Перитоніт в дітей віком: симптоми, причини, лікування, наслідки. Вторинні перитоніти у дітей, їх особливості та діагностика Ознаки на останніх етапах запалення
Анатомія та фізіологія.Всі органи черевної порожнини покриті очеревиною: одні частково (підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, сечовий міхурта ін.); інші – повністю. При цьому утворюються дуплікатури, складки, кишені різних розмірів. Розрізняють вісцеральний та парієтальний (пристінковий) листки очеревини. Анатомічно мова йдене про порожнини як струмовий, а про вузький простір між органами, що створює умови капілярності. Поперечна ободова кишкаі брижа ділять черевну порожнину на 2 поверхи. У верхньому поверсі розташовані шлунок, печінка, селезінка; в нижньому - кишечник та тазові органи. Поверхи повідомляються бічними каналами, якими ексудат може поширюватися в обох напрямках. Великий сальник, який складається з чотирьох листків очеревини, має виняткове значення у відмежуванні гнійного процесу. Брюшина має багату мережу кровоносних та лімфатичних судин, За якими здійснюється відтік у нижню та верхню порожнисті вени. Цим пояснюється можливість переходу інфекції з очеревини на плевру та навпаки. Парієтальний листок очеревини іннервується крижовим сплетенням, люмбальними міжреберними нервами та діафрагмальними нервами. Вісцеральний листок - вегетативної нервовою системою. Парієтальний листок реагує болем на будь-який подразник, вісцеральний – до болю майже не чутливий. Велике значеннядля клініцистів має рефлекторну взаємодію між чутливими нервами парієтальної очеревинита м'язами передньої черевної стінки.
Брюшині властива висока здатність до ексудації та резорбції. Ексудація є реакцією очеревини на будь-який подразник. Екссудат, що виділяється у відповідь на мікробний подразник, з бактерицидної активності коштує вище, ніж кров. Потрібна масивна інвазія бактерій, щоб міг розвинутись перитоніт. Резорбція здійснюється осмотичним та дифузним шляхом безпосередньо в потік крові (вода та водорозчинні речовини) або шляхом резорбції з боку мезотелію в міжлімфатичні простори (колоїди, бактерії та ін.). на ранніх стадіяхзапалення очеревини спостерігається посилена резорбція; венозний стаз, параліч кишечника різко перешкоджають їй. Крім вироблення ексудату, до захисної функціїочеревини відноситься пластична здатність очеревини. Завдяки їй настає відмежування запального вогнища (випадає фібрин, утворюються спайки, зрощення).
МорфологіяУ місці контакту з інфекцією спочатку спостерігають гіперемію очеревини, потім з'являється серозний ексудат, потім він каламутніє через надходження лейкоцитів та фібрину, стає гнійним. Зміни починаються у вісцеральному листку очеревини. Гладка, блискуча поверхня очеревини стає матовою, шорсткою, дрібнозернистою. Потім з'являються нальоти фібринозу, які бувають великі в місцях скупчення гною. У запальному ексудаті містяться бактерії, клітинні елементи, лейкоцити, фібрин, багато білка, вміст кишечника. За характером гною можна припустити вид збудника. Якщо анаеробна інфекція викликає запалення, то гній набуває смердючий запахтканин, що розкладаються, кишкова паличкадасть гній з коричневим відтінкомі запахом калу, кокова флора - рідкий ексудат з фібрином. В ексудаті може бути домішка повітря, крові, ферментів підшлункової залози та ін. Стінка кишечника набрякла, витончена від вмісту. За характером морфологічних змін можна судити про тяжкість перитоніту та прогноз захворювання.
Великий сальник бере участь у запаленні, відмежовуючи процес. Утворюються обсумовані гнійники, які дренуються на шкіру. Можливе спорожнення їх у просвіт кишки або черевну порожнину. При масивному надходженні інфекції та інших причин відмежування не настає і рух гною відбувається по правому та лівому бічним каналам, по піддіафрагмальній щілині, між петлями кишечника. Загальні перитоніти трапляються рідко. У патологоанатомічному та клінічному поняттях вони не мають однакового сенсу, оскільки перистальтика може бути відсутнім при розлитому перитоніті.
Патофізіологія та патогенез.
Гнійний перитоніт - тяжке захворюванняз глибокими порушеннями життєво важливих функцій. Особливо тяжко захворювання протікає у дітей грудного та раннього віку.
