Гемолітичні анемії. Клініка гемолітичних анемій

Особливості ГА визначаються типом гемолізу (табл. 7). Разом з тим, у деяких ситуаціях, наприклад, за наявності в крові двох видів антиеритроцитарних антитіл (аглютинінів і гемолізинів), можуть виявлятися ознаки як внутрішньоклітинного, так і внутрішньосудинного гемолізу.

Відмінними рисами ГА, зумовлених позаеритроцитарними факторами, є:

переважно внутрішньосудинний гемоліз;

як правило, гострий початок;

підвищений вміст вільного гемоглобіну в сироватці крові, виділення його із сечею та відкладення гемосидерину в канальцях нирок.

До типових особливостей течії ГА, зумовлених еритроцитарними факторами, відносяться:

внутрішньоклітинний гемоліз;

хронічний перебіг із гемолітичними кризами та ремісіями;

наявність спленомегалії;

зміни обміну жовчних пігментів із підвищенням рівня некон'югованого (непрямого) білірубіну.

Таблиця 7

Порівняльна характеристика внутрішньоклітинного та внутрішньосудинного гемолізу

Ступінь гемолізу залежить від активності клітин ретикулоендотеліальної системи та титру антитіл (табл. 8).

Таблиця 8

Лабораторні ознаки гемолізу

Скорочення тривалості життя еритроцитів є загальною характеристикою ГА. При цьому, якщо інтенсивність гемолізу не перевищує фізіологічного рівня, то надмірне руйнування еритроцитів компенсується регенеративною проліферацією кісткового мозку. При цьому в крові виявляються ознаки активації кровотворення у вигляді ретикулоцитозу та поліхроматофілії. Кількість ретикулоцитів у крові може досягати 8-10%, а еритроцитів та рівня гемоглобіну залишатись у межах норми. Можливі лейкоцитоз та незначний тромбоцитоз. Інші ознаки гемолізу – підвищення концентрації некон'югованого білірубіну, гемосидеринурія, гемоглобінемія.

При патологічному збільшенні руйнування еритроцитів більш ніж у 5 разів та недостатній активності гемопоезу розвивається анемія, ступінь якої залежить від інтенсивності гемолізу, вихідних гематологічних показників та стану еритропоезу. Анемія носить нормо-або гіперхромний характер. Тривалий або часто повторюваний внутрішньосудинний гемоліз призводить до дефіциту заліза в організмі та розвитку залізодефіцитної анемії. Між гемолізом і анемією може встановитися рівновага, що має назву компенсованого гемолізу. Безперервний гемоліз при недостатності кровотворення супроводжується прогресуючою анемією.

У периферичній крові виявляється ретикулоцитоз, поліхроматофілія, еритронормобластоз. Кількість лейкоцитів може варіювати від лейкопенії до лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів.

Костномозкове кровотворення характеризується переважно реактивними змінами. Найчастіше спостерігається еритробластоз, можливе збільшення числа гранулоцитів та мегакаріоцитів.

Строма еритроцитів, що звільнилася при гемолізі, поглинається і руйнується макрофагами селезінки або затримується в капілярах, порушуючи мікроциркуляцію. Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів супроводжується надходженням у кровотік еритроцитарного тромбопластину та великої кількості АДФ, який є потужним активатором агрегації тромбоцитів, що сприятиме порушенню процесу згортання крові. Тому при гострому внутрішньосудинному гемолізі незалежно від основного захворювання можливі зміни гемостазу, аж до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У систематизованому вигляді план лабораторного обстеження хворих на ГА виглядає так (табл. 9).

Анемія розвивається, коли синтез еритроцитів у кістковому мозку більше неспроможна забезпечити тривалу компенсацію укорочення тривалості життя; цей стан називається гемолітичною анемією.

Причини гемолітичних анемій

Гемоліз може бути обумовлений як аномаліями еритроцитів, так і зовнішнім впливом на них.

Зовнішні причини

Більшість зовнішніх причин гемолізу мають набутий характер; еритроцити пацієнта мають нормальну будову, про це свідчить руйнація в кровотоку як аутологічних клітин, так і клітин донора. До зовнішніх причин відносяться ретикулоендотеліальна гіперактивність (гіперспленізм), імунологічні відхилення, механічне пошкодження (травматична гемолітична анемія), деякі інфекції. Інфекційні агенти можуть спричиняти розвиток гемолітичної анемії шляхом прямого токсичного впливу, інвазії та деструкції еритроцитів (плазмодії, бартонели).

Внутрішні причини

Внутрішні причини гемолізу - порушення одного або більше компонентів або функцій еритроцитів: структури мембран, клітинного метаболізму, будови гемоглобіну. До них відносяться спадкові або набуті дефекти клітинних мембран (наприклад, сфероцитоз), порушення еритроцитарного метаболізму (недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), гемоглобінопатії.

Патофізіологія гемолітичних анемій

Гемоліз може мати гострий, хронічний чи епізодичний характер. Хронічний гемоліз може ускладнюватися апластичним кризом (тимчасове припинення еритропоезу), зазвичай він обумовлений інфекціями, частіше парвовірусними. Гемоліз може бути позасудинним, внутрішньосудинним або комбінованим.

Нормальний процесинг еритроцитів

Старіючі еритроцити втрачають мембрану та елімінуються з кровотоку. Руйнування гемоглобіну у цих клітинах обумовлено насамперед наявністю гемоксигеназної активності. Залізо зберігається та реутилізується, а гем руйнується з утворенням білірубіну, який у печінці кон'югується з глюкуроновою кислотою та виводиться з жовчю.

