Anatoly Stekolnikov, anestesista veterinario. Rilassanti muscolari (farmaci): classificazione, nomi e recensioni

Il principio della multicomponente (equilibrio) anestesia generale comporta la gestione separata di ciascuna delle sue componenti. Questo tipo di anestesia è attualmente considerata la più efficace e universale. L'anestesia bilanciata richiede una combinazione di analgesia, sonno indotto da farmaci, rilassamento muscolare e blocco dei riflessi autonomici. Gli effetti necessari possono essere ottenuti sia utilizzando agenti che influenzano due o tre componenti dell'anestesia (ad esempio, anestetici inalatori, che possono anche fornire un certo grado di rilassamento muscolare), sia lavorando con farmaci ad azione selettiva, che forniscono un controllo più mirato dei singoli processi (componenti dell'anestesia) . Il principio dell'anestesia bilanciata prevede la creazione del rilassamento muscolare introducendo miorilassanti - farmaci che bloccano la conduzione degli impulsi elettrici a livello delle sinapsi neuromuscolari, che interrompe il lavoro contrattile delle fibre muscolari dei muscoli striati. I miorilassanti sono rappresentati da farmaci di diversa struttura e proprietà farmacologiche con diversi meccanismi e durata d'azione

Storia dei miorilassanti

Uno dei primi miorilassanti può essere a buon diritto considerato un estratto di “curaro”, dalle piante del genere Strychnos Toxifera , Condrodendro e altri (Sud America).

La storia della scoperta e dell'utilizzo del curaro è lunga e affascinante. Le prime notizie sul curar giunsero in Europa più di 400 anni fa, dopo il ritorno della spedizione di Colombo dall'America. Per molti secoli, gli indiani che vivevano lungo le rive dell'Amazzonia e dell'Orinoco lo usarono per la caccia: gli animali feriti morirono di paralisi. La produzione del curaro era avvolta nel mistero, noto solo agli stregoni.

Nel 1617, il viaggiatore e scrittore inglese Walter Riley partì per viaggiare nella giungla di Orinoca, nell'Amazzonia settentrionale, accompagnato da un interprete e da indiani locali. Riley era estremamente interessato al fatto che gli animali uccisi da loro morissero per la minima ferita inflitta dalle frecce degli indigeni. Quando chiese di spiegare il mistero, gli risposero che le punte erano immerse in un liquido chiamato dagli indigeni “curaro”, che tradotto letteralmente significava “un liquido che uccide rapidamente gli uccelli”. Walter decise di testare su se stesso l'effetto del veleno praticando un piccolo taglio e lasciando cadere solo due gocce. Sono bastati perché perdesse conoscenza e dopo molto tempo riprendesse i sensi.

Dopo il lavoro del viaggiatore e naturalista von Humboldt, svolto nel 1805, iniziò la ricerca delle piante fonti di curaro. Si è scoperto che il curaro delle regioni orientali dell'Amazzonia è contenuto nelle piante del genere Strychnos.

Fu con l'aiuto del curaro che Claude Bernard dimostrò per la prima volta che il punto di applicazione delle sostanze farmacologiche potrebbe essere l'area in cui il nervo si collega al muscolo (Bernard, 1856). Apparentemente West usò per la prima volta il curaro in clinica nel 1932: usò preparati altamente purificati di questa sostanza in pazienti affetti da tetano e condizioni spastiche.

Nel 1935 King isolò dal curaro il suo principale alcaloide naturale, la tubocurarina. Il miorilassante tubocurarina (Intocostrina) fu usato clinicamente per la prima volta il 23 gennaio 1942 presso l'Ospedale Omeopatico di Montreal dal Dr. Harold Griffith (Harold Griffith (1894-1985). Presidente dell'Associazione Canadese degli Anestesisti (dal 1943)) e dal suo assistente Enid Johnson durante un'operazione di appendicectomia in anestesia con ciclopropano per un idraulico di 20 anni. Questa è stata una pietra miliare nello sviluppo dell'anestesiologia. In precedenza, per l'anestesia generale venivano utilizzati solo anestetici inalatori (protossido di azoto, etere, ciclopropano e cloroformio), il che rendeva difficili alcune procedure. interventi chirurgici a causa di un rilassamento muscolare insufficiente. Per ottenere un rilassamento muscolare significativo, è stato necessario approfondire l'anestesia, il che ha contribuito al frequente sviluppo di complicanze cardiovascolari e respiratorie. L’unica alternativa in questo caso era l’anestesia locale. L'uso di miorilassanti ha facilitato notevolmente l'intubazione tracheale e ha consentito di somministrare l'anestesia a livello superficiale e più sicuro.

Nel 1949, Bovet e i suoi collaboratori pubblicarono dati su diverse sostanze sintetiche simili al curaro, inclusa la gallammina (Bovet, 1972). I primi studi sulla dipendenza dell'attività di tali sostanze dalla loro struttura portarono allo sviluppo di composti di polimetilene-di-trimetilammonio - i cosiddetti derivati ​​​​del metonio (Barlow e Ing, 1948; Paton e Zaimis, 1952). Il più potente di questi come rilassante muscolare si è rivelato il decametonio, che contiene 10 atomi di carbonio nella catena del polimetilene (Fig. 9.2). L'esametonio, contenente 6 di questi atomi, non ha avuto alcun effetto sulla conduzione neuromuscolare, ma si è rivelato un potente bloccante gangliare.

Nel 1949 fu descritto l'effetto curaro-simile del cloruro di suxametonio e presto cominciò a essere utilizzato per il rilassamento muscolare a breve termine. Così, nel 1952, Theself e Folders e i loro colleghi introdussero nella pratica clinica la succinilcolina, un farmaco rivoluzionario in anestesiologia, che forniva un blocco neuromuscolare più pronunciato, un inizio d'azione molto rapido e una breve durata e, di conseguenza, facilitava significativamente il movimento tracheale. intubazione. Nel decennio successivo, in alternativa alla d-tubocurarina, apparvero nell'anestesiologia pratica farmaci sintetici e semisintetici: gallamina, dimetiltubocurarina, alcuronio. Nel 1967, Baird e Reid furono i primi a segnalare l'uso clinico dell'aminosteroide sintetico pancuronio. All'inizio degli anni '80 apparvero due nuovi rilassanti muscolari con durata d'azione intermedia: atracurio e vecuronio. All'inizio degli anni '90 negli Stati Uniti iniziarono ad essere utilizzati due miorilassanti ad azione prolungata e praticamente privi di effetti collaterali: il pipecuronio e il doxacurium. Inoltre, l'arsenale dell'anestesista ora comprende un rilassante muscolare non depolarizzante a breve durata d'azione, idrolizzato dalla colinesterasi plasmatica (mivacurium) e un farmaco ad azione media, il rocuronio.

Il meccanismo della trasmissione neuromuscolare.

L'acetilcolina (ACh), che è un trasmettitore (neurotrasmettitore) nella giunzione neuromuscolare, è sintetizzata dalla colina e dall'acetil-coenzima A con la partecipazione della colina acetiltransferasi e viene immagazzinata nelle vescicole delle terminazioni nervose. Un impulso nervoso (potenziale d'azione) provoca la depolarizzazione della terminazione nervosa, accompagnata dal rilascio di ACh. La depolarizzazione e il rilascio di ACh si verificano dopo che gli ioni calcio entrano nella cellula della terminazione nervosa. L'arrivo di un potenziale d'azione provoca il movimento delle vescicole nelle zone attive situate nella membrana assonale. In queste zone, le vescicole si fondono con la membrana, rilasciando ACh nella fessura sinaptica.

In ogni terminazione nervosa ce ne sono circa un migliaio punti attivi, e l'arrivo di ciascun potenziale d'azione comporta lo svuotamento di 200-300 vescicole. Inoltre, piccoli quanti di ACh, presumibilmente equivalenti al contenuto di una vescicola, vengono rilasciati spontaneamente nella fessura sinaptica, causando potenziali mini-end plate (MEPP) sulla membrana postsinaptica, ma questo non è sufficiente a generare una risposta muscolare alla un dato stimolo. I punti di rilascio attivo di ACh si trovano esattamente di fronte ai recettori ACh sulle pieghe della membrana postsinaptica che giace sulla superficie del muscolo.

La fessura sinaptica (lo spazio tra la terminazione nervosa e la membrana muscolare) è unica 60 nm. Contiene l'enzima acetilcolinesterasi, che distrugge l'ACh dopo che ha adempiuto al suo ruolo: trasmettere un impulso nervoso al muscolo. Questo enzima (e in concentrazioni più elevate) è presente anche nelle pieghe della membrana postsinaptica. La colina rilasciata quando l'ACh viene distrutta ritorna attraverso la membrana presinaptica per essere riutilizzata nella sintesi dell'ACh. Sulla membrana postsinaptica nell'area delle pieghe sinaptiche si trovano i recettori nicotinici dell'ACh, organizzati in gruppi separati (cluster).

Ogni cluster (circa 0,1 μm di diametro) contiene diverse centinaia di recettori. Ciascun recettore è costituito da cinque subunità, due delle quali sono identiche ( α -subunità con mol. del peso di 40.000 dalton). I restanti tre sono di dimensioni leggermente più grandi e sono designati come β-, δ- e ε- subunità. Nei muscoli fetali invece ε – vengono localizzate le subunità γ -subunità. Ciascuna subunità è una proteina glicosilata (una catena di aminoacidi) codificata da un particolare gene. I recettori si presentano sotto forma di particolari cilindri che penetrano nella membrana e presentano un canale al centro - ionoforo, che di solito è chiuso. Ogni α -la subunità ha sulla sua superficie una zona di legame ACh, che è anche in grado di legarsi ai bloccanti neuromuscolari.

