Rakovina je maligní nádorový proces, který se vyskytuje v kterékoli z kostí lidského těla. Nejčastější možností je sekundární nádorový proces, kdy jsou postiženy samotné kosti v důsledku metastázy (vnesení rakovinných buněk z jiných orgánů, nebo jejich klíčení z blízkých).

Primární nádory pocházejí ze samotné kosti, jejich specifická hmotnost je velmi malá a jsou extrémně vzácné. Následující typy se přímo týkají kostních nádorů:

1. Osteogenní sarkomy;
2. peri-spinózní sarkomy;
3. Maligní osteoblastomy.

Nádory vznikající z chrupavkové tkáně zahrnují:

• chondrosarkom;
• Primární maligní chondroblastom;
• Maligní chondromyxoidní fibrom.

Mezi zhoubné novotvary neznámé etiologie patří:

• Maligní obrovskobuněčný nádor.

Novotvary vznikající ze struktur pojivové tkáně zahrnují následující typy:

• chondrom;
• Fibrózní histocytom;
• Fibrosarkom kostí;
• liposarkom;

Formace vycházející z krevních cév zahrnují angiosarkom a všechny jeho různé variace.

Kosti jako systém mají mnoho anatomických a funkčních struktur, jednou z nich je retikulární stroma. Z toho mohou vzniknout následující útvary:

• lymfom;
• Ewingův sarkom;
• Myelomy.

Nádorové procesy mohou také pocházet z nervových kmenů nazývaných neurinomy, neurofibromy, neurilemomy.

Stojí za zmínku, že všechny výše uvedené nádory patří k maligním nádorům kosterního systému.

Pokud vezmeme celou onkologii, pak je rakovina kosterního systému velmi vzácná, její specifická hmotnost není větší než jedno procento. Potíže vyplývají ze skutečnosti, že tyto procesy jsou velmi často zanedbávány, jsou špatně diagnostikovány, postupují velmi rychle a jsou obtížně léčitelné. Pravděpodobně lze kostní nádory zařadit na první místo v onkologii obecně.

Nejcharakterističtější příznaky

První, co se objeví, když nádor roste v kosterním systému, je bolest, která vzniká při tlaku na patologické místo, přičemž nádor je již poměrně velký a lze jej zjistit palpací. Jak bolest postupuje, zesiluje a je pociťována v klidu bez jakéhokoli mechanického poškození nebo tlaku. Povaha bolesti je dosti intenzivní, vlnová, rychle přichází a po krátké době odeznívá. Následně se povaha bolesti stává bolestivou nebo trvalou. Maximální koncentrace bolesti je pociťována v místě růstu nádoru, ozáření je možné podél nervových kmenů nebo svalů. Charakteristickým znakem se stává noční bolest konstantní povahy. Ve většině případů je bolest tak intenzivní, že ji nelze zmírnit použitím nenarkotických analgetik. Při sebemenší fyzické námaze se stává nesnesitelnou.

Mezi typické příznaky patří omezený pohyb, otoky kloubů a končetin. Někdy dochází k patologickým zlomeninám kostí. Jsou nazývány patologickými, protože jim nepředcházelo adekvátní trauma. Člověk může jednoduše sejít po schodech, stoupnout si na nohu, cítit ostrou bolest, došlo ke zlomenině, ale nedošlo k žádnému zranění, je to způsobeno destrukcí kosti nádorovým procesem.

Pacienti si často stěžují na bolesti břicha, nevolnost a zvracení. K tomu dochází v důsledku vyplavování vápníku z kostí do krevního oběhu a jeho toxického působení na organismus. Čím rychleji nádor roste, tím rychleji nemocný ztrácí tělesnou hmotnost a snižuje se chuť k jídlu. Pacient se stává letargickým a apatickým. Někdy dochází ke zvýšení tělesné teploty na subfebrilie.

Následně, několik měsíců po objevení se prvních příznaků, je zaznamenán nárůst periferních lymfatických uzlin, otoky kloubů a končetin, které jsou bílkovinné povahy. V tomto případě je nádorovitá formace určena palpací, obvykle nespojená s okolními tkáněmi, husté konzistence, ale každý proces má své vlastní charakteristické rysy. Lokálně dochází ke zvýšení teploty, zvýšenému vaskulárnímu vzoru a ztenčení kůže.

A tak mezi hlavní příznaky patří následující:

• Bolestivost;
• Tuhost kloubu;
• Zvětšené periferní lymfatické uzliny;
• Otoky kloubů a končetin;
• noční bolest;
• Slabost, ztráta hmotnosti, adynamie;
• Dyspeptické projevy;

Symptomy kostních nádorů narůstají postupně a většina pacientů přichází příliš pozdě. Nejčastěji se nádory vyskytují u mladých mužů, staří lidé prakticky neonemocní.

Etiologie maligních kostních lézí

Záření ve velkých dávkách, mnohem vyšších než jsou přípustné terapeutické, může působit jako provokující činidlo. Zpravidla k tomu dochází při léčbě jiných nádorových procesů a vysokých dávkách přijatého záření. Radioaktivní radium, stroncium, cesium může vést k rakovině. Také všechny druhy karcinogenů obsažené v potravinářských výrobcích.

Vědci tvrdí, že v polovině případů nádorů bylo předchozím faktorem trauma. V budoucnu je možný vývoj novotvaru. Provokujícím faktorem může být transplantace červené kostní dřeně.

Osoby, které mají dědičné genetické patologie, jako je Pagetova choroba nebo Lie-Fraumenův syndrom, jsou predisponovány k maligním nádorům kosterního systému.

Všichni onkologové a traumatologové svorně prohlašují, že rakovina kostí vzniká v důsledku mutací na genové úrovni. V tomto případě dochází k nadměrnému růstu patologických buněk, které však tělo nepozná jako cizí a neničí je. Některá genová onemocnění mohou být zděděná, ale většinou k těmto změnám dochází během života.

Rizikovou nemocí jsou kuřáci, lidé pracující se škodlivými látkami, lidé často nemocní a ti, kteří mají v anamnéze mnoho chronických onemocnění.

A tak mezi hlavní důvody patří:

• Traumatizace kosterního systému;
• Záření;
• Dědičnost;
• Mutace na genové úrovni;
• Chirurgické zákroky na kostní dřeni;
• Chronická onemocnění.

Klinická stadia malignity kostí

První stadium je charakterizováno přítomností nádoru, který nepřesahuje postiženou kost.

Ve druhé fázi dochází ke zhoubnému bujení nádorových buněk, nádor zůstává v kosti.

Třetí stadium je charakterizováno poškozením několika oblastí kosti a zastavením buněčné diferenciace.

Čtvrtá fáze je charakterizována růstem primárního nádoru mimo postiženou oblast kosti. Vzdálené metastázy lze nalézt téměř ve všech orgánech a systémech.

Přechod z jedné fáze do druhé probíhá individuálně u každého člověka, neexistují žádná časová období. Každý nádor se chová jinak. Některé rostou poměrně rychle a chovají se agresivně, jiné se mohou projevit až po pár letech.

Osteosarkom je považován za jeden z nejagresivnějších. Častěji postihuje muže v produktivním věku. Oblíbené místo, dlouhé trubkovité kosti.

Ale chondrosarkom může růst rychle i pomalu a metastázovat do lymfatických uzlin. Nejčastěji postihuje stehenní kost a pánev.

Chordom je extrémně vzácný a postihuje páteř. Postiženi jsou muži v produktivním věku.

Mnoho lidí si klade otázku: jaké je stadium rakoviny s kostními metastázami? Stojí za zmínku, že jde o čtvrté, nejnepříznivější stadium, kdy je léčba pouze paliativní.

Prognóza maligních kostních nádorů

Mnoho pacientů se obrací na odborníka, když už není možné pomoci. Během diagnózy jsou určeny vzdálené metastázy. Všechna terapeutická opatření jsou zaměřena na vyléčení pacienta, k tomu se lékař uchyluje k celé řadě terapeutických opatření. V pokročilých případech je počáteční fází operace k odstranění postižené končetiny.

Onkologie hodnotí svou práci procentem přežití po potvrzení diagnózy u člověka. Přibližně polovina pacientů s diagnostikovanými kostními nádory přežívá pět let. Je třeba si uvědomit, že pacienti častěji neumírají na rakovinu samotnou a primární nádor, ale na poškození životně důležitých orgánů metastázami. Proto včasná diagnostika a včasná léčba může zachránit život pacienta.

Terapeutická opatření

Účinnost léčby přímo závisí na včasné diagnóze. Včasné rentgenové vyšetření a magnetická rezonance pomáhají odhalit nádory na samém počátku a zachránit lidské životy.

Léčba se obvykle volí individuálně pro každého pacienta. Nejběžnějšími metodami jsou chirurgická léčba, použití silných léků a použití záření.

K určení způsobu léčby bude muset onkolog provést histologické vyšetření nádorových buněk. Na základě výsledků určí taktiku.

Chirurgická léčba. Operace se zpravidla provádí v 90 % případů. Účelem operace je odstranění primární léze ve zdravé tkáni. Dříve se často uchýlili k radikálním metodám, ale nyní se snaží provádět operace, při zachování končetiny, odstranění pouze nádoru a umístění autoštěpu na místo odstraněného fragmentu. Existuje nejnovější vývoj vědců - jedná se o materiály, které jsou schopny růst s kostí, někdy se uchýlí k jejich pomoci a nahrazují jimi defekt vytvořený v kosti po operaci.

