Історія хвороби з педіатрії. Діагноз: хронічний неспецифічний ентероколіт

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Вік 4 місяці.

Дата, рік народження 01.08.13.

Стать: чоловіча.

Адреса: м. Бішкек.

Скарги: на порушення сну, дратівливість, плаксивість, часті здригання дитини навіть за тихого звуку. Підвищена пітливість, особливо під час сну чи годування.

Анамнез захворювання: з 2-х місячного віку, у зв'язку з переходом із грудного вигодовування на штучне, у дитини з'явилися порушення сну дратівливість, плаксивість. У малюка з'явилася підвищена пітливість, особливо під час сну чи годування. Найбільш сильно потіли обличчя та волосиста частина голови. Дратував шкіру, при цьому дитина починала терти голову об подушку. Сеча мала кислий запах.

Анамнез життя: дитина народилася від другої вагітності, других пологів. Перша вагітність (2011 р.) протікала без патології, закінчилася пологами через природні родові шляхивчасно. Друга вагітність протікала з токсикозом у другій половині.

Антенатальної профілактики рахіту не проводилося.

Народився доношеним, маса при народженні 3170, довжина при народженні 51 см. Закричав після відсмоктування слизу. Пологової травми не було. Залишок пуповини відпав на 3 день, пупкова рана загоїлася на 5 день. Був доданий до грудей через 1 добу. На 5-й день виписаний додому. Маса при виписці 3120

Висновок розвитку дитини під час новонародженості: коефіцієнт = 62, гіпотрофії був. Дитина народилася за умови гострої гіпоксії.

У сім'ї 4 особи, проживають у приватному будинку, 2 кімнати, неупорядкований. Дефектів освітленості, опалення немає. Дитина доглянута, одягнена відповідно до віку.

Спадковість не обтяжена, уроджених аномалійні.

Алкоголізму, психічних захворювань, туберкульозу, алергії у родичів немає.

2. ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний стан дитини задовільний. Вага 6500 р., Зріст 62 см., Коло голови 41 см., Коло грудної клітини 41 см. Шкірні покривиблідо-рожеві, в ділянці задньої волосистої частини голови – рахітична «усмішка». Попрілості на шиї та пахвових западинах. Видимо слизові блідо-рожевого кольору, чисті. Підшкірна клітковинавиражена помірковано. Тургор тканин задовільний. Набряків немає. М'язова системарозвинена задовільно, тонус м'язів дещо знижений. Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні, поодинокі за основними групами.

Велике тім'ячко 2,0/2,0 на рівні кісток черепа. Краї м'які. Форма суглобів не змінена, хворобливості, припухлості, гіперемії немає, обсяг рухів збережений.

Органи дихання. Дихання вільне через ніс. Відокремлюваного немає. Грудна клітка циліндричної форми. Число дихальних рухів 34/хв., дихання ритмічне. Допоміжна мускулатура та крила носа не беруть участі в акті дихання. Задишки немає. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна.

При аускультації легень пуерильне дихання.

Органи кровообігу. На променевих артеріях пульс синхронний, задовільного наповнення, ритмічний. Частота пульсу 130 ударів/хв. Стінки артерії еластичні. Під час огляду серцева область не змінена. Серцевий поштовх не видно. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см., назовні від лівої середньоключичної лінії, локалізований, помірної висоти та сили, не резистентний. Котяче муркотіння не визначається.

Межі відносної серцевої тупості:

Права – по правому краю грудини;

Ліва - 1 см. назовні від лівої середньоключичної лінії;

Верхня – II ребро по лівій біля грудинної лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права – по лівому краю грудини;

Ліва – по лівій середньоключичній лінії;

Верхня – III ребро по лівій лінії.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні.

Органи травлення та черевної порожнини.

Апетит задовільний. Часто відзначаються відрижка. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, волога, без патологічних нальотів і висипань. Зів спокійний. Мигдалики в межах піднебінних дужок, патологічних змін не відзначається.

Мова рожева, волога, чиста. Живіт округлої форми, м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації у всіх відділах. Вільна рідина у черевній порожнині не визначається.

Печінка та селезінка пальпуються на 3 см., нижче за реберну дугу, безболісні, поверхня гладка.

Сечостатева система. Сечовипускання вільне, безболісне. Колір сечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок, запах без особливостей. Припухлості та гіперемії шкіри в ділянці нирок немає. Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом, правильно. Пороків розвитку, ознак запалення немає.

Нервова система. Наявна підвищена збудливість. Відзначається підвищена пітливість. Сухожильні рефлекси симетричні, живі. Визначаються такі рефлекси: пошуковий, верхній Ландау та рефлекс Моро. Мененгіальних симптомів немає. Відзначається підвищена пітливість, дермографізм рожевий.

Органи відчуттів. Стан зору, слуху, нюху, смаку, шкірної чутливості не порушено.

Попередній діагноз: На підставі скарг: порушення сну, дратівливість, плаксивість, часті здригання дитини навіть при тихому звуку. Підвищена пітливість, особливо під час сну чи годування. З анамнезу: профілактика вітаміном D не проводилась. Об'єктивно: в області задньої волосистої частини голови – рахітична «усмішка», податливість країв великого тім'ячка, підвищена збудливість, підвищена пітливість. Рахіт у початковому періоді.

План обстеження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал, УЗД, рентген. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

1. Загальний аналіз крові від 07.12.13.

Ер. - 3,9 * 10 9 / л.

Лейк. - 8,0 * 10 9 / л.

Сегм. – 20%.

Лімф. – 71%.

ШОЕ - 5мм/год Висновок: без особливостей.

2. Біохімічний аналізкрові від 07.12.13.

Сечовина – 4,82 ммоль/л.

Креатинін – 30,9.

Загальний білок – 77,2 г/л.

Фосфор – 1,1 ммоль/л.

Кальцій – 2,3 ммоль/л.

Білірубін - N.

Трансаміназа АСТ – 1,95.

Трансаміназа АЛТ – 3,36.

Лужна фосфотаза – 865 од/л.

Висновок: знижено рівень фосфору в крові, збільшено рівень лужної фосфотази.

3. Загальний аналіз сечі від 07.12.13.

Колір – сол.-жовт.

Реакція – кисл.

Питома вага – 1000.

Білок – відс.

Лейк. - одинич.

Плоскі - одинич.

Висновок: без особливостей.

4. Копрологічне дослідження.

Конс. - кашкоподібна.

Колір жовтий.

Крохмаль – +.

Еритр. - Ні.

Епіт. - Ні.

Простий. - Ні.

Яйця глистів – ні.

Висновок: без особливостей.

5. УЗД органів черевної порожнини: патології немає.

6. Рентген скелета: без особливостей.

Клінічний діагноз: Рахіт у початковому періоді, легкого ступеня, гострої течії. На підставі скарг: порушення сну, дратівливість, плаксивість, часті здригання дитини навіть при тихому звуку. Підвищена пітливість, особливо під час сну чи годування. З анамнезу: профілактика вітаміном D не проводилась. Об'єктивно: в області задньої волосистої частини голови – рахітична «усмішка», податливість країв великого тім'ячка, підвищена збудливість, підвищена пітливість. На висновку біохімічного аналізу: знижено рівень фосфору в крові, збільшено рівень лужної фосфотази.

Диференціальний діагноз: Дане захворювання необхідно диференціювати з іншими подібними захворюваннями. Наприклад з нирковим ацидозом, тому що це захворювання найчастіше виникає в ранньому віці в 5-6 місяців. Клінічно проявляється: вираженим відставанням ростових та вагових показників, м'язовою гіпотонією аж до адинамії, м'язові болі, «рахітичні» кісткові деформації та ніг, дратівливість, плаксивість, пітливість, порушення сну, артеріальна гіпотонія, зміни у міокарді. У крові: рівні фосфору, кальцію, калію та натрію знижені. Але при цьому аутосомно рецесивне захворювання, що в нашому випадку виключено.

3. ЛІКУВАННЯ

1) Діти повинні щодня перебувати на свіжому повітрі не менше 2-3 годин. У літній період дітям першого року життя протипоказано пряме сонячне проміння, цілком достатньо прогулянок у так званій «мереживній» тіні дерев, а не на відкритому сонці. Оптимально для дітей першого року життя є грудне вигодовування. Якщо малюк змушений отримувати штучне вигодовування, необхідно віддавати перевагу молочній суміші, максимально наближеній (адаптованій) за складом до жіночого молока. Так як у дітей з проявами рахіту відзначається недолік фосфорно-кальцієвого та вітамінного (не тільки вітаміну Д, а й вітамінів А, С, групи В) обміну, важливо своєчасно вводити в харчування овочеві та фруктові пюре, соки, каші, м'ясо, сир. Як перший прикорм дітям, які страждають на рахіт, рекомендується овочеве пюре (з 4-6 місяців життя) з подальшим додаванням до нього яєчного жовтка в 7-8 місяців, багатого кальцієм, фосфором, вітамінами і мікроелементами. Додавання до харчування каші, сиру, м'яса допоможе забезпечити достатнє надходження до організму дитини повноцінних білків. Обов'язковим при лікуванні рахіту є призначення препаратів вітаміну Д, а також препаратів кальцію та фосфору, іншими словами, специфічного лікування;

2) правильно організований режим дня з достатнім перебуванням дитини на свіжому повітрі, харчування, спрямоване нормалізацію порушених обмінних процесів, регулярне проведення гімнастики, масажу, плавання.

Ергокальційферол 0,0625% - 10ml (500ME) по 4 краплі на день, щодня протягом 30 днів.

Профілактика: Особливу увагу потрібно приділяти фізичному розвитку дитини та її загартовування. Крім прогулянок на свіжому повітрі, водних процедур, велике значенняпри рахіті мають лікувальну гімнастику та масаж, які повинні проводитися систематично, регулярно, тривало, з поступовим та рівномірним збільшенням навантаження. Найкращою їжею дитини є грудне молокоАле якщо молока у матері немає, необхідно використовувати сучасні адаптовані замінники жіночого молока. Для профілактики рахіту у здорових доношених дітей добре використовувати вітамін D3 (холекальциферол) розчинний по 1 краплі (420 ME) щодня протягом осінньо-зимового періоду. Дозу для недоношених дітей та з груп ризику по рахіту (що отримують протисудомну терапію, часто хворіють, з патологією шлунково-кишкового тракту тощо) індивідуально визначає лікар.

Щоденники:

1) 8.12.13. T 36,6оС, P 101 уд/хв, ЧДД 20 за 1 хв.

2) 9.12.13. T 36,6оС, P 101уд/хв, ЧДД 20 за 1 хв.

Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви та видимі слизові чисті. Серцеві тони приглушені, ритмічні. У легенях аускультативно по всіх полях везикулярне дихання. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез у нормі.

4. ЕПІКРИЗ

Мусакунов Атабек, 4 міс., вступив до Національного центру охорони материнства та дитинства. У лікарні проведено наступні дослідження: ОАК, біохімія крові, ОАМ, капрограма, УЗД, рентген, диференціальна діагностика з подібними захворюваннями.

На підставі проведених досліджень винесено клінічний діагноз: Рахіт у початковому періоді, легкого ступеня, гострої течії. На підставі скарг: порушення сну, дратівливість, плаксивість, часті здригання дитини навіть при тихому звуку. Підвищена пітливість, особливо під час сну чи годування. З анамнезу: профілактика вітаміном D не проводилась. Об'єктивно: в області задньої волосистої частини голови – рахітична «усмішка», податливість країв великого тім'ячка, підвищена збудливість, підвищена пітливість. На висновку біохімічного аналізу: знижено рівень фосфору в крові, збільшено рівень лужної фосфотази.

Призначено лікування: правильно організований режим дня з достатнім перебуванням дитини на свіжому повітрі, харчування, спрямоване нормалізацію порушених обмінних процесів, регулярне проведення гімнастики, масажу, плавання. Кальційферол 0,0625% - 10ml (500ME) по 4 краплі на день, щодня протягом 30 днів.

Для профілактики рахіту у здорових доношених дітей добре використовувати вітамін D3 (холекальциферол) розчинний по 1 краплі (420 МО) щодня протягом осінньо-зимового періоду. Дозу для недоношених дітей та з груп ризику по рахіту (що отримують протисудомну терапію, часто хворіють, з патологією шлунково-кишкового тракту тощо) індивідуально визначає лікар.

Розміщено на Allbest.ru

Подібні документи

Аналіз патогенезу рахіту, захворювання дітей першого року життя. Причини дефіциту фосфатів та солей кальцію у дітей раннього віку. Клінічна картина та характер перебігу захворювання. Симптоми різних періодівхвороби. Диференціальна діагностика рахіту.

презентація , доданий 17.05.2015

Поняття та Загальна характеристикарахіту, історія дослідження даного захворювання та підходи до діагностики, що використовуються на сучасному етапі. Етіологія та патогенез рахіту, його клінічна картина, принципи діагностики та лікування, прогнози на одужання.

презентація , доданий 22.12.2014

Форми захворювання в залежності від періоду, тяжкості процесу та характеру його перебігу. Клінічні прояви рахіту, симптоми поразки. нервової системи, кісткові зміни, утруднення функції кровообігу Диференціальний діагноз захворювання, лікування.

реферат, доданий 19.05.2010

Визначення та класифікація рахіту, етіологія та патогенез захворювання, клінічна картина та диференціальна діагностика. Аналіз даних про захворюваність на рахіт на ділянках залежно від якості профілактичної роботи медичного персоналу.

дипломна робота , доданий 23.04.2015

Вивчення етіології, симптоматики та перебігу артеріальної гіпертензії. Анамнез хвороби та життя хворого. План обстеження. Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування та його обґрунтування. Первинна та вторинна профілактика захворювання.

