Indikace kostní osteotomie a možné komplikace operace. Syndrom krátkého poloměru
Vynález se týká lékařství a může být použit při léčbě poranění loketního kloubu. Provádí se osteotomie olekranonu ve tvaru L. Nejprve se provede neúplná osteotomie olekranonu podle podélná osa v sagitální rovině do středu olekranonového procesu. Ve frontální rovině jsou vytvořeny kanály pro kompresní šrouby a poté osteotomie pokračuje příčně ven. Metoda zajišťuje obnovu funkce kloubu, redukci traumatu, eliminaci pooperační komplikace, zkrácení doby ošetření. 8 nemocný.
Vynález se týká lékařství, jmenovitě traumatologie, a může být použit při léčbě poranění loketního kloubu.
Je známa metoda osteotomie olecranonového výběžku u zlomenin distální části humeru (Guide to internal osteosynthesis, M. E. Muller, M. Allgover, et al., Ad Marginem, 1996, str. 446-447), včetně kožní řez podél zadní plochy ramene, vedený kolem radiální části olekranonu podél hřebene ulny (zadní-externí přístup), provedení příčné nebo V-tvarované osteotomie olekranonu, rekonstrukce humeru a fixace osteotomovaného fragmentu Kirschnerovými dráty nebo spongiózními šrouby (Obrázek 1 ukazuje schéma osteotomického olekranonu ve tvaru V).
Nevýhody přístupu jsou traumatické a riziko komplikací:
Příčná osteotomie nebo osteotomie ve tvaru V vede k narušení muskuloskeletální integrity loketního kloubu;
Existuje možnost poškození radiální nerv(N.ulnaris);
Izolace nebo abdukce n. radialis (provedená v případě potřeby) může vést v pozdním období po operaci v důsledku jizevnatých adhezí k pozdní neuritidě;
Odstranění fixátorů vyžaduje obnažení zadní plochy olekranonu, což zvyšuje morbiditu.
Navíc konce fixátorů (dráty, hlavy šroubů) v oblasti apexu olekranonu po odeznění edému způsobují pacientovi nepohodlí v pooperačním období (při pohybu, kontaktu s povrchem atd.) .
Technický úkol - snížení traumatizace operace, snížení rizika komplikací, zvýšení kvality života v pooperačním období - je řešen následovně.
Při metodě osteotomie olekranonu včetně posteriorně-externího přístupu, osteotomie olekranonu s retrakci fragmentu, rekonstrukci humeru a osteosyntézu fragmentu fixátory je podle vynálezu neúplná osteotomie olekranonu ve tvaru L. se provádí olekranon: nejprve se provede osteotomie olekranonu podél podélné osy v sagitální rovině do středu olekranonu, poté příčně ven, přičemž po provedení podélné osteotomie olekranonu se ve frontální rovině vytvoří kanály pro kompresi šrouby.
Provedení neúplné osteotomie olekranonového výběžku řezem ve tvaru písmene L narušuje v menší míře jeho muskuloskeletální integritu, zachovává částečnou cirkulaci krve, přičemž nehrozí poškození loketního nervu a nutnost jeho izolace, což snižuje traumatizaci charakter operace. Vytvoření kanálků pro šrouby ve frontální rovině po longitudinální osteotomii zkracuje dobu refixace osteotomovaného fragmentu olekranonu, zatímco hlavice šroubů fixující osteotomizovaný fragment olekranonu jsou ve frontální rovině a nezpůsobují diskomfort pacientů v pooperačním období, navíc se fixátory odstraňují malými řezy, což zlepšuje kosmetický efekt.
Použití navržené metody osteotomie olecranonu tedy umožňuje snížit traumatizaci operace, snížit riziko komplikací a také zlepšit kvalitu života pacienta v pooperačním období.
Způsob se provádí následovně. Pacient je v leže na břiše nebo na zdravém boku. Paže je v abdukci, rameno leží na stojanu upevněném k ortopedickému stolu, předloktí volně visí (ohnuto do pravého úhlu).
Kožní řez se provede podél zadního povrchu ramene, mírně se ohýbá kolem radiální části olekranonu a poté podél hřebene ulny.
Pomocí oscilační pily se provede neúplná osteotomie olekranonu ve tvaru L (podél podélné osy v sagitální rovině ke středu olekranonu a příčně ve frontální rovině směrem ven). Před příčnou osteotomií se pomocí vrtáku o průměru 2,5 mm pro kompresní šrouby (průměr 3,5 mm) vytvoří 1-2 kanály podél podélné osy (vertikální linie osteotomie) ve frontální rovině pro následnou refixaci fragmentu ulnární kosti. Změří se délka kanálů a předem se vyberou kompresní šrouby podle jejich délky. Osteomizovaný fragment olecranonového výběžku je spolu s vnější částí šlachy 3. hlavového svalu ramene zatažen nahoru (kraniálně), čímž se obnaží zadní-dolní plocha eminence capitate (hlava kondylu) a trochlea humeru. Proveďte potřebnou rekonstrukci kloubní plocha distální epifýza humeru. Poté je osteotomizovaný fragment olekranonu refixován předem vybranými kompresními šrouby (Obrázek 2 ukazuje schéma neúplné osteotomie olekranonu ve tvaru L).
Klinický příklad. Pacient T., 26 let. Byla přijata týden po úrazu s diagnózou zlomenina hlavice kondylu a trochlei levého humeru a zlomenina hlavice levého radia. 10 dní po úrazu, a chirurgická léčba: pacient je položen na pravé straně, rameno je fixováno stojanem. Z postero-externího přístupu je obnažena zadní plocha loketního kloubu. Ulnární nerv nevyčnívalo. Byla provedena neúplná osteotomie olekranonu ve tvaru L. Osteotomovaný fragment je zatažen nahoru (kraniálně), aniž by byla narušena muskuloskeletální integrita, čímž se otevře dostatečný výhled na humeroradiální a glenohumerální klouby. Při auditu bylo zjištěno, že fragment (antero-inferiorní část hlavice kondylu a trochlea) o velikosti 3+1,5 cm byl posunut dopředu a nahoru. Nejprve byl fragment radiální hlavice přemístěn pomocí 3,5 mm zpožděného šroubu. Pomocí elevátorů byl kloubní fragment humeru reponován pomocí dvou 3,5 mm lag šroubů. Osteomizovaný fragment olekranonu je fixován jedním 3,5 mm lag šroubem. Operační rána se sešívá po vrstvách. Fixace šátek. Pohyby v poškozeném kloubu začaly 2. den po operaci.
1 měsíc po operaci je výsledek uspokojivý. Obrázky 3-8 ukazují rentgenové snímky pacienta ve dvou projekcích (přední a profilová);
obr. 3, 4 - při příjmu;
obr.5, 6 - po operaci je osteotomizovaný fragment olekranonu fixován jedním šroubem;
Obrázky 7, 8 - 1 měsíc po operaci jsou patrné známky konsolidace osteotomovaného fragmentu.
Pooperační komplikace nebyly žádné, v pooperačním období pacient nepociťoval diskomfort při vývoji a udržování kloubu.
Navrhovaný způsob osteotomie olecranonu tedy snižuje traumatickou povahu operace a poskytuje Lepší podmínky prokrvení obnovených tkání, snižuje riziko komplikací, zlepšuje kvalitu života pacienta, což zvyšuje účinnost léčby.
Metoda pro osteotomii olekranonu zahrnující postero-externí přístup, osteotomii olekranonu s retrakci fragmentu, rekonstrukci humeru a osteosyntézu fragmentu fixátory, vyznačující se tím, že se provádí osteotomie olekranonu ve tvaru L. , přičemž nejprve se provede neúplná osteotomie olekranonu podél podélné osy v sagitální rovině do středu olekranonu, ve frontální rovině se vytvoří kanály pro kompresní šrouby a poté se pokračuje v osteotomii příčně ven.
U mladých rostoucích psů je porucha vývoje loketního kloubu nejčastější příčinou kulhání hrudních končetin. Veterinární lékaři často označují tyto poruchy jako dysplazie lokte. Termín dysplazie lokte spíše odkazuje než definuje sérii čtyř vývojových abnormalit, které vedou k malformaci a degeneraci loketního kloubu. Tři jsou dobré známé formy Dysplazie lokte zahrnují avulzi uncinátního výběžku (ACP), fragmentovaný mediální koronoidní výběžek (FMCO) a osteochondritis dissecans (OC) mediální části kondylu humeru. Čtvrtý typ dysplazie lokte identifikovaný později je inkongruita (IC), která se projevuje posunem a malformací loketního kloubu. Inkongruence může být jedna nebo více často v kombinaci s OKO, FMBO a RO.
Anatomie loketního kloubu
Hlava radia tvoří 75–80 % nosné kloubní plochy loketního kloubu a mediální koronoidální výběžek ulny zajišťuje 20–25 % nosné kloubní plochy. Koronoidální výběžek je kloubní eminence ulny, která se nachází distálně od trochleárního zářezu a částečně obklopuje mediální a kaudální stránku hlavice humeru (obr. 1).
Rýže. 1. Normální anatomie kostí loketního kloubu. A. Kraniokaudální pohled. B. Mediální pohled (MS - mediální
koronoidní proces, LC - laterální koronoidní proces, UTNulnární trochleární zářez, AR - uncinate proces,
MHC - mediální strana kondylu humeru, LHC - laterální strana kondylu humeru)
Větší a výraznější mediální koronoidní výběžek tvoří mediální hranici loketního kloubu a menší laterální koronoidní výběžek je lokalizován kaudálně k hlavici radia. Hlava radia leží ve stejné rovině jako laterální koronoidní proces a laterální aspekt mediálního koronoidního procesu. Mediální koronoidní výběžek se nachází distálně, laterálně a mediálně v úhlu přibližně 30-35°. Aby byla zachována kongruence kloubních povrchů radioulnárního kloubu, musí jediná distální epifýza ulny růst rychlostí rovnající se součtu rychlostí růstu proximálních a distálních epifýz radia.
Glenohumerální kloub je těsný a kongruentní, vzniká skloubením trochleárního kondylu humeru s trochleárním (měsíčním) zářezem ulny. Tento kloub hraje hlavní roli v omezení pohybu v sagitální rovině a poskytuje dodatečnou stabilitu loketnímu kloubu. Uncinátní výběžek tvoří proximální projekci trochleárního zářezu a při extenzi loketního kloubu vstupuje do olecranon fossa. Uncinátní proces zabraňuje laterální a rotační nestabilitě kloubu při zatížení. Normální pohyblivost loketního kloubu je flexe 30-40° a extenze 170-180°.
Etiologie a patofyziologie
Obecné zásady
Probíhá diskuse o příčinách dysplazie lokte u psů. Někteří věří, že pro různé formy dysplazie nemůže existovat jediná příčina. Čtyři známé stavy se mohou vyskytovat jednotlivě nebo v kombinacích.
Mnozí věří, že dysplazie lokte ve svých různých formách je projevem obecnějšího stavu známého jako osteochondróza. (Olsson, 1993). Osteochondróza (OS) je patologický proces, vyskytující se v rostoucí chrupavce. Příčinou OS je několik etnologických faktorů, výživa, rychlý růst, tvar kloubu a genetika. Hlavním příznakem OS je narušení endochondrální osifikace. což vede k zachování chrupavky. Při nekróze tlusté kloubní chrupavky a mechanický tlak může vést k tvorbě trhlin a ventilů. Zbytky chrupavky činí rostoucí ploténky (epifýzy) náchylnější k štěpení a asymetrickému růstu.
Role výživy u poruch kosterního vývoje, jako je dysplazie lokte, je vysoce kontroverzní a komplexní. Pravděpodobnost poruch kosterního vývoje závisí na rychlosti růstu, přebytku energie (kalorií) a vápníku, nutričním stavu stravy a způsobu krmení. Hlavní úlohou výživy je modulovat frekvenci a závažnost onemocnění, zejména u nízký věk během intenzivní růst. Zejména, velká škoda přináší překrmování kalorickou stravou a předávkování vápníkem, ale samotná dietní opatření nemohou zabránit rozvoji kosterních poruch.
Polygonální základ kosterních vývojových poruch, jako je dysplazie lokte, byl identifikován u labradorských retrívrů, bernských salašnických ovčáků, rotvajlerů, německých ovčáků a basetů. Dědičnost byla stanovena na 0,27 až 0,77 a v důsledku toho je nezbytná přísná kontrola chovu, aby se snížil výskyt dysplazie lokte. Psi s dysplazií loktů by neměli být vpuštěni do chovatelského programu. Také chovní psi a feny, kteří produkují vrhy s dysplazií loktů, by měli být vyloučeni z chovu. Chovatelé a majitelé by si měli být vědomi dědičnosti této poruchy.
V důsledku OS, dědičných a nutričních faktorů, ale i úrazů popř neznámé důvody vzniká nerovnováha ve vývoji radiálních a ulna nebo v ulnárním trochleárním zářezu, což může vést ke změnám ve struktuře loketního kloubu (Wind, 1993). Kvůli zrychlený růst psi jsou velcí a obří plemena náchylnější k onemocněním kosterního růstu, jako je dysplazie lokte. Anomálie spojené s inkogruencí jsou rozšíření kloubních ploch glenohumerálních a ulnohumerálních kloubů, asymetrický podélný růst radia a ulny, kraniální posunutí humerálního kondylu a narušení trochleárního zářezu, který tvoří symetrický oblouk s trochleou pažní kost. Tyto formace vedou k abnormálnímu mechanickému namáhání a oslabují loketní kloub.
Avulze uncinátního výběžku je nepřítomnost centra osifikace uncinátního výběžku, který ho spojuje s proximální částí metafýzy ulny. V v dobré kondici Tvorba kostí u psů končí 16–20 týdnem života. Pokud na rentgenovém snímku není ve 20. týdnu věku bez cinátového výběžku na kosti, znamená to bolestivý proces a nemožnost následného
příloha procesu. Ve většině případů jsou uncinátní výběžek a metafýza ulny spojeny vazivovou nebo vazivovou chrupavkou. Za příčinu ACO je považován asynchronní růst loketní a radiální kosti (Olsson, 1993; Sjostrom, 1995). Pokud se poloměr prodlouží než ulna na úrovni loketního kloubu, začne hlava poloměru vyvíjet proximální tlak na trochleu humeru. Tento tlak se přenáší přes trochleu humeru do uncinátního procesu, který může způsobit plastická deformace uncinate proces a/nebo zasahovat do spojení kosti přes sekundární osifikační centrum v uncinate procesu.
Nesprávné vytvoření oblouku trochleárního zářezu ulny, což vede k jeho nesouladu s trochleou humeru, může také předisponovat k malformacím a rozvoji ACO. V důsledku této malartikulace může docházet k pohybům mezi centrem osifikace výběžku uncinate a metafýzou ulny a bude také narušovat spojení kosti. OCO byl zaznamenán u psů velkých plemen: němečtí ovčáci, německé dogy, bernardýni, labradoři, Irští vlkodavi, ohaři, krvaví psi, pyrenejští ovčáci a novofundlanďané. Nejvyšší výskyt byl zaznamenán u německých ovčáků. OCO byl také zaznamenán u chondrodystrofických plemen: basetů, Francouzští buldočci a jezevčíci. Přibližně jedna třetina případů je bilaterální. Předpokládá se, že genetická predispozice vede k ACO. Nebyla identifikována žádná genderová predispozice k ACO.
FMVO je chrupavčitá nebo osteochondrální fragmentace nebo fisura v mediálním koronoidním procesu. Předpokládá se, že se jedná o projev osteochondrózy koronoidního procesu (Olsson, 1993). Patofyziologie tohoto procesu se liší od patofyziologie ACO, protože koronoidní proces nemá centrum osifikace. U mladých psů se mediální koronoidní proces skládá z chrupavky, ve které je proces endochondrální osifikace delší než u jiných kloubních povrchů. Toto zpoždění osifikace může předisponovat mediální koronoidní proces k fragmentaci, když je aplikován mechanický tlak.
Další možnou příčinou FMVO je kloubní inkongruita v důsledku asynchronního růstu radia a ulny. (Wind, 1993). Pokud se na úrovni loketního kloubu poloměr stane relativně kratší než humerus, pak koronoidní proces přenáší proximální tlak na trochleu humeru. Místo toho, aby rádius poskytoval hlavní nosnou plochu v hrudní končetině, začíná tuto roli hrát koronoidní proces. Výsledný abnormální tlak narušuje vývoj koronoidního procesu, což má za následek fragmentaci nebo abnormální osifikaci. Tento typ poruchy růstu má za následek rozšíření glenohumerálního kloubu a divergenci kloubních povrchů radioulnárního kloubu během kroku. Osteochondróza rostoucích plotének může způsobit asynchronní růst radia a ulny.
FMVO je porucha růstu kostí a je nejčastěji pozorována u psů velkých plemen, obvykle labradorských retrívrů, zlaté retrívry, bernští ovčáci, němečtí ovčáci, čau čau, border kolie a novofundlanďané. Muži onemocní častěji než ženy a toto onemocnění je zpravidla oboustranné (30-80%). Předpokládá se, že existuje genetická predispozice k FMVO.
Osteochondritis dissecans (OC) kondylu humeru
Patofyziologie RO mediální strany kondylu humeru je podobná patofyziologii RO ramenní kloub (Olsson, 1993). U zvířat s RO se buňky rostoucích plotének a nezralé kloubní chrupavky nemohou normálně diferencovat. Proces endochondrální osifikace je během růstu chrupavky opožděn, což má za následek abnormálně zesílenou oblast, která je méně odolná vůči mechanickému namáhání. Výživa nezralé chrupavky probíhá difúzí živin ze synoviální tekutiny, proto zvýšená tloušťka chrupavky narušuje metabolismus, což vede k degeneraci a nekróze nedostatečně vyživovaných buněk chrupavky. Při mechanickém namáhání se v ztluštělé chrupavce objevují trhliny, což vede k tvorbě chrupavčitých chlopní, tedy osteochondrosis dissecans (OD).
PO je rostoucí onemocnění a je nejčastější u psů velkých plemen, obvykle labradorských retrívrů, zlatých retrívrů, rotvajlerů, německých ovčáků a novofundlandských psů. Dosud nebyla identifikována žádná genderová predispozice. Tento stav je nejčastěji oboustranný (ve 30–80 % případů). Předpokládá se, že genetická predispozice vede k RO.
Inkongruence (IC) loketního kloubu
Nesoulad vyplývá z posunutí a malformace loketního kloubu (Wind, 1993). Existují alespoň dvě formy loketní inkongruity, které mohou být přítomny samostatně, paralelně v jednom nebo v opačném loketním kloubu. Jedna forma inkongruity nastává v důsledku nesynchronního růstu radia a ulny, což vede k proximálnímu růstu koronoidního výběžku kloubního povrchu radia. Tento typ NK má za následek abnormální zatížení, oslabení a erozi chrupavky v ulnohumerální části loketního kloubu, rozšíření humeroradiálního kloubu a nesoulad mezi koronoidním výběžkem a hlavicí radia. FMVO je spojena s touto formou NC.
Nesoulad může také vyplývat z malformace trochleárního zářezu ulny. Mírně eliptický trochleární zářez se sníženým obloukovým zakřivením bude příliš malý pro kongruentní skloubení s trochleou humeru. To poskytuje kontakt s výběžkem uncinate, výběžkem koronoidu a mediálním aspektem kondylu humeru, ale jen malý nebo žádný kontakt s jinými oblastmi. Abnormální mechanický tlak na výběžek uncinate, výběžek koronoidu a mediální aspekt kondylu humeru může predisponovat k ACO, FMVO a RO. Tato forma inkongruity má za následek malformaci kloubního povrchu glenohumerálního kloubu.
Nesoulad je nejčastěji pozorován u stejných plemen psů jako OKO, FMVO a RO. U NK nebyla identifikována žádná genderová predispozice. Genetika by měla být považována za hlavní predisponující faktor.
