Що таке тазове передлежання у вагітних. Особливості ведення вагітності з тазовим розташуванням. Які бувають причини тазового передлежання плода

Вагітність, запланована вона чи спонтанна, процес фізіологічний, а отже не завжди передбачуваний. Іноді до 35 тижнів малюк кілька разів змінює своє становище, у такому разі говорять про нестійке становище плода. Але після 35 тижнів зазвичай. становище визначається. Найчастіше - це головне передлежання, рідше - тазове, набагато рідше - косе і поперечне становище плода. Ось про таких нестандартних ситуаціяхми й поговоримо сьогодні.

Положення плода в матці обумовлюється багатьма факторами, як з боку матері, так і плода.

Вагітність та пологи при тазовому передлежанні плода відносять до розділу патологічного акушерства через можливі ризики та ускладнення.

Причини тазового передлежання плода

Материнські

Аномалії розвитку матки. Сюди відносяться вади розвитку статевих органів, такі як сідлоподібна матка, дворога матка, подвоєння матки Іноді подібні аномаліївперше виявляються під час вагітності. Вагітність у цих випадках спостерігається у групі середнього та високого ризику.

Багатоводдя. Збільшення кількості навколоплідних вод створює передумови багаторазового переміщення плоду в матці, він перевертається кілька разів і може залишитися в тазовому передлежанні. крім того, при багатоводді та тазовому передлежанні високий ризик обвивання пуповини навколо шиї та тулуба плода.

Маловоддя. Знижена, порівняно з нормальним, кількість навколоплідних вод навпаки обмежує рух плода. У нормі плід у доношеному терміні перевертається головкою вниз, у разі маловоддя у нього практично немає місця для цієї дії.

Обвивання пуповиною. Іноді обвиток відбувається мимоволі. Якщо в цей момент плід знаходився в тазовому передлежанні (наприклад, у терміні 23-24 тижні, як це часто буває), переворот обмежений механічним натягом петлі пуповини.

- Багатоплідна вагітність. Якщо ви очікуєте не одного малюка, а двійню чи трійню, то слід бути готовою до того, що не всі діти народяться голівкою. Знову ж таки через обмеження простору для перевороту один із плодів частіше виявляється у тазовому передлежанні. Якщо перший плід йде головкою, а другий у тазовому передлежанні, то пологи протікають більш благополучно, тому що перше маля встигає розширити родові шляхи.

Міома матки. Міома великих розмірів також створює чисто механічна перешкодадля перевороту малюка головкою донизу. Особливу небезпеку міоматозні вузли, що ростуть всередину, в порожнину матки.

Зниження тонусу та скорочувальної здатностіматки. Такий стан може спостерігатися у жінок, які багато народжували, якщо в анамнезі перенесено кілька абортів або вишкрібань з лікувально - діагностичною метою. У жінок, які перенесли кесарів розтин або міомектомію на матці, залишаються рубці, які також знижують. локальну скоротливістьміометрію і можуть завадити малюку повернутися.

Передлежання плаценти. Передлежання плаценти - це повне чи часткове перекривання внутрішнього зіва плацентою. У нормі зів вільний. плацента знаходиться в дні або не нижче ніж 7 см від внутрішнього зіва. якщо зів перекритий, то створюються обмеження для розтягування нижнього сегмента матки, менше можливості для повороту плода на голівку.

Коротка пуповина. Абсолютна короткість пуповини (менше 40 см) механічно перешкоджає переміщенню всередині матки.

Анатомічне звуження тазу або деформації кісток тазу. Анатомічно вузький тазабо зміщення кісток тазу (внаслідок травми або перенесених захворювань, рахіту або туберкульозу кісток, вираженого сколіозу) обмежує рух плода і перешкоджають повороту.

Плодові

Пороки розвитку плода. Пороки, які заважають руху плода, повинні бути дуже вираженими. Наприклад, великий зоб (збільшення щитовидної залози) або гідроцефалія із значним збільшенням розмірів голови. Такі вади діагностуються з УЗД і в цьому випадку вирішується питання про переривання вагітності по медичним показанням. Зустрічається рідко, виявленість по УЗД є достовірною.

