Fistola intestinale dopo il trattamento chirurgico. Per posizione

Una fistola intestinale è un'apertura patologica nella parete che si collega a un organo cavo o alla superficie corporea. Le fistole intestinali possono essere interne o esterne. Nel primo caso raramente si manifestano con sintomi caratteristici. Per quanto riguarda quelli esterni, vengono diagnosticati se sulla pelle è presente un canale attraverso il quale passano feci e gas. Inoltre, il paziente perde bruscamente peso e presenta la sindrome da insufficienza multiorgano. Per la messa in scena diagnosi finale Raggi X, endoscopici e test di laboratorio. I metodi terapeutici non chirurgici sono appropriati per le fistole tubolari, così come per il momento fase preparatoria per operazioni di fistole spugnose.

Maggiori informazioni sulla malattia

La fistola intestinale è una patologia che progredisce rapidamente a causa di un aumento del numero di processi infiammatori nell'intestino. Questi ultimi comportano molto spesso la formazione di comunicazioni innaturali. Questa malattia può avere una forma congenita, acquisita o artificiale. Il primo intervento chirurgico per la fistola intestinale fu eseguito nel XVIII secolo. IN medicina moderna vengono utilizzati metodi diversi trattamento chirurgico una tale patologia.

Cause

Le ragioni più basilari per la maturazione di una fistola includono complicazioni che compaiono dopo l'intervento chirurgico. Una causa rara di questa patologia sono i disturbi della crescita embrionale. I tratti di fistola che compaiono tra l'intestino e altri organi portano a gravi disturbi nel corpo. Il meccanismo patogenetico per lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano (MOF) è legato alla perdita del contenuto dello stomaco o dell'intestino, ai problemi associati all'assorbimento dei nutrienti e all'intossicazione che si verifica a causa dell'infiammazione nell'area della fistola.

Le fistole dell'intestino tenue sono considerate le più pericolose, poiché al giorno possono fuoriuscire fino a 10 litri di liquido, il che porta alla disidratazione e alla perdita di succhi digestivi ed enzimi. A causa della disidratazione si verifica una perdita di sangue che passa attraverso i canali renali. Aumenta la produzione di aldosterone, a seguito della quale il potassio viene attivamente lavato via. Inoltre, il processo di assorbimento di elementi biologicamente significativi nell'intestino viene interrotto.

Inizialmente, le risorse energetiche dell'organismo vengono coperte dalla scomposizione delle riserve di glicogeno nel fegato e nei muscoli, dopodiché vengono avviati i processi catabolici, che comportano il consumo delle riserve di proteine e grassi. Sullo sfondo di un'eccessiva dissimilazione, si osserva la disgregazione cellulare, che comporta l'accumulo di potassio, rifiuti metabolici tossici. Come risultato di tali fenomeni, i reni sono sottoposti a uno stress speciale. Si sviluppano esaurimento e MODS, che portano alla morte nel 40% dei casi.

Una fistola nell'intestino crasso e una che si forma nell'intestino tenue spesso non portano a disturbi distrofici evidenti. Una grande quantità di nutrienti e liquidi viene assorbita nella parte superiore. Ecco perché la perdita di liquidi a livello delle parti distali del tubo digerente non comporta grave disidratazione, mancanza di nutrienti e esaurimento del corpo del paziente. Problema serio con fistole intestinali basse è costituito condizione patologica, in cui soffre la mucosa dello sbocco intestinale.

Tipi di fistole intestinali

Le fistole intestinali si dividono in congenite e acquisite. La prima opzione è estremamente rara. Di norma, questa patologia è causata da uno sviluppo insufficiente del tubo intestinale o da una fessura del dotto enterovescicale. Per quanto riguarda la forma acquisita, quasi la metà di tutti i casi conosciuti pratica medica, è associato a complicazioni comparse dopo l'intervento chirurgico. I tipi acquisiti includono anche le fistole create artificialmente. Tali fori sono realizzati ai fini della nutrizione enterale, dello scarico dell'organo durante la peritonite, delle formazioni tumorali e dell'ostruzione intestinale.

Per tipo, le fistole sono divise in:

esterno;
interno;
misto.

Le fistole interne collegano la cavità intestinale con organi come l'utero, vescia. Possono anche attaccarsi ad altre parti dell'intestino. Il tipo esterno è caratterizzato da un'apertura sulla superficie della pelle. I tratti di fistola di forma mista hanno accesso ad altri organi e alla pelle. Inoltre, le fistole intestinali possono formarsi o non formarsi. La prima opzione prevede passaggi che si aprono nella ferita parete addominale o cavità purulenta, nonché quelli che non presentano un tratto fistoloso perché adesi alla mucosa intestinale e alla pelle.

I fori di tipo formato sono caratterizzati dalla presenza di un tratto di fistola, che è rivestito con tessuto che copre la superficie della cavità corporea. Questo tipo di fistola può avere diversi passaggi, che differiscono per lunghezza, larghezza e forma. Le fistole possono anche essere singole o multiple. A seconda del contenuto, si dividono in completi e incompleti. Nel primo caso il liquido esce dall'intestino in modo tale da non riempire l'ansa efferente. Con tali fistole si osserva uno sperone intestinale, che può essere reale o falso. Per quanto riguarda le fistole incomplete, con questa patologia il contenuto dell'organo non fuoriesce completamente.

Sintomi

I sintomi della fistola intestinale dipendono dalla loro posizione, caratteristiche e periodo di insorgenza. Il decorso della malattia con fistole formate è considerato più lieve. Questa specie non è caratterizzata da sintomi gravi. Con le fistole non formate si osserva intossicazione, causata dall'infiammazione nell'area della bocca del tratto della fistola.

Le foto della fistola intestinale possono essere facilmente trovate nella letteratura medica specializzata. Con una tale patologia, devi assolutamente contattare un medico.

Se parliamo di fistole interintestinali interne, potrebbero non farsi sentire per molto tempo. lungo periodo. Nel contesto delle fistole entero-uterine ed entero-vescicali, le perdite di feci attraverso la vagina si ritrovano anche nelle urine al momento dello svuotamento della vescica; Con una fistola nell'intestino crasso, si osservano i seguenti sintomi:

grave diarrea;
significativa perdita di peso.

Le fistole esterne sono caratterizzate da alcune caratteristiche cliniche che dipendono dalla loro posizione. Con le fistole intestinali alte, sulla pelle appare un difetto attraverso il quale fuoriescono i contenuti intestinali gialli, compresi i succhi gastrointestinali, la bile e il chimo alimentare. La dermatite si sviluppa spesso intorno alla cavità. La perdita di liquidi attraverso una fistola alta dell'intestino tenue porta allo sviluppo della MODS e ad un significativo peggioramento delle condizioni del paziente. Potrebbe perdere il 50% del suo peso e col tempo svilupperà un grave esaurimento e depressione.

Per quanto riguarda le fistole basse che si sviluppano, non sono caratterizzate dalla perdita di liquido in grande volume. Se teniamo conto del fatto che le feci in quest'area si sono già formate, ne consegue la conclusione che non si svilupperà una violazione dell'integrità dell'epidermide e della dermatite. Le complicanze più frequenti delle fistole nell'area intestinale includono la compromissione dell'approvvigionamento idrico. equilibrio elettrolitico, sanguinamento, esaurimento, ecc.

Diagnostica

Se si sospetta una tale patologia, sarà necessaria una visita da un gastroenterologo e da un chirurgo. I medici effettueranno ispezione visuale e palpazione della fistola. Dopo l'esame, lo specialista potrà confermare la presenza o l'assenza di un tratto fistoloso e determinarne la forma. In futuro, al paziente verrà prescritto altro misure diagnostiche. Per scoprire dove si trova il foro patologico, come materiale per l'analisi viene preso il fluido dal tratto della fistola. Questo viene fatto per identificare la bilirubina, gli acidi biliari e gli enzimi prodotti dal pancreas.

Inoltre, vengono eseguiti test con coloranti. Se si sospetta una fistola dell'intestino tenue, il paziente assume il blu di metilene per via orale. Se viene rilevata una fistola nell'intestino crasso, il farmaco viene somministrato attraverso un clistere. A seconda del periodo in cui il colorante si trova nel liquido rilasciato dal foro, viene determinata la sua posizione esatta. Per scoprire in quali condizioni si trovano gli organi interni e se sono collegati al canale della fistola, al paziente viene prescritta un'ecografia degli organi cavità addominale, radiografia e tomografia di quest'area.

Inoltre, il medico può decidere di inviare il paziente per irrigoscopia o fistulografia, endoscopia. Questi metodi diagnostici consentono di condurre un esame completo della bocca interna della fistola, scoprire se la mucosa intestinale è danneggiata e se è presente uno sperone vero o falso.

Trattamento

Il trattamento delle fistole nell'intestino viene effettuato in ambiente ospedaliero. Se vengono rilevate fistole intestinali piccole alte, il paziente viene ricoverato in terapia intensiva o nel reparto di chirurgia. I pazienti che hanno fistole del colon asintomatiche vengono indirizzati alla gastroenterologia o alla terapia prescritta a casa. SU stato iniziale trattamento, vengono eseguite manipolazioni conservatrici, che comportano il reintegro della mancanza di liquidi e la normalizzazione dello stato ionico-elettrolitico.

