Атипове розташування червоподібного відростка. Невеликий, але досить небезпечний супутник людини – апендикс

Подібні проявизахворювання зустрічаються у 20-30% хворих.

Атипізм клінічної картини пояснюють різноманіттям варіантів розташування червоподібного відросткау животі, а також віковими та фізіологічними варіантами індивідуальної реактивності організму, наявністю або відсутністю ознак апендициту, системної реакції організму на запалення.

Найчастішим варіантом атипових форм є ретроцекальний апендицит (50-60%). У цьому випадку відросток може тісно передлежати до правій нирці, сечоводу, поперековим м'язам. Захворювання починається зазвичай із болю в епігастрії або у правій половині живота. Якщо відбувається її міграція, то вона локалізується у правій бічній чи поперекової області.

Біль постійний малоінтенсивний, як правило, посилюється при ходьбі та русі в правому тазостегновому суглобі. Розвивається контрактура правого здухвинно-поперекового м'яза може призводити до кульгавості на праву ногу.

Нудота і блювання бувають рідше, ніж при типовому розташуванні відростка, але подразнення купола сліпої кишки обумовлює виникнення 2-3-кратного рідкого та кашкоподібного випорожнень. Ірритація нирки або стінки сечоводу призводить до виникнення дизурії.

При об'єктивне дослідженнявідзначають відсутність ключового симптому- Підвищення тонусу м'язів передньої черевної стінки, але виявляють ригідність поперекових м'язів праворуч. Зона максимальної хворобливості локалізується біля гребеня клубової кісткиабо у правій бічній ділянці живота.

Симптом Щоткіна-Блюмбергана передній черевній стінці сумнівний, його можна викликати лише в області правого поперекового трикутника (ПТІ).

Характерними для ретроцекального апендициту є симптом Образцова та болючість при перкусії та пальпації поперекової області праворуч. При дослідженні лабораторних даних слід звернути увагу на аналіз сечі, де виявляють лейкоцити, свіжі та вилужені еритроцити.

Близькість заочеревинної клітковини, погане спорожнення відростка внаслідок вигинів та деформацій, зумовлених короткою брижею, а отже, і гірші умови кровопостачання разом із мізерною атиповою клінічною картиною визначають схильність до розвитку ускладнених форм апендициту.

Низьке або тазове розташування відростка зустрічається в 15-20% атипових форм, причому у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Відросток може розташовуватися або над входом у малий таз, або на дні прямокишково-міхурового (маткового) заглиблення, безпосередньо в порожнині малого тазу.

У цих умовах біль часто починається по всьому животу, а потім локалізується в першому випадку – у лонній ділянці, рідше – у лівій пахвинній; у другому - над лоном або у правій здухвинної області, безпосередньо над пахвинною складкою.

Близькість запаленого відростка до прямої кишки та сечового міхура нерідко викликає імперативний, частий, рідкий стілецьзі слизом (тенезми), а також прискорене хворобливе сечовипускання(Дизурію).

Живіт під час огляду правильної формибере участь в акті дихання. Складність діагностики в тому, що напруга м'язів живота та симптом Щеткіна-Блюмберга можуть бути відсутніми. Діагноз уточнюється при ректальному дослідженні, оскільки вже в перші години виявляють різку болючість передньої та правої стінок прямої кишки (симптом Куленкампфа). У дітей можуть одночасно з'являтися набряк та інфільтрація її стінок.

У зв'язку з частим раннім відмежуванням запального процесу температурна та лейкоцитарна реакціяпри тазовому апендициті виражені слабше, ніж за типової локалізації відростка.

Медіальне розташування відростка зустрічається у 8-10% хворих на атипові форми апендициту. При цьому відросток зміщений до середньої лініїі розташовується близько до кореня брижі тонкої кишки.

Саме тому апендицит при серединному розташуванні органу характеризується бурхливим розвитком клінічних симптомів. Біль у животі спочатку носить розлитий характер, але потім локалізується в області пупка або правому нижньому квадранті живота, супроводжуючись багаторазовим блюванням і високою лихоманкою.

Локальна болючість, напруга м'язів живота та симптом Щеткіна-Блюмберга найбільш яскраво виражені біля пупка та праворуч від нього. Внаслідок рефлекторного подразнення кореня брижі рано виникає і швидко наростає здуття живота через парез кишечника. На тлі дегідратації, що збільшується, з'являється лихоманка.

При підпечінковому варіанті гострого апендициту (2-5% атипових форм) біль, що спочатку з'явилася в надчеревній ділянці, переміщається потім у праве підребер'я, зазвичай локалізуючись латеральніше проекції жовчного міхура - по переднепахової лінії. Пальпація цієї області дозволяє встановити напругу широких м'язів живота, симптоми подразнення очеревини, іррадіацію болю в надчеревну ділянку.

Симптоми Ситковського, Роздольського, Ровсінгу бувають позитивними. Верифікувати високе розташування купола сліпої кишки можна при оглядової рентгеноскопіїорганів черевної порожнини. Корисну інформаціюможе дати УЗД.

Лівосторонній гострий апендицит

Лівосторонній гострий апендицитспостерігають дуже рідко.

Ця форма обумовлена ​​зворотним розташуванням внутрішніх органівабо надмірною рухливістю правої половиниободової кишки. Клінічні проявизахворювання відрізняються лише локалізацією всіх місцевих ознакапендициту в лівій здухвинній ділянці. Діагностика захворювання полегшується, якщо лікар виявляє декстрокардію та розташування печінки у лівому підребер'ї.

Гострий апендициту дітей має клінічні особливості у молодшої віковій групі(До 3 років). Незакінчене дозрівання імунної системиі недорозвинення великого сальника (він не досягає апендикса) сприяють швидкому розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку, знижують можливість відмежування запального процесу та створюють умови для більш частого розвиткуускладнень захворювання.

