ГЛАВА 17 ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ ТА ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

ГЛАВА 17 ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ ТА ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

Основою дитячої протитуберкульозної служби в Росії є контроль за профілактикою, раннє виявлення захворювання та ефективне лікування дітей, хворих на туберкульоз.

Попередження туберкульозу є набагато розумнішим і економічнішим заходом, ніж лікування захворювання, що вже розвинулося. Усі розділи роботи фтизіатрів з профілактики, виявлення, диспансерного спостереження та лікування хворих на туберкульоз дітей здійснюються згідно з наказом МОЗ РФ? 109 від 2003 р.

Для попередження туберкульозу у дітей необхідні наступні заходи: вдосконалення методів протитуберкульозної імунізації, виявлення та хіміопрофілактика осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, охорона дітей від зараження туберкульозом (санітарна профілактика), використання заходів, спрямованих на зміцнення захисних сил організму, підвищення їх профілактика) та багато іншого.

Особливе значення мають специфічна внутрішньошкірна вакцинація новонародженого у пологовому будинку та ревакцинація БЦЖ у 7 та 14 років. Всі діти при народженні мають отримати щеплення проти туберкульозу.

Показання та протипоказання до вакцинації новонароджених та ревакцинації проти туберкульозу відображені у розділі «Вакцинопрофілактика туберкульозу».

Одним із основних методів попередження туберкульозу у дітей є хіміопрофілактика, яка поділяється на первинну (введення протитуберкульозних препаратів здоровим, неінфікованим дітям) та вторинну (введення препаратів здоровим, але інфікованим туберкульозом особам). Показання до хіміопрофілактики або профілактичного (превентивного) лікування повинні встановлюватися лише лікарем-фтизіатром. Режими та схема профілактичного лікування відображені у відповідному розділі керівництва.

Найбільшу небезпеку захворювання на туберкульоз мають діти, які перебувають у контактах з хворими на туберкульоз людьми та тваринами. Для цієї категорії населення існують спеціальні методики профілактичних заходів, які здійснюються фтизіатрами протитуберкульозних диспансерів та лікарями загальної лікувальної мережі (див. розділ: «Робота в осередках туберкульозу»).

Основним методом діагностики та виявлення туберкульозної інфекції у дітей у всьому світі є туберкулінодіагностика. У Росії її для цієї мети використовуються туберкулін у стандартному розведенні з 2ТЕ. Туберкулінодіагностика як специфічний діагностичний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз, а також у клінічній практиці для діагностики туберкульозу. При масових обстеженнях населення на туберкульоз туберкулінодіагностику застосовують для своєчасного виявлення хворих, інфікованих туберкульозом, осіб з підвищеним ризиком захворювання (вперше інфікованих, з гіперергічними та посилюваними реакціями на туберкулін), для відбору контингентів, що підлягають з метою аналізу епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу. Для цих цілей використовують єдину внутрішньошкірну туберкулінову пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницями (2 ТЕ) очищеного туберкуліну (ППД-Л) у стандартному розведенні (алерген очищеного туберкульозного рідкого в стандартному розведенні для внутрішньошкірного застосування) - готова форма. З метою клінічної діагностики в протитуберкульозних диспансерах і стаціонарах, крім проби Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні, можна застосовувати пробу Манту з різними дозами туберкуліну та інші методи дослідження чутливості до туберкуліну (градуйована шкірна проба, підшкірна проба Коха, еозинофільно-туберкулінова, гемо- та білковотуберкулінова, імунотуберкулінові проби та ін.). З цією метою використовують сухий очищений туберкулін та альттуберкулін (АТ). У диференціально-діагностичних випадках також в умовах диспансеру або стаціонару за наявності негативної проби Манту з 2 ТЕ ППД-Л можна ставити пробу Манту зі 100 ТЕ ППД-Л або в розведенні 1:100 АТ. При негативному результаті останньої проби здебільшого вважатимуться організм вільним від туберкульозної інфекції. Методику обстеження дітей відображено у розділі «Масова туберкулінодіагностика».

17.1. КОНТИНГЕНТИ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ, НАБЛ ЙОДАНІ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИМИ ДИСПАНСЕРАМИ

Дане угруповання є єдиним для дітей раннього, старшого віку та підлітків. Контингенти дітей та підлітків, які підлягають обліку диспансеру, розподіляються на наступні 5 основних груп.

Нульова група - 0

У нульовій групі спостерігають дітей та підлітків, спрямованих на уточнення характеру позитивної чутливості до туберкуліну та/або для проведення диференціально-діагностичних заходів з метою підтвердження або виключення туберкульозу будь-якої локалізації.

Перша група – I

У першій групі спостерігають хворих на активні форми туберкульозу будь-якої локалізації, виділяючи 2 підгрупи:

перша-А (I-А)- хворі з поширеним та ускладненим туберкульозом;

перша-Б (I-Б)- хворі з малими та неускладненими формами туберкульозу.

Друга група – П

У другій групі спостерігають хворих на активні форми туберкульозу будь-якої локалізації з хронічним перебігом захворювання. Хворих можна спостерігати у цій групі при продовженні лікування (у тому числі індивідуального) та понад 24 міс.

Третя група - ІІІ

У третій групі враховують дітей та підлітків із ризиком рецидиву туберкульозу будь-якої локалізації. Вона включає 2 підгрупи:

третя-А (III-А)- вперше виявлені хворі із залишковими посттуберкульозними змінами;

третя-Б (III-Б)- особи, переведені з І та ІІ груп, а також ІІІ-А підгрупи.