Інтоксикація, розлад циркуляції, дегідратація. Поверхня очеревини у дітей молодшої вікової групидорівнює поведінці шкіри. Тому відбувається всмоктування в кров та лімфу через величезну поверхню мікробних токсинів та продуктів розпаду клітин. Настає мобілізація вазоактивних речовин: адреналіну, норадреналіну, глюкокортикоїдів, гістаміну, кінінів. Вони викликають розширення капілярів та збільшують проникність їх стінок. Посилюється ексудація рідини і білка в черевну порожнину. Відбувається також втрата рідини у кишечнику з блюванням, перспірацією. Розширення судин на периферії та втрата рідини кровоносним, руслом призводять до гіповолемії мікроциркуляції. Кількість крові у внутрішніх органах зростає (централізація кровообігу). Резорбція порушена і це ще більше посилює гіповолемію. Слідом за нею розвивається гемоконцентрація та порушення метаболізму.
Гнійний перитоніт супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40" через порушення рівноваги між теплопродукцією та тепловіддачею, розлади внутрішньотканинного обміну. Підвищення температури на 1° викликає збільшення основного обміну на 13%. Особливо страждають діти молодшої вікової групи. У них настає виснаження енергетичних запасів, страждає мозок, надниркові залози та інші органи Використовується в основному глікоген печінки, а потім білки і жири, розпад яких в умовах гіпоксії призводить до накопичення молочної та піровиноградної кислот, кетокислот.Виникає метаболічний ацидоз. і нирками, потім настає парез кишечника, біль у животі обмежує дихальні екскурсії та ацидоз переходить у стадію декомпенсації.
Порушення мінерального обміну. Паралельно із втратами рідини, спостерігається також втрата електролітів (калій, натрій, хлор). Спостерігається зменшення калію в клітині та збільшення натрію (трансмінералізація). Збіднення клітини калієм призводить до зниження тонусу м'язів, паралічу. гладкої мускулатури, прогресуючому парезу шлунково-кишковий тракт.
Таким чином, в основі патогенезу перитоніту лежать інтоксикація, гіповолемія, біль у животі, гіпертермія, порушення електролітного балансу, дегідратація, парез кишечника та інші порушення, які слід враховувати під час проведення передопераційної підготовки та подальшого лікування.
Клінічна картина.
Головні симптоми перитоніту:
1) біль у животі;
2) захисна напруга м'язів живота;
3) симптом Щоткіна-Блюмберга;
4) паралітична непрохідністькишківника.
Постійний біль у животі- самий рання ознакаперитоніту. Її початкова локалізація відповідає джерелу інфекції. З появою випоту біль поширюється та охоплює весь живіт. Важливим симптомом вважається м'язовий захист, який залежить від характеру випоту і має місце постійно, так само як і симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишківника згасає повільно з розвитком перитоніту. Дефанс м'язів змінюється здуттям живота з настанням загального перитоніту. Другорядними симптомами є блювання, гіпертермія. тахікардія, іноді колапс. Колір шкіри блідий, вираз обличчя страждає, язик сухий, обкладений.
Передопераційна підготовкавключає всі елементи програми 2 з наступними доповненнями:
- оксигенотерапія через лицьову маскуз постійним позитивним тиском у дихальних шляхахз переведенням на механічну вентиляцію легень;
- при артеріальної гіпотензії (систолічний тискзнижено на 10-15% від вікової норми) внутрішньовенно 20 мл/кг 0,9% розчину натрію хлориду протягом 20-30 хвилин; при гіпотензії, що зберігається 5-10 мл свіжозамороженої плазмизі швидкістю до 0,5 мл/кг-хв на фоні титрування допміну 3-5мкг/кг-хв;
- після стабілізації кровообігу катетеризація внутрішньої яремної вениз наступним контролем ЦВД (оптимальний рівень 3-5 см
- ангіопротекція: діцинон 0,1 мл/кг, контрикал 500-1000 од/кг, преднізолон 5 мг/кг або гідрокортизон для внутрішньовенного введення 15-25 мг/кг внутрішньовенно.
Критерії адекватності підготовки як у програмі 2, з акцентом на стабільність гемодинаміки, адекватність газообміну.