історія хвороби, доданий 08.05.2015

Етіологія та патогенез хронічного та гострого гломерулонефриту. Класифікація, симптоми та клінічна картина захворювання. Процес перебігу та можливі ускладнення гломерулонефриту. Методика діагностики, лікування та сестринський процес при гломерулонефриті.

реферат, доданий 28.04.2011

Вивчення скарг пацієнта, загального та епідеміологічного анамнезу захворювання. Характеристика загальносоматичного статусу. Аналіз результатів лабораторних досліджень та встановлення клінічного діагнозу. План лікування гострого гастроентериту та ексікозу.

історія хвороби, доданий 24.04.2014

Анамнез захворювання дитини, що надійшла зі скаргами на сухий кашель та утруднене дихання, госпіталізованого з явищами обструктивного бронхіту. Дані інструментальних та лабораторних досліджень. Клінічний діагноз та план лікування захворювання.

історія хвороби, доданий 07.09.2016

Концепція рахіту. Чинники, що сприяють розвитку рахіту з боку матері. Функціональні зміни нервової системи. Клініка рахіту в залежності від ступеня тяжкості. Перебіг захворювання, діагностика, принципи лікування та профілактика хвороби.

презентація , доданий 02.03.2015

Рахіт – одне з найпоширеніших захворювань у дітей раннього віку. Ендогенні та екзогенні причини розвитку рахіту. Ступені тяжкості, обмінні порушення та характер перебігу хвороби. Діагностика, лікування, антенатальна та постнатальна профілактика.

-БЛАГОВЕЩЕНСЬК 2007-

Паспортна частина

Дата народження: Вік: 3 місяці. Місце проживання: -Не встановлено.

Дата надходження: 2.03.07

Клінічний діагноз: Рахіт ІІ. Стадія розпалу. Гіпотрофія, ІІ ступінь. Скарги:відсутні

Анамнез хвороби

Ознаки рахіту у дитини з'явилися 2,5 міс. дитина була збуджена, плаксив, сон поверхневий. Відзначалася підвищена пітливість. Гіпотрофія у дитини відзначається від народження. Дитина народилася зі зниженою масою тіла. Додавання маси у перші 3 місяці життя не відповідають нормі. Відставання на збільшення зростання не відзначається.

Анамнез життя

Дитина від першої вагітності, народилася вчасно. Пологи стрімкі, ОАГА. Під час вагітності у матері – хронічна нікотинова інтоксикація. Під час пологів тиск - до 170 і 110 мм рт ст. Оцінка за Апгар: 7-8 балів. Дитина народилася вагою 2890, довжина – 51см. Окружність голови – 32см. Коло грудей – 31см. Дитину до грудей не прикладали, т.к. мати відмовилася від дитини. Пуповинний залишок відпав на четверту добу. Пупкова ранка загоїлася на 8-му добу. У пологовому будинку було виставлено діагноз: Перинатальна енцефалопатія, гіпоксично-геморагічний генез; Гіпертензійний синдром. Дитина отримувала лікування. Т.к. дитина відмовна, то вона залишилася в АОДКБ, на 1-му місяці життя була переведена до Дитячої міської лікарні, для подальшого лікування та очікування переведення в Будинок дитини.

Фізичний розвиток дитини

Маса при народженні-2890, зростання - 51см.

Маса на момент курації-4020, зростання – 58см. коло голови -39; коло грудної клітки – 34,5; коло стегна – 19; коло гомілки – 14; коло плеча – 12. Належна маса тіла – 5100, зріст – 58-59см.

	Збільшення у вазі	Збільшення зростання

Висновок: у цієї дитини спостерігається відставання у фізичному розвитку за масою. Дитина важить 4020, при належній масі-5100. відставання в зростанні не спостерігається.

Психомоторний розвиток

Дитина активна. Реакція спілкування з нею – позитивна. Став тримати голову о 2,5 міс., намагається повертатися зі спини на живіт, повзає. Спостерігається гарна опора на ноги, на повну стопу. Дитина гуляє, не посміхається, фіксує погляд, відгукується голос, стежить за предметами. Добре захоплює ручками предмети, дані йому. Дитина швидко засинає. Сон дитини глибокий, тривалість нічного сну до 8 години, денного – до 6 годин.

Вигодовування

Дитина знаходиться на штучному вигодовуванні з перших днів життя. Дитина вигодовується адаптованою сумішшю «NAN». Наразідитина отримує адаптовані молочні суміші «NAN» для маловагових дітей кожні 3,5 години з нічною перервою.

Добовий обсяг їжі – 900мл

Кратність годівлі – 6 разів

Разовий обсяг – 150мл

Перенесені захворювання: у пологовому будинку виставлено перинатальну енцефалопатію; було виставлено гіпертензійний синдром.

Сімейний анамнез: не відомий

Спадковий анамнез: не відомий

Алергологічний анамнез: не відомий

Об'єктивне дослідження

Status praesens

Стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Настрій піднятий, сон, апетит не порушені. Дитина контактна з оточуючими, інтересу до іграшок не виявляє. Рефлекси Моро, Робінсона, шийно-тонічний, долонно-ротовий, симптом Керніга відсутні. Є позитивні рефлекси Бабінського та повзання Бауером. Очні щілини широкі, косоокість, ністагм відсутні. На момент дослідження: дитина активна. Тримає голову, гуде, відгукується на голос, стежить за іграшкою, повзає, перевертається зі спини на живіт. Добре захоплює пальці досліджуючого, але не схоплюється за цю іграшку. Але дитина не посміхається. Менінгеальні симптоми відсутні.

Шкірний покрив блідий з мармуровим відтінком, сухий на дотик. Еластичність шкіри знижена. Видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Волосяний покрив розвинений на голові. Спостерігається облисіння потилиці. Нігті не змінені. Крововиливи, рубці відсутні. Є лущення шкірного покриву на щоках, голові, вухах. Є гнейс на шкірі голови. Також є осередки гіперемії в шкірних складках на шиї, в пахвинній ділянці. Температура на дотик не підвищена. Товщина шкірної складки – 0,8 см, в'яла. Ендотеліальні проби негативні. Наявність ущільнень та набряків не спостерігається. Тургор тканин знижений. Підшкірна жирова клітковина відсутня на животі, витончена на кінцівках та обличчі. Відзначається червоний дермографізм, підвищена пітливість.

М'язова маса знижена помірно. М'язовий тонус знижений. Під час огляду виявляється гіпотонія м'язів передньої черевної стінки. Індекс Чулицької = 6.

У дитини спостерігаються зміни кісток черепа: сплощення потилиці, зростання лобових та тім'яних пагорбів. Велике тім'ячко розміром 1,5×2см. Зміна кісткових країв джерельця не відзначається. Шви черепа закриті. Нижня апертура грудної клітки дещо розширена. Рахітичні чітки, гаррісонова борозна, браслети, перлинні нитки, викривлення кінцівок, викривлення хребта, плоскостопість відсутні. Суглоби правильної форми та відповідної даного віку величини, рухи в суглобах активні.

Лімфатичні вузли розміром до 0,5 см, еластичні, не спаяні зі шкірою, рухливі, безболісні при пальпації.

Дихальна система

Дихання через ніс, вільне. Слизового відокремлюваного з носа немає. Задишки немає. Слизова оболонка зіва інтактна. Мигдалики не збільшені. Грудна клітка правильної форми, симетрична, без деформацій. Кути лопаток спрямовані вниз, щільно прилягають. Хід ребер – помірковано косий. Міжреберні проміжки не збільшені, ширина міжреберних проміжків -1 см. Допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання. Надключичні та підключичні ямки виражені однаково праворуч і ліворуч. Тип дихання черевної. Дихання глибоке, ритмічне. Обидві половини грудної клітини поступово беруть участь у акті дихання. Частота дихання 27 за хвилину. При пальпації грудна клітка резистентна, безболісна.

Перкусія легень

Порівняльна перкусія легень

Точки порівняльної перкусії
По передній поверхні:
Над ключицею	Ясний легеневий звук	Ясний легеневий звук
	Ясний легеневий звук	Ясний легеневий звук
Перше міжребер'я по l.parasternalis
2-е межреберье між l.parasternalis і l.medioclavicularis
3-тє міжребер'я по l.medioclavicularis
Моренгеймівська ямка
По бічній поверхні:
Пахвова ямка
4-е міжребер'я з l.axillaris media	Ясний легеневий звук	Ясний легеневий звук
5-е міжребер'я з l.axillaris media
По задній поверхні:
Над лопаткою
Верхня третина міжлопаткового простору
Нижня третина міжлопаткового простору
Під кутом лопатки

При порівняльній перкусії в симетричних точках визначається ясний легеневий звук над усією поверхнею легень, осередкових змін перкуторного звуку немає.

Нижні межі легень та висота стояння верхівок легень відповідає нормі.

При аускультації над усією поверхнею легень у точках порівняльної перкусії вислуховується везикулярне дихання, співвідношення вдиху до видиху 3:1:

Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.

Висновок: Під час дослідження дихальної системи патології не виявлено.

Серцево-судинна система

Загальний огляд

Пульс симетричний, ритмічний (pulsus regularis, aegualis) звичайної напруги та наповнення (pulsus regularis, aegualis). Форму (швидкість) пульсу не змінено. Частота – 95 ударів на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, плечових артерій. Патологічної пульсації на тілі немає.

Огляд області серця

Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в області серця та у другому міжребер'ї не спостерігається. Частота серцевих скорочень 95 ударів за хвилину.

Пальпація

При пальпації верхівковий поштовх визначається п'ятому межреберье.