Quando viene scoperta una ferita con contenuto purulento, un ascesso o una dermatite nell'area del tratto della fistola, il paziente viene sottoposto a eradicazione dell'area dell'infezione e procedure di disintossicazione. Terapia locale si basa sull'utilizzo di bende imbevute di una soluzione ipertonica o enzimatica. Unguenti e paste con effetto antisettico vengono applicati su aree patologiche. La pelle è anche protetta dai liquidi scaricati dall'intestino. Il principio della protezione fisica è creare una barriera tra la pelle e le secrezioni degli organi. A questo scopo vengono utilizzate pasta, colla BF 1, colla BF 2 e pellicole polimeriche.

La protezione biochimica consiste nel coprire l'imboccatura del tratto fistoloso con salviette imbevute di latte, acido lattico o albume d'uovo crudo. Per effettuare un blocco meccanico si utilizzano dispositivi sotto forma di aspiratore e otturatore, che impediscono la fuoriuscita del contenuto intestinale. Per neutralizzare il succo pancreatico e gastrico, è possibile utilizzare bloccanti dei recettori dell'istamina e proteasi.

Al momento della terapia conservativa, è estremamente importante rispettare alcune regole nutrizionali. Con l'aiuto di metodi di trattamento conservativi, la fistola formata guarisce dopo 1-2 mesi di esecuzione regolare di tutte le procedure.

Asportazione chirurgica

L'intervento chirurgico per la fistola intestinale viene prescritto quando la terapia è inefficace. L'intervento chirurgico viene utilizzato anche per le fistole del ramo discendente duodeno, che è causato dal fallimento dell'anastomosi biliodigestiva o da lesioni, caratterizzate da una grande perdita di bile e contenuto intestinale.

Il metodo chirurgico di rimozione delle fistole intestinali labiformi viene utilizzato nei casi in cui non guariscono per un lungo periodo. Per le fistole che sono incompletamente tubolari o labiformi, sono appropriati metodi di chiusura extraperitoneali. Per eliminare tutti gli altri tipi di fistole, viene prescritta la laparotomia.

Se sono state diagnosticate le fistole labiali del colon, può essere prescritta un'operazione, il cui metodo dipende dal tipo di fistola (completa o incompleta). Per fistole labiformi incomplete che hanno piccole dimensioni, ricorrere a opzioni extra-addominali per la loro chiusura. Questo metodo prevede l'isolamento della parete intestinale nella zona della fistola e la sutura dell'apertura con una sutura a doppia fila.

Per le grandi fistole incomplete e complete a forma di labbro, è prescritto l'uso di metodi di rimozione intra-addominale. Per fare ciò, l'intestino viene isolato lungo tutto il perimetro del foro patologico, viene rimosso nella ferita e la fistola viene suturata se è incompleta. Se la fistola è completa, viene eseguita un'anastomosi. Se sono state trovate fistole grandi quantità, che si trovano su un'ansa intestinale, viene resecata e viene eseguita un'anastomosi.

Rimedi popolari

Se viene rilevata una piccola fistola intestinale, rimedio popolare possono essere inclusi in un regime terapeutico completo. Hanno un effetto terapeutico e aiutano ad eliminare l'infiammazione. Per le fistole rettali, puoi utilizzare una delle seguenti ricette:

Unisci la vodka e l'olio d'oliva in proporzioni uguali. Pulisci l'area dolorante con la composizione più volte al giorno. Dopo la procedura, applicare una foglia di cavolo sulla fistola.
Mescola il mumiyo e il succo delle foglie di aloe in un rapporto 1:1. Immergere una benda nel liquido e applicare la benda sulla zona dolorante.
Metti 2 cucchiai in un contenitore. l. erba secca di San Giovanni, versare 400 ml di acqua. Portare la miscela a ebollizione. Raffreddare il brodo risultante e quindi filtrare. Applicare una benda imbevuta di infuso di erbe sulla zona interessata dalla fistola.
Prendete la corteccia di quercia, l'erba del pepe d'acqua, i fiori di lino in proporzioni uguali, versate lo strutto fuso sulla materia prima e scaldatela. Inumidire un batuffolo di cotone nella composizione e applicare sulla zona con la fistola.

Prognosi e prevenzione

L'esito fatale dopo l'intervento chirurgico per la fistola intestinale è del 2-10%. Tutto dipende dalla forma della fistola stessa e dalle condizioni del paziente prima dell’intervento. Generalmente, deceduti associata a sepsi e insufficienza renale. Se il tratto fistoloso viene individuato in tempo, attraverso un trattamento competente è possibile influenzarne la retrazione spontanea. Riguardo misure preventive, quindi consistono in diagnosi e terapia tempestive malattie di fondo, che comportano la formazione di tratti fistolosi.

Conclusione

È più facile liberarsi di una fistola fasi iniziali la sua apparenza. Trattare da soli la fistola dell'intestino tenue è estremamente pericoloso, poiché questa patologia può portare a gravi conseguenze. Affinché l'esito sia favorevole, è estremamente importante consultare un medico in modo tempestivo.

Le fistole dell'intestino tenue esistono fin dai tempi antichi, quando l'uomo primitivo, durante la caccia, nella lotta contro formidabili manifestazioni della natura, o in sanguinose battaglie con i suoi simili, riceveva ferite addominali con danni all'intestino. Naturalmente la descrizione delle fistole intestinali esterne divenne possibile solo con l'avvento della scrittura e delle persone coinvolte nella guarigione, che accumularono una vasta esperienza e compresero la necessità di trasmettere le loro conoscenze ai seguaci e ai discendenti. La ricerca delle prime informazioni sulle fistole intestinali ci porta alle opere del grande Ippocrate. Informazioni storiche i primi lavori sulle fistole intestinali e lo sviluppo di questo problema sono presentati nella monografia di S. A. Kolesnikov (1950) e in due libri di B. A. Vitsyn (1950, 1965). B. A. Vitsyn ha dato un enorme contributo allo sviluppo di problemi di classificazione e trattamento delle fistole intestinali. Basti dire che dispone del materiale più vasto sulle fistole intestinali, che conta attualmente più di 311 pazienti, di cui 88 avevano fistole dell'intestino tenue.

Tipi di fistole dell'intestino tenue

L'eziologia delle fistole varia in periodi diversi sviluppo dell'umanità e dipende in gran parte dalla cultura, dall'istruzione e dallo stato delle cure mediche, e solo uno dei fattori primari che causano la comparsa di fistole intestinali esiste incrollabilmente fin dai tempi antichi: il trauma.

Il primo posto è occupato dalle ferite da arma da fuoco. Lo stato dell'assistenza medica per la popolazione è di grande importanza. B. A. Vitsyn (1965) scrive che 40-70 anni fa, una delle cause più comuni di fistole intestinali erano le ernie strozzate non trattate. In questi giorni, a causa dell'ampia rete istituzioni mediche, coprendo gli angoli più remoti del paese, e bene servizio organizzato aereoambulanza, questa causa di fistola intestinale è rara. Fistole intestinali in caso di ernie strozzate, possono essere il risultato di cure non sufficientemente qualificate e danni all'intestino durante l'intervento chirurgico.

Altri motivi sono la comparsa di fistole intestinali in seguito ad interventi sugli organi addominali e, soprattutto, a causa di appendicite e ostruzione intestinale acuta. Le fistole intestinali possono essere associate ad appendicite, ostruzione intestinale, peritonite, ulcere, malattie ginecologiche e corpi estranei. Le fistole congenite e le fistole ad eziologia sconosciuta sono rare.

Va sottolineata la grande importanza nella comparsa delle fistole intestinali tecnica chirurgica. Manipolazioni grossolane, schiacciamento della parete intestinale, desolforazione, impastamento contribuiscono alla violazione barriere protettive, disturbo trofico e conseguentemente la formazione di fistole. B. A. Vitsyn e altri autori ritengono giustamente che uno dei motivi per la formazione delle fistole intestinali sia l'uso di tamponi di garza. Di notevole importanza sono il materiale di sutura utilizzato, la delicatezza dell'anastomosi dopo la resezione intestinale e le condizioni generali del paziente. È chiaro che ci sono più ragioni per la formazione di fistole intestinali in pazienti malnutriti, con ipoproteinemia, carenza vitaminica, disturbi cardiovascolari, ecc. Fistole dell'intestino tenue, spesso multiple, possono verificarsi dopo eventrania intestinale a causa di disturbi trofici profondi. La causa delle fistole può essere contusioni intestinali ed emorragie.

Un ampio gruppo è costituito da fistole formate a causa di appendicite, soprattutto nel periodo postoperatorio. La formazione di fistole dell'intestino tenue durante appendicite acuta infiltrati e interventi chirurgici in cui la rimozione appendice vermiforme richiede l'isolamento dell'ansa ileale dalle aderenze. Nella patogenesi delle fistole intestinali, il ruolo principale giocato (oltre al danno alla parete intestinale) è la malnutrizione e l'infezione.

