечнику.

Паралітична проявляється через зупинку перистальтики. М'язовий тонус ослаблений, кишку переповнюють гази. При цьому може бути паралізована лише деяка частина кишківника. Відсутність перистальтики у певній ділянці кишки обумовлює застій калових мас у цьому відрізку. Спастична непрохідність людини зустрічається рідко. При цьому в м'язовому кишковому шарі виникає спазм, спричинений тяжкими отруєннями, порфіриновим захворюванням чи уремією. Тривалість спазматичного стану може тривати кілька годин. Виникає в будь-якому віці, основним симптомом є сильні болючі відчуття.

Механічна

Новоутворення у кишечнику можуть стати причиною механічної кишкової непрохідності.

Перший напад механічної кишкової непрохідності характеризується сильним гострим болем унизу живота, який поступово поширюється по всій очеревині. Відчуваються активні скорочення кишківника. Через деякий час з'являється блювання або нудота, можливий пронос із домішкою крові. Обумовлюється наявністю перешкоди для подальшого просування калових мас по кишечнику, наприклад, при глистах можливе їхнє масове скупчення, що створило закупорку просвіту кишки. До інших головних факторів належать:

• затискання кишки;
• спайки;
• грижа;
• пухлина;
• глисти;
• сторонні тіла;
• сформований з харчових волокон грудок.

За механізмом розвитку

Механічну непрохідність ділять на три різновиди:

• Странгуляційну – викликану утиском кишок або вузлоутворенням.
• Обтураційна непрохідність, яку провокує пухлина, калове каміння, фітобезоари (клубки із харчових волокон).
• Змішану - спайкову або інвагінаційну.

За рівнем перешкоди

Існує висока та низька непрохідність кишок, залежно від місця її локалізації. Висока утворюється в районі тонкого кишечника, далі від центру зв'язки Трейця до баугінієвої заслінки. Характеризується сильними болямив області пупка та поганим самопочуттям. Низька виникає у товстому кишечнику.

Патогенез

Часткова непрохідність кишечника може викликати слабкі симптоми і за відсутності лікування триватиме кілька років.

За наявності симптомів хвороб кишечника слід звернутися до гастроентеролога.

Гостра кишкова непрохідність обумовлюється порушенням моторики шлунково-кишкового тракту або механічною перешкодою. Самостійно визначити причину при гострій непрохідності дуже складно. Тому зіткнувшись із проблемою треба відвідати лікарню та пройти необхідні обстеження. При гострій непрохідності під час проведення рентгенологічного дослідженнядобре проглядаються розтягнуті підвищеним газоутвореннямскладки Керкрінгу.

Вплив хвороб

Непрохідність кишок може бути викликана патологічними процесами в організмі, що впливають роботу травної системи. Просвіт товстого кишечника іноді закривається пухлиною, яка заважає просуванню калових мас. Нещодавній перитоніт, ускладнений спайками, призводить до застою їжі у шлунково-кишковому тракті. Тонус м'язової мускулатури кишок слабшає під патологічним впливом хвороб центральної нервової системи, при інфарктах чи сечокам'яній хворобі.

Механічні причини

До механічних причин відносять такі фактори:

• велика кількістьглистів, локалізованих однієї області кишечника;
• патологія судин;
• закупорка чужорідними тілами;
• запалення органів живота;
• доброякісні чи ракові новоутворення;
• випадання порожнини органу;
• звуження просвіту міжкишкових стінок.

Характерні симптоми

Гостра непрохідність часто супроводжується здуттям живота.

Існують основні та додаткові ознаки кишкової непрохідності. Симптоми у дорослих та дітей однакові. Розібратися в симптомах та поставити правильний попередній діагноз може лише лікар. Особлива увага приділяється наявності чи відсутності специфічних звуків у животі, які характеризують загальний стан та якість кишкових функцій. При гострій непрохідності кишок відзначаються рівномірно здуті верхня та нижня області живота. Головні симптоми непрохідності:

• переймоподібні хворобливі відчуття, локалізовані у районі пупка;
• здуття;
• напруга м'язів живота;
• діарея та запори (можливе чергування);
• підвищене газоутворення;
• підвищена температура;
• відсутність апетиту;
• блювання та нудота.

Особливості у вагітних

Несвоєчасне лікування під час вагітності може призвести до невиправних наслідків.

При вагітності іноді виникають проблеми із прохідністю кишечника. За статистикою, у 70% випадків патологічні прояви припадають на 2-й та 3-й семестр вагітності. При цьому для здоров'я плода та матері прогноз вкрай несприятливий. Смертність у разі досягає 50%, загибель плоду - до 75%. Якщо було проведено своєчасне хірургічне втручання (не пізніше ніж через 3 години після перших симптомів), смертність знижується до 5%.

Проведення обстеження

При проведенні діагностики дуже важливо правильно диференціювати непрохідність інших схожих патологій.

Існує суворий клінічний протокол проведення діагностики за підозри на непрохідність кишок. Лікар проводить первинне обстеження живота, застосовуючи метод перкусії. Після попереднього діагнозу пацієнта направляють на додаткові дослідження (ректальне або піхвове). Таким чином, виявляється наявність обтурації чи пухлини. Діагностика кишкової непрохідності проводиться з використанням таких методів:

• оглядова рентгенографія живота;
• іригоскопія;
• колоноскопія;
• ультразвукове дослідження області живота;
• рентгенодіагностика із застосуванням контрастної речовини(проба Шварца).

Непрохідність кишечника – це досить поширена проблема, з якою стикається велика кількість пацієнтів. Зараз пропонуються різні терапевтичні методики, які дозволяють швидко подолати недугу. При цьому необхідно встановити причину, через яку виникло захворювання.

Загальні відомості про захворювання

Непрохідність кишкова у практиці медичних співробітниківтрапляється досить часто. Виділяють механічний та динамічний різновид. Дві ці форми мають ознаки, характерні для завороту кишки. Це види кишкової непрохідності. Хвороба може протікати в гострій форміабо мляво розвиватися в хронічній.

Чому можуть виникати механічні непрохідності кишечника? У разі фахівці виділяють такі причины:

• утиск грижі;
• глисти (через них забивається прохід у кишечнику);
• заворот кишки;
• інвагінація (процес передбачає впровадження кишки в іншу);
• наявність у кишечнику стороннього тіла;
• утворення спайок та вузлів;
• процеси закупорки, обумовлені скупченням калових або харчових мас.

Про динамічну непрохідність

Динамічна непрохідність товстої кишки обумовлюється порушеннями, пов'язані з моторикою кишечника. Крім того, до негативним наслідкамможуть наводити різні патології та захворювання органів, розташованих у черевній ділянці. Проблеми можуть виникати в інших внутрішніх органах, функціонування яких безпосередньо стосується роботи кишечника. Паралельно виникають збої у функціонуванні нервової системи, причому вони передують цьому захворюванню.

Серед причин, які обумовлюють, варто виділити: патологічного типу, Що зачіпають електролітний баланс, та порушення кислотно-основної рівноваги. У ряді випадків непрохідність тонкого кишечника може бути результатом ускладнень, що виникають після операцій на органі. Спостерігається хвороба і у випадку, коли у пацієнтів утворюються спайки або запальні захворювання, що вражають ШКТ.

Закупорка кишечника може виникати через те, що людина неправильно харчується. Так, розглядаються випадки, коли пацієнт дуже часто і у великій кількості їсть м'ясо. Крім того, у значних обсягах може споживатись жирна їжа, на тлі чого відсутнє вживання свіжих фруктів та овочів. Тому потрібно ретельно стежити за своїм меню.

Запор та непрохідність може виникати через те, що посилюється перистальтика, підвищується внутрішньоутробний тиск. Всі ці негативні явища призводять до того, що кишка здавлюється або ущемляється. Запор виникає через заворот органу через велику довжину або вузькість кореня брижі. Синдром непрохідності може початися через заворот кишечника, який виникає через порушення моторики кишки.

Обтураційна непрохідність активізується з наступних причин:

• пухлина (у тому числі доброякісна);
• калові завали;
• жовчний камінь;
• клубки аскарид;
• запальні процеси;

Запор та непрохідність у дітей зустрічається досить рідко. Якщо говорити про уродженої патології, то таке явище діагностується у 20% випадків. Отримана недуга досить часто виникає через те, що діти схильні ковтати різні предмети. Внаслідок цього може виникати інвагінація. Лікарі зазначають, що до самолікування вдаватися не можна, оскільки це може лише посилити ситуацію.