Klinické příznaky a celkové výsledky vyšetření
Na základě klinických příznaků a výsledků celkového vyšetření je téměř nemožné odlišit různé formy dysplazie lokte. Klinické příznaky dysplazie lokte se nejčastěji objevují mezi 4. a 6. měsícem věku, ale mohou se projevit až po 8 měsících nebo později. Počáteční klaudikace se mohou pohybovat od intermitentní po přetrvávající a mírnou až těžkou. Tito psi mají často v anamnéze ztuhlost po odpočinku nebo těžké zátěži. Většina majitelů poznamenává, že jejich psi mírně kulhají a že kulhání se po cvičení zhoršuje. Loket je často držen v abdukci a končetina v supinaci. Poruchy chůze jsou charakterizovány omezenou pohyblivostí (flexe a extenze) postiženého loketního kloubu.
Mohou být přítomny kloubní výpotky a otoky. Kloubní výpotky jsou nejčastěji soustředěny na laterální straně mezi laterální epikondyl humerus a olecranon. Prodlužování a ohýbání loketního kloubu může způsobit bolest. Bolest může také způsobit tlak prstů na mediální straně kloubu a kolem mediálního kolaterálního vazu. Ohnutí loketních a zápěstních kloubů do 90° a následná pronace a supinace zápěstí může způsobit bolest u psů s dysplazií lokte. Crepitus může být hmatný a u pokročilé osteoartrózy crepitus převažuje. Obecná vyšetření u psů s chronickou dysplazií lokte zahrnují krepitus, svalová atrofie, omezená pohyblivost, periartikulární ztluštění, kloubní výpotky a palpace osteofytů. Osteofyty jsou palpovány jako „perlový náhrdelník“ na laterální straně ulny v oblasti trochleárního zářezu. Chronická dysplazie loketního kloubu vede k těžké poškození kloubní povrchy a periartikulární měkké tkáně. Výsledkem tohoto onemocnění je pokročilá osteofytóza, částečná nebo úplná eroze chrupavky a osifikace vazů a periartikulárních tkání.
Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření pomohou veterináři odlišit dysplazii lokte od jiných běžných příčin kulhání hrudních končetin u mladých rostoucích psů, jako je panosteitida, RO ramene, trauma, septická artritida a avulze nebo kalcifikace flexorových šlach mediálního epikondylu. .
Rentgenové hodnocení
K vyhodnocení dysplazie lokte jsou nutné snímky ve čtyřech rovinách. Mělo by se jednat o mediolaterální pohled s kloubní hyperflexí, kraniolaterálně-kaudomediální šikmý pohled na 15° (extenze a mediolaterální supinace) a kraniokaudální pohled (obrázek 2). Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti oboustranného onemocnění je zobrazení obou loketních kloubů nezbytné. U všech forem dysplazie lokte bude rentgenový důkaz osteoartrózy, ale osteofyty, labrum, subchondrální skleróza a cysty nejsou patognomické.
Rýže. 2. RTG snímky 8měsíčního labradorského retrívra s fragmentací
mediální koronoidní proces (FMCO) a RO, které se doporučuje provést
v diagnostice dysplazie lokte. A Mediální. B. Mediální pohled
s kloubní hyperflexí. S. Kraniokaudální. D. Kraniolaterálně-kaudomediální šikmý
střílel pod úhlem 15°. (Nebo osteofyty. Sc - subchondrální skleróza, OCD - osteochondritis dissecans)
FMVO byl objeven během explorativní operace
Avulsion of the uncinnate process
Přesnou diagnózu ACO lze rychle provést pomocí konvenčních rentgenových snímků pořízených se správně umístěným zvířetem (obr. 3). OCO je nejlépe vidět na mediolaterálním pohledu na kloub v hyperflexi. Na mediolaterálních filmech neohybné končetiny může být uncinátní výběžek zakryt překrývajícím okrajem mediálního epikondylu humeru.
Rýže. 3. Rentgenové snímky 9měsíčního dítěte Německý ovčák s oddělením hamate
proces (OKO - černé šipky) a panosteitida (bílé šipky).A. Mediálnělaterální pohled.
B. Medialaterální pohled na kloub v hyperflexi.
Všimněte si, jak obtížné je identifikovat ACO na konvenčních rentgenových snímcích
Pokud je pes starší 5-6 měsíců, pak je diagnostickým indikátorem přítomnost radiolucentní linie mezi výběžkem uncinate a proximální metafýzou ulny. K oddělování a vytěsnění výběžku uncinate dochází nejčastěji ve vyšším věku.
Fragmentovaný mediální koronoidní proces
Fragmentovaný mediální koronoidní proces je na prostém rentgenovém snímku vidět jen zřídka. Fragmenty koronoidního výběžku mohou být chrupavčité nebo kosti příliš malé na to, aby měly dostatečnou hustotu pro vizualizaci na rentgenovém snímku, a překrytí hlavy paprsku na výběžku mediálního koronoidu narušuje přímou vizualizaci. Předběžná diagnóza FMVO je stanovena na základě poruch, které vykazují sekundární artrózu a vylučují jiné příčiny, které jsou lépe viditelné na RTG snímcích (OKO, RO). Pro diagnostiku FMVO jsou potřeba všechny čtyři popsané projekce loketního kloubu (obr. 2).
Nejvhodnějším místem pro pozorování rozvoje osteofytů je proximální okraj výběžku uncinát na mediolaterálních filmech loketního kloubu v hyperflexi. Tyto ostofyty mohou být velmi malé, takže v jiných pohledech jsou překryty jinými strukturami. Standardní mediolaterální film často ukazuje sklerózu trochleárního a ulnárního zářezu kaudálně k bázi koronoidálního výběžku, osteofyty na kraniálním okraji hlavice radia a stupňovitý nesoulad mezi laterální stránkou výběžku koronoidu a hlavicí radia. Juxtaartikulární labrum a tvorba osteofytů na mediální straně koronoidního výběžku (často zaměňována s FMVO), mediálním a laterálním epikondylu jsou nejlépe patrné na kraniokaudálních a šikmých filmech. K těmto změnám dochází nejen ve FMVO, ale také v OKO, RO a NK.
Existují citlivější a přesnější specializované diagnostické metody, jako je lineární tomografie, kontrastní artrografie, xeroradiografie, CT vyšetření(CT) a magnetická rezonance (MR), které lze využít v diagnostice FMVO (Carpenteretat., 1993). Nejcitlivější je CT a MR diagnostické metody(více než 90 %), díky čemuž je snazší diagnostikovat přítomnost FMVO a onemocnění koronoidního procesu. Tyto metody mohou diagnostikovat neposunuté in-situ fragmenty, nevytěsněné a nemineralizované koronoidní procesy a nevysunuté a abnormálně mineralizované koronoidní procesy, když rentgenové záření a obecné vyšetření nemohou stanovit přesnou diagnózu. Výbornou alternativou je artroskopické vyšetření mediální komponenty loketního kloubu pomocí artrotomie. Tato metoda se používá k potvrzení diagnózy FMVO.
Osteochondritis dissecans
RO kondylu humeru se nejlépe diagnostikuje pomocí kraniokaudálních a šikmých rentgenových snímků. Počátečním rentgenovým nálezem je kopulovitý nebo trojúhelníkový radiolucentní defekt v subchondrální kosti mediálního aspektu kondylu humeru, překrývající mediální koronoidní výběžek. Nejčastěji je tato radiolucentní oblast obklopena sklerotickým okrajem. S progresí onemocnění se rozvíjejí osteoartrotické změny, stejně jako u FMVO.
Výborným diagnostickým nástrojem k potvrzení RO je artroskopie. K vyšetření mediální komponenty loketního kloubu slouží mediální portály.
Diagnostika NK z konvenčních rentgenových snímků je velmi obtížná.Pro průkaz asymetrie v růstu radia a ulny se používá několik měřicích technik. Malé odchylky kloubních ploch, nepřesahující 1 mm, jsou však velmi obtížně měřitelné nebo viditelné. Výhody CT a MR oproti konvenčním rentgenovým paprskům – přesnost, citlivost, předvídatelnost výsledků – zatím nebyly zdokumentovány, ale s největší pravděpodobností budou v blízké budoucnosti použity k určení sebemenších odchylek v kloubních plochách. Pro diagnostiku nepravidelností a inkongruencí kloubních ploch u dysplazie lokte jsou nejvýhodnější metody CT a MR (obr. 4).
Rýže. 4. Rentgenové snímky a CT snímky 8měsíčního bernského ovčáka
s bilaterálním FMVO a NC. A. Medialaterální pohled na pravý loketní kloub.
B. Sagitální a příčný počítač
tomogramy pravého loketního kloubu. C. Medialaterální pohled na levý loketní kloub.
D. Sagitální a transverzální počítačový tomogram levého loketního kloubu. FMVO je znázorněno šipkami.
Nesoulad je jasně patrný na CT vyšetřeních. Viditelné v loketním kloubu
malformace trochleárního zářezu a asymetrický růst radia a ulny,
v levém loketním kloubu je vidět pouze ten druhý
Díky nim je možné přesně diagnostikovat průvodní onemocnění, jako je ACO, RO a FMVO. Diagnostická kritéria pro NK jsou rozšíření kloubních ploch humeroradiálního a ulnohumerálního kloubu, stupňovitá diskrepance mezi hlavicí radia a laterálním koronoidním výběžkem, nepřítomnost kongruentního oblouku v trochleárním zářezu, který neumožňuje vstup bloku kondyl humeru, sklerotická subchondrální kost mění koronoidní výběžek a přesah mediální strany kondylu humeru.