Четверта група – IV

У четвертій групі враховують дітей та підлітків, які перебувають у контакті з джерелами туберкульозної інфекції. Вона поділяється на 2 підгрупи:

четверта-А (IV-A)- особи з сімейних, родинних та квартирних контактів з бактеріовиділювачами, а також з контактів з бактеріовиділювачами у дитячих та підліткових

установах; діти та підлітки, які проживають на території туберкульозних установ;

четверта-Б (IV-Б)- особи з контактів з хворими на активний туберкульоз без бактеріовиділення; із сімей тваринників, які працюють на неблагополучних по туберкульозу фермах, а також із сімей, які мають хворих на туберкульоз сільськогосподарських тварин.

П'ята група - V

У п'ятій групі спостерігають дітей та підлітків з ускладненнями після протитуберкульозних щеплень. Виділяють 3 підгрупи:

п'ята-А (V-A)- хворі з генералізованими та поширеними ураженнями;

п'ята-Б (V-Б)- хворі з локальними та обмеженими ураженнями;

п'ята-В (V-B)- Особи з неактивними локальними ускладненнями, як вперше виявлені, так і переведені з V-A і V-Б груп.

Шоста група - VI

У шостій групі спостерігають осіб із підвищеним ризиком захворювання на локальний туберкульоз. Вона включає 3 підгрупи:

шоста-А (VI-A)- діти та підлітки в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції («віраж» туберкулінових реакцій);

шоста-Б (VI-Б)- раніше інфіковані діти та підлітки з гіперергічною реакцією на туберкулін;

шоста-В (VI-B)- діти і підлітки з туберкуліновою чутливістю, що посилюється.

Порядок диспансерного спостереження та обліку дитячих та підліткових контингентів протитуберкульозних установ подано в табл. ? 11-12.

Таблиця 11Порядок диспансерного спостереження контингентів дітей та підлітків, які перебувають на обліку протитуберкульозних установ Російської Федерації

Примітки.

1. При виявленні активного туберкульозу, «віражу» туберкулінових реакцій та гіперергії у дітей та підлітків необхідне обстеження всіх членів сім'ї у 2-тижневий термін.

2. Медико-соціальними факторами ризику є відсутність вакцинації БЦЖ при народженні, супутня хронічна патологія, наявність у джерела інфекції стійких штамів МВТ, соціально-дезадаптовані, багатодітні, малозабезпечені сім'ї, мігранти та біженці.

3. Діти та підлітки з І-А групи можуть бути допущені до колективів за наявності наступних обов'язкових критеріїв: виражена позитивна динаміка; відсутність мікобактерій туберкульозу при бактеріоскопічних дослідженнях та 3-кратні негативні посіви на мікобактерії туберкульозу; закриття порожнин розпаду.

4. Особи, у яких виявлено наростання чутливості до туберкуліну, протягом перших 3 місяців спостерігаються в нульовій групі. У VI-В групу обліку їх переводять лише за подальшого наростання чутливості чи наявності медикосоціальних чинників ризику.

5. Хворих на активний туберкульоз за наявності анамнезу, клініко-рентгенологічних та інших даних, що свідчать про зв'язок з протитуберкульозною вакцинацією, спостерігають у V-А та V-Б групах обліку. У V-В групу їх переводять після лікування тільки при збереженні залишкових посттуберкульозних змін.

6. У І-А групі обліку виділяють хворих з розпадом легеневої тканини та бактеріовиділенням.

7. Залишкові постуберкульозні зміни в органах дихання у дітей та підлітків визначаються як:

Незначні: поодинокі кальцинати у лімфатичних вузлах та легенях, фіброз у межах одного сегмента;

Помірно виражені: дрібні кальцинати у кількох групах лімфатичних вузлів, група щільних та кальцинованих вогнищ у легенях, фіброз у межах частки або 1-2 сегментів в обох легенях;

Виражені: масивна кальцинація в кількох групах внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, осередки в легенях, пневмосклероз у 2-3 частках або в 1 частці з наявністю бронхоектазів.

Таблиця 12Схема обстеження дітей та підлітків, які перебувають на диспансерному обліку

Примітки.

1. Хворі на туберкульоз органів дихання при госпіталізації повинні бути обстежені фахівцями з позалегеневого туберкульозу.

2. Всім особам, які спостерігаються у групах диспансерного обліку з патологією в аналізах сечі та/або наявністю в анамнезі захворювань нирок незалежно від групи диспансерного обліку проводять 3-кратні дослідження сечі на МВТ.

3. У дітей старше 10 років та підлітків при динамічному спостереженні після завершення курсу лікування у групах I, II, III, а також при спостереженні у групах IV, V, VI може використовуватися малодозна цифрова рентгенівська апаратура.

4. При наростанні чутливості до туберкуліну в процесі диспансерного спостереження за IV та VI групами диспансерного обліку показано позапланове рентгенотомографічне обстеження органів грудної клітки.

5. Усі діти при І та Ш-А груп обліку підлягають ультразвуковому дослідженню (УЗД) органів черевної порожнини (у VI групі за показаннями).

Захворювання, що викликається мікобактерією туберкульозу, вважається одним із найнебезпечніших для життя та здоров'я людини. Воно здатне локалізуватися в різних відділах тіла і легко передаватися іншим.

Тому важливим напрямом у медицині є виявлення хвороби на ранніх стадіях та її лікування.

Одним із способів втілити в життя задумане є групи диспансерного обліку при туберкульозі, особливості яких варто розглянути докладніше.

З метою зупинити стрімке поширення туберкульозу було запроваджено різні форми обстеження дітей та дорослих. До них відносяться флюорографія та проба на манту.

При появі найменших підозр на наявність мікобактерій пацієнт прямує більш ретельну діагностику. І якщо побоювання підтверджується, хворому призначають лікування. При цьому одразу визначається група диспансерного обліку.

