Воронезька державна

медична академія ім.

ПУНКЦІЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦІЯ

ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ

Воронеж – 2001 р.

УДК 611.14

Малєєв та катетеризація підключичної вени.: Навчально-методичний посібник для студентів та лікарів. - Воронеж, 2001. - 30 с.

Навчально-методичний посібник складено співробітниками кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Воронезької державної медичної академії ім. . Призначено для студентів та лікарів хірургічного профілю. У посібнику обговорюються питання топографо-анатомічного та фізіологічного обґрунтування вибору доступу, способів знеболювання, методики катетеризації підключичної вени, показання та протипоказання до цієї маніпуляції, її ускладнення, питання догляду за катетером, а також у дітей.

Мал. 4. Бібліогр.: 14 назв.

Рецензенти:

Доктор медичних наук, професор,

Доктор медичних наук, професор

кафедри анестезіології та реаніматології

Пункції та катетеризації вен, зокрема центральних, відносяться до широко поширених маніпуляцій у практичній медицині. Нині до катетеризації подключичной вени іноді ставлять дуже широкі показання. Досвід свідчить, що ця маніпуляція не є досить безпечною. Надзвичайно важливим є знання топографічної анатомії підключичної вени, техніки виконання цієї маніпуляції. У цьому навчально-методичному посібнику велика увага приділяється топографо-анатомічному та фізіологічному обґрунтуванню як вибору доступу, так і техніки катетеризації вени. Чітко сформульовані показання та протипоказання, а також можливі ускладнення. Пропонований посібник має полегшити вивчення цього важливого матеріалу завдяки чіткій логічній структурі. При написанні посібника використовувалися як вітчизняні, і зарубіжні дані. Посібник, безперечно, допоможе студентам та лікарям вивчити цей розділ, а також підвищує ефективність викладання.

Зав. кафедрою анестезіології та реаніматології ФУВ

ВДМА ім. , доктор медичних наук,

професор

За один рік у світі встановлюється понад 15 мільйонів центральних венозних катетерів. Серед доступних для пункції венозних приток найчастіше катетеризують підключичну вену. У цьому застосовують різні способи. Клінічна анатомія підключичної вени, доступи, а також техніка проведення пункції та катетеризації цієї вени викладені у різних підручниках та посібниках недостатньо повно, що пов'язано з використанням різних методик проведення цієї маніпуляції. Усе це створює труднощі студентам та лікарям щодо цього питання. Пропонований посібник полегшить засвоєння матеріалу, що вивчається за рахунок послідовного системного підходу і має сприяти формуванню міцних професійних знань і практичних навичок. Посібник написаний на високому методичному рівні, відповідає типовій навчальній програмі і може бути рекомендований як керівництво для студентів та лікарів щодо пункції та катетеризації підключичної вени.

Професор кафедри анестезіології та реаніматології

ВДМА ім. , доктор медичних наук

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Вперше пункцію підключичної вени було здійснено 1952 року Aubaniac. Ним було описано методику пункції з підключичного доступу. Wilson et al. 1962 року застосували підключичний доступ для катетеризації підключичної вени, а через неї – і верхньої порожнистої вени. З цього часу черезшкірна катетеризація підключичної вени стала широко використовуватися для діагностичних досліджень та лікування. Yoffa 1965 року впровадив у клінічну практику надключичний доступ для введення катетера в центральні вени через підключичну вену. Надалі були запропоновані різні модифікації надключичного та підключичного доступів з метою підвищення ймовірності успішної катетеризації та зменшення ризику ускладнень. Таким чином, нині підключична вена вважається зручною судиною для центральної венозної катетеризації.

Клінічна анатомія підключичної вени

Підключична вена(Рис.1,2) є безпосереднім продовженням пахвової вени, переходячи в останню на рівні нижнього краю першого ребра. Тут вона огинає зверху перше ребро і лежить між задньою поверхнею ключиці і переднім краєм переднього сходового м'яза, розташовуючись у передсхідному проміжку. Останній являє собою розташовану фронтально трикутну щілину, яку обмежує ззаду - передній сходовий м'яз, спереду і всередині - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи, спереду і зовні - грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Підключична вена розташовується в нижньому відділі проміжку. Тут вона підходить до задньої поверхні грудино-ключичного зчленування, зливається з внутрішньою яремною веною і утворює разом з нею плечоголовну вену. Місце злиття позначається як венозний кут Пирогова, який проектується між латеральним краєм нижнього відділу грудино-ключично-соскоподібного м'яза та верхнім краєм ключиці. Деякі автори (, 1982) в описах топографічної анатомії подключичной вени виділяють ключичну область. Остання обмежена: зверху та знизу – лініями, що йдуть на 3 см вище та нижче ключиці та паралельно їй; зовні – переднім краєм трапецієподібного м'яза, акроміально-ключичним зчленуванням, внутрішнім краєм дельтоподібного м'яза; всередині - внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза до перетину вгорі - з верхньою межею, внизу - з нижньої. Позаду ключиці підключична вена спочатку розташовується на першому ребрі, яке відокремлює її від купола плеври. Тут вена лежить ззаду від ключиці, спереду - від переднього сходового м'яза (по передній поверхні м'яза проходить діафрагмальний нерв), яка відокремлює підключичну вену від однойменної артерії. Остання, у свою чергу, відокремлює вену від стовбурів плечового сплетення, що лежать вище і ззаду від артерії. У новонароджених підключична вена віддалена від однойменної артерії на відстані 3 мм, у дітей до 5 років – 7 мм, у дітей віком від 5 років – 12 мм тощо. її діаметра.

Підключична вена проектується по лінії, проведеній через дві точки: верхня точка відстає на 3 см донизу від верхнього краю грудинного кінця ключиці, нижня - на 2,5-3 см досередини від клювоподібного відростка лопатки. У новонароджених та дітей віком до 5 років підключична вена проектується на середину ключиці, а в старшому віці проекція зміщується до межі між внутрішньою та середньою третиною ключиці.

Розмір кута, утвореного подключичной вени з нижнім краєм ключиці, в новонароджених дорівнює 125-127 градусів, в дітей віком до 5 років – 140 градусів, а старшому віці – 145-146 градусів. Діаметр підключичної вени у новонароджених становить 3-5 мм, у дітей віком до 5 років – 3-7 мм, у дітей віком від 5 років – 6-11 мм, у дорослих – 11-26 мм у кінцевому відділі судини.

Підключична вена йде в косому напрямку: знизу вгору, зовні досередини. Воно не змінюється при рухах верхньої кінцівки, так як стінки вени з'єднуються з глибоким листком власної фасції шиї (третя фасція за класифікацією, лопатково-ключичний апоневроз Ріше) і виявляються тісно пов'язаними з окістя ключиці і першого ребра, а також з фасцією м'язів і ключично -грудною фасцією.

Малюнок 2. Клінічна анатомія системи верхньої порожнистої вени; вид спереду (по)

1 – права підключична вена; 2 – ліва підключична вена; 3 – права внутрішня яремна вена; 4 – права плечоголовна вена; 5 - ліва плечеголовна вена; 6 – верхня порожниста вена; 7 – передня яремна вена; 8 – яремна венозна дуга; 9 – зовнішня яремна вена; 10 - непарне щитовидне венозне сплетення; 11 - внутрішня грудна вена; 12 - нижні щитовидні вени; 13 - права підключична артерія; 14 - дуга аорти; 15 - передній сходовий м'яз; 16 - плечове сплетення; 17 - ключиця; 18 - перше ребро; 19 - межі рукоятки грудини.

Довжина підключичної вени від верхнього краю відповідного малого грудного м'яза до зовнішнього краю венозного кута при відведеній верхній кінцівці знаходиться в межах від 3 до 6 див. шийна, хребетна. Крім того, в кінцевий відділ підключичної вени може впадати грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки.

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування вибору підключичної вени для катетеризації

1. анатомічна доступність.Підключична вена розташовується в передсхідному проміжку, відокремлена від однойменної артерії і стовбурів плечового сплетення переднім сходовим м'язом.

2. Стабільність положення та діаметра просвіту.В результаті зрощення піхву підключичної вени з глибоким листком власної фасції шиї, окістям першого ребра і ключицею, ключично-грудною фасцією, просвіт вени залишається постійним і вона не спадається навіть при найважчому геморагічному шоці.

3. Значний (достатній) діаметр вени.

4. Висока швидкість кровотоку (проти венами кінцівок).

Виходячи з вищевикладеного, поставлений у вену катетер майже не стосується її стінок, а рідини, що вводяться по ньому, швидко досягають правого передсердя і правого шлуночка, що сприяє активному впливу на гемодинаміку і, у ряді випадків (при проведенні реанімаційних заходів), дозволяє навіть не застосовувати внутрішньоартеріального нагнітання лікарських засобів. Гіпертонічні розчини, що вводяться в підключичну вену, швидко змішуються з кров'ю, не дратуючи інтими вени, що дозволяє збільшити об'єм і тривалість інфузії при правильній постановці катетера і відповідним доглядом за ним. Хворих можна транспортувати без небезпеки ушкодження катетером ендотелію вени, вони можуть розпочинати ранню рухову активність.

Показання до катетеризації підключичної вени

1. Неефективність та неможливість проведення інфузії у периферичні вени (у тому числі, при венесекції):

а) внаслідок тяжкого геморагічного шоку, що веде до різкого падіння як артеріального, так і венозного тиску (периферичні вени при цьому спадаються та проведення інфузії в них неефективне);

б) при сіткоподібній будові, невираженості та глибокому заляганні поверхневих вен.

2. Необхідність у тривалій та інтенсивній інфузійній терапії:

а) з метою поповнення крововтрати та відновлення рідинного балансу;

б) внаслідок небезпеки тромбування периферичних венозних стволів при:

Тривале перебування в посудині голок і катетерів (ушкодження ендотелію вен);

Необхідність введення гіпертонічних розчинів (подразнення інтими вен).

3. Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях:

а) визначення та подальше спостереження в динаміці за центральним венозним тиском, який дозволяє встановити:

Темп та обсяг вливань;

Своєчасно встановити діагноз серцевої недостатності;

б) зондування та контрастування порожнин серця та магістральних судин;

в) багаторазове взяття крові для лабораторних досліджень.

4. Електрокардіостимуляція трансвенозним шляхом.

5. Проведення екстракорпоральної детоксикації методами хірургії крові – гемосорбції, гемодіалізу, плазмаферезу та ін.

Протипоказання до катетеризації підключичної вени

1. Синдром верхньої порожнистої вени.

2. Синдром Педжета-Шреттера.

3. Виражені порушення системи згортання крові.

4. Рани, гнійники, інфіковані опіки в галузі пункції та катетеризації (небезпека генералізації інфекції та розвитку сепсису).

5. Травми ключиці.

6. Двосторонній пневмоторакс.

7. Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень.

Основні засоби та організація проведення

пункції та катетеризації підключичної вени

Медикаменти та препарати:

1) розчин новокаїну 0,25% – 100 мл;

2) розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) – 5 мл (1 флакон) чи 4% розчин цитрату натрію – 50 мл;

Укладання стерильних інструментів та матеріалів:

1) шприц 10-20 мл – 2;

3) голка для пункційної катетеризації вени;

4) внутрішньовенний катетер з канюлею та заглушкою;

5) волосінь-провідник довжиною 50 см і товщиною, що відповідає діаметру внутрішнього просвіту катетера;

6) загальнохірургічний інструментарій;

7) шовний матеріал.

Стерильний матеріал у біксі:

1) простирадло – 1;

2) пелюшка-розрізка 80 Х 45 см із круглим вирізом діаметром 15 см у центрі – 1 або великі серветки – 2;

3) маска хірургічна – 1;

4) рукавички хірургічні – 1 пара;

5) перев'язувальний матеріал (марлеві кульки, серветки).

Пункційна катетеризація підключичної вени повинна виконуватись у процедурній кімнаті або в чистій (негнійній) перев'язувальній. При необхідності її виробляють перед чи під час хірургічного втручання на операційному столі, на ліжку хворого, дома події тощо.

Маніпуляційний столик мають праворуч від оператора в зручному для роботи місці і накривають стерильним простирадлом, складеним удвічі. На простирадло кладуть стерильні інструменти, шовний матеріал, стерильний матеріал з бікса, анестетик. Оператор одягає стерильні рукавички та обробляє їх антисептиком. Потім двічі обробляються антисептиком операційне поле та обмежується стерильною пелюшкою-розрізанням.

Після цих підготовчих заходів приступають до пункційної катетеризації підключичної вени.

Знеболення

1. Місцева інфільтраційна анестезія 0,25% розчином новокаїну – у дорослих.

2. Загальна анестезія:

а) інгаляційний наркоз – зазвичай, у дітей;

б) внутрішньовенний наркоз - частіше у дорослих при неадекватності поведінки (хворі з психічними розладами та неспокійні).

Вибір доступу

Запропоновано різні точки для черезшкірної пункції підключичної вени (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 та ін.). Однак проведені топографо-анатомічні дослідження дозволяють виділити не окремі точки, а цілі зони, в межах яких можливо пунктувати вену. Це розширює пункційні доступи до підключичної вені, оскільки у кожній зоні можна намітити кілька точок пункції. Зазвичай виділяють дві такі зони: 1) надключичнаі 2) підключична.

Протяжність надключичній зонистановить 2-3 см. Кордони її: медіально - на 2-3 см назовні від грудино-ключичного зчленування, латерально - на 1-2 см досередини від межі медіальної та середньої третини ключиці. Вкол голки виготовляється на 0,5-0,8 см догори від верхнього краю ключиці. При пункції голку направляють під кутом 40-45 градусів стосовно ключиці та під кутом 15-25 градусів стосовно передньої поверхні шиї (до фронтальної площини). Найчастіше місцем вкола голки є крапка Йоффе, що знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці (рис. 4).

Надключичний доступ має певні позитивні сторони.

