Абдомінальна травма. Ушкодження підшлункової залози

Отримати розрив чи забій підшлункової залози самостійно досить важко, що з розташування органу. Вона знаходиться в заочеревинній поверхні і практично захищена. Тому в 80-85% травма відбувається через вогнепальне або холодне проникне поранення. Тому точна діагностика, причина та лікувальна терапія особливо важливі при такому виді ушкодження. Варто знати ймовірність отримання забиття підшлункової залози, симптоми, лікування, а також можливі ризики при не зверненні до лікаря.

Причини розриву підшлункової залози найчастіше полягають у ході отримання поранення з вогнепальної або холодної зброї, а також у разі одержання сильних побоїв, здавлювання черевної порожнини, удару в ділянку живота та попереку під час проведення операції. Інші причини розриву мало можливі.

Травми в області підшлункової залози можна класифікувати на декілька категорій:

1. Відкриті. До відкритих травм відносяться: вогнепальні, колючі, ріжучі, від удару в спину, внаслідок автомобільної аварії і т.д. м'язами, що підтримується хребтом. Тобто відкрита ранахарактеризується пошкодженням шкірних покривів, тканин та можливо поблизу розташованих органів.
2. Закриті. Вигляд травм не передбачає пошкодження шкірного покриву, тоді як внутрішні пошкодження можуть бути дуже небезпечними. Такі травми найчастіше спричинені тупими ударами в корпус або внаслідок дії радіаційних променів. Розрив підшлункової в цьому випадку буває спровокований уламком зламаного ребра, хребта або клубової кістки. Другим фактором розриву стають запальні процеси через наявність вірусної інфекції, емболи та виразки дванадцятипалої кишки або шлунка. Але в такому разі стан погіршуватиметься повільно по наростаючій, а пошкодження органу настане раптово.
3. Операційні. Настають внаслідок проведення операції на органах шлунково-кишкового тракту (наприклад, видалення виразок, сфінктеротомія та інші). При цьому випадково надрізається або проколюється капсула підшлункової залози. Помітити відразу помилку досить важко, зазвичай вона яскраво проявляється в пост операційний період, коли різко починає розвиватися некроз тканин підшлункової або гострий панкреатичний синдром. Якщо вчасно не звернути на це увагу, ризик летального результатудуже високий.

Частота ушкоджень ПЗ у мирний час становить 1-3 % по відношенню до всіх травм органів черевної порожнини [М.І. Кузін, 1987]. Ушкодження ПЗ можуть виникнути внаслідок проникних поранень живота або тупої травми.

Класифікація.Єдиної загальноприйнятої класифікації ушкоджень ПЖ немає. Для визначення ступеня тяжкості пошкодження, встановлення показань вибору методу та обсягу операції враховують такі фактори:
1) характер травми: а) відкрита; 6) закрита;
2) ступінь пошкодження ПШ: а) забій; б) поверхнева травма без порушення цілості ГПП; в) травма з порушенням цілості ГПП;
3) локалізація ушкодження: а) головка ПЗ, б) тіло та хвіст ПЗ;
4) наявність або відсутність супутніх ушкоджень: а) ЖКТ; б) інших органів.

Відкриті ушкодження виникають при вогнепальних та ножових пораненнях, закриті – внаслідок тупої травми живота при забитих місцях та здавленні між різними предметами. Ізольовані ушкодження ПЗ зустрічаються рідко, найчастіше пошкоджуються кілька органів черевної порожнини, у тому числі і ПЗ. Поєднані ушкодження внаслідок особливостей розташування ПЗ спостерігаються частіше. При закритих ушкодженнях найчастіше відбуваються ушкодження тіла ПЖ, яка в момент забиття та підвищення внутрішньочеревного тискувиявляється більш притиснутою до хребта, ніж інші її відділи. Правильний діагноз найчастіше ставиться під час ревізії органів черевної порожнини, під час операції чи розвитку ускладнень.

Етіологія та патогенез.Закрита травма ПЗ супроводжується розвитком ОП, аутолізом ПЗ і оточуючих її тканин. При відкритій травмі ПЗ ОП та процеси аутолізу з самого початку протікають в умовах інфікування тканин.

Патологічна анатомія.При відносно легких пошкодженнях (забитих місцях) ПЗ розвивається набряк, виникає крововилив у товщу тканини, утворюються підкапсульні гематоми, поверхневі надриви тканини з помірною кровотечею, глибокі розриви паренхіми, що супроводжуються розривом великих проток, повний поперечний розрив залози з ушкодженням великих кровоносних судинта великих проток, розмозження залози.

При тупій травмі живота можливі надриви або навіть повний поперечний розрив ПЗ, найчастіше лінії перетину тіла залози з хребтом. Ушкодження судин призводить до розвитку великої заочеревинної гематоми, некрозу заочеревинної клітковини внаслідок дії ПС, що перетравлює. При пошкодженнях ПШ нерідко виникають зміни (склоподібний набряк і ділянки жирових некрозів), пов'язані з впливом ПС, що вилився.

Внаслідок приєднання запалення в залозі виникають осередки розплавлення та секвестрації тканини, формуються абсцеси, які розташовуються як у самій залозі, так і в заочеревинній клітковині. Надалі відбувається формування хибних кіст та свищів ПЗ.

Клініка та діагностика.Ушкодження ПЗ характеризується надзвичайною тяжкістю стану потерпілого. Після пошкодження у перші години у хворих відзначаються явища тяжкого шоку, внутрішньої кровотечі та перитоніту, що розвивається. До цього незабаром приєднуються і явища тяжкої інтоксикації. У пізнішому періоді з'являються симптоми, зумовлені розвитком травматичного панкреатиту: різкі болі у верхній половині живота та її болючість, а також у ділянці нирок, більше зліва від середньої лінії, блювання, затримка випорожнень та газів.

Болі іррадіюють у спину і нерідко носять оперізуючий характер. Через деякий час починають наростати явища перитоніту, з'являються обмеження дихальних екскурсій. черевної стінки, м'язова напруга черевної стінки, притуплення перкуторного звуку в лівому бічному каналі Швидко наростає лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. Діагностика ушкоджень ПЗ внаслідок відсутності характерних симптомів становить великі труднощі. Певну допомогу надає анамнез: з'ясування механізму травм та інші обставини.

У разі відкритої травми діагноз ушкодження ПЗ встановлюють, як правило, під час первинної хірургічної обробки рани. Виділення з рани прозорого соку, багатого на панкреатичні ферменти, дає підставу запідозрити пошкодження ПЗ

При тупій травмі ПЗ клінічна картиназалежить від тяжкості ушкодження. Симптоми забитого місця або незначного поверхневого пошкодження ПЖ розвиваються повільно, протягом декількох днів. Хворі пред'являють у своїй скарги на тупий більу надчеревній ділянці, лівому підребер'ї, нудоту, блювання, підвищення температури тіла. Через 4-6 днів після пошкодження нерідко у хворого виявляється інфільтрат у ділянці ПЗ

Відрив, розмозження частини ПЗ супроводжуються сильним болем у надчеревній ділянці з іррадіацією в спину, а також тахікардією та зниженням АТ. Живіт при цьому напружений, при пальпації різко болючий у надчеревній ділянці, позитивний симптом Блюмберга-Щьоткіна. Іноді відзначається двофазний перебіг хвороби. Це проявляється тим, що після 10-12год уявного добробуту раптово розвиваються симптоми панкреатиту та перитоніту.

Якщо одночасно з пошкодженням ПЗ мають місце ушкодження порожнистих і паренхіматозних органів, то на перший план у клінічній картині виступають симптоми перитоніту та внутрішньої кровотечі. Найбільш простим та інформативним у діагностиці травм ПШ є визначення активності амілази в крові в динаміці, а також активності амілази в перитонеальному ексудаті, отриманому при лапароцентезі або пункції черевної порожнини.

Через 4-6 діб і більше після ушкодження певну допомогу в діагностиці надають РІ шлунка з релаксаційною дуоденографією та УЗД. В останні роки з метою ранньої діагностикиушкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору широко застосовують лапароскопію, використовують дослідження за допомогою катетера, що шарить. Наявність крові у черевній порожнині є показанням до термінової лапаротомії.

