Жовтяниця та гемолітична хвороба новонароджених. Операція замінного переливання крові

Цей спосіб лікування зараз найпоширеніший у медицині, тому що сприяє швидкому вирішенню проблеми. Замінне у дітей розрізняють як раннє – на другу добу після народження, так і пізніше – після третьої доби життя новонародженого. Показаннями до нього є важка форма жовтяничного захворювання.

Замінне переливання крові роблять дітям, якщо непрямий становить 308-340 мкмоль/л його проводять ще в залежності від маси тіла новонародженого. Переливання проводять, перш за все, для того, щоб вивести з організму малюка токсичні речовини такі як - білірубін, антитіла і, що погано впливають на здоров'я дитини. Звичайно, така операція аж ніяк не гарантує стовідсоткового одужання. Але все залежить від того, яке захворювання лікується таким чином і наскільки своєчасним є лікування.

Показання

Замінне переливання крові у дітей проводиться лише після відповідних обстежень та встановлення діагнозу. Цю операцію має призначити лише лікар.

Основними показаннями до замінного переливання за версією лікарів є:

• Підвищений зміст не прямого білірубінуу крові, взятій на аналіз із новонародженого.
• Швидке зростання кількості білірубіну в крові новонародженого в перші кілька годин життя.
• Прояви ознак жовтяниці або у перші дні життя дитини, або одразу після пологів.

Але основним є показник зростання білірубіну в крові новонародженого в перші дні його життя, коли він знаходиться ще в пологовому будинку. Також орієнтується на ту швидкість, з якою він накопичується в крові, щоб можна було якнайшвидше провести необхідне лікування.

Проведення

Кров переливається у розмірі 80% від маси крові, яка циркулює по всьому тілу новонародженого. Об'єм крові, що переливається, повинен бути близько 150-180 мл/кг. Звичайно, використовують тільки підготовлену кров, якій не більше трьох діб.

Перед замінним переливанням крові проводять необхідні аналізи, як на кількість білірубіну, так і на донора та пацієнта. Тут слід зазначити, що навіть кров матері є придатною для немовляти, то донором їй не рекомендується до закінчення двох місяців після пологів, оскільки організм її ще відновився. Процедуру проводять через підключичну вену, або через пуповину.

Замінне переливання крові починається спочатку з виведення крові, а потім введення нової – це так званий «маятниковий спосіб». Якщо у дитини виявлено знижений рівеньгемоглобіну, то переливання починають із його корекції, тобто. з переливанням лише еритроцитарної маси. Коли рівень гемоглобіну в крові досягне норми, то можна переливати і, або змішуючи її з еритроцитарною масою, або використовуючи для цього два шприци.

Загальний час гемотрансфузії становить трохи більше двох годин. І в міру переливання в кров новонародженого вводиться розчин кальцію хлориду для попередження подальшого захворювання та летального результату. За допомогою цієї процедури непрямий білірубін виводиться з кровоносної системи новонародженого та поступово настає подальше поліпшення його стану.

Проведення процедури переливання крові

Показання

Звісно, ​​насамперед замінне переливання крові в дітей віком проводиться через . Це може бути наслідком гемолітичної хвороби новонароджених. Які ознаки цього стану? Найчастіше, вона викликається несумісністю матері та плоду. Наприклад, резус-фактор матері негативний, а у дитини – позитивний, тоді відбувається утворення антитіл у матері. Вони проникають через пуповину або плаценту до кровоносної системи плода і викликають руйнування еритроцитів.

Після народження у новонародженого можуть спостерігатися патологічний стан, З якого його можна вивести, поставивши правильний діагноз і вчасно зробити переливання крові. У цьому випадку мета гемотрансфузії – видалення еритроцитів, які почали розпадатися під впливом материнських .

Звісно, ​​повний обмін крові у разі не проводиться. Відбувається вливання подвійної кількості кількість крові і гемотрансфузія відбувається лише на 80-90%, але й цього достатньо, щоб врятувати малюка.

Фізіологічна жовтяниця

На сьогоднішній день ймовірність захворювання у здорових доношених новонароджених фізіологічною жовтяницею становить 60%.

Цьому сприяють такі фактори:

• Заміна гемоглобіну в організмі плода передбачає руйнування еритроцитів у новонароджених.
• Відбуваються такі ускладнення під час пологів, які передбачають попадання в кров немовля неприпустимої кількості непрямого білірубіну.
• Робота печінки ускладнена.
• У новонароджених печінка не завжди справляється із навантаженням.

Фізіологічна жовтяниця проходить протягом двох тижнів після народження і, як правило, не викликає у дитини жодних ускладнень.

• Гілербілірубінемія, завжди з'ясуйте причину!
• Анемія при водянці плода (еритробластоз).
• Поліцитемія (гематокрит > 70%).
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС): тільки як крайній захід (Ultima Ratio), здебільшого без успіху.
• Спірно: при сепсисі чи вірусній інфекції тяжкого ступеня.

Діагностичні заходи перед кожним замінним переливанням

Мати: група крові, непрямий тест Кумбса.

Дитина: група крові, прямий тест Кумбса, OAK з лейкоцитарною формулою, гематокритом та ретикулоцитами: білірубін. КОС та газовий склад: скринінг на хвороби обміну речовин. При вадах розвитку (хромосомних захворюваннях) і насамперед хворобах обміну речовин подумайте про забір крові до проведення процедури.

Якщо в основі захворювання не лежить звичайна фетоматеринська несумісність, шукайте інші причини:

• Інфекційні. (TORCH, особливо ЦМВ), сепсис. Lues, Лістеріоз.
• Гемолітична анемія: ферментопатії (глюкозо-6-фосфат дегідрогеназу, піруваткіназу і т.д.), мембранопатії (вроджений сфероцитоз, еліптоцитоз), гемоглобінопатії (α-таласемія: Hydrops); анемії, викликані парвовірусом В 19 ЦМВ.
• Галактоземія: скринінг на хвороби обміну речовин.
• Несумісність по рідкісним групамкрові (Kell, Anti-C).
• Крововиливи в шкіру та порожнини тіла (наприклад, виражена кефалогематома).

Практичні рекомендації для замінного переливання крові новонародженому

Еритроцитарний концентрат (ЕК):

• При несумісності по АВО-системі (0(1), Rh(-)) та АВ-плазма.
• При Rh-несумісності група крові як у дитини, але Rh-негативна. Обережно: антитіла матері. Проведіть попередньо пробу на сумісність ЕК та материнської крові (у відділенні/станції переливання крові).
• Олужнення еритроцитарної маси: за Гашеком або наосліп на кожні 100 мл ЕК 0,8 мл TRIS 3 М.
• Опромінення ЕК (10 хв). Обережно: опромінені еритроцити придатні лише обмежений час.
• Підігрійте до температури тіла.

Кількість: 2-3 ОЦК (ОЦК = 80 мл/кг) (при гіпербілірубінемії); змішати з плазмою (як правило, 2:1), щоб відповідало гематокриту дитини. Таким чином буде проведено обмін 90-95% крові дитини.

Доступ:

Забір крові можна здійснювати через пупковий артеріальний катетер, трансфузію через пупковий венозний катетер. Навіть якщо катетеризація судин здійснена лише на короткий період, необхідно добре зафіксувати катетери та по можливості виконати рентген (обережно, тромбоз портальної вени!).

Обережно: забір крові з пупкової артеріїздійснюйте маленькими порціями, щоб уникнути порушення перфузії кишечника (інакше небезпека розвитку НЕК).

Здійснюйте обмінну трансфузію через периферичний доступ (артерію та вену).

Переваги:

• Можливий постійний обмін без АТ.
• Безпечніше з погляду розвитку тромбозу портальної вени.

Увага, тільки у виняткових випадках робіть паркан із дрібних артерій (наприклад, a. radialis). У разі їх використання набирайте кров пасивним струмом без активної аспірації (небезпека порушення перфузії). Перед кожною пункцією периферичної артерії перевіряйте перфузію кінцівки колатеральними гілками (тест Аллена).

Обсяг обміну: 2-3 мл/кг на одну порцію.

УвагаЗаберіть перші 10-20 мл крові дитини (5-10 мл ЕДТА-кров).

2 мл 10% розчину кальцію вводиться після кожні 100 мл обміну (спірно).

Моніторинг: ЧСС, АТ та ЧД (вести протокол). При коливаннях артеріального тиску можна зменшити запланований обсяг обміну.

Лабораторний контроль: перед, під час та після обміну: електроліти (Na, К, Са), КОС та газовий склад, білірубін, загальний білок, глюкоза крові та OAK (Ht, тромбоцити, лейкоцити).

Гіпербілірубінемія.

• Здійснюйте замінне переливання крові повільно, мінімум 2-3 години, т.к. обмін між інтра- та екстрацелюлярним білірубіном вимагає часу.
• Контроль білірубіну кожні 3-6 годин (можливо, знадобиться нова обмінна трансфузія).

Обмінна трансфузія при ДВЗ. наявності циркулюючих антитіл:

Обмін слід проводити швидко – за одну годину.

Обережно: небезпека коливань АТ та розвитку набряку легень.

Анеміяблизько 1/3 об'єму слід замінювати швидко (трансфузія, до Ht> 35%), об'єм, що залишився повільно, за 2 години.

ГБН внаслідок імунологічного конфлікту при несумісності крові плода та матері за еритроцитарними антигенами є найчастішою причиною патологічної неонатальної жовтяниці. У зв'язку з цим у будь-якого новонародженого з патологічною жовтяницею треба передусім виключити чи підтвердити наявність ГБН.

Етіологія.Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, що поєднують понад 100 антигенів. ГБН зазвичай викликає несумісність плода і матері за резус-або АВО-антигенів.

Встановлено, що резус-антигенна система містить основні антигени, що позначаються або С, с; D, d; Е, е (термінологія Фішера), або Rh", hr" і т. д. (Термінологія Віннера).

Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор (Rho-фактор за термінологією Віннера), а резус-негативні еритроцити його не мають. D-антиген – ліпопротеїн, розташований на внутрішній поверхні плазмової мембрани еритроцитів, а коли пишуть d-антиген, мають на увазі відсутність D-антигену. Резус-позитивні особи можуть бути гомозиготи (DD) - 44% або гетерозиготи (Dd) - 56%, тобто 25% дітей від резус-негативних матерів та резус-позитивних батьків будуть резус-негативними.

До резус-ГБН призводить зазвичай попередня вагітності сенсибілізація резус-негативної матері до резус-D-антигена.

Сенсибілізуючими факторами є передусім попередні вагітності (у тому числі ектопічні та абортами, що закінчилися), а тому резус-ГБН, як правило, розвивається у дітей, які народилися не від першої вагітності.

АВ-антигени розташовані на зовнішній поверхні плазмової мембрани еритроцитів. АВО-несумісність плода та матері відзначається в 1-3% випадків несумісності плода та матері. Несумісність по АВ0-антигенам, що веде до ГБН, зазвичай буває при групі крові матері 0 (I) та групі крові дитини А (II).

Якщо ГБН розвивається за подвійної несумісності дитини та матері, тобто. мати 0 (I) Rh-негативна, а дитина А (II) Rh-позитивний або В (III) Rh-позитивний, то, як правило, вона обумовлена ​​А-або В-антигенами.

АВО-ГБН може виникнути вже за першої вагітності, при порушенні бар'єрних функцій плаценти у зв'язку з наявністю у матері соматичної патології, гестозу, що призвели до внутрішньоутробної гіпоксії плода. Сенсибілізація до АВ-антигенів може відбуватися без гемотрансфузій та вагітностей, а у повсякденному житті – з їжею, при деяких інфекціях, профілактичних щепленнях (наприклад, дифтерійним анатоксином).

Патогенез. Еритроцити плода регулярно виявляють у кровотоку матері, починаючи з 16-18 тижнів вагітності. Під час першої вагітності еритроцити плода, що проникли в кровотік матері (навіть у кількості 0,1 мл), мають D-антиген (відсутній у матері) запускають синтез спочатку Rh-антитіл, що відносяться до Ig М (які через плаценту не проникають), а потім – антитіл класу Ig G, які можуть проникати через плаценту.

Під час вагітності первинна імунна відповідь у матері знижена. Після народження дитини та у зв'язку з появою великої кількості еритроцитів дитини в кровотоку матері, що проникли туди під час пологів, і через зняття імуносупресії відбувається активний синтез резус-антитіл. Тому введення екзогенних резус-антитіл (анти-D-імуноглобулін) протягом 24-72 годин після пологів або аборту (D-антигени з'являються у ембріона на початку другого місяця гестаційного віку) – ефективний метод зниження резус-сенсибілізації та частоти резус-ГБН на 95%.

На ранніх етапах ГБН анемія – макроцитарна та гіперрегенераторна, з високим рівнему крові еритропоетину та ретикулоцитів, але до 3-го тижня життя анемія стає нормоцитарною та гіпорегенераторною з низькими рівнямиеритропоетину та ретикулоцитів.

Особливо рано настає пригнічення еритропоезу у дітей із ГБН, які отримали внутрішньоутробне замінне переливання крові.

Основним фактором, що ушкоджує при ГБН є ускладнення підвищеного гемолізу. НЕКОН'ЮГОВАНА ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЯ .

Гемоліз еритроцитів при ГБН відбувається в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, хоча при важких формах хвороби гемоліз може бути внутрішньосудинним. Неповні антиеритроцитарні антитіла, що стосуються Ig G, ушкоджують мембрану еритроциту, що призводить до підвищення її проникності та порушення обміну речовин в еритроциті. Ці змінені під дією антитіл еритроцити активно захоплюються макрофагами перелічених органів та передчасно гинуть.

Велика кількість НБ, що утворюється в кров, не може бути виведена печінкою, і розвивається гіпербілірубінемія.

Якщо гемоліз не інтенсивний, при невеликій кількості материнських антитіл, що надходять, печінка досить активно виводить НБ, то у дитини в клінічній картині ГБН домінує анемія за відсутності або мінімальної вираженості жовтяниці.

Якщо антиеритроцитарні алоімунні антитіла проникали до плода тривало та активно протягом вагітності до початку родової діяльності, то розвиваються внутрішньоутробна мацерація плода або набрякла форма ГБН. Набрякова форма ГБН обумовлена ​​материнськими Т-кілерами, що проникли до плода і викликали реакцію «трансплантат проти господаря», а також материнськими антитілами до тканин плода.

У більшості випадків плацента запобігає проникненню алло імунних антитілдо плоду.

У момент пологів бар'єрні властивості плаценти різко порушуються, і материнські ізоантитела надходять до плоду, що і зумовлює, як правило, відсутність жовтяниці при народженні та появу її в перші години та дні життя.

Антиеритроцитарні антитіла можуть надходити дитині з молоком матері, що підвищує тяжкість ГБН.

У генезі гіпербілірубінемії важливе значення має як активний гемоліз, а й дефект функції печінки (її кон'югаційних систем), типовий всім новонароджених цього віку і більш виражений при ГБН.

Некон'югована гіпербілірубінемія призводить до поразки самих різних органівта систем (печінка, нирки, легені, серце), але головним є пошкодження ядер основи мозку. Цей стан, на пропозицію Г.Шморля (1904), отримав назву « ЯДЕРНОЇ Жовтяниці ».

Мозок новонародженого характеризується:

Відсутністю лігандину – специфічного білка, який зв'язує у цитоплазмі НБ;

Дуже низькою активністю білірубіноксигеназної системи, що окислює НБ і робить його нетоксичним;

Зниженою здатністю очищення цереброспінальної рідини від білірубіну;

підвищеної проникності капілярів;

Великим позаклітинним простором у мозку, особливо у недоношених дітей.

Вважається, що процес починається з впровадження НБ в аксони нервових клітин. У новонароджених з високим рівнем НБ у крові виникають чіткі ознаки демієлінізації. нервових волокон, набряк, некроз та загибель нейронів.

Виникнення ядерної жовтяниці залежить від рівня НБ у крові. При рівні НБ у сироватці крові 428-496 мкмоль/л вона розвивається у 30% доношених дітей, а за рівні 518-684 мкмоль/л – у 70%. Однак білірубінова енцефалопатія може виникнути і при набагато меншому рівні НБ у крові, наприклад, у недоношених з терміном гестації менше 28 тижнів – навіть при гіпербілірубінемії 171-205 мкмоль/л.

Чинниками ризику білірубінової енцефалопатії є:

Фактори, що ушкоджують гематоенцефалічний бар'єр і підвищують його проникність – гіперосмолярність (у тому числі внаслідок гіперглікемії), тяжкий респіраторний ацидоз, крововилив у мозок та його оболонки, судоми, нейроінфекції, ендотоксинемія, артеріальна гіпертензія;

Фактори, що підвищують чутливість нейронів до токсичної дії НБ – недоношеність, тяжка асфіксія (особливо ускладнена вираженою гіперкапнією), гіпотермія, голодування, тяжкі гіпоглікемія та анемія;

Фактори, що знижують здатність альбуміну міцно пов'язувати НБ – недоношеність, гіпоал'бумінемія, ацидоз, інфекції, гіпоксія або конкуруючі з НБ за зв'язок з альбуміном речовини, внутрішньосудинний гемоліз, підвищений рівень у крові неестерифікованих жирних кислот, деякі ліки (сульфаніламіди, алкоголь діазепам, індометацин та саліцилати, метицилін, оксацилін, цефалотин, цефоперазон).

За наявності у дитини 2-3 згаданих факторів замінне переливання крові роблять за менших величин гіпербілірубінемії.

Початкові стадії білірубінового ураження мозку в принципі оборотні.

На 3-5-й день життя можливо значний підйом білірубіндиглюкуроніду, тобто. прямого білірубіну. Це з синдромом «згущення жовчі» і порушення функції печінки.

Класифікація. ГБН класифікується:

По виду конфлікту (резус-, AB0-, інші антигенні системи);

за клінічної форми(внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією, набрякла, жовтянична, анемічна);

За ступенем тяжкості при жовтяничній та анемічній формах(легка, середньої важкості та важка);

За ускладненнями (білірубінова енцефалопатія – ядерна жовтяниця, інші неврологічні розлади; геморагічний або набряковий синдром, ураження печінки, серця, нирок, надниркових залоз, синдром «згущення жовчі», обмінні порушення – гіпоглікемія)

За наявності супутніх захворювань та фонових станів (недоношеність, внутрішньоутробні інфекції, асфіксія та ін.).

Легка течія ГБН діагностують за наявності помірно виражених клініко-лабораторних або лише лабораторних даних. У цьому випадку за відсутності будь-яких ускладнень, важких фонових станів та супутніх захворювань потрібна лише фототерапія. Рівень гемоглобіну в пуповинній крові в перші години життя – понад 140 г/л, НБ у пуповинній крові – менше 68 мкмоль/л.

Про середньої тяжкостіГБН свідчить гіпербілірубінемія, що вимагає замінного переливання крові або гемосорбції, але не супроводжується білірубіновою інтоксикацією мозку або розвитком інших ускладнень. Жовтяниця з'являється в перші 5 годин життя при резус-конфлікті або в перші 11 годин життя при АВ0-конфлікті, концентрація гемоглобіну в першу годину життя – менше 140 г/л та рівня білірубіну в пуповинній крові – понад 68 мкмоль/л. У периферичній крові присутні ядерні форми еритроцитів, лейкемоїдна реакція, тромбоцитопенія. Є гепатоспленомегалія. У дитини з жовтяницею є три і більше факторів ризику білірубінової інтоксикації мозку. Необхідно раннє замінне переливання крові у поєднанні з інтенсивною фототерапією. У таких дітей досить часто після гострого періоду розвивається гіпорегенераторна анемія, яка потребує введення екзогенного еритропоетину.

на важкий перебігГБН вказує набрякова форма хвороби, важка анемія (гемоглобін менше 100 г/л) або жовтяниця при народженні (гіпербілірубінемія більше 85 мкмоль/л), наявність симптомів білірубінового ураження мозку будь-якої виразності та у всі терміни захворювання, порушення дихання та серцевої діяльності за відсутності , що свідчать про супутню пневмо-або кардіопатію У даному випадкунеобхідно більше двох замінних переливань крові.

Клінічна картина ГБН.НАВІТКОВА ФОРМА- Найважчий прояв резус-ГБН. Типовим є обтяжений анамнез матері – народження попередніх дітей у сім'ї з ГБН, викидні, мертвонародження, недоношеність, переливання резус-несумісної крові, повторні аборти. При ультразвуковому дослідженні плода характерна поза Будди – голова вгорі, нижні кінцівки через бочкоподібне збільшення живота зігнуті в колінних суглобах і незвичайно далеко розташовані від тулуба, що визначається «ореол» навколо склепіння черепа.

Через набряк значно збільшено масу плаценти. У нормі маса плаценти становить 1/6-1/7 маси тіла плода, але при набряковій формі це співвідношення сягає 1:3 і навіть 1:1. Ворсинки плаценти збільшені, але капіляри їх морфологічно незрілі, аномальні. Характерний полігідроамніон. Матері страждають на тяжкий гестоз у вигляді прееклампсії, еклампсії.

При народженні у дитини є такі ознаки: різка блідість (рідко з іктеричним відтінком) та загальний набряк, особливо виражений на зовнішніх статевих органах, ногах, голові, обличчі; різко збільшений обсягом бочкоподібний живіт; значні гепато- та спленомегалія (наслідок еритроїдної метаплазії в органах та вираженого фіброзу в печінці); розширення меж відносної серцевої тупості, приглушення тонів серця; асцит. Відсутність жовтяниці при народженні пов'язана із виділенням НБ плода через плаценту.

Після народження розвиваються розлади дихання через гіпопластичні легені або хвороби гіалінових мембран через підняту діафрагму при гепатоспленомегалії та асциті. Розвивається серцева недостатність. Нерідко у дітей з набряковою формою ГБН відзначається геморагічний синдром (крововиливи в мозок, легені, шлунково-кишковий тракт).

З лабораторних даних характерні: гіпопротеїнемія (рівень сироваткового білка крові падає нижче 40-45 г/л), підвищення рівня БДГ у пуповинній крові (а не тільки НБ), тяжка анемія (концентрація гемоглобіну менше 100 г/л), різного ступенявираженості нормобластоз та еритробластоз, тромбоцитопенія. Об'єм циркулюючої крові – звичайний та гіперволемія відсутня.

Гіпоальбумінемію пов'язують із витоком альбуміну та води з крові в інтерстиції тканин, хоча в окремих дітей можливий і дефіцит його синтезу печінкою. У більшості хворих дефіциту синтезу альбуміну немає, бо як тільки відновлюється нормальний діурез (що буває у тих, хто вижив на 2-3-й день життя), нормалізується рівень альбумінів крові. Одним із патогенетичних факторів асциту, накопичення рідини у плевральній порожнині вважають зниження дренажної функції лімфатичної системи.

У тих, хто вижив, нерідко розвиваються важкі неонатальні інфекції, цироз печінки, енцефалопатії.

Жовтянська форма - Найчастіше діагностована форма ГБН. У частини дітей жовтяниця є вже при народженні (вроджена жовтянична форма), у більшості вона з'являється в перші 30 хвилин або першу половину першої доби життя. Чим раніше з'явилася жовтяниця, тим зазвичай важчий перебіг ГБН.

При вродженій жовтяничній формі у дитини часті інфекційні процеси(Внутрішньоутробні або неонатальні). При важких післяпологових формах резус-ГБН жовтяниця з'являється в перші 6 годин життя, а при захворюванні середньої тяжкості та легені – у другій половині першої доби життя. При АВ0-ГБН жовтяниця з'являється на 2-3-й день життя і навіть пізніше. Інтенсивність та відтінок жовтяничного забарвлення поступово змінюються: спочатку апельсиновий відтінок, потім бронзовий, потім лимонний і, нарешті, колір незрілого лимона. Відзначається збільшення печінки та селезінки, жовтяничне фарбування слизових оболонок, нерідко спостерігається пастозність живота.

Поява жовтяниці йде у певній послідовності, оскільки білірубін починає відкладатися в проксимальній частині тіла раніше, ніж у дистальній – жовтяниця починає наростати зверху донизу. Дуже важливо правильно оцінити швидкість та інтенсивність наростання жовтяниці, що дозволяє диференціювати фізіологічну жовтяницю від патологічної.

Ступінь жовтяниці оцінюється як важка, якщо жовтяниця видно у перший день життя на будь-якій ділянці тіла, у другій – на руках та ногах, у третій – на кистях та п'ятах. З підвищенням рівня НБ у крові діти стають млявими, адинамічними, погано смокчуть, у них знижуються фізіологічні для новонароджених рефлекси, з'являються інші ознаки білірубінової інтоксикації.

При аналізі крові виявляють різного ступеня вираженості анемію, псевдолейкоцитоз за рахунок збільшення кількості нормобластів та еритробластів, нерідко тромбоцитопенію, рідше лейкемоїдну реакцію. Кількість ретикулоцитів значно підвищена (понад 5%).

БІЛІРУБІНОВА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ(БЕ) клінічно рідко виявляється у перші 36 годин життя, і зазвичай її перші прояви діагностують на 3-6 день життя. Характерні чотири фази перебігу БЕ:

1) домінування ознак білірубінової інтоксикації - млявість, зниження м'язового тонусу і апетиту аж до відмови від їжі, «бідність» рухів та емоційного забарвлення крику (монотонний, неемоційний), неповна вираженість рефлексу Моро (є тільки перша його фаза), блювання, патологічне позіхання, «блукаючий погляд»;

2) поява класичних ознакядерної жовтяниці – спастичність, ригідність потиличних м'язів, вимушене становищетіла з опистотонусом, кінцівками, що не гнуться, і стиснутими в кулак кистями; періодичне збудження та різкий «мозковий» високочастотний крик, вибухання великого тім'ячка, посмикування м'язів обличчя або повна амімія, великорозмашистий тремор рук, судоми; симптом «західного сонця»; зникнення рефлексу Моро та видимої реакціїна сильний звук, смоктальний рефлекс; ністагм; зупинки дихання, брадикардія, летаргія; іноді підвищення температури тіла (лихоманка або гіпертермія); прогресуюче погіршення неврологічної симптоматики (зазвичай продовжується протягом доби);

3) період помилкового добробуту та зникнення спастичності (починаючи з середини 2-го тижня життя), коли складається враження, що зворотний розвиток неврологічної симптоматики призведе навіть до майже повної реабілітації дитини;

4) період формування клінічної картининеврологічних ускладнень починається наприкінці періоду новонародженості чи на 3-5-му місяці життя: атетоз, хореоатетоз, паралічі, парези; глухота; дитячий церебральний параліч; затримка психічного розвитку; дизартрію.

Летальний результат як наслідок ураження мозку можливий як у першій, так і в другій фазі БЕ та спостерігається на тлі появи геморагічного синдрому, розладів серцевої діяльності та дихання. У той же час зазначено, що у новонароджених, особливо недоношених, з діагностованою на секції ядерною жовтяницею клінічно не завжди були виражені її класичні ознаки.

У першій фазі БЕ ураження мозку оборотне. Але, на жаль, всі клінічні симптоми першої фази БЕ неспецифічні, тому розробляються інструментальні підходи до її діагностики.

АНЕМІЧНА ФОРМА діагностується у 10-20% хворих. Діти бліді, дещо мляві, погано смокчуть і додають масу тіла. У них виявляють збільшення розмірів печінки та селезінки, у периферичній крові – різного ступеня вираженості анемію у поєднанні з нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфлікті). Іноді спостерігається гіпорегенераторна анемія, без ретикулоцитозу та нормобластозу, що пояснюється гальмуванням функції кісткового мозку та затримкою виходу з нього незрілих та зрілих форм еритроцитів. Рівень НБ зазвичай нормальний чи помірно підвищений. Ознаки анемії з'являються наприкінці першого чи навіть другого тижня життя. У ряді випадків анемія вперше розвивається на 3-му тижні життя та під впливом зовнішніх факторів- інфекційних захворювань, призначення деяких медикаментів (сульфаніламіди, нітрофурани, налідоксинова кислота, парацетамол, вітамін К, ацетилсаліцилова кислота, антигістамінні препарати, левоміцетин, тетрациклін, апілак, тіазиди), на тлі природного вигодовування (потенційне джерело ізоантитіл), що може призвести до різкого посилення гемолізу і навіть розвитку декомпенсованого ДВС-синдрому. У таких хворих під впливом антитіл стійко знижена активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів та глутатіонредуктази.

Перебіг та прогноз ГБНзалежить від форми та тяжкості хвороби, своєчасності та правильності лікування.

При набряковій формі прогноз нерідко несприятливий.

Прогноз для життя у більшості дітей із жовтяничною формою хвороби сприятливий. Необхідно пам'ятати про фазу помилкового благополуччя при БЕ, і всіх дітей з гіпербілірубінемією понад 343-400 мкмоль/л направляти в неврологічне відділення для немовлят або під нагляд невропатолога для проведення реабілітаційних заходів, якщо вони були лише ознаки білірубінової інтоксикації, тобто. першої фази БЕ. У 5-30% хворих на гіпербілірубінемію 257-342 мкмоль/л надалі відзначаються затримка психомоторного розвитку, астенічний синдром, неврози та інші відхилення від норми в нервово-психічному статусі. Активна нейротрофна терапія таких хворих, розпочата у неонатальний період, значно покращує віддалений неврологічний прогноз. У дітей, які перенесли жовтяничну форму ГБН, спостерігається висока інфекційна захворюваність на першому році життя.

Течія АВО-ГБН, як правило, легша, ніж резус-ГБН: практично не зустрічається набрякла форма, чаші буває анемічна та легкі та середньої тяжкості жовтяничні форми. Однак при АВО-ГБН можливий розвиток внутрішньосудинного гемолізу з декомпенсованим ДВС-синдромом, ядерної жовтяниці.

У ранньому неонатальному періоді у дітей з ГБН найбільше частим ускладненнямє гіпоглікемія, більш рідкісними – набряковий, геморагічний, кардіопатичний синдроми та синдром «згущення жовчі».

У віці 1-3 місяці у дітей, яким проведено замінне переливання крові у зв'язку з ГБН, може розвинутись нормохромна, гіпо-або норморегенераторна анемія через тимчасову недостатню активність еритропоетичної функції кісткового мозку, дефіцит вітаміну Е та заліза. У зв'язку з цим із 3-го тижня дітям, які перенесли ГБН, доцільно призначати екзогенний еритропоетин (наприклад, епокрін), профілактичну дозу препаратів заліза (2 мг/кг/добу). Вітамін Е треба призначати лише при доведеному його дефіциті.

Діагноз.Підозра на ГБН виникає за:

ГБН у попередніх дітей у сім'ї;

Жовтяниці, що з'явилася в першу добу життя;

Rh-негативної та/або Про (I) матері та Rh-позитивної та/або А (II), В (III), AB (IV) приналежності дитини;

Підйом рівня білірубіну більше 9 мкмоль/л/год;

Неефективність фототерапії;

Псевдогіперлейкоцитоз у дитини (за рахунок надлишку еритроїдних ядерних форм);

Наявність у дитини анемії, блідості та/або гепатоспленомегалії.

Діагностувати ГБН важкої течіїможна антенатально. У всіх жінок з резус-негативною кров'ю не менше трьох разів досліджують титр антирезусних антитіл. Перше дослідження проводять при постановці на облік жіночої консультації. Оптимально далі провести повторне дослідження в 18-20 тижнів, а в триместрі вагітності проводити його кожні 4 тижні. Велику цінність має визначення рівня білірубіну у навколоплідних водах.

Якщо титр резус-антитіл становить 1:16-1:32 і більший, то 26-28 тижнів проводять амніоцентез і визначають концентрацію білірубіноподібних речовин у навколоплідних водах. Якщо оптична щільність при фільтрі 450 мм більше 0,18, зазвичай необхідно внутрішньоутробне замінне переливання крові. Його не проводять плодам старше 32 тижнів гестації. За 2-3 тижні до передбачуваних пологів слід оцінити зрілість легень, і якщо вони незрілі, призначити дексаметазон або бетаметазон матері.

Прогностично несприятливим є титр, що «скакає», резус-антитіл у вагітної; у разі частіше розвиваються важкі жовтяничні форми ГБН.

Методом діагностики вродженої набрякової форми є і ультразвукове дослідженнявиявляє набряк плоду. Він розвивається при дефіцит рівня гемоглобіну у нього 70-100 г/л. У цьому випадку здійснюють кордоцентез за допомогою фетоскопії, визначають рівень гемоглобіну у дитини та за показаннями переливають еритроцитну масу або проводять замінне переливання крові. Важливий диференціальний діагнозз неімунними формами набряку плода.

План обстеження за підозри на ГБН:

1. Визначення групи крові та резус-приналежності матері та дитини.

2. Аналіз периферичної крові дитини із оцінкою мазка крові.

3. Аналіз крові з підрахунком кількості ретикулоцитів.

4. Динамічне визначення концентрації білірубіну у сироватці крові дитини.

5. Імунологічні дослідження.

Зміни у периферичній крові дитини: анемія, гіперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за рахунок підвищеної кількості крові ядерних форм еритроїдного ряду.

Імунологічні дослідження. У всіх дітей резус-негативних матерів у пуповинній крові визначають групу крові та резус-приналежність, рівень білірубіну сироватки.

При резус-несумісності визначають титр резус-антитіл у крові та молоці матері, а також ставлять пряму реакцію Кумбса з еритроцитами дитини та непряму реакцію Кумбса із сироваткою крові матері, аналізують динаміку резус-антитіл у крові матері під час вагітності та результат попередніх вагітностей.

При АВО-несумісності визначають титр аллогемагглютинінів (до антигену еритроцитів, що є у дитини і відсутній у матері) в крові та молоці матері, в білковому (колоїдному) і сольовому середовищах, для того щоб відрізнити природні аглютиніни (мають більшу молекулу. класу М, через плаценту не проникають) від імунних (ці аглютиніни мають малу молекулярну масу, відносяться до імуноглобулінів класу G, які легко проникають через плаценту, а після народження – з молоком, тобто відповідальні за розвиток ГБН). За наявності імунних антитіл титр аллогемагглютинінів у білковому середовищі на два ступені і більше (тобто в 4 рази і більше) вище, ніж у сольовому.

Пряма проба Кумбса при АВ0-конфлікті в дитини, зазвичай, слабопозитивна, тобто. невелика аглютинація з'являється через 4-8 хв, тоді як при резус-конфлікті аглютинація помітна через 1 хвилину.

План подальшого лабораторного обстеження дитини включає регулярні визначення рівня глікемії (не менше 4 разів на добу в перші 3-4 дні життя), НБ (не рідше 2-3 разів на добу до початку зниження рівня НБ в крові), плазмового гемоглобіну (в першу добу і далі за показаннями), кількості тромбоцитів, активності трансаміназ (хоч би одноразово) та інші дослідження залежно від особливостей клінічної картини.

ЛІКУВАННЯ ГБН

Лікування в антенатальному періоді. При антенатальному діагнозі набрякової форми ГБН здійснюють переливання еритроцитної маси у пуповину вену. внутрішньоутробного плодупісля кордоцентезу чи замінне переливання крові (ЗПК). У дітей, які народилися живими після внутрішньоутробного ЗПК, анемії при народженні може не бути, але їм потрібні повторні ЗПК після народження у зв'язку з тяжкими гіпербілірубінеміями.

Лікування після народження.Основними методами лікування ГБН є фототерапія (ФТ) та замінне переливання крові (ЗПК). Інші методи лікування (прийом фенобарбіталу) значно поступаються за своєю ефективністю або перебувають у стадії клінічної апробації (металопорфірини). Залежно від ступеня гіпербілірубінемії, швидкості наростання концентрації білірубіну, віку та зрілості дитини визначається, який метод має бути використаний – фототерапія чи замінне переливання крові.

При ВРОДЖЕНОЮ НАВІТКОВОЇ ФОРМІ ГБН необхідно негайно (протягом 5-10 секунд) перетиснути пуповину, бо відстрочка може стимулювати розвиток гіперволемії. Необхідний температурний захист, терміновий (протягом години) початок ЗПК чи переливання еритроцитної маси, якщо діти не жовтяничні. Серцева недостатність при народженні відсутня, але легко розвивається після народження. У зв'язку з цим спочатку еритроцитна маса переливається в обсязі лише 10 мл, а при проведенні першого ЗПК (резус-негативна еритроцитна маса, зважена в свіжозамороженій плазмі зі створенням гематокриту на рівні 0,7), його загальний обсяг іноді знижується до 75-80 мл/ кг або, якщо ЗПК проводиться в повному обсязі (170 мл/кг), крові випускається на 50 мл більше, ніж вводиться. Переливання проводиться дуже повільно. Як правило, необхідні повторні ЗПК.

З урахуванням наявності вже при народженні респіраторних порушень через гіпоплазію легень або хворобу гіалінових мембран, необхідна додаткова дача кисню зі створенням позитивного тиску на виході або ШВЛ. Наявність геморагічного синдрому вимагає переливання свіжозамороженої плазми, при тяжкій тромбоцитопенії (менше 30.000 в 1 мкл) показано переливання тромбоцитарної маси, при дуже різкій гіпопротеїнемії (менше 40 г/л) – 12,5% розчину альбуміну серцевої недостатності – призначення дигоксину (доза насичення 0,02 мг/кг дається за 2-3 дні). На 2-3 дні життя іноді призначається фуросемід.

При Жовтянична форма ГБН годування починається через 2-6 годин після народження, воно проводиться донорським молоком у кількості, що відповідає віку, до зникнення ізоантитіл у молоці матері, що зазвичай буває на 2-му тижні життя.

Якщо наступного дня після дворазового прикладання дитини до грудей матері рівень НБ та ретикулоцитоз у його крові не наростають, дозволяється грудне годування. Слід пам'ятати, що якщо мати якийсь час не годує грудьми, потрібно зробити все для збереження лактації (мати має ретельно зціджувати молоко). Після пастеризації його можна давати і дитині з ГБН.

Лікування власне гіпербілірубінемії з НБ у крові поділяється на консервативне та оперативне (замінне переливання крові, плазмаферез, гемосорбція).

ФОТОТЕРАПІЯ –абсолютно безпечний та ефективний метод лікування. Позитивний ефект фототерапії полягає у збільшенні екскреції білірубіну з організму з калом та сечею, зменшенні токсичності НБ та ризику ядерної жовтяниці при високих непрямих гіпербілірубінеміях. Під впливом світла на глибині 2 мм шкірного покриву відбуваються три хімічні реакції:

1) Фотооксидація – фотоокислення НБ з утворенням білівердину, дипірролів або монопірролів, які водорозчинні та виводяться з організму із сечею та калом (вимивається жовтий колір плазми крові);

2) Конфігураційна ізомеризація молекули НБ, який стає водорозчинним (відбувається найшвидше, але у темряві має оборотний характер);

3) Структурна ізомеризація молекули НБ з утворенням люмібірубіну, який у некон'гованій формі виділяється з жовчю та сечею. Тривалість його напіввиведення з крові – 2 години, тоді як незміненого HB – 12-15 годин.

Ефективність фототерапії визначають чотири факти:

1) Довжина хвилі джерела світла. Найбільш ефективними є спеціальні лампи блакитного флуоресцентного світла, бо білірубін абсорбується максимально в районі блакитного світла (між 420 і 500 нм). Використовують також галогенові вольфрамові лампи.

2) Освітленість. Зазвичай джерело світла розташовують на відстані 15-20 см над дитиною, і опромінення має бути не меншим, ніж 5-6 мкВт/см2/нм. Найкращий ефектдосягається при освітленості 10-11 мкВт/см2/нм. Це може бути досягнуто комбінацією 4 ламп денного світла та 4 ламп блакитного світла по 20 Вт кожна.

3) Розмір поверхні, що опромінюється. Чим ширша поверхня опромінення, тим ефективніша фототерапія. Тому дитина має бути повністю оголена (прикриті лише очі та статеві органи, хоча пошкоджуючого ефекту фототерапії на статеві залози не встановлено). Для підвищення ефективності фототерапії використовують фіброоптичну фототерапію – спеціальні матраци, що «світяться», ковдри, всередині яких знаходяться діоди галогенових ламп.

4) Постійність чи уривчастість. Вважається, що фототерапія повинна проводитися безперервно, але перерва приблизно на 1 годину після 6-12-годинної експозиції не знижує її ефективності. Короткі перерви роблять під час годування та спілкування дитини із сім'єю.

Таким чином, застосовується кілька режимів фототерапії:

Безперервна ФТ - безперервно протягом 24 годин, зазвичай використовується при вираженій гіпербілірубінемії, недоношеним дітям.

Переривчаста ФТ – робляться перерви для вигодовування та процедур.

«Подвійна» ФТ - ФТ підвищеної інтенсивності, коли дитина вкладається в спеціальну камеру, в якій лампи ФТ розташовані з усіх боків або дитина висвітлюється з двох сторін з використанням лампи і матраца, що світиться. Цей вид ФТ найбільш ефективний і застосовується у найважчих випадках або у поєднанні із ЗПК.

Доношеним новонародженим фототерапію починають при рівні НБ у крові 205мкмоль/л та більше, а недоношеним – близько 171мкмоль/л. У дітей із дуже низькою масою тіла при народженні фототерапію починають при рівні НБ сироватці крові 100-150 мкмоль/л. Дуже бажано розпочати фототерапію у перші 24-48 години життя.

Побічні ефекти фототерапії можуть бути:

1. Великі, ніж у нормі, невідчутні втрати води (на 50%, якщо не використовується тепловий щит, та на 10-20% при застосуванні пластикового теплового щита, тобто при фототерапії дитини у кювезі), тому діти мають додатково отримувати 10-15 мл рідини на 1 кг маси на добу.

2. Діарея зі стільцем зеленого кольору, що визначається фотодериватом НБ; не потребує лікування.

3. Транзиторний висип на шкірі, деяка летаргія та розтягнення живота; терапії не вимагають.

4. Синдром «бронзової дитини» (у бронзовий колір пофарбовані сироватка крові, сеча та шкіра) зустрічається виключно у дітей з високими величинами БДГ та ураженнями печінки. Вважається, що цей колір надають якісь деривати жовчних пігментів. Шкіра набуває нормального кольору через кілька тижнів, і прогноз у дитини визначається тяжкістю ураження печінки. Фототерапія не показана дітям із високим рівнем БДГ.

5. Тенденція до тромбоцитопенії, обумовлена ​​підвищеним оборотом тромбоцитів.

6. У дітей з дуже малою масоютіла при народженні на тлі фототерапії відзначається збільшення частоти синдрому персистуючого боталова протока.

7. Транзиторний дефіцит рибофлавіну при тривалій фототерапії; додавання рибофлавіну до лікування дітей, які отримують фототерапію, не підвищує ефективність останньої.

Звичайна тривалість фототерапії – 72-96 години, але вона може бути меншою, якщо рівень НБ досяг фізіологічного для дитини відповідного віку.

Ефективність фототерапії підвищується при поєднанні її з ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ. У перший день життя зазвичай вливається 50-60 мл/кг 5% розчину глюкози, далі додається по 20 мл/кг щодня і до 5-го дня обсяг доводиться до 150 мл/кг, враховуючи обсяг ентерального харчування та втрати маси дитини за попередню добу. . З другої доби життя на кожні 100 мл 5% розчину глюкози додають 1 мл 10% розчину кальцію глюконату, 2 ммолю натрію та хлору (13 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Швидкість вливання – 3-4 краплі за 1 хв. Додавання розчинів альбуміну показано лише за доведеної гіпопротеїнемії.

ОЧИСНА КЛІЗМАу перші 2 години життя або свічки з гліцерином, поставлені в цей же час, що призводять до раннього відходження меконію, достовірно зменшують виразність максимального підвищення рівня НБ крові. Ці заходи треба проводити всім дітям із жовтяницею при народженні. Однак після 12 годин життя таке лікування не має ефекту.

Фенобарбітал, призначений після народження, сприяє активації утворення БДГ, покращенню відтоку жовчі та, відповідно, зменшенню інтенсивності жовтяниці. Однак цей ефект виразний лише на 4-5-й день терапії. Для цього в перший день терапії фенобарбітал призначають у дозі 20 мкг/кг/добу (розділити на 3 прийоми) і далі по 35-40 мг/кг на добу.

Антенатальне лікування фенобарбіталом проводиться вагітним дозуванням 100 мг на добу (в 3 прийоми) за 3-5 днів до пологів. Якщо пологи не настали, то 100 мг фенобарбіталу дають 1 раз на тиждень. Але можливі побічні ефекти, Серед яких і підвищена частота геморагічного синдрому, гіперзбудливості, використання фенобарбіталу може призвести до дефіциту нейронів, порушень розвитку репродуктивної системи.

АНТИ-РЕЗУС-ІМУНОГЛОБУЛІНИдля внутрішньовенного введення. Зазвичай достатньо одного введення в дозі 0,5 кг маси тіла, як тільки поставлений діагноз. Однак є думка про доцільність повторного введення в тій же дозі через 48 годин. Серйозні побічні ефекти такої терапії в період новонародженості дуже рідкісні.

ЗАМІННЕ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ. Показання для ЗПК під час лікування ГБН:

Концентрація білірубіну у крові вени пуповини понад 85 мкмоль/л;

Концентрація білірубіну більше 340 мкмоль/л у будь-якому віці;

Наростання концентрації білірубіну понад 8,5 мкмоль/л/годину;

При ГБН по АВО-антигенам - наростання концентрації білірубіну більше 17 мкмоль/л/год, незважаючи на фототерапію, що проводиться;

Анемія (гематокрит менше 45%, гемоглобін 110-130 г/л);

Клінічні прояви ядерної жовтяниці незалежно від віку;

Поява жовтяниці або вираженої блідості шкірних покривів у перші години життя у дитини зі збільшенням розмірів печінки або селезінки

За наявності у новонародженого факторів ризику – недоношеності, сепсису, гіпоксії, ацидозу, гіпопротеїнемії – ЗПК проводиться за нижчих концентрацій білірубіну в крові.

Для визначення орієнтовних меж концентрації білірубіну, за яких слід проводити ЗПК, можна використовувати формулу: концентрація білірубіну (мкмоль/л) = гестаційний вік (у тижнях) х 10.

Вибір методу лікування залежно від концентрації білірубіну в плазмі (мкмоль/л)

Проведення ЗПК сприяє видаленню білірубіну, заміні сенсибілізованих еритроцитів новонародженого, видаленню з циркуляції антитіл та усуненню анемії.

При резус-конфлікті для ЗПК використовують кров тієї ж групи, що й у дитини (резус-негативну), не більше 2-3 днів консервації у кількості 160-170 мл/кг, при груповій – змішують плазму IV групи та еритроцити 0 (I ) групи, і в цьому випадку ЗПК проводять у повному обсязі – 170-180 мл/кг. Змішування двох компонентів крові збільшує вдвічі ризик передачі вірусних інфекцій (йдеться не лише про гепатит та ВІЛ, а й про цитомегаловіруси та інші віруси герпесу). Якщо для доношених дітей з ГБН ризик цих інфекцій не такий вже й великий, то для дітей з масою менше 1,5 кг він становить реальну загрозу і тому їм все ж таки краще проводити ЗПК цільною кров'юта бажано після перевірки її не лише на гепатит, ВІЛ, сифіліс, а й на цитомегалію.

Під час проведення ЗПК необхідно пам'ятати наступне:

Кінчик правильно встановленого пупкового венозного катетераповинен перебувати в порожній вені між діафрагмою та лівим передсердям; довжина пупкового венозного катетера від його кінця до мітки на рівні пупкового кільця дорівнює відстані від плеча до пупка - 5 см, але більш точно її можна визначити за спеціальною номограмою;

Багато клініки вважають, що кров, що переливається, повинна бути підігрітою до 35-37 ° С (у той же час перегрівання крові вкрай небезпечно!); перед початком ЗПК відсмоктують шлунковий вміст;

Процедура починається з виведення 30-40 мл (у недоношених – 20 мл) крові дитини; кількість введеної крові має бути на 50 мл більшою за виведену (при поліцитемії вливають стільки ж, скільки виводять);

Операція повинна проводитися повільно – 3-4 мл на хвилину з чергуванням виведення та введення по 20 мл крові (у недоношених – 10 мл); тривалість усієї операції становить не менше 2 годин;

На кожні 100 мл введеної крові треба запровадити 1 мл 10% розчину кальцію глюконату.

У сироватці крові дитини до ЗПК і відразу після неї визначають рівень білірубіну. Після операції необхідні аналіз сечі, а через 1-2 години – визначення рівня глюкози у крові.

Ускладнення ЗПК: 1. Серцеві: а) гостра серцева недостатність при швидкому введенні великих кількостейкрові та розвитку гіперволемії, перевантаження обсягом;

б) серцеві аритмії та зупинка серця через гіперкаліємію, гіпокальціємію або надлишок цитрату в крові.

2. Судинні: а) повітряні емболи (завдяки негативному тиску в пупковій вені при активному відсмоктуванні крові та інших порушеннях техніки – малий діаметр катетера та широка вена, що може призвести до проникнення повітря між стінками судини та катетера);

б) тромбози ворітної вени через травму судин катетером, гіперв'язкості;

в) перфорація судини.

3. Інфекційні – вірусні, протозойні та бактеріальні інфекції(сепсис, цитомегалія, гепатити В та С, ВІЛ-інфекція).

4. Виразково-некротичний ентероколіт без або з перфорацією кишечника (через ішемію).

5. Анемія (механічна, термічна травмаеритроцитів, гемоліз алоантитіл).

6. Геморагічний синдромвнаслідок тромбоцитопенії, дефіциту прокоагулянтів, надмірної гепаринізації, перфорації судини.

7. Метаболічні (гіпоглікемія, ацидоз, гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія).

8. Гіпотермія.

9. Трансфузійні ускладнення з внутрішньосудинним гемолізомпри неправильному доборі донорської крові (гарячка, гематурія, гостра ниркова недостатність, шок).

10. Реакція "трансплантат проти господаря".

Найсуворіше дотримання асептики та антисептики – необхідні умови для проведення ЗПК (зокрема, протягом 2-3 днів після ЗПК призначають антибіотики – зазвичай ампіцилін).

Після ЗПК обов'язково призначається консервативна терапія - фототерапія, інфузійна терапіядля лікування або запобігання гіпоглікемії. Ентеральне харчування починається за 6-8 годин. Рівень НБ у сироватці визначається через 8-12 годин. Після ЗПК рівень білірубіну в крові підвищується за рахунок виходу його з тканин, тому показання до повторного ЗПК визначаються за показниками НБ у сироватці не раніше ніж через 12 годин. Темп приросту НБ більше 6 мкмоль/година – показання до повторного ЗПК. Гемосорбція та плазмаферез проводяться за тими ж показаннями, що і ЗПК. Плазмаферез протипоказаний при тромбоцитопенії.

Пізня анемія у дітей з ГБН за характером гіпоеритропоетична та гіпорегенераторна, а тому вимагає лікування рекомбінантним еритропоетином у дозі 200 МО/кг 3 рази на тиждень (курс 10 ін'єкцій препарату) з 2-3 тижня життя у поєднанні з препаратами залізо (елемент 2 мг/кг/добу).

Прогноз.Перинатальна смертність при ГБН 1940-х роках становила 40-45%, до кінця XX століття вона знизилася до 2,5%.

Профілактика.Кожну дівчинку треба розглядати як майбутню матір та проводити гемотрансфузію лише за життєвим показанням. У профілактиці ГБН важливе місце приділяється роботі з роз'яснення жінкам шкоди аборту.

Усім жінкам, які мають резус-негативну приналежність крові, в перший день після пологів або аборту слід ввести анти-D-глобулін (250-300 мкг), який сприяє швидкій елімінації еритроцитів дитини з кровотоку матері, запобігаючи синтезу резус-антитіл матір'ю.

Жінкам з високим титром резус-антитіл у крові під час вагітності для профілактики ГБН робиться підсадка шкіри чоловіка (клапоть розміром 2 x 2 см в пахву область); на 16-32-му тижні вагітності 2-3-разово з інтервалом 4-6-8 тижнів. Проводиться плазмаферез (видалення плазми з резус-антитілами та введення назад еритроцитів). На 37-39-му тижні проводиться розродження вагітності шляхом кесаревого розтину.

Вагітні з високим титром антирезус-антитіл госпіталізуються на 12-14 днів у допологове відділення у строки 8, 16, 24, 28 та 32 тижнів; проводиться також неспецифічне лікування: внутрішньовенні вливання глюкози з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилазою, призначаються рутин, вітаміни Е, В6, глюконат кальцію, киснева та антианемічна терапія, а при загрозі викидня – прогестерон, ендоназальний електрофорез вітамінів В1, С.

За 3-5 днів до пологів показано призначення фенобарбіталу по 0,1 г внутрішньо 3 рази на день.

Профілактикою важких форм ГБН після народження є і внутрішньоутробне замінне переливання крові при набрякових формах.

АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ

Апластична анемія (АА)– захворювання, що характеризується периферичною панцитопенією, зниженням числа гемопоетичних клітин у кістковому мозку із заміщенням клітинного гемопоезу жировою тканиною, без ознак бластної трансформації збільшення органів ретикулоендотеліальної системи (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів); кістковомозкова недостатність (нездатність виробляти за одиницю часу необхідна кількістьформених елементів крові). При панцитопенічних формах відсутні мегакаріоцити та мієлоцити. Шифр D 60-64 (МКХ-10).

Поширеність АА становить 2-6 на 1 млн. населення, що найчастіше зустрічається у віці 0-20 років.

Етіопатогенез. АА може розвинутись після дії певних факторів, що мають токсичну дію на кістковий мозок людини, хімічного та фізичного походження.

До хімічних агентів відносять бензин, бензол та його похідні, препарати вісмуту, пари ртуті, кислоти, барвники, сполуки важких металів (солі золота), органічний миш'як та інші. У виникненні АА можливою причиною можуть бути лікарські препарати: левоміцетин (хлорамфенікол), амідопірин та інші анальгетики та антипіретики, сульфаніламіди, стрептоміцин, тетрациклін, барбітурати, цитостатики та інші. Вражаюче кістковомозкове кровотворення дію зазначених хімічних речовин дослідники пов'язують з токсичністю дозування або з ідіосинкразією.

До фізичних чинників, передусім, відносять іонізуючу радіацію, що має проникаючою дією і викликає загибель стовбурових клітин.

Вважається, що АА у дітей може розвинутись після дії таких вірусів, як парвовірус, вірус СНІДу, віруси, що спричиняють гепатити та інші.

З вищевикладеного випливає, що АА – поліетиологічне захворювання, у виникненні якого відіграє роль не так причинний фактор, як індивідуальна реактивність організму. Безперечне значення мають і спадкові фактори, що свідчить існування у природі спадкових форм АА.

Слід зазначити, що у дітей лише у 10-20% випадків можна встановити конкретну причину захворювання, в інших спостереженнях фактор, що призводить до порушення гемопоезу, невідомий (такі форми АА називаються ідіопатичними ).

Патогенетичні механізми виникнення АА потребують подальшого вивчення. На сучасному етапі АА ​​розглядають як захворювання, в основі якого лежить поразка гемоцитопоезу на рівні ранніх попередників гемоцитів, можливо, навіть стовбурових клітин. Це припущення ґрунтується на факті пригнічення всіх паростків кровотворення та підвищення вмісту ендогенних гемоцитопоетинів. Важливе значення у виникненні АА має також ураження кровотворної строми, що створює мікрооточення стовбурових клітин та є регулятором процесів проліферації та диференціювання.

Встановлено, що головний функціональний дефект кровотворення полягає у порушенні процесів проліферації. Одночасно виникають порушення внутрішньоклітинного обміну, подовжується процес дозрівання гемоцитопоетичних клітин. Оцінюючи неефективного еритроцитопоэза відзначено накопичення клітин, що є на ранніх етапах диференціювання. Отже, при АА порушуються процеси синтезу нуклеїнових кислот, що призводить до гальмування проліферації та диференціювання гемоцитів. Поряд з еритропоез страждають лейкоцитопоез і тромбоцитопоез.

Таким чином, сучасними дослідженнями виявлено декілька механізмів розвитку АА:

* кількісний недолік та якісні дефекти стовбурових клітин;

* імунологічна супресія гемопоезу;

* Порушення мікрооточення стовбурових клітин, що змінює їх функцію;

* Зовнішні гуморальні або клітинні (імунні) впливи, що порушують нормальну функцію стовбурових клітин.

На думку А.І.Воробйова, значна частина АА (особливо набуті форми) обумовлена ​​імунологічними розладами (в організмі починають вироблятися антитіла, що знищують стовбурові клітини).

Класифікація. Запропонована В.І.Калінічової (1983), передбачає розподіл АА на дві великі групи: спадкові та набуті форми.

Спадкові АА.

I. Спадкова АА із загальним ураженням гемопоезу.

1. Спадкова АА із загальним ураженням гемопоезу та вродженими аномаліями розвитку (конституційна анемія Фанконі).

2. Спадкова сімейна АА із загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешека).

ІІ. Спадкова парціальна АА з виборчою поразкою гемопоезу (анемія Дайемонда-Блекфана).

Отримані АА.

I. Із загальним ураженням гемопоезу.

1. Гостра придбана АА.

2. Підгостра отримана АА.

3. Хронічна набута АА.

ІІ. Парціальна набута АА з виборчою поразкою гемопоезу.

Згідно з міжнародними критеріями оцінки тяжкості АА, виділяють три групи:

1) Надважка форма: у периферичній крові у хворих виявляється глибока панцитопенія зі швидким та різким зниженням гранулоцитів до поодиноких клітин у мазках крові.

2) Тяжка форма: показники периферичної крові також свідчать про глибоке пригнічення гемопоезу. Вміст гранулоцитів менше 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитів - менше 1 ‰, кількість мієлокаріоцитів - менше 40 х 10 9 /л. Немієлоїдні клітини – понад 50%. Пунктат кісткового мозку: ознаки щодо збереженого гемопоезу у вигляді проліферуючих елементів гранулоцитарного та еритроїдного паростків.

3) Неважка форма характеризується менш глибоким гнобленням кровотворення. Кількість гранулоцитів вище 0,5 х 109/л, ретикулоцитів – більше 1‰. Поряд з ділянками зниженої клітинності кісткового мозку зустрічаються нормоклітинні осередки, при цьому кількість немієлоїдних клітин менше 50%, а еритроїдних – нормальна або підвищена.

Клінічна симптоматикаАА, незалежно від форми, складається з кількох синдромів:

1. Анемічний синдром (блідість шкірних покривів та слизових оболонок, загальна слабкість, підвищена стомлюваність).

2. Геморагічний синдром (шкірні геморагії, кровотечі з носа, ясен, сечових шляхів та інші).

3. Інфекційні ускладнення (пневмонія, сепсис, отити, синусити, гінгівіти, сечова інфекція та інші).

4. Інтоксикаційний синдром (лихоманка, пітливість).

Гепатоспленомегалія та лімфоаденопатія для хворих на АА не характерні.

Особливістю конституційної анемії Фанконі і те, що у вона найчастіше вона має сімейний характер (тип успадкування – аутосомно-рецесивний, зі статтю не пов'язаний). Доказом генетичної основи хвороби є виявлення змін хромосом у культурі лімфоцитів периферичної крові (обмін хроматидами, поломки хроматид, ендоредуплікації).

При анемії Фанконі панцитопенія проявляється не раніше 4-7 років. Батьки скаржаться на блідість дитини від народження, постійно знижений апетит, іноді диспепсичні явища, малу рухливість та замкнутість. На цьому тлі іноді з'являються симптоми кровоточивості. Температура тіла нормальна, за наявності прихованих вогнищ інфекції субфебрильна. При приєднанні інтеркурентних захворювань або термінальному періоді спостерігається висока лихоманка.

У всіх хворих на анемію Фанконі є вроджені аномаліїрозвитку – мікроцефалія, страбізм, птоз, ністагм, множинні гіперпігментації на тілі, аномалії вушних раковин, глухота, приглухуватість, деформації кісткового скелета (аплазія та гіпоплазія великого пальцяна руках, полідактилія або синдактилія, дисплазія тазостегнових суглобів та ін), аномалії нирок та сечовивідних шляхів, гіпоспадія, крипторхізм, вроджені вади серця, розумова відсталість, низький ріст, відставання кісткового віку на 2-5 років, посилення сухожильних.

У гемограмі панцитопенія, макроцитарна гіперхромна (або нормохромна) анемія, ретикулоцитів мало або зовсім ні, токсична зернистість нейтрофілів, відносний лімфоцитоз, ШОЕ прискорено. Час кровотечі подовжений (гіпокоагуляція). Сироваткове залізо в нормі або підвищено.

Течія анемії Фанконі хронічна, з поступовим початком, з періодами загострення та ремісіями, неухильно прогресуюча. Прогноз несприятливий, тривалість життя від 1 до 8 років, причина смерті – профузні кровотечі та інфекційні ускладнення. Характерна гемотрансфузійна залежність.

Анемія Дайемонда-Блекфанахарактеризується вибірковим ураженням еритроцитарного паростка.

В даний час встановлено, що це захворювання пов'язане з генетичним дефектом стромальних фібробластів, зокрема генів, які відповідають за синтез ростового фактора стовбурових клітин та його рецептора.

Починається у ранньому віці, поступово, у перші місяці життя з'являються прогресуюча блідість, слабкість, млявість. Дитина відстає у фізичному та моторному розвитку. Можуть бути диспепсичні розлади, нерідко приєднується вторинна інфекція Кровоточивості за цієї форми АА немає.

На відміну від анемії Фанконі анемія Дайемонда-Блекфана не супроводжується панцитопенією. Захворювання проявляється, переважно, анемічним синдромом. Як правило, анемія різко виражена, має нормохромний нормоцитарний характер з ретикулоципенією. У мієлограмі, починаючи з ранніх етапів розвитку процесу, відзначається різке зниження кількості елементів еритроїдного паростка, при цілком збережених білому та тромбоцитарному паростках.

Прогноз захворювання нині покращується і за рано розпочатому лікуванні щодо сприятливий. При систематичних гемотрансфузіях діти доживають до 15 років, після чого настає спонтанне покращення. Водночас систематичні гемотрансфузії призводять до тканинного гемосидерозу.

Придбані ААчастіше зустрічаються у шкільному віці. Більшість дітей до захворювання вважаються здоровими. За течією виділяють гостру, підгостру та хронічну придбані АА.

Гостра набута АА характеризується раптовим початком та бурхливим прогресуючим перебігом, різко вираженим геморагічним синдромом та септико-некротичними явищами. Швидко наростають ознаки загальної інтоксикації. Протягом кількох місяців захворювання швидко прогресує.

Підгостра набута АА починається поступово - відзначаються блідість шкіри, загальна слабкість, нездужання, головний біль, запаморочення, хвилеподібна лихоманка Обличчя стає одутлим, кінцівки – пастозними. На шкірі з'являються екхімози та петехії, до них приєднуються носові та ясенові кровотечі. У дівчат у пубертатному періоді може бути маткові кровотечі.

Хронічна набута АА характеризується тривалим перебігом. Захворювання розвивається поступово. Найбільш ранніми ознаками є поступово наростаюча слабкість, стомлюваність, зниження апетиту, блідість шкіри з воскоподібним відтінком. Температура субфебрильна. Геморагічний синдром та некротичні ураження шкіри спостерігаються дуже рідко і приєднуються лише у термінальній стадії захворювання.

При всіх випадках отриманої АА периферичні лімфатичні вузли, печінка та селезінка, як правило, не збільшені. У розгорнуту стадію захворювання визначаються розширення меж серця вліво, глухість тонів, систолічний шум, тахікардію, гіпотензію. З боку травної системихарактерні скарги на біль у животі, блювання, іноді з'являються шлунково-кишкові кровотечі.

Прогнозпри набутих АА у дітей серйозний, виживання 10-20%.

ДіагностикаАА заснована на результатах клініко-лабораторних та інструментальних досліджень.

Панцитопенія є патогномонічною ознакою АА. Глибока форма панцитопенія буває при важкій і надважкій АА. При цьому відсутні ознаки регенерації, лейкопенія розвивається за рахунок нейтропенії у поєднанні з відносним лімфоцитозом, у деяких хворих – абсолютний лімфоцитоз. Характерною особливістю лейкопенії є її сталість навіть при приєднанні вторинної інфекції. Важливою ознакою є тромбоцитопенія. АА майже завжди супроводжується значним прискоренням осідання еритроцитів.

Показники периферичної крові:

* абсолютна кількість гранулоцитів< 1,5 тыс. в 1 мкл;

* кількість тромбоцитів< 150 тыс. в 1 мкл;

* кількість ретикулоцитів< 5% (после коррекции);

* гіперхромна (нормохромна) макроцитарна анемія;

* гіперсидерінемія;

* Відносний лімфоцитоз.

Показники кісткового мозку: патологічний процес при АА розвивається нерівномірно, захоплюючи поступово всі плоскі кістки, у тому числі – і грудини. Проведення трепанобіопсії клубової кістки в діагностиці АА, крім виняткових діагностичних перевагдає докладну характеристикукістковомозкового кровотворення, можливість будувати прогнози та контролювати ефективність лікування. Характерні ознаки:

* знижена клітинність (мієлокаріоцити 100 тис.< в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* зниження проліферації та диференціювання клітин еритроїдного ряду;

* відсутність бластних клітин;

* Заміщення клітинного гемопоезу жировою тканиною (за даними трепанобіопсії);

* розвиток «гніздності» кістковомозкового гемопоезу (за даними трепанобіопсії).

Подібна інформація.

Зниження частоти постнатальних обмінних переливань(ОП) у 90-х рр. XX ст. призвело до значного зменшення досвідченого персоналу, який виконує процедуру. Однак повернення проблеми ядерної жовтяниці до медичну практикупідкреслило важливість обмінного переливання (ОП) - методу лікування, що потенційно запобігає серйозні ускладненняз боку нервової системи та розвитку новонародженого.

Обмінне переливання- Заміщення крові новонародженого кров'ю донора шляхом повторних замінних інфузій невеликого обсягу протягом короткого періоду.

Пунктирні лінії протягом перших 24 год вказують на невизначеність через широкі варіації клінічних умовта різної відповіді на фототерапію.
Негайне обмінне переливання рекомендується, якщо у новонародженого є ознаки гострої білірубінової енцефалопатії (гіпертонус, опістотонус, закидання голови, лихоманка, пронизливий плач) або якщо загальний білірубін сироватки вище 5 мг/дл (85 мкмоль/л).
Фактори ризику: ізоімунна гемолітична хвороба, недостатність глюкозо-6-ФДГ, асфіксія, виражена сонливість, нестабільність температури, сепсис, ацидоз
Вимірювання білірубіну сироватки та розрахунок відношення білірубіну до віку.
Використовують загальний білірубін. Не віднімають прямо реагує або кон'югований білірубін.
Якщо новонароджений у задовільному стані, а вік 35-37 6/7 тижнів (середній ризик), можна індивідуалізувати рівень загального білірубіну сироватки для перерахунку на підставі поточного гестаційного віку

Показання для обмінного переливання крові:
1. Значне збільшення концентрації некон'югованого білірубіну незалежно від причини неефективності інтенсивної фототерапії або ризику ядерної жовтяниці. Негайне ОП показано з появою ранніх ознак гострої білірубінової енцефалопатії. Значення концентрації загального білірубіну сироватки для початку ОП, рекомендованих для дітей, народжених на 35 тижнів або більше, представлені на малюнку.
2. Показання для ГП у недоношених новонароджених різні та індивідуальні. Для досягнення тривалого зниження концентрації загального білірубіну у новонароджених з негемолітичною жовтяницею виконання ГП при низькій концентрації білірубіну менш ефективне порівняно з фототерапією.

3. Аллоімунна гемолітична хвороба новонароджених (ГБН):
а. Корекція тяжкої та гіпербілірубінемії.
б. Заміна покритих антитілами еритроцитів новонародженого антигеннегативними еритроцитами (мають нормальне виживання in vivo), а також видалення вільних материнських антитіл з плазми.

4. Тяжка анемія із застійною серцевою недостатністю або гіповолемією.
5. Поліцитемія. Часткове обмінне переливання з кристалоїдними та колоїдними розчинами зменшує обсяг донорської крові та підвищену в'язкість у новонароджених із поліцитемією, проте відстрочені переваги процедури не доведені.

6. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання.
7. Вроджений лейкоз.

8. Метаболічні токсини:
а. Гіпераммоніємія.
б. органічні кислоти.
в. Отруєння свинцем.

9. Передозування чи отруєння лікарськими препаратами.
10. Видалення антитіл та аномальних білків.
11. Сепсис новонароджених чи малярія.

Протипоказання для обмінного переливання крові:
1. Альтернативні методилікування, наприклад просте переливання або фототерапія, можна порівняти за ефективністю, але пов'язані з меншим ризиком.
2. Пацієнт перебуває у нестабільному стані, а ризик процедури переважує можливі переваги. У новонароджених з тяжкою анемією, серцевою недостатністю або гіповолемією часткове обмінне переливання може бути ефективним для стабілізації стану пацієнта перед виконанням процедури із заміщенням одного або двох обсягів циркулюючої крові.
3. Протипоказання для катетеризації судин є більш серйозними, ніж показання до обмінному переливанню(ВП). Слід знайти альтернативний доступ у разі абсолютних показань до ГП.

Замінне переливання призначається новонародженим дітям при тяжких формах жовтяничних захворювань. Цей спосіблікування на сьогоднішній день досить поширений, оскільки сприяє найшвидшому вирішенню проблеми. Насамперед йдеться про виведення з організму токсичних продуктів. Це може бути непрямий білірубін, велика кількість еритроцитів, а також безліч інших антитіл, що негативно впливають на здоров'я новонароджених дітей.

Не можна з точністю сказати, що захворювання можна відразу вилікувати одним лише замінним переливанням крові. В даному випадку все залежить від форми захворювання та її прогресування.

Показання до переливання

Переливання крові в дітей віком має проводитися лише після призначень лікаря. Для цього є відповідні діагнози, на які варто орієнтуватися. Наприклад, одним із найбільш важливих показників є той факт, що помітно раніше прояв хвороби та її швидке наростання. У дітей це може бути рання жовтяниця, збільшення печінки або селезінки, а також поява великої кількості молодих еритроцитів у крові.

Основним критерієм для початку замінного переливання служить все ж таки показник білірубіну. Якщо при народженні в пуповинній крові він стає більше 50 мкмоль/л, то це вже перша ознака можливого подальшого переливання. Так само в цьому випадку потрібно досить точно орієнтуватися на швидкість його накопичення, тому що в деяких випадках призначають терапію в прискореному вигляді. Небезпечним показником швидкості накопичення непрямого білірубіну є понад 4,5 мкмоль/л у перші години життя новонародженого.

Як проводять замінне переливання

Ця процедура проводитися в об'ємі крові не більше 150-180 мл/кг. Це приблизно 80% від загальної кількостівсієї циркулюючої крові новонародженого. Для цього використовується виключно підготовлена ​​кров, яка була вистояна не менше ніж три доби – це свіжа кров. Усі показники донорства у разі так само важливі, як і за інших процедурах. Тому, у будь-якому випадку має бути підібраний донор.

Навіть якщо мати підходить як донор, то її кров не допускається брати протягом двох місяців після пологів. Це насамперед говорить про те, що організм матері повинен і так відновитися після крововтрат і бути міцним для подальшої лактації.

При переливанні можлива заміна лише еритроцитів окремо від плазми. У цьому випадку використовується пупкова венановонародженого за дотримання всіх правил переливання. Попередньо потрібно через катетер вивести 10-15 мл крові від дитини, а потім вводити заміну у потрібній кількості. Також у цій процедурі переливання дуже важливо стежити за швидкістю, адже вона не повинна перевищувати більше 2-3 мл/хв.

Як правило, загальна тривалістьпереливання крові займає близько двох годин. Протягом цього часу через кожний 100 мл додатково уводять у вену розчин кальцію хлориду. Таке замінне переливання в дітей віком дозволяє вчасно попередити смерть чи поширення подальшого захворювання. Як наслідок цього, з організму дитини виводиться непрямий білірубін і настає поступове одужання. Саме велика кількість непрямого токсичного білірубіну може бути смертельною дозою для новонароджених дітей.

Через що доводиться робити переливання

Першою причиною замінного переливання, як було зазначено раніше, є підвищена кількість непрямого білірубіну. Через це у дітей спостерігається жовте забарвлення тіла. Це свідчить про руйнування червоних кров'янистих клітин. Велика кількістьбілірубіну суттєво і швидко поширюється по крові новонародженого і поступово вражає печінку, кишечник, а шкіра відповідно набуває жовтуватий колір. Таким чином, протягом двох годин після народження дітей можна визначити перші симптоми підвищеного вмісту білірубіну. Важливо враховувати, що з переливанні можуть виникнути .

Ймовірність виникнення фізіологічної жовтяниці у новонароджених

На жаль, майже у 60% доношених дітей на 3-4 день виявляється фізіологічна жовтяниця. На сьогодні причин цього ще не виявлено, але з упевненістю можна перерахувати основні показники, що характеризують це захворювання:

• у новонароджених дітей спостерігається руйнування еритроцитів, що зумовлено заміною плодового гемоглобіну;
• в якості наступного симптомудля переливання можуть бути деякі ускладнення при пологах, що дали поштовх для сильного викиду непрямого білірубіну;
• йде ускладнення роботи печінки, так як це єдиний орган, який у Наразівідповідатиме за виведення його з організму;
• Так як печінка малюка не дозріла досі для такої активної роботи, то вона може поступово знижувати свою продуктивність, що у свою чергу ускладнюватиме роботу організму таких маленьких дітей.

Чи завжди винна тільки печінка у підвищенні рівня білірубіну: