Первинна хірургічна обробка рани — це, алгоритм і принципи. Первинна та вторинна хірургічна обробка ран Активна первинна хірургічна обробка включає
Первинна хірургічна обробка ран особи - це сукупність хірургічних і консервативних заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.
ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.
При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім постраждалим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.
Н.І. Пирогов зазначав, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».
Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран ЧЛО, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни.
Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.
Розрізняють:
Первинну хірургічну обробку рани - першу за рахунком обробку вогнепальної рани;
Вторинну хірургічну обробку рани - друге оперативне втручання в рані, яка вже піддавалася хірургічній обробці. Робиться вона за
розвинених у рані ускладненнях запального характеру, попри проведену раніше первинну хірургічну обробку.
Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:
Ранню ПХО (проводиться до 24 год. з моменту поранення);
Відстрочену ПХВ (проводиться до 48 год);
Пізню ПХО (проводиться через 48 годин після поранення).
За визначенням А.В. Лук'яненко (1996), ПХО – це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови для загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї.
Виходячи з цих завдань, автор сформулював принципи спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:
1) одномоментна вичерпна ПХО рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів;
2) інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію;
3) інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення сприятливих умов її загоєння і включає цілеспрямоване селективне вплив на мікроциркуляцію у рані і місцеві протеолітичні процеси.
Перед хірургічною обробкою кожному пораненому необхідно провести антисептичну (медикаментозну) обробку обличчя та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, тому що він добре
розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканних клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.
Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.
Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями ЛОР-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішують питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану потерпілого.
Отже, обсяг хірургічної обробки визначають індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі.
Сутність радикальної ПХО передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів:
Обробка кісткової рани;
Обробка м'яких тканин, що належать до кісткової рани;
Іммобілізація уламків щелеп;
Накладання швів на слизову оболонку під'язикової області, язика, присінка рота;
Накладення швів (за показаннями) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.
Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених).
Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести туалет рани.
Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (землю, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинно-ранящі снаряди (уламки зубів), згустки
крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Це пов'язано з тим, що рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.
З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї, що має високу кінетичну енергію, положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують переосмислення (Швирков М.Б., 1987). Практика показує, що великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів.
З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.
Виходячи з вищесказаного, доцільно не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, як було рекомендовано раніше, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, що містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити та покликане створити передумови для повноцінного репаративного остеогенезу.
При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо
він зберіг зв'язок із м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.
При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.
Ревізію гайморової пазухи здійснюють доступом через рановий канал (рану), якщо він має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи.
Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою та вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики «місцевими тканинами». Якщо це не вдається, накладають пластиночні шви.
При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл-Люку з доступом з присінка порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.
Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Необхідно переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють.
Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті двома-трьома шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, що збереглася, носове дихання і в опреде-
ного ступеня попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Після репозиції кісткові уламки носа фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.
Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом вилицьової кістки і дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують і закріплюють за допомогою кісткового шва або іншим способом, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. За показаннями проводять ревізію гайморової пазухи.
У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації кісткову рану обробляють за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканного клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.
У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозної протоки.
Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше.
Достатність висічення м'язової тканини визначають як по капілярному кровотечі, а й у скорочення окремих волокон її за механічному подразненні скальпелем.
Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком пошкодження великих судин або гілок лицьового нерва.
Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вторинні снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.
Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з метою виявлення в них сторонніх тіл.
Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують ті ж консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки зі шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі і компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.
При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Вони також сприяють зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігають утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.
Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі унеможливлює проведення багатоетапних кістково-пластичних операцій.
Застосування компресійно-дистракційного апарату дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті рахунок її зменшення у розмірі і дозволяє почати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.
Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани. Спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватись на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати
уздовж тіла язика, а не поперек його. На рану під'язикової області накладають шви доступом через зовнішню рану за умов проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.
Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.
Залежно від термінів накладання глухих швів на рану розрізняють:
Ранній первинний шов (накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани);
Відстрочений первинний шов (накладають на 4-5 діб після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається, в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду по оптимальному варіанту: без ускладнень (накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини);
Ранній вторинний шов (накладають на 7-14 діб на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові);
Пізній вторинний шов (накладають на 15-30 діб на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).
У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканних клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин, може бути накладений пластинковий шов.
За функціональним призначенням розрізняють пластинковий шов:
Зближуючий;
Розвантажуючий;
Напрямний;
Глухий (на гранулюючу рану).
У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку шов носить назву зближує. Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулирующей рани щільне зіткнення, тобто. вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадку виконувати функцію «глухого шва».
Якщо були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального».
Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».
Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку.
Лавсанова, поліамідна або шовкова нитка може бути зав'язана над пробкою вузлом у вигляді «бантика», який за потреби можна розв'язати.
Принцип радикальності ПХО рани, на сучасні погляди, передбачає висічення тканин не тільки в зоні первинного.
некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 год після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.
Радикальна ПХО вогнепальних ран обличчя дозволяє в 10 разів знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів порівняно з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.
Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім на м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцово-змінених тканин.
Важливим моментом ПХО ран особи є їхнє дренування. Використовують 2 способи дренування.
1. Припливно-відливний спосіб, коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3-4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5-6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.
2. Профілактичне дренування суміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.
Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя, в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію, причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основоположних компонентів (Лук'яненко А.В., 1996).
1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції. Це досягається проведенням інфузійно-
трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні розчини, альбумін та ін.) У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно велике значення для відновлення мікроциркуляції в травмованих тканинах.
2. Післяопераційна аналгезія. Хороший ефект дає введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин внутрішньовенно).
3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії. Досягається ефективним знеболенням, раціональною інфузійно-трансфузійною терапією, покращенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Ведучим у запобіганні респіраторному дистресссиндрому дорослих є апаратна штучна вентиляція легень. Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.
4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну. Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше в перші 3 доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл на 1 кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл на 1 кг маси пораненого тіла.
5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами. Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.
Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгера-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).
Сучасний підхід до спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в обличчя поєднує хірургічне втручання у рані з інтенсивною терапією потерпілого та інтенсивним лікуванням рани.
Хірургічна обробка рани може бути первинною чи вторинною.
Мета первинної хірургічної обробки рани – попередити розвиток нагноєння, створити сприятливі умови для загоєння рани та відновлення функції пошкодженої частини тіла у найкоротші терміни.
Вторинну хірургічну обробку рани виконують з метою лікування інфекційних ускладнень, що розвинулися в ній.
Первинна хірургічна обробка рани
При первинній хірургічній обробці рани разом виконують п'ять і більше хірургічних прийомів.
Розсічення рани.
Висічення омертвілих тканин та тканин сумнівної життєздатності.
Виявлення та видалення з рани дрібних кісткових уламків, позбавлених окістя, сторонніх тіл, згустків крові.