Це робиться з такими цілями:

1. контроль числа заражених туберкульозом;
2. боротьба з подальшим розповсюдженням цієї хвороби;
3. визначення оптимального лікування для осіб залежно від належності до тієї чи іншої групи;
4. визначення ефективності застосовуваної терапії;
5. попередження повторного зараження;
6. виявлення одужалих людей для подальшого зняття їх з обліку.

Головною установою, яка координує інші медичні організації у цьому напрямку, є протитуберкульозний диспансер. Такі структури створюються із розрахунку 1 на 200 000 чоловік населення.

Проводячи первинну діагностику, лікарі міських та сільських поліклінік, фельдшери медпунктів надсилають сюди звіти про виконану роботу. До цієї ж організації направляють дорослих та дітей, у кого є підозри на інфікування туберкульозом.

У разі виявлення ознак недуги цей орган уповноважений видати відповідні документи, які гарантують людині збереження робочого місця або іншу державну підтримку у разі втрати працездатності.

Варто пам'ятати, що діагностика та звернення за медичною допомогою це питання особистого вибору. Проте постановка облік і призначення групи диспансерного спостереження залежить від бажання людини.

Більше того, якщо достеменно відомо, що та чи інша особа заражена цими небезпечними мікобактеріями, але не вживає жодних дій для лікування, щодо неї може бути прийнято рішення про примусову диспансеризацію.

Що лежить в основі поділу на групи

Групи диспансерного обліку формуються при туберкульозі з урахуванням низки чинників. Це залежить від форми прояву недуги. Так, руйнівна дія захворювання ще не проявляється явно.

Про можливу наявність вірусу свідчать лише результати проби манту чи флюорографії. Цей стан називають туберкульозом сумнівної активності.

Інші дії потрібні, якщо хвороба проявила себе як запальний процес в органах дихання. Будучи зараженим первинно чи повторно, людина легко може передати джерело захворювання.

Тому він становить небезпеку всім, хто контактує з ним. При цьому до моменту, поки недуга в активному стані не дала ускладнень, все ще можливе клінічне лікування.

Розвиток хронічного туберкульозу легень може стати наслідком пізньої діагностики чи відсутності систематичного лікування. В даному випадку завданням медиків не впоратися з недугою, а стабілізувати стан хворого в періоди загострення.

Оскільки лікарі намагаються запобігти поширенню смертоносної інфекції, окремо виділяються групи ризику. Вони складаються із людей, які потенційно можуть заразитися.

Хоча найчастіше локалізація бактерій перебуває у області легких, можуть розміститися й у іншому органі. Тому рідкісні форми туберкульозу потребують специфічних методів лікування.

Ці причини спонукають працівників протитуберкульозних установ поділити весь контингент своїх пацієнтів на 8 груп. Їхня нумерація починається з нуля і завершується на цифрі 7. Усередині кожної з груп також існують свої поділи.

Група осіб з 0 до 3

Кожен, хто отримує від свого лікаря направлення на відвідування диспансеру, автоматично зараховується в нульову групу. Вона включає 2 напрямки.

Завдання першого їх виявити початок запального процесу, викликаного мікобактеріями. Другий напрямок передбачає розширений набір діагностичних методів, що дозволяють точніше визначити вражений недугою орган.

Результатом обстеження буде або виключення людини із групи ризику. Або виявлення недуги, типу її протікання та локалізації. На підставі отриманих даних буде присвоєно групу та призначено відповідну терапію.

Наступні дві групи диспансерного обліку розподілені за активним та хронічним туберкульозом. Перша їх розділена на категорії А і Б.

Одна з них визначає недугу у первинній формі. А інша, служить показником рецидиву, що виник. Представники обох підгруп розділять за наявністю чи відсутністю бактеріовиділення. Окремо у першій групі виділено пацієнтів, які навмисно перервали лікування з невідомими для медпрацівників наслідками.

Якщо туберкульоз виявився в одній з активних форм, на хворого накладається ряд розпоряджень: рентген кожні два місяці, і раз на 2-3 місяці посів мокротиння. Згодом частота досліджень знижується: для групи А настає, коли припиняється виділення бактерій в атмосферу. А для категорії Б при відході симптомів загострення, що почалося.

Група 2, яка передбачає діагностику хронічного типу захворювання, також поділяється на категорії. Якщо представників підгрупи А ще є шанс вилікувати від недуги, то категорії Б знаходяться особи, стан яких можна підтримувати в задовільному стані без шансу на повне одужання. Усім, які в цій групі, потрібно рентген і посів на бактерії раз на квартал.

Люди, яким диспансеризація принесла користь, автоматично переходять до групи 3. Ця категорія пацієнтів має подвійне значення. З одного боку, це клінічно здорові люди.

З іншого боку, третя група передбачає, що новий прояв симптомів туберкульозу буде сприйнято як рецидив із вжиттям відповідних заходів. Діагностика цих людей відбувається раз на півроку.

Хто входить до груп 4-7

Група 4 була створена з профілактичною метою. До неї входять ті, хто перебуває у безпосередньому контакті із зараженими людьми. Насамперед це весь медичний персонал не тільки в диспансері, а й у звичайних поліклініках.

У другу чергу сюди включено найближчих родичів і людей, які проживають на території одного будинку, які можуть бути заражені внаслідок побутового контакту. Перевірка здоров'я шляхом флюорографії кожні півроку є єдиним методом їх захисту.

Оскільки хвороба може вразити як легені, туберкульоз групи 5 диспансерного обліку передбачає його локалізацію інших частинах людського тіла.