Léčba
Zatím neexistuje nejlepší léčba dysplazie lokte. Ne chirurgické metody(hubnutí, omezení fyzické aktivity, předepisování nesteroidních protizánětlivých a chondroprotektivních léků) jsou stejně účinné jako chirurgické.Sledování účinnosti chirurgických a nechirurgických metod bohužel většina výzkumníků věnuje příliš málo času, takže nemohou formulovat přesnou dlouhodobou prognózu jakékoli nebo metody léčby. Lepší klinické výsledky po chirurgická léčba pozorováno u mladých psů mladších jednoho roku bez pokročilé osteoartrózy. Chirurgická léčba psů zkracuje časový interval od nástupu prvních příznaků a diagnózy ke zlepšení, snižuje kulhání a zvyšuje aktivitu ve srovnání se psy léčenými nechirurgickými metodami. Neexistují žádné dlouhodobé studie stavu psů po operaci, chirurgický zákrok by měla být považována za hlavní léčebnou metodu pro psy s ACO, FMVO a RO. Bez ohledu na metody léčby bude artróza postupovat. Ve všech případech by měli být majitelé psů informováni o progresi osteoartrózy a budoucí medikamentózní léčbě. Kortikoidům je třeba se vyhnout pro jejich nežádoucí účinky a poškození kloubní chrupavky při dlouhodobém užívání těchto léků. Chondroprotektivní léky, jako jsou polysulfátované glykosaminoglykany nebo glukosamin a chondroitin sulfát, mohou omezit poškození a degeneraci chrupavky. Také zmírňují bolest a zánět.
Avulsion of the uncinnate process
Chirurgická intervence je jedinou metodou léčby ACO. Existují tři způsoby provádění tohoto typu operace. Přestože se odstranění doporučuje až poté, co pes přestal růst (po 9 měsících), většina chirurgů doporučuje odstranění ihned po umístění. přesnou diagnózu. Natržený proces uncinate může iniciovat zánět a urychlit rozvoj degenerativního onemocnění kloubů. Předčasné odstranění může minimalizovat progresi artritidy (Royetey., 1994). Z chirurgického hlediska je OCO snadno přístupné laterálním přístupem k loketnímu kloubu (Piermattei, 1993).
Alternativou k odstranění je fixace izolovanými šrouby. Důvodem pro zachování procesu uncinate je zajištění stability loketního kloubu, zatímco odstranění může iniciovat nestabilitu kloubu. Při fixaci se šrouby zavádějí kaudálně-kraniálním nebo kraniálně-kaudálním směrem. V druhém případě je zákrok jednodušší a vyžaduje užší chirurgický přístup. Přestože v literatuře bylo popsáno velmi málo případů, izolovaná šroubová fixace vykazovala velmi povzbudivé výsledky. (Foxetal., 1996). Fixace izolovanými šrouby je ztížena závažnou remodelací a degenerací uncinátního výběžku. V takových případech je proces odstraněn.
Proximální ulnární osteotomie je další chirurgický zákrok používaný k léčbě ACO. (Gilsonetal., 1989; Sjostrometal., 1995). Hlavním cílem tohoto postupu je vyrovnání prostoru glenohumerálního kloubu. Tento postup je poměrně jednoduchý a nevyžaduje artrotomii. Kaudálním přístupem se obnaží proximální část diafýzy ulny (Piermattei, 1993).Šikmá osteotomie se provádí co nejdál od loketního kloubu pomocí oscilační pily nebo Gigliho drátu. Použití osteotomu se nedoporučuje, protože dochází k fragmentaci kosti. Malý bezpečný nitrodřeňový čep nebo Kirschnerův drát o průměru 1,6–2,4 mm je veden z olekranonu přes otvor pro osteotomii a umístěn do středu kostního dříku. Šikmá osteotomie a čep chrání proximální ulnu před úhlovým posunem tricepsovým svalem. Po operaci, ve zvláště závažných případech, je pozorováno určité rozšíření otvoru při rekonstrukci ramenního a loketního kloubu. Osteotomie ulny distálně od úrovně loketního kloubu nemůže změnit konfiguraci trochleárního zářezu ulny, ale nevyhnutelně změní vzájemnou polohu kloubních ploch radia a ulny v loketním kloubu. Nedávná zpráva uvádí, že kostní integrita ACO a zlepšení klinické funkce se vyskytly v 95 % (21/22) případů léčeného onemocnění lokte. Osteotomie proximální části ulny je alternativou k odstranění loketní kosti a může také působit jako souběžná léčba s odstraněním OKO a fixací izolovanými šrouby.
Fragmentovaný mediální koronoidní proces
Stále panují spory ohledně léčby FMVO. Několik publikovaných vědeckých zpráv prokázalo, že neexistuje žádná jasná výhoda chirurgického odstranění fragmentů oproti nechirurgickým nebo pomocí léčebných metod léčba (Huibregtseetal., 1994; Boucketal., 1995). Většina studií bohužel nezahrnuje dlouhodobé výsledky a žádná neporovnává výhody a nevýhody lékařské a chirurgické léčby oproti samotné operaci. Užívání chondroprotektivních léků v raném věku pooperační období, ale jejich účinnost zatím nebyla prokázána. Prokázat užitečnost tohoto typu medikamentózní terapie ještě potřebuje testy klinické výzkumy. Před těmito studiemi se doporučuje včasná chirurgická léčba, včetně explorativní artrotomie (nebo artroskopie) a odstranění avulsovaných fragmentů plus lékařské ošetření. Medikamentózní léčba spočívá v omezení pohyblivosti, hubnutí, nízké fyzické aktivitě a předepisování nesteroidních protizánětlivých nebo chondroprotektivních léků. U starších psů s pokročilou artrózou a psů, jejichž majitelé odmítají operaci, se místo operace doporučuje lékařské ošetření.
Chirurgický zákrok lze považovat za diagnostický postup. Klient by měl být upozorněn na možnost zbývajících úlomků uvnitř kloubu. V jedné studii 30 loktů s podezřením na FMVO bylo zjištěno, že pouze 57 % případů (17/30) mělo jasně fragmentované koronoidní procesy při explorativní operaci (Carpenter a kol., 1993).
Bylo popsáno několik přístupů pro přístup k mediálnímu koronoidnímu procesu, včetně osteotomie mediálního epikondylu, tenotomie pronatorteres samostatně nebo v kombinaci s tenotomií flexorcarpiradialis S
desmotomie mediálního kolaterálního vazu nebo bez něj, intramuskulární separace mezi pronator teres a flexorcarpiradialis nebo mezi flexorcarpiradialis a flexorových svalů prstů a osteotomie proximální diafýzy ulny (Piermatteri, 1993). Upřednostňuje se intramuskulární separace kvůli snadnosti, rychlosti, adekvátnímu uvolňování a minimální morbiditě. Bez ohledu na zvolený chirurgický přístup je důležité při přístupu do kloubu identifikovat celý kloubní prostor mediálního koronoidálního výběžku. Velmi často je oblast mediálního koronoidního procesu zapojena do artikulace s hlavou paprsku, lebečním koncem nebo bočním okrajem. Při vyšetření pouze mediální strany koronoidního výběžku mohou být získány falešně negativní výsledky. Falešně pozitivní výsledky lze získat, když je radioulnární artikulace (koronoidního výběžku) zaměněna za fragment kosti. Aby se předešlo chybám, měl by být při vizuální kontrole vyvolán pohyb kloubu. Stabilizací proximální ulny jednou rukou a supinací a pronací zápěstí druhou rukou může chirurg odlišit normální struktury od abnormálních. Při těchto manipulacích je viditelná rotace hlavy paprsku, nikoli ulna nebo fragment koronoidu. Celý kloubní prostor by měl být sondován tupým nástrojem na fragmenty chrupavky. Jakmile jsou úlomky odstraněny, koronoidní pahýl se oškrábe, aby se odstranily všechny kosti a další zbytky, a poté se před uzavřením kloubu promyje. Výsledky operace se mohou pohybovat od velkých izolovaných úlomků až po praskliny v chrupavce a mírné zbarvení chrupavky. Několik zpráv poznamenalo, že OCO a FMVO spolu souvisely jako „souvislé“ poruchy. Ačkoli se oba stavy mohou vyskytovat společně, je to neobvyklé a přímý vztah příčiny a následku dosud nebyl stanoven. Nejčastěji jsou poruchy "dotyku" poruchy opotřebení, které vykazují nesprávnou artikulaci odpovídajících kloubních povrchů. Nejlepší alternativa otevřená artrotomie je odstranění fragmentů pomocí nástrojů vedených artroskopem. Diagnózu a léčbu jak artroskopem, tak nástroji lze úspěšně provádět přes mediální portál.
Osteochondritis dissecans
Byla předepsána předchozí chirurgická léčba, včetně explorativní artrotomie a odstranění separovaných fragmentů. Důrazně se doporučuje mediální přístup k loketnímu kloubu svalovou incizí, která nevyžaduje osteotomii nebo desmotomii ( Piermatteri, 1993). Veškerá oddělená a vyvýšená chrupavka by měla být odstraněna a subchondrální defekt by měl být kyretován až do zdravé krvácející kosti. Artroskopie je vynikající alternativou k otevřené artrotomii. Diagnózu a léčbu jak artroskopem, tak nástroji lze úspěšně provádět přes mediální portál.
Inkongruence loketního kloubu
Obyčejné rentgenové paprsky nemohou určit typ a stupeň inkongruity, a tedy ani typ chirurgického zákroku. Ale i během otevřené artrotomie nebo artroskopie je také obtížné detekovat malformaci ulnárního trochleárního zářezu a asynchronní růst radia a ulny. Bez předoperačního CT a MR zobrazení je velmi obtížné určit operační techniku potřebnou k léčbě dané inkongruity lokte. I když neexistují žádné srovnávací studie, doporučení pro chirurgickou léčbu NK by měla být formulována velmi opatrně.
Při operaci se NK projevuje jako opotřebení koronoidního výběžku a mediálního aspektu kondylu humeru, které je doprovázeno hlubokou erozí, rýhami a pruhy kloubní chrupavky. Cílem chirurgické léčby NK, kdy je ulna relativně delší než radius, je obnovení normální artikulace humeroradiálního kloubu. To je doprovázeno prodlužující se radiální osteotomií s těsnou fixací (kostní dlahou nebo zevním fixátorem skeletu). Potíže vznikají při nastavení paprsku s kondylem humeru. Jakákoli nepatrná nesrovnalost může vést k nové nesouladu, oděru chrupavky a osteoartróze.