Esistono molti tipi e varianti di fistole intestinali. Le meno pericolose sono le fistole ileali e il pericolo maggiore sono le fistole dipartimento primario digiuno quando il paziente perde un'enorme quantità di sali, enzimi, vitamine e cibi nutrienti. Senza un'assistenza tempestiva e razionale per le fistole alte del digiuno, i pazienti muoiono rapidamente per un esaurimento catastroficamente crescente.

Le fistole hanno localizzazioni diverse e si trovano su qualsiasi parte della parete addominale. Più spesso sono solitari, ma dopo lo sventramento e ferite da arma da fuoco possono essere molteplici. Esistono principalmente due tipi di fistole: 1) tubolari e 2) labiformi.

Tubolare Tali fistole vengono chiamate quando il lume intestinale si apre verso l'esterno attraverso un sottile tratto fistoloso formato da tessuto cicatriziale e rivestito da granulazioni (Fig. 60). Il decorso di una tale fistola può essere diritto o tortuoso, talvolta multicanale. La lunghezza della fistola varia ampiamente. Sulla parete addominale si aprono fistole tubolari solitamente con un piccolo foro (0,5-1 di diametro), delimitato da tessuto cicatriziale privo di epidermide. La pelle attorno alla fistola è macerata e ulcerata e quanto più alta è la fistola, tanto più pronunciati sono i cambiamenti nella pelle attorno alla fistola.

A forma di labbro Si chiamano fistole quando i loro bordi sono formati dalla parete intestinale. La mucosa intestinale è parzialmente o notevolmente rivolta verso l'esterno (vedi Fig. 60). Le fistole labiali sono molto più grandi (rispetto a quelle tubolari) e sono più comuni. Hanno forma rotonda o ovale con dimensioni di 2x3 cm, 3x3 cm, 3x6 - 10 cm, ecc.

Potrebbe anche esserci misto fistole, quando una parte di essa è rappresentata da tessuto cicatriziale e granulazioni, e l'altra dalla parete intestinale (Fig. 61).

Esistono fistole parietali (una piccola parte dell'intestino viene distrutta), parziali (una certa quantità di contenuto intestinale entra nell'ansa efferente dell'intestino) e complete (quando tutto il contenuto intestinale viene espulso). Le fistole complete si verificano quando la parete intestinale viene distrutta su un'ampia area, quando il ginocchio dell'abducente viene obliterato o piegato e quando si forma uno sperone (vedi Fig. 60). Le fistole labiali sono generalmente corte e diritte. B. A. Vitsyn distingue anche le fistole etmoidali, quando un'ansa di intestino saldata ai bordi di una ferita rotta presenta diverse aperture di fistola.

L'arto abducente della fistola subisce notevoli modifiche a causa della diminuzione o perdita di funzione e in conseguenza del processo infiammatorio delle pareti intestinali. Grandi cambiamenti, fino a un forte restringimento su una certa distanza, si sviluppano quando l'ingresso nell'ansa efferente dell'intestino viene cancellato.

Le fistole intestinali sono accompagnate da cambiamenti nei processi metabolici, disidratazione, ipoproteinemia, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e altri indicatori di omeostasi. Come già notato, più in alto è localizzata la fistola, maggiori sono i cambiamenti che provoca nel corpo e più velocemente porta a cambiamenti irreversibili negli organi parenchimali.

Il quadro clinico è caratterizzato dal rilascio del contenuto intestinale dal corpo, nonché da sintomi di malnutrizione e intossicazione. Eccone uno tipico quadro clinico in un paziente con una fistola di grandi dimensioni sezioni superiori digiuno. Il paziente viene spesso trasportato su una barella. È magro e pallido, le ossa dello scheletro facciale sono strettamente ricoperte di pelle, i suoi occhi brillano irrequieti, il suo sguardo è tagliente, la sua espressione è sofferente, le sue labbra sono secche. Gemiti. Si sente irritazione nel gemito quando i dipendenti che si agitano intorno a lui toccano inavvertitamente la parete anteriore dell'addome. Se il paziente è stato trasportato per diverse ore, galleggia letteralmente nel contenuto del suo intestino, emettendo uno sgradevole odore dolciastro. Dopo la rimozione degli asciugamani e delle bende bagnate e scivolose che galleggiano dalla parete addominale sulle masse mucose verdastre, viene esposto un addome nettamente retratto con archi costali e creste iliache sporgenti. La pelle attorno alla fistola, ricoperta dal contenuto intestinale secreto, e talvolta l'intera parete addominale, è di colore rosso vivo, si illumina, e su una vasta area è assente l'epidermide e la pelle stessa, poco adatta alla funzione protettiva, è ceduta al contenuto intestinale, ricco di enzimi. I gemiti del paziente si intensificano e si indeboliscono. Urla e trema quando tocca la pelle priva di epidermide, e sospira di sollievo quando l'estesa superficie della ferita viene ricoperta da una pasta protettiva.

Dalle sezioni superiori dell'intestino, il contenuto dell'intestino, di colore verde-giallastro (contiene una miscela di bile), schiumoso, liquido, con scaglie, viene rilasciato quasi continuamente; dalle fistole dell'ileo terminale la secrezione è più spessa e presenta giallo, viene rilasciato in porzioni separate, non contiene alcuna miscela di prodotti non digeriti. Le fistole sono certamente accompagnate da cambiamenti nella pelle circostante, particolarmente pronunciati nelle fistole alte dell'intestino tenue. Lo scarico dalle piccole fistole intestinali digerisce i tessuti e la pelle adiacenti, il che aggrava il processo e richiede cure costanti e mezzi speciali protezione.

La gravità dei sintomi, la quantità di contenuto intestinale rilasciato e le condizioni generali del paziente dipendono dalla natura della fistola, dalle sue dimensioni, dalla forma e dalla gravità del danno causato dalla malattia che ha causato la fistola. Le fistole dell'intestino senza trattamento portano alla disidratazione, all'esaurimento e alla morte del paziente. La risoluzione avviene particolarmente rapidamente nel caso delle fistole della parte iniziale del digiuno.

La diagnosi della fistola dell'intestino tenue non è difficile. È sufficiente studiare l'anamnesi, scoprire la causa della malattia e la natura delle secrezioni per trarre con precisione una conclusione sulla malattia. Un esame obiettivo ci consente di determinare la posizione della fistola, il suo tipo, il grado di cambiamento della pelle circostante, la natura e la quantità di secrezione. Il compito diagnostico comprende la determinazione della posizione esatta della fistola rispetto all'intestino tenue, la relazione dell'ansa coinvolta con altre anse e organi adiacenti: per le forme tubolari - la direzione del tratto della fistola, ecc. Per le fistole labiformi di grandi dimensioni, si consiglia di esaminare la fistola con un dito, determinare le condizioni dell'adduttore e delle estremità efferenti dell'intestino, la gravità del processo cicatriziale, la presenza di infiltrato, tumore, corpo estraneo, ecc.

Parte integrante della ricerca è l'applicazione Metodi a raggi X: passaggio e fistulojeunografia. Questi metodi consentono di determinare con grande precisione la posizione della fistola e la relazione dell'ansa interessata con gli organi sottostanti. La fistulojeunografia per le fistole tubulari non è difficile da eseguire. Per fare ciò, è necessario selezionare una punta o un tubo con un diametro corrispondente al tratto della fistola per la siringa Janet. Per le fistole labiformi di piccole dimensioni è possibile utilizzare un tubo otturatore consigliato da B. A. Vitsyn (Fig. 62).

La condizione più importante nella diagnosi preoperatoria è uno studio dettagliato dell'omeostasi. Per lo meno, è necessario tenere conto con precisione della quantità di liquidi introdotti ed escreti, dei risultati degli esami generali delle urine e del sangue, dell'ematocrito, dell'azoto residuo nel sangue, dei cloruri e delle proteine del sangue. Senza ciò, è impossibile effettuare una preparazione razionale per l'operazione.

Tubo otturatore per fistulojeunografia - diagnosi delle fistole

Trattare i pazienti con fistole intestinali è un compito difficile ma gratificante. Più di una volta, un medico coscienzioso ha provato una grande gioia dopo il lavoro estenuante e scrupoloso speso per curare un paziente apparentemente senza speranza.

Classificazione del trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Nel trattamento dei pazienti con fistole dell'intestino tenue devono essere chiaramente distinti tre periodi di uguale importanza: 1) trattamento preoperatorio, 2) intervento chirurgico e 3) trattamento postoperatorio.

Durante trattamento preoperatorioè necessario garantire una correzione stabile dell'omeostasi mediante trasfusione della quantità richiesta di liquidi, glucosio, grassi, preparati proteici, vitamine e sali. Al paziente, soprattutto con fistole alte, deve essere somministrata la nutrizione parenterale. La soluzione a questo primo e il compito più importante aiuta a ridurre il rilascio del contenuto intestinale, garantendo il loro ingresso nell'estremità efferente dell'intestino, una nutrizione enterale razionale e l'uso di farmaci che inibiscono la secrezione delle ghiandole tratto gastrointestinale. Le condizioni integrali per il trattamento prima dell'intervento chirurgico dovrebbero includere anche agenti che aumentano le reazioni di difesa del corpo e un trattamento intensivo della superficie della ferita attorno alla fistola.