Шоста категорія набула поширення в лікуванні дітей. Якщо реакція манту дала позитивний результат на бактерії, дитину ставлять на облік у цю групу та продовжують спостереження за її станом. Якщо первинний діагноз не знайшов підтвердження, відбувається процедура зняття з обліку.

За відсутності позитивного результату дитини переводять у групу 0 для більш точного медичного висновку. Якщо після лікування у хворого спостерігаються залишкові явища, його переводять до групи 7.

Підведемо підсумки:Так як туберкульоз визнаний небезпечним захворюванням, його лікування вимагає наявності певної системи, яка на сьогоднішній момент має на увазі поділ на 8 категорій. За належністю до тієї чи іншої групи визначається стан людини та її шанси на одужання.

Дуже підступним захворюванням є туберкульоз. Заразитися їм може як доросла, так і дитина. Тому будь-який громадянин нашої країни повинен обов'язково проходити обстеження, яке виявить чи спростує наявність у нього інфікування мікобактерією.

Якщо підтверджується інфікування або результати сумнівні, пацієнт отримує направлення в тубдиспансер. Ця установа, де буде проведено додаткові обстеження та, за потреби, призначено комплексне лікування. При цьому існують певні групи диспансерного обліку при туберкульозі, які розроблені для індивідуалізації кожного хворого або ризику пацієнта. Групи присвоюються згідно з нормативними лікарськими документами. Їхня кваліфікація буде розглянута в цій статті.

Коротке визначення

Групи диспансерного обліку при туберкульозі є своєрідними осередками, які мають на увазі різну форму захворювання і тяжкість його перебігу. Перед терапією хворого фтизіатр (лікар, який займається діагностикою та лікуванням туберкульозу), згідно із законом, зобов'язаний віднести людину до певної групи. Це дає можливість не тільки офіційно поставити діагноз, але й призначати пацієнтові індивідуальне лікування, що допомагає швидко усунути всі симптоми та підвищити шанси на якнайшвидше одужання.

Існує чотири групи диспансерного обліку при туберкульозі, які поділені на підгрупи. Приналежність пацієнта до однієї з них має ґрунтуватися лише на лікувально-епідеміологічному принципі. При цьому Міністерство охорони здоров'я РФ на регулярній основі переглядає всі наявні угруповання та вносить зміни.

Регулює всі групи диспансерного обліку при туберкульозі наказ № 109. Документ було прийнято ще 2003 року, а 2017 року зазнав деяких змін. У ньому, зокрема, йдеться про те, що всі заходи, спрямовані на боротьбу з туберкульозом, виправдані та доцільні.

Розглянемо групи обліку та належність пацієнтів до них. Усього їх, як уже говорилося, чотири:

1. Перша. До цієї групи належать всіх здорових людей. Категорія пацієнтів підлягає огляду раз на рік. До комплексу досліджень входять:

• загальний аналіз крові та сечі;
• аналіз крові на глюкозу;
• гінекологічний огляд для жінок;
• ЕКГ для людей віком від 40 років;
• флюорографічне обстеження.

2. Друга. Пацієнти, які перенесли не ускладнені захворювання. Якщо у хворого виявили ангіну, то спостереження за ним має тривати один місяць, при пневмонії - один рік, а після гломерулонефриту - два роки.

3. Третя. Сюди зараховують усіх пацієнтів, які мають хронічні хвороби на стадії ремісії.

4. Четверта. Люди з хронічними патологіями, що у стадії загострення.

У диспансеризації дітей та дорослих маються на увазі невеликі відмінності. Люди, які досягли повноліття, проходять регулярні обстеження для того, щоб виявити захворювання на ранній стадії та успішно його пролікувати.

Навіщо ставлять на облік

Групи диспансерного обліку при туберкульозі у дорослих необхідні як класифікації хворих. Ставлять людину на облік та визначають її у відповідну групу, переслідуючи такі цілі:

• Створення окремих осередків пацієнтів зі схожими симптомами та тяжкістю перебігу захворювання. Це дає можливість грамотно спостерігати за хворими та регулярно їх обстежувати, згідно із затвердженим графіком.
• Точне спостереження за динамікою, у процесі переведення пацієнта з однієї групи до іншої.
• Економія часу хворого та лікаря при чіткому розподілі відвідування спеціаліста та періоду необхідного лікування.
• Швидкі рішення під час виборів тактики лікування.
• Своєчасне призначення різних процедур та заходів.
• Зняття з обліку пацієнтів, що побороли захворювання.
• Простота під час відповідної документації.

Що таке диспансеризація

Диспансеризація допомагає швидко виявити хворих людей та призначити їм грамотну терапію. Для цього створено спеціальні установи – протитуберкульозні диспансери. Їх основними завданнями є:

1. Планування раціональної боротьби з туберкульозом у прикріпленій галузі обслуговування.
2. Розробка та проведення заходів, спрямованих на профілактику розвитку хвороби.
3. Своєчасне виявлення хворих.
4. Офіційна реєстрація всіх пацієнтів, а також людей, які належать до зони ризику.
5. Організація терапії хворих, що включає амбулаторну хіміотерапію.

Що означають групи спостереження

При диспансеризації можуть бути виявлені хворі, у яких розвивається туберкульоз, або є вагомі сумніви у його відсутності, але діагноз ще не підтверджений. У цьому випадку людей також розподіляють на певні осередки та проводять додаткові обстеження або продовжують спостерігати за неуточненого генезу.

Група 0

Доволі підступним захворюванням визнано туберкульоз. Диспансерний облік допомагає лікарям повністю обстежити людину і точно поставити їй діагноз або спростувати його. До групи 0, наприклад, входять люди, які відповідають наступним характеристикам:

• неуточнена активність туберкульозного процесу, що потребує диференціальної діагностики;
• неясний діагноз, що вимагає додаткового обстеження, що допоможе визначити локалізацію захворювання та його форму.