Оперативне лікування
Проводиться місцеве та загальне лікуванняперитоніту. Ціль місцевого лікування- усунення джерела інфекції та санація черевної порожнини, а загального – боротьба з інфекцією та інтоксикацією, відновлення порушених функцій органів та систем. При лапаротомії знаходять джерело перитоніту і його ліквідують (апендектомія, холецистектомія, ушивання стінки порожнього органута ін.), а якщо він відсутній, то видаляють гній із усіх відділів черевної порожнини і виробляють ретельне промивання розчином Рінгера (8-10 літрів розчину). Промивання - це загальновизнаний метод місцевого лікування перитоніту, заснований на механічному видаленнімільярдів мікробних тіл, продуктів розпаду клітин, фібрину та інших елементів гнійного процесу. У той час, як при місцевому та розлитому перитонітах буває достатньо одномоментного промивання, при загальному – лаваж планують через І добу, 2 доби тощо. від початку першого промивання до повної ліквідації запального процесу. Дренування черевної порожнини проводять у виняткових випадках, коли джерело інфекції не можна видалити. Найкращий дренаж - перфорована трубка, через яку після операції проводиться постійне промивання протягом 2-4 діб. У Останніми роками високу ефективністьпоказала лапароскопічна операція та санація черевної порожнини. Незначна травма черевної стінки, профілактика зрощень кишечника з післяопераційним рубцемроблять цей метод привабливим для дитячих хірургів. Для боротьби з парезом кишечника проводять антеградну та ретроградну інтубацію з видаленням вмісту, а в важких випадках- Накладають ілеостому, цекостому.
Загальне лікування після операції є продовженням передопераційної підготовки з тими самими завданнями та контролем.
У дітей розвивається частіше як ускладнення апендициту. Причиною перитоніту у дітей може бути також перфорація виразки при стафілококовому або черевнотифозному перфорація меккелева дивертикула. Рідше перитоніт розвивається як наслідок запального процесу жовчному міхурі, яєчники. Особливе місце займає диплококовий перитоніт; вхідними воротами інфекції може бути слизова оболонка зіва, . Розвитку перитоніту супроводжує болі в животі; апетит погіршується, дитина стає неспокійною або млявою (адинамічною), температура зазвичай підвищується до 38-38,5 °. У міру залучення очеревини в запальний процеснаростає почастішання пульсу, що не відповідає температурі, лейкоцитоз. Стілець найчастіше затриманий, але у дітей раннього віку можливий. Подальше прогресування перитоніту призводить до важкої інтоксикації, стан різко погіршується: наростає адинамія, шкірні покриви набувають сірого відтінку, внаслідок повторного блювання розвивається зневоднення. З'являється спрага, сухість слизових оболонок та шкірних покривів; язик сухий, обкладений. Пульс стає частим, слабкого наповнення. Найбільше значення у діагностиці перитоніту у дітей має виявлення місцевих симптомів. Як правило, виявляється виражена розлита болючість при животі, захисна напруга м'язів черевної стінки, симптом Щеткіна - Блюмберга. Перистальтика ослаблена, у випадках, що далеко зайшли, розвивається метеоризм через парез кишечника.
Особливу труднощі становить діагностика перитоніту в дітей віком перших 3 років життя, оскільки у цьому віці одні й самі загальні розладиможуть виникати при самих різних захворюваннях, не вдається достовірно виявити скарги, а дослідження живота часто утруднено поведінкою дитини. У таких випадках потрібно пальпувати живіт дитини під час сну, який можна викликати штучно (після клізми з), але це може бути застосовано лише лікарем у стаціонарі (див. Апендицит, у дітей). На особливу увагу заслуговує перитоніт у. Він може розвиватися як прояв. Меконієві перитоніти виникають на ґрунті уродженої непрохідностікишківника, перфорація може бути також наслідком кишкової стінки. Клінічна картина в цих випадках характеризується завзятим блюванням, живіт здутий, нерідко визначається набряклість передньої черевної стінки.
Лікування перитонітуполягає в терміновому оперативне втручання. Дитину потрібно негайно доставити в хірургічний стаціонар, дотримуючись тих же правил, що і при перитоніті у дорослого (див. вище): не давати пити і їсти, не ставити очисних клізм і т.д.
У всіх випадках необхідна передопераційна підготовка протягом декількох годин. Метою операції є усунення джерела перитоніту та видалення випоту з черевної порожнини. При розлитих апендикулярних перитонітах у дітей післяопераційному періоді з успіхом застосовують тривале промивання черевної порожнини. Антибіотики вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно, а також черевну порожнину. Показано також внутрішньовенне краплинне введення 10% розчину глюкози з інсуліном, плазми, сольових розчинів.
Перитоніт у дітей зустрічається досить часто і відрізняється тяжкістю перебігу, особливо у дітей молодшого віку. Анатомо-фізіологічні особливості очеревинного покриву та сальника у новонароджених та маленьких дітей (слабкі обмежувальні здібності через низькі пластичні властивості очеревини, недорозвиненість сальника) сприяють виникненню розлитого перитоніту. Найважче протікає перитоніт у новонароджених. Летальність серед них до теперішнього часу досягає 75-80% (С. Я. Долецький, А. І. Ленюшкін). Найчастіше перитоніт розвивається вдруге, поширюючись з органів черевної порожнини чи черевної стінки. Первинний перитоніт у дітей зустрічається рідше (частіше пневмококової етіології).
Клінічна картина перитоніту у дітей мало відрізняється від такої у дорослих: біль, блювання, здуття живота, напруга м'язів черевної стінки та інші симптоми подразнення очеревини, підвищення температури, розбіжність з пульсом, токсикоз, підвищення лейкоцитів крові. У новонароджених дітей часто визначають здуття живота без чітко вираженої м'язової напруги.
Діагноз перитоніту у маленьких дітей та новонароджених часто становить великі труднощі. Страх перед лікарем, неспокійна поведінка дитини в момент обстеження, її активний захист, відсутність даних про суб'єктивні відчуття хворого в момент пальпації живота ускладнюють діагностику. Застосування антибіотиків та знеболювальних засобів (пантопон) робить симптоми перитоніту менш вираженими. Прогноз слід з обережністю. Рання діагностика, своєчасне та правильне лікуванняроблять його сприятливішим.
Лікування проводять у хірургічному стаціонарі. У комплексі заходів центральне місцевідводиться ранньої операції. Консервативні заходи, що проводяться до, під час та після операції, зводяться до боротьби з гнійною інфекцією, інтоксикацією, сенсибілізацією, порушеннями водно-сольового обмінута діяльності шлунково-кишкового тракту, а також передбачають підвищення захисних силорганізму, попередження та лікування пневмонії.
У Останнім часомдитячі хірурги все більше уваги приділяють передопераційній підготовці дітей із тяжким перитонітом. Підготовка до операції може тривати від 1 до 5 год. Питання про час підготовки та необхідних заходахвирішується у разі індивідуально (вид перитоніту, тяжкість стану, тривалість захворювання). Передопераційна підготовка включає призначення та введення до операції антибіотиків; введення серцевих та знеболювальних засобів (0,1 мл 10% розчину кофеїну та 1% розчину омнопону); навколониркова блокада 0,25% розчином новокаїну (по 10 мл на кожну сторону); промивання шлунка, іноді із залишенням постійного зонда; введення високої газовідвідної трубки, призначення прозерину; венесекція та введення одномоментно 25-30 мл крові або плазми, 10 мл 20% розчину глюкози, по 2-3 мл 10% розчину хлористого натріюта кальцію, 2 мл 0,25% розчину новокаїну; тривале внутрішньовенне краплинне введення рідини (5% розчину глюкози або 10% глюкози та розчину Рінгера у співвідношенні 3:1 з додаванням вітамінів С, В1, фізіологічного розчину); призначення димедролу, піпольфену або супрастину; при гіпертермії – введення 1 % розчину амідопірину та 50 % розчину анальгіну, фізичне охолодження. За виконання заходів за цією схемою користуються віковими дозуваннями зазначених коштів.
Хірургічне втручання при перитоніті зводиться до усунення інфекційного вогнища, видалення (відсмоктування) гною з черевної порожнини, введення антибіотиків у черевну порожнину та забезпечення можливості їх подальшого інтраперитонеального введення через тонкий дренаж. Консервативні заходи післяопераційного періодупроводять в основному за тією ж схемою, за показаннями вдаються до повторних операцій.
З видів перитоніту, що не зустрічаються у дорослих, слід виділити меконієвий перитоніт. асептичне запаленняочеревини, спричинене попаданням меконію в черевну порожнину. Виникає зазвичай ще у внутрішньоутробному періоді. Може розвиватися в результаті вродженої непрохідності кишечника з перфорацією його, а також при меконіальній непрохідності, пов'язаної з наявністю вродженого муковісцидозу і прогностично найбільш несприятливою.
Клінічні симптоми: здуття живота та розширення шкірних вен, неприборкане блювання жовчю, відсутність випорожнень, млява перистальтика. У черевній порожнині іноді промацуються пухлиноподібні утворення. При рентгенологічному дослідженнівизначаються здуття вищих відділів кишечника газами, рівень рідини, вільний газ у черевній порожнині, кальцифікати на тлі кишкових петель.
Лікування хірургічне. Відновлюють прохідність кишечника, вшивають перфораційний отвір, після туалету черевну порожнину вводять антибіотики. У разі меконіальної непрохідності виробляють ентеростомію. Через ентеростому по введеному в неї гумовому катетеру відмивають в'язкий меконій.
Для розрідження вводять 10-15 мл 5% панкреатину. Деякі автори віддають перевагу резекції з виведенням кишкової петлі за Микуличем (С. Я. Долецький, С. Димитров).