клінічна картина

Гостра кишкова непрохідність має специфічні симптоми, за якими вдається діагностувати недугу в досить короткий часовий відрізок. Больові відчуття супроводжують патологію практично у всіх випадках, причому біль виникає раптово. Вона може бути переймоподібною, а її інтенсивність буває невираженою.

Ознака кишкової непрохідності - це блювання та нудота. Крім того, може бути наступна симптоматика:

• здуття у животі;
• гази;
• запор.

Низька прохідність може посилюватись, і хвороба починає прогресувати. Це призводить до того, що блювота стають більш вираженими, а нудота збільшується. У ряді випадків у роті пацієнта може виникати неприємний запах. Гази не відходять, а накопичуються в черевній порожнині.

Також практично всі пацієнти з аналізованим діагнозом не здатні вдихнути велику кількість повітря. Вся зазначена симптоматика свідчить, що терміново необхідно вдаватися до заходів, вкладених у лікування кишкової непрохідності. Залежно від того, яка симптоматика властива тому чи іншому випадку, синдром непрохідності може протікати так: раптова появаі поступове спадання, поступове наростання і спадання в моменти ремісії.

Існує ціла класифікація кишкової непрохідності, але при цьому практично завжди є ряд характерних симптоматичних ознак. Насамперед - це біль. На першому етапі розвитку недуги по всьому кишечнику відчуваються кольки, а визначити точну локалізацію синдрому практично неможливо.

Після того як біль наросте до певного періоду, він стає постійним, згодом він здатний охопити практично всю черевну порожнину. В результаті у ряду пацієнтів може розвинутись перитоніт, у цьому випадку вирішити проблему зможе лише хірургія. Якщо виникає обструкція, то больовий ефект є постійним і не втрачає своєї гостроти.

Кишкова непрохідність механічна та інші її види супроводжуються наявністю блювання. Цей симптом зазвичай виникає після того, як з'являється біль у животі. Це пов'язано з тим, що їжа не може пройти шлунково-кишковим трактом, тому виникає застій. Низька прохідність може переростати на повну непрохідність.

Синдром здатний характеризуватись закупоркою, яка з'являється в тонкому кишечнику (у верхній його частині), після чого виникає велике блювання. Є випадки, коли непрохідність діагностується у нижньому відділікишечника, тоді блювання може виникати пізніше і мати меншу інтенсивність.

Додатково про симптоми

Спастична та інші види хвороби практично завжди супроводжуються наявністю здуття в ділянці живота. Цей симптом виникає через утворення застою газів та рідини, причому у великих обсягах. Усе це призводить до непрохідності даних мас задньому проході. Тут спрацьовує як фізіологічний, а й психологічний ефект.

Здуття може торкатися верхньої та середньої частини кишечника, проте далі процес тільки наростає. Відходження практично не виникають, може спостерігатися часткове блювання, але ці процеси мінімальні та нездатні кардинально змінити стан пацієнта. Хоч і існує ціла класифікація видів непрохідності, але практично завжди вона зачіпає товстий кишечник. Це призводить до вкрай неприємних наслідків: стінки органу розтягуються і живіт збільшується в об'ємах, тому що піддається набряканню.

Якщо живіт стає здутим, то при пальпації виникає глухий звук, який називають циліндричним. Він утворюється внаслідок удару пальця об поверхню живота. Трапляються випадки, коли у пацієнтів петлі органу розтягуються настільки сильно, що вони стають видно через шкірний покрив.

Паралітична непрохідність кишечника, як і деякі інші види, може характеризуватись непрохідністю газів та калових мас по задньому проходу. Фахівці зазначають, що дані симптоматичні проявине завжди є основними, тому на цю ознаку не завжди спираються при постановці точного діагнозу. Якщо утворилася закупорка, то нижньому відділі товстого кишечника затримка мас виникає рано. У тих випадках, коли прохід закритий у верхній частині товстої кишки, вихід газів може реалізовуватись протягом кількох годин. У більшості випадків лікар наполягає на тому, що якщо присутня прохідність газів, то виключено настання кишкової непрохідності.

Вся вищенаведена симптоматика може характеризуватись такими додатковими ознаками:

• втратою апетиту;
• загальною слабкістю;
• підвищеною спрагою.

Параліч кишечника може призвести до високого рівня зневоднення організму. В результаті здатна настати серцева недостатність. Крім того, можливі такі негативні наслідки:

• гостра ниркова недостатність;
• затримка сечі в організмі;
• знижується артеріальний тиск;
• збільшується частота серцевого ритму.

