Ризик під час операції на брижової артерії верхньої. Гострі порушення мезентеріального кровообігу

Синдром верхньої мезентеріальної (брижової) артеріїє рідкісною патологією, обумовленою частковим стиском нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки верхньої мезентеріальної артерією.

Синоніми

синдром Вілки(Wilkie)
синдром верхньої брижової артерії

Епідеміологія

Зустрічається рідко, але легко розпізнається. В англомовній літературі описано близько 400 випадків. Найчастіше зустрічається у жінок, зазвичай починається у дитячому та підлітковому віці.

Анатомія

Верхня брижова артеріябере свій початок лише на рівні I-го поперекового хребця і відходить від аорти під гострим кутом. Горизонтальна (нижня) частина дванадцятипалої кишки ( pars horizontalis /inferior/), перетинає аорто-мезентеріальний кут на рівні III поперекового хребця, нижче ДПК проходить ліва ниркова вена. У нормі аорто-мезентеріальний кут становить 38-65 °, а відстань між судинами знаходиться в межах 13-34 мм.

Патологія

Анатомічні причини розвитку синдрому включають виражений поперековий лордоз, аномально високе прикріплення дуоденоеюнального вигину зв'язки Трейця, аномально низьке відходження ВБА або зменшення кількості жирової клітковини в аорто-мезентеріальному кутку.

Діагностика

Діагностика синдрому верхньої брижової артерії ґрунтується на поєднанні клінічної картини та даних візуалізації вказують на обструкцію. Діагностичні критерії синдрому ВБА включають зниження кута до 6 – 16° та зменшення відстані до 5–11 мм.

КТ/МРТ

КТ і МР ангіографія дозволяють візуалізувати здавлення верхньої брижової артерією дванадцятипалої кишки шляхом вимірювання кута відходження та відстань між ВБА та аортою:

в нормі кут між ВБА та аортою коливається в діапазоні 38–65°, а дистанція між судинами становить 13–34 мм.
при синдромі верхньої брижової артерії обидва значення знижені і коливаються в межах 6-16 і 5-11 мм.

У нашій клініці проведено унікальну операцію з відновлення прохідності брижової артерії та черевного стовбура. Стан пацієнтки покращився практично відразу.

Синдром хронічної абдомінальної ішемії- захворювання, яке виникає при порушенні кровообігу за деякими гілками черевної аорти, які живлять внутрішні органи (черевному стовбуру, верхній та нижній брижової артеріям). Якщо в брижової артерії або черевному стовбурі виникає стеноз (звуження) або оклюзія (повна закупорка), у пацієнта виникають постійні болі в животі, які можуть посилюватися після їжі, так само сильно страждають і моторно-секреторна, і абсорбційна функції кишечника. Деякі хворі сильно втрачають у вазі.

До нас звернулася жінка 51 року, яка протягом кількох місяців мучилася від болів у животі, які сильно посилювалися після їди. Під час обстеження в хірургічному відділенні за місцем проживання були виявлені оклюзії черевного стовбура та верхньої брижової артерії. Однак через складність поразки надати допомогу пацієнтці в закладі охорони здоров'я не зуміли.

У відділенні рентгенхірургії інноваційного судинного центру через пункцію правої променевої артерії (без жодного розрізу на животі) нами була виконана аортографія, артеріографія вісцеральних гілок, балонна ангіопластика черевного стовбура та верхньої брижової артерії. У брижову артерію встановлено два стенти з лікарським покриттям. Операція проходила виключно під місцевою анестезією та тривала близько двох годин.

На МСКТ виявлено оклюзію черевного стовбура та верхньої брижової артерії, що підтвердилося і при виконанні прямої ангіографії.

Під час виконання селективної ангіографії ми виявили гирлову оклюзію черевного стовбура, провели його реканалізація провідником, що дозволило проконтрастувати дистальні відділи. Проведено ангіопластику гирла - прохідність стовбура відновлена.

Наступним етапом провідник проведено в оклюзовану верхню брижову артерію. Прохідність відновлена ангіопластикою. Для підтримки просвіту імплантовано два стенти з лікарським покриттям. На контрольній ангіограмі прохідність верхньої артерії брижової повністю відновлена.

Через чотири години після операції пацієнтка із задоволенням повечеряла. Болю при прийомі їжі не виникло. На другу добу після операції виписано додому.