1) Відстань від поверхні шкіри до вени коротше, ніж при підключичному доступі: для досягнення вени, голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію та підшкірний м'яз шиї, поверхневий листок власної фасції шиї, глибокий листок власної фасції шиї, шар , що оточує вену, а також передхребцеву фасцію, яка бере участь у формуванні фасціальної піхви вени. Ця відстань становить 0,5-4,0 см (в середньому 1-1,5 см).

2) Під час більшості операцій місце пункції доступніше для анестезіолога.

3) Немає необхідності у підкладанні валика під плечовий пояс хворому.

Однак, внаслідок того, що у людини форма надключичної ямки постійно змінюється, певні труднощі може становити надійна фіксація катетера та захист пов'язкою. Крім того, у надключичній ямці нерідко накопичується піт і, отже, частіше можуть виникати інфекційні ускладнення.

Підключична зона(рис. 3) обмежена: зверху – нижній край ключиці від її середини (точка № 1) та не доходячи 2 см до її грудинного кінця (точка № 2); латерально - вертикаль, що спускається на 2 см вниз від точки №1; медіально - вертикаль, що спускається на 1 см вниз від точки №2; знизу - лінія, що з'єднує нижні кінці вертикалей. Отже, при пункції вени з підключичного доступу місце вкола голки можна укласти в межі неправильного чотирикутника.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Малюнок 4. Крапки, що використовуються для пункції підключичної вени.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вільсона; 4 - точка Джілса.

При підключичному доступі відстань від шкірного покриву до вени більша, ніж при надключичному, і голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією, грудну фасцію, великий грудний м'яз, пухку клітковину, ключично-грудну фасцію (грубера), щілину між першим ребром і ключицею, підключичний м'яз з її фасціальним футляром. Ця відстань становить 38-80 см (в середньому 50-60 см).

Загалом, топографо-анатомічно більш обґрунтовано пункцію підключичної вени з підключичного доступу, оскільки:

1) у верхню півколо підключичної вени впадають великі венозні гілки, грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки;

2) вище ключиці вена знаходиться ближче до купола плеври, нижче ключиці вона відокремлена від плеври першим ребром;

3) закріпити катетер та асептичну пов'язку в підключичній ділянці набагато простіше ніж у надключичній, умов для розвитку інфекції тут менше.

Все це призвело до того, що в клінічній практиці найчастіше проводиться пункція підключичної вени з підключичного доступу. При цьому у опасистих хворих слід віддавати перевагу тому доступу, при якому можливе найбільш чітке визначення анатомічних орієнтирів.

вени за методом Сельдінгера з підключичного доступу

Успіх пункції та катетеризації підключичної вени багато в чому обумовлений дотриманням всіхвимог щодо проведення цієї маніпуляції. Особливого значення має правильне укладання пацієнта.

Положення хворогогоризонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене (з відтягуванням помічником верхньої кінцівки донизу), голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні та без підкладання валика.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права, так як у кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудні або яремні лімфатичні протоки. Крім того, при здійсненні електрокардіостимуляції, зондування та контрастування порожнин серця, коли виникає необхідність просування катетера у верхню порожню вену, це здійснити легше праворуч, так як права плечоголовна вена коротша за ліву і напрямок її наближається до вертикального, тоді як напрямок лівої плечоголовної вени горизонтальному.

Після обробки рук та відповідної половини передньої області шиї та підключичної області антисептиком та обмеження операційного поля пелюшкою-розрізкою або серветками (див. розділ «Основні засоби та організація проведення пункційної катетеризації центральних вен») проводиться знеболювання (див. розділ «Знеболення»).

Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953). Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. Пацієнтам, які перебувають у свідомості, голку для пункції підключичної вени показувати вкрай небажано Так як це є потужним стресовим фактором (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною). При проколі голкої шкіри відзначається значний опір. Цей момент і є найболючішим. Тому його потрібно проводити максимально швидко. Це досягається прийомом обмеження глибини введення голки. Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при додатку значного зусилля під час проколу шкіри. Просвіт пункційної голки часто забивається тканинами при проколі шкіри. Тому відразу після проходження голкою шкірного покриву необхідно відновити її прохідність, випускаючи невелику кількість розчину новокаїну. Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати напрямок на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. Цей напрямок залишається вигідним і при різному положенні ключиці. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну. Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випуску невеликої кількості розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину. У кожному конкретному випадку повинен дотримуватися принципу вибору катетера максимально можливого діаметра (для дорослих внутрішній діаметр – 1,4 мм). Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину (див. розділ «догляд за катетером») і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно вивести голку в підшкірну клітковину і просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки в процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри одним із нижче перерахованих способів:

1) навколо катетера на шкіру наклеюється смужка бактерицидного пластиру з двома поздовжніми прорізами, після чого здійснюється ретельна фіксація катетера середньою смужкою лейкопластиру;

2) щоб забезпечити надійну фіксацію катетера деякі автори рекомендують підшивати його до шкіри. Для цього у безпосередній близькості від місця виходу катетера шкіра прошивається лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим катетер фіксується до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий – навколо канюлі, що перешкоджає зміщенню катетера по осі.

вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу

Положення хворого:горизонтальне, під плечовий пояс (під лопатки) валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівки помічником донизу, голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права (обґрунтування – див. вище).

Вкол голки проводиться у точці Йоффеяка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутом 40-45 градусів по відношенню до ключиці та 15-20 градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом «катетер через катетер»

Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера («катетер за провідником»), але й за принципом "катетер через катетер" . Остання методика стала можливою завдяки новим технологіям у медицині. Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.

Вимоги догляду за катетером

Перед кожним введенням в катетер лікарської речовини необхідно отримати шприцом вільний струм крові. Якщо це не вдається, а в катетер вільно вводиться рідина, це може бути:

З виходом катетера із вени;

З наявністю висячого тромбу, який при спробі отримати з катетера кров діє як клапан (спостерігається рідко);

З тим, що зріз катетера впирається у стінку вени.

Проводити інфузію у такий катетер не можна. Потрібно спочатку трохи підтягнути його і знову спробувати отримати з нього кров. Якщо це не вдається, катетер підлягає безумовному видаленню (небезпека паравенозного введення або тромбоемболії). Витягувати катетер із вени необхідно дуже повільно, створюючи негативний тиск у катетеріза допомогою шприца. Таким прийомом іноді вдається витягти з вени висячий тромб. У цій ситуації категорично неприпустимо витягувати з вени катетер швидкими рухами, оскільки це може спричинити тромбоемболію.

Щоб уникнути тромбування катетера після діагностичних заборів крові і після кожної інфузії слід відразу промити його будь-яким розчином, що інфузується, і обов'язково ввести в нього антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Може спостерігатись утворення тромбів при сильному кашлі хворого внаслідок закидання крові в катетер. Найчастіше це відзначається і натомість повільної інфузії. У таких випадках в розчин, що переливається, необхідно додавати гепарин. Якщо рідина вводилася в обмеженій кількості і не було постійної інфузії розчину, можна застосовувати так званий гепариновий замок («гепаринова заглушка»): після закінчення інфузії в катетер вводиться 2000-3000 ОД (0,2-0,3 мл) гепарину в 2 мл фізіологічного розчину і він закривається спеціальною пробкою або заглушкою. Таким чином, вдається зберегти судинну фістулу тривалий час. Перебування катетера в центральній вені передбачає ретельний догляд за шкірою у місці пункції (щоденна обробка антисептиком місця пункції та щоденна зміна асептичної пов'язки). Тривалість перебування катетера в подключичной вені за даними різних авторів коливається від 5 до 60 днів і має визначатися лікувальними показаннями, а чи не профілактичними заходами (, 1996).

Можливі ускладнення

1. Поранення підключичної артерії. Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.

2. Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу. Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).

3. При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням тромбів, що можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.

4. Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.

5. Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

6. Поранення плечового сплетення та органів шиї (спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення по відношенню до ключиці на 10-15 градусів і лише після цього пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.

7. Запалення м'яких тканин у місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.

8. Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути вилучено, призначається відповідна терапія.

9. Диспозиція катетера. Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (у внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.

10. Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).

11. Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших лікарських засобів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени у дітей

1. Пункцію та катетеризацію необхідно виконувати в умовах досконалого знеболювання, що забезпечує відсутність рухових реакцій у дитини.

2. Тілу дитини під час пункції та катетеризації підключичної вени повинно бути обов'язково надано положення Тренделенбурга з високим валиком під лопатками; голова відкидається назад і повертається у бік, протилежний до пункту.

3. Зміна асептичної пов'язки та обробка шкіри навколо місця вкола повинна проводитись щодня та після кожної процедури.

4. У дітей віком до 1 року підключичну вену доцільніше пунктувати з підключичного доступу лише на рівні середньої третини ключиці (точка Вільсона), а старшому віці – ближче до межі між внутрішньої і середньої третин ключиці (точка Обаньяка).

5. Голка для пункції повинна мати діаметр більше 1-1,5 мм, а довжину – понад 4-7 див.

6. Пункцію та катетеризацію слід виконувати максимально атравматично. При проведенні пункції для запобігання повітряній емболії на голці обов'язково має бути одягнений шприц із розчином (0,25% розчин новокаїну).

7. У новонароджених і дітей перших років життя кров часто з'являється в шприці під час повільного виведення голки (з одночасною аспірацією), так як пункційна голка, особливо не гостро заточена, через еластичність тканин дитини легко проколює відразу передню та задню стінки вени. У цьому випадку в просвіті вени кінчик голки може виявитися лише за її вилучення.

8. Провідники для катетерів не повинні бути жорсткими, вводити їх у вену необхідно дуже обережно.

9. При глибокому введенні катетера він легко може потрапити у праві відділи серця, у внутрішню яремну вену, причому як на боці пункції, так і на протилежному боці. При будь-якій підозрі на неправильне положення катетера у вені слід провести рентгенологічний контроль (в катетер вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини та роблять знімок у передньо-задній проекції). Рекомендується як оптимальна наступна глибина введення катетера:

Недоношені новонароджені – 1,5-2,0 см;

Доношені новонароджені – 2,0-2,5 см;

Грудні діти – 2,0-3,0 см;

Діти віком 1-7 років – 2,5-4,0 см;

Діти віком 7-14 років – 3,5-6,0 см.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку

У осіб похилого віку після пункції підключичної вени та проведення через неї провідника, введення по ньому катетера часто зустрічає значні труднощі. Це зумовлено віковими змінами тканин: мала еластичність, знижений тургор шкіри і в'ялість тканин, що глибше лежать. При цьому ймовірність успіху проведення катетера підвищується за його змочуванні(фізіологічним розчином, розчином новокаїну), внаслідок чого зменшується тертя катетера. Деякі автори для усунення опору рекомендують зрізати дистальний кінець катетера під гострим кутом.

Післямова

Primum non nocere.

Черезшкірна пункція та катетеризація підключичної вени є ефективною, але не безпечною маніпуляцією, у зв'язку з чим до її виконання може бути допущений лише навчений лікар, який має певні практичні навички. Крім того, необхідно ознайомити середній медичний персонал з правилами використання катетерів у підключичній вені та догляду за ними.

Іноді при виконанні всіх вимог до проведення пункції та катетеризації підключичної вени можуть бути неодноразові невдалі спроби катетеризації судини. При цьому дуже корисно змінити руку - попросити іншого лікаря провести цю маніпуляцію. Це жодною мірою не дискредитує лікаря, який невдало виконував пункцію, а, навпаки, підвищить його в очах колег, оскільки зайва завзятість і «упертість» у цьому питанні можуть завдати значної шкоди хворому.

Література

1. Бурих основ технології хірургічних операцій. - Ростов-на-Дону: вид-во "Фенікс", 1999. - 544 с.

2. , синельників анатомії людини. Т. ІV. Вчення про судини. - М.-Л.: "Медгіз", 1948. - 381 с.

3. , Сокир -хірургічне обґрунтування тактики при термінальних станах. - М.: Медицина, 1982. - 72 с.

4. Єлісєєв з надання швидкої та невідкладної допомоги. - Ростов-на-Дону: вид-во Ростовського ун-ту, 1994. - 669 с.

5. , Сухоруков операції. - М.: Медицина, 1985. - 160 с.

6. Лубоцька топографічна анатомія. - М.: Медгіз, 1953. - 648 с.

7. Матюшин з оперативної хірургії. - Горький: Волгов'ятське кн. вид-во, 1982. - 256 с.

8. Родіонів -електролітний обмін, форми порушень, діагностика, принципи корекції. Пункція та катетеризація підключичної вени / Методичні рекомендації для субординаторів та лікарів інтернів. - Воронеж, 1996. - 25 с.

9. , НГУ. Шенг. Надшкірна катетеризація центральних вен. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.

10. Срібна анатомія. - Томськ: вид-во Томського ун-ту, 1961. - 448 с.

11. , Епштейн та катетеризація вен / Посібник для лікарів. - СПб: Санкт-Петербурзьке медичне видавництво, 2001. - 55 с.

12. Сучасна інфузійна терапія. Парентеральне харчування. - М.: Медицина, 1982. - 496 с.

13. , Неволін-Лопатин пункції та тривалої катетеризації підключичної вени у дітей / Педіатрія. - 1976. - № 12. - С. 51-56.

14. із співавт. Ускладнення катетеризації центральних вен. Шляхи зниження ризику / Вісник інтенсивної терапії. - 1999. - № 2. - С. 38-44.