La correzione dell'omeostasi e la nutrizione parenterale vengono effettuate secondo gli schemi precedentemente descritti in dettaglio. La correzione dell'omeostasi migliora le condizioni del paziente e aumenta le sue reazioni difensive. Una buona aggiunta a questi scopi è l'uso di metiluracile e altri agenti (eleuterococco, tintura di radice di ginseng, pantocrina) che aumentano le reazioni di difesa del corpo. L'inibizione della funzione delle ghiandole del tratto gastrointestinale si ottiene somministrando atropina (ml di una soluzione allo 0,1% 2 volte al giorno sotto la pelle), prescrivendo bicarbonato di sodio (2-4 grammi al giorno per os). B. A. Vitsyn raccomanda la somministrazione periodica di oppio (6-8 gocce 3 volte al giorno per 10 giorni).

La terapia dietetica è di grande importanza. La nutrizione deve essere somministrata attraverso la bocca e attraverso l'arto abducente della fistola utilizzando un catetere. La nutrizione enterale non deve essere interrotta. I pasti sono consigliati 5-6 volte al giorno.

Otturatore e tubo ad immersione per il trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Otturatore per il trattamento delle fistole dell'intestino tenue

Le principali fasi dell'intervento chirurgico per le fistole dell'intestino tenue

B. A. Vitsyn aderisce alla dieta di N. K. Muller, che prevede il consumo di 3 volte cibo solido e 2 volte cibo liquido. Composizione del prodotto: piatti di carne- sotto forma di cotolette al vapore, uova alla coque, frittata con latte, purea di ricotta con panna acida, burro 20-30 g per pasto, pane bianco, cracker, biscotti, zucchero, cereali duri (semola, riso), budino, tagliatelle, gelatina, mousse, gelatina; vitamine sotto forma di succhi o in forma pura. Un piano nutrizionale razionale è raccomandato da Z. M. Evenshtein (1974). Jonas (1953) scrive di buon effetto dare ai pazienti noccioline imbevute di acqua salata, escludendo altri alimenti.

Per ritardare meccanicamente il rilascio del contenuto intestinale vengono utilizzati vari peli, tubi di immersione e otturatori, progettandoli in base alle caratteristiche della fistola. Qui abbiamo bisogno di elementi di creatività, perseveranza e pazienza Per chiarezza, presentiamo alcuni disegni delle opere di B. A. Vitsyn (Fig. 63, 64). Tremolieres et al. (1963) per neutralizzare gli enzimi proteolitici, l'area della fistola viene irrigata con una soluzione di acido lattico 4,5: 1000, il contenuto intestinale viene costantemente aspirato attraverso un tubo inserito nel lume intestinale. Inoltre, ai pazienti vengono prescritti cibi ipercalorici che lasciano poche tossine, trasfusioni di sangue, farmaci proteici, vitamine e iniezioni di atropina.

Il trattamento della pelle attorno alla fistola richiede grande attenzione e cura. Molti si sono offerti vari mezzi, proteggendo la pelle dall'azione digestiva del contenuto intestinale. Ma non tutti sono sufficientemente efficaci e richiedono una sostituzione periodica e un uso combinato.

Alcuni autori (B. A. Vitsyn; A. I. Borisov, 1967, ecc.) utilizzano il metodo aperto per trattare le fistole, utilizzando bagni e fornendo l'evacuazione parziale del contenuto dalla fistola. A.I. Borisov utilizza il liquido filmogeno SBV-14 per proteggere la pelle con fistole alte.

I pazienti necessitano di frequenti cambi di medicazione. Per ottenere risultato positivo Il medico non dovrebbe lasciare il paziente. Per questi pazienti è necessario creare una postazione infermieristica separata e assegnare un medico completamente sollevato da altri compiti.

Un prerequisito per il trattamento è la lotta contro l'infiammazione dei tessuti attorno alla fistola, che viene effettuata con tutti i mezzi di trattamento precedenti e può essere integrata, se necessario, aprendo le perdite, prescrivendo sulfamidici idrosolubili o, per indicazioni speciali , antibiotici.

Durante l'intero trattamento è necessario monitorare la funzione del colon e liberarlo tempestivamente dalle feci.

Sotto l'influenza di intenso trattamento conservativoè possibile ottenere la guarigione delle fistole tubulari. Le fistole labiali, di regola, non rispondono al trattamento conservativo.

Sono stati proposti molti metodi di trattamento chirurgico delle fistole intestinali. Non ci soffermeremo sull'analisi di questi metodi e non li valuteremo. Ecco solo i principi di base che garantiscono il successo continuo. Quando si esegue un'operazione per l'intestino tenue, è necessario ricordare chiaramente la necessità di una tecnica chirurgica attenta e delicata, una forte inibizione delle capacità rigenerative dei tessuti nel sito del processo patologico, una diminuzione reazioni difensive paziente e la necessità di garantire la prevenzione delle infezioni. Queste idee dovrebbero costituire la base del trattamento chirurgico.

Esistono approcci extraperitoneali e intraperitoneali quando si eseguono interventi per le fistole dell'intestino tenue. Gli approcci extraperitoneali possono essere utilizzati solo per piccole fistole tubolari dirette, che consentono un intervento chirurgico senza danneggiare la parete della fistola.

La parete addominale viene accuratamente trattata con una soluzione di cloramina al 2%, quindi asciugata con un tovagliolo e lubrificata due volte con iodio. Una sutura a borsa di filo di nylon spesso viene posizionata attorno all'apertura esterna della fistola, una pallina di garza leggermente inumidita con una soluzione di cloramina al 2% viene posizionata sulla fistola e la sutura viene legata saldamente sopra la pallina. Utilizzando due incisioni ovali convergenti, i tessuti vengono tagliati a 2 cm dalla sutura della borsa di studio e sezionati strato per strato, mantenendosi vicino al tratto della fistola, ma senza danneggiarlo. La fistola viene separata dalla parete intestinale, che viene isolata dalle aderenze in un'area tale che sarà possibile asportare facilmente la fistola e applicare una sutura a due piani. Se ciò fallisce, devi espandere con calma la ferita e aprire la cavità addominale. La fistola viene asportata e la ferita intestinale viene suturata con suture interrotte in due strati, garantendo il contatto tra le membrane sierose. Per applicare le suture utilizziamo un filo di nylon monolitico sottile (0,01 cm). Un tovagliolo generosamente inumidito con una soluzione di cloramina allo 0,5% viene posto nella ferita per 2 minuti. In questo momento, tratta le tue mani con una soluzione di cloramina al 2%. La ferita è suturata saldamente. In alcuni casi, puoi lasciare una striscia di gomma sul guanto per un giorno.

Le fistole labiali e le grandi fistole tubolari sono soggette a trattamento chirurgico dalla cavità addominale. Dopo un accurato trattamento della parete addominale anteriore, un ampio campo chirurgico viene recintato con teli. Posizionare una garza inumidita con una soluzione di cloramina al 2% (strizzata) sulla fistola e coprirla con un piccolo asciugamano. Successivamente il campo chirurgico viene nuovamente recintato, nel quale la fistola non cade più. A seconda delle dimensioni e della posizione della fistola, viene utilizzata l’incisione più conveniente per aprire ampiamente la cavità addominale. Separare con attenzione le aderenze, dopo averle precedentemente infiltrate con una soluzione di novocaina, e avvicinarsi al substrato patologico (ansa intestinale, conglomerato di anse). Quindi è necessario comprendere attentamente le relazioni degli organi, identificare chiaramente gli arti adduttori e abducenti dell'intestino e legarli ciascuno più vicino alla parete addominale con un filo spesso e fissarlo con un morsetto Kocher a 2 cm dalla legatura. Quindi, proteggendo la cavità addominale con tovaglioli strizzati inumiditi con una soluzione di cloramina allo 0,5%, incrociare entrambe le estremità tra la legatura e il morsetto e lubrificare i monconi con una soluzione di cloramina al 2% e iodio. Dopo aver recintato la zona dell'intestino da asportare con un tovagliolo inumidito con una soluzione di cloramina allo 0,5%, si ripristina la continuità dell'intestino applicando un'anastomosi termino-terminale (Fig. 65). Successivamente, il peritoneo e parzialmente i muscoli vengono sezionati attorno al segmento uscente dell'intestino: i vasi vengono legati se si verifica un sanguinamento e la parte rimossa dell'intestino viene nuovamente coperta con un tovagliolo con una soluzione di cloramina.

Successivamente, uno degli assistenti apre l'area della fistola in modo che i campi operatori non siano comunicanti (un asciugamano viene sollevato e tenuto dal secondo assistente, recintando il campo chirurgico principale); rimuovere l'asciugamano e il tovagliolo con gli strumenti; rielaborare il campo chirurgico. Un tovagliolo strizzato (dopo averlo bagnato in una soluzione di cloramina al 2%) viene inserito saldamente nella fistola e vengono praticate incisioni sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo che delimitano la fistola. Cuciture interrotte I bordi interni delle ferite vengono suturati su un tovagliolo e la fistola viene completamente isolata. Successivamente, sezionando gradualmente il tessuto, penetrano nella cavità addominale, asportano il farmaco dalla parete addominale e lo rimuovono con un tovagliolo fornito dal chirurgo operatorio insieme al farmaco dalla cavità addominale. È necessario asportare il farmaco con parsimonia, in modo da non avere un'ernia postoperatoria in futuro.

150-200 ml di una soluzione allo 0,8% di metiluracile con 1.000.000 di unità di penicillina vengono iniettati nella cavità addominale e la ferita viene suturata saldamente. Se avete dubbi sulla completa anastomosi e sullo stato dei tessuti, potete lasciare come drenaggi strisce di gomma e sottili tubi sintetici.

La tecnica descritta non può essere utilizzata per fistole multiple dell'intestino tenue che si sono sviluppate dopo lo sventramento e la ripetuta divergenza dei bordi della ferita. In questi casi è necessario asportare i bordi della ferita, isolare le anse intestinali interessate e resecarle all'interno del tessuto sano. In questi pazienti la sutura della ferita della parete addominale può risultare difficoltosa e da ciò dipende il successo dell'intervento. In tali situazioni, applichiamo suture a forma di U, ritirandoci dai bordi della ferita di 2-3 cm e, rendendo omaggio all'esperienza dei chirurghi del lontano passato, le leghiamo con bottoni.

Sulla base dei principi di trattamento sopra esposti ed eseguendo scrupolosamente la tecnica chirurgica descritta, abbiamo eseguito una serie di operazioni di recupero molto gravemente malato e non ricordo il fallimento.

Le principali lamentele dei pazienti sono la secrezione di pus dalle aperture della fistola sulla pelle o con le feci durante la defecazione, l'irritazione e il prurito della pelle del perineo, la biancheria intima sporca e l'esacerbazione del dolore durante la chiusura temporanea della fistola. Dall'anamnesi è possibile determinare l'origine della fistola e la natura del suo trattamento.

Diagnosi delle fistole intestinali

All'esame, è possibile determinare la posizione e il numero delle aperture della fistola esterna, la natura dello scarico e le condizioni della pelle del perineo. Con l'esame rettale è possibile determinare la posizione del tratto fistoloso e dell'apertura interna.

Il passaggio di una sonda a bottone permette di identificare una connessione con il lume intestinale e determinare la posizione della fistola rispetto allo sfintere. Se la fistola si trova 2 cm più in alto dell'ano, di regola la fistola è extrasfinterica. Per identificare la natura della fistola, viene utilizzata la rettoscopia. Se non è possibile identificare l'apertura interna, si inietta blu di metilene nella fistola e si giudica la posizione e la natura della fistola colorando il tampone precedentemente inserito nel retto.

I dati più accurati vengono forniti dalla fistulografia dopo l'iniezione di iodolipolo o altro mezzo di contrasto nel lume della fistola.

Cause delle fistole

Le fistole intestinali si formano a seguito di una violazione dell'integrità della parete intestinale con successivo rilascio del suo contenuto sulla superficie del corpo e in altri organi cavi.

Nelle persone con fistole intestinali tenui esterne (soprattutto alte), ciò porta a gravi disturbi nel corpo, causati da una serie di fattori:

perdita di contenuto intestinale;
problemi alimentari;
intossicazione del corpo dovuta alla presenza di un processo purulento-infiammatorio nei tessuti che circondano la fistola.

Il fattore principale nello sviluppo di cambiamenti fisiopatologici è la perdita del chimo intestinale con tutti i suoi ingredienti. Con fistole intestinali piccole alte possono essere rilasciati fino a 6-10 litri di succhi digestivi. Nei pazienti, la disidratazione, la perdita di proteine, enzimi, elettroliti (potassio, sodio, cloro, zinco, ferro, ecc.), La bile, i succhi gastrici e pancreatici progrediscono rapidamente. Di conseguenza, ciò porta alla disidratazione del corpo, principalmente a causa del fluido nello spazio extracellulare, e ad un aumento del numero di ematocrito.

Una diminuzione del volume del fluido circolante e un conseguente calo della pressione sistolica sono accompagnati da una diminuzione della filtrazione glomerulare e della diuresi. Per mantenerlo a un livello sufficiente, aumenta la produzione di aldosterone, sotto l'influenza del quale sodio e cloro vengono trattenuti nel corpo, ma aumenta il rilascio di potassio, che porta gradualmente all'ipokaliemia. La digestione e l'assorbimento vengono interrotti nell'intestino. Inizialmente, ciò è compensato dalla mobilitazione delle riserve di glicogeno dal fegato e dai muscoli e, dopo la sua degradazione, da proteine e grassi.

La disgregazione della massa cellulare è accompagnata dal rilascio di potassio dalle cellule. A causa dell'oliguria esistente, i prodotti metabolici acidi vengono trattenuti nel corpo, spostando la reazione del sangue verso l'acidosi metabolica. Il contenuto di potassio nel plasma sanguigno aumenta. A poco a poco si verificano profondi disturbi dell'equilibrio acido-base e quasi tutti i tipi di metabolismo, in generale e immunità locale, le capacità riparative del corpo sono drasticamente ridotte. Insieme all'intossicazione della ferita esistente, soprattutto nei pazienti con fistole formate, ciò contribuisce allo sviluppo di esaurimento, insufficienza renale-epatica e insufficienza vascolare Con fatale nel 6-40% dei casi.

Un decorso più favorevole si osserva con fistole intestinali piccole e grandi a forma bassa. Questi ultimi non sono accompagnati da disidratazione, profondi disturbi metabolici o esaurimento dei pazienti. L'esistenza a lungo termine di fistole complete porta a profondi cambiamenti atrofici nella mucosa dello sbocco intestinale, che molto spesso causano corso severo periodo postoperatorio dopo il trattamento chirurgico delle fistole.

Classificazione

Le fistole intestinali sono suddivise in base all'eziologia, alle caratteristiche morfologiche, alla funzione e alle complicanze esistenti.

Secondo l'eziologia si distinguono le fistole congenite e acquisite. Fistole congenite costituiscono l'1,5-2,5% del loro numero totale ed esistono in due versioni. La prima opzione è caratterizzata dal sottosviluppo della sezione finale dell'intestino e si apre direttamente sulla superficie del corpo. Nella seconda opzione, una delle anse dell'intestino tenue comunica ambiente esterno attraverso il diverticolo. Più spesso, tali fistole si aprono nella zona dell'ombelico e sono il risultato di un dotto vitellino non sindacalizzato. Le fistole acquisite possono essere traumatiche, postoperatorie o infiammatorie. Le fistole traumatiche si formano dopo ferite penetranti da coltello o da arma da fuoco della cavità addominale, dello spazio retroperitoneale o traumi addominali chiusi. Le fistole postoperatorie rappresentano oltre il 50% di tutte le fistole acquisite. Sono causati da lesioni non diagnosticate alla parete di un organo cavo (livido, deserosi, ematoma, rottura), fallimento delle suture delle anastomosi formate, ferite suturate dell'intestino, moncone duodenale, intestino tenue e crasso resecato; lasciare corpi estranei nella cavità addominale (garze, frammenti metallici, ecc.).

Gruppo speciale le fistole postoperatorie sono fistole artificiali. Sono formati nella forma:

enterostomie per l'alimentazione dei pazienti (fistole terapeutiche) e decompressione intestinale
con ostruzione intestinale acuta, peritonite;
ano innaturale in persone con tumori dell'intestino crasso (fistole secrezionali).

La comparsa di fistole infiammatorie è associata a:

con progressione o comparsa dopo l'intervento chirurgico di un processo infiammatorio-distruttivo nella cavità addominale (peritonite, appendicite, malattie ginecologiche, colite ulcerosa, diverticolosi dell'intestino crasso, flemmone retroperitoneale, tubercolosi, actinomicosi);
con apertura spontanea dell'ascesso periappendicolare verso l'esterno, autorisolutiva ernia strozzata;
con germinazione di un tumore maligno dell'intestino della parete addominale.

Secondo le caratteristiche morfologiche, le fistole sono divise: per la natura del messaggio esistente, per il grado di formazione, per la struttura della fistola, per il numero di messaggi disponibili, per localizzazione.

In base alla natura della comunicazione esistente, si distinguono le fistole interne, esterne e miste. Le fistole intestinali interne si formano tra gli organi cavi della cavità addominale. Le fistole esterne sono una connessione tra gli organi cavi e la superficie della parete addominale.

In base al grado di formazione, si distinguono le fistole non formate e quelle formate. Le fistole non formate includono quelle caratterizzate dall'apertura diretta del lume intestinale in una ferita purulenta o granulante, cavità purulenta, fistole, la cui mucosa è saldamente fusa con la pelle. Le fistole formate hanno una chiara connessione con l'ambiente esterno.

In base alla loro struttura si distinguono le fistole tubolari e labiformi. Una fistola tubolare è un canale isolato rivestito da tessuto cicatriziale di granulazione o epitelio tegumentario, che collega il lume intestinale con la pelle. Le sue dimensioni e forma sono variabili. Il tratto della fistola può essere corto o lungo, tortuoso o dritto e presentare numerose aperture interne ed esterne. In alcuni casi, sul suo percorso è presente una cavità purulenta. Il diametro esterno di una fistola intestinale tubolare è significativamente più piccolo di quello di una fistola labiforme. Il sintomo principale di una fistola labiforme è la fusione diretta della mucosa intestinale lungo il bordo del difetto della sua parete con la pelle.