Сторінка 26 з 34

До цього часу операції на брижових судинах зроблено в обмеженого числа хворих. У світовій літературі повідомляється не більше ніж про 200 випадків застосування оперативних втручань на брижових судинах при цьому захворюванні. Найчастіше виконувалася емболектомія з верхньої брижової артерії, значно рідше - тромб-і тромбінтімектомія, шунтування, пластика судин, реімплантація, перемикання судин, тромбектомія з ворітної та верхньої брижової вен.
Цей розділ заснований на досвіді 46 оперативних втручань на брижових судинах.
Доступи до брижових судин. Відслонення верхньої брижової артерії можна зробити з двох доступів: переднього і заднього.
При передньому доступі (праворуч по відношенню до кореня брижі тонкої кишки) в рану виводять поперечну кишку ободову і натягують її брижу. Брижу тонкої кишки розправляють, петлі кишок відсувають ліворуч і донизу. Початковий відділ брижі відповідно до початку худої кишки також натягують. Брюшину розсікають від трейтцевого зв'язування по лінії, що з'єднує останню з ілеоцекальним кутом. Довжина розрізу 8-10 см. Більш точно знайти стовбур верхньої брижової артерії при нежирній брижі допомагає пальпація судини. У тих випадках, коли є жирна брижа або спостерігається її набряк, можна скористатися наступним прийомом. Потягуванням за брижу поперечної ободової кишки визначають на око або пальпаторне місце розташування середньої ободової артерії і потім, оголюючи її у напрямку до гирла, доходять до стовбура верхньої брижової артерії, після чого оголюють його під контролем зору догори і донизу від місця відходження середньої.
Відслонення судин вимагає від хірурга обережності та дбайливого ставлення до тканин. Ушкодження брижових судин робить проблематичним подальше виконання операції на посудині.
Лінію розрізу очеревини брижі коагулюють, після чого очеревину обережно розтинають скальпелем. Надалі доцільно користуватися судинними ножицями. Тканини розтинають ножицями між анатомічними пінцетами, якими хірург та його помічник піднімають тканини по лінії розрізу. Пінцетами слід захоплювати невелику кількість тканини, щоб бачити судинні гілочки, коагулюють або відразу ж лігують тонкими шовковими нитками. Великі гілки верхньої брижової вени, що лежать над стовбуром артерії (їх буває зазвичай 1-3), мобілізують, піднімають над артерією, але в жодному разі не перетинають. Мобілізація венозних стволів дозволяє надалі зміщувати їх за допомогою судинних тримок або гачків. При пошкодженні лімфатичних судин їх необхідно по можливості перев'язати чи коагулювати. Стовбур і гілки верхньої брижової артерії оголюють протягом 6-8 см.
Відслонення верхньої брижової вени виробляють аналогічним способом. Лінія розрізу повинна розташовуватися правіше на 1-2 див.
При задньому доступі до верхньої брижової артерії (ліворуч по відношенню до кореня брижі тонкої кишки) в рану також виводять поперечну кишку ободову і натягують її брижу. Петлі кишок переміщають вправо та вниз. Натягують трейтцеву зв'язку потягуванням за початковий відділ худої кишки. Потім зв'язку розсікають і мобілізують цей відділ худої кишки до дванадцятипалої кишки.

Мал. 50. Передній доступ до верхньої артерії брижової.

- стовбур верхньої брижової артерії;
- Середня ободова артерія; 3 – інтестинальні артерії; 4 - здухвинна ободова артерія.

Мал. 51. Задній доступ до верхньої артерії брижової.
1 - верхня брижова артерія; 2 - ліва ниркова вена; 3 – аорта; 4 - нижня брижова артерія; 5 - нижня порожниста піна.

Далі очеревину розтинають над аортою так, що виходить вигнутий або Г-подібний розріз. Розтин тканин краще проводити знизу: оголюють аорту, потім - ліву ниркову вену, яку мобілізують і відводять донизу судинним гачком. Догори від вени оголюють гирло верхньої брижової артерії. При цьому слід пам'ятати, що її початковий відділ протягом 1,5-2 см покритий фіброзною тканиною, що вимагає не тупого, а гострого препарування. Для того щоб накласти пристіночно на аорту затискач, необхідно виділити ділянку аорти вище та нижче гирла артерії. Стовбур верхньої брижової артерії оголюють протягом 5-6 см. При оголенні I сегмента артерії не слід забувати, що від нього відходить нижня панкреатодуоденальна артерія і може відходити додаткова печінкова артерія.
Розсічення очеревини з тканинами, що підлягають, можна продовжити донизу по ходу аорти і оголити нижню брижову артерію. При тромбозі гирла верхньої брижової артерії оголення краще почати знизу - з нижньої брижової артерії і йти догори по аорті.
Після операції на посудині на розсічені тканини накладають рідкісні шовкові шви. До судини підводять поліетиленову трубку діаметром 0,5-1,0 см для контролю та відтоку крові та лімфи (рис. 50, 51).

Емболектомія

Емболектомія з верхньої брижової артерії з несприятливим результатом вперше була зроблена Я. Б. Ривліним в 1940 р., потім М. І. Бліновим (1950), Klass (1951). Емболектомію з одужанням хворого виконав Steward в 1951 р. У нашій країні перша успішна емболектомія з верхньої брижової артерії зроблена А. С. Любським у 1961 р. У клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького ця операція вперше зроблено в 1966 р. Б. Д. Комаровим, зі сприятливим результатом - у 1968 р. К. Г. Кисловою разом з резекцією кишки, без резекції - у 1972 р. В. С. Савельєвим.
До теперішнього часу емболектомія з верхньої брижової артерії виконана у 27 хворих, з них у 10 у чистому вигляді, У 17 разом з резекцією кишечника.
У чистому вигляді операцію проводили в терміни від 4 до 26 год з початку захворювання (у 8 хворих на стадії ішемії, у 2 на стадії інфаркту при ураженні тільки слизової оболонки кишечника).
Таблиця 25
ЕМБОЛЕКТОМІЯ З ВЕРХНЬОЇ БРИЖОВОЇ АРТЕРІЇ

	Сегмент артерії
Вид емболектомії

Пряма емболектомія
Непряма емболектомія
Емболектомія з кукси артерії

Емболектомія разом з резекцією кишечника вироблена в терміни від 9 до 98 год у 6 хворих на стадії інфаркту, у 11 у стадії перитоніту.
Пряма емболектомія виконана 14 хворим, непряма – 13 (табл. 25).
Техніка виконання прямої та непрямої емболектомії дещо різна.
Протягом I сегмента артерії можлива як пряма, так і непряма емболектомія, протягом II та III сегментів краще пряма емболектомія. При будь-якій локалізації емболу показаний передній доступ до артерії.
При передньому доступі до артерії зазвичай не оголюють перші 2-3 см стовбура та її гирло. При локалізації емболу в проксимальному відрізку І сегменту стовбура артерії його легко витягти зондом Фогарті. Якщо ембол розташовується трохи нижче, лише на рівні відходження перших інтестинальних артерій, можна зробити пряму эмболэктомию.
При обох видах операції оголюють гирло середньої ободової артерії, стовбур верхньої брижової артерії вище і нижче його приблизно протягом 2 см в кожну сторону (пряма емболектомія вимагає оголення артерії вище верхнього полюса емболу) і всі інтестинальні артерії, починаючи стовбура артерії (зазвичай трохи більше 4-5).
На стовбур верхньої брижової артерії накладають турнікети з тасьми або круглої гуми, на гілки - шовкові турнікети у вигляді петлі, пропущеної через гумову трубочку (шовк № 4 або 5) або судинні клеми. Необхідно звернути увагу на те, що підведення нитки шовкової під посудину невеликого діаметру вимагає великої обережності, так як при швидкому і грубому маніпулюванні може відбутися надрив судини. Перекриття просвіту судини повинне здійснюватися не так потягуванням за кінці шовкової нитки, як за рахунок низведення гумової трубочки.
Після перекриття стовбура верхньої брижової артерії та гілок за допомогою турнікетів судинними ножицями або скальпелем виробляють артеріотомію. Можна зробити поздовжній артеріотомічний отвір (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) або поперечний (Rutledge, 1964). Краще проводити розтин артерії в поперечному напрямку, тому що в цьому випадку після накладання швів не настає звуження судини. Довжина артеріотомічного отвору не повинна перевищувати XU або 1/3 периметра артерії. Поперечний розріз артерії необхідно проводити з урахуванням відходження гілок артерії, так щоб з нього при необхідності можна було провести зонд Фогарті в середню ободову артерію і хоча б одну з інтестинальних. Цим вимогам зазвичай відповідає місце трохи вище гирла середньої ободової артерії (4-5 мм від нього). При ближчому розташуванні артеріотомічного отвору до середньої ободової артерії при зашиванні може деформуватися її гирло. Якщо ембол розташовується вище, артеріотомічний отвір доводиться робити в 1,5-2 см від гирла середньої ободової артерії. Якщо по ходу операції виникає необхідність у ревізії зондом Фогарті будь-якої гілки, введення зонда в яку неможливо через вироблений артеріотомічний отвір, слід провести другу поперечну артеріотомію.
При виконанні непрямої емболектомії використовують зонди Фогарті: 5, 6 або 7-й для стовбура артерії, 3-й або 4-й - для гілок. Введенням зонда проксимальний відрізок артерії з наступними тракціями при роздутому балончику на кінці зонда видаляють ембол. Потім здійснюють ревізію дистального відрізка артерії та її гілок. При цьому спочатку послаблюють турнікети та перевіряють ретроградний кровотік з дистального відрізка артерії, інтестинальних та середньої ободової артерій. За показаннями здійснюють ревізію цих стволів зондами Фогарті. Слід пам'ятати, що навіть при артеріях, що проходять, ретроградний кровотік може бути слабким або зовсім відсутнім (рис. 52).
Пряму емболектомію виконують судинними щипцями. При значній величині емболу, щоб не травмувати артеріотомічний отвір, ембол витягають частинами. Для цього він руйнується через артеріотомічний отвір браншами кровоспинного затискача. Ембол можна видавити пальцями або притисканням судини тупфером.
Мал. 53. Пряма емболектомія з I сегмента стовбура верхньої брижової артерії.