Při léčbě NK je třeba zvážit další dvě chirurgické možnosti: koronoidektomii nebo dynamickou osteotomii ulny, kdy je odstraněna část mediálního koronoidního výběžku, respektive proximální část ulny. Odstraněním dostatečného množství kosti (koronoidní výběžek nebo proximální ulna), aby se hlavice radia dostala do kontaktu s laterální částí kondylu humeru, svalová síla a tělesná hmotnost přinutí hlavici anatomicky na místo a glenohumerální kloub bude obnoven. Koronoidektomie může používat vysokorychlostní vrták nebo osteotom k odstranění kloubní chrupavky a spodní subchondrální kosti mediálního koronoidního výběžku. Délka odstraněné kosti by se měla rovnat mezeře mezi hlavicí paprsku a kondylem humeru. Koronoidektomie se provádí mediálním přístupem k radiálnímu kloubu stejným způsobem jako v případě FMVO a RO. Na druhé straně lze kongruence loketního kloubu dosáhnout zkrácením ulny pomocí osteotomie její proximální části. (Gilsone a kol., 1989). Ulna se obnaží kaudálním přístupem k jejímu proximálnímu diafýzu a provede se šikmá osteotomie distálně od trochleárního zářezu. Šířka odstraněné kosti by se měla rovnat mezeře mezi kondylem humeru a hlavicí radia a měla by umožňovat proximální pohyb radia a distální ulny, dokud se hlavice radia normálně nespojí s laterální stranou kondylu humeru. Malý, bezpečný nitrodřeňový čep nebo Kirschnerův drát je veden z olekranonu přes otvor pro osteotomii a umístěn do středu kostního dříku. Šikmá osteotomie a čep chrání proximální ulnu před úhlovým posunem tricepsovým svalem. Po operaci, během zotavení, je pozorováno určité zúžení mezery. Nedávná zpráva argumentovala proti použití intramedulárních vyrovnávacích kolíků, protože se věřilo, že výsledný úhlový nesoulad vyvolaný silou tricepsového svalu může být prospěšný při obnově kongruence kloubu. (Thomson a kol., 1995). Ke zjištění pravdy je zapotřebí další výzkum. Artroskopie je výbornou alternativou. Artroskopická vizualizace přes mediální aspekt lokte umožňuje posouzení kloubních ploch koronoidního výběžku. Pomocí artroskopie můžete rychle najít opotřebení a provést koronoidektomii.
Diagnostika
Mezi klinickými, radiografickými a patologickými příznaky neexistuje žádná korelace. Psi s minimálními radiografickými změnami mohou mít závažné klinické příznaky- bolest a kulhání a psi s jasnými rentgenovými známkami osteoartrózy mohou být relativně asymptomatičtí. Pečlivý lékař by měl vždy zvážit dysplazii lokte, zejména FMVO a NK, u psů velkých plemen s kulháním na hrudní končetiny.
Pokud je loketní kloub považován za příčinu kulhání a rentgenový nález je nejednoznačný, pak by mělo být provedeno přehodnocení za 4 až 8 týdnů. V tomto období progrese artrózy umožní upřesnit diagnózu. Bohužel toto očekávání škodí zdraví psů, takže včasná diagnóza a chirurgická léčba poskytuje velkou naději na příznivou prognózu.
Analýza synoviální tekutiny může být použita k potvrzení patologie v kloubu, ale není tomu tak diagnostická hodnota k potvrzení dysplazie lokte. Synoviální tekutina by měla být slámově zbarvená s normální nebo sníženou viskozitou. Cytologické hodnocení by mělo ukázat: méně než 10 000 jaderných buněk na µl, z nichž více než 90 % by mělo být mononukleárních.
K lokalizaci částečného kulhání se používají kostní skeny nebo radioizotopové markery. I když kostní skeny nemohou přesně diagnostikovat příčinu částečného kulhání, pomáhají lékaři lokalizovat místo (kost, kloub, měkká tkáň). Při identifikaci loketního kloubu jako zdroje kulhání je klientovi nabídnuto CT, MR, popř. diagnostická chirurgie. Li moderní metody diagnostika není klientovi dostupná, je doporučena diagnostická operace (artrotomie/artroskopie).
Není neobvyklé, že se v jednom nebo obou loketních kloubech vyskytuje více typů dysplazie lokte. Každá porucha se může vyvíjet samostatně nebo mohou koexistovat jedna s druhou. Pokud nejsou negativní výsledky CT a MR, je třeba zvážit NC v jakémkoli lokti s klinickými příznaky dysplazie. Inkongruence loketního kloubu by měla být považována za predisponující faktor k ACO, FMVO a RO, proto lze odstranění fragmentů kosti nebo chrupavky bez korekce NK považovat pouze za částečné řešení tohoto patologického problému. Přestože CT a MR nejsou příliš dostupné, diagnostika s jejich pomocí by měla být klientovi vždy důrazně navrhována před zahájením léčby. Velkým klinickým problémem je i nadále nedostatek jednoduchých, levných, ale účinných a přesných diagnostických metod.
Artroskopie je vynikající chirurgická metoda pro zpřístupnění mediálního aspektu loketního kloubu.
Struktury, které lze okamžitě zobrazit, jsou mediální koronoidní výběžek, laterální koronoidní výběžek, mediální a laterální strana kondylu humeru, mediální strana radiální hlavice, trochleární zářez ulny a kaudální strana uncinate. proces. Lze také vyšetřit opotřebení kondylu humeru a koronoidního výběžku (CP), FMVO, RO a chrupavčité a subchondrální abnormality. Artroskopie je minimálně poškozující měkké tkaniny, což zrychluje pooperační rekonvalescence tyto možné přínosy však nebyly u psů dosud dostatečně prozkoumány.
Léčba
Navržené terapeutické metody jsou založeny na osobní zkušenost a závěry autora. Autor preferuje artroskopii jako metodu vyšetření kloubu a léčby FMVO, NC (koronoidektomie) a RO a domnívá se, že k léčbě psů s dysplazií lokte by měla být používána chondroprotektivní léčiva.
Avulsion of the uncinnate process
Po stanovení diagnózy ACO se doporučuje chirurgický zákrok. Na základě rentgenového průkazu osteoartrózy a vzhledu uncinátního výběžku se provádí buď jednorázová osteotomie proximální ulny nebo v kombinaci s excizí ulny. Pokud rentgenové snímky ukazují silnou progresi osteoartrózy a OCO ztratilo svůj tvar, nemůžete operaci odložit. Tento závěr je založen na histologických studiích odstraněných uncinátních procesů u pokročilých případů, u kterých byla zjištěna infiltrace fibrózní tkáně a chrupavčitá metaplazie ACO. V takových případech není pokus o osteosyntézu oprávněný a postrádá smysl. Osteotomie ulny obnovuje správnou polohu její proximální části vzhledem k radiu a minimalizuje NK, která je důsledkem asymetrického růstu těchto dvou kostí. Tento postup neobnoví nedostatečně vyvinutý trochleární zářez. Někteří vědci doporučují provést nejprve osteotomii ulny, a pokud osteosyntéza mezi výběžkem uncinate a metafýzou ulny nezačne do 8-12 týdnů a klinické příznaky se nezlepší, pak by měla být OCO odstraněna během druhé operace.
Fragmentovaný mediální koronoidní proces
Při podezření na FMVO se doporučuje odstranit pomocí artroskopie nebo artrotomie. Bez CT nebo MR by měl být výkon klientovi prezentován jako diagnostický. Ve více než 43 % případů vyšetření koronoidního procesu nenalezne zjevnou fragmentaci nebo trhliny koronoidního procesu. Tyto klouby se mohou jevit jako normální a pouze kloubní povrchy mediálního koronoidního výběžku a mediální část kondylu humeru budou vykazovat známky opotřebení. Takové spoje budou pravděpodobně nekongruentní.
Dobří kandidáti na chirurgická operace jsou psi mladého nebo středního věku s mírnou až středně těžkou osteoartrózou. Psi s progresivní osteoartrózou by měli být před operací léčeni léky. Při provádění artrotomie se používá intermuskulární přístup k mediální části loketního kloubu. Intermuskulární řez se provádí především mezi flexorcarpiradialis a svaly flexorů prstů. V této lokalizaci je málo neurovaskulárních větví a mediální kolaterální vaz je lépe chráněn než při incizi mezi pronator teres a flexorcarpiradialis. Doporučuje se stažení kloubní pouzdro a svaly pomocí malého navíječe Gelpi. Je důležité provést silnou pronaci a abdukci předloktí, aby se adekvátně otevřel mediální aspekt kloubu. V případech FMVO s fragmentací a trhlinami koronoidního výběžku a zjevným opotřebením přilehlých nebo vedle sebe ležících kloubních ploch kondylu humeru se provádí jednoduché odstranění fragmentu. Pokud je FMVO doprovázena hlubokou erozí přilehlého koronoidního výběžku nebo mediální části kondylu humeru, je odstranění fragmentu kombinováno s koronoidektomií.
Osteochondritis dissecans
Pokud artroskopie není možná, pak se doporučuje i chirurgický přístup s oddělením mediálního svalu. Před operací není třeba rozlišovat mezi FMVO a RO, protože v obou případech se doporučuje mediální přístup. Často po odstranění fragmentu subchondrální kost vypadá skleroticky a je obtížné ji vyškrábat. V těchto případech se pro obnovení vaskularizace takové oblasti doporučuje vyvrtat mnoho malých otvorů pomocí vrtačky nebo Kirschnerova drátu. Kloubní povrch koronoidního výběžku by měl být pečlivě vyšetřen na opotřebení nebo související FMVO.
Inkongruence loketního kloubu
Nejčastěji je NK diagnostikována v případě negativních výsledků s chirurgická diagnóza mediální část loketního kloubu na FMVO. Opotřebení spolu s FMVO, RO nebo v jejich nepřítomnosti je indikátorem NK. Pokud čelíte tomuto dilematu, je nezbytné CT a MRI.Pokud jsou na kloubním povrchu mediálního koronoidního výběžku přítomny rozsáhlé eroze, rýhy nebo pruhy, doporučuje se koronoidektomie. Bez přesné diagnostiky (CT a MR) a srovnávacího vyšetření není obvykle doporučovaná osteotomie proximální ulny nutná. Pokud je diagnostikována pomocí CT a MR, je doporučena koronoidektomie a/nebo osteotomie proximální ulny pro lepší shodu kostí. Na základě vlastní zkušenost Autor dosvědčuje, že ne každý pes s NK má z těchto procedur prospěch.
Předpověď
Je velmi obtížné poskytnout dlouhodobou prognózu pro každého jednotlivého psa. Obecná předpověď pro psy s dysplazií lokte bude opatrný až příznivý. Již v době diagnózy má většina psů mírnou až těžkou artrózu. Nemoc progreduje i přes léčbu. U středně postižených psů bude po konzervativní nebo chirurgické léčbě končetina fungovat normálně, i když budou mít určitou omezenou nosnost kvůli nepohodlí v loketním kloubu. U pracovních a loveckých psů by se také měla zátěž postupně snižovat. U psů s pokročil degenerativní změny kloubů dochází ke zhoršení celkového stavu.
Možné možnosti léčby(Pokračování. Zahájeno č. 3.2012)
Vzhledem k navrženým metodám upřednostňujeme pro léčbu MVO onemocnění v konečném stadiu subtotální osteotomii koronoidálního výběžku (obr. 2), při které je poškozena pyramidální část mediálního koronoidního výběžku, která tvoří kloubní část distálně od úrovně koronoidního výběžku. radiální zářez je odstraněn. Chirurgická intervence zahrnuje tupé oddělení flexor carpi radialis/pronator teres a flexor digitorum superficialis/hluboké svaly kaudálně k mediálnímu kolaterálnímu vazu, aby se získal přístup, a následuje incize mediální povrch kloubní pouzdro proximálně k vějířovité zóně úponu m. biceps brachii na mediální části výběžku koronoidu. Pro usnadnění přístupu do mediální části kloubu se používají samodržné retraktory, které jsou zajištěny kaudálně k mediálnímu kolaterálnímu vazu. K osteotomii jsme použili pneumatickou kyvadlovou pilu, 28 ale obdobné účinnosti lze dosáhnout pomocí osteotomu nebo strojku.
Kaudolaterální hranicí osteotomie bylo spojení radiálního zářezu a bod 1–2 mm distálně od sagitálního okraje ulnárního zářezu. Mikrotrhliny subchondrální kosti zasahovaly až k hranici této linie osteotomie, 6 ale zóna osteotomie zahrnovala celou zónu viditelná patologie chrupavky a subchondrální kosti, stanoveno histomorfometricky. 6 Naše počáteční obavy z nestability lokte (v důsledku přerušení ulnárního kolaterálního vazu) se nepotvrdily.
Subtotální osteotomií koronoidního výběžku u 263 psů (437 loktů) bylo dosaženo trvalého a dlouhodobého (sledování v některých případech 4-5 let) odstranění kulhání s nízkou mírou komplikací po chirurgické léčbě. 28 Jiné chirurgické metody lokální léčba Patologie MVO zahrnují odstranění volných fragmentů, různé míryčištění od zničeného materiálu, kyretáž nebo excize části MVO s viditelným poškozením, artroskopií nebo artrotomií. 4,14,17,40–44
Ačkoli histologické nálezy naznačují, že tento přístup ponechává významnou část poškozené subchondrální kosti na místě, 6 nejsme si vědomi žádných klinických studií, které by jasně prokázaly nadřazenost agresivnější artroplastiky (např. subtotální koronoidní osteotomie) nad méně agresivními přístupy, pokud jde o výsledek. . Je nutná kohortová srovnávací studie. Li možné důvody Patologie MVO jsou dynamická kloubní inkongruence nebo abnormální dynamické zatížení, pravděpodobně by měla být zvážena korektivní osteotomie; bez dobrého pochopení mechaniky však není jasné, která konfigurace osteotomie povede nejlepší efekt. Podle našich zkušeností vede ulnární osteotomie ke kulhání trvající několik týdnů. Kromě toho je závažnost kulhání obvykle větší než před operací nebo pouze po intraartikulární intervenci. Tento výsledek by popřel jakýkoli možný přínos, alespoň podle našich zkušeností; dlouhodobý výsledek je ekvivalentní výsledku u psů s MVO patologií bez významných změn v humerálním kondylu. Pokud však dojde k poškození oděrem na mediální straně kondylu humeru nebo pokud je zjevná nesoulad mezi humerem a ulnou, jak je vidět na CT nebo artroskopii, je oprávněná ulnární osteotomie, jak je uvedeno níže. Nevidíme potřebu ulnární osteotomie, pokud radius a ulna nejsou jasně inkongruentní > 4 mm.
K určení, zda TSDM snižuje kontaktní tlak u ulnárně-humerálních diskrepancí, je nutné znát biomechanické parametry. Zbývá zjistit, zda TSDM může zvrátit progresi onemocnění, zabránit poškození chrupavky nebo fragmentaci MVO v místě zlomeniny nebo snížit přetrvávající abrazi mediálního kompartmentu po subtotální koronoidní osteotomii v důsledku tření. V této fázi také není známo, zda lze TSDM použít pro úspěšnou paliativní léčbu poslední etapa eroze mediálního kompartmentu, kdy periartikulární fibróza nebo hloubka patologie mohou neutralizovat pozitivní efekt uvolnění šlach. Konzervativní léčba zůstává hlavní alternativou v případech, kdy lokální operace není vhodná nebo již byla provedena, ale nevedla k ústupu symptomů. Plány na úspěch nechirurgická léčba zahrnují pravidelné mírné tělesné cvičení, kontrola tělesné hmotnosti; obezřetné používání nesteroidních protizánětlivých léků nebo léků proti bolesti na předpis; užívání doplňků výživy nebo sloučenin ovlivňujících průběh onemocnění (nejslibnější jsou např. přípravky glukosamin a chondroitin sulfát nebo sloučeniny jako pentosan polysulfát). Měli byste také zvážit možnost doplňková terapie, včetně cvičení s omezenou silou (např. vodoléčba); fyzioterapie, jako je masáž; transkutánní elektrická nervová stimulace; terapie rázovou vlnou, celostní, magnetické popř alternativní terapie například akupunktura. Ačkoli vědecké důkazyúčinnost mnoha z těchto metod nestačí, velký početúdaje o jejich použití k léčbě jiných druhů zvířat a nízká nemocnost odůvodňují jejich použití v v některých případech.
Algoritmus pro výběr léčebné metody pro léze MVO
Podle našeho současného algoritmu (obr. 4) je subtotální osteotomie indikována v konečné fázi procesu, kdy artroskopie odhalí změny, jako je fragmentace, velké trhliny nebo skleróza celé tloušťky kloubní chrupavky. Pokud artroskopie odhalí rané stadium resp mírný stupeň léze MVO, obvykle ve formě tvorby vazivové chrupavky na povrchu nebo měknutí chrupavky, které je často omezeno na nejkraniomediální část koronoidního procesu, před rozhodnutím o subtotální osteotomii je třeba vzít v úvahu další faktory, TSDM nebo konzervativní léčba.Tyto faktory je třeba zvážit zodpovězením 3 otázek:
1.Je patologie subchondrální kosti dostatečná významný důvod kulhání nebo citlivost odůvodňující subtotální osteotomii navzdory absenci povrchní patologie?
2. Naznačují artroskopické změny možnou rotační nestabilitu projevující se patologickými změnami v oblasti radiálního zářezu, které opravňují TSDM ve snaze snížit síly působící na kloub při supinaci?
3. Je pravděpodobné, že pozorovaná patologie progreduje do konečného stadia lézí MVO s kulháním nebo bolestí, pokud se neléčí?
Při rozhodování o subtotální osteotomii koronoidního procesu v případě pochybných výsledků artroskopie jsou nejdůležitější 2 faktory: závažnost klinické příznaky(kulhání a citlivost při manipulaci) a nízký věk (kdy je nezralost skeletu považována za významný prediktor následného rozvoje konečných lézí MVO).
Kromě toho je třeba vzít v úvahu změny na RTG snímku (včetně subjektivní intenzity sklerózy v trochleárním zářezu), schopnost majitele a psa dodržovat konzervativní léčebné režimy a reakci na předchozí pokusy o konzervativní léčbu. . Například podle našeho algoritmu by 6letý pes s mírným kulháním nebo citlivostí lokte a povrchovou lokalizovanou tvorbou vazivové chrupavky na vrcholu koronoidu byl léčen konzervativně, zatímco 6měsíční pes se středně těžkým kulháním spojeným s povrchové léze mediálního aspektu koronoidu by byly ošetřeny mírnou závažností, viditelnou během artroskopie a intenzivní sklerózou tkání pod trochleárním zářezem, viditelnou na rentgen, je indikována subtotální osteotomie koronoidního procesu nebo TSDM v závislosti na stupni patologie mediálního koronoidního procesu (fibrilace, trhliny, fragmentace).
Analogie s klouzavým měřítkem je nejužitečnější, když potřebujete uvažovat tyto proměnné (obrázek 5) v kombinaci; v některých případech může existovat mírná míra subjektivity. Není pochyb o tom, že pokračující výzkum byl zaměřen na klasifikaci a stanovení významu lézí kostní dřeně MVR pomocí MRI a CT pomůže odstranit tuto subjektivitu. Porovnání změn pozorovaných na rentgenu nebo artroskopii s výsledky mikro-CT a histomorfometrickou analýzou vyříznutých koronoidních fragmentů také pomůže objasnit vztah mezi inkongruitou a morfologickými změnami a pomůže vyvinout budoucí rozhodovací algoritmy.
