Перфорація є одним із найнебезпечніших і найпоширеніших ускладнень виразкової хвороби. Займає 4 місце після гострого апендициту, ущемлених гриж та гострої кишкової непрохідності. Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, За даними різних авторів, у 6-20% випадків, відсутність виразкового анамнезу зустрічаються у 5-10% хворих молодого віку. Серед хворих з прободною виразкою чоловіки становлять 95%. Найчастіше зустрічається в осіб віком 20-50 років (80%), старше 60 - 4,2%.

Перфорація може спостерігатися у будь-якому віці, навіть у новонароджених. Проведення виразки відбувається у будь-яку пору року, але частіше навесні та взимку. Можливо, така сезонність пов'язана з особливостями харчування.

Проведення може статися будь-якої доби.

Фактори, що сприяють прориву виразки:

Вживання алкоголю;

рясна їжа;

Фізична напруга;

Нервова перенапруга (стрес);

Після зондування шлунка.

Клініка перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

На думку Н. І. Неймарк (1972), в клінічній картині прободної гастродуоденальної виразки доцільно виділення трьох періодів.

I. Період «гострого живота» (шоку чи перфорації).Тривалість 6-8 год. Ця стадія, за словами Мондора, є найлегшою для діагностики та найсприятливішою для лікування за умови термінової операції.

Біль - раптовий, жорстокий, болісний. Кожен хворий описує біль по-своєму, але найчастіше: «Ножом ударило під ложечку», «страшно кольнуло», «щось лопнуло», «удар кинджалом у живіт». Нерідко хворі кажуть, що через нестерпний біль втрачали свідомість і падали.

Болі зазвичай локалізуються в епігастрії або правому підребер'ї, тривають 2-3 години, іррадіюють у плече, лопатку, ключицю (симптом Елеккера, або "френікус-симптом").

Огляд. Хворий лежить на спині або правому боці з приведеними до живота ногами. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, вираз обличчя зляканий.

Хворий стогне, пульс у перші години рідкісний (вагус-пульс), до 50-60 ударів за хвилину.

Наприкінці фази шоку брадикардія починає змінюватися почастішанням пульсу.

Артеріальний тиск протягом першої фази залишається зниженим, але вже через 1,5-2 години може нормалізуватися. Зниження тиску залежить від швидкого розвитку та тяжкості перитоніту. Нестійким виявляється артеріальний тиск у літніх та старих хворих.

Температура нормальна.

Дихання у першій фазі прискорено до 25-30 за хвилину. Спроба хворого глибше вдихнути призводить до різкого посилення болю в животі.

Після прориву хворий відчуває спрагу. Передня черевна стінка на початку захворювання нерухома, не бере участі в диханні, втягнута.

Пальпації. Дотик до живота викликає значну болючість у надчеревній ділянці, правому підребер'ї та ближче до середньої лінії. Головним симптомом є різка напруга черевної стінки, "М'язовий захист".

Пальпація напруженого живота болісна. Напруга черевної стінки та симптом Щеткіна-Блюмберга відносяться до самого початкового періоду, пізніше в міру зміни клінічної картини змінюється і ступінь напруги, і зона виявлення симптому Щоткіна-Блюмберга.

При перкусії живота визначається сильна болючість в епігастрії та правому підребер'ї. Найчастіше вдається встановити зникнення печінкової тупості, тимпаніт, високий коробковий звук над печінкою.

Цей симптом викликаний тим, що в момент випробовування виразки через отвір у шлунку або дванадцятипалій кишці в черевну порожнину виходить не тільки рідкий вміст, їжа, а й повітря, що спрямовується догори. Повітря розташовується під діафрагмою над печінкою.

Чим більше повітря проникло в черевну порожнину, тим виразнішим буде цей симптом. Але відсутність цього симптому в жодному разі не може бути підставою для виключення прориву. У пізніший період при перкусії живота визначається притуплення у пологих частинах.

При дослідженні прямої кишки пальцем визначається болючість прямокишкового міхурового заглиблення у чоловіків, прямокишково-маткового у жінок (симптом Куленкампфа).

ІІ. Фаза «уявного благополуччя» (8-12 год), покращення. Саме у цій фазі особливо часті діагностичні помилки, через які хворий пізно госпіталізується. Цю фазу цілком справедливо називають «зрадницькою».

Найгостріші, нестерпні болі зменшилися, стали не такими різкими.

Хворий як би приходить до тями, йому починається здаватися, що ще трохи - і «все налагодиться». Дихання вільне, глибше. Обличчя не виглядає блідим. Суб'єктивне покращення оманливе. Процес у черевній порожнині продовжується і поширюється, про що свідчать багато ознак. Через 5-6 годин температура піднімається до 37,5-38 °С.

Чим більше часу пройшло, тим частіше пульс, тим помітніша невідповідність між частотою пульсу та температурою («ножиці»).

Артеріальний тиск знижується. Дихання прискорене, язик стає сухим.

Відзначається здуття живота.

При пальпації – виразна ригідність, але вже не дошкоподібний живіт. Напруга виражена у правій здухвинної областіне менше, ніж у верхніх відділах живота. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При ректальному дослідженні завжди визначається різка болючість.

ІІІ. Третя фаза (перитоніт) – 24 год і більше. Стан хворого важкий: очі, що ввалилися, синюшність губ, обличчя, часте і поверхневе дихання, спрага, безперервний біль у животі. Швидкість розвитку перитоніту залежить від кількості шлункового вмісту, його кислотності, виду бактерій, величини прободного отвору, локалізації, віку, супутньої патології.

Температура тіла – до 38-39 °С, пульс частий, слабкого наповнення. Артеріальний тиск знижено.

Здутий, напружений, болісний живіт. Позитивні симптоми подразнення очеревини.

У деяких хворих вдається виявити попередню прорив передперфораційну симптоматику, що характеризується значним посиленням болю під ложечкою і нудоти, появою блювоти. Названі симптоми є свідченням загострення запального процесу у зоні виразкового дефекту. Ця обставина привертає до виникнення прориву. Сприяє цьому ускладненню обставиною служить підвищення внутрішньошлункового тиску, обумовленого блюванням і фізичною напругою.

Відомі випадки виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки («німа» виразка), що вперше проявляється проривом. Думка про відсутність виразкового анамнезу відбиває не справжню частоту «німих» виразок, а частоту невміло зібраних даних.

У 3-4% всіх спостережень відзначаються випадки атипових перфорацій (прободіння виразки, розташованої позачеревно, на задній стінці дванадцятипалої кишки, у кардіальному відділі шлунка або його задній стінці).

Вміст шлунка надходить над вільну черевну порожнину, а заочеревинно чи сальникову сумку. Не спостерігається сильних болів та різкої напруги черевної стінки, як при типовій формі. Тільки у випадках гнійника або його прориву в черевну порожнину з'являються показання до операції.

Діагностичні помилки зазвичай трапляються при атипових перфораціях, прикритих. Помилки є наслідком поверхнево зібраного анамнезу, недбалого обстеження хворого, невміння зіставляти дані анамнезу та симптоми.

Прикриті перфорації виразок гастродуоденальних зустрічаються в 5% випадків.

Прободний отвір прикривається грудкою їжі або внаслідок приклеювання сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, поперечно- ободової кишки, сальника). Прикриття можливе за певних умов: невеликий прободний отвір, знаходження його на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, порожньому або трохи наповненому шлунку.

Початок захворювання нічим не відрізняється від прободних виразок у черевну порожнину. Фаза шоку триває 15-30 хв, та був розвиток захворювання обривається. Відзначається лише напруга черевної стінки на обмеженій ділянці та болючість.

Крім відновлення захворювання (прободіння), можливе утворення гнійника в області прикритої перфорації, що може призвести до розлитого перитоніту.

Діагностика перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Анамнез захворювання (виразковий).

клініка.

Оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини вертикальному положенніпацієнта або у положенні на лівому боці (латерографія).

Рентгенологічне дослідження у 70% хворих виявляє присутність вільного газу в черевній порожнині, під правим куполом діафрагми.

Пневмогастрографія або введення контрастної речовини через зонд у шлунок, після чого виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини. Виявлення на рентгенограмі газу під діафрагмою чи контрастної речовини у вільній черевній порожнині вказує на перфорацію виразки.

Фіброгастродуоденоскопія. При прикритих перфораціях внутрішньошлункове нагнітання повітря під час фіброгастродуоденоскопії здатне спровокувати появу повітря під діафрагмою, а також сприяти виявленню виразки. Під час дослідження можлива поява сильних болів у животі при нагнітанні повітря, це також діагностичний симптом.

Лапароцентез за методикою катетера, що шарить, для виявлення перитоніту, випоту в черевній порожнині.

Проведення діагностичної проби Неймарка (2-3 мл ексудату з черевної порожнини і 4-5 крапель 10% йодної настойки).

Якщо в рідині є домішка шлункового вмісту, то під впливом йодної настойки вона набуває темного брудно-синього забарвлення (через залишок крохмалю).

Лапараскопія, що дозволяє виявити ознаки перитоніту

З додаткових методів дослідження для виключення захворювань серця зробити ЕКГ, огляд терапевтом.

Лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Методом лікування хворих із прободними гастродуоденальними виразками є хірургічний.

Метою оперативного втручанняє припинення повідомлення порожнини шлунка з черевною порожниною та санація останньої.

У світовій літературі описано близько 40 способів та їх модифікацій лікування прободних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Однак до хірургічного лікування слід підходити диференційовано, тобто до виразки дуоденальної один підхід, до шлункової - інший.

Важлива роль відводиться проміжку часу з перфорації на початок виконання хірургічного втручання. Вік пацієнта та його стан також відіграють певну роль у виборі методу операції.

На визначення ступеня операційного ризику у хворого здатна впливати супутня соматична патологія та ступінь її виразності; професійна підготовка хірурга

У ході проведення операції велике значення надається тяжкості та поширеності перитоніту.

При прободних виразках використовуються 3 види операцій:

Резекція виразки;

резекція шлунка;

Органозберігаючі операції у поєднанні з ваготомією.

Показання до ушивання виразки

Особи молодого віку зі «свіжою» виразкою без морфологічних ознак хронічного та виразкового стенозу.

При найпоширеніших формах перитоніту.

При високому ступені операційного ризику (похилого віку, тяжка супутня патологія).

Більше 6 годин з моменту перфорації.

У зв'язку з тим, що після ушивання прободної виразки більш ніж у половини хворих спостерігається прогресування виразкової хвороби, відзначається значна кількість ускладнень, краще операції радикального характеру (антрумектомія, або висічення виразкового дефекту з пилоропластикою та ваготомією).

Показання до резекції шлунка при перфоративній виразці.

Термін з перфорації трохи більше 6 год.

Наявність в анамнезі тривалого виразкового процесу.

Відсутність тяжкої супутньої патології.

Підозра на малігнізацію, стеноз, кровотечу, пенетрацію.

Показання до органозберігаючих операцій

Молодий вік.

Відсутність поширеності перитоніту.

Поєднання перфорації та кровотечі.

Перфорація передньої стінки пилородуоденального каналу за відсутності великого виразкового інфільтрату, що переходить на навколишні органи.

Ваготомія з висіченням виразки та пилоропластикалоропластика

При виразці дванадцятипалої кишки (передня стінка) або пілоричного відділу, що не супроводжується великим інфільтратом, рубцевою деформацією.