При перкусії серця межі відносної та абсолютної тупості

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Педіатричний факультет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб із курсами здорової дитини та загальним доглядом за дітьми. Завідувач кафедри: проф. В.А.Філін Викладач: помічник С.С.Галаєва. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ П.І.Б. хворого: Вєдєнєєва Юлія Олегівна. Вік: 4 роки. Дата надходження до стаціонару: 06.03.2001 Дата курації 27.03.2001. Клінічний діагноз. Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт у стадії загострення. Ускладнення основного захворювання: ні. Супутні захворювання: гострий риніт, правосторонній катаральний гострий отит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс. Куратор: студентка ІІІ курсу 332 групи Мещенкова Наталія Володимирівна Москва, 2001р. Паспортна частина 1. П.І.Б. - Вєдєнєєва Юлія Володимирівна. 2. Дата народження – 21.11.1996р. 3. Вік – 4 роки. 4. Стать – жіноча. 5. Постійне місце проживання – м. Москва, вул. Зеленодольська, буд.12, кв.274. 6. Дитячий заклад – дитячий садок №755. 7. Відомості про батьків: Мати: Клочкова Тетяна Олександрівна, 32 роки, домогосподарка. Батько: Вєдєнєєв Олег Олександрович, 30 років, шофер. 8. Дані про групу крові відсутні. 9. Алергічні реакції – ампіцилін, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин, солодкі мікстури, сільські яйця, мандарини, морквяний сік. 10. Дата надходження – 06.03.2001 р. 11. Дата курації – 27.03.2001 р. Клінічний діагноз. Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт у стадії загострення. Ускладнення основного захворювання: ні. Супутні захворювання: гострий риніт, правосторонній катаральний гострий отит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс. Анамнез. 1. Анамнез захворювання. 1) Скарги. Дитина надійшла у відділення зі скаргами на гострий ріжучий біль по всій поверхні живота, розлади стільця (пронос), нудоту та блювання (одноразову), підвищення температури до 380С. На момент курації скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після їди інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтанівський ритм болів»), що локалізуються в пилородуоденальній зоні, відрижка, напади нудото їжі, розлади стільця. Скарги на закладеність носа, утруднення носового дихання. 2) Anamnesis morbi Вперше захворювання виявило себе в 7 міс - відзначалися диспепсичні розлади на прийом жирної їжі . У рік почалися запори. У 2-3 роки відзначалася реакція на прийом жирної м'ясної їжі (шашлик): нудота, блювання, діарея, підвищення температури, різкі болі в епігастрії. У 2 роки поставлено діагноз – гострий гастродуоденіт, у 3,5 – хронічний гастродуоденіт. 05.03.2001р. була порушена дієта дівчинки (хвора з'їла жирний плов). Було підвищення температури, нудота, блювання, діарея, різкий біль у животі. Мати викликала бригаду швидкої допомоги. Дівчинку було доставлено до ІДКБ 5 березня до хірургічного відділення з попереднім діагнозом – гострого апендициту. Діагноз не підтвердився і дівчинку було переведено до 1-го терапевтичного відділення 6-го березня на обстеження з приводу гастропатології. 2. Anamnesis vitae. 1) Сімейний анамнез. 2) Акушерський анамнез. Дитина від 4-ї вагітності, перші три були перервані. Аборти були з ускладненнями – ендометрит. Під час вагітності була загроза викидня на 15-му тижні, низька плацентація. Вагітність протікала тяжко, з токсикозом, у матері була гіпертонія. Під час вагітності мати хворіла на ангіну і приймала індометацин. Пологи сталися на 41-му тижні. Дівчинка народилася в асфіксії, було хірургічне втручання (відкривали матку). Маса новонародженої була 2950 г, зріст – 47 см. Масо-ростовий показник (Кетлі I) – 62,77 г/см. Оцінка за шкалою Апгар – 7 балів. 3) період новонародженості. Під час народження дитина перенесла інсульт, після чого в головному мозку було виявлено кісту розміром 4х5 мм. У дівчинки відзначався гідроцефальний гіпертензійний синдром. До грудей дитину приклали на 3-й день, з 2-го тижня життя переведено на штучне вигодовування у зв'язку з агалактією матері. З пологового будинку матір із дитиною виписали на 7 день. 4) Період грудного віку. У період грудного віку відставала у фізичному (до 5,5 міс. не додавала у вазі та зростанні). Нервово-психічний розвиток за віком: 3-4 міс. почала гуляти, о 8 міс. - Вставати, в 10 міс. – ходити, 1,5 роки – говорити. Профілактичні щеплення за віком. Алергічні реакції на щеплення були відсутні. 1 міс. - риніт, хронічний тонзиліт. 4,5 міс. - Приступ помилкового крупа. 5 міс. – рахіт. З 7 міс. відзначалися диспепсичні розлади у вигляді діареї на їду жирної їжі, з 1 року почалися запори. 5) Анамнез життя у старшому віці. Відвідує дитячий садок. Перенесені захворювання: Часті ГРВІ, ГРЗ (раз на 4-5 місяців). 6) Соціальний анамнез. Мешкає в 4-х кімнатній квартирі з батьками та родичами (всього 9 осіб, з яких 2 дітей). Має окреме ліжко. Санітарно-гігієнічні умови незадовільні (квартира стара, сира, відзначається зростання плісняви у сирих місцях). Режим дня не дотримується. Тривалість нічного сну 8-9 годин. Режим живлення не дотримується. 7) Алергологічний анамнез. Є прояви побутової сенсибілізації (закладеність носа, утруднення носового дихання, чхання) на цвіль. Лікарська алергія на ампіцилін, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин, солодкі мікстури. Харчова алергія на сільському курячі яйця, мандарини, морквяний сік. Висновок щодо анамнезу. На підставі скарг (болі, що локалізуються в пилородуоденальній зоні, диспепсичні явища та на закладеність носа, утруднення носового дихання), аnamnesis morbi (повторні однакові реакції на жирну м'ясну їжу – диспепсичні явища, підвищення температури, больовий синдром), anamnesis vitae ( хронічним гастритом, ерозивним бульбітом, мати – гастродуоденітом, бульбитом, колітом, дід - виразкою шлунка, бабуся померла від раку кишечника) можна припустити ураження травної системи хронічного перебігу, набутого генезу зі спадковою схильністю, та дихальної системи – гострої течії, набутої генези. Status praesens. I. Оцінка та обґрунтування ступеня тяжкості стану дитини. Оцінка ступеня тяжкості стану проводиться з урахуванням ступеня вираженості синдрому токсикозу та обліку функціонального ураження дихальної та травної систем. . Синдром токсикозу виражений слабо (хвора рухлива, активна, сонливості та млявості немає, порушень свідомості та сну не відзначалося). . Дихальна система – виражені синдроми ураження: гострий риніт (закладеність носа, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення у носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД та ПВП/ЧД відповідають віку. . Травна система – виражені синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт у стадії загострення (болі, що локалізуються в пилородуоденальній зоні, диспепсичні явища). З цього ступінь тяжкості стану дитини – середньої тяжкості. ІІ. Оцінка та висновок з фізичного розвитку. Дитині на час курації 4 роки, 4 місяці, 6 днів. Вікова група – 4 роки. 1 віковий інтервал – 6 місяців. 1) Формули. |Показники |Фактич.|Розрахунок |Норма |Різниця|Воз.інт|Оцінка | | | | | | |. | | |Зростання, див |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вага, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Окр. грудей, див |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.голови, див |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Нижче порівн.| . Індекс Туру: окр. грудей - окр. голови = 50 - 48 = 2; (1n - 2n = 4 - 8 см, де n - вік у роках). . hголови/hтіла = 17/90,5 ~ 1/5,5; (1/6 для 4 років.) Висновок за формулами: фізичний розвиток дуже низький, так як зростання дуже низький, негармонійний, недолік маси на даний зріст, непропорційний (невідповідність hголови/hтіла (1/5,5)). 2) Центильна оцінка. | Показники | Фактич. | Центиль | Коридор | Трактування | |Зростання, див |90,5 |0-3 |1 |«оч. низькі величини» |Вага, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низькі величини» |Окр. грудей, див |50 |3-10 |2 |«низькі величини» | |Окр.голови, див |48 |3-10 |2 |«низькі величини» | Висновок по центилиям: фізичний розвиток дуже низький, так як зростання дуже низький, гармонійний (зростання і вага знаходяться в однакових коридорах), пропорційний (коло грудей і коло голови знаходяться в однакових коридорах). 3) Соматотип. Коридор (зростання) + коридор (вага) + коридор (окр. грудей) = 1+1+2 = 4, отже, мікросоматотип (3 – 10). Висновок: фізичний розвиток дуже низький, так як зростання дуже низький, негармонійний, недолік маси на даний ріст, непропорційний (невідповідність hголови/hтіла (1/5,5)). ІІІ. Оцінка біологічного віку та відповідність його календарному. . З фізичного розвитку: -3,2 вікових інтервалів, отже, відповідає 2,5 років. . За вторинними статевими ознаками: Ma0, Р0, Ax0, Me0; бали – 0,0. Процес статевого дозрівання ще почався, вторинні статеві ознаки не виражені. . Зубна формула: у 20, молочні; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Відповідає 4 рокам. . Патологій із боку психічного розвитку не виявлено. Нервово-психічний розвиток відповідає віку. Висновок: біологічний вік відповідає календарному (зубна формула та нервово-психічний розвиток відповідають віку), з різким відставанням у фізичному розвитку. IV. Оцінка нервово-психічного розвитку та відповідність календарному віку. Свідомість ясна. Фізична, рухова активність без змін. Сон спокійний, нормальної тривалості (9-10 годин), переходи від неспання до сну трохи більше 30 хвилин. Чутливість шкіри, зір, слух, смак, нюх та функції вестибулярного апарату без порушень. У дитячому колективі товариська, має багато друзів, товаришує переважно з хлопчиками, пустотлива (вихователі скаржаться на гучну поведінку). Любить малювати, вміє рахувати до 10-ти і назад, розповіла вірш із двох чотиривіршів. Висновок: нервово-психічний розвиток відповідає календарному віку. V. Шкіра. Підшкірна клітковина. Нігті. Волосся. . Анамнез. Скарг немає. Контактів із інфекційними хворими не було. . Огляд. 1) Шкіра. Колір блідо-рожевий. Шкіра чиста. Слідів розчесів немає. Наголошується слабо виражена венозна мережа на животі. Шкірні складки (за вухами, на шиї, у пахвових западинах, пахвинній ділянці, на стегнах, під і між сідницями, у міжпальцевих проміжках) не гіперемовані, мацерації немає. Симптом печінкових долонь негативний. Екхімози на лівому та правому колінах (~0,5х0,5 см), різної давності, поодинокі, посттравматичні. Висип відсутня. 2) Видимі слизові. Внутрішні поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння, ясна, кон'юктиви: колір рожевий, помірна вологість, висипання відсутні. Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння. Склери: колір звичайний (білий), судинна мережа помірно виражена, субіктеричність не відзначається. 3) Придатки шкіри (волосся, нігті). Волосся світло-русявого забарвлення, нормального типу. Нігті: форма округла, колір рожевий, ламкість і симптом «полірованих» нігтів відсутні. 4) Підшкірно-жирова клітковина. Підшкірно-жировий шар слабо виражений. Розподілено рівномірно. Набряки на обличчі, нижніх кінцівках, в області крижів відсутні. . Пальпації. 1) Шкіра. Шкіра еластична. Товщина шкіри: на тильній поверхні пензля – 1 мм; у ліктьовому згині – 1 мм; на передній поверхні грудної клітки над ребрами – 2 мм. Вологість на симетричних ділянках тіла: грудях, тулубі, в пахвових западинах, пахвинних областях, на долонях, підошвах помірна. Температура на симетричних ділянках тіла: грудях, тулубі, кінцівках симетрична, не збільшена. Больова, температурна та тактильна чутливість шкіри збережена, симетрична. Ломкість судин відсутня. Симптом "щипка" негативний. Дермографізм червоний, утворюється через 1 хв, зникає через 3 хв, характер локалізований. 2) Підшкірно-жирова клітковина. Товщина шкірних складок: над біцепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; під лопаткою – 3 мм; над клубової кісткою – 10 мм. Сума товщини 4-х шкірних складок дорівнює 23 мм (відповідає 2 коридору центильної оцінки). Консистенція не щільна, не набрякла. Набряки в області гомілки над великогомілкової кістки, в області крижів відсутні. Тургор м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна та плеча пружний. . Оцінка стану харчування та гармонійності фізичного розвитку. При зростанні 905 см медіана маси дорівнює 131 кг. Нестача маси становить 0,4 кг (~3%), що говорить про нормальне харчування. Фізичний розвиток негармонійний, оскільки є недолік маси при цьому зростанні. Висновок: при дослідженні шкіри, придатків шкіри підшкірно-жирового шару патології не виявлено. VI. Кістково-м'язова система. Кісткова система. . Анамнез. Скарг на момент курації немає. . Огляд загальний. Становище вільне, активне. Хода правильна, стійка. Постава порушена – відзначається невелика сутулість. Деформації та стигми дезембріогенезу відсутні. Зростання – 90,5 див. Статура непропорційна: . hголови/hтіла = 17/90,5 ~ 1/5,5; (1/6 для 4 років.). . Вивчення окремих частин скелета. Кістки черепа. Огляд. Форма голови округла. Окружність голови 48 см. (Нестача на 2 вікових інтервали). Череп симетричний. Мозковий відділ черепа відноситься до лицьового як 2: 1. На лицьовому черепі очні щілини, носогубні складки, рівень вух розташовані симетрично на одному рівні. Прикус правильний. Перенісся без змін. Ротова порожнина: небо округлої форми, молочні зуби, 20 штук, емаль білого кольору, відзначається карієс декількох зубів. Пальпації. Стан швів черепа у нормі, цілісність кісток черепа збережена. Перкусія. При перкусії кісток черепа змін перкуторного звуку не виявлено, над поверхнею – кістковий звук. Грудна клітина. Огляд. Грудна клітка конічної форми, симетрична. Окружність грудної клітки 50 см (брак на 5,4 вікових інтервалу). Співвідношення передньозаднього та бічного розмірів – 2: 3. Пальпація. Грудна клітина еластична, болючість не відзначається. Епігастральний кут близький до прямого (нормостенічний тип статури). Ребра, ключиці при пальпації ціліснісні, безболісні. Перкусія. При перкусії грудної клітки болючість не відзначається, над легеневими полями виявляється ясний легеневий звук. Хребет. Сколіоз не виявлено. Ліве та праве плечізнаходяться на одному рівні. Кут лівої та правої лопаток – на однакових рівнях. Трикутники талії симетричні. Рухливість у шийному грудному та поперековому відділах збережена. Кістки тазу не деформовані, хворобливості при перкусії та пальпації немає. Верхні та нижні кінцівки. Огляд. При огляді довжина правої та лівої, верхніх та нижніх кінцівок відповідно рівні. Візуально співвідношення довжини плеча та передпліччя, а також стегна та гомілки становить приблизно 1/1. Форма суглобів правильна, суглоби симетричні, шкіра їх поверхнею не гиперемирована. Набряків та витончення шкіри не спостерігається. Пальпації. При пальпації кісток кінцівок хворобливості, деформації та порушення цілісності не виявлено. Температура шкіри над симетричними суглобами однакова (не відрізняється від температури навколишніх тканин). Синдром "плаваючого надколінка" негативний. Обмеження рухів у суглобах при активних та пасивних рухах не виявлено. Звід стопи високий, плоскостопість не виявлено. Антропометрія суглобів. Ліктьовий суглоб: правий - 16,5 см / 15 см / 14,5 см; лівий - 16см / 15см / 14,5см. Колінний суглоб: правий - 26см / 24см / 22см; лівий - 27см / 24см / 22,5см. М'язова система. . Огляд. Розвиток м'язів відповідає віку та статі, розподілені рівномірно, симетрично. . Пальпації. Пальпація м'язів безболісна. М'язи черевного преса та спини розвинені задовільно (у положенні стоячи живіт втягнутий, лопатки підтягнуті до грудної клітки). Дихальна мускулатура бере активну участь в акті дихання, відставання і щадіння будь-якої групи м'язів не виявлено. М'язова сила задовільна (дитина має достатній опір при активному та пасивному розгинанні кінцівок). При пасивному згинанні та розгинанні кінцівок у суглобах визначається задовільний тонус м'язів. Обсяг рухів у суглобах, що визначається при активних та пасивних рухах збережений. Висновок: під час дослідження кістково-м'язової системи патології не виявлено. VII. Система органів дихання. . Анамнез. Скарги на момент курації на нежить, утруднення носового дихання. . Огляд. Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс утруднене, слизова оболонка носоглотки помірно гіперемована, у носових ходах помірна, слизово-гнійний слиз. Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння. Грудна клітка: грудна клітка симетрична. Дихання глибоке, ритмічне. Обидві половини грудної клітини симетрично беруть участь у диханні. Частота дихальних рухів 26 за хвилину у спокої (N = 25). Відношення ЧСС/ЧД = 100/26 = 4/1. Пальпація. Грудна клітка безболісна, еластична. Дихання змішаного типу, відставання однієї з половин грудної клітки при диханні немає. Дихальні рухи за рахунок скорочення міжреберних м'язів, діафрагми та м'язів черевної стінки. Окружність грудної клітки при спокійному диханні 50 см, на глибині максимального вдиху 53 см, при максимальному видиху 48 см, екскурсія грудної клітки = 5 см. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітки. Товщина шкірно-підшкірної складки на симетрично розташованих ділянках грудної клітки однакова. . Перкусія. Порівняльна перкусія: На симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук: Спереду – лівою середньоключичною лінією до II м/р, правою середньоключичною лінією до VII ребра (відносна тупість печінки). Збоку – по лівій середній пахвовій лінії до V-VI ребра (простір Траубе), по правій середній пахвовій лінії до VII ребра (відносна тупість печінки) Ззаду – до Х ребра по правій та лівій лопаткових лініях. Топографічна перкусія: Верхня межа легень: висота стояння верхівок спереду на 2 см вище за рівень ключиці (праворуч і ліворуч); ззаду - лише на рівні СVII, остистого відростка. Ширина полів Креніга (визначається методом опосередкованої перкусії від середини верхнього краю трапецієподібного м'яза по черзі до шиї та плеча до притуплення) – 4 см. Нижня межа легких | |справа |Зліва | |по среднеключичной лінії |VI ребро |- | |по середньої пахвової лінії |VII ребро |IX ребро | |по лопаткової лінії | X ребро | |по околохребцевої лінії |Остистий відросток ThXI | Висновок: межі легень відповідають віковій нормі. Рухливість нижнього краю легень |справа |Зліва | | | Вдих | Видих | Сумарн | Вдих | Видих | Сумарн | |По лопаткової лінії |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задній пахвовій |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |лінії | | | | | | | Симптом Філатова (укорочення перкуторного звуку спереду області рукоятки грудини) – негативний. Симптом чаші Філософова (укорочення перкуторного звуку в області першого та другого міжребер'я спереду у грудини) – негативний. При перкусії внутрішньогрудних лімфовузлів (по остистих відростках хребців від рівня перетину лінії, проведеної по spina scapulae, з хребтом у напівзігнутому положенні хворого) виявляється ясний легеневий звук. . Аускультація. Основні дихальні шуми. На симетричних ділянках грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. У місцях обов'язкового вислуховування - пахвові області, паравертебральні простори, між хребтом та лопаткою (область кореня легені), підлопаткові областіта область серця – вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми. Хрипів, крепітацій, шуму тертя плеври, плевроперикардіального шуму не вислуховуються. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітки. Співвідношення вдиху та видиху: видих не чутний. Висновок: при дослідженні дихальної системи були виявлені такі синдроми ураження: гострий риніт (утруднення носового дихання, помірний, слизово-гнійний слиз у носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД та ППП/ЧД відповідають віку. VIII. Серцево-судинна система. . Анамнез. Скарг немає. Слабкість, стомлюваність при фізичному навантаженні, задишка відсутні. Болів у ділянці серця немає. . Огляд. Забарвлення шкірних покривів та видимих слизових блідо-рожеве. Диспропорції розвитку верхньої та нижньої половин тіла немає. Набряки (на стопах та гомілках), асцит візуально не визначаються. ЧД = 26 за хв, ритм правильний, задишки немає. Форма пальців та нігтів не змінена, симптом « барабанних паличок » та «годинного скла» відсутня. Огляд судин шиї: вени шиї не розширені, не набряклі; позитивного венного пульсу, симптому «танці каротид» немає. Огляд області серця: грудна клітка в серці не змінена, серцевого горба немає. Видимої пульсації (верхівкового, серцевого поштовху, епігастральної пульсації та пульсації у яремній ямці) немає. . Пальпації. Верхівковий поштовх пальпується в 4 міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії; середньої сили, локалізований, S ~ 1 см2. Серцевий поштовх, епігастральна пульсація, пульсація на підставі серця, аорти в яремній ямці та тремтіння в серці не визначається. Зон пальпаторної хворобливості та гіперестезії немає. Дослідження периферичних артерій Пульс на скроневих, сонних, плечових, променевих, підколінних артерій, і навіть артерій тилу стопи симетричний, синхронний. Еластичність артерій не змінена, артерії не звивисті, артеріальні стінки гладкі. При аускультації артерій патологічних змін виявлено. Артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, синхронний, ритмічний гарного наповнення, твердий. ПВП = ЧСС = 100 за хвилину. Дефіциту пульсу не спостерігається (N = 105 за хв) Артеріальний тиск: 100/60 мм рт.ст. на правій плечовій артерії; 98/60 мм рт.ст. на лівій плечовій артерії. Розрахункова арт. тиску для 4-х років: 93/64 мм рт.ст. Max арт. тиску для 4-х років: 108/78 мм рт.ст. Min арт. тиску для 4-х років: 78/48 мм рт.ст. Дослідження вен Пульсації та набухання зовнішніх та внутрішніх яремних вен немає. Розширень вен грудної клітки, черевної стінки немає. Ущільнень та болючості по ходу немає. . Перкусія. Відносна тупість серця Кордони відносної тупості серця: правий край: на 0,5 см всередину від правої парастернальної лінії; o лівий зовнішній край: на 1 см назовні від лівої соскової лінії; o верхній край: на рівні II м/р по лівій парастернальній лінії. Діаметр відносної тупості серця: 9 см (N = 8-12 см) Висновок: межі відносної тупості серця відповідають нормі. Абсолютна тупість серця Межі абсолютної тупості серця: правий внутрішній край: лівий край грудини; o лівий зовнішній край: на 1,5 см назовні від лівої парастернальної лінії; o верхній край: на рівні III м/р по лівій парастернальній лінії. Діаметр абсолютної тупості серця: 3,5 см (N = 3 - 4 см) Ширина судинного пучка дорівнює 3 см на рівні II міжребер'я. Висновок: межі абсолютної тупості серця відповідають нормі. . Аускультація. ЧСС 100 за хвилину. Ритм правильний. У I точці аускультації (верхівка серця – мітральний клапан) - I тон переважає над II тоном, збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій, шумів немає. У ІІ точці аускультації (ІІ міжребер'я праворуч від грудини – аортальний клапан) – ІІ тон переважає над І тоном, шумів немає. У III точці аускультації (II міжребер'я ліворуч від грудини – клапан легеневої артерії) – акцент II тону, шумів немає. У IV точці аускультації (біля основи мечовидного відростка – тристулковий клапан) – I тон переважає над II тоном, шумів немає. У V точці аускультації (точка Боткіна-Ерба, розташовується в IV міжребер'ї на лівому краї грудини – додаткове вислуховування аортального клапана) – I тон переважає над II тоном, шумів немає. Додаткових тонів, ритму галопу, розщеплення І та ІІ тону немає. Шуму тертя перикарду немає. Висновок: щодо серцево-судинної системи патології не виявлено; ознак серцевої та судинної недостатності не виявлено, задишки, ціанозу немає; ПВП/ЧД, ПВП, АТ відповідає віковій нормі, зміни меж серця та порушень аускультативної картини серця не виявлено. IX. Травна система. Шлунково-кишковий тракт. . Анамнез. Скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після їди інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтановскій ритм болю»), що локалізуються в пилородуоденальної зоні, відрижку, напади нудоти після еди. Апетит збережений, схуднення немає. Ковтання вільне. Стілець - запори, що змінюються проносами. Шлунково-кишкової кровотечіне наголошувалося. . Огляд. Огляд ротової порожнини. Порожнина рота санована. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого та твердого піднебіння – рожева, чиста. Десна рожевого кольору, чисті, вологі, блискучі. Мова волога, набрякла, обкладена білим нальотом біля кореня, безболісна, рожевого забарвлення. Позіхання рожеве, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння. Слизова оболонка горлянки чиста, волога, гладка. Огляд живота. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, в акті дихання бере участь, видимої перистальтики шлунка та кишечника немає, венозні колатералі відсутні. Грижові утворення не спостерігаються. Набряклість передньої черевної стінки не спостерігається. . Пальпації. Поверхнева орієнтовна пальпація: При пальпації живіт м'який, відмічена болючість в епігастрії. Пухлинних утворень та гриж, перитонеальних симптомів (синдром Щіткіна-Блюмбера) не виявлено. Зони гіперстензії не спостерігаються. Окружність живота в області пупка = 49 см. Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско: Сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинної областіу вигляді гладкого еластичного циліндра діаметром близько 1,5 см, безболісна, легко зміщується, не бурчить. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, дещо розширеного до низу циліндра діаметром близько 2 см, що бурчить при натисканні на нього, легко зміщується, безболісного. Термінальний відділ клубової кишкипальпується у вигляді циліндра діаметром 1 см, безболісного, відзначається перистальтика під рукою, що пальпує. Червоподібний відросток не пальпується. Висхідна ободова кишка пальпується методом бімануальної пальпації у вигляді циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна. Поперечна ободова кишка пальпується методом білатеральної пальпації (з попереднім визначенням нижньої межі шлунка методом аускультоафрикції на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка) у вигляді м'якого циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна. Східна ободова кишка пальпується методом бімануальної пальпації у вигляді циліндра, діаметром 2 см, не бурчить при натисканні на нього, безболісна. Нижня межа шлунка визначається методом аускультоафрикції на рівні 3,5 см нижче за мечоподібний відросток. Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м'якого еластичного валика, слабо болючого. Брамник не пальпується. Шум плескоту праворуч по середній лінії живота методом перкуторної пальпації не визначається. . Перкусія. Над усією поверхнею визначається тимпанічний перкуторний звук. Вільної та осумкованої рідини в черевній порожнині не виявлено. Симптом Менделя – негативний. . Аускультація. Над усією поверхнею живота вислуховується жива перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини та судинних шумів не виявлено. Печінка та жовчний міхур. Анамнез. Після прийому жирної їжі спостерігається біль у епігастрії, підвищення температури до 380С, пронос. Жовтяниці шкіри та слизових не виявлено. Свербіж шкіри відсутній. . Огляд. Випинання в області правого підребер'я не визначається. Обмеження дихання у цій галузі немає, пульсація відсутня. . Пальпації. Печінка. Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги правою середньоключичною лінією. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, трохи загострений, безболісний. Жовчний міхур. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера (болючість при биття ребро кисті правою реберною дугою при затримці дихання на вдиху) - негативний. Симптом Кера (значне посилення больовий чутливостіна вдиху при пальпації жовчного міхура великим пальцемправої руки) – негативний. Симптом Мерфі (значне посилення болю на вдиху при глибокому зануренні пальців правої руки області жовчного міхура) – негативний. Симптом Мюссі (болючість при натисканні між ніжками правого грудино-ключично-соскоподібного м'яза у верхнього краю ключиці) – негативний. Симптом Боаса (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від VIII хребця на спині) – негативний. . Перкусія. Розміри печінки за М.Г. Курлову: . 1-й розмір – по правій середній ключичній лінії: 6 див. 2-й розмір – по передній серединній лінії: 5 см. . 3-й розмір – по лівій реберній дузі: 4 см. Висновок: розміри печінки відповідають нормі. Кордони печінки по В.П.Образцову: Верхня границя. по правій передній пахвовій лінії: VII ребро по правій середньоключичній лінії: VI ребро Нижня границя. по правій передній пахвовій лінії: X ребро по правій середньоключичній лінії: край реберної дуги по правій парастернальній лінії: на 2 см нижче краю реберної дуги по передній серединній лінії: на в/3 відстані від мечовидного відростка до пупка Висновок: межі печінки відповідності нормі. . Аускультація. Шум тертя очеревини у правому підребер'ї відсутня. Підшлункова залоза. . Анамнез. Скарги на періодичні напади нудоти, розлади випорожнень (запори, що змінюються проносами). . Пальпації. Підшлункова залоза не пальпується методом Грота. Пальпація зони Шоффара, точки Дежарден, точки Мейо-Робсона безболісна. Висновок: під час дослідження травної системибули виявлені такі синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт у стадії загострення (болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтанівський ритм болю»), що локалізуються в пилородуоден зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади випорожнень). X. Кровотворна система. . Анамнез. Скарг немає. . Огляд. Колір шкіри та видимих слизових блідо-рожевий. Геморагічного висипу немає. Візуального збільшення лімфовузлів немає. Збільшення та асиметрії живота немає. Форма суглобів та обсяг руху у суглобах без змін. . Пальпації. Групи лімфовузлів. a) Шийні задні - поодинокі, горохові, безболісні, еластичні, рухливі. b) Тонзилярні – по 2 л/у, просовидні, безболісні, еластичні, рухливі. c) Підщелепні – по 2-3 л/у, сочевицеподібні, безболісні, еластичні, малорухливі. d) Пахвові – 3-4 л/у, просовидні, безболісні, еластичні, рухливі. e) Пахвинні – 2-3 л/у, сочевицеподібні, безболісні, еластичні, рухливі. Інші групи л/в (потиличні, привушні, підборіддя, надключичні, підключичні, торакальні, кубітальні) не пальпуються. Селезінка. Чи не пальпується. Печінка. Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги правою середньоключичною лінією. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, трохи загострений, безболісний. Плоскі кістки. При пальпації плоских кісток(Кістки черепа, грудина, лопатки, ребра, кістки таза) деформацій та порушень цілісності не виявлено. . Перкусія. Селезінка. Розміри селезінки: поздовжній - 6,5 см по X ребру (N = X ребро) поперечний - 3,5 см по середньопахвової лінії. Нижній полюс – XI ребро Верхній полюс – по верхньому краю IX ребра. Печінка. Межі та розміри печінки відповідають нормі (див. система травлення). Висновок: для дослідження органів кровотворення патології не виявлено. XI. Сечостатева система. . Анамнез. Скарги на болі внизу живота та поперекової області немає. Головні болі, субфебрильна температуране наголошувалися. Болючості при сечовипусканні немає. Зміни частоти сечовипускання та об'єму виділеної сечі немає (мочиться 6-7 разів на добу, приблизно по 120 – 150 мл). Змін забарвлення сечі та виражених набряків не спостерігається. Добовий діурез – 480 мл (денний – 340 мл, нічний – 140 мл). Нічного енурезу та денного нетримання сечі немає. АТ = 100/60 мм рт. . Огляд. При огляді області нирок припухлості попереку почервоніння шкіри немає. Форма та величина живота не змінені. Стан зовнішніх статевих органів без змін, розвинені правильно, за жіночим типом. Формула статевого розвитку: Ma0, P0, Ax0, Me0; бали – 0,0. . Пальпації. Набряків на обличчі, в області попереку, крижів, нижніх кінцівок немає. Асцит методом флюктуації не визначається. Симптом хвилі негативний. Нирки методом бімануальної пальпації у положенні лежачи на спині та у вертикальному положенні не пальпуються. Болючість при пальпації в області верхніх (перетин вертикальної лінії, що проходить по зовнішньому краю прямого м'яза живота, і горизонтальної лінії, що проходить через пупок) і нижніх (на третині відстані від передньої серединної лінії до spina iliaca anterior superior) сечовідних точок відсутня. Сечовий міхур не пальпується. Боас-симптом (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від XII хребця на спині) – негативний. Набряки в області попереку, крижів та нижніх кінцівок не визначаються. Перкусія. Сечовий міхур не виступає над лонним зчленуванням. Симптом биття - негативний. Висновок: при фізикальному дослідженні сечостатевої системи патології не виявлено, ознак токсикозу відсутні, екстраренальні симптоми не виражені, ознак ниркової недостатності немає; статеве розвиток відповідає віку. XII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультацій фахівців. Протокол ендоскопічного дослідження від 14.03.2001р. Слизова стравоходу, кардії – без особливостей. У шлунку каламутний пристінковий слиз. Брамник зімкнуто. В антральному відділі - строката набрякла слизова оболонка. У цибулини 12-палої кишки – плямиста набрякла слизова оболонка. У постбульбарних відділах – рожева слизова оболонка. Висновок: антрулогастрит, бульбить. Протокол УЗД черевної порожнини від 13.03.2001. Печінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність посилена, права частка 81 мм, ліва частка 38 мм (N = 84х42). Жовчний міхур: форма звичайна, стінки не потовщені, вміст гомогенний, ехогенність посилена. Підшлункова залоза: контури рівні, ехогенність не посилена, вірсунгів протока N. Селезінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність не змінена, селезінкова вена N. Сечовий міхур: контури N. Висновок: синдром холестазу. Результати клінічних аналізів I. Загальний аналіз крові від 7.03.2001р. возр.норма. Еритроцити 4,89x1012/л 4,89x1012/л Гемоглобін (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоцити 234x109/л 160-320х109/л Лейкоцити 10,6x109/л 1 сегментоядерні 76% 40-45% еозинофіли 1% 0-1% базофіли 0% 0-1% лімфоцити 10% 40-45% моноцити 4% 3-9% Швидкість осідання еритроцитів 8 мм/год до 8 мм/год Гематокрит ) 41,2% 30-45% Загальний аналіз крові від 12.03.2001р. возр.норма. Еритроцити 4,11x1012/л 4,89x1012/л Гемоглобін (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоцити 287x109/л 160-320х109/л Лейкоцити 3,9x109/л 10 сегментоядерні 15% 40-45% еозинофіли 1% 0-1% базофіли 0% 0-1% лімфоцити 69% 40-45% моноцити 3% 3-9% Швидкість осідання еритроцитів 6 мм/год до 8 мм/год Гематокрит ) 34% 30-45% II. Біохімічний аналіз крові від 12.03.2001р. Щ.фосфатаза 429 од/л. 70-612 од/л ALaT 19 од/л 6-40 од/л ASaT 40 од/л 6-45 од/л Білірубін загальний 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Білірубін прямий 2,1 мкмоль/ л 0-4,5 Об.білок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинін 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3, 1-6,5 Сечовина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-ліпопротеїди 39 од. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Висновок: в аналізах крові спостерігається нейтрофільоз, потім лімфоцитоз Інші показники без змін III Загальний аналіз сечі від 07.03.2001 Колір світло-жовтий Відносна щільність 1,015 (100 1026) Реакція (pH) кисла Білок немає Епітелій плоский єдиний в п. н. світло-жовтий Відносна щільність 1,018 (1008- 1026) Реакція (pH) слаболужна Білок немає Глюкоза немає Епітелій плоский в помірному колі Лейкоцити 6-8 в п. н. аналіз сечі від 16.03.2001 р. Оксалати 3,78 мг на добу (14,5) Сечова кислота 1,01 млм на добу (0,5-2,0) Са 0,00 мг на добу (60-160) Р 0 ,00 г/добу (0,8) Висновок: в аналізах сечі патології не виявлено. V. Аналіз калу від 28.03.2001р. Форма оформлений Колір світло-коричневий Реакція на приховану кров негативна М'язові волокна небагато Аналіз калу на яйця глист від 30. 03.2001г Яйця глист не виявлено. ЕКГ від 12.03.2001р. Синусовий ритм, ЧСС = 100 уд/хв, вертикальне положення електричної осі серця. Консультація ЛОР: Від 19.03.2001р. Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах убога слиз. Вуха б/л світлі. Висновок: гострий риніт. Від 26.03.2001р. Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах помірний, зелений слиз. Піднебінні мигдалики не збільшені, чисті. Вуха: AS – N, AD – б/л рожева. Висновок: правий гострий середній отит катаральний при ГРВІ. Від 30.03.2001р. Проходи чисті, вільні, б/л світлі. У носових ходах помірний, зелений слиз. Піднебінні мигдалики не збільшені, без патологічного вмісту. Висновок: правий гострий середній катаральний отит, гострий риніт. Консультація невролога: Скарги на збудливість, відмова від горщика, при плачі не утримує сечу. У неонатальному періоді перенесла субарахноїдальний крововилив. Лікувалася з приводу гемі-синдрому. Дитина маленького зросту, девіація ліворуч, згладжена ліва носогубна складка. Висновок: резидуально-органічні знаки ураження ЦНС, астезоневротичний синдром. XIII. Загальний висновок історії хвороби (імовірний діагноз ураження). 1) Оцінка та обґрунтування ступеня тяжкості стану хворого на момент курації. Стан дитини на даний момент курації – середньої тяжкості, т.к. синдром токсикозу виражений слабо (хвора рухлива, активна, сонливості, млявості, порушень свідомості та сну немає); виражені симптоми ураження: . дихальної системи: гострий риніт (закладеність носа, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), правосторонній гострий катаральний отит, ознак дихальної недостатності не виявлено (ЧД та ПВП/ЧД відповідають віку). . травної системи: хронічний гастродуоденіт у стадії загострення (болі в епігастрії, диспепсичні явища) 2) Висновок щодо фізичного розвитку дитини. . фізичний розвиток дуже низький, так як зростання дуже низький, дисгармонійний (нестача маси на даний зріст), непропорційний (невідповідність hголови / hтіла (1/5,5)). . Розвиток вторинних статевих ознак: Ma0, Р0, Ax0, Me0; бали – 0,0. Процес статевого дозрівання ще почався, вторинні статеві ознаки не виражені. . Біологічний вік відповідає календарному (зубна формула та нервово-психічний розвиток відповідають віку). 3) Характер основного захворювання. Хронічного перебігу, набутого генезу, спадкова схильність. 4) Основна система ураження – шлунково-кишковий тракт. Діагноз поставлений на підставі: . Скарга: болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову («мойнінтанівський ритм болів»), що локалізуються в пилородуоденальної зоні, відрижка, напади нудоти після їди стільця (закрепи, що змінюються проносами). . Анамнезу захворювання та життя: спадкова схильність, порушення режиму харчування, обтяжений акушерський анамнез (вагітність з ускладненнями, ранній переведення на штучне вигодовування). . Лабораторних та інструментальних даних: На ЕГДС від 14.03.2001р.: антрулогастрит, бульбит. 5) Інші системи органів: . Печінка та жовчний міхур – синдром холестазу на підставі УЗД черевної порожнини від 13.03.2001. Дихальна система - гострий риніт (утруднення носового дихання, помірний, слизово-гнійний слиз у носових ходах). . Орган слуху – правосторонній гострий катаральний отит. Діагноз поставлено на підставі огляду ЛОР 30.03.2001р. . ГРВІ – на підставі клінічного аналізукрові (нейтрофільоз, лімфоцитоз, ШОЕ на верхній межі норми), відзначаються виражені запальні реакції (риніт, отит). . Кісткова система - карієс, на підставі огляду та анамнезу життя (перенесла рахіт).

