Příčiny zánětu pooperační rány. Hnisání pooperačních ran
Pokud za jakýchkoli podmínek v nestandardním prostředí dostanete ránu, musíte ji správně ošetřit, jinak riskujete hnisání. Hnisající rána může vést k nejtragičtějším následkům.
Jedním z důležitých rizikových faktorů hnisání je vniknutí cizích předmětů do rány: zemina, špína, kusy oděvu a další cizí inkluze. Za těchto podmínek existují všechny podmínky pro rozvoj hnisání. Jak ukazuje praxe a zkušenosti, jakákoli neošetřená rána téměř vždy vede k tomu, že s největší pravděpodobností hnisá.
Známky hnisání
Dřívější rozvoj infekce je typicky určen zvýšenou bolestí, pulzací a distenzí. Otok a hyperémie se stávají patrnými, po kterých začíná oddělení hnisu. Proces zjizvení může být výrazně inhibován, když rána hnisá. Navíc se jedná o jasnou hrozbu šíření infekce, která může vést až k sepsi a smrti.
Nejnebezpečnější jsou rány s hnilobnými infekcemi, které vznikají v důsledku plynatosti, tetanu a vztekliny.
Kromě zvýšené bolesti a otoku je také pozorována změna barvy tkáně. Fibrinózní sraženiny mají tmavě šedou barvu a zvyšuje se množství výtoku hnisu.
Pokud se proces hnisání zhorší, může teplota stoupnout na 39 - 40 °C, přičemž budou jasně viditelné známky celkové intoxikace.
Pokud při absenci bolesti pacienti pociťují zimnici, je třeba mít podezření na hnilobný proces.
Proces ošetření hnisající rány
Nástroje a materiály používané při převazu hnisavé rány musí být sterilní nebo důkladně dezinfikovány.
Obvazy hnisavých ran by měly být prováděny každý den a v případě rozsáhlého hnisání, ke kterému dochází na pozadí těžké intoxikace - dvakrát denně.
Povinné oblékání se provádí v případě zjevného namočení. Další indikací pro nouzové převazy je zvýšená bolestivost rány.
Při oblékání je prvním krokem odstranění obvazu a obvazu. Vzhledem k tomu, že spodní vrstvy obvazu jsou infikovány, neměl by být zkroucen, ale řezán nůžkami bez odvíjení. Kůže musí být držena a nesmí se za obvaz natahovat. Obvaz, který pevně zaschl k ráně, by měl být namočený bavlněným tamponem navlhčeným peroxidem vodíku, furatsilinem nebo fyziologickým roztokem.
Pokud při sejmutí obvazu začne kapilární krvácení, sevře se toto místo sterilním gázovým tamponem a teprve po zastavení krvácení se ošetří kůže kolem rány.
Okolí rány se ošetří jódem nebo alkoholem a samotné místo hnisající rány se vyčistí sterilními suchými tampony a poté se důkladně omyje antiseptickým roztokem, kterým může být chlorhexidin, peroxid vodíku nebo kolagengol.
Nekrotické oblasti tkáně, které se začnou odlupovat, opatrně uchopíme pinzetou a zastřihneme ostrými sterilními nůžkami.
Infekce chirurgických ran (HRI) se vyvinou do 30 dnů po operaci, kromě případů, kdy v ráně zůstane cizí těleso. V případě implantace cizího materiálu přetrvává riziko infekce rány rok.
V závislosti na hloubce poškození tkáně jsou infekce ran rozděleny do tří klinicky významných kategorií:
a) Surface CXR.
b) Hluboké CRI (zahrnující fascie a svaly).
c) Cavity CRI (rozšíření infekce do jakýchkoli anatomických útvarů postižených chirurgickými manipulacemi).
2. Jaké jsou klasické příznaky povrchové, hluboké a kavitární infekce operační rány (SWI)?
Povrchové a hluboké infekce chirurgických ran (SWI):
Kalorie (teplo)
Nádor (otok)
Rubor (zarudnutí)
Dolor (bolest)
Kavitární infekce chirurgické rány (CSI) je indikována běžnými příznaky: horečkou, střevní obstrukcí a/nebo šokem. K objasnění diagnózy mohou být vyžadovány další studie.
3. Lze předvídat další vývoj CRI na základě typu rány?
Ano. Na základě stupně kontaminace lze rány rozdělit do jedné ze čtyř kategorií: čisté, čisté kontaminované, kontaminované a špinavé infikované. Čisté rány jsou atraumatické rány bez známek zánětu, plně v souladu s pravidly asepse a bez otevírání dutých orgánů. Čistě kontaminované rány jsou totožné s předchozími, až na to, že byl otevřen dutý orgán.