Лікуваннялише хірургічне. У поодиноких випадках обмежене пошкодження тканини ПЗ може відмежуватися і при консервативному лікуванні закінчитися одужанням. Показання до хірургічного лікування травм ПЖ необхідність первинної обробкирани, симптоми внутрішньої кровотечі, симптоми перитоніту, абсцес сальникової сумки, формування посттравматичної кісти ПЗ

Вирішальну роль у своїй грає чинник часу. Операція повинна проводитися до розвитку запальних явищ у самій ПЗ, у черевній порожнині та в еабрюшннной клітковині. З метою повноцінної ревізії органів черевної порожнини застосовують широку серединну лапаротомію з наступним підходом до ПЗ через шлунково-ободову зв'язку шляхом її широкого розсічення.

Щоб виявити пошкодження ПЗ, під час операції звертають увагу на наявність крові в сальниковій сумці, крововиливи в заочеревинній клітковині, які просвічують через задній листок очеревини, кореня брижі, скупчення ексудату та ПС в сальниковій сумці, а також проводять пряму ревізію ПЖ після розтину шлунково- ободової зв'язки, мобілізації головки залози разом із ДПК по Кохеру. Подальша тактика залежить від характеру виявлених ушкоджень.

При ударі операція обмежується введенням розчину 0,25% новокаїну, інгібіторів ферментів ПЖ і антибіотиків у парапанкреатичну клітковину. Значні за розмірами гематоми випорожнюють. Поверхневі ушкодженняПЖ вшивають окремими вузловими швами, до них підводять дренаж, дренують також сальникову сумку через контрапертуру в ділянці нирок.

При глибоких розривах ПЖ у комбінації з пошкодженням вивідних проток на додаток до зазначеного вище проводять зшивання кінців протоки окремими вузловими швами на дренажі, використовуючи нитку з атравматичною голкою. Якщо має місце повний розрив ПЗ, порушення цілості ГПП, розмозження тіла та хвоста ПЗ та поєднане пошкодження судин, показана дистальна резекція залози в межах здорових тканин. Перев'язка пошкоджених проток у подібних випадкахведе до панкреонекрозу або до розвитку панкреатичних нориць, що довго не гояться.

При розриві ГПП в області головки ПЖ проксимальний кінець залози ушивають і перитонізують, а тіло та хвіст залози анастомозують із ізольованою петлею кишки. У тих випадках, коли через тяжкість стану хворого, відсутності досвідченого хірурга накласти панкреатокишковий анастомоз неможливо, до місця ушкодження підводять трубчастий дренаж, оповитий сальником, у передбаченні формування панкреатичного нориці. Одночасно створюють відтік жовчі шляхом холеїістостомії або зовнішнього дренування холедоха, а також відтік дуоденального вмісту через зонд, проведений трансназально або через гастростому.

При накладенні холецистостоми обов'язково перевіряють прохідність ПП. Ушкодження головки ПЖ протікають особливо тяжко, оскільки часто поєднуються з ушкодженням ДПК.

Ушкодження з розмозженням головки ПЗ, поєднаними розривами ДПК та дистального відділу холедоха вимагають панкреатодуоденальної резекції. Вважається за доцільне місцеве та парентеральне застосування інгібіторів трипсину та калікреїну (тразилол, контрикал та ін.), а також антибіотиків. широкого спектрудії.

У післяопераційному періоді можливий розвиток панкреонекрозу, гнійного панкреатиту, перитоніту, формування хибних кіст або свищів ПЗ, для лікування яких потрібне повторне оперативне втручання у плановому порядку.

Результат пошкоджень ПЗ залежить від їхнього характеру та своєчасності оперативного втручання. Летальність при ушкодженнях ПЗ досягає 40% [М.В.Данілов та співавт., 1995].

При ушкодженнях підшлункової залози виділяють такі види:

• забій залози при збереженні очеревини, що покриває;
• розрив капсули;
• повний розрив;
• відрив частини залози.

Перелічені види визначають характер хірургічного втручання. Летальність при ушкодженнях підшлункової залози висока: 17-27%.

Дані статистики щодо пошкоджень підшлункової залози

За останні 30 років з приводу пошкоджень підшлункової залози оперовано 59 осіб. У тому числі відзначалося значне превалювання чоловіків — 48 (81,4 %). Вік постраждалих варіював від 17 до 79 років, але більшість із них (50-84,7 %) були у віці до 50 років, що підкреслює велику соціальну значущість проблеми. Причиною пошкоджень залози у 29 осіб стала тупа травма живота (прямий удар в область живота - 24, падіння з висоти - 2, автодорожня травма - 3). У 30 спостереженнях причиною травми підшлункової залози були проникаючі ножові поранення черевної порожнини. Відзначалася крайня тяжкість травм: ізольоване пошкодження залози спостерігалося лише у 14 осіб, у 45 воно поєднувалося з травмою сусідніх органів (частіше печінки, селезінки, шлунка), причому у 20 пацієнтів було поранення 2-3 суміжні органи. У 8 спостереженнях травма носила торакоабдомінальний характер із пошкодженням серця (1), легень (4), масивною внутрішньоплевральною кровотечею (4). У 2 осіб пошкодження підшлункової залози поєднувалося з тяжкою черепно-мозковою травмою, у 1 - з переломами кінцівок.

Внутрішньочеревна кровотеча різного ступенявиразності знайдено у 40 осіб, 15 із них надійшли з клінічною картиною геморагічного шоку III-IV ступеня (у 5 було пошкодження великих судин - мезентеріальних, селезінкових, комірної вени). У 8 спостереженнях відзначено травму, не сумісну з життям — одночасні масивні ушкодження органів черевної та грудної порожнин, поєднання з тяжкою черепно-мозковою травмою. Тяжкість стану у 21 пацієнта посилювалася алкогольним сп'янінням, отруєнням сурогатами алкоголю, які стали причиною пізнього надходження до стаціонару (пізніше 24 год) — 16 постраждалих.

Характер пошкоджень самої залози залежав від травми. При ножових пораненнях черевної порожнини знайдено рани залози в ділянці тіла (13), хвоста (8), головки (6), у тому числі наскрізні (6). Повне поперечне перетин органу на межі головки і тіла було у 3 хворих, на межі тіла і хвоста - у 1.

При тупій травмі виявлено такі пошкодження: розриви паренхіми у 13 (у тому числі повний поперечний - 7), забій та гематоми (14), відрив тіла підшлункової залози від заочеревинної клітковини (1), кровотеча в кісту залози у хворого з (1). У 7 пацієнтів з давністю травми більше доби виявлено жировий (5) і геморагічний панкреатит (2).

Симптоми ушкоджень підшлункової залози

Клінічна картина ушкоджень підшлункової визначалася характером ушкоджень самої залози, суміжних органів, строками травми. У 37 спостереженнях переважала клініка геморагічного синдрому: виражена блідість шкірних покривів, частий слабкий пульс, низький артеріальний тиск (АТ), або він не визначався взагалі. Ці хворі були оперовані в термін від кількох хвилин до 1 год з моменту надходження з діагнозом внутрішньочеревної кровотечі. Останнє було зумовлено ушкодженням печінки, селезінки, великих судин. У черевній порожнині знаходилося від 400-500,0 мл крові до 3-4 л, багато постраждалих потребували реанімаційних заходів.

У 15 осіб у клінічній картині превалював перитонеальний синдром: інтенсивні болі в епігастрії, що іррадіюють у ліве плече, поперек, напруження м'язів живота, позитивний симптомЩоткіна, відсутність печінкової тупості. Хворі взято на операцію з діагнозом перитоніту. При ревізії вони виявлено ушкодження порожнистих органів (шлунка, тонкої, товстої кишок) чи поперечний розрив підшлункової з виливом панкреатичного соку в черевну порожнину. У всіх цих ситуаціях факт ушкодження залози встановлювався внаслідок цілеспрямованої ревізії її, до якої спонукала наявність гематом в ділянці залози. Лише у 7 хворих з тупою травмою живота, що надійшли до клініки через 2-3 діб після травми, діагноз ушкодження підшлункової залози поставлено до операції - у цих хворих була виражена панкреатиту клініка. Хворих турбували інтенсивні болі в епігастрії оперізувального характеру, що іноді іррадіюють у ліве плече, лопатку, здуття живота, багаторазове блювання. При об'єктивному огляді відзначався тяжкий стан хворих: виражена тахікардія, низький артеріальний тиск, при пальпації визначалися болючість в епігастрії, наявність інфільтрату, позитивний симптом Блюмберга. У сечі, в перитонеальному ексудаті, взятому при , знайдені високі цифри діастази. На операції у 5 хворих виявлено жировий панкреонекроз, у двох – геморагічний.

