Moderní principy antihypertenzní terapie a prevence. Antihypertenzní terapie

Antihypertenzní terapie je způsob léčby arteriální hypertenze pomocí několika skupin léků, které se používají denně. Pohoda pacienta závisí na tom, jak přísně dodržuje všechna doporučení lékaře.

Arteriální hypertenze několikanásobně zvyšuje riziko rozvoje srdečních a cévních onemocnění, včetně infarktu myokardu, aterosklerózy, ischemie a mnoha dalších komplikací. Toto onemocnění je chronické a vyznačuje se zvýšeným krevním tlakem.

Příznaky vysokého krevního tlaku:

• kardiopalmus;
• dušnost;
• bolest hlavy;
• stav úzkosti, emoční vzrušení;
• zvýšené pocení;
• nevolnost;
• otoky obličeje a končetin, zejména po spánku;
• slabost, snížená výkonnost, únava.

Technika antihypertenzní terapie je jednoduchá, spočívá v dodržování následujících pravidel:

1. Léky na úpravu krevního tlaku jsou užívány neustále po celý život. Bez ohledu na úroveň tlaku se léky užívají denně. Jen pravidelným užíváním léků je možné předejít rozvoji pracovních komplikací či poškození srdce a cév.
2. Antihypertenziva se užívají v lékové formě a dávkování doporučeném ošetřujícím lékařem. Neoprávněné nahrazení léku analogy nebo změna předepsané dávky negativně ovlivňuje průběh léčby a její výsledek.
3. S ohledem na nepřetržité užívání léků je nutné pravidelně měřit krevní tlak – minimálně dvakrát týdně. Tento postup se provádí za účelem sledování účinnosti léčby a umožnění rychlé reakce v případě odchylek.
4. Pokud se při správné léčbě objeví případy prudkého zvýšení krevního tlaku, nedoporučuje se zvyšovat dávku léku sami. Pro pravidelné dlouhodobé užívání jsou předepisovány dlouhodobě působící léky, jejichž účinek nastává po nějaké době, postupně. Pro urgentní reakci na tlakové skoky se používají léky s krátkým trváním účinku, jejichž hypotenzní výsledek nastává v krátké době.

Léčba se obvykle zahajuje jedním lékem v malé dávce. Poté se pod dohledem lékaře sledují ukazatele krevního tlaku, po kterých je možné zvýšit dávku nebo použít kombinaci dvou, v některých případech i tří léků.

Používané drogy

Všechny léky předepsané pro antihypertenzní terapii jsou rozděleny do následujících tříd:

• beta-blokátory;
• ACE inhibitory;
• antagonisté vápníku;
• diuretika;
• blokátory receptoru angiotenzinu II.

Každá skupina má své charakteristiky, na základě kterých se určuje jejich použití pro různé kategorie pacientů. Při léčbě základního onemocnění (arteriální hypertenze) je nutné současně léčit doprovodná onemocnění, jejichž vývoj byl vyvolán hypertenzí.

Patří sem: patologické změny mozkové cirkulace, diabetes mellitus, retinopatie sítnice, poškození ledvin, ateroskleróza, ischemická choroba srdeční a další komplikace.

Beta-blokátory

Předepisuje se pacientům se srdečními problémy, schválen k léčbě lidí, kteří již dříve prodělali infarkt. Léky v této skupině snižují pravděpodobnost komplikací u pacientů s:

• angina pectoris;
• zvýšená srdeční frekvence;
• cévní onemocnění.

Použití těchto léků je nežádoucí u pacientů s metabolickými poruchami (včetně lipidů) a diabetes mellitus.

Nejznámější léky z této skupiny: Betacard, Bisoprolol, Metocor, Acridilol, Binelol, Esmolol, Betaxolol.

ACE inhibitory

Tato skupina léků se doporučuje lidem trpícím metabolickými poruchami v těle, vysokou hladinou glukózy v krvi a selháním ledvin. Svým působením tyto léky nejen regulují krevní tlak, ale také zabraňují rozvoji poruch oběhového systému, snižují riziko poškození cév a vzniku ledvinových patologií. Léky jsou snášeny bez komplikací, neovlivňují metabolismus a nezvyšují hladinu cukru.

Mezi nejoblíbenější patří: „Enalapril“, „Lisinoton“, „Parnavel“, „Blokordil“, „Spirapril“, „Lotensin“, „Ramipril“.

Antagonisté vápníku

Používá se k prevenci koronární onemocnění u pacientů, kteří dříve takové problémy měli. Kromě toho zástupci této skupiny léků snižují riziko mrtvice, zabraňují tvorbě krevních sraženin a zpomalují narušení krevního zásobení a poškození cév.

Během terapie se používají buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými léky, například ACE inhibitory. Patří sem: Verapamil, Devapamil, Diltiazem, Barnidipin, Clentiazem, Nifedipine.

Antagonista draslíku

Diuretika

Odstraňují přebytečný sodík z těla a snižují krevní tlak, čímž zesilují účinek antihypertenziv. Dlouhodobé užívání diuretik je nežádoucí, v případě potřeby by dávka léku měla být minimální.

Použití diuretik jako doplňků je účinné při léčbě hypertenze, srdečního selhání a dalších onemocnění kardiovaskulárního systému. Jako účinná se osvědčila následující diuretika: Hypothiazid, Lasix, Uregit, Hydrochlorothiazid, Manitol.

Blokátory receptoru angiotenzinu II

Takové léky lze použít u pacientů s onemocněním ledvin, kloubů, cukrovkou, po infarktu myokardu, mozkových příhodách a dalších souvisejících komplikacích.

Léky jako „Candesartan-SZ“, „Valsartan“, „Eprosartan“, „Losartan“ účinně stabilizují vysoký krevní tlak, zlepšují hladinu glukózy a zabraňují poškození srdečních cév aterosklerózou. Sartany pomáhají snižovat množství bílkovin v moči u pacientů s onemocněním ledvin.

Pro starší

S přibývajícím věkem Lidské tělo postupují procesy, které ovlivňují účinnost terapeutických opatření, která inhibují účinek léků. Snižuje se elasticita a tonus cév, stávají se křehčími a v tomto stavu se těžko přizpůsobují prudké změně tlaku. Srdce, mozek, ledviny, orgány zraku a žaludek jsou napadeny.

Důležité! Výběr léků pro léčbu arteriální hypertenze u starších osob musí být prováděn s opatrností, s přihlédnutím ke všem změny související s věkem. Je třeba zvolit nejúčinnější antihypertenziva s minimálními vedlejšími účinky.

Z diuretik je u starších pacientů oblíbený lék Indapamid retard. Díky tomuto prostředku jsou hladiny krevního tlaku stabilizovány a udržovány v normálním stavu. dlouho. Dochází k pozitivnímu ovlivnění celkového stavu staršího pacienta, snižuje se pravděpodobnost cévní mozkové příhody.

Mezi antagonisty vápníku patří „Verapamil“ a „Diltiazem“ s krátkou dobou vstřebávání a vylučování z těla. Mezi léky s dlouhodobým účinkem patří Lacidipin a Lercanidipin. Produkty posilují nervový systém, chrání cévy a srdce, zabraňují tvorbě krevních sraženin.

Během těhotenství

Arteriální hypertenze je jednou z časté případy komplikace, které vznikají během těhotenství a kojení. K problematice řízení těhotných žen s tímto problémem je třeba přistupovat se zvláštní pozorností a opatrností, protože tento stav nastávající matky může poškodit vývoj plodu a způsobit zpomalení růstu.

Těhotné ženy s tímto onemocněním jsou vystaveny riziku vzniku abrupce placenty před termínem porodu a spontánního potratu.

Léky pro těhotné ženy

• do 4 měsíců - za účelem zjištění důvodů zvýšení tlaku určete možná léčba;
• 5-6 měsíců - během aktivní růst plod a maximální zatížení mateřského těla. Upravit metody antihypertenzní terapie;
• 8 - 8,5 měsíce - připravit ženu na porod a určit způsob porodu.

Bez ohledu na toto schéma, pokud krevní tlak těhotné ženy překročí 160/110 mm Hg. Art., Gynekologové doporučují hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení.

Důležité! Při předepisování antihypertenzní terapie těhotným ženám je třeba vzít v úvahu, že žádná z nich stávající fondy není pro plod absolutně neškodný.

Pokud měla žena takové problémy dříve a brala léky na snížení krevního tlaku, tak v těhotenství se postupně vysazují a nahrazují bezpečnějšími, které nejsou pro miminko kontraindikovány.

Léky, které nepředstavují hrozbu pro plod, jejichž užívání je povoleno v 1. trimestru těhotenství: Aspirin (40-150 mg denně); "Kalciferol" (400 IU za den); "Uhličitan vápenatý"; "Methyldopa"; "Hypothiazid" (12,5-25 mg denně).

Pokud léčba methyldopou nepřinesla výsledky, jsou místo ní nebo navíc k ní předepisováni antagonisté vápníku: Nifedipin retard, Amlodipin, Verapamil retard.

Pokud po použití těchto léků není žádný účinek, používají se selektivní blokátory, jako je Bisoprol a Metoprolol. Tyto léky jsou klasifikovány jako nebezpečné pro zdraví matky a dítěte. Předepisují se ve výjimečných případech, kdy léčebný efekt jejich použití převáží nad rizikem poruchy vývoje plodu nebo poškození.

V poporodní období a během laktace je nutné dodržovat stejný režim a sled léků, které jsou doporučovány pro antihypertenzní terapii u těhotných žen.

Po uvedení krevního tlaku do normálních hodnot jsou nutné pravidelné konzultace s ošetřujícím lékařem ke sledování průběhu onemocnění – v závislosti na existujících komplikacích, minimálně však 4x ročně.

V současnosti není pochyb o nutnosti dlouhodobé, v podstatě celoživotní medikamentózní terapie arteriální hypertenze (AG), protože i s poklesem krevní tlak (PEKLO) pouze o 13/6 mm Hg. riziko výskytu je sníženo mozková mrtvice(MI) o 40 % a infarkt myokardu(JIM)– o 16 %.

Většinou hypertonické onemocnění (GB) a symptomatická hypertenze jsou asymptomatické, a proto eliminace subjektivních známek onemocnění nemůže sloužit jako cíl antihypertenzní terapie.

Navíc při výběru metody korekce vysoký krevní tlak (HBP) obecně a zejména u asymptomatických a minimálně symptomatických variant průběhu onemocnění je mimořádně důležité, pokud je to možné, upřednostňovat taková antihypertenziva, která nezpůsobují výrazné zhoršení kvalita života (QoL) a jsou dostupné (za poplatek) konkrétnímu pacientovi; Důležitá je frekvence jejich příjmu (1x nebo alespoň 2x denně).

Cíle a léčebná strategie u pacientů s arteriální hypertenzí

V léčbě pacientů s hypertenzí jsou tři důležité cíle: okamžitý, střední a konečný. Bezprostředním cílem je snížit krevní tlak na požadovanou úroveň a neustále jej udržovat na této úrovni po celý den s vyloučením nadměrného poklesu krevního tlaku při maximálním účinku antihypertenziv. Cílová hladina je u pacientů krevní tlak pod 140/90 mm Hg diabetes mellitus (SD) nebo onemocnění ledvin se doporučuje dosáhnout hodnot pod 130/85 mm Hg.

Středním cílem je zabránit vzniku strukturálních a funkčních změn v cílových orgánech nebo způsobit jejich zpětnou změnu:

– v srdci – snížit hmotu hypertrofovaného myokardu levé komory a zlepšit jeho diastolickou funkci;

– v ledvinách – snížit mikro a makroalbuminurii a zabránit progresivnímu poklesu rychlosti glomerulární filtrace;

– v mozku – snížit spodní a horní hranice autoregulace průtoku krve mozkem a zpomalení vývoje stenotických extrakraniálních a intrakraniálních tepen zásobujících mozek krví;

– na sítnici očí – k prevenci rozvoje hypertenzní retinopatie III-IV stupně a související poruchy zraku.

Konečným cílem je zabránit rozvoji cévních mozkových příhod, infarktu myokardu, nenadálá smrt (Slunce) selhání srdce a ledvin a v konečném důsledku zlepšit dlouhodobou prognózu, pokud je to možné, a zároveň zabránit zhoršení kvality života pacienta.

Strategie léčby pro pacienty arteriální hypertenze prezentovány ve formě diagramu v tabulce. 24.

Tabulka 24. Strategie léčby pro pacienty s hypertenzí s přihlédnutím k hladinám krevního tlaku, přítomnosti RF a POM

Tabulka ukazuje, že základem antihypertenzní terapie je modelování životního stylu, vytrvalá a systematická práce na vymýcení rizikové faktory(FR). Toto je počáteční, povinný krok v procesu lékařského dohledu nad pacienty s hypertenzí. V počátečních stádiích onemocnění je úprava životosprávy hlavní cestou k dosažení požadované úrovně krevního tlaku.

I při vysokém normálním krevním tlaku je vhodné změnit životní styl kvůli vysoké pravděpodobnosti rozvoje hypertenze v budoucnu. Zároveň při přítomnosti diabetes mellitus a (nebo) klinických příznaků POM, zejména při záchytu více rizikových faktorů, je již zavedena medikamentózní léčba arteriální hypertenze I. stadia. a dokonce i při vysokém normálním krevním tlaku.

Medikamentózní terapie pro pacienty s hypertenzí stadia II a III. se stává rozhodujícím, ale ne jediným. U řidiči vozidel (VA) a další osoby s kameramanskými profesemi(PROKRESLIT), stejně jako v populaci jako celku, nabývá na významu práce na primární prevenci hypertenze u rodinných příslušníků (komplikovaná dědičnost). Nové případy hypertenze by měly být vždy informačním signálem pro práci s příbuznými první generace v programu primární prevence arteriální hypertenze.

S ohledem na efektivitu nedrogové metody– pozitivní dynamika hladiny krevního tlaku a snížení rizika kardiovaskulární choroby (CVD) v budoucnu by se měly používat u pacientů s hypertenzí vždy před zahájením medikamentózní léčby.

Základem moderní strategie léčby pacientů s hypertenzí je tedy:

– snížení krevního tlaku na maximální hodnoty tolerované pacientem;

– omezení a (nebo) minimalizace léčby drogami;

– odstranění nebo snížení rizikových faktorů (frekvence a úrovně) KVO;

– primární prevence arteriální hypertenze a dalších KVO v rodině.

