Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування туберкульозу органів дихання з множинною та широкою лікарською стійкістю збудника. Лікарсько-стійкий туберкульоз

Туберкульоз поширений у Росії. Найчастіша легенева формацієї хвороби розвивається у людей з ослабленим імунітетом – їхній організм не здатний протистояти інфекції. Заразитися можна при контакті з хворою людиною: мікобактерії туберкульозу потрапляють у повітря з кашлем, чханням хворого. Особливо загострюється туберкульоз навесні та восени, у ці періоди зараження найімовірніше.

Симптоми

Симптомами туберкульозу є: постійно підвищена температура(Не вище 38С), головний біль, втрата ваги, відсутність апетиту, кашель (як сухий, так і з харкотинням, з кров'ю в харкотинні), задишка, потіння ночами. З'являються перепади настрою, дратівливість, зниження працездатності. Виявитися можуть лише 1-2 симптоми, причому необов'язково це буде кашель. Тому при появі одного з перерахованих симптоміврекомендується не лікуватися самостійно, а звернутися до лікаря, щоб вчасно діагностувати можливий туберкульоз та розпочати своєчасне лікування.

Діагностика

Найпростіша перевірка на туберкульоз – реакція Манту. Через 72 години після проби Манту можна визначити, чи є в організмі туберкульозна інфекція. Однак цей метод має дуже низьку точність.

Дослідження мазків під мікроскопом теж не може бути еталоном: мікобактерію туберкульозу легко переплутати з іншими видами бактерій та винести невірний діагноз.

Посів мокротиння часто допомагає діагностувати туберкульоз, проте бактерії туберкульозу «виростають» не завжди, тому і тут існує ризик помилково негативного аналізу.

Найчастіше, через брак кращого, для обстеження туберкульоз використовують звичайний рентген легень і огляд хворого.

У спеціалізованій клініціможна визначити титру антитіл до туберкульозу. Цей метод дозволяє виявити наявність імунітету до туберкульозу та з'ясувати, чи була ефективна проведена вакцинація. Достовірність – близько 75%.

Самий сучасний метод- ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція). Це ДНК-діагностика, коли на аналіз береться мокротиння хворого. Результат можна дізнатись через 3 дні, достовірність – 95-100%.

Лікування туберкульозу

Лікувати туберкульоз самостійно неможливо – при неконтрольованому прийомі ліків у палички Коха (мікобактерія туберкульозу) розвивається стійкість до ліків та вилікувати туберкульоз стає набагато складніше.

Лікування звичайного (чутливого до ліків) туберкульозу займає щонайменше 6 місяців, інколи ж затягується до 2 років. Для пригнічення інфекції терапія повинна проводитись систематично, без пауз, тоді туберкульоз не зможе прогресувати.

Коли виявлено туберкульоз, хворого поміщають у стаціонар, де він проводить близько двох місяців - за цей час припиняється активне виділення бактерій туберкульозу. Коли хворий перестає бути загрозою для здоров'я оточуючих, лікування триває амбулаторно.

Лікування звичайного туберкульозу проводиться за певною схемою, до неї входять такі препарати, як ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин та етамбутол. Лікар підбирає індивідуальну комбінацію препаратів, яку хворий повинен приймати протягом 2-3 місяців, лікування проходить у стаціонарі. Якщо після цього часу лікування не дало належного ефекту або ефект дуже слабкий, що обумовлено стійкістю інфекції до того чи іншого препарату, то в хіміотерапію вносяться відповідні зміни. У таких випадках замінюється один або кілька препаратів або змінюється спосіб їх введення (внутрішньовенно, інгаляційно). Якщо ж, навпаки, після 2-3 місяців прийому препаратів спостерігається позитивний ефект, протягом наступних 4 місяців призначають лише ізоніазид та рифампіцин. Після закінчення курсу лікування хворий знову здає аналізи і, якщо паличку Коха буде виявлено, отже, туберкульоз перейшов у лікарсько-стійку форму.

Лікування стійкої до ліків форми туберкульозу затягується роками. Залежно від цього, яких препаратів стійка бактерія туберкульозу, до основних препаратів (изониазид, рифампицин) додають звані препарати другого ряду – офлоксацин, каприомицин, етіонамід, циклосерин, паск. Препарати другого ряду набагато дорожчі, ніж звичайні лікивід туберкульозу, та лікування ними може коштувати близько 10 000 $. Приймати ці препарати можна лише у комплексі, інакше не буде ефекту. Безконтрольне лікування формує повну стійкість бактерій та абсолютну невиліковність туберкульозу.

Хірургічне втручання для лікування туберкульозу застосовують вкрай рідко, оскільки ефективність цього дуже низька.

Раніше невід'ємним елементом лікування туберкульозу було санаторно-курортне лікування. У наші дні лікування в санаторіях є лише додатковий засібборотьби із хворобою. Але якщо хворий відмовляється від госпіталізації, коли це дійсно необхідно, медична установа має право через суд направити хворого на обов'язкове лікуванняу протитуберкульозну клініку. Ця практика застосовується повсюдно для лікування безвідповідальних хворих та забезпечення здоров'я нації.

Велике значення у лікуванні хвороби має правильне харчування. До раціону хворого повинні входити м'ясні, рибні страви, овочі та фрукти. Алкоголь та куріння категорично протипоказані. Так як хворий часто втрачає апетит при туберкульозі, рекомендується вживати в їжу продукти багаті на вітаміни, які мають властивість збуджувати апетит: настій шипшини, риб'ячий жир, кисле молоко, кефір.

Латентна інфекція

Якщо людина має сильний імунітет, то після зараження він не хворіє відразу, а залишається практично здоровим, хоча інфекція продовжує залишатися в організмі. Так може продовжуватися все життя і так ніколи і не вилитися в туберкульоз.

Поштовхом до розвитку туберкульозу може послужити сильний стрес, Недолік харчування, тривалі запої. Більшість людей навіть не підозрюють, що носять у своєму організмі паличку Коха. Тому намагайтеся завжди підтримувати своє здоров'я в нормі, що вже само собою протидіятиме розвитку хвороби. Звичайна застудавикликає зниження імунітету, але цього недостатньо для початку туберкульозу. Щоб паличка Коха почала розмножуватися, ослаблення імунітету має бути тривалим та поєднуватися з поганими умовами життя – неякісна їжа, недолік свіжого повітря, важка робота у забруднених приміщеннях.

Профілактика туберкульозу

Туберкульоз – хвороба злиднів та антисанітарії. Щоб уберегти себе від цієї хвороби, потрібно дбати про свій імунітет - сильний імунітет спроможний самостійно перемогти паличку Коха, якщо та потрапляє в організм. Щоб імунітет міг впоратися із хворобою, потрібно якісно та різноманітно харчуватися, приймати вітаміни, багато гуляти та займатися якимось спортом. Провідну роль поширенні лікарсько-стійкого туберкульозу грають в'язниці. Лікування ув'язнених часто проводиться неправильно або самі хворі неправильно приймають ліки і в результаті туберкульоз з множинною лікарською стійкістюпоширюється на геометричній прогресії.

Потрапляючи у повітря, паличка Коха зберігає життєздатність протягом 10 днів – наприклад, у вуличному пилу. Але за відсутності сонячного світлаБактерії живуть набагато довше – кілька місяців.

Заразитися можна лише при вдиханні повітря, в якому знаходяться мікроскопічно маленькі краплинки слини та мокротиння хворого. Відбудеться зараження чи ні – залежить від того, яка кількість бактерій потрапила в легені, чи зможе організм придушити їх чи ні. Якщо довгий часперебувати в одному приміщенні з хворим небезпека заразитися зростає в рази – саме тому так «цвіте» туберкульоз у в'язницях. Чим гірше провітрюється приміщення, тим довше бактерії залишаються у повітрі.

Неможливо заразитися під час рукостискання з хворим на вулиці. Але в приміщенні, де повітря майже нерухоме, тактильний контакт і користування загальними предметами побуту значно збільшують ризик зараження.

Людина може захворіти на туберкульоз, вживаючи в їжу молоко від корів, хворих на туберкульоз. Не купуйте молоко «у господарок», які торгують у місцях, не призначених для торгівлі – їхній товар не проходить санітарно-епідеміологічний контроль і ніхто не гарантує вам безпеку їхніх продуктів.

Культура спілкування

Якщо серед ваших знайомих є хтось, хто хворий на туберкульоз, будьте терплячі до нього. Людина напевно страждає від того, що всі оточуючі сахаються убік, щойно він кашляне. Звичайно, всім нам страшно захворіти на туберкульоз, але треба пам'ятати, що нормальна свідома людина ніколи не з'являтиметься в суспільстві, знаючи, що небезпечна для оточуючих. Тому хворі, які працюють чи навчаються з іншими людьми, швидше за все, не можуть заразити нікого. Дуже часто люди навіть після успішного лікування хвороби довгі рокистраждають від незаслужено гидливого ставлення оточуючих. Звичайно, природну гидливість і страх заразитися нікуди не сховаєш, але якщо вже вам випало спілкуватися з людиною, яка хворіла на туберкульоз, потрібно все ж таки постаратися, знайти в собі сили, щоб не показувати свого ставлення до її вже колишньої хвороби, не кривдіть його своїм ставленням.

Однак є істотна відмінність: палички Коха лікарсько-стійкого туберкульозу набагато живучі і "агресивніші". Більшість препаратів, що добре справляються зі звичайним туберкульозом, в даному випадкунедостатньо ефективні. Та й протікає хвороба набагато важча.

Щороку лікарсько-стійкий туберкульоз зустрічається все частіше. Якщо раніше він розвивався в основному через неправильне лікування нормального туберкульозу, то сьогодні він визначається практично у кожного другого пацієнта, який вперше звертається за допомогою до фтизіатра.

Група ризику

Лікарсько- стійкою формоютуберкульозу найбільше ризикують захворіти:

хворі, які раніше лікувалися, але не одужали повністю;
громадяни, які утримуються в слідчих ізоляторах, і ув'язнені (через велике скупчення людей та високий відсоток бациловиділювачів);
особи без певного місця проживання (бомжі);
алкоголіки та наркомани;
люди, які мають знижений імунітет;
хворі на СНІД.

Причини виникнення

Перша причина лікарсько-стійкого туберкульозу – людина від когось заразилася саме цією формою хвороби.

Друга - під час лікування звичайного туберкульозу склад бактерій змінився. Серед звичайних мікобактерій завжди знаходиться невелика кількість мутованих, нечутливих до будь-яких ліків. Якщо врахувати, що в одному туберкульозному осередку міститься близько 100 мільйонів бактерій, то серед них обов'язково знайдуться такі мутанти.

При правильному лікуванніці дефектні бактерії особливої ролі не відіграють – їх знищить імунна система. Але при дефектах лікування (невірний підбір препаратів, занадто маленькі дози, нетривале або переривчасте лікування) співвідношення між кількістю мутантів і звичайних мікобактерій змінюється. При цьому краще виживають та швидше розмножуються мутанти.

Діагностика лікарсько-стійкого туберкульозу

Хворі скаржаться на кашель з харкотинням, іноді на кровохаркання, слабкість, пітливість, різке схуднення. Запідозрити, що пацієнт має лікарсько-стійкий туберкульоз, лікар-фтизіатр може ще до визначення чутливості бактерій до лікарських препаратів.

Основні ознаки:

хронічний перебіг хвороби з частими загостреннями;
на рентгені замість маленьких туберкульозних вогнищ – величезні порожнини;
до туберкульозу часто приєднується бактеріальна чи грибкова інфекція;
мікобактерій у харкотинні катастрофічно багато.

Лікування лікарсько-стійкого туберкульозу

Лікувати лікарсько-стійкий туберкульоз стандартним набором протитуберкульозних препаратів недостатньо, на бактерій-мутантів вони діють слабо. Які резервні ліки використовуватиме лікар, залежить від індивідуальної чутливості мікобактерій даного пацієнтадо препаратів. Лікування резервними препаратами триває від півтора до двох років, яке успіх досягається у 50%-80% хворих. При лікуванні лікарсько-стійкого туберкульозу часто доводиться вдаватися до хірургічного лікування- Видалення частини легені.

Основні принципи лікування залишаються тими ж, що й за звичайного туберкульозу: тривалість, безперервність, комбінація з кількох ліків, спостереження з боку медперсоналу, а головне - висока дисципліна хворого стосовно власного лікування.