Před operací musí být předepsána léčba léky k potlačení růstu nádoru. Po odstranění se také uchýlí k kúře léků, jejichž účelem je potlačit růst zbývajících nádorových buněk.

Radiační terapie. Jeho cílem je přímý účinek ionizujícího záření na nádory. Provádí se v kurzech, pro každého pacienta individuálně, v závislosti na velikosti a povaze nádoru.

Pomocí kybernetického nože. Jde o inovativní metodu léčby pacientů s rakovinou. Operační zákrok probíhá nekrvavě pomocí speciálně vybaveného zařízení vybaveného výkonným laserem a vysoce přesnou počítačovou technikou.

Onkologie nestojí, vyvíjí se velmi rychle. Nejlepší onkologické kliniky využívají mnoho nejnovějších poznatků, z nichž jeden zahrnuje vystavení záření v různých úhlech a rychlostech vzhledem k patologickému ohnisku. Poskytuje velmi dobré výsledky, několikrát zkracuje dobu léčby.

Video k tématu

Kosterní kosti jsou jakousi nosnou konstrukcí, rámem, kostrou lidského těla. Ale i tento zdánlivě silný systém může podléhat zhoubnému bujení a stát se rájem zhoubných novotvarů, které se mohou vyvíjet buď samostatně, nebo se stát důsledkem degenerace nezhoubných nádorů.

Příznaky a projevy rakoviny kostí Ve většině případů, jde-li o rakovinu kostí, máme na mysli tzv. metastatický karcinom, kdy se nádor rozvinul v některém jiném orgánu (plíce) a v pokročilých stádiích se rozšířil i do kostní tkáně. . Rakovina kostí je někdy označována jako rakovina, která se vyvíjí z krvetvorných buněk kostní dřeně, ale opět ne z kostí samotných. Může to být mnohočetný myelom nebo leukémie. Ale skutečná rakovina kostí pochází z kostí a obecně se nazývá sarkom (takto se nazývá zhoubný nádor, který „vyrostl“ z kostí, svalů, vláknité nebo tukové tkáně a také krevních cév). V závislosti na jejich umístění a typech nádorotvorných buněk se rozlišují následující typy rakoviny kostí.

Typy rakoviny kostí

• Osteosarkom. Jedná se o nejčastější formu rakoviny kostí, která se vyskytuje většinou u mladých pacientů ve věku 10 až 30 let. Osteosarkom pochází přímo z kostních buněk;
• Chondrosarkom. To je rakovina chrupavky, druhá nejčastější ze všech rakovin kostí. Může se vyvinout všude tam, kde je tkáň chrupavky;
• Difuzní endoteliom nebo Ewingův sarkom. Může se vyvinout kdekoli, nejen v kostech. Nejčastěji je jeho lokalizací pánev, žebra, lopatky a kosti končetin;
• Maligní fibrózní histiocytom. Často se vyvíjí v měkkých tkáních (svaly, tuková tkáň, vazy, šlachy) spíše než v kostech. Pokud tento nádor postihuje kosti, pak se nejčastěji jedná o kosti končetin;
• Fibrosarkom. Také typičtější pro měkké tkáně, ale nachází se také v kostech končetin a čelistí;
• Obří buněčný nádor. Má benigní a maligní formy. Nejčastěji postihuje kosti nohou (zejména kolena) a paží. Vyskytuje se u lidí v mladém a středním věku. Nemá tendenci metastázovat, ale často se opakuje a objevuje se na stejném místě.

Hlavní rizikové faktory, příčiny rakoviny kostí

Při studiu této části článku je třeba si uvědomit, že přítomnost jednoho nebo dokonce více rizikových faktorů automaticky neznamená automaticky vznik rakoviny. A někteří pacienti s rakovinou kostí neměli žádný ze známých rizikových faktorů. Zde jsou důvody, které zvyšují pravděpodobnost vzniku rakoviny kostí:

• Dědičná onemocnění. Může se jednat o Li-Fraumeni syndrom, Rothmund-Thomsonův syndrom nebo retinoblastom způsobený genem RB1, jehož přítomnost mimo jiné zvyšuje riziko. a rakoviny kostí;
• Pagetova choroba, považovaná za prekancerózní stav a způsobující patologické nárůsty kostní tkáně u lidí starších 50 let;
• Vystavení vysokým dávkám ionizujícího záření. Mimochodem, neionizující záření (mikrovlnné záření, elektromagnetická pole z vedení vysokého napětí, mobilních telefonů a domácích elektrospotřebičů) v žádném případě nezvyšuje riziko rakoviny;
• Transplantace kostní dřeně;
• Mechanická poranění kostí. Mnoho pacientů s rakovinou kostí si později vzpomnělo na předchozí traumatický účinek na samotnou oblast kosti, kde se nádor „usadil“.

Jsou známy přesné příčiny rakoviny kostí? Bohužel ne. Vědci však neustále hledají a již učinili významný pokrok směrem k pochopení toho, jak mohou určité změny v DNA vyvolat proces zhoubného bujení buněk. Ve většině případů není rakovina kostí způsobena dědičnými mutacemi DNA, ale získaná během životního cyklu, vč. a pod vlivem výše uvedených faktorů.

Příznaky a projevy rakoviny kostí

Uveďme si hlavní příznaky rakoviny kostí.

1. Bolest. Bolest v postižené kosti je nejčastější stížností pacientů s rakovinou kostí. Zpočátku není bolest neustále přítomna. Obvykle se stav zhoršuje v noci nebo při zatížení kosti (chůze nebo běh). Jak nádor roste, bolest se stává konstantní a může se vyvinout kulhání.
2. Otok postižené oblasti.
3. Zlomeniny. Rakovina oslabuje kost, ve které se vyvíjí. Pacienti s rakovinou kostí popisují tento pocit jako ostrou, silnou bolest v končetině, která byla bolestivá několik měsíců.
4. Jiné příznaky. Rakovina často způsobuje hubnutí a zvýšenou únavu. Pokud se nádor rozšířil do jiných částí těla, jako jsou plíce, jsou možné různé poruchy dýchání.

Diagnóza rakoviny kostí

Kostní biopsie je hlavním způsobem diagnostiky rakoviny kostí. Ačkoli soubor příznaků, fyzikální vyšetření a výsledky instrumentálních a laboratorních testů mohou poskytnout všechny důvody k podezření na přítomnost rakoviny kostí, ve většině případů mikroskopické vyšetření vzorku je nutná biopsie buněk pacienta, známá jako biopsie. Některá další onemocnění, jako jsou infekce kostí, mohou způsobit stejné příznaky a výsledky testů jako rakovina kostí. Přesná diagnóza závisí na tom, jak jsou informace o umístění nádoru interpretovány a analyzovány, jak vypadá na rentgenu a pod mikroskopem. Protože jednotlivé kostní metastázy mají stejné známky a příznaky jako skutečná rakovina kostí, mnoho onkologů používá biopsii spolu s instrumentálními metodami, včetně:

• počítačová tomografie;
• magnetická rezonance;
• radionuklidová osteoscintigrafie;
• pozitronová emisní tomografie.

Fáze rakoviny kostí

Staging rakoviny je důležitý proces, který poskytuje lékaři informace o rozsahu šíření nádoru v těle. Prognóza výsledku léčby rakoviny kostí do značné míry závisí na stadiu onemocnění zjištěném v důsledku diagnostických opatření.

Fáze I: Nádor v této fázi je nízkého stupně a nerozšířil se mimo kost. Ve stadiu IA nádor nepřesahuje 8 cm, ve stadiu IB tuto velikost buď překračuje, nebo je lokalizován ve více než jedné oblasti kosti.

Etapa II: Nádor stále nepřesahuje kost, ale stává se zhoubnějším (buňky ztrácejí diferenciaci).

Stupeň III: Nádor se objevuje ve více než jedné oblasti kosti. Nádorové buňky jsou dediferencované.

IV etapa: Nádor se rozšířil mimo kost. Především se jedná zpravidla o plíce, dále o regionální lymfatické uzliny a vzdálené orgány, kromě plic.

Přežití rakoviny kostí

V onkologii se zpravidla používá 5leté přežití, tzn. Vypočítá se procento pacientů, kteří žijí 5 a více let od data diagnózy. Přirozeně, mnoho z nich žije mnohem více než 5 let. U rakoviny kostí je toto číslo v průměru 70 % (s přihlédnutím k dětem i dospělým). Dospělí pacienti obvykle trpí chondrosarkomem, u kterého je 5leté přežití 80%.

Léčba rakoviny kostí

Chirurgická intervence

Tato léčba je primární léčbou většiny typů rakoviny kostí. Biopsie se obvykle odebírá současně s operací. V ideálním případě by oba zákroky měl provádět stejný chirurg. Význam biopsie nelze podceňovat: nesprávně zvolené místo biopsie může vést k dalším problémům během operace a dokonce k amputaci končetiny.

Chirurgie je hlavní léčbou rakoviny kostí Hlavním cílem operace je odstranění celého nádoru. Pokud v těle zůstane i malé množství rakovinných buněk, může z nich vzniknout nový nádor. Proto je nutné odstranit část blízké zdravé tkáně. Tento proces se nazývá široká excize (široká excize). Po této proceduře patolog prohlédne odebranou tkáň pod mikroskopem, aby detekoval rakovinné buňky v periferii. Pokud chybí, nazývá se tento jev „negativní okraje“ (histologicky čisté okraje po resekci tumoru). Opačná situace – „pozitivní okraje“ – znamená, že nebyly odstraněny všechny rakovinné buňky.

Pokud mluvíme o poškození kostí končetin, pak jsou někdy podmínky takové, že široká excize vyžaduje úplné odstranění končetiny, tzn. amputace. Ve většině případů se však provádějí operace k zachování končetiny. Při plánování léčebného procesu je velmi důležité zvážit všechny potenciální výhody a nevýhody, aby bylo možné zvolit metodu chirurgické intervence. Pro mnoho lidí je z pochopitelných důvodů operace šetřící končetiny přijatelnější než amputace. Je však technicky mnohem složitější a nese s sebou riziko pooperačních komplikací.

U rakoviny pánevní kosti se také používá široká excize, kdykoli je to možné. V případě potřeby lze k obnově kostní tkáně použít kostní štěpy.

Nádory v dolní čelisti někdy vyžadují její úplné odstranění s následnou transplantací kostí odebraných z jiných částí těla.

U nádorů v oblasti páteře a lebky není vhodná široká excize, v takových případech se používají metody jako kyretáž, kryochirurgie a ozařování. Kyretáž je seškrábnutí nádoru z kosti bez odstranění postižené oblasti. Na konci procedury je v kosti ponechána dutina. V některých případech se po odstranění většiny nádoru používá kryochirurgie a ozařování k vyčištění sousedních oblastí kostní tkáně od rakovinných buněk. Kryochirurgický postup tedy spočívá v zavedení kapalného dusíku do dutiny zbývající z nádoru a následném zmrazení nádorových buněk. Tato dutina je následně vyplněna kostním cementem (polymethylmethakrylát).

Radiační terapie

Rakovina kostí je velmi odolná vůči radiaci, takže její zničení vyžaduje poměrně vysoké dávky, které mohou poškodit blízká nervová zakončení. Proto tento typ léčby rakoviny kostí není hlavní (snad s výjimkou Ewingova sarkomu). Radiační terapii lze také použít u neoperovatelných nádorů kostí. Další oblastí činnosti radiační terapie je destrukce rakovinných buněk zbývajících v těle po operaci („pozitivní okraje“).

Radiační terapie u rakoviny kostí Nejpokročilejší verzí terapie zevním paprskem (kdy zdroj záření je mimo tělo) je radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT). Tato metoda zahrnuje počítačové modelování projekce emitovaných paprsků podle tvaru nádoru s možností nastavení ozařovacího výkonu. Nádor je vystaven vícesměrným paprskům (to se provádí za účelem snížení dávky záření procházející kteroukoli oblastí zdravé tkáně).

Další inovativní metodou radiační terapie je protonová terapie. Protony jsou kladně nabité částice, které tvoří atom. Prakticky neškodí zdravé tkáni, ale na konci své cesty odvedou dobrou práci při ničení rakovinných buněk. To umožňuje vysokou dávku záření s minimem vedlejších účinků. Nutno však podotknout, že tato metoda je velmi náročná na potřebné vybavení a v průměrných lékařských centrech se zatím nepoužívá.

Chemoterapie

Chemoterapie rakoviny kostí Jak už asi víte, chemoterapie je systémová léčebná metoda, při které je lék zaveden do krevního oběhu a tak či onak ovlivňuje celé tělo jako celek. To má jak výhody (zničení metastáz ve vzdálených orgánech a tkáních), tak nevýhody (bujný „buket“ vedlejších účinků). Ewingův sarkom a osteosarkom jsou zvláště citlivé na chemoterapii, ale chondrosarkom je méně náchylný k jejím účinkům.

V chemoterapii rakoviny kostí se běžně používají následující léky:

• doxorubicin;
• cisplastin;
• karboplatina;
• etoposid;
• ifosfamid;
• cyklofosfamid;
• methotrexát;
• Vincristine.

Zpravidla se nepoužívá pouze jeden lék, ale kombinace 2-3. Nejčastější kombinací v chemoterapii je cisplastin + doxorubicin.

Mezi vedlejší účinky chemoterapie patří nevolnost a zvracení, ztráta chuti k jídlu, stomatitida a plešatost.

Cílená terapie

Když se vědci dozvěděli více o molekulárních a genetických změnách v buňkách, které způsobují jejich rakovinovou degeneraci, byli schopni vytvořit nové léky specificky „zacílené“ na tyto změny. Tyto léky (říkalo se jim „targeted“, z anglického slova „target“ – cíl) fungují zcela jiným způsobem než klasické chemoterapeutické léky, po kterých se táhne stopa nežádoucích vedlejších účinků, protože Působí specificky na rakovinné buňky. Cílené léky se ukázaly jako mimořádně účinné u chordomu a dalších typů rakoviny kostí, u kterých je chemoterapie neúčinná.

Co se stane po léčbě rakoviny kostí

Pacienti, kteří mají to štěstí, že jsou zcela bez rakoviny, přesto zažívají silný emoční stres, hraničící s fobií. Takové zážitky jsou způsobeny strachem z návratu rakoviny. Než se psycho-emocionální stav pacienta vrátí do normálu, nějakou dobu trvá.

Pro ostatní pacienty, jejichž rakovina je rezistentní na léčbu, se život stává neustálým bojem. Pravidelně podstupují chemoterapii, radiační terapii nebo jinou léčbu, aby rakovinu udrželi na uzdě.

Rakovina kostí je zhoubný nádor různých částí lidské kostry. Nejčastější formou je sekundární rakovina, kdy je onkologický proces způsoben metastázami vyrůstajícími ze sousedních orgánů.

Primární rakovina, kdy se nádor vyvíjí ze samotné kostní tkáně, je mnohem méně častá. Jeho odrůdy jsou osteoblastoklastom a parostální sarkom, stejně jako osteogenní sarkom. Rakovina kostí zahrnuje maligní nádory chrupavkové tkáně: chondrosarkom a fibrosarkom. Stejně jako rakoviny mimo kosti – lymfom, Ewingův nádor a angiom.

Ve struktuře výskytu rakoviny zaujímá rakovina kostí malý podíl – pouhé jedno procento. Ale kvůli jeho nevyjádřeným symptomům v počátečních fázích a tendenci k rychlému růstu je jedním z nejnebezpečnějších typů onkologie.

Příznaky rakoviny kostí

První známkou rozvoje rakoviny kostí je bolest, která se objeví, když se dotknete oblasti, pod kterou se nádor nachází. V této fázi je již novotvar cítit: jedná se o střední fázi onemocnění.

Pak je bolest pociťována bez tlaku. Zpočátku slabé, občas se objevující, postupně sílí. Objeví se nečekaně a rychle zmizí.

Bolest se objevuje periodicky nebo je neustále přítomná, tupá nebo bolestivá. Soustředí se v oblasti nádoru a může vyzařovat do blízkých částí těla: pokud je postiženo rameno, může bolet paže. Bolest nezmizí ani po odpočinku, v noci se zesiluje. Analgetika zpravidla nezmírňují symptom bolesti a bolest se zesiluje v noci nebo při intenzivní aktivitě.

Mezi další běžné příznaky rakoviny kostí patří omezený pohyb a otoky končetin a kloubů. Může dojít ke zlomeninám kostí, i když pád byl velmi lehký.

Často jsou zaznamenány bolesti břicha a nevolnost. To je důsledek hyperkalcémie: vápenaté soli z nemocné kosti pronikají do krevních cév a způsobují nepříjemné příznaky. V dalších fázích vývoje onemocnění jsou pozorovány další běžné příznaky rakoviny kostí - člověk hubne, jeho teplota stoupá.

V další fázi maligního procesu, obvykle dva až tři měsíce po nástupu bolesti, se regionální lymfatické uzliny zvětší, otékají klouby a vzniká edém měkkých tkání. Nádor lze snadno palpovat - zpravidla se jedná o stacionární oblast na pozadí pohyblivých měkkých tkání. V samotné postižené oblasti může být pozorována zvýšená teplota kůže. Kůže v této oblasti bledne a ztenčuje se. Pokud je velikost nádoru významná, je patrný vaskulární, mramorovaný vzor.

Později se objeví slabost. Člověk se začne rychle unavovat, stane se letargickým a často ho pronásleduje ospalost. Pokud rakovina metastázuje do plic, dochází k problémům s dýcháním.

Hlavní příznaky rakoviny kostí:

omezení pohyblivosti kloubů;

zvětšení regionálních lymfatických uzlin;

otoky končetin a kloubů;

otok měkkých tkání v místě nádoru;

bolest i po odpočinku, horší v noci;

zvýšená teplota kůže nad nádorem;

ztenčení, bledá kůže, výrazný vaskulární vzor;

slabost, letargie, únava, ospalost;

poruchy dýchání.

Příznaky rakoviny kostí, které nejsou v počáteční fázi zjevné a mírné, vedou k tomu, že člověk nepřikládá nemocem důležitost, dokud nemoc dostatečně nepokročila.

Hlavní rizikovou skupinou jsou děti a mládež do třiceti let. Rakovina kostí postihuje především muže mezi sedmnácti a třiceti lety. Starší lidé onemocní velmi zřídka.

Za jeden z provokujících faktorů vzniku rakoviny kostí se považuje záření v dávkách nad šedesát Gray. Patří sem intenzivní ozařování při léčbě jiných typů nádorů. Běžné rentgenové záření tento účinek na kostní tkáň nemá. Požití radioaktivního stroncia a radia do těla může zvýšit sklon k tvorbě rakovinných buněk.

Transplantační operace kostní dřeně mohou také vyvolat maligní procesy v kostní tkáni.

U lidí s určitými dědičnými patologiemi je pozorována predispozice k rozvoji maligních novotvarů. Li-Fraumeni syndrom je tedy stanoven v anamnéze některých pacientů s diagnózou rakoviny prsu, rakoviny mozku nebo sarkomu. Genetická onemocnění, která dnes mohou ovlivnit výskyt rakoviny, zahrnují Rothmund-Thomsonův a Li-Fraumeni syndrom, Pagetovu chorobu a také přítomnost genu RB1.

Za vznik rakovinných nádorů mohou podle lékařů mutace DNA, v jejichž důsledku se „spouštějí“ onkogeny nebo se potlačují geny bránící růstu nádoru. Některé takové mutace jsou zděděny od rodičů. Ale většina nádorů je spojena s mutacemi, které člověk získal během svého života.

Riziko vzniku rakoviny kostí je o něco vyšší u lidí, kteří kouří au těch, kteří mají chronická onemocnění kosterního systému.

Hlavní příčiny rakoviny kostí:

poranění kostí a kloubů;

radioaktivní záření;

dědičná predispozice;

mutace DNA;

transplantace kostní dřeně;

chronická onemocnění kosterního systému.

Fáze rakoviny kostí

V první fázi je rakovina kostí omezena na postiženou kost. Ve stádiu IA dosahuje nádor v průměru osmi centimetrů. Ve stadiu IB se zvětšuje a šíří se do dalších oblastí kosti.

Druhý stupeň onemocnění je charakterizován malignitou novotvarů. Ale stále to nepřesahuje hranice kosti.

Ve třetí fázi nádor pokrývá několik oblastí postižené kosti, její buňky se již nediferencují.

Známkou čtvrté fáze je „zásah“ rakoviny do tkání přiléhajících ke kosti: tvorba metastáz. Nejčastěji - do plic. Později - do regionálních lymfatických uzlin, stejně jako do jiných orgánů těla.

Rychlost přechodu onemocnění z jednoho stadia do druhého závisí především na typu zhoubného nádoru. Některé typy novotvarů jsou velmi agresivní a rychle postupují. Ostatní se vyvíjejí pomalu.

Jedním z nejrychleji rostoucích typů rakoviny kostí je osteosarkom. Je také nejběžnější. Typicky pozorováno u mužů. Nachází se na dlouhých kostech nohou a paží, v blízkosti kloubů. Rentgenové snímky ukazují změny ve struktuře kostí.

Jiný typ rakoviny kostí, chondrosarkom, může růst různou rychlostí: rychle i pomalu. Vyskytuje se především u lidí nad čtyřicet let. A obvykle se nachází na kostech kyčlí a pánve. Metastázy z takového nádoru mohou „migrovat“ do lymfatických uzlin a plicní tkáně.

Jedním z nejvzácnějších typů rakoviny kostí je chordom. Postihuje ve většině případů osoby starší třiceti let. Lokalizace - páteř: buď její horní nebo dolní část.

Rakovina kostí s metastázami, prognóza

Většina pacientů navštěvuje onkologa, když je rakovina kostí již pokročilá. V této fázi jsou zpravidla diagnostikovány metastázy. Komplexní léčba zhoubných nádorů kosterního systému proto obvykle zahrnuje celou škálu protionkologických technik. V pozdějších stadiích onemocnění je často nutné přistoupit k amputaci končetiny.

Účinnost léčby v onkologii se měří mírou přežití: dobou, po kterou člověk žije od okamžiku diagnózy. S rakovinou kostí dosáhne sedmdesát procent pacientů hranice pěti let. Jak děti, tak dospělí. Nejčastějším kostním nádorem u dospělých pacientů je chondrosarkom, osmdesát procent postižených žije déle než pět let.

Příčinou úmrtí u této formy rakoviny obvykle není samotná rakovina kostí, ale osteogenní nádory na jiných místech v těle, způsobené metastázami z kostní léze.

Klíčem k účinné léčbě rakoviny kostí je včasná diagnostika. Včasný rentgen nebo MRI dokáže odhalit maligní proces v počátečních fázích a poskytnout pacientovi vysokou šanci na uzdravení.

Taktika léčby se v každém případě vybírá individuálně. Hlavní metody: chirurgie, radiační terapie, chemoterapie, se používají buď v kombinaci, nebo odděleně od sebe.

Při volbě technik a jejich kombinaci se onkolog zaměřuje na více faktorů: lokalizaci nádoru, míru jeho agresivity, přítomnost či nepřítomnost metastáz v blízkých či vzdálených tkáních.

Chirurgická operace

Operace se provádí v naprosté většině případů. Jeho cílem je odstranění nádoru a přilehlé zdravé kostní tkáně. Jestliže dříve byla postižená končetina často amputována, dnes se používají šetrnější techniky, kdy se odstraňuje pouze zhoubný novotvar. Poškozená oblast je opravena pomocí kostního cementu nebo kostního štěpu z jiné oblasti těla. Lze použít tkáň z kostní banky. Pokud byla odstraněna velká plocha kosti, implantuje se kovový implantát. Některé modely implantátů jsou schopny „růst“ s tělem dítěte nebo teenagera.

Před operací může být předepsána chemoterapie: podávání léků k zastavení růstu maligních buněk. To snižuje velikost nádoru a usnadňuje operaci. Po chirurgickém odstranění nádoru se chemoterapie používá ke zničení všech rakovinných buněk, které mohou v těle ještě zůstat.

Radiační terapie

Radiační terapie má také za cíl zabíjet maligní buňky. Vysokoenergetické rentgenové záření ovlivňuje pouze oblast, kde se nádor nachází. Léčba je dlouhodobá: každý den, několik dní nebo měsíců.

Nízkointenzivní elektrorezonanční terapie

Mezi moderní metody léčby rakoviny kostí lze zaznamenat metodu LIERT (Low Intensity Electro Resonance Therapy). V kombinaci s autohemochemoterapií a suplementací vápníku se používá k léčbě různě velkých metastáz v kostní tkáni. Provedení několika kurzů, říkají odborníci, dává dobrý analgetický účinek a je dosaženo částečné regrese metastáz (v 75% případů).

Rychlý oblouk

Rapid Arc je umístěn jako nejnovější vývoj v oblasti léčby rakoviny. Jedná se o radiační terapii, která využívá vizuální vedení a změny intenzity záření. Technologie využívá vysoce přesné lineární urychlovače a počítačovou tomografii. Zařízení se pohybuje kolem pacienta a „útočí“ na nádor z různých úhlů. Ozáření je desetkrát silnější než u přístrojů „starších“ generací. Doba léčby se zkrátí až o osmdesát procent.

Kybernetický nůž

„Cyber ​​​​Knife“ je považován za inovaci v chirurgické léčbě zhoubných nádorů. Postižená tkáň se odstraní pomocí stereotaktické radiochirurgie. Toto komplexní zařízení kombinuje nejnovější pokroky v robotice, radiační chirurgii a počítačové technologii. Operace probíhá bez bolesti a krve a zásahy do těla pacienta jsou minimální.

Brachyterapie

Při brachyterapii se do nádoru implantuje radioaktivní zdroj. To omezuje oblast vystavenou záření a chrání zdravou tkáň.

Protonová terapie

Slibnou oblastí v radiologické léčbě rakoviny je terapie protonovým svazkem. Maligní buňky jsou vystaveny svazkům nabitých částic pohybujících se obrovskou rychlostí: těžkých uhlíkových iontů a vodíkových protonů. Metoda je přesnější než stávající metody léčby rakoviny.

Charakter vyšetření u všech onkologicky nemocných bez výjimky musí být důsledný a přísně systematizovaný. Hlavní význam zde mají stížnosti osoby, na základě kterých se shromažďuje anamnéza. Hlavním úkolem specialisty je identifikovat všechny, i ty zdánlivě nepodstatné detaily. Předpokládanou diagnózu může odborník provést v případě, kdy se při sběru informací pro anamnézu objeví negativní projevy, jako jsou:

• výskyt přetrvávající bolesti v jakékoli části pohybového aparátu, která neustupuje ani v klidu;
• bezpříčinné zlomeniny kostí;
• nemotivovaný pokles výkonnosti, nevysvětlitelná ospalost a zvýšená únava, které se objevují při běžném životním stylu;
• ztráta zájmu o okolní realitu;
• náhlý nástup averze k určitým pachům nebo určitým potravinám;
• zhoršení chuti k jídlu, stejně jako nedostatek pocitu uspokojení z jídla;
• nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
• změna zabarvení hlasu a kašel.

Diagnostika kostních nádorů

Takové příznaky rakoviny kostí odkazují na zjevnou anamnézu, protože jsou vždy přítomny. Stížnosti pacienta na jejich neočekávaný vzhled umožňují zkušenému specialistovi podezření na vývoj onkologického procesu v kostní tkáni. Ale aby se obraz nemoci objevil úplněji, musí odborník vzít v úvahu i zapomenutou a ztracenou anamnézu.

V prvním případě mluvíme o dalších informacích, které může pacient poskytnout v reakci na upřesňující otázky lékaře o zjištěném onemocnění. Ve druhém se údaje potřebné pro lékaře přebírají ze zdravotnické dokumentace v rukou osoby nebo její ambulantní karty.