Kontaminované rány jsou způsobeny čistým předmětem s minimálním kontaktem s infikovaným materiálem. Špinavé, infikované rány vznikají v důsledku poranění kontaminovaným předmětem nebo když se do řezu dostane značné množství infikovaného materiálu. Podle literatury je frekvence hnisání pro každou kategorii ran 2,1 %; 3,3 %; 6,4 %, respektive 7,1 %.
4. Jaké jiné faktory než typ rány predikují rozvoj infekce v ráně?
Fyzický stav (klasifikace American Society of Anesthesiologists), výsledky peroperační bakteriální kultivace a předoperační délka hospitalizace jsou důležitými prognostickými faktory pro pooperační CRI. Důležité je také dostatečné regionální prokrvení, o čemž svědčí nízký výskyt hnisání ran v obličejové oblasti.
5. Jaké faktory může chirurg kontrolovat, aby snížil výskyt CRI?
Snížení výskytu pooperační infekce lze dosáhnout zkrácením operačního času, odstraněním mrtvého prostoru, pečlivou hemostázou, minimalizací přítomnosti cizích materiálů (včetně zbytečných stehů) a šetrným zacházením s tkání. Použití elektrokoagulace pro hemostázu nezvyšuje výskyt infekcí v ráně.
6. Snižuje profylaktické podávání systémových antibiotik pravděpodobnost infekce?
Nasazení antibiotik na kontaminované a znečištěné infikované rány je naprosto indikované a je spíše léčbou než prevencí. U všech čistých, kontaminovaných ran se jako profylaxe doporučují antibiotika. Zpočátku se profylaktická antibiotická léčba čistých ran prováděla pouze v případech, kdy byl implantován syntetický materiál. Všeobecný konsenzus byl, že jakýkoli přínos profylaktického použití antibiotik v čisté chirurgii převáží potenciální riziko nežádoucích účinků z nevhodného použití.
Nicméně přísně vzato, po jakékoli operaci zůstává v ráně určité množství cizího materiálu (například stehy) a dokonce i jediný steh může vést k hnisání kvůli bakteriím zavedeným do solanky, které samy o sobě nezpůsobí infekci . Navíc velká prospektivní randomizovaná studie zkoumající použití profylaktických antibiotik v čisté chirurgii prokázala jasnou hodnotu profylaxe při snižování incidence CRI.
7. Kdy je nutná antibakteriální profylaxe?
Nejpozitivnějšího výsledku je dosaženo, když je v tkáních v době kontaminace terapeutická koncentrace antibiotik. Proto se účinnost profylaxe zvyšuje, pokud jsou antibiotika podána bezprostředně před chirurgickým řezem; pozdější profylaktické podávání antibiotik je bezpředmětné. Vícedávkové antibiotické režimy nemají žádnou výhodu oproti jednodávkovým režimům. Nerozlišující volba antibiotik (nedodržující doporučení nemocnice) může dokonce zvýšit výskyt CRI.
8. Je nutné provádět pulzně-hydropresivní ošetření rány na operačním sále?
Ano. Byla provedena komplexní studie výsledků pulzně-hydropresivního ošetření ran s kontaminací měkkých tkání. Bylo prokázáno, že je sedmkrát účinnější při snižování bakteriální kontaminace než oplach gumové žárovky. Elastické vlastnosti měkkých tkání usnadňují odstranění mikročástic v intervalech mezi injekcemi tekutiny. Optimální tlak a frekvence pulzů by měly být 4-5 kg na cm2 a 800 pulzů za minutu.
9. Způsobují antibiotika a hydropresivní debridement vyšší pravděpodobnost uzavření špinavých nebo kontaminovaných ran z primárního záměru?
Navzdory těmto účinným terapiím zůstává rozhodnutí provést primární uzávěr rány pro chirurga obtížné a vyžaduje zkušenosti a klinickou intuici. Primární uzavření solanky je vždy výhodnější, protože zkracuje dobu nemocnosti a zlepšuje kosmetický výsledek. Když se však rozvine infekce, následky jsou docela vážné a solanka se musí znovu otevřít. Rozhodnutí o primárním uzavření solanky se provádí s ohledem na stupeň kontaminace, množství nekrotické tkáně nebo velikost zbývajícího mrtvého prostoru, přiměřenost krevního zásobení, účinnost drénů, dobu, která uplynula od poranění a implantaci cizího materiálu.
