Клініка, діагностика, лікування гострого апендициту. Клініка та лікування гострого апендициту при типовому розташуванні червоподібного відростка

Дякую за звернення.
Ваша заявка прийнята.
Наш спеціаліст зв'яжеться з Вами найближчим часом

апендицит- це запалення червоподібного відростка апендикса, що є замкнутою з кінця порожнистою трубкою, яка прилягає до сліпої кишки (початкової частини ободової кишки). Апендицит досить часто захворювання, яке може статися у кожної людини, незалежно від віку.

Причина виникнення апендициту – закупорка отвору між червоподібним відростком та сліпою кишкою або розрив апендикса.

Найчастіше ускладнення апендициту - прорив. Проведення (перфорація) червоподібного відростка може призвести до періаппендикулярного абсцесу (скупчення інфікованого гною) або розлитого перитоніту (інфікування всієї черевної порожнини).

Небезпечним ускладненням апендициту є сепсис (зараження крові), стан, при якому бактерії потрапляють у кров і переносяться до інших частин організму. Це дуже серйозне ускладнення, що загрожує життю.

Симптоми апендициту

Основний симптом апендициту – біль у животі.

Апендицит може виникнути у будь-якому віці, але найчастіше ним страждають чоловіки та жінки від 19 до 37 років. Лікування – хірургічне.

За відсутності грамотного лікування та своєчасної допомоги спостерігається перфорація стінок апендикса, що може стати причиною гострого запалення очеревини та летального результатуТому важливо знати, які симптоми при апендициті виникають у дорослих, де і в якому боці болить.

Що таке апендицит?

Апендицит – це діагноз, який характеризує запальний процес у червоподібному відростку прямої кишки.

Досі не встановлено чітких причин, що викликають запальний процес, але виявлено фактори, що його провокують.

Найчастіше напад апендициту виникає внаслідок закупорки червоподібного відростка:

• Сторонніми тілами;
• новоутворення;
• Каловим камінням;
• Гельмінти.

Захворювання з'являється через інфікування деякими хвороботворними мікроорганізмами. Найчастіше це відбувається при попаданні:

• Кишкової палички;
• Стафілококів;
• Стрептококів.

У деяких випадках до розмноження бактерій призводить закупорка просвіту відростка,що говорить про взаємозв'язок першої та другої причини появи апендициту.

При порушеннях у судинній системі, яка живить стінки апендикса, також виникає запалення, що призводить до некрозу тканин.Надлишок вироблення серотоніну у слизовій відростку може стати причиною його запалення.

Захворювання апендицит – це наслідок збою в роботі організму або його інфікування хвороботворними бактеріями. Що у разі викликало запальний процес, визначити дуже складно – і цього відросток відправляють на дослідження після проведення операції.

Групи ризику

Будь-який збій у роботі травної системи може спричинити запалення апендикса. Різні кишкові інфекціїздатні викликати це захворювання.

Ризик розвитку апендициту високий у людей, які мають будь-який запальний процес в організмі та не лікують його. Патогенні бактеріїможуть мігрувати з організмом і викликати гнійну інфекцію в .

У більшості випадків апендицит виникає у людей, які страждають запорами. Найчастіше до запорів наводить білкова їжа, яка є причиною появи гнильних відкладень.

Калові камені закупорюють місце з'єднанняапендикса з прямою кишкою. Привести до цього можуть і залишки не перетравленої їжі, і скупчення гельмінтів. Викликати апендицит можуть різні пухлини в області прямої кишки та червоподібного відростка.

Симптоми на різних стадіях

При захворюванні апендицит виникає гострий біль з правого боку в здухвинній ділянці живота. Як правило, такий симптом з'являється на стадії, коли захворювання перейшло у флегмонозну форму – і потрібна екстрена операція.

Існує кілька стадій розвитку апендицитукожна з яких має певні симптоми.

Подивіться відео про перші симптоми апендициту:

Катаральна

Гостра форма апендициту, тривалість розвитку якої не перевищує 12 годин. На цій стадії зміна відбуваються лише у слизовій оболонці апендикса. Спочатку біль з'являється в ділянці шлунка – і через короткий час охоплює всю черевну порожнину.

Людина не може вказати чітке місце локалізації болю. Характерні симптоми:

Флегмонозна

Спостерігається гострий біль у правій здухвинній ділянці живота. Вона має гострий характер. Це говорить про початку перфорації стінок апендикса та гнійному запаленні. Флегмонозний апендицит розвивається протягом доби від початку захворювання.

Діагностувати цю стадію захворювання можна лише під час операції. Стан пацієнта дуже тяжкий- Загострення охоплює весь червоподібний відросток, гнійні маси можуть призвести до його розриву.

Спостерігаються всі ознаки інтоксикації:

• Підвищення температури тіла;
• Нудота та блювання;
• Проноси чи запори;
• Підвищення температури тіла.

При пальпації можна побачити напруга в області апендикса. Під час дихання права частина здухвинної ділянки відстає від лівої. Больовий синдром посилюється під час натискання на область червоподібного відростка.

У людей, які мають худорляву статуру, хірург може промацати апендикс, який нагадуватиме потовщений валик.

Стадія розриву

Людина відчуває полегшення – біль пропадає. Це говорить про розрив стінок апендикса і через деякий час стан хворого значно погіршиться.

Розвивається перитоніт- Гнійне запалення очеревини, можливий сепсис. Спостерігається некроз тканин та ураження всіх органів черевної порожнини. Необхідна екстрена операція.

Атипові форми хвороби

Стандартно апендикс розташовується в правій здухвинній ділянці живота, але через довгу брижу, яка з'єднує його, він може зміщуватися.

Найчастіше червоподібний відросток змінює своє розташування на атипове під час вагітності. Це ускладнює діагностику захворювання та збільшується ризик ускладнень.

Апендикс може прикріплюватися до правої нирки, м'язів попереку або сечоводу. У такому разі захворювання носить назву ретроцекальний апендицит.

При розвитку цієї форми біль локалізується в місці розташування червоподібного відростка – і страждають органи, які розташовані поруч. Якщо це нирка, то людина відчуває прискорене сечовипускання, гострий біль, в аналізі сечі підвищені лейкоцити.

Апендикс може розташовуватися в тазовій ділянці та в кишкових сплетіннях. Іноді він зміщується вліво. У випадках атипового розташування червоподібного відростка ускладнюється діагностика захворювання.

Необхідно провести низку досліджень, щоб унеможливити ризик розвитку інших захворювань зі схожою симптоматикою.

Діагностика

Для встановлення правильного діагнозу необхідно обстеження організму кваліфікованим фахівцем. Зазвичай воно включає:

1. УЗД черевної області;
2. Аналіз сечі;
3. Аналіз крові;
4. Рентген.

При атипових формах може бути призначена діагностична лапароскопія, під час якої у разі запалення апендикса його видаляють.

Жінкам показано огляд гінеколога, щоб унеможливити ризик позаматкової вагітності або викидня, які часто мають схожу симптоматику. Крім цього, додаткові обстеження можуть бути необхідні, щоб унеможливити такі захворювання, як:

Поставити діагноз самостійно неможливо – потрібне обстеження черевної порожнини, сечі та крові.

Але при болях в епігастрії або в місці розташування апендикса, які супроводжуються нудотою і блюванням, ознобом і проблемами з спорожненням кишечника, необхідно негайно викликати бригаду швидкої допомоги.

Лікування апендициту

В даний час існує кілька способів видалення апендикса.

Відновлювальний період займає близько 10 днів.Після того, як пацієнту знімає шви, його виписують із лікарні. Надалі деякий час він перебуває на обліку у хірурга.

При лапароскопії відновлювальний період займається коротший термін, а пацієнта можуть виписати вже через три доби.

Першу добу після операції пацієнт може вставати з ліжка тільки з дозволу лікаря. Показано дієту- Можна вживати тільки рідку та желеподібну їжу. Надалі в раціон можна включати каші, рибу, бульйони та кисломолочні продукти.

Близько 3-х місяців людині заборонено піднімати тяжкість.

Прогноз та ускладнення

При проведенні операції на стадії катарального апендициту прогноз захворювання має Позитивний характер.У випадках пізньої діагностики можливий розвиток абсцесу в черевній порожнині, утворення інфільтрату.

Небезпечними ускладненнями апендициту є – перитоніт та пілефлебіт,які є гострими запальними процесами в області очеревини.

За наявності ускладнень під час операції роблять дренаж, а після видалення апендикса показано антибіотикотерапію. Період відновлення може бути збільшений до місяця.

Якщо у випадку перитоніту людина не звертається за медичною допомогою, спостерігається загальна інтоксикація організму, яка може призвести до смерті.