Через труднощі клінічної діагностики через поліморфізм симптоматики, алкогольного сп'яніння постраждалих вдавалися до додатковим методамдослідження, якщо дозволяв їхній стан. При користі травми підшлункової залози свідчили збільшення її розмірів, нечіткість контурів, неоднорідність структури, наявність рідини в сальниковій сумці, та інфільтрація заочеревинної клітковини. Застосовували лапароцентез з дослідженням ексудату на вміст ферментів і подальшим залишенням черевної порожнини на 1-2 діб дренажної трубки для контролю. Рідко, у сумнівних випадках, вдавалися до лапароскопії, коли на пошкодження підшлункової залози вказувало наявність бляшок стеатонекрозу, гематоми в проекції залози.

Лікування ушкоджень підшлункової залози

Усіх хворих оперували під ендотрахеальним наркозом із серединного доступу. При підозрі на травму залози (гематоми в області сальникової сумки, дванадцятипалої кишки, кореня брижі ободової кишки) здійснювали ревізію її шляхом розтину шлунково-ободової зв'язки. Обсяг операції залежав від характеру ушкодження її та сусідніх органів, наявності перитоніту, тяжкості стану постраждалих. У пацієнтів з ножовими пораненнями живота при пошкодженнях тільки очеревини, поверхневих ранах залози (21) без перетину головної панкреатичної протоки проводили ретельний гемостаз шляхом лігування судин та дбайливе ушивання дефектів очеревини та тканини залози атравматичними голками. Операцію доповнювали блокадою залози новокаїном, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гідрокортизоном та оментопанкреатопексією. При перетині, розривах вірсунгова протока (5) вдавалися до єдино можливої, на наш погляд, операції в умовах невідкладної допомоги у такої важкої категорії постраждалих - зовнішньому його кінців хлорвініловими. При забитих місцях залози, гематомах здійснювали блокаду її з антиферментами і гормонами. Вважали за необхідне дренування сальникової сумки через контрапертуру в лівому підребер'ї.

При глибоких ранахпідшлункової залози, розмозженні її тканини (6) після гемостазу прошиванням кровоточивих судин, блокади залози виробляли абдомінізацію її, оментобурсостомію для створення адекватного відтоку ранового вмісту та запального ексудату, дренування парапанкреатичної клітковини через контрапертуру через контрапертуру М. Є. Мар'їна. При повних поперечних розривах залози, як і більшість, вважали за необхідне виконання дистальних резекцій органу (11) з перев'язкою протоки лігатурою, що не розсмоктує, і перитонізацією кукси сальником. Операцію завершували дренуванням парапанкреатичної клітковини через поперековий доступ. У післяопераційному періоді проводили активну аспірацію.

У хворих з травмою, що вже мить на момент операції, травматичним панкреатитом (7) обсяг оперативного втручання полягав у видаленні розморожених нежиттєздатних ділянок, абдомінізації та оментобурсостомії. Заочеревинну клітковину дренували через контрапертуру в ділянці нирок. За поширеної флегмони її вдавалися до ретроперитонеостомії. У 3 пацієнтів з пошкодженням головки підшлункової залози та 2 з панкреатитом була накладена холецистостома для декомпресії жовчних шляхів.

45 хворим втручання на залозі було доповнено операціями на інших постраждалих органах: переважно ушиванням ран і розривів печінки, шлунка, тонкої та товстої кишок, брижі їх. Двом потерпілим зроблено резекцію печінки, 2 — нефректомію, 13 — . При пораненні великих судин двом пацієнтам накладено судинний шов. У 3 постраждалих з торакоабдомінальними пораненнями вшито рану легені, у 1 — рану серця. При масивних кровотечах у грудну та черевну порожнини (без ушкодження порожнистих органів) раніше широко вдавалися до реінфузії, об'єм її в окремих спостереженнях досягав 1,5-2 л.

Після операції

У післяопераційному періоді продовжили протишокову терапію, проводили масивну антибактеріальну терапію, профілактику посттравматичних панкреатитів сандостатином, антиферментами З метою дезінтоксикації застосовували керовану гемодилюцію з форсуванням діурезу, плазмаферез. Для контролю стану підшлункової, заочеревинної клітковини використовували ультразвукове дослідженняу динаміці. Через оментобурсостому здійснювали відкриту та лапароскопічну санацію сальникової сумки, при необхідності проводили секвестректомію.

Післяопераційний період у 18 хворих із 56 (32,1 %) протікав з ускладненнями. У 4 пацієнтів (7,14 %) утворився панкреатичний свищ, у двох він закрився в результаті консервативних заходів, 2 хворим після формування свищевого ходу проведена пересадка його в кишечник за прийнятою в клініці оригінальною методикою Б. І. Альперович.

Абсцес сальникової сумки розвинувся у 3 осіб, післяопераційний панкреатит – у 4, гангрена тонкої кишки – у 1, евентрація – у 1, пневмонія – у 3. Для усунення ускладнень 6 пацієнтам знадобилися релапаротомії. Ще у 2 хворих сформувалася постнекротична кіста, через півроку їм вироблена цистоентеростомія з вимкненою по петлею кишки.

Померло 10 хворих (17 %): 3 під час операції, 5 — найближчим часом після неї від травм, не сумісних із життям, 2 — від гнійносептичних ускладнень. Результати простежені у 20 з 49 виписаних пацієнтів, у 13 з них розвинувся хронічний панкреатит, 3 пацієнти через 2-3 г оперовані з приводу панкреонекрозів, інші періодично надходять у стаціонари із загостренням хронічного запального процесу у залозі.

Таким чином, ушкодження підшлункової залози відноситься до тяжких травм, рідко зустрічається ізольовано, частіше поєднується з ушкодженням 2-3 органів. Летальність при травмах підшлункової залози висока (17%), високий відсоток небезпечних життя післяопераційних ускладнень, нерідко потребують раннього післяопераційного періоду. У низки хворих на ліквідацію розвинених ускладнень (панкреатичні нориці, ) потрібні складні реконструктивні втручання. Більше ніж у половини пацієнтів у віддалені терміни після травми розвиваються хронічні панкреатити.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Заочеревинне розташування підшлункової залози обумовлює її надійний захист спереду (м'язи черевного преса, органи живота) та ззаду (хребет, м'язи спини, м'язи попереку). Тому травма підшлункової залози найбільш вірогідна внаслідок ножового чи вогнепального поранення, тупого удару в живіт чи поперек або при здавленнях чи струсах тіла, що виникають при різних аваріях чи катастрофах.

Розрізняють відкриті, закриті та операційні травми залози. Причиною відкритих ушкодженьслужать проникаючі поранення колючими і ріжучими предметами чи вогнепальні поранення. Частота поранень підшлункової залози під час війни 1941-1945 рр. становила 2% від усіх поранень у живіт (на 3000 абдомінальних поранень у 60 поранених відзначалися ушкодження підшлункової залози).

Травми підшлункової залози становлять від 1 до 4% від усіх ушкоджень органів черевної порожнини та до 70% від усіх ушкоджень підшлункової залози.

Операційні пошкодження підшлункової залози можуть траплятися під час при низькорозташованій виразці, при зануренні кукси дванадцятипалої кишки, при виконанні радикальних з приводу раку підшлункової залози та БСД, при біопсії підшлункової залози, при випадкових травмах паренхіми залози під час виконання реконструкції.

При різних ушкодженняхпідшлункової залози можуть спостерігатися часткові або повні розриви залози, гематоми, розрізи, струси, забиті місця; підшлункова залоза може виявитися проколота ножем або прострілена кулею, розморожена та ін.

Будь-яка травма залози супроводжується утворенням підкапсулярних гематом, крововиливом у заочеревинну клітковину, внутрішньочеревною або заочеревинною кровотечею. Розриви паренхіми, підкапсулярні або наскрізні, частіше виникають у ділянці залози, що лежить на хребті.

При пораненнях залози спостерігаються поверхневі або глибокі розриви з пошкодженням і без ушкодження головної панкреатичної протоки, з поділом підшлункової залози на дві частини і більше.