У деяких випадках у пацієнта фіксується лихоманка, проте її поява зазвичай спостерігається на пізніших етапах розвитку недуги. Все це відбувається через те, що бактерії потрапляють у загальний просвіт кишківника, а потім і в кров.

Яких заходів вживати?

Що робити, якщо у людини виник напад непрохідності? У ряді випадків хворий без лікарської допомоги може запідозрити, що у його організмі спостерігається така проблема. Якщо є ймовірність, що настала кишкова непрохідність, діагностика повинна проводитися тільки лікарем, тому необхідно негайно звернутися до швидку допомогу. Найчастіше лише хірургія дозволяє подолати розглянуту проблему. Проводити заходи щодо самолікування неприпустимо, оскільки це призведе лише до додаткових ускладнень та проблем зі здоров'ям.

Класифікація непрохідності кишківника виділяє механічний тип. Саме цей випадок можна усунути шляхом позбавлення причин розвитку стану. Для цього фахівці вдаються до хірургічного рішення. Якщо розглядати паралітичну недугу, то необхідно всі заходи направити на усунення її першопричини.

Консервативне лікування може передбачати такі заходи:

• використання антибіотиків;
• аналгетиків;
• кисню;
• інших знеболювальних препаратів.

Усі вони вводяться внутрішньовенно. Однак ці заходи можуть бути малоефективними. Дуже важливо, щоб було проведено операцію. Вона відновить всі функції кишківника в організмі людини. У ряді випадків існує потреба у видаленні залишків, які містяться в органі.

Дуже часто допускається помилка, коли вдаються до допомоги проносних препаратів. Фахівці акцентують увагу на тому, що цей захід протипоказаний, оскільки за його допомогою стан пацієнта лише погіршується. Перш ніж звернутися до лікаря, не можна нічого їсти і пити.

Лікувальні заходи

Як реалізується лікування проблеми? Залежно від того, який вид недуги діагностований у пацієнта, може розглядатися два варіанти: оперативне або консервативне лікування. Якщо хворий надходить у медична установасвоєчасно та за відсутності симптоматики перитоніту, волемічних відхилень у вираженій формі, терапевтичний вплив на організм слід проводити спочатку із застосуванням консервативних методів.

Результативність таких маніпуляцій визначають виходячи з наявних клінічних та рентгенологічних відомостей. Якщо у пацієнта зберігається больовий синдром, це говорить про те, що позитивна дія відсутня. Про ефект свідчить зникнення кишкових рівнів рідини. За умови, що спостерігаються клінічні або рентгенологічні ознакихвороби виникає необхідність провести оперативне втручання.

Терапевтичні заходи при непрохідності кишечника спрямовані на те, щоб усунути першопричину. Мета полягає в усуненні інтоксикаційних явищ, відновлення кишкової моторики. Щоб отримати зазначені покращення, пацієнту показано декомпресію шлунка, кишечника. У рамках комплексного лікуванняпроводять інфузійні заходи, завдяки яким вдається коригувати виражені метаболічні відхилення.

Нерідко у пацієнтів у ході ретельного обстеження виявляють спастичну непрохідність. Якщо лікар стикається з таким діагнозом, не лише усувається головна причина відхилення, а й призначаються паліативні дії. Пацієнту для отримання якнайшвидшого позитивного результатурекомендують прийом теплих ванн.

Одужання настає швидше за допомогою прийому спазмолітиків. Хворим призначають ін'єкції. Затребувані препарати – Папаверин, Дротаверин, Платифілін та ін. Терапію проводять строго під наглядом лікаря без порушення дозувань та тривалості лікування.

Якщо спостерігається паралітична непрохідність, призначають електростимуляцію кишківника. Виконуються очисні клізми, вводять ін'єкції Убретида, Прозерина чи аналогічних препаратів. При будь-якій механічній непрохідності потрібна екстрена лапаротомія. Інші доступи можливі, якщо є спайкова непрохідність.

За перших ознак такого захворювання не можна займатися самолікуванням, не варто перевіряти на собі дію народних методів. Це може лише погіршити ситуацію. Необхідно одразу ж звернутися до спеціалізованого медичного закладу.

Оскільки непрохідність кишечника є ускладненням різних захворювань, немає і може бути єдиного способу її лікування. Разом про те принципи лікувальних заходів у своїй патологічному стані досить однакові. Вони можуть бути сформульовані в такий спосіб.