Історична довідка …………………………………………………………….4

Клінічна анатомія підключичної вени ……………………………………4

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування

вибору підключичної вени для катетеризації ………………………………..8

Показання до катетеризації підключичної вени ………………………………9

Протипоказання до катетеризації підключичної вени ……………………10

Основні засоби та організація проведення пункції

і катетеризації підключичної вени …………………………………………10

Знеболення ……………………………….……………………………….…12

Вибір доступу …………………………………………………………………..12

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з подключичного доступу……………………16

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з надключичного доступу …….…………….19

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени за принципом «катетер через катетер»…………………………………..20

Вимоги догляду за катетером ……………………………………………..20

Можливі ускладнення ……………………………………………………….21

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

у дітей …………………………………………………………….……….…....26

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку ………………………………………………………27

Післямова………………………………………………………….…………28

Література …………………………………….……………………………….29

Думкою хірург повинен працювати, перш ніж озброєною рукою (лат.)

Насамперед – не шкодити! (Лат.)

20764 0

При підключичному доступіможуть бути використані кілька точок у підключичній області: точки Аубаніака, Вільсона та Джілеса. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці; точка Вільсона на 1 см нижче ключиці по серединно-ключичній лінії; точка Джилеса - на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини. У дорослих для пункції найчастіше використовують точку Аубаніаку.

Голка прямує до верхнього краю грудинно-ключичного зчленування таким чином, щоб укол між голкою та ключицею становив 45°, а до площини грудної клітки – 25°. Підтягуючи постійно поршень шприца, заповненого новокаїном або фізіологічним розчином, повільно просувають голку у вибраному напрямку (не змінюючи його!). Поява крові у шприці свідчить про попадання кінчика голки у просвіт судини. Якщо кров не з'являється в шприці, але голка увійшла в тканини досить глибоко, необхідно почати повільно виводити її в зворотному напрямку (на себе), продовжуючи створювати розрідження в шприці.

Буває, що голка проходить обидві стінки і кров потрапляє в просвіт голки тільки при витягуванні у зворотному напрямку. Після цього від'єднують шприц і через просвіт голки вводять провідник. Якщо провідник не проходить, доцільно повернути голку навколо своєї осі. На наш погляд, зміна положення голки у вені, як це рекомендує В. Д. Малишев (1985), неприпустимо, бо несе в собі небезпеку розриву вени. Не можна допускати насильницьке просування провідника та зворотне вилучення його. Останнє пов'язане з небезпекою зрізання провідника та потраплянням його в посудину. Після вилучення голки по провіднику акуратними обертальними рухами вводять катетер поліетиленовий на потрібну глибину. Приєднавши шприц до катетера, визначають правильність положення: кров повинна вільно надходити в шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину – 1000 Од на 5 мл ізотонічного розчину NaCl.

Канюля катетера закривається заглушкою, що накривається стерильною серветкою. Деякі лікарі фіксують катетер до шкіри швом. Місце пункції необхідно обробити діамантовим зеленим, а краще покрити аерозоль «Ліфузоль» Катетер фіксується бактерицидним лейкопластирем до шкіри.

При надключичний доступточка вкола знаходиться в кутку, утвореному латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею. Голка прямує на нижній край грудинно-ключичного зчленування, нахил її по відношенню до шкіри становить 15°. Інші маніпуляції виконуються в тій же послідовності, що і при підключеному доступі.

Внутрішню яремну венупунктують тільки праворуч, так як пункція лівої яремної вени несе в собі небезпеку пошкодження грудної лімфатичної протоки. Хворого укладають так само як і для пункції підключичної вени. Вкол голки виробляють між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на 1-1,5 см вище грудинно-ключичного зчленування. Голка повинна становити кут із сагітальною площиною 60°, а з поверхнею шкіри – 30-45°.

Катетеризацію зовнішньої яремної венивиробляють після її хірургічного виділення.

Для інфузійної терапії використовуються системи разового користування, в яких розмір сопла виконаний таким чином, що обсяг краплі становить 0,05 мл. Отже, в 1 мл утримуватиметься 20 крапель. Щоб визначити швидкість введення розчинів у кап/хв, необхідно обсяг запланованої інфузії розділити на потрійний час, протягом якого передбачається проведення інфузії.

Для чого проводиться

Стегна вена знаходиться в пахвинній області і є однією з великих магістралей, що здійснюють відтік крові з нижніх кінцівок людини.

• гемодіаліз;
• кардіостимуляція;

Підготовка до процедури

У оснащення процедури входить:

• знеболювальне;
• голка 18 розміру;
• скальпеля, шовний матеріал.

Сельдінгер – шведський радіолог, який у 1953 році розробив метод катетеризації великих судин з використанням провідника та голки.Пункція стегнової артерії за його методом проводиться і сьогодні:

Використання цього методу зменшує кількість постманіпуляційних ускладнень та полегшує спостереження за станом проведеної процедури, Послідовність проведення якої така:

Можливі ускладнення

Ускладнення при трансфеморальній аортографії по сельдингеру - реферативний огляд книги Ю.А. Пытеля та І.І. Золотарьова "Помилки та ускладнення в рентгендіагоностиці урологічних захворювань".

Ускладнення при трансфеморальній аортографії по Сельдінгер.

Впровадження в практику черезшкірної катетеризації вазографії призвело до значного спрощення техніки ангіографії і ширшого використання даного методу. В останні роки все частіше з'являються повідомлення про різні ускладнення при вазографії. Це зрозуміло, тому що незмірно зросла кількість досліджень і багато хто спостерігає ускладнення при освоєнні цього методу.

Крім загальних реакцій, зумовлених введенням контрастної речовини в кров'яне русло, виникають ускладнення місцевого характеру, серед яких найчастіше зустрічаються:

1. підшкірна гематома та вторинне кровотеча з місця пункції судини;
2. заочеревинна гематома;
3. тромбоз артерії;
4. перфорація судини;
5. утворення аневризми у місці пункції;
6. екстравазати контрастної речовини;
7. відламування кінчика провідника, катетера.

Р. М. Langsjoen та Е. В. Best, посилаючись на статистичні дані, вказують, що летальність при ангіографії досягла 16,1%, а несмертельні ускладнення відзначаються у 27,2% випадків.

Ускладнення, пов'язані з пункцією артерії та проведенням катетера в судинне русло (місцеві гематоми, повторна кровотеча з місця пункції, паравазальне введення катетера), І. А. Біліченко та співавт. спостерігали у 5% випадків. На їхню думку, причина ускладнень полягає у грубих маніпуляціях при пункції артерії та неправильній компресії місця пункції після видалення катетера.

Одним з найбільш небезпечних ускладнень при дослідженні черевної аорти та її магістральних судин є порушення цілості стінок аорти та судин із наступним тромбоутворенням. Е. К. Lang, вивчивши результати 11402 р. ангіографії дійшов висновку, що навіть місцева гематома може призвести до венозного спазму, а останній - до тромбофлебіту і потім до емболії легеневої артерії. Таке ускладнення він зареєстрував у одного із 7 померлих хворих. М. Hettler при виконанні 1090 катетеризаційних аортографій спостерігав у 1,46% випадків місцеву гематому, у 0,65% – тромбоемболію, у 0,18% – утворення хибної аневризми.

За даними Р. Heinrich та R. Oschatz, у 14 з 1000 хворих виникли ускладнення, що зажадали оперативного втручання: у 8 – велика гематома, у 5 – тромбоз артерії, у одного – судинний спазм. У 2 хворих довелося вдатися до ампутації кінцівки. У 4 хворих через 25 місяців після дослідження залишалася переміжна кульгавість.

При тромбозі артерії потрібна термінова тромбектомія. Якщо тромбоз артерії важко диференціювати від спазму, також показано оголення судини.

Серйозним ускладненням є утворення великих заочеревинних гематом. Це пов'язано з неправильною (косою) пункцією стегнової артерії. Пункційний отвір на передній стінці артерії розташовувався нижче пахової зв'язки, а отвір на задній - вище зв'язки. При компресії місця пункції кровотеча зупиняється лише з отвору на передній стінці артерії, а з пункційного отвору на задній - воно продовжується, що призводить до утворення великої гематоми заочеревини.

У разі великої заочеревинної гематоми не слід обмежуватися консервативними заходами, а доцільно вжити оперативне лікування, спрямоване на евакуацію кров'яних згустків, що є профілактикою порушення венозного відтоку з кінцівки.

У літературі є повідомлення про відламування металевих провідників. В. В. Виноградов та Г. Г. Шаповальянц (1966) відзначили таке ускладнення у 3 випадках на 54 дослідження.

Подинтимальне введення металевого провідника і катетера частіше відбуваються в клубових артеріях та в області біфуркації аорти. Більшість дослідників вважають, що подібні пошкодження стінок судини пов'язані зі склеротичними змінами.

Нерідко тяжкі ускладнення виникають при помилковій пункції вени. Г. Г. Арабідзе описав пункцію вени замість стегнової артерії з подальшою катетеризацією нижньої порожнистої вени, перфорацією її, внутрішньою кровотечею та летальним кінцем. С. Ш. Хундадзе повідомляє про помилкову пункцію стегнової вени під час трансфеморальної аортографії.

Спинальні ускладнення при трансфеморальній аортографії трапляються рідко. В одного хворого розвинувся спинальний інсульт у басейні великої корінкової артерії (Іванов А. В. та ін.). Очевидно, ускладнення виникло внаслідок введення контрастної речовини у просвіт артерії. Аналогічне ускладнення спостерігали Е. Schindler і співавт.

Види аортографій

Це важливо!Методика має на увазі під собою введення йодовмісної водорозчинної контрастної речовини шляхом прямої пункції судини, найчастіше через катетер, який вводиться в стегнову артерію.

• пункційна голка;
• дилататор;
• інтродьюсер;

Це важливо!Черезшкірну катетеризацію аорти по Сельдінгер можливо проводити також і через пахвову і плечову артерії. Проведення катетера через дані артерії частіше виконується у випадках, коли є непрохідність стегнових артерій.

Транслюмбальна пункція аорти

Це важливо!Такі методики, як транслюмбальна пункція аорти та ангіографія за Сельдінгер є найбільш широко застосовуваними процедурами для проведення контрастування артерій, аорти та її гілок, це дозволяє отримати зображення практично будь-якої ділянки артеріального русла.

По провіднику обертально-поступальними рухами поліетиленовий катетер проводять на глибину 5-10 см до верхньої порожнистої вени. Провідник видаляють, контролюючи перебування катетера у вені шприцом. Катетер промивають та заповнюють розчином гепарину. Хворому пропонують короткочасно затримати дихання і в цей момент шприц від'єднують від канюлі катетера та закривають її спеціальною заглушкою. Катетер фіксують до шкіри та накладають асептичну пов'язку. Для контролю положення кінця катетера та виключення пневматоракса виробляють ренгенографію.

1. Прокол плеври та легені з розвитком у зв'язку з цим пневматоракса або гемотораксу, пожшкірної емфіземи, гідротораксу, внаслідок внутрішньоплевральної інфузії.

2. Прокол підключичної артерії, утворення паравазальної гематоми, гематоми середостіння.

3. При пункції зліва – пошкодження грудної лімфатичної протоки.

4. Пошкодження елементів плечового сплетення, трахеї, щитовидної залози при використанні довгих голок та вибору помилкового напряму пункції.

5 Повітряна емболія.

6. Наскрізний прокол стінок підключичної вени пружним провідником при його введенні може призвести до його позасудинного розташування.

Пункція підключичної вени.

а - анатомічні орієнтири місця пункції, крапки:

1 (картинка знизу) – точка Іоффе; 2 - Aubaniac; 3 – Wilson;

б - напрямок голки.

Мал. 10. Точка пункції підключичної вени та підключичним способом направлення вкола голки

Мал. 11. Пункція підключичної вени підключичним способом

Пункція підключичної вени надключковим способом з точки Іоффе

Пункція підключичної вени.

Катетеризація підключичної вени по Сельдінгер. а – проведення провідника через голку; б - вилучення голки; в - проведення катетера з провідника; г – фіксація катетера.

1 - катетер, 2 - голка, 3 - "J"-подібний провідник, 4 - дилататор, 5 - скальпель, 6 - шприц - 10 мл

1. Міжсходовий проміжок шиї: межі, вміст. 2. Підключична артерія та її гілки, плечове сплетення.

Третій міжм'язовий проміжок – міждрабинна щілина (spatium interscalenum), простір між переднім і середнім сходовими м'язами. Тут лежать другий відділ підключичної артерії з реберно - шийним стволом і пучки плечового сплетення.

Усередині від артерії лежить вена, кзади, вище і назовні на 1 см від артерії – пучки плечового сплетення. Латеральна частина підключичної вени розташовується допереду і вниз від підключичної артерії. Обидві ці судини перетинають верхню поверхню 1-го ребра. Позаду підключичної артерії розпалюється купол плеври, що височить над грудинним кінцем ключиці.

Техніки катетеризації стегнової вени

Найпростіший і найшвидший спосіб отримати доступ для введення лікарських засобів – провести катетеризацію. В основному використовують великі та центральні судини, такі як внутрішня верхня порожниста або яремна вена. Якщо доступу до них немає, знаходять альтернативні варіанти.

Для чого проводиться

Стегна вена знаходиться в пахвинній області і є однією з великих магістралей, що здійснюють відтік крові з нижніх кінцівок людини.

Катетеризація стегнової вени рятує життя, оскільки перебуває вона у доступному місці, й у 95% випадків маніпуляції проходять успішно.

Показаннями до цієї процедури є:

• неможливість введення препаратів у яремну, верхню порожнисту вену;
• гемодіаліз;
• проведення реанімаційних процесів;
• діагностика судин (ангіографія);
• необхідність інфузійних вливань;
• кардіостимуляція;
• низький тиск із нестабільною гемодинамікою.

Підготовка до процедури

Для пункції стегнової вени хворого укладають на кушетку в положенні на спині і просять витягнути і розвести ноги. Під поперек підкладають гумовий валик чи подушку. Поверхню шкіри обробляють асептичним розчином, якщо потрібно збривати волосся, а місце ін'єкції обмежують стерильним матеріалом. Перед використанням голки пальцем знаходять вену та перевіряють пульсацію.