Можливі ускладнення після операції:

• Освіта спайок;
• Розбіжність швів рани;
• Післяопераційна грижа.

У разі дотримання всіх рекомендацій лікаря ускладнення після операції спостерігаються вкрай рідко. Період після операції має бути спрямований на відновлення сил організму. У цей час протипоказані тяжкі фізичні навантаження, шкідливі продукти харчування та часті стреси.

Профілактика

Апендицит може виникнути у кожної людини, якій не був видалений червоподібний відросток. Убезпечити себе від цього захворювання неможливо через незрозумілі причини його виникнення. В цілому, профілактичні заходи зводяться до:

• Правильне харчування;
• недопущення частих запорів;
• Своєчасне лікування запальних захворювань;
• Протигельмінтної терапії;
• Здоровий спосіб життя.

За відсутності проблем ШКТ та нормальної моторики кишечника ризик виникнення апендициту дуже низький. Люди, які не мають проблем запального характеру, а також судинних збоїв, рідко страждають на цю недугу.

Маючи здоровий організм і ведучи правильний спосіб життя, можна знизити ризик запалення апендиксаАле так чи інакше це захворювання все одно може проявитися.

Апендицит - це серйозне захворювання, яке може стати причиною смерті. Своєчасна діагностика, проведення операції та відновлювальний період під наглядом лікаря дозволяють знизити ризик розвитку ускладнень та провести грамотне лікування апендициту.

Гострий напад апендициту зазвичай починається раптово, часто після похибки в дієті. Загалом напад характеризується гострим болем у правій здухвинній ділянці, перитонеальною реакцією та загальними явищами, властивими гострим запальним захворюванням.

Больові симптоми. На самому початку нападу хворий не завжди відчуває біль у правій здухвинній ділянці. Дуже часто біль з'являється надчеревною або близько пупка і лише через деякий час переходить у праву клубову ямку, де і зосереджується.

Обмацування правої здухвинної ділянки при гострому апендициті завжди болісно. При ретроцекальному розташуванні відростка болів у правій здухвинній ямці часто не буває або вони незначні, але зазвичай добре виражені в якійсь точці вздовж гребінця здухвинної кістки або в ділянці нирок, зазвичай у трикутнику Пті (рис. 145). Ці болючі точки потрібно шукати. При рідкісних вроджених аномаліях розташування сліпої кишки і червоподібного відростка біль може розташовуватися високо в правому підребер'ї, низько в малому тазі, а зрідка і лівіше за серединну лінію. Для повного виявлення можливих больових точок необхідно провести дослідження через пряму кишку або через піхву.

Окрім хворобливості у правій здухвинній ямці, при гострому апендициті дуже часто можна виявити гіперестезію шкіри.

Для гострого апендициту характерні деякі спеціальні болючі симптоми. З них заслуговують на увагу симптоми Щеткіна-Блюмберга, Ровзінга та Ситковського.

Симптом Щоткіна – Блюмберга. Якщо на стінку живота в ділянці запального вогнища поступово повільно натискати пальцем, а потім відразу відібрати палець, то хворий відчує при цьому гострий біль. Симптом вважається характерним для перитоніту, але він характерний для подразнення очеревини.

Для отримання симптому Ровзинга однією рукою притискають товсту кишку, що сходить, іншою одночасно натискають на вищележачий відрізок товстої кишки. Симптом вважається позитивним, якщо хворий відчуває біль у ділянці відростка. Поява болю в області відростка Ровзинг пояснює проникненням у відросток газів із товстої кишки. Однак правдоподібніше біль, що відчувається в області відростка, пояснювати не проникненням газів у його порожнину, а прямою передачею тиску на запальне вогнище через здуті петлі тонкої кишки.

Симптом Сітковського. Якщо покласти хворого на лівий бік, то біль у правій здухвинній ямці посилиться, що залежить від усунення хворого органу.

Больові точки Мак Бурнея, Ланца та ін. (див. нижче) мають клінічну цінність головним чином при хронічному апендициті, так як при гострому апендициті біль при натисканні визначається не стільки в окремих точках, скільки протягом правої клубової області.

Перитонеальні симптоми. Найважливішим симптомом гострого апендициту є захисна напруга м'язів черевної стінки. Симптом полягає в тому, що натискаючі на черевну стінку пальці руки зустрічають опір м'язів живота, що скорочуються. Чим сильніше натискання, тим сильніша протидія м'язів. Явище це є захисний очеревинно-м'язовий рефлекс. Напруга м'язів черевної стінки - надзвичайно характерна і тому достовірна ознака гострого перитоніту, а отже, і апендициту. Симптом цей - один із ранніх і може бути єдиним. Область поширення захисної напруги відповідає області поширення запального процесу з очеревини. Одночасне скорочення м'язів передньої стінки живота рефлекторно скорочено і діафрагма, тому у хворого відзначається поверхневе черевне дихання, особливо виражене у правій половині живота. При ретроцекальному апендициті напруги м'язів у правій здухвинній ділянці зазвичай не буває

Другим суттєвим перитонеальним симптомом гострого апендициту, властивим лише частини випадків, є щільний, нерухомий, дещо болісний інфільтрат, що досягає іноді величини долоні і більше, що виявляється у правій здухвинній ямці на 2-3-4-й день хвороби.

При ретроцекальному апендициті інфільтрат прощупується рідко. Це краще вдається у положенні хворого на лівому боці.

Подальшими перитонеальними симптомами є блювання, здуття живота та затримка газів та випорожнень. Початкова блювота, що часто спостерігається, і нудота мають перитонеально-рефлекторне походження. Пізнє блювання стоїть у прямому зв'язку з перитонітом, так само як і здуття живота, і затримка газів та випорожнень.

Загальні ознаки. Температура при гострому апендициті майже завжди підвищена, проте суворого паралелізму між температурою та тяжкістю процесу немає. Найбільш важкі перфоративні форми нерідко протікають за нормальної і навіть зниженої температури.

Пульс - найбільш правильний показник тяжкості процесу. Загалом він відповідає температурі. Значне почастішання пульсу говорить про вірулентність інфекції та велику участь очеревини. Розбіжність кривих температури і пульсу («ножиці») вказує на тяжкість форми, сильну інтоксикацію та ослаблення опірності організму.

Картина крові має значну клінічну цінність. Апендициту властивий лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів дає можливість певною мірою судити про інтенсивність запального процесу, головним чином про силу реакції організму на інфекцію. Але в деяких випадках гострого апендициту лейкоцитоз крові залишається близьким до норми. При перфоративних поширених перитонітах спостерігається лейкопенія, що свідчить про виснаження запасних сил організму. Лейкоцитарна формула характеризується нейтрофілозом та зрушенням вліво. За ступенем відхилення вліво можна частково судити про тяжкість і подальший перебіг запального процесу.

Місцевий лейкоцитоз, т. е. лейкоцитоз крові, взятої під час гострого нападу апендициту безпосередньо над запальним вогнищем (перифокально) у правій здухвинній ділянці, завжди вищий за лейкоцитоз периферичної крові, взятої з пальця. Це може бути діагностичним ознакою, що відрізняє апендицит від незапальних захворювань у правій половині живота.

РОЕ при гострому апендициті загалом прискорена, проте немає характерних даних (П. М. Демидова).

Клінічні форми гострого апендициту. Гострий апендицит клінічно протікає у різноманітному поєднанні симптомів, тому доцільно виділити кілька типових форм. Наводимо п'ять форм, розташувавши їх за ступенем важкості.

• 1. Легкий напад без визначального інфільтрату. Гострі болі в животі та болючість у ділянці сліпої кишки тривають близько доби, півдоби або навіть кілька годин. Температура нормальна чи трохи підвищена. Приступ закінчується протягом однієї-півтора діб одужанням. Патологоаматомічно - це appendicitis simplex, що швидко отримав зворотний розвиток.
• 2. Напад з інфільтратом без нагноєння. Симптоми до кінця 2-го дня або на 3-й день не слабшають або навіть посилюються, температура не знижується. На 3-й день або трохи пізніше в глибині клубової ямки промацується інфільтрат. Протягом найближчих днів інфільтрат зростає. З 5-7-го дня температура поступово падає та загальний стан покращується. З 7-8-го дня інфільтрат починає швидко зменшуватись і протягом 2-3 тижнів розсмоктується. Розсмоктування іноді затягується на кілька тижнів та більше. Можливі загострення з результатом поширений чи загальний перитоніт.
• 3. Приступ з інфільтратом, що нагноюється. Приблизно через тиждень після початку нападу болю не тільки не стихають, але посилюються. Температура продовжує залишатися високою і набуває властивого нагноєнню ремітуючого характеру. Зростає лейкоцитоз. Інфільтрат збільшується, на його місці з'являється припухлість та хистання. Утворюється періаппендикулярний гнійник.
• 4. Приступ, що затягнувся, без промацуваного інфільтрату (рівно важкий і легкий). На 3-4-й день нападу або пізніше гострі явища продовжуються, температура залишається підвищеною, загальний стан не покращується. Інфільтрат не промацується – загрожує перфорація.
• 5. Септична форма трапляється рідко. При слабко або помірно виражених місцевих симптомах швидко, протягом першої доби, розвивається тяжкий загальний септичний стан з повторним блюванням, жовтяницею, затемненням свідомості. Лейкопенія крові. У сечі утворюється білок. Хворий гине найближчими днями.