У перші години після травми виникає тромбоз брижової, комірної та селезінкової вен, паренхіми залози, артеріальний стаз, що швидко веде до тромбозу артерій та розвитку некрозу залози. Крововиливи в навколишні тканини, імбібіція кров'ю заочеревинного простору, скупчення крові в порожнині сальникової сумки, вільне закінчення біологічно активного панкреатичного соку в навколишні тканини дуже швидко створюють в черевній порожнині і заочеревинному просторі вогнище гострого запального процесу. хворого на стан шоку.

Різке переподразнення гілок черевного сплетення, вузлів, парез периферичних судин, наростаюча інтоксикація, парез кишечника посилюють швидко прогресуючу ситуацію катастрофи Вже через 2-3 години після травми на сальнику та брижі спостерігаються ділянки жирового некрозу. Інфекція, що приєднується, активує дію трипсину, розвиваються панкреонекроз і перитоніт. При ушкодженнях головки і тіла залози хвостова її частина може не піддатися некрозу, оскільки має власні джерела кровопостачання, що важливо в оцінці обсягу операції та прогнозу.

Клінічна картина ушкодження підшлункової залози залежить від характеру травми, ушкодження інших органів, цілості чи поранення судин і формується в умовах шоку, перитоніту та кровотечі.

Стійким та постійним симптомомє , характеристика якої у свою чергу залежить від ступеня ушкодження паренхіми залози, місця ушкодження, співвідношення останнього з елементами черевного сплетення, глибиною колапсу чи шоку, характеру травми та стану інших органів черевної порожнини. Біль носить, як правило, постійний характер, що відрізняє його від інших особливостей больового синдромупри черевних катастрофах. Біль іррадіює в спину і в ліву лопаткупосилюється в положенні хворого на спині, слабшає в положенні на лівому боці; через 2 -3 години після травми характер болю може змінитися у зв'язку з початком перитоніту і навіть припинитися.

Шкіра і видимі слизові оболонки зазвичай бліді, пульс частий, слабкий, артеріальний тиск знижується, язик спочатку вологий, швидко сохне, покривається брудно-жовтим нальотом. Живіт з перших хвилин після травми стає напруженим (гострий живіт), приєднуються здуття кишечника, парез кишок, млява перистальтика(Мовчить живіт). При одночасному пошкодженні підшлункової залози та інших органів клініка може змінюватися; незміненими симптомами поєднаної травми залишаються явища шоку, симптоми подразнення очеревини, внутрішньої кровотечі та класичні симптоми ушкодження органів черевної порожнини: частий малий пульс, біль при пальпації, напруга м'язів черевного преса, тупість при перкусії відлогих місць живота, блювання, гикавка, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, відсутність перистальтики, сильні пекучі болі в глибині живота «пронизливого» характеру і віддають у спину.

У важких випадках на 2 -3 день хворий без операції вмирає, іноді спостерігаються атипові клінічні спостереження, що протікають, коли хворий, наприклад, отримує травму живота в стані сильного алкогольного сп'яніння або травма живота супроводжується травмою головного мозку. У цих випадках, коли невідомий анамнез і незрозумілий характер травми, клініка захворювання буває стертою, діагностика скрутною, лікування має більше симптоматичний характер, і прогноз погіршується.

Нерідко самопочуття хворого, навпаки, відповідає тяжкості ушкодження і оцінюється як задовільний. У хворих відзначається лише невелика болючість у животі без подразнення очеревини. Пізніше з'являються біль у животі, що наростають, що віддають у спину, блювання, затримка газів, сечі, здуття живота, інші симптоми перитоніту.

Причиною різкого погіршення стану є, що розвивається на тлі травми підшлункової залози.

Діагностика уражень підшлункової залози важка. Правильний діагноз встановлюють у поодиноких спостереженнях. Відсутність симптомів ушкодження є причиною значних труднощів у виборі відповідної тактики лікування.

Велике значення має правильно зібраний анамнез, виявлення провідного механізму травми, що змушує припустити пошкодження залози. У одного з пацієнтів припущення про травму підшлункової залози виникло після того, як з'ясувалося, що під час бійки він отримав сильний удар ногою у живіт.

Допомагають встановленню правильного діагнозу деякі лабораторні дані. У 25% випадків може бути підвищена активність амілази сечі, у міру спостереження за хворим ця цифра зростає, оскільки розвивається супутній травмі гострий панкреатит. У ряду хворих спостерігаються гіперглікемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формуливліво, збільшення ШОЕ, падіння гемоглобіну. При розвитку некротичного панкреатиту у крові хворих можна виявити підвищену активністьферменту амінотрансферази, що свідчить про некроз паренхіматозної тканини.

Частина хворих у встановленні діагнозу може допомогти пункція черевної порожнини, при якій вдається виявити кров.

Є повідомлення про доцільність сканування підшлункової залози у спірних випадках, ангіографії та перитонеоскопії, хоча в умовах прогресуючого погіршення стану хворого виконання їх є малоймовірним.

Важливо пам'ятати, що на тлі можливого пошкодження підшлункової залози, крововиливів і закінчення підшлункового соку настає самоперетравлення тканини, яке може пройти всі фази гострого панкреатиту від набряків до некрозу, а може зупинитися на одній з них.

У ряду хворих на ділянці підшлункової залози на 2 -3 день після травми в епігастральній ділянці починає визначатися пухлиноподібне утворення (гематома, кров'яна кіста, інфільтрат), яке дозволяє запідозрити ушкодження органу. Надалі ця освіта може розсмоктатися, якщо вона не пов'язана з головною панкреатичною протокою, або перетворитися на хибну кісту.

Відомі випадки діагностичних помилок, які припускалися при травмі підшлункової залози при вже розкритій черевній порожнині.

Ознаками, за наявності яких необхідно робити ревізію підшлункової залози при розкритій черевній порожнині, є виявлення стеаринових бляшок на сальнику та брижі (травматичний панкреатит); інфільтрація жовчю або кров'ю парієтальної очеревини; гематома заочеревинного простору; явне чи підозрюване поранення дванадцятипалої кишки. Після евакуації гематоми із заочеревинної області слід визначити характер пошкодження підшлункової залози (забиті місця, поранення), його місцезнаходження, зв'язок з головною панкреатичною протокою та ін.

Особливі проблеми виникають внаслідок випадкових поранень підшлункової залози під час операцій, наприклад, при резекції шлунка. Місцезнаходження виразки, труднощі її висічення, можливе пошкодження загальної жовчної протоки (яке стає явним при появі жовчі в рані) – все це змушує уважно шукати отвір протоки підшлункової залози та спробувати виявити її за появою секреції. характерного вигляду(«крапелька роси»).

Важче розпізнати ізольоване поранення додаткової протоки підшлункової залози, розташованого проксимально від БСД, через його невеликих розмірів. Часто поранення є причиною панкреатичних нориць. Після виявлення отвору протоки необхідно зробити його катетеризацію і панкреатографію або легко перев'язати його.

Лікування. Операцією вибору при діагнозі травми підшлункової залози є екстрена лапаратомія з одночасним проведенням комплексу протишокових заходів; раннє втручання може попередити прогресуючу крововтрату, розвиток травматичної кісти.

Оптимальними є широкий лапаротомний розріз з розсіченням шлунково-ободової зв'язки, ретельна ревізія черевної порожнини, при якій важливо виявити скупчення крові в черевній порожнині, заочеревинному просторі, в сальниковій сумці, бляшки жирового некрозу, характерний для панкреатиту склоподібний. та судин.

Завданням хірурга при розтині черевної порожнини є зупинка кровотечі та видалення стороннього тіла, якщо така є. Потім проводять видалення згустків крові, уривків тканин, шматочків розмозженої підшлункової залози. При виявленні гематом кровотечу можна зупинити прошиванням та лігуванням судин, у крайньому випадку зробити тампонаду рани залози та сальникової сумки, що небажано, оскільки в цьому місці у майбутньому може сформуватися панкреатична нориця. У випадках, коли ця маніпуляція є єдиною можливою, між марлевими тампонами слід покласти один-два гумових для забезпечення відтоку та підведення та трасилолу. Зашивати черевну порожнину наглухо не рекомендується, краще на 5 -7 днів залишити гумові випускники, яке при сприятливому перебігу потім видаляють.

При забиття підшлункової залози та наявності відносно невеликих крововиливів під капсулу можна обмежитися обколюванням залози розчином новокаїну та сальникової сумки або накласти кілька легких швів на капсулу з перитонізацією місця ушкодження.