Усіх хворих із підозрою на непрохідність необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного стаціонару.Терміни надходження таких пацієнтів до лікувальних закладів багато в чому визначають прогноз та результат захворювання. Чим пізніше госпіталізують хворих з гострою кишковою непрохідністю, тим вища летальність.

При всіх видах країнгуляційної кишкової непрохідності, як і за будь-яких видів обтурацій кишечника, ускладнених перитонітом, необхідне невідкладне хірургічне втручання. У зв'язку з тяжким станом хворих може бути виправдана лише короткочасна (≤1,5-2 год) інтенсивна передопераційна підготовка.

Динамічну кишкову непрохідність лікують консервативно, оскільки хірургічне втручання саме собою призводить до виникнення чи посилення парезу кишечника.

Сумніви у діагнозі механічної кишкової непрохідностіза відсутності перитонеальної симптоматики свідчить про необхідність проведення консервативного лікування. Воно усуває динамічну непрохідність, усуває деякі види механічної, служить передопераційною підготовкою в тих випадках, коли цей патологічний стан не дозволяється під впливом лікувальних заходів.

Консервативне лікування не повинно бути виправданням необґрунтованої затримки хірургічного втручанняякщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при гострій кишковій непрохідності може бути забезпечене насамперед активною хірургічною тактикою.

Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливе післяопераційне лікуванняводно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, які можуть призвести хворого до загибелі навіть після усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

Консервативне лікування

Консервативне лікування має цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Принципи його полягають у наступному.
По перше необхідно забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестинальний (встановлений під час оперативного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності («розмивання» щільних калових мас) дозволяє спорожнити товсту кишку, розташовану вище за перешкоди і, у ряді випадків, дозволити непрохідність. При пухлинній товстокишковій непрохідності бажана інтубація звуженої ділянки кишки для розвантаження відділу, що приводить.
По-друге , необхідна корекція водно-електролітних порушень та ліквідація гіповолемії Об'єм інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВД та діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен та сечового міхура), становить не менше 3-4 л. Обов'язкове поповнення дефіциту калію, оскільки він сприяє посиленню парезу кишечника.
По-третє для усунення розладів регіонарної гемодинаміки, крім адекватної регідратації, слід використовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін.
По-четверте дуже бажана нормалізація білкового балансу за допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а у важких випадках - плазми крові.
У п'ятих , слід впливати на перистальтичну активність кишечника: при посиленій перистальтиці та переймоподібних болях у животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, дротаверин та ін.). При парезі - засоби, що стимулюють моторно-евакуаційну здатність кишкової трубки: внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину хлориду натрію (з розрахунку 1 мл/кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, неостигміну метилсульфат, дистигміну бромід, багатоатомні спирти черевну стінку).
І наостанок, останнє (по порядку, але не за значенням) – життєво необхідні заходи, що забезпечують детоксикацію та профілактику гнійно-септичних ускладнень. З цією метою, крім переливання значних кількостей рідини, використовують інфузії низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін.) та антибактеріальні засоби.

Консервативне лікування, як правило, усуває динамічну непрохідність (можливе вирішення деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, завороту сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного та лікувального засобу. Якщо непрохідність не дозволяється, проведене лікування є мірою передопераційної підготовки, такою необхідною при цьому патологічному стані.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне вирішення наступних лікувальних завдань:

• усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту;
• ліквідацію (по можливості) захворювання, що призвело до розвитку цього патологічного стану;
• резекцію кишечника за його нежиттєздатності;
• попередження наростання ендотоксикозу у післяопераційному періоді;
• запобігання рецидиву непрохідності.

Усунення механічної перешкоди, що зумовив непрохідність кишечника, необхідно розглядати як основну мету оперативного втручання. Хірургічний посібник може бути різним і в ідеалі він не лише ліквідує непрохідність, а й усуває захворювання, Що викликало її, тобто одночасно вирішує дві з перерахованих вище завдань.