Відмінною ознакоюРозвитком хвороби є переважання загальних симптомів над місцевими. Клінічним еквівалентом болю у дітей молодшого вікувважають зміну їхньої поведінки та відмову від прийому їжі. Першим об'єктивним симптомом часто буває лихоманка (39-39,5 ° С) і багаторазове блювання (у 4550%). У 30% дітей відзначають частий рідкий стілець, який разом із блюванням призводить до розвитку ранньої дегідратації.

При огляді звертають увагу на сухість слизових оболонок порожнини рота та тахікардію понад 100 ударів на 1 хв. Огляд живота доцільно проводити може медикаментозного сну. Для цього він ректально вводять 2 % розчин хлоргідрату з розрахунку 10 мл/рік життя хворого.

Огляд уві сні дозволяє виявити біль, що провокується, що проявляється згинанням правої ногиу тазостегновому суглобі та спробою відштовхнути руку хірурга (симптом "правої ручки і правої ніжкиКрім того, виявляють м'язову напругу, яку під час сну вдається диференціювати від активного м'язового захисту.

Ту ж реакцію, як і пальпація живота, викликає і перкусія передньої черевної стінки, що проводиться зліва направо. У крові у дітей віком до 3 років виявляють виражений лейкоцитоз (15-18х 109/л) з нейтрофільним зрушенням.

У хворих похилого та старечого віку (близько 10 % всіх пацієнтів із гострим апендицитом) знижена реактивність організму, склероз усіх шарів стінки відростка, а також кровоносних судин, що живлять апендикс, визначають, з одного боку, стертість клінічних проявів гострого апендициту, з іншого - переважання деструктивних форм.

Фізіологічне підвищенняпорога больовий чутливостіпризводить до того, що багато пацієнтів не беруть до уваги виникнення епігастральної фази болю і пов'язують початок хвороби з болем у правій здухвинній ділянці, інтенсивність якої варіює від сильної до незначної.

Нудота та блювання виникають рідше, ніж у людей зрілого віку. Затримку випорожнень, характерну для апендициту, хворі часто пояснюють звичним запором. При обстеженні слід звернути увагу на загальне нездужання, сухість слизових оболонок порожнини рота на тлі здуття живота, обумовленого парезом кишечника.

апендицит- це запалення апендикса, який також називають червоподібним відростком сліпої кишки у вигляді анатомічного утворення довжиною від 4 до 10 см та діаметром 4-6 мм. Свій початок апендикс бере від кінця сліпої кишки. Апендикс має трубчасту структуру, яке кінець закінчується сліпо. Найчастіше буває гострий апендицит і набагато рідше – хронічний.

Ознаки (симптоми) апендициту.

• Біль у ділянці живота переймоподібний або ниючого характеру, з часом стає сильнішим. На початку біль частіше починається з верхньої області живота (епігастральна – 1, 2, 3 області на рис.1). Іноді біль може іррадувати в ділянку нирок або статеві органи. Трохи пізніше більопускається нижче та правіше (7 область на рис.1) або поширюється на всю область живота. Ще пізніше біль починає стихати і настає період хибного благополуччя. Стихання болю відбувається через некрозу тканини.
• Підвищення температури тіла до 37-38 градусів часто з ознобом та пітливістю. Цей симптом не є характерною ознакою, яка вказує на апендицит.
• Ректальна температура вища за температуру тіла більше, ніж на один градус (симптом Ленандера).
• Блювота, як правило, одноразова, яка не приносить полегшення. За статистикою блювання буває у 2-4 хворих із 10. Відбувається вона на початку захворювання після появи болю.
• Слабкість та нездужання.
• З перебігом хвороби з'являється обкладеність язика, далі мова стає більш обкладеною та сухою. На початку захворювання мова частіше нормальна.
• Пульс може бути прискореним до 90 і більше ударів за хвилину.
• У деяких випадках можливий розлад сечовипускання.
• Можливий розвиток запору, що супроводжується здуттям живота.
• Може бути одноразове рідке випорожнення, після якого можливі болючі помилкові позиви до дефекації при майже повній відсутності калу. Такий симптом характерніший для дітей.
• При ректальному дослідженні виявляється болючість передньої стінки прямої кишки.
• Аналіз крові.Лейкоцити збільшуються рахунок збільшення кількості нейтрофілів, зрушенням лейкоцитарної формуливліво, появою молодих форм. Показник ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) – збільшується.

Симптоми апендициту при лікарській діагностиці.

На що звертає увагу лікар під час огляду хворого.

• Лікар просить хворого лягти на лівий бік, при цьому біль у правої клубової області (Рис.1)посилюється (симптом Сітковського).
• Якщо хворий випне живіт, а потім різко його втягує, біль посилюється.
• У положенні лежачи хворий піднімає праву ногу не згинаючи її в коліні (нога пряма), при цьому біль у правій здухвинній ділянці посилюється (симптом Образцова).
• Лікар просить хворого покашляти, у своїй біль посилюється (кашльовий симптом).
• При легкому биття ребром долоні по животу біль посилюється (симптом Роздольського).
• Лікар пальцями обережно і не глибоко натискає на праву здухвинну область, (біль при цьому стає менше), і через 3 секунди різко прибирає руку. Після цього біль посилюється (симптом Щоткіна-Блюмберга).
• Лікар пальпує низхідний відділ товстого кишечника (відповідає 6 і 9 ділянці живота), при цьому біль у правій здухвинній ділянці посилюється (симптом Ровзингу).

Якщо всі симптоми або більша частина їх збігаються при діагностиці, то лікар може поставити діагноз - гострий апендицит. Такі симптоми апендициту є найбільш характерними для дорослих людей.Не завжди ознаки апендициту може бути типовими. І це також багато в чому пов'язано з тим, що апендикс у різних людей може розташовуватися по-різному. Більше того, симптоми апендициту у дітей, вагітних жінок, людей похилого віку мають свою специфіку.

Розташування апендикса.