При глибоких розривах підшлункової залози важливо пошити краї розриву. Принципове значення має при цьому факт пошкодження головної панкреатичної протоки або її гілок. Перев'язка його веде до втрати зовнішньосекреторної функції підшлункової залози та утворення панкреатичного нориці.

Зшивання пошкодженої головної протоки кінець на кінець - операція, що вимагає застосування мікрохірургічної техніки, якою володіють далеко не всі хірурги, та спеціального обладнання (бінокулярний операційний мікроскоп, набір мікрохірургічних інструментів, надтонких та міцних ниток та ін.). Існує спосіб, коли хірург шукає кінці головної панкреатичної протоки і потім розсікає їх поздовжньо протягом 2 - 4 мм так, щоб утворилися як би передня і задня губи. Далі він проводить тонку капронову нитку через задній край підшлункової залози і задню губу центрального кінця протоки, що виходить усередину протоки. Потім голку працюють зсередини через задню губу периферичної частини протоки в тканину заднього краю периферичної частини підшлункової залози.

Далі, відступивши на 2 мм від попереднього шва, проводять голку через тканину периферичної частини, задню губу його протоки, потім задню губу протоки і тканину центральної частини так, що виходить П-подібний шов через тканину відрізків, що зшиваються, включаючи задні губи протоки. Такий самий шов виконують і через передні краї залози із захопленням передніх губ обох кінців протоки.

Затягують дуже делікатно спочатку задній, потім передній шовПри цьому виникає хороша адаптація стінок проток, оточених тканиною підшлункової залози. Операцію закінчують накладенням вузлових шовкових швів решту залози. Місце анастомозу вкривають сальником.

При великих розмозження підшлункової залози або відривах хвоста доцільно провести резекцію залози разом з селезінкою. Культю обробляють за допомогою перев'язування лігатурою або апаратом УКЛ. Можна прошити куксу залози однорядними вузловими швами і селективно перев'язати головну панкреатичну протоку, а потім укутати куксу брижею, фіксуючи її міцною лігатурою, що не дозволяє закінчуватися панкреатичного соку при можливому прорізуванні швів кукси.

Багато хто вважає, що у разі повного розриву підшлункової залози ушивання головної протоки практично неможливо. Очевидно, у цих випадках перев'язка головної панкреатичної протоки та підведення дистальної кукси залози до передньої черевної стінки є єдино правильною тактикою. Проведення пластичних операцій надалі можна рекомендувати як другий етап операцій.

При розривах дієтальної частини та хвоста залози можна рекомендувати резекцію з видаленням пошкодженого фрагмента.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Закриті ушкодження підшлункової залози

Ми спостерігали за період з 1956 по 1976 рік 24 дитини із закритим ушкодженням підшлункової залози. У половини оперованих постраждалих була поєднана травма органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Закриті ушкодження підшлункової залози можуть бути результатом прямого впливузначну силу на живіт (падіння з висоти, «транспортна» травма). Однак характерним для дітей є забій при падінні з велосипеда (мопеда), оскільки положення pancreas на проекції хребта сприяє її здавленню між травмуючим предметом (рукоятка керма) та тілами хребців (рис. 27).

27. Найбільш типовий механізм травми підшлункової залози у дітей.

Ушкодження підшлункової залози ми поділяємо на: забій, підкапсульну гематому, поверхневий розрив (порушення цілості капсули), глибокий розрив без травми вірсунгової протоки та розмозження або відрив ділянки залози (рис. 28). По локалізації прийнято розрізняти ушкодження в ділянці хвоста залози, тіла та головки.

28. Класифікація ушкоджень підшлункової залози. а - забій і набряк, б - підкапсульна гематома; в - поверхневий розрив капсули; г - глибокий розрив із пошкодженням тканини, але без розриву протоки; д - розмозження або відрив частини залози.

Клінічна картина ізольованого пошкодження підшлункової залози у дітей хоча і має відносно мало характерних симптомів (Ю. А. Яксанов, 1960; Є. А. Островський, А. Г. Баїров, 1973; А. Г. Баїров, 1974; та ін) , проте уважна оцінка анамнестичних даних (обставини травми, перші прояви та ін.) та докладне обстеженнядитини дозволяють встановити правильний діагноз.

Ми вважаємо специфічної для ізольованого ушкодження підшлункової залози тріаду послідовних симптомів: «шок — холодний період — перитонеальні явища» (Kaufer, 1967). Справжнього «холодного періоду» у наших хворих ми жодного разу не бачили, оскільки завжди зберігаються больові відчуттяв ділянці живота, які посилюються при спробі ходьби. Деяке зменшення болю та занепокоєння на короткий періодчасу ми спостерігали і при травматичних ушкодженнях різних органів черевної порожнини, так що вище описана «тріада» не є органоспецифічною.

Важлива роль діагностиці повинна відводитися докладно зібраному анамнезу. Механізм травми – удар об кермо велосипеда – передбачає можливість пошкодження підшлункової залози. Відразу після травми у більшості дітей виникають сильні болі в епігастральній ділянці, можлива іррадіація в ліву. поперекову область. Привертає увагу виражена блідість хворого, часто руховий занепокоєння, важке загальний стан(шок І-ІІ стадії, табл. 6).

Таблиця 6 Клінічна характеристика травматичного шоку за стадіями розвитку

Блювота неодноразова, можливо типу « кавової гущі»(При поєднаному пошкодженні слизової оболонки шлунка). Пульс частіший, слабкого наповнення. Артеріальний тискзалишається у межах вікової норми. Живіт дещо здутий в епігастральній ділянці, тут же нерідко можна помітити крововилив на шкірі у вигляді «монетоподібної плями». Пальпація болюча над пупком та зліва. Ліворуч виявляється позитивний симптом Пастернацького. Напруга м'язів передньої черевної стінки визначається через щонайменше 4—б год після травми. Тоді ж можна виявити перкуторну болючість в епігастральній ділянці та слабко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Симптом зникнення пульсації черевної аорти над пупком, за спостереженнями, відзначається рідко. Вільна рідина у пологих місцях живота не визначається.

У легших випадках, при забитих місцях або надривах капсули залози, спостерігається «двохмоментний» перебіг (І. Г. Климнюк, 1966, та ін). У перші години дитина скаржиться на помірні болючі відчуття в епігастральній ділянці, відрижку, іноді блювання. Потім протягом кількох годин скарг немає, поведінка не відрізняється від звичайної, про травму може бути забуто. Однак раптово настає різке погіршеннязагального стану, з'являються сильні біль у животі, «неприборкане» блювання. Розвивається клінічна картина шоку або виразні симптоми внутрішньочеревної кровотечі (Г. А. Баїров та ін., 1976).

Льоня Д., 9 років, вступив до клініки 30/IX 1973 року. Хлопчик упав з велосипеда, ударившись об кермо животом. Самостійно прийшов додому, але, як зазначають батьки, був дещо блідий і скаржився на несильні болі в області забитого місця, які незабаром самостійно пройшли. Однак через 11 годину після травми з'явилося багаторазове блювання, відновилися болі в лівому підребер'ї і дитина була направлена ​​до лікарні.

Психомоторне збудження чи пригнічення. Систолічний артеріальний тиск у межах вікової норми або +20%. Пульс напружений, тахікардія до 150% вікової норми, іноді – брадикардія. Задишка. Шкірні покриви бліді, холодні, «мармуровість», ціанотичний відтінок слизових і нігтьових лож, ЦВД — норма або частіше вища за норму. ОЦК зменшено на 25% від вікової норми. Дихальний алкалоз, метаболічний ацидоз з дефіцитом основ у середньому до (-) 6 мекв/л. Олігурія

Дитина загальмована. Систолічний артеріальний тиск знижений, але не більш як до 60% вікової норми. Пульс слабкого заповнення, частота понад 150% вікової норми. Задишка. Різко виражена блідість шкірних покривів, виразний акроціаноз. ЦВД нижче за норму. ОЦК зменшено не більше 35—45%. Метаболічний лактатацидоз з дефіцитом основ у середньому до (-) 9,5 мекв/л. Підвищення гематокриту. Олігурія

Дитина загальмована. Систолічний артеріальний тиск нижчий за 60% вікової норми, діастолічний - не визначається. Пульс ниткоподібний, тахікардія із частотою понад 150% норми. Шкірні покриви блідоціанотичні. Дихання часто, поверхневе. ЦВД нижче або вище за норму залежно від ступеня серцевої недостатності. ОЦК зменшено понад 45% норми. Дихальний ацидоз. Метаболічний ацидоз з дефіцитом основ у межах 14-20 мекв/л. Підвищення гематокриту. Підвищена кровоточивість тканин. Анурія.