Розпізнавання гострого апендициту. Діагноз гострого апендициту не такий легкий, як це здається з першого погляду. Помилки залежать, на жаль, частиною недостатньо повного і уважного дослідження хворого, інколи ж і від недостатньої кваліфікації досліджуючого.

Дослідження живота слід проводити строго методично, не пропускаючи жодної області. При обстеженні пальця натискати не одним пальцем, а долонною поверхнею кінців трьох середніх пальців. Починати обстеження краще з лівої здухвинної області, поступово рухаючись по ходу товстого кишечника до сліпої кишки. Особливого значення такий порядок має щодо дітей, які мають рефлекторне скорочення м'язів живота відбувається надміру жваво. Больові точки краще виявляються, якщо запропонувати хворому підняти випрямлену праву ногу.

Слід пам'ятати про можливість ретроцекального розташування відростка та обстежити чутливість вздовж гребінця здухвинної кістки.

Диференціювати напад апендициту доводиться від більшості захворювань, що супроводжуються гострим болем у правій половині живота.

Гострий гастроентерит, у якому діагностична помилка веде призначення таких небезпечних при апендициті проносних, настає зазвичай після грубого порушення дієти; біль при гастроентериті не локалізований, черевні м'язи не напружені, у хворого - пронос.

При прободних виразках шлунка та дванадцятипалої кишки біль настає раптово, ніби від удару кинджалом, і супроводжується шоком. Розташовується спочатку в правому підребер'ї, так само як і початкова захисна напруга м'язів. Часто при постукуванні над печінкою чути тимпанічний звук. Рентгенологічно у найвищому пункті черевної порожнини при вертикальному положенні хворого визначається вільний газовий міхур у формі серповидної плями під діафрагмою. Через кілька годин, коли рідкий вміст шлунка, що вилився в черевну порожнину, опускається до правої здухвинної області і викликає там біль і напругу черевних м'язів, диференціальний діагноз стає скрутним. Дуже важливий виразковий анамнез.

Домішка жовчі до вмісту черевної порожнини, виявлена ​​після розтину порожнини живота, говорить за прободну виразку дванадцятипалої кишки.

Захворювання жовчного міхура приймають за апендицит переважно за низького стояння печінки. Навпаки, апендицит приймають за холецистит при високому вродженому розташуванні сліпої кишки. При захворюваннях жовчних шляхів біль розташовується у правому підребер'ї, має характерну віддачу вгору, очевидно часто збільшений жовчний міхур, френікус-симптом, іноді жовтяниця. Апендицит частіше зустрічається у молодих людей та у чоловіків, холецистит – у літніх та у жінок.

При захворюваннях сечових органів та шляхів, що супроводжуються правосторонніми нирковими коліками, головним чином при ниркових та сечоводових каменях, нефроптозі, помилки часті. Від помилки оберігає аналіз сечі та термінова рентгенографія нирки та сечоводу. При захворюваннях сечових органів сеча містить еритроцити та лейкоцити. Болі розташовуються в попереку і віддають униз. При каменях сечоводу, розташованих у його нижньому відділі, спостерігається прискорене сечовипускання. При нефроптозі прощупується опущена брунька. Ретроцекальний апендицит іноді приймають за початкову стадію паранефриту.

При гострому місцевому перитоніті, що ускладнив гостре запалення правих придатків матки, особливо гонорройного походження, больова область розташована трохи нижче, ніж при апендициті. При гінекологічному дослідженні визначається збільшена болісна права маткова труба, виділяються гнійні білі. У відокремлюваному піхви і сечівника часто містяться гонококи.

При перерваній позаматковій вагітності на перший план виступають симптоми внутрішньої кровотечі, блідість покривів, частий та малий пульс. Напруга черевних м'язів слабо виражена. При постукуванні визначається притуплення у бічних областях живота. Є характерні для вагітності зміни у грудних залозах, у зовнішніх статевих частинах, затримка регул. Приводом до діагностичних помилок можуть послужити також розриви яєчника, що рідко зустрічаються, з подальшою кровотечею в порожнину очеревини ( apoplexia ovarica), заворот жирових придатків товстого кишечника, гострий брижовий лімфаденіт. Для останнього характерним є зміщення больової точки при переході зі становища на спині в бічне.

При ілеоцекальній інвагінації болі також розташовуються в правій здухвинній ділянці, але мають переймоподібний характер, немає захисного скорочення м'язів, лейкоцитозу, промацується ковбасоподібна пухлина, у калі знаходять домішку слизу та крові, температура не підвищена.

Пневмококовий перитоніт приймають за апендицит у дітей. Захворювання це, що зустрічається здебільшого у дівчаток, супроводжується багаторазовим блюванням, проносом, що раптово настає високою температурою, загальним ціанозом. Не дуже різко виражена захисна напруга м'язів поширюється весь живіт.

Короткочасні болі в області сліпої кишки можуть бути викликані тимчасовими перегинами її при coecum mobile.

Іноді при центральному розташуванні пневмонічного вогнища за апендицит приймають крупне запалення легень, особливо в дітей віком. Для крупозної пневмонії характерна відразу висока температура, прискорене дихання, іржаве мокротиння, а головне, у хворого немає захисної напруги м'язів живота. Центрально розташоване пневмонічне вогнище можна відкрити рентгенологічно.

Правосторонній діафрагмальний плеврит супроводжується захисною напругою м'язів правої половини живота.

Пророцтво при гострому апендициті серйозне і залежить від своєчасності операції.

Гострий апендицит є поширеною патологією у дорослих і найчастішою причиною хірургічного втручання. Незважаючи на давно відомі групи ризику цієї патології серед населення, від гострого апендициту не застрахована жодна людина, крім тих, у кого вже видалено червоподібний відросток.

Без перебільшень можна сказати, що це захворювання на слуху у кожного жителя планети, і основні симптоми знають багато людей. Така пильність не є зайвою, оскільки у разі гострого апендициту певне зволікання може призвести до серйозних ускладнень для здоров'я.

Своєчасне звернення до медиків, навпаки, обумовлює сприятливий прогноз, як у плані обсягу хірургічного втручання, і у плані часу відновлення після видалення апендикса. До речі, можливість проведення лапароскопічного видалення червоподібного відростка, що практикується протягом останніх років, дозволяє проводити операцію без помітного рубця, як було раніше.

Групи ризику

Загострення апендициту може статися будь-якому віці. Групи ризику складають діти віком від 5 років, дорослі 20-30 років, вагітні жінки. Патологія однаково характерна для жіночої та чоловічої статі. Дуже рідко апендицит зустрічається у маленьких дітей, що пояснюється віковою анатомічною особливістю апендикса, який має форму вирви і легко випорожнюється, і слабким розвитком лімфоїдного апарату відростка.

Рідко на операційний стіл потрапляють і люди похилого віку, оскільки лімфоїдна тканина в старечому віці зазнає зворотного розвитку. Однак це зовсім не означає, що дані групи населення застраховані від загострення апендициту – пацієнт будь-якого віку з підозрою на апендицит підлягає повноцінному обстеженню.

Причини гострого апендициту у дорослих

Виділяють кілька причин, що провокують розвиток гострого апендициту:

Іспанські вчені вивчили 3000 випадків гострого апендициту і дійшли висновку, що майже в 40% випадків напад апендициту був спровокований вживанням смаженого насіння або чіпсів, найчастіше у дітей віком до 14 років.

Перші ознаки апендициту у дорослих, стадії розвитку захворювання

Симптоми апендициту у дорослих, характерні для типового перебігу апендициту, мають циклічність та прояви, що відповідають прогресу патологічного процесу. Які перші ознаки апендициту у дорослих?

Стадія катарального апендициту (перші дванадцята година)

Типова картина апендициту починається з дискомфорту та хворобливості в ділянці шлунка, частіше у вечірній або нічний час. Дуже часто ці болі нагадують прояви гастриту і є неінтенсивними, мають тупий характер, тому люди не надають їм сильного значення. У цей період настає нудота і виникає одноразова блювота. Вважається, що нудота при апендициті має рефлекторну природу, і часто у людей похилого віку цей симптом може бути слабовираженим, що іноді призводить до пізнього встановлення діагнозу.