Досить часто у дітей реєструються різні порушення мінерального та основного обміну. Вони викликають у малюків стійкі функціональні порушення. Одним із таких захворювань вважається рахіт.

Що це таке?

Системне захворювання у дітей, спричинене порушенням кальцієво-фосфорного обміну, називається рахітом. Невідповідність між великою потребою у мінералах на тлі активного зростаннядитини призводить до появи у нього вираженого дефіциту біологічно активних речовин, необхідні фізіологічного розвитку. Стійкі порушення обміну призводять до розвитку у малюка захворювання – рахіту.

Діагностувати хворобу можна вже в дітей віком до року.Точної статистики цього захворювання немає. Зазвичай це з тим, що легкі форми хвороби залишаються довгий час непоміченими і потрапляють у статистичні документи для формування медичних звітів. За даними деяких дослідників, захворюваність на рахіт у загальній популяції коливається від 25 до 60%.

Історія вивчення цього захворювання розпочалася ще середині XVII століття. Перші вказівки на цю дитячу хворобу склав анатом Р. Сішоп. При формуванні назви захворювання використовується грецьке слово, що у точному перекладі означає «хребет спини». Це не випадково. По суті назва позначає патогенез розвитку захворювання і вказує на переважну локалізацію патологічного процесу.

Протягом кількох століть вчені активно займалися вивченням рахіту. І до кінця XX століття медична громадськість уже вважала, що має всі необхідні знання про це дитячому захворюванні. У цей час з'явилися наукові дослідження, які доводили достовірний зв'язок між розвитком захворювання та наявністю у малюка дефіциту груп вітамінів

Помітити інтерес до цієї хвороби можна набагато раніше, ніж у XVII столітті. На картинах художників Середньовіччя змальовані малюки зі скривленою грудною кліткою та вигнутим хребтом. Цілком імовірно, що так автори хотіли зобразити дітей, які страждають на рахіт. У більш ранній час люди не знали про те, що існує таке захворювання і з чим воно пов'язане. Поява на світ малюків зі скривленням хребта означало, що це «диявольське прокляття» для всієї родини та дуже поганий знак.

Важливо, що поширеність цим захворюванням різна.Так, у несприятливих умовах північних міст і країн реєструється велика кількість випадків рахіту у немовлят і дітей старшого віку.

В даний час з'являється все більше наукових досліджень, які свідчать про те, що автомобільні вихлопи та забруднення атмосферного повітрятакож є факторами, що впливають на підвищення захворюваності на рахіт у дітей.

Причини

Вже в XXI столітті лікарі та вчені дійшли єдиної думки, що рахіт виникає внаслідок недостатнього вмісту в дитячому організмі вітаміну D. Зазвичай він надходить разом із певною їжею, яку їсть дитина. Також цей корисний вітамін виробляється всередині організму при дії сонячного світла чи штучного випромінювання ультрафіолетового спектру. Вітамін D або як його ще називають "токоферол" дуже важливий для участі в кальцієво-фолієвому обміні, а отже, життєво необхідний для всіх біологічних реакцій.

Викликати зниження або виражений дефіцит цієї необхідної речовини у малюка можуть:

Знижене надходження разом із їжею.Зазвичай це відбувається при не раціональному, а також неправильно підібраному харчуванні. У малюків-грудничків часто проблеми з вітаміном D відбуваються на етапі введення прикормів, коли дитина не отримує всіх необхідних продуктів.
Недостатнє опромінення ультрафіолетовими променями.Діти, які проживають у північних містах, мають більше високий ризикзахворіти на рахіт, ніж їх південні маленькі однолітки. Якщо з малюком мало гуляють на вулиці, а дитяча кімната постійно завішана занадто щільними шторами, то у дитини часто виникає виражений та стійкий дефіцит вітаміну D.
Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту.Деякі з цих патологій, особливо ентерит, можуть сприяти порушенню процесу всмоктування вітамінів з їжі під час травлення. У немовлят такі патології бувають, як правило, уродженими.
Різні захворювання у майбутньої мами.Нестача вітаміну D може спостерігатися навіть у періоді внутрішньоутробного розвитку. Зазвичай до цього призводять хронічні захворювання майбутньої матері, і недостатнє надходження вітамінів разом із їжею.

Недоношеність.Народжені значно раніше встановленого терміну діти перебувають у зоні ризику розвитку різних захворювань із порушеним обміном вітамінів. Ця особливість зумовлена тим, що у недоношеної дитини багато систем організму ще остаточно не сформувалися.

Анатомічні дефекти, що призводять до хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, часто сприяють порушенню всмоктування вітаміну D з материнського молока або поживних сумішей для годування.

Перші ознаки у новонароджених

Клінічні прояви рахіту виявляються у недоношених дітей вже в 1-3 місяці. Вони можуть бути виражені в різного ступеня. У деяких дітей несприятливі симптоми виявляються досить яскраво. Зазвичай, діагностика хвороби в такій ситуації не викликає у лікарів труднощів. У цьому випадку діагноз рахіт встановлюється вже у перші 6 місяців після народження малюка.

Запідозрити хворобу у новонародженого малюка можна за такими клінічними ознаками:

Зміна поведінки.Маля стає легко збудливим, надмірно бурхливо реагує на будь-які звернені до нього дії. У дитини порушується сон. Зазвичай це проявляється тим, що дитина часто прокидається серед ночі або практично не спить. Укласти спати новонароджених малюків, що мають виражені ознаки рахіту, досить складне завдання.

Поява підвищеної тривожності.Маля стає дуже полохливим. Його можуть налякати будь-які звуки: дзвінок у двері, відкриття або закриття дверей, падіння предмета на підлогу та інші. Дитина зазвичай реагує на такі зовнішні подразникидосить гостро: він починає сильно плакати і кричати. Часто малюки лякаються нічних звуків, тому часто прокидаються серед ночі.
Повільний фізичний розвиток.Порушення в обміні кальцію на тлі зниженого вмісту кальциферолу призводить до патологій у формуванні та розвитку кісткової тканини. Хребет і кістки хворого на рахіт дитини ростуть трохи повільніше, ніж у його здорових однолітків. Зазвичай цю клінічну ознаку у новонароджених лікарі виявляють під час проведення регулярних клінічних обстежень.
Поява неприємного запахушкіри.Багато дитячих лікарів говорять, що чиста і здорова шкіра дитини «пахне» материнським молоком. У разі рахіту цей запах змінюється і стає неприємним, кислим. Це обумовлено зміненим хімічним складом поту внаслідок зміни вмісту різних речовинчерез порушений обмін речовин в організмі. Їдкий піт дратує шкіру малюка, викликаючи появу пітниці та подразнення на шкірі.