низхідне (тазове) положення.Апендикс спускається вниз, у порожнину малого тазу. При запаленні він утворює численні спайки, до яких залучаються пряма кишка. Також можуть залучатися сечовий міхура у жінок і внутрішні статеві органи. Таке положення апендикса є найбільш типовим. Зображено на рис. 2.
Медіальне становище.Апендикс розташовується вздовж медіальної стінки сліпої кишки. При його запаленні може виникати біль практично будь-де правої половини живота.
Переднє становище.Апендикс розташований спереду від сліпої кишки.
Ретроцекальне становище.Відросток знаходиться за сліпою кишкою, по її задній поверхні. Таке розташування часто поєднується з короткою та фіксованою сліпою кишкою. Спостерігається болючість у правій здухвинній ділянці, відсутня напруга м'язів, немає болю при покашлювання, немає симптому Щеткіна-Блюмберга. Можлива поява дизуричних явищ.

Заочеревинне (ретроперитонеальне, латеральне) становище.Червоподібний відросток направлений у бічну зовнішню сторону тіла. Він розташовується збоку від кишечника, при цьому не зачіпаючи органи черевної порожнини. При такому розташуванні апендикса початок захворювання частіше починається гостро, але біль локалізується не в животі, а в правій ділянці нирок, нагадуючи ниркову кольку. Живіт м'який, є невелика болючість у правій здухвинній ділянці.
Висхідне (підпечінкове, високе) положення.Червоподібний відросток своєю верхівкою спрямований догори, і при достатній довжині може розташовуватися під печінкою. При запаленні може зростатися з її капсулою. При такому положенні апендикса біль та м'язова напруга з'являються у правому підребер'ї, нагадуючи гострий холецистит.
Розташування апендикса зліва.Буває розташування апендикса у лівій половині живота. Таке можливе при зворотному розташуванні органів або якщо сліпа кишка має довгу брижу.
Дуже рідко затремтують аномалії червоподібного відростка, який може бути у вигляді двох окремо розташованих частин або можлива наявність двох апендиксів.

Важливо!
Поки лікарем не буде виключено апендицит, не можна до живота прикладати теплі грілки. Тепло прискорює процес розвитку апендициту та його перехід у більш важкі стадії, на яких виникає загроза життю хворого!
Також не можна приймати проносні препарати стимуляції перистальтики кишечника.

Лікування гострого апендициту.
Які є методи лікування гострого апендициту? На жаль, у традиційної медицини поки що є тільки один надійний спосіблікування апендициту - апендектомія (видалення апендикса).
Чи є якісь альтернативні методилікування гострого апендициту, щоб уникнути видалення апендикса. Так є.
Поки апендицит на початковій (катаральній) стадії, його можна успішно лікувати су-джок терапією, голкорефлексотерапією (голкотерапією). Тому, якщо у вас є знайомий лікар, який практикує один із таких методів лікування і ви йому довіряєте, то можете зателефонувати йому, та обговорити можливість вирішення вашої проблеми.
Але це питання необхідно вирішувати дуже швидко, тому що гострий апендицит швидко переходить на інші стадії, і це може становити загрозу для життя хворого! Після проведеного лікування хворий повинен залишатись деякий час під наглядом лікаря.

Ретроцекальний гострий апендицит- Розташування червоподібного відростка позаду сліпої кишки (5-7). У 2% випадків червоподібний відросток повністю розташовується заочеревинно. У той же час відросток, що знаходиться позаду сліпої кишки, може тісно прилежати до печінки, правої нирки, поперекових м'язів, що обумовлює атипову клінічну картину приймає «маски» інших захворювань.

Так само як і будь-який інший, ретроцекальний апендицит починається з болів у епігастральній ділянці(с.Кохера), які в подальшому локалізуються в області правого бокового каналу або в ділянці нирок. Іноді нудота і блювання, в перші години захворювання буває дво- або триразовий. кашкоподібний стілецьвнаслідок роздратування сліпої кишки запаленим відростком, що прилягає до неї, а при близькому сусідстві з ниркою або сечоводом, можуть виникати дизуричні розлади і навіть зміни в сечі (піурія).

Об'єктивно навіть за деструкції відростка який завжди вдається виявити типові симптомиапендициту, крім хворобливості у сфері правого бічного каналу. Симптоми подразнення очеревини у разі також не виражені. При дослідженні поперекової області нерідко вдається виявити напругу м'язів у трикутнику ПТІ (простір, обмежений найширшим м'язом спини, бічними м'язами живота та клубової кісткою). Характерним для ретроцекального апендициту є симптом Образцова (див. вище). Ряд хворих ще до дослідження цього симптому пред'являє скарги на болючість у ділянці нирок при рухах правою ногою, що має аналогічну природу.

Ретроцекальний апендицит частіше, ніж інші різновиди цього захворювання, закінчується деструкцією відростка. До цього ведуть відсутність потужних очеревинних утворень, погане спорожнення червоподібного відростка внаслідок вигинів та деформацій, найгірші умови кровопостачання. У зв'язку з цим поряд зі мізерними симптомами апендициту нерідко є ознаки вираженої запальної реакції у вигляді високих показниківтемператури тіла, лейкоцитозу, зсуву Л-формули вліво.

Тазовий гострий апендицит.Низьке (тазове) розташування ч/відростка зустрічається у 16% чоловіків та 30% жінок. Клінічні маски цього варіанта захворювання пов'язані з тим органом, з яким запалений відросток взаємодіє. При контакті з сигмовидною та прямою кишкою може виникнути частий рідкий стілець, підвищена температурадо 38 0; при контакті з сечовим міхуромприскорене сечовипускання; при контакті з придатками матки захворювання доведеться диференціювати з аднекситом (сальпінгоофорит), метрендометрит.

Тим не менш, початок захворювання і в цьому випадку найчастіше починається з Кохера: болі починаються в епігастральній ділянці або по всьому животу, а через кілька годин локалізуються над лобком, або над пахвинною зв'язкою. При об'єктивному обстеженні клініка може бути стертою - далеко не завжди є напруга м'язів черевної стінки та симптоми подразнення очеревини. Симптоми Ровзінгу, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона також нехарактерні. Іноді визначається симптом Коупа - хвороблива напругавнутрішнього замикального м'яза. У положенні хворий на спині згинають праву ногу в коліні та ротують стегно назовні. При цьому виникає біль у глибині тазу праворуч. Важливо виконати вагінальне та ректальне дослідження, при яких вдається виявити не тільки болючість у ділянці дугласового простору, але й визначити наявність випоту в черевній порожнині або запального інфільтрату.

