Синдром хелп (hellp-синдром) - небезпечне ускладнення в триместрі III вагітності: причини, діагностика, лікування. HELLP-синдром - причини, симптоми, діагностика та лікування Хелп синдром у вагітних симптоми та лікування

HELLP-синдром (аббр. від англ.: Н - hemolysis - гемоліз, EL - elevated liver enzymes - підвищення активності ферментів печінки, LP - low platelet count - тромбоцитопенія) - варіант тяжкого перебігу прееклампсії, що характеризується наявністю гемолізу еритроцитів, підвищенням рівня та тромбоцитопенією. Цей синдром виникає у 4-12% жінок з тяжкою прееклампсією. Тяжка артеріальна гіпертензія не завжди супроводжує HELLP-синдром; ступінь гіпертензії рідко відбиває тяжкість стану жінки загалом. HELLP-синдром найчастіше зустрічається у першовагітних жінок, що багато народжували, а також асоціюється з високою частотою перинатальної смертності.

Критерії HELLP-синдрому (наявність всіх з наведених нижче критеріїв).
Гемоліз:
- патологічний мазок крові з наявністю фрагментованих еритроцитів;
- рівень лактатдегідрогеназу >600 МО/л;
- Рівень білірубіну >12 г/л.

Підвищення рівня ферментів печінки:
- аспартатамінотрансфераза >70 ME/л.

Тромбоцитопенія:
- кількість тромбоцитів
HELLP-синдром може супроводжуватися слабовираженими симптомами нудоти, блювання, болю в епігастральній ділянці/верхньому зовнішньому квадранті живота, у зв'язку з чим діагностика цього стану часто буває запізнілою.

Тяжкі епігастральні болі, що не купуються прийомом антацидів, повинні викликати високу настороженість. Один із характерних симптомів (часто пізній) даного стану – синдром «темної сечі» (колір кока-коли).

Клінічна картина HELLP-синдрому варіабельна та включає наступні симптоми:
- біль в епігастральній ділянці або правому верхньому квадранті живота (86-90%);
- нудота чи блювання (45-84%);
- головний біль (50%);
- чутливість при пальпації у верхньому правому квадранті живота (86%);
- дистолічний артеріальний тиск вище 110 мм рт.ст. (67%);
- масивна протеїнурія >2+ (85-96%);
- Набряки (55-67%);
- артеріальна гіпертензія (80%). Епідеміологія

Частота HELLP-синдрому у загальній популяції вагітних становить 0,50,9%, а при тяжкій прееклампсії та еклампсії – 10-20% випадків. У 70% випадків HELLP-синдром розвивається під час вагітності (у - 10% - до 27 тижнів, у 50% - 27-37 тижнів, і в 20% - після 37 тижнів).

У 30% спостережень HELLP-синдром поводиться протягом 48 год після пологів.

У 10-20% HELLP-синдром не супроводжується артеріальною гіпертензією та протеїнурією, що ще раз свідчить про складніші механізми його формування. Надмірна надбавка маси тіла та набряки передують розвитку HELLP-синдрому у 50% вагітних. HELLP-синдром відноситься до одного з найважчих варіантів ураження печінки та гострої печінкової недостатності, пов'язаної з вагітністю: перинатальна смертність досягає 34%, а летальність у жінок до 25%. при відсутності гемолітичної анемії симп-томокомплекс, що розвинувся, позначають як ELLP-синдром, а тільки при тромбоцитопенії - LP-синдром. Парціальний HELLP-синдром, на відміну повного, характеризується більш сприятливим прогнозом. У 80-90% важкий гестоз (прееклампсія) і HELLP-синдром поєднуються один з одним і розглядаються як єдине ціле.

Патогенез

У патогенезі HELLP-синдрому багато спільного з патогенезом прееклампсії, ДВС-синдромом та антифосфоліпідного синдрому:
- Порушення тонусу і проникності судин (вазоспазм, капілярний витік);
- активація нейтрофілів, дисбаланс цитокінів (збільшені IL-10, IL-6-рецептор, та TGF-β3, а CCL18, CXCL5, та IL-16 значно зменшені);
- відкладення фібрину та мікротромбоутворення в судинах мікроциркуляції;
- збільшення інгібіторів активаторів плазміногену (PAI-1);
- Порушення метаболізму жирних кислот [дефіцит довгого ланцюга 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase], характерне для жирового гепатозу. Величезне значення у розвитку HELLP-синдрому має антифосфоліпідний синдром та інші варіанти тромбофілій, різні генетичні аномалії, що відіграють роль у розвитку прееклампсії. Загалом, виявлено 178 генів, які відносяться до прееклампсії та HELLP-синдрому. HELLP-синдром може повторитись у наступній вагітності з частотою 19%.

Діагностика
До ознак HELLP-синдрому відносяться болі в животі як прояв розтягування капсули печінки та інтестинальної ішемії, збільшення продуктів деградації фібрину/фібриногену, як відбиття ДВС-синдрому, зниження рівня гемоглобіну, метаболічний ацидоз, збільшення рівня непрямого білірубіну, лактатіетроцитоз ) у мазку крові, як відбиття гемолізу. Гемоглобінемія та гемоглобінурія макроскопічно виявляються лише у 10% пацієнток з HELLP-синдромом. Ранньою та специфічною лабораторною ознакою внутрішньосудинного гемолізу є низький вміст гаптоглобіну (менше 1,0 г/л).

До найважливіших предикторів та критеріїв тяжкості HELLP-синдрому відноситься тромбоцитопенія, прогресування та ступінь виразності якої прямо корелює з геморагічні ускладнення та тяжкістю ДВС-синдрому. Оцінка тяжкості гострої печінкової недостатності та печінкової енцефалопатії проводиться за загальноприйнятими шкалами.