Порушене зростання волосся на голові.Зазвичай це можна спостерігати у малюків у 2-4 місяці. Сильна пітливість призводить до появи сверблячки. Маленька дитинаще не усвідомлює, як йому можна почухати шкіру, тому він починає тертися головою об подушку. Це призводить до того, що волосся на потилиці у нього росте гірше.
Формування порушень будови тіла.Це початкова стадія майбутніх виражених кісткових патологій, які формуватимуться при стійкому та вчасно не усуненому рахіті.

Помітити перші ознаки у новонародженої дитини досить складно. Зазвичай ці зміни виявляються фахівцем.

Симптоматика

У розвитку захворювання проходить кілька послідовних стадій. Початковий період зазвичай становить від 1/2 до 1 місяця. У цей час з'являються перші не специфічні клінічні прояви, які часто «пропускаються» лікарями та батьками, оскільки вони виражені незначно. Якщо перебіг хвороби підгострий, то цей період може становити 1.5-3 місяці. У цей час у дитини немає ніяких патологічних змін у внутрішніх органах.

Якщо цей час втрачено, то розвиток хвороби переходить на новий рівень. Він називається розпалом. Цей час дуже несприятливий, тому що у малюка вже формуються стійкі патології в роботі багатьох внутрішніх органів та з'являються виражені порушення архітектури будови кісткової тканини. Період розпалу захворювання зазвичай виникає після 6 місяців життя дитини. У малюка з'являються вегетативні та нервово-м'язові прояви, починає формуватися рахіт голови та грудної клітки.

Захворіла дитина стає малорухливим, практично не грає з улюбленими іграшкамиабо уникає активних ігор. Малята, як правило, пізніше встають на ніжки і пізно починають повзати. Їх також сильно продовжує турбувати виражена пітливість, з'являється гіпотонія м'язів та зв'язок. До кінця року зазвичай у дитини з'являються перші видимі ознакиостеомаляції (руйнування кісткової тканини)

Зміни зміни голови призводить до появи класичного зовнішнього вигляду при рахіті, коли спостерігається асиметрія голови і значно сплощена потилиця. Грудна клітка також залучається до процесу. Нижня третина грудини стає втиснутою, що провокує появу, так званих грудей шевця. У деяких випадках вона може сильно виступати вперед («курячі груди»).

Груди шевця

Тазові кістки також залучаються до системного патологічний процес. Виникає виражена деформація таза. Для рахіту характерна поразка кісток, які ростуть найактивніше. Вони викривляються і з'являються різні деформації, які викликають у малюка численні ортопедичні патологічні стани. Порушення кісткової тканини призводять до виражених патологій з прорізуванням зубів та формуванням неправильного прикусу.

Ще один класичний симптом захворювання - зміна архітектури хребта.Хребетний стовп стає зміненим, з'являються його різні викривлення – кіфози, лордози та сколіози. Патології, що у зв'язках і натомість надлишкової м'язової слабкості, сприяють формуванню надмірної рухливості в суглобах. Виражена гіпотонія м'язів, що утворюють передню черевну стінку, призводить до сплощення та «розпластування» живота Цей симптом лікарі також називають «жабіним животом».

Виражені кісткові дефекти призводять до появи як ортопедичних проблем. Сплощена грудна клітина сприяє формуванню патологій дихання та зниженню вентиляційної здатності легень. Здавлювання внутрішніх органів викликає порушення їх кровопостачання, що зрештою призводить до розвитку у дитини множинних хронічних захворювань. Найкращі часті патологіївиникають у печінці та шлунково-кишковому тракті.

Якщо ознаки рахіту були помічені, і було призначено лікування, то основні вегетативні та нервово-м'язові порушення починають проходити.

Цей період захворювання називається реконвалесценцією. В цей час, як правило, у дитини відновлюється тонус м'язів, нормалізується робота суглобів, покращується загальне самопочуття. Показники роботи внутрішніх органів у період також приходять у норму. У дитини нормалізуються лабораторні аналізи.

Дитячі лікарі відзначають, що залишкові прояви захворювання залишаються у дитини до 2-3 років. Вони проявляються дещо зниженим м'язовим тонусом та рухливістю у суглобах. Інших же клінічних та лабораторних змінне реєструється. При правильно підібраній реабілітації, залишкові симптомирахіту проходять, і дитина повертається до звичайного життя.

Діагностика

Визначити клінічні ознаки рахіту, навіть на ранній стадії, зовсім нескладне завдання, оскільки зазвичай вони виражені досить яскраво. Щодня дільничні педіатри виявляють нові випадки захворювання у малюків. Поява неврологічних та вегетативних порушень у дитини має мотивувати батьків звернутися до лікаря для консультації. Лікар проведе необхідне клінічне обстеження та порекомендує необхідні додаткові аналізи для встановлення правильного діагнозу.

Для того, щоб встановити ступінь вираженості порушеного обміну, лікарі вдаються до наступних лабораторних тестів:

Визначення кількості кальцію. У нормі він становить 2,5-2,7 ммоль/л. Якщо його нижні показники норми знижено і становлять 2 ммоль/л, це говорить про наявність у дитини ознак порушеного кальцієво-фосфорного обміну.
Визначення вмісту фосфору. У нормі він становить 1.3-2.3 ммоль/л. При рахіті цей показник значно знижується. При тяжкому перебігу захворювання може знизитися до 0.5 ммоль/л.
Визначення лужної фосфатази. Ця біологічно активна речовина необхідна для перенесення та взаємодії між іонами кальцію та фосфору. Нормальне значенняцього ферменту становить до 200 ОД/л. Перевищення в аналізах над нормою говорить про те, що у малюка є ознаки порушень з обміном фосфору та кальцію.

При появі кісткових дефектів лікарі вдаються до встановлення ступеня їхньої виразності. І тому вони застосовують метод рентгенографії кісток. За допомогою цього дослідження можна визначити густину кісткової тканини та виявити різні аномалії, які з'явилися в результаті перебігу захворювання. При надмірному накопиченні кальцію в кістках рентгенографія показує ділянки з такими ущільненнями. Добре діагностуються зміни, що виникли в плоских та трубчастих кістках.

Х-подібні ноги

Кільоподібна грудна клітка

За допомогою рентгенографії можна побачити специфічні зміни, характерні для рахіту. До них відносяться: «рахітичні чотки», патологічні викривлення в області грудної клітки та хребетного стовпа, «рахітичні браслети» (патологічні кісткові дефекти в області зап'ясток), а також деформації кісток нижніх кінцівок.

Також можна вдатися до проведення комп'ютерної томографіїЦей метод також досить точно показує всі зміни, що виникли у кістковій тканині. Комп'ютерна томографіямає високу роздільну здатність, що забезпечує високу точність отриманих результатів. Метод має суттєве променеве навантаження, тому повинен проводитися тільки за суворими показаннями. До проведення дослідження існують також протипоказання, наявність яких у дитини визначається лікарем.

Ребра при рахіті

Для встановлення діагнозу слід проводити комплексну діагностику. У деяких випадках вона включає призначення відразу декількох діагностичних тестів. Складні клінічні ситуації вимагають більш ретельного та уважного відношення.

Значимість правильної діагностики величезна. Вчасно встановлений діагноз дозволить зберігати відмінну якість життя малюка та запобігатиме розвитку небезпечних несприятливих ускладнень.

Наслідки

Рахіт – це зовсім нешкідливе захворювання. Він також може бути небезпечним. При несвоєчасній діагностиці та відсутності лікування ця дитяча патологія призводить до розвитку несприятливих наслідків. До них відносяться: викривлення кінцівок, порушений прикус, хронічні захворювання внутрішніх органів, виражене зниження толерантності до фізичних навантажень, відставання у фізичному розвитку, порушення в роботі серцево-судинної та дихальної систем.

Для того щоб запобігти розвитку цих наслідків захворювання, слід уважно стежити за самопочуттям малюка та регулярно проходити огляди у педіатра.Поява перших ознак хвороби має стати приводом призначення комплексу лікування, протягом якого проводиться обов'язковий контролю над його ефективністю.

Позитивний ефект від терапії проявляється покращенням самопочуття дитини, а також нормалізацією показників кальцієвого обміну у лабораторних аналізах.

Збільшення голови

Лікування

Терапія рахіту – комплексна. Вона включає комбінування різних терапевтичних методів. У ході лікування стан малюка оцінюють відразу кілька медичних фахівців різних спеціальностей: педіатр, невролог, ортопед, стоматолог, лікар ЛФК, дитячий масажист. Тільки така комплексність терапії може призвести до стійкого позитивного ефекту від проведеного лікування.

Для усунення несприятливих симптомів захворювання застосовують такі способи терапії:

Медикаментозне лікування.Зводиться до компенсації порушеного обміну кальцію та фосфору. Для реалізації цієї мети лікарі призначають хворій дитині різні лікарські препарати, що містять у своєму складі вітамін D. Підбір препаратів та їх дозування проводиться з урахуванням віку малюка, а також ступеня виразності у нього функціональних порушень.
Нормалізація режиму дня.Для синтезу вітаміну D обов'язково потрібна регулярна інсоляція. Щоденні прогулянки на свіжому повітрі є необхідною умовою лікування малюків, які мають рахіт. Для прогулянок слід вибирати комфортний одяг, щоб не викликати переохолодження чи перегрівання малюка.

Особливо ефективно для лікування гуляти з дитиною під час яскравого сонячного дня.

Збереження грудного вигодовування якомога довше.Материнське молоко – це унікальний поживний продукт, створений природою. У ньому містяться всі необхідні вітаміниі мікроелементи, які потрібні для зростання та розвитку маленького чоловічка. Якщо зберегти грудні годування неможливо з низки медичних причин, тоді слід підібрати для малюка адаптовані поживні суміші. Вони також повинні містити достатню кількість вітаміну D.
Проведення масажу.Допомагає усунути виражені нервово-м'язові прояви. Спеціальні тактики проведення дитячого масажу дозволяють боротися із гіпотонусом. Зазвичай після курсу масажу самопочуття малюка помітно покращується, і дитина починає почуватися набагато краще.

Складання графіка прикормівз урахуванням віку малюка. Дітям, які мають виражені ознаки рахіту, лікарі призначають спеціальну дієту. Вона включає вживання продуктів, що містять вітамін D.
Лікувальна гімнастика.Є необхідною та важливою складовою лікування. Регулярні заняття допомагають дитині впоратися з різними нервово-м'язовими порушеннями, покращують поставу та сприяють тому, що малюк починає вставати самостійно та повзати. Зазвичай заняття проводяться разом із інструктором ЛФК. Однак їх можна проводити і в домашніх умовах.
Лікування супутніх захворювань.Терапія хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту необхідна усунення виражених порушень обміну речовин. Лікуванням таких патологій займається дитячий гастроентеролог.
Фізіотерапевтичні процедури.Призначаються зазвичай малюкам, які мають протипоказань до проведення. Для нормалізації кальцієво-фосфорного обміну застосовуються різні методи ультрафіолетового опромінення. Проводяться такі процедури у поліклініці, у кабінеті фізіолікування. Кількість відвідувань визначається дитячим лікарем.

Ліки

Для нормалізації рівня кальцію в дитячому організмі при рахіті потрібне обов'язкове призначення додаткових продуктів та лікарських препаратів, що містять активний його метаболіт - кальциферол (вітамін D). У дитячій практиці перевагу лікарі надають водорозчинним формам. Вони вітамін D міститься у самому оптимальному для всмоктування в кишечнику стані.

Одним із таких лікарських засобів є "Аквадетрім".В середньому, загальний курсЛікування препаратами, що містять вітамін D, триває 1-2 місяці. За цей час нормалізуються показники кальцієво-фосфорного обміну, а також покращуються лабораторні показники. Після лікувального інтенсивного курсу повністю від прийому вітаміну D не відмовляються, а використовують його у профілактичних дозах.

Якщо закінчення лікувального курсу потрапляє на зимовий часроку, то у деяких випадках після закінчення основного лікування лікарі рекомендують продовжувати приймати вітамін D ще протягом місяця для остаточного усунення симптомів дефіциту кальцію в дитячому організмі.

Зазвичай такий спосіб терапії застосовується при тяжкому та стійкому перебігу рахіту. Щоб уникнути передозування кальциферолу в організмі дитини, йому обов'язково проводиться визначення рівня кальцію в крові кілька разів за лікування.

Масаж

Для нормалізації зниженого нервово-м'язового тонусу, а також покращення загального самопочуттямалюка, йому призначається курс лікувального оздоровчого масажу. Зазвичай тривалість однієї процедури у немовлят становить 20-30 хвилин. Цього часу цілком достатньо фахівця для опрацювання уражених ділянок тіла.

Тривалість курсу розраховується лікарем, що індивідуально лікує, з урахуванням віку малюка і ступеня вираженості у нього несприятливих симптомів захворювання.