Obecně je bezpečnější nechat spornou ránu otevřenou a nechat ji zahojit sekundárním záměrem nebo provést opožděné uzavření po 3-5 dnech. Odložené stehy jsou kompromisem, který často odděluje zkušeného chirurga od nadšeného amatéra.
10. Obvyklá frekvence hnisání při typických operacích.
cholecystektomie 3 %
Reparace tříselné kýly 2 %
5%
torakotomie 6 %
Kolektomie 12 %
11. Jaké mikroorganismy jsou nejčastěji původci ranních infekcí?
Vzhledem k tomu, že stafylokok je nejčastějším mikroorganismem na kůži, je také nejčastější příčinou CRI. CRI jsou však v řadě oblastí spojeny s jinými mikroorganismy. Pokud bylo střevo otevřeno, jsou původci infekce obvykle zástupci čeledi Enterobacteriaceae a anaeroby; při disekci žlučových cest a jícnu se kromě zmíněných mikrobů stávají infekčními patogeny enterokoky. Jiné oblasti, jako jsou močové cesty nebo pochva, obsahují mikroorganismy, jako jsou streptokoky skupiny D, Pseudomonas a Proteus.
12. Jak souvisí infekce rány s načasováním operace?
V typických případech se infekce rány rozvíjí 5-7 dní po operaci; může se však vyvinout i fulminantní forma. Infekce způsobené klostridiemi se vyvíjejí s velkým počtem neživotaschopných tkání v uzavřeném prostoru a jsou klasickým příkladem fulminantní formy CRI.
> Hnisání pooperační sutury
Tyto informace nelze použít pro samoléčbu!
Je nutná konzultace s odborníkem!
Příčiny hnisání pooperační sutury
Jednou z možných komplikací jakékoli chirurgické operace je hnisání pooperační sutury. Je spojena s infekcí, která se dostane do rány během nebo po operaci. Cesta infekce může být přímá, kdy se mikroorganismy dostanou do rány při práci se špatně ošetřenými nástroji a materiály. Jiný způsob kontaminace rány mikroby se nazývá nepřímý nebo hematogenní, kdy k infekci dochází krví z jiného zdroje infekce, například z kazivého zubu. Nejčastějšími původci hnisavých pooperačních komplikací jsou stafylokok a Pseudomonas aeruginosa. Riziko hnisání sutury je nejvyšší při urgentních operacích v traumatologii, kdy se při úrazu dostanou do rány částice špinavého oděvu a zeminy.
V poslední době došlo k nárůstu této patologie ve struktuře všech pooperačních komplikací. Je to dáno více faktory: vznikem kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, nárůstem počtu operací u lidí s původně oslabenou imunitní obranou organismu. Zvyšte riziko hnisání rány a technických potíží při plánované operaci, které vedou k výraznému prodloužení doby operace.
Klinické příznaky hnisání
Klinický obraz hnisání pooperační rány je způsoben lokálním zánětlivým procesem a syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Místními projevy jsou zvýšená bolestivost pooperační rány, zvýšená hyperémie a otok jizvy a výskyt výtoku z rány. SIRS se projevuje zvýšením teploty, příznaky intoxikace (celková slabost, zimnice, silný pot). Závažnost klinických příznaků závisí především na lokalizaci procesu a velikosti pooperačního stehu. Dochází k nejzávažnějšímu hnisání stehů lokalizovaných na hrudníku a břiše. Hnisání stehů na končetinách a zádech je mnohem jednodušší.
Diagnostické a terapeutické postupy prováděné chirurgem
Diagnostiku hnisání pooperační sutury provádí především operatér, který operaci provedl a podílí se na pooperační péči o pacienta. Kromě klinického obrazu patologie jsou vodítkem pro její diagnostiku změny v klinických a biochemických krevních testech. Vyšetření pooperační rány chirurgem je povinným diagnostickým postupem. Pokud existuje podezření na hnisání hlubších tkání, může být vyžadováno ultrazvukové vyšetření stehu. Při sebemenším podezření na infekci v ráně by měl ošetřující lékař okamžitě provést terapeutické postupy. Skládají se z odstranění stehů, omytí rány antiseptickým roztokem a instalace drenážního zařízení - zařízení na čištění rány. Režim antibakteriální terapie se mění s ohledem na citlivost zánětlivého patogenu na antibiotika. Hnisání pooperační rány se nejčastěji vyskytuje u lidí s oslabeným imunitním systémem, takže takovým pacientům jsou předepsány imunostimulanty.
Prognóza a prevence
Prognóza hnisání pooperační rány je vcelku příznivá. Včasná drenáž rány a výměna antibiotika v 95 % případů umožňuje úplné vyléčení této komplikace. V závažných případech může tato patologie způsobit vážné komplikace - sepsi, gangrénu nebo flegmonu blízkých tkání.