A seconda del numero di rapporti disponibili, le fistole possono essere singole o multiple (su un'ansa, su diverse anse dello stesso o di diverse parti dell'intestino).

A seconda della localizzazione, le fistole si distinguono nell'intestino tenue (duodeno, digiuno (alto), ileo (basso)) e nell'intestino crasso (cieco, colon ascendente, flessura epatica, trasverso colon, flessura splenica, discendente, sigma, retto).

In base alla funzione si distinguono le fistole intestinali complete e incomplete. Con le fistole complete tutto il contenuto intestinale fuoriesce; con le fistole incomplete una certa parte passa nell'ansa efferente dell'intestino. In alcuni casi, la formazione di speroni porta alla formazione di fistole labiali complete. È una sporgenza a forma di ponticello dalla parete posteriore dell'intestino. Ci sono speroni falsi e veri. I falsi speroni sono mobili, indipendentemente o sotto l'influenza esterna vengono retratti in profondità nella cavità addominale. I veri speroni sono fissati saldamente. È con uno sperone pronunciato che il contenuto intestinale non entra nel circuito di uscita intestinale, ma fuoriesce.

Le fistole complicate possono avere:

complicanze locali (perdite purulente, ascessi, flemmone, sanguinamento dalla fistola);
complicazioni generali(violazione della salsedine, metabolismo proteico, insufficienza renale, esaurimento).

Sintomi delle fistole intestinali

Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con un'anastomosi elevata delle piccole coliche, si può osservare una progressiva perdita di peso e diarrea. Il sintomo principale delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori nella pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale. Con fistole intestinali alte, è liquido, giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole dell'intestino tenue basso è più viscoso, mentre quello delle fistole dell'intestino crasso è più formato. Insieme al rilascio di feci, si osservano gas nei pazienti con fistole del colon. La pelle attorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole dell'intestino tenue alte e di lunga durata sono disidratati ed esausti. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del loro peso corporeo. Sono costantemente preoccupati per la sete.

Si verificano cambiamenti nella sfera neuropsichica (insonnia, agitazione, irritabilità o, al contrario, depressione, adinamia, psicosi da intossicazione). La pelle e le mucose visibili dei pazienti sono secche. La pressione sanguigna è ridotta. Il polso aumenta, la diuresi giornaliera diminuisce. Nel sangue vengono determinati un aumento del numero di ematocrito, ipo e disproteinemia, una diminuzione della quantità totale di elettroliti, un aumento dell'urea, dell'azoto residuo e della bilirubina indiretta.

Le fistole del colon formate non sono accompagnate da sintomi così gravi. I loro segni principali sono il rilascio di feci e cambiamenti infiammatori pelle circostante. Manifestazioni cliniche le fistole intestinali esterne diventano più pronunciate in caso di varie complicanze: evaginazione dell'ansa afferente attraverso la fistola con relativo strangolamento; sanguinamento dalla fistola; rigetto dell'intestino con una fistola dalla parete addominale con sviluppo di peritonite o perdite fecali purulente.

Trattamento delle fistole intestinali

Viene utilizzato il trattamento conservativo e chirurgico delle fistole del retto e dell'ano. I metodi conservativi consistono nel cauterizzare i tratti della fistola e nell'introdurvi disinfettanti. Per la cauterizzazione vengono utilizzati nitrato d'argento e tintura di iodio. L'estremità della sonda a bottone viene riscaldata e immersa in cristalli o su un bastoncino di nitrato d'argento. All'estremità della sonda si forma una goccia che si raffredda e si solidifica. Successivamente, la punta della sonda viene inserita nel tratto della fistola e la sonda viene fatta passare avanti e indietro. Il lapislazzuli dissolve e cauterizza la parete del tratto della fistola. La tintura di iodio in una quantità di 0,5 ml viene iniettata con una siringa senza ago nell'apertura esterna della fistola una volta ogni 7 giorni per un mese. Risultati leggermente migliori si osservano con una combinazione di lavaggio della fistola con antibiotici e cauterizzazione. Analogo trattamento è indicato per le fistole fresche o in presenza di controindicazioni assolute per il trattamento chirurgico della fistola. A fistole croniche Il trattamento conservativo non porta alla loro guarigione.

Il trattamento chirurgico delle fistole rettali è possibile in clinica e in ospedale. Gli interventi ambulatoriali sono ammessi solo per le fistole semplici che hanno un decorso rettilineo e si trovano all'interno dello sfintere.

In anestesia locale, la fistola viene sezionata utilizzando una sonda a forma di bottone precedentemente inserita. La ferita viene tamponata con un unguento Vishnevskij e viene applicata una benda a forma di T. Il paziente viene portato a casa in ambulanza e gli viene prescritta una tintura di oppio per 5-6 giorni. Dopo 2-3 giorni si esegue la medicazione a domicilio o in ambulatorio. Se il tampone cade dalla ferita, i suoi bordi vengono separati e tra di loro viene inserita una turunda di garza con unguento Vishnevskij. Successivamente, le medicazioni vengono eseguite dopo un semicupo caldo con una soluzione di permanganato di potassio. Questa operazione dà un recupero di circa il 70%. I fallimenti si verificano quando i bordi della ferita si sigillano precocemente. Per evitare questo momento sfavorevole, viene eseguita l'operazione Gabriel. Viene asportato un lembo cutaneo a forma di triangolo isoscele, situato con la base all'esterno.

– comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle. Le fistole interne spesso rimangono silenziose per molto tempo. Le fistole esterne si rilevano dalla presenza di un orifizio sulla pelle attraverso il quale escono le feci e i gas e dalla macerazione della pelle attorno alla fistola.

Eziologia delle fistole del tratto gastrointestinale.

I. Fistole causate da processi patologici nella cavità addominale e nei suoi organi.

Processo infiammatorio-distruttivo nella cavità addominale che continua o si verifica dopo l'intervento chirurgico (peritonite, suppurazione ferita postoperatoria e sventramento, pancreatite, colite ulcerosa, tubercolosi intestinale, actinomicosi, diverticolite del colon, ecc.).

Fallimento delle suture anastomotiche, ferite intestinali suturate, moncone intestinale o stomaco.

Corpi estranei nella cavità addominale (cocci, proiettili, garze, ecc.).

Lesioni allo stomaco o all'intestino (lividi, ematomi, rotture).

Ostruzione intestinale parziale verificatasi nel periodo postoperatorio.

Tumori maligni dell'intestino che crescono nella parete addominale, portando al flemmone di quest'ultima e alla comparsa di fistole intestinali.

Cambiamenti necrotici nella parete intestinale a causa di disturbi circolatori.

II. Fistole causate da errori tattici.

Errori nella scelta di un metodo, nonché durante l'esecuzione dell'anestesia.

Scelta sbagliata dell’approccio chirurgico.

Rimozione dell'appendice o della cistifellea dall'infiltrato denso.

Igiene insufficiente della cavità addominale con drenaggio inadeguato, presenza prolungata di tamponi e drenaggi al suo interno.

Valutazione errata della vitalità intestinale.

Scelta errata del volume della resezione intestinale.

Errori durante laparotomia e revisione nell'ostruzione intestinale acuta.

Drenaggio prematuro di un fuoco purulento.

Diagnosi tardiva di sventramento intestinale.

Errori nella scelta di un metodo di applicazione di una fistola terapeutica.

III. Fistole causate da errori tecnici ed errori.

Lesione o desolforazione dell'intestino.

Sutura casuale dell'intestino alla parete addominale anteriore.

Errori tecnici nella formazione di anastomosi e fistole terapeutiche.

Perdita accidentale di garze o strumenti nella cavità addominale o nei suoi organi

Classificazione delle fistole intestinali

In base all'eziologia si distinguono:

congeniti, rappresentano non più del 2,5% di tutti i casi, solitamente associati al sottosviluppo del tubo intestinale o alla mancata chiusura del dotto enterovescicale
fistole intestinali acquisite, tra le fistole intestinali acquisite, circa il 50% sono postoperatorie.

Per tipo di messaggio:

interno, collega la cavità intestinale con gli altri organi interni(utero, vescica, altre parti dell'intestino)
esterno, aperto alla superficie della pelle
le fistole miste hanno accesso ad altri organi e alla pelle.

Distinto inoltre:

le fistole formate sono caratterizzate dalla presenza di un tratto fistolare chiaramente definito rivestito di epitelio (fistola tubolare). Il tubolare può avere passaggi di varia lunghezza, larghezza e struttura (dritta o contorta), ma il diametro della bocca è sempre inferiore a quello di una bocca spugnosa.
tipi non formati - che si aprono in una ferita della parete addominale o in una cavità purulenta e non hanno un tratto fistolato a causa dell'accrescimento della mucosa intestinale sulla pelle (fistola labiale).

Clinica per la fistola intestinale

Le fistole interintestinali interne potrebbero non manifestarsi in alcun modo a lungo. In presenza di fistole intestinale-uterina, intestinale-vescicale, di solito si osserva il rilascio di feci dalla vagina, una mescolanza di feci nelle urine durante la minzione e un processo infiammatorio degli organi pelvici. Le fistole enterico-coliche alte sono accompagnate da un quadro clinico abbastanza pronunciato: diarrea persistente, perdita di peso graduale ma significativa.

Anche le fistole esterne hanno caratteristiche cliniche proprie a seconda della loro posizione. Le fistole esterne dell'intestino alto sono caratterizzate dalla presenza di un difetto nella pelle attraverso il quale viene rilasciato abbondantemente il contenuto intestinale giallo e schiumoso contenente chimo alimentare, succhi gastrici e pancreatici e bile. Macerazione e dermatite si sviluppano rapidamente attorno al tratto della fistola. Le perdite di liquidi attraverso una fistola alta dell'intestino tenue sono significative e portano ad uno scompenso graduale condizione generale e lo sviluppo di insufficienza multiorgano. La perdita di peso può raggiungere il 50%, si sviluppa gradualmente la clinica dell'esaurimento grave e della depressione. Le fistole basse del colon sono più facili e non sono accompagnate da grandi perdite di liquidi. Considerando che le feci nell'intestino crasso sono già formate, non si verificano nemmeno macerazione cutanea pronunciata e dermatiti.

Al massimo complicazioni frequenti Le fistole intestinali comprendono esaurimento, squilibrio idrico-elettrolitico, sepsi, dermatite, sanguinamento, prolasso della mucosa intestinale nel tratto della fistola.

Trattamento della fistola intestinale

Il trattamento dei pazienti con fistole intestinali tenui alte viene effettuato nei reparti terapia intensiva e chirurgia; i pazienti con fistole del colon senza sintomi gravi possono ricevere cure nel reparto di gastroenterologia o in regime ambulatoriale. Il trattamento delle fistole intestinali inizia sempre con misure conservatrici. La carenza di liquidi viene reintegrata e lo stato ionico-elettrolitico viene normalizzato. Se nell'area del tratto fistola c'è ferita purulenta, ascesso, dermatite grave – la fonte dell’infezione viene debellata, accompagnata da una terapia di disintossicazione.

La terapia locale prevede l'uso di medicazioni con soluzioni ipertoniche ed enzimatiche, unguenti antisettici e pasta. La pelle è protetta dalle secrezioni intestinali con qualsiasi metodo disponibile. Metodo biochimico: coprire l'apertura della fistola con salviette imbevute albume, latte, acido lattico. Per la protezione meccanica vengono utilizzati vari aspiratori e otturatori per impedire il rilascio del contenuto intestinale verso l'esterno. Per neutralizzare il succo gastrico e pancreatico vengono utilizzati bloccanti dell'istamina ed enzimi proteolitici.

Durante il periodo di trattamento conservativo è necessario istituire una nutrizione enterale completa e variata e, se necessario, parenterale. Le misure conservative possono portare alla chiusura delle fistole tubolari formate entro uno o due mesi. Le fistole spugnose richiedono un trattamento chirurgico, ma le aree elencate trattamento non chirurgico utilizzato come preparazione per un intervento chirurgico. L'intervento è indicato anche per le fistole tubulari, qualora le misure conservative non portino alla chiusura spontanea del tratto fistolare. Ciò può verificarsi in caso di ostruzione del tubo intestinale distale alla fistola; se la causa della formazione della fistola fosse un corpo estraneo; con la formazione di fistole molto alte con grande quantità separato; con concomitanti malattie infiammatorie intestinali; quando viene rilevato un tumore canceroso nella fase di decadimento.

Il trattamento chirurgico richiede una preparazione preoperatoria attenta e lunga. L'eccezione sono le fistole alte dell'intestino tenue con formazione di insufficienza multiorgano: se sono presenti, la preparazione non dovrebbe richiedere più di poche ore. Durante l'operazione, viene determinata la posizione esatta della fistola, viene asportata insieme all'area interessata dell'intestino e viene eseguita un'anastomosi interintestinale. Con alcuni tipi di fistole è possibile la chiusura extraperitoneale.

Una fistola intestinale è una comunicazione patologica dell'intestino con la superficie della pelle o un organo interno.

Riferimento storico. La prima resezione dell'intestino con apertura della cavità addominale per chiudere la fistola fecale esterna fu eseguita da Roux (1828). Nel 1928 K. P. Sapozhkov ha proposto il metodo più semplice per chiudere chirurgicamente una fistola fecale esterna suturando il difetto nella parete intestinale con suture a borsa di studio e sieromuscolari. A.V. Melnikov (1932) sviluppò un metodo per la chiusura extraperitoneale delle fistole.

Patogenesi. Le fistole intestinali si formano a seguito di una violazione dell'integrità della parete intestinale con successivo rilascio del suo contenuto sulla superficie del corpo e in altri organi cavi. Nelle persone con fistole intestinali tenui esterne (soprattutto alte), ciò porta a gravi disturbi nel corpo, causati da una serie di fattori: 1) perdita di contenuto intestinale; 2) disturbi alimentari; 3) intossicazione del corpo dovuta alla presenza di un processo purulento-infiammatorio nei tessuti circostanti la fistola.

La disgregazione della massa cellulare è accompagnata dal rilascio di potassio dalle cellule. A causa dell'oliguria esistente, i prodotti metabolici acidi vengono trattenuti nel corpo, spostando la reazione del sangue verso l'acidosi metabolica. Il contenuto di potassio nel plasma sanguigno aumenta. A poco a poco si verificano profondi disturbi dell'equilibrio acido-base e quasi tutti i tipi di metabolismo, l'immunità generale e locale ne risente e le capacità riparative del corpo diminuiscono drasticamente. Insieme all'intossicazione della ferita esistente, soprattutto nei pazienti con fistole formate, ciò contribuisce allo sviluppo di esaurimento, insufficienza renale-epatica e vascolare con esito fatale nel 6-40% dei casi.

Un decorso più favorevole si osserva con fistole intestinali piccole e grandi a forma bassa. Questi ultimi non sono accompagnati da disidratazione, profondi disturbi metabolici o esaurimento dei pazienti. L'esistenza a lungo termine di fistole complete porta a profondi cambiamenti atrofici nella mucosa dell'intestino, che molto spesso causano un decorso grave del periodo postoperatorio dopo il trattamento chirurgico delle fistole.

Classificazione

Le fistole intestinali sono suddivise in base all'eziologia, alle caratteristiche morfologiche, alla funzione e alle complicanze esistenti.

Secondo l'eziologia si distinguono le fistole congenite e acquisite. Le fistole congenite costituiscono l'1,5-2,5% del loro numero totale ed esistono in due varianti. La prima opzione è caratterizzata dal sottosviluppo della sezione finale dell'intestino e si apre direttamente sulla superficie del corpo. Nella seconda opzione, una delle anse dell'intestino tenue comunica con l'ambiente esterno attraverso un diverticolo. Più spesso, tali fistole si aprono nella zona dell'ombelico e sono il risultato di un dotto vitellino non sindacalizzato. Le fistole acquisite possono essere traumatiche, postoperatorie o infiammatorie. Le fistole traumatiche si formano dopo ferite penetranti da coltello o da arma da fuoco della cavità addominale, dello spazio retroperitoneale o traumi addominali chiusi. Le fistole postoperatorie rappresentano oltre il 50% di tutte le fistole acquisite. Sono causati da lesioni non diagnosticate alla parete di un organo cavo (livido, deserosi, ematoma, rottura), fallimento delle suture delle anastomosi formate, ferite suturate dell'intestino, moncone duodenale, intestino tenue e crasso resecato; lasciare corpi estranei nella cavità addominale (garze, frammenti metallici, ecc.). Un gruppo speciale di fistole postoperatorie è costituito da fistole artificiali. Si formano sotto forma di: 1) enterostomia per l'alimentazione dei pazienti (fistole terapeutiche) e decompressione intestinale in caso di ostruzione intestinale acuta, peritonite; 2) ano innaturale in persone con tumori dell'intestino crasso (fistole secrezionali).

La comparsa di fistole infiammatorie è associata: 1) alla progressione o all'insorgenza dopo un processo infiammatorio-distruttivo nella cavità addominale (peritonite, appendicite, malattie ginecologiche, diverticolosi del colon, flemmone retroperitoneale, tubercolosi, actinomicosi); 2) con apertura spontanea dell'ascesso paraappendiceso verso l'esterno, autorisolutivo dell'ernia strozzata; 3) con germinazione di un tumore maligno dell'intestino nella parete addominale.

In base alla loro struttura si distinguono tra tubolari e labiformi. Una fistola tubolare è un canale isolato rivestito da tessuto cicatriziale di granulazione o epitelio tegumentario, che collega il lume intestinale con la pelle. Le sue dimensioni e forma sono variabili. Il tratto della fistola può essere corto o lungo, tortuoso o dritto e presentare numerose aperture interne ed esterne. In alcuni casi, lungo il suo percorso è presente una cavità purulenta. Il diametro esterno di una fistola intestinale tubolare è significativamente più piccolo di quello di una fistola labiforme. Il sintomo principale di una fistola labiforme è la fusione diretta della mucosa intestinale lungo il bordo del difetto della sua parete con la pelle.