Позасудинний гемоліз

У більшості випадків гемоліз є позасудинним, він спостерігається при пошкодженні аномальних еритроцитів та видаленні їх із кровотоку за участю клітин селезінки, печінки, кісткового мозку. Подібний процес відбувається при елімінації старих еритроцитів. Гемоліз, що відбувається у селезінці, як правило, обумовлений незначними аномаліями будови еритроцитів або наявністю теплових антитіл на поверхні клітин. У разі збільшення селезінки може спостерігатися руйнація навіть нормальних еритроцитів. Еритроцити з вираженими аномаліями будови або мають холодові антитіла і фракції комплементу на своїй поверхні руйнуються безпосередньо в кровотоці або печінці, де можливе ефективне видалення пошкоджених клітин у зв'язку з хорошим кровопостачанням.

Внутрішньосудинний гемоліз

Внутрішньосудинний гемоліз є суттєвою причиною передчасного руйнування еритроцитів і зазвичай спостерігається при тяжких ушкодженнях клітинних мембран різної етіології. Цей тип гемолізу може бути обумовлений в т.ч. аутоімунною реакцією, прямою травмою (маршева гемоглобінурія), гемодинамічним ударом (за наявності дефектів штучних клапанів серця), впливом токсинів (клостридіальна інтоксикація, укус змії).

Внутрішньосудинний гемоліз призводить до розвитку гемоглобінемії в тих випадках, коли кількість гемоглобіну, що вивільняється, перевищує гемоглобінзв'язуючу здатність білка гаптоглобіну. За наявності гемоглобінемії вільні димери гемоглобіну фільтруються в сечу та реабсорбуються у клітинах ниркових канальців; коли здатність до реабсорбції перевищена, виникає гемоглобінурія. У канальцевих клітинах залізо входить у синтез гемосидерину; частина заліза використовується для реутилізації, решта потрапляє в сечу у зв'язку з перевантаженням канальцевих клітин.

Наслідки гемолізу

Коли конверсія гемоглобіну в білірубін перевищує кон'югаційну та екскреторну здатність печінки, розвивається некон'югована білірубінемія та жовтяниця. Внаслідок катаболізму білірубіну підвищується вміст стеркобіліну в калі, уробіліногену в сечі, іноді виникає холелітіаз.

Кістковий мозок відповідає на зниження кількості еритроцитів посиленням їхньої продукції та вивільнення, що призводить до ретикулоцитозу.

Симптоми та ознаки гемолітичних анемій

Системні прояви аналогічні до інших анемій і включають такі симптоми: блідість, стомлюваність, запаморочення, можлива гіпотензія. Гемолітичний криз (гострий, тяжкий гемоліз) трапляється рідко. При тяжкому гемолізі виникають жовтяниця та спленомегалія. При гемоглобінурії сеча набуває червоного або червонувато-коричневого забарвлення.

Діагностика

• Мазок периферичної крові, кількість ретикулоцитів, сироватковий білірубін, ЛДГ, АлАТ.
• Іноді проводиться вимірювання вмісту гемосидерину у сечі, гаптоглобіну у сироватці крові.
• Рідше проводиться вимір часу життя еритроцитів за допомогою радіоізотопних методів.

Гемоліз необхідно підозрювати у пацієнтів з анемією та ретикулоцитозом. При підозрі на цю патологію виконується мазок периферичної крові, визначається рівень білірубіну, ЛДГ та АлАТ у сироватці крові. Якщо ці методи не дають результату, необхідно дослідження вмісту гемосидерину в сечі та гаптоглобіну у сироватці крові.

Морфологічні аномалії еритроцитів рідше є діагностичними критеріями, проте часто свідчать про причину гемолізу. До даних, що дозволяють припускати гемолітичну анемію, належать підвищення рівня ЛДГ та непрямого білірубіну в сироватці крові при нормальному значенні АлАТ, наявність уробіліногену в сечі. Наявність внутрішньосудинного гемолізу також можна припускати за результатами дослідження вмісту гемосидерину в сечі. Гемоглобінурія, так само як гематурія та міоглобінурія, характеризується позитивним бензидиновим тестом (по експрес-смужці); диференціальна діагностика гемолізу та гематурії може бути заснована на відсутності еритроцитів при мікроскопічному дослідженні сечі. Крім того, вільний гемоглобін надає плазмі червонувато-коричневого кольору, що часто може бути помітно при центрифугуванні крові; міоглобін даною властивістю не має.

Хоча наявність гемолізу, як правило, може бути встановлена ​​за цими простими критеріями, остаточний діагноз заснований на визначенні терміну життя еритроцитів шляхом проведення радіоізотопного дослідження (наприклад, з радіоактивним хромом 51Сr). Шляхом виміру тривалості життя мічених еритроцитів можна встановити факт гемолізу, і навіть ідентифікувати місце їх руйнації з допомогою розрахунку площі поверхні тіла. Проте цей метод застосовується рідко.

Після підтвердження наявності гемолізу необхідно виявити його специфічну причину. Застосовуються такі методи звуження диференціального діагнозу гемолітичних анемій: облік факторів ризику (географічний регіон, спадковість, супутні захворювання); виявлення спленомегалії; виконання прямого антиглобулінового тесту та мазка периферичної крові; у більшості випадків спостерігатимуться відхилення як мінімум одного з даних показників, що визначить тактику подальшого дослідження (для встановлення причини гемолізу), яке може включати такі лабораторні методи:

• кількісний електрофорез гемоглобіну;
• аналіз ферментів еритроцитів;
• флоуцитометрія;
• виявлення холодових аглютинінів;
• осмотична резистентність

Хоча існують методи, що дозволяють відрізнити внутрішньосудинний гемоліз від позасудинного, іноді досить важко розмежувати. При руйнуванні еритроцитів зазвичай залучені обидва механізми, хоча й по-різному.