Прикладом подібних втручань може служити резекція сигмовидної кишки разом з пухлиною у зв'язку з низькою непрохідністю обтурації, ліквідація странгуляционной непрохідності на грунті утиску грижі передньої черевної стінки шляхом грижесічення з наступною пластикою грижових. Разом з тим подібне радикальне втручання можна здійснити далеко не завжди у зв'язку з тяжкістю стану хворих і характером змін кишечника. Так, при пухлинній товстокишковій непрохідності хірург іноді змушений обмежитися лише накладенням двоствольної колостоми вище за перешкоду, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), коли проведення подібного травматичного втручання буде можливим за станом хворого та кишечника. Мало того, у ряді випадків накладання міжкишкового анастомозу та/або закриття колостоми виконують уже в ході третього етапу хірургічного лікування.

Під час операції хірург, окрім ліквідації непрохідності, повинен оцінити стан кишечника, некроз якого виникає як при странгуляционном, і обтураційному характері цього патологічного стану. Це завдання дуже важливе, оскільки залишення у черевній порожнині некротизованої кишки прирікає пацієнта на смерть від перитоніту та абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної чи паліативної операції, хірург не може завершити на цьому втручання. Він повинен евакуювати вміст відділів кишечника, що приводять.оскільки відновлення в післяопераційному періоді перистальтики та всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту викличе посилення ендотоксемії з найсумнішими для хворого наслідками. Методом вибору у вирішенні цієї проблеми вважають інтубацію кишечника через носові ходи, горлянку, стравохід та шлунок за допомогою гастростоми, цекостоми, апендикостоми (див. рис. 55-2) або через задній прохід.

Мал. 55-2. Декомпресія кишки шляхом ретроградної інтестинальної інтубації через апендикостому.

Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту та ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту як під час операції, так і післяопераційному періоді.

Завершуючи оперативне втручання, хірург повинен подумати про те, чи загрожує пацієнту рецидив непрохідності. Якщо це ймовірно, необхідно вжити заходів щодо запобігання такій можливості. Як приклад можна навести заворот сигмовидної кишки, що виникає при долихосигмі. Деторсія (розкручування) завороту усуває непрохідність, але не виключає його повторення, іноді він розвивається знову у найближчому післяопераційному періоді. Саме тому, якщо дозволяє стан хворого (і його кишківника), виконують первинну резекцію сигмовидної кишки (радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением ). Конкретні дії хірурга з профілактики рецидиву непрохідності залежить від її причини, вони представлені нижче.

Основні моменти оперативного втручання за непрохідності кишечника

• Анестезіологічне забезпечення.
• хірургічний доступ.
• Ревізія черевної порожнини виявлення причини механічної непрохідності.
• Відновлення пасажу кишкового вмісту чи його відведення назовні.
• Оцінка життєздатності кишківника.
• Резекція кишківника за показаннями.
• Накладання міжкишкового анастомозу.
• Дренування (інтубація) кишківника.
• Санація та дренування черевної порожнини.
• Закриття операційної рани.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Проводять широку серединну лапаротомію. Цей доступнеобхідний у переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника під час втручання часто виконують велику його резекцію та інтубацію, а також санацію та дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини необхідно проводити дуже обережно, особливо при повторних абдомінальних операціях (що нерідко при спайковій кишковій непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко дилатованої кишки, що призводить, часто фіксованої до передньої черевної стінки, загрожує найбільш несприятливими наслідками. Через контамінацію черевної порожнини та операційної рани патогенними штамами кишкової мікрофлори високо ймовірно розвиток гнійного перитоніту та септичної (часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки, тому розкривати черевну порожнину переважно поза зоною післяопераційного рубця.

Після евакуації випоту (за його характером можна орієнтовно судити про тяжкість патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періоду непрохідності, геморагічний свідчить про порушення кровообігу в кишковій стінці, брудно-бурий - про некрозу кишки) проводять новокаїнову блокоду кореня кишки. Для цього використовують 250-300 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну).

При ревізії черевної порожнининеобхідно виявити точну локалізацію непрохідності кишечника та її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди кишка, що приводить, роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай витончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичного до брудно-чорного забарвлення), що відводить стані, стінки її за відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати у кількох місцях різних рівняхСаме тому необхідний ретельний огляд всього кишечника: від воротаря до прямої кишки.

Нерідко ревізія кишечника, особливо при «запущеній» непрохідності, буває утруднена через роздуті петель кишечника, які буквально випадають із черевної порожнини. Неприпустимо залишення перерозтягнутих, заповнених великою кількістю рідкого вмісту петель кишечника поза черевної порожнини у зв'язку з тим, що під силою тяжкості вони можуть значно натягувати брижу, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. У процесі ревізії кишки слід переміщати дуже обережно, огортаючи рушником, змоченим у гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду.