Клініка атонального стану

При надходженні загальний стан тяжкий. Хлопчик блідий, кидається в ліжку. Живіт правильної форми, відстає при диханні у верхніх відділах, де визначається болючість при пальпації та невиразна напруга м'язів. Перкуторно в черевній порожнині – помірна кількість вільної рідини. Симптом Пастернацького позитивний ліворуч. Гемодинамічні показники у межах вікової норми. У аналізах крові відзначається лейкоцитоз (17,9 . 103) зі зрушенням формули вліво. В, сечі білок 0,099 г/л, поодинокі свіжі еритроцити, амілаза 128 од. за Вольгемутом.

На рентгенограмах черевної порожнини вільного газу не виявлено. Після короткочасної підготовки дитина взята на операцію з діагнозом – ушкодження підшлункової залози; двомоментний розрив селезінки?

Під час лапаротомії знайдено великий крововилив та надрив капсули підшлункової залози в ділянці її тіла. Після введення 0,25% розчину новокаїну з антибіотиками в навколопанкреатичний простір до місця травми через ліву ділянку нирок підведено тампони і дренаж. Післяопераційна течія гладка, дитина виписана додому.; через 12 днів. При повторному обстеженні через 6 місяців хлопчик скарг не пред'являє, практично здоровий.

Лабораторні дані При ізольованій травмі підшлункової залози аналізи червоної крові залишаються без змін, виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, що характерно для будь-якої іншої важкої травми. Проте за відсутності видимих ​​ушкоджень і за вищеописаної мізерної симптоматиці з боку черевної порожнини дані «білої крові» повинні насторожити лікаря. В аналізах сечі майже завжди спостерігається мікрогематурія та сліди білка.

Біохімічне дослідження крові та сечі виявляє підвищення концентрації амілази, найчастіше вже через кілька годин після травми, проте для достовірного виявлення підвищених цифр концентрації амілази необхідне неодноразове визначення з інтервалом 4-6 год. є визначення амілази сечі за Вольгемутом. У деяких випадках підвищення концентрації амілази сечі настає через 24-72 год (Kaufer), отже протягом цього часу і необхідно проводити дослідження ферментів крові та сечі для виключення травми pancreas. Концентрація ліпази крові підвищується на 2-3 добу з моменту травми і тримається на високих цифрах протягом тривалого часу, тому для невідкладної діагностикитравми підшлункової залози визначення цього ферменту непридатне. Дослідження активності трипсину та інгібітора трипсину не застосовується.

Рентгенологічне обстеження черевної порожнини зазвичай не виявляє будь-яких характерних для пошкодження підшлункової залози симптомів. Якщо можливе дослідження дитини на вертикальному положенні, то на оглядовій рентгенограмі можна виявити скупчення газу в шлунку, товстій і тонкій кишці відповідно до лівого верхнього відділу живота.

Складні методи обстеження - панкреатографія, сцинциграфія і целіакографія, що застосовуються у дорослих хворих (А. А. Шелагуров; В. І. Соколов, Е. А. Лебедєва, Б. А. Шлевков, 1972 та ін), важко здійсненні у дітей і можливі лише за наявності спеціальної апаратури. Крім того, отримані результати поки що дуже суперечливі і часто недостовірні.

Клінічна картина поєднаної травми підшлункової залози та інших органів черевної порожнини (заочеревинного простору) визначається найчастіше яскравішими симптомами ушкодження печінки, селезінки, кишечника чи нирок. Тільки підвищення амілази крові та сечі допомагає запідозрити травму підшлункової залози. У зв'язку з цим ми рекомендуємо проведення цього дослідження у дітей завжди важкої травми органів черевної порожнини.

Диференціальний діагноз. В плані диференціальної діагностикинаявна клінічна картина дозволяє запідозрити ушкодження порожнього органу, лівої нирки, селезінки або печінки.

Рентгенограмау латеропозиції або при вертикальному положенні дитини дозволяє з великою переконливістю відкинути розрив шлунка та кишки за відсутністю вільного газу в черевній порожнині. При підозрі на ураження нирки необхідно терміново провести внутрішньовенну урографію. Всім хворим, які надходять із травмою верхніх відділів живота, перевіряється амілаза сечі в динаміці, збільшення якої досить достовірно вказує на пошкодження підшлункової залози.

Не можна забувати про можливе поєднання підшкірного розриву дванадцятипалої кишки та пошкодження pancreas. При підозрі на розрив кишки обов'язковим є проведення діагностичних заходів, що включають контроль за ферментемією і ферментурією.

Особливе відношення виробилося у нас до застосування для цілей диференціальної діагностики методики «кутера, що шарить», показаннями до якої ми вважаємо: 1) малий вік дитини (До 3 років) при незрозуміло тяжкому станійого після травми; 2) несвідомий стан хворого з множинними ушкодженнями за відсутності адекватної реакції на правильно проведену інфузійну терапію(стежити за погодинним діурезом); 3) наявність мікросимптоматики з боку живота при наростанні на тлі лікування загальних симптомів шоку, що проводиться (аіємізація, частий пульс, збільшення лейкоцитозу, зниження погодинного діурезу тощо). Зазвичай у хворих з комбінованою травмою органів черевної порожнини при утрудненні в діагностиці правильне проведення методики «катетера, що шарить» забезпечує успіх. При ізольованому пошкодженні підшлункової залози та при закритому пошкодженні дванадцятипалої кишки мікролапаротомія («кулястий катетер») не дає жодних відомостей у ранні термінипісля травми. Через 1-2 діб після травми можна іноді відзначити наявність геморагічної рідини в черевній порожнині через розвиток травматичного панкреатиту. Деякі рекомендують проводити аналіз одержаної рідини на панкреатичні ферменти; Підвищений вміст амілази в таких випадках з великою достовірністю вказує на ушкодження pancreas. Можна застосувати спрощений спосіб визначення підвищеної кількостіферментів у вмісті черевної порожнини, застосовуючи пробу на «просвітлення» рентгенівської плівки, що відзначається через 5-10 хв після нанесення кількох крапель вмісту на желатиновий шар.

Таким чином, діагностика закритих ушкоджень підшлункової залози наразі можлива до операції.

При підозрі на ушкодження pancreas необхідний динамічний контроль за концентрацією панкреатичних ферментів у крові та сечі. Стійке підвищенняКонцентрація амілази крові та сечі повинна змусити хірурга провести діагностичну лапаротомію.

Лікування. При підозрі на забій підшлункової залози необхідно перевести дитину на парентеральне харчування, розпочати курс антиферментної терапії та проводити ретельний контроль за динамікою амілази крові та сечі (найпростіший у визначенні фермент pancreas). Зникнення симптоматики з боку живота та зниження амілази до нормальних цифр дозволяє провести повний курсконсервативної терапії, спрямованої на попередження панкреатиту, з розширенням дієти з 5-6-го дня (після нормалізації концентрації амілази). Надалі перед випискою обов'язковий рентгенологічний контроль для виключення можливого ускладнення - кісти підшлункової залози.

Хлопчик П. Ф., 12 років, надійшов 30/VIII 1976, через 2,5 год після травми (отримав удар дошкою від гойдалок у верхню половину живота). Стан розцінено як шок 1. Дитина бліда, злегка збуджена, скаржиться на болі в епігастрії зліва. Було один раз блювання без патологічних домішок. Пульс та тиск у межах вікової норми. Живіт не напружений, болісний в епігастрії зліва. Симптомів подразнення очеревини немає. У аналізі крові: ер. 3,5. 10с. Hb 101 г/л, л. 17,6. 103, пд. 1, п. 25, с. 62, лімф. 9, мон 3%, гематокрит 0,34 л/л. У аналізі сечі білок 0,033 г/л, цукор 10 г/л, ер. 3-5 п/зр. На рентгенограмі черевної порожнини у вертикальному положенні вільного газу немає, відзначається дуже мізерна кількість газу в кишечнику. Через 2,5 години спостереження симптоматика з боку живота тримається. Гемодинамічна картина колишня. Аналізи "червоної крові" без динаміки. Лейкоцитоз 165-Ю3. Зберігається збудження. Зроблено мікролапаротомію-"патологічного вмісту в черевній порожнині не виявлено. У подальшому стан хворого залишалося тим самим: блідість, періодичні скарги на сильні болі в животі. Картина крові - без патології. Через 24 години з моменту травми відзначається блювання до 5 разів, останні її пор з домішкою зелені.Дитину переведено на парентеральне харчування. біохімічних аналізахкрові - підвищений процентний вміст а-і у-глобулінів, амілаза 22 од. по Рой-Сміт-Угольову. АЛТ -276 од., ACT-125 од. Амілаза сечі -256 ЄВ. Поставлено діагноз: забій підшлункової залози. Розпочато терапію контрикалом по 10 000 ОД внутрішньовенно двічі на день. Навколониркова блокада по Вишневському протягом двох днів. Болі знялися після першого введення контрікалу та блокади. Амілаза крові 3/IX: 4 од., АЛТ та ACT у межах норми. Амілаза сечі 3/IX і 4/IX-128 ЕВ, з 5/IX- норма. Через 5 днів після травми хворий переведений повністю на ентеральне харчування зі зниженим вмістом жиру харчових продуктах. Антиферментна терапія проводилась протягом 5 днів. При контрольному обстеженні шлунково-кишкового тракту з барієм через місяць із моменту травми патології не виявлено. Клінічно здоровий. Оглянуто через 6 міс, здоров.

За відсутності ефекту від консервативної терапії показано термінову діагностичну та лікувальну лапаротомію.

Операцію проводять після короткочасної передопераційної підготовкиза схемою, розробленою в клініці, враховуючи, що стан дитини найчастіше відповідає І-ІІ стадії шоку. У результаті підготовки визначається група крові, Rh-фактор, ставиться проба на сумісність, забезпечується запас крові щонайменше 750 мл. У цей час здійснюють заходи щодо відновлення та підтримки об'єму циркулюючої крові, поліпшення мікроциркуляції, призначають знеболювальні засоби (не вводити препарати групи морфіну!), десенсибілізуючі, препарати, що покращують тканинне дихання (вітамін С, гіпертонічний розчин глюкози), глюкокортикоїди в добу реполяризуючу суміш (інсуліно-глюкозокалієвий розчин). Рекомендується вже перед операцією розпочати застосування контрикалу або трасилолу для нейтралізації реакцій, пов'язаних з активацією калі-креїнкінінової системи; з цією ж метою внутрішньовенно вводять амідопірин.

Знеболення - ендотрахеальний наркозз керованим диханням при постійному переливанні крові.

Найкращим хірургічним доступом при підозрі на травму підшлункової залози є верхня серединна лапаротомія з подальшим розширенням розрізу залежно від знайденої патології.

Успіх оперативного втручання залежить від правильної оцінки знайдених під час лапаротомії змін та правильної хірургічної тактики. Характерною ознакоюушкодження підшлункової залози є так звані «стеаринові плями» (бляшки жирового некрозу), які чітко визначаються на великому сальнику та біля кореня брижі тонкої кишки. Непрямими ознаками, що змушують запідозрити травму pancreas, є заочеревинна гематома, крововилив у ділянці шлунково-ободової зв'язки, склоподібний набряк брижі товстої та тонкої кишки, які можуть бути ізольованими або супроводжувати травму інших органів черевної порожнини (особливо селезінки). Проведення в таких випадках ревізії pancreas є обов'язковим. Відмова від цього правила призводить до тяжких наслідків.

Хлопчик Е., 14 років, упав з мопеда, вдарившись животом об кермо. Доставлений до районної лікарні у тяжкому стані з ознаками внутрішньої кровотечі. Звертало на себе увагу виражену напругу м'язів передньої черевної стінки в епігастрії, неодноразове блювання. Артеріальний тиск у межах вікової норми, в аналізі крові – гіпохромна анемія. На операції було знайдено розрив селезінки, близько 700 мл рідкої крові у черевній порожнині. Зроблено спленектомію без додаткової ревізії черевної порожнини. На 10-ту добу стан дитини різко погіршився, з'явилися гострі болів епігастральній ділянці, багаторазове блювання. Повторна операція з діагнозом спайкова непрохідність». У черевній порожнині велика кількістьгеморагічного ексудату, петлі кишок роздуті, у верхньому відділі безліч спайок, причину непрохідності не виявлено. Післяопераційний перебіг важкий, довгий часперебував на парентеральному харчуванні, проводилася боротьба із парезом кишечника. Виписаний у задовільному стані через 35 днів від моменту захворювання. Вступив повторно до лікарні Ленінграда зі скаргами на появу пухлиноподібної освіти у верхній половині живота через 2 місяці після

травми, періодичні переймоподібні болі, затримку випорожнень, блювання. При обстеженні виявлено еластичну пухлину, що займає майже всю верхню половину живота, дещо зміщену вліво. Рентгенологічне дослідженняз контрастом показує зміщення шлунка вгору і вправо, відтіснення поперечно-ободової кишки вперед. Амілаза сечі – в межах норми, амілаза крові – 22 од. по Рой-Сміт-Угольову. Проводилася консервативна терапія протягом 1,5 місяців, проте стан не покращувався. З'явилися симптоми непрохідності. Хворий втратив у вазі 8 кг. З діагнозом «травматична кіста підшлункової залози» дитину взято на операцію. Виявлена ​​велика кіста, інтимно спаяна з оточуючими органами, ємністю 10(30 мл, що виходить з тіла підшлункової залози. Насилу вдалося провести повну екстирпацію кісти, до ложа її підведений дренаж. Діастаза вмісту кісти-1024 од. освітою панкреатичного свища, який самостійно закрився через 3 тижні Одужання При обстеженні через рік хлопчик здоровий, болі не турбують, займається спортом.

Для огляду підшлункової залози розділяють тупим шляхом шлунково-ободову зв'язку, звільняють малий сальник від згустків крові. Подальша тактика хірурга залежить від рівня знайдених ушкоджень.

Забій залози супроводжується крововиливом та набряком. Якщо наявна гематома пов'язана з пошкодженням навколишніх тканин, то достатнім буває ввести 0,25% розчин новокаїну з антибіотиками (15-25 мл) у періпанкреатичну клітковину.

Надриви капсули підшлункової залози підлягають ушиванню окремими вузлуватими швами тонкими капроновими нитками з додатковою перитонізацією сальником. Виробляють блокаду навколишніх тканин 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками.

Глибокі розриви залози потребують вибіркової тактики залежно від локалізації та глибини ушкодження. Якщо є розрив або розмозження хвостової частини, найбільш раціональним втручанням буде видалення пошкодженої ділянки. Культ залози вшивають 2-3 капроновими швами і перитонізують. При розриві тіла підшлункової залози периферичну частину також видаляють. У цих випадках можливе пошкодження судин селезінки, що веде до необхідності одночасної спленектомії. Під час резекції слід ізольовано перев'язати панкреатичну протоку, потім ретельно вшити куксу П-подібними швами (2-3 шви) і перитонізувати сальником. Видалення до 2/з підшлункової залози не викликає гормональної та ферментативної недостатності у віддалені терміни (Г. А. Баїров; Weitzman, Rothschild, 1968 та ін). Глибокий надрив головки pancreas потребує ретельної тампонади області ушкодження та підведення ніпельного дренажу. Розрив проксимального відділу залози з ушкодженням вивідної протоки дуже рідко зустрічається і найбільш складний для лікування. У дітей одномоментне зшивання травмованої протоки практично неможливе. У таких випадках Sulamaa, Viitanen (1964) рекомендують розкрити дванадцятипалу кишку, розширити сфінктер Одді, інтубувати панкреатичну протоку через проксимальний відділ у напрямку до хвостової частини і над дренажем пошити залозу (рис. 29, а). Інший кінець поліетиленової трубки виводять назовні через початковий відділ худої кишки. Для цього її розкривають між тримачками (0,5 см), підтягують в утворений отвір дренаж, фіксуючи його попередньо накладеним кисетним швом (рис. 29 б). Передню черевну стінку проколюють скальпелем і виводять на неї трубку, навколо якої кишку зсередини підшивають до очеревини 3-4 швами. Дванадцятипалу кишку вшивають у косопоперечному напрямку. Дренаж витягають через 2 тижні.