V současné době není hlavním kritériem pro zahájení antihypertenzní terapie výše krevního tlaku, ale příslušnost pacienta k určité rizikové skupině. Při vysokém riziku je léčba zahájena okamžitě, při nízkém riziku antihypertenzní terapii předchází nemedikamentózní léčba v délce 3 až 12 měsíců.

V přítomnosti diabetu, srdeční a/nebo selhání ledvin u pacientů s horní hranicí normálního krevního tlaku (130-139/85-90 mm Hg) je indikována medikamentózní terapie (v tomto případě je třeba dát přednost inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI)). Zejména pokroky v hypertenziologii v posledních letech, je základem pro identifikaci a stanovení cílového krevního tlaku v procesu supervize pacientů s hypertenzí. U každého konkrétního pacienta lékař, formulující terapeutické cíle, využívá všech možností k dosažení optimální resp normální úroveň krevní tlak a snižují celkové kardiovaskulární riziko.

Korekce krevního tlaku

Při odborném posuzování kvality korekce krevního tlaku se můžete zaměřit na hodnotu 150/90 mmHg. U pacientů v mladém a středním věku byla stanovena bezpečnost a další přínos pro další snížení kardiovaskulární morbidity při dosažení hodnot krevního tlaku
U starších pacientů se jako cílová hladina doporučuje 140/90 mmHg. Umění. Délka terapie k dosažení cílového krevního tlaku je 6-12 týdnů. Doporučení pro cílové hladiny krevního tlaku jsou uvedeny v tabulce. 25.

Tabulka 25. Cílové hladiny krevního tlaku
Pro stanovení cílové hodnoty krevního tlaku je mimořádně užitečné stratifikovat pacienty podle rizika: čím vyšší je riziko, tím důležitější je dosáhnout adekvátního snížení krevního tlaku a eliminovat další rizikové faktory. Zároveň je třeba pamatovat na to, že ve většině případů je nepřípustné dosáhnout rigidních hodnot krevního tlaku v krátké době pomocí krátkodobě působících léků.

Dodržování této zásady je zvláště důležité, když se objeví a (nebo) zhorší známky regionálního oběhového selhání. V tomto ohledu vyžadují zvýšenou pozornost starší lidé, kteří dříve neužívali medikamentózní léčbu, stejně jako pacienti s cerebrovaskulárním a koronárním onemocněním.

Nezbytnou podmínkou pro úspěšnou léčbu pacientů s arteriální hypertenzí je dosažení terapeutického souhlasu, vědomá touha a ochota pacienta „pracovat“ společně s lékařem na efektivní boj s nemocí. Důvěryhodné, vysoce profesionální a lidské vztahy mezi nimi s přihlédnutím ke specifikům psychický stav pacient, jeho sociální status, je třeba považovat za významný faktor ovlivňující výsledek léčby, preventivních a zdravotních opatření.

V tomto případě pacient aktivním účastníkem stanovení léčebných strategií a taktiky, dostatečně informován o důsledcích neléčené nemoci, příp vedlejší efekty (PE) terapie, vliv životního stylu, charakteru a vlastností zatížených špatnými návyky a dalších faktorů odborná činnost o zdravotním stavu a průběhu hypertenze.

Prokázání upřímného zájmu lékaře o léčbu, zapojení odborných neurologů, psychologů a psychoterapeutů, nutričních specialistů do řešení individuálních (lékařských, psychologických a sociálních, osobních, profesních a jiných) problémů samozřejmě přispívá k dosažení efektivity dlouho- termínová, často celoživotní léčba lidí s hypertenzí k prevenci progrese onemocnění a různých komplikací.

V souladu s doporučeními odborníků WHO (1999) by měl být výběr léku pro zahájení terapie proveden mezi 6 třídami léků (diuretika, betablokátory, CCB, ACE inhibitory, blokátory receptorů angiotenzinu II a alfa blokátory) a přítomnost nekomplikované hypertenze se doporučuje zahájit léčbu diuretiky nebo betablokátory nebo jejich kombinací.

Betablokátory jsou považovány za léky první volby v léčbě hypertenze. Dlouholeté zkušenosti s používáním betablokátorů jako antihypertenzní terapie se ukázaly jako vysoce účinné jak při monitorování hladiny krevního tlaku, tak při prevenci komplikací hypertenze.

Moderní vyhlídky na použití betablokátorů u pacientů s hypertenzí jsou spojeny s hledáním pokročilejších léků, které jsou vysoce selektivní pro beta1 receptory a mají také další vazodilatační vlastnosti. Nebivolol je beta-blokátor s vysokou selektivitou pro beta1 receptory, který má další vazodilatační účinek spojený s modulací uvolňování endotel-relaxačního faktoru (NO) z vaskulárního endotelu.

Na rozdíl od jiných betablokátorů se nebivolol nezvyšuje celková periferní vaskulární rezistence (TPVR), který je zvláště důležitý při léčbě hypertenze, má trvání účinku více než 10 hodin. Byla prokázána účinnost nebivololu v monoterapii (67,9 %) a ve 32,1 % případů byla nutná kombinace s hydrochlorothiazidem (hlavně u II. stadia arteriální hypertenze).

Nebivolol po 6 měsících. léčba má významný vliv hypertrofie levé komory (LVH) u pacientů s hypertenzí (regrese LKH se projevila signifikantním poklesem hmoty myokardu levé komory o 9,7 % a indexu hmotnosti myokardu o 5,1 %; u 1/3 pacientů s LVH byla pozorována normalizace hmoty myokardu). Účinnost léčby nebivololem byla stanovena na 59–70 %.

Výhoda betablokátorů oproti diuretikům byla prokázána v multicentrické studii MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hypertensives, 1991), kde byla mortalita na koronární komplikace a IM u pacientů s hypertenzí významně nižší než při léčbě diuretiky.

Betablokátory mají navíc schopnost postupně snižovat krevní tlak a bránit jeho zvýšení a zrychlení tepové frekvence vyvolané stresem, způsobit snížení zvýšené aktivity reninu v krevní plazmě, nevedou k ortostatické hypotenzi a snižují hypokalémii. způsobené diuretiky.

Betablokátor Betaloc ZOK, první dlouhodobě působící forma metoprololu, je vysoce účinný při kontrole PAD. Byla prokázána jeho schopnost předcházet hlavním komplikacím hypertenze a snižovat mortalitu na ně: zlepšení kvality života pacientů, bezpečnost v dlouhodobé užívání, snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací a POM, prevence epizod vrcholného zvýšení krevního tlaku v časných ranních hodinách, což snižuje riziko rozvoje mozkové mrtvice, infarktu myokardu, srdečních arytmií, VS a úmrtí na progresivní srdeční selhání.

Výhody nový formulář metoprolol byl prokázán v řadě multicentrických studií: MERIT-HF, MDC aj., které prokázaly vysokou účinnost betaloc ZOK v léčbě srdečního selhání.

Účinnost metoprololu SR (betaloc ZOK) v dávce 50-100 mg v monoterapii byla registrována také u 72 % pacientů s arteriální hypertenzí stadia I a II. Lék byl dobře snášen: během 4 týdnů léčby nebyly identifikovány žádné nežádoucí účinky vyžadující vysazení léku. Betaloc ZOK příznivě ovlivňuje mikrocirkulaci, snižuje aktivaci sympatiko-nadledvinového systému; v 77,8 % případů po léčbě byl zaznamenán normocirkulační typ hemodynamiky.

Vysoce kardioselektivní beta-blokátor celiprolol (200-400 mg 1krát denně) poskytuje účinnou kontrolu krevního tlaku u pacientů s hypertenzí I. a II. stupně, zlepšuje kvalitu života a psychický stav pacientů. Metabolická neutralita celiprololu ve vztahu k metabolismu lipidů a sacharidů byla stanovena.

Na základě moderních koncepcí léčba arteriální hypertenze I. a II. S monoterapií není nutné začínat. V některých případech je možné a skutečně nutné předepsat kombinaci antihypertenziv léky (léky).

Odborníci WHO (1999) považují následující kombinace za racionální:

1) diuretikum a betablokátor,
2) diuretikum a ACEI,
3) blokátor diuretických a angiotenzinových receptorů,
4) betablokátor a CCB (dihydropyridinová řada),
5) betablokátor a alfa1-blokátor,
6) ACEI a BCC.

Za optimální a účinnou je považována jedna z mála kombinací diuretika (6,25 mg hydrochlorothiazidu) a betablokátoru (vysoce selektivní lipofilní bisoprolol, 2,5-5,0-10,0 mg) – patentovaný název „Ziac“. Vysoká antihypertenzní účinnost Logimaxu (speciální retardovaná kombinace felodipinu a metoprololu (forma v dávce 5 mg, resp. 100 mg) a jeho dobrá snášenlivost byly prokázány v několika kontrolovaných projektech.

Podle Mezinárodního výboru pro lékařské statistiky (IMS MIDAS 3Q97) zaujímají první místo na světě při výběru antihypertenziv CCB (36 %), druhé ACEI (34 %), třetí betablokátory (13 %). následovaná diuretiky (7 %) a antagonisty receptoru angiotensinu (2 %).

Jedním z nejpopulárnějších antihypertenziv v současnosti jsou CCB.

Podle moderních představ musí „ideální“ BKK splňovat následující požadavky:

1) selektivní selektivita vůči krevním cévám a myokardu,
2) vysoká tkáňová selektivita,
3) pomalý začátek akce,
4) dlouhá doba působení,
5) stálost koncentrace v krvi,
6) minimální počet PE.

Moderní BPC v různé míry splňovat tyto požadavky. Mezi nevýhody léků 1. generace (nifedipin, nikardipin) patří: rychlý nástup účinku, vedoucí k neurohumorální aktivaci; velké výkyvy mezi maximem a minimální koncentrace během intervalu mezi dávkami; krátké trvání účinku a nutnost opakovaného podávání; vysoký stupeň metabolismu prvního průchodu a variabilní biologická dostupnost; nízká tkáňová selektivita a vysoká frekvence PE.

Nevýhodou CCB druhé generace (nifedipin SR/GITS, felodipin ER, nikardipin SR; nové sloučeniny - benidipin, isradipin, nilvadipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin) je rychlý pokles aktivity způsobující ztrátu účinnosti, možná přechodná aktivace sympatického nervového systému. Mezi tzv. BCC 3. generace patří nové sloučeniny, které se liší ionizovaným stavem molekuly – amlodipin, respektive jeho lipofilitou – lacidipin (lacipil).

U starších pacientů s hypertenzí je výběr léčebné metody zvláště obtížný vzhledem k přítomnosti četných souběžných patologií, charakteristikám farmakodynamiky antihypertenziv souvisejících s věkem a velkému počtu nežádoucích účinků. Lékem volby může být amlodipin (Norvasc), který je vysoce účinný u starších osob s arteriální hypertenzí I. a II. stupně. a poskytnutí regrese LVH.

Zvláštní pozornost přitahuje lacidipin, jehož klinická účinnost je prezentována v řadě studií. Indikováno: při perorálním podání způsobuje lacidipin (2 mg/den) výrazný hypotenzní účinek. V případě náhlého asymptomatické zvýšení krevní tlak, jednorázová dávka lacidipinu (4 mg) se ukázala být ještě účinnější a bezpečnější než použití nifedipinu v dávce 20 mg.

Monoterapie lacidipinem (4-6 mg/den) byla účinná u 91 % pacientů s hypertenzí stadia I a II, u zbývajících 9 % pacientů byl krevní tlak stabilizován kombinací lacidipinu a hydrochlorothiazidu. Podle dvojitě zaslepené multicentrické studie systolický krevní tlak (ZAHRADA) po užití lacidipinu v dávce 1 mg došlo k poklesu o 12,1 mmHg, v dávce 2 mg - o 17,7 mmHg, v dávce 4 mg - o 20,9 mmHg, v dávce 6 mg - 17,7 mmHg oproti 9,3 mmHg . na pozadí placeba.

V otevřené, multicentrické studii dostávalo 2206 ambulantních pacientů lacidipin po dobu 12 týdnů (počáteční dávka 2 mg pro osoby starší 65 let a 4 mg pro mladší pacienty; dávka se zvýšila o 2 mg, pokud nebylo dosaženo cílových hladin TK). Po 8 týdnech dostalo 29 % pacientů lacidipin v dávce 2 mg, 64,7 % - 4 mg a 6,3 % - 6 mg, což svědčilo o účinnosti tohoto antihypertenziva v naprosté většině případů (93,7 %) v dávce 2-4 mg/den.

V jiné otevřené multicentrické studii byly hladiny krevního tlaku během léčby lacidipinem hodnoceny u 2127 pacientů po dobu 1 roku. Stabilní hypotenzní účinek léku přetrvával po celou dobu sledování (pokles SBP a diastolický krevní tlak (DBP) při 20 a 14 mmHg. respektive), tj. Při dlouhodobém užívání lacidipinu nevzniká tolerance. Při terapii lacidipinem STK a DBP významně klesají nejen v klidu, ale i ve výšce zátěže, což se potvrdilo jak při cyklistické ergometrii, tak při izometrické zátěži.

V současnosti je za optimální považováno použití dlouhodobě působících antihypertenziv, které zlepšují adherenci pacientů k léčbě, snižují denní výkyvy krevního tlaku a umožňují efektivněji předcházet rozvoji kardiovaskulárních komplikací a poškození cílových orgánů.

Podle ABPM a koeficientu „final/peak“ přetrvává hypotenzní účinek lacidipinu 24 hodin po jeho podání. Řada srovnávacích studií ukázala, že hypotenzní aktivita lacidipinu je přinejmenším stejně dobrá jako účinky nifedipinu, amlodipinu, atenololu, hydrochlorothiazidu, enalaprilu a kaptoprilu.

Ve velké (1229 pacientů) multicentrické otevřené studii CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) byla zjištěna komparativní antihypertenzní účinnost lacidipinu (4-6 mg jednou denně), atenololu (50-100 mg jednou denně) a enalaprilu (10-20 mg jednou denně) a kombinaci hydrochlorothiazidu (25-50 mg) a amiloridu (2,5-5 mg) jednou denně.

Po jednom měsíci terapie počet pacientů dosáhne dobrý výkon TK byl nejvyšší ve skupině s lacidipinem (77,5 %). Krevní tlak se snížil ve všech skupinách, ale nejvýrazněji poklesl SBP a DBP pod vlivem lacidipinu a atenololu. Je také důležité, že lacidipin vede k významné regresi LVH. Kromě toho bylo získáno první potvrzení příznivého účinku lacidipinu na lipidové spektrum a přítomnost antiaterogenních vlastností tohoto léčiva.