Остаточна зупинка кровотечі, тобто. лігування судин, судинний шов або протезування великих поранених судин.
За наявності умов - різні варіанти остеосинтезу, шов сухожилля та нервових стовбурів.
Первинний шкірний шов чи тампонада рани.
Виявлення в процесі хірургічної обробки рани її проникнення в плевральну, черевну або іншу природну порожнину організму є показанням до зміни плану оперативного втручання. Залежно від конкретної клінічної ситуації виконують ушивання відкритого пневмотораксу, закрите дренування плевральної порожнини, широку шов капсули суглоба та інші хірургічні втручання.
Положення, викладені вище, переконують у тому, що хірургічна обробка рани є значною мірою діагностичною. Повна та точна діагностика пошкоджень, сторонніх тіл - одна з найважливіших умов успішного проведення операції та неускладненого перебігу післяопераційного періоду.
Розсічення фасцій необхідне повноцінних маніпуляцій у глибині рани. Нерозсічені фасції перешкоджають розведенню країв та огляду дна ранового каналу.
При підозрі на проникнення рани в серозну порожнину, просвіт порожнього органу та неможливості достовірно встановити це шляхом огляду показано вульнеографію. У рановий канал без зусилля вводять катетер. Хворому на операційному столі надають таке положення, при якому область, що контрастується, знаходиться нижче рани. За катетером вводять від 10 до 40 мл водорозчинної контрастної речовини і виконують рентгенографію в одній або двох проекціях. Вульнеографія значно полегшує діагностику глибоких, звивистих ранових каналів, що проникають у порожнини.
У разі множинних, особливо дробових ран у проекції великих судин є показання до виконання інтраопераційної ангіографії. Нехтування цим правилом може мати тяжкі наслідки. Наводимо клінічне спостереження.
Ф., 26 років, поранений з відстані 30 метрів зарядом картечі. Доставлений до ЦРЛ через 4 години у стані геморагічного шоку ІІІ ст. На передній стінці живота, передньовнутрішньої поверхні лівого стегна було 30 дробових ран. Пульс на артеріях лівої ноги був відсутній. Наявні симптоми поширеного перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі. Після проведення протишокових заходів виконано екстрену лапаротомію, вшито 6 дробових ран клубової кишки. Видалені згустки крові із заочеревинного простору, зашитий крайовий дефект стінки лівої зовнішньої клубової артерії. З'явилася пульсація стегнової артерії. Однак на артеріях лівої стопи пульс не визначався. не проведено. Відсутність пульсу на артеріях стопи пояснили спазмом артерій. Хворий переведений через 3 доби після операції у вкрай тяжкому стані з ішемією лівої ноги 3А ст. та анурією. При операції виявлено рану лівої стегнової артерії розміром 1,5×0,5 см, тромбоз стегнових артерій та вени. Відновити магістральний кровотік у кінцівці не вдалося. Виконана на рівні верхньої третини стегна. Хворий помер від гострої ниркової недостатності.
Таким чином, при виконанні першої операції не розпізнано поранення великої артерії, що була поза втручанням. Артеріографія після зашивання рани зовнішньої клубової артерії дозволила б діагностувати поранення стегнової артерії.
Педантичному дослідженню підлягають колоторізані рани грудної стінки, розташовані на передній поверхні нижче 4 ребра, на бічній - нижче 6 ребра і на задній - нижче 7 ребра. У цих випадках велика ймовірність поранення діафрагми. Якщо при ПХО встановлено проникнення рани в плевральну порожнину, дефект міжребер'я слід розширити розсіченням тканин до 8-10 см для огляду прилеглої частини діафрагми. Еластична діафрагма легко зміщується тупферами у різних напрямках та оглядається на значній площі. Рідкісні сумніви щодо цілості діафрагми можна вирішити за допомогою діагностичної лапароскопії.
Висічення нежиттєздатних тканин є найважливішим етапом хірургічної обробки рани. Невіддалені некротичні тканини зумовлюють тривалий перебіг нагноєння в рані з можливим результатом ранове виснаження і сепсис. При обробці в перші години після поранення девіталізовані тканини менш помітні, що утруднює виконання некректомії в повному обсязі. Необгрунтований радикалізм веде до втрати життєздатних тканин. Некроз розпізнають за втратою анатомічного зв'язку з організмом, макроскопічного руйнування структури, відсутності кровотечі з розрізу. Первинний некроз шкіри в забитій, вогнепальній ранах зазвичай не поширюється далі 0,5-1,5 см від краю дефекту. Підлягає висіченню підшкірна жирова клітковина, імбібована кров'ю, забруднена сторонніми сторонами, позбавлена надійного кровопостачання. Нежиттєздатні фасції втрачають властивий їм колір та блиск, стають матовими. Нежиттєздатний м'яз втрачає природне яскраво-рожеве забарвлення та пружність, не реагує на перетин. Лінія розрізу не кровоточить. Підлягають видаленню дрібні, вільно лежать, часто численні кісткові уламки. Щасливий варіант первинної операції нерідко тягне за собою необхідність повторної обробки вогнепальної, розмозженої рани через 2-3 діб в умовах більш чітко позначені меж між живими і мертвими структурами.
Вторинна хірургічна обробка рани
При розвитку нагноєння, крім загальних симптомів гнійної інфекції, спостерігаються гіперемія шкіри, місцеве підвищення температури, набряклість та інфільтрація тканин, гнійне відділення, лімфангіт та регіонарний лімфаденіт. У рані визначаються ділянки некрозу тканин та накладання фібрину.
Анаеробна неспороутворююча інфекція ускладнює перебіг рани шиї, стінок живота, тазу при забрудненні вмістом ротової порожнини, горлянки, стравоходу, товстої кишки. Цей інфекційний процес зазвичай протікає як флегмони: целюліту, фасціїту, міозиту. Поля некрозу підшкірної жирової клітковини та фасції мають сіро-брудний колір. Тканини просякнуті бурим ексудатом із різким неприємним запахом. Внаслідок тромбозу кровоносних судин уражені тканини при висіченні майже не кровоточать.
При клостридіальній інфекції звертає увагу значний наростаючий тканин. Тканини мають неживий вигляд. Набряклі скелетні м'язи мають тьмяне забарвлення, позбавлені пружності, еластичності та природного малюнка. При захопленні інструментами м'язові пучки рвуться і кровоточать. Неприємний запах, на відміну від неспоротворної інфекції, відсутній.
Операція з метою видалення субстрату нагноєння та забезпечення повного відтоку гнійного ексудату з рани є вторинною хірургічною обробкою незалежно від того, передувала чи не була проведена первинна хірургічна обробка рани. Напрямок розрізу визначають шляхом огляду та пальпації зони ушкодження. Діагностичну інформацію про локалізації та величину гнійних затіків дають рентгенографія, фістулографія, КТ та .
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургЛікування нових ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто. з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції.