При поєднанні перфорації та кровотечі, стенозі, пенетрації.

Дрінуючі операції: піропластика; гастродуодепіропластиканостомія; гастродуоденостомія.

Прободною виразкою шлунка називається ускладнення виразкової хвороби, яка у занедбаному стані призводить до перфорації, тобто до появи просвіту, через який вміст органу починає витікати у черевну порожнину.

Через швидкого протіканняданого процесу проходження виразки шлунка є вкрай небезпечною дією, яка без термінової кваліфікованої допомоги може призвести навіть до смерті. Давайте докладніше розглянемо, що таке прободна виразка шлунка та виразка дванадцятипалої кишки, які симптоми прободної виразки шлунка можуть підказати про наявність даного процесу і яким має бути лікування прободної виразки шлунка.

Процес перфорації шлунка

Важливо! Проведення виразки шлунка більшою мірою зустрічаються у чоловіків. А періодами, які є вкрай небезпечними, є весна та осінь. Саме в цей час найчастіше трапляються рецидиви та ускладнення.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки виникає при ускладненнях, викликаних виразковою патологією. Причин цьому може бути кілька, і всі вони призводять до появи отвору в шлунку або стінках кишки, після чого вміст разом з каловими масами починає виливатися в черевну порожнину і роз'їдати тим самим її. Після цього розвивається перитоніт, який за характером своїх етапів може завдавати серйозної шкоди, якщо екстрено не провести оперативне втручання.

Є кілька причин, за яких виразкова хвороба переростає у перфоративну форму. І якщо розглядати найголовніші з них, слід позначити:

• Тривалий запальний процес, у якому людина не отримує належного лікування.
• Сильні фізичні навантаження, при яких властиво підвищуватись внутрішньочеревному тиску.
• Неконтрольовані прийоми їжі, у яких людина вживає багато шкідливих продуктів.
• Якщо не дотримується дієтичного харчування при вже наявних запальних процесах травного тракту.
• Часті стресові ситуації, які призводять до розладів шлунка і можуть стати провокаторами прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Прийом лікарських препаратів, які не були прописані лікарем і при вживанні яких не дотримується рецепту та тривалості курсу лікування.

Факторами появи виразки дванадцятипалої кишки можуть стати патології жовчного міхура, а також надмірне вживання алкогольних напоївта хронічний апендицит. Крім цього збудниками хвороби дуже часто стають бактерії Хелікобактер пілорі, які активно розвиваються в кислому шлунковому середовищі.

Важливо! Якщо у вас виразка шлунка і 12-палої кишки, то крім прийому лікувальних препаратів і дотримання дієти ви повинні мінімум два рази на рік проходити обстеження, при якому ваш лікар контролюватиме перебіг запального процесу і при необхідності коригувати спосіб лікування.

У прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки симптоми можуть дати себе знати ще до появи перфорації. Зазвичай людину за кілька днів до прориву починають мучити болі, які припадають на область епігастрії, але бувають і такі випадки, коли виразка протікає абсолютно безсимптомно і саме перфорація є першим явним симптомом патології.

Є кілька клінічних симптомів, які помічаються при прободній виразці шлунка і при перших проявах людині вже потрібна невідкладна допомога:

1. Різкий біль, який є короткочасним і вже через кілька годин після різкого початкувона починає стихати.
2. Серед ознак прободної виразки шлунка можна побачити підвищення температури тіла.
3. Зниження артеріального тиску.
4. Напруженість у животі та підвищена чутливістьпід час дотиків.
5. Прискорене серцебиття разом з яким на тілі людини виступає холодний піт.

Існує кілька етапів прориву шлунка, на кожному з яких у людини з'являються нові симптоми або пропадають старі. Найпомітнішими в процесі інтоксикації є зміна кольору шкіри – вона стає блідою, людина відчуває різкий занепад сил та прискорене серцебиття.

Важливо! Досить рідко, але все ж таки помічені випадки, коли разом з проривом у людини починається блювання.

Стадії розвитку прободної виразки шлунка

У таблиці наведено послідовність розвитку патології та поділено на стадії:

Стадія розвитку прободної виразки:	Ознаки, симптоми, відчуття та загальна клінічна картина:
Початкова стадія, яку найчастіше називають шоковою:	Відчувається сильна напруга м'язів, з'являється біль у правій частині спини. Утрудняється дихання, у зв'язку з чим частішає пульс. Майже всі хворі стверджують, що на цьому етапі біль є нестерпним і його дуже важко порівняти з будь-яким іншим болем. Для прободної виразки шлунка в перші 6 годин не характерне зменшення болючих відчуттів. Перший етап розвитку патології триває в середньому шість годин - за цей період весь вміст повного органу виливається в черевну порожнину. Особливістю перфорації 12-палої кишки може стати те, що гнійний перитоніт не спостерігатиметься навіть через дванадцяту годину після розвитку патології. Про перитоніт на цій стадії говорять хворобливі відчуттяу тазовій області. Виявляється він за допомогою пальпації.
Стадія уявного поліпшення:	Для цього етапу характерним є те, що раніше помічені симптоми можуть проходити і сильні болі зменшуватися. Людина починає почуватися набагато краще і їй здається, що все закінчилося. При цьому він може категорично поводитися і на тлі емоційної слабкості просити дати спокій. Незважаючи на уявне поліпшення свого самопочуття в організмі, продовжується збільшення інтоксикації і про це говорить прискорений пульс. Незважаючи на нього, у людини продовжує падати або тримається нехарактерно низький артеріальний тиск. Для цього періоду нормальним є зникнення шумів перистальтики кишечника. Цей процес називають «мертвою тишею» і це говорить про те, що відбувається параліч органу. У загальному аналізі крові виявляється велика кількість лейкоцитів, які продовжують швидко зростати. Прийом анальгетиків може звільнити людину від больових відчуттів і ввести в оману як хворого, так і лікаря, який раніше не бачив людину в стані шокової стадії. Незважаючи на покращення стану, перитоніт продовжує розвиватися, про що свідчить проведення пальпації та збільшення кількості вільних газів у черевній порожнині. Якщо на цій стадії прободної виразки людині не надається допомога, прогнози стають вкрай невтішними і починається наступна стадія.
Третя стадія:	Захворювання продовжує прогресувати та помічається різке погіршеннязагального стану. З'являється, типова для цього періоду, постійне блювання, яке, безумовно, призводить до зневоднення організму. Через це життєві показники починають стрімко погіршуватися, а температура тіла, яка до цього піднялася до 38-40 градусів, може впасти нижче за стабільні 36,6. У цьому зауважується різка втрата сил і людина стає байдужою і найчастіше перестає реагувати на зовнішні подразники. Про збільшення кількості вільних газів говорить помітно випирає живіт, сечовипускання повністю припиняється. Як і раніше розвивається лейкоцитоз. Говорити про позитивний результат завдяки проведенню оперативного хірургічного втручання цьому етапі доводиться дуже рідко.

Діагностика прободної виразки

Після того, як з'являються ознаки прободної виразки, лікар проводиться первинний огляд за допомогою пальпації. Завдяки цьому можна виявити деякі ознаки, які будуть говорити про появу людини перитоніту.

Далі проводиться рентгенологічна діагностика, яка дозволяє виявити кількість повітря в черевній порожнині та відсікти інші можливі причини проникнення повітря під діафрагмальний простір. Ендоскопія проводиться, якщо у разі рентгену не виявляється патологія, але всі ознаки при цьому говорять про її наявність. І тут виявлення прободної виразки дозволяє локалізувати місце перфорації.

Крім цього, обов'язковим є проведення ЕКГ, який показує якість роботи серця. Саме завдяки цьому можна планувати проведення операції при прободній виразці та підбирати необхідну анестезію.

Вшивання прободної виразки шлунка

Дуже важливо, щоб операція проводилася якнайшвидше, адже на останньому етапірозвитку прободної виразки вона може бути неефективною. Для прободної виразки шлунка операція полягає найчастіше у ушиванні місця перфорації, проте іноді потрібно видалення пошкодженої частини органу. Зашивання прободної виразки починається зі спустошення сечового міхура – ​​для цього вставляється катетер та зонд.

Саме оперативне втручання відбувається під загальним наркозом, зрідка при цьому може використовуватися епідуральна анестезія. Першою дією хірурга є виявлення перфорації – для цього робиться надріз черевної порожнини та проводиться огляд кишки та шлункового простору. Слід зазначити, що у деяких випадках прободень може бути кілька. Після виявлення місця перфорації, хірург приймає рішення про наступні дії:

• Відбувається ушивання прободної виразки.
• Відбувається видалення ушкодженої частини органу.
• За допомогою ваготомії січеться виразка.

На жаль, ушивання не говорить про 100% лікування. Найчастіше спостерігаються рецидиви, і це стосується певної вікової групи людей. У молодого організму шансів на повне одужаннянабагато більше. Що стосується людей старше сорока років - найефективнішим способом є саме резекція.

Дієта при прободній виразці

Для того, щоб організм максимально швидко відновився після операції людині, призначаються дієти після прободної виразки шлунка. Правильне харчування є вкрай важливим, і дотримуватись його правил варто без будь-яких відхилень. Дієта після операції прободної виразки шлунка базується на таких принципах:

1. Всі страви, які потрапляють до організму, повинні бути рідкими та перетертими – заборонено вживання твердих продуктів. У харчуванні повинні переважати супи та перетерті каші, соки, кефір.
2. Слід їсти продукти, які несуть захисний характер для слизової оболонки - вони обволікають її і заспокоюють роздратовану оболонку.
3. Відвар шипшини з додаванням невеликої кількості меду є вкрай сприятливим для людей, які не тільки перенесли операцію, але й зазнали серйозних запальних процесів з боку стравоходу.
4. Частота прийомів їжі повинна збільшитися, а кількість, яку вживають за один раз, значно зменшується. Слід дотримуватися графіка харчування і не робити великих розривів між їдою.
5. Контролюйте кількість споживаних вуглеводів та клітковини.
6. Всі страви повинні бути достатньо калорійними, незважаючи на те, що харчування при прободній виразці називається лікувальною дієтою.
7. Не тільки в післяопераційний період при прободній виразці, але і на все життя слід відмовитися від шкідливої ​​їжі. Такою можуть виступати гострі, смажені страви, консервовані продукти та фастфуди. Під забороною також перебуває алкогольна продукція.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки відноситься до важких ускладнень на стадіях шлунка, що часто призводять до появи великого перитоніту.

Виразки, які утворюються в шлунку або дванадцятипалій кишці, дуже часто схильні до перфорації у пацієнтів чоловічої статі, виразковий анамнез яких не перевищує трьох років. Зазвичай перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки частіше спостерігається у осінньо-зимовий період. Патогенез захворювання, його закономірність обумовлені загостренням міжсезонні місяці виразкової хвороби шлунка. Частота прободінь виразки безпосередньо залежить від несприятливого емоційного тла та нездорового харчування, під час різноманітних катастроф і криз рівень стрімко зростає.

Перфорації схильні до пацієнтів будь-якого віку. Описані випадки розвитку прориву виразки у десятирічних дітей та у віці старше 80. Найчастіше до цього захворювання схильні чоловіки віком від 20 до 40 років. Молоді пацієнти схильні до прободіння виразки кишечника, літні - виразки шлунка.