Ця група у свою чергу поділяється на підгрупи:

1. 0-А. До неї входять усі хворі, у яких не підтверджено сам факт наявності мікобактерії в організмі.
2. 0-Б. Зараховуються люди, яким потрібна точна діагностика з подальшим віднесенням до відповідного осередку. Також, група мається на увазі для таких випадків, коли наявність туберкульозу під питанням, але при цьому спостерігаються:

• незрозумілі зміни на рентгенівських знімках;
• позитивні спроби реакції Манту.

Тільки після повного обстеження пацієнта йому виставляють діагноз або повністю заперечують наявність туберкульозу.

Група 1

До цієї комірки відносяться люди з активною формою захворювання. У цьому локалізація патології немає значення. Усередині її також йде розподіл:

• 1А група диспансерного обліку. Туберкульоз виявлено в людини вперше.
• 1Б група. Хворі, у яких хвороба рецидивувала.

При цьому пацієнти цих підгруп також класифікуються. Це важливо, тому що хвороба може бути небезпечною для оточуючих, тоді лікування необхідно проходити в обов'язковому порядку. Пацієнтів ділять в такий спосіб:

1. Мікобактерія виявляється в сечі, мокротинні та калі.
2. Аналізи не виділяють мікобактерії. У даному випадку, у хворого не спостерігаються мікроорганізми, які активно виділялися б у навколишнє середовище.
3. Лікування не було розпочато після обстеження або перервано.

Група 2

Відповідно до наказу Міністерства освіти РФ під номером № 109, 2 група диспансерного обліку туберкульозу присвоюється пацієнтам, у яких виявлено активну форму туберкульозу і при цьому є інші хронічні патології. Локалізацію захворювання при цьому не враховують. Ця група поділяється на окремі підвиди:

• 2А. Лікарі зараховують пацієнтів, у яких можливе лікування, але для цього буде потрібна серйозна і тривала терапія.
• 2Б. Туберкульозники, котрі серйозно запустили своє захворювання. Фтизіатри попереджають, що вилікувати таку патологію вже неможливо, навіть якщо використати найсильніші протитуберкульозні методики.

Диспансерний облік покликаний уберегти людей від такої ситуації та допомогти вчасно помітити проблему.

Група 3

3 Туберкульоз може бути вилікований, але він може з'явитися знову, тому за такими пацієнтами потрібен особливий догляд. Людей, зарахованих до цієї групи, може очікувати підтримуюча терапія та регулярний огляд.

Група 4

Особи, які постійно або часто контактують із хворими, зараховуються до 4 групи диспансерного обліку при туберкульозі. Це так звана група ризику. У неї також існує певна класифікація:

• 4А. До групи належать люди, які мають контакт із хворим у домашніх умовах або на виробництві.
• 4Б. Усі працівники тубдиспансерів та інших медустанов, де постійно перебувають хворі на туберкульоз, автоматично потрапляють до цієї групи. Вони регулярно здають необхідні аналізи та проходять відповідні діагностичні процедури.

Зрозуміло, що дана група не має виявленого захворювання, але завжди може заразитися. Тому облік за такими людьми ведеться ретельний і суворий.

Групи диспансерного обліку у дитячому віці

Профілактика виникнення захворювання, а також рання його діагностика у дитячому віці проводиться за допомогою щеплення БЦЖ, яке ставлять ще в пологовому будинку, та проби Манту, яку необхідно проводити всім дітям, які відвідують навчальні заклади. Необхідно розуміти, що ризик захворювання істотно підвищується при контакті з дорослим, що хворіє.

Групи диспансерного обліку при туберкульозі в дітей віком виставляються виходячи з проби Манту. Якщо реакція позитивна, то дитину зараховують до 6-го осередку спостереження.

При цьому група поділяється на підвиди:

• 6А. Сюди входять діти, у яких виявлені явні ознаки захворювання, що починається.
• 6Б. Відносять малюків, у яких фіксується дуже явна чи активна реакція на пробу Манту.
• 6В. До групи відносяться дітки, у яких виявляється підвищена або індивідуальна чутливість до туберкуліну.

Незалежно від того, яку групу диспансерного обліку при туберкульозі у дітей було виставлено, важлива форма виявленої хвороби. Якщо патологія помічена на ранніх стадіях, вона зазвичай відноситься до оборотних, що істотно підвищує шанси на повне лікування. У цьому випадку дитина може бути повністю знята з диспансерного обліку.

Як відбувається перехід

Усередині груп можуть бути зрушення та переміщення. Це може говорити як про погіршення стану, так і про позитивну динаміку. Так, щоб людину включили до першої групи, необхідно поєднання ряду ознак:

1. Поразки частини легкого інфільтративного характеру. При цьому має спостерігатися фаза розпаду та виділятися мікобактерії.
2. Обстеження виявили туберкульоз лівої нирки, де також виділяються мікобактерії.

Пацієнт може бути переведений у другу групу, якщо перебіг захворювання був несприятливим або зовсім був відсутній, тому патологія набула кавернозної форми.

Хворий може бути віднесений до третьої групи. При цьому мають спостерігатися такі ознаки:

1. Захворювання торкнулося нижню частку правої легені. Залишкові зміни великі й поширюються далеко межі основної частини поразки.
2. Права легеня уражена зверху. Діагностуються залишкові зміни не більше 3 см у діаметрі.

Таким чином, будь-які зміни у формі захворювання та його локалізації спричиняють переведення пацієнта в іншу групу диспансерного обліку.

Висновки

Свою особливість мають усі розглянуті групи. Але перед тим як включити або перевести пацієнта з одного осередку до іншого, необхідно провести низку діагностичних заходів. Розподіл пацієнтів на групи полегшує роботу фтизіатра та дає можливість швидко простежити динаміку розвитку патології.