Fyzikální vyšetření

Další fází diagnostiky je externí vyšetření léze a palpace. Fyzikální vyšetření pacienta začíná postiženou oblastí a oblastí možného klíčení. Taková diagnóza rakoviny kostí v rané fázi procesu zhoubného bujení často poskytuje minimum objektivních informací, protože zjevné vnější změny dosud nebyly pozorovány. V ostatních případech má ošetřující lékař možnost pomocí vyšetření a palpace identifikovat následující vnější příznaky:

• silná bolest, ke které dochází, když stisknete postiženou oblast;
• zhoršená pohyblivost blízkého kloubu;
• změna vzhledu kůže.

Informace, které se specialistovi podaří získat při palpaci, mohou poskytnout velmi cenné informace o pohyblivosti nádoru, jeho konzistenci, velikosti a lokalizaci. Také díky této výzkumné metodě je možné identifikovat vztah mezi kostním nádorem a jeho okolními strukturami. Na vznik zhoubného nádoru pohybového aparátu může upozornit přítomnost otoku tvrdšího než při zánětu, který má navíc hrbolatý povrch.

Laboratorní výzkum

Po stanovení předpokládané diagnózy rakoviny kostí, která byla onkologovi indikována nespecifickými příznaky, je předepsána podrobnější diagnostika, počínaje testy krve a moči.

Důležité! Jak zjistit pomocí laboratorních testů? Především studiem krevních parametrů. Biochemický krevní test na rakovinu kostí ukáže vysokou koncentraci vápníku a kyselin sialových, stejně jako alkalickou fosfatázu a nízký obsah bílkovin v plazmě.

Při maligních procesech obvykle klesá hladina hemoglobinu a také hladina železa v periferní krvi. Zvyšuje se rychlost sedimentace erytrocytů. Dalšími charakteristickými příznaky rakoviny jsou leukocytóza, leukopenie a cytopenie. K takovým přesunům dochází z několika důvodů, včetně:

• a jeho toxické účinky na tělo;
• poškození kostní dřeně;
• tvorba autoprotilátek;
• oslabení imunitní obrany těla.

Metastáza je charakterizována rozvojem trombocytopenie a erytroblastickou reakcí.

Jako povinný požadavek jsou pacientům, u kterých se očekává vývoj v kostní tkáni, předepsány a. Tyto biologické látky, produkované v nadbytku mutovanými buňkami, umožňují odhalit přítomnost zhoubného novotvaru v těle.

Pacienti s podezřením na tento typ onkologie by měli dokonale rozumět tomu, který nádorový marker indikuje rakovinu kostí. Jak poznamenali přední odborníci podílející se na léčbě této patologie, malignita kostní tkáně je indikována zvýšenou koncentrací následujících biologických látek:

• PAST 5b. S jeho pomocí se identifikují život ohrožující nemoci jako a.
• TG, hormonální protein štítné žlázy, indikující přítomnost metastáz v kostní tkáni.

Nádorové markery pro rakovinu kostí jsou dvojího typu – nespecifické a nádorově specifické. Takové testy na rakovinu kostí jsou poměrně informativní, ale žádný z nich nemůže poskytnout 100% záruku přítomnosti nebo nepřítomnosti rakovinného nádoru v kostní tkáni. Je to dáno tím, že se jejich koncentrace mění i u jiných onemocnění pohybového aparátu.

Instrumentální studia

Odhalit rakovinu kostí je poměrně obtížné kvůli absenci zjevných příznaků. Z doporučení předních odborníků vyplývá, že pokud se objeví alarmující příznaky, které pravděpodobně naznačují vývoj patologie, je nutné naléhavě vyhledat radu v onkologickém centru. Pokud laboratorní krevní testy provedené ve zdravotnickém zařízení potvrdí přítomnost abnormálních buněk v kostní tkáni, bude pacientovi předepsána vizuální diagnóza. Skládá se ze speciálních instrumentálních studií k identifikaci rozsahu nádoru a jeho povahy.

Nejprve se provádí radiační diagnostika kostí, díky které je možné určit stav skeletu a také určit typ, velikost a lokalizaci nádoru.

Instrumentální studie zahrnují:

• radiografie kosti ve 2 projekcích. Tato metoda je považována za vedoucí metodu pro diagnostiku onemocnění pohybového aparátu. I když je jeho účinnost u dětí nízká, v období růstu mají všechna hlavní onemocnění kostí téměř stejný rentgenový obraz. U dospělých se rakovina kostí objeví na rentgenovém snímku jako tmavé skvrny s korodovanými okraji. Dalšími radiologickými příznaky jsou lytická nebo plastická ložiska destrukce bez jasných okrajů, ztenčení vrstvy kortikální kosti, oblasti sklerózy a periostální reakce. U některých typů sarkomů je pozorován jehlovitý periost nebo Codmanův zorník. Zlomeniny také nejsou neobvyklé. Na základě těchto příznaků bude zkušený lékař schopen provést předběžnou diagnózu, ale pak je nutné podstoupit několik dalších objasňujících studií;
• kostní scintigrafie nebo radionuklidové skenování, jinak v lékařských kruzích nazývané kostní screening. Tato studie dává specialistovi příležitost určit šíření a také detekovat metastázy, které vyrostly do blízkých orgánů. Tato studie se provádí injekcí radioaktivní látky (obvykle stroncia) do krve, která je absorbována kostními buňkami. Poté speciální zařízení naskenuje kostru a zobrazí aktuální stav těla. Shluky RFID štítků budou viditelné v oblastech postižených rakovinou. Tímto způsobem lze provést diferenciální diagnostiku metastatických kostních nádorů;
• počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). V prvních fázích tvorby nádoru je skiaskopie málo vypovídací metodou, proto odborníci považují za vhodné v časných stádiích onemocnění používat techniky jako CT a MRI. Jsou schopni poskytnout úplnější informace jak o vyvíjejícím se nádoru, tak o měnící se struktuře kosti. Tyto výzkumné metody vykazují největší účinnost při určování hranic nádoru v měkkých tkáních a také při diagnostice rakovinných nádorů v kostech páteře. Velkou výhodou tomografie je možnost zobrazení minimálních lézí, jejichž velikost nepřesahuje dva milimetry.

Všechny diagnostické metody používané pro zobrazování se vyznačují indikátory obsahu informací, jako je přesnost, senzitivita a specificita. S jejich pomocí je možné nejen získat správné závěry z provedeného výzkumu, ale také dát pozitivní výsledek lidem, u kterých se začíná rozvíjet rakovinová patologie, nebo negativní výsledek těm, kteří touto nemocí netrpí.

Seznam základních diagnostických opatření

Existuje několik výzkumných metod, které umožňují nejpřesněji identifikovat onkologickou patologii vyvíjející se v kostních strukturách. Diagnóza rakoviny kostí prováděná s jejich pomocí umožňuje odhalit ty klinické příznaky patologie, které nejsou viditelné pouhým okem. Povinný soubor postupů zahrnuje metody výzkumu uvedené v tabulce:

VÝZKUMNÁ AKCE	TECHNIKA	SCHOPNOSTI METODY
Laboratorní krevní testy na nádorové markery	Odběr krve ze žíly k detekci specifických biologických látek produkovaných abnormálními buňkami	Identifikace nádorových markerů odpovídajících rakovinným kostním lézím a přesné určení zdroje nádoru před provedením speciálního vyšetření
Rentgenový snímek kosti	Získávání snímků kosterních kostí pomocí speciálního přístroje, který vysílá rentgenové paprsky	Pomáhá identifikovat nádor, objasnit rozsah jeho rozšíření do kosti a okolních měkkých tkání a orgánů
Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)	Získávání vrstev po vrstvách poškozených kostních struktur pomocí specifických magnetických polí	Detekuje primární nádor, jeho rozsah, hranice a přítomnost rostoucích metastáz, a to jak regionálních, lokalizovaných v těsné blízkosti, tak vzdálených
Počítačová tomografie (CT)	Provádění počítačové rekonstrukce vrstev po vrstvách rentgenových snímků kostí pořízených v příčné rovině	Umožňuje určit přesné hranice šíření nádorového procesu
Osteoscintigrafie	Hardwarové skenování kostry, to znamená získání snímků všech kostí pomocí injekce speciálního radioaktivního léku, který funguje jako indikátor	Detekuje přítomnost metastáz ve vzdálených oblastech těla
Biopsie	Odběr kostního biomateriálu pro buněčnou studii pod mikroskopem pomocí punkce nebo otevřené chirurgické metody	Určuje úroveň malignity nádoru

Detekce primárních maligních kostních nádorů

Samostatně by se mělo říci o takové kostní patologii onkologické povahy, jako je sarkom. V počátečních fázích vývoje je tato patologie téměř nemožné zjistit. Její hlavní rozdíl od rakoviny kostí je její rychle progresivní růst a časté recidivy.

Lze ji určit postupným prováděním následujících diagnostických metod:

• biochemie krve;
• radiografie;
• CT a MRI;
• cytologické nebo histologické vyšetření provedené po biopsii.

Při stanovení konečné diagnózy musí specialisté vzít v úvahu údaje získané studiem bioptického materiálu pod mikroskopem. Velmi velký význam je kladen na identifikaci stadia onemocnění. Správně provedená diagnostická studie umožňuje vybrat nejúčinnější průběh terapie pro pacienta se sarkomem.

Výše popsané diagnostické studie jsou nezbytné nejen při počáteční detekci nádorové patologie kostí, ale také během léčby. Po chirurgickém zákroku je tedy předepsáno základní vyšetření onkologického pacienta, které zahrnuje fluoroskopii s celkovou dávkou záření přibližně 6000-8000 R.

Základní pooperační diagnostika zahrnuje použití následujících diagnostických technik:

• rentgenové televizní skenování, prováděné na zařízeních vybavených zesilovačem obrazu (IRI);
• fluorografie;
• lineární tomografie.

Nemenší význam má biochemický krevní test, který ukáže, zda se uvolňování nádorových markerů na buněčné úrovni zastavilo či nikoliv. K prevenci sekundární rakoviny se taková kontrolní vyšetření u pacientů s rakovinou provádějí v prvních letech každé 3 měsíce a poté, pokud nedojde k relapsu, jednou ročně.

Základní vyšetření při chemoterapii

V průběhu chemie jsou také nutné periodické přístrojové a laboratorní testy. Pomáhají lékařům zajistit, aby chemoterapie produkovala pozitivní výsledky.

Diagnostický algoritmus pro chemoterapii, která zastaví rakovinu kostí, je následující:

• vizuální vyšetření onkologem a palpací;
• radioizotopové skenování, které umožňuje ověřit změny v nádorovém procesu kostní tkáně vystavené silným protinádorovým lékům;
• CT, PET a MRI k určení stupně redukce maligního novotvaru.

Kromě toho se vždy provádí radiografie plic a molekulárně genetická a imunohistochemická diagnostika. Všechny tyto studie jsou základní při provádění kurzu chemoterapie, protože umožňují identifikovat, jak se člověk uzdravuje, a v případě potřeby upravit použitý léčebný režim.

Histopatologické vyšetření

Všechny výše uvedené diagnostické metody i přes vysoký informační obsah neumožňují stanovit přesnou diagnózu. Přesná diagnóza novotvaru zahrnuje určení jeho histologické identity a stanovení stupně diferenciace (změna z jednotné struktury tkáňových buněk na rozmanitější, přizpůsobenou různým funkcím těla). Poslední kritérium je nejdůležitější při sestavování léčebného protokolu a stanovení prognózy onemocnění.

Biopsie pro rakovinu kostí zahrnuje odběr kostní tkáně. Nejčastěji se tento postup provádí pomocí punkce provedené tlustou a dlouhou jehlou nebo otevřeně chirurgickým řezem v blízkých tkáních.

Histopatologické vyšetření se používá k současnému řešení několika problémů:

• potvrzení údajné diagnózy nebo její úplné vyvrácení;
• stanovení onkologického procesu vyvíjejícího se v kostech v nejranějších stádiích;
• studium dynamiky vývoje maligních novotvarů;
• správná volba léčebného protokolu a taktiky chirurgické intervence, pokud je to nutné;
• provádění diferenciální diagnostiky, která umožňuje s vysokou přesností rozlišit patologické stavy, které jsou podobné v klinických příznacích;
• identifikace metastáz rostoucích do blízkých nebo vzdálených orgánů;
• stanovení strukturálních poruch v kostních tkáních, které se tvoří během terapie.

Biopsie rakoviny kostí, která zahrnuje morfologickou studii biomateriálu, dává předním onkologům příležitost vybrat nejvhodnější léčebný režim pro patologický stav, který ovlivnil kostní tkáň. Dnes bez předběžného histopatologického vyšetření nelze předepisovat protokoly chirurgické, radiační a medikamentózní léčby ani u těch pacientů, kteří mají jasný onkologický proces.

Seznam dalších diagnostických opatření

Všechny tradiční studie zaměřené na identifikaci rakovinných nádorů v muskuloskeletálním systému musí mít jasnou systematizaci a musí být prováděny důsledně v souladu s diagnostickým vyhledávacím programem vybraným odborníkem. Pouze v tomto případě je možné identifikovat rakovinový nádor v počátečních stádiích, což umožňuje provádět produktivnější terapeutická opatření zaměřená na jeho odstranění.

Ale někdy se stane, že klinický obraz onemocnění se ukáže být zcela rozmazaný a tradiční objektivní diagnostické metody k identifikaci a objasnění diagnózy nestačí. V tomto případě odborníci předepisují vhodné dodatečné vyšetření, které se provádí pomocí dalších metod. Tyto zahrnují:

• Ultrazvuk. Pomocná diagnostická technika, která umožňuje určit velikost abnormálních složek, které metastázovaly do měkkých tkání, a také cysticitu nebo solitární povahu jejich struktury. Tato metoda neslouží ke stanovení diagnózy, ale ke zvýšení efektivity biopsií prováděných na těžko dostupných místech.
• Cytogenetická studie. Umožňuje identifikovat chromozomální abnormality, které jsou charakteristické pro většinu nádorů postihujících kostní tkáň.
• Elektronové mikroskopické a imunohistochemické analýzy. Přestože jsou považovány za nedostatečně informativní, jsou schopny poměrně přesně identifikovat umístění mutované složky kostní tkáně.
• Scintigrafie. Docela důležitá, i když ne konkrétní výzkumná metoda. Jeho největší informativní hodnota je zaznamenána v případech, kdy se vyšetření provádí u pacientů s rakovinou s metastázami, protože tato metoda je mnohem citlivější než konvenční radiografie. Nepoužívá se pouze u pacientů s akutním myelomem, maligním kostním nádorem, u kterého se nádor vyvíjí z B buněk, protože v tomto případě je neúčinný.
• Angiografie. Tento diagnostický postup nám umožňuje stanovit přímý vztah mezi kostním nádorem a přilehlými a hlavními krevními cévami. Pomocí této studie je identifikována céva vyživující nádor, což umožňuje vyřadit ji z patologického procesu a tím zastavit výživu a další růst nádoru.

Díky těmto doplňkovým diagnostickým metodám mají specialisté možnost identifikovat všechny faktory, které vyvolávají progresi onkologické kostní patologie. To nám zase umožňuje vyvinout nejúčinnější léčebný protokol k maximalizaci délky života pacienta.

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky onkologického procesu vyvíjejícího se v kostní tkáni jsou podobné mnoha onemocněním pohybového aparátu, je pro upřesnění diagnózy nutné provést diferenciální diagnostiku. Pomáhá nejen odlišit patologický stav od onemocnění kosterního systému s podobnými projevy, ale také určit formu rozvíjejícího se onemocnění.

Za prvé, onkologové věnují pozornost laboratorním metodám výzkumu. Biochemický krevní test na rakovinu kostí pomáhá oddělit maligní nádor od zánětlivých procesů a osteodystrofií.

K odlišení rakovinných kostních nádorů se také používají následující metody:

• počítačová tomografie (k odlišení patologického procesu od osteomyelitidy nebo lymfomu);
• biopsie (provádí se diferenciace mezi maligními novotvary skeletu a jeho objemovými nenádorovými procesy spojenými s vývojovými anomáliemi).

Diferenciální diagnostika rakoviny kostí vyžaduje vážné zdůvodnění, protože takovou diagnózu nelze stanovit na základě identifikovaných vizuálních a klinických příznaků. To je důvod, proč, když existuje podezření na vývoj patologického procesu v kostech, odborníci téměř vždy provádějí rozsáhlý výzkum pomocí tradičních i doplňkových technik.

Nejpoužívanějšími metodami pro diagnostiku rakoviny kostí jsou metody vizualizace nádorového procesu. Ke zvýšení jejich informačního obsahu a stanovení co nejpřesnější diagnózy používají kontrastní látku, která se vstříkne do postižené tkáně.

Bude produktivní pouze tehdy, budou-li informace o celkovém stavu pacienta opodstatněné výsledky řady studií a anamnéz. Proto musí být diagnóza rakoviny kostí prováděna s maximální opatrností. Pouze v tomto případě mají pacienti reálnou šanci na úplné uzdravení nebo dosažení co nejdelší doby remise.

Informativní video

Tyto informace byly připraveny, aby vám pomohly lépe porozumět rakovině kostí, známé také jako kostní sarkom. V této části používáme termín rakovina kostí. Článek obsahuje základní informace o tom, jak se primární rakovina kostí projevuje, jak je diagnostikována a jak se léčí.

Kosti

Typický zdravý dospělý člověk má více než 200 kostí, které:

• podporovat a chránit vnitřní orgány;
• přilepená ke svalům, což umožňuje pohyb;
• obsahují kostní dřeň, která produkuje a ukládá nové krvinky;
• obsahují bílkoviny, minerály a živiny, jako je vápník.

Kosti se skládají z různých částí, včetně tvrdé vnější vrstvy (známé jako kortikální nebo kompaktní kost) a houbovitého vnitřního jádra (známého jako trabekulární nebo spongiózní kost).

Chrupavka je pevný materiál na konci každé kosti, který umožňuje jedné kosti pohybovat se vůči druhé. Místo, kde se chrupavky protínají, se nazývá kloub.

Co je rakovina kostí?

Rakovina kostí je skupina maligních nádorů v kostních buňkách. Nádory kostí mohou být primární nebo sekundární.

1. Primární rakovina kostí- znamená, že rakovina vznikla v kostech. Nádor se může vyvinout na povrchu kosti, ve vnější nebo vnitřní vrstvě kosti. Jak nádor roste, rakovinné buňky se množí a ničí kost. Pokud se primární rakovina kostí neléčí, může se rozšířit do dalších částí těla.
2. Sekundární (metastatická) rakovina kostí- znamená, že rakovina začala v jiné části těla, jako je hrudník nebo plíce, a rozšířila se do kostí.

Jak častá je rakovina kostí?

Rakovina kostí je vzácná. Každý rok je v Ruské federaci diagnostikováno asi 600-1000 nových případů primární rakoviny kostí. Nádory kostí postihují lidi všech věkových kategorií a jsou o něco častější u mužů než u žen. Pokud se rozvine později v životě, může být spojeno s jiným onemocněním kostí (viz rizikové faktory).

Typy rakoviny kostí

Existuje více než 30 typů primární rakoviny kostí. Mezi nejběžnější typy patří:

Osteosarkom (asi 35 % rakoviny kostí)

• začíná v buňkách podílejících se na tvorbě a růstu kostní tkáně;
• často postihuje paže, nohy a pánev, ale může se objevit v jakékoli kosti;
• vyskytuje se jak u dětí a mladých lidí v období růstu kostí, tak u starších lidí ve věku 70 až 80 let;
• Většina maligních novotvarů jsou plnohodnotné nádory.

Chondrosarkom (asi 30 % rakoviny kostí)

• začíná v buňkách zapojených do růstu chrupavky;
• často postihuje kosti v horní části paží, nohou, pánve, žeber a lopatek;
• nejčastěji se vyskytuje u lidí středního a staršího věku;
• pomalu rostoucí forma rakoviny, která se zřídka šíří do jiných částí těla;
• většina nádorů je nízkého stupně.

Ewingův sarkom (asi 15 % rakoviny kostí)

• postihuje buňky kostí nebo měkkých tkání, které se rychle množí a jsou často doprovázeny velkými nádory;
• často postihuje pánev (boky), nohy, žebra, páteř, ramena;
• časté u dětí a mladých dospělých;
• všechny nádory jsou vysokého stupně

Některé druhy rakoviny postihují měkkou tkáň kolem kostí. Tyto jsou známé jako a lze na ně nahlížet různými způsoby. Další podrobnosti vám poskytne váš lékař.

Rizikové faktory a příčiny rakoviny kostí

Příčiny většiny rakoviny kostí nejsou známy, ale některé faktory, které zvyšují riziko, zahrnují:

Předchozí radioterapie

Radiační terapie k léčbě rakoviny zvyšuje riziko vzniku rakoviny kostí. Riziko je vyšší u lidí, kteří dostávají vysoké dávky radiační terapie v mladém věku. To je však stále vzácné, u většiny lidí léčených ozařováním se rakovina kostí nevyvine.

Jiné kostní patologie

Někteří lidé, kteří měli onemocnění kostí, jako je Pagetova choroba, fibrózní dysplazie nebo mnohočetné enchondromy, jsou vystaveni vyššímu riziku rakoviny kostí. Některé studie také ukazují, že lidé se sarkomem měkkých tkání mají zvýšené riziko vzniku rakoviny kostí.

Genetické faktory

Některá dědičná onemocnění, jako je Li-Fraumeni syndrom (LFS), zvyšují riziko vzniku rakoviny kostí. Ohroženi jsou i lidé s rodinnou anamnézou některých jiných typů rakoviny. Pro více informací se obraťte na svou onkologickou kliniku.

U některých lidí se rakovina kostí rozvine v důsledku genetických změn, ke kterým dochází během života, spíše než zdědění vadného genu. Většina nádorů kostí není dědičná.

Příznaky a příznaky

Nejčastějším příznakem rakoviny kostí je silná bolest kostí a kloubů. Bolest se postupně stává konstantní a nezlepšuje se jednoduchými analgetiky (léky proti bolesti), jako jsou např paracetamol. Bolest se může zhoršit v noci nebo během dne.

Další příznaky mohou zahrnovat:

• otok nad postiženou částí kosti;
• ztuhlost nebo citlivost kostí;
• problémy s pohybem, jako je nevysvětlitelné kulhání;
• ztráta citlivosti v postižené končetině;
• zlomenina kosti;
• nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
• únava.

Většina lidí s těmito příznaky však nemusí mít rakovinu kostí. Pokud máte příznaky déle než dva týdny, měli byste navštívit svého praktického lékaře (GP).

Jedná se o nohu 27leté ženy (Cheryl), která si v 15 letech všimla, že jí noha začala postupně otékat, ale zpočátku tento jev ignorovala. Nakonec to došlo k tomu, že ji noha začala strašně bolet a rychleji otékat, až poté, co šla k lékaři, kde jí diagnostikovali kostní sarkom.

Diagnostika

Pokud pociťujete příznaky, které mohou být způsobeny rakovinou kostí, lékař odebere vaši anamnézu a provede fyzické vyšetření. Rakovina kostí může být obtížně diagnostikovatelná a je pravděpodobné, že budete odesláni na následující testy:

• rentgen: bezbolestné skenování kostí, které může odhalit poškození kostí;
• krevní testy: včetně obecného krevního testu;
• CT nebo MRI: speciální počítač se používá ke skenování a vytváření obrázků k identifikaci jakýchkoli abnormalit v kostní tkáni; dokončení trvá asi hodinu
• Pozitronicky–emisní tomografie (PET sken): dostanete malé množství roztoku radioaktivní glukózy pro zvýraznění případných rakovinných oblastí na snímku; dokončení může trvat přibližně 90 minut;
• kostní biopsie: odstranění některých buněk a tkáně z postižené kosti pro vyšetření pod mikroskopem. Biopsii lze provést jedním ze dvou způsobů. Při jehlové biopsii se k znecitlivění oblasti použije lokální anestetikum, poté se do kosti pod vedením CT zavede tenká jehla. Otevřená nebo chirurgická biopsie se provádí v celkové anestezii. Chirurg rozřízne kůži, aby odhalil kost a odebere vzorek tkáně.

Rakovina kostí ruky na rentgenu

Inscenace

Výsledky testů pomohou vašim lékařům určit stadium rakoviny kostí. Můžete také podstoupit některé další diagnostické testy (jako je kostní sken, biopsie kostní dřeně, PET sken nebo CT sken hrudníku), abyste vyhodnotili, zda se rakovina kosti rozšířila z původního místa do jiných částí těla.

Staging popisuje, jak daleko se nádor rozšířil, a pomáhá vašemu zdravotnickému týmu naplánovat pro vás nejvhodnější léčbu.

Klasifikace

Klasifikace popisuje, jak rychle se rakovina může vyvinout.

Nízký stupeň

Rakovinné buňky jsou podobné normálním buňkám. Obvykle rostou pomalu a je méně pravděpodobné, že se rozšíří.

Vysoký stupeň

Rakovinové buňky vypadají velmi abnormálně. Rychle rostou a je pravděpodobnější, že se rozšíří.

Fáze rakoviny kostí

Existují různé stagingové systémy pro rakovinu kostí. Požádejte svého lékaře, aby vám vysvětlil, v jaké fázi se nacházíte.

Fáze 1 (lokalizované)

Rakovina obsahuje buňky nízké kvality; nešíří se mimo kostní tkáň.

Fáze 2 (lokalizované)

Rakovina obsahuje kompletní buňky; nešíří se mimo kostní tkáň.

Fáze 3 (lokalizované)

Ve stejné kosti je několik plnohodnotných nádorů, mimo kost nejsou žádné.

Fáze 4 (pokročilý)

Rakovina jakéhokoli stupně; metastázuje (šíří se) do jiných částí těla (jako jsou plíce).

Výběr místa kostní biopsie

Oblast pro biopsii musí být pečlivě vybrána, aby nezpůsobila problémy v případě nutnosti dalšího chirurgického zákroku. Je důležité, aby kostní biopsii provedl lékař, který se specializuje na léčbu rakoviny kostí. To také pomáhá zajistit, že vzorek je užitečný a snižuje riziko šíření rakoviny.

Léčba rakoviny kostí

Léčba rakoviny kostí je složitý proces. Pro dosažení nejlepších výsledků se doporučuje, abyste byli před biopsií odesláni do specializovaných sarkomových center.

• typ primární rakoviny kostí;
• umístění a velikost nádoru;
• zda se rakovina rozšířila (její stadium);
• věk, fyzická zdatnost a celkový zdravotní stav pacienta;
• vaše preference.

Léčba primární rakoviny kostí obvykle zahrnuje chirurgický zákrok, chemoterapii a radiační terapii nebo kombinaci těchto léčeb k boji proti rakovině a udržení postižené oblasti těla. Mnoho lidí, kteří jsou léčeni pro rakovinu kostí, přechází do remise (když se příznaky rakoviny kostí sníží nebo zmizí).

Pochopení dostupných léčebných postupů a možných vedlejších účinků vám pomůže zvážit klady a zápory různých léčebných postupů. Možná budete chtít získat druhý názor od jiného specialisty, abyste potvrdili nebo objasnili doporučení prvního lékaře.

Specializovaná léčebná centra

Rozhodnutí o diagnostice a léčbě mohou být velmi složitá. Pokud má váš lékař podezření, že máte rakovinu kostí, měl by vás odeslat do některého ze specializovaných center v Rusku nebo v zahraničí, které má zkušené multidisciplinární týmy, které se této rakovině pravidelně věnují.

Tým bude zahrnovat specializované lékaře, zdravotní sestry a příbuzné zdravotníky, kteří budou zodpovědní za různé aspekty vaší péče.

Příprava na léčbu

• Některé typy chemoterapie a radiační terapie mohou ovlivnit srdce a ledviny. Váš lékař může doporučit některé testy ke kontrole funkce srdce a ledvin.
• Léčba může ovlivnit vaši plodnost (schopnost počít dítě). Pokud chcete mít v budoucnu děti, proberte to se svým lékařem před zahájením léčby. Ke konzervaci můžete darovat sperma, vajíčka nebo embrya.
• Pokud má lékař podezření, že kvůli nádoru existuje riziko zlomeniny kosti, možná budete muset nosit dlahu na podporu kosti nebo použít berle.

Chirurgická operace

Existují různé typy operací v závislosti na umístění rakoviny.

Operace záchrany končetiny

Chirurgie k odstranění rakoviny, ale záchrany končetin je dosaženo asi u devíti z 10 lidí. Podává se celková anestezie a chirurg odstraní postiženou část kosti. Chirurg také odstraní některé okolní normálně vypadající kosti a svaly, aby se ujistil, že bylo odstraněno co nejvíce rakovinných buněk a snížila se pravděpodobnost jejich návratu. Toto se nazývá široká lokální excize. Patolog prozkoumá tkáň, aby zjistil, zda jsou okraje bez rakovinných buněk.

Chirurg nahradí odstraněnou kost implantátem (protézou) nebo kostním štěpem. Štěp zahrnuje použití kousku zdravé kosti z jiné části těla nebo z jiné části těla "dárcovská kostní banka" .

Kostní banka je organizace, která shromažďuje tkáň pro výzkum a použití během operace. V některých případech může být možné ošetřit odstraněnou kost radioterapií k zabití rakovinných buněk a poté použít sterilizovanou kost k přestavbě končetiny.

Po operaci se zbývající měkké tkáně a kůže zahojí. Dostanete léky, které pomohou zvládnout jakoukoli bolest. Dojde k určitým změnám v tom, jak zbývající končetina vypadá, jak se cítí nebo funguje. Fyzioterapeut může naplánovat cvičební program, který pomůže obnovit sílu a funkci vašich končetin.

Váš lékař vám řekne o rizicích spojených s operací. Je pravděpodobné, že budou podávána antibiotika, aby se snížilo riziko infekce kostní tkáně nebo protézy.

Operace k odstranění končetiny (amputace)

Někdy není možné odstranit celou rakovinu, aniž by došlo k přílišnému poškození paže nebo nohy. Přibližně u jednoho z 10 lidí je jedinou účinnou léčbou odstranění končetiny. Tento postup se stal méně častým, protože se zlepšila operace na záchranu končetin.

Po operaci bude jakákoli zbývající tkáň (nazývaná zbytková končetina) oteklá a bolestivá. Dostanete léky proti bolesti a naučíte se, jak pečovat o zbytkovou končetinu. Jakmile se oblast zahojí, můžete dostat protézu.

Pokud vám byla odstraněna (amputována) noha a vybavena protézou, váš fyzioterapeut vás naučí cvičení a techniky ke zlepšení funkce, jako je chůze. V některých případech je použití protézy příliš obtížné, bolestivé nebo nepohodlné a můžete raději použít invalidní vozík.

Pokud je ruka odstraněna, odborník vás naučí, jak jíst a oblékat se pomocí jedné paže. Pokud je nasazena protéza, odborný lékař vás naučí cviky a techniky pro lepší ovládání a používání protézy.

Operace v jiných částech těla

Pánev

Pokud je to možné, je rakovina odstraněna spolu s nějakou zdravou tkání kolem ní (široká lokální excize). Někteří lidé mohou potřebovat kostní štěpy k obnově své pánevní kosti.

Čelistní nebo lícní kost (mandibula nebo maxilla)

Chirurg odstraní postiženou kost. Po zahojení lze k náhradě postižené kosti použít kosti z jiných částí těla. Vzhledem k tomu, že obličej je choulostivá oblast, může být obtížné chirurgicky odstranit rakovinu a někteří lidé mohou vyžadovat jinou léčbu (viz níže).

Páteř nebo lebka

Pokud chirurgický zákrok není možný, lze použít kombinaci postupů. To může zahrnovat radiační terapii, kryoterapii (léčba zmrazením) nebo kyretáž (odstranění rakoviny). Pokud potřebujete některou z těchto specializovaných terapií, váš lékař s vámi probere podrobnosti.

Chemoterapie

Chemoterapie využívá léky ke zničení nebo zpomalení růstu rakovinných buněk, přičemž zdravým buňkám způsobí minimální poškození. U některých typů rakoviny kostí, jako např těžké stadium osteosarkomu a Ewingova sarkomu může být předepsána chemoterapie:

• před operací ke snížení velikosti nádoru a usnadnění jeho odstranění;
• po chirurgickém zákroku nebo radiační terapii za účelem zabití jakýchkoli rakovinných buněk;
• pomoci zastavit růst rakovinných buněk nebo kontrolovat příznaky pokročilé rakoviny (paliativní léčba).

Léky se obvykle aplikují do žíly během několika hodin. Většina lidí má několik cyklů léčby. Počet a délka chemoterapeutických cyklů závisí na typu rakoviny kostí.

Během léčby může být nařízeno další zobrazení (MRI, CT nebo PET), aby se vyhodnotilo, jak dobře onemocnění reaguje na chemoterapeutika.

Nežádoucí účinky chemoterapie budou záviset na lécích, které dostáváte, a na tom, kde se rakovina nachází. Někteří lidé mají málo vedlejších účinků; ostatní mají víc. Časté vedlejší účinky zahrnují únavu, nevolnost, zvracení a ztrátu chuti k jídlu, vypadávání vlasů a zvýšené riziko infekce. Většinu lze zvládnout léky nebo jinými metodami.

Radioterapie

Radioterapie využívá vysokoenergetické rentgenové záření k zabíjení rakovinných buněk. Může být použit pro určité typy rakoviny kostí, jako je Ewingův sarkom, a může být použit pro:

• před operací ke snížení velikosti nádoru;
• po operaci nebo chemoterapii k usmrcení zbývajících rakovinných buněk;
• pomoci kontrolovat rakovinu, pokud operace nemůže odstranit nádor.

Nové ošetření:

Dnes probíhá mnoho klinických studií, které testují nové léčebné postupy, aby se zjistilo, zda jsou lepší než současné metody. Přístup k novým způsobům léčby je důležitým faktorem v léčbě pacientů s rakovinou. Promluvte si se svým lékařem o nejnovějších inovacích v léčbě rakoviny a o tom, zda jste vhodným kandidátem.

Radiační terapie se obvykle podává každý všední den s odpočinkem o víkendech. Jak dlouho bude vaše léčba trvat, závisí na typu a velikosti rakoviny, ale může trvat několik týdnů. Váš specialista vám poskytne podrobnosti o vašem konkrétním léčebném plánu.

Nežádoucí účinky budou záviset na ošetřované oblasti a síle dávky. Ne každý bude mít vedlejší účinky ve stejné míře. Mezi časté nežádoucí účinky patří únava (slabost), zarudnutí nebo bolestivost kůže a oblasti léčby. Zeptejte se svého zdravotnického týmu o radu, jak zvládnout případné nežádoucí účinky.

Emoční pohoda

Fyzické změny spojené s léčbou rakoviny kostí mohou ovlivnit vaše sebevědomí a tělesný obraz. Je přirozené zaměřit se na tu část těla, která se změnila. Dejte si čas, abyste se přizpůsobili jakýmkoli změnám svého vzhledu.

Chirurgie šetřící končetiny je velká operace, která může na vašem těle zanechat znatelné jizvy, díky čemuž se budete cítit sebevědomě. Pokud je končetina amputována, může trvat několik měsíců, než se s protézou budete cítit pohodlně. Můžete omezit své interakce s ostatními lidmi, protože se zajímáte o to, jak vypadáte, nebo protože máte potíže s pohybem. Fyzikální terapie může pomoci obnovit flexibilitu a snadnost pohybu.

Většina lidí potřebuje emocionální podporu před a po léčbě, zvláště pokud jim byla amputována nebo odstraněna velká část kosti. Mnoho lidí zjistí, že jim pomáhá rozhovor s poradcem, psychologem, přítelem nebo členem rodiny.

Následná vyšetření

Po léčbě jsou nutná vyšetření každé 3 až 12 měsíců po dobu několika let, aby se potvrdilo, že se rakovina nevrátila, a aby se pomohly zvládnout případné vedlejší účinky léčby. Budete muset podstoupit lékařskou prohlídku a případně další zobrazovací studie.

Jak často budete muset navštěvovat svého lékaře, závisí na typu rakoviny kostí. Návštěvy lékaře a testy budou méně časté, jakmile vás problém přestane obtěžovat.

Informujte svého lékaře o všech zdravotních problémech mezi schůzkami. Váš lékař vám řekne, co dělat, pokud se rakovina kostí vrátí.

Pokud se rakovina vrátí

U některých lidí se rakovina kostí opakuje (vrací se po léčbě). Riziko návratu rakoviny kostí je vyšší během prvních 5 let po léčbě. Pokud se rakovina znovu objeví, léčba bude pravděpodobně zahrnovat kombinaci chirurgického zákroku, chemoterapie a radiační terapie.

V některých případech pokročilé rakoviny kostí se léčba zaměří na zvládnutí vašich příznaků a zlepšení kvality života, aniž byste se pokoušeli onemocnění vyléčit. Paliativní péče může zmírnit bolest a pomoci zvládnout jakékoli další příznaky a symptomy.

Kontrolní seznam pro vašeho lékaře

Zde je malý seznam otázek, které můžete svému lékaři položit, abyste víceméně porozuměli celé situaci:

• Jaký typ rakoviny kostí mám?
• Jakou léčbu doporučujete a proč?
• Jaká je prognóza?
• Jak dlouho bude terapie trvat?
• Mám zůstat v nemocnici?
Více o Autorovi.