Мал. 52. Непряма емболектомія з I сегмента стовбура верхньої брижової артерії.
Після вилучення тромбу проводять ревізію стовбура верхньої брижової артерії вище і нижче артеріотомічного отвору та гілок судини. Про хороше відновлення кровотоку судять за потужним пульсуючим струменем крові з центрального відрізка артерії (рис. 53).
При локалізації емболу у II сегменті артерії оголюють гирло середньої ободової артерії, стовбур верхньої брижової артерії протягом II сегмента і трохи нижче, гирло клубової ободової артерії, інтестинальні артерії на цьому відрізку артерії (як не. Артеріотомію виробляють над емболом. Якщо ембол розташований на рівні відходження судини, то артерію розкривають на 1 см вище гирла клубової артерії. Під час емболектомії обов'язкова ревізія клубової артерії (рис. 54). Якщо ембол локалізується в III сегменті артерії, слід оголити місце її відходження, стовбур вище і нижче емболу і інтестинальні артерії, що відходять на цій ділянці. При невеликому діаметрі артерії артеріотомічний отвір можна зробити вищим і виконати непряму емболектомію. Якщо емболектомію з верхньої брижової артерії виконують після резекції кишечника, то як артеріотомічний отвор використовують отвір кукси судини. Обов'язковим і при цьому виді втручання є відслонення гілок артерії, що відходять. При необхідності вище по ходу стовбура артерії виробляють артеріотомію для ревізії та видалення тромботичних мас з гілок, що відходять.
Емболектомія з кукси верхньої брижової артерії показана при великій гангрені кишечника і тяжкому стані хворого. Судинний етап операції займає небагато часу (рис. 55).
Перед зашиванням судини в дистальному напрямку вводять поліетиленовий катетер і вливають 10 000 ОД гепарину, розведеного 40-50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.
Зашивають артеріотомічний отвір П-подібним швом, що вивертає: вузловим по Бріану і Жабулею (1896) або безперервним по Доррансу (1906). Використовується тонкий шовк на атравматичній голці.
При накладанні вузлових П-подібних швів зручніше спочатку накласти два шви без зав'язування краю артеріотомічного отвору. Підтягуванням швів зближують краї як губи, що полегшує накладання швів на середню частину розрізу. Зазвичай накладають 3-4 П-подібні шви. Лише після накладання всіх швів їх зав'язують. Для кращої герметизації губа артерії прошивається обвивним швом, навіщо використовується одна з полунитей крайнього П-образного шва (рис. 56). Якщо перед зашиванням артерія спазмувалась, то періартеріально вводять новокаїн (інфільтрація новокаїном необхідна перед оголенням артерії), папаверин внутрішньовенно (якщо дозволяє стан хворого).

Мал. 54. Пряма емболектомія з II сегмента стовбура верхньої брижової артерії.

Мал. 55. Емболектомія з кукси верхньої брижової артерії.

Мал. 56. Накладання П-подібних швів на артеріотомічний отвір верхньої брижової артерії.
I, II, III – етапи операції.