Порушення формування вестибулярного апаратуу плода. Існує і така версія формування тазового передлежанняАле діагностику здоров'я плоду можна провести тільки після пологів. Загрози життя плода за такого стану немає.

Недоношеність (нестійке становище плода до 35 тижнів)

Конституційно малий плід чи затримка внутрішньоутробного розвитку. Малі розміри плоду привертають до активним рухамта переміщенням дитини всередині матки.

Класифікація

Тазове передлежання поділяється на кілька видів. Для лікаря та вагітної дуже важливо визначитися з видом тазового передлежання, тому що від цього залежить тактика ведення пологів та прогноз для життя та здоров'я малюка.

1. Чисто сідничне передлежання. Це означає, що дитина лежить до виходу сідницями, ніжки розігнуті в колінах і притиснуті до живота. такий вид тазового передлежання трапляється у 50 - 70% випадків, частіше у первородящих.

2. Змішане. У цьому випадку дитина як би сідає навпочіпки. До виходу з малого тазу передлежать і сідниці, стопи плода.

3. Ніжне. Самий небезпечний виглядтазового передлежання. Передлежать ніжки плода, одна (друга розігнута і притиснута до живота або частіше зігнута в коліні і притиснута до живота) або обидві. Спостерігається у 10 – 30% випадків, переважно у повторнонародних. Змаєшане сідничне передлежання становить до 5 - 10%, зустрічається однаково у повторнородящих і першородних.

4. Колінне. До виходу передлежать коліна плода, трапляється вкрай рідко. Під час пологів переходить у ножне.

Діагностика

Первинна діагностика – це УЗД скринінг. У другому триместрі по УЗД визначають положення (поздовжнє, поперечне) та передлежання плода (головне, тазове). Розташування плоду, визначене в 20-23 тижні не остаточне, ситуація здебільшого змінюється на головне до третього скринінгу.

У третьому триместрі, якщо збереглося тазове передлежання, його можна визначити за гінекологічному огляді. При зовнішньому акушерському дослідженні, пальпуючи живіт, лікар може дізнатися розташування головки плода. При огляді на кріслі можна з великою часткою ймовірності визначити частину: головка, сідниці, стопи плода.

Ускладнення пологів у тазовому передлежанні

1. Передчасне вилив вод. Це відбувається тому, що немає притискання голівки та розмежування вод на передні та задні.
2. Пипадіння ніжок при ножному передлежанні, випадання петель пуповини.
3. Слабкість родових сил. Первинна та вторинна слабкість родової діяльності розвивається через більш слабкий тиск (порівняно з головкою) м'якого тазового кінця на матковий зів, а також довгих і неефективних сутичок (стимулювати не можна).
4. Інтранатальна гіпоксія та асфіксія плода. Під час пологів може статися притискання петель пуповини до стінок таза, якщо тривалість притискання більше 5 - 7 хвилин, то розвивається важка киснева недостатність.
5. Закидання ручок і перегинання головки. Тазовий кінець м'який і він уже голівки, тому не відбувається достатнього розширення родових шляхів, і більш щільна і велика частинавиходить останньою. Це може призвести до утруднення виведення голівки, закидання. А далі при наданні допомоги високий ризик перетягування шийного відділухребта та пошкодження нервових сплетень.
6. Аспірація (вдихання) навколоплідних вод. Вдихання навіть нормальних, світлий навколоплідних вод викликає асептичне запалення різного ступенятяжкості. У разі меконіальної аспірації (вдихання зелених вод, пофарбованих первородним калом - меконієм) прогноз значно погіршується.

Ведення вагітності при тазовому передлежанні плода

Огляд, лабораторні та інструментальні обстеженнявиконуються за стандартом. Консультація генетика при підозрі на вроджені вадирозвитку плода.

Якщо в терміні 32 тижні і більше плід не повернувся голівкою донизу, при цьому немає явних факторів, що зумовлюють тазове передлежання (наприклад, міоми великих розмірів або повного передлежання плаценти), виконується спеціальний комплекс вправ. Він спрямований на роботу м'язів черевного пресаі підвищує можливість перевороту малюка в головне передлежання.