Будь-яка випадкова рана - первинно-інфікована, т.к. мікроорганізми в ній швидко розмножуються та викликають нагноєння.
Випадкова рана має бути піддана хірургічній обробці. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний
метод лікування, тобто. первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення має бути піддане ПХО рани.
За допомогою ПХО ран можна вирішити одне з наступних 2-х завдань (сл. № 3):
1. Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани на практично асептичну операційну рану («стерилізація рани ножем»).
2. Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин на рану з малою зоною ушкодження, простішу за формою і менш забруднену бактеріально.
Хірургічна обробка ран – це оперативне втручання, що полягає у широкому розсіченні рани, зупинці кровотечі, висіченні нежиттєздатних тканин, видаленні сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Розрізняють два види хірургічної обробки ран – первинну та вторинну.
Первинна хірургічна обробка рани - перше оперативне втручання щодо пошкодження тканин. Первинна хірургічна обробка рани повинна бути одномоментною і вичерпною. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньою, на 2-у добу - відстроченою, через 48 годз моменту поранення – пізньої.
Розрізняють такі види хірургічної обробки ран (сл. № 4):
· Туалет рани.
· Повне висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.
· Розсічення рани з висіченням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.
Туалет рани проводиться за будь-якого поранення, але як самостійний захід проводиться при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчі, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевої кульки, змоченої спиртом або іншим антисептиком країв рани та її кола від бруду, видалення сторонніх сторонок, що пристали, змазування країв рани йодонатом і накладання асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи коло рани, слід робити рухи від рани назовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повне висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (тобто проводиться операція – первинна хірургічна обробка ). Висічення рани ґрунтується на вченні про первинну інфікованість випадкової рани.
1 етап- Висічення та розсічення країв та дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розтинаємо ми рану не завжди, а січаємо майже завжди. Розсікаємо у тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то січуться всі нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом із дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно та суворо. Цьому заважає іноді звивистий перебіг рани або функціонально важливі органи та тканини, розташовані по ходу ранового каналу. Рана після висічення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками – алергізація.
2 етап- рана пошарово ушивається із залишенням дренажів. Іноді ПХО рани перетворюється на досить складну операцію і до цього треба бути готовим.
Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі та кисті. На обличчі та пензлі широка ПХО ран не виробляється, т.к. ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі та пензлі досить мінімально освіжити краї рани, зробити туалет її та накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дають змогу це зробити. Показання до ПХО рани: у принципі всі свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато залежить від загального стану хворого, якщо хворий дуже важкий, перебувати у стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого рясна кровотеча з рани, то незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.
Там, де за анатомічними труднощами не вдається повністю висікти краї та дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з висіченням нежиттєздатних та явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічного очищення, забезпечується вільний відтік відокремлюваного, покращується кров та лімфообіг; рана стає доступною аерації та лікувальним впливам протибактеріальними засобами, як введеними в порожнину рани, так і особливо циркулюючими в крові. У принципі розтин рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.
Якщо пацієнт перебуває у стані травматичного шоку перед хірургічною обробкою рани проводять комплекс протишокових заходів. Тільки при кровотечі, що триває, допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.
Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті та різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають лише розсіченню з метою зупинення кровотеч та декомпресії тканин. Рани великих розмірів, обробку яких можна провести без додаткового розсічення тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають тільки висіченню, наскрізні та сліпі рани, особливо з переломами кісток багатооскольчатими, - розсічення і висічення.
Найбільш суттєвими помилками, які допускають при здійсненні хірургічної обробки ран, є зайве висічення незміненої шкіри в ділянці рани, недостатнє розсічення рани, що позбавляє можливості зробити надійну ревізію ранового каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі. гемостазу, застосування для дренування ран марлевих тампонів.
Строки ПХО ран (сл. № 5). Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 годин після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим раніше проведена ПХО рани, тим сприятливіший результат. Це рання ПХО ран. Тимчасовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годин від моменту поранення. ПХО, що проводиться через 12-14 год.
обробка у зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани виробляється пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану можна не накладати первинні шви, або не вшивати таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом у стаціонарі на кілька днів і якщо надалі дозволить стан рани, то вшити її наглухо.
Тому розрізняють (сл. № 7):
· Первинний шов , коли шов накладається відразу після поранення і ПХО ран.
· Первинно – відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознак інфекції, при загальному стані хворого.
· Вторинні шви, які накладаються задля попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани.
Серед вторинних швів розрізняють (сл. №8):
а) Ранній вторинний шов, що накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на рану, що гранулює, з рухомими, нефіксованими краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краї рани не мобілізуються.
Б) Пізній вторинний шов через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після висічення рубцевих країв, стінок і рани дна і мобілізації країв рани.
ПХО ран не виробляється (
сл. №9 ):
а) при наскрізних ранах (напр., кульових)
б) при дрібних, поверхневих ранах
в) при ранах на кисті, пальцях, обличчі, черепі не проводиться висічення рани, а проводиться туалет та накладаються шви
г) за наявності гною в рані
д) у разі, якщо повне висічення неможливе, коли до складу стінок рани входять анатомічні утворення, цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури тощо)
е) за наявності у постраждалого шоку.
Вторинна хірургічна обробка рани проводиться у випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічної обробки рани є розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивної лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного відокремлюваного, гнійними затіками, навколораневим абсцесом або флегмоною.
Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної рани має на увазі висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови (небезпека ушкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу в процесі ранового каналу останній широко (іноді з додатковим розсіченням рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть вогнища некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. Надалі застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти у поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків. Після повного очищення рани при хорошому розвитку грануляцій допустимо накладення вторинних швів. При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану не вшивають. Обробку рани завершують дренуванням її однією або декількома силіконовими дренажними трубками та накладенням швів на рану.
Система дренажів дозволяє у післяопераційному періоді промивати порожнину рани антисептиками та активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації. Активне аспіраційно-промивне дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.
Таким чином, первинна та вторинна хірургічна обробка ран має свої показання до проведення, терміни виконання та обсяг хірургічного втручання (сл. № 11).
Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючої терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективне лікування поранених в умовах гнотобіологічної ізоляції (див.
Серед ускладнень ран виділяютьранні:пошкодження органів, первинні кровотечі, шок (травматологічний або геморагічний) та пізні:сероми, гематоми, ранні та пізні вторинні кровотечі, ранова інфекція (піогенна, анаеробна, пика, генералізована – сепсис), розбіжність країв рани, ускладнення рубців (гіпертрофічні рубці, келоїди) (сл. № 12)
До ранніхускладненням відносяться первинні кровотечі, поранення життєво важливих органів, травматичний або геморагічний шок.
До пізніхускладненням відносяться ранні та пізні вторинні кровотечі; сероми - скупчення ранового ексудату в ранових порожнинах, які небезпечні можливістю нагноєння. При утворенні сірки необхідно забезпечити евакуацію та відтік рідини з рани.