Підпечінковий гострий апендицит. Дуже високе, підпечінкове розташування відростка зустрічається рідко, у своїй визначити, що це апендицит, а чи не холецистит буває дуже важко. Так чи інакше, у правому підребер'ї є біль, а при пальпації болючість. Відмінності незначні, навіть с. Кохера виглядає непереконливо, тому що при холецистит болі часто поширюються на епігастрій. Не визначається жовчний міхурщо буває при деяких формах холециститу. Можуть бути відсутні інші ознаки холециститу: іррадіація в спину і вгору, типові симптоми холециститу. Але при всіх складностях діагностики в кінцевому підсумку все можна поставити на свої місця, для цього потрібно зробити УЗД - в просторі підпечінки зазвичай вдається розглянути інфільтрований запалений червоподібний відросток, побачити випіт. При цьому жовчний міхур лежатиме поряд без ознак запалення. Друге – навіть думаючи, що у хворого на холецистит, потрібно чітко дотримуватися принципів лікування холециститу (див. МУ: Гострий холецистит). Тактика лікування о. холециститу не сильно відрізняється від о.апендициту. Якщо у хворого з холецистит є ознаки перитоніту, то його потрібно оперувати. Якщо хворий має клініку холециститу, але немає ознак перитоніту - його лікують консервативно, але не більше доби. Якщо протягом 12-24 ч. болю не проходять або прогресують хворого, потрібно оперувати, під час операції діагноз буде поставлений точно. Чітке дотримання цих принципів дозволяє в усьому розібратися і не наражати на небезпеку життя хворого.

Апендицит у вагітних.Існує думка, що у вагітних апендицит зустрічається частіше. Так чи інакше у вагітних апендицит зустрічається у будь-якому терміні. За досвідом м. Тюмені нам доводилося видаляти ч/відросток за 1 добу до пологів і бачити, як гострий гангренозний апендицит виникав у хворих другого дня після штатного народження дитини. Тим часом діагноз апендициту у вагітних поставити не завжди просто, а переглянути деструктивний апендицит і запізнитися з операцією набагато страшніше, ніж у звичайних хворих. Іноді больовий синдромпри апендициті беруть за загрозу викидня. Тактика лікування апендициту у вагітних така сама, як і у всіх, а саме поставив діагноз апендициту – повинен оперуй незалежно від терміну вагітності. Сама апендектомія, виконана навіть у пізні термінивагітності, що збільшує ризик викидня незначно.

Особливості клінічної картини у вагітних. У багатьох випадках апендицит розвивається зазвичай і починається з Кохера. Але в другій половині вагітності збільшена матка зміщує купол сліпої кишки вгору, туди ж можуть переміщатися і зона болю та хворобливості, аж до правого підребер'я. Внаслідок розтягування м'язів передньої черевної стінки у вагітних важко встановити таку ознаку, як напруга м'язів у зоні запалення, але симптоми подразнення очеревини визначаються добре.

Якщо купол сліпої кишки та відросток виявляться за маткою, то апендицит приймає більш прихований перебіг, болючість передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини виражені слабко та ризик діагностичної помилки збільшується.

Апендицит у дітей.У дітей є недорозвинений (короткіший) великий сальник, тому деструктивний процес швидше поширюються по черевній порожнині. Клінічні особливостінаступні: болі в животі менш локалізовані в одному місці, як у дорослих, а як би розмиті по передній черевній стінці. Часто виражений диспепсичний синдром, а саме частий рідкий стілець, багаторазове блювання, переймоподібні болі в животі. Виражені ознаки інтоксикації, Т тіла піднімається до 39°С, тахікардія. Все це є нехарактерним для дорослих. Загалом перебіг апендициту бурхливий, нагадує інфекційний гастроентеритабо дизентерію, а ось напруга м'язів передньої черевної стінки виражена незначною мірою.

Апендицит у літніх та осіб похилого віку.Через знижену реактивність організму або супутніх захворюваньапендицит протікає стерто. При цьому атеросклероз судин ілеоцекального кута може бути причиною тромбозу та швидкого розвиткупервинного гангренозного апендициту

Болі у животі виражені незначно, напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини слабо виражені або відсутні навіть при деструктивних формах. При атеросклеротичному кардіосклерозі та блокадах провідникової системи серця навіть при вираженій інтоксикації замість тахікардії може бути брадикардія. За наявності штучного водія серця тахікардія також може бути відсутнім. Аналогічна картина спостерігається при дослідженні показників крові - навіть при виражених деструктивних змінах лейкоцитоз може бути виражений незначною мірою або взагалі бути відсутнім

Тактика та принципи лікування.

1. Будь-яка форма апендициту від катаральної до гангренозно-перфоративної є показанням до екстреної операції.

2. Виняток становить гострий апендицит, ускладнений розвитком апендикулярного інфільтрату, це ускладнення лікуватися консервативно (див. «Ускладнення гострого апендициту»).

3. Якщо діагноз ясний, то операція повинна бути виконана не пізніше ніж через 2 години з моменту надходження хворого приймальне відділеннячергової лікарні.

Тим не менш, у лікуванні апендициту періодично виникають труднощі, пов'язані з проблемами діагностики. У зв'язку з цим існують правила, які лікар повинен неухильно виконувати, які порушення тягне покарання до кримінальної відповідальності. Правильна модель поведінки лікаря у цій ситуації може бути проілюстрована наступним прикладом:

У приймальне відділення надійшов хворий із болями в животі. Після проведеного обстеження у чергового хірурга не склалося враження про о. апендициті, але й повністю виключить цей діагноз хірург не може. Дійсно, якщо у хворого є болі в животі, а лікар не може їх пояснити, будь-яким конкретним захворюванням (наприклад: перекрут кісти правого яєчника, камінь правого сечоводу тощо) діагноз апендициту виключити не можна. Такий хворий має бути простежений черговим лікарем протягом доби. Найбільш зручний спосіб- покласти такого хворого у відділення під нагляд; ще допускається відпустити хворого додому за умови, що він повернеться для повторного огляду до лікарні через 4-5 годин. Якщо протягом 6 годин з моменту першого огляду болю не пройшли, то хворому повинна бути виконана операція або лапароскопія.

Якщо хворий пішов з приймального відділення з болями в животі, то черговий лікар повинен повідомити про це поліклініку за місцем проживання. активного відвідуванняхворого вдома дільничним лікарем.

Вище була розглянута клінічна картинагострого апендициту при типовому варіанті анатомічного розташування червоподібного відростка в правій здухвинній ямці, що найчастіше зустрічається, медіально або відразу ж нижче сліпої кишки. Однак він може займати й інші положення черевної порожнини, що істотно відбивається на місцевих клінічних проявах захворювання (рисунок 13).

Рисунок 13. Варіанти відхилень від типового розташування червоподібного відростка: 1 – у правому латеральному каналі, 2 – позаду сліпої кишки, 3 – «ретроперитонеально», 4 – підпечінково, 5 – у малому тазі, 6 – медіально, серед петель тонкої кишки

Загальні симптоми, природно, залишаються ідентичними, незалежно від розташування відростка Істотною підмогою в діагностиці при атиповому розташуванні апендикса є той факт, що незалежно від його знаходження, початок захворювання зберігає класичний варіант, коли біль починається з епігастральної, навколопупкової областіабо по всьому животу, мають постійний, ниючий характер. Потім, залежно від розташування відростка, болі локалізуються, наприклад, у поперековій або пахвинній ділянці.

При атиповому розташуванні червоподібного відростка діагностика може бути суттєво утруднена не тільки за рахунок не характерної локалізації болю, але й за рахунок того, що запалений апендикс може належати до інших органів і викликати з «контактне» запалення та появу симптомів, що відповідають ураженню цих органів (рисунок 14).

Рисунок 14. Деякі положення червоподібного відростка у черевній порожнині, що викликають симптоматику ураження відповідного прилеглого органу: 1 – до жовчного міхура; 2 - до правої нирки; 3 - до брижі тонкої кишки; 4 - до здухвинної кишки; 5 - до сигмовидної кишці; 6 – до матки; 7 - до сечового міхура; 8 - до внутрішнього паховому кільцюі грижового мішка

Якщо червоподібний відросток займає латеральне положення, розташовуючись між сліпою кишкою і бічною поверхнею черевної стінки, це називається ретроцекальном положенні оскільки при цьому сліпа кишка прикриває апендикс За рахунок утворених зрощень, може складатися враження заочеревинного розташування відростка, так як він вільної черевної порожнини.

За такої ситуації місцеві клінічні прояви захворювання відрізняються від звичайних. Болі можуть локалізуватися як у правій здухвинній, так і поперековій областях. При цьому, якщо є відмежування від вільної черевної порожнини не тільки сліпою кишкою, а й зрощеннями, то при пальпації передньої черевної стінки болі майже не посилюються, а напруги М'ЯЗІВ передньої черевної стінки не буде, оскільки прилегла до них парієтальна очеревина не в. Таким чином, пальпація передньої черевної стінки стає малоінформативною. Підказати про ретроцекальне становище відростка може симптом Бартом'є-Міхельсона. При пальпації ділянці нирок можна виявити болючість, найбільш виражену в проекції петитового (Petit) трикутника (симптом Яуре-Розанова). Механізм його обумовлений тим, що за рахунок стоншення в цій області задньої черевної стінки, при пальпації найбільше вдається домогтися механічного подразнення заднього листкаочеревини та червоподібного відростка, який до неї прилягає.

Корисну інформацію для діагностики ретроцекального розташування відростка можна отримати за рахунок його здавлення між задньою стінкоюсліпої кишки та m. ileopsous з наступним скороченням останньої. Для цього натискають рукою на черевну стінку в проекції сліпої кишки так, щоб вона з червоподібним відростком була фіксована до дна клубової ямки. Після цього хворого просять підняти праву випрямлену ногу. За рахунок контакту запаленого відростка з рухомою мишею (m. Ileopsous) у здухвинній ділянці виникає біль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Діагностика гострого апендициту при ретроцекальному розташуванні відростка може бути надзвичайно складною, що може призводити до діагностичних помилок і, як наслідок цього, запізнілої операції та важким ускладненням. Прилежність червоподібного відростка до сечоводу або нирки ускладнює правильну діагностику. Як приклад наводимо наше спостереження.

Малюнок 15. Поява або посилення болю в правій здухвинній ділянці при підніманні випрямленої правої ноги обумовлено подразненням задньої парієтальної очеревини поперековим м'язом, що скоротився. Характерно для ретроцекального розташування червоподібного відростка.

Хвора Е. 79 років доставлена ​​до клініки з направним діагнозом гострий холецистопанкреатит на 4 добу від початку захворювання. По прибутті пред'являла скарги на головний біль, нудоту та багаторазове блювання.

При надходженні стан тяжкий. Загальмована. У легенях жорстке дихання, Проводиться симетрично, хрипів немає. Пульс 80 за хвилину. АТ - 140/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білим нальотом. Живіт значно збільшено обсягом з допомогою жирової клітковини. При пальпації м'який, трохи болючий нижніх відділах. Печінка не збільшена. Симптоми Ортнера. Мерфі, Мейо-Робсона, Ровзинга, Сітковського негативні. Перитонеальні симптоми нею. Пухлиноподібних утворень у черевній порожнині не пальпується. Симптом Пастернатського негативний з обох боків. При ректальному та вагінальному дослідженняхпатології не виявлено. Лейкоцити крові – 4,5х10 9 /л. У загальному аналізісечі поодинокі еритроцити, лейкоцити 5-7 у полі зору. Температура тіла – 39,5°С.