Prevence hnisání pooperační sutury spočívá především v dodržování pravidel asepse a antisepse ze strany zdravotnického personálu při přípravě na operaci a při jejím provádění. Tyto požadavky je nutné dodržovat i v pooperačním období. Během přípravy na plánovanou operaci jsou pacienti povinni se včas zbavit ložisek infekce v těle: léčit chronická onemocnění, provádět sanitaci ústní dutiny.
Hnisání rány- Hnisání operační rány ( pooperační hnisání rány, nebo hnisání stehu) má dnes řadu funkcí. Především se zvýšila frekvence této komplikace (podle mnoha autorů od 1 do 15 % i více - A. I. Gnatyshak a L. R. Kryshtalskaya, 1967; B. V. Petrovsky, 1971; V. A. Proskurov, 1974; Altemeier, 19197; Bruun, 1970; Grun 1974; Brock, 1975 atd.; 5,4 % všech operací v našich pozorováních). Nárůst počtu hnisání, kromě obecných důvodů růstu nemocničních infekcí, lze vysvětlit řadou faktorů:
- výchozí stav pacienta a jeho neuspokojivá obranná reakce;
- komplikace, které se vyvinuly během operace a v důsledku chyb v chirurgické technice;
- infekce rány během nebo po operaci.
Po operacích s umělým oběhem mají rány některé rysy díky mírné zánětlivé reakci a pomalejší regeneraci. Obdobný průběh procesu rány byl zaznamenán při transplantaci orgánů s použitím imunosupresiv, po těžkých traumatech au pacientů s vrozeným nebo získaným imunologickým deficitem. Tyto okolnosti způsobily, že jejich rány hnisaly častěji.
Podle klinického průběhu lze pacienty s hnisáním rány rozdělit do tří skupin. U pacientů první skupiny byly vyjádřeny lokální příznaky. Celkový zdravotní stav nijak výrazně neutrpěl. Byla zaznamenána pouze teplotní reakce. Výsledek byl obecně dobrý. U druhé skupiny byl zaznamenán závažnější celkový průběh provázený těžkou intoxikací, sekundárním vyčerpáním a prodlouženým hojením. U pacientů třetí skupiny progredovalo hnisání rány, proces se rozšířil do okolních tkání, často doprovázený peritonitidou, mediastinitidou, empyémem pleurální dutiny, pneumonií, sepsí a dalšími komplikacemi, doprovázenými septikémií, septickým šokem. Předcházel jim ten či onen stupeň nereagování. Prognóza byla vždy vážná.
Hnisání rány se obvykle vyskytla s druhou vlnou zvýšení teploty (5. - 8. den u stafylokoka, 3. - 5. den u Pseudomonas aeruginosa). Častěji byla pozorována prodloužená horečka, počínaje prvním pooperačním dnem. Lokální známky zánětu byly časově poněkud opožděné a byly zjištěny 7. - 8. den u stafylokoka, 3. - 4. den u Pseudomonas aeruginosa. Většina pacientů ještě před nástupem lokálních jevů zaznamenala zhoršení zdravotního stavu, bolest v ráně, horečku, někdy zimnici, tachykardii a dušnost. Teplota vzrostla na 38 °C a výše. Při vyšetření a palpaci bylo možné detekovat pastovitost a infiltraci okrajů rány, v některých případech oblasti hyperémie a bolesti. Někdy docházelo k úniku hnisu mezi stehy. Po odstranění stehů se okraje snadno oddělily, odhalil edematózní podkožní tuk pokrytý šedým povlakem a uvolnila se zakalená hemoragická tekutina nebo hnis.
V případech infekce rány způsobené Pseudomonas aeruginosa byl fibrinózní-purulentní zánět povrchový, hnis byl zpočátku hustý a viskózní. 3. - 4. den po rozšíření okrajů rány se charakter výtoku začal měnit. Hnis se stal tekutějším, jeho barva získala charakteristický zelenožlutý odstín, který je spojen s tvorbou modrozeleného pigmentu - pyocyaninu, který se uvolňuje pouze za aerobních podmínek. Proto je modrozelená barva obvazů, zejména jejich povrchových vrstev, velmi charakteristickým znakem místní infekce Pseudomonas aeruginosa. Pomalé, světlé granule snadno krvácely. Objevil se specifický zápach, který byl někdy zaznamenán od prvního dne.