Раневі гематомиутворюються в ранах, закритих швом, внаслідок неповної зупинки кровотечі під час операції або внаслідок ранніх вторинних кровотеч. Причинами таких кровотеч можуть бути підйоми артеріального тиску або порушення у системі гемостазу у пацієнта. Раневі гематоми теж є потенційними осередками інфекції, крім того, стискаючи тканини, призводять до їхньої ішемії. Гематоми видаляють за допомогою пункції або відкритої ревізії рани.
Некрози навколишніх тканин- розвиваються при порушенні мікроциркуляції у відповідній ділянці при операційній травматизації тканин, неправильному накладенні швів та ін. Вологі некрози шкіри необхідно видаляти через небезпеку їхнього гнійного розплавлення. Поверхневі сухі некрози шкіри не видаляють, оскільки вони відіграють захисну роль.
Ранева інфекція- її розвитку сприяють некрози, сторонні тіла у рані, скупчення рідини чи крові, порушення місцевого кровопостачання та загальні чинники, що впливають протягом ранового процесу, і навіть висока вірулентність ранової мікрофлори. Розрізняють піогенну інфекцію, яка викликається стафілококом, синьогнійною паличкою, кишковою паличкою та ін. аеробами. Анаеробну інфекцію, залежно від виду збудника, поділяють на неклостридіальну та клостридіальну анаеробну інфекцію (газову гангрену та правець). Пика - вид запалення, що викликається стрептококом та ін. Через укушені рани в організм може проникати вірус сказу. При генералізації ранової інфекції може розвинутись сепсис.
Розбіжності країв ран зустрічаютьсяпри наявності місцевих або загальних факторів, що ускладнюють загоєння, і при надто ранньому видаленні швів. При лапаротомії розбіжність рани може бути повною (евентрація - вихід назовні внутрішніх органів), неповною (зберігається цілісність очеревини) і прихованою (зберігається шкірний шов). Розбіжність країв рани усувається оперативним шляхом.
Ускладнення рубцювання ранможуть бути у вигляді утворення гіпертрофованих рубців, що з'являються при схильності до надмірної освіти рубцевої тканини і частіше при розташуванні рани перпендикулярно лінії Лангера, і келоїдів, які на відміну
від гіпертрофованих рубців мають особливу структуру та розвиваються за межі меж рани. Такі ускладнення призводять не лише до косметичних, а й до функціональних дефектів. Хірургічна корекція келоїдів часто спричиняє погіршення місцевого статусу.
Для вибору адекватної тактики лікування при описі стану рани потрібна комплексна клінічна та лабораторна оцінка багатьох факторів, при цьому враховується:
· локалізація, розмір, глибина рани, захоплення підлягають структур, таких як фасції, м'язи, сухожилля, кістки та ін.
· Стан країв, стінок і дна рани, наявність і вид некротичних тканин.
· кількість та якість ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).
· Рівень мікробної контамінації (обсіменіння). Критичним рівнем є значення 105 - 106 мікробних тіл на 1 г тканини, при якому прогнозується розвиток ранової інфекції.
· Час, що минув з поранення.
*
а) Визначення, етапи
ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАНИ - це перша хірургічна операція, що виконується пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні і полягає в послідовному виконанні наступних етапів:
- Розсічення рани.
- Ревізія ранового каналу
- Висічення країв, стінок та дна рани.
- Гемостаз.
- Відновлення цілісності пошкоджених органів та структур
- Накладення швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).
Розсічення рани необхідне для повної під контролем ока ревізії зони поширення ранового каналу та характеру пошкодження.
Висічення країв, стінок та дна рани проводиться для видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, а також усієї ранової поверхні, інфікованої під час поранення. Після виконання цього етапу рана стає різаною та стерильною. Подальші маніпуляції слід проводити лише після зміни інструментів та обробки чи зміни рукавичок. Зазвичай рекомендується висікати краї, стінки та дно рани єдиним блоком приблизно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При цьому необхідно враховувати локалізацію рани, її глибину та вид пошкоджених тканин. При забруднених, розморожених ранах, ранах на нижніх кінцівках висічення має бути досить широким. При ранах на обличчі видаляються лише некротизовані тканини, а при різаній рані висічення країв зовсім не виробляється. Не можна висікати життєздатні стінки та дно рани, якщо вони представлені тканинами внутрішніх органів (мозок, серце, кишечник та ін.).
Після висічення здійснюється ретельний гемостаз для профілактики гематоми та можливих інфекційних ускладнень.
Відновлювальний етап (шов нервів, сухожиль, судин, з'єднання кісток та ін) бажано виконувати відразу при ПХО, якщо це дозволяє кваліфікація хірурга. Якщо ні - можна надалі виконати повторну операцію з відстроченим швом сухожилля або нерва, зробити відстрочений остеосинтез. Відновлювальні заходи у повному обсязі не слід виконувати за ПХО у воєнний час.
Зашивання рани є завершальним етапом ПХО. Можливі наступні варіанти завершення цієї операції.
- Пошарове ушивання рани наглухо
- Ушивання рани із залишенням дренажу (дренажів)
але він дуже невеликий, або рана локалізується на стопі або гомілки, або велика зона ушкодження, або ПХО виконується через 6-12 годин від моменту ушкодження, або у хворого є супутня патологія, що несприятливо впливає на рановий процес, і т.д.
- Рану не зашивають
- пізня ПХО,
- рясне забруднення рани землею,
- масивне ушкодження тканин (розморожена, забита рана),
- супутні захворювання (анемія, імунодефіцит, цукровий діабет),
- локалізація на стопі або гомілки,
- літній вік пацієнта.
Зашивання рани наглухо за наявності несприятливих факторів є абсолютно невиправданим ризиком та явною тактичною помилкою хірурга!
б) Основні види
Чим раніше від моменту пошкодження виконано ПХО рани, тим нижчий ризик інфекційних ускладнень.
Залежно від давності рани застосовуються три види ПХО: рання, відстрочена та пізня.
Рання ПХО проводиться у термін до 24 годин з моменту нанесення рани, включає всі основні етапи і зазвичай закінчується накладенням первинних швів. При великому пошкодженні підшкірної клітковини неможливості повністю зупинити капілярну кровотечу в рані залишається дренаж на 1-2 доби. Надалі проводиться лікування як за «чистої» післяопераційної рани.
Відстрочена ПХО виконується з 24 до 48 годин після рани. У цей час розвиваються явища запалення, утворюється набряк, ексудат. Відмінністю від ранньої ПХО є здійснення операції і натомість запровадження антибіотиків і завершення втручання залишенням рани відкритої (не вшитої) з наступним накладенням первинно- відстрочених швів.
Пізня ПХО проводиться пізніше 48 годин, коли запалення близько до максимального і починається розвиток інфекційного процесу. Навіть після ПХО ймовірність нагноєння залишається великою. У цій ситуації необхідно залишити рану відкритою (не ушивати) та провести курс антибіотикотерапії. Можливе накладання ранніх вторинних швів на 7-20 добу, коли рана повністю покриється грануляціями та набуде відносної резистентності до розвитку інфекції.
в) Показання
Показанням до виконання ПХО рани є наявність будь-якої глибокої випадкової рани протягом до 48-72 годин з моменту нанесення.
ПХО не підлягають такі види ран:
- поверхневі рани, подряпини та садна,
- невеликі рани з розходженням країв менше 1 см,
- множинні дрібні рани без пошкодження глибокорозташованих тканин (дробове поранення, наприклад),
- колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин та нервів,
- у деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.
Існує лише два протипоказання до виконання ПХО рани:
- Ознаки розвитку на рані гнійного процесу.
- Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок
- ступеня).
- ВИДИ ШВІВ
Переваги накладання швів:
- прискорення загоєння,
- зниження втрат через ранову поверхню,
- зниження ймовірності повторного нагноєння рани,
- підвищення функціонального та косметичного ефекту,
- полегшення обробки рани.
а) Первинні шви
Первинні шви накладають на рану до початку розвитку грануляцій, при цьому рана гоїться первинним натягом.
Найчастіше первинні шви накладають відразу після завершення операції або ПХО рани за відсутності високого ризику розвитку гнійних ускладнень. Первинні шви недоцільно застосовувати при пізній ПХО, ПХО у воєнний час, ПХО вогнепальної рани.
Зняття швів здійснюється після утворення щільної сполучнотканинної спайки та епітелізації у визначені терміни.
Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана гоїться на кшталт первинного натягу). Їх застосовують у тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції.
Техніка: рану після операції (ПХО) не зашивають, контролюють запальний процес і за його стиханні на 1-5 добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: після закінчення операції накладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани таким чином не зводяться. Нитки зав'язують на 1-5 добу під час стихання запального процесу. Відмінність від звичайних первинно-відстрочених швів у тому, що тут немає необхідності повторного знеболювання та прошивання країв рани.
б) Вторинні шви
Вторинні шви накладають на гранулюючі рани, що гояться вторинним натягом. Сенс застосування вторинних швів – зменшення (або усунення) ранової порожнини. Зниження обсягу ранового дефекту веде до зменшення кількості грануляцій, необхідні його заповнення. В результаті скорочуються терміни загоєння, а вміст сполучної тканини в рані, що загоїлася, в порівнянні з ранами, які велися відкритим способом, набагато менше. Це вигідно відбивається на зовнішньому вигляді та функціональних особливостях рубця, на його розмірах, міцності та еластичності. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні ворота для інфекції.
Показанням до накладення вторинних швів є рана, що гранулює, після ліквідації запального процесу, без гнійних затіків і гнійного відділення, без ділянок некротизованих тканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використовувати посів ранового відокремлюваного - за відсутності зростання патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні вторинні шви (накладення їх виробляють на 6-21 добу) та пізні вторинні шви (накладення виробляють після 21 доби). Принципова відмінність між ними в тому, що до 3 тижнів після операції в краях рани утворюється рубцева тканина, що перешкоджає зближенню країв, так і процесу їх зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краї рани та звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах висікти рубцеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви і зав'язати нитки.
Для прискорення загоєння гранулирующей рани крім накладання швів можна використовувати стягування країв рани смужками лейкопластиру. Метод не настільки повно і надійно ліквідує ранову порожнину, але його можна використовувати ще до абсолютно повного стихання запалення. Стягування країв рани лейкопластир широко застосовується для прискорення загоєння гнійних ран.
Рани. Первинна хірургічна обробка. Дренування ран.
Рани. Класифікація ран.
Рана
Основні ознаки рани
Кровотеча;
Порушення функцій.
Елементами будь-якої раниє:
Дно рани.
Рани класифікуютьсяза різними ознаками.
Колоті рани
Колоті рани небезпечні тим, що через малу кількість симптомів можуть бути переглянуті ушкодження глибоколежачих тканин і органів, тому необхідно особливо ретельне обстеження хворої рани також тим, що з зброєю, що ранить, в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а ранове відокремлюване, не знаходячи виходу назовні , служить їм хорошої живильним середовищем, що створює особливо сприятливі умови у розвиток гнійних ускладнень.
Різані рани
Рублені рани
Скальповані рани клаптевої.
Укушені рани
Отруєні рани
Вогнепальні рани -
- зона раневого каналу
- зона забиття
Зона вторинного некрозу;
3. За інфікованістю
Перебіг ранового процесу
При загоєнні ран відбувається розсмоктування мертвих клітин, крові, лімфи та внаслідок запальної реакції здійснюється процес очищення рани. Наближені одна до одної стінки рани склеюються (первинна склейка). Поруч із цими процесами у рані відбувається розмноження сполучнотканинних клітин, які зазнають ряд перетворень і перетворюються на волокнисту сполучну тканину - рубець. З обох боків рани йдуть зустрічні процеси новоутворення судин, які вростають у фібринний потік, що склеює стінки рани. Одночасно з утворенням рубця та судин відбувається розмноження епітелію, клітини якого розростаються з обох боків рани та поступово покривають рубець тонким шаром епідермісу; надалі повністю відновлюється весь шар епітелію.
Ознаки нагноєння ран відповідають класичним ознакам запалення як біологічної реакції організму на чужорідний агент: dolor (біль);
calor (температура);
tumor (пухлина, набряк);
rubor (почервоніння);
functio lesae (порушення функції);
ЗАПАЛЕННЯ
Етап характеризується наявністю всіх ознак гнійного ранового процесу. У гнійній рані є залишки нежиттєздатних і омертвілих власних тканин, сторонні предмети, забруднення, скупчення гною в порожнинах і складках. Життєздатні тканини набряклі. Йде активне всмоктування всього цього та мікробних токсинів з рани, що обумовлює явища загальної інтоксикації: підвищення температури тіла, слабкість, головний біль, відсутність апетиту тощо.
Завдання лікування етапу: дренування рани з метою видалення гною, некротичних тканин та токсинів; боротьба з інфекцією. Дренування рани може бути активним (із застосуванням пристосувань для аспірації) та пасивним (дренажні трубки, гумові смужки, марлеві серветки та турунди, змочені водно-сольовими розчинами антисептиків. Лікувальні засоби для лікування:
Гіпертонічні розчини:
Найчастіше застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію (так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% розчин цукру, 30% розчин сечовини та ін. Гіпертонічні розчини покликані забезпечити відтік раневого відділяється. Однак встановлено, що їх осмотична активність триває не більше 4-8 год. після чого вони розбавляються рановим секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірурги відмовляються від гіпертонічного розчину.
У хірургії застосовуються різні мазі на жировій та вазелінланолінвій основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а/б - тетрациклінова, неоміцинова та ін Але такі мазі гідрофобні, тобто не вбирають вологу. Внаслідок цього тампони із цими мазями не забезпечують відтоку ранового секрету, стають лише пробкою. У той самий час антибіотики, що у складі мазей, не звільняються з композицій мазей і надають достатнього антимикробного дії.
Патогенетично обґрунтовано застосування нових гідрофільних водорозчинних мазей – Левосин, левоміколь, мафенід-ацетат, офлокаїн. Такі мазі містять у своєму складі антибіотики, які легко переходять зі складу мазей у рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гіпертонічного розчину в 10-15 разів і триває протягом 20-24 годин, тому достатньо однієї перев'язки на добу для ефективної дії на рану.
Ензимотерапія (ферментотерапія):
Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некролітичні препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти – трипсин, хімопсин, хімотрипсин, террилітин. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин та прискорюють загоєння ран. Однак ці ферменти мають і недоліки: у рані ферменти зберігають свою активність не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ран пов'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Усунути такий недолік ферментів можна включенням їх у мазі. Так, мазь "Іруксол" (Югославія) містить фермент пентидазу та антисептик хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом їх іммобілізації перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, іммобілізований на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому одна перев'язка за добу повністю забезпечує лікувальний ефект.
Використання розчинів антисептиків.
Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не мають достатньої антибактеріальної активності щодо найчастіших збудників хірургічної інфекції.
З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, що містить йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) та обробки ран (0,5-1%); діоксидин 0,1-1%, розчин гіпохлорид натрію.
Фізичні методи лікування.
У першій фазі ранового процесу застосовують кварцювання ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербаричну оксигенацію.
Застосування лазера.
У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергетичний, або хірургічний лазер. Помірно розфокусованим променем хірургічного лазера виконують випарювання гною і некротизованих тканин, таким чином можна досягти повної стерильності ран, що дозволяє в ряді випадків накладати первинний шов на рану.
ГРАНУЛЯЦІЯ
Етап характеризується повним очищенням рани та виконання порожнини рани грануляціями (тканина яскраво-рожевого кольору із зернистою структурою). Вона спочатку виконує дно рани, та був заповнює всю порожнину рани. На цьому етапі її зростання слід зупинити.
Завдання етапу: протизапальне лікування, захист грануляцій від пошкодження, стимуляція регенерації
Цим завданням відповідають:
а) мазі: метилурацилова, троксевазінова – для стимуляції регенерації; мазі на жировій основі – для захисту грануляцій від пошкодження; водорозчинні мазі – протизапальна дія та захист ран від вторинного інфікування.
б) препарати рослинного походження - сік алое, масло обліпихи і шипшини, каланхое.
в) застосування лазера - у цій фазі ранового процесу використовують низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, які мають стимулюючу дію.
Епітелізація
Етап настає після виконання дна рани та її порожнини грануляційною тканиною. Завдання етапу: прискорити процес епітелізації та рубцювання ран. З цією метою використовують масло обліпихи і шипшини, аерозолі, троксевазин - желе, низькоенергетичне лазерне опромінення. На цьому етапі не рекомендується використання мазей, стимулюючих зростання грануляцій. Навпаки, рекомендується знову перейти на водно-сольові антисептики. Корисно досягти присихання пов'язки до рани. Надалі відривати її слід, лише обрізати з обох боків, у міру її відшарування у зв'язку з епітелізацією рани. Зверху таку пов'язку рекомендовано зволожувати йодонатом чи іншим антисептиком. У такий спосіб домагаються загоєння рани невеликих розмірів під струпом з дуже гарним косметичним ефектом. Рубець при цьому не утворюється.
При великих дефектах шкірних покривів, довго не гояться ранах і виразках у 2 і трьох фазах ранового процесу, тобто. після очищення ран від гною та появи грануляцій, можна проводити дермопластику:
а) штучною шкірою
б) розщепленим переміщеним клаптем
в) крокуючим стеблом по Філатову
г) аутодермопластика повношаровим клаптем
д) вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тіршу
На всіх етапах лікування гнійних ран слід пам'ятати про стан імунітету та необхідність його стимуляції у пацієнтів цієї категорії.
Першим та основним етапом лікування ран у медичному закладі є первинна хірургічна обробка.
Первинна хірургічна обробка ран (ПХВ).Основним у лікуванні ран є їхня первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити нежиттєздатні тканини, що міститься в них мікрофлору і тим самим запобігти розвитку ранової інфекції.
Первинна хірургічна обробка ран:
Проводиться зазвичай під місцевою анестезією. Етапи:
1. Огляд рани, туалет шкірних країв, їх обробка аеісептиком (настоянка йоду 5%, не допускати попадання в рану);
2. Ревізія рани, висічення всіх нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл, дрібних уламків кісток, розтин рани при необхідності, для усунення кишень;
3. Остаточна зупинка кровотечі;
3. Дренування рани, за показаннями;
4. Первинний шов рани (за показаннями);
Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, що проводиться в першу добу після поранення, відстрочену протягом другої доби і пізню через 48 годин після поранення. Чим раніше проведена первинна хірургічна обробка, тим більша ймовірність запобігти розвитку в рані інфекційних ускладнень.
У роки Великої Вітчизняної війни не піддавалися хірургічній обробці 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідними та вихідними отворами без ознак ушкодження життєво важливих органів, судин, множинні сліпі рани.
Первинна хірургічна обробкаповинна бути одномоментною і радикальною, тобто вона повинна виконуватися в один етап і в процесі її мають бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. У першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинним джгутом і обширними осколковими пораненнями, із забрудненням ран землею, при якому є значна небезпека розвитку анаеробної інфекції.
Первинна хірургічна обробка раниполягає у висіченні країв, стінок і дна її в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень.
Первинна хірургічна обробка починається з розсічення рани. Облямовуючим розрізом шириною 0,5 - 1 см січуть шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і розріз шкіри продовжують уздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка протягом достатньому для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і висікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розрізу шкіри розтинають фасцію та апоневроз. Це забезпечує хороший огляд рани та зменшує здавлення м'язів внаслідок їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах.
Після розсічення рани видаляють уривки одягу, згустки крові, чужорідні тіла, що вільно лежать, і приступають до висічення розморожених і забруднених тканин.
М'язи січуть у межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при торканні пінцетом.
Неушкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани мають бути збережені, з їхньої поверхні обережно видаляють забруднені тканини. (вільно лежачі в рані дрібні кісткові осколки видаляють, гострі, позбавлені окістя, виступаючі в рану кінці кісткових уламків скуштують кусачками. При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їх цілісність. При проведенні обробки рани необхідна ретельна обстановка. нежиттєздатні тканини та сторонні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов).
Пізня хірургічна обробкавиконується за тими самими правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розтину затіків, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити хороші умови для відтоку ранового відокремлюваного.
Висічення тканин, як правило, не виробляють через небезпеку генералізації інфекції.
Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов, що відновлює анатомічну безперервність тканин. Метою його є попередження вторинного інфікування рани та створення умов для загоєння рани первинним натягом.
Первинний шов накладають рану протягом доби після поранення. Первинним швом, зазвичай, закінчують також оперативні втручання при асептичних операціях. За певних умов первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон та висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування та тривалого промивання ран розчинами антисептиків та протеолітичних ферментів.
Первинно-відстрочений шов накладають у строки до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран до появи грануляцій за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують зашиванням країв рани і затягують через кілька днів, якщо не сталося нагноєння рани.
У ранах, зашитих первинним швом, запальний процес слабо виражений і загоєння відбувається первинним натягом.
У Велику Вітчизняну війну первинна хірургічна обробка ран через небезпеку розвитку інфекції виконувалася над повному обсязі − без накладання первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізорний шви. Коли стихали гострі запальні явища та з'являлися грануляції, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва у мирний час навіть при обробці ран у пізні терміни (12 - 24 год) можливе завдяки цілеспрямованій антибактеріальній терапії та систематичному спостереженню за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції у рані необхідно частково чи повністю зняти шви. Досвід Другої світової війни та подальших локальних воєн показав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки через особливості останніх, але й у зв'язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах і на етапах медичної евакуації.
Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим деякий час, є вторинний шов. Він накладається на гранулюючу рану в умовах, коли небезпека нагноєння рани минула. Термін застосування вторинного шва від декількох днів до декількох місяців. Застосовується він для прискорення загоєння ран.
Ранній вторинний шов накладають на рани, що гранулюють, у терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють.
Пізній вторинний шов накладають у пізніші (через 2 тижні) терміни, коли відбулися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливе, тому роблять мобілізацію країв та висічення рубцевої тканини. У випадках, коли має місце великий дефект шкіри, роблять пересадку шкіри.
Показаннями до застосування вторинного шва є: нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а з боку рани-зникнення набряку та гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною та некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій.
Застосовуються різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватись основних принципів: у рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, і в зашитій рані не повинні залишатися лігатури не тільки з матеріалу, що не розсмоктується, але і з розсмоктується, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швах грануляційну тканину необхідно зберігати, що спрощує техніку операції та зберігає бар'єрну функцію грануляційної тканини, що перешкоджає поширенню інфекції у навколишні тканини.
Загоєння ран, вшитих вторинним швом і загоєних без нагноєння, прийнято називати загоєнням на кшталт первинного натягу на відміну справжнього первинного натягу, оскільки, хоча рана гоїться лінійним рубцем, у ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій.
Дренування ран
Важливу роль створенні сприятливих умов для перебігу ранового процесу грає дренування ран. Воно здійснюється не завжди, а показання до цієї процедури визначає хірург. За сучасними уявленнями дренування рани в залежності від його виду повинно забезпечувати:
Видалення з рани надмірної кількості крові (раневого вмісту) і тим самим профілактику ранової інфекції (будь-які вила тренування);
Щільне зіткнення ранових поверхонь, що сприяє зупинці кровотечі з дрібних судин (вакуумне дренування просторів, розташованих під клаптями);
Активне очищення рани (при дренуванні з постійним післяопераційним зрошенням).
Розрізняють два основні виду дренування:активне та пасивне (рис. 1).
Види дренування ран та їх характеристика
Мал. зліва. Види дренування ран та їх характеристика
Пасивне дренування
Припускає видалення ранового вмісту безпосередньо через лінію шкірних швів і здатне забезпечити дренування лише поверхневих відділів рани. Це передбачає накладання, насамперед, вузлового шкірного шва з відносно широкими та негерметичними міжшовними проміжками. Саме через них встановлюють дренажі, як яких можуть бути використані частини дренажних трубок та інший підручний матеріал. Розсуваючи краї рани, дренажі покращують відтік ранового вмісту. Цілком зрозуміло, що таке дренування найбільше ефективно при встановленні дренажів з урахуванням дії сили тяжіння.
Загалом пасивне дренування ран відрізняється простотою, зворотним боком якої є його мала ефективність. Дренування шматком рукавички на фото зліва. Очевидно, що пасивні дренажі не здатні забезпечити дренування ран, що мають складну форму, і тому можуть застосовуватися насамперед при поверхневих ранах, розташованих у тих зонах, де вимоги до якості шкірного шва можуть бути знижені.
Активне дренування
Є основним видом дренування ран складної форми і передбачає, з одного боку, герметизацію шкірної рани, а з іншого, наявність спеціальних дренажних пристроїв і інструментів для проведення дренажних трубок (рис. 2).
Стандартні пристрої для активного дренування ран із набором провідників для проведення дренажних трубок через тканини.
Рис 2. Стандартні пристрої для активного дренування ран із набором провідників для проведення дренажних трубок через тканини.
Важливою відмінністю методу активного дренування ран є його висока ефективність, і навіть можливість поверхового дренування рани. При цьому хірург може скористатися прецизійним шкірним швом, якість якого повністю зберігається при виведенні дренажних трубок осторонь від рани. Місця виходу дренажних трубок доцільно вибирати в «прихованих» зонах, де додаткові точкові рубці не погіршують естетичних характеристик (волосиста частина голови, пахва, область лобка тощо).
Активні дренажі зазвичай видаляють через 1-2 доби після операції, коли обсяг добового раневого відокремлюваного (через окрему трубку) не перевищує 30-40 мл.
Найбільший ефект дренування дають трубки, виготовлені з матеріалу, що не змочується (наприклад, з силіконового каучуку). Просвіт трубки з полівінілхлориду може швидко заблокуватися внаслідок утворення пакунків крові. Підвищити надійність такої трубки може її попереднє (перед встановленням у рані) промивання розчином, що містить гепарин.
Дренітрування панариція: а) дренажна трубка; б) введення трубки у рану; в) промивання; г) вилучення трубки.
Відмова від дренування або його недостатня ефективність можуть призвести до накопичення в рані значного обсягу ранового вмісту. Подальший перебіг ранового процесу залежить багатьох чинників і може призвести до розвитку нагноения. Однак, навіть без розвитку гнійних ускладнень рановий процес за наявності гематоми суттєво змінюється: всі фази формування рубця подовжуються за рахунок більш тривалого процесу організації внутрішньораневої гематоми. Дуже несприятливою обставиною є тривале (кілька тижнів і навіть місяців) збільшення обсягу тканин гематоми. Зростають масштаби рубцювання тканин, може погіршитися якість шкірного рубця.
Чинники, що сприяють загоєнню ран:
загальний стан організму;
Стан харчування організму;
Вік;
Гормональне тло;
Розвиток ранової інфекції;
стан кисневого забезпечення;
Зневоднення;
Імунний статус.