Тампони, змочені гарячим ізотонічним розчином натрію хлориду, кладуть на артерію. Якщо цього недостатньо, можна застосувати наступний прийом. В артеріотомічний отвір вводять затискач і розсовуючи його бранші, розтягують судину. Застосувати цей прийом можна лише за незмінених стінках судини.
Відновлення кровотоку виробляють наступним чином. Спочатку послаблюють турнікет на дистальній частині ствола, потім - на гілках судини і лише в останню чергу - у проксимальному відділі.
Для запобігання ангіоспазму під адвентицію артерії вводять 1% розчин новокаїну або виконують періартеріальну симпатектомію. У брижу вводять 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.
Про ефективне відновлення кровотоку судять по пульсації стовбура та гілок верхньої брижової артерії, прямих судин, появі рожевого забарвлення кишечника та перистальтики. Сумнівні ділянки (синюшність, відсутність перистальтики) зігрівають обкладанням великими тампонами, змоченими гарячим ізотонічним розчином натрію хлориду (чого не слід робити за наявності оклюзії).
Ділянки кишки із явними гангренозними змінами резецирують. Ділянки сумнівної життєздатності або залишають або резецирують. Якщо їх залишають, надалі потрібна релапаротомія. Наведемо приклад.
Хворий К., 46 років, надійшов 10/1V 1974 о 22 год 35 хв в хірургічне відділення 1-ї Міської клінічної лікарні Москви. Захворів гостро в 1 год 30 хв, коли раптово з'явилися сильні болі постійного характеру в епігастральній ділянці, блювання та одноразове рідке випорожнення.

З 1960 р. хворий страждає на ревматичний порок серця. При надходженні стан середньої тяжкості. Шкірні покриви бліді, ціаноз шкіри обличчя та губ. Стурбований, прагне лягти на лівий бік, підтягує ноги до живота. Межі серця розширені на всі боки, вислуховуються систолічний і діастолічний шуми. Пульс 96 за хвилину, аритмічний, без дифіциту. АТ 190/100 мм рт. ст. На ЕКГ ішемія у переднесептальній ділянці лівого шлуночка.
Мова сухувата, обкладена білим нальотом. Живіт нормальної форми, рівномірно бере участь у акті дихання, м'який, безболісний. Печінка виступає з-під реберного краю на 5 см, край рівний, щільний. Притуплень у пологих місцях живота немає. Перистальтика дещо посилена.
Температура тіла 37 ° С. Лейкоцитів 11 - 103 в 1 мкл крові.
Підшкірно введено 4 мл 2% розчину папаверину, після чого біль у животі значно зменшився. Надалі болю посилилися знову. Запідозрена емболія верхньої брижової артерії.
О 5 год 11 /IV, через 9 год 30 хв з початку захворювання, розпочато операція. Розріз від мечоподібного відростка до середини відстані між пупком та лобковою кісткою. Випоту немає. Верхня брижова артерія пульсує протягом 5-6 см, потім пульсація обривається. Тонка кишка майже протягом усього блідого кольору з синюшним відтінком. Підтверджено діагноз емболії.
Верхня брижова артерія оголена переднім доступом протягом б см з чотирма гілками, що відходять від неї. Накладено турнікети. Зроблено поперечну артеріотомію над емболом. Методом «видування» видалено ембол темно-червоного кольору, розміром 2X0,8 см. Здійснено ревізію стовбура артерії зондом Фогарті (зонд № б) у центральному та дистальному напрямках, а також її гілок (зонд № 3). Отримано пульсуючий центральний кровотік, хороший кровотік із периферичного відрізка артерії та її гілок. В артерію в дистальному напрямку введено 10 000 ОД гепарину, розведеного 40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Артеріотомічний отвір зашитий трьома вузловими П-подібними швами (шовкові нитки на атравматичній голці), потім - обвивними. Після відновлення кровотоку відмічено гарну пульсацію артерій, тонка кишка порозовіла, з'явилася перистальтика. У корінь брижі введено 60 мл 0,25% розчину новокаїну. У худій кишці, приблизно протягом 20 см, за 50 см від трейтцевої зв'язки, розвинувся набряк із синюшним відтінком. До кореня брижі для контролю підведена поліетиленова трубка діаметром 1 см. У черевну порожнину введено 2 000 000 ОД канаміцину, рана черевної стінки зашита.
Зважаючи на значний термін, що минув з моменту оклюзії до реваскуляризації (більше 10 год), та наявності ознак сумнівної життєздатності худої кишки проведена контрольна релапаротомія (через 30 год після першої операції). При ревізії відзначено гарну пульсацію стовбура верхньої брижової артерії та її гілок. Залишається набряк кишки протягом см, але синюшного відтінку немає, є перистальтика і пульсація прямих артерій. Весь кишечник визнаний життєздатним.