29. Операція при розриві підшлункової залози з ушкодженням вивідної протоки

30. Схема операції при пошкодженні головки підшлункової залози з відривом панкреатичної протоки (Salyer, McClelland).

Слід пам'ятати, що травма підшлункової залози часто буває комбінованою, з розривами інших органів черевної порожнини та заочеревинного простору. У таких хворих обсяг втручання та черговість маніпуляцій вирішується індивідуально залежно від тяжкості ушкоджень, безпосередньо загрозливих для життядитини.

При пошкодженні головки підшлункової залози з відривом панкреатичної протоки та одночасному розморожуванні дванадцятипалої кишки Salyer, McClelland (1967) пропонують панкреатодуоденальну резекцію. Дистальну ділянку підшлункової залози вшивають в ізольовану петлю худої кишки по Letton, Wilson (1959) з анастомозом по Ru, а загальну жовчну протоку реімплантують (рис. 30 а, б).

Операцію при травмі підшлункової залози завжди закінчують підведенням до місця травми через окремий розріз сигарного та ніпельного дренажу. Рану вшивають наглухо. Безпосередньо на операційному столі роблять пункцію перидурального простору і заводять тонкий фторопластовий катетер до IV-V грудного хребця для подальшої продовженої блокади. Всім дітям необхідний рентгенологічний контроль стояння катетера у перидуральному просторі (контрастується верографіном). Якщо кінчик катетера знаходиться нижче за потрібний рівень, його витягають і проводять повторну пункцію. Катетеризують підключичну вену (за Сельдінгером) для подальшої інфузійної терапії.

Післяопераційне лікування має бути комплексним. Обов'язково проводять перидуральну блокаду (5-6 днів), яка, крім знеболювального ефекту, покращує кровообіг у підшлунковій залозі, попереджає парез кишківника. Перші 3-4 дні призначають парентеральне харчування. Кількість рідини розраховують залежно від віку та маси хворого (використовують номограму Абердіна, див. рис. 20), обов'язково включаючи білки, низькомолекулярні плазмозамінники, 10% глюкозу з інсуліном та калій (1,5-2 мекв КС1 на кілограм маси хворого на добу ). Антибіотики широкого спектра дії вводять у черевну порожнину через залишений ніпельний дренаж (3-4 дні) та внутрішньовенно у звичайних дозах. Необхідно проводити антиферментну терапію протягом 8-10 днів (трасилол, контрикал у звичайних вікових дозах). Для якнайшвидшого видалення панкреатичних ферментів, що викликають циркуляторні розлади та важку інтоксикацію, проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію. При цьому необхідно ретельно стежити за гомеостазисом і вчасно коригувати патологію, що розвивається.

Загальний стан у перші дні після операції зазвичай тяжкий. Об'єктивним критерієм правильності терапії служить, як правило, відсутність болю і нормалізація цифр амілази крові та сечі. Якщо немає ефекту, слід збільшити кількість інгібіторів, що вводяться внутрішньовенно, коригувати рідинну терапію. Шви знімають на 10-ту добу. Тампони починають підтягувати на 4 добу, видаляють на 8-9 добу.

З 4-5-го дня починають годування через рот, поступово розширюючи дієту переважно за рахунок вуглеводної їжі і легко засвоюваних білків за винятком жирів.

Ускладнення післяопераційного періоду трапляються відносно часто. Після видалення тампонів, як правило, утворюється свищ, який закривається за кілька днів. Якщо свищ тримається довше і з нього надходить відокремлюване в значній кількості, що збільшується, то слід провести повторний курсантиферментного лікування, обмежити прийом рідини, призначити дієту типу Вольгемута (зі збільшеним вмістом жиру). При проведенні наполегливої ​​та раціональної терапіїпанкреатичний свищ завжди закривається. Максимальний термінлікування за літературними та нашими даними - до 2,5-3 міс.

Показаннями до оперативного втручання є: кровотеча зі свища внаслідок ерозування великої судини та наростаюча дистрофія дитини (О. І. Виноградова, Е. І. Фідрус, 1966).

До рідкісним ускладненнямпісляопераційного періоду відноситься утворення так званих періпанкреатичних інфільтратів (Л. Н. Стародубцева, 1973). Виникають вони на 10-12-й день після операції і це зазвичай пов'язано з раннім видаленнямтампонів або недостатньо активною консервативною терапією. У випадках формування перипанкреатичного інфільтрату знову погіршується загальний стан дитини, блювання, підвищується температура тіла. Незважаючи на болі та напругу м'язів передньої черевної стінки у верхніх відділах живота, тут вдається пропальпувати інфільтрат з невиразними межами (обстеження краще проводити під короткочасним наркозом). Наростає лейкоцитоз, підвищується амілаза крові та сечі.

Діагностики цього ускладнення допомагає рентгенологічне обстеження. На оглядовій рентгенограмі можна відзначити наявність кількох горизонтальних рівнів. При контрастному дослідженні видно зміщення шлунка вгору і вперед, розгортання підкови дванадцятипалої кишки.

Лікувальні заходи полягають у повторному призначенні антибіотиків, максимальних дозінгібіторів, парентерального харчування (2-3 дні) та фізіотерапії.

Раціональність лікування контролюється на підставі зменшення і зникнення болю, припинення блювоти, відходження газів і калу. Температура тіла знижується, загальний стан швидко покращується. Концентрація амілази крові та сечі приходить до норми. Інфільтрат поступово зменшується і зазвичай зникає через 5-7 днів. У поодиноких випадках на його місці формується несправжня кіста підшлункової залози.

Якщо інфільтрат збільшується в розмірах, з'являються і наростають явища непрохідності кишечника - показана релапаротомія. Однак необхідно враховувати, що повторне хірургічне втручанняпри цьому ускладнення погіршує перебіг захворювання і може бути здійснено лише при неефективності консервативних заходів, що наполегливо проводяться не менше 24 год.

Хлопчик О., 8 років, вступив до клініки 12/1 1971 року щодо травми органів черевної порожнини. Під час операції знайдено глибокий розрив у ділянці тіла підшлункової залози без пошкодження протоки. Рана pancreas вшита, підведені тампони. Однак у післяопераційному періоді хлопчик не отримував інгібітори у потрібних кількостях, з технічних причин йому не проводилася перидуральна анестезія, а тампони видалені відносно рано. На 10-й день після операції різко погіршився загальний стан, підвищилася температура тіла, з'явилася болючість в епігастральній ділянці, де стало пальпуватися щільне утворення (10Х15 см). Погіршення стану було розцінено як прояв «обмеженого перитоніту» та призначено антибіотики. Проте за добу відмічено збільшення «пухлини» черевної порожнини. Вироблено релапаротомію. Виявлено інфільтрат, що включає шлунок, сальник і петлі кишечника. З великими технічними труднощами розкрито порожнину малого сальника, звідки відійшла геморагічна рідина та згустки крові. Здійснено тампонування порожнини.

У післяопераційному періоді, який протікав вкрай важко, сформувалися шлунковий, товстокишковий та панкреатичний нориці. Дитина отримувала комплексне консервативне лікування, і через 2 місяці виписаний додому по одужанню. При обстеженні через 4 роки – здоровий.

Помилкові травматичні кісти підшлункової залози - ускладнення, що виникає в пізні термінипісля операції (1-1,5 міс). Їх формування зазвичай пов'язане з помилковою оперативною тактикою(зшивання залози за її повному розриві, недостатня перитонізація чи тампонування та інших.).

Хворих виписують додому після повного клінічного одужання. Рекомендують звільнення від фізичних навантаженьта дотримання дієти не менше 6-8 міс (обмеження жирної та гострої їжі).

Усі діти, які перенесли травму підшлункової залози, підлягають диспансерному спостереженнющонайменше 3 років. При обстеженні цих хворих необхідно пам'ятати про можливі ускладнення, що виникають у пізні терміни (хибна кіста, хронічний калькульозний панкреатит, діабет). Для цього щороку в амбулаторних умовах обстежують дитину, з'ясовують її скарги, ретельно пальпують. епігастральну область, Виробляють оглядову рентгенограму черевної порожнини, вивчають функцію підшлункової залози.

За найменшої підозри на наявні ускладнення дитину госпіталізують для поглибленого обстеження.

← + Ctrl + →
Глава 5. Травматичні ушкодження підшлункової залозиВідкриті ушкодження (поранення) підшлункової залози