Комплекс вправ при тазовому передлежанні

Міст. Ляжте на підлогу, підніміть таз і підкладіть 2-3 подушки під попу. Потім, коли ви опуститеся на подушки, таз та коліна утворюють пряму лінію. Полежіть у такому положенні кілька хвилин, якщо це не доставляє дискомфортних відчуттів. Іноді ця вправа допомагає швидко, але можна повторювати її до 3-х разів на день. Не можна виконувати цю вправу після їжі та пиття, якщо вас і так турбує печія, якщо існує загроза передчасних пологів.

Дихання. Встаньте в вихідне положення, ноги на ширині плечей, руки опущені. Вдихаючи, підніміть руки долонями донизу плечей, одночасно підніміться на шкарпетки і злегка прогніть поперек вперед. Потім повільно опустіться. Повторюйте по 4 рази за один захід.

Поворот. Ляжте на підлогу (поверхня повинна бути досить твердою, диван не підійде), поверніться на той бік, до якого звернена спинка плода (при поперечному положенні, де головка). Зігніть і притягніть до себе ноги, полежіть 5 хвилин.
потім зробіть глибокі вдих-видих і через спину поверніть на інший бік, полежіть ще 5 хв, дихання вільне, рівне.
Потім випряміть верхню ногу (при тазовому) або нижню (при поперечному положенні), зробіть глибокі вдих-видих і зігніть ногу. Відведіть зігнуту ногуназовні, без відчуття болю та дискомфорту. Якщо вправа не доставляє неприємних відчуттів, То можна повторити його до 5 разів за один захід.

Міст-2. Лежачи на підлозі, упріться стопами в підлогу, руки вздовж тіла. На вдиху підніміть таз нагору, затримайте на кілька секунд і на видиху опускайтеся. Потім на вдиху напружте м'язи промежини, на видиху розслабте. Повторіть кілька разів.
Вправи краще виконувати саме в цьому порядку, тому м'язи плавно включаються в роботу і не відбувається різкого навантаження організму.

Якщо на УЗД ви побачили, що дитина повернулася головкою, то продовжуйте виконувати лише останню вправу.

Протипоказання до виконання вправ: загроза передчасних пологів, вади плода, міома великих розмірів, вади розвитку матки, повне або часткове передлежання плаценти, кров'янисті виділеннязі статевих шляхів неясної природи, тягнучі боліу животі та попереку неясної природи.

Виконувати вправи можна лише за погодженням з лікарем, починаючи від 32 тижнів і до пологів.

Зовнішній поворот плода.

Це акушерський посібник, описаний багато років тому російським лікарем Б.А. Архангельським. У Останнім часомвін привертає особливу увагу, особливо в західних лікарів.

Результат досягається приблизно 50% випадків. Виконують його у терміні 34 - 36 тижнів, що раніше за термінами проведено поворот, то ймовірніше його успішність. Але і можливість зворотної реверсії також зростає.

Протипоказання до прийому акушерського повороту: загроза передчасних пологів, кров'янисті виділення, вади матки, передлежання плаценти, двійня/трійня, маловоддя, ознаки гіпоксії плода.

Раніше зовнішній поворот не проводився у жінок із рубцем на матці, зараз це є відносним протипоказанням(необхідна індивідуальна оцінкаризику, можливий огляд консиліуму лікарів).

Зовнішній поворот також не починають, якщо виявлено підтікання навколоплідних вод або почалося розкриття шийки матки.

УЗД плода з фетометрією. Необхідні умови: невелика маса плода (виключити великий плід 4000 гр. і більше), нормальна кількістьвод, відсутність явних вад, нормальна локалізація плаценти.
- Введення бета-адреноміметиків (гексопреналін) внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тискута пульсу. Бета-адреноміметики розслаблюють гладку мускулатуруматки та підвищують шанси на успіх прийому. Для матері введення гексопреналіну (гінепралу) може ускладнитися зниженням артеріального тиску, тахікардією, слабкістю та головним болем.
- Можливе (але не завжди) застосування епідуральної анестезії.
- Поворот починають із передлежачої частини (поклавши руку на тазовий кінець), як показано на малюнку. Рухи плавні, по колу, без різких поштовхів.