Мал. 57. Лапаротомія.
Мал. 58. Гола верхня брижова артерія.

Мал. 59. Пряма емболектомія з верхньої брижової артерії. Видно пащі емб-лла.

Мал. 60. Віддалені частини емболу.

Мал. 61. Кишечник до реваскуляризації.

Ряс. 62. Кишечник після реваскуляризації.

У післяопераційному періоді хворий отримував антикоагулянтну, антибактеріальну, спазмолітичну та симптоматичну терапію. Протягом 4 днів тримався парез кишківника, потім стілець нормалізувався. Виписано 17/V у задовільному стані (рис. 57-62).

Опис

Внутрішні органи, що знаходяться в черевній порожнині, відповідають за травлення та рясно кровопостачаються. Кровоток до них забезпечується великими судинами - гілками аорти. Існує кілька великих значущих артеріальних стволів - непарні: черевний ствол, верхня брижова артерія (тонкий і частина товстого кишечника), нижня брижова артерія і парні - ниркові артерії.

Порушення кровотоку вісцеральними артеріями призводить до недостатнього надходження крові до внутрішніх органів і, як наслідок, до гострого або хронічного порушення їх функції. Гостре порушення кровотоку розвивається при швидкоплинній закупорці судини тромбом чи фрагментами атеросклеротичної бляшки. При цьому орган, який живила артерія, не встигає компенсувати нестачу крові із сусідніх, вільних артерій. Наприклад, при закупорці ниркової артерії розвивається інфаркт нирки, при закупорці верхньої артерії брижової - омертвіння ділянки тонкої кишки. При даних станах висока ймовірність смертельного наслідку, часто потрібне невідкладне оперативне лікування.

При хронічних порушеннях кровотоку (при звуженні артерії чи здавленні її ззовні сусідніми анатомічними структурами) надходження крові до органу збережено, але знижено. Орган відчуває постійний недолік у кисні та поживних речовинах, відбувається порушення його функцій, що проявляється симптомами, характерними для багатьох інших захворювань внутрішніх органів (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, коліт). Деякі органи, такі як шлунок, підшлункова залоза, печінка кровопостачаються дуже добре, що дозволяє компенсувати нестачу кровотоку. Однак з часом розвивається декомпенсація самого органу або патологічні зміни в сусідніх органах - так званий «синдром обкрадання кровотоку», коли кров із загального судинного басейну надходить туди, де є велика потреба в компонентах крові, внаслідок чого іншим органам «не дістається» звичайного об'єму крові, вони відчувають нестачу в кисні та поживних речовинах.

Основні методи діагностики:

Виявити стеноз вісцеральних артерій можна за допомогою ультразвукового дуплексного сканування судин черевної порожнини, прямої ангіографії та мультиспіральної комп'ютерної томографії-ангіографії.

Класифікація форм захворювання:

1. Стеноз черевного стовбура (постачає кров'ю печінку, селезінку, шлунок, підшлункову залозу)

Цей стан, при якому просвіт черевного стовбура звужується, може бути набутим - розвивається при ураженні судини атеросклерозом, або вродженим - при здавленні ззовні дугоподібною зв'язкою діафрагми (значно рідше - при запальних захворюваннях, аневризмах аорти, уроджених аномаліях розвитку, здавленні). Перша причина часто поєднується з ураженням інших артерій (коронарних – внутрішньосерцевих артерій, сонних, артерій нижніх кінцівок), друга причина – вроджений стан, прояви якого розвиваються у молодому віці. Основними органами, які відчувають нестачу кровопостачання, є шлунок, печінка та підшлункова залоза, проте за рахунок "синдрому обкрадання" страждає і кишечник. Значним звуженням просвіту артерії нині вважається понад 50% початкового діаметра. Симптоми захворювання - біль у животі, здуття, порушення стільця як чергуються проносів і запорів, нудота, втрата ваги поєднуються у єдиний синдром - синдром " хронічної абдомінальної ішемії " (хронічна ішемічна хвороба органів травлення, абдомінальна ішемічна хвороба).

Встановити причину звуження судини можна за допомогою:

дуплексного сканування судин черевної порожнини,
виконання ангіографії чи мультиспіральної комп'ютерної томографії - ангіографії (МСКТ-ангіографія).

При встановленні показань та виборі методу оперативного лікування враховується вік пацієнта, виразність скарг, ефективність консервативного лікування (без операції), ступінь компенсації функції задіяних органів. Показання до оперативного лікування, згідно з сучасними стандартами, повинні встановлювати спільно гастроентеролог та судинний хірург.

Існують такі види операцій:

Ендоваскулярна балонна ангіопластика зі стентуванням черевного ствола.Це втручання виконується через прокол у стегновій, рідше – в інших артеріях. За допомогою спеціальних тонких інструментів звужена ділянка черевного ствола розширюється зсередини до відновлення нормального діаметра просвіту і встановлюється стент - тонкий «каркас» з інертних сплавів, що надалі перешкоджає повторному звуженню артерії. Застосовується найчастіше при ураженні черевного ствола атеросклерозом.
Лапароскопічна декомпресія черевного ствола.Операція виконується малоінвазивно з окремих проколів. Даний метод дозволяє надсікти зв'язку діафрагми, «звільнивши» черевний стовбур від її тиску. У цьому артерія розправляється, згодом відновлюючи свій нормальний діаметр. Раніше подібні операції виконувались на відкритій черевній порожнині, що іноді супроводжувалося важким післяопераційним періодом, характерним для відкритих операцій, тому їхня поширеність була обмеженою. Розвиток лапароскопічної хірургії дозволило виконувати дані втручання з досягненням гарного післяопераційного та косметичного результату.
Шунтуючі операції при звуженні / закупорці черевного ствола або його протезування.Виконуються при стадіях атеросклерозу, що далеко зайшли, коли встановити стент або витягти атеросклеротичну бляшку з судини не є можливим. Суть операцій полягає у формуванні обхідного кровотоку, крім ураженого черевного стовбура, або його заміна штучним протезом. Дані втручання відносяться до технічно складних, виконуються лише на відкритій черевній порожнині та вимагають високої кваліфікації судинного хірурга.

2. Стеноз верхньої брижової артерії

Зустрічається значно рідше, ніж стеноз черевного ствола. Найбільш часті причини захворювання - атеросклеротичні звуження просвіту верхньої брижової артерії (на фоні системного атеросклерозу) та вроджене порушення структури стінки артерії - фібромускулярної дисплазії. Верхня брижова артерія розгалужується на безліч менш тонких судин, які кровопостачають тонку кишку та частину товстої кишки. Захворювання часто протікає без будь-яких симптомів, і важко піддається діагностиці, поки не настають серйозні ускладнення - повна закупорка верхньої артерії брижової або її гілок. При цьому стані пацієнти потрапляють до хірургічного стаціонару з ознаками швидкоплинного омертвіння позбавленого кровопостачання ділянки кишечника, відрізнити яке від інших гострих хірургічних захворювань живота іноді дуже складно. В даному випадку потрібна невідкладна операція – резекція нежиттєздатної ділянки кишки.

Встановити діагноз на ранніх стадіях можна за допомогою:

ультразвукової доплерографії черевної аорти та її гілок (ефективність діагностики близько 50%),
магнітно-резонансної томографії (ефективність діагностики близько 80%),
ангіографії черевної аорти та її гілок (дозволяє встановити наявність звуження судини у 90% випадків).

Лікування при ранньому виявленні стенозу верхньої брижової артерії подібне до терапії системного атеросклерозу, проте при значних звуженнях артерії можливе виконання оперативного втручання - ендоваскулярної ангіопластики.

3. Стеноз ниркової артерії

Звуження ниркових артерій розвивається внаслідок атеросклеротичного ураження, а також при більш рідкісному захворюванні – фібромускулярній дисплазії. Порушення надходження крові до однієї або обох бруньок супроводжується загальною негативною реакцією організму. Нирка, яка відчуває дефіцит крові, отримує хибну «інформацію” про загальний об'єм крові, і починає реагувати так, ніби загальна кількість крові в організмі знизилася. Посилюються процеси синтезу гормонів, створені задля утримання води у організмі підтримки постійного обсягу рідини у загальному кровоносному руслі. Даний механізм є патологічним, оскільки кількість крові залишається незмінною, і, за рахунок продукції ниркових гормонів, в кровоносне русло надходить додатковий обсяг води з клітин. Внаслідок цього розвивається стійка ниркова артеріальна гіпертензія - підвищення артеріального тиску вище за нормальні цифри, що погано піддається зниженню лікарськими препаратами. З'являються набряки, порушення роботи серця. Цей вид артеріальної гіпертензії зазвичай вчасно розпізнається лікарями, і при ультразвуковому дослідженні часто вдається виявити ураження ниркових артерій. Відкрита операція для відновлення кровотоку по нирковій артерії – обхідне шунтування, протезування (заміна) ураженої ділянки в даний час виконується все рідше, на зміну їм приходять малоінвазивні ендоваскулярні методи – ангіопластика та стентування.

Важливо знати!

Підозра на ураження вісцеральних артерій може виникнути при неефективності лікування гастроентерологічних захворювань.

Емболія верхньої брижової артерії проявляється гострим початком інтенсивних болів у животі, які зазвичай локалізуються в навколопупковій ділянці, але іноді – у правому нижньому квадранті живота. Інтенсивність болю часто відповідає даними, одержуваним при об'єктивному обстеженні таких пацієнтів. Живіт при пальпації залишається м'яким, або є лише незначна болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки. Часто вислуховується перистальтика кишки. У пацієнтів з емболією верхньої брижової артерії часто виникає нудота, блювання та нерідко – діарея. У ранніх стадіях захворювання для дослідження калу виявляється позитивна реакція на приховану кров, хоча великої кількості крові у калі, зазвичай, немає.

При ретельному зборі анамнезу захворювання можна припустити причину розвитку емболії. У класичному варіанті такі пацієнти завжди мають ознаки захворювань серцево-судинної системи, найчастіше фібриляцію передсердь, нещодавно перенесений інфаркт міокарда або ревматичні ураження клапанів серця. При ретельному зборі анамнезу нерідко з'ясовується, що пацієнти раніше мали епізоди емболії, як інсультів, і у вигляді емболії периферичних артерій. При ангіографії можуть бути такі варіанти локалізації емболів:

Гирло (5,2%)

– порушується кровопостачання всієї тонкої кишки та правої половини ободової

I сегмент (64,5%) – ембол локалізується до місця відходження a.colica media

- так само як і при локалізації емболу в гирлі верхньої брижової артерії порушується кровопостачання всієї тонкої кишки та правої половини ободової

II сегмент (27,6%) – ембол локалізується на ділянці між точками відходження a.colica media та a.ileocolica

– порушується кровопостачання клубової кишки та висхідної ободової кишки до печінкового вигину

III сегмент (7,9%) – ембол локалізується на ділянці нижче відходження a.ileocolica

- Порушується кровопостачання клубової кишки

Поєднання емболії I сегмента з оклюзією нижньої брижової артерії

– порушується кровопостачання всієї тонкої та товстої кишки

Лікування.Для лікування емболії верхньої брижової артерії було запропоновано велику кількість консервативних методів лікування. Хоча у пацієнтів з гострою емболією верхньої брижової артерії іноді й успішно застосування консервативних методів лікування, все ж таки найкращі результати відзначаються при оперативному втручанні. Після лапаротомії верхня брижова артерія зазвичай розкривається в поперечному напрямку біля місця її відходження від аорти за підшлунковою залозою. Виконується емболектомія, і після відновлення кровотоку по верхній артерії брижової уважно оглядають тонку кишку для визначення її життєздатності. Для виявлення незворотних ішемічних змін у стінці кишки запропоновано досить багато різних тестів. Найчастіше виконується нормальний огляд кишки, чого часто буває цілком достатньо. Остаточне рішення про стан стінки кишки виносять після того, як кишку відігрівають протягом 30 хв або опустивши її в черевну порожнину, або накривши серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. За наявності ознак некрозу виконують резекцію кишки з накладанням міжкишкового анастомозу кінець-кінець за допомогою зшиваючого апарату. Після операції пацієнта направляють у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Іноді у пацієнтів, яким виконана резекція кишки з приводу її некрозу внаслідок гострої емболії верхньої брижової артерії, через 24 години робиться повторна операція, так звана, для того, щоб оглянути анастомозовані краї кишки і переконатися в їх життєздатності. Деякі хірурги під час першої операції воліють не накладати міжкишковий анастомоз, а ушивають обидва кінці кишки за допомогою зшиваючих апаратів. Під час повторної операції за наявності життєздатної кишки накладають міжкишковий анастомоз.

Існує кілька причин досить високої летальності після емболектомії з верхньої брижової артерії. У таких пацієнтів нерідко є дуже тяжкі серцево-судинні захворювання, що не дозволяють перенести великі оперативні втручання. Іноді діагноз емболії верхньої брижової артерії виставляється із запізненням, що призводить до розвитку великого некрозу кишки. Системні гнійно-септичні ускладнення та ентеральна недостатність внаслідок резекції великої ділянки кишки також посилюють стан пацієнтів та нерідко призводять до смерті.