У оснащення процедури входить:

• стерильні рукавички, бинти, серветки;
• знеболювальне;
• голки для катетеризації 25 калібру, шприци;
• голка 18 розміру;
• катетер, гнучкий провідник, розширювач;
• скальпеля, шовний матеріал.

Предмети для проведення катетеризації повинні бути стерильними та перебувати під рукою лікаря чи медсестри.

Техніка проведення, Введення катетера по Сельдингеру

Сельдінгер – шведський радіолог, який у 1953 році розробив метод катетеризації великих судин з використанням провідника та голки. Пункція стегнової артерії за його методом проводиться і сьогодні:

• Проміжок між лонним зчленуванням та передньою остюком здухвинної кістки умовно ділять на три частини. Артерія стегна знаходиться у місці з'єднання медіальної та середньої третини цієї ділянки. Посудину варто відсунути латерально, тому що вена йде паралельно.
• Місце пункції обколюють із двох сторін, роблячи підшкірну анестезію лідокаїном або іншим знеболюючим.
• Голку вводять під кутом 45 градусів у місці пульсації вени, в області пахвинного зв'язування.
• З появою крові темно-вишневого кольору пункційну голку ведуть по ходу судини на 2 мм. Якщо кров не виникла, потрібно повторити процедуру спочатку.
• Голку тримають лівою рукою нерухомо. У канюлю вводять гнучкий провідник і просувають його через зріз у вену. Просування в посудину не повинно нічого заважати, при опорі необхідно трохи провертати інструмент.
• Після успішного введення голку видаляють, притиснувши місце ін'єкції, щоб уникнути гематоми.
• На провідник надягають дилататор, попередньо січуть точку введення скальпелем, і вводять його в посудину.
• Розширювач видаляють і катетер вводять на глибину 5 см.
• Після успішного заміщення провідника катетером до нього приєднують шприц та тягнуть поршень на себе. Якщо надходить кров, підключають інфузію з ізотонічним розчином і фіксують. Вільне проходження препарату свідчить, що процедура пройшла правильно.
• Після маніпуляції пацієнтові призначають постільний режим.

Встановлення катетера під ЕКГ-контролем

Використання цього методу зменшує кількість постманіпуляційних ускладнень та полегшує спостереження за станом проведеної процедури, послідовність проведення якої така:

• Катетер чистять ізотоничним розчином з використанням гнучкого провідника. Голка вводиться крізь заглушку, трубку заповнюють розчином NaCl.
• До канюли голки підводять відведення "V" або кріплять його за допомогою затискача. На апараті включають режим "грудне відведення". Ще один спосіб пропонує підключити провід правої руки до електрода та включити відведення номер 2 на кардіографі.
• Коли закінчення катетера розташовується в правому шлуночку серця, то на моніторі комплекс QRS стає вищим, ніж при нормі. Знижують комплекс за допомогою регулювання та потягування катетера. Високий зубець Р вказує на розташування апарата у передсерді. Подальший напрямок на довжину 1 см. призводить до вирівнювання зубця за нормою та вірним розташуванням катетера в порожній вені.
• Після виконаних маніпуляцій трубку підшивають або фіксують пов'язкою.

Можливі ускладнення

Під час проведення катетеризації не завжди вдається уникнути ускладнень:

• Найчастішим неприємним наслідком залишається прокол задньої стінки вени і, як наслідок цього, утворення гематоми. Бувають випадки, коли необхідно робити додатковий розріз або прокол голкою, щоб усунути кров, що скупчилася між тканинами. Пацієнту призначають постільний режим, туге бинтування, теплий компрес в ділянку стегна.
• Утворення тромбу у стегнової вені має високий ризик ускладнень після процедури. У цьому випадку ногу кладуть на високу поверхню, щоб зменшити набряки. Призначаються препарати, що розріджують кров та сприяють розсмоктуванню тромбів.
• Постіньєкційний флебіт – запальний процес на стінці вени. Загальний стан хворого погіршується, з'являється температура до 39 градусів, вена має вигляд джгута, тканини навколо неї набрякають, стають гарячими. Пацієнту проводять антибактеріальну терапію та лікування нестероїдними препаратами.
• Повітряна емболія – потрапляння повітря до венозної судини через голку. Результатом цього ускладнення може стати раптова смерть. Симптомами емболії стає слабкість, погіршення загального стану, непритомність чи судоми. Хворого переводять у реанімацію та підключають до апарату дихання легень. При своєчасному наданні допомоги стан людини входить у норму.
• Інфільтрація – введення препарату над венозний судину, а під шкіру. Може призвести до некрозу тканин та хірургічного втручання. Симптомами є набряк і почервоніння шкірних покривів. При виникненні інфільтрату необхідно зробити компреси, що розсмоктують, і видалити голку, припиняючи надходження лікарської речовини.

Сучасна медицина не стоїть на місці і постійно розвивається, щоб урятувати якнайбільше життів. Не завжди вдається вчасно надати допомогу, але із запровадженням новітніх технологій смертність та ускладнення після проведення складних маніпуляцій зменшується.

Для катетеризації підключичної та внутрішньої яремної вени пацієнт перебуває у положенні Тренделенбурга (головний кінець столу опущений під кутом, принаймні, 15°), щоб викликати набухання вен шиї та уникнути повітряної емболії

Після катетеризації вени завжди закривають катетер, щоб уникнути повітряної емболії

Готують операційне поле, дотримуючись правил асептики

струна-провідник з J-подібним кінцем

голка для введення струни-провідника

скальпель із лезом №11

катетер (з вбудованим дилататором)

лідокаїн та голка для місцевої анестезії

шовний матеріал для фіксації катетера

Визначають точку введення та обробляють бетадином

Якщо пацієнт у свідомості, знеболюють шкіру та підшкірні тканини

Набирають у шприц 0,5 мл лідокаїну та з'єднують з голкою для введення струни-провідника, щоб видалити можливу шкірну пробку після проведення голки через шкіру.

вільне надходження венозної крові в шприц свідчить про знаходження голки у просвіті судини

Вводять струну-провідник через голку до тих пір, поки не виникне опір або поки поза голкою не залишиться лише 3 см

якщо опір відчувається перш, ніж струна-провідник входить у посудину, останню витягують, повторно переконуються у правильності катетеризації судини та повторно вводять струну-провідник

Кінцем скальпеля виконують невеликий розріз поблизу струни-провідника

По струні-провіднику вводять катетер (з вбудованим дилататором)

Захоплюють проксимальний кінець струни-провідника, який виступає із проксимального кінця катетера

Обертальними рухами просувають катетер уздовж струни-провідника через шкіру в посудину.

Переконуються, що венозна кров вільно надходить із катетера.

З'єднують катетер з трубкою для внутрішньовенного введення

Фіксують катетер швами та накладають пов'язку

Ускладнення катетеризації судин методом Сельдингера:

Розрив грудної протоки

Неправильне розташування катетера

Відео техніки катетеризації центральної вени - установки підключичного катетера

Матеріали підготовлені та розміщені відвідувачами сайту. Жоден з матеріалів не може бути застосований на практиці без консультації лікаря.

Матеріали для розміщення приймаються на вказану поштову адресу. Адміністрація сайту зберігає за собою право на зміну будь-якої з надісланих та розміщених статей, у тому числі повне видалення з проекту.

Катетеризація стегнової артерії за методикою Сельдінгера

NB. Якщо пацієнт безпосередньо перед операцією зі штучним кровообігом піддається ангіографії через A. femoralis, НІКОЛИ не видаляйте катетер (інтродьюсер), через який здійснювалася процедура. Видаливши катетер і наклавши компресійну пов'язку Ви наразите пацієнта на ризик розвитку непоміченої артеріальної кровотечі («під простирадлами») на тлі тотальної гепаринізації. Використовуйте цей катетер для моніторингу тиску.

Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU в Leningrad Region Hospital, всі права захищені.

4.Проєційні лінії судин у людському тілі.

1. Верхня кінцівка. A.brachialis - проектується по лінії від середини пахвової западини до середини ліктьового згину. A.radialis - від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка osradialis. проведеної між шилоподібними відростками.

2.Нижня кінцівка. A.femoralis - від середини пахвинної зв'язки до внутрішнього виростка белра. У підколінній ямці ділиться на –A.tebialis ant.– від середини підколінної ямки до середини відстані між кісточками на тилі стопи.

3.A.carotis communis - від кута нижньої щелепи до грудино-ключичного зчленування.

Практичні висновки Пульсація судин, аускультація судин, пальцеве притискання, пункція судин.

5.Пункція магістральних судин. Методика Сельдінгера.

1958 - методика Сельдингера. Необхідно мати – голку Біра, провідник – рибальська волосінь, катетери, забезпечені замикаючим пристроєм, шприц.

1 етап – пунктують посудину за допомогою голки Біра.

2 етап – витягують мандрен, вставляють провідник.

3 етап - витягають голку і по провіднику вводять фторопластову трубочку.

4 етап – витягують провідник, трубочка може перебувати у просвіті судини до одного тижня, по ній можна вводити контрастні препарати та лікарські речовини.

З лікувальною метою П. може бути використана для введення лікарських засобів, крові та її компонентів, кровозамінників, засобів для парентерального харчування в судинне русло (венепункція, катетеризація підключичної вени, внутрішньоартеріальне введення, регіонарна внутрішньоартеріальна інфузія, перфузія); введення лікарських препаратів у різні тканини (внутрішньошкірне, підшкірне, внутрішньом'язове, внутрішньокісткове введення), порожнини, а також у патологічне вогнище; для проведення місцевої анестезії, новокаїнових блокад тощо, для ексфузії крові у донорів, при аутогемотрансфузії, гемодіалізі, замінних переливаннях крові (при гемолітичній жовтяниці новонароджених); для евакуації з порожнини або вогнища гною, ексудату, транссудату, крові, що вилилася, газу та ін.

Протипоказань до проведення П. практично немає, відносне протипоказання - категорична відмова хворого від проведення П. або рухове збудження пацієнта.

6. Топографо-анатомічне обґрунтування рентгеноангіографії.

Ангіографія (грец. angeion судина + graphō писати, зображати, синонімвазографія) - рентгенографічне дослідження судин після введення в них рентгеноконтрастних речовин. Розрізняють А. артерій (артеріографію), вен (венографію, або флебографію), лімфатичних судин (лімфографію). Залежно від цілей дослідження проводять загальну або виборчу (селективну) А. При загальній А. контрастують усі основні судини області, що вивчається, при селективній - окремі судини.

Для введення рентгеноконтрастної речовини в досліджувану судину проводять її пункцію або катетеризацію . При А. судин артеріальної системи рентгеноконтрастна речовина проходить через артерії, капіляри та надходить у піни досліджуваної області. Відповідно виділяють фази А. – артеріальну, капілярну (паренхіматозну), венозну. По тривалості фаз А. та швидкості зникнення рентгеноконтрастної речовини з судин судять про регіонарну гемодинаміку в досліджуваному органі.

Церебральна ангіографіядозволяє виявляти, зокрема, аневризми , гематоми, пухлини в порожнині черепа, стеноз та тромбоз судин. А. внутрішньої сонної артерії (каротидна ангіографія) застосовується при діагностиці патологічних процесів у великих півкулях головного мозку. Для розпізнавання патологічних процесів у ділянці задньої черепної ямки досліджують судини вертебробазилярної системи (вертебральна ангіографія) шляхом катетеризації хребетної артерії.

Селективна тотальна церебральна А. здійснюється катетеризаційним методом, почергово контрастують усі судини, що беруть участь у кровопостачанні головного мозку. Метод зазвичай показаний хворим, які перенесли субарахноїдальний крововилив, для виявлення джерела кровотечі (як правило, артеріальної або артеріовенозної аневризми), а також для вивчення колатерального кровообігу при ішемії головного мозку.

Суперселективну церебральну ангіографію (катетеризацією окремих гілок середньої, задньої або передньої мозкової артерій) зазвичай застосовують для виявлення уражень судин і для виконання ендоваскулярних втручань (наприклад, встановлення оклюзивного балона в аферентному судині аневризми) для її виключення з кровообігу.

Грудна аортографія(А. грудної аорти та її гілок) показана для розпізнавання аневризми грудної аорти, коарктації аорти та інших аномалій її розвитку, а також недостатності клапана аорти.

Ангіокардіографія(Дослідження магістральних судин та порожнин серця) застосовується для діагностики вад розвитку магістральних судин, вроджених та набутих вад серця, уточнення локалізації пороку, що дозволяє вибрати більш раціональний метод оперативного втручання.

Ангіопульмонографія(А. легеневого стовбура та його гілок) застосовується при підозрі на вади розвитку та пухлини легень, тромбоемболію легеневих артерій.

Бронхіальна артеріографія, при якій отримують зображення артерій, що здійснюють харчування легені, показана при легеневих кровотечах неясної етіології та локалізації, збільшенні лімфатичних вузлів неясної природи, уроджених вади серця (зошит Фалло), пороках розвитку легень, проводиться при диференціальній діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин та запальних процесів у легенях).

Черевна аортографія(А. черевної аорти та її гілок) застосовується при ураженнях паренхіматозних органів та заочеревинного простору, кровотечі в черевну порожнину або шлунково-кишковий тракт. Черевна аортографія дозволяє виявляти гіперваскулярні пухлини нирок, що одночасно можуть виявлятися метастази в печінку, іншу нирку, лімфатичні вузли, проростання пухлини в сусідні органи та тканини.

Ціліакографія(А. черевного стовбура) виконується для уточнення діагнозу при пухлинах, травмах та інших ураженнях печінки та її судин, селезінки, підшлункової залози, шлунка, жовчного міхура та жовчних проток, великого сальника.

Верхня мезентерікографія(А. верхньої брижової артерії та її гілок) показана при диференціальній діагностиці вогнищевих та дифузних уражень тонкої та товстої кишок, їх брижі, підшлункової залози, заочеревинної клітковини, а також з метою виявлення джерел кишкової кровотечі.