Слід застерегти від спроб вправлення їх назад у черевну порожнину, оскільки це може призвести до розриву витонченої кишкової стінки. У таких випадках доцільно в першу чергу спорожнити відділи кишечника, що приводять, від газів і рідкого вмісту. Найкраще відразу ж виконати інтубацію кишечника за допомогою трансназального введення двопросвітного зонда Міллера-Еббота, У міру просування якого здійснюють відсмоктування кишкового вмісту Назоінтестинальна інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, забезпечує випорожнення кишечника на операційному столі та післяопераційному періоді.

Назоінтестинальну інтубаціювиконують в такий спосіб. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий хід у горлянку, стравохід та шлунок. Далі хірург, що оперує, захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи вздовж малої кривизни, проводить через воротар в дванадцятипалу кишку аж до зв'язки Трейтца. Після цього помічник піднімає і утримує поперечну ободочную кишку, а хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить їх у худу кишку (іноді цих цілей перетинають зв'язку Трейтца). Потім хірург нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній до перешкоди, а після його усунення - до ілеоцекального кута (рис. 48-7).

Мал. 48-7. Назоінтестинальна інтубація (схема).

Цю процедуру виконують за постійної подачі зонда анестезіологом. Важливо стежити, щоб зонд не перегинався і згортався кільцями в шлунку чи кишечнику. Проксимальні отвори зонда обов'язково повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що може призвести до аспірації кишкового вмісту. З іншого боку, якщо всі отвори розташовані в кишківнику, може виникнути небезпечне переповнення шлунка. У ряді випадків може бути необхідне введення до нього додаткового (другого) зонда.

Після виконання назоінтестинальної інтубації та виявлення перешкоди приступають до її усунення: перетинають спайки, розвертають заворот або проводять дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягають шляхом ентеротомії, в інших – за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після усунення причини непрохідності необхідно оцінити життєздатність кишкиЩо при гострій кишковій непрохідності буває одним із найскладніших завдань, від правильного вирішення якої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають лише після ліквідації непрохідності та декомпресії кишки.

Основні ознаки життєздатності кишки- збережений рожевий колір, перистальтика та пульсація крайових артерій брижі. За відсутності зазначених ознак, крім випадків явної гангрени, в брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну), її обкладають серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином натрію хлориду. Через 5-10 хв повторно оглядають підозрілу ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява виразної пульсації крайових судин брижі та відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатну кишку необхідно резецировать у межах здорових тканин. Враховуючи, що некротичні зміни виникають спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової оболонки кишечника, резекцію проводять з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15-20 см відводить петель кишечника ( їх відміряють від странгуляционных борозен, зони обтурації або меж явних гангренозних змін). При тривалій непрохідності може бути необхідна більш широка резекція, але завжди ділянку відділу, що приводить, вдвічі протяжніше відводить. Будь-які сумніви щодо життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хірурга до активних дій, тобто до резекції кишечника. Якщо такі сумніви відносяться до великого відділу кишечника, резекцію якого пацієнт може не перенести, можна обмежитися видаленням явно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладати, приводить і відводить кінці кишки наглухо вшити. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкими швами через усі шари. Кишковий вміст у післяопераційному періоді евакуювали за назоінтестинальним зондом. Через 24 години після стабілізації стану хворого на тлі інтенсивної терапії виконують релапаротомію для повторної ревізії сумнівної ділянки. Переконавшись у його життєздатності (при необхідності виконують ререзекцію кишки), анастомозують проксимальний та дистальний кінці кишечника.

Важлива роль боротьби з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту, яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях кишечника, що зазнали странгуляції. Якщо раніше (під час ревізії) інтубація кишечника була виконана, її слід провести у цей момент. Випорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестинальний зонд або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротомічний отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини, але іноді без подібної маніпуляції неможливо обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельним промиванням та осушенням черевної порожнини. При значній кількості ексудату та некротичному ураженні кишечника (після його резекції) необхідно дренувати через контрапертурипорожнину малого тазу та зону максимально виражених змін (наприклад, бічні канали). Враховуючи збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді та підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки ушивають особливо ретельно, пошарово.

А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко