Granulom. Typy a typy granulomů, možnosti jejich lokalizace a možné příznaky

Granulomatózní zánět

Granulomatózní zánět -- specializovaná forma chronického onemocněnícheskoe zánětlivá reakce, ve kterém převládá typ buňky jsou aktivované makrofágy s upraveným epiteloidním vzhledem. Granulomatózní zánět se rozvíjí jak u chronické imunitní, tak infekční chorobyúzce souvisí s imunitními reakcemi a u neimunitních onemocnění. Granulomatózní zánět se vyskytuje u tuberkulózy, sarkoidózy, onemocnění kočičí škrábance, tříselný lymfogranulom, lepra, brucelóza, syfilis, některé plísňové infekce, beryllióza a reakce na zavedení dráždivých lipidů.

Granulom -- fokální akumulace buněk schopných fagocytózy monocyt-makrofágový původ. Hlavním představitelem CMF buněk je makrofág, který se tvoří z monocytu. V oblasti zánětu se monocyt rozdělí pouze jednou a poté se přemění na makrofág.

Hlavní podmínky pro vznik granulomů jsou následující: 1) poškozující agens nelze odstranit pomocí fagocytů, nemůže být inertní a musí vyvolat buněčnou odpověď; 2) makrofágy musí být aktivovány a akumulovány kolem poškozujícího agens. Vznik granulomu je způsob eliminace látek, které nelze odstranit fagocytózou nebo štěpit makrofágy (Granulomatózní zánět jako samostatná forma zánětu má význam především v chronickém průběhu procesu. V tomto případě může granulomatózní zánět proběhnout i akutně , která se obvykle pozoruje u akutních infekčních onemocnění - tyfus, břišní tyfus, vzteklina, epidemická encefalitida, akutní přední obrna a některé další.

Základem granulomů, které vznikají v nervová tkáň, dochází k nekrózám skupin neuronů nebo gangliových buněk, dále k drobným ložiskovým nekrózám šedé popř. bílá hmota hlavu popř mícha, obklopené gliovými prvky, které plní funkci fagocytů. Po resorpci nekrotické tkáně se gliové buňky podílejí i na tvorbě gliových jizev v centrální nervový systém. Patogenetickým podkladem nekrózy je nejčastěji zánětlivé poškození mikrocirkulačních cév infekčními agens nebo jejich toxiny, které je doprovázeno rozvojem hypoxie perivaskulární tkáně. Při břišním tyfu se granulomy objevují v lymfoidních útvarech tenké střevo a jsou to akumulace fagocytů transformovaných z retikulárních buněk – „buňky tyfu“. Jedná se o velké kulaté buňky se světlou cytoplazmou, která fagocytuje S. tiphi, stejně jako detritus vytvořený v solitárních folikulech. Tyfové granulomy podléhají nekróze, která je spojena se Salmonellou fagocytovanou tyfovými buňkami. Po uzdravení akutní granulomy buď zmizí beze stopy, jako u břišního tyfu, nebo zanechají gliové jizvy, jako je tomu u neuroinfekcí, a v tomto případě závisí výsledek onemocnění na lokalizaci a objemu těchto jizevnatých formací portálu. traktů.

Granulom- jedná se o nahromadění buněk makrofágové povahy s přítomností nebo nepřítomností ohniska nekrózy v centru. Makroskopicky se obvykle jedná o uzlík o průměru 1-2 mm.

Fáze tvorby granulomu:

1. Hromadění monocytů v místě zánětu (z krevního řečiště).

2. Zrání monocytů a tvorba makrofágů.

3. Transformace makrofágů do epiteloidních buněk.

4. Fúze epiteloidních buněk mezi sebou za vzniku obřích mnohojaderných buněk. (které se obvykle vyskytují ve dvou typech: obří mnohojaderné buňky typu Pirogov-Langhans a obří mnohojaderné buňky cizích těles, viz níže).

Klasifikace granulomů.

V závislosti na histologické struktuře mohou mít granulomy ohnisko nekróza v centru a nepřítomnosti. V závislosti na převaze určitých buněčných prvků se rozlišují:

1. Makrofágové granulomy.

2. Epiteloidní buňka.

3. Obří buňka.

4. Smíšené.

Obří buňka a, která vzniká jako výsledek imunitní reakce, a makrofágy jsou aktivovány lymfokiny specifických T buněk;

Granulom cizího tělesa l, ve kterém se provádí neimunitní fagocytóza cizího neantigenního materiálu makrofágy.

Epiteloidní buněčný granulom je soubor aktivovaných makrofágů.

Epiteloidní buňky (aktivované makrofágy) s Mikroskopické vyšetření vypadají jako velké buňky s přebytkem světlé, pěnivé cytoplazmy; nazývají se epiteloidní kvůli jejich vzdálené podobnosti s epitelové buňky. Epiteloidní buňky mají zvýšenou schopnost vylučovat lysozym a různé enzymy, ale mají snížený fagocytární potenciál. Hromadění makrofágů je způsobeno lymfokiny, které jsou produkovány aktivovanými T buňkami. Granulomy jsou obvykle obklopeny lymfocyty, plazmatickými buňkami, fibroblasty a kolagenem. Typickým znakem epiteloidních buněčných granulomů je tvorba obřích buněk typu Lanhgansa, které vznikají splynutím makrofágů a vyznačují se přítomností 10-50 jader podél periferie buňky.

Granulom epiteloidních buněk se tvoří, pokud jsou přítomny dvě podmínky:

když makrofágy úspěšně fagocytují poškozující agens, ale to v nich zůstává živé. Nadměrně bledá, pěnová cytoplazma odráží nárůst hrubého endoplazmatického retikula ( sekreční funkce);

když je aktivní buněčná imunitní odpověď. Lymfokiny produkované aktivovanými T-lymfocyty inhibují migraci makrofágů a způsobují jejich agregaci v oblasti poškození a tvorbu granulomů.

Epiteloidní granulomy se vyskytují, když různé nemoci.

V závislosti na etiologii existují 2 typy granulomů : známá a neznámá etiologie.

Etiologie granulomatózy. Pro vznik granulomů existují endogenní a exogenní etiologické faktory. NA endogenní faktory zahrnují špatně rozpustné produkty poškozených tkání, zejména tukové tkáně (mýdlo), stejně jako produkty narušeného metabolismu (uráty). NA exogenní faktory, způsobující formaci granulomy zahrnují biologické (bakterie, houby, prvoci, helminti), organické a anorganické látky (prach, výpary atd.), vč. léčivý. Podle etiologie se granulomy dělí na dvě skupiny: granulomy stanovené etiologie a neznámé.

Mezi granulomy stanovené etiologie se rozlišují infekční a neinfekční granulomy.

Mezi infekční granulomy patří granulomy s vyrážkou a břišní tyfus, vztek, virová encefalitida, aktinomykóza, schistosomóza, tuberkulóza, lepra, syfilis atd.

Neinfekční granulomy se vyvinou, když organický a anorganický prach vstoupí do těla: vlna, mouka, oxid křemičitý, azbest atd.; cizí těla; účinky léků (granulomatózní hepatitida, oleogranulomatózní onemocnění).

Granulomy neidentifikované etiologie zahrnují granulomy u sarkoidózy, Crohnovy choroby, primární biliární cirhózy atd.

Patogeneze granulomatózy. Granulomatózní zánět je zpravidla chronický a vyvíjí se za následujících dvou podmínek: přítomnost látek, které mohou stimulovat SMF, zrání a transformaci makrofágů; odolnost stimulu vůči fagocytům. Takové dráždidlo se v podmínkách neúplné fagocytózy a změněné reaktivity těla ukazuje jako silný antigenní stimulátor pro makrofágy a T- a B-lymfocyty. Aktivovaný makrofág pomocí IL-1 ještě ve větší míře přitahuje lymfocyty, podporuje jejich aktivaci a proliferaci, ustavují se mechanismy buněčně zprostředkované imunity, zejména mechanismy hypersenzitivity opožděného typu (DTH). V tomto případě mluví o imunitním granulomu.

Imunitní granulomy jsou stavěny jako granulomy epiteloidních buněk, ale vždy obsahují příměs velkého množství lymfocytů a plazmatických buněk.

Vyvíjejí se během infekcí - tuberkulóza, lepra, syfilis, skleroma. Produkty tkáňového poškození se někdy stávají zdrojem antigenního dráždění a v těchto případech mohou být aktivovány autoimunitní mechanismy pro tvorbu granulomů. Granulomy způsobené prachovými částicemi a aerosoly obsahujícími proteiny z ptáků, ryb a zvířecích chlupů, podle mechanismu vývoje, jsou zprostředkované antigeny.

Neimunitní granulomy zahrnují většinu granulomů, které se vyvíjejí kolem cizích těles a sestávají především z organických prachových částic. Fagocytóza v buňkách neimunitních granulomů je pokročilejší, jsou stavěny jako fagocytom nebo obrovskobuněčný granulom, skládající se z buněk cizích těles. Při porovnání těchto granulomů s imunitními je zaznamenán menší počet lymfocytů a plazmatických buněk.