Ускладнення для матері:
- ДВЗ-синдром 5-56%;
- відшарування плаценти 9-20%;
- гостра ниркова недостатність 7-36%;
- масивний асцит 4-11%,
- Набряк легень у 3-10%.
- Внутрішньомозкові крововиливи від 1,5 до 40%. Рідше зустрічаються еклампсія 4-9%, набряк головного мозку 1-8%, підкапсульна гематома печінки 0,9-2,0% і розрив печінки 1,8%.

Перинатальні ускладнення:
- Затримка розвитку плода 38-61%;
- передчасні пологи 70%;
- Тромбоцитопенія новонароджених 15-50%;
- гострий респіраторний дистрес-синдром 57-40%.

Перинатальна смертність варіює від 74 до 34%. HELLP синдром дуже непростий. До захворювань, з якими Диференціальний діагноз необхідно диференціювати HELLP-синдром відносяться гестаційна тромбоцитопенія, гостра жирова дистрофія печінки, вірусний гепатит, холангіт, холецистит, інфекція сечових шляхів, гастрит, виразка шлунка, , системна червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром. Ведення пологів. Лікування

Клінічна картина HELLP-синдрому може розгортатися швидко і потрібно бути готовим до різних варіантів течії. Принципово виділяють три варіанти лікувальної тактики у пацієнток із HELLP-синдромом.
При терміні вагітності більше 34 тижнів - термінове розродження. Вибір способу розродження визначається акушерською ситуацією.
При терміні вагітності 27-34 тижнів за відсутності загрозливих для життя ознак можливе пролонгування вагітності до 48 год для стабілізації стану жінки та підготовки легких плоду кортикостероїдами. Спосіб розродження - операція кесаревого розтину.
При терміні вагітності менше 27 тижнів та відсутності загрозливих для життя ознак (див. вище) можливе пролонгування вагітності до 48-72 год. У цих умовах також застосовуються кортикостероїди. Спосіб розродження - операція кесаревого розтину. ГУС – гемолітико-уремічний синдром; ТТП – тромботична тромбоцитопенічна пурпура; ВКВ - системний червоний вовчак; АФС – антифосфоліпідний синдром; ОЖГБ – гострий жировий гепатоз вагітних.

Медикаментозна терапія проводиться анестезіологом-реаніматологом. Терапія кортикостероїдами у жінок з HELLP-синдромом (бетаметазон 12 мг через 24 год, дексаметазон - 6 мг через 12 год, або режим великої дози дексаметазону - 10 мг через 12 год) використовується як до, так і після розродження не показала своєї ефективності для запобігання материнських та перинатальних ускладнень HELLP-синдрому. Єдині ефекти застосування кортико-стероїдів – збільшення кількості тромбоцитів у жінки та менша частота тяжкого РДС у новонароджених. Кортикостероїди призначаються за кількості тромбоцитів менше 50 0009/л.

Терапія прееклампсії. При розвитку HELLP-синдрому на тлі тяжкої прееклампсії та/або еклампсії в обов'язковому порядку проводиться терапія магнію сульфатом у дозі 2 г/год внутрішньовенно та гіпотензивна терапія – при артеріальному тиску вище 160/110 мм рт.ст. Терапія гестозу (прееклампсії) повинна тривати щонайменше 48 годин після розродження.

Корекція коагулопатії. Замісна терапія компонентами крові (кріопреципітат, еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, рекомбінантний VII фактор, концентрат протромбінового комплексу) буде потрібна в 3293% випадків пацієнток з HELLP-синдромом, ускладненого кровотечею і ДВС-синдром. Абсолютним показанням для проведення замісної терапії компонентами крові та факторами (концентратами) згортання крові є сума балів за шкалою діагностики явного ДВЗ-синдрому понад 5 балів.

При розвитку коагулопатичної кровотечі показана терапія антифібринолітиками (транексамова кислота 15 мг/кг). Застосування гепарину протипоказане. При кількості тромбоцитів більше 50*109/л та відсутності кровотечі профілактично тромбоцитарна маса не переливається. Показання до трансфузії тромбоцитарної маси виникають при кількості тромбоцитів менше 20*109/л та майбутньому розродженні. Для відновлення синтезу факторів протромбінового комплексу у печінці використовується вітамін К 2-4 мл.

Для зупинки кровотечі використовуються переваги факторів концентратів факторів згортання:
- можливість негайного введення, що дозволяє випередити введення ефективної дози плазми свіжозамороженої (15 мл/кг) практично на 1 годину;
- імунологічна та інфекційна безпека;
- зменшується кількість препаратів замісної терапії (кріопреципітату, тромбоцитарна маса, еритроцити).
- Зниження частоти посттрансфузійного пошкодження легень.

Немає доказової бази щодо гемостатичного ефекту у етамзилату натрію, вікасолу та хлориду кальцію.

Інфузійна терапія. Необхідно коригувати електролітні порушення поліелектролітними збалансованими розчинами, при розвитку гіпоглікемії може знадобитися інфузія розчинів глюкози, при гіпоальбумінемії менше 20 г/л - інфузія альбуміну 10% - 400 мл, 20% - 200 мл, при 20% - 200 мл . Необхідний контроль за темпом діурезу та оцінка тяжкості печінкової енцефалопатії для профілактики набряку головного мозку та набряку легень.

У цілому нині, і натомість важкої преэклампсии інфузійна терапія носить обмежувальний характер - кристалоїди до 40-80 мл/ч. При розвитку потужного внутрішньосудинного гемолізу інфузійна терапія має свої особливості, викладені нижче.

Лікування масивного внутрішньосудинного гемолізу. При встановленні діагнозу масивного внутрішньосудинного гемолізу (вільний гемоглобін у крові та сечі) та відсутності можливості негайного проведення гемодіалізу консервативна тактика може забезпечити збереження функції нирок. При збереженому діурезі - більше 0,5 мл/кг/год і вираженому метаболічному ацидозі - рН менше 7,2 негайно починають введення 4% гідрокарбонату натрію 200 мл для усунення метаболічного ацидозу та запобігання утворенню солянокислого гематину в просвіті канальців нирок.

Далі починають внутрішньовенне введення збалансованих кристалоїдів (натрію хлорид 0,9%, розчин Рінгера, стерофундин) з розрахунку 60-80 мл/кг маси тіла, зі швидкістю введення до 1000 мл/год. Паралельно проводиться стимуляція діурезу салуретиками - фуросемід 20-40 мг дрібно внутрішньовенно для підтримки темпу діурезу до 150-200 мл/год. Індикатором ефективності терапії є зниження рівня вільного гемоглобіну в крові та сечі. На тлі такої інфузійної терапії може погіршуватися перебіг прееклампсії, але, як показує досвід, подібна тактика дозволить уникнути формування гострого канальцевого некрозу та гострого пієлонефриту. При розвитку артеріальної гіпотонії починається внутрішньовенна інфузія синтетичних колоїдів (модифікованого желатину) в обсязі 500-1000 мл, а далі і інфузія норадреналіну 0,1 до 0,3 мкг/кг/хв або дофаміну 5-15 мкг/кг артеріального тиску понад 90 мм рт.

У динаміці проводиться оцінка кольору сечі, вмісту вільного гемоглобіну в крові та сечі, темп діурезу. При підтвердженні олігурії (темп діурезу менше 0,5 мл/кг/год протягом 6 годин після початку інфузійної терапії, стабілізації артеріального тиску та стимуляції діурезу 100 мг фуросеміду) наростання рівня креатиніну в 1,5 раза, або зниження клубочків5 (або вже розвитку ниркової дисфункції та недостатності) необхідно обмежити обсяг рідини, що вводиться, до 600 мл/добу і починати проведення ниркової замісної терапії (гемофільтрація, гемодіаліз).

Метод анестезії при розродженні. При коагулопатії: тромбоцитопенії (менше 100 * 109), дефіцит плазмових факторів згортання оперативне родорозрішення необхідно проводити в умовах загальної анестезії, використовуючи такі препарати як кетамін, фентаніл, севофлуран.

HELLP-синдром – міждисциплінарна проблема та у питання діагностики та лікування залучають лікарів різних спеціальностей: акушера-гінеколога, анестезіолога-реаніматолога, хірурга, лікарів відділень гемодіалізу, гастроентеролога, трансфузіолога. Проблеми діагностики, симптоматичний характер лікування, тяжкість ускладнень визначають високі показники материнської (до 25%) та перинатальної (до 34%) смертності. Єдиним радикальним та ефективним методом лікування HELLP-синдрому, як і раніше, залишається лише розродження, і тому так важливо своєчасно виявляти та враховувати його найменші клінічні та лабораторні прояви (особливо прогресуючу тромбоцитопенію) під час вагітності.

HELLP-синдром – рідкісна та небезпечна патологія в акушерстві. Перші літери скороченої назви синдрому позначають наступне: Н – hemolysis (гемоліз); ЕL - еlеvated liver enzymes (підвищення активності ферментів печінки); LP - 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопенія). Вперше цей синдром було описано 1954 року Дж.А. Прітчардом, а Р.С. Гудлін та співавт. (1978) пов'язали прояв цього синдрому з прееклампсією. В 1982 Л. Вейнштейн вперше об'єднав тріаду симптомів з особливою патологією - HELLP-синдромом.

Епідеміологія

При тяжкому перебігу гестозу HELLP-синдром, при якому відзначають високу материнську (до 75%) та перинатальну (79 випадків на 1000 дітей) смертність, діагностують у 4–12% випадків.

КЛАСИФІКАЦІЯ HELLP-СИНДРОМУ

На підставі лабораторних ознак деякі автори створили класифікацію HELLP-синдрому.

П.А Ван Дам та співавт. поділяють хворих за лабораторними показниками на 3 групи: з явними, підозрюваними та прихованими ознаками внутрішньосудинної коагуляції.

За подібним принципом побудовано класифікацію Дж.Н. Мартіна, у якій пацієнток із HELLP-синдромом поділяють на два класи.
- Перший клас – вміст тромбоцитів у крові становить менше 50×109/л.
— Другий клас – концентрація тромбоцитів у крові дорівнює 50–100×109/л.

ЕТІОЛОГІЯ HELLP-СИНДРОМУ

Дотепер справжню причину розвитку HELLP-синдрому виявити не вдалося, проте було уточнено деякі аспекти розвитку даної патології.

Наголошують на можливих причинах розвитку HELLP-синдрому.
Імуносупресія (депресія T-лімфоцитів та B-лімфоцитів).
Автоімунна агресія (антитромбоцитарні, антиендотеліальні АТ).
Зменшення відношення простациклін/тромбоксан (зниження продукції простациклінстимулюючого фактора).
Зміни у системі гемостазу (тромбоз судин печінки).
АФС.
Генетичні недоліки ферментів печінки.
Застосування лікарських засобів (тетрациклін, хлорамфенікол).

Вирізняють такі фактори ризику розвитку HELLP-синдрому.
Світла шкіра.
Вік вагітної старше 25 років.
Жінки, які багато народжували.
Багатоплідна вагітність.
Наявність вираженої соматичної патології.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез HELLP-синдрому нині вивчений в повному обсязі (рис. 34-1).

Мал. 34-1. Патогенез HELLP-синдрому.