Incidence PE během léčby lacidipinem byla hodnocena za období od roku 1985 do roku 1995. u 16 590 pacientů. 5297 (31,9 %) pacientů mělo PE, jejíž frekvence byla vyšší u žen (35,2 %) než u mužů (27,4 %). Mezi nejčastější patří bolest hlavy, návaly horka, otoky, závratě a bušení srdce.

Nebyly zaznamenány žádné změny v krevním obrazu ani významné biochemické posuny; Léčba lacidipinem neovlivňuje hladiny glukózy u pacientů s diabetes mellitus II. Při léčbě lacidipinem po dobu 8 týdnů nebyly zjištěny žádné statisticky významné výkyvy plazmatických hladin norepinefrinu ve srovnání se skupinou s placebem. Retrospektivní analýza výsledků léčby lacidipinem u 16 590 pacientů v průběhu 10 let neprokázala žádný nežádoucí účinek léku na výskyt koronárních příhod.

Největší studie ALLHAT (42 448 lidí) porovnávala účinnost amlodipinu (CCB), lisinoprilu (ACEI) a doxazosinu (blokátor alfa-adrenergních receptorů) s účinností diuretika chlorthalidon u lidí ve věku 55 let a starších s hypertenzí a při nejméně jeden Rizikové faktory, včetně předchozího infarktu myokardu a infarktu myokardu, odhalily převahu v počtu jakýchkoli kardiovaskulárních příhod ve skupině doxazosinu (26 %) a celkově zvýšené riziko jejich výskytu ve srovnání se skupinou s chlortalidonem (25 %).

Chlorthalidon byl mírně lepší než doxazosin ve snížení SBP (hladiny DBP byly stejné); ti, kteří byli léčeni chlortalidonem méně často, vyžadovali předepisování dalších antihypertenziv. Na rozdíl od běžné mylné představy, že diuretika jsou méně tolerovatelná, ve 4 letech stále více pacientů užívalo chlorthalidon (86 %) než doxazosin nebo jiný alfa-blokátor (75 %).

Získaná data ukazují na větší účinnost chlorthalidonu v prevenci hypertenze a nenaznačují žádný negativní účinek doxazosinu. Přesto byl ve Spojených státech zveřejněn dokument - klinické varování „Alfa blokátory pro hypertenzi“, ve kterém se lékařům doporučuje, aby přehodnotili svůj postoj k užívání léků této skupiny k léčbě arteriální hypertenze.

V roce 1982 japonští vědci (Y. Furukawa et al.) prokázali, že imidazolové deriváty mohou působit jako antagonisté presorického účinku angiotensinu II. Koncem 80. a začátkem 90. let minulého století byly syntetizovány léky, které mají selektivnější a specifičtější účinek na účinky aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron.

Jedná se o blokátory AT1-angiotenzinových receptorů, působící jako antagonisté angiotenzinu II proti AT1 receptorům, které zprostředkovávají hlavní kardiovaskulární a renální účinky aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Prvním imidazolovým derivátem, který byl klinicky použit, byl losartan (Coaar). Tento lék a další blokátory AT1-angiotenzinových receptorů vynikají mezi moderními antihypertenzivy svou výbornou snášenlivostí.

Zkušenosti z klinické studie losartanu u téměř 3000 pacientů s hypertenzí ukazují, že nežádoucí účinky jeho užívání se vyskytují se stejnou frekvencí jako při předepisování placeba (15,5 % versus 15,5 %). Nejčastějšími AE jsou bolest hlavy (4,2 %), závratě (2,4 %) a slabost (2,0 %), ale častěji než u placeba (1,3 %) jsou zaznamenány pouze závratě. Bezpečnost losartanu při dlouhodobém užívání u pacientů hypertenze byla prokázána ve 4leté prospektivní studii LIFE.

Ve skupině pacientů užívajících losartan byla mortalita o 10 % nižší než ve skupině pacientů léčených betablokátorem atenolol. Nyní existuje přímý důkaz, že losartan zlepšuje dlouhodobou prognózu u pacientů s hypertenzí a chronickým srdečním selháním způsobeným systolickou dysfunkcí LK.

Od roku 1994, kdy byl poprvé registrován zástupce třídy blokátorů receptorů AII (losartan), se v klinické praxi (spolu s losartanem) úspěšně používají irbesartan, valsartan, candesartan a eprosartan (teveten). Bylo prokázáno dosažení adekvátní kontroly krevního tlaku během léčby přípravkem Teveten a příznivé metabolické účinky u pacientů s hypertenzí.

Hlavním cílem léčby pacientů s hypertenzí je minimalizovat riziko kardiovaskulární morbidity a mortality. V současnosti se rozlišují skupiny nízké, střední, vysoké a velmi vysoké riziko KVO umožňují individualizovat přístupy k léčbě pacientů s hypertenzí. Zvláštní pozornost je věnována přítomnosti rizikových faktorů KVO, POM a AKS u pacientů.

Mezi POM zaujímá významné místo LVH, což vede ke snížení koronární rezervy v důsledku endoteliální dysfunkce, hypertrofie myocytů a dalších důvodů. Není pochyb o tom, že LVH je nezávislým rizikovým faktorem spojeným se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou, především v důsledku infarktu myokardu, mozkové mrtvice a VS. LVH je klasifikována jako KV rizikové faktory 1. kategorie, jejichž korekce prokazatelně snižuje kardiovaskulární mortalitu.

Princip léčby pacientů s arteriální hypertenzí s LVH a bez LVH si zaslouží pozornost, protože posouzení efektu použité antihypertenzní terapie na LVH u pacientů s hypertenzí je zvláště důležité, protože antihypertenzní léčba vedoucí k regresi LVH může významně snížit riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací.

Vezmeme-li v úvahu, že LVH je důležitým prognostickým markerem kardiovaskulární morbidity a mortality, pak není pochyb o tom, že v léčbě hypertoniků s LVH jsou preferovány antihypertenziva, která kromě snížení krevního tlaku přispívají k opačný vývoj LVH, protože léky, které snižují krevní tlak bez ovlivnění hmoty myokardu levé komory, zřejmě nesnižují riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Za nejslibnější z hlediska prevence a léčby pacientů s hypertenzí a LVH jsou považovány studie ACE inhibitorů, blokátorů receptorů angiotenzinu II, betablokátorů, CCB a diuretik. Veterans Study Project (452 ​​mužů, kterým byla předepsána jedna ze 6 skupin léků – betablokátor, ACEI, CCB, alfablokátor a sympatolytikum centrální akce ve dvojitě zaslepené, randomizované metodě po dobu 2 let pod echokardiografickou kontrolou) prokázali: a) žádný účinek krátkodobého léku (8 týdnů) na LVH, b) největší snížení hmoty myokardu levé komory po 2 letech léčby v r. kaptoprilová skupina (15 g; p=0,08) a hydrochlorothiazid (14 g; p=0,05); méně výrazný účinek atenololu a klonidinu, prazosinu a diltiazemu nezměnil hmotu myokardu levé komory.

Byl zjištěn účinný účinek CCB na LVH, stejně jako ACE inhibitorů. Klinické studie také zjistily snížení hypertrofie myokardu při použití CCB spojené s arteriální hypertenzí. Byla prokázána schopnost nifedipinu, verapamilu a lacidipinu způsobit regresi LVH.

Po dlouhodobé antihypertenzní terapii kaptoprilem, propranololem, hydrochlorothiazidem nebo nifedipinem vč. a v kombinaci se snižuje frekvence LVH a také počet nespecifických změn v konečné části komorového komplexu. Zároveň metaanalýza malých, ale dobře naplánovaných studií vlivu terapie na reverzní vývoj LVH ukázala, že nejúčinnější jsou inhibitory ACE, následované CCB, diuretiky a betablokátory. Výzkumný projekt TOMHS studoval mírnou hypertenzi a hodnotil regresi LVH u 902 hypertoniků.

Byl prokázán výrazný efekt nemedikamentózní terapie hypertenze a nepotvrdil se názor, že diuretika nemají vliv na hmotu mykardia levé komory. S ohledem na vliv na prognosticky významné ukazatele (TK, EKG, EchoCG, hmota myokardu levé komory, hladiny krevních lipidů) se léky z pěti studovaných skupin mírně lišily.

Dlouhodobá terapie ACE inhibitory vede ke snížení LVH, normalizaci diastolické funkce LK, snížení proteinurie a zpomalení progrese renálního selhání. Četné studie prokázaly, že diuretika mají menší účinek na zvrat LVH než inhibitory ACE.

Řada autorů si všímá pozitivního vlivu CCB na kvalitu života (celkovou pohodu, fyzickou a sociální aktivitu, osobní život, kvalitu spánku a paměť). Výsledky metaanalýzy zároveň ukázaly, že dihydropyridinové CCB (nifedipin, nitrendipin, nikardipin) mají méně výrazný účinek na LVH ve srovnání s nehydropyridinovými CCB (verapamil, diltiazem).

Některé studie zjistily pokles LVH a zlepšení diastolické funkce LK při dostatečně dlouhodobém užívání (více než 6 měsíců) blokátorů receptorů pro angiotenzin. Projekt LIFE porovnával účinky losartanu a atenololu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u hypertoniků s LVH.

Blokátor angiotenzinových receptorů telmisartan v jedné dávce 40 a 80 mg je účinné antihypertenzivum, rovnoměrně korigující SBP a DBP během dne i noci, obnovující původně narušený cirkadiánní rytmus krevního tlaku a snižující maximální krevní tlak ráno. . Telmisartan je bezpečný při dlouhodobém užívání (24 týdnů) a vede k významné regresi LVH.

Starší pacienti jsou také vysoce rizikovou skupinou, protože mají značný počet RF, POM a AKS. Kromě toho je u starších pacientů vysoká prevalence izolované systolické hypertenze. Postoj k posledně jmenovanému byl dříve klidný a závažnost arteriální hypertenze byla obvykle spojena se zvýšením DBP. Řada studií však odhalila souvislost mezi systolickou hypertenzí a mortalitou na KVO, a proto je zvýšení SBP považováno za nezávislý rizikový faktor, který zhoršuje prognózu hypertenze.

Výběr antihypertenziv

Výše uvedené určuje vědecky podložený výběr antihypertenziv pro pacienty s izolovanou systolickou hypertenzí. Užívání diuretik je nyní všeobecně akceptováno. V Nedávno Atraktivnější jsou thiazidová diuretika, např. retardovaná forma indapamidu v dávce 1,5 mg s pomalým uvolňováním (Arifon retard).

Jeho antihypertenzní aktivita trvá 24 hodin; vysoká účinnost a bezpečnost indapamidu je kombinována s bezpečným metabolickým profilem, příznivým vlivem na LVH. Zároveň monoterapie vč. arifon retard, u starších pacientů s izolovanou systolickou arteriální hypertenzí, zejména u vysoce a velmi vysoce rizikových skupin, ne vždy umožňuje dosažení cílových hodnot krevního tlaku.

U většiny pacientů jsou k dosažení cílové hladiny krevního tlaku (méně než 140/90 mmHg nebo 130/80 mmHg u pacientů s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin) zapotřebí dvě nebo více antihypertenziv. Pokud je krevní tlak o více než 20/10 mmHg nad cílovou hodnotou, je třeba zvážit zahájení léčby dvěma léky, z nichž jedním by mělo být thiazidové diuretikum.

Nejúčinnější terapie předepsaná kvalifikovaným lékařem dosáhne kontroly krevního tlaku pouze tehdy, jsou-li pacienti dostatečně motivováni. Motivace se zvyšuje, pokud již pacienti mají s konkrétním lékařem pozitivní zkušenost a důvěřují mu. Empatie buduje důvěru a je silným motivátorem.

Při organizaci léčby (především medikamentózní) je důležité změnit nejen klinické a hemodynamické parametry pacientů, ale také jejich spokojenost po psychické, sociální a emoční stránce. Koneckonců, užívání mnoha léků je často doprovázeno rozvojem PE.

Chronická onemocnění jsou navíc asymptomatická a mírná (například hypertenze) a výskyt nežádoucích příznaků omezujících životní styl a pracovní aktivitu vede k odmítání terapie. Proto je v poslední době studium kvality života pacientů obecně a lidí různých specializací zvláště klinicky zajímavé.

Studium QoL u hypertenze může být zdrojem dalších informací o stavu pacienta, jeho pracovní schopnosti a účinnosti antihypertenzní terapie, což je mimořádně důležité u pacientů s akutní patologií nebo akutním onemocněním. Vědecké práce prováděné u nás i v zahraničí zkoumaly vliv antihypertenzní terapie na kvalitu života. Některé studie zjistily, že vysoký krevní tlak snižuje kvalitu života, a byla stanovena korelace mezi hladinami krevního tlaku a řadou ukazatelů charakterizujících kvalitu života.

Vzhledem k nutnosti celoživotní medikace vyvstává u 90–95 % pacientů s hypertenzí naléhavá otázka, zda je nutné vybrat léky, které nejen účinně stabilizují krevní tlak, ale ani nezhorší kvalitu života, ale pokud možno zlepší to. Tento problém si získal pozornost mnoha zahraničních i domácích vědců.

Statisticky významné zlepšení kvality života bylo zjištěno zejména při užívání ACE inhibitorů, CCB, betablokátorů a diuretik; Efekt prvních dvou skupin léků ve vztahu ke stabilizaci krevního tlaku i ke zlepšení kvality života je navíc nejvýraznější u starších pacientů. Enalapril a amplodipin účinně snižují krevní tlak na 142/91 mmHg; Nebylo zjištěno žádné zhoršení kvality života, naopak bylo zaznamenáno mírné (2-5 %) zvýšení její úrovně.

Je zdůrazněno, že dynamika QOL významně závisí na její úrovni před léčbou. U pacientů s původně nízkou QOL se tedy jeho hladina po antihypertenzní léčbě buď zvýšila, nebo se nezměnila. Přitom u jedinců s původně vyšší kvalitou života se při užívání kaptoprilu nezměnila, ale při léčbě enalaprilem se zhoršila. Lomir (isradipin) po 12 měsících terapie výrazně zlepšuje řadu charakteristik kvality života (paměť, subjektivní hodnocení osobního života a celkové životní úrovně pacientů, normalizace spánku, sklon ke snížení deprese).