У 10% всіх клінічних випадківспричиняє кровотечу. Воно розвивається не з місця перфорації, оскільки в області перфорації судини облітеруються та розвивається некроз стінки шлунка. Кров починає виливатися з виразки, розташованої дзеркально на протилежній стінці, виразка виходить наскрізною. Зазвичай у дванадцятипалій кишці дзеркальна виразка проростає в ділянку підшлункової залози.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки має кілька різних градацій, сформованих за різними ознаками:

1. Грунтуючись на етіологічному факторі, перфорувати можуть гостра (симптоматична) та хронічна виразка.
2. Розташовуватися отвір виразки може у різних відділах, що позначається класифікації.
3. По локалізації у дванадцятипалій кишці патологічні зміни діляться на бульбарні чи постбульбарні.
4. За типом протікання прорив буває типовим чи прикритим, коли вміст із порожнини шлунка виливається в черевну порожнину, і атипове, коли прорив виробляється між листками сальника, очеревини, заочеревинного простору.
5. Класифікують за фазою перебігу перитоніту – стадія первинного токсичного, больового шоку, фаза помилкового благополуччя, стадія абдомінального сепсису.

Клініка та перебіг

Провокують розвиток клініки прободіння переїдання, порушення дієти, прийом алкоголю. Симптоми, характерні для прободної виразки шлунка, залежить від стадії розвитку процесу.

Періоди перебігу прободної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки відповідають періодам перитоніту, мають відмінні особливості, патогномонічні клінічні ознаки:

1. Стадія абдомінального шоку триває до шостої години.
2. Період уявного благополуччя чи розвитку фибринозно-серозного перитоніту триває від 6 до 12 годин.
3. Стадія розлитого перитоніту, важкого септичного шокуконстатується через дванадцять годин з прободіння виразки.

Перший період

Клінічно вказана стадія прободної виразки шлунка характеризується раптовим розвитком інтенсивного болю в епігастрії. Пацієнти характеризують відчуття, як удар ножем:

Достовірний клінічний - дуже сильна напруга мускулатури живота, звана дошкоподібна. М'язовий дефанс має тонічний характер. Якщо пацієнт має астенічну статуру, прямі м'язи живота схожі на поздовжні валики, які рельєфно вимальовуються на передній черевній стінці. Між валиками є поглиблення – формується так званий «човноподібний» живіт. У людей похилого віку внаслідок в'ялості та зниження тонусу тканин, вираженого м'язового напруження не відзначається. Таке явище стосується різко ослаблених виснажених пацієнтів.

Напруга м'язів живота охоплює верхніх відділів, одночасно з болем. Оскільки рідина зі шлунка виливається, спускаючись у нижні відділи живота, піде біль та м'язова напруга. Навіть при розлитих формах ураження найсильніший біль у місці первинного виникнення.

Характерною ознакою, що відрізняє прорив виразки шлунка, стає скупчення в порожнині живота газу, що обумовлює зникнення тупості при перкусії печінки. Якщо у черевній порожнині розвивається велика кількість спайок, симптом не виражений.

Характерно відсутність перистальтичних звуків у шлунку чи кишечнику.

При ректальному, вагінальному дослідженніможе виявлятися різка болючість.

Другий період

Другий період протікання прободної виразки шлунка характеризується суб'єктивним уявним поліпшенням самопочуття людини. Особа набуває нормального кольору, пульсу, тиску нормалізується, дихання стає глибшим і вільнішим. Мова покривається білим нальотом, пересихає. Ригідність черевної стінки знижується.

При пальпації живота зберігається виражена болючість. Якщо прорив носить прикритий характер, з часом біль вщухає. Рідина зі шлунка стікає у праву здухвинну ділянку, там накопичується запальний ексудат, у місці, де реєструється прободна виразка шлунка, симптоми напруги очеревини виражені сильніше. Це може призвести до діагностичної помилки, якщо не зібраний докладний анамнез. Лікар може запідозрити у пацієнта гострий апендицит.

Якщо ексудату в черевній порожнині накопичується багато, нижніх відділахможна визначити притуплений звук. Перистальтика кишківника відсутня. Пальцеве дослідження прямої кишки визначає нависання та біль.

Третій період

У третій стадії перебігу прободної виразки шлунка основна симптоматика прориву досягає максимуму вираженості, настає значне погіршення стану пацієнта. Підвищується температура, швидко знижується тиск, частішає пульс. У черевній порожнині відбувається накопичення газів та рідини. Мова стає коричневою, сухою. Хірургічне втручання виявляється неефективним.

Атипова перфорація

Якщо у пацієнта сформувалася атипова, симптоми прободної виразки шлунка часто бувають стертими та нетиповими. Якщо перфорація має атиповий характер, рідина виділяється в сальникову сумку або заочеревинний простір. Подібний перебіг зустрічається у 5% випадків з інших. Біль має менш інтенсивний характер. Локалізація болю буває неконкретною та розлитою, зменшуючи можливість швидко поставити достовірний діагноз. Якщо захворювання діагностовано неправильно чи невчасно, можливий розвиток важких гнійних ускладнень.

Принципи лікування

Якщо у пацієнта виявлена ​​перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, лікування має бути невідкладним та оперативним. Консервативне лікування призначається у разі категоричної відмови пацієнта від операції.

Консервативне лікування проводять за методикою Тейлора. У порожнину шлунка вводиться спеціальний шлунковий зонд, через який зі шлунка видаляють вміст під місцевим знеболенням. Далі трансназально вводять новий зонд, через який проводять постійну аспірацію. Пацієнту призначають дезінтоксикаційну терапію внутрішньовенно, антибіотики, що мають широкий спектр, у великих дозах.

Подібна методика лікування абсолютно не гарантує сприятливого прогнозу – високий ризик розвитку в черевній порожнині гнійних ускладнень, що сягають сепсису.

Оперативне втручання

Операція з видалення наслідків прориву виразки – єдиний результативний метод. Перед початком проводять ретельну підготовку. Пацієнту вводять зонд, очищають від вмісту перфорований шлунок. Проводять катетеризацію сечового міхура та підготовку до роботи операційного поля.

Для хірургічного втручання хворому дається загальний наркоз. У деяких випадках з урахуванням стану здоров'я пацієнта може застосовуватись епідуральна анестезія. Місцеве знеболювання при прободній виразці шлунка застосовується у виняткових випадках.

Найчастішим доступом є серединна лапаротомія. Виконується розріз черевної стінки, хірург оцінює стан черевної порожнини, виявляє локалізацію прориву. За неможливості визначити візуально, проводиться пальпаторне дослідження. Необхідно пам'ятати, що могла статися перфорація у низці місць одночасно.

Черевна порожнина очищається від вмісту, що витік, і ексудату, що утворився, проводиться неодмінна санація і дезінфекція із застосуванням антисептичного розчину.

Характер визначається, з стану пацієнта, складності захворювання, ступеня поразки. Операція може бути радикальною та паліативною.

Операція ушивання

Отвір, що утворилося в місці прориву виразки шлунка, ушивається за допомогою двох рядів м'язових швів. Шви необхідно накладати в поперечному, а не поздовжньому напрямку, щоб запобігти розвитку рубцевої стриктури. Проведення ушивання можна проводити за наявності відповідного обладнання та чіткої локалізації місця прориву, а також відсутності ознак розлитого перитоніту.

Зашивання перфоративної виразки шлунка найефективніше у молодому чи середньому віці, коли прободная виразка шлунка обумовлена ​​стресовими розладами. Часто після ушивання розвиваються рецидиви. При хронізації виразки шлунка найкращим методомЛікування буде резекція шлунка. Після операції черевну порожнину санують та встановлюють дренаж.

У післяопераційному періоді призначаються антибіотики, дезінтоксикаційне лікування, кровозамінники. Пацієнту призначається сувора дієта.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

Що таке Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки?

Прободна виразка- Найважче ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що призводить до розвитку перитоніту. Гастродуоденальні виразки частіше перфорують у чоловіків з коротким виразковим анамнезом (до 3 років) зазвичай в осінній або весняний період, що, мабуть, пов'язано з сезонним загостреннямвиразкової хвороби. Під час воєн та економічних криз частота прориву зростає в 2 рази, що пов'язано з погіршенням харчування та негативним психо-емоційним фоном. Перфорація виразки може виникнути у будь-якому віці, як у дитячому – до 10 років, так і у старечому – після 80, але, в основному, зустрічається у хворих від 20 до 40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок, що локалізуються у дванадцятипалій кишці (85 %), для літніх – у шлунку.

У 10% хворих перфорація гастродуоденальної виразки супроводжується кровотечею в шлунково-кишковий тракт. У цих випадках джерелом геморагії служить не сама прободна виразка (вона перфорує у зв'язку з облітерацією судин та розвитком некрозу ділянки кишкової або шлункової стінки), а дзеркальна («цілується») виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, нерідко пенетрує в голівку підшлункової залози слизового та підслизового шарів кардіального відділу шлунка (синдром Меллорі-Вейсса).

Патогенез (що відбувається?) під час прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки:

Морфологічних відмінностей між прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки дуже мало. Візуально визначається наскрізний дефект у стінці органу. У більшості випадків перфорація локалізується на передній стінці дванадцятипалої кишки (в області цибулини) та вихідного відділу шлунка. З боку вісцеральної очеревини відзначаються гіперемія, набряклість тканин і накладання фібрину в колі перфорації, при тривалому виразковому анамнезі - виражені явища хронічного перигастриту, перидуоденіту з деформацією і рубцевими змінами органів і оточуючих тканин.

З боку слизової оболонки видно округлий або овальний дефект у центрі виразки. Краї хронічної виразки на дотик щільні на відміну від гострої, яка має вигляд «штампованого» отвору без рубцевих змін її країв. Для мікроскопічної картини характерно руйнування шарів шлункової або кишкової стінок, рясний розвиток рубцевої тканини, наявність дегенеративних і облітеруючих уражень артерій в колі виразки з рясною лейкоцитарною інфільтрацією.

Перфорація виразки призводить до надходження гастродуоденального вмісту у вільну черевну порожнину, що впливає на очеревинний покрив як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний подразник. Початкова реакція організму на прорив дуже схожа з пато-генезом шоку (що дало підставу називати цю фазу стадією первинного шоку). Це пов'язано з опіком очеревини кислим шлунковим соком, що вилився в черевну порожнину. Надалі розвивається серозно-фібринозний, а потім гнійний перитоніт. Швидкість розвитку перитоніту тим вища, що нижча кислотність шлункового соку.Ось чому явищ поширеного (розлитого) гнійного перитоніту може бути через 6 і навіть 12 годин після перфорації дуоденальної виразки. У той же час в ці терміни вони зазвичай виражені при пробудженні виразок шлунка (вкрай швидко - протягом 2-3 годин виникає розлитий гнійний перитоніт при деструкції і перфорації пухлини шлунка).