Těm se říká konkrétní granulomy, které jsou způsobeny specifickými patogeny (mycobacterium tuberculosis, lepra, treponema pallidum a scleroma bacillus). Vyznačují se poměrně specifickými morfologickými projevy (pouze pro tyto patogeny a žádné jiné), zcela specifické je i buněčné složení a někdy i umístění buněk uvnitř granulomů (např. u tuberkulózy).

Rozlišovat infekční a neinfekční granulomy. Kromě toho existují specifické a nespecifické granulomy.

Specifické granulomy- jedná se o typ granulomatózního zánětu, u kterého lze podle jeho morfologie určit povahu patogenu, který tento zánět způsobil. Specifické granulomy zahrnují granulomy u tuberkulózy, syfilis, lepry a skleromu.

Neinfekční granulomy nachází se u nemocí z prachu (silikóza, talkóza, azbestóza atd.), expozice drogám (oleogranulomy), v okolí cizích těles.

Na granulomy neidentifikovaný povahy zahrnují granulomy u sarkoidózy, Crohnovy choroby, Wegenerovy granulomatózy atd.

Zpočátku mikroskopické se granulomy zvětšují, vzájemně splývají a mohou nabývat vzhledu uzlin podobných nádoru. V oblasti granulomu se často vyvíjí nekróza, která je následně nahrazena jizvou.

V velké množství infekční granulomy (například se specifickými infekčními onemocněními), v centru se vyvíjí kaseózní nekróza. Makroskopicky se kaseózní hmoty jeví jako žlutobílé a připomínají tvaroh; mikroskopicky se střed granulomu jeví jako zrnitý, růžový a amorfní. Podobná forma nekrózy, nazývaná gumová nekróza, se vyskytuje u syfilis a je makroskopicky podobná kaučuku (odtud termín „gumový“). Kazeóza není pozorována u neinfekčních epiteloidních granulomů.

Když je cizí materiál tak velký, že ho nemůže fagocytovat jediný makrofág, je inertní a neantigenní (nevyvolává žádnou imunitní odpověď), proniká do tkáně a tam se ukládá, tvoří se granulomy cizího tělesa. Neantigenní materiál, například šicí materiál, částice mastku, je odstraněn makrofágy neimunní fagocytózou. Makrofágy se hromadí kolem fagocytovaných částic a tvoří granulomy. Často obsahují obří buňky cizího tělesa, které se vyznačují přítomností četných jader rozptýlených po celé buňce spíše než na periferii jako u obřích buněk Langhansova typu. Cizí materiál se obvykle nachází ve středu granulomu, zejména při vyšetření v polarizované světlo, protože má refrakční sílu.

Granulom cizího tělesa má malý klinický význam a indikuje pouze přítomnost špatně fagocytovaného cizího materiálu v tkáni; například granulomy kolem částic mastku a bavlněných vláken v alveolární přepážce a portálních oblastech jater

Granulomy se vyskytují u onemocnění, která mají chronický, vlnovitý průběh, tzn. s obdobími exacerbací a remisí. U všech těchto onemocnění se zpravidla vyvíjí zvláštní typ nekrózy - kaseózní nekróza.

Tuberkulózní granulom obsahuje uprostřed zaoblenou zónu t nakažlivý (kazeózní) nekróza. Kolem nekrózy jsou aktivované makrofágy známé jako epiteloidní buňky. Tvoří oběhovou vrstvu různé tloušťky. Mezi nimi jsou mnohojaderné Langhansovy obří buňky vznikající fúzí epiteloidních buněk. V cytoplazmě epiteloidních a obřích buněk Ziehl-Neelsenovo barvení odhalí Mycobacterium tuberculosis. Vnější vrstvy granulomu jsou reprezentovány senzibilizované T lymfocyty. Při impregnaci stříbrnými solemi se mezi granulomovými buňkami nachází tenká síť argyrofilních (retikulárních) vláken. Cévy se u tuberkulózního granulomu nenacházejí.

Většina raná fáze vývoj tuberkulózního granulomu -- epiteloidní buněčný granulom-- ještě nemá ve středu zónu nekrózy. Možné možnosti progrese rozvinutého granulomu je rychlá rozvoj kaseózní nekrózy (kazeifikace), dosahující významných objemů při nepříznivém průběhu onemocnění.

Fibróza a zkamenění(kalcifikace, kalcifikace) jsou pozorovány při hojení tuberkulózních lézí. Syfilitický granulom (guma) obsahuje ve středu ložisko kaseózní nekrózy, větší než u tuberkulózního granulomu.Podél periferie zóny nekrózy je mnoho lymfocytů, plazmatických buněk a fibroblastů. V malém množství lze v gumě nalézt epiteloidní buňky, makrofágy a jednotlivé Langhansovy obří buňky. Syfilitický granulom je charakterizován rychlou proliferací husté pojivové tkáně, která tvoří strukturu podobnou pouzdru, v důsledku proliferace fibroblastů. S uvnitř tohoto pouzdra, mezi buňkami infiltrátu, četné malých plavidel s příznaky produktivní endovaskulitidy. Je extrémně vzácné, že treponema pallidum lze identifikovat mezi infiltrovanými buňkami pomocí stříbření. Kromě gummy se v terciárním období může vyvinout syfilis gumovitá infiltrace. Gumózní infiltrát je reprezentován stejnými buňkami jako v gummě, tzn. lymfocyty, plazmocyty a fibroblasty. V tomto případě granulomatózní tkáň roste velmi rychle. Mezi infiltrovanými buňkami je detekováno velké množství cév kapilárního typu se známkami produktivní vaskulitidy. Takové změny se nejčastěji rozvíjejí ve vzestupné části a v oblouku hrudní aorta a jsou tzv syfilitický mezaortitida. Gumózní infiltrát umístěný ve střední a vnější membráně aorty spolu s postiženým vasa vasorum ničí elastickou kostru aorty. Místo elastických vláken se vyvíjí pojivová tkáň. Právě v těchto oblastech se vnitřní výstelka aorty stává nerovnoměrná, zvrásněná, s mnoha retrakcemi a výběžky jizvy a připomíná shagreenovou kůži. Pod krevním tlakem v lézích se stěna aorty vyboulí, tvoří se aneuryzma hrudní aorty.

Malomocný granulom (leprom) má polymorfní buněčné složení: makrofágy, epiteloidní buňky, obří buňky, plazmatické buňky, fibroblasty. Mykobakterie jsou v makrofázích detekovány v obrovském množství. Tyto makrofágy se nazývají lepra Virchowovy buňky. Jsou přeplněné mykobakteriemi, které v nich leží v přísně uspořádaných řadách, připomínajících cigarety v krabičce. Poté se mykobakterie slepí a vytvoří se malomocné koule. Makrofág je časem zničen a vyhřezlé lepry jsou fagocytovány obřími buňkami cizích těles. Přítomnost obrovského množství mykobakterií u lepry je způsobena neúplnou fagocytózou v makrofázích během lepry.

Tuberkuloidní forma malomocenství je klinicky benigní, někdy samoléčivá, na pozadí výrazné buněčné imunity. Kožní léze jsou difúzní, s mnoha skvrnami, plaky a papuly, po nichž následuje depigmentace postižených oblastí. Morfologicky zjistit epiteloidní buňka granulomy, a mykobakterie jsou detekovány v ve vzácných případech. To vše potvrzuje vznik lepromu podle typu HRT. Nervové změny jsou charakterizovány difúzní infiltrací epiteloidních buněk, která se projevuje rané poruchy citlivost. Změny vnitřní orgány není pro tuto formu typické.

Lepra forma malomocenství. Kožní léze jsou často difúzní povahy a jsou postiženy kožní přívěsky, které jsou následně zcela zničeny – pot a mazové žlázy, krevní cévy jsou poškozeny. V lepře se nacházejí makrofágy, obří buňky a mnoho mykobakterií. Difúzní infiltrace kůže obličeje někdy vede k úplnému znetvoření vzhledu („lví obličej“). Lepra neuritida je vzestupného charakteru, rozvíjí se difúzní infiltrace všech prvků smyslové nervy makrofágy s postupnou náhradou nervové vlákno pojivové tkáně. Granulomy se nacházejí v játrech, slezině, kostní dřeně, lymfatické uzliny, sliznice horních cest dýchacích, v žlázách s vnitřní sekrecí.

Skleromový granulom charakterizované akumulací makrofágů, lymfocytů, velkého počtu plazmatických buněk a jejich degradačních produktů -- eozinofilní Rousselova tělíska. Specifické pro skleromový granulom jsou velmi velké mononukleární buňky s vakuolizovanou cytoplazmou -- Mikuliczových buněk . Makrofág aktivně zachycuje diplobacily, ale fagocytóza u nich je neúplná. Některé z makrofágů jsou zničeny a některé, zvětšené, se změní na Mikulichovy buňky, ve kterých se nachází původce skleromu - Volkovich-Frisch bacil.