Per attivare il recettore, entrambi α -le subunità devono essere occupate; ciò porta ad un cambiamento strutturale nel complesso recettoriale, che provoca l'apertura del canale centrale (ionoforo) tra i recettori per un tempo molto breve - circa 1 ms. Quando lo ionoforo si apre inizia il movimento dei cationi N / a+ , K+ , Circa2+ E Mg2+ in accordo con i loro gradienti di concentrazione, cioè il potassio e il magnesio lasceranno la cellula e vi entreranno calcio e sodio. Il cambiamento principale è un afflusso di Na+ (corrente della piastra terminale) seguito da un deflusso di K+. Questo movimento di ioni attraverso un gran numero di canali recettoriali alla fine abbassa il potenziale transmembrana nella placca terminale, provocandone la depolarizzazione e generando un potenziale d'azione muscolare, che porta alla contrazione muscolare.

A riposo, il potenziale transmembrana è di circa -90 mV(caricare con dentro negativo di membrana). In normali condizioni fisiologiche, la depolarizzazione avviene quando il potenziale transmembrana diminuisce -50 mV. Una volta che il potenziale della piastra terminale raggiunge questa soglia critica, viene attivato un potenziale d'azione "tutto o niente", che percorre tutto il sarcolemma, attivando il processo di contrazione muscolare attraverso il rilascio di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico. La zona della piastra terminale si depolarizza solo per pochi millisecondi, dopodiché si ripolarizza ed è nuovamente pronta a trasmettere l'impulso successivo.

Ciascuna molecola di ACh partecipa all'apertura di un solo canale ionico fino alla sua rapida distruzione da parte dell'acetilcolinesterasi; Le molecole ACh non interagiscono con nessun altro recettore. I fattori che garantiscono con certezza la trasmissione neuromuscolare sono una grande quantità di ACh rilasciata e il numero di recettori ACh postsinaptici liberi. Va detto che viene rilasciata molta più ACh di quella necessaria per innescare un potenziale d'azione nella giunzione neuromuscolare.

I recettori ACh sono presenti anche nella membrana presinaptica. Si ipotizza che esista un meccanismo di feedback positivo per stimolare il rilascio di ACh. Alcune delle molecole di ACh rilasciate ritornano alla membrana presinaptica, stimolando questi recettori presinaptici e provocando il movimento delle vescicole con ACh verso le zone attive della membrana assonale. Nelle persone sane, i recettori postsinaptici dell'ACh si trovano solo nella giunzione neuromuscolare; In molte condizioni patologiche che colpiscono le giunzioni neuromuscolari, i recettori ACh si sviluppano anche sulla superficie adiacente del muscolo. Sembra che ciò sia causato da un eccessivo rilascio di potassio dai muscoli doloranti o gonfi dopo la somministrazione di succinilcolina

è il risultato della stimolazione di questi recettori extrasinaptici. Appaiono in molte condizioni, come polineuropatia, gravi ustioni e patologie muscolari.

Classificazione dei miorilassanti

Da un punto di vista pratico, la classificazione più popolare è stata proposta da J. Savarez più di 30 anni fa, in base al meccanismo e alla durata d'azione.

I seguenti miorilassanti sono registrati e disponibili nella Federazione Russa (dal 2013):

 Suxametonio (Ditilina, Listenone)

 Atracurium besilato (Tracrium, Atracuria besilato, Atracurium-Medargo, Ridelat-S, Notriksum)

 Cisatracurium besilato (Nimbex)

 Rocuronio bromuro (Esmeron, Rocuronium Kabi)

 Pipecuronium bromuro (Arduan, Vero-pipecuronium, Aperomide, Pipecuronium bromuro)

Indicazioni per l'uso

Le principali indicazioni per l'uso dei miorilassanti sono:

1. Facilitazione delle condizioni per garantire la capacità di attraversare il paese vie respiratorie(laringoscopia, intubazione tracheale);

2. Facilitazione delle condizioni per la ventilazione polmonare artificiale (ALV) durante l'anestesia generale (tenendo il tubo respiratorio in gola);

3. Fornire il rilassamento muscolare per l'intervento chirurgico (creare condizioni ottimali per il lavoro del chirurgo: immobilità del paziente sul tavolo operatorio, creazione di un volume intra-addominale sufficiente per eseguire operazioni laparoscopiche, ecc.).

Il rilassamento muscolare consente al chirurgo di eseguire interventi di qualsiasi durata e sede con il massimo comfort e il minimo trauma. Il rilassamento muscolare profondo è necessario anche per eseguire una serie di procedure diagnostiche: tracheobroncoscopia, laparoscopia, ecc., Alcune manipolazioni su ossa e legamenti.

Dal punto di vista dell'anestesista, il rilassamento durante l'induzione dell'anestesia è necessario innanzitutto per facilitare la laringoscopia e l'intubazione tracheale. Il corretto utilizzo dei miorilassanti facilita notevolmente la visualizzazione della laringe e dell’intubazione tracheale e riduce il rischio di danni alle strutture laringee ( corde vocali). Il rilassamento muscolare consente anche di ridurre le dosi di analgesici, ipnotici, anestetici endovenosi e inalatori a causa del blocco dei riflessi autonomici. Al di fuori del processo di anestesia generale, nei reparti di terapia intensiva si deve ricorrere ai miorilassanti durante la ventilazione meccanica (normalmente, sullo sfondo della sedazione farmacologica), il sollievo delle sindromi convulsive, ecc.

Limitazioni d'uso

I rilassanti muscolari non devono essere usati o usati con cautela seguenti casi:

1. In assenza di condizioni per garantire la pervietà delle vie aeree e la ventilazione meccanica.

L'uso di miorilassanti è possibile se esiste un posto di lavoro preparato per l'anestesista. L'anestesista deve essere in grado di fornire ventilazione e ossigenazione dopo la somministrazione di un miorilassante (prevenendo il rischio di ventilazione e intubazione difficili, pianificando la sequenza delle azioni, attrezzature e dispositivi speciali per la gestione delle vie aeree).

2. In pazienti coscienti.

I miorilassanti non hanno effetto analgesico e ipnotico, quindi durante il rilassamento muscolare è necessario monitorare l'adeguatezza dell'anestesia e la fornitura di anestetico. L'eccezione è l'uso di grandi dosi rilassanti muscolari non depolarizzanti per eseguire la precurarizzazione.

3. Se esiste il rischio di sviluppare una reazione allergica (storia di una reazione allergica)

Bloccanti neuromuscolari depolarizzanti

Dei miorilassanti depolarizzanti utilizzati oggi nella pratica clinica, viene utilizzata la succinilcolina (suxametonio cloruro, ascoltane, ditilina).

Succinilcolina(CX) è un composto di ammonio quaternario costituito in realtà da due molecole di ACh unite insieme. Due radicali di ammonio quaternario N+(CH3)3 sono in grado di legarsi a ciascuna delle subunità α del recettore postsinaptico ACh, modificandone la struttura strutturale e aprendo il canale ionico per un periodo più lungo di quanto osservato quando esposto alla molecola ACh. Pertanto, la somministrazione di succinilcolina porta inizialmente alla depolarizzazione e alla contrazione muscolare, nota come fascicolazione. Ma poiché questo effetto dura più a lungo del solito, i successivi potenziali d'azione non possono passare attraverso i canali ionici e il muscolo si rilassa; la ripolarizzazione in questo caso avviene spontaneamente a causa del blocco dei successivi potenziali d'azione.

Dopo l'eccitazione iniziale da parte della succinilcolina, i canali del sodio si chiudono e non possono riaprirsi finché non avviene la ripolarizzazione della placca terminale. Tuttavia, la ripolarizzazione non è possibile mentre il miorilassante è legato ai recettori colinergici. Poiché i canali del sodio nella sinapsi rimangono chiusi, il potenziale d'azione è esaurito e la membrana cellula muscolare ripolarizza, che porta al rilassamento muscolare. Questo blocco della conduzione neuromuscolare viene comunemente chiamato I fase del blocco depolarizzante. Con una dose eccessivamente elevata di un rilassante muscolare depolarizzante, il blocco neuromuscolare inizia ad assomigliare a quello non depolarizzante. Questo fenomeno si chiama II fase del blocco depolarizzante

Il farmaco viene metabolizzato molto rapidamente dalla colinesterasi plasmatica (butirrilcolinesterasi o pseudocolinesterasi). Il recupero dopo un blocco neuromuscolare inizia entro 3 minuti. ed è completamente completato entro 12-15 minuti. L'uso di farmaci anticolinesterasici per prolungare il blocco neuromuscolare quando si utilizza succinilcolina è controindicato. Gli inibitori della colinesterasi prolungano significativamente I fase del blocco depolarizzante1 . Ciò è spiegato come segue:

 in primo luogo, l'inibizione dell'acetilcolinesterasi porta ad un aumento della concentrazione di acetilcolina nelle terminazioni nervose, che stimola ulteriormente la depolarizzazione;

 in secondo luogo, i farmaci anticolinesterasici inibiscono l'attività della pseudocolinesterasi

linesterasi, rallentando così l'idrolisi della succinilcolina. Alcuni composti anticolinesterasici, come gli organofosfati, possono prolungare l'effetto della succinilcolina di 20-30 minuti.

Il metabolita primario della SQ (succinil monocolina) ha un blocco neuromuscolare significativamente più debole e viene scomposto molto lentamente in acido succinico e colina. Circa il 10% della CX viene escreto nelle urine; il suo metabolismo nel fegato è molto insignificante, ma nel plasma la distruzione della succinilcolina avviene anche sotto l'influenza di altri enzimi (esterasi non specifiche). Va notato che la pseudocolinesterasi (PCE) ha un'enorme capacità di idrolizzare CX e ad una velocità elevata; di conseguenza, solo una piccola frazione dell'originale dose endovenosa SC raggiunge le terminazioni neuromuscolari e ha un effetto miorilassante. La durata del blocco neuromuscolare del CS è limitata anche dal fatto che esso si diffonde attraverso le vie neuromuscolari.

la giunzione muscolare ritorna nel sistema circolatorio (lungo il gradiente di concentrazione), dove cade nuovamente sotto l'azione del PCE. In questo caso si ha quindi un controllo enzimatico dell'inizio e della durata dell'azione del farmaco. Con colinesterasi plasmatica strutturalmente anormale, che potrebbe essere dovuta a fattori ereditari, o se il suo livello plasmatico diminuisce, la durata dell'azione della succinilcolina può aumentare in modo significativo e imprevedibile.

Carenza di colinesterasi

Nei pazienti con colinesterasi atipica, causata da anomalie genetiche, la graduale eliminazione del farmaco dal plasma viene effettuata da esterasi non specifiche. IN casi similiÈ stato proposto di somministrare plasma fresco congelato come fonte di colinesterasi, oppure di utilizzare farmaci anticolinesterasici, ad esempio la neostigmina, per invertire il blocco neuromuscolare, ma le sostanze con attività anticolinesterasica in questo caso portano allo sviluppo di un doppio blocco. La via d'uscita da questa situazione è la seguente:

 monitorare attentamente la trasmissione neuromuscolare fino alla completa scomparsa dei segni di rilassamento muscolare residuo. Il prolungamento del blocco neuromuscolare dovuto a un difetto della colinesterasi non è una condizione pericolosa, ma il rischio che il paziente si renda conto dello sviluppo di una tale situazione clinica è piuttosto elevato, soprattutto dopo la fine dell'intervento, quando l'anestesista, che non pur avendo qualche informazione sul prolungamento del blocco neuromuscolare, cerca di svegliare il paziente. Va quindi ricordato ancora una volta che l'anestesia e la ventilazione meccanica devono proseguire fino al completo ripristino della conduzione neuromuscolare. Nei casi in cui si rende necessario controllare l'attività della colinesterasi nel periodo postoperatorio in un paziente con un blocco neuromuscolare insolitamente lungo dopo l'uso di succinilcolina, va ricordato che in presenza di questo farmaco l'attività dell'enzima diminuisce, e per non ottenere un risultato falso, si consiglia di condurre uno studio sull'attività della colinesterasi diversi giorni dopo l'intervento. Questo tempo è necessario per ripristinare l'attività originaria dell'enzima.

Un paziente che presenta una diminuzione dell'attività della colinesterasi o una struttura anormale di questo enzima deve essere informato di ciò. Inoltre, è necessario inserire un'apposita annotazione nella documentazione medica (anamnesi, estratto della stessa) e informare anche i parenti prossimi del paziente.

Nel 1957 Kalow e Genest per primo propose un metodo per determinare la colinesterasi strutturalmente anormale. Se viene inserito il plasma di un paziente con un genotipo normale bagnomaria e aggiungere benzoilcolina, quindi a causa di una reazione chimica con la colinesterasi plasmatica, verrà emessa luce con una certa lunghezza d'onda. Questa radiazione può essere determinata con uno spettrofotometro. Se al plasma viene aggiunta anche dibucaina, la reazione della benzoilcolina con la colinesterasi verrà inibita e non si osserveranno radiazioni. La percentuale relativa di inibizione è chiamata numero di dibucaina. I pazienti con colinesterasi normale hanno un numero elevato di dibucaina (da 77 a 83). Nei pazienti eterozigoti per il gene atipico, questo numero è compreso tra 45 e 68 e nei pazienti omozigoti è inferiore a 30.

Se al plasma viene aggiunto fluoro anziché dibucaina, è possibile rilevare la presenza del gene del fluoro e la completa assenza di reazione nel plasma quando viene aggiunta solo benzoilcolina indica la presenza di un gene silente nel paziente.

Fattori acquisiti di deficit di colinesterasi

I fattori acquisiti aumentano la durata del blocco neuromuscolare in modo meno marcato delle anomalie genetiche. In questo caso non stiamo parlando di ore, ma di minuti. Va notato che in questi casi la colinesterasi plasmatica è, di regola, strutturalmente normale e sotto l'influenza di determinati motivi si osserva solo una diminuzione della sua attività o concentrazione. Questi includono:

 malattie del fegato(la sintesi enzimatica è ridotta);

 carcinomatosi, fame, ustioni(la sintesi enzimatica è ridotta);

 gravidanza: un aumento del volume sanguigno circolante (effetto di diluizione) e una diminuzione della sintesi enzimatica;

 farmaci anticolinesterasici(neostigmina, edrofonio, ecotiopatico);

 farmaci che vengono metabolizzati dalla colinesterasi plasmatica e quindi ne riducono la disponibilità(etomidate, propanidide, analgesici locali esterificati, metotrexato, inibitori MAO, β-bloccante a breve durata d'azione esmololo);

 altri farmaci(metoclolpramide, tetraidroaminacrina, esafluorenio);

 ipotiroidismo;

 circolazione artificiale, plasmaferesi;

 malattie renali con manifestazioni della loro disfunzione

Il suxametonio è caratterizzato da un alto rischio di sviluppare eventi avversi, talvolta creando una minaccia diretta alla vita. In particolare: con iperkaliemia (insufficienza renale acuta, sindrome da incidente, inattività fisica prolungata, dolore da ustione); glaucoma; lesioni oculari penetranti; storia di ipertermia maligna. Prevedere la probabilità e la gravità dei dati effetti collaterali, di regola, è difficile, il che fa sì che molti anestesisti si rifiutino di usarlo. Negli Stati Uniti, l’uso del suxametonio non è approvato (non raccomandato) nei bambini e negli adolescenti “a causa dell’alto rischio di rabdomiolisi, iperkaliemia e arresto cardiaco con miopatia non riconosciuta”. Se è necessario utilizzare il suxametonio, si consiglia di familiarizzare con possibili complicazioni e le azioni consigliate in queste situazioni.

Controindicazioni all'uso del suxametonio:

1. Iperkaliemia

2. Ferita penetrante bulbo oculare

3. Ipertensione intracranica

4. Ustioni gravi e lesioni meccaniche

5. Immobilizzazione prolungata del paziente e/o denervazione (paresi, plegia)

6. Rischio di sviluppare ipertermia maligna.

2.2.2. Anestetici inalatori e loro proprietà

Dovrebbe avere un anestetico inalatorio ideale le seguenti proprietà: entrata e uscita rapide, buona controllabilità, sufficiente analgesia e rilassamento muscolare senza effetti collaterali tossici. Purtroppo gli anestetici inalatori attualmente conosciuti non soddisfano tutti i requisiti sopra indicati. Con qualsiasi anestesia inalatoria nel contesto di un intervento chirurgico, possono verificarsi complicazioni cardiopolmonari di varia gravità. Maggiore è la dose di anestetico inalatorio utilizzato, più pronunciate sono queste complicanze. Consideriamo in termini generali le principali proprietà degli anestetici inalatori utilizzati in medicina veterinaria e diamo le loro caratteristiche comparative.

Caratteristiche della distribuzione degli anestetici nel sangue

Il coefficiente di ripartizione del sangue degli anestetici è una misura della solubilità di un anestetico inalatorio. Maggiore è la solubilità del gas, maggiore è l'area che si diffonde e maggiore è la quantità di questa sostanza che entra nel corpo, maggiore è la sua pressione parziale nel sangue. Maggiore è la solubilità dell'anestetico inalatorio, più lenta è la fase di induzione dell'anestesia, di conseguenza l'anestesia è ben controllata e i cambiamenti nella sua profondità sono insignificanti; Da un punto di vista pratico è importante che il fluorotano o il metossiflurano, a differenza dell'isoflurano, del sevoflurano o del desflurano, abbiano una maggiore solubilità nel sangue. Questa proprietà determina la lenta introduzione al sonno, poiché a causa della rapida solubilità nel sangue, la pressione parziale dell'anestetico negli alveoli rimane a lungo a un livello basso. Ci vuole più tempo perché l'anestetico raggiunga il livello di equilibrio tra la pressione parziale negli alveoli e la sua tensione nel sangue necessario per il sonno. Per questo motivo il metossiflurano e il fluorotano hanno una fase di induzione in anestesia più lunga. La solubilità degli anestetici inalatori attualmente utilizzati è nella seguente sequenza:

Caratteristiche di distribuzione degli anestetici nei tessuti

Probabilità gasolio E olio/sangue sono una misura della solubilità dell'anestetico nei grassi. Con il loro aiuto è possibile determinare la concentrazione dell'anestetico nel tessuto adiposo o nel cervello, una volta raggiunto l'equilibrio nella distribuzione. Migliore è la liposolubilità dell'anestetico inalatorio (ovvero, maggiore è il coefficiente di ripartizione olio/gas), minore è la concentrazione di anestetico richiesta per mantenere l'anestesia.