Враховуючи гіпертермію, наявність при пальпації нечіткої хворобливості в нижніх відділах живота, для виключення гострого апендициту вирішено зробити діагностичну лапароскопію. Під місцевою анестезієюпо нижньому контурі пупка пунктовано черевну порожнину, накладено карбоксиперитонеум, введено лапароскоп. У черевній порожнині випоту немає Великий сальник значних розмірів, фіксований площинними спайками до очеревини передньої черевної стінки та правого латерального каналу. Огляду доступна ліва часткапечінки та проксимальна частина передньої стінки шлунка, окремі петлі тонкої кишки у лівій частині живота. Вказані органи не змінені. У малому тазі випоту немає, очеревина не гіперемована. Матка та її придатки атрофічні, без органічних та запальних змін. У лівій здухвинній ділянці введено додатковий гроакар. За допомогою маніпулятора змістити великий сальник та оглянути жовчний міхур, сліпу кишку та червоподібний відросток не вдалося. Висновок ендоскопіста: «Виражений спайковий процес». За хворою проводилося динамічний нагляд. У хворої запідозрено пієлонефрит. Розпочато терапію уросептиками. Температура тіла нормалізувалася. Самопочуття дещо покращало. Однак через 2 доби раптово виникли сильні боліу нижніх відділах живота, з'явилися перитонеальні симптоми і хвора була екстрено оперована. Вироблено середню серединну лапаротомію. У нижньому поверсі черевної порожнини незначна кількість каламутного випоту з неприємним запахом. Права половина черевної порожнини прикрита великим сальником, фіксованим спайками, які розділені гострим шляхомСліпа кишка деформована спайками і фіксована в здухвинній ямці. Червоподібний відросток не виявлено. Розсічена парієтальна очеревина латерального каналу, мобілізована сліпа кишка, після чого з ретроцекального простору виділилося близько 100 мл густого смердючого гною. Встановлено, що за сліпою кишкою розташовувався абсцес, у порожнині якого знаходився некротизований червоподібний відросток. Зроблено апендектомію, порожнину абсцесу дреновано по Пенроузу (гумово-марлевим тампоном) через контрапертуру. Післяопераційний період ускладнився рановою анаеробною неклостридіальною інфекцією. Повільне одужання.

В цьому випадку уникнути діагностичної помилки не вдалося, незважаючи на лапароскопію. Повне відмежування червоподібного відростка від черевної порожнини призвело до формування ретроцекального абсцесу і тільки після розкриття абсцесу в черевну порожнину був діагностований перитоніт.

При ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка можливе поширення інфекції і заочеревинну клітковину.

Хворий П. 75 пет доставлений до клініки з діагнозом перитоніт неясної етіології. Контакт із хворим обмежений через перенесене раніше порушення мозкового кровообігу. Стан вкрай тяжкий Стогне від болю в животі. За словами родичів, що супроводжують, - хворий близько 5 діб, коли став неспокійний у ліжку, відмовлявся від їжі, а останні 2 дні скаржився на болі в животі. При огляді виявлено напругу м'язів передньої черевної стінки у всіх її відділах, але більше у правій половині. Позитивний симптом Щоткіна у всіх відділах живота. Крім того, була виражена болючість у правій поперековій ділянці і деяке виривання бічної стінки живота праворуч з різкою болісністю при пальпації. При ректальному дослідженні нависання та болісності передньої стінки прямої кишки не виявлено. Діагноз поширеного перитоніту не викликав сумнівів. Передбачалося, що причиною перитоніту стала перфорація пухлини висхідної ободової кишки. Після передопераційної підготовкив умовах відділення реанімації, хворого екстрено оперували. Вироблено середню серединну лапаротомію У всіх відділах черевної порожнини смердючий гній. Петлі кишечнику вкриті фібрином. При ревізії черевної порожнини встановлено, що сліпа і висхідна кишка ободової відтіснені допереду, червоподібний відросток у вільній черевній порожнині відсутня. З ретроцекального простору надходить густий смердючий гній. Брюшина латерального каналу різко інфільтрована, з множинними осередками некрозу сіро-зеленого кольоручерез які при натисканні просочується гній. Мобілізовані сліпа і висхідна ободова кишка за рахунок розсічення очеревини латерального каналу Розкрито величезну порожнину, що займає паракольний простір. У ній містяться секвестри жирової клітковини та некротизований червоподібний відросток, розташований позаду ободової кишки. При подальшій ревізії виявлено, що є поширення гною в міжм'язові простори черевної стінки. Зроблено апендектомію, хірургічна обробказаочеревинного простору та черевної стінки праворуч з некрсеквестректомією. Черевна порожнина промита з видаленням фібринозних накладень. Паракольний простір праворуч широко дренований через контрапертуру в ділянці нирок. У післяопераційному періодіЧерез добу після операції передбачалося здійснити ревізію черевної порожнини. Однак, незважаючи на інтенсивне лікування, хворий помер через 18 годин після операції

Якщо червоподібний відросток розташовується в малому тазі, то діагностичні труднощі і виникають у зв'язку з цим помилки, як правило, пов'язані з тим, що пальпація передньої черевної стінки буває мало інформативною. Болі, які можуть локалізуватися надлоном, у правій здухвинно-пахвинної області, при пальпації не посилюються, відсутня напруга м'язів та симптом подразнення очеревини. Це пов'язано з тим. що запалення локалізується в малому тазі та запалена очеревина та відросток виявляються недоступними пальпації. За рахунок того, що при тазовому розташуванні відростка він може належати до прямої кишки, сечового міхура, з'являється симптоматика з боку цих органів. Зокрема, при контакті запаленого червоподібного відростка з прямою кишкою у хворих можуть з'явитися тенезми (неправдиві позиви на стілець), а при ректальному дослідженні виявляється різка болючість передньої стінки прямої кишки. При «зацікавленості» сечового міхура з'являється прискорене сечовипускання, у своїй можуть бути різі, а аналізі сечі з'являються лейкоцити (як наслідок реактивного запалення) Однак найбільші діагностичні труднощі виникають під час проведення диференціальної діагностики тазового розташуваннявідростка та гінекологічної патології. У діагностиці тазового розташування червоподібного відростка доцільно використовувати лапароскопію.