Při stanovení pH hnisavých ran pomocí univerzálního indikátorového papírku bylo zjištěno, že infekce Pseudomonas aeruginosa dává alkalickou reakci (pH 8,5 - 9,0), zatímco u stafylokokových hnisání je reakce mírně kyselá nebo neutrální (pH 6,8 - 7,0).
Pro hnisání rány etiologie pseudomonas jsou tedy charakteristické následující znaky: 1) zbarvení povrchových vrstev obvazu 1 - 2 dny po převazu modrozelenou barvou; 2) hojný kapalný purulentní výtok modrozelené barvy se specifickým zápachem; 3) ochablé, bledé, snadno krvácející granulace s výrazným edémem a otokem okrajů rány; 4) fluorescence v případě ozařování dlouhovlnnými paprsky v zatemněné místnosti; 5) alkalická reakce rány (pH více než 8,5).
V kombinaci více patogenů pomáhá Pseudomonas aeruginosa získat dominanci pomocí antibiotik, vůči nimž zůstává nejodolnější.
Morfologické změny ve většině případů hnisání rány byly stejného typu. Pooperační rána na hrudníku byla zející díra s nekrotickými okraji nasáklými hnisem, někdy s obnaženými žebry a lopatkou. Rozšíření procesu do okolních tkání vedlo k chondritidě nebo osteomyelitidě žebra. V některých případech se infiltrát rozšířil do bránice. Často docházelo ke komunikaci s pleurální dutinou a rozvíjel se pleurální empyém. Při mediánovém přístupu přecházel fibrinózně-hnisavý zánět do předního mediastina, pronikl v některých případech do hlubších tkání a dával obraz hnisavé mediastinitidy, perikarditidy a někdy i sternální osteomyelitidy. Hnisání pooperační rány přední stěny břišní, šířící se za aponeurózu, může vést ke komunikaci s dutinou břišní, peritonitidě a eventraci.
číst totéž
Profesor Kruglov Sergey Vladimirovich - chirurg
Profesor Kasatkin Vadim Fedorovič-chirurg-onkolog
Alubaev Sergey Aleksandrovich - kandidát lékařských věd, chirurg nejvyšší kategorie.
Bova Sergey Ivanovich - urolog chirurg nejvyšší kategorie.
Editor stránky: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna
V klinickém obrazu pooperačního hnisání lze v závislosti na patogenu rozlišit několik variant průběhu. Při stafylokokové infekci začíná tělesná teplota stoupat 5.-7. Někdy je horečka zaznamenána již 1. den po operaci. Zdravotní stav pacienta se zhoršuje. Bolest v oblasti rány různé intenzity vás začíná obtěžovat. Při vyšetření rány se upozorňuje na otoky okrajů, někdy hyperemii kůže, bolestivost při palpaci okolních tkání a infiltraci podkožní tukové tkáně. Když je hnisání lokalizováno pod aponeurózou, kůže a podkožní tuková tkáň začnou reagovat, až když se hnis rozšíří do těchto vrstev rány. Tato okolnost oddaluje včasnou diagnózu. Je třeba si uvědomit, že po některých operacích (apendektomie, resekce žaludku, tlustého střeva) se hnisání zpravidla šíří z hloubky operační rány.
U gramnegativní flóry, zejména u infekce Pseudomonas aeruginosa, nastupují celkové i lokální projevy hnisání 3.-4. den. U těchto pacientů je výraznější celková intoxikace, zvýšená tělesná teplota, tachykardie a bolesti. V případě neklostridiové anaerobní infekce (nesporotvorné mikroby rostoucí za anaerobních podmínek) je horečka obvykle pozorována od 1. dne po operaci. Pacient je charakterizován celkovou úzkostí, ostrou bolestí v operační oblasti, časným otokem okolních tkání, těžkou tachykardií, zvracením a průjmem. V některých případech roztažení okrajů rány nezastaví hnisání. Má tendenci se šířit v podkožní tukové preperitoneální tkáni ve formě flegmonózního procesu, který vyžaduje speciální chirurgickou taktiku.
Vzácně je stále pozorována infekce klostridiové rány. V takových případech se v prvních hodinách, méně často 1. den po operaci, ostře projevují příznaky intoxikace: vysoká tělesná teplota, zimnice, výskyt žloutenky (zpočátku pouze žloutenka skléry), oligurie,
tachykardie, dušnost, neklid a pak zmatenost. Tyto jevy rychle narůstají. Lokální projevy (bolest v oblasti rány, otok, krepitus, tmavě modré skvrny na kůži) jsou zjištěny později.