Перитоніт у дітей виникає через запальний процес у очеревині: через перфорацію сліпої кишки, перенесення інфекції з іншого органу, внаслідок механічних травм. За статистикою найчастіше захворювання виникає після розриву апендикса та виливу гною в черевну порожнину.
Етіологія перитоніту у дітей
Чинниками розвитку дитячого перитоніту є:
- Гострий ускладнений апендицит, коли дитину вчасно не доставляють у лікувальний закладв результаті гнійний вміст виливається в область очеревини.
- Кишкова непрохідність та розрив тканин. Калові масипотрапляють у порожнину та викликають запальний процес з паралізацією кишечника.
- Глистна інвазія, як наслідок – пошкодження стінок та нагноєння з некрозом тканин. Згодом вони розриваються, вміст потрапляє у черевну порожнину.
- Запалення пупкової ранки. Ситуація й у новонароджених дітей.
- Кровотеча із внутрішніх органів.
- Диплококова інфекція – гонококи, менінгококи, пневмококи – патогенна мікрофлораяка може потрапити з кровотоком з інших хворих органів.
- Дивертикула Меккеля - випинання стінки кишечника через відкриту протоку жовчного міхура. При витонченні тканин вони можуть розірватися.
- Зниження місцевого чи загального імунітету.
- У дівчаток можливе проникнення інфекції через піхву.
У лікарської практикинайчастіше зустрічаються форми перитоніту: апендикулярний, криптогенний та новонароджених.
Класифікація
Апендикулярний перитоніт у дітей буває:
- місцевий, коли запалення зосереджено у зоні сліпої кишки;
- дифузний, якщо запальний процес знаходиться у нижній частині черевної порожнини;
- розлитої, коли запалення поширюється на нижню та середню частину очеревини;
- загальний процес зачіпає всю черевну порожнину.
Форми криптогенного перитоніту:
- локалізована;
- септикопіємічна;
- токсична.
Перитоніт новонароджених розрізняють за кількома факторами:
- за часом – пренатальний чи постнатальний;
- перфоративний чи неперфоративний;
- за ступенем – розлитою або обмеженою;
- за характером ексудату - гнійний, фібринозний або каловий (меконієвий).
У новонароджених дітей захворювання розвивається внаслідок уроджених порушеньрозвитку органів, а також при попаданні інфекції ззовні.
клінічна картина
Від часу початку запального процесу до вступу дитини до лікарні залежить, наскільки швидко буде проведено операцію та скільки часу знадобиться на реабілітацію. На перші ознаки перитоніту у дітей – неблагополуччя у черевній порожнині – необхідно звернути особливу увагу. Складність діагностики у дітей пояснюється тим, що вони не можуть точно описати місце, яке болить, в інших випадках це буває неможливим через поширення інфекції по всій площі очеревини. Як правило, клінічна картинаапендикулярного перитоніту виглядає так:
- Постійні болі у животі, здуття.
- Локалізація внизу, але якщо у дитини аномальне розташування, операцію роблять із діагностичною метою.
- Підвищена температура тіла, блідість.
- Відсутність дефекації чи пронос.
- Блювота спостерігається в 90% випадків, язик сухий.
- У більш пізніх стадіяхблювання кишковим вмістом.
Первинний перитоніт у дівчаток характеризується:
- Гострим початком – інтоксикація наростає протягом 2 – 5 годин.
- Температурою тіла до 40 градусів.
- Метеоризм. При ректальному обстеженні пальпується нависання передньої черевної стінки.
- Перистальтика кишківника не прослуховується.
- Є запалення кишкових петель.
Клінічні прояви перитоніту новонароджених:
- Різкий початок.
- Часте дихання.
- Шуми серця погано прослуховуються.
- Наявність повітря під куполом діафрагми.
- Збільшення печінки.
- Підвищена температура тіла.
- Зміни складу крові.
Летальність під час лікування перитоніту у новонароджених найвища, тому основні заходи спрямовані на профілактику та своєчасне виявлення уроджених дефектіввнутрішніх органів.
Діагностика
При вступі дитини до тяжкому станіне завжди є можливим провести повне обстеження. Особливо складно відрізнити перитоніт криптогенний від апендициту, тому операцію роблять відразу або використовують лапароскопію для уточнення діагнозу.
Основні засоби діагностики:
- рентген черевної порожнини;
- аналіз крові;
- тести визначення болючої точки;
- прослуховування стетоскоп.
Велике значення для встановлення діагнозу має розповідь лікарів швидкої допомоги та батьків дитини: після чого їй стало гірше, як давно йде процес.