LEZE MEDIÁLNÍHO KONDYLU HUMERU
AC (a výsledná ROC) je dobře známé onemocnění mediálního lokte, které se často vyskytuje v souvislosti s lézemi MVO (30/33 loktů v jedné z našich studií45). To může odrážet možnou roli inkongruity v etiologii a patogenezi obou onemocnění, i když roli hraje více vývojových faktorů, včetně genetické faktory 46,47; jídlo 48; rychlost růstu 49 a endokrinní faktory 50 . Mnoho studií popisuje léčbu těchto dvou onemocnění společně, ale neodrážejí celé spektrum patologické změny, vyskytující se v naší psí populaci. Zejména jsme se často setkávali s lézemi MVO v kombinaci s různým stupněm eroze chrupavky mediálního kondylu humeru, zjevně spojenou s lézemi MVO, což dále podporuje roli inkongruity v etiologii a patogenezi. Tyto eroze jsou viditelné při artroskopii nebo artrotomii jako shluky lineárních oblastí oděru/proužků s axiální orientací a vzor se může lišit od povrchového štěpení chrupavky až po sklerózu plné tloušťky s expozicí subchondrální kosti. Kromě toho se oblast postiženého povrchu mediálního humerálního kondylu značně liší, od omezených oblastí o průměru několika milimetrů až po erozi téměř po celém mediálním povrchu kloubní chrupavky. Tyto léze jsou často lokalizovány kolem nebo přímo přiléhající k postiženému povrchu MVO, ale zůstávají jasně rozlišitelné jak ve vzhledu, tak v hloubce subchondrálního kostního defektu. Vzor poškození chrupavky v mediálním aspektu koronoidního výběžku je vždy podobný na stejné ploše povrchu (zrcadlový obraz), zatímco další makroskopická fragmentace nebo tvorba fisur, i když je častější, je variabilnější.Při chirurgické i konzervativní léčbě OCD mediálního kondylu humeru (s postižením MVO nebo bez něj) je progrese osteoartrózy nevyhnutelná, 3 ale různé možnosti výsledku v rámci spektra diagnostikovaného onemocnění, stejně jako podrobné výsledky ve střednědobém a dlouhodobém horizontu , nejsou ve většině zdrojů popsány. Podle našich zkušeností je přítomnost významného poškození chrupavky na mediálním humerálním kondylu spojena s relativně špatnými klinickými výsledky a v některých případech může pokračovat v erozi v plné tloušťce mediální části kloubu, a to i při současné léčbě MVO se subtotální osteotomií. V některých případech přispívá k závažnosti léze relativně rovnoměrné rozložení zátěže mezi velkou kontaktní plochu humerus-radius a malou kontaktní plochu humerus-ulna v normálním loketním kloubu51. Zdá se nepravděpodobné, že růst vazivové chrupavky ze subchondrální kosti do této oblasti (který je stimulován trefinací kosti) poskytne nějakou významnou nebo trvalou ochranu subchondrální kostní dlaze, zejména s ohledem na její nosnost, konstantní tření a jakoukoli možnou dynamickou inkongruitu. . Tento výsledek potvrdily výsledky opakovaných revizí výsledků artroskopie v řadě případů, kdy bylo provedeno pouze odstranění fragmentů, kyretáž, ošetření mikrotrhlin chrupavky nebo trefinace24. Pro tato problematická poranění mediálního kondylu humeru byla navržena řada léčebných postupů a algoritmus pro výběr techniky se stal poměrně složitým (obr. 6) 34,52.
ROH
Když je ROC detekován v nepřítomnosti lézí MVO nebo eroze odpovídajícího mediálního humerálního kondylu, je výběr možností léčby relativně jednoduchý. Patologii MVO lze vyloučit především na základě výsledků artroskopie (nezměkčení chrupavky, rozpad vláken, praskliny a fragmentace). Nicméně v případech, kdy se tyto konečné projevy lézí MVO ještě nevyvinuly, i přes významnou patologii subchondrální tkáně, zejména u mladých psů, je třeba vzít v úvahu také výsledky rentgenového vyšetření, zejména nepřítomnost hojného nebo intenzivního skleróza v oblasti pod trochleárním zářezem nebo koronoidním procesem 22,53. Tradiční metody chirurgické léčby (včetně kyretáže, mikrofraktur, mikropunktur) zaměřené na stimulaci růstu vazivové chrupavky jsou stále považovány za oprávněné pro léčbu malých (maximální průměr<5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.Za druhé, a to je možná ještě důležitější, přesná obnova nosného obrysu s vazivovou chrupavkou je nepravděpodobná, zvláště pokud existují významné defekty v subchondrální kostní dlaze. To může podporovat přetrvávající napětí kolem reziduálního defektu, 54 což má za následek abrazi chrupavky, otok subchondrální kosti a poškození protilehlého kloubního povrchu. V důsledku toho, i když to u psů nebylo prokázáno, může být hlavní příčinou špatných výsledků, zejména proto, že loketní kloub může zahrnovat významnou část omezené nosné plochy. Rekonstrukce kloubního obrysu je primárním cílem rekonstrukce osteochondrálních defektů u lidí a pro tento účel byla zkoumána řada materiálů (autotransplantáty, cizí štěpy, vstřebatelné a nevstřebatelné výplně). Z technik dostupných pro praktické použití je pro psy nejvhodnější použití osteochondrálního autoštěpu. V tomto případě se z kosti bezkontaktního povrchu druhého kloubu psa odebere válcový fragment, pokrytý neporušenou chrupavkou (obvykle z oblasti mediálního kloubního povrchu kolenního kloubu), což je implantovány do prohlubně vytvořené v místě osteochondrálního defektu (obr. 7). Tento postup přesně obnovuje obrys kloubu a subchondrální kosti a vytváří odolný povrch hyalinní nebo hyalinní chrupavky. 45
Použitím polyuretanových „náhražek chrupavky“ lze eliminovat odstranění štěpu z místa dárce, zkrátit dobu operace a snížit složitost spojenou s topografickým mapováním povrchu.
(B) Artroskopický snímek 12 týdnů po operaci ukazující zdravý vzhled osteochondrální autoštěpové chrupavky (pravá strana snímku) použité k léčbě OCD léze mediálního humerálního kondylu bez asociované léze MVO. Fotografie loketního kloubu labradorského retrívra ve věku 3 roky 8 měsíců, který předtím podstoupil operaci k uzavření defektu kondylu humeru v důsledku ROC autograftem, v kraniokaudální (C) a mediolaterální (D) projekci, bez známek progrese periartikulární osteofytózy.
Takové techniky jsou předmětem pokračujícího výzkumu a střednědobá (6měsíční) měření výsledků založená na klinických studiích, artroskopii a MRI jsou povzbudivá. 55 Naše klinické a artroskopické výsledky pro 3 lokty s diagnózou MVO po autoštěpu byly vynikající (obrázek 7B) a sledování jednoho psa po dobu až 3 let neprokázalo žádnou progresi osteoartrózy (obrázek 7C a D). 45
ROH a porážka MVO
ROH– nejčastější patologie, nalezená v kombinaci s lézemi MVO v jednom kloubu. V tomto případě je léčebný přístup založen na závažnosti patologie chrupavky, současném poškození koronoidního procesu a mediálního kondylu humeru kolem nebo v blízkosti ohniska RCD. Při detekci léze MVO v kombinaci s ROC mediálního kondylu humeru považujeme subtotální osteotomii za oprávněnou bez ohledu na závažnost patologie na artroskopii nebo rentgenografii.Tento přístup je založen na pochopení role inkongruence nebo bodového zatížení v etiologii a patogenezi obou onemocnění, které mohou narušovat hojení po léčbě OCD libovolnou zvolenou metodou. Nezkoumali jsme možný význam TSDM v tomto aspektu. Následně byly tyto pochybnosti potvrzeny nedostatečně dobrými výsledky léčby 10 z 24 loketních kloubů se současnými lézemi ROC a MVO pomocí subtotální osteotomie a autotransplantace. 45
Po 12-18 týdnech artroskopický průzkum odhalil progresi patologie chrupavky mediálního humerálního kondylu kolem místa štěpu (a odpovídající kontaktní plochy mediálního kloubního povrchu ulny proximálně k místu subtotální osteotomie). Podle našeho názoru je to způsobeno nesouladem mezi ulnou a radiem 39; V následné sérii kloubů s lézemi MVO a ROC bez dalších erozí mediálního kondylu humeru jsme tedy použili kombinaci autoštěpu, subtotální osteotomie a proximální osteotomie ulny. Výsledek klinického vyšetření a artroskopické explorace se jeví jako slibný a za tento výsledek je pravděpodobně zodpovědné zahrnutí ulnární osteotomie do léčebného přístupu. 45
Proximální osteotomie ulny. Ačkoli optimální konfigurace, proximálně-distální orientace a potřeba intramedulární stabilizace během ulnární osteotomie nebyly v klinickém prostředí stanoveny, domníváme se, že řada charakteristik je důležitá. Pomocí in vitro modelu inkongruity loketního kloubu bylo prokázáno, že distální osteotomie ulny neobnovuje kongruenci kloubního povrchu v důsledku silného interoseálního vazu, zatímco proximální osteotomie poskytuje lepší efekt. 56
Zabránit nadměrnému sklonu proximálního segmentu ulny v důsledku tažné síly m. biceps brachii na olekranon, minimalizovat pravděpodobnost opožděného spojení po osteotomii a omezit nadměrnou tvorbu kalusu v důsledku nevyhnutelné nestability v místech transverzální osteotomie, šikmá osteotomie kaudoproximálně-kraniodistálním směrem 2.
In vitro simulace zatížení končetiny šikmou osteotomií bez intramedulární fixace vede k varózní deformitě. Pokud jsou tyto účinky považovány za klinicky nevýznamné,57 byla navržena profylaxe s intramedulární stabilizací,58 ale je spojena s určitým nárůstem komplikací (např. zlomení čepu). 59 Proto jsme použili šikmou konfiguraci proximální ulnární osteotomie od kaudoproximální ke kraniodistální (cca 40° dlouhá osa) a proximolaterální až distomediální (cca 50° dlouhá osa). 45 Výsledky této techniky osteotomie bez intramedulárního čepu ke korekci radius-ulnární diskrepance a stavů, jako je nesjednocení olekranonu (se samosvorným šroubem k zajištění fragmentů), jsou slibné, protože indikují spolehlivou kostní fúzi bez nadměrné tvorby kalusu a pozitivní klinický výsledek. 60
Anatomie loketního kloubu
Loketní kloub tvoří distální humerus a proximální radius a ulna. Je velmi důležité, aby každá kost jasně a rovnoměrně tvořila loketní kloub, aby se zátěž při pohybech rozložila rovnoměrně a nedocházelo k patologickému přesunu zátěže z jedné hrany na druhou.
Syndrom krátkého poloměru narušuje rovnováhu kloubu. Pokud během aktivního růstu štěněte (hlavní růst u psů velkých plemen nastává za 4-8 měsíců) dojde k poškození růstové zóny radia, může to vést k časnému posttraumatickému uzavření metafýzy a zastavení formování radiální kosti na délku, to znamená její prodloužení. To následně vede k deformaci kloubní plochy loketního kloubu, kdy se humerus začne dotýkat a vyvíjet plný tlak pouze na kloubní plochu loketní kosti. To je jasně vidět na fotografii (zobrazeno dvěma šipkami). Také takový nerovnoměrný růst kostí předloktí může být spojen s predispozicí plemene nebo jinými neidentifikovanými důvody.
Humerus vyvíjí veškerý tlak na ulnu, což vede k destrukci podkladových tkání (chrupavky a kosti) a dokonce k fragmentaci oblastí kosti na mediální a laterální straně.
Příznaky zkráceného poloměru
Většina případů se vyskytuje u psů mladších jednoho roku. Nejnáchylnějšími plemeny jsou: Bernský salašnický pes, retrívři, mastifové a další velcí psi. Onemocnění se projevuje kulháním na postiženou přední končetinu. Může také dojít k určité pronaci (rotaci) předloktí ke snížení bolesti v kloubu. Palpací lze odhalit otok v kloubu v důsledku nahromadění zánětlivé synovie. Loketní kloub je omezen v pohybu (flexe-extenze).
Diagnostika je celkem jednoduchá. Rentgenový snímek ukazuje zkrácení radia vzhledem k ulně. Rádius přesahuje kloub (viz níže). CT lze použít k diagnostice sekundárních lézí, jako je fragmentace koronoidního procesu v loketním kloubu
Léčba je pouze chirurgická. Zahrnuje odstranění segmentu loketní kosti pod loketním kloubem. Množství kostní tkáně, které je odstraněno, je nepřímo úměrné věku psů. Jinými slovy, pokud je pes mladý (tj. kolem 5 měsíců), pak se musí z ulny odstranit výrazně širší segment oproti psovi, který již neroste (kolem 10 až 12 měsíců). Můžete také zapojit konce loketní kosti, abyste napravili vztah mezi součástmi loketního kloubu bezprostředně po operaci. Prostor mezi konci loketní kosti se časem zahojí, ale tento proces může trvat až 3 měsíce, pokud je defekt velký. Tato operace, dynamická osteotomie ulny, je indikována u rostoucích psů.
Složitější forma léčby zahrnuje prodloužení samotného poloměru, ale tato metoda se používá u psů, kteří se přestali tvořit.
V případě potřeby lze fragmentované oblasti odstranit artroskopicky nebo na otevřeném kloubu, ale to není primární terapie.
 Předoperační rentgenový snímek ukazuje zkrácený radius a kloubní defekt s odchylkou přibližně 6 mm |
 Rentgenový snímek před operací v přímé projekci |
 Rentgenový snímek bezprostředně po operaci ukazuje srovnání složek loketního kloubu, tvorbu kongruence. V tomto případě bylo odebráno 1,5 cm kostní tkáně. |
 Rentgenový snímek po operaci v přímé projekci |
Dislokace nebo subluxace lokte v důsledku asynchronního růstu kostí předloktí se vyvíjí v důsledku předčasného uzavření růstové zóny distální kosti ulny nebo radia.
Osteotomie je řez v kosti podél její tloušťky, ostektomie je odstranění segmentu kosti.
U tohoto onemocnění se rozlišují dvě formy onemocnění: 1. syndrom vzniká předčasným uzávěrem růstových zón distálního radia nebo ulny v důsledku úrazu; 2. syndrom je pozorován především u chondrodystrofických plemen a je způsoben asynchronním růstem kostí radia a ulny bez zjevných poranění. Asynchronní růst vede k inkongruitě loketního kloubu v důsledku výrazného zkrácení buď ulny nebo radia. Bez léčby vede inkongruita loketního kloubu k rozvoji sekundární osteoartrózy (degenerativní onemocnění kloubů).
U kratší ulny se trochleární zářez rozšiřuje distálně a olecranonový výběžek tlačí na humerální trochleu. U některých psů může být tento stav spojen s nefúzovaným procesem uncinate. U jiných psů to může vést k lebeční subluxaci nebo dislokaci hlavy radia. Také kratší ulna je často spojena s úhlovou deformitou končetiny, včetně valgozity a zevní rotace. Když se radius zkrátí, hlava kosti je tažena distálně a nepřipojuje se správně k humeru. Humerální hlavice (glenoid) se superponuje přímo na koronoidní výběžek ulny, což je stav podezřelý z příčiny rozvoje fragmentovaného koronoidního výběžku. Zkrácení poloměru nebývá spojeno s úhlovou deformitou končetin.
Klinické příznaky
Dislokace a subluxace lokte se může vyvinout u psů jakéhokoli plemene s otevřenými růstovými ploténkami. Kaudolaterální luxace hlavy radia je častěji pozorována u psů velkých plemen (afghánský chrt, zlatý retrívr, bulmastif, kolie, boxer, dobrman), výjimečně byla tato luxace popsána u psů malých plemen (jezevčík, Jorkšírský teriér). Dislokaci loketního kloubu v důsledku asynchronního růstu radia a ulny lze pozorovat v rámci traumatu růstových plotének, u baseta a dalších chondrodystrofických plemen asynchronní růst obvykle není spojen s předchozím poraněním. Zvířata mohou být předvedena na veterinární kliniku v mladém věku - v době rozvoje luxace nebo subluxace nebo ve stáří v důsledku sekundární artrózy. Postižená zvířata mají často v anamnéze občasné kulhání.
Při fyzickém vyšetření vykazují psi různé stupně kulhání. V závislosti na konkrétním typu léze může být pozorována deformace končetiny (např. zevní rotace (supinace) předloktí a valgózní deformita zápěstí). I při absenci deformace končetiny zvíře pociťuje kulhání, snížený rozsah pohybu a bolest při manipulaci s kloubem kvůli jeho inkongruenci. Při manipulaci s loktem může být zaznamenán i krepitus, v těžkých případech může být palpována hlavice radiální kosti laterálně od loketního kloubu.
Radiografické vyšetření zahrnuje zápěstí a samotný loket, aby se zjistila přesná konfigurace a příčiny nesouladu loketního kloubu. Pro srovnání je také důležité zhodnotit párovou končetinu, onemocnění však může být oboustranné. V chronických případech rentgenové vyšetření odhalí známky sekundární osteoartrózy.
Diferenciální diagnózy zahrnují unfused uncinate proces, unfused uncinate proces, fragmentovaný koronoidní proces nebo RCD. Mezi další stavy, které mohou mít podobné klinické příznaky u malých psů, patří trauma a osteoartritida.
Léčba
Konzervativní léčba by se měla řídit pěti zásadami lékařského managementu osteoartrózy; přijatelné pouze u psů s mírnými známkami inkongruity, nicméně odpověď na konzervativní terapii je nepředvídatelná a je třeba se pokusit o okamžitou korekci subluxace, aby se minimalizovalo další poškození kloubu, zpomalila se progrese osteoartrózy a snížilo se kulhání.
Chirurgická léčba je zaměřena na obnovení kloubní kongruence pomocí korektivní osteotomie jak radia, tak ulny. Prodloužení ulny pomocí osteotomie je indikováno v případech jejího zkrácení.
V případě zkrácení ulny se subluxací loketního kloubu je indikováno zkrácení ulny ostektomií nebo prodloužení radia osteotomií. Radiálního prodloužení kosti lze také dosáhnout distrakční osteogenezí pomocí lineárního nebo kruhového externího fixátoru a motoru. Distrakční osteogeneze je vysoce technologický postup a lze ji provádět pouze na referenčních veterinárních klinikách. Zmenšení a stabilizaci hlavice radia je obtížné provést a lze se o ni pokusit pouze na referenčních veterinárních klinikách. Níže jsou uvedeny hlavní opravné techniky.
Osteotomie prodlužující ulnu
Kožní řez je veden podél kaudálního okraje ulny, začíná mediálně od tuberosity olecranonu a končí ve středu diafýzy ulny. Podkožní tkáň a fascie jsou naříznuty podél stejné linie. Úpony m. flexor carpi ulnaris a laterálních zápěstních svalů jsou proříznuty podél mediálního a laterálního okraje ulny, čímž se obnaží kloubní pouzdro. Disekce kloubního pouzdra na obou stranách ulny odhaluje oblast trochleárního zářezu. Distálně k oblasti trochleárního zářezu se provádí šikmá osteotomie pomocí oscilační pily.
Úhel osteotomie by měl být kaudoproximální až kaudomediální a kraniolaterální až kaudomediální. Mezera řezu tvoří místo osteotomie, lze ji v případě potřeby zvětšit pomocí retraktoru, zvednutím mezikostního vazu se uvolní proximální část ulny, aby zaujala vhodnou polohu. Někteří lékaři zavádějí Kirschnerův drát do dřeňového kanálu přes tuberkulu olecranonu, což však vede k vysokému procentu nesjednocení a selhání implantátu.
Po dokončení osteotomie se pouzdro sešije a fascia flexor carpi ulnaris se přišije k laterální fascii ulny přes kaudální hranici ulny. Kůže a podkoží se šijí rutinně a odděleně.
Obrázek 1. Osteotomie prodlužující ulnu. 1. Snížená vzdálenost mezi hlavou radiusu a olecranonem. 2. Proximální posun olecranonového výběžku po osteotomii. Zdroj: Chirurgie malých zvířat (Fossum) – 4. vydání
Zkrácení ostektomie ulny.
Cílem ulnární zkrácení ostektomie je obnovit správný kontakt mezi radiem a humerem. Přístup k ulně je podobný tomu, který je popsán výše. Pomocí oscilační pily je segment loketní kosti resekován na velikost podobnou té mezi hlavicí radia a humerem. Kirschnerovy dráty jsou instalovány podle preferencí autora, ale stejně jako u osteotomie je míra komplikací vysoká.
Obrázek 2Schéma zkrácení ostektomie ulny. 1. Zvětšená vzdálenost mezi hlavou radiusu a olecranonem. 2. Místo dvojité osteotomie ulny. 3. Proximální posun radia a ulny.