Основними етапами розвитку HELLP-синдрому при тяжкій формі гестозу вважають аутоімунне пошкодження ендотелію, гіповолемію зі згущенням крові та утворення мікротромбів з подальшим фібринолізом. При пошкодженні ендотелію збільшується агрегація тромбоцитів, що, своєю чергою, сприяє залученню в патологічний процес фібрину, колагенових волокон, системи комплементу, I- та I-M. Аутоімунні комплекси виявляють у синусоїдах печінки та в ендокарді. У зв'язку з цим доцільно використовувати при HELLP-синдромі глюкокортикоїди та імунодепресанти. Руйнування тромбоцитів призводить до вивільнення тромбоксанів та порушення рівноваги в тромбоксан-простациклінової системі, генералізованому артеріолоспазму з погіршенням АГ, набряку мозку та судом. Розвивається порочне коло, розірвати який в даний час можливо тільки шляхом екстреного розродження.

Гестоз вважають синдромом ПОН, а HELLP-синдром - її крайнім ступенем, що наслідком дезадаптації материнського організму при спробі забезпечення нормальної життєдіяльності плода. Макроскопічно при HELLP-синдромі спостерігається збільшення розмірів печінки, ущільнення її консистенції, субкапсулярні крововиливи. Забарвлення печінки стає світло-коричневим. При мікроскопічному дослідженні виявляють перипортальні геморагії, відкладення фібрину, I-M, I- у синусоїдах печінки, мультилобулярний некроз гепатоцитів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) HELLP-СИНДРОМУ

HELLP-синдром зазвичай виникає у III триместрі вагітності, частіше терміном 35 тижнів і більше. Для захворювання характерно швидке наростання симптомів. Початкові прояви неспецифічні: нудота і блювання (у 86% випадків), біль в епігастральній ділянці та, особливо, в області правого підребер'я (у 86% випадків), виражені набряки (у 67% випадків), головний біль, стомлюваність, нездужання, моторне занепокоєння, гіперрефлексія.

Характерними ознаками захворювання є жовтяниця, блювання з кров'ю, крововилив у місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність, судоми та виражена кома. Найбільш поширені клінічні ознаки HELLP-синдрому представлені у табл. 34-1.

ДІАГНОСТИКА HELLP-СИНДРОМУ

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Часто лабораторні зміни виникають набагато раніше клінічних проявів.

Одним з основних лабораторних симптомів HELLP-синдрому є гемоліз, який проявляється наявністю в мазку крові зморщених і деформованих еритроцитів, поліхромазією. Руйнування еритроцитів веде до звільнення фосфоліпідів і внутрішньосудинного згортання, тобто. хронічному ДВЗ-синдрому, який буває причиною смертельних акушерських кровотеч.

При підозрі на HELLP-синдром необхідно негайно провести лабораторні дослідження, що включають визначення активності АЛТ, АСТ, лактатдегідрогену, концентрації білірубіну, гаптоглобіну, сечової кислоти, кількості тромбоцитів у крові та оцінку стану системи згортання крові. Основними критеріями діагностики HELLP-синдрому є лабораторні показники (табл. 34-2).

Таблиця 34-1. Клінічна картина HELLP-синдрому

Примітка: +++, ++, +/– виразність проявів.

Таблиця 34-2. Дані лабораторного дослідження

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для раннього виявлення субкапсульної гематоми печінки показано УЗД верхньої частини живота. При УЗД печінки у вагітних з тяжким гестозом, ускладненим HELLP-синдромом, також виявляють множинні гіпоехогенні ділянки, які розцінюють як ознаки перипортальних некрозів та крововиливів (геморагічного інфаркту печінки).

Для диференціальної діагностики HELLP-синдрому використовують КТ та МРТ.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Незважаючи на труднощі діагностики HELLP-синдрому, виділяють ряд характерних для цієї нозології ознак: тромбоцитопенію та порушення функцій печінки. Виразність цих порушень досягає максимуму через 24-48 годин після пологів, у той час як при тяжкому гестозі, навпаки, спостерігають регрес цих показників протягом першої доби післяпологового періоду.

Ознаки HELLP-синдрому можуть бути при інших патологічних станах крім гестозу. Необхідна диференціальна діагностика даного стану з гемолізом еритроцитів, підвищенням активності печінкових ферментів у крові та тромбоцитопенією, що розвинулися при наступних захворюваннях.

Кокаїнова наркоманія.
Системна червона вовчанка.
Тромбоцитопенічна пурпура.
Гемолітичний уремічний синдром.
Гострий жировий гепатоз вагітних.
Вірусні гепатити A, B, C, E.
ЦМВІ та інфекційний мононуклеоз.

Клінічна картина ураження печінки при вагітності часто буває стертою і вищеописані симптоми лікарі іноді розглядають як прояви іншої патології.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Показано консультації реаніматолога, гепатолога, гематолога.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

Вагітність 36 тижнів, головне передлежання. Гестоз у тяжкій формі. HELLP-синдром.

ЛІКУВАННЯ HELLP-СИНДРОМУ

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Відновлення порушеного гомеостазу.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

HELLP-синдром як прояв важкого гестозу у всіх випадках є показанням для госпіталізації.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Екстрене розродження проводять на тлі інфузійно-трансфузійної терапії під наркозом.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Поряд з інфузійно-трансфузійною терапією призначають інгібітори протеаз (апротинін), гепатопротектори (вітамін C, фолієва кислота), ліпоєву кислоту по 0,025 г 3-4 рази на добу, свіжозаморожену плазму в дозі не менше 20 мл/кг тромбоконцентрату (не менше 2 доз при вмісті тромбоцитів менше 50×109/л), глюкокортикоїди (преднізолон у дозі не менше 500 мг/добу внутрішньовенно). У післяопераційному періоді під контролем клініко-лабораторних показників продовжують введення свіжозамороженої плазми в дозі 12–15 мл/кг маси тіла з метою заповнення вмісту плазмових факторів згортання крові, а також рекомендують проводити плазмаферез у поєднанні із замісним переливанням свіжозозом. імунодепресивну терапію Майєн і співавт. (1994) вважають, що введення глюкокортикоїдів сприяє покращенню результату для матері у жінок з прееклампсією та HELLP-синдромом.

HELLP-синдром - рідкісна і небезпечна недуга, що ускладнює перебіг вагітності і є наслідком важкого гестозу з гіпертензією, набряками та протеїнурією. Ця акушерська патологія розвивається в останньому триместрі вагітності – у 35 і більше тижнів. HELLP-синдром може виникнути у породіль, в анамнезі яких було відзначено пізній токсикоз. Акушери приділяють особливу увагу молодим матерям із цієї категорії та активно спостерігають за ними протягом 2-3 діб після пологів.

Абревіатура HELLP-синдром в акушерстві розшифровується так:

• Н - гемоліз,
• EL - підвищений рівень ферментів печінки,
• LP – тромбоцитопенія.

Притчард у 1954 році вперше описав HELLP-синдром, а Гудлін та його співавтори у 1978 році пов'язали прояви патології з гестозами вагітних. Вейнштейн у 1982 році виділив синдром на окрему нозологічну одиницю.

У вагітних захворювання проявляється ознаками ураження внутрішніх органів- печінки, нирок та системи крові, диспепсією, болем в епігастрії та правому підребер'ї, набряками, гіперрефлексією. Високий ризик кровотеч обумовлений дисфункцією системи згортання крові. Організм заперечує сам факт народження дітей, виникає аутоімунний збій. Коли компенсаторні механізми не справляються, патологія починає стрімко прогресувати: у жінок перестає згортатися кров, рани не гояться, кровотечі не припиняються, печінка не виконує своїх функцій.

HELLP-синдром - рідкісне захворювання, що діагностується у 5 - 10% вагітних жінок з тяжким гестозом. Надання невідкладної медичної допомоги дозволяє запобігти розвитку небезпечних ускладнень. Своєчасне звернення до лікаря та адекватна терапія необхідні для порятунку одразу двох життів.

В даний час ХЕЛП-синдром при вагітності забирає чимало життів. Смертність серед жінок із тяжкими гестозами залишається досить високою і становить 75%.

Етіологія

В даний час причини розвитку HELLP-синдрому залишаються не відомими сучасній медицині. Серед можливих етіопатогенетичних факторів недуги виділяють такі:

Групу підвищеного ризику розвитку даної патології становлять:

• Світлошкірі жінки,
• Вагітні у віці 25 років і більше,
• Жінки, які народжували більше двох разів,
• Вагітні з багатоплідністю,
• Хворі з ознаками вираженої психосоматичної патології,
• Вагітні з еклампсією.

Більшість вчених вважають, що пізні токсикози важко протікають у тих жінок, чия вагітність з перших тижнів розвивалася неблагополучно: була загроза викидня або мала фетоплацентарну недостатність.

Патогенез

Патогенетичні ланки HELLP-синдрому:

1. Виражений гестоз,
2. Вироблення імуноглобулінів до еритроцитів та тромбоцитів, що зв'язують сторонні білки,
3. Вироблення імуноглобулінів до ендотелію судин,
4. Аутоімунне ендотеліальне запалення,
5. Склеювання тромбоцитів,
6. Деструкція еритроцитів,
7. Вивільнення тромбоксану в кровотік,
8. Генералізований артеріолоспазм,
9. Набряк мозку,
10. Судомний синдром,
11. Гіповолемія зі згущенням крові
12. Фібриноліз,
13. Тромбоутворення,
14. Поява ЦВК у капілярах печінки та ендокарда,
15. Ураження тканини печінки та серця.

Вагітна матка тисне на органи травної системи, що призводить до порушення їхнього функціонування. У хворих виникають болі в епігастрії, нудота, печія, метеоризм, блювання, набряки, гіпертонія. Блискавичне наростання подібної симптоматики загрожує життю жінки та плоду. Так розвивається синдром із характерним найменуванням ХЕЛП.

HELLP-синдром – крайній ступінь гестозу вагітних, що виникла в результаті нездатності організму матері забезпечити нормальний розвиток плода.

Морфологічні ознаки HELLP-синдрому:

• Гепатомегалія,
• Структурні зміни паренхіми печінки,
• Крововиливи під оболонки органу,
• «Світла» печінка,
• Геморагії у перипортальній тканині,
• Полімеризація молекул фібриногену у фібрин та його відкладення в синусоїдах печінки,
• Великовузловий некроз гепатоцитів.

Компоненти ХЕЛП-синдрому:

Зупинити подальший розвиток цих процесів можна лише у стаціонарних умовах. Для вагітних вони є особливо небезпечними та загрозливими для життя.

Симптоматика

Основні клінічні ознаки ХЕЛП-синдрому наростають поступово або розвиваються блискавично.

До початкових симптомів належать ознаки астенізації організму та гіперзбудження:

• Диспепсичні явища,
• Біль у підребер'ї праворуч,
• Набряки,
• Мігрень,
• Втома,
• Тяжкість у голові,
• Слабкість,
• Міалгія та артралгія,
• Моторне занепокоєння.

Багато вагітних не сприймають серйозно подібні ознаки і часто списують їх на загальне нездужання, характерне для майбутніх мам. Якщо не буде вжито заходів щодо їх усунення, стан жінки стрімко погіршиться, і з'являться типові прояви синдрому.

Характерні симптоми патології:

1. Жовтяниця шкіри,
2. Кривава блювота,
3. Гематоми на місці ін'єкцій,
4. Гематурія та олігурія,
5. Протеїнурія,
6. Задишка,
7. Перебої у роботі серця,
8. Сплутаність свідомості,
9. Порушення зору,
10. Гарячковий стан,
11. Судорожні напади,
12. Коматозний стан.

Якщо протягом 12 годин з моменту появи перших ознак синдрому фахівці не нададуть жінці медичної допомоги, розвинуться небезпечні життя ускладнення.