Ще більшою підступністю відрізняється перебіг гострого апендициту у тих випадках, коли червоподібний відросток розташовується у підпечінковому просторі. При цьому положенні відростка болю локалізуються у правому підребер'ї. Це призводить до того, що насамперед виникає підозра про наявність у пацієнта. гострого холециститу, загострення виразкової хвороби 12-персної кишки. Останнє захворюваннявиключається відносно просто, оскільки характерний анамнез виразкової хвороби, як правило, дозволяє відкинути це захворювання.

Провести диференціальну діагностику з гострим холециститом буває надзвичайно складно, інколи ж і неможливо, без додаткових методівдослідження. Вся біда полягає в тому, що місцеві прояви захворювання, коли червоподібний відросток розташовується в безпосередній близькості від жовчного міхура, звичайно, будуть абсолютно ідентичні симптоматиці гострого холециститу. Лікар завжди повинен пам'ятати про можливість такого розташування червоподібного відростка та критично оцінювати будь-яку клінічну ситуацію, що виходить за рамки класичного перебігу захворювання. Зокрема, якщо у молодого чоловіка, без анамнестичних даних, характерних для жовчнокам'яної хвороби, виявляються всі симптоми, типові для деструктивного холециститу, не можна остаточно зупинятися на цьому діагнозі, доки не буде отримано додаткова інформація- в описаній ситуації оптимальним варіантомбуде УЗД, яке дозволить підтвердити або відкинути запалення жовчного міхура. У людей похилого віку, особливо у жінок, у яких ймовірність жовчнокам'яної хвороби, а відповідно, гострого холециститу, досить велика, а захворюваність на гострий апендицит низька, підпечінкове розташування червоподібного відростка запідозрити надзвичайно складно. Помилка при диференціальній діагностиці в такій ситуації призводить до трагічних наслідків, оскільки активно-вичікувальна тактика лікування, прийнята при гострому холециститі, неприпустима при гострому апендициті.

Хвора Ш. 68 років доставлена ​​до клініки 15.04.88г. із діагнозом гострий холецистит. Під час вступу пред'являла скарги на біль у правому підребер'ї. Захворіла 3 дні тому, коли з'явилися тупі ниючі боліу правому підребер'ї, які супроводжувалися нудотою, кілька разів було блювання. Протягом останньої доби болі дещо зменшилися, проте зберігалися при ходьбі. Усі дні була субфебрильна температура. З анамнезу відомо, що протягом останніх 8 років неодноразово турбували біль у правому підребер'ї, під час обстеження було виявлено каміння у жовчному міхурі. Загальний стан хворої розцінено як середню тяжкість. Правильного додавання, підвищеного харчування. Шкірний покрив і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. У легенях жорстке дихання проводиться симетрично, задишки немає. Пульс 88 ударів за хвилину. АТ - 150/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білим нальотом. Живіт правильної форми, дещо збільшений за рахунок жирової клітковини. При диханні відставання правої половини черевної стінки. При пальпації виражена болючість у правому підребер'ї, тут же напруга м'язів, через що провести глибоку пальпацію, Визначити будь-які пухлиноподібні утворення не уявлялося можливим. Побиття по правій реберній дузі різко болісно (симптом Ортнера, характерний для гострого холециститу) Симптоми Ровзинга, Ситковського негативні. При ректальному огляді нависання і болю передньої стінки прямої кишки не виявлено, є спалися гемороїдальні вузлиПіхвове дослідження – безболісно, ​​органічної патології не виявлено. Температура тіла 37,8 ° С, лейкоцити крові – 12х10 9 /л, Діагностовано гострий деструктивний холецистит. Розпочато консервативну (спазмолітичну, антибактеріальну, інфузійну) терапію. Через добу стан хворого покращав, зменшився самостійний біль у животі, напруга м'язів передньої черевної стінки зникла. У правому підребер'ї почав визначатися болісний інфільтрат великих розмірів, без чітких контурів. Зберігся стійкий субфебрилетет. Клінічні прояви розцінювалися як формування перивезикального інфільтрату, зумовленого запаленням жовчного міхура. Ознак абсцедування виявлено не було. Тривала консервативна терапія. Через 8 днів від початку захворювання та 5 днів після надходження до стаціонару стан хворого різко погіршився. Болі в правому підребер'ї раптово різко посилилися і швидко поширилися по всьому животі. При огляді живіт у диханні участі не брав при пальпації визначалося виражене напруження м'язів передньої черевної стінки переважають у всіх відділах. Позитивні симптомиподразнення очеревини. Діагностовано поширений перитоніт, обумовлений розкриттям перивезикального абсцесу. Хвора екстрено оперована. При лапаротомії встановлено, що підпечінковий простір займав великих розмірів запальний інфільтрат, утворений нижньою поверхнею печінки та жовчним міхуром, сліпою кишкою та великим сальником. З-під сальника надходив густий смердючий гній бурого кольору. Гнійний ексудат поширювався правому латеральному каналу до малого таза, незначна кількість ексудату була в міжпетлевих просторах. Масивні накладення фібрину в підпечінковому просторі, в інших відділах живота фібрину на очеревині немає. При розділенні інфільтрату встановлено, жовчний міхур змінено вдруге, містить велике каміння. У підпечінковому просторі була порожнина абсцесу 8x5x2см, який розкрився в черевну порожнину по краю печінки. У гнійнику розташовувався червоподібний відросток сіро-зеленого кольору, в області основи був перфоративний отвір, з якого надходив гній. Вироблена апендектомія Черевна порожнина промита фізіологічним розчиномз діоксидином У порожнину абсцесу через контрапертуру введено гумово-марлевий тампон. Рана черевної стінки вшита через усі шари, шви зав'язані на «бантики». У післяопераційному періоді проводилися санації та ревізії черевної порожнини. Не вдалося уникнути великого нагноєння операційної рани. Повільне одужання

Д.Г. Крігер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенський, А.Ф.Дронов

У практиці хірургів запалення апендикса одна із найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини. Апендицит – порушення функціонування відростка сліпої кишки, що супроводжується вираженими симптомами. Захворювання може закінчитися летальним кінцемоскільки прогресує швидко і лікується тільки хірургічним шляхом. Тому надзвичайно важливо знати де знаходиться апендицит у людини та своєчасно отримати медичну допомогу.