Сторінка 50 з 56

13.2. Диспансерне спостереження дорослих
Контингенти дорослих, які підлягають диспансерному обліку, складаються із чотирьох груп:
0 (нульова) група - особи з неуточненою активністю туберкульозного процесу та які потребують диференціальної діагностики для встановлення діагнозу туберкульозу будь-якої локалізації;
0А підгрупа – уточнення активності туберкульозного процесу. Спостереження не менше трьох місяців проводиться комплекс діагностичних заходів, за показаннями пробна хіміотерапія;
0Б підгрупа – диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань. Термін спостереження 2 – 3 тижні при проведенні комплексу діагностичних заходів.
В обстеження групи входить рентгенограма, томограма, УЗД (при туберкульозі сечостатевих органів), бактеріскопія, посів перед зарахуванням до групи, надалі не рідше 1 разу на місяць. Мета обліку – встановлення діагнозу.
1 група – хворі на активний туберкульоз будь-якої локалізації;
1А підгрупа – хворі з вперше виявленим захворюванням. Термін спостереження трохи більше 24 місяців із моменту взяття на облік;
1Б підгрупа – з рецидивом туберкульозу. Термін спостереження – трохи більше 9 місяців.
1В підгрупа - хворі, які перервали лікування або не обстежені після закінчення курсу лікування (результат їхнього лікування не відомий).
В обох підгрупах виділяють хворих з бактеріовиділенням і без бактеріовиділення.
Періодичність відвідування диспансеру при амбулаторному лікуванні – не рідше 1 разу на 10 днів, після стаціонарного чи санаторного лікування – не рідше 1 разу на місяць. У групі проводиться комплексний курс лікування. Променеві обстеження хворих на туберкульоз органів дихання під час курсу хіміотерапії проводять в інтенсивну фазу не рідше 1 разу на два місяці, дослідження на МБТ - не рідше 1 разу на місяць, а також перед рішенням про перехід до фази продовження, у фазу продовження за показаннями в кінці 2-го місяця хіміотерапії і надалі – за показаннями. Променеві методи обстеження та дослідження на МБТ повторюють перед завершенням курсу лікування. Після закінчення курсу хіміотерапії обстеження проводять не менше 1 разу на 6 місяців. Хворі на позалегеневий туберкульоз обстежуються за показаннями, але не рідше 1 разу на 6 місяців. Мета спостереження у групі - досягнення клінічного лікування та переведення в III групу обліку 85% пацієнтів після ефективного основного курсу лікування, але не пізніше 24 місяців з моменту взяття на облік. Переклад хворих у ІІ групу - трохи більше 10 % чисельності I групи.
II група – хворі на активні форми туберкульозу з хронічним перебігом.
II А підгрупа – хворі, у яких внаслідок інтенсивного лікування може бути досягнуто клінічного лікування. Тривалість спостереження в диспансері не обмежена, проводиться індивідуальна комплексна хіміотерапія, відвідування диспансеру визначається станом хворого та лікуванням;
II Б підгрупа - хворі з процесом, що далеко зайшов, лікування яких не може бути досягнуто жодними методами і які потребують загальнозміцнюючого, симптоматичного лікування та періодичної (при виникненні показань) протитуберкульозної терапії.
Променеві обстеження хворих на туберкульоз органів дихання під час курсу хіміотерапії проводять в інтенсивну фазу не рідше 1 разу на 2 місяці, дослідження на МБТ – не рідше 1 разу на міс; перед рішенням про перехід до фази продовження; у фазу продовження за показаннями променеві методи та дослідження на МБТ наприкінці її 2-го місяця та надалі - за показаннями. Променеві методи обстеження та дослідження на МБТ повторюють перед завершенням курсу лікування. Після закінчення курсу хіміотерапії обстеження проводять не менше 1 разу на 6 місяців. Хворих на позалегеневий туберкульоз обстежують за показаннями, але не рідше 1 разу на 6 місяців. Сюди відносять хворих, переведених із І групи. Ці хворі потребують систематичного спостереження та проведення загальнооздоровчих та лікувально-профілактичних заходів, оскільки сприятливий перебіг процесу ще не є гарантією лікування. Мета спостереження в ПА групі - досягнення клінічного лікування туберкульозу щорічно у 15% хворих після переведення на подруппу. У підгрупі НБ тривалість спостереження не обмежена, проводяться лікувальні заходи, що продовжують життя, хірургічне та санаторне лікування за показаннями. Відвідування диспансеру визначається лікуванням і станом хворого. Променеві методи дослідження та дослідження на МБТ проводяться за показаннями, але не рідше 1 разу на 6 місяців. Мета обліку в підгрупі – збільшення тривалості життя хворих, зменшення поширення туберкульозної інфекції.
III група - особи, вилікувані від туберкульозу будь-якої локалізації з великими і малими залишковими змінами або залишкових змін. Терміни спостереження у диспансері осіб з великими та малими залишковими змінами, за наявності обтяжливих факторів – 3 роки; з малими залишковими змінами без обтяжливих факторів – 2 роки; без залишкових змін – 1 рік. Проводиться комплексне обстеження пацієнтів
не рідше 1 разу на 6 місяців. Проведення протирецидивних курсів хіміотерапії за показаннями, санаторне та загальнозміцнююче лікування. Проводять променеві методи дослідження, дослідження мокротиння, сечі та іншого діагностичного матеріалу перед зарахуванням до групи, надалі не рідше 1 разу на 6 місяців. При клінічному благополуччі зняття з обліку та переведення під спостереження до поліклініки загальної лікувальної мережі з подальшим проведенням медичних оглядів 2 рази на рік протягом 3 років після зняття з обліку.
IV група – особи, які перебувають у контакті з джерелами туберкульозної інфекції.
IV А підгрупа - особи, які перебувають у побутовому та виробничому контакті з джерелом інфекції. Тривалість спостереження визначається терміном лікування хворого плюс один рік після припинення контакту з бактеріовиділювачем.
IV Б підгрупа - особи, які мають професійний контакт із джерелами інфекції.
Проводиться комплексне обстеження двічі на рік. У перший рік після виявлення джерела інфекції проводять курс хіміопрофілактики протягом 3 - 6 місяців, за показаннями проводять повторний курс хіміопрофілактики, загальнозміцнюючі заходи, що сприяють підвищенню імунітету, у тому числі санаторне лікування, протиепідемічні заходи у вогнищі. Тривалість спостереження у 1УБ підгрупі визначається терміном роботи в умовах професійного контакту плюс один рік після його припинення. Комплексне обстеження проводиться 2 рази на рік: вперше – рентгенограма органів грудної клітки, аналізи крові та сечі, для жінок додатково – огляд гінекологом; другий раз – огляд лікарем-диспансеризатором; лабораторні, променеві, інструментальні методи дослідження за показаннями Необхідно проводити контроль за дотриманням техніки безпеки, щорічно курс загальнозміцнюючого лікування, хіміопрофілактика (за показаннями). Застосовують променеві методи дослідження, аналізи мокротиння, сечі та іншого діагностичного матеріалу перед зарахуванням до групи, надалі не рідше 1 разу на 6 місяців. Загальна захворюваність контактних осіб у бацилярних осередках та осіб із професійного контакту не повинна перевищувати 0,25% середньорічної чисельності групи.
Основні поняття, що використовуються при спостереженні хворих на туберкульоз. Під активним туберкульозним процесом розуміють специфічний запальний процес, спричинений мікобактеріями туберкульозу (МБТ) та визначається комплексом клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак.
Поняттям туберкульоз сумнівної активності позначають зміни у легенях та інших органах, активність яких є неясною.
Хронічний перебіг активних форм туберкульозу – це тривалий, більше 2 років, перебіг захворювання, при якому зберігаються клініко-рентгенологічні та бактеріологічні ознаки активності туберкульозного процесу.
Клінічне лікування – це зникнення всіх ознак активного туберкульозного процесу в результаті проведеного основного курсу комплексного лікування.
Загострення – це прояв нових ознак активності туберкульозного процесу після періоду поліпшення або посилення ознак хвороби при спостереженні у І та ІІ групах до встановлення діагнозу «клінічне лікування».
Під рецидивом розуміють появу ознак активного туберкульозу в осіб, які раніше перенесли туберкульоз і вилікували від нього, що спостерігаються в третій групі або зняті з обліку у зв'язку з одужанням.
Контрольні питання
1. Яка тактика спостереження дорослих хворих на 0 групі обліку?
2. Які контингенти хворих належать до ІІ групи обліку у дорослих?
3. Перерахуйте критерії постановки дорослих хворих на облік до І групи.
4. Які контингенти належать до IV групи обліку дітей та підлітків?
5. Які заходи проводять у ІІ групі обліку дітей та підлітків?