Časná infekce je charakterizována vysokou leukocytózou a hlavně lymfopenií, která může sloužit jako indikátor rozvíjející se komplikace. Pokles počtu lymfocytů na 5-7% zpravidla naznačuje, že je třeba očekávat hnisání. A. L. Kostyuchenko a kol. (1985) se domnívají, že těžká lymfopenie (absolutní koncentrace pod 0,5-109/l) je důležitým prognostickým ukazatelem, ukazujícím na možnost hnisání rány v pooperačním období.
Po rozšíření okrajů rány se zpravidla objasní jak rozsah procesu, tak do určité míry i povaha patogenu (tab. 8.2). Stafylokoková infekce je charakterizována hustým, krémovým hnisem bez zápachu, nekrózou povrchových vrstev tkáně a aponeurózou. Při infekci Pseudomonas aeruginosa se zpočátku hustý hnis se specifickým zápachem v příštích dnech stane tekutým, čímž se obvazový materiál změní na modrozelený s pruhy podél okrajů. Granulace s infekcí Pseudomonas aeruginosa se objevují pozdě, jsou pomalé, bledé, snadno zranitelné a krvácejí. Pokud je během stafylokokové infekce reakce hnisu mírně kyselá nebo neutrální (pH 6,8-7,0), pak je při infekci pseudomonas výrazná alkalická reakce. Když je tekutina z rány ozářena ultrafialovými paprsky, je detekována fluorescence.
V posledních letech byla pozornost chirurgů upřena na neklostridiovou mikroflóru jako příčinu mnoha pooperačních komplikací. Při šíření okrajů takové rány přitahuje pozornost rozsáhlá nekróza tkáně, aponeuróza a tekutý páchnoucí hnis. Při výsevu na konvenční média není detekován žádný růst. Pouze ve speciálních médiích za anaerobních podmínek lze pozorovat růst anaerobních mikrobů. Protože metodu detekce anaerobní flóry nelze použít na všech klinikách, je třeba věnovat pozornost komplexu příznaků anaerobní infekce. Kromě charakteristických změn v ráně může pomoci diagnostikovat bakterioskopické vyšetření, při kterém jsou nalezeny grampozitivní tyčinky. Při takové infekci se proces často neomezuje pouze na ránu, ale
Tabulka 8.2. Klinické příznaky různých typů infekcí
Má tendenci se šířit ve formě hnilobné flegmóny přední břišní stěny. Takové flegmony mají následující klinické rysy: 1) rychlé šíření, velká oblast poškození a závažnost klinického obrazu; 2) nevyjádřená, zpravidla hyperémie; 3) mírný otok kůže; 4) výrazná tachykardie a zežloutnutí skléry. Je třeba zdůraznit, že u anaerobní infekce je často pozorován bakteriální šok, který se někdy stává nevratným a je u většiny pacientů přímou příčinou smrti.
Pozitivní výsledky může přinést nejen disekce, ale pokud možno i excize postižené podkožní tukové tkáně se současnou protišokovou a intenzivní antibakteriální léčbou.
V naší praxi jsme sledovali 10 pacientů s těžkou flegmónou přední stěny břišní po různých operacích; 2 z nich zemřeli. E. coli byla zpravidla nalezena v kulturách ran a bakterioskopie odhalila grampozitivní bacily.
Je třeba zdůraznit, že když jsou okraje rány odděleny, proces se nezastaví. Řezy přes postižená místa jsou také neúčinné. Pouze rozsáhlé řezy nekrotickou zdravou tkání mohou zastavit šíření infekce. Při léčbě takových ran je nutné provádět oxygenaci kyslíkem, používat obvazy s roztokem manganistanu draselného, peroxidu vodíku a velké dávky penicilinu (až 60 000 000 jednotek denně intramuskulárně). Dále jsou indikována širokospektrá antibiotika: ceporin 1 g v kombinaci s gentamicinem 80 mg 3-4x denně intramuskulárně. Metronidazol je předepsán v dávce 0,5-2 g denně. Ke snížení intoxikace se podává infuzní terapie.
Jako příklad uvádíme klinické pozorování.
Pacient M., 27 let, byl operován na klinice pro akutní flegmonózní apendicitidu. 3. den po operaci se zvýšila tělesná teplota a objevila se tachykardie. Kůže kolem rány v pravé ilické oblasti je oteklá a při palpaci je cítit ostrá bolest. Po odstranění stehů vytékal z kůže hustý, páchnoucí hnis. Aponeuróza je ve stavu nekrózy. Do rány byly vloženy tampony obsahující hypertonický roztok chloridu sodného.