Ниркова артеріографія(А. ниркової артерії) показано при діагностиці різних уражень нирок: травм, пухлин. гідронефрозу, сечокам'яної хвороби.

Периферична артеріографія, при якій одержують зображення периферичних артерій верхньої або нижньої кінцівки, застосовується при гострих та хронічних оклюзійних ураженнях периферичних артерій, захворюваннях та травмах кінцівок.

Верхня ковографія(А. верхньої порожнистої вени) здійснюється з метою уточнення локалізації та поширеності тромбу або здавлювання вени, зокрема при пухлинах легень або середостіння, для визначення ступеня проростання пухлини у верхню порожнисту вену.

Нижня коваграфія(А. нижньої порожнистої вени) показана при пухлинах нирок, переважно правої, використовується також для розпізнавання ілеофеморального тромбозу, виявлення причин набряків нижніх кінцівок, асциту неясного походження.

Портографія(А. ворітної вени) показана для діагностики портальної гіпертензії, уражень печінки, підшлункової залози, селезінки.

Ниркова флебографія(А. ниркової вени та її гілок) проводиться з метою діагностики хвороб нирок: пухлини, каміння, гідронефроз та ін. Дослідження дозволяє виявити тромбоз ниркової вени, визначити локалізацію та розміри тромбу.

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Пункція артерії по сельдингеру

СЕЛЬДІНГЕР МЕТОД (S. Seldinger; син. пункційна катетеризація артерій) - введення спеціального катетера в кровоносну судину шляхом його черезшкірної пункції з діагностичною чи лікувальною метою. Запропоновано Сельдінгером у 1953 р. для пункції артерій та селективної артеріографії. Надалі С. м. стали використовувати і для пункції вен (див. Пункційна катетеризація вен).

С. м. застосовують з метою катетеризації та контрастного дослідження передсердь та шлуночків серця, аорти та її гілок, введення барвників, радіофармацевтичних препаратів, лікарських засобів, донорської крові та кровозамінників в артеріальне русло, а також при необхідності багаторазового дослідження артеріальної крові.

Протипоказання такі ж, як катетеризації серця (див.).

Дослідження проводять у рентгеноопераційній (див. Операційний блок) за допомогою спеціальних інструментів, що входять до набору Сельдингера, - троакара, гнучкого провідника, поліетиленового катетера та ін. Замість поліетиленового катетера можна застосовувати катетер Едмана - рентгеноконтрастну еластичну залежно від діаметра. Довжину та діаметр катетера підбирають виходячи із завдань дослідження. Внутрішній гострий кінець катетера щільно підганяють до зовнішнього діаметра провідника, а зовнішній до адаптера. Адаптер з'єднують із шприцом або вимірювальним приладом.

Зазвичай С. м. застосовують для селективної артеріографії, для чого виробляють черезшкірну пункцію частіше за праву стегнову артерію. Хворого укладають на спину на спеціальному столі для катетеризації серця і дещо відводять убік його праву ногу. Попередньо виголену праву пахвинну область дезінфікують, а потім ізолюють стерильними простирадлами. Лівою рукою промацують праву стегнову артерію відразу нижче пахової зв'язки і фіксують її вказівним та середнім пальцями. Анестезію шкіри та підшкірної клітковини виробляють 2% розчином новокаїну за допомогою тонкої голки так, щоб не втратити відчуття пульсації артерії. Скальпелем надрізають шкіру над артерією і вводять троакар, кінчиком якого намагаються намацати пульсуючу артерію. Нахиливши зовнішній кінець троакара до шкіри стегна під кутом 45 °, швидким коротким рухом вперед проколюють передню стінку артерії (рис., а). Потім троакар нахиляють ще більше до стегна, витягають з нього мандрен і вставляють назустріч струмені червоної крові провідник, м'який кінець якого просувають в просвіт артерії під пахвинну зв'язку на 5 см (рис., б). Через шкіру вказівним пальцем лівої руки фіксують провідник у просвіті артерії, а троакар витягують (рис., в). Притисканням пальця фіксують провідник в артерії та попереджають утворення гематоми в області пункції.

На зовнішній кінець провідника надягають катетер із загостреним і щільно підігнаним до діаметра провідника кінчиком, просувають його до шкіри стегна і вводять у провіднику в просвіт артерії (рис., г). Катетер разом з м'яким кінчиком провідника, що виступає з нього, просувають під контролем рентгенівського екрану в залежності від цілей дослідження (загальна або селективна артеріографія) в ліві відділи серця, аорту або одну з її гілок. Потім вводять рентгеноконтрастну речовину та виробляють серію рентгенограм. При необхідності реєстрації тиску, взяття п. роб крові або введення лікарських речовин провідник з катетера вилучають, а останній промивають ізотонічним розчином хлориду натрію. Після закінчення дослідження і вилучення катетера на місце пункції накладають пов'язку, що давить.

Ускладнення (гематома та тромбоз в області пункції стегнової артерії, перфорація стінок артерій, аорти або серця) при технічно правильно виконаному С. м. зустрічаються рідко.

Бібліографія: Петровський Б. Ст та ін. Черевна аортографія, Вестн. хір., Т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of needle в percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

Ангіографія по Сельдінгер-метод діагностики стану судин

Під ангіографією мається на увазі рентгенологічне контрастне дослідження кровоносних судин. Ця методика використовується у комп'ютерній томографії, рентгеноскопії та рентгенографії, основною метою є оцінка окольного кровотоку, стану судин, а також протяжності патологічного процесу.

Дане дослідження повинно проводитися лише у спеціальних рентгеноангіографічних кабінетах на основі спеціалізованих медичних закладів, які мають сучасне ангіографічне обладнання, а також відповідну комп'ютерну техніку, яка може реєструвати та обробляти отримані зображення.

Агіографія є одним з найточніших медичних досліджень.

Даний діагностичний метод може бути використаний у діагностиці ішемічної хвороби серця, ниркової недостатності, і для виявлення різноманітних порушень мозкового кровообігу.

Види аортографій

З метою контрастування аорти та її гілок у разі збереження пульсації стегнової артерії найчастіше застосовується метод черезшкірної катетеризації аорти (ангіографія за Сельдінгером), з метою візуальної диференціації черевної аорти застосовують транслюмбальну пункцію аорти.

Це важливо! Методика має на увазі під собою введення йодовмісної водорозчинної контрастної речовини шляхом прямої пункції судини, найчастіше через катетер, який вводиться в стегнову артерію.

Методика катетеризації за Сельдінгером

Черезшкірну катетеризацію стегнової артерії по Сельдингер виконують за допомогою спеціального набору інструментів, в який входить:

• пункційна голка;
• дилататор;
• інтродьюсер;
• металевий провідник із м'яким кінцем;
• катетер (розмір 4-5 F по French).

За допомогою голки виконується пункція стегнової артерії щодо металевого провідника як струни. Потім голка видаляється, а крізь провідник у просвіті артерії вводиться спеціальний катетер - це називається аортографією.

У зв'язку з хворобливістю маніпуляції пацієнт, який перебуває у свідомості, потребує інфільтраційної анестезії за допомогою розчину лідокаїну та новокаїну.

Це важливо! Черезшкірну катетеризацію аорти по Сельдінгер можливо проводити також і через пахвову і плечову артерії. Проведення катетера через дані артерії частіше виконується у випадках, коли є непрохідність стегнових артерій.

Ангіографія за Сельдінгером у багатьох сенсах вважається універсальною, саме тому її застосовують найчастіше.

Транслюмбальна пункція аорти

З метою проведення візуальної диференціації черевної аорти або артерій нижніх кінцівок, наприклад, при їх ураженні аорто-артеріїтом або атеросклерозом, перевага надається такому методу, як пряма транслюмбальна пункція аорти. Пунктується аорта за допомогою спеціальної голки з боку спини.

При необхідності одержання контрастування гілок черевної аорти, висока транслюмбальна аортографія з пункцією аорти проводиться на рівні 12 грудного хребця. Якщо ж завдання входить процес контрастування біфуркації артерії нижніх кінцівок або черевної аорти, то транслюмбальна пункція аорти проводиться на рівні нижнього краю 2 поперекового хребця.

Під час проведення даної транслюмбальної пункції дуже важливо особливо ретельно поставитися до методики дослідження, зокрема проводиться двоетапне видалення голки: спочатку її необхідно витягти з аорти і лише через кілька хвилин - з парааортального простору. Завдяки цьому можна уникнути і попередити процес утворення великих парааортальних гематом.

Це важливо! Такі методики, як транслюмбальна пункція аорти та ангіографія за Сельдінгер є найбільш широко застосовуваними процедурами для проведення контрастування артерій, аорти та її гілок, це дозволяє отримати зображення практично будь-якої ділянки артеріального русла.

Використання даних методик в умовах спеціальних медичних установ дозволяє досягти мінімального ризику ускладнень і водночас є доступним та високоінформативним методом діагностики.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, біологія

Метод Сельдінгера

Метод Сельдінгера (катетеризація по Сельдінгеру) застосовують для отримання безпечного доступу до кровоносних судин та інших порожнистих органів. Його використовують для ангіографії, катетеризації центральних вен (підключичної, внутрішньої яремної, стегнової) або катетеризації артерій, постановки гастростому за методом черезшкірної ендоскопічної гастростомії деяких методик конікостомії, постановки електродів штучних водіїв ритму і кардіовервен.

Історія винаходу

Метод запропонований Свеном Іваром Сельдінгер) - шведським лікарем-радіологом, винахідником в галузі ангіографії.

Ангіографічні обстеження ґрунтуються на техніці, в посудину за допомогою голки вводять катетер для дозованого введення контрастної речовини. Проблема полягала в тому, щоб з одного боку необхідно доставити речовину у потрібне місце, але при цьому мінімально пошкодити судини, особливо в місці дослідження. До винаходу Свена Сельдінгер використовували дві методики: катетер на голці і катетер через голку. У першому випадку можливе пошкодження катетера під час проходження через тканини. У другому випадку потрібна велика голка, що викликає набагато більше пошкодження судини в місці катетеризації. Свен Сельдінгера, народившись у сім'ї механіків, намагався знайти спосіб, щоб покращити ангіографічну техніку шляхом постановки найбільшого катетера при найменшій голці. Техніка насправді полягає в тому, що спочатку встановлюють голку, провідник вводять через неї, надалі голку виймають, а катетер заводять по провіднику. Отже, отвір трохи більше самого катетера. Результати були представлені на конференції в Гельсінкі в червні 1952 р., а потім Сельдінгер опублікував ці результати.

Метод Сельдінгера зменшив кількість ускладнень при ангіографії, що сприяло більшому поширенню останньої. Це також означало, що катетер можна легше зорієнтувати на потрібне місце в тілі. Винахід заклав основу для подальшого розвитку інтервенційної радіології.

Класифікація методів катетеризації

На даний момент існує як мінімум три методики катетеризації:

• катетер на голці;
• катетер вуха;
• катетеризація за Сельдінгером;

Методика "катетер на голці" широко застосовують для катетеризації периферичних судин. На даний момент розроблено багато різних периферичних венозних катетерів. Голкою з катетером на ній пунктують посудину, голку утримують в одному положенні, а катетер просувають. Голка виймають повністю. При використанні для пункції глибоко розташованих органів (зокрема центральних вен), можливе пошкодження катетера при проходженні через тканини.

Методика «катетер у голці» використовують для катетеризації епідурального простору при проведенні епідуральної анестезії (оперативні втручання) та аналгезії (пологи, гострий панкреатит, певні випадки кишкової непрохідності, знеболювання у післяопераційному періоді та онкологічних хворих). Полягає в тому, що спочатку орган пунктують голкою, а в ній проводять катетер. Пізніше голку виймають. При цьому голка суттєво товща за катетер. Якщо використовують катетери великого діаметра, при застосуванні такої методики відбувається травмування тканин.

Власне Катетеризація по Сельдінгер.

Техніка методу

Катетеризація за Сельдінгером здійнюють у наступному порядку:

• a. Орган пунктують голкою.
• b. У голку проводять гнучкий металевий або пластиковий провідник, що просувають далі в орган.
• c. Голку виймають.
• d. На провідник надягають катетер. Катетер по провіднику просувають до органу.
• e. Провідник виймають.

Малюнок 3 Видалення голки

Рисунок 4 Введення катетера

Рисунок 5 Видалення провідника

Чим тонша голка, тим менше пошкодження тканин. Якщо катетер суттєво товстіший за голку, перед його надяганням на провідник, по провіднику проводять розширювач, що збільшує діаметр проходу в тканинах. Розширювач забирають, а потім по провіднику вводять власне катетер.

Рисунок 1 пункція органу голкою

Рисунок 2 Введення провідника у голку

Малюнок 3 Видалення голки

Малюнок 4 Використання розширювача

Рисунок 5 Введення катетера

Малюнок 6 Видалення провідника

Особливо часто розширювач застосовують при постановці центральних венозних катетерів з кількома просвітами. Кожен просвіт катетера закінчується портом запровадження ліків. Один із просвітів починається на кінчику катетера (зазвичай його порт маркують червоним кольором), а інший / інші сторони (зазвичай його порт маркують синім або іншим кольором, відмінним від червоного). Двопросвітні катетери застосовують для введення різних препаратів (максимально попереджають їх змішування) та для проведення методів екстракорпоральної терапії (наприклад, гемодіалізу).

Можливі ускладнення

Залежно від умов проведення катетеризація за Сельдінгер можна проводити як без методів додаткової візуалізації, так і під ультразвуковим або радіологічним контролем. У будь-якому випадку, з різною частотою можливий розвиток таких ускладнень:

• Ушкодження голкою, провідником, розширювачем чи катетером стінки відповідного органу.
• Пошкодження голкою, провідником, розширювачем або катетером навколишніх структур (залежно від місця катетеризації це можуть бути артерії, нерви, легені, лімфатична протока тощо) з подальшим розвитком відповідних ускладнень.
• Введення катетера за межі необхідного органу з наступним введенням туди відповідної речовини.
• Інфекційні ускладнення.
• Втрата частин пошкоджених провідника або катетера в органі, наприклад. частин центрального венозного катетера.
• Інші ускладнення, зумовлені вже тривалим перебуванням катетерів у судинах та органах.