Туберкульоз є поширеним інфекційним захворюванням, тому виявлення хворих на туберкульоз має бути своєчасним. Удосконалення методів дезінфекції туберкульозних вогнищ та відповідна організація протиепідемічних заходів серед контактних осіб, особливо серед дітей, є надзвичайно актуальними заходами, оскільки вони спрямовані на зниження швидкості поширення туберкульозної інфекції та покращення епідеміологічної ситуації із захворювання в країні. Для цих цілей були виділені групи диспансерного обліку при туберкульозі.

Розвиток туберкульозу обумовлено попаданням палички Коха в організм людини і проявляється тривалим перебігом та ураженням різних органів та систем. У 1993 році Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила туберкульоз «глобальною небезпекою»: 17 млн. осіб були інфіковані мікобактерією туберкульозу, і щорічно виникає близько 8 млн. нових випадків захворювань.

Люди, хворі на туберкульоз, переважно соціально не влаштовані в житті. Вони мешкають у несприятливих умовах, безробітні, часто без певного місця проживання. Приблизно 2/3 всіх хворих – наркомани та алкоголіки. Однак хвороба може торкатися і людей, що відбулися в житті, включаючи дітей, вагітних і літніх. Інфекція прогресує у разі, якщо в людини ослаблений імунітет, якщо він емоційно нестабільний і часто піддається стресам. Неправильне харчування, відсутність фізичної активності та зневажливе ставлення до свого здоров'я підвищують ризик розвитку інфекції в організмі.

Необхідно знати, що туберкульоз у більшості випадків виліковується. Пацієнт, який регулярно приймає хіміотерапію протитуберкульозними препаратами, які правильно підібрані, через деякий час перестає бути джерелом інфекції.

Що таке диспансеризація та цілі постановки на облік

У більшості країн світу протитуберкульозна служба централізована. Головне місце в її роботі займають протитуберкульозні диспансери – основні центри боротьби з туберкульозом та різноманітними захворюваннями дихальної системи неспецифічної етіології.

Перші примітивні диспансери були засновані у 70-х роках минулого століття у Великій Британії. Сьогодні диспансер є установою для надання найбільш прогресивної медичної допомоги населенню. Основна робота, яка ведеться у ньому – диспансеризація. У багатьох європейських країнах подібні лікувальні заклади, окрім діагностичної та лікувальної роботи, займаються оздоровчою роботою щодо навколишнього середовища. Для здійснення цієї діяльності керівництво постійно вивчає епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу на ділянці обслуговування.