Протягом процедури лікувального дитячого масажу спеціаліст проводить кілька послідовних дій:

Погладжування.Цей прийом допомагає заспокоїти дитину та налаштувати її на потрібний лад. Зазвичай погладжування застосовують на самому початку процедури. Вони допомагають малюкові почуватися спокійніше. Найкраще, щоб під час усієї процедури мама знаходилася поряд. Це допоможе немовля відчувати себе найбільш комфортно.
Розтирання. Цей прийом має виражений вплив на м'язи і допомагає зняти гіпотонус. Розтирання допомагають покращити обмінні процеси та активізують кровопостачання внутрішніх органів.
Розминання. Цей прийом більш глибоке проникнення. Він допомагає добре промасувати пошкоджені м'язи та усуває всі патологічні порушення, які виникли у них у ході захворювання. Під час активного розминання відбувається розслаблення різних групм'язів: рук, ніг, живота, спини, шиї. Всі рухи масажиста зазвичай дуже злагоджені, ступінь натискання невелика, але цілком достатня для опрацювання м'язів.
Вібрація.Допомагає покращити обмінні процеси, сприяє нормалізації гіпотонусу, усуває болючість у м'язах. Цей прийом може виконуватися у двох режимах: переривчасто та безперервно. Переривчастий спосіб допомагає підвищити тонус і зменшує атрофію м'язів, а безперервний – усуває виражений спазм та активізує скелетну мускулатурудля здійснення подальших рухів.

Профілактика

Попередженням рахіту займаються дитячі спеціалісти у всіх країнах світу. Особливе значення захворювання приділяється у північних державах, де рівень сонячної інсоляції протягом року досить низький. У деяких європейських країнах існують державні програми підтримки сімей та дітей. Вони передбачають безкоштовне надання всім дітям лікарських препаратів, які містять вітамін D, для профілактики появи рахіту.

Малята, які ще не отримують прикорм, повинні отримувати вітамін D разом із молоком матері. Мамці, що годує, слід пам'ятати, що її харчування під час лактації є дуже важливим. У складі раціону жінки, що лактує, обов'язково повинні бути присутні продукти, що містять достатню кількість кальциферолу. До них відносяться: сир, сир, кисломолочні продукти, курячий жовток, м'ясо. Жінка під час лактації обов'язково має включати страви, що містять ці продукти, у свій щоденний раціон.

Прогулянки на свіжому повітрі також є важливими для профілактики рахіту.Ультрафіолетове випромінювання допомагає вироблятися вітаміну D усередині дитячого організму у достатній кількості. Мамочки мають виходити з дитиною надвір щодня. Особливо не варто пропускати хороші сонячні дні. сонячне світлодопоможе малюкові мати міцні кістки та активне здоров'ядовгі роки.

Активні заняття з дитиною знижують можливість розвитку різних ортопедичних патологій. Для формування міцних кісток малюк повинен не лише отримувати повноцінне харчування, а й активно рухатися. Такі заняття не тільки покращують психоемоційний зв'язок між мамою та малюком, а й допомагають дитині не хворіти на захворювання опорно-рухового апарату.

Активні ігри розвивають фізичний розвиток та сприяють гарному зростанню.

Дуже важливо пам'ятати, що багато форм рахіту можуть бути вродженими. Планування здорової вагітності дуже важливе. Майбутня мати повинна пам'ятати, що під час виношування малюка їй слід якісно і повноцінно харчуватися, уникати нервових стресів, а також обов'язково гуляти на свіжому повітрі. Усім вагітним жінкам лікарі призначають полівітамінні комплекси. Така проста профілактикадозволяє майбутнім мамам надалі народити здорових малюків.

Що таке рахіт у дітей, дивіться в наступному відео.

Рахіт
Доктор Комаровський
У немовлят

Взято з «НАШЕ ТІЛО»: http://vk.com/ybody
БАШКІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра дитячих хвороб №3.

Зав. кафедрою:проф.

Викладач:ас.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

11 міс.

Куратор:студент гр. Л-405Б

Паспортна частина
П.І.Б..
Вік 11 місяців.
дата народження 22.05.99.
Адреса:
Батько: СП ДПС УВС,

Мати: домогосподарка.

дата надходження 27.04.2000. (20 50)
Дата курації
Діагноз:
Основний: Гостра респіраторна вірусна інфекція.
Ускладнення : Гострий стенозуючий ларинготрахеїт.
Супутній: Залізодефіцитна анемія, тяжкого ступеня тяжкості. Рахіт ІІ, період реконвалесценції.
Скарги.
Надійшла зі скаргами на сухий, непродуктивний кашель, задишку, підвищення температури до 38 0 С, занепокоєння, слабкість, блідість шкірних покривів.
^ Історія цього захворювання (anamnesis morbi).
Хворіє з 25 квітня, захворювання почалося з підвищення температури до 37,5 0 С, підкашливання, занепокоєння. З 15 квітня лікувалася з приводу гострого бронхіту. Проводилось лікування: Ампіцилін в/м, 7 днів. Після проведеного лікування спостерігалася позитивна динаміка (кашель зник). 27 квітня стан погіршився (підвищення температури до 38,5 0 С, задишка). Увечері викликали швидку допомогу. За екстреними показаннями дитина доставлена до дитячого відділення 6-ї міської лікарні.

^ Історія життя (anamnesis vitae).
Акушерський анамнез.
Дитина від 1 вагітності, 1 пологів. Вагітність протікала без ускладнень, токсикозу не було. Пологи передчасні: 34-35 тижнів (у зв'язку з підняттям тяжкості). Закричала одразу. Зростання при народженні – 44 см., вага – 1700 р. Протягом місяця перебувала у пологовому будинку. Виписалася із масою тіла 2500 р. Штучне вигодовуванняз 1 тижня. Пупковий залишок відпав на 3 добу. Протягом місяця перебувала у пологовому будинку. Виписалася із масою тіла 2500 р.

^ Розвиток дитини та вигодовування на першому році життя.
Дитина голову тримає з 3 міс., сидить з 7 міс.

Психо-емоційний розвиток відповідає віку.
Аркуш розрахунку харчування .

1) Фактична вага: 8200

2) Повинна вага: 8800

3) Вид вигодовування: штучне.

4) Добовий обсяг: 1100 мл.

5) Кількість годівель: 5.
Меню:
1) 6-00 1-ий сніданок: незбиране коров'яче молокоз 5% цукру – 200,0
2) 10-00 2-й сніданок: каша гречана – 150,0

яблучне пюре – 50,0

3) 14-00 обід: овочеве пюре – 120,0

м'ясні фрикадельки – 40,0

сухар - 15,0

яблучний кисіль - 200,0
4) 18-00 полудень: сир – 50,0

кефір - 150,0

печиво – 5,0
5) 22-00 вечеря: адаптована молоч. суміш «Енфаміл-2» – 200,0

склад	Кількість	Білки	Жири	Вуглеводи	ККал
1. незбиране коров'яче молоко з 5% цукру 2. каша гречана 3. яблучне пюре 4. овочеве пюре 5. м'ясні фрикадельки 6. сухар 7. печиво 8. сир 9. кефір 10. яблучний кисіль 11. «Енфаміл-2»	200,0 150,0 50,0 120,0 40,0 15,0 10,0 50,0 150,0 100,0 200,0	5,6 5,6 0,2 1,8 8,4 1,5 0,9 6,0 4,2 0,23 4,4	7,0 8,9 – 3,6 6,2 0,2 1,0 4,3 5,3 – 6,0	9,0 9,5 24,5 5,8 17,0 5,6 10,5 7,0 1,7 6,8 13,1 16,0	124 39 205 24 115 115 49 41,5 70,5 93 55 135
Загальна кількість	1085	38,83	42,5	126,5	1066
на 1 кг маси	-	4,4	5,1	13,3	121
Фізіологічна норма	1100	2,5-3	5-6	13	100-120
Дефіцит на 1кг.	-	+1,4	0	+0,3	+1
Дефіцит загальний	-	+12,3	0	+2,6	+8,8

Висновок:Харчування дитини незбалансоване (надлишок білка). Рекомендовано виключити з раціону сир чи фрикодельки.
Спадковість.
Батьки – здорові. Наявність злоякісних новоутворень, ендокринних та психічних порушень, алкоголізму, геморагічних діатезів у найближчих родичів заперечує.
^ Житлово-побутові умови: незадовільні: холодна квартира із підвищеною вологістю.
У контакті з туберкульозними та інфекційними хворими не була. Травм, переломів, операцій не було. Алергії немає.
^ Профілактичні щеплення: БЦЖ у пологовому будинку не зроблено, у 4-місячному віці за місцем проживання. Профілактичних щеплень крім БЦЖ та поліомієліту немає.

^ Об'єктивне дослідження (status praesens).
Загальний огляд: Загальний стан тяжкий, ступінь тяжкості обумовлена лихоманковим синдромом, анемією. Свідомість збережена. Положення активне. Настрій неспокійний.
Оцінка фізичного розвитку дитини:

Вага - 8100 р.

Рот – 73 см.

Окружність голови – 45 см.

Окружність грудей – 46 див.

Правильної статури, задовільного харчування.
^ 1) За центильним методом:

Зростання – 73 см.

Вага - 8100 р.

Коридор № 4 (між 25 та 50 центилями)

окр. голови – 45 см.

Коридор № 1. (зона до 3-х центилів)

окр. гр. кл – 46 см.

Коридор № 2 (між 3 та 10 центилями)

Різниця коридорів між будь-якими двома із трьох показників

більше 3-х знаків - розвиток різко дисгармонійний.
Визначення соматотипу.

Сума коридорів центильних зон становить = 8

Мікросоматотип.
^ 2) За емпіричними формулами:
Визначення належної маси тіла:

1700 + 7100 = 8800 р.

Отже маса тіла досліджуваної дитини нижче

вікової норми.
Чинний зріст – 73 см, відповідає нормі.
^ 3) За сигмальними відхиленнями:
Зростання: в межах М+1GR

Вага: в межах М – 2GR

Окр. голови: в межах М+1GR

Окр. груд. кл.: у межах М + 1GR
Висновок: Фізичний розвиток дитини різко дисгармонійний, мікросоматотип, відставання у розвитку за рахунок дефіциту маси.

^ Шкірні покриви та слизові бліді, сухі; синьова під очима, ціаноз носогубної ділянки; на волосистій частині голови гнейс.
Підшкірно жировий шаррозвинений помірно, тургор тканин знижений. Периферичні лімфатичні вузлине пальпуються.
^ М'язовий тонусзнижений.
Кісткова система:спостерігаються гаррісонова борозна; потовщення в області зап'ястя, у місцях переходу кісткової частини в хрящову на ребрах, у міжфалангових суглобах пальців рук з утворенням відповідно рахітичних «браслеток», «чіток», «ниток перлів».

Велике тім'ячко 1,5*1,5 см., без особливостей.

Суглоби правильної конфігурації, рухливі, при пальпації безболісні, активні та пасивні рухи в повному обсязі.
^ Система органів дихання.
При огляді дихання через носа вільне. Число дихання 40 хв. Задишка змішаного характеру. Форма грудної клітки з боків втиснута, нижня апертура її дещо розгортається, на бічних поверхнях втягування – гаррісонова борозна, дихальні рухи симетричні, спостерігається участь у диханні допоміжної мускулатури.

Межі легень:

Рухливість легеневих країв середньої пахвової лінії:

справа: 2см.

ліворуч: 2 см.
При аускультації у легенях везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Бронхофонія однаково виражена з обох боків.

^ Система органів кровообігу.
При огляді серця видимих пульсацій не виявлено.

Верхівковий поштовх локалізується в v міжребер'ї на 1-2 см. назовні від лівої соскової лінії, помірної сили та висоти, обмежений.

Перкусія:

Межі відносної тупості серця:

Правий край – по правій парастернальній лінії.

Лівий край - 1-2 см назовні від лівої соскової лінії.

Верхній край – 11 ребро.

Діаметр відносної тупості серця: 7 см.

Аускультація:

Тони серця ритмічні, приглушені. ЧСС – 136 за хв.

Вислуховується шум систоли на верхівці.
Дослідження судин:

Видимої пульсації судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, надчеревної області немає.

Артеріальний пульс: ЧСС 120/хв., ритмічний на обох променевих артеріях, повний, помірної напруги, середньої величини, судинна стінкаеластична, гладка.
^ Система органів травлення.
Апетит знижений. Диспепсичних явищ (печія, відрижка, нудота, блювання, пронос та ін.) немає.

При огляді ротової порожнини – язик вологий, обкладений – білий; ясна, м'яке та тверде небо рожевого забарвлення; зів не гіперемована. Зуби 2/2.

Живіт правильної форми, дещо збільшений, бере участь у акті дихання. Видимої перистальтики шлунка та кишечника не спостерігається. Венозні колатералі відсутні.

При пальпації живіт м'який, безболісний, перитонеальні ознаки негативні.

Під час огляду видимого збільшення області печінки немає; обмеження цієї області у диханні відсутні.

Пальпаторно печінка виступає з-під краю реберної дуги по сосковій лінії на 2 см. Край печінки закруглений, м'який, безболісний. Поверхня печінки гладка.

Симптоми Ортнера, Кара, Боас негативні.

Болючості в міхуровій точці немає.

Селезінка не пальпується.

Стілець, за словами мами, кашкоподібний, жовтий, з грудочками; до 2-х разів на день. Навколо анусу невелика гіперемія.
^ Сечостатева система.
Випинання над лобком та в ділянці нирок не спостерігається. Симптом Пастернацького негативний. При пальпації нирки пальпуються як гладкі, помірні еластичності, безболісні утворення.

Сечовипускання вільне, безболісне.
^ Нервова система.
Дитина байдужа до оточуючого, адинамічна, на огляд реагує мляво. Сон добрий. Стан черепномозкових нервів без відхилень. Чутливість не порушена.

Дермографізм червоний. Сухожильні живі рефлекси.

Менінгеальні симптоми негативні.
План обстеження.

Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові.
Кал на копрологію.
Кал на диз. групу (ЕПКП)
Мазок зі зіва і носа на B.d.
Рентгенографія органів грудної клітки.
УЗД черевної порожнини.

Дані лабораторних, інструментальних методів.

Оцінка даних.

ОАК від 28.04.2000.