Види загоєння ран:
Загоєння первинним натягом- Зрощення країв рани без видимих рубцевих змін;
Загоєння вторинним натягом- загоєння через нагноєння;
- загоєння під струпом -під скоринкою, яку не слід знімати передчасно, додатково травмуючи рану.
Етапи перев'язки рани:
1. Зняття старої пов'язки;
2. Огляд рани та навколишньої області;
3. Туалет шкіри, що оточує рану;
4. Туалет рани;
5. Маніпуляції в рані та підготовка її до накладання нової пов'язки;
6. Накладення нової пов'язки;
7. Фіксація пов'язки (див. розділ Десмургія)
Рани. Класифікація ран.
Рана(vulnus) – механічне ушкодження тканин чи органів, що супроводжується порушенням цілісності їх покривів чи слизової оболонки. Саме порушення цілісності покривних тканин (шкіри, слизової) відрізняє рани від інших видів ушкоджень (забиті місця, розрив, розтягування). Наприклад, розрив тканини легені, що виникла при тупій травмі грудної клітки, вважають розривом, а у разі пошкодження при ударі ножем – раною легені, тому що є порушення цілісності шкірних покривів.
Слід розрізняти поняття "рана" та "поранення". По суті, рана – це кінцевий результат пошкодження тканин. Під поняттям поранення (vulneratio) розуміють сам процес ушкодження, всю складну і багатогранну сукупність патологічних змін, які неминуче виникають при взаємодії тканин і снаряда, що ранить як в області пошкодження, так і в усьому організмі. Однак у повсякденній практиці терміни рана та поранення найчастіше підмінюють один одного і часто використовуються як синоніми.
Основні ознаки рани
Основними класичними ознаками ран є:
Кровотеча;
Порушення цілісності тканин;
Порушення функцій.
Виразність кожної ознаки обумовлюється характером поранення, об'ємом пошкоджених тканин, особливостями іннервації та кровопостачання зони ранового каналу, можливістю поранення життєво важливих органів.
Елементами будь-якої раниє:
Ранева порожнина (рановий канал);
Дно рани.
Ранева порожнина (cavum vulnerale) – це простір, обмежений стінками та дном рани. Якщо глибина ранової порожнини значно перевищує її поперечні розміри, її називають раневым каналом (canalis vulneralis).
Рани класифікуютьсяза різними ознаками.
1. За характером ушкодження тканин:
Колоті ранинаносяться колючою зброєю (штик, голка та ін.). Анатомічною особливістю є значна глибина при невеликому пошкодженні покривів. При цих ранах завжди є небезпека ушкодження життєво важливих структур, розташованих у глибині тканин, у порожнинах (судини, нерви, порожнисті та паренхіматозні органи). Зовнішній вигляд колотих ран і виділення їх Не завжди забезпечують достатньо даних для постановки діагнозу. Так, при колотій рані живота можливе поранення кишки або печінки, але виділення кишкового вмісту або крові з рани зазвичай виявити не вдається. При колотій рані, в області з великим масивом м'язів, може бути пошкоджена велика артерія, але і зв'язку зі скороченням м'язів і зміщенням ранового каналу зовнішнє кровотеча може бути відсутнім. Утворюється внутрішньотканинна гематома з подальшим розвитком хибної аневризми.
Колоті рани небезпечні тим, що через малу кількість симптомів можуть бути переглянуті ушкодження глибоколежачих тканин та органів, тому необхідно особливо ретельне обстеження хворих. 
е рани також тим, що з зброєю, що ранить, в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а ранове відокремлюване, не знаходячи виходу назовні, служить для них гарним поживним середовищем, що створює особливо сприятливі умови для розвитку гнійних ускладнень.
Різані ранинаносять гострим предметом. Вони характеризуються невеликою кількістю зруйнованих клітин; навколишні Пиші не ушкоджуються. Зяяння рани дозволяє провести огляд пошкоджених тканин і створює хороші умови для відтоку відділяється. При різаній рані є найбільш сприятливі умови для загоєння, тому обробляючи будь-які свіжі рани, їх прагнуть перетворити на різані рани.
Рублені рани
наносять важким гострим предметом (шашка, сокира та ін.). Для таких ран характерні глибоке пошкодження тканин, широке зяяння, забій і струс оточуючих тканин, що знижує їх опір і регенеративні здібності.
Забиті та рвані рани (розмозжені)є наслідком впливу тупого предмета. Вони характеризуються великою кількістю розім'ятих, забите, просочених кров'ю тканин з порушенням їх життєздатності. Забиті кровоносні судини нерідко ромбуються. У забитих ранах створюються сприятливі умови у розвиток інфекції.
Скальповані ранидотичні до поверхні тіла рани, нанесені гострим ріжучим предметом. Якщо при цьому клапоть залишається на ніжці - то така рана називається клаптевої.
Укушені ранихарактеризуються не стільки великими та глибокими ушкодженнями, скільки тяжкою інфікованістю вірулентною флорою рота людини чи тварини. Перебіг цих ран частіше, ніж інших, ускладнюється розвитком гострої інфекції. Укушені рани можуть бути заражені вірусом сказу.
Отруєні рани- це такі рани, в які потрапляє отрута (при укусі змії, скорпіона, проникненні отруйних речовин) та ін.
Вогнепальні рани -
особливі серед ран. Вони від усіх інших характером зброї, що ранить (куля, уламок); складністю анатомічної характеристики; особливістю пошкодження тканин із зонами повного руйнування, некрозу та молекулярного струсу; високим ступенем інфікування; різноманітністю характеристики (наскрізні, сліпі, дотичні та ін.).
Розрізняю такі елементи вогнепальної рани:
- зона раневого каналу- зона безпосереднього впливу снаряда, що травмує;
- зона забиття- зона первинного травматичного некрозу;
- зона молекулярного струсу- Зона вторинного некрозу;
Особливий підхід і в лікуванні таких ран, причому дуже різний у мирний час і у воєнний час, на етапах медичної евакуації.
2. Через пошкодження раниділять на операційні (навмисні) та випадкові.
3. За інфікованістювиділяють рани асептичні, свіжоінфіковані та гнійні.
Гнійна рана (опікова) з ділянками некрозу
4. По відношенню до порожнин тіла(Порожнини черепа, грудей, живота, суглобів та ін) розрізняють проникаючі та непроникні рани. Проникні рани становлять велику небезпеку у зв'язку з можливістю пошкодження або залучення в запальний процес оболонок, порожнин і в них органів.
5. Виділяють прості та ускладнені рани, при яких є якесь додаткове пошкодження тканин (отруєння, опік) або поєднання поранень м'яких тканин з пошкодженням кістки, порожнистих органів та ін.
Перебіг ранового процесу
Розвиток змін у рані визначається процесами, що відбуваються в ній, і загальною реакцією організму. У будь-якій рані є тканини, що гинуть, крово- і лімфовиливи. Крім того, у рани, навіть чисті, операційні, потрапляє та чи інша кількість мікробів.