Через кілька годин болі переміщаються в нижні праві відділи живота (при правосторонньому розташуванні апендикса). Змінюється характер болю – вони стають давящими і пульсуючими з наростаючою інтенсивністю. Може виникнути пронос, частішає сечовипускання. Виникає субфебрилітет із незначним подальшим підвищенням температури вище 37°С.

Поступово протягом шести-дванадцяти годин від початку захворювання розвиваються типові симптоми загальної інтоксикації організму – слабкість, прискорене серцебиття, нездужання. Болі стають важко переносимими і ще інтенсивнішими.
Живіт на цій стадії залишається м'яким, але болючим при натисканні з правого боку.

Ця стадія вважається найбільш сприятливою для оперування, проте більшість пацієнтів звертаються до лікаря пізніше.

Стадія флегмонозного апендициту (кінець першої доби)

У цей період болі чітко локалізуються в здухвинній ділянці праворуч, є пульсуючими та інтенсивними за відчуттям. Є постійне почуття нудоти, спостерігається тахікардія до 90 ударів на хвилину. Температура коливається не більше 38 С. Під час огляду живота стає помітним відставання правої сторони у процесі дихання. Живіт стає напруженим у нижній правій частині, що свідчить про початок переходу запального процесу на очеревину. На цій стадії стають позитивними всі діагностичні симптоми (ковзання, Щоткіна-Блюмберга, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона, Ровзінга) та діагноз стає очевидним.

На цій стадії найчастіше хворий потрапляє на операційний стіл.

Стадія гангренозного апендициту (друга-третя доба)

На цій стадії спостерігається уявне полегшення болю – відбувається відмирання нервових закінчень апендикса, що призводить до зменшення чутливості. Одночасно наростають симптоми загальної інтоксикації організму – з'являється виражена тахікардія, можлива поява блювоти. Температура падає, часом навіть нижче 36°С. Живіт здутий, перистальтика відсутня. Пальпація області локалізації червоподібного відростка спричиняє сильний біль.

Стадія перфоративного апендициту (кінець третьої доби)

Момент прориву стінки апендикса супроводжується найгострішим болем, локалізованим у правій нижній частині живота, з наростаючою інтенсивністю. Періоди полегшення відсутні, біль має постійний характер. Виникає багаторазове блювання. Хворий відчуває сильну тахікардію, живіт стає здутим та напруженим, перистальтика повністю відсутня. Білий наліт на мові набуває коричневого забарвлення. Температура тіла піднімається до критичних величин. Результат прободіння апендикса - гнійний розлитий перитоніт або локальний гнійник.

Варто зазначити, що зазначені терміни та стадії прогресування апендициту є умовними – можливо прихований або блискавичний перебіг хвороби.

Атипові форми апендициту та їх симптоматика

У ряді випадків класична клінічна картина відсутня, але патологічний процес розвивається в організмі. Виділяють кілька атипових форм апендициту.

Емпіема - рідкісна форма захворювання, відрізняється проявом больового симптому відразу в правій здухвинній ділянці з меншою інтенсивністю та повільним наростанням симптоматики. Прояви інтоксикації (висока температура, озноб, слабкість) спостерігаються лише до 3-5 днів від початку захворювання.

Ретроцекальний апендицит(5-12% випадків). Характеризується слабо вираженими першими симптомами подразнення очеревини, високими підйомами температури та переважанням напіврідкого випорожнення зі слизом у симптоматиці. Іноді хворі відчувають лише болі в попереку, що іррадіюють у праве стегно.

Тазовий апендицитхарактерний жіночої статі (9-18 % випадків). Відзначається порушення сечовипускання (дизурія), пронос зі слизом, симптоми подразнення очеревини та інтоксикації (температура) мало виражені. Біль відчувається внизу живота, що іррадіює в область пупка.

Підпечінковий апендицитвідрізняється больовим симптомом у сфері правого підребер'я.

Лівосторонній апендицит- характеризується класичною клінічною картиною, але з локалізацією болю в лівому клубовому трикутнику. Тому на запитання з якого боку болить апендицит праворуч чи ліворуч – відповідь неоднозначна. Лівосторонній апендицит зустрічається у 2 випадках, коли сліпа кишка надмірно активна або коли у людини зворотне розташування внутрішніх органів.

апендицит у вагітнихдругої половини вагітності відрізняється помірною вираженістю больового симптому з локалізацією болю ближче до правого підребер'я, мало вираженою температурною реакцією та слабкими симптомами подразнення очеревини.

Симптоми хронічного апендициту

Хронічно протікає апендицит у дорослих реєструється дуже рідко, трохи більше 1% всіх випадків. Симптоми характеризуються тільки періодичними болями, що іноді виникають, які посилюються при кашлі, ходьбі. Коли відбувається рецидив хронічного апендициту, симптоми його ідентичні до гострого апендициту, температура тіла може бути як субфебрильною, так і нормальною. Клінічна картина нагадує пієлонефрит, виразкову хворобу, хронічний холецистит, хронічні гінекологічні та інші захворювання органів черевної порожнини.

Диференційна діагностика

Діагноз гострий апендицит виставляється на підставі:

• даних опитування хворого;
• даних фізикального огляду;
• лабораторного дослідження крові (лейкоцитоз у динаміці);
• даних УЗД-дослідження черевної порожнини (американські фахівці вважають УЗД малоінформативним методом визначення апендициту, що має багато діагностичних помилок, рекомендуючи КТ);
• температурної реакції

Диференціювати цю патологію необхідно від гострого гастроентериту та панкреатиту, прикритого прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, дискінезії кишечника, ниркової кольки, плевропневмонії. При нетиповому розташуванні апендикса захворювання диференціюють від гінекологічної та урологічної патології, холециститу.

При сумнівах у діагнозі вдаються до лапароскопічного обстеження апендикса. Дана діагностична процедура дозволяє точно встановити діагноз і при його підтвердженні відразу приступити до лапароскопічної апендектомії.

Лікування гострого апендициту

Видалення запаленого червоподібного відростка – загальновизнана лікувальна тактика. При видаленні апендикса на ранній стадії захворювання проводиться малоінвазивна лапароскопічна операція. При розвитку симптомів перитоніту показано порожнинну операцію. Іноді операція починається з лапароскопії, а закінчується порожнинною операцією (при виході запального процесу за межі відростка).

Післяопераційний період у середньому становить 7-10 днів і залежить від обсягу оперативного втручання, стадії патологічного процесу та післяопераційних ускладнень. Чим раніше проводиться апендектомія (в ідеалі на катаральній стадії), тим швидше пацієнт може повернутися до нормальної життєдіяльності. Тому за найменшої підозри на апендицит затягувати з відвідуванням лікаря не можна.

Консервативне лікування застосовується вкрай рідко при слабко виражених симптомах апендициту та інтоксикації та наявності протипоказань до операції. При прогресуванні процесу у разі проводять видалення апендикса.

На Заході практикується внутрішньовенна антибіотикотерапія, яку починають якомога раніше (див. ). У нашій країні антибіотикотерапія показана у післяопераційному періоді.

Прогноз та ускладнення гострого апендициту

До ускладнень гострого апендициту відносяться: обмежений абсцес черевної порожнини, апендикулярний інфільтрат, розлитий перитоніт та пілефлебіт.

При своєчасному проведенні апендектомії прогноз сприятливий. Якщо апендицит ускладнюється перитонітом – потрібне більш широке оперативне втручання з подальшим дренажуванням черевної порожнини та серйозною антибіотикотерапією, період відновлення продовжується.

Якщо людина не звертається за медичною допомогою, захворювання може призвести до смертельного результату від перитоніту і гострої інтоксикації організму. Надзвичайно рідко апендицит мимовільно проходить з утворенням запального інфільтрату. Однак розраховувати на це не варто, оскільки надалі такий результат гострого апендициту обертається утворенням спайкових процесів та вогнищ запалення черевної порожнини.

Будь-який гострий біль у животі, що посилюється при кашлі, русі, що супроводжується невеликою температурою, нудотою, проносом або запором, а також мимовільне напруження м'язів живота - привід для негайного звернення до лікаря!

Гострий апендицит (гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки) є однією з найпоширеніших причин “гострого живота” та найчастішою патологією органів черевної порожнини, яка потребує оперативного лікування. Захворюваність на апендицит становить 0,4-0,5 %, зустрічається в будь-якому віці, частіше від 10 до 30 років, чоловіки і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою.