У ряду хворих (приблизно в 10% випадків) перфорація, особливо якщо вона малого діаметра, прикривається плівкою фібрину, пасмом сальника, нижньою поверхнею печінки або ободової кишкою - так звана прикрита прободна виразка.Після цього надходження гастродуоденального вмісту в черевну порожнину припиняється, болі стихають, патологічний процес локалізується і перитоніт обмежується під-печінковим простором та/або правою здухвинною ямкою. У подальшому можливі такі варіанти перебігу захворювання. По-перше, прикритий дефект стінки може знову відкритися, що супроводжується повторним виникненнямхарактерною клінічною симптоматикою та прогресуючим розвитком перитоніту. По-друге, при хорошому відмежуванні від вільної черевної порожнини інфіцірованого вмісту, що вилився, можливе утворення підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу, або гнійника в правій здухвинній ямці. І, нарешті, по-третє, у вкрай поодиноких випадках при швидкому прикритті перфорації існує варіант остаточного закриття дефекту за рахунок навколишніх тканин, рубцювання виразки та поступового одужання хворого.

В окремих спостереженнях прорив відбувається в атиповому варіанті: в порожнину сальникової сумки, в малий або великий сальник, розшаровуючи очеревинні листки, в заочеревинний простір, в порожнину, відокремлену спайками. У подібних ситуаціяхклінічна картина захворювання буває нетиповою, і діагностика надзвичайно утруднена. У результаті проходження виразок малої кривизни шлунка в товщу малого сальні-ка виникає запальний інфільтрат (іноді приймається за флегмону шлунка), а потім і його абсцес. Тривале існування подібного абсцесу веде до формування порожнини значних розмірів і «роз'їдання» шлункової стінки на великому протязі. Він може сам перфорувати в черевну порожнину, що спричиняє стрімкий розвиток поширеного гнійного перитоніту та інфекційно-токсичного шоку. Перфорація виразки, що локалізується на великій кривизні шлунка, в простір між листками великого сальника призводить до виникнення гнійного оментиту. Перфорація виразок задньої стінки шлунка призводить до попадання шлункового вмісту спочатку в сальникову сумку, а потім через винслово отвір у правий бічний канал живота і здухвинну ямку.

З факторів, що провокують прорив виразок, можна назвати: переповнення шлунка їжею, похибки в дієті і прийом алкоголю, фізична напруга, що супроводжується підвищенням внутрішньошлункового тиску.

Симптоми прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки:

Класифікація

1. За етіологієюрозрізняють перфорацію хронічної та гострої симптоматичної виразки (гормональної, стресової та ін);

2. По локалізації:а) виразки шлунка (малої або великої кривизни, передньої або задньої стінки в антральному, препілоричному, пілоричному, кардіальному відділі або в тілі шлунка;

б) виразки дванадцятипалої кишки (бульбарні, постбульбарні).

3. За клінічною формою:а) прокидання у вільну черевну порожнину (типове, прикрите);

б) атипова перфорація (в сальникову сумку, малий або великий сальник - між листками очеревини, в заочеревинну клітковину, в ізолювану спайками порожнину);

в) поєднання перфорації з кровотечею до шлунково-кишкового тракту.

4. По фазі перитоніту(За клінічними періодами): фаза хімічного перитоніту (період первинного шоку); фаза розвитку бактеріального перитоніту та синдрому системної запальної реакції(Період уявного благополуччя); фаза розлитого гнійного перитоніту (період тяжкого абдомінального сепсису).

У типовому перебігу прободної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки умовно виділяють три періоди, загалом відповідні фаз розвитку перитоніту, але мають деякі свої особливості: 1) «абдо-минального шоку» (фаза хімічного перитоніту), що триває в середньому 6 годин; 2) «уявного благополуччя» (фаза розвитку серозно-фібринозного перитоніту та виникнення системної запальної реакції) - зазвичай від 6 до 12 годин; 3) розлитого гнійного перитоніту (важкого абдомінального сепсису), що виникає зазвичай через 12 годин з моменту перфорації.

Перший період характеризується раптовим виникненням надзвичайно різкого болюв епігастральній ділянці, які пацієнти порівнюють з ударом ножа («кинджальний біль») або хлиста. За силою і швидкістю появи з нею не може зрівнятися ніякий інший біль у тварині. Г.Мондор образно писав: «Турботливий стан і поза дорослої мужньої людини промовистіше всіх епітетів говорять про страждання, що зазнають їм». Біль спочатку локалізується у верхніх відділах живота, більше праворуч від середньої лінії при прободении дуоденальної виразки. Досить швидко вона поширюється по правій половині живота, включаючи праву здухвинну область, а потім захоплює всі його відділи. Відзначається характерна іррадіація болюв праве плече, надключичну область і праву лопатку, що залежить від роздратування вмістом закінчення діафрагмального нерва, що вилився. Блювота в цей період не характерна (вона може спостерігатися при перфорації стенозуючих пилородуоденальних виразок на фоні розтягнутого і переповненого шлунка. У таких випадках блювання може передувати прориву). Як правило, вона виникає набагато пізніше - при розвитку розлитого перитоніту.

При огляді привертає увагу зовнішній вигляд хворого:він лежить нерухомо на спині або правому боці, з наведеними до живота нижніми кінцівками, охопивши руками живіт, уникає зміни положення тіла.

Обличчя пригнічене, бліде, з переляканим виразом і запалими очима. Можливо холодний піт. Дихання часто і поверхневе. Ха-рактерна початкова брадикардія:частота пульсу нерідко падає до 50-60 ударів на хвилину (так званий вагусний пульс) внаслідок опіку очеревини та нервових закінчень кислотою. Артеріальний тиск може бути знижено.

Мова в перші години після прободіння залишається чистою та вологою. Живіт у диханні не бере участі.Привертає увагу напруга м'язів черевного преса, що у літературі обгрунтовано характеризується як доскообразное. Напруга м'язів має тонічний характер, причому у худорлявих молодих людей обидві прямі м'язи живота рельєфно вимальовуються у вигляді поздовжніх валів, розділених сухожильними перемичками в поперечному напрямку (човноподібний живіт).

Слід мати на увазі, що іноді напруга м'язів передньої черевної стінки не має такого вираженого характеру. Це можливо у хворих старечого віку, при ожиренні та у виснажених осіб через в'ялість тканин.

Спочатку напруга м'язів локалізується, як і болі, у верхніх відділах живота. Поступово воно досягає правої здухвинної області, слідуючи за поширенням гастродуоденального вмісту, що вилився в черевну порожнину. Але навіть якщо м'язове напруження охоплює всю передню черевну стінку, воно майже завжди буває максимальним у місці первісної появи болю, тобто в епігастральній області або в правому підребер'ї. Одночасно з напругою м'язів у зазначених областях постійно визначаються й інші симптоми подразнення очеревини.

Характерним симптомом прориву виразки є поява вільного газу в черевній порожнині,яке проявляється симптомом зникнення печінкової тупості. У положенні хворого на спині на місці звичайно обумовленого тупого перкуторного звуку (на два поперечні пальці вище краю реберної дуги по сосковій та навкологрудинної лініях праворуч) знаходять виразний тимпаніт. Більш чітко цей симптом можна виявити при перкусії по правій середній пахвовій лінії в положенні хворого лежачи на лівому боці (слід пам'ятати, що укорочення або зникнення печінкової тупості може бути наслідком інтерпозиції ободової кишки). Разом з тим у ряді випадків через невелику кількість газу, що надійшов в черевну порожнину, цей характерний симптом може не виявлятися в перші години захворювання. У разі масивного спайкового процесу він може взагалі не з'явитися. У цей період пе-ристальтика шлунка, кишечника зазвичай не вислуховується.

Вже в перші години захворювання в більшості випадків вдається виявити. різку болючість тазової очеревини при пальцевому ректальному та вагінальному дослідженні.

Другий період. Обличчя хворого набуває нормального забарвлення. Пульс, артеріальний тиск та температура вирівнюються. Дихання більш вільне, воно перестає бути поверховим. Мова стає сухою та обкладеною. Передня черевна стінка менш ригідна, тим часом

пальпації зберігається болючість в епігастрії та правій половині живота. У разі прикритої прободної виразки болі у верхніх відділах тварина поступово стихають. У зв'язку з затіканням шлункового або дуоденального вмісту по правому бічному каналу і скупченням перитонеального ексудату в правій здухвинній ямці з'являються болі, локальне напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці. Якщо лікар бачить хворого вперше, саме в цей період, він, не оцінивши належним чином анамнезу, може припуститися помилки і поставити діагноз гострого апендициту.

За наявності великої кількості вільної рідини в черевній порожнині, в пологих її місцях по правому і лівому бічним каналам визначається тупий перкуторний звук. Перистальтика ослаблена або відсутня. При ректальному дослідженні можна виявити нависання передньої стінки прямої кишки та її болючість. Пацієнти в цей період благополуччя неохоче дають себе оглядати, запевняють, що хвороба вже майже пройшла або скоро пройде, якщо тільки їх дадуть спокій, зволікають зі згодою на операцію.

Третій період.Після 12 годин з моменту прориву стан хворих починає прогресивно погіршуватися. Першим симптомом прогресуючого перитоніту є блювання. Вона повторюється, зневоднюючи та знесилюючи хворого. Хворий поводиться неспокійно. Шкірні покривита слизові оболонки стають сухими. Виникає розгорнутий синдром системної запальної реакції. Температура тіла підвищується, пульс частішає до 100-120 ударів на хвилину, артеріальний тиск стійко знижується. Знову з'являється прискорене дихання. Мова суха, густо обкладена нальотом, що має вигляд кірок брудно-коричневого кольору. З'являється здуття живота, перистальтичні шуми не вислуховуються, в отлогих місцях живота визначається велика кількість рідини. Як небезпідставно зазначав Н.Н. Самарін (1952), "... і діагноз, і хірургічна допомога в цьому періоді зазвичай є вже запізнілими".

Атипова перфорація спостерігається не більше, ньому в 5 % випадків. У клітковину заочеревинного простору перфорують виразки, розташовані в кардіальному відділі шлунка і на задній стінці дванадцятипалої кишки (вкрай рідко, зазвичай вони пенетрують в головку підшлункової залози, що ускладнюється профузною кровотечею). У першому випадку повітря зі шлунка може потрапляти в середостіння, клітковину лівої надклю-чної області або лівої бічної стінки грудей, викликаючи підшкірну ем-фізему. У другому випадку вона з'являється в області пупка (газ поширюється з заочеревинного простору по круглій зв'язці печінки) і в правій поперековій області.

В результаті прориву виразок малої кривизни шлунка в товщу малого сальника може виникнути запальний інфільтрат, а потім і його абсцес.

Атипові перфорації (задньої стінки шлунка, в товщу малого або великого сальника) клінічно проявляються інакше, ніж прорив у вільну черевну порожнину. Болі в животі мають помірний характер, без чіткої локалізації. Напруга м'язів передньої черевної стінки менш різко виражено. У разі невчасної діагностики перфоративної виразки розвиваються тяжкі гнійні ускладненняз боку черевної порожнини і заочеревинного простору (абсцес сальникової сумки, малого і великого сальників, заочеревинна флегмона та ін), що клінічно проявляються вираженою системною запальною реакцією та стертою локальною симптоматикою.

Діагностика прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки:

Діагностика прободної виразки ґрунтується, перш за все, на ретельному розпитуванні хворого, даних фізикального дослідження, результатах лабораторного та рентгенологічного досліджень, у разі необхідності використовують ендоскопічні методи.

Відомості, які можна зібрати під час опитування хворих, мають різну діагностичну цінність. Виходячи з цього, всіх пацієнтів можна поділити на кілька груп. У першу входять хворі, які в минулому страждали на виразкову хворобу і цей діагноз раніше був підтверджений у них рентгенологічно або ендоскопічно. У таких випадках діагноз не становить великих складнощів. Другу групу складають особи, які раніше не були обстежені, але при ретельному їх розпитуванні можна виявити типові прояви виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки (відрижка кислим, болі незабаром після прийому їжі або натщесерце, нічні болі, регулярне вживання соди, періодичний дьогтеподібний стілець та ін.). У третю групу входять ті, які внаслідок некритичного ставлення до проявів хвороби, що були, заперечують будь-яке шлункове захворюванняв анамнезі. Як писав Г.Мондор, багато хто з хворих мають «диспепсічне минуле», але їм здається, що катастрофа, що трапилася з ними в даний момент, не має жодного зв'язку з якимись давніми незначними травними розладами і тому вони заперечують. тельно відповідають на запитання лікаря про наявність захворювання у минулому. І, нарешті, до четвертої групи належать пацієнти, у яких при найретельнішому розпитуванні не вдається виявити в минулому будь-яких порушень з боку шлунково-кишковий тракт. Приблизно в 10% випадків прорив виникає на тлі повного благополуччя без попередніх симптомів виразкової хвороби.

Безпосередньо перед перфорацією виразки нерідко виникають продромальні симптоми, що виражаються у посиленні болю в епігастральній області, ознобах, субфебрильної температури, нудоті, зрідка блювоті. Деякі хірурги оцінюють ці ознаки як стан загрозливої ​​перфорації. На жаль, такий висновок робиться лише «заднім числом», ретроспективно.

Для діагностики має значення характерна поза хворого, його зовнішній вигляд і особливо виявлення вираженого м'язового напруження, що визначається при поверхневій пальпації. При оцінці цього симптому необхідно брати до уваги час, що пройшов з моменту прориву, так як з розвитком і прогресуванням перитоніту на зміну різко вираженому напрузі черевної стінки приходить поступово наростаюче здуття живота, яке значною мірою маскує захисну напругу м'язів. Крім того, якщо пробивання відбулося у хворого з в'ялою мускулатурою і ожирінням, м'язове напруження важко буває виявити. У таких випадках виявити ригідність і постійну тонічну напругу м'язів передньої черевної стінки можливо за допомогою обережної методичної пальпації (слід намагатися не заподіяти пацієнту різкого болю), під час якої напруга посилюється.

Наявність вільного газу в черевній порожнині може бути виявлена ​​при перкусії області печінки приблизно в 60% випадків прободінь гастродуоденальних виразок. Відсутність печінкової тупості має вирішальне значення в тих випадках, коли зона тимпаніту, знайденого над печінкою, переміщається при зміні положення хворого та при повороті зі спини на лівий бік.

Рентгенодіагностикапрободних виразок зводиться в основному до виявлення вільного газу в черевній порожнині, який виявляється в 80% випадків. Встановлення цього симптому прямо вказує на перфорацію порожнього органу, навіть за відсутності чітких клінічних симптомів (хірург повинен знати, що повітря в піддіафрагмальний простір у літніх жінок зрідка може потрапляти при атонії маткових труб).

Точність рентгенологічного діагнозу знаходиться в прямій залежності від кількості газу, що надійшов у черевну порожнину: при великій кількості його легко виявити, при мінімальному - іноді взагалі не вдається.

Газовий болюс розташовується у найвищих відділах черевної порожнини. При положенні хворого на спині найвищою точкою його знаходження є верхній відділ передньої черевної стінки. З поворотом пацієнта на бік він зміщується у відповідну підреберну область, до місця прикріплення діафрагми і до бокової стінки живота, а у вертикальному положенні газ займає найбільш високе положення під куполами діафрагми. Наявність спайок у черевній порожнині спотворює викладені вище закономірності, і скупчення газу може локалізуватися в нетиповому місці.

Рентгенографічна диференційна діагностикаміж пневмоперитонеумом та інтерпозицією пневматизованої товстої кишки, що розташовується між печінкою і діафрагмою заснована на тому, що смужка вільного газу, що локалізується в черевній порожнині, зміщується в залежності від положення хворого, а роздутий газами ділянка товстої кишки свого положення.

У неясних випадках хворим пропонують випити інтенсивно газованої води («шипучої суміші»): газ, що звільняється, виходить через прободний отвір і легко може бути виявлений при повторному рентгенологічному дослідженні. З цією ж метою можна скористатися будь-якою водорозчинною контрастною речовиною (20-40 мл). Виходження його за межі контурів шлунка та дванадцятипалої кишки є абсолютною ознакою прориву виразки.

У діагностично-складних випадках можна скористатися комплексним рентгено-ендоскопічним дослідженням. Воно полягає в тому, що після негативного результату оглядової рентгенографії черевної порожнини хворому виробляють фіброгастроскопію.

Під час її проведення виявляють місце розташування виразки і за непрямими ознаками наявність перфорації. Нерідко під час нагнітання повітря в шлунок у хворих різко посилюються больові відчуття, Що прямо вказує на наявність прободіння виразки. Діагноз підтверджується під час повторної оглядової рентгенографії, коли виявляють появу великої кількості вільного газу під куполом діафрагми.

Дані лабораторних досліджень крові не виявляють жодних специфічних змін на ранніх стадіяхзахворювання. Число лейко-цитів залишається нормальним або трохи підвищеним, без зрушень у формулі. Тільки за розвитку перитоніту з'являється високий лейко-цитоз зі зрушенням формули вліво.

Певну діагностичну допомогу в нестандартних ситуаціях надає ультразвукове дослідження.Виявити вільний газ у черевній порожнині з його допомогою непросто, а ось виявити обсумований або не відмежований органами рідкий вміст, як правило, вдається.

У тих випадках, коли перераховані вище інструментальні методи дослідження не дозволяють розпізнати прикриту або атипово протікає перфоративну виразку гастродуоденальної, а діагноз перитоніту не виключається, вдаються до лапароскопії.

Диференціальний діагноз

Прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки насамперед доводиться диференціювати від гострих захворюваньорганів верхнього поверху черевної порожнини, для яких також характерні болі в епігастральній ділянці.

Проведення злоякісної пухлинишлунка - досить рідкісне ускладнення ракового процесу. Вік хворих, зазвичай, старше 50 років. Течія захворювання має багато загальних рис з проривом гастродуоденальної виразки, хоча початок не таке бурхливе, як при виразці, при цьому характерно швидкий розвиток розлитого гнійного перитоніту. В анамнезі можна виявити втрату маси тіла, зниження апетиту, слабкість, що настали в останні кілька місяців до надходження в хірургічний стаціонар.

При об'єктивному обстеженні припущення про наявність прорив пухлини підтверджується пальпаторним виявленням щільного бугристого утворення в епігастрії. В іншому клінічні прояви ті ж, що й при прободенні гастро-дуоденальної виразки.

Якщо виконується лапароскопія, то виявляють пухлину з перфорацією і надходженням вмісту шлунка в черевну порожнину. Також можна побачити метастази у печінці та інших органах.

Клінічні відмінності гострого холециститу, печінкової коліки, гострого панкреатиту, гострого апендициту та ниркової коліки від прободної виразки шлунка идвенадца-типерстной кишки добре відомі практикуючим лікарем. Вони викладені у розділах І та ІІ. Тому зупинимося на більш рідкісних захворювання, що становлять інтерес в аспекті патології, що розбирається.

Флегмонашлунка. Захворювання важко диференціювати від прободної виразки. Клінічна картина при флегмоні характеризується болями, що раптово виникли в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, нудотою, рідко блюванням. В анамнезі є диспепсичні розлади. Хворий неспокійний, займає вимушене становище спині. Мова обкладена, суха. Живіт втягнутий, бере участь у диханні, напружений в епігастральній ділянці. Печінкова тупістьзбережена, іноді визначається притуплення у пологих місцях живота. Перистальтика вислуховується. Захворювання супроводжується частим пульсом, Підвищенням температури тіла і високим лейкоцитозом.

У процесі виконання фіброгастроскопії знаходять різко виражене запалення слизової оболонки шлунка на всьому протязі. Контрольна рентгенографія черевної порожнини, виготовлена ​​після ендоскопічного дослідження, підтверджує відсутність вільного газу в черевній порожнині.

Гостре порушення мезентеріального кровообігу.Виявляється жорстокими болями в животі, що раптово виникають, без певної локалізації. Необхідно враховувати наявність миготливої ​​аритмії, диспепсичних скарг та анамнетичних відомостей щодо перенесених раніше емболії і наявних в даний час хронічних оклюзії в системі великого колакровообігу. Хворий неспокійний, кидається у ліжку, можливий колапс. Характерно швидкий розвиток

інтоксикації при невиразній клінічній картині з боку черевної порожнини Блювота буває рідко, частіше - рідкий стілецьз домішкою крові. Живіт здутий, м'який, пе-ристальтичні шуми відсутні від початку захворювання. Пульс частий, часто аритмічний.

Підвищення температури тіла немає. Кількість лейкоцитів у крові різко підвищено. У разі розвитку інфаркту кишечника з'являється перитонеальна симптоматика. Остаточну діагностику в ранні термінивід початку захворювання, тобто в стадію ішемії кишечника здійснюють за допомогою лапароскопії та рентгеноконтрастної аорто-мезентерікографії.

Заочеревинний розрив аневризми черевної аорти.Починається раптово з сильних болів у верхньому поверсі черевної порожнини. Як правило, це захворювання зустрічається у людей похилого віку з вираженою серцево-судинною патологією. З анамнезу нерідко можна отримати відомості про наявність у хворого на аневризми аорти.

При об'єктивному обстеженні в черевній порожнині визначається хворобливе, нерухоме, пульсуюче пухлиноподібне утворення, над яким можна вислуховувати грубий систолічний шум. Живіт у перші години захворювання не здутий, часто визначається м'язова напруга за рахунок влучення крові в черевну порожнину. Пульс може бути частим, артеріальний тиск знижений, температура тіла нормальна або знижена. Пульсація клубових та стегнових артерій різко ослаблена, нижні кінцівкихолодні. У хворих швидко настає анурія, явища ниркової недостатності. Більшість пацієнтів визначають ознаки гострої анемії.

Симулювати прободну виразку можуть і терапевтичні захворювання.

Інфаркт міокарда.У разі його гастралгічної форми можливе раптове виникнення гострого болю в епігастральній ділянці з іррадіацією в ділянку серця і міжлопаткову ділянку. Найчастіше хворіють люди похилого віку, які раніше мали напади стенокардії.

При пальпації можна виявити болючість та напругу черевної стінки в епігастральній ділянці. Печінкова тупість збережена, перистальтичні звичайні шуми. На електрокардіограмі виявляють свіжі осередкові порушення коронарного кровообігу.

Пневмонія та плеврит.Можливий гострий початок болю у верхній частині живота без певної локалізації. Передня черевна стінка може бути помірно напружена в епігастральній ділянці. Печінкова тупість збережена. Клінічне та рент-генологічне дослідження підтверджують наявність пневмонії.

На закінчення слід акцентувати увагу хірургів на тому, що точна диференціальна діагностика можлива лише в перші години після проходження гастродуоденальної виразки. У період гнійного перитоніту картина прориву згладжується і стає схожою на клінічну картину запалення очеревини будь-якого іншого походження. Екстрена серединна лапаротомія остаточно визначає його причину.

Лікування прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки:

Обсяг лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі:

1. Найважливішим завданнямлікаря, який запідозрив прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, є організація найшвидшої госпіталізації хворого в хірургічне відділення.

2. Підстави для діагнозу перфоративної виразки при типовій клінічній картині:

а) гострий початок; б) «кинджальний біль» у животі; в) виражені ознаки подразнення очеревини в початковому періоді внаслідок впливу агресивних хімічних факторів; г) зникнення печінкової тупості.

3. При тяжкому стані пацієнта та ознаках шоку проводять інфузійну терапію, Вводять вазопресори, здійснюють інгаляцію кисню.

Протокол діагностики в хірургічному стаціонарі:

1. У приймальному відділенні хворий з підозрою на прободну виразку має бути оглянутий лікарем насамперед.

2. Виробляють термометрію тіла, визначають кількість лейкоцитів у крові та необхідні лабораторні дослідження(група крові, Rh-фактор, глюкоза крові та ін).

3. У всіх випадках реєструють ЕКГ для виключення абдомінальної форми інфаркту міокарда.

4. Виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини для виявлення вільного газу. Якщо дозволяє стан хворого, дослідження проводять у вертикальному положенні, якщо ні - в латеропозиції.

5. Крім хворих з підтвердженим діагнозом перфоративної гастродуоденальної виразки, госпіталізації до хірургічного відділення підлягають пацієнти з сумнівною клінічною симптоматикою.

6. У хірургічному відділеннідіагностика має бути завершена, і діагноз прободної виразки підтверджено або відкинуто. Для цього можна використовувати лапароскопію. При неможливості її виконання з тих чи інших причин доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії.

У хірургічному відділенні хворому слід пояснити серйозність захворювання, необхідність негайного оперативного втручання, підбадьорити, заспокоїти, отримати згоду на операцію. При цьому нерідко доводиться тактовно і в той же час наполегливо переконувати хворого без іншого виходу з становища.

Показання до хірургічного втручання. Діагноз прободної виразки гастродуоденальної служить абсолютним свідченнямдо невідкладної операції. Це стосується і прикритої перфорації.

Консервативне лікування доводиться здійснювати тих вкрай рідкісних випадках, коли пацієнт категорично відмовляється від операції. Терапія за методом Тейлора полягає в наступному. Під місцевою анестезією

1 % розчином дикаїну у шлунок вводять товстий зонд, через який його звільняють від вмісту. Після видалення товстого зонда трансназально проводять тонкий шлунковий зонд і підключають його до апарату для постійної аспірації, яку здійснюють протягом кількох діб. Хворому надають становище Фовлера. Кладають міхур із льодом на живіт. Проводять корекцію водно-електролітного балансу, повноцінне парентеральне харчування, дезінтоксикаційну терапію і призначають масивні дози антибіотиків протягом 7-10 днів. Перед видаленням зонда по ньому вводять водорозчинний контраст і рентгенологічно переконуються у відсутності його затікання за контури шлунка або дванадцятипалої кишки. Тим часом, навіть у разі відмежування зони перфорації виразки гастродуоденальної, ймовірність формування локальних гнійників черевної порожнини дуже велика. Тому цей метод може бути рекомендований у крайніх випадках, так як при його неефективності буде втрачено час, сприятливий для оперативного втручання, і хворий буде приречений, незважаючи на свою запізнілу угоду на операцію.

Передопераційна підготовка. Перед хірургічним втручанням хворому обов'язково вводять зонд у шлунок і аспірують його вміст. Катетеризують сечовий міхур. Виробляють гігієнічну підготовку операційного поля. У разі тяжкого стану хворого, зумовленого розлитим гнійним перитонітом, спільно з анестезіологом призначають та проводять інтенсивну терапію протягом 1-2 годин (докладніше див. розділ III).

Знеболення. Операцію здійснюють під комбінованим ендо-трахеальним наркозом. Можливе використання епідуральної анестезії після корекції гіповолемії. У виняткових випадках ушивання перфоративного отвору здійснюють під місцевим знеболенням.

Доступ.Використовують верхньосерединну лапаротомію. У разі прикритої прободної виразки, при помилково виробленому розрізі в правій здухвинній ділянці в цю рану вводять великий тампон для осушення черевної порожнини на весь період операції і виробляють верхньосередневу лапаротомію. Серединну рану передньої черевної стінки зашивають на заключному етапі втручання насамперед.

Особливості хірургічного втручання. Як під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини можна виявити перфорацію шлунка або дванадцятипалої кишки? Досить часто відразу після розтину очеревини з рани з характерним шипінням виходить невелика кількість повітря. Рідина, що є в черевній порожнині, зазвичай жовто-зеленого кольору, каламутна, з домішкою слизу, в ній можуть бути шматочки їжі. Ексудат евакуюють відсмоктуванням, крихтоподібні харчові маси прибирають тампонами. Якщо перфорація відразу не виявляється, слід відтягнути шлунок вліво, після чого на достатній протязі стають видні воротар і дванадцятипала кишка. При цьому на гіперемованій передній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки вдається виявити білувату, інфіковану ділянку діаметром від 1 до 3 см, з отвором круглої або овальної форми посередині, з чіткими, як би штампованими, краями, діаметром найчастіше близько 5 .

Значно важче виявити перфорацію, якщо виразка знаходиться низько, на дванадцятипалій кишці, або, навпаки, високо, на малій кривизні або на задній стінці шлунка. Непросто орієнтуватися, коли хі-рург, зустрічається з різко вираженим перигастритом, перидуоденітом і великим спайковим процесом. У таких випадках виявленню місця пробо-діння сприяє методичність і черговість обстеження.

По перше,Необхідно старанно пропальпувати важкі для огляду області, просуваючись малою кривизною від кардіального відділу до низхідній гілки дванадцятипалої кишки. Пальпувати слід не тільки малу кривизну шлунка, але і обидві його стінки, намагаючись укласти їх між великим і вказівним пальцями. Область виразки визначається у вигляді щільної, ригідної інфільтрації шлунково-кишкової стінки.

По-друге,після того, як хірург знайшов інфільтрат, але не побачив пробного отвору, слід захопити цю область пальцями і спробувати обережно видавити ними вміст шлунка або дванадцятипалої кишки. При цьому може виділитися лише одна крапля вмісту. Обна-ружів запальні змінита крепітацію в області заочеревинного простору, необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку по Кохеру, щоб оглянути її задню стінку.

По-третє,у пошуках місця прориву слід враховувати напрямок, звідки надходить випіт. Так, якщо він надходить із сальникового (вінслова) отвору, прорив слід шукати на задній стінці шлунка, доступ до якої відкривається після широкого розсічення шлунково-ободової зв'язки. Кожен оперуючий хірург не повинен забувати, що

можна зіткнутися з випадками, коли миттєво перфорують дві виразки: на передній і задній стінкахшлунка. У пізні терміниз моменту перфорації масивні накладення фібрину і скупчення гнійного ексу-дата виявляють у різних місцях. У таких випадках слід систематично оглянути та санувати усі відділи черевної порожнини. Для цього відсмоктуванням евакуюють ексудат, по можливості видаляють накладення фібрину (пінцетом і вологим тупфером), повторно промивають різні її відділи розчинами антисептиків. В обов'язковому порядку ці маніпуляції необхідно провести в підпечінковому, правому та лівому піддіафрагмальних просторах, бічних каналах, порожнині малого тазу. Після евакуації гною та первинного промивання цих областей доцільно ввести в них тампони на період втручання, спрямованого на ліквідацію основного патологічного процесу. Після виконання необхідно завершити санацію черевної порожнини. Видаляють тампони, введені першому етапі операції, і повторно обробляють все уражені її відділи. Залишення гною та фібринових плівок може призвести до формування абсцесів або збереження та прогресування перитоніту. Якщо хірург через «занедбаність» процесу не може повноцінно санувати черевну порожнину під час первісного хірургічного втручання, він повинен планувати проведення повторної санаційної операції (програмована релапаротомія через 24-48 годин).

Після виявлення перфорації хірург повинен вирішити: чи проводити резекцію шлунка, чи вшити прободний отвір або висікти виразку з наступною пилоропластикою та ваготомією?

Вибір способу операції.Вид і обсяг допомоги визначають строго індивідуально залежно від виду виразки, часу, що минув з моменту перфорації, вираженості перитоніту, віку пацієнта, характеру і тяжкості супутньої патології, технічних можливостей бригади, що оперує. Розрізняють паліативні операції(ушивання прободної виразки) та радикальні (резекція шлунка, висічення виразки з ваготомією та ін.). Вибираючи спосіб хірургічного втручання, слід пам'ятати, що головна мета операції полягає у порятунку життя хворого. Тому більшості пацієнтів показано ушивання перфоративної виразки. Ця операція під силу будь-якому хірургу, у крайньому випадку їїможна виконати під місцевою анестезією.

Зашивання перфоративної виразки показано за наявності розлитого перитоніту (зазвичай при давності прокидання більше 6 годин), високого ступеня операційного ризику (важкі супутні захворювання, старечий вік), у молодих хворих зі «свіжою» виразкою без візуальних ознак хронічного процесу та виразкового анамнезу , у разі перфорації стресових симптоматичних виразок

«Юнацькі» виразки після їх ушивання та противиразкового медика-ментозного лікування схильні до загоєння та безрецедивної течії у 90 % спостережень. Визначаючи обсяг операції при перфорації виразки шлунка, слід мати на увазі, що вони, особливо у літніх пацієнтів, можуть бути малігнізовані. Тому, наскільки можна, бажано проведення резекції шлунка. Якщо це неможливо, необхідно взяти біопсію.

Перфорацію в стінці шлунка «закривають» двома рядами вузлових серозно-м'язових швів. Кожен з них накладають у подовжньому до осі шлунка (кишки) напрямку. При цьому ряд швів розташовується в поперечному напрямку, що дозволяє уникнути звуження просвіту органу.

Прободні виразки пилородуоденальної зони переважно зашивати однорядним синтетичним швом без захоплення слизової, в поперечному напрямку, щоб не викликати звуження освіти. Якщо стінки виразки в окружності прободного отвору неподвижні, пухкі і накладені шви при зав'язуванні починають прорізатися, їх можна підкріпити підшиванням пасма сальника або шлунково-ободової зв'язки на ніжці.

Іноді при прорізуванні швів доводиться скористатися методом Полікарпова, який запропонував не стягувати краї виразки швами, а вільно тампонувати прободний отвір пасмом сальника на ніжці. Цю пасмо за допомогою довгої нитки проводять усередину просвіту шлунка через прободний отвір, а потім фіксують цією ж ниткою, проведеною крізь стінку шлунка назад на серозну поверхню. При зав'язуванні кінців нитки сальник щільно тампонує отвір. Після цього в окрузі виразки і, кілька відступаючи від неї, сальник додатково фіксують зовні окремими швами.

Заочеревинні перфорації виявляють за наявністю в парадуоденальної клітковині повітря і просочування жовчю. Для ушивання такої виразки необхідна попередня мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохеру. Після ушивання прободної виразки клітковину дренують із люмботомічного доступу.

Якщо при прободенні виразки у ослабленого хворого також є стеноз воротаря, ушивання прободного отвору змушено доводиться доповнювати заднім гастроентероанастомозом. Як показав досвід хірургів, при цьому також необхідно виробляти ваготомію (з цього видно, що подібне втручання не можна вважати оптимальним, у подібних ситуаціях краще виконати висічення виразки з пилоропластикою (див. нижче).

Заключним етапом операції з приводу прободної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки має бути ретельний туалет черевної порожнини. Чим ретельніше було зроблено видалення залишків шлунково-дуоденального вмісту та ексудату, тим легше протікає післяопераційний період і менше можливостей для утворення гнійників у черевній порожнині.

Якщо до моменту операції в черевній порожнині була велика кількість вмісту, то, незважаючи на ретельний туалет, черевну порожнину доцільно дренувати.

Ендовідеохірургічне втручання. При відповідному оснащенні та кваліфікації лікарів можливе лапароскопічне ушивання перфоративної виразки. Виявлення розлитого перитоніту, запального інфільтрату або ознак внутрішньочеревного абсцесу служить показанням для переходу на лапаротомію.

Культя дванадцятипалої кишки вшита кисетним швом. Накладається анастомоз між куксами шлунка та петлею худої кишки, проведеної позаду поперечної кишкичерез «вікно» у мезоколон.

Резекція шлункапоказана у випадках хронічних, калозних шлункових виразок (тим більше, якщо запідозрена їх малігнізація), а також при декомпенсованому пилоро-дуоденальному стенозі. Ця операція можлива при наступних умовах: 1) відсутність розлитого фібринозно-гнійного перитоніту, який розвивається через 6-12 год після прободіння; 2) вік хворого менше 60-65 років і відсутність тяжких супутніх захворювань; 3) достатня кваліфікація хірурга та наявність умов для проведення цієї технічно складної операції.

Резекцію виробляють, як правило, за методом Більрот II, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера і в особливо сприятливих умовах - за методом Більрот I. При низьких дуоденальних виразках, технічних труднощах обробки дуоденальної кукси, доцільно виконання анастомозу по Ру. Безперешкодна евакуація вмісту дванадцятипалої кишки дозволяє уникнути неспроможності її кукси. Техніка резекції шлунка детально викладена в спеціальних посібниках і монографіях. Тут хочеться лише згадати, що краще накладати гастроентероанастомоз однорядним серозно-м'язовим внутрішньовузлковим швом (рис. 9.5), для гарного зіставлення та регенерації тканин. Це дозволяє уникнути розвитку анастомозіту.

Висічення прободної виразки з пилоропластикою та ваготомією. Показано при перфоративній виразці передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки без значного запального інфільтрату. Операція виконується в тих же умовах, що і резекція шлунка.

Операція полягає у наступному. На краї виразки дванадцятипалої кишки накладають дві тримки так, щоб ними можна було розтягнути кишку в поперечному напрямку. Виразку січуть у межах здорових тканин разом із воротарем, у вигляді ромба, довгик якого спрямований по осі шлунка та дванадцятипалої кишки. Потягуючи за тримачки, дефект у дванадцятипалій кишці вшивають у поперечному напрямку одно-або двоповерховим швом, виробляючи таким чином пилоропластику за Гейнеком-Мікулічем. При поєднанні перфорації зі стенозом вихідного відділу шлунка найбільш адекватне дренування буде забезпечено пилоропластикою по Фіннею.

Після санації черевної порожнини виконують ваготомію. В умовах екстреної операції перевагу слід віддавати найтехнічнішому методу - стовбурової ваготомії.

При поєднанні перфорації і кровотечі найбільш надійним засобом є висічення виразки, що кровоточить (або резекція шлунка).

Пілороантрумектомія зі стовбуровою ваготомією. Показана хворим на дуоденостаз (різко розширена і атонічна дванадцятипала кишка) або у разі поєднаної форми виразкової хвороби, коли виявляють перфорацію виразки дванадцятипалої кишки та хронічну виразку шлунка.

Селективну проксимальну ваготомію з ушивання перфоративної виразки. виконують у хворих молодого та середнього віку за відсутності перитоніту і грубої рубцевої деформації воротаря і дванадцятипалої кишки. Ця операція обмежено використовується в екстреної хірургії.

Завершення операції.Виробляють ретельну санацію і, у разі потреби, дренування черевної порожнини. У деяких ситуаціях раціональна установка двох зондів: одного для живлення (його заводять у худу кишку), іншого - в шлунок для декомпресії.

Післяопераційний період.Досвід багатьох хірургів переконливо показує переваги активного ведення хворих після операції. Воно включає швидку активізацію хворого, дихальну та лікувальну гімнастику та раннє, повноцінне харчування, що попереджає розвиток ускладнень та прискорює процеси регенерації.

З післяопераційних ускладненьна першому місці за частотою виникнення знаходиться бронхопневмонія, на другому - гнійні ускладнення і на третьому - порушення евакуації їжі зі шлунка.

Піддіафрагмальний, підпечінковий, міжкишковий і дугласова простори абсцеси- це ускладнення, часто пов'язані з недостатньо ретельним туалетом черевної порожнини під час операції. Клініка та діагностика цих абсцесів докладно описані раніше. Ми лише підкреслюємо, що необхідно звертати увагу на появу болів у животі, завзятий парез шлунково-кишкового тракту і контролювати характер температурної кривої, частоту пульсу, зрушення в лейкоцитарній формулі.

Перитоніт, що виник у післяопераційному періоді,пов'язаний, як правило, з неспроможністю швів після ушивання прободного отвору або резекції шлунка і вимагає термінової повторної операції. Необхідно відзначити, що хоча неспроможність швів і супроводжується повторним виходженням газу у вільну черевну порожнину, виявлення його при рентгенологічному дослідженні на цьому етапі втрачає своє значення, так як після лапаротомії повітря виявляється в черевній порожнині протягом більше 10 діб.

Більш цінним діагностичним прийомом є дача хворому водорозчинного контрасту в кількості 1-2 ковтків. Виходження його за межі шлунково-кишкового тракту свідчить про неспроможність швів у місці ушивання гастродуоденальної виразки або гастроентеро-анастомозу.

Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки констатувати таким шляхом неможливо, тому що при резекції за методом Гофмейстера-Фінстерера контрастна речовина зі шлунка не потрапляє в куксу дванадцятипалої кишки. У таких випадках на наявність неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки буде вказувати різкий больовий синдром, перитоніт і наростання кількості вільного газу при повторному дослідженні через 40-60 хв.

Порушення евакуації зі шлункау післяопераційному періоді проявляється відрижками та блюванням. Воно може бути зумовлене функціональним станом шлунково-кишкового тракту або мати механічну природу. З діагностичною та лікувальною метоюу цих випадках показано введення тонкого зонда в шлунок і евакуація його вмісту. Одночасно слід вести активну боротьбу з післяопераційним парезом кишечника. Хворий повинен перебувати на парен-теральному харчуванні, отримувати достатню кількість рідини, білків та електролітів.

Якщо після проведеного протягом 5-7 днів консервативного лікування, незважаючи на ліквідацію парезу кишечника, явища застою в шлунку не зменшуються, необхідно виконати гастроскопію для виключення механічної перешкоди та вирішити питання про повторну операцію.

Механічні причини можуть бути наступні: 1) при ушиванні виразки: а) звуження області воротаря - як дефект техніки операції; б) різко виражений перигастрит і перидуоденіт; 2) при резекції шлунка: а) звуження анастомозу внаслідок набряку стінок і подальшого рубцювання його; б) звуження анастомозу внаслідок запалення та рубцювання брижі поперечної ободової кишки; -ка у вікні брижі поперечної ободової кишки.

Виходи.Основними причинами летальності при прободних гастро-дуоденальних виразках є перитоніт, післяопераційна пневмонія та тяжкі супутні захворювання. Несприятливий результат найчастіше є наслідком пізньої звертання хворого за медичною допомогою та несвоєчасної діагностики. За Останніми рокамив більшості лікувальних установ летальність при хірургічному лікуванні прободних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки знизилася і становить 5-7 %. Віддалені результати залежать не лише від виду операції, а й від правильності обраної оперативної тактики.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознакита допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви- так звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolabщоб бути постійно в курсі останніх новинта оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Зішліфування (абразія) зубів

Абдомінальна травма

Абдомінальна хірургічна інфекція

Абсцес порожнини рота

Адентія

Алкогольна хвороба печінки

Алкогольний цироз печінки

Альвеоліт

Ангіна Женсуля - Людвіга

Анестезелогічне забезпечення та інтенсивна терапія

Анкілоз зубів

Аномалії зубних рядів

Аномалії положення зубів

Аномалії розвитку стравоходу

Аномалії розміру та форми зуба

Атрезії

Аутоімунний гепатит

Ахалазія кардії

Ахалазія стравоходу

Безоари шлунка

Хвороба та синдром Бадда-Кіарі

Венооклюзійна хвороба печінки

Вірусні гепатити у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на хронічному гемодіалізі.

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит TTV

Внутрішньоротовий підслизовий фіброз (підслизовий фіброз порожнини рота)

Волосата лейкоплакія

Гастродуоденальна кровотеча

Гемохроматоз

Географічна мова

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатолієнальний синдром (печінково-селезінковий синдром)

Гепаторенальний синдром (функціональна ниркова недостатність)

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК)

Гінгівіт

Гіперспленізм

Гіпертрофія ясен (фіброматоз ясен)

Гіперцементоз (періодонтит осифікуючий)

Глотково-стравохідні дивертикули

Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Дивертикул стравоходу придбаний

Дивертикули шлунка

Дивертикули нижньої третини стравоходу

Дивертикули стравоходу

Дивертикули стравоходу

Дивертикули середньої третини стравоходу

Дискінезії стравоходу

Дискінезія (дисфункція) жовчних шляхів

Дистрофії печінки

Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром)

Доброякісні неепітеліальні пухлини

Доброякісні новоутворення жовчного міхура

Доброякісні пухлини печінки

Доброякісні пухлини стравоходу

Доброякісні епітеліальні пухлини

Жовчнокам'яна хвороба

Прободна виразка шлунка найчастіше діагностується у молодих людей віком від 20 до 45 років. Жіночий організмменш схильний до цього ускладнення, так як гормон естроген зменшує вироблення секреторних залоз.

Дана хвороба характеризується появою перфорації в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, що призводить до виливу вмісту в черевну порожнину. Якщо своєчасно надати допомогу, відбувається розвиток перитоніту і за кілька діб настає летальний результат.

Причини появи перфорації

Проведення виразки характерне для осіб, які страждають довгий часвиразкову хворобу. При гострому процесі спровокувати перфорацію можуть:

1. Переїдання.
2. Вживання важкої їжі: смажені, гострі, пряні страви.
3. Шкідливі звички: тютюнопаління.
4. Підвищена кислотність.
5. Постійний стрес.
6. Зниження імунітету.
7. Прийом деяких медичних препаратів: антибіотиків, нестероїдних протизапальних засобів, кортикостероїдів.

Ступені та стадії перфорації виразкової хвороби

Залежно від причин прориву різняться:

Клінічний перебіг прободної виразки може діагностуватися у таких формах:

• Типова. Коли в живіт надходить вміст шлунка.
• Атипове. Відрізняється поширенням у сальникову сумку та сальники. Іноді відбувається витікання в міжспайкову зону та заочеревинну область.
• Проведення з кровотечею в шлунку та черевній порожнині.

За тяжкістю перебігу перфоративна виразка буває:

• Легкого ступеня. Процес триває до 6 годин, якщо відлік розпочато з прориву. При цьому шлунковий сік починає надходити в ділянку живота, що провокує хімічне ураження цієї зони.
• Середній тяжкості. Тимчасовий період збільшується до 12 годин. У цьому ексудат виділяється дуже інтенсивно.
• Тяжка форма. Характеризується тривалим перебігом (від 12 до 24 години). За цей час з'являються перитоніт та абсцеси. Такий стан вкрай небезпечний для пацієнта і потребує якнайшвидшої госпіталізації.

Крім цього, класифікують 4 фази розвитку перитоніту:

1. Період первинного больового шоку, поява хімічного типу.
2. Стрімке поширення бактеріального середовища.
3. Розвиток запального процесу. У цей період симптоматика дещо слабшає, що помилково приймається за вдосконалення.
4. Стадія гнійного перитоніту, коли захворювання перетворюється на важку форму.

Розташування патологічного процесу може бути в шлунку, дванадцятипалій кишці, в області воротаря або мати змішаний характер.

Симптоматика перфорації виразки

Перші ознаки прориву мають яскраву картину, особливо при типовому перебігу процесу. Цей період можна поділити на три стадії, яким властиві відповідні симптоми:

1. З'являється різкий більіз характерним больовим шоком. Цей стан пояснюється різким опіком слизових оболонок та нервових закінчень при проникненні шлункового вмісту в ділянку живота. Початок процесу - у верхній ділянці шлунка, потім він стрімко поширюється на всю поверхню живота. Пацієнт при цьому займає зручне йому лежаче становище, притискаючи верхні та нижні кінцівки. Може з'явитися холодний піт із одночасним зниженням тиску та ослабленням пульсу. М'язи живота перебувають у напрузі, черевна порожнина наповнюється газами, язик залишається вологим, без нальоту.
2. Через 6 годин після початку процесу настає друга стадія, пацієнту стає кращим, але не слід думати, що такий стан свідчить про зникнення проблеми. Тиск та пульс нормалізуються, м'язовий спазмзменшується, біль стає менш вираженим. Але при пальпації локалізація процесу проявляється в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Мовою з'являється наліт, він стає сухим. У цей період важливо диференціювати прорив від гострого апендициту та провести термінове хірургічне втручання.
3. Через 12 годин після прориву настає третя стадія, коли яскраво простежується присутність перитоніту. У пацієнта з'являється жар, часте блювання, тиск швидко падає, пульс стрімко частішає, стан різко погіршується. Мова хворого на цьому етапі суха і коричнева. Проведення операції має вищий рівень летальності, ніж 2 стадії.

При атиповій формі болючі відчуття менш виражені і немає чіткої локалізації. Проведення з витіканням ексудату в сальник, сальникову сумку або заочеревинну клітковину відбувається лише у 5% випадків.

Наслідки неправильної діагностики при цьому полягають у появі перитоніту, що ускладнює перебіг хвороби.

Діагностика

При огляді лікар може виявити прорив методом пальпації, а також проаналізувавши скарги хворого. Для підтвердження підозр пацієнтові можуть рекомендувати пройти додаткове інструментальне обстеження:

• Рентгенографію. Буде видно підвищений вміст газу в животі, що надходить із шлунка.
• Гастроскопію. Вона дозволяє підтвердити чи спростувати підозри про наявність новоутворення чи виразки. Метод застосовують, коли рентгенографія не дає належної інформації. При цьому дане обстеженнядопомагає хірургам оцінити спектр поразки та визначитися з підходом до оперативного втручання.
• КТ. Допомагає виявити газ та вільну рідину, потовщення зв'язок у шлунковій та дуоденальній зоні.
• УЗД. Дана діагностикаспрямована на пошук абсцесів після прободіння, також можна побачити наявність вільного газу та рідини.
• Лапароскопію. Вона полягає у введенні ендоскопа у невеликий отвір черевної порожнини. Таким чином лікарі можуть визначити локалізацію вогнища, обсяг ураження, наявність ускладнень та ступінь перебігу. Незважаючи на свою інформативність, це дослідженняпроводять не всім пацієнтам, оскільки воно має низку протипоказань. Процедура не призначається при ожирінні, тяжкому стані хворого, наявності спайок, великих гриж на передній стінці очеревини або проблем зі згортанням крові.

Крім цих обстежень, проводиться забір крові та сечі для виявлення хвороб нирок, печінки та функціональності кровотворної системи. Якщо має бути операція, то призначають ЕКГ, визначають групу та резус-фактор крові, відсутність або наявність ВІЛ, гепатитів та сифілісу.

Під час діагностики важливо диференціювати прорив виразки від гострого апендициту, пухлин, патологій печінки, панкреатиту, холециститу, інфаркту та аневризми аорти.

Перша допомога при появі перфорації

Якщо виникають підозри на прорив виразки, необхідно терміново викликати швидку або доставити пацієнта до найближчої лікарні. Самостійно визначити точний діагноз не вдасться, а зволікання у разі може закінчитися плачевно.

Перед оглядом лікаря не дозволяється приймати анальгетики, оскільки це може послабити симптоматику, що завадить лікарю при постановці діагнозу. Невідкладна допомогавключає інфузійну терапію, кисневі інгаляції та введення вазопресорів.

Лікування прориву

Консервативна терапія відзначається малою ефективністю, тому найчастіше після підтвердження діагнозу хворого готують до екстреного хірургічного втручання.

Якщо пацієнт не підписує угоду на проведення операції, то, користуючись методом Тейлора, виконуються заходи щодо підтримки функціонування організму та виведення ексудату з черевної порожнини.

Для цього:

• На початку проводять зондування, усуваючи шлунковий сік та залишки неперетравленої їжі.
• Далі підключають апарат для аспірації, це дозволяє підтримувати правильний баланс рідини в організмі та живлення клітин.
• Після цього обов'язково призначають антибіотики для усунення інфекції.

Таке лікування може тривати до 10 діб, після чого вводять контрастну речовину для рентгенологічної оцінки стану та прибирають зонд. Метод Тейлора не може гарантувати повного лікування пацієнта, оскільки висока ймовірність утворення гнійників, що загрожує летальним кінцем.

Хірургічні методи лікування прободіння

Перед виконанням операції пацієнта попередньо готують до процедури. Для цього проводять діагностику стану хворого, очищають черевну порожнину від вмісту - ексудату та їжі, при необхідності вживають заходів щодо нормалізації тиску.

У медичної практикизастосовують три види операцій:

• Ушивання. Цей метод дозволяє зберегти всі органи, маніпуляція може виконуватися за наявності перитоніту, якщо від початку прориву пройшло не більше 12 годин. У молодому віці процедура рекомендована пацієнтам зі стрімким прогресом процесу, без попередніх ознак, що вказують на те, що розвивається виразка. У людей похилого віку дана маніпуляція проводиться при важкому стані. Метод ушивання має на увазі висічення виразки по краю прободіння з подальшим накладенням швів у поперечному напрямку для попередження звуження просвіту та підшивання сальника. Після проведення операції повторної обробки порожнини застосовують антисептичний препарат і ставлять дренаж.
• Резекція. І тут висікається частина ураженого органу. Свідченням проведення маніпуляції є великий розмірвиразки, наявність пухлин, запалення чи гнійного перитоніту.
• Висічення з ваготомією за допомогою ендоскопії та лапароскопії. Метод заснований на висіченні виразки з перев'язкою блукаючого нерва, що зменшує секрецію шлунка. Процедура показана пацієнтам з мінімальною кількістюзапальних вогнищ та за відсутності перитоніту. Лапароскопічне ушивання може поєднуватися з попередньою ваготомією.

Про народну медицину

При прободенні необхідна термінова госпіталізація пацієнта. Застосування народних методів лікування виразки є доцільним лише до моменту появи перфорації.

Відновлювальний період

Після операції на прободну виразку пацієнту необхідно приймати противиразкові препарати, дотримуватися рекомендацій лікаря щодо рухової активностіта правильного харчування.

Під час першої доби у післяопераційний період необхідно навчитися правильно дихати, виконуючи спеціальну гімнастику. За кілька днів хворий може підніматися, йому дозволено деякі вправи.

Обмежене фізичне навантаження допомагає прискорити відновлення та регенерацію тканин. Якщо немає ускладнень пацієнта, виписують через два тижні після операції.

Правильне харчування після хірургічного втручання

Не менше важливим етапомпри відновленні є коригування меню пацієнта. З раціону обов'язково виключають:

• Газування.
• Сіль.
• Деякі овочі: білокачанну капусту, помідори.
• Усі гриби.
• Бобові: горох, квасоля.
• Копчені, гострі, жирні та смажені страви.
• Усі цитрусові.
• Алкоголь та куріння.
• Кава та міцний чай.
• Шоколад та солодощі.
• Кондитерські вироби та здобу.
• Цибуля, часник.

Вживати їжу необхідно в теплому вигляді та маленькими порціями, не менше 5-6 разів на день. Їсти пацієнту можна лише парові та відварені страви.

Серед дозволених продуктів:

• Каші: рис, гречку, вівсянку.
• Паровий омлет.
• Нежирний курячий бульйонта перемелене відварене м'ясо.
• Варена риба.
• Котлети на пару.
• Киселі.
• Овочеві супи.
• Молочні продукти з низьким вмістом жирів.
• Деякі овочі: картопля, гарбуз, буряк.
• З фруктів дозволено банани.

Правильне харчування повинне дотримуватися не менше 3 місяців, але іноді дієта зберігається на півроку.

Введення їжі після операції починається поступово. У перші кілька діб показаний голод, вода дозволяється у невеликих кількостях. На третій день пацієнту можна запропонувати овочевий протертий суп, фруктовий кисіль та слабкий чай. На четвертий день дозволено відвар шипшини, яйця некруто та каші на воді.

Через 2 тижні після хірургічного втручання вводять нежирне м'ясо, парові котлети, рибу, овочеве пюре, молоко. Хліб і сир можна вживати через 1 місяць після операції, а кефір та сметану – через 2.

Ускладнення після випробовування виразки

Якщо ігнорувати наявність проблеми або надати допомогу невчасно, пацієнт буде приречений на загибель. У разі проведення операції через кілька годин після виникнення перфорації шанси хворого на одужання дуже високі.

Ускладнення після хірургічного втручання може виникнути через неповне очищення черевної порожнини від вмісту або відсутності належної кваліфікації у хірурга, який виконує процедуру.

Пацієнт може зіткнутися з такими проблемами:

• Поява перитонітів. Зазвичай причиною є погане очищення порожнини живота.
• Перебігом вмісту кишечника в ділянку очеревини. Таке явище притаманно неякісних швів.
• Порушенням пасажу наявного в кишечнику вмісту ШКТ. Ускладнення свідчить про парез кишечника чи порушення технічного виконання операції.
• Бронхопневмонія. Стан характерний для осіб зі зниженим імунітетом, також причиною є характерне становище хворого лежачи.

Наскрізне прорив виразки характерно більше для пацієнтів молодого віку. При цьому стінки шлунка мають перфорацію, через яку весь вміст надходить у живіт.

Якщо своєчасно не надати допомогу, то через 11-36 годин після прободіння розвивається перитоніт. Гниєння їжі та шлункова кислота стрімко руйнують усі внутрішні органиочеревини.

Смерть при цьому настає на 2-3 добу. Саме тому слід своєчасно проконсультуватися з лікарем та за необхідності провести екстрену операцію.