Ускладнення

Ускладнення патології, що розвиваються в організмі матері:

• Гостра легенева недостатність,
• Стійка дисфункція нирок та печінки,
• Геморагічний інсульт,
• Розрив печінкової гематоми,
• Крововиливи в черевну порожнину,
• Передчасне відшарування плаценти,
• Судомний синдром,
• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання,
• Летальний наслідок.

Тяжкі наслідки, що виникають у плода та новонародженого:

1. Затримка внутрішньоутробного зростання плода,
2. Задуха,
3. Лейкопенія,
4. Нейтропенія,
5. Некроз кишечника
6. Внутрішньочерепні крововиливи.

Діагностика

Діагностика захворювання ґрунтується на скаргах та анамнестичних даних, серед яких основні – вагітність 35 тижнів, гестози, вік старше 25 років, тяжкі психосоматичні захворювання, численні пологи, багатоплідність.

Під час огляду пацієнтки фахівці виявляють гіперзбудливість, жовтяничність склер та шкіри, гематоми, тахікардію, тахіпное, набряки. Пальпаторно виявляється гепатомегалія. Фізичне обстеження полягає у вимірі артеріального тиску, проведенні добового моніторування артеріального тиску, визначенні пульсу.

Вирішальну роль діагностиці ХЕЛП-синдрома грають лабораторні методи дослідження.

Інструментальні дослідження:

1. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору дозволяє виявити субкапсульну гематому печінки, перипортальні некрози та крововиливи.
2. КТ та МРТ проводять для визначення стану печінки.
3. Вивчення очного дна.
4. УЗД плоду.
5. Кардіотокографія - метод дослідження ЧСС плода та тонусу матки.
6. Доплерометрія плода – оцінка кровотоку в судинах плода.

Лікування

Лікуванням ХЕЛП-синдрому вагітних займаються акушер-гінекологи, реаніматологи, гепатологи, гематологи. Основними терапевтичними цілями є: відновлення порушеного гомеостазу та функцій внутрішніх органів, усунення гемолізу та запобігання тромбоутворенню.

Госпіталізація показана всім хворим на HELLP-синдром. Немедикаментозне лікування полягає в екстреному розродженні на тлі інтенсивної терапії, що проводиться. Запобігти подальшому прогресу хвороби можна єдиним способом - шляхом переривання вагітності в максимально короткі терміни. При кесаревому перерізі використовують перидуральну анестезію, а у важких випадках – виключно ендотрахеальний наркоз. Якщо зріла матка, то пологи проходять природним шляхом з обов'язковою епідуральною анестезією. Успішний результат операції супроводжується зменшенням виразності основних симптомів патології. Поступово повертаються до норми гемограми. Повне відновлення нормальної кількості тромбоцитів відбувається за 7-10 днів.

Медикаментозну терапію проводять до, під час та після кесаревого розтину:

Фізіотерапевтичні методи актуальні у післяопераційному періоді. Жінкам призначають плазмоферез, ультрафільтрацію, гемосорбцію.

При адекватному лікуванні стан жінки нормалізується на 3-7 день після розродження. За наявності HELLP-синдрому неможливо зберегти вагітність. Своєчасна діагностика та патогенетична терапія зменшують рівень летальності від патології на 25%.

Профілактика

Специфічної профілактики ХЕЛП-синдрому немає. Профілактичні заходи, що дозволяють уникнути розвитку HELLP-синдрому:

1. Своєчасне виявлення та грамотна терапія пізніх гестозів,
2. Підготовка подружньої пари до вагітності: виявлення та лікування наявних захворювань, боротьба зі шкідливими звичками,
3. Постановка вагітної жінки на облік до 12 тижнів,
4. Регулярні явки на консультацію до лікаря, який веде вагітність,
5. Правильне харчування, що відповідає потребам організму вагітної,
6. Помірна фізична напруга,
7. Оптимальний режим праці та відпочинку,
8. Повноцінний сон,
9. Виняток психоемоційних навантажень.

Своєчасне та правильне лікування роблять прогноз захворювання сприятливим: основні симптоми швидко та безповоротно регресують. Рецидиви виникають вкрай рідко та становлять 4% серед жінок, які перебувають у групі підвищеного ризику. Синдром вимагає професійного лікування стаціонарі.

HELLP-синдром - небезпечна та тяжка хвороба, що виникає виключно у вагітних жінок. При цьому порушуються функції всіх органів та систем, спостерігається занепад життєвих сил та енергії, значно зростає ризик внутрішньоутробної загибелі плода та смерті матері. Запобігти розвитку цього небезпечного ускладнення вагітності допоможе суворе виконання всіх лікарських рекомендацій та приписів.

Відео: лекція з акушерства - HELP-синдром

HELLP-синдром:

H-гемоліз

EL– підвищення рівня ферментів крові

LP - Низька кількість тромбоцитів.

Частота HELLP-синдрому становить 2-15%, характеризується високою материнською смертністю (до 75%).

В основі HELLP-синдрому лежить аномальна плацентація.

Класифікація:заснована на кількості тромбоцитів.

клас 1 – менше 50х109/л тромбоцитів

клас 2 - 50х109/л – 100х109/л тромбоцитів

клас 3 - 100х109/л - 150х109/л тромбоцитів.

Клініка.

Розвивається у III триместрі з 33 тижнів, найчастіше у 35 тижнів.

У 30% проявляється у післяпологовому періоді.

Початкові неспецифічні прояви:

• біль голови, тяжкість у голові;

  слабкість чи втома;

  м'язові болі в області шиї та плечей;

  порушення зору;

• біль у животі, у правому підребер'ї;

потім приєднуються:

• крововиливи у місцях ін'єкцій;

  блювання вмістом, забарвленим кров'ю;

  жовтяниця, печінкова недостатність;

  судоми;

Нерідко спостерігається розрив тканини з кровотечею в черевну порожнину.

HELLP-синдром може проявлятися:

клінічною картиною тотальним передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, що супроводжується масивною коагулопатичною кровотечею, формуванням печінково-ниркової недостатності;

ДВЗ-синдромом;

набряком легень;

гострою нирковою недостатністю.

Діагностика

Лабораторні методи:

клінічний аналіз крові;

біохімічний аналіз крові: загальний білок, сечовина, глюкоза, креатинін, електроліти, холестерин, білірубін прямий та непрямий, АЛТ, АСТ, ЛФ, тригліцериди;

гемостазіограма: АЧТВ, число та агрегація тромбоцитів, ПДФ, фібриноген, АТ-III;

визначення вовчакового антикоагулянту;

визначення антитіл до ХГЛ;

клінічний аналіз сечі;

проба Нечипоренка;

проба Зимницького;

проба Реберга;

аналіз сечі добової на білок;

вимірювання діурезу;

посів сечі;

Фізичне обстеження:

вимірювання артеріального тиску;

добове моніторування артеріального тиску;

визначення пульсу;

Інструментальні методи:

УЗД печінки, нирок;

УЗД та доплерометрія плода, материнської та плодової гемодинаміки;

дослідження очного дна;

Лабораторні ознаки HELLP – синдрому :

Підвищення рівня трансаміназ у крові – АСТ понад 200 ОД/л, АЛТ понад 70 ОД/л, ЛДГ понад 600 ОД/л;

Тромбоцитопенія (менше 100х109/л);

Зниження рівня АТ нижче 70%;

Підвищення рівня білірубіну;

Подовження протромбінового часу та АЧТВ;

Зниження рівня фібриногену;

Зниження рівня глюкози;

Всі ознаки HELLP-синдрому спостерігаються не завжди. У відсутності гемолізу симптомокомплекс позначається як ELLP-синдром.

Лікування.

при HELLP-синдромі в першу чергу показано переривання вагітності в максимально короткі терміни;

переривання вагітності – єдиний спосіб запобігання прогресу патологічного процесу;

стабілізація функцій уражених органів та систем.

Схема лікування вагітних при HELLP – синдромі :

Інтенсивна передопераційна підготовка, яка має тривати не більше 4 годин;

• Свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 20 мл/кг/добу в передопераційний період та інтраопераційно. У післяопераційному періоді 12-15 мл/кг/добу

Гідроксиетильований крохмаль 6% або 10% внутрішньовенно 500 мл

Кристалоїди (комплексні сольові розчини)

Плазмоферез

Преднізолон внутрішньовенно 300 мг

Термінове оперативне розродження:

• Свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 20 мл/кг/добу

  Плазма збагачена тромбоцитами (при рівні тромбоцитів менше 40-109/л)

  Тромбоконцентрат (не менше 2 доз при рівні тромбоцитів 50-109/л)

  Кристалоїди (комплексні сольові розчини)

  Гідроксиетильований крохмаль 6% або 10% внутрішньовенно 500 мл.

На початку інфузії швидкість введення розчинів у 2-3 рази перевищує діурез. Надалі на тлі або наприкінці введення розчинів кількість сечі на годину повинна перевищувати об'єм рідини, що вводиться в 1,5 – 2 рази.

Інгібітори фібринолізу

Транексамова кислота внутрішньовенно 750 мг 1 раз/добу

Преднізолон внутрішньовенно 300 мг/добу

Гепатопротектори

Фосфоліпіди есенціальні внутрішньовенно 5 мл

Аскорбінова кислота 5% розчин внутрішньовенно 5 мл

Післяопераційний період

• інфузійна терапія

Гідроксіетильований крохмаль 6% або 10% внутрішньовенно 12-15 мл/кг/добу

Свіжозаморожена плазма 12-15 мл/кг/добу.

Обсяг ІТТ визначається значеннями:

гематокрит не нижче 24 г/л та не вище 35г/л;

діурез 50-100 мл/годину;

ЦВД не менше 6-8 см водного стовпа

АТ-III не менше 70%

загальний білок не менше 60 г/л

показники АТ.

Замісна терапія та гепатопротектори

Декстроза 10% розчин в/в об'єм та тривалість введення визначається індивідуально

Аскорбінова кислота до 10г/добу

Фосфоліпіди есенціальні внутрішньовенно 5 мл 3 рази/добу

Гіпотензивна терапія – при підвищенні систолічного артеріального тиску вище 140 мм.рт.ст.

Преднізолон, включаючи передопераційну, інтраопераційну дозу, становить від 500-1000 мг/добу.

Антибактеріальна терапія.

Антибактеріальна терапія починається з моменту оперативного розродження.

Антибіотики з бактерицидною активністю та широким спектром дії:

Цефалоспорини III – IV покоління; комбіновані уреїдопені циліни.

Ім'ям/циластатин внутрішньовенно 750 мг 2 рази/добу або

Офлоксацин 200 мг 2 рази на добу або

Цефотаксим 2 г 1-2 рази/добу або

Цефтріаксон 1 г 1-2 рази на добу.

Плазмоферез, ультрафільтрація, гемосорбція.

Прогноз.

При своєчасній діагностиці, патогенетичній терапії летальність може бути знижена до 25%.

Вагітність супроводжується гормональними змінами, підвищеним навантаженням на організм матері, токсикозом та набряками. Але в окремих випадках дискомфорт жінки не обмежується цими явищами. Можуть виникати серйозніші захворювання чи ускладнення, наслідки яких бувають дуже важкими. До них належить HELLP-синдром.

Що таке HELLP-синдром в акушерстві

HELLP-синдром найчастіше розвивається на тлі важких форм гестозу (після 35 тижнів вагітності). Пізній токсикоз (так іноді називають гестоз) характеризується наявністю білка в сечі, підвищеним артеріальним тиском та супроводжується набряками, нудотою, головним болем, зниженням гостроти зору. При цьому стані організм починає виробляти антитіла до власних еритроцитів та тромбоцитів. Порушення функції крові викликає руйнування стінок судин, що супроводжується утворенням тромбів, які спричиняють збій у роботі печінки. Частота діагностування HELLP-синдрому коливається від 4% до 12% від встановлених випадків гестозу.

Ряд симптомів, які часто призводили до смерті матері і (або) дитини, в 1954 році вперше зібрав і описав як окремий синдром Дж. А. Прітчард. Абревіатура HELLP складена з перших букв латинських назв: H - hemolysis (гемоліз), EL - еlеvated liver enzymes (підвищення активності ферментів печінки), LP - low рlаtelet соunt (тромбоцитопенія).

Причини появи HELLP-синдрому у вагітних не виявлено. Але, ймовірно, його можуть спровокувати:

• вживання майбутньої мамою таких лікарських препаратів як тетрациклін або хлорамфенікол;
• аномалії системи згортання крові;
• порушення ферментної роботи печінки, які можуть бути уродженими;
• слабкість імунної системи організму.

Серед факторів ризику появи HELLP-синдрому виділяють:

• світлий відтінок шкіри у майбутньої матері;
• попередні неодноразові пологи;
• тяжкі захворювання у носительки плода;
• кокаїнова наркоманія;
• багатоплідна вагітність;
• вік жінки від 25 років та вище.

Перші ознаки та діагностика

Лабораторні аналізи крові дозволяють діагностувати HELLP-синдром ще до появи характерних для нього клінічних ознак. У разі можна виявити, що еритроцити деформовані. Приводом для подальшого обстеження є такі симптоми:

• жовтяничність шкірних покривів та склер;
• відчутне збільшення печінки при пальпації;
• синці, що раптово з'явилися;
• скорочення частоти дихання та серцевого ритму;
• підвищений занепокоєння.

Хоча термін вагітності, на якому найчастіше виникає HELLP-синдром, починається з 35 тижнів, зафіксовано випадки, коли діагноз було поставлено на 24 тижні.

При підозрі на HELLP-синдром проводять:

• УЗД (ультразвукове дослідження) печінки;
• МРТ (магнітно-резонансна томографія) печінки;
• ЕКГ (електрокардіограма) серця;
• лабораторні дослідження на визначення кількості тромбоцитів, активності ферментів крові, концентрації білірубіну, сечової кислоти та гаптоглобіну у крові.

Симптоми захворювання найчастіше (69% від усіх діагностованих випадків HELLP-синдрому) виявляються після розродження. Вони починаються з нудоти та блювання, незабаром неприємні відчуття у правому підребер'ї, неспокійна моторика, явні набряки, швидка стомлюваність, головний біль, підвищення рефлексів спинного мозку та мозкового стовбура.

Клінічна картина крові, характерна для HELLP-синдрому у вагітних - таблиця

Що може очікувати маму та дитину

Точних прогнозів наслідків HELLP-синдрому дати неможливо.Відомо, що за сприятливому варіанті розвитку подій ознаки ускладнення у матері проходять самостійно в період від трьох до семи діб. У випадках, коли рівень тромбоцитів у крові надмірно знижений, породіллі призначається коригувальна терапія, спрямована на відновлення водного та електролітного балансу. Після неї показники приходять у норму приблизно на одинадцяту добу.

Імовірність повторного виникнення HELLP-синдрому при наступних вагітностях становить приблизно 4%.

Дані про смертельний кінець при HELLP-синдромі варіюються від 24 до 75%. У більшості випадків (81%) пологи настають передчасно: це може бути фізіологічним явищем або медичним перериванням вагітності з метою зниження ризику незворотних ускладнень для матері. Внутрішньоутробна загибель плода за дослідженнями, проведеними у 1993 році, трапляється у 10% випадків. Таку ймовірність має загибель дитини протягом семи днів після народження.

У дітей, які вижили, мати яких страждала HELLP-синдромом, крім соматичних патологій спостерігаються певні відхилення:

• порушення зсідання крові - у 36%;
• нестабільність серцево-судинної системи – у 51%;
• ДВС синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання) - у 11%.

Акушерська тактика у разі діагностування HELLP-синдрому

Частим медичним рішенням при встановленому HELLP-синдромі є екстрене розродження. На пізньому терміні вагітності ймовірність народження живої дитини досить велика.

Після попередніх процедур (очищення крові від токсинів та антитіл, переливання плазми, вливання тромбоцитарної маси) проводиться кесарів розтин. Як подальше лікування призначається гормональна терапія (глюкокортикостероїди) та препарати, які покликані покращити стан клітин печінки, ушкодженої в результаті гестозу. Щоб знизити активність ферментів, що розщеплюють білок, призначають інгібітори протеаз, а також імунодепресанти з метою пригнічення імунної системи. Перебування в стаціонарі необхідне доти, доки повністю не зникнуть клінічні та лабораторні ознаки HELLP-синдрому (пік руйнування еритроцитів нерідко настає протягом 48 годин після пологів).

Показання для екстреного розродження на будь-якому терміні:

• прогресуюча тромбоцитопенія;
• ознаки різкого погіршення клінічного перебігу гестозу;
• порушення свідомості та груба неврологічна симптоматика;
• прогресуюче зниження функцій печінки та нирок;
• дистрес (внутрішньоутробна гіпоксія) плода.

До наслідків, що підвищують ймовірність смерті матері, відносяться:

• ДВС синдром і спричинена ним маткова кровотеча;
• гостра печінкова та ниркова недостатність;
• крововилив у мозок;
• плевральний випіт (скупчення рідини в ділянці легень);
• субкапсулярна гематома в печінці, яка спричиняє наступний розрив органу;
• відшарування сітківки.

Ускладнення вагітності - відео

Благополучний результат пологів при HELLP-синдромі залежить від своєчасної постановки діагнозу та адекватного лікування. На жаль, причини його виникнення невідомі. Тому з появою ознак симптоматики цього захворювання слід негайно звернутися до лікаря.