Анатомо-фізіологічні відомості. У більшості випадків сліпа кишка розташовується в правій здухвинній ямці мезоперитонеально, червоподібний відросток відходить від задньо-медіальної стінки купола кишки біля місця злиття трьох стрічок поздовжніх м'язів (tenia liberae) і прямує донизу і медіально. Середня довжина його 7 - 8 см, товщина 0,5 - 0,8 см. Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків і має брижу, завдяки якій має рухливість. Кровопостачання відростка відбувається за a. appendicularis, що є гілкою a. ileocolica. Венозна кров відтікає по v. ileocolica у v. mesenterica superior і v. portae. Існує багато варіантів розташування червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки. Основні з них: 1) каудальне (низхідне) – найчастіше; 2) тазове (низьке); 3) медіальне (внутрішнє); 4) латеральне (по ходу правого бічного каналу); 5) вентральне (переднє); 6) ретроцекальне (заднє), яке може бути: а) внутрішньочеревним, коли відросток, що має власний серозний покрив і брижу, знаходиться позаду купола сліпої кишки і б) заочеревинним, коли відросток повністю або частково розташований у заочеревинній ретроцекальній клітковині.

Етіологія та патогенез гострого апендициту. Захворювання сприймається як неспецифічне запалення, викликане різними за своєю природою чинниками. На його пояснення запропоновано кілька теорій.

1. Обтураційна (теорія застою)

2. Інфекційна (Ашофф, 1908)

3. Ангіоневротична (Ріккер, 1927)

4. Алергічна

5. Аліментарна

Основна причина розвитку гострого апендициту – обтурація просвіту червоподібного відростка, пов'язана з гіперплазією лімфоїдної тканини та наявністю калових каменів. Рідше причиною порушення відтоку може стати стороннє тіло, новоутворення чи гельмінти. Після обтурації просвіту червоподібного відростка виникає спазм гладких волокон його стінки, що супроводжується судинним спазмом. Перший призводить до порушення евакуації, застою в просвіті відростка, другий - до локального порушення харчування слизової оболонки. На тлі активізації мікробної флори, що проникає у відросток ентерогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом, обидва процеси стають причиною виникнення запалення спочатку слизової, а потім усіх шарів червоподібного відростка.

Класифікація гострого апендициту

Неускладнений апендицит.

1. Простий (катаральний)

2. Деструктивний

• флегмонозний
• гангренозний
• перфоративний

Ускладнений апендицит

Ускладнення гострого апендициту поділяються на доопераційні та післяопераційні.

I. Доопераційні ускладнення гострого апендициту:

1. Апендикулярний інфільтрат

2. Апендикулярний абсцес

3. Перитоніт

4. Флегмона заочеревинної клітковини

5. Пілефлебіт

ІІ. Післяопераційні ускладнення гострого апендициту:

Ранні(що виникли протягом перших двох тижнів після операції)

1. Ускладнення з боку операційної рани:

• кровотеча з рани, гематома
• інфільтрат
• нагноєння (абсцес, флегмона черевної стінки)

2. Ускладнення з боку черевної порожнини:

• інфільтрати або абсцеси ілеоцекальної області
  • абсцес Дугласова простору, піддіафрагмальний, підпечінковий, міжкишкові абсцеси
• флегмона заочеревинного простору
• перитоніт
• пілефлебіт, абсцеси печінки
• кишкові нориці
• рання спайкова кишкова непрохідність
• внутрішньочеревна кровотеча

3. Ускладнення загального характеру:

• пневмонія
• тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії
• серцево-судинна недостатність та ін.

Пізні

1. Післяопераційні грижі

2. Спайкова кишкова непрохідність (спайкова хвороба)

3. Лігатурні нориці

Причинами виникнення ускладнень гострого апендициту є:

1. 1. Несвоєчасне звернення хворих за медичною допомогою
2. 2. Пізня діагностика гострого апендициту (внаслідок атипового перебігу захворювання, діагностичних помилок тощо)
3. 3. Тактичні помилки лікарів (зневага до динамічного спостереження за хворими з сумнівним діагнозом, недооцінка поширеності запального процесу в черевній порожнині, неправильне визначення показань до дренування черевної порожнини тощо)
4. 4. Технічні помилки операції (травмування тканин, ненадійне лігування судин, неповне видалення червоподібного відростка, погане дренування черевної порожнини і т.д.)
5. 5. Прогресування хронічних чи виникнення гострих захворювань інших органів.

Клініка та діагностика гострого апендициту

При класичній клінічній картині гострого апендициту основною скаргою хворого є біль у животі. Часто болі виникають спочатку в епігастральній (симптом Кохера) або околопупочной (симптом Кюммеля) області, з наступним поступовим переміщенням через 3 -12 годин у праву здухвинну ділянку. У випадках атипового розташування червоподібного відростка характер виникнення та поширення болю може суттєво відрізнятись від вищеописаного. При тазовій локалізації болю відзначаються над лоном і в глибині тазу, при ретроцекальній - в ділянці нирок нерідко з іррадіацією по ходу сечоводу, при високому (підпечінковому) розташуванні відростка - у правому підребер'ї.

Іншим важливим симптомом, що зустрічається у хворих з гострим апендицитом, є нудота і блювання, які частіше бувають одноразовими, можлива затримка випорожнень. Загальні симптоми інтоксикації у початковій стадії захворювання виражені слабо і виявляються нездужанням, слабкістю, субфебрильною температурою. Важливою є оцінка послідовності виникнення симптомів. Класична послідовність полягає у первинному виникненні болю в животі, а потім блювання. Блювота, що передує виникненню болю ставить під сумнів діагноз гострого апендициту.

Клінічна картина при гострому апендициті залежить від стадії захворювання та розташування червоподібного відростка. На ранній стадії відзначається невелике підвищення температури та почастішання пульсу. Значна гіпертермія та тахікардія свідчать про виникнення ускладнень (перфорація червоподібного відростка, формування абсцесу). При нормальному розташуванні відростка при пальпації живота є локальна болючість у точці МакБурнея (McBurney). При тазовій локалізації болю виявляються в надлобковій ділянці, можливі дизуричні симптоми (прискорене хворобливе сечовипускання). Пальпація передньої черевної стінки є малоінформативною, необхідно виконання пальцевого ректального або вагінального дослідження з метою визначення чутливості тазової очеревини (“крик Дугласа”) та оцінки стану інших органів малого тазу, особливо у жінок. При ретроцекальному розташуванні болю зміщені у правий фланг і праву ділянку нирок.

Наявність захисної напруги м'язів передньої черевної стінки та симптомів подразнення очеревини (Щеткіна – Блюмберга) свідчить про прогресування захворювання та залучення до запального процесу парієтальної очеревини.

Постановка діагнозу полегшує виявлення характерних симптомів гострого апендициту:

• Роздольського - болючість при перкусії над осередком запалення
• Ровзинга - поява болів у правій здухвинній ділянці при нанесенні поштовхів у лівій здухвинній ділянці в проекції низхідної кишки.
• Ситковського - при повороті хворого на лівий бік настає посилення болю в ілеоцекальній ділянці за рахунок переміщення апендикса та натягу його брижі
• Воскресенського - при швидкому ковзанні руки по натягнутій сорочці від мечоподібного відростка до правої здухвинної області в останній відзначається значне посилення болю в кінці руху руки
• Бартом'є - Міхельсона - пальпація правої здухвинної області в положенні хворого на лівому боці викликає більш виражену больову реакцію, ніж на спині
• Образцова - при пальпації правої здухвинної області у положенні хворого на спині біль посилюється під час піднімання правої випрямленої ноги
• Коупа – перерозгинання правої ноги хворого при положенні його на лівому боці супроводжується різким болем

Лабораторні даніВ аналізі крові зазвичай виявляють помірний лейкоцитоз (10 -16 х 109/л) з переважанням нейтрофілів. Однак нормальна кількість лейкоцитів у периферичній крові не виключає гострий апендицит. У сечі можуть бути поодинокі еритроцити у полі зору.

Спеціальні методи дослідженнязазвичай проводять у тих випадках, коли існують сумніви у діагнозі. При непереконливих клінічних проявах хвороби у разі наявності організованої спеціалізованої хірургічної служби дообстеження доцільно починати з неінвазивного ультразвукового дослідження (УЗД), при проведенні якого приділяють увагу не тільки правій здухвинній ділянці, а й органам інших відділів живота та заочеревинного простору. Однозначний висновок щодо деструктивного процесу в органі дозволяє скоригувати оперативний доступ і варіант знеболювання при нетиповому розташуванні відростка.

У разі непереконливих даних УЗД використовують лапароскопію. Подібний підхід сприяє зменшенню кількості марних оперативних втручань, а за наявності спеціального обладнання дає можливість переходу діагностичного етапу до лікувального та виконання ендоскопічної апендектомії.