Лікування гемолітичних анемій

На початкових етапах лікування аутоімунного гемолізу, обумовленого наявністю теплових антитіл, ефективні кортикостероїди. Багаторазові гемотрансфузії можуть викликати надмірну акумуляцію заліза в організмі, що потребує застосування хелатної терапії. 8 деяких ситуаціях необхідне виконання спленектомії. По можливості спленектомія виконується через 2 тижні після імунізації вакцинами проти пневмокока, гемофільної палички та менінгококу. При хворобі холодових антитіл пацієнту рекомендується перебувати у теплі. При тривалому гемолізі необхідна замісна терапія фолієвою кислотою.

Гемоліз крові називають руйнування мембрани еритроциту, що призводить до виходу гемоглобіну. Буває в нормі по завершенню життєвого циклу клітин, при захворюваннях та отруєннях, переливанні несумісної крові, а також поза організмом при здачі аналізу. Гострий гемоліз протікає із розвитком шоку, ниркової недостатності.

Пошкоджені еритроцити роблять пробу непридатною дослідження. Докладніше про клінічні та лабораторні ознаки гемолізу, а також способи його попередження читайте у цій статті.

📌 Читайте у цій статті

Види гемолізу еритроцитів

Руйнування клітинної мембрани еритроциту буває всередині організму і поза ним при лабораторній діагностиці.Гемоліз крові завжди відбувається в нормі і служить для видалення нежиттєздатних клітин, але може посилюватися при несприятливих зовнішніх впливах або захворюваннях.

Фізіологічний та патологічний

Еритроцити живуть приблизно 4 місяці, а потім руйнуються клітинами печінки, кісткового мозку чи селезінки.В результаті вивільняється гемоглобін, який перетворюється на пігмент – білірубін. Залишки клітин утилізують макрофаги (клітини-прибиральники).

При захворюваннях або проникненні отрут з гемолітичною дією розпад еритроцитів відбувається швидше, що супроводжується недоліком доставки кисню тканинам (анемія), надлишком токсичного білірубіну (жовтуха), може збільшуватися селезінка, порушується робота печінки та нирок.

Гострий та хронічний

До масивного руйнування клітин призводить переливання несумісної крові за групою або резус-фактором, антигенним складом, а також отруєння. До гострих станів, які потребують екстреної медичної допомоги, можна віднести і гемолітичну хворобу новонароджених. Вона пов'язана з імунним конфліктом між еритроцитами дитини та антитілами з крові матері.

Ці стани характеризуються підвищенням температури тіла, ознобом, болем у животі та поперековій ділянці, блювотою, різкою слабкістю та запамороченням. Знижується тиск, за відсутності інтенсивного лікування розвивається гостра ниркова недостатність зі смертельними наслідками.

Хронічний гемоліз трапляється при вродженій гемолітичній анемії. Вона буває безсимптомною, може виявитися після інфекційних захворювань або прийому медикаментів, що ушкоджують мембрани еритроцитів. Серед набутих патологій найчастіше зустрічаються аутоімунні форми, за яких в організмі утворюються антитіла проти власних еритроцитів. Протікають у постійній формі чи супроводжуються гемолітичними кризами.

Внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний

У нормі може бути лише внутрішньоклітинний гемоліз у макрофагах, що руйнують нежиттєздатні еритроцити.Вроджене посилення цього процесу трапляється при генетичній неповноцінності еритроцитів. Характеризується жовтизною шкіри, склер, збільшенням селезінки, вільного білірубіну, зниженням гаптоглобіну (білок, що зв'язує гемоглобін).

При розвитку гемолітичної анемії мембрани червоних кров'яних тілець можуть розпадатися вже всередині кровоносного русла. Це призводить до рясної появи вільного гемоглобіну. Якщо печінка не справляється з його переробкою в білірубін, то він виділяється із сечею – виникає гемоглобінурія. Селезінка у таких випадках в нормі, захворювання супроводжується:

• болем у нирках, животі, серці через тромбозу судин;
• слабкої жовтизної шкіри;
• ознаками інтоксикації – нудота, пропасниця, озноб;
• різким підвищенням гемоглобіну та низьким гаптоглобіном.

Дивіться на відео про види гемолізу крові:

Причини появи гемолізу у біохімічному аналізі крові

При проведенні лабораторної діагностики у результатах дослідження буває висновок – аналіз не виконано через гемоліз проби крові. Така ситуація може виникнути через недотримання правил забору та зберігання матеріалу. Ймовірні причини руйнування еритроцитів:

• залишилися сліди попередньої порції, погано вимитий посуд;
• недостатньо доданий або неправильно підібраний антикоагулянт, слабо перемішаний із зразком;
• при швидкому заборі крові відбулося ушкодження оболонки клітин;
• пацієнт не дотримувався рекомендацій щодо обмеження жирних продуктів, алкоголю перед аналізом, не дотримано перерви після останнього прийому їжі;
• кров була перелита в іншу пробірку;
• порушено стерильність витратних матеріалів;
• при транспортуванні проби вона піддавалася вібрації, трясці, впливу тепла або світла, заморожування та відтавання.

Гемоліз еритроцитів крові при захворюваннях

Патологічне ушкодження клітин розвивається при хворобах, отруєннях, уроджених аномаліях складу крові. У деяких чутливих пацієнтів призвести до руйнування оболонки еритроцитів може холод та медикаменти.

Існують клінічні та лабораторні симптоми руйнування червоних кров'яних тілець. Деякі форми захворювань можуть протікати приховано, а виявляються лише за аналізами. При гемолізі еритроцитів трапляються такі прояви:

• загальна слабкість;
• нудота, блювання;
• підвищення температури тіла, озноб;
• шкіра та слизові оболонки жовтувато-блідого кольору;
• біль у попереку, правому підребер'ї та епігастральній (підчеревній) ділянці, головний і серцевий;
• фарбування сечі у темний колір з червоним відтінком;
• порушення сечовиділення аж до припинення при тяжкому перебігу.

При аналізі крові гемоліз виявляють на підставі таких ознак:

• зниження вмісту еритроцитів;
• підвищення молодих клітин-попередників (ретикулоцитів), білірубіну, гемоглобіну, активності лактатдегідрогенази;
• плазма крові стає червоною, набуває лакового вигляду.

Чим небезпечний показник

Гемоліз еритроцитів призводить до зниження доставки кисню до тканин, викликаючи запаморочення, слабкість, низьку переносимість фізичних навантажень. Але основна небезпека пов'язана з накопиченням гемоглобіну в крові та посиленим перетворенням його на білірубін.

Гіпербілірубінемія негативно діє на роботу головного мозку, підвищує навантаження на печінку та нирки. При тяжкій формі гемолітичний криз супроводжується шоковим станом, печінковою недостатністю, припиненням виведення сечі.

Руйнування еритроцитів поза організмом ускладнює проведення лабораторного дослідження крові, що потребує повторення аналізів.

Як беруть проби

Забір крові зазвичай проводиться при проколюванні пальця скарифікатором, якщо потрібна капілярна кров або за допомогою пункції ліктьової вени після накладання джгута. Щоб попередити виникнення гемолізу, слід:

• дотримуватися всіх правил стерильності при взятті крові;
• ретельно обробляти лабораторний посуд;
• обережно транспортувати зразки.

При надходженні венозної крові до шприца поршень не можна різко тягнути, краще дочекатися пасивного наповнення, не рекомендується сильно затягувати джгут.

Оскільки від пацієнта дотримання цих правил не залежить, важливо вибрати лабораторію, яка дорожить своєю репутацією. Слід врахувати всі рекомендації лікаря щодо виключення жирів, алкоголю з їжі, щонайменше за 3 дні обговорити можливість застосування медикаментів, у тому числі і звичайних знеболювальних засобів.

Норма та відхилення в аналізах

Для того щоб досліджувати стійкість еритроцитів, застосовується тест із додаванням розчину натрію хлориду та поступовим зменшенням концентрації. Він заснований на тому, що при попаданні в низькосольове середовище мембрани розтягуються через надходження води всередину клітин за законами осмосу. Клітини набувають форми кулі (у нормі еритроцити дископодібні), але розтяжність оболонки має межу. Якщо рівень солі далі знижувати, відбувається гемоліз.

Осмотична стійкість (резистентність) еритроцитів найчастіше визначається за підозри на гемолітичну анемію. У нормі гемоліз крові починається з 0,46 - 0,42% розчину і досягає максимуму до 0,3%. При вроджених аномаліях будови клітин достатньо знизити концентрацію з 0,9 до 0,7%. Подібні процеси можуть відбуватися і при набутих патологіях, найчастіше аутоімунного походження.

Що зробити, щоб уникнути гемолізу

Для профілактики руйнувань еритроцитів в організмі слідує:

• уникати не лише вживання незнайомих грибів у їжу, а й контакту з ними;
• дотримуватися запобіжних заходів при перебування в місцях проживання отруйних комах, змій;
• під час роботи з токсичними хімічними сполуками застосовувати захисні засоби;
• тривалу медикаментозну терапію проводити під контролем аналізів крові

Попередити імуноконфліктні гемолітичні захворювання у новонароджених можливо при обстеженні жінок із негативним резусом крові (аналіз навколоплідних вод, біопсія хоріону). Їм необхідне запровадження антирезусного імуноглобуліну після аборту, народження резус-позитивного плода. Категорично забороняється переривання вагітності, що вперше настала.

Лікування руйнування еритроцитів

Незалежно від причин настання гемолізу, загальні принципи лікування пацієнтів зводяться до кількох етапів:

1. Припинення дії фактора, що спричинив розпад клітин крові (наприклад, припинення гемотрансфузії).
2. Кисневі інгаляції.
3. Прискорення виведення гемолітичної отрути (введення і сечогінних розчинів, очисні клізми або проносні, промивання шлунка, гемодіаліз, сорбенти).
4. Стабілізація показників кровообігу, фільтраційної спроможності нирок, роботи печінки.
5. При розвитку ДВЗ-синдрому введення свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси.

Вроджені гемолітичні анемії лікують переважно за допомогою видалення селезінки, оскільки введення еритроцитарної маси або медикаментозна терапія зазвичай є неефективними. При аутоімунному походження гемоліз вдається уповільнити Преднізолон або Дексаметазон, цитостатиками. При недостатній результативності також вдаються до спленектомії.

Гемоліз крові виникає при руйнуванні еритроцитної мембрани. Він буває поза організмом при неправильному взятті та зберіганні проби для аналізу. У нормі відбувається в макрофагах після 4 місяців життя червоних тілець. Патологічний гемоліз розвивається при переливанні несумісної крові, аутоімунних захворюваннях, отруєннях гемолітичною отрутою.

За клінічними проявами може бути малосимптомним (вроджені види) або гострим, як гемолітичний криз. Лабораторний гемоліз можна попередити, дотримуючись технології забору крові. Для профілактики гемолітичної хвороби важливо не допустити конфлікту крові матері та дитини, уникати контактів із токсичними речовинами.

Читайте також

Досить важливим є ГГТ в аналізі крові. В основному причини зміни у дорослих полягають у наявності проблем із печінкою, у жінок та чоловіків це також може свідчити про наявність патології. Яка норма у біохімічному аналізі? Причин підвищення у сироватці крові, а також як знизити показник?

Гемоліз – порушення процесу розвитку клітин крові. На цьому етапі відбувається їхнє раннє старіння. Гемолі зсприяє руйнуванню клітин крові. У свою чергу негативно впливають бактеріальні токсини.

Етіологія гемолізу

Розрізняють варіанти перебігу гемолізу. У цьому випадку діє така система класифікації:

• патологічний перебіг;
• природна течія

Гемоліз природного типу – функція відновлення клітинного складу еритроцитів. Функціонування цих клітин не порушується.

Підвиди природного виду хвороби:

• гемоліз осмотичний;
• температурний гемоліз

Гемоліз температурного типу – вплив низьких температур. Знижена температура впливає клітинні компоненти крові.

Для здорового стану організму характерною є стійкість еритроцитів мінімального типу. Біологічний гемоліз розвивається під впливом інфекцій. Також гемолітична реакція розвивається під впливом наступних факторів:

• переливання крові;
• несумісність крові;

Шляхом гемолітичних реакцій механічного типу досягається вплив на кров. До механічних факторів відносять:

• струшування пробірки;
• встановлення клапанного протеза серця

На реакції гемолітичного типу впливають також такі фактори:

• отруйні комахи;
• отруйні змії;
• компоненти хлороформу;
• компоненти бензину;
• алкогольні напої

При виробленні антитіл організмом розвивається гемоліз аутоімунного виду. До своїх еритроцитів виробляються антитіла. Ознаками даної патології є:

• утворення гемоглобіну;
• гемоглобін у сечі

Ознаки та симптоми гемолізу

Зовнішні ознаки гемолізу відсутні за наявності руйнування еритроцитів. Періоди клінічних ознак хвороби такі:

• гемоліз у гострому періоді;
• стихання симптомів

Гострий перебіг гемолізу протікає блискавично. У цьому стан хворого помітно погіршується. Причини цього виду захворювання:

• компонентів крові переливання;
• інфекція;
• токсичні речовини;
• медикаменти

Порушується утворення еритроцитів, що інтенсивно протікає гемолітична реакція. При цьому клінічні ознаки захворювання такі:

• інтоксикація білірубіном;
• важка форма анемії

У гострому періоді гемолізу виникає кровоточивість. Характерна ознака – наявність темної сили. Ознаки інтоксикації білірубіном такі:

• шкірні покриви змінюють свій колір;
• нудота;
• блювотний рефлекс;

При тяжкому перебігу кризу гемолітичного виникають судоми. Порушується свідомість хворого. При розвитку анемії ознаки такі:

• астенія;
• фізичної активності порушення;
• шкіри блідість;
• дихальні порушення;
• шум у періоді систоли;
• селезінка збільшена;
• печінка збільшена;
• сеча темна

Виникає зміна складу крові при гострій течії гемолізу. При цьому характерні такі симптоми:

• тромбоцитів зниження;
• зниження гемоглобіну;
• білірубіну зниження

Однак зростають такі симптоми:

• рівень сечовини;
• рівень креатиніну

Ускладненням гемолізу є такі патології:

• ДВЗ синдром;
• перебіг серцевих захворювань гострий;
• недостатність нирок

При субкомпенсаторній фазі гемолізу клінічні явища вираженого характеру знижуються. Але збережено шкірні зміни. Також ознаками даної фази захворювання є:

• збільшення ретикулоцитів;
• відсутність симптому анемії;

Гемолітична хвороба новонароджених – різновид гемолітичних реакцій. Хвороба проявляється вже у внутрішньоутробному стані. Ризик смертності серед новонароджених посідає набряковий варіант хвороби.

Також помічені такі патологічні стани:

• плеври рідина;
• рідина перикарда;
• асцит

Ознаки жовтяничного періоду хвороби:

• зміна шкіри;
• зміна вод навколоплідних;
• первородного мастила зміна

У дітей виникають такі симптоми:

• ураження нервове;
• судоми;
• порушення окорухові

При цих ознаках може виникнути смертельний результат. Зміни лабораторного характеру виникають ознака анемії. Анемічне ураження у новонароджених триває більш як два місяці.

Різновиди гемолізу

Врівноважені процеси утворення еритроцитів за умови нормальної системної функції. Клітини крові руйнуються у таких місцях:

• область печінки;
• область селезінки

Процес старіння еритроцитів характеризується такими змінами:

• втрата еластичності;
• втрата можливості змінювати форму;

Наслідок – знаходження еритроцитів у селезінці. Затримуються у синусоїдах старі еритроцитарні клітини. Зниження кислотності та зниження вмісту глюкози призводить до обмінних порушень еритроцитів.

Гемоліз внутрішньоклітинний – руйнування еритроцитів макрофагами. Гемоліз може бути двох видів:

• усередині судин;
• внутрішньоклітинний

При позасудинному типі гемолізу руйнується більшість кров'яних тілець. Спостерігається порушення чи деструкція гемоглобіну, він втрачає свою функціональну особливість. Підсумок ферментативних реакцій – утворення білірубіну.

Активується процес утворення клітин печінки. При підвищеній його концентрації піддається інфільтрації білірубін. Якщо печінка неспроможна перетравлювати білірубін, це ознака гемолізу надлишкового.

Клітини печінки виділяється гемоглобін. Крім гемоглобіну клітини печінки здатні виділяти:

• жовчні кислоти;
• фракції холестерину;
• фракції фосфоліпідів

У просвіті жовчі відбувається білірубіну зміна. У тонку кишку всмоктується білірубін. Після цього формується форма білірубіну під назвою стеркобіліноген.

Способи виділення стеркобіліногену:

• сеча;

Методи діагностики гемолізу внутрішньоклітинного:

• збільшення білірубіну;
• збільшення стеркобіліну;
• збільшення уробіліну

Причинами внутрішньоклітинного гемолізу є:

• спадковість;
• порушення утворення гемоглобіну;
• надлишок еритроцитів

Ознаки внутрішньосудинної реакції гемолізу такі:

• вивільнення гемоглобіну;
• зв'язування гемоглобіну з плазмовим глобуліном

Велика кількість гемоглобіну виділяється при масивному внутрішньосудинному гемолізі. Локалізація гемоглобіну – ниркова система. Ознаки підвищеного внутрішньосудинного гемолізу:

• збільшення білірубіну;
• ознаки гемосидеринурії

Причини розвитку підвищеного внутрішньосудинного гемолізу:

Потрібна екстрена допомога за наявності невідкладних станів. Ця терапія включає:

• медикаментозні засоби;
• немедикаментозне лікування

Стаціонарне усунення хвороби проводиться в гострому періоді хвороби. Відділення для невідкладної допомоги гемолітичне. При критичному стані анемії лікування включає гемотрансфузію. До гемотрансфузії додаються анаболічні стероїди.

Глюкокортикостероїди застосовуються при аутоімунному типі гемолізу. У разі застосуємо преднізолон. Дозування знижують при усуненні нападів.

Оперативні втручання проводяться за відсутності ефекту від глюкокортикостероїдів. Операція включає видалення селезінки. При аутоімунному типі гемолізу застосовують:

• імунодепресивні препарати;
• глюкокортикостероїди

При глибокій стадії кризу гемолітичного використовується переливання крові. При гострому перебігу гемолізу рекомендовано внутрішньовенне вливання реоглюману. Гемодіаліз проводиться у таких випадках:

• підвищення рівня сечовини;
• підвищення рівня креатиніну

Гемолітична реакція виникає при порушеній техніці проведення гемодіалізу. Методи запобігання нирковій недостатності:

• натрію бікарбонат;
• препарат діакарбу

Переливання резус-негативної крові проводиться у дітей при лікуванні даного захворювання. Додатково призначають глюкокортикостероїдну терапію. Виняток грудного вигодовування – принцип запобігання рецидивам даного захворювання.

Якщо є ознаки даного захворювання, то доцільно звернутися до наступних фахівців:

• трансфузіолог;
• гематолог

В.В.Долгов, С.А.Луговська,
В.Т.Морозова, М.Є.Почтар
Російська медична академія
післядипломної освіти

Гемоліз(від грецького слова haima – кров, lysis – руйнація) – фізіологічне руйнування клітин гемопоезу внаслідок їх природного старіння. Тривалість життя еритроцитів становить від 100 до 130 днів, у середньому 120 днів. Протягом однієї хвилини еритроцит двічі проходить через капіляри меншого діаметра (2-4 мкм) ніж діаметр еритроциту (в середньому 7,5 мкм). За період життя еритроцит покриває відстань 150-200 км, з яких близько половини становлять вузькі території. На деякий час еритроцити застоюються в синусах селезінки, де зосереджена спеціалізована система фільтра та видалення еритроцитів, що зістарилися.

Внутрішньоклітинний гемоліз

У нормальному організмі існує постійна рівновага між продукцією та деструкцією кровотворних клітин. Основна маса еритроцитів руйнується шляхом фрагментації (еритрорексису) з наступним лізисом та еритрофагоцитозом в органах ретикулоендотеліальної системи (ГЕС), переважно в селезінці, частково в печінці. Нормальний еритроцит проходить синуси селезінки завдяки своїй властивості змінювати форму. У міру старіння еритроцити втрачають здатність деформуватися, затримуються в синусах селезінки та секвеструються.

З крові, що надійшла в селезінку, 90% еритроцитів проходить, не затримуючись і не піддаючись фільтраційному відбору (рис. 46). 10% еритроцитів потрапляє в систему судинних синусів і змушені вибиратися з них, профільтровуючись через пори (фенестри), розмір яких на порядок менший (0,5-0,7 мкм), ніж діаметр еритроциту. У старих еритроцитів змінюється ригідність мембрани, вони застоюються у синусоїдах. У синусах селезінки знижений рН і концентрація глюкози, тому при затримці в них еритроцитів останні піддаються метаболічному виснаженню. Макрофаги розташовані по обидва боки синусів, їх основна функція елімінує старі еритроцити. У макрофагах РЕМ закінчується руйнування еритроциту (внутрішньоклітинний гемоліз). У нормальному організмі з допомогою внутрішньоклітинного гемолізу руйнується майже 90% еритроцитів.

Механізм розпаду гемоглобіну в клітинах РЕМ починається з одночасного відщеплення від нього молекули глобіну та заліза. У тетрапіррольному кільці, що залишилося, під дією ферменту гемоксигенази відбувається утворення білівердину, при цьому гем втрачає свою циклічність, утворюючи лінійну структуру. На наступному етапі шляхом ферментативного відновлення білівердин-редуктазою відбувається перетворення білівердину на білірубін. Білірубін, утворений в РЕМ, надходить у кров, зв'язується з альбуміном плазми і в такому комплексі поглинається гепатоцитами, які мають селективну здатність захоплювати білірубін з плазми.

До надходження в гепатоцит білірубін зветься некон'югованим або непрямим. При високій гіпербілірубінемії невелика частина може залишатися незв'язаною з альбуміном і фільтруватись у нирках.

Паренхіматозні клітини печінки адсорбують білірубін з плазми за допомогою транспортних систем, головним чином білків мембрани гепатоциту - Y (лігандин) та протеїну Z, який включається лише після насичення Y. У гепатоциті некон'югований білірубін піддається кон'югації головним чином з глюкуроновою. Цей процес каталізується ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронілтрансферазою з утворенням кон'югованого білірубіну у вигляді моно- та диглюкуронідів. Активність ферменту знижується при ураженні гепатоциту. Вона так само, як і лігандин, низька у плода та новонароджених. Тому печінка новонародженого не в змозі переробити великих кількостей білірубіну надмірних еритроцитів, що розпадаються, і розвивається фізіологічна жовтяниця.

Кон'югований білірубін виділяється з гепатоциту з жовчю у вигляді комплексів із фосфоліпідами, холестерином та солями жовчних кислот. Подальше перетворення білірубіну відбувається в жовчних шляхах під впливом дегідрогеназу з утворенням уробіліногенів, мезобілірубіну та інших похідних білірубіну. Уробіліноген у дванадцятипалій кишці всмоктується ентероцитом і зі струмом крові ворітної вени повертається до печінки, де окислюється. Решта білірубіну та його похідні надходять у кишечник, у якому перетворюється на стеркобіліноген.

Основна маса стеркобіліногену в товстій кишці піддається окисленню в стеркобілін і виділяється з калом. Невелика частина всмоктується у кров і виводиться нирками із сечею. Отже, білірубін екскретується з організму у вигляді стеркобіліну калу та уробіліну сечі. За концентрацією стеркобіліну в калі можна судити про інтенсивність гемолізу. Від концентрації стеркобіліну в кишечнику залежить і ступінь уробілінурії. Однак генез уробілінурії визначається також функціональною здатністю печінки до окислення уробіліногену. Тому збільшення уробіліну в сечі може свідчити не лише про підвищений розпад еритроцитів, а й ураження гепатоцитів.

Лабораторними ознаками підвищеного внутрішньоклітинного гемолізу є: збільшення вмісту в крові некон'югованого білірубіну, стеркобіліну калу та уробіліну сечі.

Патологічний внутрішньоклітинний гемоліз може виникнути при:

• спадкову неповноцінність мембрани еритроциту (еритроцитопатії);
• порушення синтезу гемоглобіну та ферментів (гемоглобінопатії, ензімопатії);
• ізоімунологічний конфлікт за груповою та R-приналежністю крові матері та плода, надмірній кількості еритроцитів (фізіологічна жовтяниця, еритробластоз новонародженого, еритремія - при кількості еритроцитів більше 6-7 х 10 12 /л

Мікросфероцити, овалоцити мають знижену механічну та осмотичну резистентність. Товсті набряклі еритроцити аглютинуються і важко проходять венозні синусоїди селезінки, де затримуються і піддаються лізису і фагоцитозу.

Внутрішньосудинний гемоліз – фізіологічний розпад еритроцитів безпосередньо у кровотоку. На його частку припадає близько 10% всіх клітин, що гемолізуються (рис. 47). Цій кількості еритроцитів, що руйнуються, відповідає від 1 до 4 мг вільного гемоглобіну (феррогемоглобін, в якому Fе 2+) в 100 мл плазми крові. Звільнений у кровоносних судинах в результаті гемолізу гемоглобін зв'язується в крові з білком плазми - гаптоглобіном (hapto - грецькою "зв'язую"), який відноситься до α 2 -глобулінів. Утворений комплекс гемоглобін-гаптоглобін має Мм від 140 до 320 кДа, тоді як фільтр клубочків нирок пропускає молекули Мм менше 70 кДа. Комплекс поглинається РЕМ та руйнується її клітинами.

Здатність гаптоглобіну пов'язувати гемоглобін перешкоджає екстраренальному його виведенню. Гемоглобінзв'язуюча ємність гаптоглобіну становить 100 мг на 100 мл крові (100 мг%). Перевищення резервної гемоглобінзв'язуючої ємності гаптоглобіну (при концентрації гемоглобіну 120-125 г/л) або зниження його рівня в крові супроводжується виділенням гемоглобіну через нирки із сечею. Це має місце при масивному внутрішньосудинному гемолізі (рис. 48).

Вступаючи в ниркові канальці, гемоглобін адсорбується клітинами ниркового епітелію. Реабсорбований епітелієм ниркових канальців гемоглобін руйнується in situ з утворенням феритину та гемосидерину. Виникає гемосидероз ниркових канальців. Епітеліальні клітини ниркових канальців, навантажені гемосидерином, злущуються і виділяються із сечею. При гемоглобінемії, що перевищує 125-135 мг на 100 мл крові, канальцева реабсорбція виявляється недостатньою і в сечі з'являється вільний гемоглобін.

Між рівнем гемоглобінемії та появою гемоглобінурії не існує чіткої залежності. При постійній гемоглобінемії гемоглобінурія може виникати при нижчих цифрах вільного гемоглобіну плазми. Зниження концентрації гаптоглобіну в крові, яке можливе при тривалому гемолізі внаслідок його споживання, може викликати гемоглобінурію та гемосидеринурію при нижчих концентраціях вільного гемоглобіну крові. При високій гемоглобінемії частина гемоглобіну окислюється до метгемоглобіну (ферігемоглобіну). Можливий розпад гемоглобіну в плазмі до теми та глобіну. У цьому випадку гем зв'язується альбуміном або специфічним білком плазми – гемопексином. Комплекси потім так само, як гемоглобін-гаптоглобін, піддаються фагоцитозу. Строма еритроцитів поглинається та руйнується макрофагами селезінки або затримується в кінцевих капілярах периферичних судин.

Лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу :

• гемоглобінемія,
• гемоглобінурія,
• гемосидеринурія

Диференціально-діагностичні ознаки внутрішньоклітинного та внутрішньосудинного гемолізу

Видом гемолізу визначається симптоматика та перебіг захворювання (табл. 7). Кожному виду гемолізу відповідають лабораторні показники. Анемії, зумовлені переважно внутрішньосудинним гемолізом, мають, як правило, гострий початок хвороби, характеризуються підвищенням вмісту вільного гемоглобіну в сироватці крові, виділенням його із сечею та відкладенням гемосидерину в канальцях нирок. Анеміям, що характеризується внутрішньоклітинним гемолізом, більш властиво хронічний перебіг із гемолітичними кризами, ремісіями та спленомегалією, яка розвивається у відповідь на тривалий підвищений гемоліз еритроцитів. Гемоліз із внутрішньоклітинною локалізацією процесу супроводжується змінами обміну жовчних пігментів з відкладенням гемосидерину в селезінці.

Водночас у деяких ситуаціях, наприклад, за наявності в крові двох видів антиеритроцитарних антитіл (аглютинінів та гемолізинів), можуть виявлятися ознаки як внутрішньоклітинного, так і внутрішньосудинного гемолізу. Ступінь гемолізу залежить від активності клітин РЕМ та титру антитіл.

Скорочення тривалості життя еритроцитів – загальна характеристика всіх гемолітичних анемій. Якщо інтенсивність гемолізу не перевищує фізіологічного рівня, то надмірне руйнування еритроцитів компенсується регенеративною проліферацією кісткового мозку. При цьому в крові виявляються ознаки активації кровотворення (ретикулоцитоз та поліхроматофілія). Кількість ретикулоцитів у крові може досягати 8-10%, а еритроцитів та гемоглобіну залишатися в межах норми. Можливі лейкоцитоз та незначний тромбоцитоз. Інші ознаки гемолізу – підвищення концентрації некон'югованого білірубіну, гемосидеринурія та гемоглобінемія.

При патологічному збільшенні руйнування еритроцитів більш ніж у 5 разів та недостатній активності гемопоезу розвивається анемія, ступінь якої залежить від інтенсивності гемолізу, вихідних гематологічних показників та стану еритропоезу. Анемія має нормо-, гіперхромний характер. Тривалий або часто повторюваний внутрішньосудинний гемоліз призводить до дефіциту заліза в організмі та розвитку залізодефіцитної анемії. Між гемолізом та анемією може встановитися рівновага. Це так званий компенсований гемоліз. Безперервний гемоліз при недостатності кровотворення супроводжується прогресуючою анемією.

Костномозкове кровотворення характеризується переважно реактивними змінами. Найчастіше спостерігається еритробластоз, можливе збільшення гранулоцитів та мегакаріоцитів.

У периферичній крові – ретикулоцитоз, поліхроматофілія, еритронормобластоз. Може бути нормальна кількість лейкоцитів, лейкопенія та лейкоцитоз зі зрушенням у лейкоцитарній формулі вліво до мієлоцитів.

Строма еритроцитів, що звільнилася при гемолізі, поглинається і руйнується макрофагами селезінки або затримується в капілярах, порушуючи мікроциркуляцію. Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів супроводжується надходженням у кровотік еритроцитарного тромбопластину та великої кількості АДФ, який є потужним активатором агрегації тромбоцитів, що може сприяти порушенню зсідання крові. Тому при гострому внутрішньосудинному гемолізі незалежно від основного захворювання можливі зміни гемо-стазу, аж до ДВС-синдрому.

У загальному вигляді схема лабораторного обстеження хворих на гемолітичну анемію являє собою загальні та додаткові дослідження для виявлення виду гемолітичної анемії.

БІБЛІОГРАФІЯ [показати]

1. Беркоу Р. Посібник з медицини The Merck manual. - М: Світ, 1997.
2. Посібник з гематології / За ред. А.І. Воробйова. - М: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговська С.А., Почтар М.Є., Шевченко Н.Г. Лабораторна діагностика порушень обміну заліза: Навчальний посібник. - М., 1996.
4. Козинець Г.І., Макаров В.А. Дослідження системи крові у клінічній практиці. - М: Триада-Х, 1997.
5. Козинець Г.І. Фізіологічні системи організму, основні показники. - М., Тріада-Х, 2000.
6. Козинець Г.І., Хакімова Я.Х., Бикова І.А. та ін. Цитологічні особливості еритрона при анеміях. – Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клінічна біохімія. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягіна Є.М., Володимирська Є.Б., Торубарова Н.А., Мизіна Н.В. Кінетика формених елементів крові. - М: Медицина, 1976.
9. Рябоє С.І., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетичні аспекти еритропоезу. - М: Медицина, 1973.
10. Спадкові анемії та гемоглобінопатії / За ред. Ю.М. Токарєва, С.Р. Холлан, Ф. Корраля Альмонте. - М: Медицина, 1983.
11. Троїцька О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобінопатія. - М: Вид-во Російського університету дружби народів, 1996.
12. Шіффман Ф.Дж. Патофізіологія крові. – М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Джерело: В.В.Долгов, С.А.Луговська, В.Т.Морозова, М.Є.Почтар. Лабораторна діагностика анемій: Посібник для лікарів. - Твер: "Губернська медицина", 2001