Concentrazione alveolare minima

Senso concentrazione alveolare minima(MAS) è un valore sperimentale che deve essere determinato nuovamente per ciascun animale. Riflette la concentrazione dell'anestetico inalatorio negli alveoli (alla fine dell'espirazione) alla quale il 50% dei pazienti non risponde all'incisione cutanea con una reazione motoria. Minore è il MAC di un anestetico inalatorio, maggiore è la forza della sua azione. Indipendentemente dal tipo di animale, in base al valore MAC, gli anestetici vengono solitamente inseriti nel seguente ordine:

Pertanto, con una distribuzione di equilibrio, per mantenere l'anestesia nell'animale è necessaria una quantità maggiore di isoflurano rispetto a fluorotano o metossiflurano. L'entità del MAC è ridotta (cioè il paziente necessita di meno anestesia inalatoria) con l'uso concomitante di protossido di azoto, tranquillanti o sedativi, analgesici, negli animali vecchi e con deteriorati condizione generale, volume sanguigno ridotto o con grave ipotensione, così come con una temperatura corporea ridotta. Il valore MAC aumenta con l'uso di farmaci che stimolano il sistema nervoso centrale, con l'ipertermia, con lo stress o il dolore precedente all'intervento chirurgico.

Per un moderno sollievo dal dolore ampia applicazione In medicina veterinaria sono stati trovati anestetici contenenti alogeni, cloro, fluoro e bromo facilmente evaporabili. La ricerca dell’anestetico inalatorio “ideale” segue la strada del miglioramento di questi particolari farmaci. Caratteristiche comparative sevoflurano, isoflurano e fluorotano sono presentati nella tabella. 9.

Tabella 9

Caratteristiche comparative di sevoflurano, isoflurano e ftorotan

Proprietà del protossido di azoto N2O (gas esilarante)

Come anestetico inalatorio, il protossido di azoto presenta numerosi vantaggi. Attraverso il suo effetto analgesico, riduce il valore MAC dell'anestetico inalatorio (vale a dire, è necessario un minor consumo di anestetico); ha una bassa solubilità nel sangue. Praticamente nessun effetto collaterale sistema cardiovascolare. Accelera l'induzione dell'anestesia attraverso un doppio effetto gas e ventilazione (spiegato di seguito). Non vi è alcun effetto inibitorio sulla motilità gastrointestinale.

Gli svantaggi includono: Distribuzione del protossido di azoto nello spazio aereo. Nella fase di eliminazione si verifica l'ipossia diffusiva, cioè durante la diffusione negli alveoli, il protossido di azoto sposta il resto dell'aria, il che porta alla carenza di ossigeno. All'ingresso, la frazione O 2 diminuisce.

L'uso del protossido di azoto è controindicato nei seguenti casi:

– pneumotorace;

– dilatazione/volvolo dello stomaco, sospetto di blocco intestinale;

– lo stato di ipossia del paziente (ad esempio con ernia diaframmatica);

– grave anemia nel paziente;

– mancato rispetto da parte del paziente della dieta a digiuno.

Il protossido di azoto viene utilizzato in concentrazioni fino al 60%. All'inizio dell'anestesia c'è una grande differenza nella concentrazione di N 2 O nel sangue e nell'aria alveolare. A causa della bassa solubilità del protossido di azoto nel sangue, la sua pressione parziale negli alveoli aumenta e si ottiene una rapida induzione dell'anestesia (effetto doppio gas). Altri anestetici inalatori presenti nella miscela vengono “catturati” dal protossido di azoto e concentrati nell'aria alveolare.

2.2.3. Rilassanti muscolari

Per il rilassamento muscolare, garantendo l'immobilizzazione degli animali durante gli interventi chirurgici, a lungo droghe usate, la principale azione farmacologica che avevano effetti ipnotici (etere, barbiturici, fluorotano), analgesici (ketamina, butorfanolo) o neuroplegici (sedativi, derivati ​​delle benzodiazepine). Un buon rilassamento muscolare si ottiene somministrando grandi dosi di questi farmaci, il che porta all'incontrollabilità dei componenti dell'anestesia generale (depressione respiratoria, salivazione, altri effetti collaterali) e a complicazioni nel periodo postoperatorio.

Rilassanti dei muscoli periferici

Il rilassamento muscolare classico è fornito da miorilassanti ad azione periferica. Forniscono controllabilità con un solo componente: il rilassamento muscolare. I miorilassanti ad azione periferica interferiscono con la trasmissione neuromuscolare nel muscolo scheletrico. L'uso di miorilassanti ad azione periferica è accompagnato dalla paralisi del diaframma e degli ausiliari muscoli respiratori Pertanto, la ventilazione artificiale è sempre necessaria. Il blocco dopo la somministrazione di rilassanti muscolari non depolarizzanti ad azione periferica si ottiene arrestando la produzione di anticolinesterasi. Gli anticolinergici devono essere sempre somministrati prima di usare farmaci anticolinesterasici. Ciò eviterà gli effetti collaterali di tipo muscarinico della neostigmina, come bradicardia, ipotensione o salivazione.

In ogni caso, i miorilassanti possono essere utilizzati negli animali solo quando la coscienza è disattivata.

Secondo il meccanismo d'azione si distinguono due gruppi di miorilassanti periferici:

Antidepolarizzante I miorilassanti (non depolarizzanti, competitivi) agiscono bloccando i recettori colinergici di tipo nicotinico sul terminale motorio, depolarizzando la membrana postsinaptica attraverso acetilcolina e nicotina. In anestesiologia veterinaria vengono utilizzati farmaci di questo gruppo, come l'atracurio, il vecuronio e il pancuronio. Una descrizione comparativa delle proprietà di questi tre farmaci è riportata nella tabella. 10.

Tabella 10

Caratteristiche comparative delle proprietà dei miorilassanti non depolarizzanti di azione periferica

Quando si utilizza qualsiasi rilassante muscolare ad azione periferica, è necessario rendersi conto che l'animale rilassato deve essere sottoposto a ventilazione meccanica e non è facile valutare l'effettiva profondità dell'anestesia nell'animale. Per poter valutare la profondità dell'anestesia, è necessario misurare regolarmente la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Non dobbiamo dimenticare che i miorilassanti non causano né analgesia né perdita di coscienza. Quando si utilizzano miorilassanti senza anestetici, gli animali sono pienamente coscienti e sensibili al dolore, ma non possono muoversi. Per soddisfare le condizioni che garantiscono un'adeguata profondità dell'anestesia, l'uso di miorilassanti in un animale è consigliabile nelle seguenti situazioni.

Se la natura dell'operazione (ad esempio, ernia diaframmatica) necessita di ventilazione meccanica e l'animale respira contrariamente al funzionamento dell'apparato respiratorio, quindi il movimento è asincrono all'apparato Petto spiacevole per il chirurgo e crea un grande carico sulla circolazione sanguigna dell'animale.

Per le fratture in cui il riposizionamento è difficile a causa della contrattura muscolare, l'uso di miorilassanti garantisce il completo rilassamento muscolare di tutti i muscoli e facilita il riposizionamento.

Le operazioni intraoculari richiedono una posizione centrale e completamente riposata del bulbo oculare. Ciò può essere ottenuto solo utilizzando miorilassanti ad azione periferica.

In situazioni in cui è necessario avere completa fiducia nel rilassamento del paziente, nella chirurgia vascolare e nella microchirurgia, quando il movimento protettivo del paziente durante l'intervento può avere conseguenze fatali.

Depolarizzante i rilassanti causano una depolarizzazione più prolungata e persistente rispetto all'acetilcolina. Questo gruppo di farmaci comprende la succinilcolina (ditilina, listenone), che ha un effetto rapido e a breve termine e non ha un effetto cumulativo.

Dopo somministrazione endovenosa In media, dopo 10-20 secondi, gli animali mostrano una fibrillazione consistente dei muscoli facciali del collo, degli arti, del torso, dei muscoli intercostali e del diaframma. Negli animali con muscoli ben sviluppati, queste fibrillazioni si manifestano sotto forma di movimenti convulsivi. Dopo altri 20-40 secondi, la fibrillazione si interrompe, si verifica il completo rilassamento dei muscoli scheletrici e la respirazione si interrompe: apnea. Il completo rilassamento dei muscoli dura 3-7 minuti. Poi rapidamente, entro 60-90 s, il tono muscolare viene ripristinato e viene ripristinata la respirazione spontanea.

Rilassanti muscolari azione centrale

I miorilassanti ad azione centrale portano al rilassamento dei muscoli scheletrici. Differiscono dai miorilassanti ad azione periferica in quanto agiscono sui recettori del sistema nervoso centrale e non sulle terminazioni motorie. Il luogo d'influenza dei farmaci di questo gruppo sono i centri responsabili della regolamentazione tono muscolare. Una caratteristica dei miorilassanti ad azione centrale è che sopprimono principalmente i riflessi polisinaptici. Inoltre, provocano una sedazione dose-dipendente. La respirazione non viene soppressa (o viene soppressa in misura molto ridotta) e, di norma, si può fare a meno della ventilazione meccanica. I miorilassanti ad azione centrale spesso utilizzati in medicina veterinaria sono la guaifenesina e le benzodiazepine.

Guaifenesina combinato nei cavalli e nei ruminanti con ketamina o barbiturici ad azione ultrabreve, spesso utilizzati nella fase di induzione dell'anestesia generale. Ciò riduce la necessità di anestetici senza effetti collaterali significativi sui sistemi cardiovascolare e respiratorio. La combinazione di ketamina e guaifenesina è molto vantaggiosa. Quando si utilizza la guaifenesina in concentrazioni superiori al 5%, esiste il rischio di emolisi. La somministrazione di guaifenesina porta più spesso allo sviluppo di tromboflebiti rispetto all'uso di tutti gli altri anestetici sedativi.

Benzodiazepine utilizzato nei piccoli animali anziani con condizioni generali deteriorate per la sedazione preoperatoria. Negli animali sani le benzodiazepine possono provocare la reazione opposta (ad esempio i cani diventano aggressivi, il cavallo non riesce più a stare in piedi) e in questi casi non vengono utilizzate. Le benzodiazepine rappresentano il trattamento di scelta negli animali affetti da epilessia o altre malattie associate a convulsioni. Quando le convulsioni non possono essere controllate con le benzodiazepine, vengono utilizzati i barbiturici.

Pertanto, l'uso di miorilassanti è consentito solo in presenza di sedativi e ipnotici. Dopo la somministrazione di miorilassanti è opportuno iniziare la ventilazione artificiale. La compensazione respiratoria dovrebbe continuare fino al completo ripristino della respirazione spontanea.

2.2.4. Farmaci per l'analgesia

L’analgesia è una componente chiave nella fornitura dell’anestesia in tutte le fasi dell’intervento.

Durante il periodo preparatorio preparazione dei farmaci(premedicazione) la somministrazione di analgesici abbassa la soglia sensibilità al dolore, e quindi riduce la quantità di anestetici e il loro possibile impatti negativi sugli animali.

Durante gli interventi chirurgici, l'uso di analgesici nei momenti più traumatici dell'operazione consente l'anestesia superficiale, minimizzando l'effetto inibitorio degli anestetici generali sui sistemi di supporto vitale del corpo.

Nel periodo postoperatorio, l'uso di analgesici consente di mobilizzare prima gli animali e quindi di prevenire lo sviluppo di complicanze respiratorie ed emodinamiche. Le osservazioni hanno dimostrato che, nonostante l'anestesia generale, si verifica una sensibilizzazione delle vie del dolore nel sistema nervoso centrale. Ciò porta a un forte dolore postoperatorio e viene chiamato esasperare-fenomeno.

Per ottenere un'analgesia adeguata è necessario tenerne conto reazione difensiva il corpo dell'animale da danneggiare (nocicezione) è di natura individuale, a seconda della localizzazione, dell'entità, del momento del danno tissutale, delle caratteristiche del sistema nervoso, dell'educazione del paziente, del suo stato emotivo al momento della stimolazione dolorosa. Formazione sindrome del dolore avviene sia a livello periferico che centrale del sistema nervoso.

Per scegliere quello giusto per ognuno caso specifico opzione di sollievo dal dolore, è necessario richiamare i principi di base della teoria dell'insorgenza e della diffusione del dolore, i meccanismi della nocicezione e dell'antinocicezione.

La nocicezione comprende 4 principali processo fisiologico(figura 3):

– trasduzione - l'effetto dannoso si trasforma sotto forma di attività elettrica alle estremità nervi sensoriali;

- trasmissione - conduzione degli impulsi attraverso il sistema dei nervi sensoriali attraverso il midollo spinale fino alla zona talamocorticale;

– modulazione - modifica degli impulsi nocicettivi nelle strutture del midollo spinale;

– percezione - il processo finale di percezione degli impulsi trasmessi da un animale specifico con i suoi caratteristiche individuali e la formazione della sensazione di dolore.

L'antinocicezione può essere effettuata in qualsiasi fase della propagazione e della percezione degli impulsi dannosi. Un'adeguata protezione dal dolore si ottiene mediante la somministrazione simultanea di analgesici periferici e centrali.

Riso. 3. Meccanismo di nocicezione

Analgesici periferici:

1) farmaci che prevengono la formazione di mediatori dell'infiammazione - analgesici “minori”:

– analgesici non narcotici e farmaci antinfiammatori non steroidei (analgin, amidopirina, aspirina, ortofen);

– inibitori della prostaglandinogenesi (ketoprofene, ketorolac, diclofenac);

– inibitori della chininogenesi (trasilolo, contrico);

2) mezzi per l'anestesia locale superficiale (terminale):

– lidocaina, dicaina, miscela di Hirsch, cloroetile;

3) mezzi per l'anestesia da infiltrazione:

– novocaina;

4) mezzi per l'anestesia regionale (spinale, epidurale, di conduzione - tronco cerebrale, plesso, ganglio):

– novocaina, lidocaina, trimecaina.

Analgesici ad azione centrale:

1) analgesici narcotici oppioidi e loro sostituti sintetici - analgesici “grandi” (morfina, omnopon, promedolo, cettazocina, buprenorfina, butorfanolo);

2) stimolanti (agonisti) dei recettori centrali α 2 -adrenergici - xylavet, clonidina, detomidina (domosedan), romifidina (sedivet);

3) Antagonisti dei recettori NMDA (ketamina, tiletamina, fenciclidina).

Questa divisione degli agenti antidolorifici è abbastanza arbitraria, ma giustificata, poiché la conoscenza del meccanismo d'azione consente di ridurre al minimo gli effetti collaterali degli analgesici e, sfruttando i loro vantaggi, di ottenere il sollievo dal dolore più ottimale.

Gli analgesici “minori” e “maggiori” sono i classici farmaci somministrati per via parenterale. Gli α2-agonisti e la ketamina hanno proprietà analgesiche. Anche gli anestetici locali sono molto adatti per interrompere gli impulsi dolorosi, ma il loro utilizzo è limitato a causa delle difficoltà legate all'azione mirata e alla durata d'azione relativamente breve.

Analgesici "piccoli" e "grandi".

Per trattare il dolore vengono utilizzati analgesici “piccoli” e “maggiori”. Gli analgesici “piccoli” (analgin, ortofen, ecc.) non eliminano il dolore di intensità moderata e grave. Se usato puro, ma in varie combinazioni, può portare un po' di sollievo all'animale. Inoltre, gli analgesici “minori” hanno effetti antinfiammatori e antipiretici, che possono essere importanti quando trattamento sintomatico nel periodo postoperatorio.

Gli analgesici "grandi" (promedolo, butorfanolo, ecc.) Nelle prime fasi di utilizzo possono eliminare il dolore di quasi ogni intensità, ma con il loro uso prolungato si sviluppano gradualmente tolleranza e dipendenza. Gli analgesici “grandi”, insieme alle proprietà analgesiche, hanno anche effetti ipnotici e sedativi, che conferiscono loro alcuni vantaggi prima di altri farmaci e ne spiega l’uso nella pratica clinica.

Per ottenere l'analgesia ideale, viene utilizzata l'analgesia multimodale, ad es. uso combinato vari gruppi analgesici. In questo modo puoi influenzare diversi livelli comparsa e trasmissione Dolore, che è più favorevole per il paziente.

I moderni farmaci antinfiammatori non steroidei, classificati come “analgesici minori”, vengono valutati in base alla loro capacità di prevenire la formazione di mediatori dell'infiammazione (serotonina, ciclossigenasi, bradichinina, ecc.). In base al loro effetto sulla ciclossigenasi (COX), si distingue l'isoenzima COX 1 o COX 2. Teoricamente, gli inibitori selettivi della COX 2 hanno meno effetti collaterali. Tuttavia, questo non è sempre il caso clinico. Ad esempio, se un animale reagisce con vomito o sanguinamento gastrointestinale a qualsiasi farmaco antinfiammatorio non steroideo, dovrebbe essere condotta una sperimentazione con un farmaco alternativo. Spesso un paziente tollera meglio un particolare farmaco, indipendentemente dalla sua selettività per i COX. Gli effetti collaterali indesiderati rappresentano un problema soprattutto con l’uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori non steroidei. Tali effetti collaterali comprendono irritazione e ulcerazione del tratto gastrointestinale, sanguinamento con ritardo della coagulazione del sangue, deterioramento della funzionalità renale a causa della diminuzione del flusso sanguigno renale (pericoloso nel periodo postoperatorio).

Di seguito vengono descritti alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei con le loro proprietà specifiche per una particolare specie animale. In combinazione con gli oppioidi, possono essere utilizzati prima dell'intervento chirurgico, il che aiuterà a combattere con successo dolore intenso. I primi 4 farmaci sono sul mercato da molto tempo. Il successivo, il carprofen, appartiene ad una nuova generazione di farmaci antinfiammatori non steroidei.

Acido acetilsalicilico utilizzato raramente. Cavalli (30 – 50 mg/kg per via orale 2 volte al giorno) per inibire l'aggregazione piastrinica, ad esempio nella pododermatite asettica acuta.

Metamizolo (Novaminsulfonsäure) utilizzato per via endovenosa o intramuscolare, principalmente per cavalli e animali produttivi; viene prescritto in aggiunta ad un idoneo componente analgesico o antipiretico forte per il suo buon effetto antispasmodico. La durata dell'azione è di circa 4 ore dopo la somministrazione endovenosa. Questo rimedio ideale per alleviare inizialmente il dolore delle coliche nei cavalli (20 – 30 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare), è adatto anche per altre specie di animali, non c'è pericolo che il dolore venga “mascherato”. Funziona molto bene per il blocco dell'esofago nei bovini e nei cavalli. Con l'uso ripetuto, la funzione del midollo osseo può essere soppressa.

Fenilbutazone utilizzato per via endovenosa o intramuscolare principalmente per cavalli e animali produttivi. Provoca una prolungata inibizione irreversibile della ciclossigenasi nell'essudato infiammatorio e quindi ha un ottimo effetto antipiretico. Ideale per le malattie infiammatorie acute dell'apparato locomotore in tutti i tipi di animali (cani 10 mg/kg per via orale 3 volte al giorno, dopo 3 giorni la dose viene ridotta; cavalli 4 mg/kg per via orale 2 volte al giorno, dopo 2 giorni la dose viene dimezzato di 1 settimana). Effetto analgesico del farmaco e dei suoi effetto terapeutico aumentare con uso congiunto con bonharen (vedi Appendice 12). Non utilizzato nei gatti poiché il range terapeutico è molto ridotto. Alcune razze di pony sono ipersensibili al farmaco.

Flunixin utilizzato per via endovenosa in tutte le specie animali. Si tratta di un analgesico molto potente, efficace per circa 8 ore per il dolore associato alle coliche, principalmente nei cavalli (alla dose di 1,1 mg/kg - per via endovenosa). I sintomi possono essere mascherati, quindi è prescritto solo nei casi in cui è nota la causa della colica.

Carprofene (Rimadyl) Viene utilizzato per via sottocutanea, endovenosa e orale in tutti i tipi di animali. Si tratta di un nuovo analgesico antinfiammatorio, molto potente, ad azione prolungata (18 - 24 ore, paragonabile per potenza agli oppioidi); utilizzato principalmente per cani e gatti (4 mg/kg – per via sottocutanea, endovenosa una volta al giorno) con dolore somatico acuto (fratture, ecc.), dolore postoperatorio alleviato con carprofene per via orale. Dosi per cavalli: 0,7 mg/kg per via endovenosa una volta al giorno, animali produttivi 1–2 mg/kg per via endovenosa (costoso), è possibile anche la somministrazione orale.

Meloxicam (Metacam) applicato a cani e gatti per via orale o endovenosa, prima 0,2 mg/kg, poi 0,1 mg/kg ogni 24 ore. È un moderno agente antinfiammatorio (inibitore della COX 2 altamente selettivo); analgesico molto forte e ad azione prolungata. Molto adatto per uso a lungo termine.

Tolfedina Viene utilizzato per cani e gatti per via intramuscolare, sottocutanea, orale alla dose di 4 mg/kg (non prima dell'intervento chirurgico), efficace per 24 ore, ma il decorso dura solo fino a tre giorni, poiché il farmaco è relativamente tossico. Ideale nei casi di riacutizzazione cronica processo infiammatorio. Un moderno farmaco antinfiammatorio, un analgesico a lunga durata d'azione.

Vedaprofene (quadrisol) Viene utilizzato per via orale o endovenosa nei cavalli e nei cani alla dose di 0,5 – 2 mg/kg 2 volte al giorno. Moderno agente antinfiammatorio (inibitore COX 2 altamente selettivo).

Ketoprofene (Romefen) utilizzato in cani, gatti, cavalli, mucche, maiali, cammelli, ratti per via orale alla dose di 1,1 – 2,2 mg/kg, principalmente per dolore cronico e come antipiretico. Per interventi per via sottocutanea in cani e gatti, per via endovenosa nei cavalli o per via intramuscolare nei ruminanti e suini.

Analgesici narcotici, loro antagonisti e sostituti sintetici

In base al loro effetto analgesico, gli analgesici narcotici, inclusa la morfina e i suoi alcaloidi correlati (oppiacei) e i composti sintetici con proprietà simili agli oppiacei (oppioidi), sono suddivisi in diversi gruppi in base alla loro selettività e alla natura del loro effetto sui recettori degli oppiacei. Alcuni di essi (morfina, promedolo, fentanil, ecc.) sono agonisti “puri” (totali), cioè agendo sui recettori, hanno un effetto analgesico. Altri (naloxone) bloccano il legame degli agonisti o li spostano dai recettori degli oppiacei. Il terzo gruppo comprende farmaci ad azione mista - agonisti-antagonisti (pentazocina, butorfanolo). Il quarto gruppo è costituito dagli agonisti parziali (buprenorfina). Finora sono stati identificati 5 diversi recettori degli oppioidi. Le loro proprietà sono presentate nella tabella. undici.

Tabella 11

Classificazione dei recettori degli oppioidi

C'è un'alta densità di questo tipo di recettori nel sistema limbico, midollo spinale, talamo, ipotalamo, striato e mesencefalo. Sono presenti anche nel tratto gastrointestinale, tratto urinario e altri organi con muscoli lisci e articolazioni.

Gli oppioidi possono inoltre avere le seguenti azioni: prima effetto emetico, poi antiemetico; aumenta il tono degli sfinteri delle vie urinarie e della cistifellea; stimolazione nervo vago: vasodilatazione periferica, bradicardia; effetto antitosse; spesso all'inizio aumento dei movimenti intestinali, poi stitichezza.

L'azione di qualsiasi oppioide è determinata dal legame con vari recettori. È importante che gli agonisti-antagonisti degli oppioidi e gli agonisti parziali non solo abbiano minori effetti collaterali, ma anche un'analgesia meno pronunciata rispetto agli agonisti puri. Pertanto, per interventi molto dolorosi (toracotomia, chirurgia spinale), è consigliabile utilizzare agonisti puri, per gli interventi di routine sono sufficienti agonisti-antagonisti o agonisti parziali; Per la depressione respiratoria grave causata da sovradosaggio di agonisti, possono essere utilizzati agonisti-antagonisti o agonisti parziali. Grazie a ciò, la respirazione ritorna normale mantenendo l'analgesia.

Diverse specie animali possono rispondere in modo diverso allo stesso oppioide, probabilmente a causa della diversa distribuzione dei recettori. Prima che un veterinario utilizzi un oppioide, deve acquisire familiarità con gli effetti specifici e gli effetti collaterali del farmaco su un particolare tipo di animale.

La maggior parte degli oppioidi vengono metabolizzati nel fegato. Negli animali con insufficienza epatica Questi farmaci devono essere utilizzati in dosi minime. Gli oppioidi attraversano la barriera placentare e vengono escreti nel latte. Durante il parto, dovrebbero essere usati solo se al neonato viene somministrato naloxone (un antagonista puro degli oppioidi), altrimenti si verifica una depressione respiratoria pericolosa per la vita.

Agonisti degli oppioidi

Morfina (Vendal) - classico analgesico di riferimento. Essendo un agonista “puro”, si lega ai recettori degli oppiacei e ha un pronunciato effetto analgesico. Allo stesso tempo ha un effetto sedativo, che non è sempre costante anche con applicazioni ripetute può essere sostituito dall’eccitazione motoria. Ciò limita la possibilità del suo utilizzo a lungo termine. La morfina stimola sistema parasimpatico, che si manifesta nella depressione delle contrazioni cardiache, nell'aumento del tono muscolo liscio e sfinteri. Ciò spiega il rallentamento nell'evacuazione delle masse alimentari dallo stomaco e la difficoltà ad urinare. Quando si monitora l'anestesia, è necessario ricordare che la costrizione delle pupille può dipendere non solo dalla profondità dell'anestesia, ma anche dall'effetto della morfina. Caratteristica della morfina è la depressione del centro respiratorio.

La morfina viene rapidamente assorbita sia se assunta per via orale che se somministrata per via sottocutanea. Nell'organismo viene ossidato principalmente nel fegato (circa il 90%), il restante 10% viene escreto dall'organismo attraverso i reni e tratto gastrointestinale invariato. Un aumento significativo della morfina libera è stato rivelato negli animali indeboliti, giovani e anziani. Ciò spiega la loro elevata sensibilità al farmaco.

In combinazione con i barbiturici durante la fase di somministrazione dell'anestesia generale è possibile una grave depressione respiratoria. Durante l'intervento chirurgico, la morfina può essere utilizzata a piccole dosi per approfondire l'anestesia, prevenire lo shock e potenziarne l'effetto anestetici locali. Per prevenire problemi respiratori anche durante anestesia endotracheale con ventilazione controllata si sconsiglia di somministrare morfina oltre i 40-60 minuti prima della fine dell'intervento.

Effetti collaterali:

– depressione respiratoria relativamente grave;

– in tutte le specie animali il rilascio di istamina è possibile dopo somministrazione endovenosa, quindi viene utilizzato per via intramuscolare o sottocutanea;

– l’eccitazione è possibile, l’effetto del farmaco è relativamente breve (circa 2 – 4 ore);

– vomito nei cani e nei gatti;

– ipotermia nei cani, ipertermia negli altri animali;

– prurito nei cani;

– inizialmente defecazione, seguita da stitichezza;

– leggero calo transitorio della pressione sanguigna;

– a volte spasmi del tratto gastrointestinale.

Per diminuire effetti collaterali La premedicazione deve includere atropina, metacina o altri anticolinergici. Per prevenire i disturbi respiratori è necessario dotarsi di apparecchiature per la ventilazione artificiale.

Omnopon (pantopon) contiene il 48-50% di morfina e il 29,9-34,2% di altri alcaloidi. La composizione dell'omnopon determina un'attività analgesica due volte inferiore, ma a causa di altri alcaloidi il farmaco ha un effetto antispasmodico e sedativo. Pertanto, Omnopon provoca in misura minore gli effetti collaterali caratteristici della morfina.

Promedol (trimeperidina) 5-6 volte meno attivo della morfina se somministrata per varie vie. Ha una farmacocinetica simile alla morfina, ma ha un effetto depressivo respiratorio molto più debole. L'assenza di effetto spasmogeno riduce la possibilità di ritenzione urinaria e gas nell'intestino nel periodo postoperatorio. Ampiamente usato nella pratica anestesiologica. Per la premedicazione, vengono somministrati per via sottocutanea o intramuscolare 0,1-0,3 mg/kg di peso dell'animale insieme ad atropina (0,01 mg/kg) 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico. Per la premedicazione di emergenza, i farmaci vengono iniettati in una vena. Durante l'intervento chirurgico, la somministrazione di dosi frazionarie di promedolo da 3-5 mg migliora l'analgesia, consente un'anestesia più superficiale, riducendo il consumo di anestetici generali a scopo analgesico e miorilassanti. Nel periodo postoperatorio, il promedolo deve essere somministrato solo dopo che l'animale ha ripristinato la respirazione spontanea. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o orale in dosi di 0,2 – 0,4 mg/kg.

Il Promedol può essere considerato un farmaco di scelta per alleviare il dolore in ostetricia. Dà un effetto stimolante la nascita e ha un effetto benefico sulla circolazione sanguigna nell'utero. Per alleviare il dolore del travaglio, 0,5-1 ml di una soluzione all'1% vengono iniettati per via sottocutanea se le condizioni del feto sono soddisfacenti.

Quando si lavora con Promedol è necessario avere a portata di mano un respiratore.

Fentanil (Durogesic) Ha un'attività analgesica molto elevata, da 50 a 100 volte maggiore della morfina. Con una singola somministrazione, l'effetto analgesico si sviluppa rapidamente (dopo 3-10 minuti a iniezione intramuscolare) e a breve termine (15 – 30 minuti), dopo i quali il fentanil viene distrutto (principalmente dal fegato) ed escreto nelle urine. L'effetto forte, in rapido sviluppo, ma a breve termine del farmaco è servito come base per la neuroleptanalgesia. Per la neuroleptanalgesia, il fentanil viene utilizzato in combinazione con antipsicotici - il farmaco talamonale (droperidolo).

Tutti i rilassanti muscolari appartengono al gruppo dei farmaci simili al curaro che agiscono prevalentemente nella zona terminale. nervi motori. Hanno la capacità di rilassare i muscoli striati del corpo, ridurre il tono muscolare e contemporaneamente ridurre i movimenti del corpo nel suo insieme. A volte questo può portarlo a diventare completamente immobilizzato. Ad esempio, gli indiani sudamericani usavano la linfa delle piante contenenti stricnina come veleno per le frecce per immobilizzare gli animali.

In precedenza, i miorilassanti venivano spesso utilizzati solo in anestesia per alleviare spasmi muscolari durante gli interventi chirurgici. Oggi l'ambito di applicazione di questi farmaci è medicina moderna e la cosmetologia è aumentata in modo significativo.

I miorilassanti si dividono in due gruppi:

Utilizzo di miorilassanti centrali

In base alle loro caratteristiche chimiche, sono caratterizzati dalla seguente classificazione:

• composti terminali del glicerolo (prenderolo);
• componenti di benzimidazolo (flexin);
• una serie di componenti misti (baclofene e altri).

I miorilassanti hanno la funzione di bloccare gli impulsi polisinaptici riducendo l'attività degli interneuroni spinali. Allo stesso tempo, la loro influenza sui riflessi monosinaptici è ridotta al minimo. Allo stesso tempo hanno un effetto rilassante centrale e sono progettati per alleviare le reazioni spasmodiche e sono anche in grado di influenzare il corpo diversi modi. Per questo motivo, tali farmaci sono ampiamente utilizzati nella medicina moderna. Sono utilizzati nei seguenti settori:

1. Neurologia (nei casi di malattie caratterizzate da un aumento del tono muscolare, nonché in malattie accompagnate da funzionalità ridotta attività motoria organismo).
2. Intervento chirurgico (quando è necessario rilassarsi muscoli addominali, quando si esegue un'analisi hardware complessa di alcune malattie, nonché quando si esegue un trattamento elettroconvulsivo).
3. Anestesiologia (quando la respirazione naturale è disattivata, così come in a scopo preventivo dopo complicazioni traumatiche).

Utilizzo di miorilassanti periferici

Oggi ci sono i seguenti tipi:

• Farmaci non depolarizzanti (arduan, diplacina);
• agenti depolarizzanti (ditilina);
• azione mista (dissonio).

Tutti questi tipi hanno il proprio effetto sui recettori colinergici muscolo-scheletrici, quindi il loro utilizzo viene effettuato per garantire il rilassamento locale del tessuto muscolare. Il loro utilizzo durante l'intubazione tracheale facilita notevolmente tali manipolazioni.

I miorilassanti non sono farmaci, non curano, vengono utilizzati dagli anestesisti solo in presenza di apparecchiature anestesio-respiratorie.

Deve essere somministrato prima dei rilassanti sedativi e, preferibilmente, analgesici, poiché la coscienza del paziente deve essere spenta. Se una persona è cosciente, sperimenterà uno stress enorme, poiché non sarà in grado di respirare da solo e lo capirà, sperimenterà forte paura e orrore. Questa condizione può persino portare il paziente allo sviluppo di infarto miocardico!

Conseguenze ed effetti collaterali

Rendi abbastanza grande influenza SU sistema nervoso. Per questo motivo, possono causare i seguenti sintomi caratteristici:

• debolezza, apatia;
• sonnolenza;
• vertigini e forti mal di testa;;
• microdanni ai muscoli;
• convulsioni;
• nausea e vomito.

Le controindicazioni all'uso di un particolare farmaco sono determinate dall'anestesista durante l'intervento chirurgico, l'anestesia e nel periodo postoperatorio.

Ho creato questo progetto per in un linguaggio semplice parlarvi di anestesia e anestesia. Se hai ricevuto una risposta alla tua domanda e il sito ti è stato utile, sarò felice di ricevere supporto che aiuterà a sviluppare ulteriormente il progetto e a compensare i costi della sua manutenzione;

Eutanasia

La morte di un cane?

Rilassanti muscolari simili al curaro

Cari colleghi!

Il dibattito sull’eutanasia va avanti da molti anni. La discussione, dal mio punto di vista, è inutile. Il meccanismo d'azione dei farmaci è noto da molto tempo ed è stupido discuterne. Le persone che sostengono l’uso di farmaci simili al curaro per l’eutanasia hanno poca comprensione di concetti come compassione, umanità ed etica medica. Penso che la scatola si apra facilmente. C’è bisogno di un mercato per questi farmaci e devono essere promossi con ogni mezzo. Ma dove inizia il denaro, finisce l’umanità. La tua opinione è importante per noi e quindi ti chiediamo di parlare apertamente; e chi si considera medico, firma la lettera indicando i propri dati.

Cordiali saluti,
Presidente dell'Associazione Professionisti veterinari,
Veterinario onorato della Federazione Russa,
Candidato di Scienze Veterinarie
Sereda S.V.

LETTERA APERTA ALLA COMUNITÀ VETERINARIA

LA MORTE DI UN CANE È PER UN CANE?

EUTANASIA NELLA TRADUZIONE SIGNIFICA MORTE FELICE, UN RAPPORTO DI SOFFERENZA, E SE L'EUTANASIA È INEVITABILE, ALLORA SOLO UN MEDICO VETERINARIO COMPASSIONATO PER IL SUO PAZIENTE HA IL DIRITTO DI EFFETTUARLA, LA CUI ESPERIENZA E CONOSCENZA PERMETTE DI EVITARE LA PREMORTE DELL'ANIMALE TORMENTI.

Dopo aver affrontato l'indignazione che ci ha travolto dopo la lettura, i cui autori sono diversi dottori in scienze, abbiamo cercato di isolare dal groviglio di fatti intrecciati e poco correlati le tesi principali da loro avanzate per commentare senza inutili emozioni quelle di loro che non siamo d'accordo né la coscienza civica né la professione scelta lo consentono.

Quindi, il filo conduttore di questo articolo è la condanna degli autori del progetto attualmente in fase di sviluppo legge federale"Sulla protezione degli animali dalla crudeltà." Questa legge proibisce l’uso di farmaci simili al curaro per l’eutanasia, così come altri metodi crudeli per porre fine alla vita di un animale, come l’annegamento, il surriscaldamento o la scossa elettrica.

Quali argomentazioni adducono nel loro articolo gli sviluppatori del nuovo farmaco simile al curaro Adilin?

1. La morte per farmaci simili al curaro non è affatto dolorosa, anzi, al contrario.
2. La Russia ha la sua strada e le convenzioni europee non ne sono un decreto.
3. I barbiturici non sono disponibili ad un semplice dottore, e recentemente ci sono stati studi sulla ketamina.
4. L'epizoozia della rabbia deve essere combattuta.
5. Il programma di sterilizzazione degli animali randagi è inefficace nel controllare il numero di animali randagi.

Pertanto, gli autori affermano che "in termini di utilizzo di Ditilin, Adilin-super e del loro analogo BR-2 per l'eutanasia, si dovrebbe presumere che questi farmaci oggi siano, se non ideali, almeno uno dei più UMANI e tecnologicamente avanzati significa a questo scopo” .

BREVE INFORMAZIONE. Il veleno del curaro veniva usato dalle tribù aborigene per la caccia. "Le ferite provocate da frecce avvelenate portano all'immobilizzazione dell'animale o alla morte per asfissia." - Mashkovsky, libro di consultazione dei medicinali 2007.

RIMEDI SIMILI A CHURARE - medicinali, provocando rilassamento muscoli scheletrici a causa del blocco della trasmissione neuromuscolare. Appartengono ai rilassanti muscolari ad azione periferica, perché interagiscono con i recettori n-colinergici della membrana postsinaptica delle sinapsi neuromuscolari.
Secondo il meccanismo d'azione, esistono agenti non depolarizzanti (pancuronio, pipecuronio), depolarizzanti (ditilina) e simili al curaro ad azione mista.

I farmaci simili al curaro provocano il rilassamento dei muscoli scheletrici in una certa sequenza: prima di tutto i muscoli facciali e masticatori, i muscoli del collo, quindi i muscoli degli arti e del busto. I muscoli respiratori, compreso il diaframma, sono più resistenti all'azione dei farmaci curaro-simili. È questa ampiezza terapeutica che consente l'uso di farmaci curaro-simili in medicina per il rilassamento dei muscoli scheletrici durante gli interventi chirurgici e in medicina veterinaria per l'immobilizzazione temporanea di animali selvatici e aggressivi allo scopo di effettuare qualsiasi manipolazione (vaccinazione, trasporto , eccetera.). Osiamo notare che il Ministero agricoltura e il Dipartimento di Medicina Veterinaria nel 1998 hanno approvato le istruzioni sull'uso della ditilina come mezzo per l'immobilizzazione temporanea al fine di garantire un accesso sicuro all'animale.

Tuttavia, per ragioni a noi sconosciute, un gruppo di persone istruite specialisti veterinari, che hanno alti titoli accademici, insistono con invidiabile tenacia sulla necessità di effettuare l'eutanasia con l'ausilio di farmaci simili al curaro, che di per sé è già un'utopia, poiché l'eutanasia (morte felice) non può avvenire a causa dell'asfissia. La morte per soffocamento è dolorosa; l'animale, privato della capacità di respirare a causa della paralisi dei muscoli respiratori, muore tra forti sofferenze, attanagliato dall'orrore fino alla perdita dei sensi per ipossia.

Particolarmente interessanti sono le argomentazioni da loro fornite secondo i nostri dati sperimentali, quando somministrato agli animali dose letale rilassanti muscolari con effetto depolarizzante, che includono ditilina e Adilin-super, l'attività bioelettrica del cervello (sull'encefalogramma) svanisce prima delle contrazioni cardiache (sull'elettrocardiogramma). Cioè, il fatto stesso della morte di un animale avviene sicuramente in assenza di sensibilità e in uno stato di incoscienza." Ci permettiamo di non essere d'accordo con le conclusioni scientifiche dei nostri colleghi: i dati da loro ottenuti in ACUTE EXPERIMENT ci consentono solo per concludere che la morte non è avvenuta per fortuna, non possiamo immaginare cosa abbia vissuto l'animale finché l'attività bioelettrica delle sinapsi muscolari cerebrali non si è fermata, il che significa che non importa come gli autori si riferissero ad un significativo eccesso della dose letale e, come a conseguenza, rapida morte cerebrale, se non per paralisi muscoli respiratori e il soffocamento (morte cerebrale) non si verificherà. Sorprendentemente, questo è proprio ciò che confermano gli stessi autori, affermando che "sotto l'influenza di un rilassante muscolare, l'anidride carbonica si accumula nel sangue". Abbastanza cinico in questo contesto è il riferimento al fatto che l'anidride carbonica accumulata ha un effetto narcotico. A proposito, ci sono anche testimoni involontari di quanto sopra: numerose sensazioni descritte in medicina dai pazienti in caso di sovradosaggio di un rilassante muscolare o di maggiore sensibilità ad esso. Tutti si riducono a un orrore indescrivibile a causa del soffocamento e dell'incapacità di respirare. Questo è il motivo per cui in tutto il mondo civilizzato l'uso di farmaci simili al curaro per l'eutanasia degli animali è proibito ed è classificato come crudeltà verso gli animali (ad esempio, la legislazione ucraina prevede sanzioni penali sotto forma di arresto fino a 6 mesi per violazione del divieto).

Ma secondo alcuni esperti, la Russia ha il suo modo di sviluppo, La Convenzione europea non è un decreto per lei, e quindi gli esperimenti ACUTI (che portano alla morte di animali da esperimento) continueranno fino a quando i tentativi utopici di dimostrare al mondo intero che la morte per soffocamento non è affatto dolorosa saranno duramente condannati dalla società e fermata.

Ora passiamo alla domanda successiva. Uno dei metodi più umani di eutanasia è l'uso di barbiturici, poiché provocano prima una perdita di coscienza indolore e solo successivamente arresto respiratorio e morte. La commovente preoccupazione dei produttori di Adilin nei confronti dei medici recentemente incarcerati per aver usato ketamina è del tutto infondata: i barbiturici sono ufficialmente approvati per l'uso in medicina veterinaria. Un'altra cosa è che sono soggetti a una rigorosa segnalazione e non tutti possono riceverli e utilizzarli (è necessario rispettare le condizioni di conservazione, ecc.), Ma questo è esattamente vero: un farmaco mortale non dovrebbe cadere nelle mani di persone a caso con la formazione veterinaria. È del tutto inconcepibile giustificare la tortura degli animali con il fatto che i miorilassanti non devono essere presi in considerazione con tale rigore - quindi uccidiamoli semplicemente sulla testa con un bastone, ed è economico e non è richiesta alcuna contabilità. Ma allora cosa accadrà a coloro la cui scelta professionale è nobile e piena di compassione? Alcuni lasceranno il primo anno di scuola veterinaria, mentre altri non sentiranno più il dolore degli altri. Probabilmente il primo è migliore del secondo, perché Pitagora disse: “Può facilmente uccidere un uomo che uccide con calma un animale”. Per quanto riguarda le questioni relative alle epizoozie della rabbia e all’efficacia dei programmi di sterilizzazione degli animali randagi, non è del tutto chiaro (o meglio, non è affatto chiaro) come questi problemi siano legati all’eutanasia sadica, i cui benefici gli autori del libro articolo sfortunato ci convince?

In conclusione, vorrei dire che è molto deludente quando il potere intellettuale di una nazione viene sprecato nel dimostrare che la morte per soffocamento non è dolorosa - dopo tutto, nella nostra causa comune, la medicina veterinaria, ci sono ancora così tante importanti , scoperte annullate.

La WSAVA (l'Associazione Veterinaria Mondiale per Piccoli Animali, che comprende associazioni provenienti da più di ottanta paesi) condanna le azioni dei veterinari che utilizzano sostanze simili al curaro per l'eutanasia.

L'Associazione dei Medici Veterinari si unisce alla WSAVA e intende combattere questo in conformità con la legislazione attuale.

PS Il 14 dicembre 2007 Rosselkhoznadzor ha approvato le istruzioni per l'uso del farmaco Killin per l'uccisione senza sangue di animali. principio attivo bromuro di isociuronio – UN FARMACO SIMILE AL CURARE, RILASSANTE MUSCOLARE NON DEPOLARIZZANTE. Continua…

D.V. Andreeva, veterinario senior presso KSK “Bitsa”, Ph.D.
TV. Bardyukova, deputato Veterinario capo del VK "Center", Mosca, Ph.D.
D.B. Vasiliev, eminente erpetologo dello zoo di Mosca, dottore in scienze biologiche.
S.Ya. Gerasina, veterinario senior del Circo Nikulin
D.V. Goncharov, Ph.D.
IN E. Gorelikov, Ph.D., Ucraina
SONO. Ermakov, presidente dell'Associazione dei veterinari praticanti del Caucaso settentrionale, Ph.D.
N.M. Zueva, presidente della Società veterinaria di diagnostica visiva, Ph.D.
N.L. Karpetskaya, Ph.D.
MANGIARE. Kozlov, presidente della Gilda dei veterinari praticanti di Novosibirsk, Ph.D.
NG Kozlovskaya, presidente della Società anestesiologica veterinaria, Ph.D.
A.G. Komolov, presidente della Società veterinaria cardiologica
V.S. Kuznetsov, presidente dell'Associazione dei veterinari praticanti degli Urali, Ph.D.
S.L. Mendoza-Istratov, direttore della rete di cliniche " Zanna Bianca»
V.N. Mitin, accademico dell'Accademia russa di scienze naturali, dottore in scienze mediche, dottore in scienze biologiche, Ph.D.
E.I. Nazarenko, segretario dell'APVV
MA Paka, presidente dell'Associazione dei medici veterinari di Kaliningrad
V.Ya. Podolyanov, presidente dell'Associazione dei veterinari praticanti di Orenburg, Ph.D.
E.V. Polshkova, capo veterinario della clinica MiV, Mosca, Ph.D.
N.S. Pustovit, Ph.D.
RH. Ravilov, presidente dell'Associazione dei veterinari praticanti del Tatarstan, professore, dottore in scienze veterinarie.
S.V. Sereda, Presidente dell'APVV, Veterinario Onorato della Federazione Russa, Ph.D.
SUL. Slesarenko, scienziato onorato della Federazione Russa, accademico dell'Accademia russa di scienze naturali, dottore in scienze biologiche, professore
O.I. Smolyanko, Ph.D.
L.Yu. Sychkova, direttrice della clinica MiV, Mosca
V.V. Tikhanin, presidente dell'Associazione veterinaria nordoccidentale, Ph.D.
AV. Tkachev-Kuzmin, presidente dell'Associazione veterinaria russa, Ph.D.
SA Khizhnyak, co-presidente della Corporazione dei veterinari praticanti a Voronezh, Ph.D.

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