МЛУ туберкульоз – це стійкість патогенних мікроорганізмівпо відношенню до лікарських препаратів туберкульозної спрямованості. Дана різновидною патологічного процесувважається найбільш небезпечною через відсутність ефективних варіантівлікування пацієнтів. В результаті захворювання активно прогресує і здатне призвести до плачевних наслідків.

Звідки береться стійкість

Стійкість мікроорганізмів найбільше виявляється при використанні потужних медикаментів: ріфампіцину та ізоніазиду. Препарати відносяться до первинних терапевтичних варіантів, здатних подолати активність вірусної інфекціїтуберкульозу.

Формування стійкості здійснюється у кількох ситуаціях:

Неправильно підібрана терапія захворювання. Необхідно комплексно підходити до лікування хвороби, рекомендовано застосування кількох варіантів антибіотиків. У разі варіанти встановлюються залежно від характеру перебігу патологічного процесу форми хвороби.
Попереднє завершення терапевтичних заходів. Тривалість терапії має бути не менше півроку. Відсутність тих, що виявляються симптоматичних ознакта покращення загального самопочуттяне є показником для скасування прийому ліків.
Переривання призначеного лікування. Подібне порушеннявиникає внаслідок відсутності необхідного контролю за проведенням терапії.

На сьогоднішній день стійкість до лікарських засобів зустрічається у всіх країнах світу. Мікобактерії здатні передаватися здоровим людямз недостатньо зміцнілою імунною системою, у місцях з присутністю великої кількості людей, особливо в медичних установ, місцях ув'язнення та будинках для людей похилого віку.

Різновиди стійкої форми недуги

Лікарська стійкість організму поділяється на первинну та набуту форми. Перший різновид є штами пацієнтів, які раніше не проходили терапію, або лікування було неповним (перерваним). У разі хворі ставляться до групи початкової стійкості. При виявленні відхилень у процесі проведення терапевтичних заходів протягом одного місяця або довше, то патологія характеризується як набута.

Залежно від структури медикаментозної стійкості виділяють стабільність захворювання до одного різновиду медикаментів (при цьому чутливість до інших варіантів зберігається) та множинну лікарську стійкість при туберкульозі. Існує так звана суперстійкість, здатна призвести до смертельного результату.

Відома ШЛУ туберкульозу – широка лікарська стійкість. Являє собою відсутність можливості використання численних лікарських препаратівпротитуберкульозної спрямованості. Процес виникає в результаті неписьменно підібраної терапії, найчастіше це виникає через самостійного підборулікарських засобів.

Усунення патології

Ефективність терапії залежить від цього, якому етапі розвитку перебуває захворювання. Не менше важливу рольвідіграє час проведення лікування. Медичні фахівцізобов'язані з усією відповідальністю підійти до вибору лікарських препаратів з огляду на індивідуальні особливостіпацієнта. Перевага надається комплексному лікуваннюз використанням антибіотиків різної спрямованості.

дотримуватись строго встановленої схеми лікування, при використанні рецептів народної медицинислід обов'язково повідомляти про це медику;
хворий зобов'язаний приймати лікарські препарати у чітко встановлений період часу;
важливо здійснити захист людини від осередків впливу шкідливих мікроорганізмів, це дозволить запобігти виникненню рецидивів;
хворому слід ретельно контролювати стан імунної системи.

У разі діагностування найбільш стійкого варіанта туберкульозу пацієнту рекомендується використання відразу декількох схем лікування.

За відсутності необхідного терапевтичного ефектуіз боку препаратів першого ряду призначаються засоби другого. Вони є резервний варіант. Вводяться медикаменти внутрішньовенно. До найпоширеніших препаратів належать Левофлоксацин, Циклосерин, Етіонамід.

Перед призначенням медикаментів пацієнт піддається спеціальному тестуванню. Воно дозволяє встановити чутливість організму до антибіотиків. Допустимо використання третьої схеми лікування. Вона застосовується в окремих клінічних ситуаціях. Затребуваними засобами вважаються Кларитроміцин, Амоксиклав та Меропенема. Подібний варіант вважається актуальним у разі діагностування множинної лікарської стійкості по відношенню до медикаментів перших двох груп.

Лікарсько-стійкий туберкульоз, як і у випадку зі звичайним туберкульозом, викликається паличкою Коха. Але є у захворюванні і свої відмінності та їх чимало. Так, лікарсько-стійкий туберкульоз є сильнішою та стійкішою формою порівняно із звичайною хворобою. Виражається це і на етапі лікування, коли препарати, призначені для звичайного туберкульоз, виявляються бездіяльними перед ЛУТ. Саме захворювання протікає важко і з кожним роком погіршується.

За Останнім часомформ ЛУТ зустрічається чимала кількість, яка безперешкодно зростає. Якщо раніше цей вид хвороби виникав як неправильного застосуванняліків та невідповідностей у лікуванні, то зараз такий діагноз переслідує буквально кожного другого пацієнта, які вперше звертаються до фтизіатра.

Пацієнти, що знаходяться в зоні ризику

Хвороби можуть зазнати люди, які мають такі зараження та хвороби:

особи, у яких поставлено синдром зараження на СНІД;
люди, які мають пристрасть до наркотичних засобів та алкоголю;
представники громадськості, які мають проблеми з імунодефіцитом та зниженим імунітетом;
люди, що не мають ПМП та мешкають у зонах повної або часткової антисанітарії;
особи, ув'язнені у в'язницях та слідчих ізоляторах. Велика кількістьскупчення різних людейможе призвести до поширення хвороби. Також важливу роль відіграє неправильна методика лікування у місцях позбавлення волі.
люди, які раніше захворіли і проходять лікування, але при цьому не мають реальних результатіву процесі одужання.

До основних ознак захворювання можна віднести такі прояви:

хронічні течії захворювання, що мають приватні загострення;
якщо рентген показує не малі туберкульозні вогнища, а великі смуги;
туберкульоз може легко взаємодіяти і з бактеріальними або приватними хворобами та інфекціями, оскільки в харкотинні міститься величезна кількість мікробактерій.

Причини виникнення лікарського та стійкого туберкульозу

До першої з причин зараження туберкульозом лікарсько-стійкої форми можна віднести зараження однієї особи від іншої, яка має це захворювання. Друга група має на увазі інфекційне зараженняпід час лікування. Тобто особи, які мають звичайну форму туберкульозу, можуть отримати певну мутацію внаслідок неправильного застосування ліків або їхньої бездіяльності на хворобу та її вогнище.

Через лікування міг змінитися склад бактерій, які створюють мутацію і надалі не приймають звичайні форми профілактики. Але поряд із звичайними бактеріями завжди знайдуться і ті, що мають дефекти і не сприймають лікарські засобияк загрозу. Якщо врахувати той факт, що лише в одному осередку туберкульозу знаходиться одночасно щонайменше сто мільйонів бактерій, то в них обов'язково розташовуються і мутаційні форми інфекційних бактерій. Саме вони і будуть стійкими до всіх відомих у світі лікарських препаратів.

Якщо ж процес лікування йде в правильному руслі і не допускаються жодні похибки, то мутаційні бактерії не відіграватимуть жодної ролі. Знову ж таки, при неправильне лікування, якщо: курси лікування були закінчені раніше терміну, ліки надходили в малих дозах, препарати були підібрані неправильно або поєднання препаратів не відповідало нормам, бактерій неправильного вмісту по відношенню до звичайних, не таким небезпечним бактеріямстає більше. Внаслідок цього хвороба розвивається набагато швидше і форми бактерій набувають життєздатного вигляду, що допомагає їм швидко розмножуватися.

Ознаки ЛУТ під час лікування

Пацієнт починає кашляти з харкотинням. Це також можуть бути відхаркування супроводжуються кров'яними витіканнями, підвищена пітливість, різке зниженняу вазі, відчуття слабкості. Лікар зможе відрізнити ЛУТ навіть до одержання досліджень тесту на чутливість до бактерій.

Варто зрозуміти, що звичайними препаратами, Якими лікується туберкульоз простого типу, не виліковуються, оскільки бактерії, що мутували, вже не сприйнятливі до препаратів. Лікар визначає подальше лікуванняіндивідуально. Оскільки фахівцю варто з'ясувати індивідуальну структурупацієнта, а також побачити поріг його чутливості до ліків. Курс лікування може тривати від піврічного обстеження до дворічної терапії. Шанси на порятунок від подібної недугистановлять приблизно 50-80%, залежно стану пацієнта.

Пам'ятайте, більшість резервних препаратів мають токсичність, тому можуть спровокувати побічні ефекти, що призводять до тривалих мук пацієнта. Іноді лікарі вдаються і до хірургічного втручанняв ході лікування, тобто вирізують частину інфікованої легені.

Але основні принципи лікування залишаються незмінними:

безперервність лікування,
його тривалість,
застосування різних видівкомбінацій ліків.
контроль із боку медичних працівників.

О.А. Воробйова (Іркутський інститут удосконалення лікарів)

Російська Федерація належить до країн із високим рівнем захворюваності на туберкульоз, хоча з 2003 року стала відзначатися деяка тенденція до стабілізації епідемічної ситуації. Найбільш неблагополучною туберкульозом була 1999 року територія Західного Сибіру, де показники захворюваності посідали перше місце серед усіх суб'єктів Росії. Неухильне зростання показників захворюваності на туберкульоз представляє значну загрозу для суспільства.

Однак ще більш серйозною для сучасної фтизіатріїє проблема лікарської стійкості (ЛУ) збудника туберкульозу, оскільки є одним із факторів, що обмежують ефективність антибактеріальної терапії. Лікарська стійкість – природна чи набута здатність збудника захворювання зберігати життєдіяльність при впливі на нього лікарських препаратів.

Згідно з класифікацією ВООЗ (1998), мікобактерії туберкульозу (МБП) можуть бути:

монорезистентні- стійкі до одного протитуберкульозного препарату;
полірезистентні- до двох та більше протитуберкульозних препаратів (ПТП);
множино лікарсько-резистентні- стійкі як мінімум до поєднання ізоніазиду та рифампіцину, незалежно від наявності або відсутності стійкості до інших ПТП.

У міжнародній практиці виділяють поняття первинної та вторинної лікарської стійкості (ЛУ). У першому випадку це стійкість, обумовлена інфікуванням штамом мікобактерій, виділених хворим з набутою стійкістю. У другому – стійкість, що виникла внаслідок нераціональної хіміотерапії. Вирізняють також поняття «істинної», «хибної», «прихованої» і «повної» лікарської стійкості. Справжня резистентність найчастіше виявляється у постійних бактеріовиділювачів. При справжній лікарській стійкості одна МБТ стійка до кількох антибактеріальним препаратам(АБП). Найчастіше спостерігається хибна резистентність, коли одні МБТ стійкі до одних препаратів, інші
- До інших.

Питання прихованої лікарської стійкостіпотребує подальшого вивчення. Достовірна ідентифікація цього виду лікарської стійкості можлива лише за мікробіологічному дослідженнікаверн, т.к. при бактеріологічному дослідженнімокротиння у цих хворих виявляють лікарсько-чутливі МБТ. Останній вид лікарської стійкості зустрічається досить рідко. В даний час, коли для лікування застосовується багато нових резервних препаратів, необхідно пам'ятати про перехресну лікарську стійкість.

Поява перших антибіотико-резистентних штамів мікобактерій туберкульозу (МБТ)пов'язують із відкриттям у 1943 р. та широким застосуваннямстрептоміцину як ефективного протитуберкульозного препарату. Вже перші системні дані про поширеність первинної лікарської стійкості до ізоніазиду та стрептоміцину були отримані у 50-ті роки за кордоном під час проведення епідеміологічних досліджень. Були виділені країни з високим до 9,4% (Японія та Індія) та низьким – від 0,6 до 2,8% (США та Великобританія) рівнем лікарської стійкості до цих двох препаратів. При цьому показники стійкості до стрептоміцину були дещо вищими за стійкість до ізоніазиду.

У Росії подібні дослідження щодо вивчення рівня лікарської стійкості до стрептоміцину, ПАСК, препаратів групи ГІНК стали проводитися з середини 50-х років Центральним НДІ туберкульозу. Отримані за шестирічний період (1956-1963 рр.) дані свідчили про зміну за цей період структури лікарської стійкості у бік зменшення штамів МБТ, стійких до стрептоміцину, та збільшення частки резистентності до препаратів групи ГІНК, а також до 2 та 3 препаратів одночасно.

Відкриття та впровадження в практику нових протитуберкульозних препаратів (у 50-х роках - препарати групи ГІНК, піразинамід, циклосерин, етіонамід, канаміцин і капріоміцин; у 60-х - рифампіцин та етамбутол; у 80-х - препарати групи фторхінолів ж використання схем хіміотерапії, що включають одночасне застосування 4-5 ПТП дозволяло хоча б тимчасово вирішувати проблему лікарської стійкості. Можливо, тому до кінця 80-х сумарні показники лікарської стійкості в Росії зберігалися на відносно невисокому рівні, а її коливання були незначними.

Великомасштабне вивчення тенденції розвитку лікарської стійкості у Росії за 20-річний період (1979-1998 рр.) до ПТП показало, що високий рівеньЛУ за ці роки був зареєстрований до стрептоміцину (37%) та ізоніазиду (34%). Дещо нижчими були показники стійкості до рифампіцину (21%), канаміцину (19%), етіонаміду та етамбутолу (16%). Самий низький рівеньлікарської стійкості спостерігався до ПАСК (8%). Дані цього дослідження добре узгоджуються з тим, що такі препарати, як стрептоміцин та ізоніазид, що мають найбільш високі показникилікарської стійкості, що мали найбільш тривалу історію застосування, а ПАСК - не входив у стандартні схемихіміотерапії. Синтезований одним із останніх, етамбутол залишався найбільш «надійним» препаратом, до якого резистентність збудника трималася на відносно невисокому рівні.

Аналіз даних лікарської стійкості до стрептоміцину, ізоніазиду, рифампіцину та етамбутолу (1991-2001 рр.), що проводиться на Північному Заході Росії, показав, що рівень стійкості до останнього за цей період зріс більш ніж у 2 рази, хоча і продовжує залишатися нижче за порівняно з рештою препаратів. Рівень стійкості до рифампіцину лише трохи поступається стійкості ізоніазиду, а часта асоціація лікарської стійкості цих двох препаратів робить рифампіцин маркером множинної лікарської стійкості (МЛУ).

Будучи одним з основних препаратів, що впливають на фракцію МБТ, що активно розмножується, рифампіцин входить до складу всіх схем хіміотерапії, що застосовуються для лікування нововиявлених хворих на активний туберкульоз, що робить особливо актуальною проблемумультирезистентність. Обговорюються тривожні дані про спалахи мультирезистентного туберкульозу в тісних колективах. Зі збільшенням МЛУ пов'язують зростання смертності від туберкульозу у світі. Поряд з цим є відомості про те, що хворі, що виділяють мікобактерії, стійкі до ізоніазиду та рифампіцину, є менш заразними, ніж інші пацієнти.

Зріст загальної частотилікарської стійкості, що спостерігається при всіх локалізаціях туберкульозу, супроводжується значним обтяженням її структури за рахунок зниження монорезистентності та збільшення кількості полірезистентних форм. Показники лікарської стійкості МБТ розподілені нерівномірно по всій території Росії і коливаються досить широкому діапазоні. Вже з кінця 90-х років відзначено виразне збільшення частки показника первинної лікарської стійкості від 18 до 61% по різних регіонах Росії, показники ж вторинної лікарської стійкості практично повсюдно перевищують 50-70, досягаючи в окремих областях до 80-86%. p align="justify"> Резистентність МБТ до основних препаратів більш характерна для вперше виявлених хворих з обмеженою поширеністю процесу. Розвиток резистентності МБТ до поєднання основних та резервних препаратів - для рецидивів та хронічної течіїтуберкульозу легень.

Частота народження МЛУ у нововиявлених хворих є невисокою (2-10%), тому не може серйозно впливати на основні епідеміологічні показники туберкульозу. Більше епідеміологічного значення має вторинна резистентність. Вплив протитуберкульозних засобів рано чи пізно призводить до створення популяції високостійких до лікарського впливу бактерій. Існує достатньо велика ймовірністьтого, що масивне лікарський впливне призводить до повної елімінації патогену з організму людини, а є додатковим факторомйого спрямованої еволюції.

Причини формування лікарської стійкості різні. В індустріально розвинених країнце може бути пов'язано з лікарськими помилкамирозробки схем лікування; у слаборозвинених - з нестачею фінансування та застосуванням менш ефективних, більш дешевих лікарських препаратів. Групами ризику формування лікарсько-стійкого туберкульозу є хворі, які порушують режим лікування і переривають основний курс лікування самовільно, або через алергічні або токсичні ускладнення; зловживають алкоголем, наркотичними засобами; особи, які контактують з хворим на туберкульоз, що виділяє лікарсько-стійкі МБТ.

Лікарська стійкість формується внаслідок однієї або кількох спонтанних мутацій у незалежних генах МБТ, що відбуваються переважно при застосуванні неадекватних схем хіміотерапії. Емпіричне призначення стандартної комбінації хіміопрепаратів за наявності первинної лікарської стійкості з подальшою їх заміною, а також переривчасті курси терапії призводять до накопичення мутацій і є основною причиною розвитку мультирезистентності.

Подібні мутації можуть зустрічатися в мікобактеріальній популяції ще до контакту МБТ із протитуберкульозними препаратами. Частота виникнення спонтанних мутацій природних штамів МБТ, що спричиняють розвиток лікарської стійкості до антибактеріальних препаратів, варіабельна. У літературі описується феномен крос-резистентності - стану, при якому спостерігається лікарська стійкість, генетично обумовлена до кількох препаратів одночасно. Крос-резистентність характерна для ізоніазиду та етіонаміду, рифампіцину та його похідних, а також стрептоміцину, канаміцину, амікацину. Бурхливий розвиток молекулярної генетики, що спостерігається в Останніми роками, відкрило можливості для вивчення генів МБТ, що контролюють лікарську стійкість та механізмів її розвитку. Найбільш повно вивчені гени та механізми формування лікарської стійкості до препаратів першого ряду.

Стійкість до ізоніазиду кодується кількома генами.: kat G - здійснює контроль клітинної каталазно-пероксидазної активності; inh A – контроль синтезу міколітичних кислот; kas A – контроль протеїнових взаємодій. Стійкість до рифампіцину пов'язують з єдиним геном rpo B, який контролює процес транскрипції (синтезу РНК). Rps L і rrs - гени, що кодують процеси трансляції та пов'язані із синтезом клітинного білка. Мутації в цих генах є ключовими при формуванні стійкості до стрептоміцину та канаміцину. Стійкість до етамбутолу кодується геном emb B, що контролює процес нормальної побудови клітинної стінки при конверсії глюкози в моносахариди. Ген pcn A – відповідає за роботу ферменту ензимпіразімідази, який здійснює трансформацію піразинаміду в активний комплекс (піразинодонову кислоту).

Потрапляючи в організм, препарат або його метаболіти втручаються в цикл роботи мікобактеріальної клітини, порушуючи її нормальну життєдіяльність. Внаслідок придбання клітиною генів лікарської стійкості метаболіти препарату стають неактивними по відношенню до своїх мішеней, що призводить до розвитку картини лікарсько-стійкого туберкульозу.

Вплив характеру лікарської резистентності на перебіг та результат захворювання є безперечним. Гостро поточні форми туберкульозу легень у більшості випадків розвиваються на тлі множинної лікарської стійкості та супроводжуються великою поширеністю специфічного та неспецифічного запаленняв легеневої тканини, відставанням темпів репарації вогнищ ураження та значними порушеннями імунному статусі. Наявність резистентності до 1-2 препаратів практично не відбивається на результатах лікування. Стійкість до 3 та більше препаратів, а особливо МЛУ, ускладнює процес лікування та знижує його ефективність. Це виявляється у уповільненні темпів негативації мокротиння, розсмоктування інфільтративних та ліквідації деструктивних змін, у зв'язку з чим спостерігається велика потреба у хірургічному лікуванні.

Проблема підвищення ефективності профілактичних заходівдля запобігання зараженню лікарсько-стійким туберкульозом викликає широкий інтерес. Захворюваність на туберкульоз контактних осіб у сім'ях хворих, що виділяють лікарсько-стійкі штами МБТ, у 2 рази вище порівняно із захворюваністю контактів у сім'ях бактеріовиділювачів лікарсько-чутливих МБТ.

Робляться спроби вдосконалення профілактичних та лікувальних заходів. Підтверджено збіг спектру лікарської стійкості МБТ хворих з контакту дітей та дорослих із джерелом інфекції. Робляться спроби розробки моделі хворого із лікарсько-стійким туберкульозом легень. Отримано тренд лінійності між віком та резистентністю. Подальше вивчення проблеми лікарської стійкості створює перспективні можливості обмеження туберкульозної інфекції.