Методи терапії
У більшості випадків потрібно хірургічне лікування. Етапи:
- Попередня підготовка, яка триває 2 – 3 години. Протягом цього часу лікарі намагаються нормалізувати діяльність організму, насамперед нирок і серця, щоб дитина змогла пережити операцію.
- Операція з промиванням черевної порожнини, видаленням пошкоджених тканин, зашиванням кишечника, печінки, жовчного міхура. Для видалення ексудату встановлюють дренажні трубки, а також пристрої для введення антибіотиків безпосередньо в порожнину.
- Післяопераційний період полягає у проведенні антибактеріальної та протизапальної терапії для запобігання рецидиву, детоксикації організму, нормалізації функцій усіх систем та органів, відновлення водно-електролітного балансу.
- Період реабілітації спрямований на відновлення сил та регенерацію тканин.
Важливо вчасно провести діагностику, щоби не відбулася тотальна інтоксикація, внаслідок якої діти гинуть від поліорганної недостатності. Для цього за перших ознак погіршення стану дитини необхідно викликати швидку допомогу. Особливо це стосується дітей, які нещодавно перенесли інфекційні захворювання, їх імунна системаще не відновилася: можливе перенесення інфекції в інше місце з наступним запаленням. Симптоми диплококового перитоніту проявляються рано, тому необхідно одразу везти малюка у відділення та ставити діагноз.
Можливі ускладнення та наслідки
Якщо недолікувати захворювання або мало часу присвятити реабілітації дитини після операції, можуть виникнути такі проблеми:
- спайки в черевній порожнині, які з'являються згодом і заважають вільній взаємодії внутрішніх органів, викликаючи біль;
- при несвоєчасне зверненняу стадії тотального перитоніту можливе зараження крові з летальним кінцем- Сепсис;
- погана робота органів ШКТ;
- ниркова недостатність на тлі перенесеної інтоксикації;
- злоякісні новоутворення.
Часто наслідки бувають віддаленими та виявляються через кілька років після операції.
Реабілітація та профілактика
Спочатку після операції дитині призначають спеціальну дієту, щоб зміцнити сили та сприяти загоєнню внутрішніх ранвикликані розривами або некрозами тканин.
Дієту необхідно дотримуватись 3 – 4 місяці, поки відновлюється імунна система та токсичні речовини виводяться з крові та лімфи. Лікування антибіотиками та протизапальними препаратами необхідно провести повною мірою, щоб уникнути утворення спайок.
Імунна система грає важливу рольу процесі протистояння інфекціям. Перитоніт, що виник на тлі захворювання, що вже є, протікає важче, тому що організм витратив всі ресурси для боротьби. У новонароджених головним постачальником імунних клітинє грудне молоко, тому рекомендується зберігати лактацію близько року, щоб захистити малюка від негативних зовнішніх впливів– бактерій та вірусів. У період вагітності мати може стати переносником інфекції, яка згодом позначиться на здоров'ї дитини, тому лікувати захворювання малого тазу необхідно до вагітності.
Статистика показує, що до 40% випадків перитоніту закінчуються летально. Тут діє правило: чим раніше дитинапотрапляє до лікарні, тим більше шансів на виживання.
Перитоніт є запальним процесом слизової черевної порожнини. У більшості випадків він виступає вторинним захворюванням, виникає на тлі інших внутрішніх запальних процесів
Перитоніт у дорослих та дітей має відмінні риси. По-перше, це стосується етіології захворювання, у дітей кількість причин набагато коротша, у більшості випадків перитоніт спостерігається після гострого апендициту. По-друге, процес діагностики та лікування у дітей трохи складніший, особливо щодо маленьких дітей, які не можуть сформулювати симптоми. Як вчасно розпізнати перитоніт і які методи лікування необхідно застосовувати?
Загальна характеристика перитоніту у дітей
У дітей вважається не дуже поширеним станом, відсоток хворих не перевищує 2%. Самим небезпечним захворюваннямє віком від 0 до 3 років. Після 5 років діти перестають числитися в групі особливого ризику, форма черевної порожнини дозволяє швидко ліквідувати симптоми захворювання і зупинити процес.
Запалення очеревини в молодому віці розвивається досить швидко. Порожнина має невеликі розміриі внутрішні органичітко функціонують, тому запальний процес може охоплювати свою порожнину чи розвиватися локально.
На характер захворювання впливають такі показники:
- Первинне захворювання та його форма;
- Вік дитини;
- Загальний стан здоров'я та імунного захисту.
Прогноз перитоніту в дітей віком також різний. Якщо вчасно правильно визначити діагноз та провести спеціалізовану терапію, то дитина може досить швидко повернутись до нормального життя. Відсутність спеціалізованої допомогиможе призвести до несприятливих наслідків, включаючи летальний кінець.