Розвиток гострого апендициту в осіб похилого та старечого вікумає низку особливостей. Це зумовлено зменшенням фізіологічних резервів, зниженням реактивності організму та наявністю супутніх захворювань. Клінічна картина відрізняється менш гострим початком, слабкою вираженістю та розлитим характером болів у животі при відносно швидкому розвитку деструктивних форм апендициту. Нерідко відзначається здуття живота, невідходження випорожнень і газів. Напруга м'язів передньої черевної стінки, болючі симптоми, властиві гострому апендициту, можуть бути виражені слабо, а іноді не визначатися. Загальна реакція на запальний процес ослаблена. Підйом температури до 380 і вище спостерігається у невеликої кількості хворих. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із нерідким зрушенням формули вліво. Уважне спостереження та обстеження із широким застосуванням спеціальних методів (УЗД, лапароскопія) є запорукою своєчасно виконаного оперативного втручання.

Гострий апендицит у вагітних.У перші 4 -5 місяців вагітності клінічна картина гострого апендициту може мати особливостей, проте, надалі збільшена матка зміщує вгору сліпу кишку і червоподібний відросток. У зв'язку з цим болі в животі можуть визначатися не так у правій здухвинній ділянці, скільки по правому флангу живота і в правому підребер'ї, можлива іррадіація болів у праву ділянку нирок, що може помилково інтерпретуватися, як патологія з боку жовчовивідних шляхів і правої нирки. М'язова напруга, симптоми подразнення очеревини часто виражені слабо, особливо в останній третині вагітності. Для їх виявлення необхідно проводити огляд хворого в положенні на лівому боці. З метою своєчасної діагностики всім хворим показано контроль лабораторних показників, УЗД черевної порожнини, спільне динамічне спостереження хірурга та акушера-гінеколога, за показаннями може виконуватися лапароскопія. При постановці діагнозу завжди показана екстрена операція.

Диференціальний діагнозпри болях у правих нижніх відділах живота проводять із наступними захворюваннями:

1. 1. Гострий гастроентерит, мезентеріальний лімфаденіт, харчові токсикоінфекції
2. 2. Загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, перфорація виразок цих локалізацій
3. 3. Хвороба Крона (термінальний ілеїт)
4. 4. Запалення дивертикулу Меккелю
5. 5. Жовчно-кам'яна хвороба, гострий холецистит
6. 6. Гострий панкреатит
7. 7. Запальні захворювання органів малого тазу
8. 8. Розрив кісти яєчника, позаматкова вагітність
9. 9. Правостороння ниркова та сечоводова коліка, запальні захворювання сечовивідних шляхів

10. Правостороння нижньодолева плевропневмонія

Лікування гострого апендициту

Загальновизнана активна хірургічна позиція стосовно гострого апендициту. Відсутність сумнівів у діагнозі вимагає виконання екстреної апендектомії у всіх випадках. Єдиним винятком становлять хворі з добре відмежованим щільним апендикулярним інфільтратом, які потребують консервативного лікування.

В даний час в хірургічних клініках застосовують різні варіанти відкритої та лапароскопічної апендектомії, як правило під загальним знеболенням. У деяких випадках можливе застосування місцевої інфільтраційної анестезії з потенціюванням.

Для виконання типової апендектомії відкритим способом традиційно застосовують косий змінний (“кулісний”) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), який при необхідності може бути розширений за рахунок розтину рани вниз по зовнішньому краю піхви правого прямого м'яза живота (по Богуславському) у медіальному напрямі без перетину прямого м'яза (по Богоявленському) чи з його перетином (по Колесову). Іноді використовують поздовжній доступ Ленандера (по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота) і поперечний Шпренгель (застосовується частіше в дитячій хірургії). У разі ускладнення гострого апендициту поширеним перитонітом, при виражених технічних труднощах під час виконання апендектомії, а також помилковій діагностиці показано виконання серединної лапаротомії.

Червоподібний відросток мобілізують антеградним (від верхівки до основи) або ретроградним (спочатку відросток відсікають від сліпої кишки, обробляють кукси, потім виділяють від основи до верхівки) способом. Культю червоподібного відростка обробляють лігатурним (у дитячій практиці, в ендохірургії), інвагінаційним або лігатурно-інвагінаційним методом. Як правило, куксу перев'язують лігатурою з матеріалу, що розсмоктується, і занурюють у купол сліпої кишки кисетним, Z - образним або вузловими швами. Часто виконують додаткову перитонізацію лінії швів підшиванням кукси брижі червоподібного відростка або жирової підвіски, фіксацією купола сліпої кишки до парієтальної очеревини правої клубової ямки. Потім ретельно евакуюють ексудат із черевної порожнини і, у разі неускладненого апендициту, закінчують операцію ушиванням черевної стінки пошарово наглухо. Можливе встановлення мікроіригатора до ложа відростка для підведення в післяопераційному періоді антибіотиків. Наявність гнійного ексудату та розлитого перитоніту є показанням до санації черевної порожнини з подальшим її дренуванням. При виявленні щільного нероздільного інфільтрату, коли неможливе виконання апендектомії, а також у разі ненадійності гемостазу після видалення відростка виконують тампонування та дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді при неускладненому апендициті антибактеріальну терапію не проводять або обмежуються використанням антибіотиків широкого спектра протягом найближчої доби. За наявності гнійних ускладнень і розлитого перитоніту застосовують комбінації антибактеріальних препаратів з використанням різних способів їх введення (внутрішньом'язовий, внутрішньовенний, внутрішньоаортальний, черевну порожнину) з попередньою оцінкою чутливості мікрофлори.

Апендикулярний інфільтрат

Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат спаяних між собою навколо деструктивно зміненого червоподібного відростка петель тонкого і товстого кишечника, великого сальника, матки з придатками, сечового міхура, парієтальної очеревини, що надійно відмежовують проникнення інфекції у вільну черевну порожнину. Зустрічається у 0,2 – 3% випадків. З'являється на 3 – 4 добу від початку гострого апендициту. У його розвитку виділяють дві стадії - ранню (формування пухкого інфільтрату) та пізню (щільного інфільтрату).

У ранній стадії відбувається формування запальної пухлини. У хворих відзначається клініка, близька до симптоматики гострого деструктивного апендициту. У стадії формування щільного інфільтрату явища гострого запалення вщухають. Загальний стан пацієнтів покращується.

Вирішальна роль в діагностиці відводиться клініці гострого апендициту в анамнезі або при огляді в поєднанні з хворобливим пухлиноподібним утворенням, що пальпується, у правій здухвинній ділянці. У стадії формування інфільтрат м'який, болісний, не має чітких меж, легко руйнується при роз'єднанні зрощень під час операції. У стадії відмежування він стає щільним, менш болючим, чітким. Інфільтрат легко визначається при типовій локалізації та великих розмірах. Для уточнення діагнозу використовують ректальне та вагінальне дослідження, УЗД черевної порожнини, іригографію (скопію). Диференціальна діагностика проводиться з пухлинами сліпої та висхідної кишки, придатків матки, гідропіосальпіксом.

Тактика при апендикулярному інфільтраті консервативно-вичікувальна. Проводиться комплексне консервативне лікування, що включає постільний режим, дієту, що щадить, в ранній фазі - холод на область інфільтрату, а після нормалізації температури фізіолікування (УВЧ). Призначають антибактеріальну, протизапальну терапію, виконують паранефральну новокаїнову блокаду за А. В. Вишневським, блокаду за Школьниковим, використовують лікувальні клізми, імуностимулятори і т.д.

У разі сприятливого перебігу апендикулярний інфільтрат розсмоктується у термін від 2 до 4 тижнів. Після повного стихання запального процесу в черевній порожнині не раніше, ніж через 6 місяців показано виконання планової апендектомії. Якщо консервативні заходи є неефективними, інфільтрат нагноюється з утворенням апендикулярного абсцесу.

Апендикулярний абсцес

Апендикулярний абсцес зустрічається у 0,1 - 2% випадків. Він може формуватися в ранні терміни (1 - 3 доби) з моменту розвитку гострого апендициту або ускладнює перебіг існуючого апендикулярного інфільтрату.

Ознаками абсцедування є симптоми інтоксикації, гіпертермія, наростання лейкоцитозу зі зсувом формули білої крові вліво, підвищення ШОЕ, посилення болів у проекції визначеної раніше запальної пухлини, зміна консистенції та поява розм'якшення в центрі інфільтрату. Для підтвердження діагнозу виконується УЗД черевної порожнини

Класичним варіантом лікування апендикулярного абсцесу є розтин гнійника позаочеревинним доступом за Н. І. Пироговим при глибокому, у тому числі ретроцекальному та ретроперитонеальному його розташуванні. У разі щільного прилягання абсцесу до передньої черевної стінки можна використовувати доступ Волковича - Дьяконова. Позаочеревинне розтин абсцесу дозволяє уникнути попадання гною у вільну черевну порожнину. Після санування гнійника його порожнину підводять тампон і дренаж, рану вшивають до дренажів.