Диспансеризація включає весь комплекс заходів, які сприяють зниженню захворюваності, скорочення епідемії туберкульозу серед населення країни, а також смертності від цієї хвороби.

Для виконання комплексного плану боротьби з туберкульозом залучається загальна медична мережа та санепідемслужба. Боротьба з туберкульозом є державною програмою, тому протитуберкульозні заходи тубдиспансер погоджує з обласними органами Державної влади, отримує від них необхідні асигнування та звітує про виконану роботу.

Диспансерне спостереження – це основний метод у роботі протитуберкульозного диспансеру. Суть цього методу полягає в тому, щоб із самого виявлення туберкульозу людина, яка захворіла, члени її сім'ї та умови їх проживання та роботи були під наглядом лікаря-фтизіатра з метою оздоровлення вогнища туберкульозної інфекції, попередження свіжого інфікування та первинного захворювання на туберкульоз.

Критерії тактики диспансерного спостереження

Для здійснення диспансерного спостереження тубдиспансері ведеться необхідна документація. Існує відповідний наказ про диспансеризацію при цій патології. На кожного хворого заводять амбулаторну картку туберкульозного хворого. У картці заповнюють дані, що характеризують особливості хвороби (анамнез, результати об'єктивного, лабораторного, бактеріологічного, рентгенологічного обстеження).

Далі відбувається постановка попереднього, а потім остаточного діагнозу згідно з клінічною класифікацією туберкульозу. Залежно від нього і визначається, до якої групи обліку ставитиметься пацієнт. Потім лікар розробляє план лікування та проводить оздоровчі заходи у вогнищі інфекції.

Під час кожного відвідування хворим на диспансер або лікаря хворого в домашніх умовах, лікар заповнює щоденник, в якому відображає не тільки наслідки лікування, а й оздоровчої роботи в осередку туберкульозної інфекції.

На кожного хворого заповнюють контрольну картку, де відзначають:

• діагноз, чи є бактеріовиділення, супутні захворювання. При зміні діагнозу роблять відповідну відмітку у контрольній картці;
• групу обліку;
• необхідне лікування (у стаціонарі, санаторно-курортне, амбулаторне)
• наявність тимчасової чи постійної (інвалідності) втрати працездатності;
• відомості про відвідування хворим на диспансера або лікарем вогнища інфекції.

Усі контрольні карти поміщають у відповідні коробки з 12 поділками (кожного місяця). Після прийому хворого лікар заповнює контрольну карту, ставить дату наступного відвідування та карту поміщає у гніздо, що відповідає цій даті.

З настанням нового календарного місяця лікар на підставі контрольних карток планує роботу. Це дозволяє контролювати діагностику, лікування та профілактичну роботу у місці проживання кожного хворого. Картотека надає роботі лікаря конкретності та забезпечує плановість. Усі особи, які перебувають під диспансерним наглядом, одержують лікування безкоштовно. Якщо хворий у призначений термін не відвідав диспансер, лікар чи патронажна медсестра виявляють причини та вживають заходів, щоб не було порушено лікування хворих.

Поділ на групи всіх хворих відбувається залежно від стадії та тяжкості захворювання. Це дозволяє дільничному фтизіатру правильно сформувати план спостереження, дозволяє ефективно стежити за перебігом перебігу захворювання, організовувати профілактичні та реабілітаційні заходи. Таким чином, легше проводити зняття з обліку та вирішувати питання щодо переведення в інші групи.

У дорослих

Виділяють такі групи:

У дітей

Серед обліку дитячого населення розрізняють дещо більше груп. Це з активним спостереженням дітей різного віку, мають різний перебіг захворювання. Існують такі групи з туберкульозу у дітей:

1. Нульова - має на увазі проведення аналізу дитини будь-якого віку на наявність в організмі збудника.
2. Перша – включає хворих на туберкульоз дітей з ускладненнями і без них.
3. Друга - до її складу входять хворі з тривалим перебігом захворювання.
4. Третя – діти із найбільшим ризиком рецидиву захворювання. Сюди входять також вперше хворі та діти, перекладені з першої та другої груп спостереження.
5. Четверта – включає дітей, які перебувають у безпосередньому контакті з носієм інфекції, починаючи від батьків та закінчуючи сусідами.
6. П'ята – діти із ускладненнями.
7. Шоста – діти, які мають дуже високий ризик розвитку захворювання. До цієї групи входять діти різної вікової категорії, які мають підозру на наявність мікобактерії інфекції в організмі. Сюди також можна віднести як окрему підгрупу хворих, у яких спостерігається підвищення чутливості збудника до препарату.

Зняття з обліку

Хворих на туберкульоз знімають з обліку через два роки після ліквідації збудника в організмі. Після цього 1 раз на 3 місяці проводять в обов'язковому порядку бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження мокротиння та промивних вод бронхів. Рентгенологічно також має спостерігатися позитивна динаміка – зникнення дрібних та великих каверн, розсмоктування патологічних інфільтративних вогнищ тощо.

В окремих випадках можуть зняти з обліку через рік. Це можливе лише тоді, коли відбувається зникнення мікобактерії після потужного антибактеріального лікування, підтверджене посівом мокротиння та промивних вод бронхів, а також рентгенологічною картиною.

Співробітники дитячих установ знімаються з обліку з особливою обережністю. Рішення про припинення спостереження приймається комісією ВКК, завідувачем відділення та лікарем-фтизіатром.

З переліченого вище випливає, що диспансеризація на сьогоднішній день є дуже важливою ланкою у фтизіатричній практиці. Вона дозволяє лікарям контролювати перебіг захворювання та впливати на його результат.