Druhý den se otok kůže zvýšil a tělesná teplota zůstala vysoká. Byly provedeny dva řezy paralelně k operační ráně. Podkožní tuková tkáň v místě řezu je nasycena hnisem. Rány byly vyrobeny tampony namočenými v roztoku manganistanu draselného. Do 2 dnů se stav nezlepšil, intoxikace se zvýšila. Když byl hnis kultivován, nebyl zaznamenán žádný růst. Během bakterioskopie byly izolovány grampozitivní tyčinky. V anestezii byly provedeny čtyři další řezy na přední břišní stěně, v laterálních a gluteálních oblastech podél oblastí zdravé tkáně. Tyto řezy jsou spojeny pod kůží s předchozími. Penicilin byl předepsán v dávce 40 000 000 jednotek denně intramuskulárně. Pacient se uzdravil.
Ještě jednou zdůrazňujeme, že u takových flegmón přední stěny břišní jsou incize pouze změněných tkání neúspěšné. Pouze řezy ohraničující lézi zajišťují dostatečnou drenáž rány a zabraňují šíření procesu.
Základní zákony purulentní chirurgie při léčbě hnisavých ran zůstávají neotřesitelné: 1) rána musí být otevřena až na dno, aby nezůstaly žádné kapsy nebo pruhy; 2) všechny možné způsoby šíření hnisavého procesu z hlavního ohniska by měly být neustále sledovány a při sebemenším podezření na možnost hnisání podstoupit chirurgickou revizi; 3) mikroflóra by měla být potírána fyzikálními a chemickými prostředky s cílem ji potlačit; 4) ovlivnit makroorganismus ke zvýšení ochranných sil.
V současnosti existující metody chirurgické léčby hnisavých ran lze seskupit následovně.
1. Metoda založená na excizi purulentně-nekrotické tkáně podle typu primární chirurgické léčby. Drenáž, šití přes drenáž, další výplachy různými antiseptiky za stálého aktivního odsávání. Je zřejmé, že tato metoda není vždy použitelná (zejména při hlubokém hnisání hrudníku a břišních stěn), někdy je plná možnosti rychlého šíření hnisavého procesu do okolních tkání.
2. Kombinace chirurgické léčby (úplné nebo částečné) s fyzikálním účinkem na proces rány: laser, rentgen, ultrazvukové ozařování povrchu rány pomocí aseptických obvazů a následné sekundární stehy.
3. Tradiční metoda: rozprostření okrajů rány, drenáž, použití antiseptik a ve stádiu granulace - různé masťové převazy, přikládání sekundárních stehů dle indikace.
Při léčbě hnisavých ran se v současné době hojně používají proteolytické enzymy v první fázi procesu rány a ve druhé fázi se používají inhibitory proteolytických enzymů. Mezi inhibitory patří 5% mast s kyselinou e-aminokapronovou obsahující vazelínu nebo lanolin. 10% methyluracil mast se dobře osvědčila. Výběr léku závisí na flóře. Takže pro hnisání způsobené Pseudomonas aeruginosa by se měly používat léky s kyselou reakcí - 1% roztoky kyseliny octové nebo borité. Při anaerobní infekci je vhodné použít peroxid vodíku a manganistan draselný. Z moderních antiseptik jsou při léčbě ran účinné oxidy, chlorhexidin, dimexid, chlorofyllipt aj.
U pacientů připravujících se na operaci je nutné dezinfikovat dutinu ústní a eliminovat přidružená ložiska infekce. Člověk by se měl snažit adekvátně léčit chirurgické pole moderními antiseptiky. Další podrobnosti o prevenci nemocničních infekcí jsou popsány níže.
Sepse je nejzávažnější komplikací pooperačního období. Jeho frekvence se zvýšila v důsledku intravaskulárních a intrakardiálních intervencí. Pro praktického chirurga je zvláště důležitá možnost sepse při katetrizaci velkých žil. Byly publikovány desítky prací věnovaných angiosepsi.
Klinický obraz sepse je různorodý. Angiosepse je charakterizována zpočátku skrytým průběhem komplikací, protože neexistují žádné lokální zánětlivé jevy. Stav pacienta se však postupně zhoršuje: zimnice, zvýšení tělesné teploty hektického charakteru, silné pocení po poklesu teploty, zvýšená leukocytóza s posunem pásma, lymfopenie, eozinofilie a následně anémie. Slezina se zvětšuje. Charakteristické je zežloutnutí skléry a kůže. Čím výraznější je žloutenka, tím závažnější je celkový stav pacienta. Špatným prognostickým příznakem je trombocytopenie, která je doprovázena krvácením do kůže a sliznic. Může se objevit krvácení do žaludku a střev.