Skleromový granulom se obvykle nachází na sliznici horních cest dýchacích - nosu, hrtanu, průdušnice a méně často - průdušek. Proces končí tvorbou hrubé jizvy v místě granulomů. Výsledkem je deformace sliznice, Dýchací cesty ostře úzké a někdy dokonce úplně uzavřené, což způsobuje riziko udušení.

Výsledky granulomů:

1. Resorpce buněčného infiltrátu-- vzácný výsledek, protože granulomatóza je nejčastěji variantou chronického zánětu. To je možné pouze v případech nízké toxicity patogenního faktoru a jeho rychlé eliminace z těla. Příkladem je akutní infekce- vzteklina, břišní tyfus.

2. Vláknitá transformace granulomu s tvorbou jizvy nebo vazivového uzlu. Toto je nejčastější a typický výsledek granulomu. Rozvoj sklerózy je stimulován IL-1 vylučovaným granulomovými makrofágy a často samotným patogenním agens.

3. Granulomová nekróza je charakteristický především pro tuberkulózní granulom, který může zcela projít kaseózní nekrózou, a také pro řadu infekčních granulomů. Na rozvoji nekrózy se podílejí proteolytické enzymy makrofágů a také produkty vylučované patogenním agens, které mají přímý toxický účinek na tkáň.

4. Hnisání granulomu se vyskytuje u plísňových infekcí, mnoha infekcí (žlavy, yersinióza, tularémie) a plísňových infekcí. Nejprve se objeví mnoho neutrofilů, ale pouze v případě mykotického poškození se s patogenem nevyrovnají a zemřou a produkty jejich smrti, které jsou chemoatraktanty, přitahují makrofágy.

Literatura

1. Přednášky z obecné patologické anatomie. Učebnice./ Ed. Akademik Ruské akademie věd a Ruské akademie lékařských věd, profesor M.A. Paltseva. - M., 2003. - 254 s.

2. Patologická anatomie. A.I. Strukov, V.V. Serov.

22. Granulomatózní zánět (akutní a chronický): etiologie, mechanismy vývoje, klinická a morfologická charakteristika. Typy granulomů

Granulomatózní zánět- forma chronické zánětlivé reakce, při které se tvoří noduly a difúzní tkáňové infiltráty, převládajícím buněčným typem v infiltrátech jsou buňky: makrofágy, epiteloidní buňky, obří mnohojaderné buňky cizích těles a Pirogov-Langhansovy buňky.

Granulomatózní zánět je charakterizován akumulací buněk schopných fagocytózy v zanícených tkáních ve formě uzlů o průměru 1-2 mm. Říká se jim granulomy. Obvykle jsou viditelné pouze pod mikroskopem.

Granulomy se vyvíjejí při různých onemocněních, ale jejich vývoj závisí na příčinách onemocnění.

Obvykle se vyskytuje granulomatózní zánět chronicky na revmatismus, tularémii, mykózy tuberkulózy, syfilis, lepru atd.
Granulomatózní zánět může být ostrý s břišním tyfem, tyfus a další infekce.

Etiologie granulomatózního zánětu rozmanité. Granulomatózní zánět prokázané etiologie je způsoben jak endogenními, tak exogenními faktory, které zase mohou být infekční nebo neinfekční povahy:

Na exogenní faktory Mezi ty, které způsobují tvorbu granulomů, patří biologické (bakterie, houby, prvoci, helminti), organické a anorganické látky (prach, kouř atd.), léky (granulomatózní hepatitida);
Na endogenní faktory zahrnují špatně rozpustné produkty poškozených tkání, zejména tukové tkáně (mýdlo), stejně jako produkty zhoršeného metabolismu, jako jsou uráty. Mezi infekční agens, které způsobují granulomatózní zánět, se rozlišují banální a specifické (mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum, mycobacterium lepra). V některých případech však zůstává etiologie granulomatózního zánětu neznámá.

Fáze tvorby granulomu:

akumulace monocytů v místě zánětu (z krevního řečiště);
zrání monocytů a tvorba makrofágů (makrofágy jsou buňky mezenchymální povahy v těle zvířat, schopné aktivně zachytávat a trávit bakterie);
transformace makrofágů na epiteloidní buňky (buňky nacházející se mimo epitel, ale mající některé vlastnosti epitelových buněk);
fúze epiteloidních buněk mezi sebou za vzniku obřích mnohojaderných buněk (které jsou zpravidla dvou typů obří mnohojaderné buňky typu Pirogov-Langhans A obří mnohojaderné buňky cizích těles).

Typy granulomů. Na základě převahy buněčného složení jsou granulomy rozděleny do tří typů:

makrofágový granulom (fagocytom);
granulom epiteloidních buněk;
obří buněčný granulom.

Výsledky granulomů:

Resorpce buněčného infiltrátu je vzácným výsledkem, protože granulomatóza nejčastěji představuje variantu chronického zánětu.
Vláknitá přeměna granulomu s tvorbou jizvy nebo vazivového uzlu. Toto je nejčastější a typický výsledek granulomu.
Granulomová nekróza je charakteristická především pro tuberkulózní granulom, který může zcela projít kaseózní nekrózou, a také pro řadu infekčních granulomů.
Hnisání granulomu se vyskytuje u plísňových infekcí, mnoha infekcí (žlavy, yersinióza, tularémie) a plísňových infekcí.

Granulomatózní zánět je zpravidla chronický a vyvíjí se za následujících dvou podmínek: přítomnost látek, které mohou stimulovat SMF, zrání a transformaci makrofágů; odolnost stimulu vůči fagocytům. Takové dráždidlo se v podmínkách neúplné fagocytózy a změněné reaktivity těla ukazuje jako silný antigenní stimulátor pro makrofágy a T- a B-lymfocyty. Aktivovaný makrofág pomocí IL-1 ještě ve větší míře přitahuje lymfocyty, podporuje jejich aktivaci a proliferaci, ustavují se mechanismy buněčně zprostředkované imunity, zejména mechanismy hypersenzitivity opožděného typu (DTH). V tomto případě mluví o imunitním granulomu.

Imunitní granulomy jsou stavěny podle typu epiteloidních buněčných granulomů, vždy však obsahují příměs velkého množství lymfocytů a plazmatických buněk (schéma 7.2). Vyvíjejí se během infekcí - tuberkulóza, lepra, syfilis, skleroma. Produkty tkáňového poškození se někdy stávají zdrojem antigenního dráždění a v těchto případech mohou být aktivovány autoimunitní mechanismy pro tvorbu granulomů. Granulomy způsobené prachovými částicemi a aerosoly obsahujícími proteiny z ptáků, ryb a zvířecích chlupů jsou zprostředkovány antigeny podle mechanismu vývoje.

Neimunitní granulomy zahrnují většinu granulomů, které se vyvíjejí kolem cizích těles a sestávají především z organických prachových částic. Pokročilejší je fagocytóza v buňkách neimunitních granulomů, které jsou stavěny jako fagocytom nebo velkobuněčný granulom, skládající se z buněk cizích těles. Při porovnání těchto granulomů s imunitními je zaznamenán menší počet lymfocytů a plazmatických buněk.

Specifické granulomy jsou ty, které jsou způsobeny specifickými patogeny (mycobacterium tuberculosis, lepra, treponema pallidum a scleroma bacillus). Vyznačují se poměrně specifickými morfologickými projevy (pouze pro tyto patogeny a žádné jiné), zcela specifické je i buněčné složení a někdy i umístění buněk uvnitř granulomů (např. u tuberkulózy).

(bez E. Rubina, 1999)

Tuberkulózní granulom obsahuje ve středu zaoblenou zónu sýrové (kazeózní) nekrózy. Nekrózu obklopují aktivované makrofágy známé jako epiteloidní buňky. Tvoří oběhovou vrstvu různé tloušťky. Mezi nimi jsou mnohojaderné Langhansovy obří buňky, vzniklé fúzí epiteloidních buněk. V cytoplazmě epiteloidních a obřích buněk Ziehl-Neelsenovo barvení odhalí Mycobacterium tuberculosis. Vnější vrstvy granulomu představují senzibilizované T-lymfocyty. Při impregnaci stříbrnými solemi se mezi granulomovými buňkami nachází tenká síť argyrofilních (retikulárních) vláken. U tuberkulózního granulomu se krevní cévy nenacházejí.

Nejranější stádium vývoje tuberkulózního granulomu - epiteloidní buněčný granulom - ještě nemá v centru zónu nekrózy. Možnými možnostmi progrese rozvinutého granulomu je rychlý rozvoj kaseózní nekrózy (kazeifikace), dosahující významných objemů při nepříznivém průběhu onemocnění. Při hojení tuberkulózních lézí je pozorována fibróza a zkamenění (kalcifikace, kalcifikace).

Syfstický granulom (guma) obsahuje ve středu ložisko kaseózní nekrózy, větší než u tuberkulózního granulomu. Podél periferie zóny nekrózy je mnoho lymfocytů, plazmatických buněk a fibroblastů. V malém množství lze v gumě nalézt epiteloidní buňky, makrofágy a jednotlivé Langhansovy obří buňky. Syfilitický granulom je charakterizován rychlou proliferací husté pojivové tkáně, která tvoří strukturu podobnou pouzdru, v důsledku proliferace fibroblastů. Na vnitřní straně tohoto pouzdra jsou mezi infiltrovanými buňkami viditelné četné drobné cévky s příznaky produktivní endovaskulitidy. Je extrémně vzácné, že treponema pallidum lze identifikovat mezi infiltrovanými buňkami pomocí stříbření.

Kromě gummy se v terciárním období syfilis může vyvinout gummatózní infiltrace. Gumózní infiltrát je reprezentován stejnými buňkami jako v gummě, tzn. lymfocyty, plazmocyty a fibroblasty. V tomto případě granulomatózní tkáň roste velmi rychle. Mezi infiltrovanými buňkami je detekováno velké množství cév kapilárního typu se známkami produktivní vaskulitidy.

Takové změny se nejčastěji rozvíjejí ve vzestupné části a v oblouku hrudní aorty a nazývají se syfilitická mezaortitida. Gumózní infiltrát umístěný ve střední a vnější membráně aorty spolu s postiženým vasa vasorum ničí elastickou kostru aorty. Místo elastických vláken se vyvíjí pojivová tkáň. Právě v těchto oblastech se vnitřní výstelka aorty stává nerovnoměrná, zvrásněná, s mnoha retrakcemi a výběžky jizvy a připomíná shagreenovou kůži. Pod krevním tlakem v lézích se stěna aorty vyboulí a vytvoří aneuryzma hrudní aorty.

Malomocný granulom (leprom) má polymorfní buněčné složení: makrofágy, epiteloidní buňky, obří buňky, plazmatické buňky, fibroblasty. Mykobakterie jsou v makrofázích detekovány v obrovském množství. Takové makrofágy se nazývají virchowské lepry. Jsou přeplněné mykobakteriemi, které v nich leží v přísně uspořádaných řadách, připomínajících cigarety v krabičce. Poté se mykobakterie slepí a vytvoří kuličky lepry. Makrofág je časem zničen a vyhřezlé lepry jsou fagocytovány obřími buňkami cizích těles. Přítomnost obrovského množství mykobakterií u lepry je způsobena neúplnou fagocytózou v makrofázích během lepry.

Tuberkuloidní forma malomocenství je klinicky benigní, někdy samoléčivá, na pozadí výrazné buněčné imunity. Kožní léze jsou difúzní, s mnoha skvrnami, plaky a papuly, po nichž následuje depigmentace postižených oblastí. Morfologicky jsou detekovány epiteloidní buněčné granulomy, ojediněle jsou detekovány mykobakterie. To vše potvrzuje vznik lepromu podle typu HRT. Nervové změny jsou charakterizovány difúzní infiltrací epiteloidních buněk, která se projevuje časnými poruchami čití. Změny vnitřních orgánů nejsou pro tuto formu typické.

Lepra forma malomocenství. Kožní léze jsou často difúzní povahy a kožní přívěsky - potní a mazové žlázy - jsou zapojeny a poté zcela zničeny a jsou poškozeny krevní cévy. V lepře se nacházejí makrofágy, obří buňky a mnoho mykobakterií. Difúzní infiltrace kůže obličeje někdy vede k úplnému znetvoření vzhledu („lví obličej“). Lepra neuritida je vzestupného charakteru, vzniká difúzní infiltrace všech prvků senzorických nervů makrofágy s postupným nahrazováním nervového vlákna pojivem. Granulomy se nacházejí v játrech, slezině, kostní dřeni, lymfatické uzliny, sliznice horních cest dýchacích, v žlázách s vnitřní sekrecí.

Skleromový granulom je charakterizován akumulací makrofágů, lymfocytů, velkého množství plazmatických buněk a jejich degradačních produktů – eozinofilních Rousselových tělísek. Specifické pro skleromový granulom jsou velmi velké mononukleární buňky s vakuolizovanou cytoplazmou – Mikuliczovy buňky. Makrofág aktivně zachycuje diplobacily, fagocytóza u nich je však neúplná. Některé z makrofágů jsou zničeny a některé, zvětšené, se změní na Mikulichovy buňky, ve kterých se nachází původce skleromu - Volkovich-Frisch bacil.

Skleromový granulom se obvykle nachází na sliznici horních cest dýchacích - nosu, hrtanu, průdušnice a méně často - průdušek. Proces končí tvorbou hrubé jizvy v místě granulomů. V důsledku toho se sliznice deformuje, dýchací cesty se prudce zužují a někdy i zcela uzavřou, což způsobuje riziko asfyxie.

Výsledky granulomů:

1. Resorpce buněčného infiltrátu je vzácným výsledkem, protože granulomatóza představuje nejčastěji variantu chronického zánětu. To je možné pouze v případech nízké toxicity patogenního faktoru a jeho rychlé eliminace z těla. Příkladem jsou akutní infekce – vzteklina, břišní tyfus.

2. Fibrózní přeměna granulomu se vznikem jizvy nebo vazivového uzlíku. Toto je nejčastější a typický výsledek granulomu. Rozvoj sklerózy je stimulován IL-1 vylučovaným granulomovými makrofágy a často samotným patogenním agens.

3. Nekróza granulomu je charakteristická především pro tuberkulózní granulom, který může zcela projít kaseózní nekrózou, stejně jako pro řadu infekčních granulomů. Na rozvoji nekrózy se podílejí proteolytické enzymy makrofágů a také produkty vylučované patogenním agens, které mají přímý toxický účinek na tkáň.

4. Hnisání granulomu se vyskytuje u mykotických infekcí, mnoha infekcí (žlavy, yersinióza, tularémie) a mykotických infekcí. Nejprve se objeví mnoho neutrofilů, ale pouze v případě mykotického poškození se s patogenem nevyrovnají a zemřou a produkty jejich smrti, které jsou chemoatraktanty, přitahují makrofágy.

Granulomatózní onemocnění (tab. 7.1) jsou heterogenní skupinou onemocnění (nosologické formy) různé etiologie, jehož strukturálním základem je granulomatózní zánět. Tato onemocnění (je jich identifikováno více než 70) se projevují různě klinické syndromy a varianty tkáňových změn, nestejná citlivost na léčbu.

Hlavní příznaky granulomatózních onemocnění:

1. Přítomnost granulomu je strukturálním podkladem nejcharakterističtějších a klinicky nejvýznamnějších stádií a nevyvíjí se u všech forem těchto onemocnění, např. lepra (pouze u lepromatózní formy), syfilis (pouze v terciárním období) .

2. Narušení imunitní homeostázy.

3. Polymorfismus tkáňových reakcí.

4. Tendence k chronický průběh s častými recidivami.

5. Časté poškození cév ve formě vaskulitidy.

Tabulka 7. Granulomatózní onemocnění

Granulomy u granulomatózních onemocnění infekční etiologie způsobené viry, rickettsie, bakterie jsou zpravidla imunitní ve svém mechanismu vývoje. Podle morfologického obrazu jsou si v zásadě podobné, což se vysvětluje shodou morfo- a patogeneze. Výjimkou jsou granulomy u syfilis, lepry, skleromu a tuberkulózy, které jsou izolovány v speciální skupina- specifická granulomatóza. Ve všech případech jsou infekční granulomy reprezentovány akumulací SMF buněk. U některých granulomů se objevují četné neutrofily a nakonec se vyvinou nekrózy (žlavy; felinóza - onemocnění z kočičího škrábnutí způsobené chlamydiemi; yersinióza).

Granulomatózní onemocnění způsobená houbami se vyznačují tvorbou imunitních granulomů, u kterých se obvykle vyvinou nekrózy nebo abscesy. Někdy je buněčné složení granulomů přímo závislé na typu houby.

Ke granulomatózním onemocněním neinfekční povahy zahrnují velkou skupinu onemocnění, ke kterým dochází pod vlivem organického a anorganického prachu, výparů, aerosolů a suspenzí. Pokud je prach anorganický, pak onemocnění trvá dlouho, ale je benigní. Poruchy imunity v těchto případech nejsou pozorovány a granulomy jsou tvořeny hlavně z obrovských buněk cizích těles. Taková granulomatóza se obvykle vyvíjí v důsledku nemocí z povolání u horníků, pracovníků v cementářském a sklářském průmyslu atd. (silikoza, azbestóza). Zároveň oxid berylnatý způsobuje rozvoj imunitního granulomu, protože berylium má vlastnosti haptenu a v kombinaci s tělními bílkovinami tvoří látky, které spouštějí autoimunitní procesy. Organický prach obvykle způsobuje rozšířené plicní onemocnění zvané intersticiální onemocnění. Co mají všechna tato onemocnění společné, je přítomnost granulomatózních lézí v důsledku vývoje mechanismů zprostředkovaných buňkami nebo imunitních komplexů.

Kolem cizích těles vzniká granulomatózní zánět, ale velmi zřídka nabývá charakteru onemocnění; Typickým příkladem je dna, kdy se v reakci na ukládání urátu v tkáních objevují typické obrovskobuněčné neimunitní granulomy.

Polékové granulomatózní onemocnění nejčastěji vznikají v důsledku toxicko-alergického poškození plic a rozvoje fibrotizující alveolitidy, dále jaterní - polékové granulomatózní hepatitidy.

Obzvláště velká je skupina granulomatózních onemocnění neznámé etiologie. Jedním z častých onemocnění je sarkoidóza, při které se v mnoha orgánech, zvláště často v lymfatických uzlinách a plicích, objevují charakteristické granulomy sarkoidního typu. Granulom je postaven z epiteloidních a obřích buněk dvou typů - Langhansových a cizích těles. Charakteristickým rysem tohoto granulomu je nepřítomnost kaseózní nekrózy, což jej umožňuje odlišit od tuberkulózního granulomu, jasné hranice (razítkované granulomy) a rychlé jizvení. Onemocnění je charakterizováno zvyšujícím se poškozením stále více skupin lymfatických uzlin a plic, což vede k progresivnímu respiračnímu selhání nebo kompresi životně důležitých orgánů lymfatickými uzlinami.

Běžným výsledkem chronického zánětu je organizace (skleróza) léze. Skleróza je chápána jako patologický proces, což vede k difuznímu nebo fokálnímu zhutnění vnitřních orgánů, cév, struktur pojivové tkáně v důsledku nadměrného růstu zralé husté pojivové tkáně.

Skleróza se vyvíjí v důsledku chronického zánětu, systémového ( revmatická onemocnění) nebo lokální dezorganizace pojivové tkáně, nekróza a atrofie (náhradní) tkáně (schéma 7.3). Vzniká také ve formě jizev v důsledku hojení ran a ulcerózních defektů, s organizací krevních sraženin a tvorbou srůstů.

Morfogeneze sklerózy se skládá z několika fází a stádií. Nejprve se tvoří nové krevní cévy – angiogeneze. Důležitá role Fibroblastový růstový faktor hraje roli v angiogenezi. Poté dochází k migraci a proliferaci fibroblastů. Tohoto procesu se účastní cytokiny a růstové faktory - interleukin-1 (IL-1); tumor nekrotizující faktor a (TNFa); fibroblastový růstový faktor (FGF); destičkový růstový faktor (TcGF); epidermální růstový faktor (EGF) a transformační růstový faktor (3 (TGFr). Poté začíná aktivní syntéza extracelulární matrix, na jejíž regulaci se podílejí i cytokiny a růstové faktory - interleukin-1 a 4 (IL-1, 4) V závěrečných fázích procesu sklerózy dochází k zrání a organizaci pojivové tkáně a její remodelaci.

Schéma 7.

Mechanismy sklerózy u chronického zánětu

Granulomatózní zánět

Granulomatózní zánět - specializovaná forma chronické zánětlivé reakce, ve které jsou převládajícím typem buněk aktivované makrofágy, které mají upravený epiteloidní vzhled. Granulomatózní zánět vzniká jak u chronických imunitních a infekčních onemocnění, úzce souvisejících s imunitními reakcemi, tak u neimunitních onemocnění. Granulomatózní zánět se vyskytuje u tuberkulózy, sarkoidózy, nemoci z kočičího škrábnutí, lymfogranulomu třísel, lepry, brucelózy, syfilis, některých plísňových infekcí, berylliózy a reakcí na dráždivé lipidy.

Granulom - fokální akumulace buněk monocytárního-makrofágového původu schopných fagocytózy. Hlavním představitelem CMF buněk je makrofág, který se tvoří z monocytu. V oblasti zánětu se monocyt rozdělí pouze jednou a poté se přemění na makrofág.

Hlavní podmínky pro vznik granulomů jsou následující: 1) poškozující agens nelze odstranit pomocí fagocytů, nemůže být inertní a musí vyvolat buněčnou odpověď; 2) makrofágy musí být aktivovány a akumulovány kolem poškozujícího agens. Vznik granulomu je způsob eliminace látek, které nelze odstranit fagocytózou ani štěpit makrofágy (Granulomatózní zánět jako samostatná forma zánětu má význam především v chronickém průběhu procesu. Granulomatózní zánět však může vzniknout i akutně, což se obvykle pozoruje u akutních infekčních onemocnění - tyfus, břišní tyfus, vzteklina, epidemická encefalitida, akutní přední obrna a některé další.

Granulomy, které vznikají v nervové tkáni, jsou založeny na nekrózách skupin neuronů nebo gangliových buněk, stejně jako na malých fokálních nekrózách šedé nebo bílé hmoty mozkové nebo míchy, obklopené gliovými elementy, které plní funkci fagocytů. Po resorpci nekrotické tkáně se gliové buňky podílejí i na tvorbě gliových jizev v centrálním nervovém systému. Patogenetickým podkladem nekrózy je nejčastěji zánětlivé poškození mikrocirkulačních cév infekčními agens nebo jejich toxiny, které je doprovázeno rozvojem hypoxie perivaskulární tkáně. Při břišním tyfu vznikají granulomy v lymfoidních formacích tenkého střeva a jsou to akumulace fagocytů transformovaných z retikulárních buněk – „buňky tyfu“. Jedná se o velké kulaté buňky se světlou cytoplazmou, která fagocytuje S. tiphi, stejně jako detritus vytvořený v solitárních folikulech. Tyfové granulomy podléhají nekróze, která je spojena se Salmonellou fagocytovanou tyfovými buňkami. Po uzdravení akutní granulomy buď zmizí beze stopy, jako u břišního tyfu, nebo zanechají gliové jizvy, jako je tomu u neuroinfekcí, a v tomto případě závisí výsledek onemocnění na lokalizaci a objemu těchto jizevnatých formací portálu. traktů.

Granulom– jedná se o nahromadění buněk makrofágové povahy s přítomností nebo nepřítomností ohniska nekrózy v centru. Makroskopicky se obvykle jedná o uzlík o průměru 1-2 mm.

Fáze tvorby granulomu:

1. Hromadění monocytů v místě zánětu (z krevního řečiště).

2. Zrání monocytů a tvorba makrofágů.

3. Transformace makrofágů do epiteloidních buněk.

Klasifikace granulomů.

V závislosti na histologické struktuře mohou mít granulomy ohnisko nekróza v centru a nepřítomnosti. V závislosti na převaze určitých buněčných prvků se rozlišují:

1. Makrofágové granulomy.

2. Epiteloidní buňka.

3. Obří buňka.

4. Smíšené.

Obří buňka a epiteloidní buněčný granulom, která nastává v důsledku imunitní reakce, a makrofágy jsou aktivovány lymfokiny specifických T buněk;

Granulom cizího tělesa l, ve kterém se provádí neimunitní fagocytóza cizího neantigenního materiálu makrofágy.

Epiteloidní buněčný granulom je soubor aktivovaných makrofágů.

Epiteloidní buňky (aktivované makrofágy) vypadají mikroskopicky jako velké buňky s přebytkem světlé, pěnivé cytoplazmy; nazývají se epiteloidní kvůli jejich vzdálené podobnosti s epiteliálními buňkami. Epiteloidní buňky mají zvýšenou schopnost vylučovat lysozym a různé enzymy, ale mají snížený fagocytární potenciál. Hromadění makrofágů je způsobeno lymfokiny, které jsou produkovány aktivovanými T buňkami. Granulomy jsou obvykle obklopeny lymfocyty, plazmatickými buňkami, fibroblasty a kolagenem. Typickým znakem epiteloidních buněčných granulomů je tvorba obřích buněk typu Lanhgansa, které vznikají splynutím makrofágů a vyznačují se přítomností 10-50 jader podél periferie buňky.

Granulom epiteloidních buněk se tvoří, pokud jsou přítomny dvě podmínky:

když makrofágy úspěšně fagocytují poškozující agens, ale to v nich zůstává živé. Nadměrně bledá, pěnivá cytoplazma odráží nárůst hrubého endoplazmatického retikula (sekreční funkce);

Epiteloidní granulomy se vyskytují u různých onemocnění.

V závislosti na etiologii existují 2 typy granulomů : známá a neznámá etiologie.

Etiologie granulomatózy. Pro vznik granulomů existují endogenní a exogenní etiologické faktory. NA endogenní faktory zahrnují špatně rozpustné produkty poškozených tkání, zejména tukové tkáně (mýdlo), stejně jako produkty narušeného metabolismu (uráty). NA exogenní faktory, způsobující tvorbu granulomů zahrnují biologické (bakterie, houby, prvoci, helminti), organické a anorganické látky (prach, výpary atd.), vč. léčivý. Podle etiologie se granulomy dělí na dvě skupiny: granulomy stanovené etiologie a neznámé.

Mezi granulomy stanovené etiologie se rozlišují infekční a neinfekční granulomy.

Mezi infekční granulomy patří granulomy u tyfu a tyfu, vztekliny, virové encefalitidy, aktinomykózy, schistosomiázy, tuberkulózy, lepry, syfilis atd.

Granulomy neidentifikované etiologie zahrnují granulomy u sarkoidózy, Crohnovy choroby, primární biliární cirhózy atd.

Imunitní granulomy jsou stavěny jako granulomy epiteloidních buněk, ale vždy obsahují příměs velkého množství lymfocytů a plazmatických buněk.

Rozlišovat infekční a neinfekční granulomy. Kromě toho existují specifické a nespecifické granulomy.

Neinfekční granulomy nachází se u nemocí z prachu (silikóza, talkóza, azbestóza atd.), expozice drogám (oleogranulomy), v okolí cizích těles.

Na granulomy neidentifikovaný povahy zahrnují granulomy u sarkoidózy, Crohnovy choroby, Wegenerovy granulomatózy atd.

U velkého počtu infekčních granulomů (například se specifickými infekčními onemocněními) se v centru rozvíjí kaseózní nekróza. Makroskopicky se kaseózní hmoty jeví jako žlutobílé a připomínají tvaroh; mikroskopicky se střed granulomu jeví jako zrnitý, růžový a amorfní. Podobná forma nekrózy, nazývaná gumová nekróza, se vyskytuje u syfilis a je makroskopicky podobná kaučuku (odtud termín „gumový“). Kazeóza není pozorována u neinfekčních epiteloidních granulomů.

Granulom cizího tělesa má malý klinický význam a ukazuje pouze na přítomnost špatně fagocytovaného cizího materiálu ve tkáni; např. granulomy kolem částic mastku a bavlněných vláken v alveolární přepážce a portálních oblastech jater

Tuberkulózní granulom obsahuje uprostřed zaoblenou zónu t nakažlivý (kazeózní) nekróza. Kolem nekrózy jsou aktivované makrofágy známé jako epiteloidní buňky. Tvoří oběhovou vrstvu různé tloušťky. Mezi nimi jsou mnohojaderné Langhansovy obří buňky vznikající fúzí epiteloidních buněk. V cytoplazmě epiteloidních a obřích buněk Ziehl-Neelsenovo barvení odhalí Mycobacterium tuberculosis. Vnější vrstvy granulomu jsou reprezentovány senzibilizované T lymfocyty. Při impregnaci stříbrnými solemi se mezi granulomovými buňkami nachází tenká síť argyrofilních (retikulárních) vláken. U tuberkulózního granulomu se krevní cévy nenacházejí.

Nejčasnějším stádiem vývoje tuberkulózního granulomu je epiteloidní buněčný granulom- ještě nemá ve středu zónu nekrózy. Možné možnosti progrese rozvinutého granulomu jsou rychlé rozvoj kaseózní nekrózy (kazeifikace), dosahující významných objemů při nepříznivém průběhu onemocnění.

Fibróza a zkamenění(kalcifikace, kalcifikace) jsou pozorovány při hojení tuberkulózních lézí. Syfilitický granulom (guma) obsahuje ve středu ložisko kaseózní nekrózy, větší než u tuberkulózního granulomu.Podél periferie zóny nekrózy je mnoho lymfocytů, plazmatických buněk a fibroblastů. V malém množství lze v gumě nalézt epiteloidní buňky, makrofágy a jednotlivé Langhansovy obří buňky. Syfilitický granulom je charakterizován rychlou proliferací husté pojivové tkáně, která tvoří strukturu podobnou pouzdru, v důsledku proliferace fibroblastů. Na vnitřní straně tohoto pouzdra jsou mezi infiltrovanými buňkami viditelné četné drobné cévky s příznaky produktivní endovaskulitidy. Je extrémně vzácné, že treponema pallidum lze identifikovat mezi infiltrovanými buňkami pomocí stříbření. Kromě gummy se v terciárním období může vyvinout syfilis gumovitá infiltrace. Gumózní infiltrát je reprezentován stejnými buňkami jako v gummě, tzn. lymfocyty, plazmocyty a fibroblasty. V tomto případě granulomatózní tkáň roste velmi rychle. Mezi infiltrovanými buňkami je detekováno velké množství cév kapilárního typu se známkami produktivní vaskulitidy. Takové změny se nejčastěji rozvíjejí ve vzestupné části a v oblouku hrudní aorty a jsou tzv. syfilitický mezaortitida. Gumózní infiltrát umístěný ve střední a vnější membráně aorty spolu s postiženým vasa vasorum ničí elastickou kostru aorty. Místo elastických vláken se vyvíjí pojivová tkáň. Právě v těchto oblastech se vnitřní výstelka aorty stává nerovnoměrná, zvrásněná, s mnoha retrakcemi a výběžky jizvy a připomíná shagreenovou kůži. Pod krevním tlakem v lézích se stěna aorty vyboulí, tvoří se aneuryzma hrudní aorty.

Tuberkuloidní forma malomocenství je klinicky benigní, někdy samoléčivá, na pozadí výrazné buněčné imunity. Kožní léze jsou difúzní, s mnoha skvrnami, plaky a papuly, po nichž následuje depigmentace postižených oblastí. Morfologicky zjistit granulomy epiteloidních buněk, a mykobakterie jsou detekovány ve vzácných případech. To vše potvrzuje vznik lepromu podle typu HRT. Nervové změny jsou charakterizovány difúzní infiltrací epiteloidních buněk, která se projevuje časnými poruchami čití. Změny vnitřních orgánů nejsou pro tuto formu typické.

Lepra forma malomocenství. Poškození kůže je často difúzního charakteru a kožní přívěsky - potní a mazové žlázy - jsou zapojeny a poté zcela zničeny a jsou poškozeny krevní cévy. V lepře se nacházejí makrofágy, obří buňky a mnoho mykobakterií. Difúzní infiltrace kůže obličeje někdy vede k úplnému znetvoření vzhledu („lví obličej“). Lepra neuritida je vzestupného charakteru, vzniká difúzní infiltrace všech prvků senzorických nervů makrofágy s postupným nahrazováním nervového vlákna pojivem. Granulomy se nacházejí v játrech, slezině, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, sliznici horních cest dýchacích a žlázách s vnitřní sekrecí.

Skleromový granulom charakterizované akumulací makrofágů, lymfocytů, velkého počtu plazmatických buněk a jejich degradačních produktů - eozinofilní Rousselova tělíska. Specifické pro skleromový granulom jsou velmi velké mononukleární buňky s vakuolizovanou cytoplazmou - Mikuliczových buněk . Makrofág aktivně zachycuje diplobacily, ale fagocytóza u nich je neúplná. Některé z makrofágů jsou zničeny a některé, zvětšené, se změní na Mikulichovy buňky, ve kterých se nachází původce skleromu - Volkovich-Frisch bacil.

Skleromový granulom se obvykle nachází na sliznici horních cest dýchacích – nosu, hrtanu, průdušnice, méně často i průdušek. Proces končí tvorbou hrubé jizvy v místě granulomů. V důsledku toho se sliznice deformuje, dýchací cesty se prudce zužují a někdy i zcela uzavřou, což způsobuje riziko asfyxie.

Výsledky granulomů:

1. Resorpce buněčného infiltrátu- vzácný výsledek, protože granulomatóza je nejčastěji variantou chronického zánětu. To je možné pouze v případech nízké toxicity patogenního faktoru a jeho rychlé eliminace z těla. Příkladem jsou akutní infekce – vzteklina, břišní tyfus.

Literatura

1. Přednášky z obecné patologické anatomie. Učebnice./ Ed. Akademik Ruské akademie věd a Ruské akademie lékařských věd, profesor M.A. Paltseva. - M., 2003. - 254 s.

2. Patologická anatomie. A.I. Strukov, V.V. Serov.

GRANULOMATÓZNÍ ZÁNĚT

Granulomatózní zánět je variantou produktivního zánětu, ve kterém jsou dominantním buněčným typem aktivované makrofágy (nebo jejich deriváty) a hlavním morfologickým substrátem je granulom.

granulom, nebo uzlík(tuberkulóza, podle R. Virchowa) je fokální akumulace buněk monocytárně-makrofágové povahy schopných fagocytózy. Hlavním představitelem SMF buněk je makrofág, který, jak již bylo řečeno, vzniká z monocytu. V „pole“ zánětu se monocyt rozdělí pouze jednou a poté se přemění, jak ukazují zkušenosti s tkáňovými kulturami, na makrofág. Tím ale proměny nekončí. 7 dní po vzejití a reprodukci se makrofág promění v epiteloidní buňku. To vyžaduje produkty aktivované T lymfocyty zejména interferon 7. Epiteloidní buňky mají oproti makrofágům nižší fagocytární schopnost (chybí jim sekundární lysozomy a granula makrofágů), ale lépe vyvinutou baktericidní a sekreční aktivitu – syntetizují růstové faktory (FGF, TGF), fibronektin-1, IL-1. Ve druhém týdnu jsou epiteloidní buňky transformovány dělením jader bez buněčného dělení (méně často vzájemnou fúzí) na obrovské mnohojaderné Pirogov-Langhansovy buňky a po 2-3 týdnech na obrovské buňky cizích těles.

Vlastnosti obřích buněk Pirogov-Langhans jsou velké velikosti(až 40-50 mikronů), přítomnost velkého (až 20) počtu jader, která jsou umístěna excentricky na jedné straně ve tvaru podkovy. V obří buňce je jader cizích těles ještě více – až 30 (popisuje se dokonce až 100), ale nacházejí se především ve středu buňky. Oba typy obřích buněk se vyznačují absencí lysozomů, proto je při zachycování různých patogenních faktorů obří buňky nejsou schopny trávit, tzn. fagocytóza je u nich nahrazena endocytobiózou. V případech mikrobiální invaze je endocytobióza podporována přítomností sekrečních granulí v cytoplazmě, například lipidových inkluzí u tuberkulózy. Obecně je však jejich sekreční funkce prudce potlačena, růstové faktory a cytokiny zejména nejsou syntetizovány vůbec.

Morfogeneze granulomu se skládá z následujících čtyř fází:

▲ akumulace mladých monocytárních fagocytů v místě poškození tkáně;

▲ zrání těchto buněk na makrofágy a tvorba makrofágového granulomu;

▲ zrání a transformace monocytových fagocytů a makrofágů na epiteloidní buňky a tvorba epiteloidního buněčného granulomu;

▲ transformace epiteloidních buněk na obří buňky (Pirogov-Langhans a/nebo cizí tělesa) a vznik obřích buněčných granulomů.

S přihlédnutím k převládajícímu buněčnému složení granulomu se tedy rozlišují tři typy granulomů podle morfologických charakteristik: 1) makrofágový granulom (jednoduchý granulom nebo fagocytom); 2) granulom epiteloidních buněk; 3) obrovskobuněčný granulom.

Etiologie granulomatóza. Pro vznik granulomů existují endogenní a exogenní etiologické faktory. Mezi kandogenní patří špatně rozpustné produkty poškozených tkání, zejména tukové tkáně (mýdlo), dále produkty narušeného metabolismu, jako jsou uráty. Mezi exogenní faktory, které způsobují vznik granulomů, patří biologické (bakterie, houby, prvoci, helminti), organické a anorganické látky (prach, výpary atd.), včetně léků.

V současné době se granulomy podle etiologie dělí do dvou skupin: 1) granulomy stanovené etiologie a 2) granulomy neznámé etiologie [Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]. První skupina se zase dělí na dvě podskupiny: infekční a neinfekční granulomy.

Mezi infekční granulomy patří břišní tyfus, vzteklina, virová encefalitida, aktinomykóza, schistosomiáza, tuberkulóza, lepra, syfilis atd.

Neinfekční granulomy se vyvíjejí, když organický a anorganický prach, vlna, mouka, oxid křemičitý (IV), azbest atd. vstoupí do těla, cizí tělesa a expozice lékům (granulomatózní hepatitida, oleogranulomatózní onemocnění).

Granulomy neznámé etiologie zahrnují granulomy u sarkoidózy, Crohnovy choroby, primární biliární cirhózy atd.

Patogeneze granulomatózy. Zdaleka ne úplný seznam etiologických faktorů odhaluje zcela zřejmý vzorec - granulomatózní zánět je zpravidla chronický a rozvíjí se za následujících dvou podmínek: 1. přítomnost látek, které mohou stimulovat SMF, zrání a transformaci makrofágů; 2) odolnost stimulu vůči fagocytům. Takové dráždidlo se v podmínkách neúplné fagocytózy a změněné reaktivity těla ukazuje jako silný antigenní stimulátor pro makrofágy a T- a B-lymfocyty. Aktivovaný makrofág pomocí IL-1 ještě ve větší míře přitahuje lymfocyty, podporuje jejich aktivaci a proliferaci - jsou stanoveny mechanismy buněčně zprostředkované imunity, zejména mechanismy HRT (podrobněji viz přednáška 17 „Reakce z přecitlivělosti“) – V těchto případech hovoříme o imunitním granulomu.

Imunitní granulomy jsou často stavěny jako uzly epiteloidních buněk, ale vždy obsahují příměs dosti velkého množství lymfocytů a plazmatických buněk. Vyvíjejí se primárně s infekcemi, jako je tuberkulóza, lepra, syfilis a skleroma. Někdy se produkty tkáňového poškození stávají zdrojem antigenního dráždění a v těchto případech mohou být aktivovány autoimunitní mechanismy tvorby granulomů. A konečně granulomy způsobené organickými prachovými částicemi a aerosoly obsahujícími proteiny z ptáků, ryb a zvířecích chlupů, zpravidla podle mechanismu jejich vývoje, jsou také zprostředkované antigeny. I když se někdy vyskytují mechanismy tvorby granulomů zprostředkované protilátkami.

Neimunitní granulomy zahrnují většinu granulomů, které se vyvíjejí kolem cizích těles, sestávajících primárně z organických prachových částic (například oxid berylnatý (II) je sloučenina, která způsobuje imunitní granulomy sarkoidního typu). Fagocytóza v buňkách neimunitních granulomů je pokročilejší a často jsou vytvořeny jako fagocytom nebo obrovskobuněčný granulom, sestávající z buněk cizích těles. Při porovnání těchto granulomů s imunitními je zaznamenán menší počet lymfocytů a plazmatických buněk.

Mezi kritéria hodnocení granulomů patří ukazatel buněčné kinetiky, tzn. stupeň rychlosti výměny (obnovy) buněk uvnitř granulomu, na základě kterého se rozlišují rychle a pomalu se obnovující granulomy. Rychle se obnovující (za 1-2 týdny) granulomy produkují velmi toxické látky(mycobacterium tuberculosis, lepra), jsou stavěny převážně podle typu epiteloidních buněk, vyznačují se tím, že jejich buňky rychle odumírají a jsou nahrazovány novými a cizorodý materiál je jen částečně lokalizován v makrofázích - to vše svědčí o intenzitě buněčnou obnovu. U pomalu se obnovujících granulomů je patogenní agens zcela lokalizován v makrofázích, přičemž kinetika metabolismu je prudce zpomalena. Takové granulomy se vyskytují při vystavení inertním, málo toxickým látkám

a jsou nejčastěji stavěny z obřích buněk. Toto kritérium je důležité pro porovnávání granulomů kolem cizích těles exogenního a endogenního původu (šití materiál, místa tetování, anorganické prachové částice).

Některé granulomy infekční etiologie mají relativní morfologickou specifitu. K potvrzení diagnózy je nutná identifikace patogenu. Specifické jsou ty granulomy, které jsou způsobeny specifickými patogeny (mycobacterium tuberculosis, lepra, treponema pallidum a scleroma bacillus), vyznačují se relativně specifickými morfologickými projevy (pouze pro tyto patogeny a žádné jiné) a buněčným složením, někdy i lokalizací buňky uvnitř granulomů (například s tuberkulózou) jsou také zcela specifické.

Granulomy všech čtyř typů se vyskytují u nemocí, které mají chronický, a vlnitý charakter, tzn. s obdobími exacerbací a remisí. U všech těchto onemocnění se zpravidla vyvíjí zvláštní typ nekrózy - kaseózní nekróza.

Tuberkulózní granulom má následující strukturu: v jeho středu je ohnisko kaseózní nekrózy, za nímž je dřík radiálně umístěných (protáhlých po délce od středu k periferii) epiteloidních buněk; za nimi jsou vidět jednotlivé obrovské Pirogov-Langhansovy buňky a konečně na periferii granulomu je další šachta lymfoidních buněk. Mezi těmito typickými buňkami může být příměs malého počtu plazmatických buněk a makrofágů. Při impregnaci stříbrnými solemi se mezi granulomovými buňkami nachází tenká síť argyrofilních (retikulárních) vláken. Krevní cévy se u tuberkulózního granulomu obvykle nenacházejí. Ziehl-Neelsenovo barvení odhaluje Mycobacterium tuberculosis v obřích buňkách.

Vzhledem k převaze epiteloidních buněk ve výše popsaném granulomu se takový granulom nazývá epiteloidní buňka. Tento specifický granulom je ilustrací typického infekčního (podle etiologie), imunitního (patogenezí), epiteloidních buněk (podle morfologie) granulomu.

Typicky jsou tuberkulózní granulomy malé - jejich průměr nepřesahuje 1-2 mm, častěji jsou detekovány pouze mikroskopicky. Makroskopicky jsou však změny zcela typické - četné splývající granulomy navenek připomínají malé prosové hlízy, proto se tento proces obvykle nazývá miliární (z latinského miliarius - proso) tuberkulóza.