Чому може розвинутися перитоніт?
Ключовими причинами розвитку перитоніту у дітей є внутрішні патологічні процеси. На перше місце фахівці виводять гострий. Це запалення сліпої кишки, яке потребує термінового видалення, в дітей віком може проникати у особливо важких формах. Перитоніт у таких випадках виникає як ускладнення.
Серед інших можливих причинвходять такі патологічні стани:
- внутрішньочеревна кровотеча (причинами може виступати безліч порушень);
- Розриви та великі тріщини в очеревині;
- Гостра кишкова непрохідність;
- Глистні інвазії великої форми;
- травмування черевної порожнини, порушення цілісності внутрішніх органів;
- Сепсис, спричинений внутрішнім запаленнямпупка;
- Диплококове інфекційне захворювання;
- Ускладнення після операції;
- Меконії в очеревині.
Для усунення захворювання потрібно комплексний підхідЛікування призначається для усунення первинного захворювання та перитоніту
Як розпізнати захворювання у дитини?
Головну небезпеку перитоніт становить дитячому віціколи симптоматика розмита, а дитина ще не може визначити характер болю.
При перитоніті стан дитини різко погіршується, він стає примхливим, плаче, відмовляється їсти. Це відбувається в результаті гострого болювикликаної запальним процесом.
Потім розвиваються та інші симптоми:
- Біль локалізується у правому боці, під час руху посилюється, має гострий, колючий характер;
- Нудота з частими нападамиблювання, після неї пацієнтові не стає легше, спочатку виходить вміст шлунка, потім з'являються жовчні та частини калових виділень;
- Велика діарея, стілець має рідку пінисту консистенцію;
- із частим виділенням газів;
- Тяжкість у кишечнику, спричинена порушенням перистальтики;
- Найменші діти стають у форму ембріона із зігнутими колінами, бо біль трішки вщухає;
- Серцебиття частішає;
- Температура тіла підвищується до показників 38 та більше;
- Шкіра стає сухою, блідою, на вигляд мармурова;
- У роті відчувається сухість;
- Артеріальний тиск знижується.
Хвороба дуже активно прогресує, у своїй симптоми лише посилюються. на занедбаної стадіїперитоніту у дитини уражається ЦНС, тому може спостерігатися непритомність, порушення функцій деяких органів і навіть кома.
Як діагностувати перитоніт у дітей?
Фахівець дуже уважно оглядає дитину, вислуховує усі скарги від дитини чи батьків, робить пальпацію живота. При перитоніті біль посилюється при натисканні.
Також обов'язковими процедурами є вимірювання температури тіла, артеріального тискута пульсу.
Щоб підтвердити діагноз, лікар повинен спостерігати стан дитини протягом кількох годин, при перитоніті стан погіршується.
Слід пройти низку лабораторних аналізів:
- Загальний та біохімічний аналізкрові та посів;
- Загальний аналіз сечі та посів.
Підтвердити діагноз не можна без інструментальних досліджень:
- КТ та МРТ;
- УЗД;
- електрокардіограма;
- Лапароскопія;
- Рентгенографія.
Після комплексу діагностичних процедурпризначається термінове спеціалізоване лікування.
Лікування
Перитоніт вимагає кардинальних заходів лікування, термінового операційного втручання. Але перед цим необхідно пройти низку підготовчих процедур.
Для початку проводиться медикаментозна підготовка, Що включає такі процедури:
- Повна антибактеріальна терапіядля знищення інфекції;
- Загальне знеболювання;
- Прийом засобів для зняття;
- Симптоматичне лікування.
Потім слідує операція, джерело перитоніту ліквідується, а черевна порожнина піддається антисептичній обробці. Після операції встановлюється дренаж для обробки після операції. Повний лікувальний курстриває щонайменше 7 днів. Весь цей час дитина повинна знаходитись у стаціонарі під жорстким наглядом.
Фахівці стверджують, що самолікування у разі перитоніту може бути небезпечним для життя дитини. Прогрівання, народні засоби, промивання та інші нетрадиційні методиніякого ефекту не дають, лише провокують запалення. Тому перитоніт має бути ліквідований лише фахівцями у стаціонарному режимі та якнайшвидше.
Після операції також не варто відходити від призначеної терапії та реабілітації. В іншому випадку можуть виникнути ускладнення у вигляді абсцесу та інших процесів, небезпечних для здоров'я та навіть життя дитини.