Пункція артерії по сельдингеру

Пункцію по Сельдингер здійснюють з метою введення в аорту та її гілки катетера, через який можна здійснити контрастування судин, зондувати порожнини серця. Вкол голки внутрішнім діаметром 1,5 мм здійснюють відразу нижче пахової зв'язки проекції стегнової артерії. Через просвіт введеної в артерію голки спочатку вводять провідник, потім витягають голку і замість неї на провідник надягають поліетиленовий катетер зовнішнім діаметром 1,2-1,5 мм.

Катетер разом з провідником просувають по стегнової артерії, клубових артерій в аорту до потрібного рівня. Потім провідник видаляють, а до катетера приєднують шприц з контрастною речовиною.

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

2.4. Ангіографічна діагностика

Ангіографічні дослідження значною мірою забезпечили бурхливий розвиток судинної хірургії. Однак на сьогоднішній день вже не можна однозначно сказати, що і зараз ангіографія є «золотим стандартом» діагностики захворювань аорти та периферичних судин. Найновіші неінвазивні методи візуалізації: ультразвукове дуплексне сканування, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна ангіографія - не тільки знижують ризик діагностичних досліджень, але й мають у ряді випадків більшу роздільну здатність. Загальносвітова тенденція розвитку променевої діагностики полягає у дедалі ширшому застосуванні неінвазивних методик для вибору тактики та методу хірургічного лікування. На етапі розвитку медичних технологій ангіографія дедалі більше стає лікувальної процедурою і застосовується під час рентгенохірургічних, ендоваскулярних втручань.

Проте відносна дорожнеча такого діагностичного обладнання, як рентгенівські, комп'ютерні, електронно-емісійні чи магнітно-резонансні томографи, обмежує широке застосування цих методів. В той же час ангіографія завдяки розвитку комп'ютерних технологій обробки та збереження зображень, синтезу нових малотоксичних рентгеноконтрастних препаратів продовжує залишатися одним з основних діагностичних методів, який за відносно невеликих витрат дозволяє отримувати інтегральне зображення будь-якої ділянки судинного русла, служити методом верифікації даних, отриманих іншими способами променевої. візуалізації. Впровадження дигітальної субтракційної ангіографії (ДСА) сприяло підвищенню інформативності ангіографічних даних. Це зробило складні інвазивні процедури більш швидкими і менш небезпечними, з їх допомогою кількість контрастних засобів, що вводяться в судинне русло для проведення діагностичних та інтервенційних процедур, було значно скорочено.

Показання та протипоказання до проведення діагностичної ангіографії. Підготовка хворого. Етапи ангіографічного дослідження:

Визначення показань та протипоказань;

Підготовка хворого на дослідження;

Пункція чи оголення судини;

Введення контрастної речовини;

Рентгенівська зйомка ангіографічного зображення;

Видалення катетера, зупинка кровотечі;

Загальними показаннями до діагностичної ангіографії є ​​необхідність визначення характеру, локалізації патологічного процесу та оцінки стану артеріального чи венозного русла у вогнищі ураження, вивчення компенсаторних можливостей колатерального кровотоку, визначення хірургічної тактики лікування у кожному конкретному випадку та сприяння вибору раціонального методу операції. Приватними показаннями для проведення ангіографічного дослідження є вроджені аномалії судин та органів, травматичні пошкодження, оклюзійні та стенозуючі процеси, аневризми, запальні, специфічні, пухлинні захворювання судин.

Абсолютних протипоказань до ангіографічного дослідження немає. Відносними протипоказаннями є гостра недостатність печінки та нирок, активний туберкульоз у відкритій формі та інші специфічні захворювання у гострій стадії перебігу, гострі інфекційні захворювання, індивідуальна непереносимість йодистих препаратів.

Підготовка хворого на дослідження. Ангіографічне дослідження є хірургічною маніпуляцією, пов'язаною з інвазією голок, провідників, катетерів та інших інструментів у судинне русло, що супроводжується введенням рентгеноконтрастної йодовмісної речовини. У зв'язку з цим його слід проводити після ретельного загальноклінічного та інструментального обстеження, що включає ультразвукове та за потреби комп'ютерно-томографічне, магнітно-резонансне.

Підготовка хворого насамперед включає роз'яснення пацієнту необхідності проведення рентгеноангіографічного дослідження. Далі слід докладно з'ясувати анамнез хворого для визначення вказівок на можливі в минулому прояви алергії до новокаїну та йодовмісних препаратів. При підозрі на індивідуальну непереносимість та визначення чутливості хворого до йоду треба провести пробу щодо Дем'яненка. При позитивній спробі від дослідження необхідно відмовитися, провести десенсибілізуючу терапію і знову повторити пробу.

Напередодні дослідження проводять очисну клізму, на ніч призначають транквілізатори. У день дослідження хворий не їсть, йому ретельно голить волосся в області пункції судини. Безпосередньо перед дослідженням (30 хв) починають премедикацію. Дослідження зазвичай виконують під місцевою анестезією. При підвищеній чутливості до йодистих препаратів для ангіографічного дослідження можна використовувати інтубаційний наркоз.

Мал. 2.22. Оглядова аорто-грама.

Після закінчення дослідження катетер видаляють із судини та виконують ретельний гемостаз притисканням пункційного отвору. Напрямок притискання повинен відповідати напрямку попередньої пункції судини. Потім накладають асептичну пов'язку, що давить, з гумовою надувною манжетою на 2 год (інструменти малого розміру) або тугий марлевий валик (інструменти великого розміру).

При транслюмбальній аортографії та видаленні катетера з аорти шприцом видаляють кров з парааортальної клітковини і накладають асептичну пов'язку або наклейку. Хворому необхідні суворий постільний режим у положенні на спині протягом 24 годин, контроль артеріального тиску та спостереження чергового лікаря.

Методи ангіографії. Доступи до судинного русла. За місцем введення контрастної речовини та наступної реєстрації ангіограм виділяють:

Прямі - вводиться безпосередньо в досліджувану судину;

Непрямі – вводиться в артеріальну систему для отримання венозної чи паренхіматозної фази контрастування органу. З розвитком дигітальної субтракційної ангіографії нерідко стали застосовувати непряму артеріографію із запровадженням контрастної речовини у венозне русло.

За способом введення контрастної речовини розрізняють такі методи:

▲ пункційні - введення безпосередньо через пункційну голку;

Оглядова аортографія - контрастна речовина вводять через катетер у черевну або грудну аорту. Нерідко такий спосіб контрастування називають «оглядовою аорто-графією», оскільки за ним слідує більш детальне - селективне ан-гіографічне дослідження якогось окремого артеріального басейну (рис. 2.22).

Напівселективна ангіографія - контрастну речовину вводять у магістральну судину з метою отримання контрастного зображення як даної артерії, так і її гілок (рис. 2.23).

Мал. 2.23. Напівселективна ангіограма.

Селективна ангіографія відповідає основному принциповому підходу до ангіографії – цілеспрямованому підведенню контрастної речовини максимально близько до місця патології (рис. 2.24).

Види катетеризації судин. Антеградна катетеризація - метод селективного підходу до судин: черезшкірна катетеризація стегнової, підколінної або загальної сонної артерії та проведення модельованого катетера в судини на стороні ураження.

Ретроградна катетеризація - проведення катетера проти струму крові при ангіографії пункцією стегнової, підколінної, підкрильцевої, ліктьової або променевої артерій за Сельдінгер.

Ангіографія артеріальної системи. Техніка транслюмбальної пункції абдомінальної аорти. Положення хворого – лежачи на животі, руки зігнуті у ліктях та підкладені під голову. Орієнтирами для пункції є зовнішній край лівої m.erector spinae і нижній край XII ребра, точка перетину яких і є місцем вкола голки. Після знеболювання шкіри 0,25-0,5% розчином новокаїну роблять невеликий розріз шкіри (2-3 мм) і голку спрямовують вперед, углиб та медіально під кутом 45° до поверхні тіла пацієнта (приблизний напрямок на праве плече). По ходу голки проводять інфільтраційну анестезію розчином новокаїну.

Мал. 2.24. Селективна ангіограма (права ниркова артерія).

Після досягнення парааортальної клітковини виразно відчуваються передавальні коливання стінки аорти, що підтверджують правильність виконання пункції. У парааортальній клітковині створюється «подушка» з новокаїну (40-50 мл), після чого стінку аорти проколюють коротким різким рухом. Свідченням того, що голка знаходиться в просвіті аорти, є поява пульсуючого струменя крові з голки. Рух голки постійно контролюють флюороскопію. Через просвіт голки в аорту вводять провідник і витягують голку. Найчастіше використовують середню пункцію аорти лише на рівні L 2 . При підозрі на оклюзію або аневризматичне розширення інфраренального відділу аорти показана висока пункція супрареналь-ного відділу черевної аорти на рівні Th12-Lj (рис. 2.25).

Транслюмбальна техніка пункції для ангіографії черевної аорти майже завжди є вимушеним заходом, так як необхідний обсяг і швидкість введення контрастної речовини на звичайному ангіографічному устаткуванні (50-70 мл зі швидкістю 25-30 мл/с) можуть бути введені тільки через катетери досить великого діаметру 7-8 F (2,3-2,64 мм). Спроби застосування цих катетерів для трансаксиллярного або ку-бітального артеріальних доступів супроводжуються різними ускладненнями. Однак з розвитком дигітальної субтракційної ангіографії, коли з'явилася можливість комп'ютерними способами посилювати рентгеноконтрастне зображення судин після введення відносно малої кількості контрастної речовини, стали все ширше застосовувати катетери малих діаметрів 4-6 F або 1,32-1,98 мм. Такі катетери дозволяють безпечно і доцільно здійснювати доступи через артерії верхніх кінцівок: підкрильцеву, плечову, ліктьову, променеву. Методика пункції загальної стегнової артерії за Сельдінгер.

Мал. 2.25. рівні пункцій для виконання транслюмбальної аортографії. а - високий, б - середній, - низький; 1 - черевний стовбур; 2 - верхня брижова артерія; 3 – ниркові артерії; 4 - нижня брижова артерія.

Пункцію стегнової артерії виконують на 1,5-2 см нижче за пупартову зв'язку, в місці найбільш чіткої пульсації. Визначивши пульсацію загальної стегнової артерії, проводять місцеву анестезію інфільтраційну розчином новокаїну 0,25- 0,5 %, але так, щоб не втратити пульсацію артерії; пошарово інфільтрують шкіру і підшкірну клітковину праворуч і ліворуч від артерії до окістя лонної кістки. Важливо постаратися підняти артерію з кісткового ложа кістки, що полегшує пункцію, оскільки наближає стінку артерії до шкіри. Після завершення анестезії роблять невеликий надріз шкіри (2-3 мм) для полегшення проведення голки. Голку проводять під кутом 45°, фіксуючи артерію середнім та вказівним пальцями лівої руки (при пункції правої стегнової артерії). Коли її кінець стикається із передньою стінкою артерії, можна відчути пульсові поштовхи. Прокол артерії слід здійснювати різким коротким рухом голки, намагаючись пунктирувати лише передню її стінку. Тоді струмінь крові надходить відразу через просвіт голки. Якщо цього не відбувається, голку повільно відтягують назад до появи струменя крові або до виходу голки з пункційного каналу. Тоді слід повторити спробу пункції.

Мал. 2.26. Пункція судини по Сельдінгер. а: 1 – пункція судини голкою; 2 - у посудину ретроградно вводять провідник; 3 - голку видаляють, вводять буж та інтродьюсер; 4 - інтродьюсер в артерії; б: 1 - правильне місце пункції стегнової артерії; 2 – небажане місце пункції.

Артерію проколюють тонкою голкою із зовнішнім діаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена з косою заточкою як в антеградному, так і в ретроградному напрямку залежно від мети дослідження. При появі струменя крові голку нахиляють до стегна хворого і через канал у просвіт артерії вводять провідник. Становище останнього контролюють флюороскопією. Потім провідник фіксують в артерії, а видаляють голку. За провідником у просвіт артерії встановлюють катетер або інтродьюсер при тривалих втручаннях зі зміною катетерів (рис. 2.26).

У випадках коли стегнові артерії не можуть бути пунктовані, наприклад, після шунтуючих операцій або при оклюзуючих захворюваннях, коли закритий просвіт стегнової артерії, артерій тазу або дистальний відділ аорти, повинен бути застосований альтернативний доступ.

Такими доступами можуть бути пахвові або плечові артерії, транслюмбальна пункція абдомінальної аорти.

Мал. 2.27. Контралатеральний стегновий доступ.

Контралатеральний стегновий доступ. Більшість ендоваску-лярних втручань на клубових артеріях може бути виконано за допомогою іпсилатеральної стегнової артерії. Однак деякі пошкодження, включаючи стенози дистальної частини зовнішньої клубової артерії, не доступні з іпсилатеральної загальної стегнової артерії. У цих випадках краща методика контралатерального доступу; крім того, вона дозволяє виконати втручання при багаторівневих стенозах стегново-підколінної та здухвинно-стегнової зони. Для проходу через біфуркацію аорти зазвичай використовують катетери Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральний доступ при стентуванні та ендопротезуванні артерії може бути утруднений при використанні балонно-розширюваних стентів щодо жорсткої конструкції. У цих випадках слід застосовувати довгий інтродьюсер на жорсткому провіднику "Amplatz syper stiff" та ін. (рис. 2.27).

Техніка контралатерального доступу має деякі переваги порівняно з антеградним доступом при втручаннях у стегново-підколінній зоні. Перше - ретроградне проведення катетера дозволяє виконати втручання на проксимальної порції стегнової артерії, яка була б недоступна при пункції антеградної. Другий аспект - додавання артерії для здійснення гемостазу і накладання давить асептичної пов'язки після втручання відбувається на протилежній стороні від операції, що в кінцевому підсумку знижує частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Антеградний стегновий доступ. Техніку антеградного доступу використовують багато авторів. Даний вид втручання забезпечує більш прямий доступ до багатьох ушкоджень у середній та дистальній частині стегново-підколінного сегмента артерії. Найближчий підхід до стенозів та оклюзій в артеріях гомілки забезпечує більш точне керування інструментами. Однак, крім потенційних переваг, антеградна техніка має і недоліки. Для точного попадання в поверхневу стегнову артерію необхідна вища пункція загальної стегнової артерії. Пункція артерії вище пахової зв'язки може призвести до грізного ускладнення – ретропе-ритонеальної гематоми. Такі прийоми, як запровадження контрастного препарату через пункційну голку, допомагають ідентифікувати анатомію біфуркації загальної стегнової артерії. Для її кращого відображення застосовують косу проекцію, щоб відкрити кут біфуркації (рис. 2.28).

Мал. 2.28. Антеградний стегновий доступ. А - кут та напрямок голки при антеградному доступі; LU - пахова зв'язка; R – ретроградний доступ; 1 - місце правильної пункції стегнової артерії; 2 – небажане місце пункції.

Підколінний доступ. Приблизно в 20-30 % стандартних випадків техніка антеградного та контралатерального доступів до стегнової артерії не в змозі забезпечити доставку інструментів до оклюзованих ділянок поверхневих стегнових артерій. У цих випадках показана техніка підколінного доступу, який застосовують лише у пацієнтів із прохідними дистальними сегментами поверхневої стегнової артерії та проксимальними сегментами підколінної артерії. Безпечний прокол підколінної артерії може бути здійснений лише більш тонкими інструментами з діаметром не більше 4-6 F. При використанні таких інструментів, як бури, дилатаційні балони зі стентами, допустимо застосовувати інтродь-юсери 8-9 F, оскільки діаметр артерії в цьому місці 6мм. Техніка пункції підколінної артерії подібна до техніки вищеописаних пункцій. Підколінна артерія разом із нервом і веною проходить зверху вздовж діагоналі підколінного трикутника. Поверхневе розташування артерії тут допускає її ретроградну пункцію, яку виконують точно над суглобом. При цьому пацієнт лежить на животі чи боці. Маніпуляції виконують під місцевою анестезією (рис. 229).

Доступ через плечову артерію. Плечовий доступ - альтернативна техніка проведення інструментів в аорту та її гілки, що часто використовується для діагностичних процедур при неможливості здійснення пункції стегнової артерії або транслюмбальної пункції аорти. Крім того, цей доступ може бути альтернативним підходом до ендоваскулярних втручань на ниркових артеріях. Переважно використовувати ліву плечову артерію. Це продиктовано тим, що катетеризація правої плечової артерії значно підвищує ризик емболізації мозкових судин під час проведення інструментів через дугу аорти. Прокол плечової артерії повинен бути виконаний у її дистальній частині вище за кубітальну ямку. У цьому місці артерія лежить найбільш поверхово, гемостаз можна полегшити притисканням артерії до плечової кістки (рис. 2.30).

Радіальний доступ через променеву артерію супроводжується меншою травмою, ніж стегнова артерія, судини, що дозволяє обійтися без неодмінного тривалого гемостазу, періоду спокою і постільного режиму після ендоваскулярного втручання.

Показання до радіального доступу: хороша пульсація променевої артерії з адекватним колатеральним кровообігом із ліктьової артерії через долонну артеріальну дугу. Для цього використовують «Allen-тест», який має бути проведений усім пацієнтам – кандидатам на проведення радіального доступу. Обстеження проводять наступним чином:

Придушують променеву та ліктьову артерії;

6-7 згинальних-розгинальних рухів пальців;

При розігнутих пальцях продовжують одночасне стискування ліктьової та променевої артерій. Шкіра руки блідне;

Зняти здавлення ліктьової артерії;

Продовжуючи пригнічення радіальної артерії, контролюють колір шкірних покривів кисті.

Протягом 10 с колір шкіри кисті має повернутися до нормального, що свідчить про достатній розвиток колатералів. У цьому випадку "Allen-тест" вважається позитивним, радіальний доступ припустимо.

Якщо колір шкіри кисті залишився блідим, Allen-тест вважається негативним і радіальний доступ неприпустимий.

Мал. 2.29. Підколінний доступ.

Протипоказання до цього доступу - відсутність пульсу променевої артерії, негативний "Allen-тест", наявність артеріовенозного шунту для гемодіалізу, дуже маленька променева артерія, наявність патології. проксимальних артеріях, необхідні інструменти розмірами більше 7 F.

Мал. 2.30. Доступ через плечову артерію.

Мал. 2.31. Доступ через променеву артерію.

Техніка радіального артеріального доступу Перед виконанням проколу визначають напрямок променевої артерії. Пункцію артерії проводять на 3-4 см проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Перед проколом виконують місцеву анестезію розчином новокаїну або лідокаїну через голку, проведену паралельно до шкіри, так, щоб виключити прокол артерії. Надріз шкіри повинен бути здійснений також з великою обережністю, щоб уникнути травми артерії. Прокол проводять відкритою голкою під кутом 30-60 ° до шкіри у напрямку артерії (рис. 2.31).

Техніка прямої катетеризації сонних артерій. Пункція загальної сонної артерії служить селективних досліджень сонних артерій і артерій мозку.

Орієнтирами є m.ster-nocleidomastoideus, верхній край щитовидного хряща, пульсація загальної сонної артерії. Верхній край щитовидного хряща вказує на місце розташування біфуркації загальної сонної артерії. Після знеболювання роблять прокол шкіри кінчиком скальпеля, m. sternocleidomastoideus відтісняють назовні і голку просувають вперед у напрямку пульсації загальної сонної артерії. Дуже важливо, щоб пульсові поштовхи відчувалися не збоку від кінчика голки, а перед ним, що вказує на орієнтацію голки до центру артерії. Це дозволяє уникнути дотичних поранень стінки артерії та утворення гематом. Артерію пунктують коротким рухом дозованим. При появі струменя крові через просвіт голки в артерію вводять провідник і видаляють голку. За провідником у просвіт артерії встановлюють катетер, тип якого залежить від мети дослідження (рис. 2.32).

Відкриті доступи. Інструменти великого діаметра через небезпеку пошкодження артерії не застосовують, відкриті доступи до судин здійснюють артеріотомією.

Інструментарій, дози та швидкість введення контрастної речовини.

Для торакальної та абдомінальної аортографії необхідні катетери калібром 7-8 F довжиною 100-110 см, які забезпечують швидкість введення контрастного препарату до 30 мл/с; а для периферичної та селективної ангіографії - катетери 4-6 F довжиною 60 - 110 см. Зазвичай для ін'єкцій контрастного засобу в аорту служать катетери з конфігурацією "Pig tail" - "поросячий хвостик" і множинними бічними отворами. Контрастну речовину зазвичай вводять автоматичним ін'єктором. Для селективної ангіографії застосовують катетери інших конфігурацій, кожна з яких забезпечує вибіркову катетеризацію гирла будь-якої однієї артерії або групи гілок аорти - коронарних, брахіоцефальних, вісцеральних і т.д. При цьому для отримання ангіограм нерідко досить ін'єкції контрастного засобу вручну.

Мал. 2.32. Пункційний доступ через загальні сонні артерії, а - загальний доступ; б - антеградна та ретроградна пункції.

В даний час для ангіографії частіше використовують неіонні водорозчинні контрастні речовини, що містять від 300 до 400 мг йоду в 1 мл (Ультравіст-370, Омніпак 300-350, Візіпак-320, Ксенетикс-350 і ін.). ). У поодиноких випадках застосовують раніше широко використовуваний водорозчинний іонний контрастний 60-76% препарат «Урографін», який через виражений больовий, неф-ро- та нейротоксичний вплив слід обмежувати діагностикою дистальних уражень артеріального русла або використовувати в умовах інтраопераційної ангіографії під інту.

Швидкість введення контрастного засобу має порівнюватися з технікою зйомки та зі швидкістю кровотоку. Для ін'єкцій у грудну аорту адекватною є швидкість від 25 до 30 мл/с; для абдомінальної аорти – від 18 до 25 мл/с; для периферичних артерій (тазові, стегнові) – швидкість від 8 до 12 мл/с при використанні від 80 до 100 мл контрастної речовини. Це забезпечує візуалізацію артерій нижніх кінцівок до стоп. Швидкість зйомки для торакальної аортографії становить від 2 до 4 кадрів/с; для абдомінальної аортографії – 2 кадри/с; для кінцівок відповідно до швидкості кровотоку - 1-2 кадри/с; для тазу - 2-3 кадри/сек і для судин гомілок - від 1 до 1 кадру/3 секунди.

Дигітальна субтракційна ангіографія вимагає меншого обсягу та меншої швидкості введення контрастної речовини. Так, для абдомінальної аортографії достатньо введення 20-25 мл рентгено-контрастного засобу зі швидкістю 12-15 мл/с. А в ряді випадків можливе одержання аортограм із введенням рентгеноконтрастного засобу у венозне русло. Слід зазначити, що при цьому потрібно досить великий обсяг контрастної речовини - до 50-70 мл, і ангіограми, що отримуються, будуть відповідати якості оглядових - загальних ангіограм. Найбільшого дозволу ДСА досягають при прямому селективному введенні контрастної речовини в досліджувану судину з так званою постпроцесною комп'ютерною обробкою зображення - відніманням маски (скелет і м'які тканини), сумацією зображення, посиленням і підкресленням судинного малюнка ангіограм, поздовжньої або об'ємної реконструкції. в одне ціле. Важливою перевагою сучасних ангіографічних апаратів є можливості безпосереднього інтраопераційного вимірювання діаметра судин, параметрів стенозу або аневризми артерії. Це дозволяє швидко визначити тактику рентгенохірургічного втручання, точно підібрати необхідні інструменти та пристрої, що імплантуються.

Ускладнення. Будь-які рентгеноконтрастні дослідження не є абсолютно безпечними та пов'язані з певним ризиком. До можливих ускладнень відносять зовнішню та внутрішню кровотечу, тромбоз, емболії артерій, перфорацію непунктованої стінки судини провідником або катетером, екстравазальне або інтрамуральне введення контрастної речовини, обрив провідника або катетера, реакції, пов'язані з токсичною дією контраст. Частота і тип ускладнень, які при пункції артерій, різні залежно від місця катетеризації. Частота ускладнення різна: наприклад, при стегновому доступі – 1,7 %; при транслюмбальному – 2,9 %; при плечовому доступі – 3,3 %.

кровотеча може бути зовнішньою і внутрішньою (прихованою) з формуванням пульсуючої гематоми і надалі псевдоаневризми;

тромбоз виникає за тривалої оклюзії судини чи його диссекції; проте частота його значно зменшилася із застосуванням катетерів та провідників меншого діаметра, зменшенням часу операції та вдосконаленням антикоагулянтних препаратів;

Емболія розвивається при руйнуванні атеросклеротичних бляшок або відриві тромбів від артеріальної стінки. Характер ускладнення залежить від розміру емболу та конкретної судини, що забезпечує цей артеріальний басейн;

артеріовенозні нориці можуть утворитися в результаті одночасного пунктирування артерії та вени, найчастіше при стегновому доступі.

Умовами безпеки аорто-артеріографії є ​​суворе дотримання показань, протипоказань та раціональний вибір методики дослідження, проведення низки профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з потенційними ускладненнями (промивання голок, катетерів та сполучних трубок ізотонічним розчином натрію хлориду з гепарином). Маніпуляції з провідником та катетером повинні бути нетривалими та малотравматичними. У ході всього діагностичного дослідження чи лікувального рентгенохірургічного втручання необхідний контроль ЕКГ, АТ, часу зсідання крові. Антикоагулянти, спазмолітики, десенсибілізуючі препарати також сприяють профілактиці ускладнень та є запорукою зниження ризику ангіографії.

Мал. 2.33. Пункція внутрішньої яремної вени, а-перший спосіб; б – другий спосіб.

При правильній пункції та техніці поводження з катетером, а також застосуванні неіонних або низькоосмолярних контрастних засобів частота ускладнень при ангіографії становить менше 1,8%)

Топографія підключичної вени:

Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожню вену. Попереду підключичної вени знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.

Латерально від середини ключиці вена розташована вперед і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить спереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.

Техніка пункції підключичної вени:

Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно, через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на рис.

Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 про ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.

Крапка Вільсона розташована нижче за ключницю на середньодніключичній лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею та 1ребром у роєкцію ременної вирізки. Крапка Джилеса визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею у проекцію верхнього краю грудинноключичного з'єднання.

При надключичному доступі точку Іоффе визначають у кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудинноключичнососцеподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 про сагітальну площину і 15 про фронтальну на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.

Топографія підключичної артерії:

Права підключична артерія відходить від плече-головного ствола, ліва - безпосередньо від дуги аорти. Ліва подключична артерія довша за праву на 2-2,5 см. Протягом П. а. розрізняють три частини: першу - від місця виникнення артерії до внутрішнього краю переднього сходового м'яза, другу - обмежену межами міжсходового проміжку і третю - від зовнішнього краю переднього сходового м'яза до середини ключиці., де П. а. переходить у пахву а.

Перша частина подключичной артерії розташовується на куполі плеври і прикрита спереду соустьем внутрішньої яремної вени і праворуч підключичної вени або початковою частиною плече-головної вени і грудною протокою (ліворуч) До передньої поверхні П. а, належать зсередини блукаючий нерв і зовні грудо-бр. Позаду артерії розташовується нижній симпатичний шийний вузол, який, з'єднуючись з першим грудним, утворює зірчастий вузол; досередини від П. а. розташовується загальна сонна артерія. Праву П. а. петлею охоплює зворотний гортанний нерв - гілка блукаючого нерва. Від першої частини П. а. відходять такі гілки: хребетна артерія, внутрішня грудна артерія та щито-шийний стовбур.

Друга частина підключичної артерії розташована безпосередньо на першому ребрі між переднім і середнім сходовими м'язами. У цій частині від П. а. відходять реберно-шийний стовбур, що розпадається на верхню міжреберну артерію та глибоку артерію шиї, а також поперечна артерія шиї. Третя частина П. а. розташована відносно поверхово та найбільш доступна для оперативних втручань. Кпереду від артерії розташовується підключична вена. Пучки плечового сплетення належать до неї зверху, спереду та ззаду.

Хірургічна тактика при пораненні:

При пошкодженнях і кровотечах необхідно провести перев'язку підключичної артерії або накласти на неї шов в одній із трьох зон: над, під та за ключицею.

Положення хворого - на спині, під плечі підкладений валик, голова відкинута і повернена у бік, протилежний до тієї, на якій проводять операцію. Знеболення – загальне чи місцеве.

Доступ до артерії над ключицею:

При перев'язці артерій або накладенні судинного шва на неї над ключицею роблять розріз довжиною 8-10 см на 1 см вище ключиці, який досягає зовнішнього краю грудинок - соскоподібного м'яза. Пошарово розтинають тканини. Необхідно прагнути проводити маніпуляції над ребром, щоб уникнути поранення купола плеври та грудної протоки. Голу артерію виділяють, підводять під неї голку Дешана, лігують і розтинають між двома лігатурами. Центральний відрізок має бути прошитий і перев'язаний двома лігатурами. Рану вшивають. дистальніше щитошийного ствола, тк це головна колатераль верхньої кінцівки.

Доступ до артерії під ключицею:

1. При перев'язці під ключицею роблять розріз довжиною до 8 см паралельно до нижнього краю ключиці і на 1 см нижче. Тканини пошарово розтинають. Тупо проникають у жирову тканину доти, доки не знайде внутрішній край малого грудного м'яза, під яким знаходиться артерія. За допомогою голки Дешана підводять міцні лігатури, зав'язують їх і відразу ж ними розтинають артерію.

2.По Джанілідзе: дугоподібний розріз. від гр-кл вирахував на 2 см вище до дзьоб відростка лопатки, потім донизу по sulcus deltoideopectoralis. пилкою джильї розріз. ключицю, що розсувають її краї. знайшовши ПКА виконують необхідну маніпуляцію. і з'єднують краї ключиці дротяним швом або спицею. По Петровському Т-обр доступ

Венепункція (прокол вени) підключичної вени широко використовується для екстреного введення лікарських препаратів у венозну систему (якщо поверхневі вени погано контуруються), а також з метою катетеризації цієї вени за необхідності тривалого внутрішньовенного введення лікарських препаратів. Описано багато точок, які можуть бути використані для венепункції підключичної вени, проте найчастіше використовують точку, розташовану між середньою та медіальною третиною ключиці, нижче за неї на 1,5-2 см. Ця точка враховує розташування подключичной вени щодо ключиці (вена розташовується всередині від артерії, а артерія зазвичай перетинає ключицю посередині, або всередині від середини). Для знаходження цієї точки ключицю (від ключично-грудинного до ключично-акроміального зчленування) ділять на три рівні частини, потім відзначають межу між внутрішньою та середньою третиною ключиці і відступають від неї вниз на 1,5-2 см (чим товщі тканини, тим нижче) ). Після обробки місця пункції антисептиком та створення «лимонної скоринки» здійснюють вкол голкою, з'єднаної зі шприцем, у напрямку знизу вгору та зовні всередину. Більш конкретно, кут між голкою та ключицею повинен становити близько 45 º, а по відношенню до шкіри – близько 15-20 º. Такий напрямок голки враховує напрям вени та зменшує ймовірність пошкодження інших компонентів подключичного судинно-нервового пучка (підключичної артерії та плечового сплетення) та проколу вени наскрізь за інерцією. При проколі вени наскрізь виникає гематома, при проколі підключичної артерії шприц заповнюється червоною артеріальною кров'ю. У разі цього ускладнення пункцію припиняють, місце уколу укладають тяжкість і холод, а пункцію намагаються здійснити з протилежного боку. Зріз голки має бути звернений від поверхні шкірищо забезпечує прокол вени при дотриманні досить гострого кута нахилу голки по відношенню до неї. Якщо направити зріз голки на поверхню шкіри, то голка дряпатиме передню стінку вени, а не проколюватиме її. Глибина вкола визначається індивідуально на відстані від місця вкола до задньої поверхні ключиці. При занадто глибокому введенні голки, промахнувшись повз вену, можна пошкодити парієтальну плевру і легеню. Якщо голка при цьому не буде з'єднана зі шприцем, може виникнути пневмоторакс. Однак основна причина, через яку голка обов'язково має бути з'єднана зі шприцем, полягає в тому, що через просвіт голки повітря може потрапити в підключичну вену (повітряна емболія), так як у цій вені може бути негативний тиск внаслідок дії, що присмоктує, з боку грудної порожнини. По великому колу кровообігу повітряний ембол потрапить у серце, а потім по малому колу кровообігу – до легеневих артерій, що може призвести до рефлекторної зупинки серця. Прокол передньої стінки вени зазвичай супроводжується характерним хрустом і почуттям подолання опору (за рахунок проколювання сполучнотканинних перемичок, що фіксують підключичну вену до задньої поверхні ключиці). Поява у шприці темної венозної крові підтверджує прокол підключичної вени. Якщо венозна кров не з'являється у шприці після введення голки на достатню глибину, поршень шприца слід повільно потягнути на себе, оскільки у вені може бути негативний тиск.

Катетеризаціюпідключичної вени найзручніше здійснити за допомогою її пункції спеціальною голкою з приєднаним до неї катетером. Після виконання пункції такою голкою залишається лише забезпечити фіксацію голки шляхом її підшивання до шкіри за спеціальні «крильця». За відсутності таких голок можна катетеризувати по провіднику. Для цього шприц від'єднується від голки, введеної в підключичну вену (просвіт голки при цьому притискається пальцем, щоб уникнути виникнення повітряної емболії), і через просвіт голки вводиться провідник - нитка з діаметром, меншим, ніж у голки, що володіє достатньою жорсткістю. Після цього голка видаляється, а провідник залишається у вені. Потім по провіднику насаджується катетер, що потрапляє в вену підключичну, і провідник видаляється через катетер. Зовнішня частина катетера підшивається до шкіри або фіксується за допомогою лейкопластиру.

Мал. 80. Пункція підключичної вени.

Якщо є час та умови для виконання венесекції (розтин вени), то набагато безпечніше для пацієнта здійснити катетеризацію підключичної вени за допомогою венесекції головної вени в дельтоподібно-грудній борозні.

21. Обґрунтувати доступ до підключичного судинно-нервового пучка по

Джанелідзе.

Найбільш поширеними доступами до підключичному судинно-нервовому пучку є дугоподібний доступ Джанелідзета Т-подібний доступ Петровського. Пацієнт лежить на спині, його рука з боку проведення втручання має бути відведена убік та відтягнута догори. Доступ Джанелідзе починають по верхньому краю ключиці, на 2 см назовні від ключично-грудинного зчленування, проводять його в поперечному напрямку до клювоподібного відростка лопатки, а потім продовжують вниз, паралельно дельтовидно-грудній борозні.

22. Обґрунтувати доступ до підключичного судинно-нервового пучка по

Петровському.

Доступ Петровського складається із двох частин: горизонтальна частина доступу (10-12 см) проходить по верхньому краю ключиці, вертикальна частина доступу (5-6 см) опускається вниз від середини горизонтальної частини.

Мал. 75. Доступи до підключичного судинно-нервового пучка: А.– дугоподібний доступ Джанелідзе; Б.- Т-подібний доступ Петровського.

В обох випадках ключицю перепилюють або резецирують. Компоненти подключичного судинно-нервового пучка розташовуються в наступній послідовності (знизу – вгору, спереду – назад, зсередини – назовні): 1) підключична вена; 2) підключична артерія; 3) латеральний пучок плечового сплетення.

23. Обґрунтувати доступ до пахвового судинно-нервового пучка по

Пирогову.

Відслонення пахвового судинно-нервового пучка здійснюється з урахуванням проекційної лінії пахвової артерії. Пацієнт лежить на спині, під лопатку підкладають валик, рука відведена під прямим кутом. Найбільшою популярністю користується проекційна лінія За відсутності волосяного покриву можна використовувати проекційну лінію Лісфранка (що проводиться між передньою та середньою третинами ширини пахвової ямки) або Лангенбека (Проведену як продовження медіальної борозни двоголового м'яза плеча в пахву ямку). Щоб уникнути пошкодження пахвової вени розріз слід здійснювати на 1 см допереду від проекційної лінії. Синтопія компонентів пахвового судинно-нервового пучка описана вище (у розділі «Топографічна анатомія надпліччя та плеча»).

24. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка у верхній

третина плеча.

Доступ до плечовому судинно-нервовому пучку (у верхній, середній або нижній третині плеча) здійснюється з урахуванням проекційної лінії,проведеної по медіальної борозні двоголового м'яза плеча. Для того щоб не пошкодити основну вену і медіальний шкірний нерв передпліччя, що знаходяться в цій борозні, розріз проводять паралельно проекційної лінії, відступивши на 1 см назовні від неї(з урахуванням опуклості біцепса – вперед). Пацієнт лежить на спині, верхня кінцівка відведена вбік. У процесі доступу розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і елементами поверхневої фасції, по жолобуватому зонду розкривають власну фасцію, що утворює футляр для двоголового м'яза плеча (саму м'яз після цього зміщують в латеральному напрямку), потім розсікають задню стінку футляра двоголового м'яза -нервовий пучок плеча. У верхній третині плеча назовні від плечової артерії розташовується серединний нерв, усередині від неї - ліктьовий нерв. У середній третині плеча серединний нерв перетинає плечову артерію, розташовуючись спереду від неї. У нижній третині плеча серединний нерв займає медіальне положення стосовно плечової артерії.

Мал. 78. Визначення рівня перев'язки пахвової та плечової артерії: 1. – підключична артерія; 2. - пахвова артерія; 3. – плечова артерія; 4. – щито-шийний стовбур підключичної артерії; 5. - надлопаткова артерія; 6. - підлопаткова артерія; 7. - артерія, що обгинає лопатку; 8. – артеріальні анастомози підостної ямки лопаткової області; 9. - Глибока артерія плеча; 10. - «Критична» зона, в якій не можна перев'язувати артерію.

При перев'язці артерій слід враховувати особливості колатерального кровопостачання. У ямці під лопаткою лопаткової області є добре виражений анастомоз між артерією, що огинає лопатку (з басейну пахвової артерії), надлопаточной артерією і глибокої гілкою поперечної артерії шиї (з басейну підключичної артерії). Артерія, що обгинає лопатку, є гілкою підлопаткової артерії, яка безпосередньо відходить від пахвової артерії. Якщо перев'язати пахвову артерію нижче (дистальніше) відходження від неї підлопаткової артерії, то верхня кінцівка загине від нестачі кровопостачання. Тому лігатуру на пахвову артерію слід накладати вище (проксимальніше) відходження від неї підлопаткової артерії. У цьому випадку кров з підключичної артерії через надлопаткову артерію і глибоку гілка поперечної артерії шиї потраплятиме в артерію, що обгинає лопатку, з неї (ретроградно) - в підлопаткову артерію, потім - у пахвову артерію, на кровопостачання. Продовженням пахвової артерії є плечова артерія, від якої відходить глибока артерія плеча. Гілки глибокої артерії плеча, анастомозуючи з колатеральними та зворотними артеріями, беруть участь у формуванні добре вираженого артеріального анастомозу в ділянці ліктя. При перев'язці плечової артерії вище за відходження від неї глибокої артерії плеча цей анастомоз не задіюється, і верхня кінцівка може загинути від нестачі кровопостачання. Тому лігатуру на плечову артерію слід накладати на 1 см нижче від відходження від неї глибокої артерії плеча(щоб тромб, що утворюється вище лігатури, не перекривав просвіту глибокої артерії плеча). У цій ситуації кров по гілках глибокої артерії плеча через анастомози ліктя потраплятиме на плече і нижче розташовані області вільної верхньої кінцівки. Зона між відходженням підлопаткової артерії (від пахвової артерії) та відходженням глибокої артерії плеча (від плечової артерії) називається «критичною», оскільки перев'язувати магістральну артерію в цій зоні не можна, інакше на верхній кінцівці розвинуться некротичні процеси через нестачу.

25. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка в середній

третина плеча.

26. Обґрунтувати доступи до плечового судинно-нервового пучка в нижній

третина плеча.

27. Обґрунтувати доступ до променевого нерва у середній третині плеча.

Мал. 79. Доступ до променевого нерва на плечі: 1. – дельтоподібний м'яз; 2. - Проекційна лінія доступу до променевого нерва.

Доступ до променевого нерва та глибокої артерії плеча (у середній третині плеча) здійснюється за проекційної лінії, що з'єднує середину заднього краю дельтоподібного м'яза з точкою, розташованої між нижньою та середньою третиною латеральної борозни двоголового м'яза плеча. Пацієнт лежить на животі, рука відведена убік. Пошарово розсікаються: шкіра з підшкірною клітковиною та елементами поверхневої фасції, власна фасція. Головки триголового м'яза плеча роз'єднують тупим способом.

28. Обґрунтувати доступ до основного судинно-нервового пучка ліктя.