Після повороту, як у разі успіху, так і при невдалому повороті проводять контроль стану плода. Насамперед вислуховують серцебиття плода, потім виконують кардіотокографію (КТГ). Доплерометрію контролюють за показаннями.

Ускладнення зовнішнього повороту:

Гостра гіпоксія плода (внаслідок порушення кровотоку в пуповині, притискання петель), реєструється за КТГ (урідження серцевих тонів, неритмічність, приглушеність тонів),
- відшарування плаценти (часткова, рідко повна) до 1.4% випадків. У цьому випадку показано екстрене оперативне розродження.
- травма плечового нервового сплетення внаслідок закидання ручок.
- антенатальна загибель плода (гостра гіпоксія, розрив матки по рубцю та інші рідкісні причини).

За правильної тактики прогноз для плоду сприятливий. Зовнішній акушерський поворот при вмілому та грамотному виконанні також рідко загрожує ускладненнями, але застрахуватися від них неможливо. Погоджуватися чи ні на цю процедуру – це ваш вибір, ви завжди можете це обдумати, обговорити з лікарем усі ризики та переваги та ухвалити остаточне рішення. Самостійні пологи при ножному та змішаному сідничному передлежанні мають не завжди сприятливий прогноз, високий ризик пологового травматизму та інвалідизації дитини.

Пологи при тазовому передлежанні

Для того, щоб визначити тактику ведення пологів потрібно врахувати низку факторів:

1. Вік пацієнтки. Первородящие віком старше 30 років і молоді первородящие (до 18 років, особливо до 16 років) мають більший ризик травматизму матері та плоду під час пологів. Це відбувається через меншу еластичність та розтяжність тканин промежини.

2. Акушерський анамнез. Важливо знати: які пологи (первородящие більше ризикують щодо родового травматизму), як протікали попередні пологи, чи були ускладнення, кровотечі, травматизація дитини, як протікала дана вагітність.

3. Оцінка родових шляхів
- Огляд шийки матки, оцінка її зрілості (готовності до пологів),
- Оцінка тазу жінки.
Якщо існує вихідне анатомічне звуження тазу (навіть невелике), то самостійні пологи можуть бути небезпечними.

4. Оцінка властивостей плода. Якщо класично великим плодомвважається дитина вагою понад 4000 грамів, то у разі тазового передлежання плід вагою 3600 грамів і більше вже належить великим плодом.
- Компенсований стан плода, відсутність ознак гіпоксії, порушення серцебиття по КТГ та гемодинамічних порушень за даними допплерометрії.

5. Особливості тазового передлежання
- Вид: сідничне, змішане, ножне, колінне,
- положення головки: згинальне (у нормі), розгинальне (патологічне становище).

Самостійні пологи

Самостійні пологи в тазовому передлежанні допускаються при чисто сідничному передлежанні, компенсованому стані плода вагою від 2500 до 3500 г, нормальних розмірахтазу матері, готовність родових шляхів. Показана допологова госпіталізація.
Вагітних з тазовим передлежанням плода не стимулюють на пологи, не використовують підготовку шийки матки таблетками чи гелями, не проводять амніотомію (розтин плодового міхура).

Жінок, які мають рубець на матці після попередньої операції кесаревого розтину або міомектомії, також частіше розроджують оперативно. І тут орієнтуються бажання жінки (народжувати самої) і внутрішні протоколи медустанови.
І враховують усі наведені вище фактори.

Пологи приймає лише лікар.

При пологах у головному предлежании акушерський посібник надає акушерка, лише за виникненні труднощів - лікар.

У самостійних пологах при тазовому передлежанні обов'язково надається допомога по Цов'янову.

Якщо допомога по Цов'янову надається у разі планового прийому пологів у сідничному передлежанні (допомога по Цов'янову №1), то метою є збереження найбільш безпечного членозташування частин тіла плода (ніжки розігнуті і притиснуті до тулуба), запобігання передчасному народження ніжок, закидання ручок і перегинання головки.

Лікар розташовується так, щоб його плечовий пояс знаходився на рівні промежини жінки. Кисті рук розташовуються кільцем, великі пальцівнизу, решта зверху. У міру просування сідниць плода лікар "знімаючими" рухами зрушує тканини промежини і поступово звільняє передлежну частину, при цьому великі пальці рук щільно притискають ніжки в животі плода. У 1 - 2 потуги плід народжується до пупкового кільця. Потім потрібно вивести ручки, якщо вони не випадають самі, то потрібно відхилити тулуб плода донизу і передня ручка випадає з-під лонної дуги.

Найтонша частина – це виведення голівки плода. Якщо вона не народжується легко разом із потугою, то застосовують прийом Морісо – Леврі.

При виконанні цього прийому тіло плода розташовується на руці акушера, другий і третій пальці цієї руки вводяться у вагаліще, треба знайти рот плода і натиснути на нижню щелепу. Виходить, що ми згинаємо голівку. Другою рукою (вказівним та середнім пальцем) у цей час слід дотримувати шийку плода. Вилучення проводять відповідно до біомеханізму пологів, дивлячись на якій площині таза в цей час знаходиться головка. В самому кінці тіло відводять сильно допереду і народжується головка.

Якщо посібник з Цов'янова (допомога за Цов'яновим №2)виявляється при ножному передлежанні, то схема дій дещо відрізняється. Взагалі, ножне передлежання – це абсолютне свідченнядо кесаревого розтину, але якщо жінка надійшла вже під час пологів, з повним відкриттям і оперативне втручаннянеможливо, то доводиться діяти за ситуацією. Планово такі пологи не мають відбуватися.

Мета при наданні допомоги по Цов'янову №2 - запобігти передчасному народження ніжок, закидання ручок та перегинання головки. Це досягається тим, що ножне передлежання перетворюється на змішане.

Як тільки в родових шляхах починають визначатися ніжки, лікар сідає також, як при наданні звичайної допомоги по Цов'янову, на промежину кладеться стерильна серветка (щоб послабити ковзання) і виявляється опір потугам долонею доти, доки не опустяться сідниці і плід не "сяде на навпочіпки".

Потім руки розташовуються так само, як і при звичайному посібнику по Цов'янову, тулуб плода охоплюється руками акушера і поступово виводиться, використовуючи силу потуг.

При наданні будь-якого з цих посібників не можна тягнути тіло дитини, лише сприяти потугам матері та дотримуватися природного біомеханізму пологів.

Якщо все благополучно, то народження дитини проходить гладко, але можуть виникнути ускладнення: закидання однієї або обох ручок, закидання головки, утруднення народження головки та плечового пояса.

У цих випадках надають класичний ручний посібник.

Класичний ручний посібниквиробляється наступним чином: рука акушера вводиться в піхву збоку від плода, долонною поверхнеюдо плоду. Знаходять кут лопатки і "мивним" рухом виводять ручку. Лівою рукою акушер виводить ліву ручку, правою – праву. Далі, якщо головка перебуває у розгинальному положенні, то проводиться прийом Морісо - Леврі. Під час усіх маніпуляцій помічник (акушерка) притримує дно матки.

Показання до кесаревого розтину при тазових передлежаннях плода:

змішане сідничне передлежання,
ножне та колінне передлежання плода,
тазове передлежання плода у вагітної з рубцем на матці,
тазове передлежання першого плода з двійні,
розгинальні положення головки при тазовому передлежанні,
великий плід (понад 3600 грамів),
тазове передлежання плода у жінки з анатомічним звуженням тазу та/або деформацією тазу (кососуженний, косоуміщений таз),
відсутність біологічної готовності до пологів, тенденція до переношування (незріла шийка матки),
вік первісної понад 35 років (відносне показання),
обтяжений акушерський анамнез (звичне невиношування, тривала безплідність, вагітність внаслідок ЕКЗ, перинатальні втрати або перинатальний травматизм плода в анамнезі),
низька плацентація або крайове передлежання плаценти (відносне показання).

Це показання до оперативного розродження, пов'язані тільки з положенням плода. Інші показання можуть виникнути незалежно (гостра гіпоксія плода, показання з боку серця або артеріального тиску щодо діабету у вагітної і так далі).

Операція кесаревого розтину проводиться за загальними канонами. Як правило, такі операції мають проводитися в ЛПЗ 3-го рівня (у перинатальних центрах), де є реанімація новонароджених та другий етап виходжування дітей.

Поперечне та косо положення плода

Ці положення зустрічаються рідко, приблизно 0.5 - 0.7% від усіх випадків. Їх відносять до неправильним положеннямплоду.
При поперечному (А) положенні всі частини плоду знаходяться над умовною лінією, що з'єднує кістки.
При косому (Б) – головка або тазовий кінець перетинають цю лінію під кутом.
В обох випадках попередня частина не визначається.

Причини таких положень ті самі, що тазового передлежання. По УЗД достовірно підтверджується становище плода, і навіть можна виявити можливу причину- багатоводдя, вади плода або матки, передлежання плаценти.

Ускладнення, зумовлені косим або поперечним положенням плода: передчасне вилив вод, передчасні пологи, підвищений ризик післяпологової кровотечі

Розродження лише оперативне.

У плановому порядку при доношеній вагітності або в екстреному порядку при відходженні вод або розвитку будь-якої іншої екстреної акушерської ситуації.

Випадання дрібних частин тіла – це специфічне ускладнення, характерне лише поперечного, рідше косого становища плода. При вилиття вод і великому відкритті маткового зіва матка починає розвивати родову діяльністьі виштовхувати плід. Плід, розташований неправильно, самостійно народитися не може. Відбувається гостра гіпоксія плода та випадання ручки чи ніжки. Це вкрай несприятлива прогностична ознака. Найчастіше, у разі плід не життєздатний.

У матері у цьому випадку високий ризик інфікування, аж до розвитку акушерського сепсису.

Нефізіологічне положення плода призводить до перерозтягування матки і підвищується ризик розриву, особливо ризик високий у жінок, що багато народжували ( дистрофічні змінистінки матки) та у жінок, які мають рубець. Вагітність ведеться під ретельним контролем, можлива спроба акушерського повороту. Показана допологова госпіталізація.

Якщо ви виношуєте малюка, який розташувався не так, як хотілося б вам і лікарю, то це привід більш уважно ставитися до свого стану, робити додаткові дії та виконувати рекомендації. Але не привід для паніки та розладу. Слідкуйте за собою і будьте здорові!

Тазове передлежання це один з варіантів розташування плода в матці, при якому попа і ніжки дитини знаходяться внизу, а головка вгорі (дитина сидить на попі). Таке положення плода в матці після 32 тижня вагітності вважається патологічним, оскільки може значно ускладнити природні пологи або навіть унеможливити їх.

Які причини тазового передлежання?

Чи природні пологи можливі при тазовому передлежанні?

Природні пологи при тазовому передлежанні, безумовно, можливі, проте пов'язані з більшим ризиком для плода. Справа в тому, що при пологах у тазовому передлежанні голова дитини залишає матку в останню чергу, а народження головки це найважчий процес під час пологів. У зв'язку з цим лікарям нерідко доводиться вдаватися до використання акушерських щипців, Якими захоплюють голівку дитини, що небезпечно для малюка

Плановий кесарів розтин при тазовому передлежанні

Пологи шляхом кесаревого розтину при тазовому передлежанні – це найбільш безпечний вибір, рекомендований фахівцями всього світу. Незважаючи на те, що кесарів розтин це серйозна операція, пов'язана з деякими ризиками для майбутньої матері, ризики природних пологівпри тазовому передлежанні, зазвичай, трохи вище.

Найчастіше плановий кесарів розтин при тазовому передлежанні проводиться на терміні не раніше 39 тижнів. Напередодні або в день операції вам буде проведено УЗД, яке дозволить переконатися, що плід так і не перекинувся в головне передлежання.

Особливості дітей, народжених у тазовому передлежанні

Як правило, діти, народжені в тазовому передлежанні, нічим не відрізняються від інших. Тим не менш, лікарі-неонатологи зазвичай приділяють цим новонародженим більше уваги, щоб виключити деякі ускладнення, пов'язані з тазовим передлежанням: дисплазію тазостегнового суглоба, уроджену кривошею, набряк статевих губ у дівчаток або мошонки у хлопчиків та ін.