Syfilitický granulom se nazývá „gumma“ (z latinského gummi - guma). Stejně jako tuberkulózní granulom je ve středu reprezentován ohniskem kaseózní nekrózy, ale mnohem větší velikosti. Na periferii nekrózy je mnoho lymfocytů, plazmatických buněk a fibroblastů. Tyto tři typy buněk převládají, ale v malém množství lze v gummě nalézt epiteloidní buňky, makrofágy a jednotlivé obří buňky typu Pirogov-Langhans. Syfilitický granulom je charakterizován rychlým růstem masivní husté pojivové tkáně, která tvoří něco jako pouzdro, v důsledku proliferace fibroblastů. Na vnitřní straně této kapsle jsou mezi infiltrovanými buňkami viditelné četné malé a na vnější straně další velké nádoby s příznaky produktivní endovaskulitidy. Je extrémně vzácné, že treponema pallidum lze identifikovat mezi infiltrovanými buňkami pomocí Levaditiho stříbření.

Gumma je charakteristická pro terciární období syfilis, které se obvykle vyvíjí po několika letech (4 -5 a později) po infekci a trvá desítky let. Současně se v různých orgánech - kosti, kůže, játra, mozek atd. - objevují osamocené (z latinského solitarius - náchylné k osamělosti) uzliny o velikosti od 0,3-1,0 cm na kůži až do slepičí vejce- ve vnitřních orgánech. Při řezání se z těchto uzlin uvolňuje žlutá rosolovitá hmota připomínající lepidlo z arabské gumy (arabská guma), odtud název syfilitický granulom.

Kromě gummy se v terciárním období syfilis může vyvinout gummatózní infiltrace. Gumový infiltrát je obvykle reprezentován stejnými buňkami, které jsou dominantní v gummě, tzn. lymfocyty, plazmocyty a fibroblasty. Zároveň se velmi rychle odhalí sklon ke skleróze – roste granulační tkáň. Mezi buňkami infiltrátu je detekováno mnoho malých cév kapilárního typu: v těchto cévách je také nalezena produktivní vaskulitida. Takové změny se nejčastěji rozvíjejí ve vzestupné části a v oblouku hrudní aorty a nazývají se syfilitická mezaortitida. Gumózní infiltrát umístěný ve střední a vnější membráně aorty spolu s postiženým vasa vasorum ničí elastickou kostru aorty - při potřísnění fuchselinem se místo dřívějších elastických vláken objevují zvláštní „lysé skvrny“. Místo elastických vláken roste pojivová tkáň. Právě v těchto oblastech bývalého gumovitého infiltrátu se vnitřní výstelka aorty stává nerovnoměrná, zvrásněná, s mnoha jizevnatými retrakcemi a vybouleninami, připomínající „shagreen skin“. Nízkoelastická stěna aorty v lézích se pod krevním tlakem ztenčuje, vyboulí se směrem ven a vzniká aneuryzma hrudní aorty. Pokud gumový infiltrát z aorty „sestoupí“ na její chlopně, pak onemocnění aorty srdce.

Difuzní gummózní infiltrace v játrech má podobnou strukturu a vede ke vzniku laločnatých jater v důsledku zvrásnění pojivové tkáně, která roste v místě specifické léze. Podobné změny na kůži a sliznicích někdy vedou k těžkému znetvoření obličeje – vředům, jizvám, destrukci nosní přepážky atd.

Lepra granulom (leprom) má polymorfní buněčné složení: makrofágy, epiteloidní buňky, stejně jako obří buňky, plazmatické buňky a fibroblasty jsou viditelné ve velkém počtu. Hansen-Neisserovy mykobakterie se nacházejí ve velkém množství v makrofázích (bylo zjištěno, že 1 g „kvetoucího“ lepromu obsahuje 5 10 9 lepromatózních mykobakterií). Ty druhé, přeplněné patogeny, se zvětšují, jako by bobtnaly, a v jejich cytoplazmě se objevují tukové inkluze. Takové makrofágy, zvané Virchowovy leprické buňky, jsou přeplněné mykobakteriemi, které v nich leží v přísně uspořádaných řadách připomínajících cigarety v krabičce, což je zvláště dobře viditelné při obarvení Ziehl-Neelsenem. Následně se mykobakterie slepí a vytvoří kuličky lepry. Makrofág je časem zničen a vyhřezlé lepry jsou fagocytovány obřími buňkami cizích těles. Přítomnost obrovského množství mykobakterií u lepry je způsobena neúplnou fagocytózou v makrofázích během lepry.

Tkáňové reakce u lepry úzce souvisejí s odolností organismu, která zcela závisí na jeho vztahu k mykobakteriím lepry a určuje rozmanitost klinických projevů nemoci. Existuje několik variant průběhu malomocenství, ale nejzřetelněji se objevují dvě „extrémní“ klinické a anatomické formy: 1) s vysokou odolností - tuberkuloid; 2) s nízkou odolností - lepromatózní.

Tuberkuloidní forma Probíhá klinicky benigně, někdy se samoléčením, na pozadí výrazné buněčné imunity. Kožní léze jsou difúzní, s mnoha skvrnami, plaky a papuly, po nichž následuje depigmentace postižených oblastí. Morfologicky jsou detekovány epiteloidní buněčné granulomy, ojediněle jsou detekovány mykobakterie. To vše potvrzuje vznik lepromu typu HRT. Změna nervů je charakterizována difúzní infiltrací jejich epiteloidních buněk, která se brzy projeví

poruchy citlivosti. Změny vnitřních orgánů nejsou pro tuto formu typické.

Lepromatózní forma je úplný opak tuberkuloidní formy. Kožní léze jsou často difúzní povahy, kožní přívěsky - potní a mazové žlázy - jsou zapojeny a poté zcela zničeny a krevní cévy jsou poškozeny. V lepře se nacházejí makrofágy, obří buňky a mnoho mykobakterií. Difúzní infiltrace kůže obličeje někdy vede k úplnému znetvoření vzhledu („lví obličej“). Lepra neuritida je vzestupného charakteru, vzniká difúzní infiltrace všech prvků senzorických nervů makrofágy s postupným nahrazováním nervového vlákna pojivem. Granulomy z makrofágů s vysoký obsah mykobakterie se nacházejí v játrech, slezině, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, sliznici horních cest dýchacích a endokrinních orgánech. Vše výše uvedené může být důkazem výrazného útlaku buněčné reakce imunita u lepromatózní formy lepry, zatímco je zaznamenána výrazná dysfunkce humorální vazby.

Skleromový granulom je charakterizován akumulací makrofágů, lymfocytů, velkého množství plazmatických buněk a jejich degradačních produktů – eozinofilních Rousselových tělísek. Specifické pro skleromový granulom jsou velmi velké mononukleární buňky s vakuolizovanou cytoplazmou – Mikuliczovy buňky. Makrofágy intenzivně zachycují diplobacily, ale jejich fagocytóza je neúplná. Některé makrofágy jsou zničeny a některé, zvětšené, se změní na Mikulichovy buňky, ve kterých se nachází původce skleromu - Volkovich-Frisch bacil.

Skleromový granulom se obvykle nachází na sliznici horních cest dýchacích - nosu, hrtanu, průdušnice a méně často - průdušek. Proces končí tvorbou hrubé jizvy v místě granulomů, následkem čehož dochází k deformaci sliznice, k prudkému zúžení dýchacích cest a někdy i k úplnému uzavření, což způsobuje nebezpečí asfyxie.

Výsledky granulomů. Jsou možné následující výsledky granulomatózního zánětu:

▲resorpce buněčného infiltrátu. To je vzácný výsledek, protože granulomatóza je většinou chronický zánět. To je možné pouze v případech nízké toxicity patogenního faktoru a jeho rychlé eliminace z těla. Příklady zahrnují akutní infekce, jako je vzteklina, tyfus a tyfus.

▲ fibrózní přeměna granulomu se vznikem jizvy nebo vazivového uzlu. Toto je nejčastější a typický výsledek granulomatózy. Rozvoj sklerózy je stimulován IL-1 vylučovaným granulomovými makrofágy a často samotným patogenním agens.

▲ nekróza granulomu. Tento výsledek je typický především pro tuberkulózní granulom, který může zcela projít kaseózní nekrózou, a také pro řadu infekčních granulomů. Ve všech případech se na rozvoji nekrózy podílejí proteolytické enzymy makrofágů a také produkty vylučované patogenním agens, které mají přímý toxický účinek na tkáň. Pokus s granulomy vzniklými po podání BCG umožnil prokázat protilátkový mechanismus nekrózy, přičemž imunitní komplexy byly nalezeny ve stěnách cév, kde se vytvořil obraz produktivní vaskulitidy. V případě nekrózy granulomů lokalizovaných na kůži a sliznicích nevyhnutelně dochází k tání tkání s tvorbou vředů.

▲ hnisání granulomů. K tomu dochází zpravidla u houbových infekcí. U mnoha infekcí (žlavy, yersinióza, tularémie) a plísňových infekcí se v prvních stádiích objevuje mnoho neutrofilů, ale pouze v případě mykotické infekce se nedokážou vyrovnat s patogenem, umírají a jsou produkty jejich smrti jako chemoatraktanty , přitahují makrofágy. Tak vznikají zvláštní granulomy s abscesem ve středu.