Ve stadiu septikémie se tvoří hnisavá ložiska v dalších orgánech, nejčastěji v plicích, játrech, ledvinách. Charakteristickým znakem plicních septických ložisek je nepřítomnost hojného hnisavého sputa v přítomnosti mnohočetných rozpadových dutin. Ty jsou zpočátku lokalizovány zpravidla v dolních lalocích a poté mohou napadnout všechny části plic. Subpleurálně lokalizovaná hnisavá septická ložiska často ústí do pleurální dutiny, což má za následek pyothorax, který prudce zhoršuje stav pacienta a samozřejmě i prognózu. Klinický obraz spolu s příznaky intoxikace je charakterizován známkami respiračního selhání: dušnost, cyanóza, mramorování kůže.
Výskyt intrahepatálních lézí je doprovázen zimnicí a zvyšujícím se selháním jater. Hladina bilirubinu a transamináz v krvi prudce stoupá a obsah albuminu klesá. Často se přidružuje hepatorenální syndrom, který se projevuje oligurií, anurií, vysokou hladinou urey a kreatininu v krvi. Vznik septických ložisek v
ledvin vede k pyurii a rostoucímu selhání ledvin. Kortikálně lokalizované léze pronikají do perinefrické tkáně s rozvojem paranefritidy.
Léčba sepse je velmi náročná. Základem terapie jsou širokospektrá antibiotika. Velký význam má studium mikroflóry na citlivost na antibiotika s následným předepisováním vhodných léků. V. D. Belyakov a kol. (1976) doporučují velké dávky penicilinu (až 100 000 000 jednotek denně). U pseudomonasové sepse se penicilin kombinuje s pyopennem (až 30 g), ampicilinem (8-12 g) nebo kanamycinem (3-4 g). Antibiotika se doporučuje podávat nitrožilně každé 3-4 hod. V poslední době řada autorů doporučuje intraarteriální podávání antibiotik.
V naší praxi jsme používali penicilin (až 40 000 000 jednotek denně), dále gentamicin v denní dávce 80-160 mg, ampicilin - 8 g, kefzol - 3-4 g, zeporin - 8 g. Po cca 7 -10 dní Antibakteriální lék byl vyměněn. Při léčbě sepse je samozřejmě třeba využít všech možností intenzivní péče: transfuze čerstvě konzervované krve, podání antistafylokokového gamaglobulinu, plazmy, vitamínů, odstranění hypovolemie, poruch elektrolytů a bílkovin, změny CBS. Sledovali jsme 12 pacientů se sepsí; u 4 z nich to bylo způsobeno katetrizací vena subclavia. U všech 12 pacientů byl klinický obraz sepse charakterizován třemi společnými znaky: přítomností septických ložisek ve vnitřních orgánech, hematogenní povahou jejich výskytu a průkazem mikrobů v krvi. Uvádíme klinické pozorování.
Pacient V., 33 let, prodělal hemosorpční kúru pro psoriázu. Katétr byl v levé podklíčkové žíle 2 týdny. Ke konci tohoto období tělesná teplota náhle stoupla na 39 °C, rychle se stala hektickou a byla pozorována zimnice a vydatný pot. Katétr byl odstraněn. Hned v prvních dnech po zvýšení teploty rentgen hrudníku odhalil ztmavnutí v dolním laloku vpravo, o několik dní později byla jasně vidět rozpadová dutina vpravo a ztmavnutí v dolním laloku vlevo. Hemokultura odhalila patogenního Staphylococcus aureus, citlivého na ceporin a gentamicin. Objevil se encystovaný empyém pleurální dutiny vpravo. Léčba: kefzol 2 g denně po dobu 10 dnů, poté gentamicin 160 mg denně intravenózně po dobu 10 dnů, po vysazení posledního ampicilin intravenózně 6 g denně po dobu 10 dnů. Denně byly prováděny punkce pleurální dutiny se zavedením antibiotik do ní. Transfuzovali čerstvě konzervovanou krev, plazmu a vitamíny. Antistafylokoková plazma byla podána třikrát. Postupně se stav pacienta začal zlepšovat. Zmizela kazová dutina v pravé plíci a ztmavnutí v dolním laloku vlevo. Pacient byl propuštěn 50. den od vzniku komplikace.
Z 12 pacientů, které jsme pozorovali, 7 zemřelo. Zpravidla bylo u zemřelého zjištěno mnohočetná hnisavá ložiska v játrech, ledvinách a dalších orgánech. Úspěch léčby závisí především na včasné diagnostice sepse a adekvátní antibakteriální terapii.