Еритр - 2,4 * 10 12 / л

Нв – 51 г/л

Лейк. - 4,0 * 10 9 / л

Еозіноф. - 3%

Паличкояд. - 4%

Сегментоїд. - 68%

лімфоц. - 26%

Моноць. - 2%

Гіпохромія ++

Анізоцитоз ++

Пойкілоцитоз ++

ШОЕ – 13 мм. в годину
ОАК від 02.05.2000.

Еритр - 3,8 * 10 12 / л

Нв – 81 г/л

Лейкоць. - 7,0 * 10 9 /л

Еозіноф. - 2%

Паличкояд. - 1%

Сегментоїд. - 19%

лімфоц. - 72%

Моноць. - 5%

Гіпохромія ++

Анізоцитоз ++

Пойкілоцитоз ++

ШОЕ – 7 мм. в годину.

ОАМ від 04.05.98.

Колір солом'яно-жовтий.

Прозорість – прозора.

Питома вага – м/м.

Реакція лужна.

Білок заперечень.
3. БХ крові.

АСАТ - 43,3 од.

АЛАТ - 8,40 од.

Загальний білок – 69,8 г/л

Білірубін – 9,84 мкмоль/л

Сечовина – 2,46 ммоль/л

Креатинін – 48 мкмоль/л

Кров на стерильність – зростання мікроорганізмів не виявлено.

Дослідження калу – виділення умовно-патогенної Clebsiella azena.

Ритм синусовий, прискорений. Вертикальне положення ЕОС. Функціонуюче овальне вікно. Додаткова хорда лівого

шлуночка.

Рентгенографія органів грудної клітки.

На тлі посиленого легеневого малюнка вогнищеві тіні, у верхній

частці праворуч з тенденцією до злиття. Діафрагма на рівні vi

ребер, синуси вільні. Середня тінь не зміщена.

Визначається права частка вилочкової залози.
Висновок: пневмонія (септична?)

УЗД ГМ.

Структури добре диференційовані, симетричні. Борозни звивини добре виражені. Міжпівкульна щілина не розширена, не деформована. Цистерни субарахноїдального простору та лікворні порожнини не дилатовані.

Пульсація судин візуально не змінена. Змін структур перивентрикулярних тканин не відзначається. Патологічних включеньне диференціюється.

Консультація інфекціоніста:

Скарги на підвищення температури до 39*, рідкий, жовтий стілецьдо 3-4 разів на день, млявість.

В анамнезі: період стац. Лікування в Ілішевському ЦРЛ відзначався рідкий стілець, жовтого кольору, іноді зі слизом до 4-х разів на день, підвищення температури до субфебрильних цифр 372 - 385*, млявість.

Об'єктивно: Стан важкий, зумовлений інтоксикацією. Млява. Шкірні покриви бліді, навколо анусу невелика гіперемія. Тургор тканин знижений. Дихання у легенях жорстке. Серцеві тони ритмічні, приглушені. Систолічний шум на верхівці і в точці. Живіт помірковано здутий, м'який. Печінка + 1,5 см. Стілець, зі слів, розріджений, жовтого кольору з грудочками до 3-х разів на день. Сечовипускання вільне.

У бак., ЦРЛ виділена Clebsiella ozena.

Попередній діагноз: можливо дитина переносить кишкову інфекціювикликаний Clebsiella.

Супутнє: сепсис, дисбактеріоз кишківника, дефіцитна анемія.

Консультація невропатолога:

Скарги на температуру 38-39*, занепокоєння, закидання головки. Анамнез захворювання відомий.

У момент огляду млява, що фіксує стежить за предметом.

Велике тім'ячко не напружене, 1,5 * 1,5 см.

Менінгеальні символи негативні.

Консультація окуліста:

Реагує на світло, стуляє повіки. ОІ - положення очей

правильно. ОД – відрив пігментної зіниці на 18 годинах.
Висновок: вроджений відрив кайми зіниці.
^ Клінічний діагноз.
На підставі скарг хворий на лихоманку (до 39 ° C), що тримається більше 3-х днів на фоні дачі жарознижувачів, занепокоєння, слабкість; даних об'єктивного дослідження: задишка смеанного характеру за відсутності обструктивного синдрому, ціаноз носогубної ділянки; виявлення локальної симптоматики над легенями: скорочення перукуторного тону в паравертебральних областях, при аускультації на фоні жорсткого диханнявислуховуються рясні дрібно-і середньо-міхурові хрипи по всіх полях; а також на підставі даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: в ОАК-лейкоцитоз понад 10*10/л (17,0*10/л), зсув лейкоцитарної формули вліво;

R-графія органів грудної клітки: на фоні посиленого легеневого малюнка вогнищеві тіні, у верхній частині праворуч із тенденцією до злиття. Діафрагма лише на рівні VI ребер, синуси вільні. Середня тінь не зміщена був поставлений діагноз: бронхопневмонія, гостра течія.

Обґрунтування супутніх діагнозів:

З об'єктивного дослідження: блідість шкірних покривів; результати лабораторних досліджень: рівень гемоглобіну – 72 г/л, еритроцити – 2,5*10 /л, гіпохромія, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікроцитоз був поставлений діагноз: залізодефіцитна анемія, середнього ступенятяжкості.

ґрунтуючись на даних об'єктивного огляду: є характерні зміни з боку кісткової системи: гаррісонова борозна, потовщення в області зап'ястя, у місцях переходу кісткової частини в хрящову на ребрах, у міжфалангових суглобах пальців рук з утворенням відповідно рахітичних «браслеток» «чіток» «ниток » був поставлений діагноз: Рахіт 1, період розпалу, підгострий перебіг.
Ексудативний діатез був поставлений на підставі наступних даних: сухість шкірних покривів, пастозність, гнейс (жирові себорейні лусочки на голові), нестійкий стілець (іноді зі слизом до 4-х разів на день).
ґрунтуючись на даних ФКГ був виставлений діагноз: овальне вікно, що функціонує, додаткова хорда лівого шлуночка.

^ Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз пневмоній проводять насамперед із бронхітами та бронхіолітами. Пневмонії необхідно також диференціювати з респіраторними алергозами, порушеннями прохідності дихальних шляхів, плевритами, туберкульозом, ураженнями легень при гельмінтозі.

Допомагає правильному діагнозу виявлення вогнищ укорочення та взагалі осередків перкуторних та аускультативних даних, тупість (укорочений тимпаніт) у прикореневих зонах, виявлення в крові лейкоцитозу з нейтрофілозом,

збільшення ШОЕ, зливних, осередкових інфільтративних тіней на рентгенограмі. Усі ці ознаки типові для пенвмонії.
Частота локальних фізикальних даних (у%) при різних формах гострої пневмонії:
Локальні фізикальні форми пневмонії симптоми осередкова сегментарн. пайова
Приборкання перкуторного тону. 57,2 60,4 77,6
Ослаблене або тверде 68,9 69,0 77,6 дихання
Локальні вологі 46,8 41,4 48,1 хрипи
Наявність хоча б одного з трьох 83,2 67,9 77,6 симптомів.
^ Етіологія та патогенез.
Збудником пневмонії, як передбачається, є Clebsiella ozena. Сприятливими факторами до виникнення захворювання з'явилися тяжкі рахіт та анемія, вроджена вада серця.

При пневмонії основним шляхом проникнення інфекції у легені є бронхогенний з поширенням інфекту по ходу дихальних шляхів до респіраторних відділів.

Бактерії викликають пневмонію, як правило, тільки коли вони потрапляють з носоглотки в бронхи в слизу з верхніх дихальних шляхів, яка оберігає мікроби від бактеріостатичної та бактеріоцидної дії бронхіального секрету.

Початкові запальні зміниу легенях при пневмоніях виявляють переважно у респіраторних бронхіолах. Це пояснюється тим, що саме в цьому місці відбувається затримка мікробів, що потрапили в легені, внаслідок наявності тут ампулоподібного розширення бронхів, відсутності війчастого циліндричного епітелію і менш розвиненої м'язової тканини.

Інфекційний агент, поширюючись межі респіраторних бронхіол, викликає запальні зміни у паренхімі легень, тобто. пневмонію.

При кашлі і чханні інфікований випіт із вогнища запалення потрапляє у великі бронхи, та був, поширюючись інші респіраторні бронхіоли, зумовлює нові осередки запалення, тобто. та поширення інфекції у легенях може відбуватися бронхогенно.

Величезну роль патогенезі пневмонії грає дефіцит сурфактанту і гіпоксія.

Киснева недостатність, що закономірно розвивається при пневмонії, насамперед відбивається на діяльності ЦНС. У дитини в розпал пневмонії виникають розлите гальмування в корі головного мозку, дисфункція вегетативного відділунервової системи з величезним переважанням симпатичного. Порушення функціонального стану ЦНС відбивається і поведінці дитини (млявість, адинамія) і діяльності більшості внутрішніх органів.
^ Схема патогенезу гіпоксії під час пневмонії в дітей віком.
Респіраторна недостатність (I ланка)
Порушення вентиляції внаслідок спазму бронхів, набрякового синдрому, порушення газообміну, зниження оксигенації крові, гіпоксемія.
Циркуляторна недостатність (ІІ ланка)
Компенсаторне посилення серцевої діяльності (тахікардія через посилення кровотоку) в умовах набрякового синдрому в легенях.

кровообіг, правошлуночкова напруга, збільшення печінки. Правошлуночкова недостатність.
Гемічна недостатність (III ланка)
Гіпоксемія стимулює еритропоез, але токсикоз та ацидоз, алергія ведуть до скорочення тривалості життя еритроцитів, посилюється гемоліз, розвивається анемія.
Гістотоксикоз (IV ланка)
Недоокислені токсичні продукти, ацидоз блокують дихальні ферменти, «відмова» засвоєння кисню клітинами, зменшення артеріо-венозної різниці, гліколіз, що посилює ацидоз.
Лікування.
В даному випадку необхідне комплексне лікування як основного захворювання, так і супутніх, що обтяжують протягом основного захворювання.

1) Антибіотикотерапія - основний вид лікування, спрямований на боротьбу з інфекцією в гострому періоді захворювання:

Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1 ml

S 0,35 мл. В/м 2 р/д.

При застосуванні антибіотиків обов'язковим є призначення вітамінів С, В, Ст,

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

S. по 1мл. В/в струйно в 10% розчині глюкози.

антигрибкових препаратів:

Ністатин 250 000 1/3т 3 десь у день.

Rp.: Lactobactrini sicci ¹20

DS по 2 дози 2 десь у день.

А після закінчення курсу антибіотиків біфідумбактерин по 2 дози 2р/д.
2)Дезінтоксикаційна терапія.

Sol.Glucosa 10% 100 ml

Rp.: Hemodesi 100 ml

DS по 80 мл внутрішньовенно крапельно (10-15 мл на кг)

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

S по 90 мл внутрішньовенно крапельно.
Sol.Ringeri 100 ml на os.
3) Вітамінотерапія.

Віт. В7 – 0,5 мл/м

Віт. В6 – 0,5 мл внутрішньом'язово
4) 7-10 денні курси антигістамінних препаратів:

Sol. Dimedroli 1% 0,1 мл/м

Sol. Papaverini 2% 0,1 мл/м

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

Rp.: Cocarboxylasae 0,05

DTD ¹ 6 in amp.

розвести на 2 мл. Розчинника ввести 1 мл. 10 мл. 5%

розчину глюкози внутрішньовенно повільно.

Rp.: Tab. Panangini ¹ 50

DS. по 1/4 т 3 р/д.

8) Rp.: Actiferini 100,0

DTD ¹ 1 in fl.

по 1 ч. ложці 1 раз на день.

Щоденник.
7.05.98.

Скарги на підвищення температури з 38,1-37,8°. Кашель, рідкий стілець.

Об'єктивно: Загальний стан тяжкий. ЧСС – 176”, ЧД – 48”,

Дівчинка млява, шкірні покриви бліді. Зів гіперемований. Аускультативно: на тлі жорсткого дихання рясні дрібно-і середньо пухирчасті вологі хрипи. Серцеві тони приглушені. На верхівці серця і V точці вислуховується функціональний систолічний шум. Живіт не здутий, при пальпації безболісний.

Стілець до 4-х разів на день, жовтого кольору з грудочками. Сечовипускання вільне.
11.05.98.

Скарги на кашель та підвищення температури зберігаються.

Загальний стан середньої тяжкості. На огляд реагує мляво Шкірні покриви та слизові бліді. Перкуторно: укорочений паравертебрально-легеневий звук. Аускультативно на тлі жорсткого дихання дрібно та середньо пухирчасті вологі хрипи.

Серцеві тони приглушені. На верхівці систолічний шум. При пальпації живіт м'який, безболісний. Стілець 3 рази на день, рідкий. Сечовипускання вільне.
15.05.98.

Загальний стан тяжкий, ступінь тяжкості обумовлена гіпертермічним синдромом, у свідомості. Правильна статура, задовільне харчування, Шкірні покриви і слизові бліді, чисті. При перкусії: легеневий звук укорочений паравертебрально, при аускультації: жорстке дихання, вислуховуються вологі середньо пухирчасті хрипи по всіх полях. Серцеві тони приглушені. На верхівці – функціональний систолічний шум. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка виходить з краю реберної дуги на 1,5см., край еластичний. Селезінка не пальпується. Стілець, зі слів мами оформлений. 1 р/д. Сечовипускання вільне.
Епікриз
Температурний лист.
Джерела літератури.

А.В.Мазурін І.І.Воронцов

Пропедевтика дитячих хвороб

М.Медицина, 1985р.

А.Ф.Тур Н.П.Шабалов

Дитячі хвороби

М.Медицина, 1986р.
3.Довідник з дитячої дієтики під редакцією

І.І.Воронцова та А.В.Мазуріна

Ленінград, Медицина, 1980

І.Н.Усов М.В.Чічко Л.М.Астапова