Діти патологія зустрічається рідко внаслідок специфіки анатомічної будовиорганів у період. Літні люди також нечасто стикаються з подібною недугою, оскільки у них через вікові процеси спостерігається зворотний розвиток лімфоїдної тканини. Відсоток діагностування патології за статевою приналежністю приблизно однаковий.

Розташування апендикса

Де знаходиться апендикс? Червоподібний відросток сліпої кишки розташований у правій здухвинній ділянці. До петлів кишечника він прикріплюється за допомогою брижі. У медицині локалізація органу має назву точка Мак-Бурнея. Розміри зазвичай варіюються в межах 7-10 см. Будова апендикса включає прикріплену до сліпої кишки основу, тіло та верхівку. Існують три форми органу:

• стеблоподібна - має по всій довжині рівномірний діаметр;
• зародкова – товщина як продовження сліпої кишки;
• конусоподібна - вужча у підстави.

Орган бере участь у виробленні кишкового соку, продукує лімфоїдні клітини, що зміцнюють імунітет, прискорює відновлення кишечника після інфекційних захворювань. Але ці функції дуже незначно впливають на загальний станорганізму, відросток вважається рудиментом.

Брижа може мати різну довжину, внаслідок цього апендикс іноді знаходиться на деякій відстані від своєї природної локалізації.

Існує кілька типів атипово розташованого відростка сліпої кишки. Усі вони вважаються варіантами норми. Патологічний процес може розвиватися праворуч чи ліворуч. В останньому випадку він зустрічається у людей, які народилися з транспозицією - дзеркальним розташуванням внутрішніх органів або мають дуже довгу брижу.

У жінок дуже часто діагностується тазове становище відростка, коли він турбує хворобливими відчуттямиу паху. Запальний процес у разі може вражати сечовий міхур і внутрішні статеві органи. Симптоми захворювання відрізнятимуться від класичних ознак апендициту. Диференційна діагностика допоможе розмежувати патологічний процесвід гінекологічних проблем, розрив м'язів черевного пресаабо недуг ШКТ.

При підпечінковому положенні червоподібний відросток розташовується ближче до правого підребер'я. Живіт може не хворіти, але турбуватимуть дискомфортні відчуття у боці та спині. Прояви патології часто приймаються за напад холециститу.

При ретроцекальному розташуванні апендикса неприємні відчуттяз'являються в області епігастрії, нагадуючи гастрит і іноді супроводжуючись нудотою та блюванням.

У похилому віці напад апендициту зазвичай не призводить до підвищення температури тіла. Характерною є поява нудоти, болить живіт.

У дітей патологічний процес супроводжується дискомфортними відчуттями праворуч, субфебрильною температурою, втратою апетиту, нудотою, блюванням, сонливістю, рідко – кашлем та нежиттю. Кваліфікований фахівець завжди зможе зрозуміти, де розташований апендицит.

Діагностика та лікування

Захворювання зазвичай починається раптово та протікає швидко. Основними ознаками апендициту вважаються:

• болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при кашлі, русі, чханні;
• нудота блювота;
• Загальна слабкість;
• блідість та сухість шкірних покривів;
• збільшення температури тіла до субфебрильних значень;
• задишка;
• розлад стільця;
• тахікардія;
• озноб;
• поява жовтуватого або білого нальотумовою.

Під час огляду фахівець виконує спеціальні прийоми, що дозволяють розпізнати апендицит Це зміни положення тіла або кінцівок при яких больові відчуттязагострюються (симптоми Образцова, Тараненка, Брендо, Міхельсона).

Діагностичні процедури допомагають у разі остаточно уточнити діагноз. УЗД черевної порожнини, КТ, МРТ, рентгенодіагностика виявляють патологію, диференціюють захворювання, виключаючи інші недуги та допомагаючи зрозуміти, де локалізовано апендикс. Лабораторні дослідженнясечі та крові показують наявність запального процесу.

Після постановки діагнозу виконується апендектомія - вирізання червоподібного відростка. Це єдиний варіант лікування апендициту незалежно від того, де він розташований. Операція може проводитися класичним чи лапароскопічним способом. У першому випадку під загальним наркозом у хворого виконується видалення апендикса через розріз з правого боку живота. Після операції залишається шрам довжиною приблизно 10 см. Пацієнти перебувають під наглядом фахівця від 10 до 40 днів. При лапароскопічному видаленні відростка період реабілітації коротший (до 7 діб за умови відсутності ускладнень), не залишається шраму. Виконується лікування під загальним чи місцевим наркозом.

При пізній діагностиці можуть бути ускладнення. Найпоширенішими патологічними станамистають: сепсис, перитоніт, кишкова непрохідність. Без екстреного хірургічного втручаннянастає смерть.

Після видалення апендициту людина досить швидко відновлюється, проте вона повинна протягом наступних 4-8 тижнів дотримуватись обмежень у харчуванні та фізичних навантаженнях.

Лікарняний лист видається за відсутності ускладнень у середньому на 14 днів.

Повне відновлення організму відбувається за 2-3 місяці.

Де знаходиться апендицит? В основному він локалізується і починає турбувати з правої сторониживота. Внаслідок індивідуальних особливостейАпендицит організму може мати розташування в нетипових місцях. Це часто ускладнює діагностику та провокує виникнення ускладнень через пізнє оперування. Тому звернення за медичною допомогоюмає відбуватися з появою будь-яких дискомфортних відчуттівв ділянці живота, спини, малого тазу чи підребер'я.