В даний час у ряді клінік застосовується позачеревна пункційна санація та дренування апендикулярного абсцесу під контролем УЗД з подальшим промиванням порожнини гнійника антисептичними та ферментними препаратами та призначенням антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори. При великих розмірах абсцесу запропоновано встановлювати два дренажі у верхню та нижню точки з метою проточного промивання. Враховуючи малу травматичність пункційного втручання, можна вважати його методом вибору у хворих з тяжкою супутньою патологією та ослаблених інтоксикацією на тлі гнійного процесу.

Пілефлебіт

Пілефлебіт - гнійний тромбофлебіт гілок ворітної вени, ускладнений множинними абсцесами печінки та піємією. Розвивається внаслідок поширення запального процесу з вен червоподібного відростка на здухвинно-ободову, верхньобрижкову, а потім портальну вени. Найчастіше виникає при ретроцекальному та ретроперитонеальному розташуванні відростка, а також у хворих із внутрішньочеревними деструктивними формами апендициту. Захворювання зазвичай починається гостро і може спостерігатися як у доопераційному, так і післяопераційному періодах. Течія пілефлебіту несприятлива, часто він ускладнюється сепсисом. Летальність становить понад 85%.

Клініка пілефлебіту складається з гектичної температури з ознобами, проливним потом, жовтяничним фарбуванням склер та шкіри. Пацієнтів турбують болі в правому підребер'ї, що нерідко іррадіюють у спину, нижню частину грудної клітки та праву ключицю. Об'єктивно знаходять збільшення печінки та селезінки, асцит. При рентгенологічному обстеженні визначається високе стояння правого бані діафрагми, збільшення тіні печінки, реактивний випіт у правій плевральній порожнині. УЗД виявляє зони зміненої ехогенності збільшеної печінки, ознаки тромбозу ворітної вени та портальної гіпертензії. У крові – лейкоцитоз зі зрушенням вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ, анемія, гіперфібринемія.

Лікування полягає у виконанні апендектомії з подальшим проведенням комплексної дезінтоксикаційної інтенсивної терапії, що включає внутрішньоаортальне введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, застосування екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемо- та плазмасорбція і т.д.). Проводиться тривале внутрішньопортальне введення лікарських засобів через канюльовану пупкову вену. Абсцеси печінки розкривають та дренують, або пунктують під контролем УЗД.

Тазовий абсцес

Тазова локалізація абсцесів (абсцеси Дугласова простору) у хворих, які перенесли апендектомію, зустрічається найбільш часто (0,03 - 1,5% випадків). Вони локалізуються в найнижчому відділі черевної порожнини: у чоловіків excavatio retrovesicalis, а у жінок excavatio retrouterina. Виникнення гнійників пов'язане з поганою санацією черевної порожнини, неадекватним дренуванням порожнини малого тазу, наявністю в цій області інфільтрату, що абсцедує, при тазовому розташуванні відростка.

Абсцес Дугласова простору формується через 1 - 3 тижні після операції та характеризується наявністю загальних симптомів інтоксикації, що супроводжуються болями у нижніх відділах живота, за лоном, порушенням функції тазових органів (дизуричні розлади, тенезми, виділення слизу із прямої кишки). Per rectum знаходять болючість передньої стінки прямої кишки, її нависання, може пальпуватися хворобливий інфільтрат по передній стінці кишки з осередками розм'якшення. Per vaginam відзначається болючість заднього склепіння, інтенсивні болі при зміщенні шийки матки.

Для уточнення діагнозу застосовують УЗД та діагностичну пункцію у чоловіків через передню стінку прямої кишки, у жінок – через заднє склепіння піхви. Після отримання гною розкривають абсцес голкою. У порожнину гнійника на 2-3 дні вводиться дренажна трубка.

Недіагностований вчасно тазовий абсцес може ускладнюватися проривом у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту або в сусідні порожнисті органи (сечовий міхур, пряму та сліпу кишку тощо).

Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальні абсцеси розвиваються в 0,4 - 0,5% випадків, бувають одиночними та множинними. По локалізації розрізняють право- та лівосторонні, передні та задні, внутрішньо- та заочеревинні. Причинами виникнення є погана санація черевної порожнини, потрапляння інфекції лімфо- або гематогенним шляхом. Вони можуть ускладнювати перебіг пілефлебіту. Клініка розвивається в 1 -2 тиждень після операції та проявляється болями у верхньому поверсі черевної порожнини та в нижніх відділах грудної клітки (іноді з іррадіацією в лопатку та плече), гіпертермією, сухим кашлем, симптомами інтоксикації. Хворі можуть займати вимушене напівсидяче становище чи боці з наведеними ногами. Грудна клітка на стороні поразки відстає при диханні. Міжреберні проміжки на рівні 9 - 11 ребер над областю абсцесу вибухають (симптом В. Ф. Войно-Ясенецького), пальпація ребер різко болюча, перкуторно - притуплення внаслідок реактивного плевриту, або тимпаніт над областю газового міхура при абсцесах, що містять газ. На оглядовій рентгенограмі – високе стояння купола діафрагми, картина плевриту, може визначатися газовий міхур із рівнем рідини над ним. При УЗД визначається відмежоване скупчення рідини під куполом діафрагми. Діагноз уточнюється після проведення діагностичної пункції піддіафрагмальної освіти під контролем УЗД.

Лікування полягає у розтині, випорожненні та дренуванні гнійника позаплевральним, позачеревним доступом, рідше через черевну або плевральну порожнину. У зв'язку з удосконаленням методів ультразвукової діагностики абсцеси можуть бути дреновані шляхом проведення в їх порожнину одно-або двопросвітних трубок через троакар під контролем УЗД.

Міжшкові абсцес

Міжшкові абсцеси зустрічаються у 0,04 – 0,5% випадків. Вони виникають переважно у хворих з деструктивними формами апендициту при недостатній санації черевної порожнини. У початковій стадії симптоматика мізерна. Хворих турбує біль у животі без чіткої локалізації. Підвищується температура, наростають явища інтоксикації. Надалі можлива поява хворобливого інфільтрату в черевній порожнині та розлади випорожнень. На оглядовій рентгенограмі знаходять осередки затемнення, у ряді випадків - з горизонтальним рівнем рідини та газу. Для уточнення діагнозу використовують латероскопію та УЗД.

Міжжічні абсцеси, що прилягають до передньої черевної стінки і спаяні з парієтальної очеревиною розкривають позаочеревинним способом або дренують під контролем УЗД. Наявність множинних абсцесів та глибоке їхнє розташування є показанням до лапаротомії, спорожнення та дренування гнійників після попереднього відмежування тампонами від вільної черевної порожнини.

Внутрішньочеревна кровотеча

Причинами кровотечі у вільну черевну порожнину є поганий гемостаз ложа червоподібного відростка, зісковзування лігатури з його брижі, пошкодження судин передньої черевної стінки та недостатній гемостаз при ушиванні операційної рани. Певну роль грає порушення системи згортання крові. Кровотеча може бути профузною та капілярною.

При значній внутрішньочеревній кровотечі стан хворих тяжкий. Відзначаються ознаки гострої анемії, живіт дещо здутий, при пальпації напружений і болісний, особливо у нижніх відділах, можуть виявлятися симптоми подразнення очеревини. Перкуторно знаходять притуплення у пологих місцях черевної порожнини. Per rectum визначається нависання передньої стінки прямої кишки. Для підтвердження діагнозу виконують УЗД, у складних випадках – лапароцентез та лапароскопію.

Хворим з внутрішньочеревною кровотечею після апендектомії показана релапаротомія в терміновому порядку, під час якої проводять ревізію ілеоцекальної області, лігування судини, що кровоточить, санацію і дренування черевної порожнини. При капілярній кровотечі додатково виконують туге тампонування області кровотечі.

Обмежені внутрішньочеревні гематоми дають більш мізерну клінічну картину і можуть виявлятися при приєднанні інфекції та абсцедуванні.

Інфільтрати черевної стінки та нагноєння ран

Інфільтрати черевної стінки (6 – 15% випадків) та нагноєння ран (2 – 10%) розвиваються внаслідок інфікування, чому сприяє поганий гемостаз та травмування тканин. Ці ускладнення частіше з'являються на 4 - 6 добу після операції, іноді в більш пізні терміни.

Інфільтрати та гнійники розташовуються над або під апоневрозом. Пальпаторно в області післяопераційної рани знаходять болісне ущільнення з нечіткими контурами. Шкіра над ним гіперемована, температура її підвищена. При нагноєнні може визначатися симптом флюктуації.

Лікування інфільтрату консервативне. Призначають антибіотики широкого спектра, фізіолікування. Виконують короткі новокаїнові блокади рани з антибіотиками. Рани, що нагноилися, широко розкривають і дренують, а надалі лікують з урахуванням фаз ранового процесу. Рани гояться вторинним натягом. При великих розмірах ран, що гранулюють, показано накладання вторинних ранніх (на 8 - 15) добу або відстрочених швів.

Лігатурні нориці

Лігатурні свищі спостерігаються у 0,3 - 0,5% хворих, які перенесли апендектомію. Найчастіше вони виникають на 3 - 6 тижні післяопераційного періоду внаслідок інфікування шовного матеріалу, нагноєння рани та її загоєння вторинним натягом. Виникає клініка рецидивуючого лігатурного абсцесу в області післяопераційного рубця. Після повторного розтину і дренування порожнини гнійника формується норковий хід, в основі якого знаходиться лігатура. У разі мимовільного відторгнення лігатури нориці закривається самостійно. Лікування полягає у видаленні лігатури при інструментальній ревізії свищевого ходу. У ряді випадків проводиться висічення всього старого післяопераційного рубця.

Інші ускладнення після апендектомії (перитоніт, кишкова непрохідність, кишкові нориці, післяопераційні вентральні грижі та ін.) розглядаються у відповідних розділах приватної хірургії.

Контрольні питання

1. 1. Ранні симптоми гострого апендициту
2. 2. Особливості клініки гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка
3. 3. Особливості клініки гострого апендициту у людей похилого віку та вагітних жінок
4. 4. Тактика хірурга при сумнівній картині гострого апендициту
5. 5. Диференціальна діагностика гострого апендициту
6. 6. Ускладнення гострого апендициту
7. 7. Ранні та пізні ускладнення після апендектомії
8. 8. Тактика хірурга при апендикулярному інфільтраті
9. 9. Сучасні підходи до діагностики та лікування апендикулярного абсцесу

10. Діагностика та лікування тазових абсцесів

11. Тактика хірурга для виявлення дивертикула Меккеля

12. Пілефлебіт (діагностика та лікування)

13. Діагностика піддіафрагмального та міжкишкового абсцесів. Лікувальна тактика

14. Показання до релапаротомії у хворих, оперованих з приводу гострого апендициту

15. Експертиза працездатності після апендектомії

Ситуаційні завдання

1. Чоловік 45 років, хворий протягом 4 діб. Турбують болі у правій здухвинній ділянці, температура 37,2. Під час огляду: Мова волога. Живіт не здутий, бере участь в акті дихання, м'який, болючий у правій здухвинній ділянці. Перитонеальні симптоми непереконливі. У правій здухвинній ділянці пальпується пухлиноподібне утворення 10 х 12 см, хворобливе, малорухливе. Стілець регулярний. Лейкоцитоз – 12 тис.

Ваш діагноз? Етіологія та патогенез даного захворювання? З якою патологією слід здійснити диференціальну патологію? Додаткові способи обстеження? Тактика лікування цього захворювання? Лікування хворого на цій стадії захворювання? Чи можливі ускладнення захворювання? Показання до оперативного лікування, характер та обсяг операції?

2. Хворий К., 18 років оперований з приводу гострого гангренозно-перфоративного апендициту, ускладненого розлитим серозно-гнійним перитонітом. Виконано апендектомію, дренування черевної порожнини. Ранній післяопераційний період протікав із явищами помірно вираженого парезу кишечника, які ефективно купірувалися застосуванням медикаментозної стимуляції. Однак до кінця 4-х діб після операції стан хворого погіршився, з'явилося наростаюче здуття живота, переймоподібні болі по всьому животу, перестали відходити гази, приєдналася нудота та блювання, загальні ознаки ендогенної інтоксикації.

Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, пульс 92 за хвилину, А/Д 130/80 мм рт. ст., язик вологий, обкладений, живіт рівномірно здутий, розлита болючість у всіх відділах, перистальтика посилена, перитонеальні симптоми не визначаються, при обстеженні per rectum - ампула прямої кишки порожня

Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду виникло даного хворого? Які методи додаткового обстеження допоможуть визначитись із діагнозом? Роль та обсяг рентгенологічного обстеження, інтерпретація даних. Які можливі причини розвитку цього ускладнення в ранньому післяопераційному періоді? Етіологія та патогенез порушень, що розвиваються при даній патології. Обсяг консервативних заходів та мета їх проведення у розвитку цього ускладнення? Показання до операції, обсяг оперативної допомоги? Інтра- та післяопераційні заходи, спрямовані на запобігання розвитку цього ускладнення?

3. Хворий 30 років перебуває у хірургічному відділенні з приводу гострого апендициту на стадії апендикулярного інфільтрату. На 3 добу після госпіталізації та на 7 добу від початку захворювання болю внизу живота і особливо у правій здухвинній ділянці посилилися, температура набула гектичного характеру.

Об'єктивно: Пульс 96 за хвилину. Дихання не утруднене. Живіт правильної форми, різко болісний при пальпації у правій здухвинній ділянці, де визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Інфільтрат а правої здухвинної області дещо збільшився у розмірах. Лейкоцитоз збільшився проти попереднім аналізом.

Чи сформулюйте клінічний діагноз у даному випадку? Тактика лікування хворого? Характер, обсяг та особливості хірургічного посібника при даній патології? Особливості проведення післяопераційного періоду?

4. Чоловікові 45 років була виконана апендектомія з дренуванням черевної порожнини з приводу гангренозного апендициту. На 9 добу після операції відмічено надходження з дренажного каналу тонкокишкового вмісту.

Об'єктивно: Стан хворого на середню тяжкість. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Мова волога. Живіт м'який, трохи болючий у ділянці рани. Перитонеальних симптомів немає. Стілець самостійний 1 раз на день. В області дренажу є канал глибиною приблизно 12 см, вистелений гранулирующей тканиною, яким виливається кишковий вміст. Шкіра в коло каналу мацерована.

Ваш діагноз? Етіологія та патогенез захворювання? Класифікація захворювання? Додаткові методи дослідження? Чи можливі ускладнення даного захворювання? Принципи консервативної терапії? Показання до оперативного лікування? Характер та обсяг можливих оперативних втручань?

5. До кінця першої доби після апендектомії у хворого різка слабкість, блідість шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, визначається вільна рідина у пологих місцях черевної порожнини. Діагноз? Тактика хірурга?

Еталони відповідей

1. У хворого розвинувся апендикулярний інфільтрат, що підтверджується даними УЗД. Тактика консервативно-вичікувальна, у разі абсцедування показано оперативне лікування.

2. У хворого клініка післяопераційної ранньої спайкової кишкової непрохідності, за відсутності ефекту від консервативних заходів та негативної рентгенологічної динаміки показано екстрену операцію.

3. Настало абсцедування апендикулярного інфільтрату. Показано оперативне лікування. Переважно позаочеревинне розтин та дренування гнійника.

4. Післяопераційний період ускладнився розвитком зовнішнього тонкокишкового нориці. Необхідне рентгенологічне обстеження хворого. За наявності сформованого трубчастого низького тонкокишкового свища з невеликою кількістю можливі заходи щодо консервативного його закриття, що відокремлюється, в інших випадках показано оперативне лікування.

5. У хворого клініка кровотечі в черевну порожнину, ймовірно внаслідок зісковзування лігатури з кукси брижі червоподібного відростка. Показано екстрену релапаротомію.

ЛІТЕРАТУРА

1. Батвінков Н. І., Леонович С. І., Йоскевич Н. Н. Клінічна хірургія. – Мінськ, 1998. – 558 с.
2. Богданов А. В. Свищі травного тракту на практиці загального хірурга. – М., 2001. – 197 с
3. Волков В. Є., Волков С. В. Гострий апендицит – Чебоксари, 2001. – 232 с.
4. Гостищев Ст К., Шалчкова Л. П. Гнійна хірургія таза - М., 2000. - 288 с.
5. Грінберг А. А., Михайлусов С. В., Тронін Р. Ю., Дроздов Г. Е. Діагностика важких випадків гострого апендициту. – М., 1998. – 127 с.
6. Клінічна хірургія За ред. Р. Кондена та Л. Найхуса. Пров. з англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
7. Колесов В. І. Клініка та лікування гострого апендициту. - Л., 1972.
8. Крігер А. Г. Гострий апендицит. - М., 2002. - 204 с.
9. Ротков І. Л. Діагностичні та тактичні помилки при гострому апендициті. – М., Медицина, 1988. – 203 с.
10. Савельєв В.С., Абакумов М.М., Бакульова Л.П. та ін Керівництво з невідкладної хірургії органів черевної порожнини (за ред В.С.Савельєва). - М: Медицина. - 1986. - 608 с.