Při léčbě pacientů s arteriální hypertenzí verapamilem došlo k signifikantnímu zvýšení jak jednotlivých ukazatelů charakterizujících kvalitu života, tak jeho celkovou úroveň. Výrazné zvýšení kvality života při léčbě diuretikem indapamidem je doprovázeno výrazným poklesem krevního tlaku a zlepšením biochemických krevních parametrů. Nejkontroverznější literární údaje jsou o vlivu beta-blokátorů na kvalitu života, což souvisí s různorodostí léků v této třídě a především velkými rozdíly mezi neselektivními (propranolol) a selektivními (bisoprolol atd.). .) z hlediska výskytu PE.

V důsledku toho může léčba neselektivními betablokátory v důsledku PE (zejména negativní vliv na sexuální život mužů) vést ke zhoršení QoL. Řada vědeckých publikací uvádí nepříznivé účinky propranololu na kvalitu života (včetně spojení s depresí).

Výsledky randomizované placebem kontrolované zkřížené studie hodnotící vliv monoterapie nifedipinem a propranololem na psychické charakteristiky a kvalitu života pacientů s hypertenzí potvrzují pozitivní vliv CCB nifedipinu na psychický, sociální status, životně důležitá činnost a další parametry kvality života. Zároveň propranolol po 4 týdnech léčby vedl k maladaptaci, hypochondrii a depresi.

Souhrnně je třeba poznamenat, že ACE inhibitory, CCB, řada diuretik (kromě hydrochlorothiazidu) a selektivní BB nezhoršují kvalitu života pacientů s hypertenzí. Neselektivní betablokátory a diuretikum hydrochlorothiazid však mají negativní vliv na kvalitu života pacientů.

Poskytované informace by se měly stát majetkem praktického zdravotnictví k odstranění propasti mezi teorií a praxí v oblasti hypertenze a především prevence, diagnostiky a léčby pacientů s arteriální hypertenzí v souladu s moderními vědecky podloženými doporučeními.

A.A. Elgarov, A.G. Shogenov, L.V. Elgarová, R.M. Aramisová

Federální státní rozpočtová instituce "Vzdělávací a vědecké lékařské centrum" administrativy prezidenta Ruské federace, Moskva

Přehled literatury představuje současné chápání vztahu mezi kognitivní dysfunkcí a hlavními rizikovými faktory a nepříznivými kardiovaskulárními následky. Jsou analyzovány hlavní přístupy k antihypertenzní terapii pro primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody a také prevence vaskulární demence. Podrobně je zkoumána účinnost blokátoru angiotenzinových receptorů olmesartanu v léčbě arteriální hypertenze. Jsou předloženy důkazy o jeho angioprotektivních a cerebroprotektivních vlastnostech. Umožňují nám doporučit lék především k léčbě starších pacientů s arteriální hypertenzí, pro které je zachování kognitivních funkcí jednou z priorit.
Klíčová slova: olmesartan, arteriální hypertenze, kognitivní funkce, demence, mrtvice.

Racionální antihypertenzní léčba jako základ pro ochranu mozku a prevenci úbytku kognitivních funkcí

HLE. Minushkina

Centrum pro vzdělávací a vědeckou medicínu prezidenta RF, oddělení správy majetku, Moskva

Přehled literatury představuje moderní pojetí vztahu mezi poklesem kognitivních funkcí a hlavními kardiovaskulárními rizikovými faktory, nepříznivými kardiovaskulárními výsledky. Jsou popsány základní přístupy k antihypertenzní terapii pro primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody a vaskulární demence. Článek podrobně popisuje účinnost blokátoru receptoru angiotenzinu zvaného olmesartan v léčbě hypertenze. Lék představuje vaskulární a cerebrální ochranné vlastnosti; takže olmesartan by měl být používán především u starších pacientů s hypertenzí, aby byla zachována kognice.
Klíčová slova: olmesartan, hypertenze, kognice, demence, mrtvice.

Kognitivní pokles je velmi významným rizikovým faktorem pro nepříznivé výsledky. Ve velké studii, která zahrnovala více než 30 000 pacientů sledovaných po dobu asi 5 let, se ukázalo, že přítomnost demence je spojena s rizikem mrtvice, srdečního selhání a kardiovaskulární mortality. Pokles skóre Mini-Mental State Examination (MMSE) o méně než 24 byl podobný jako u cévní mozkové příhody ve svém účinku na riziko rekurentních příhod. Spojení kognitivní dysfunkce s jinými nepříznivými výsledky je způsobeno skutečností, že demence může být markerem závažnosti poškození koncových orgánů. Pacienti s demencí se navíc vyznačují nízkou adherencí k léčbě. Pacienti se sníženými kognitivními funkcemi mají rysy životního stylu spojené s omezenou fyzickou aktivitou, stravovacími návyky a častým rozvojem duševní deprese. To vše přispívá k progresi cévních onemocnění. Arteriální hypertenze (AH) je jedním z hlavních rizikových faktorů rozvoje progresivních forem cerebrovaskulární patologie a vzniku kognitivních poruch.

Antihypertenzní terapie je základem prevence mrtvice

U většiny pacientů je snížení rizika komplikací dosaženo snížením krevního tlaku (TK) na 140/90 mmHg. Umění. Za cíl je považována stejná hladina krevního tlaku sekundární prevence tahy. Dosažení nižších hodnot krevního tlaku nezlepšuje prognózu těchto pacientů. U starších pacientů s hypertenzí ještě více vysoká úroveň systolický krevní tlak - 150 mm Hg. Při snižování krevního tlaku u těchto skupin pacientů je zvláště důležité zvážit snášenlivost léčby.

V metaanalýze největších studií sekundární prevence cévní mozkové příhody u pacientů, kteří prodělali ischemickou, hemoragickou cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku, se ukázalo, že úspěšnost sekundární prevence závisí především na úrovni systolického krevního tlaku dosažené během léčby. Celkové snížení rizika recidivující cévní mozkové příhody bylo 24 %. Byly však rozdíly v účinnosti různých tříd antihypertenziv. Použití thiazidových diuretik, a zejména jejich kombinace s ACE inhibitory, umožnilo významnější snížení rizika nežádoucích účinků než antihypertenzní léčba betablokátory. Jednou z nejznámějších studií prokazujících účinnost antihypertenzní terapie v sekundární prevenci cévní mozkové příhody byla studie PROGRESS (studie Perindopril protection against recurrent stroke), která prokázala 28% snížení rizika recidivy cévní mozkové příhody ve skupině aktivní léčby (pacienti dostávali perindopril v monoterapii a v kombinaci s indapamidem). Ve skupině užívající pouze perindopril se krevní tlak snížil o 5/3 mmHg. Art., a nedošlo k žádnému významnému snížení rizika mrtvice ve srovnání se skupinou s placebem. U pacientů, kteří dostávali kombinovanou léčbu perindoprilem a indapamidem, byl pokles krevního tlaku významnější – 12/5 mmHg. Art. a riziko cévní mozkové příhody se snížilo o 46 %, což bylo významné ve srovnání s placebem. Účinnost antihypertenzní terapie v sekundární prevenci iktu prokázala řada dalších studií, např. PATS, ACCESS.

V primární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s arteriální hypertenzí je pro prognózu nejvýznamnější také míra snížení krevního tlaku. Při dosažení cílových hodnot krevního tlaku klesá riziko mrtvice o 40 %. U pacientů s převažujícím zvýšením diastolického krevního tlaku jeho pokles o 5–6 mm Hg. Umění. vede ke 40% snížení rizika mrtvice. U pacientů s izolovanou systolickou arteriální hypertenzí snižuje snížení systolického krevního tlaku riziko cerebrovaskulárních příhod o 30 %. Mezi významné faktory patří také užívání statinů, terapie ACE inhibitory a endarterektomie u pacientů s hemodynamicky významnými stenózami koronárních tepen. Užívání aspirinu snižuje riziko mrtvice u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. U pacientů s nízkým a středním rizikem komplikací užívání aspirinu nesnížilo riziko mrtvice.

Donedávna zůstávala otázka účinnosti antihypertenzní terapie u pacientů vyšších věkových skupin otevřená. Studie HYVET, specificky navržená pro hodnocení účinnosti léčby u pacientů s arteriální hypertenzí nad 80 let, prokázala, že kombinovaná antihypertenzní léčba snížila riziko cévní mozkové příhody o 39 %.

Existují důkazy o možných cerebroprotektivních vlastnostech blokátorů receptorů pro angiotenzin. Studie SCOPE tedy prokázala, že u pacientů s arteriální hypertenzí ve věku nad 70 let léčba blokátorem angiotenzinových receptorů candesartan významně snížila riziko nefatálních cévních mozkových příhod. Zvláště významné bylo snížení rizika cévní mozkové příhody při léčbě blokátory angiotenzinových receptorů u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí. Potvrzují to výsledky studie LIFE, kde u pacientů s ISAH losartan snížil riziko cévní mozkové příhody o 40 %, a studie SCOPE, kde bylo v této podskupině dosaženo snížení rizika cévní mozkové příhody o 42 %.

Mechanismus, kterým blokátory receptorů pro angiotenzin mají cerebroprotektivní vlastnosti, je spojen s účinkem stimulace receptorů pro angiotenzin 2. typu. Je to tento typ receptoru, který je exprimován v centrálním nervový systém. Jejich stimulace vede k výraznému zvýšení průtoku krve mozkem. Při léčbě selektivními blokátory angiotenzinových receptorů 1. typu dochází ke zvýšení plazmatické hladiny angiotenzinu II, který působením na receptory 2. typu vytváří podmínky pro cerebroprotekci.

Prevence vaskulární demence

Jedním z nejčastějších projevů chronického cerebrovaskulárního onemocnění je vaskulární demence. Údaje o vztahu mezi progresí vaskulární demence a hladinou krevního tlaku a účinností antihypertenzní terapie jsou však rozporuplné. Zvýšení krevního tlaku je faktorem přispívajícím k progresi aterosklerotického cévního poškození způsobujícího protrombotické změny a na druhé straně je to kompenzační reakce spojená s poruchou autoregulace mozkové cirkulace. Vztah mezi progresí vaskulární demence a hladinami krevního tlaku je nelineární. Kromě toho je závažnost kognitivní poruchy ovlivněna také přítomností dalších průvodní onemocnění a stavy – dyslipidémie, diabetes mellitus. Je třeba poznamenat, že samotná mozková příhoda je jedním z nejvýznamnějších faktorů vedoucích k rozvoji demence. Zaznamenáváme ji u 10 % pacientů po první cévní mozkové příhodě a u 30 % pacientů s opakovanými cévními mozkovými příhodami. To zvyšuje význam prevence cévní mozkové příhody jako příležitosti, jak zabránit vzniku vážného kognitivního postižení.

Účinnost antihypertenzní terapie v prevenci kognitivní poruchy byla studována v několika velkých randomizovaných studiích. Studie Syst-Euro ukázala, že léčba nitrendipinem může snížit výskyt vaskulární demence o 50 %. Ve studii PROGRESS se výskyt vaskulární demence ve skupině užívající perindopril (jako monoterapii a v kombinaci s indapamidem) snížil o 19 %. Na druhou stranu ve studiích jako SHEP, SCOPE, HYVET-COG terapie neovlivnila výskyt kognitivních poruch.

Blokátory angiotenzinových receptorů pomáhají předcházet rozvoji kognitivní dysfunkce. To se ukázalo ve velké metaanalýze zahrnující data ze studií ONTARGET a TRANSDENT. Léčba léky této skupiny umožnila při dlouhodobé léčbě snížit riziko rozvoje vaskulární demence o 10 %.

Je zajímavé, že podle metaanalýz dochází při malém poklesu krevního tlaku (o 4,6/2,7 mm Hg) ke zlepšení skóre testu krátkodobé paměti. Ve studiích kde více výrazný pokles Krevní tlak (o 17/10 mm Hg), testovací ukazatele se zhoršily.

Taktika na snížení krevního tlaku k prevenci cerebrovaskulárních komplikací

Je třeba si uvědomit, že výběr konkrétního léku většinou není zásadně důležitý. U většiny pacientů je k dosažení cílových hodnot krevního tlaku nutné přistoupit ke kombinované terapii dvou, tří nebo více léky různé skupiny. Monoterapie může být oprávněná jako zahajovací terapie u pacientů s hypertenzí 1. stupně a nízkým nebo středním rizikem komplikací. U pacientů s arteriální hypertenzí 2.–3. stupně, kteří mají vysoké nebo velmi vysoké dodatečné riziko komplikací, může být léčba zahájena okamžitě pomocí kombinované terapie.

Je třeba poznamenat, že pacienti s cerebrovaskulárním onemocněním a starší pacienti ne vždy snášejí takový pokles krevního tlaku dobře. Při výběru terapie je nutné vzít v úvahu individuální toleranci a vyhnout se epizodám hypotenze. V tomto případě je nutné vzít v úvahu věkové charakteristiky, zejména optimální hodnota systolického krevního tlaku pro seniory je obvykle 135–150 mm Hg. čl., jeho další pokles vede ke zhoršení klinický obraz kognitivní dysfunkce a zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody. Zvláštní pozornost je třeba věnovat snížení krevního tlaku u pacientů s hemodynamicky významnou aterosklerózou karotických tepen. Jako jednu z kontrolních metod, která usnadňuje výběr terapie, lze využít 24hodinové monitorování krevního tlaku. Tato metoda umožňuje kontrolovat krevní tlak v noci, rychlost a velikost ranního vzestupu krevního tlaku a přítomnost epizod nadměrné hypotenze. Při analýze všech parametrů 24hodinového monitorování krevního tlaku se ukázalo, že největší prognostický význam pro riziko cévní mozkové příhody má hladina systolického krevního tlaku v noci.

Pro prevenci cévních mozkových příhod je zásadní i schopnost léků ovlivňovat stav cévní stěny a ovlivňovat centrální tlak. Význam těchto účinků byl prokázán ve studii CAFE provedené v rámci projektu ASCOT. Bylo prokázáno, že kombinace amlodipinu a perindoprilu snižuje centrální aortální tlak ve větší míře než léčba atenololem a bendroflumethiazidem. Jak známo, centrální krevní tlak úzce souvisí s tuhostí/elasticitou cévní stěny a rychlostí pulzní vlna, což zase může ovlivnit výskyt kardiovaskulárních příhod, zejména mrtvice.

Jako nejracionálnější a patogeneticky podložená se dnes jeví kombinace blokátoru renin-angiotenzinového systému (ACE inhibitor nebo blokátor receptorů pro angiotenzin) s kalciovým antagonistou nebo thiazidovým diuretikem. Kombinace dvou léků v plných dávkách nenormalizuje krevní tlak u 10–20 % pacientů. Pokud je nutné kombinovat tři antihypertenziva, je výhodnější kombinace blokátoru renin-angiotenzinového systému, thiazidového diuretika nebo antagonisty kalcia.

U starších pacientů určité výhody léky ze skupiny blokátorů angiotenzinových receptorů mají. Tato skupina antihypertenziv se vyznačuje cerebroprotektivními vlastnostmi, dále velmi dobrou snášenlivostí, nízkým rizikem nežádoucích účinků, což vede k dobré adherenci pacientů k léčbě. Jedním z léků této skupiny je olmesartan (KardosalR, Berlin-Chemie/A. Menarini), který prokázal dobrou účinnost u starších pacientů, angio- a cerebroprotektivní vlastnosti.

Účinnost olmesartanu u starších osob

Olmesartan medoxomil se po perorálním podání rychle vstřebává do gastrointestinálního traktu. Biologická dostupnost léčiva je 26–28 %, 35–50 % dávky se vylučuje v nezměněné podobě ledvinami, zbytek žlučí. Farmakokinetika olmesartanu u starších a mladých pacientů se významně neliší. Při léčbě hypertenze je lék předepsán v dávce 10–40 mg denně v režimu jedné dávky.

Metaanalýza randomizovaných studií s blokátory receptorů pro angiotenzin, které zahrnovaly 4 892 pacientů léčených olmesartanem, ukázala, že snížení krevního tlaku během léčby olmesartanem bylo významnější než během léčby losartanem a valsartanem. Přitom snášenlivost olmesartanu není o nic horší než u jiných sartanů.

Účinnost olmesaratanu u starších pacientů byla hodnocena ve dvou studiích podobného designu. Celkem se jich zúčastnilo 1646 pacientů starších 65 let. V jedné studii byla účinnost olmesartanu hodnocena u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí, ve druhé - se systolicko-diastolickou hypertenzí. Olmesartan byl předepisován v dávce 20–40 mg/den. U pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí se po 12 týdnech terapie systolický krevní tlak snížil o 30 mm Hg. Umění. s mírnými změnami diastolického krevního tlaku. Po 24 týdnech terapie se krevní tlak normalizoval u 62,5 % pacientů. Lék byl dobře snášen u pacientů ve věku 65-74 let a u pacientů starších 75 let.

V metaanalýze 2 randomizovaných studií, které porovnávaly účinnost ramiprilu a olmesartanu, byly analyzovány údaje o léčbě 1400 pacientů s hypertenzí 1 a 2 stupně ve věku nad 65 let. Ukázalo se, že olmesartan je účinnější při snižování krevního tlaku. Léčba olmesartanem vytváří stabilnější antihypertenzní účinek po celý den, nezávisle na době příjmu potravy. Oba léky byly dobře snášeny.

Dvě identické studie (evropská a italská) porovnávaly účinnost ramiprilu a olmesartanu u starších pacientů. Dávka ramiprilu byla titrována od 2,5 do 10 mg, olmesartanu - od 10 do 40 mg. Studií se zúčastnilo celkem 1453 pacientů. U 715 z nich byla účinnost terapie sledována pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku. Pokles krevního tlaku byl výraznější při léčbě olmesartanem - rozdíl v dosažené hladině systolického krevního tlaku byl 2,2 mm Hg. Art., diastolický krevní tlak – 1,3 mm Hg. Umění. Olmesartan způsobil významně výraznější pokles krevního tlaku v posledních 6 hodinách před užitím další dávky. Index hladkosti snížení krevního tlaku byl také vyšší ve skupině s olmesartanem. Pouze při léčbě tímto lékem došlo k výraznému poklesu rychlosti ranního zvýšení krevního tlaku, ve skupině ramiprilu taková dynamika nebyla. U starších pacientů byl tedy olmesartan účinnější. Ukázalo se, že při dlouhodobé terapii pacientů s hypertenzí vede olmesartan nejen k trvalému poklesu krevního tlaku, ale také pomáhá snižovat variabilitu tlaku a zlepšuje stav autonomní regulace cévního tonu.

735 pacientů v této studii mělo metabolický syndrom a byla samostatně analyzována účinnost léku. Obecně bylo ve skupině dosaženo normalizace krevního tlaku u 46 % pacientů ve skupině s olmesartanem a u 35,8 % pacientů ve skupině s ramiprilem. Stejné vzorce byly pozorovány ve skupinách pacientů s metabolickým syndromem i bez něj. U starších pacientů s metabolickým syndromem se během léčby olmesartanem snížil průměrný denní systolický krevní tlak o 10,2 mm Hg. Umění. a diastolický krevní tlak – o 6,6 mm Hg. Art., a na pozadí předpisu ramiprilu - o 8,7 a 4,5 mm Hg. Umění. respektive. Výskyt nežádoucích účinků byl u obou léků podobný.

Olmesartan je také účinný v kombinované terapii. Japonská studie olmesartanu u starších osob (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the Elderly – MOTHER) porovnávala účinnost olmesartanu u pacientů s hypertenzí v kombinaci s antagonistou vápníku a thiazidovým diuretikem. Kombinace s antagonistou vápníku byla o něco účinnější u pacientů s normální tělesnou hmotností a kombinace s thiazidovým diuretikem měla menší přínosy u pacientů nadváha těla. Hladiny kreatininu v krvi zůstaly stabilní po dobu 6 měsíců léčby. Ve skupině pacientů s normální tělesnou hmotností došlo bez ohledu na typ léčby k výraznému poklesu aktivity aldosteronu v krvi, který nebyl u obézních pacientů zjištěn.

U starších pacientů se kombinace olmesartanu a hypothiazidu ukázala jako vysoce účinná. Antihypertenzní účinnost kombinace 40 mg olmesartanu a 25 mg hypothiazidu byla studována na skupině 176 pacientů s hypertenzí starších 65 let. 116 pacientů mělo hypertenzi 1. stupně, 60 pacientů mělo hypertenzi 2. stupně, 98 pacientů mělo izolovanou systolickou hypertenzi. Titrace antihypertenzní terapie byla provedena podle schématu olmesartan 20 mg denně, poté 40 mg denně, kombinace s hypothiazidem 12,5 mg, poté 25 mg. Kombinovaná léčba byla nutná u 159 pacientů. Normalizace krevního tlaku během léčby bylo dosaženo u 88 % pacientů s hypertenzí 1. stupně, u 56 % pacientů s hypertenzí 2. stupně a u 73 % pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí. Denní sledování AD vykazovala dostatečné trvání antihypertenzního účinku při užívání kombinace jednou denně. Výskyt nežádoucích účinků spojených s hypotenzí nepřesáhl 3 %.

Angioprotektivní účinky olmesartanu

Olmesartan je schopen inhibovat progresi aterosklerotických vaskulárních lézí, jak se ukázalo ve velké randomizované studii MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation study). Studie porovnávala účinky olmesartanu a atenololu na tloušťku karotidové intimy a objem aterosklerotického plátu. Olmesartan byl předepisován v dávce 20–40 mg/den, atenolol – 50–100 mg/den. Vyšetření karotických tepen pomocí 2- a 3-rozměrného ultrazvuku bylo provedeno po 28, 52 a 104 týdnech léčby. Tloušťka komplexu intima-media karotických tepen se v obou skupinách snížila, mezi skupinami nebyly signifikantní rozdíly. Pokles objemu aterosklerotických plátů byl významnější při terapii olmesartanem a ve skupině pacientů, jejichž iniciální objem lézí byl větší než medián skupiny, byly rozdíly v účinnosti léků signifikantní.

Angioprotektivní účinek olmesartanu byl prokázán také ve srovnávací studii s dihydropyridinovým antagonistou kalcia amlodipinem. Pacienti s hypertenzí a diabetes mellitus dostávali po dobu jednoho roku buď 20 mg olmesartanu nebo 5 mg amlodipinu. Se stejným antihypertenzním účinkem přispěl olmesartan také k významnému poklesu kardio-kotníkového indexu, který odráží závažnost arteriální tuhosti. Autoři studie spojují angioprotektivní účinek olmesartanu s jeho antioxidačními vlastnostmi.

Ukazuje také pokles centrální tlak během léčby olmesartanem. Zvláště účinná je kombinace olmesartanu s dihydropyridinovými kalciovými antagonisty. Randomizovaná studie porovnávala účinky těchto dvou kombinací na centrální krevní tlak. 486 pacientů bylo přiděleno k léčbě olmesartanem a amlodipinem v dávce 40/10 mg nebo perindoprilem a amlodipinem v dávce 8/10 mg. Centrální systolický tlak se při první kombinaci snížil o 14,5 mm Hg a při druhé kombinaci o 10,4 mm Hg. Umění. Rozdíly mezi skupinami se ukázaly být značné. Ve skupině olmesartanu bylo dosaženo normalizace krevního tlaku u 75,4 % pacientů au 57,5 ​​% pacientů léčených perindoprilem. .

V kombinované terapii je kombinace olmesartanu s dihydropyridinovým kalciovým antagonistou účinnější při snižování centrálního tlaku v aortě než kombinace olmesartanu a thiazidového diuretika. Pokles tlaku na a. brachialis byl stejný.

Základem angioprotektivního účinku olmesartanu může být jeho vliv na procesy peroxidace, funkci cévního endotelu, hladinu zánětlivých mediátorů a některé biomarkery. Antioxidační účinek olmesartanu byl prokázán v malé studii, kde 20 pacientů s hypertenzí dostávalo terapii olmesartanem v dávce 20 mg/den po dobu 6 měsíců. Lék byl účinný a umožnil normalizovat krevní tlak u všech pacientů. Současně se významně snížila hladina markerů oxidačního stresu a oxidovaných lipoproteinů a také markerů zánětu.

Ve srovnávací studii na skupině 31 pacientů s hypertenzí byla srovnávána účinnost olmesartanu a amlodipinu. Obě léčiva byla stejně účinná při snižování krevního tlaku, ale pouze u olmesartanu byly pozorovány známky zlepšení endoteliální funkce. Pouze léčba olmesartanem zlepšila stupeň reaktivní hyperémie. Ve stejné skupině byl zaznamenán pokles hladiny albuminurie a pokles C-reaktivního proteinu. Zvýšila se hladina antioxidantů v moči. Dynamika plazmatické hladiny superoxid disumutázy nebyla odhalena, ale existovala korelace mezi hladinou tohoto antioxidačního obranného enzymu a stupněm vazodilatace závislé na endotelu.

Na souboru 30 pacientů s hypertenzí byly hodnoceny účinky dlouhodobé (6 měsíců) terapie olmesartanem v dávce 20 mg/den. Olmesartan účinně snižoval krevní tlak a přispěl k významnému snížení kardio-kotníkového indexu, který odráží tuhost arteriální stěny. Hladina C-reaktivního proteinu a adipocytového proteinu vázajícího mastné kyseliny se významně snížila.

Všechny tyto angioprotektivní vlastnosti vytvářejí předpoklady pro účinnost olmesartanu v prevenci vaskulární demence a mozkové mrtvice.

Cerebroprotektivní vlastnosti olmesartanu

Základem cerebroprotektivního účinku olmesartanu může být jeho vliv na stav prokrvení mozku. Prokázala to studie, kde skupina starších pacientů s hypertenzí bez známek poškození centrálního nervového systému v anamnéze dostávala olmesartan po dobu 24 měsíců. Zpočátku se projevil pokles regionálního prokrvení frontálního, parietálního, temporálního a okcipitálního laloku o 11–20 % ve srovnání s kontrolní skupinou, která zahrnovala věkově odpovídající jedince, kteří neměli hypertenzi. Na začátku byl ve skupině pacientů s hypertenzí průměrný krevní tlak 156/88 mm Hg. Art., a při léčbě olmesartanem – 136/78 mm Hg. Umění. Přitom na konci léčby se ukazatele regionálního průtoku krve mozkem nelišily od ukazatelů průtoku krve v kontrolní skupině.

U skupiny pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byla hodnocena účinnost terapie olmesartanem v dávce 10–20 mg denně po dobu 8 týdnů. Během léčby pacienti vykazovali významné zlepšení stavu regionálního prokrvení mozku. Zvýšení průtoku krve mozkem v postižené oblasti bylo 11,2 %, v kontralaterální zóně – 8,9 %. Stav autoregulace tónu se zlepšil mozkové cévy. To nakonec vedlo ke zlepšení rehabilitačních procesů u pacientů po cévní mozkové příhodě a snížení neurologických deficitů. Zlepšení stavu pacientů bylo zaznamenáno podle Bartelsova indexu a škály MMSE. Při srovnání účinnosti terapie olmesartanem a amlodipinem u pacientů po cévní mozkové příhodě se ukázalo, že při stejném účinku na periferní krevní tlak pouze terapie olmesartanem zlepšila průtok krve mozkem. Pouze ve skupině užívající olmesartan po cévní mozkové příhodě došlo ke zvýšení průtoku krve mozkem jak na postižené straně, tak na zdravé hemisféře a také ke zvýšení cerebrovaskulární rezervy. Rozsah pohybů ruky se zvýšil o 30 %, paže o 40 % a nohy o 100 %. Současně byl nárůst pohybů v paži a noze významně větší než při léčbě amlodipinem. Zvýšil se také Bartelsův index a MMSE.

Olmesartan má tedy nejen dobrou antihypertenzní účinnost, schopnost snižovat tuhost tepen a zlepšovat funkci vaskulárního endotelu, ale má také cerebroprotektivní vlastnosti. To nám umožňuje doporučit lék především k léčbě starších pacientů s hypertenzí, pro které je zachování kognitivních funkcí jednou z priorit.

Literatura

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. a kol. Kognitivní poruchy a riziko kardiovaskulárních příhod a mortality. Eur Heart J. 2012 července; 33(14): 1777–86.
2. Pracovní skupina ESH/ESC pro léčbu arteriální hypertenze. 2013 Praktické pokyny pro léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropská kardiologická společnost (ESC): Pracovní skupina ESH/ESC pro léčbu arteriální hypertenze. J Hypertens. října 2013; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Snížení krevního tlaku a sekundární prevence mrtvice a jiných cévních příhod: systematický přehled. Mrtvice. listopad 2003; 34(11):2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Studie PROGRESS: otázky o účinnosti inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu. Studie ochrany perindoprilu proti opakované mozkové příhodě. Am J Hypertens. květen 2002; 15 (5): 472-4.
5. Straus S. E.; Majumdar S.R.; McAlister F.A. Nové důkazy pro prevenci mrtvice: vědecký přehled JAMA. 2002; 288(11):1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. a kol. Studijní skupina HYVET. Léčba hypertenze u pacientů ve věku 80 let nebo starších. N Engl J Med. 2008; 358:1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. a kol. Studijní skupina SCOPE. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Hlavní výsledky randomizované dvojitě zaslepené intervenční studie. J Hypertens. 2003; 21:875–886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. Studijní skupina LIFE. Kardiovaskulární morbidita a mortalita ve studii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná studie proti atenololu. Lanceta. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. a kol. Ochranný účinek angiotenzinu proti akutní ischemické cévní mozkové příhodě u gerbila zprostředkovaný non-AT(1)-receptorem. J Renin Angiotensin Aldosteron Syst. června 2001; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. a kol. Blokáda renin-angiotenzinového systému a kognitivní funkce u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění: analýza dat ze studií ONTARGET a TRANSCEND. Lancet Neurol. leden 2011; 10 (1): 43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. a kol. Diferenciální dopad léků snižujících krevní tlak na centrální aortální tlak a klinické výsledky: hlavní výsledky studie Conduit Artery Function Evaluation (CAFE). Oběh. 7. března 2006; 113(9):1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. a kol. Antihypertenzní účinky olmesartanu ve srovnání s jinými blokátory receptorů angiotenzinu: metaanalýza. Am J Cardiovasc Drugs. 1. října 2012; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoxomil u starších pacientů s esenciální nebo izolovanou systolickou hypertenzí: údaje o účinnosti a bezpečnosti z klinických studií. Stárnutí drog. 2009; 26 (1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Olmesartan vs. Ramipril u starších pacientů s hypertenzí: Přehled dat ze dvou publikovaných randomizovaných, dvojitě zaslepených studií. High Blood Press Cardiovasc Předchozí. březen 2014; 21 (1): 1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Čtyřiadvacetihodinová a časně ranní kontrola krevního tlaku olmesartanem vs. ramipril u starších pacientů s hypertenzí: analýza souhrnných individuálních dat ze dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených studií s paralelními skupinami. J Hypertens. července 2012; 30 (7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. a kol. Účinky blokátorů receptoru angiotenzinu II na vztahy mezi ambulantním krevním tlakem a antihypertenzními účinky, autonomní funkcí a kvalitou života související se zdravím. Clin Exp Hypertens. listopad 2009; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Antihypertenzní účinnost a bezpečnost olmesartan medoxomilu a ramiprilu u starších pacientů s mírnou až středně těžkou esenciální hypertenzí s metabolickým syndromem nebo bez něj: souhrnná post hoc analýza dvou srovnávacích studií. Stárnutí drog. prosinec 2012; 29 (12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Diferenciální snížení krevního tlaku blokátorem receptoru pro angiotenzin plus blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem u starší hypertenze s obezitou nebo bez ní. J Am Soc Hypertens. 2012 listopad-prosinec; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Účinnost fixní kombinované terapie olmesartan medoxomilem a hydrochlorothiazidem u pacientů ve věku 65 let a starších s hypertenzí stadia 1 a 2 nebo izolovanou systolickou hypertenzí. Am J Cardiovasc Drugs. 1. října 2012; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K. O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. a kol. Změny tloušťky karotidové intimy a objemu plátu po 2leté blokádě receptoru angiotenzinu II. Studie Multicentre Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation (MORE). Ther Adv Cardiovasc Dis. prosinec 2007; 1(2):97-106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. a kol. Účinky olmesartanu, blokátoru receptoru angiotenzinu II, a amlodipinu, blokátoru kalciových kanálů, na kardio-kotníkový vaskulární index (CAVI) u pacientů s diabetem 2. typu s hypertenzí. J Atheroscler Thromb. říjen 2009; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Fixní kombinace olmesartan/amlodipin byla lepší ve snížení centrálního aortálního krevního tlaku ve srovnání s perindoprilem/amlodipinem: randomizovaná, dvojitě zaslepená studie u pacientů s hypertenzí. Adv Ther. prosinec 2013; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O’Rourke M.F. a kol. Rozdílné účinky mezi blokátorem kalciového kanálu a diuretikem při použití v kombinaci s blokátorem receptoru angiotenzinu II na centrální aortální tlak u pacientů s hypertenzí. Hypertenze. říjen 2009; 54 (4): 716–23.
24. Cal L. A., Maso L. D., Caielli P. a kol. Účinek olmesartanu na oxidační stres u pacientů s hypertenzí: mechanická podpora pro klinické studie odvozené důkazy. Krevní lis. prosinec 2011; 20 (6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. a kol. Olmesartan zlepšuje endoteliální funkci u hypertoniků: souvislost s extracelulární superoxiddismutázou. Hypertens Res. června 2011; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. a kol. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. a kol. Olmesartan snižuje arteriální tuhost a sérový adipocytový protein vázající mastné kyseliny u pacientů s hypertenzí. Srdeční cévy. července 2011; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokátor receptoru angiotenzinu II, obnovuje mozkovou hypoperfuzi u starších pacientů s hypertenzí. J Stroke Cerebrovasc Dis. květen 2010; 19 (3): 236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. a kol. Antagonista receptoru angiotenzinu II typu 1 olmesartan zachovává cerebrální průtok krve a cerebrovaskulární rezervní kapacitu a urychluje rehabilitační výsledky u hypertoniků s mrtvicí v anamnéze. Int J Neurosci. květen 2010; 120(5):372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Vliv antagonisty receptoru angiotensinu II typu 1 olmesartanu na cerebrální hemodynamiku a rehabilitační výsledky u pacientů s hypertenzí po cévní mozkové příhodě Brain Inj. prosinec 2009; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Výhody antagonisty receptoru angiotensinu II olmesartanu při kontrole hypertenze a mozkové hemodynamiky po mrtvici Hypertens Res. listopad 2009; 32 (11): 1015–21.

3
1 Federální státní autonomní vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov Ministerstvo zdravotnictví Ruska (Sechenov University), Moskva
2 Federální státní autonomní vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. JIM. Sechenov“ z ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva
3 Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce dalšího odborného vzdělávání RMANPO Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva; Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce Ruské národní výzkumné univerzity pojmenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva

Pro cenovou nabídku: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Bezpečná antihypertenzní léčba: snížení nebo kontrola krevního tlaku? // RMJ. Lékařská revue. 2014. č. 4. S. 293

Racionální antihypertenzní léčba zůstává jedním z hlavních problémů kardiologie. Jaký je důvod tohoto zájmu? Na jedné straně je to dáno tím, že arteriální hypertenze (AH) je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj aterosklerózy, ischemické choroby srdeční a vede ke kardiovaskulárním komplikacím (KVO), jako je infarkt myokardu (IM), mozková mrtvice (IM) a chronické srdeční selhání. Na druhé straně existuje řada naléhavých, ale nevyřešených problémů v léčbě hypertenze. Někteří lékaři se snaží vyčlenit tu či onu skupinu léků, jako léky volby k léčbě hypertenze nebo k rychlému snížení krevního tlaku volí iracionální kombinace antihypertenziv. U některých pacientů však může být rychlé dosažení cílových hodnot krevního tlaku doprovázeno rozvojem komplikací.

Ruská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze doporučují 5 hlavních tříd antihypertenziv: inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptoru angiotenzinu I (ARB), antagonisty vápníku, β-blokátory, diuretika. Zatím neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že jedna třída antihypertenziv je lepší než ostatní. Jako další třídy mohou být také použity a-blokátory, agonisté imidazolinového receptoru a přímé inhibitory reninu. Při volbě antihypertenzní terapie (AHT) je nutné nejprve zhodnotit účinnost, pravděpodobnost nežádoucích účinků a přínos léku v konkrétní klinické situaci.

Metaanalýza, která zahrnovala 7 randomizovaných studií (včetně 4 velkých klinických studií: holandská studie TIA; PATS; HOPE; PROGRESS) a celkem 15 527 pacientů, ukázala, že ADT může snížit riziko recidivy cévní mozkové příhody o 24 %, IM - o 21 % a kardiovaskulární příhody – o 21 %.

Doporučení pracovní skupiny pro léčbu hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2013 pro léčbu hypertenze, v sedmé zprávě Spojené národní komise USA pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku Krevní tlak (JNC VII) s cílenými hodnotami krevního tlaku je definován jako pokles SBP a DBP pod 140/90 mmHg. Umění. u všech pacientů s hypertenzí, u pacientů s diabetes mellitus - DBP<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 mm Hg. Umění. a dokonce až k hodnotám<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

Čtvrtá revize ruských doporučení uvádí podobné cílové hodnoty krevního tlaku: „Prevence, diagnostika a léčba arteriální hypertenze“ (RKO/VNOK, 2010): „Při léčbě pacientů s hypertenzí by hodnota krevního tlaku měla být nižší než 140/90 mm Hg. umění, což je jeho cílová úroveň. Pokud je předepsaná terapie dobře snášena, je vhodné snížit krevní tlak na nižší hodnoty. U pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod je nutné snížit krevní tlak<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Rozvoj hypotenze vyvolané léky, která zvyšuje riziko renální, myokardiální a mozkové hypoperfuze, je jedním z nejzávažnějších problémů AHT. Nejčastěji diskutovaným problémem v literatuře je hypotenze první dávky při předepisování ACE inhibitorů. Výskyt polékové hypotenze při léčbě antihypertenzivy však dosahuje 10 %.

U hypertoniků je hypotenze častým stavem, kterému se ve studiích antihypertenzních režimů nevěnuje dostatečná pozornost. Nejčastějšími příčinami hypotenzních stavů u pacientů s hypertenzí je užívání léků s výrazným vazodilatačním účinkem nebo způsobujících snížení objemu cirkulující krve (CBV), dále spontánní hypotenze, která se rozvíjí především v noci a je způsobena poruchou autoregulace. cévního tonu. Výskyt lékem indukovaných hypotonických reakcí je typičtější pro lékové formy s rychlým uvolňováním účinné látky, které mají nízké hodnoty T/P (Trough/Peak).

Ukazatel T/P nám umožňuje posoudit dobu trvání účinku antihypertenziva ve vztahu ke zbytkové (tj. po užití poslední dávky) až vrcholové (maximální účinek v době maximální koncentrace léčiva v krvi) aktivitě. . Při užívání léků s nízkým T/P indexem je pozorována vysoká variabilita krevního tlaku v důsledku nadměrné hypotenze na vrcholu účinku léku nebo nedostatečného antihypertenzního účinku na konci dávkovacího intervalu. Snížení celkového objemu tekutin v těle a v důsledku toho BCC může vést k vyšší koncentraci hydrofilních léčiv (atenolol, lisinopril) v krvi. Vylučování antihypertenziv z těla může být také pomalejší v důsledku snížené renální filtrace a snížené aktivity jaterních enzymů, což lze často pozorovat u starších pacientů. Navíc v důsledku snížení objemu krevního oběhu je použití diuretik omezeno.

K výraznému poklesu krevního tlaku může dojít při kombinované terapii, kdy se používá několik léků, které zpočátku neposkytují rychlý antihypertenzní účinek, jehož maximální účinek je opožděn a hypotenzní reakce nastává po několika hodinách. Je známo, že zvýšení variability krevního tlaku samo o sobě je nepříznivým prognostickým faktorem spojeným s rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací u pacientů s hypertenzí. Současně může být u starších lidí, dokonce i při užívání dlouhodobě působících léků, zaznamenán pokles DBP během bdělosti. Často je pozorován nadměrný pokles krevního tlaku při samostatném podávání antihypertenziv bez kontroly krevního tlaku v důsledku zhoršení pohody, což u pacientů s hypertenzí není vždy spojeno se zvýšením krevního tlaku.

Řada studií u starších pacientů nebo pacientů s cévními chorobami zjistila paradoxní nárůst výskytu kardiovaskulárních příhod, nejspíše v důsledku nadměrného poklesu krevního tlaku. Podle Honolulu Heart Study je ortostatická hypotenze u populace nad 70 let zaznamenána v 7 % případů a mortalita je u této kategorie pacientů o 64 % vyšší než u kontrolní skupiny.

Neurologické komplikace antihypertenzní terapie, projevující se sníženou fyzickou a duševní výkonností, únavou, tinnitem, závratěmi, jsou pozorovány především u starších pacientů, zejména při cerebrovaskulárním onemocnění a výrazných stenózách precerebrálních (krčních a vertebrálních) a mozkových cév. tepny. V tomto případě mohou nastat poruchy jako poruchy spánku, emoční labilita a depresivní stavy. Někdy mohou být hypoperfuzní stavy asymptomatické a mohou být detekovány jako snížení průtoku krve mozkem na základě výsledků Dopplerova ultrazvuku nebo magnetické rezonanční spektroskopie. Hypoperfuzní stavy mohou být zjevně jednou z příčin klinicky „tichých“ mozkových příhod.

Komplikace antihypertenzní terapie může být způsobena výrazným poklesem krevního tlaku v důsledku dysfunkce baroreceptorů, kdy jeho hladina klesne pod spodní hranici autoregulace mozkové cirkulace, což vede k mozkové hypoperfuzi.

U jedinců s normálním krevním tlakem je průtok krve mozkem udržován na konstantní úrovni (asi 50 ml na 100 g mozkové hmoty za minutu), spodní hranice autoregulace mozkové cirkulace je asi 60 mm Hg. Art., a horní je asi 180 mm Hg. Art., podle průměrného hemodynamického krevního tlaku. U pacientů s hypertenzí se autoregulace prokrvení mozkem přizpůsobuje vyšším hodnotám krevního tlaku a čím vyšší jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku, tím vyšší je spodní hranice autoregulace prokrvení mozku. U pacientů s dlouhodobou hypertenzí může dolní hranice autoregulace mozkové cirkulace dosáhnout 90-100 mm Hg. Umění. U pacienta s hypertenzí tedy pokles SBP na úroveň 120-130 mm Hg. Art., zejména při snaze o rychlou „normalizaci“ krevního tlaku, může být kritický a vést ke snížení perfuzního krevního tlaku a výskytu příznaků mozkové ischemie.

Studie průtoku krve mozkem u pacientů s cerebrovaskulární patologií ukazuje, že mozková hypoperfuze nastává, když krevní tlak poklesne v průměru o 10–20 % z normálních „pracovních“ hodnot.

Bylo zjištěno, že opakovaná cévní mozková příhoda závisí nejen na povaze cévní mozkové příhody – mozkovém infarktu nebo krvácení, ale také na výši udržovaného krevního tlaku. Po krvácení bylo riziko recidivujících mozkových komplikací přímo úměrné hladině DBP, přičemž nejnižší výskyt mozkového poškození byl pozorován při DBP ≤ 80 mm Hg. Umění. U pacientů, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, bylo nejnižší riziko recidivy cévní mozkové příhody zjištěno v rozmezí DBP 80-84 mm Hg. Art., a na nižší úrovni se krevní tlak opět zvýšil. Navíc po aterotrombotické cévní mozkové příhodě byla pozorována nejnižší frekvence recidivy mozkové příhody s DBP 85-89 mm Hg. Art., po lakunárním (ischemickém mozkovém infarktu) - 80-84 mm Hg. Art., což bylo spojeno s omezenými možnostmi autoregulace průtoku krve mozkem s poškozením velkých mozkových tepen.

Zároveň se při intracerebrálním krvácení doporučuje snižovat krevní tlak postupně a pouze na normální hodnoty krevního tlaku pro pacienta, a pokud nejsou známy, pak STK na hodnotu 150-160 mm Hg. Art., a DBP - až 85-90 mm Hg. Umění. .

Nejdůležitějším faktorem, který nepochybně ovlivňuje stanovení cílové hladiny krevního tlaku, je přítomnost hemodynamicky významných okluzivních aterosklerotických lézí hlavních tepen. Přibližně 20 % pacientů, kteří prodělali tranzitorní ischemickou ataku nebo cévní mozkovou příhodu, má těžkou stenózu nebo okluzi alespoň jedné krční tepny. Provádění neadekvátní AHT u těchto pacientů může zhoršit mozkovou perfuzi s relativně normálními hodnotami krevního tlaku a vést ke komplikacím, včetně rozvoje ischemické hemodynamické cévní mozkové příhody. Analýza výsledků několika studií, které zkoumaly prognostickou hodnotu hypertenze a AHT u pacientů se stenózou nebo uzávěrem karotických tepen, ukázala následující výsledky.

U pacientů, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku a mají významnou stenózu (zúžení o více než 70 % lumen) a. carotis interna, se zvýšením krevního tlaku, riziko cévní mozkové příhody stoupá v menší míře než u pacientů bez těžké aterosklerózy. Zároveň bylo ve studii UK-TIA u pacientů s klinicky symptomatickými jednostrannými okluzivními karotickými lézemi zjištěno zvýšené riziko cévní mozkové příhody s poklesem SBP<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

Na základě údajů uvedených výše se u pacientů s anamnézou ischemických mozkových příhod a trpících discirkulační encefalopatií doporučují 3 hlavní cílové hladiny SBP jako prognosticky nejvýznamnější s ohledem na riziko recidivujících cerebrovaskulárních komplikací:

ZAHRADA 140-135 mm Hg. Umění. optimální pro pacienty s hypertenzí 2. stupně a jednostrannou stenózou karotidy ≥70 %;

SBP 120 mm Hg. Umění. - minimum možné pro pacienty s hypertenzí 1. stupně, vysokým normálním krevním tlakem při absenci vážného poškození hlavních tepen hlavy.

Existují důkazy, že s výrazným poklesem krevního tlaku se zvyšuje riziko koronárních komplikací. Ve studii INVEST, která zahrnovala 22 tisíc pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční, byl DBP pod 90 mm Hg. Umění. byl spojen se zvýšeným rizikem IM ve srovnání se skupinou, která měla nejnižší riziko IM při DBP 82,7 mm Hg. Umění. . Studie SHEP zahrnující 4 736 pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí ukázala, že při poklesu DBP pod 70 mm Hg. Umění. riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění (CVD), včetně IM, se zvyšuje a riziko KVO se zvyšuje dvakrát, když je DBP nižší než 55 mm Hg. Umění. .

Pacienti s těžkou (okluzivní) ischemickou chorobou srdeční a/nebo hypertrofií levé komory mají vyšší riziko koronárních komplikací s nízkým DBP, i když tato komplikace je typičtější pro pacienty s hypertenzí stadia 1 a 2, u kterých se hladina DBP snížila o více než o 25 mm Hg. Umění. z původní hodnoty.

Dalším negativním aspektem prudkého poklesu krevního tlaku je snížení renální perfuze a v důsledku toho rozvoj renálního selhání. Udržování optimální hladiny krevního tlaku je velmi důležité pro pacienty s patologií ledvin. Pro adekvátní renální perfuzi je nutné udržovat STK na úrovni 80 až 180 mmHg. Umění. Když SBP klesne pod 80 mm Hg. Umění. je možný pokles renální perfuze a rozvoj renálního selhání.

ARB a ACEI mohou dilatací eferentních glomerulárních arteriol způsobit snížení renálního perfuzního tlaku a snížení glomerulární filtrace (GFR). Závislost GFR na hladině angiotenzinu II se stává zvláště výraznou při snížení objemu krve, bilaterální stenóze renální arterie, stejně jako stenóze renální arterie jedné ledviny. Snížená filtrace může vést ke zvýšení sérového kreatininu a hladin draslíku. Hypovolemie a hypotenze dále zhoršují pokles filtrace.

V posledních letech je indikátoru variability krevního tlaku přikládán stále větší význam, neboť vysoká variabilita je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod.

Pacienti s největší variabilitou TK měli 6,22krát vyšší pravděpodobnost rozvoje cévní mozkové příhody ve srovnání s pacienty s nejmenší variabilitou. Je třeba poznamenat, že ve skupině pacientů s hypertenzí se zvýšenou variabilitou STK je frekvence kardiovaskulárních příhod o 60-70 % vyšší (1372 pacientů, doba sledování - do 7,5 roku). Výsledkem 14letého sledování 956 pacientů bylo zjištěno, že ve skupinách se střední a vysokou variabilitou STK došlo ve srovnání se skupinami s nízkou variabilitou ke zvýšení rizika úmrtí o 55 a 49 %, respektive.

Jak víte, krevní tlak během spánku klesá a před probuzením rychle stoupá. Maximální hodnoty jsou pozorovány po probuzení a zahájení každodenních aktivit. Ranní zvýšení krevního tlaku způsobuje stres na kardiovaskulární systém, což vede k poškození cílových orgánů a patologickým reakcím.

Velikost a rychlost ranního vzestupu krevního tlaku závisí na charakteristikách denního profilu krevního tlaku. Navíc pacienti trpící esenciální hypertenzí v časných stádiích onemocnění se vyznačují větší intenzitou a rychlostí ranního vzestupu krevního tlaku než u zdravých jedinců. A u pacientů s nadměrným poklesem krevního tlaku v noci, stejně jako u pacientů s nedostatečným poklesem krevního tlaku během nočního spánku, je ranní vzestup charakterizován větší velikostí a rychlostí zvýšení tlaku ve srovnání s pacienty s normální cirkadiánní rytmus.

Podle metaanalýzy 4 studií zahrnujících 3468 pacientů je variabilita vysokého krevního tlaku nezávislým prediktorem rozvoje kardiovaskulárních příhod u pacientů s hypertenzí, a to i bez anamnézy KVO, bez ohledu na věk a pohlaví.

Na základě klinického a instrumentálního vyšetření 65 pacientů s akutním IM byl prokázán významný vliv hypertenze se zvyšující se variabilitou na průběh onemocnění a roční prognózu pacientů. Klinický průběh akutního období IM u pacientů s vysokou variabilitou krevního tlaku byl závažnější. U pacientů s hypertenzí byl 2x častěji (20,8, resp. 9,8 %) pozorován komplikovaný průběh s rozvojem akutního selhání levé komory, 3x častěji recidivující infarkty (8,3, resp. 2,4 %). Bylo zjištěno, že během prvního roku po infarktu je zvýšení variability krevního tlaku spojeno s trojnásobným zvýšením rizika úmrtí. Ukázalo se, že vysoká variabilita krevního tlaku v akutním období infarktu myokardu koreluje se zhoršením systolické funkce levé komory a je nepříznivým prognostickým kritériem pro průběh infarktu myokardu.

Při ranním vzestupu krevního tlaku dochází k maximálnímu počtu různých kardiovaskulárních příhod. Bylo tedy prokázáno, že většina ischemických epizod se vyskytuje v ranních hodinách, což se shoduje s frekvencí IM a náhlou smrtí. Nejčastěji se MI rozvíjí v první polovině dne. Ve studii TIMI II byl maximální výskyt srdečních příhod (34 %) pozorován mezi 6:00 a 12:00. Denní rytmus záchvatů anginy pectoris má stejný charakter. Cirkadiánní rytmus variantní anginy pectoris je také charakterizován vrcholem ráno. Bylo také zjištěno, že existuje vztah mezi cirkadiánním rytmem a ischemickým poškozením mozku: nondipper a overdipper má výrazně „tichší“ cerebrální léze ve srovnání se středně těžkým dipperem. V metaanalýze 31 studií, které uváděly načasování mrtvice u 11 816 pacientů, byla pravděpodobnost, že utrpí mrtvici, o 79 % vyšší mezi 6:00 a 12:00 než během jiných hodin. Zároveň se v ranním období zvýšila pravděpodobnost všech tří typů cévních mozkových příhod (o 55 % u ischemických cévních mozkových příhod, o 34 % u hemoragických cévních mozkových příhod a o 50 % u tranzitorní ischemické příhody). Bylo prokázáno, že ranní zvýšení krevního tlaku o 10 mm Hg. Umění. je spojeno s 22% zvýšeným rizikem mrtvice.

I když je krevní tlak v kanceláři normální, je často zvýšený v časných ranních hodinách. Ve Španělsku tak byla provedena analýza krevního tlaku metodou domácího monitorování (studie ACAMPA) u 290 léčených pacientů s hypertenzí a také studie ranní hypertenze J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) u 1027 léčených pacientů s hypertenzí. Obě studie prokázaly, že u 60 % pacientů s hypertenzí, u kterých se léčba zdá být docela účinná, zůstává krevní tlak ráno zvýšený.

Léková korekce variability krevního tlaku nejen pomáhá předcházet infarktu myokardu, mrtvici a úmrtím, ale také vysvětluje rozdíly v účinnosti různých antihypertenziv při snižování krevního tlaku. Pokud antihypertenzní lék nezůstane plně účinný po celou dobu trvání účinku, výsledkem může být nekontrolovaný krevní tlak ráno, i když je krevní tlak v ordinaci normální. Doba působení léku delší než 24 hodin se zdá být žádoucí, protože mnoho pacientů se s užitím další dávky opozdí nebo ji dokonce úplně zapomene vzít. Aby byl lék účinný po dobu 24 hodin, je nutné, aby do konce 24hodinového období působení bylo zachováno alespoň 50 % maximální aktivity účinné látky.

K prevenci zvýšené variability TK v průběhu dne, vyvarování se ranních prudkých vzestupů TK a zároveň k zamezení epizod prudkého poklesu TK je tedy nutné užívat léky s dlouhou dobou účinku. Dlouhotrvající antihypertenzní účinek a vysoký T/P index umožňují úplnější ochranu orgánů.

Plánování požadované úrovně snížení krevního tlaku u pacientů by mělo být založeno na kompenzačních schopnostech cerebrální, koronární a renální hemodynamiky. Přítomnost cerebrovaskulárních onemocnění, ischemické choroby srdeční a hypertrofie levé komory svědčí o snížení funkční rezervy cílových orgánů a vyžaduje pečlivější sledování poklesu krevního tlaku. Při absenci výrazných poruch mozkové hemodynamiky je přípustné snížit SBP o 20 % původních hodnot a DBP o 15 %. U pacientů s hypertenzí je vhodné mírné snížení krevního tlaku – o 10–15 % z počáteční hladiny během 2–4 týdnů. následuje přestávka, aby se pacient mohl přizpůsobit nižším hodnotám krevního tlaku. Jak se pacient adaptuje na nové (nižší) hladiny krevního tlaku, je možné další postupné snižování krevního tlaku na optimální hodnoty pro pacienta. Pokud přechod do další fáze způsobí zhoršení pacientova stavu, je vhodné se ještě nějakou dobu vrátit na předchozí úroveň. Snížení krevního tlaku na cílovou úroveň probíhá v několika fázích, jejichž počet je individuální a závisí jak na výchozí hodnotě krevního tlaku, tak na snášenlivosti antihypertenziv. Použití postupného schématu snižování krevního tlaku s přihlédnutím k individuální toleranci, zejména u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění, umožňuje dosáhnout cílové hladiny krevního tlaku nižší než 140/90. mm Hg. Art., vyhnout se epizodám hypotenze a zvýšení souvisejícího rizika rozvoje infarktu myokardu a infarktu myokardu.

Závěr

V současnosti je účinnost racionálního AHT přesvědčivě prokázána jak ve vztahu k prevenci kardiovaskulárních příhod, tak k progresi poškození cílových orgánů. Na jedné straně je nutné předepisovat léky, s jejichž pomocí se dosáhne cílové hladiny krevního tlaku, na druhé straně je nutné hlídat, aby pokles krevního tlaku neklesl pod 110-115/70 -75 mm Hg. Umění. Postupná a trvalá normalizace krevního tlaku vede ke snížení výskytu infarktu myokardu, snížení počtu recidivujících CMP a úmrtnosti na KVO.

Literatura

1. Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Karpov Yu.A. Arteriální hypertenze. Referenční příručka pro diagnostiku a léčbu. M., 1999. 139 s.
2. Gusev E.I., Martynov M.Yu., Yasamanova A.N. a kol. Etiologické faktory a rizikové faktory chronické cerebrovaskulární insuficience a ischemické cévní mozkové příhody // Cévní mozková příhoda. 2001. č. 1. S. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers pro prevenci primární a sekundární mozkové příhody. Význam snižování krevního tlaku a celkového kardiovaskulárního rizika // Krevní tlak. 2001. Sv. 10. R. 344-351.
4. Diagnostika a léčba arteriální hypertenze Ruská doporučení (čtvrtá revize) // Systémová hypertenze. 2010. č. 3. S. 5-26.
5. Směrnice pro včasnou léčbu dospělých s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Mrtvice. 2007. Sv. 38. R. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines pro management arteriální hypertenze // Journal of Hypertension. 2013. Sv. 31(7). R. 1281-1357.
7. Sedmá zpráva Společného národního výboru o // publikaci NIH. 2003. č. 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. a kol. Těžká hypotenze po první dávce enalaprilu při srdečním selhání // Br. Med. J. 1985. Sv. 291. R. 1309-1312.
9. Fauci E., Braunwald U., Isselbacher K. Vnitřní lékařství podle Tinsley R. Harrison. V 7 vol. / per. z angličtiny M.: Praktika, 2005. T. 1. S. 249-260.
10. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorování krevního tlaku v kardiologii. M.: Ruský lékař, 1998. 99 s.
11. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorování krevního tlaku v kardiologii. M., „Ruský lékař“, 1998, 99 s.
12. Srdeční choroba. Učebnice kardiovaskulární medicíny/ 6. vydání. Ed. od E. Braunwalda, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. R. 933.
13. Chazová I.E., Ratová L.G. Role denního monitorování krevního tlaku při hodnocení účinnosti antihypertenzní terapie (Výsledky denního monitorování krevního tlaku v programu CLIP-ACCORD) // Systémová hypertenze. 2007. č. 1. S. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. a kol. Prognostická hodnota 24hodinové variability tlaku // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. S. 1133-1137.
15. Parfenov V.A., Gorbačova F.E. Mozkové komplikace antihypertenzní terapie // Klinická medicína. 1991. č. 10. S. 46-48.
16. Parfenov V.A., Zamergrad M.V. Co se skrývá za diagnózou „hypertenzní krize“ // Neurologický časopis. 1998. č. 5. S. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Výhody a potenciální poškození snížení vysokého krevního tlaku // Lancet.1987. sv. 1. R. 581-583.
18. Arteriální hypertenze u speciálních kategorií pacientů / ed. V.N. Kovalenko, E.P. Sviščenko. K.: Morion, 2009. S. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. Význam abnormalit cerebrální bílé hmoty 100 let po Binswangerově zprávě Přehled // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). R. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Patogeneze leukoaraiózy. Recenze // Mrtvice. 1997. Sv. 28. R. 652-659.
21. Worlow C.P. a kol. Mrtvice. Praktická příručka pro management pacientů / trans. z angličtiny Petrohrad: Politechnika, 1998.
22. Geraskina L.A. Optimalizace antihypertenzní terapie u pacientů s dyscirkulační encefalopatií a reziduálními následky cévních mozkových příhod: Abstrakt práce. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. M., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. Fenomén J-křivky u recidivy mrtvice // Mrtvice. 1993 prosinec sv. 24 (12). R. 1844-1849.
24. Parfenov V.A. Zvýšený krevní tlak a antihypertenzní léčba mrtvice // Consilium medicum. 2004. č. 1. S. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration Vztah mezi krevním tlakem a rizikem mrtvice u pacientů se symptomatickou karotidovou okluzivní chorobou // Stroke. 2003. Vol. 34. R. 2583-2592.
26. Fonyakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Prevence recidivující mrtvice. Praktická doporučení. M., 2007. 48 s.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. a kol. Věkově specifický význam obvyklého krevního tlaku pro vaskulární mortalitu: Metaanalýza individuálních údajů pro jeden milion dospělých v 61 prospektivních studiích // Lancet. 2002; sv. 360. R. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J křivka u hypertenze a ischemické choroby srdeční /// Am J Cardiol. 2005. Sv. 95. R. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. a kol. Role diastolického krevního tlaku při léčbě izolované systolické hypertenze // Arch Intern Med. 1999. Sv. 159. R. 2004-2009.
30. Kooperativní výzkumná skupina SHEP. Prevence cévní mozkové příhody antihypertenzní medikamentózní léčbou u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí: Konečné výsledky programu Systolická hypertenze u seniorů // JAMA. 1991. Sv. 265. R. 3255-3264.
31. Zanchetti A. Jaká hladina krevního tlaku by měla být léčena? P. 1967-1983. V. Patofyziologie, diagnostika a léčba hypertenze / Edited by J.H. Laragh a B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. a kol. Optimální kontrola krevního tlaku u léčených hypertoniků: Zpráva od Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Sv. 90. R. 225-233.
33. Společnost Reddi A.S. Základy fyziologie ledvin. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Renální účinky inhibice konvertujícího enzymu angiotenzinu při srdečním selhání // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Sv. 10. R. 74-80.
35. Morrison G. Ledviny. V Současná lékařská diagnóza a léčba, eds. Tierney L.M., McPhee S.J. a Papadakis M.A. Appleton a Lange, Stamford (CT) 1997, str. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. a kol. jménem vyšetřovatelů ELSA. Vztah mezi variabilitou krevního tlaku a poškozením krční tepny u hypertenze: základní údaje z Evropské studie o ateroskleróze s lacidipinem (ELSA) // J Hypertens. 2001. Vol. 19. R. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Omezení obvyklé hypotézy krevního tlaku a význam nestability, nestability a epizodické hypertenze // Lancet. 2010. Sv. 375. Vydání 9718. S. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostický význam variability mezi návštěvami, maximální systolický krevní tlak a epizodická hypertenze // Lancet. 13. března 2010, svazek 375 (9718), s. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA a MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). str. 469-480.
40. Účinky beta blokátorů a blokátorů kalciových kanálů na individuální variabilitu krevního tlaku a riziko mrtvice // Lancet Neurol. 2010 květen. sv. 9 (5). R. 469-480.
41. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Monitorování krevního tlaku: metodologické aspekty a klinický význam. M.: Servier, 1999. S. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. Vztah mezi variabilitou systolického krevního tlaku a mortalitou ze všech příčin v obecné populaci: Zjištění z NHANES III, 1988 až 1994 // Hypertenze. sv. 57(2). R. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Růst krevního tlaku při vzestupu // J. Hypertens. 2004. Sv. 22. R. 1113-1118.
44. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Rysy ranního vzestupu krevního tlaku u pacientů s hypertenzí s různými variantami cirkadiánního rytmu // Kardiologie. 2000. č. 40 (11). s. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Poměr krevního tlaku v noci a den a vzor poklesu jako prediktory úmrtí a kardiovaskulárních příhod u hypertenze // J Hum Hypertens. říjen 2009 sv. 23 (10). R. 645-653. Epub 2009, 19. února.
46. Tseluiko V.I., Karlov S.M. Prognostická hodnota indikátorů 24hodinového monitorování krevního tlaku v akutním období infarktu myokardu. Elektronický zdroj http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Alexandria L.G., Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Moiseev V.S. Vlastnosti denního profilu krevního tlaku u pacientů s akutním infarktem myokardu s dysfunkcí levé komory // Kardiologie. 2000. č. 1. S. 21-23.
48. Sirenko Yu.M. Arteriální hypertenze. K.: MORION, 2002. 204 s.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Metaanalýza ranního přebytku akutního infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti // Am J Cardiol. 1997 Jun 1. Sv. 79 (11). R. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. a kol. Zvýšená ranní incidence infarktu myokardu ve studii ISAM: absence s předchozí beta-adrenergní blokádou. ISAM Studijní skupina // Výpůjčky. 1989. Sv. 80 (4). R. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. a kol. Modifikátory načasování a možné spouštěče akutního infarktu myokardu ve studijní skupině Trombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) // J Am Coll Сardiol. 1992. Sv. 20 (5). R. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Cirkadiánní rytmy a kardiovaskulární zdraví // Sleep Med Rev. 3. června 2011
53. Tanaka A. a kol. Cirkadiánní variace ruptury plátu u akutního infarktu myokardu // Am J Cardiol. 2004. Sv. 93. R. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. a kol. Noční pokles krevního tlaku a tiché cerebrovaskulární poškození u starších hypertoniků. Pokročilé tiché cerebrovaskulární poškození u extrémních dipperů // Hypertenze. 1996. Sv. 27. R. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. a kol. Vztah mezi krevním tlakem a subkortikálními lézemi u zdravých starších lidí // Cévní mozková příhoda. 1998. Sv. 29. R. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Tiché léze mozkové bílé hmoty u pacientů s esenciální hypertenzí středního věku // J Hypertens. 2002. Sv. 20. R. 519-524.
57. Elliott W.J. Cirkadiánní variace v načasování nástupu mrtvice: metaanalýza // Mrtvice. 1998 květen. sv. 29(5). R. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Klinické důsledky ranního nárůstu krevního tlaku u hypertenze // J Cardiovasc Pharmacol. Prosinec 2003 sv. 42. Suppl 1. R. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Nekontrolovaný časný ranní krevní tlak u medikovaných pacientů: studie ACAMPA. Analýza kontroly krevního tlaku pomocí Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 duben sv. 7 (2). R. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K. Ranní hypertenze: nejsilnější nezávislý rizikový faktor pro mrtvici u starších pacientů s hypertenzí // Hypertens Res. Srpen 2006 sv. 29(8). R. 581-587.

Co
léky by měly být předepsány při výběru antihypertenzní terapie v
Předně? Věda stále vyvíjí různé metody a přístupy,
testují se nové skupiny léků. Různí lékaři mohou mít své vlastní schéma
léčba. Existují však obecné koncepty založené na statistikách a výzkumech.

V počáteční fázi

V nekomplikovaných případech medikamentózní antihypertenzní terapie
často začínají s použitím osvědčených „konvenčních“ léků: beta-blokátory a
diuretika. V rozsáhlých studiích zahrnujících 48 000 pacientů
bylo prokázáno, že užívání diuretik a beta-blokátorů snižuje rizika
cévní mozková příhoda, náhlá smrt, infarkt myokardu.

Alternativní
možností je použití kaptoprilu. Podle nových údajů je výskyt
infarkty, mrtvice, úmrtí na klasickou léčbu, popř
při použití captoprilu je to téměř stejné. Navíc zvláštní skupina
pacientů, kteří dosud nebyli léčeni antihypertenzivy, kaptoprilem
ukazuje zřejmou výhodu oproti konvenční terapii, významně snižuje relativní
riziko kardiovaskulárních příhod o 46 %.

Dlouhodobé užívání fosinoprilu u pacientů s diabetem, stejně jako arteriální
hypertenze je také spojena s významným snížením rizika úmrtí, infarktu myokardu, mrtvice,
exacerbace anginy pectoris.

Terapie levé hypertrofie
komory

V
Jako antihypertenzní terapii praktikuje mnoho lékařů použití
inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Tyto léky mají
kardioprotektivní vlastnosti a vedou ke snížení hmoty myokardu LK (levé komory). Na
studium stupně vlivu různých léků na myokard LK
Bylo zjištěno, že nejvýraznější je obrácený stupeň rozvoje jeho hypertrofie
konkrétně s ACE inhibitory, protože antiotensin-2 řídí růst a hypertrofii
kardiomyocyty a jejich dělení. Kromě jejich kardioprotektivních účinků ACE inhibitory
mají nefroprotektivní účinek. To je důležité, protože přes všechny úspěchy
antihypertenzní terapie, počet pacientů, u kterých se vyvine terminální
selhání ledvin narůstá (ve srovnání s „osmdesátkami“ v
4 krát).

Léčba antagonisty vápníku

Stále více používané
Jako léky první volby se používají antagonisté vápníku. Například kdy
u izolované systémové arteriální hypertenze (AH) jsou účinné dihydropyridinové léky
dlouhodobé blokátory
působení vápníkových kanálů. Čtyřletá studie na 5000 pacientech prokázala významné účinky
nitrendipinu na výskyt mozkové mrtvice. V jiné studii, zákl
Lékem byl dlouhodobě působící antagonista vápníku – felodipin. 19 000
pacienti byli sledováni po dobu čtyř let. Jak krevní tlak klesá
(krevní tlak) prospěšné účinky zvýšené,
významné snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních komplikací a ne
zvýšil se výskyt náhlých úmrtí. Studie "SystEur", in
která zahrnovala 10 ruských center, také vykázala snížení výskytu cévních mozkových příhod o 42 %
při použití nisoldipinu.

Antagonisté
vápník je také účinný proti plicní arteriální hypertenzi (jedná se o systémové
hypertenze vyskytující se u pacientů s obstrukčními plicními chorobami).
Pulmonogenní hypertenze se vyvíjí několik let po nástupu plicní
onemocnění a existuje jasná souvislost mezi exacerbací plicního procesu a
tlak stoupá. Výhody antagonistů vápníku u plicní hypertenze
spočívá v tom, že snižují hypoxii zprostředkovanou vápenatými ionty
vazokonstrikce. Dodávka kyslíku do tkání se zvyšuje, snižuje
hypoxie ledvin, vazomotorického centra, snížení krevního tlaku a také
afterload a potřeba kyslíku myokardu. Kromě toho antagonisté
vápník snižuje syntézu histaminu, kininu, serotoninu v tkáních, otoky sliznic
průdušky a bronchiální obstrukce. Další výhodou antagonistů vápníku (zejména
isradipin) – jejich schopnost měnit metabolické procesy u pacientů s hypertenzí.
Normalizací nebo snížením krevního tlaku mohou tyto léky zabránit rozvoji
dyslipidémie, glukózová a inzulínová tolerance.

U
antagonistů vápníku, byl identifikován jasný vztah mezi dávkou a plazmatickou koncentrací
krevní a farmakologický hypotenzní účinek. Zvýšením dávky léku
hypotenzní účinek můžete jakoby řídit jeho zvýšením nebo snížením. Pro
dlouhodobá léčba hypertenze, dlouhodobě působící léky s níz
rychlost absorpce (amlodipin, prodloužená gastrointestinální forma
nifedipin nebo osmoadolát, prodloužená forma felodipinu). Na
při použití těchto prostředků dochází k hladké vazodilataci bez reflexu
aktivace sympatiko-adrenálního systému, uvolňování katecholaminů, reflexní tachykardie
a zvýšená potřeba kyslíku myokardem.

Nedoporučuje se jako první volba na základě snášenlivosti
vazodilatátory myotropního typu účinku, centrální alfa-2-adrenergní
agonisté, periferní adrenergní agonisté.