У дітей перитоніт має низку специфічних особливостей. Такі поширені причини його виникнення у дорослих, як холецистит, панкреатит, прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, у дітей зустрічаються дуже рідко. У новонароджених майже в 80% випадків перитоніт обумовлений перфорацією стінки шлунково-кишкового тракту (головним чином товстої кишки) при некротичному ентероколіті або пороках розвитку кишечника, значно рідше - гематогенним, лімфогенним або контактним (при періартеріїті та перифлебіті пупкових судин) інфікування очеревини. Серед запальних захворювань органів черевної порожнини, що ускладнюються перитонітом, у дітей, як і у дорослих, перше місце за частотою займає гострий апендицит. Значно рідше виникнення може бути пов'язані з перфорацією дивертикула Меккеля.
Залежно від походження перитоніту, тривалості захворювання та віку дитини значно змінюються перебіг та прогноз. Особливо злоякісно перитоніт протікає в ранньому віці, коли переважно зустрічаються розлиті форми запалення очеревини. Виникнення розлитих форм перитоніту обумовлено анатомо-фізіологічною особливістю дитячого організму, зокрема коротким сальником, що досягає нижніх відділів черевної порожнини лише до 5-7 років і не може сприяти відмежуванню процесу. Відбувається інфікування реактивного випоту, що з'являється дуже швидко та у значній кількості. Відіграють роль також незрілість імунної системи та особливості всмоктувальної здатності очеревини (чим менше вік хворого, тим довше відбувається резорбція з черевної порожнини).
З численних причин порушення гомеостазу при перитоніті у дітей найбільше значеннямають водно-сольовий дисбаланс та гіпертермічний синдром (синдром Омбреданна). Втрата води та солей при перитоніті у дітей, особливо раннього віку, пов'язана з блювотою, рідким випорожненням, скупченням рідини та електролітів у вільній черевній порожнині та в кишечнику внаслідок його парезу. Велике значення має також збільшення невідчутної перспірації – втрати рідини та солей через легені (прискорене дихання) та шкіру, особливо при значному підвищенні температури тіла.
У походження гіпертермічного синдрому має безпосередній вплив на центр терморегуляції токсинів та інших продуктів запалення, зниження тепловіддачі через шкіру в результаті розладу периферичної гемодинаміки.
Найбільше практичне значення мають апендикулярний, криптогенний (первинний) перитоніт та перитоніт новонароджених.
Апендикулярний перитоніт.Під час огляду дитини відзначають значний тягар загального стану. Шкірний покрив бліде, іноді має мармуровий відтінок. Очі блискучі, губи та язик сухі, з білим нальотом. Зазвичай є задишка, виражена тим більше, ніж молодша дитина. Живіт здутий, при пальпації визначається розлита м'язова напруга, болючість і позитивний симптом Блюмберга-Щьоткіна, особливо виражені у правій здухвинній ділянці. Іноді бувають тенезми, рідкий прискорений стілець невеликими порціями, хворобливе та прискорене сечовипускання. При ректальному дослідженні можна виявити різку болючість та нависання стінки прямої кишки.
Діти раннього віку загальний стан спочатку може бути порушено незначно, що пов'язані з хорошими компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. На перший план можуть бути явища дихальної недостатності. Через деякий час розвивається декомпенсація серцево-судинної системи, внаслідок чого стан дитини починає прогресивно погіршуватись. Різко стирає гостроту клінічних проявів апендициту застосування антибіотиків, що збільшує ймовірність такого грізного ускладнення, як перитоніт, та ускладнює діагностику не тільки апендициту, а й перитоніту. У ранньому віці при апендикулярному перитоніті часто буває рідкий стілець, Іноді зеленого кольору, зі слизом.
Криптогенний (первинний)Перітоніт виникає частіше у дівчаток, переважно у віці 3-6 років. Він обумовлений проникненням збудників інфекції в черевну порожнину з піхви. У старшому віці у піхві з'являються палички Дедерлейна, які створюють кисле середовище, що перешкоджає розмноженню мікрофлори.
Лікування.При підозрі на перитоніт дитину необхідно терміново доставити до хірургічного відділення. На догоспітальному етапі та під час транспортування проводять наступні заходи: при гіпертермії з метою зниження температури тіла до 38° призначають антипіретики, обтирання тіла спиртом, холодні компреси; проводять інфузійну терапію (крапельно вводять 5-10% розчин глюкози, гемодез, сольові розчини); за показаннями здійснюють оксигенотерапію, застосовують серцево-судинні засоби. На госпітальному етапі проводять обстеження та передопераційну підготовку. Характер оперативного втручання залежить від форми перитоніту, тяжкості захворювання та віку хворого.