A seconda del numero di rapporti disponibili, le fistole possono essere singole o multiple (su un'ansa, su diverse anse dello stesso o di diverse parti dell'intestino).

A seconda della localizzazione, le fistole si distinguono nell'intestino tenue (duodeno, digiuno (alto), ileo (basso) e nell'intestino crasso (cieco, colon ascendente, flessura epatica, colon trasverso, flessura splenica, discendente, sigma, retto).

In base alla funzione si distinguono le fistole intestinali complete e incomplete. Con le fistole complete tutto il contenuto intestinale fuoriesce; con le fistole incomplete una certa parte passa nell'ansa efferente dell'intestino. In alcuni casi, la formazione di speroni porta alla formazione di fistole labiali complete. È una sporgenza a forma di ponticello dalla parete posteriore dell'intestino. Ci sono speroni falsi e veri. I falsi speroni sono mobili, indipendentemente o sotto l'influenza esterna si riducono nelle profondità della cavità addominale. I veri speroni sono fissati saldamente. È con uno sperone pronunciato che il contenuto intestinale non entra nel circuito di uscita intestinale, ma fuoriesce.

Le fistole complicate possono avere: 1) complicanze locali (perdite purulente, ascessi, flemmone, sanguinamento dalla fistola); 2) complicazioni generali (alterazione del metabolismo dei sali e delle proteine, insufficienza renale, esaurimento).

Sintomi delle fistole intestinali

Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con un'anastomosi elevata delle piccole coliche, si può osservare una progressiva perdita di peso e diarrea. Il sintomo principale delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori nella pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale. Con fistole intestinali alte, è liquido, giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole dell'intestino tenue basso è più viscoso, mentre quello delle fistole dell'intestino crasso è più formato. Insieme al rilascio di feci, si osservano gas nei pazienti con fistole del colon. La pelle attorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole enteriche alte e di lunga durata sono disidratati ed esausti. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del loro peso corporeo. Sono costantemente preoccupati per la sete.

Si notano cambiamenti nella sfera neuropsichica (eccitazione, irritabilità o, al contrario, depressione, adinamia, psicosi da intossicazione). La pelle e le mucose visibili dei pazienti sono secche. La pressione sanguigna è ridotta. Il polso aumenta, la diuresi giornaliera diminuisce. Nel sangue vengono determinati un aumento del numero di ematocrito, ipo e disproteinemia, una diminuzione della quantità totale di elettroliti, un aumento dell'urea, dell'azoto residuo e della bilirubina indiretta.

Le fistole del colon formate non sono accompagnate da sintomi così gravi. I loro segni principali sono il rilascio di feci e cambiamenti infiammatori nella pelle circostante. Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali esterne diventano più pronunciate in caso di varie complicanze: evaginazione dell'ansa afferente attraverso la fistola con suo strangolamento; sanguinamento dalla fistola; rigetto dell'intestino con una fistola dalla parete addominale con sviluppo di peritonite o perdite fecali purulente.

Diagnosi delle fistole intestinali. L'esame dei pazienti con fistole intestinali comprende l'esame visivo della ferita con la fistola, l'uso di coloranti, esami di laboratorio, raggi X e metodi endoscopici ricerca.

L'ispezione dell'apertura esterna della fistola e della sua secrezione, l'esame digitale del tratto della fistola dà la prima idea della localizzazione e delle caratteristiche morfologiche della fistola.

La posizione della fistola e la sua funzione possono essere valutate sulla base di test coloranti. Molto spesso, al paziente viene somministrato blu di metilene da bere o viene fatto un clistere con esso. Il livello di presenza della fistola intestinale viene giudicato in base al momento della comparsa del colorante. B. In una certa misura, ciò è aiutato dalla determinazione del contenuto di bilirubina, enzimi pancreatici e urea nella secrezione della fistola.

Il tipo e le dimensioni della fistola, le condizioni della mucosa dei segmenti efferenti dell'intestino vengono stabiliti mediante tecniche endoscopiche: fibrocolonscopia, fibrogastroscopia, ecc., nonché esame radiografico. Comprende un esame poliposizionale della cavità addominale, metodi di contrasto: fistulografia, passaggio di bario intestino tenue, irrigoscopia, tomografia computerizzata, ecc. Spesso questi metodi per diagnosticare le fistole intestinali sono combinati.

Trattamento delle fistole intestinali

Di norma, ai pazienti con fistole intestinali viene prescritto un trattamento conservativo, che consente la guarigione del 40-50% delle fistole labiformi tubulari incomplete e immature. Allo stesso tempo, questa è una preparazione all'intervento chirurgico in pazienti con fistole labiformi formate.

Completo terapia conservativa comprende: appuntamento alimentazione ipercalorica, regolazione delle funzioni secretorie e motorie del tratto gastrointestinale, eliminazione dei disturbi dell'omeostasi esistenti nel corpo (disturbi di proteine, carboidrati, metabolismo dei grassi, bilancio idrico-elettrolitico, ecc.), terapia sintomatica, trattamento locale. Quest'ultima consiste nell'arrestare il processo purulento-infiammatorio nei tessuti circostanti la fistola; proteggendoli dagli effetti delle secrezioni intestinali; ridurre o arrestare la perdita di contenuto intestinale.

Per proteggere la pelle dall'azione delle secrezioni intestinali vengono utilizzati metodi fisici, biochimici e meccanici. I metodi fisici si basano sull'uso della pasta Lassar, della colla BF-2, BF-6, della pasta siliconica e di una pellicola polimerizzante, che viene applicata sulla pelle che circonda l'apertura esterna della fistola. La base dei metodi di protezione biochimica è la neutralizzazione dei succhi digestivi: 1) tamponi inumiditi con albume, che vengono posizionati direttamente sulla fistola; 2) irrigazione costante della ferita con una soluzione di acido lattico (1 litro di soluzione isotonica di cloruro di sodio + 4,7 litri di soluzione di acido lattico), ecc.

I metodi meccanici mirano a ridurre o arrestare la secrezione della fistola bloccandone l'apertura esterna con vari otturatori, pelote, lembi e bende occlusive e dispositivi speciali. In base al periodo di utilizzo i dispositivi ostruttivi si dividono in temporanei e permanenti. L'otturazione temporanea viene eseguita per un periodo di tempo limitato, l'otturazione permanente viene eseguita per tutta la vita. Quest'ultimo metodo viene spesso utilizzato nei pazienti con sigmostomi, quando l'otturatore viene rimosso solo per rimuovere feci e gas dall'intestino.

L'intervento chirurgico viene eseguito per chiudere le fistole tubolari non cicatrizzanti e quasi tutte le fistole labiformi sullo sfondo del trattamento conservativo. Le operazioni pianificate vengono eseguite non prima di 2-3 mesi. dopo la guarigione della peritonite.

Tra tutti i metodi di trattamento chirurgico delle fistole intestinali, i più famosi sono quattro tipi di operazioni. Due di essi hanno un significato storico e sono usati estremamente raramente. Pertanto, l'operazione di curettage della fistola viene eseguita in pazienti con piccole fistole tubolari. Il curettage viene eseguito solo all'imbocco della fistola e alla sua parte esterna. L'operazione di impianto della bocca e del canale della fistola nell'intestino periferico trova ancora meno sostenitori e viene talvolta eseguita per le fistole duodenali. .

Le più diffuse sono varie modifiche degli interventi di resezione della sezione dell'intestino portante la fistola (parietale, circolare).

Nei casi di fistole intestinali complesse è più opportuno ricorrere all'operazione di spegnimento delle fistole (complete e incomplete). L'essenza dell'operazione di arresto incompleto è quella di creare un'anastomosi tra la parte dell'intestino che porta alla fistola e la parte dell'intestino che devia dalla fistola. Una volta completamente spente, le anse afferenti ed efferenti dell'intestino vengono suturate tra l'anastomosi e la fistola, quindi la parte spenta dell'intestino insieme alla fistola viene rimossa. Molto spesso, questo tipo di intervento viene utilizzato per fistole multiple e in caso di fistole alte in pazienti con condizioni in rapido peggioramento.

Come opzioni chirurgiche per piccole fistole tubolari e labiformi incomplete, vengono utilizzati metodi extraperitoneali per chiuderle e, per il resto, metodi intraperitoneali. L'essenza dei metodi di trattamento extraperitoneale è isolare la parete della fistola nell'area del tratto fistoloso e suturare il difetto con una sutura a doppia fila.

In presenza di fistole esterne complete è stato sviluppato anche un metodo di trattamento creando anastomosi di bypass mediante magneti permanenti. Dispositivi magnetici permanenti vengono inseriti nelle sezioni efferente ed afferente dell'ansa intestinale portante la fistola, sotto anestesia generale manualmente o strumentalmente e vengono confrontati. Ciò porta alla compressione delle sezioni collegate della parete intestinale. Entro il 5-7° giorno, i tessuti compressi vengono rigettati e si forma un'anastomosi senza soluzione di continuità lungo la periferia della zona di compressione. Dopo che l'infiammazione acuta si è attenuata sia nella cavità addominale che nei tessuti che circondano l'apertura esterna della fistola, le condizioni generali dei pazienti si sono normalizzate intervento chirurgico radicale chiusura della fistola.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo