Ovariální insuficience - příznaky, léčba orgánových funkcí. Vlastnosti, možné příčiny a možnosti léčby ovariálního selhání

Předčasné selhání vaječníků (POF)

0 RUB

Předčasné selhání vaječníků (POF)

V posledních letech nabývá na významu zejména fenomén předčasného stárnutí vaječníků u žen do 40 let, který zasahuje 10 % populace. U 1 % z nich se rozvine předčasné ovariální selhání (POF), projevující se rozvojem amenorey (absence menstruace po dobu 3 měsíců a déle) a přetrvávající neplodností. POI se podle moderních koncepcí vyvíjí v důsledku prudkého poklesu počtu folikulů v důsledku jejich zrychleného odumírání, jejich nedostatečné tvorby během nitroděložního vývoje nebo v důsledku poruch dozrávání.

Příčiny

POI mohou být způsobeny molekulárně genetickými a epigenetickými, infekčně-toxickými, autoimunitními a iatrogenními příčinami. Určitý podíl na tvorbě POI má nerovnováha ochranných antioxidačních systémů. Navzdory moderním diagnostickým schopnostem je však ve většině případů extrémně obtížné přesně určit etiologii tohoto onemocnění.

Klinické projevy

Pacientky s POI se vyznačují rozvojem sekundární amenorey v kombinaci s klinickými projevy nedostatku pohlavních hormonů ve formě mírných návalů horka, zvýšené únavy, podrážděnosti, snížené výkonnosti, suchosti pochvy, sníženého libida a neplodnosti. Většina žen často ani nevěnuje pozornost primárním příznakům POI: periodické opoždění menstruace, funkční cysty na vaječnících. A teprve problémy nemožnosti otěhotnění je přivádějí do ordinace gynekologa-endokrinologa.

Je třeba zvláště zdůraznit, že u matek každé čtvrté pacientky s POI dochází před 40. nebo 45. rokem věku k předčasnému vypnutí ovariální funkce. Navíc mezi zástupci slovanské populace dochází k vyčerpání folikulárního aparátu u dcer v průměru o 9 let dříve než u jejich matek. V tomto ohledu je studium rodinné anamnézy významným klinickým prognostickým kritériem pro možný vznik tohoto patologického stavu.

Diagnóza předčasného selhání vaječníků

Spolu se stanovením hormonálních a ultrazvukových markerů POI zavedli pracovníci oddělení nové molekulárně genetické metody predikce rozvoje tohoto patologického stavu, které ženě umožní včasnou realizaci reprodukční funkce.

V současné době pouze v našem Centru je možné stanovit biologický věk vaječníků inovativními diagnostickými metodami - 3D ultrazvukem a dopplerografií se stanovením prokrvení vaječníků.

Je nutné provádět biochemické a imunologické vyšetřovací metody.

Nedostatek pohlavních hormonů před 40. rokem života je rizikovým faktorem pro snížení kvality kostí a zvýšené riziko rozvoje osteoporózy. K posouzení stavu BMD je třeba, aby pacienti pravidelně (jednou ročně) podstupovali dvouenergetickou rentgenovou absorpciometrii (DEA).

Periodické hodnocení lipidového profilu u pacientek s nepravidelným menstruačním rytmem umožní předepisování nejen specifické terapie, ale nasměruje pacienty i ke změně životního stylu s povinným opuštěním špatných návyků (kouření, přejídání, sedavý způsob života).

Metody léčby předčasného ovariálního selhání

Ke kompenzaci deficitu pohlavních hormonů v POI je nejracionálnější použití hormonální terapie. Individuální výběr léků může provést pouze ošetřující lékař po kompletním klinickém a laboratorním vyšetření. Navzdory skutečnosti, že hormonální terapie se provádí u mladých žen, u kterých je minimalizováno riziko vzniku rakoviny endometria a prsu, je třeba přísně dodržovat zásady každoročního screeningu - ultrazvuk genitálií a prsu, Pap test. Hormonální substituční terapii je vhodné provést před dosažením věku včasného zastavení funkce vaječníků (tj. v průměru do 50 let).

Pracovníci Gynekologického endokrinologického oddělení zavedli novou metodu nehormonální léčby, která velkou měrou přispívá k aktivaci folikulární rezervy, díky čemuž budou moci pacientky v preklinickém stadiu předčasného stárnutí vaječníků realizovat reprodukční funkci pomocí vlastního genetického materiálu.

V moderní gynekologii se o ovariálním selhání uvažuje v souvislosti s hypergonadotropními, normogonadotropními a hypogonadotropními funkcemi centrálních článků v regulaci reprodukčního systému.

Tyto termíny neoznačují konkrétní onemocnění, ale používají se jako předběžné diagnózy, které do jisté míry určují způsoby dalšího vyšetřování a léčby. Každá z nich zahrnuje řadu nosologických forem, lišících se příčinami, klinickými příznaky, prognózou a léčebnými přístupy.

Hypergonadotropní selhání vaječníků

Hypergonadotropní ovariální insuficience je chápána jako kvantitativní nedostatek folikulů až do jejich úplné absence, kdy se cyklická aktivita vaječníků stává nemožným. Nedostatek folikulů může být vrozený, ale specifické klinické příznaky se objevují až během puberty. Příkladem přirozeného hypergonadotropního stavu je postmenopauzální období. Společnými příznaky všech forem hypergonadotropního ovariálního selhání je snížení koncentrace estradiolu a zvýšení obsahu gonadotropinů [lutropin a folikuly stimulující hormon (FSH)] v krvi. Klinické příznaky často zahrnují primární amenoreu a opožděný sexuální vývoj. Pokud je během sekundární amenorey zjištěn zvýšený obsah gonadotropních hormonů, pacienti zpravidla indikují včasný nástup menarche. To naznačuje, že normální věk na začátku menstruace nevylučuje hrubé patologické změny ve vaječnících.

Vaječníky zbavené gamet nemohou syntetizovat steroidní hormony v normálním množství. Důvody rozvoje hypergonadotropních stavů jsou uvedeny níže.

• Abnormální karyotyp. Nejčastěji je jeho tvorba spojena s abnormalitami pohlavních chromozomů. Možné jsou následující možnosti: testikulární feminizace (46 XY), Shereshevsky-Turnerův syndrom (45 X0), mozaikové (45 X, 46 XX, 47 XXX) a smíšené (například 45 X, 46 XY, 47 XXY) formy gonadální dysgeneze. Gonadální dysgeneze může být důsledkem strukturálních abnormalit chromozomu X: ztráta části dlouhého nebo krátkého raménka, isochromozom podél dlouhého nebo krátkého raménka atd. Dysgenetické gonády jsou obvykle představovány provazci pojivové tkáně. Počet folikulů ve vaječnících se může lišit od normální až po úplnou absenci, což se zase projevuje jako nezměněná reprodukční funkce, sekundární nebo primární amenorea. Klasická monosomie 45 X0 se vyznačuje typickými vnějšími znaky (nízký vzrůst, křídlovité kožní záhyby na krku atd. Přítomnost chromozomu Y v karyotypu může vést k asymetrii ve struktuře gonád, s jedním z). představují dysgenetické varle. V tomto případě obvykle chybí malý vzrůst a další stigmata charakteristická pro čistou dysgenezi. Z praktického hlediska je nesmírně důležité, že přítomnost chromozomu Y nebo jeho části v chromozomové sadě prudce zvyšuje riziko malignity u dysgenetických gonád. Progresivní virilizace může být příznakem hormonálně aktivního nádoru. Při primární amenoree jsou chromozomální aberace nalezeny přibližně u 70 % pacientů, ale sekundární amenorea je také často důsledkem chromozomálních abnormalit. Ovariální nedostatečnost provází některá chromozomální onemocnění spojená s autozomy (například Downův syndrom).

Při gonadální dysgenezi je ve 20 % případů zaznamenán neúplný vývoj mléčných žláz a v 8 % případů jednorázová nebo opakovaná menstruace, což často vede k odložení začátku vyšetření na dobu neurčitou, během níž dojde k nevratným změnám se může objevit kostní tkáň. Délka období zachované menstruační funkce je úměrná počtu intaktních folikulů. Těhotenství, ke kterému dochází u žen s kvantitativními nebo strukturálními abnormalitami pohlavních chromozomů, končí narozením zdravého dítěte pouze ve 30 % případů. Vzhledem k tomu, že centrálním článkem v patogenezi všech forem hypergonadotropního primárního ovariálního selhání je nedostatek estrogenu, je u dívek narušena tvorba sekundárních pohlavních znaků a kostry. Mohou se objevit příznaky charakteristické pro klimakterické poruchy (astenie, podrážděnost, deprese, návaly horka, labilita pulsu a krevního tlaku, atrofická kolpitida atd.).

• Monogenní a polygenní dědičné anomálie. Galaktosemie, zděděná autozomálně recesivním způsobem, vede ke gonadální agenezi nebo hypoplazii. Byly popsány formy autozomálně dominantní a autozomálně recesivně dědičné gonadální dysgeneze v kombinaci s anomáliemi ve vývoji palpebrálních štěrbin nebo senzorineurální hluchotou. Kromě toho existují formy patologických změn ve vaječnících, které se vyznačují dědičnou predispozicí.
• Infekční, toxické a radiační poškození gonád. Ovariální selhání může být způsobeno užíváním cytotoxických léků, ooforektomií a resekcí vaječníků.
• Autoimunitní ooforitida. Zpravidla se kombinuje s jinými autoimunitními onemocněními a projevuje se jako sekundární hypergonadotropní amenorea.
• Syndrom rezistentních ovarií je charakterizován výskytem primární nebo sekundární hypergonadotropní amenorey u žen se zachovaným, ale funkčně neaktivním ovariálním folikulárním aparátem.
• Mezi příčiny tohoto onemocnění patří sekrece biologicky neaktivních gonadotropinů hypofýzou, zhoršený příjem FSH granulózními buňkami, enzymatické poruchy (například deficit α-hydroxylázy, která zhoršuje syntézu estrogenů) atd..

Adenom hypofýzy vylučující gonadotropiny. Jakákoli forma opožděného sexuálního vývoje, primární, sekundární amenorea a menstruační nepravidelnosti vyžadují povinné stanovení obsahu FSH a lutropinu v krvi. Ve všech případech zjištění zvýšených koncentrací gonadotropních hormonů je nutné dodržovat určitý vyšetřovací algoritmus. Provádí se ultrazvuk pánevních orgánů, karyotypizace, laparoskopie s gonadální biopsií, radiografie oblasti sella a stanovuje se obsah antiovariálních protilátek. Pro léčbu hypergonadotropního ovariálního selhání existují následující zásady.

• Chirurgické odstranění gonád za účelem prevence jejich maligní degenerace u pacientů, u kterých byl detekován chromozom Y nebo jeho fragmenty.
• Tvorba sekundárních pohlavních znaků postupným podáváním estrogenů a gestagenů.
• Odstranění nedostatku estrogenu pomocí hormonální substituční terapie. Je vhodné předepisovat minimální dávky estrogenů v kombinaci s gestageny s ohledem na specifické klinické příznaky.
• U autoimunitní ooforitidy může být menstruační cyklus někdy obnoven pomocí glukokortikoidů.
• Chirurgické odstranění nebo radiační terapie adenomu hypofýzy.

Hypergonadotropní selhání vaječníků u sportovkyň

Zvláštností tohoto stavu u žen zapojených do profesionálního sportu je jeho mimořádná prevalence u této kategorie pacientek a použité diagnostické algoritmy. Určité fenotypové charakteristiky pro určité typy chromozomálních poruch (vysoká výška, mužské rysy apod.) mohou sloužit jako kritérium pro výběr dívek do sportovních skupin a v budoucnu přispět k dosahování vyšších sportovních výsledků. V tomto ohledu se před zavedením povinné kontroly pohlaví (karyotypizace) do olympijského programu všichni účastníci soutěže často stávali šampióny lidí se smíšenou formou gonádové dysgeneze nebo testikulární feminizace. V současné době jsou takové patologické změny u profesionálních sportovců vyloučeny. Jiné typy hypergonadotropního ovariálního selhání jsou mezi nimi zaznamenávány se stejnou frekvencí jako v populaci a častější rozvoj primární a sekundární amenorey je vysvětlován jinými důvody. Navzdory skutečnosti, že hypotalamická dysfunkce dominuje mezi příčinami opožděného sexuálního vývoje a amenorey u sportovkyň, je nesmírně důležité pamatovat na možnost hypergonadotropní primární ovariální insuficience, takže tato závažnější porucha by měla být nejprve vyloučena.

Hypogonadotropní selhání vaječníků- skupina stavů, které se liší etiologií a klinickými charakteristikami a jsou charakterizovány poruchou zrání folikulů a sníženou produkcí hormonů ve vaječnících v důsledku nedostatečné gonadotropní stimulace. K poškození reprodukčního systému může dojít na úrovni hypofýzy, hypotalamu nebo suprahypothalamických struktur centrálního nervového systému.

• Hypofýza.
  • Primární hypopituitarismus- vážné onemocnění vedoucí k invaliditě. Izolovaný nedostatek gonadotropních hormonů se vyskytuje velmi zřídka. Obvykle je narušeno několik funkcí tropů. Jedním z nejnebezpečnějších příznaků je sekundární adrenální insuficience. Možné důvody tohoto porušení jsou uvedeny níže.
  • Poporodní ischemická nekróza. Je třeba vzít v úvahu, že hypopituitarismus nastává, když je poškozeno alespoň 70 % tkáně hypofýzy.
  • Pooperační hypopituitarismus, jejichž výskyt nepřesahuje 3-4 % a závisí na operačním přístupu, velikosti a lokalizaci adenomu. Hypopituitarismus, který se vyvine po radiační terapii, je považován za hlavní dlouhodobou komplikaci (po 10 letech - v 50% případů).
  • Ruptura stonku hypofýzy v důsledku traumatického poranění mozku.
  • Granulomatózní nebo autoimunitní léze hypofýzy.
  • Syndrom prázdné selly.
  • Nádor hypofýzy.

Vzhledem k charakteristické anamnéze a klinickým příznakům není diagnóza obvykle obtížná. V nejasných případech lze provést test s hormonem uvolňujícím thyrotropin nebo GnRH. V reakci na jejich podání nedochází k dostatečnému zvýšení koncentrace odpovídajících hormonů v krvi. Léčba by měla být komplexní a zaměřená na kompenzaci ztracených funkcí periferních endokrinních žláz.

• Hypotalamus a suprahypotalamické struktury centrálního nervového systému.
  • Organické léze hypotalamu (aplazie a hypoplazie jeho jednotlivých úseků, nádory, zánětlivá onemocnění, traumatická poranění mozku, ruptura cévních aneuryzmat, hydrocefalus aj.). Mezi známky poškození hypotalamu patří poruchy cirkadiánních rytmů, stravovacího chování a termoregulace, rozvoj diabetes insipidus a atypická hemianopsie. U většiny pacientů s izolovanou gonadotropní insuficiencí není možné stanovit organickou příčinu hypotalamické léze.
  • Vrozená čichově-genitální dysplazie.
  • Chronická onemocnění (zejména gastrointestinálního traktu).
  • Poruchy příjmu potravy (mentální anorexie).
  • Deprese.
  • Psycho-emocionální stres.
  • Těžká fyzická aktivita.
  • Užívání léků.

Diagnostika hypotalamické dysfunkce není obtížná. Pečlivě shromážděná anamnéza a úplné fyzikální vyšetření naznačují nejpravděpodobnější příčinu poruchy. V krvi se nacházejí nízké koncentrace lutropinu, FSH, estradiolu a progesteronu.

Etiotropní léčba je zaměřena na odstranění faktorů, které vedly k psycho-emocionálnímu stresu nebo ztrátě hmotnosti. Často se na něm podílí psychiatr. Za patogenetickou léčbu se považuje odstranění hypoestrogenismu a obnovení fyziologických vztahů v systému hypotalamus-hypofýza-ovariální předepisováním estrogenů a kombinovaných estrogen-gestagenních léků.

Hypogonadotropní ovariální insuficience u sportovkyň

Zatímco v běžné populaci představuje hypogonadotropní amenorea 15–40 % všech případů amenorey, u sportovkyň toto číslo přesahuje 90 % a odráží vysoký výskyt hypotalamické dysfunkce. Pokud škodlivý faktor sportovního tréninku začne působit před nástupem puberty, pak často dochází k opožděnému sexuálnímu vývoji. Kromě toho je nedostatečná sekrece gonadotropinů možná i při méně závažných menstruačních nepravidelnostech, jako je oligoopsomenorea, a dokonce i při pravidelné menstruaci. Za hlavní příčiny dysfunkce hypotalamu u sportovkyň je považován nedostatek tukové tkáně a tělesné hmotnosti, psychický stres a nedostatek příjmu energie na pozadí zvýšené energetické spotřeby. Nejvýraznější klinický obraz je pozorován s rozvojem dříve popsaného syndromu „triády atletek“, kdy osteoporóza postupuje na pozadí poruch příjmu potravy a prodloužené amenorey. Existují také vymazané formy ovariálního selhání, jako je chronická anovulace a selhání luteální fáze na pozadí zachovalého menstruačního rytmu, reprezentované širokou škálou poruch menstruačního cyklu. Pokud žena plánuje těhotenství, hlavní stížností může být neplodnost nebo opakující se potrat.

Porucha ovulace a deficit luteální fáze jsou nejčastějšími příznaky ovariálního selhání u sportovkyň, ale bohužel jsou ve většině případů diagnostikovány pozdě. U 42% žen s pravidelným menstruačním cyklem, vystavených mírné fyzické aktivitě, lze detekovat nedostatek luteální fáze a u 16% - anovulační cykly, což je 4-5krát vyšší než u běžné populace. Jak je známo, takové poruchy mohou následně narušovat realizaci reprodukční funkce ženy, mít systémové důsledky a mít onkogenní potenciál.

Normogonadotropní ovariální insuficience

Syndrom, který zahrnuje řadu stavů, které se liší etiologií, patogenezí a klinickými příznaky. Normální hladiny gonadotropinů při různých formách ovariálního selhání najdeme téměř u všech žen se zachovaným menstruačním cyklem a u významné části pacientek s amenoreou. Faktory vedoucí k hypogonadismu lze rozdělit na extraovariální a ovariální. Do první skupiny patří hyperprolaktinemie (15 %), nadváha (13,4 %), podváha (12,5 %), adrenální (8,4 %) a ovariální (12 %) hyperandrogenemie, primární hypotyreóza (3 %) a hypotalamická insuficience sekrece GnRH (méně než 1 %).

Léze na úrovni vaječníků se vyskytují s rozvojem následujících stavů.

• Normogonadotropní primární ovariální insuficience (19,2 %). U této formy ovariálního selhání není narušena hypotalamo-hypofyzární regulace ovariální funkce, ale dochází k poruše sekrece estradiolu dominantním folikulem. Sekundární pohlavní znaky se vyvíjejí normálně, menarché se může objevit o něco později než u zdravých dívek a hlavním příznakem je nejčastěji anovulace na pozadí oligoopsomenorey nebo amenorey. Stresové faktory nebo úbytek hmotnosti mohou přispět k zastavení menstruace.
• Chronická nespecifická salpingooforitida (11,2 %)
• Genitální endometrióza (4,5 %).

Klinickými příznaky normogonadotropní ovariální insuficience mohou být různé poruchy menstruačního cyklu, včetně amenorey, neplodnosti, hirsutismu a laktorey. Při vyšetření se často zjistí syndrom polycystických ovarií.

Léčba závisí na tom, jaké onemocnění je základem selhání vaječníků. K překonání anovulace a neplodnosti se používají antiestrogenní léky (klomifen). Krátkodobé pulzní podávání agonistů GnRH pod hormonální a echografickou kontrolou růstu folikulů je považováno za slibné. Pokud je zjištěn vliv extraovariálních faktorů, léčba by měla být zaměřena na jejich odstranění. Kromě toho je nutné obnovit normální tělesnou hmotnost. U adrenogenitálního syndromu se používají glukokortikoidy, u syndromu polycystických ovarií - estrogen-progestinové léky, syntetické agonisty GnRH a antiandrogeny a u primární hypotyreózy - hormony štítné žlázy. Zvýšené koncentrace prolaktinu jsou korigovány agonisty dopaminového receptoru (bromokriptinem). Použití estriolu je patogeneticky odůvodněné v případě normogonadotropní primární ovariální insuficience, protože lék podporuje fyziologický proces vývoje folikulů a nevede k hyperstimulaci vaječníků.

Systémové důsledky ovariálního selhání u sportovkyň

Diagnostika funkčních změn centrálních mechanismů regulace hypotalamo-hypofyzárního-ovariálního systému v klinické reprodukci je bohužel zvláště obtížná. Zároveň, pokud není včas zjištěn hormonální nedostatek, mohou se rozvinout závažné poruchy reprodukčního zdraví (neplodnost, potrat, rakovina) a systémové následky (osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění).

Jak známo, během puberty se nahromadí 48 % kosterní hmoty a její další nárůst pokračuje až do věku 30 let. U sportovkyň s opožděným sexuálním vývojem je tento proces narušen. Prodloužení hypoestrogenního stavu podporuje opožděné uzavření růstových plotének a zpomaluje se mineralizace kostí. Pokud se během puberty z toho či onoho důvodu růst kostní hmoty zpomalí nebo zastaví, pak v budoucnu žena nikdy nedosáhne maximálních hodnot hustoty kostní tkáně a její ztráta v perimenopauzálním období začne na pozadí. s původně sníženou hustotou. Při ztrátě kostní hmoty může riziko patologických zlomenin i u mladých sportovců dosáhnout kritické úrovně.

Podle prospektivních pozorování se klimakterický syndrom u žen, které se v mládí profesionálně věnovaly sportu, vyznačuje vyšší frekvencí výskytu, závažnějším průběhem a časným (předčasným) rozvojem osteoporózy. To je způsobeno skutečností, že atrofie vaječníků související s věkem začíná na pozadí existující nedostatečnosti. V době menopauzy mají tyto ženy zpravidla poměrně dlouhé období hypoestrogenismu. Mnoho z nich má v anamnéze opožděný sexuální vývoj a/nebo menstruační nepravidelnosti. V současné době existují přesvědčivé důkazy, že předčasný rozvoj osteoporózy v mladých letech je i při plné léčbě nevratný.

Hodnocení kostní minerální denzity u sportovkyň ukázalo, že její významný pokles lze pozorovat po 6 měsících sekundární amenorey. U 50 % žen s mentální anorexií byla zjištěna významná (až 2σ) odchylka kostní minerální denzity od normy. Hypoestrogenismus vede ke zvýšené aktivaci nových jednotek, které remodelují kostní tkáň, se současnou ztrátou pojivové tkáně i minerálních prvků. Snížení koncentrace estrogenu navíc způsobuje snížení aktivity 1α-hydroxylázy v ledvinách, což vede k poruše tvorby kalcitriolu. Nedostatečný příjem vápníku, bílkovin a vitamínu D z potravy urychluje rozvoj a prohlubuje průběh osteoporózy. Diskutována je také role progesteronu, různých růstových faktorů a leptinu v kostním metabolismu. Největší změny jsou zaznamenány u bederních obratlů, zatímco tubulární kosti jsou méně náchylné na vliv hypoestrogenních podmínek. Literatura popisuje klinická pozorování, ve kterých hustota kostních minerálů u sportovců ve věku 20-23 let odpovídala hustotě žen ve věku 60-70 let.

Paradoxem je, že fyzické cvičení je uznáváno jako jeden z nejdůležitějších osteoprotektivních faktorů a zdálo by se, že u sportovkyň by nemělo docházet k úbytku kostní hmoty. Normálně je při pravidelné fyzické aktivitě zaznamenáno zvýšení hustoty kostí kortikální vrstvy funkčně aktivních oblastí skeletu (dolní končetiny u atletů atletů, krasobruslařů, balerín, obratlů u veslařů). Při silném nedostatku estrogenu se však pozitivní efekt fyzického cvičení neutralizuje a nastupují procesy resorpce kostí vedoucí k osteoporóze.

Jak je známo, rozvoj kardiovaskulárních onemocnění je často spojen s chronickým nedostatkem estrogenů. Estrogeny mají ochranný účinek na cévy a srdce, mnohonásobně snižují riziko rozvoje aterosklerózy díky příznivému vlivu na metabolismus cholesterolu a lipoproteinů, přímému snížení cévní rezistence a vlivu na opravu poškozených cévních stěn. To je důvod, proč se u žen po menopauze zvyšuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Fyzická aktivita sama o sobě také zabraňuje rozvoji aterosklerózy. Vzhledem k tomu, že je obtížné posoudit vliv dvou různě zaměřených faktorů (hypoestrogenismus a fyzická aktivita) na stav kardiovaskulárního systému sportovkyň, neexistují v literatuře spolehlivé údaje o tomto problému.

Zvýšené riziko rozvoje rakoviny dělohy a mléčných žláz v důsledku relativního nebo absolutního nedostatku progesteronu v případech ovariální dysfunkce je spojeno s estrogenní stimulací cílových tkání. Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy o nárůstu výskytu rakoviny u sportovkyň.

Zásady pro diagnostiku ovariálního selhání u sportovkyň

Po vyloučení chromozomálních genetických a organických poruch a těhotenství, stejně jako zjištění známek hypogonadotropní ovariální insuficience, která přímo souvisí s fyzickou aktivitou, je možné stanovit diagnózu amenorey spojené se sportem a zahájit vhodnou léčbu a prevenci dlouhodobé následky.

„Trojice atletek“ se vyznačuje následujícími charakteristikami:

• stížnosti na slabost, únavu, nepravidelnou menstruaci nebo amenoreu, bolesti kostí a špatné držení těla;
• objektivně - suchá kůže a sliznice, lámavé vlasy a nehty, se závažnými poruchami příjmu potravy - bradykardie, arytmie, hypotenze, hypoplazie dělohy a mléčných žláz;
• při častém uměle vyvolaném zvracení - nerovnováha elektrolytů (hypokalémie, hypochlorémie), anémie, metabolická alkalóza a při amenoree - snížení koncentrace lutropinu, FSH, estrogenů a progesteronu (možné zvýšení obsahu testosteronu a kortizolu);
• echograficky - známky anovulace, hypoplazie vnitřních pohlavních orgánů;
• RTG - zpoždění kostního věku od pasového věku, pokles σ (parametr směrodatné odchylky).

Hodnoty denzitometrie od -1 do -2,5 by měly být považovány za preklinickou formu osteopenie a odchylka σ větší než -2,5 znamená vysoké riziko zlomenin.

Níže jsou uvedeny základní principy pro diagnostiku „triády“ a dalších reprodukčních poruch a jejich důsledků u sportovkyň.

• Detekce rizikových faktorů co nejdříve, spíše než zjevné klinické příznaky. To je způsobeno skutečností, že s rozvojem osteoporózy vysokého stupně není vždy možné dosáhnout požadovaných ukazatelů hustoty kostí ani při komplexní léčbě. Tato okolnost automaticky vystavuje pacientku riziku dalšího závažného klimakterického syndromu a postmenopauzální osteoporózy. Navíc těžká osteoporóza často vede k invaliditě i u mladých sportovců.

• Aktivní identifikace poruch příjmu potravy a amenorey. Pacientka sama nesmí informovat lékaře o svém použití nežádoucích metod korekce hmotnosti. Úbytek hmotnosti a amenoreu často považuje za velmi žádoucí stavy. Navíc se může bát, že předepsaná léčba nebo obnovení menstruačního cyklu ovlivní její sportovní výkon, může být také v depresi a nedůvěřovat lékaři.

Cílený přístup k identifikaci rizikových skupin. Je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• druh sportu;
• doba nejintenzivnějších tréninkových režimů (předsoutěžní přípravné období);
• vysoká úroveň sportovního ducha se zvýšenými nároky na sebe;
• začátek tréninku v prepubertálním věku;
• nízká tělesná hmotnost a její výrazné výkyvy za poslední rok;
• nadměrné zaujetí procesem výživy, existence zakázaných potravin atd.;
• rysy gynekologické anamnézy (věk při menarché, menstruační nepravidelnosti, neplodnost);
• v anamnéze časté zlomeniny, bolesti kostí, skolióza atd.

Detekce kteréhokoli z těchto rizikových faktorů by měla nasměrovat diagnostické pátrání k cíli na poruchy příjmu potravy, poruchy reprodukce a osteoporózu.

• Zapojení maximálního počtu sportujících žen do diagnostického procesu. Optimální podmínky pro screening jsou vytvářeny při lékařských prohlídkách před tréninkovým rokem a/nebo závody. Proto je zřejmé, že hlavní roli v diagnostice reprodukčních a souvisejících poruch u sportovkyň hrají lékaři sportovní medicíny.
• Definitivní diagnóza amenorey spojené se sportem by měla být stanovena až poté, co byly vyloučeny příčiny amenorey, jako je těhotenství, chromozomální nebo vývojové abnormality, nádory nebo léky. Hypotalamická forma amenorey je diagnózou vyloučení. Pokud je zjištěna reprodukční dysfunkce, měla by být žena odeslána ke konzultaci ke gynekologovi.
• Provázanost v práci lékařů různých odborností, kontinuita ve fázích diagnostiky, léčby a rehabilitace i následné dispenzární pozorování. To je možné pouze se znalostí této poruchy, pochopením nebezpečí jejích následků a dodržováním zásad ochrany reprodukčního zdraví každé ženy.

Diagnóza je stanovena na základě údajů z aktivního průzkumu, vyšetření, antropometrie, fyzikálního a gynekologického vyšetření, jakož i výsledků instrumentálních a laboratorních výzkumných metod.

Syndrom předčasného ovariálního selhání (POF) je multifaktoriální patologie, která je charakterizována sekundární hypergonadotropní amenoreou na pozadí nedostatku pohlavních steroidů a má řadu příznaků.

Přes široký arzenál patogeneticky determinovaných prostředků hormonální korekce není jejich podávání vždy účinné. V literatuře se diskutuje o oprávněnosti používání různých pojmů k charakterizaci POF: „předčasná menopauza“, „syndrom ochabování vaječníků“, „předčasná menopauza“, „předčasné selhání vaječníků“, ale žádný z nich není plně vhodný pro popis tohoto stavu. Ve studiích E. Kalu a N. Panay tedy bylo prokázáno, že u pacientek s POF je v 50 % případů pozorováno přechodné obnovení ovariální aktivity a v 5–10 % může dojít k otěhotnění.

V.P. Smetnik považuje za vhodnější používat termín „syndrom ochabování ovarií“ (OSS) místo „syndrom ovariální nedostatečnosti“, čímž zdůrazňuje, že v případě nedostatečnosti funkce některého orgánu je možné její kompenzaci pomocí patogenetické terapie se vždy předpokládá.

Vzhledem k tomu, že hlavní roli v genezi SIJ hraje vyčerpání ovariálního folikulárního aparátu, je léčba zaměřená na stimulaci funkce vaječníků nepraktická a pro zdraví ženy nebezpečná. Pacientkám se SIS by proto měla být předepisována hormonální substituční terapie (HRT) až do věku přirozené menopauzy a poté dle indikace. Přitom, jak upozorňuje G.I. Tabeeva et al., s přihlédnutím k možnosti spontánního obnovení menstruačního rytmu u této patologie, stejně jako v 10-20% případů nástup těhotenství na pozadí HRT a literárních údajů, termín „předčasné vaječníky selhání“ musí být považováno za legitimní.

Termín „hypergonadotropní hypogonadismus“ je patogeneticky správnější, ale zahrnuje patologii charakteristickou pro primární ovariální amenoreu (gonadální dysgenezi). I.L. Lam, L.A. Sehulz-Lobmeyr ve svých studiích upozorňují na potřebu oddělit pojmy „syndrom rezistentních ovarií“ a „syndrom ovariální deplece“ (úplná absence folikulárního bazénu a degenerativní změny ve folikulech).

Podle literárních zdrojů jsou tyto pojmy obecně považovány za synonyma, která definují různé fáze vývoje onemocnění. Po rozsáhlé diskusi došla řada výzkumníků k závěru, že je vhodné přijmout konsenzus ohledně diskutované terminologie. V důsledku toho byla vyjádřena myšlenka na potřebu vrátit se k dřívějšímu návrhu Albright et. al. (1942) k termínu „předčasné selhání vaječníků“.

U pacientek se SIJ není terapie zaměřená na stimulaci funkce vaječníků obvykle účinná, protože proces je nevratný. Frekvence tohoto syndromu, který je formou předčasného ovariálního selhání, je v populaci 1,65 %.

Dosud nebyla patogeneze POF dostatečně prozkoumána. Existuje řada teorií vysvětlujících příčiny této patologie.

Teorie 1. Genetické abnormality vedoucí ke smrti oocytů a folikulů, jejichž počet je snížen již při narození.

Genetické studie ukázaly, že u 46 % pacientek s POI příbuzní prvního a druhého stupně zaznamenali menstruační dysfunkci (amenorea, oligomenorea, pozdní nástup menarché) a relativně často se u nich objevila předčasná nebo časná menopauza (ve 37-42 letech). . Analýza těchto dat ukazuje familiární koncentraci genů odpovědných za manifestaci patologického stavu.

E.A. Kirillová, V.P. Smetnik (1989) považuje za dědičnou příčinu SIS genovou mutaci a mechanismus dědičnosti v konkrétních rodinách je odlišný. Autoři uvádějí, že je pozorován autozomálně dominantní typ přenosu patologického genu a 10–12 % pacientů má chromozomální abnormality v karyotypu.

Bylo zjištěno, že takové ženy mají v 16,4 % případů menstruační dysfunkci, v některých případech byly zaznamenány podobné anomálie u příbuzných (matky, sestry). Podle řady autorů (Smetnik V.P., Tumilovich L.G., 2005) mohou na pozadí defektního genomu k atrézii folikulárního aparátu vaječníků přispívat jakékoli exogenní vlivy (infekce, intoxikace, stres atd.).

A.B. Livshits a kol. (2006) provedli genetické studie pacientek trpících předčasným selháním vaječníků. Metodou analýzy DNA byla provedena studie mutace 769G → A genu INHα1 a alelického polymorfismu oblasti repetice CGG v genu FMR1 na skupinách lidí s SIS a dárkyněmi vajíček. Získaná data se stala novým důkazem účasti genů FMR1 a INHα1 na regulaci funkční rezervy ovarií. Y.M. van Kasteren a kol. (1999) uvádějí, že POI lze dědit jak otcovsky, tak mateřsky podle autozomálně recesivního a X-vázaného typu dědičnosti s neúplnou penetrací. A.B. Livshits a kol. uvádějí, že podle přehledu byly u pacientů s POF popsány i chromozomální aberace, které byly pozorovány především na chromozomu X. Tyto poruchy mohou vést k úplné deleci nebo částečnému narušení jednotlivých genů odpovědných za reprodukční procesy, stejně jako k inaktivaci chromozomu X nebo nepřímo ovlivnit párování chromozomů během meiózy.

Y.M. van Kasteren a kol. (1999) naznačují, že kandidátní geny, jejichž narušení způsobuje POF, jsou POF1, POF2 a FMR1, lokalizované na X chromozomu. V tomto případě je umístění dalších kandidátních genů pro POI považováno za chromozom 3 (oblast 3g22-3g23). Možné kandidátní geny pro patogenezi POF jsou geny rodiny inhibinů. Proto je genetická povaha POI určena mutacemi v různých genech, které vedou k podobným fenotypovým rysům. Proto je nutné při vyšetření ženy trpící touto patologií zjistit roli konkrétního genetického faktoru.

Zajímavostí jsou studie N.N. Šamilová, L.A. Marchenko (2011), který zjistil, že u pacientů s POF se normální i abnormální délky CGG repetic v genu FMR1 vyskytují s téměř stejnou frekvencí (45 versus 55 %). Ve skupině s normálním počtem opakování (skupina B) bylo zjištěno statisticky významné zvýšení hladiny antimullerovského hormonu (AMH) (0,49 ± 1,13 pg/ml) ve srovnání se skupinami s krátkým počtem (skupina A) (0,1 ± 0,14 pg/ml) a dlouhý (skupina C) (0,09 ± 1,15 pg/ml) počet opakování; p< 0,05. Для больных с резко сниженным овариальным резервом более характерно укорочение длин CGG-повторов, нежели их удлинение (34 против 11%), что несколько отличается от привычной точки зрения, представленной в литературе. Раньше большинство авторов указывало на диагностическую значимость удлинения CGG-повторов в пределах серой (41-50) и премутационной (51-200) зон. При проведении сравнительного анализа выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между числом CGG-повторов в гене FMR1 и уровнем АМГ в группе А (r = 0,358, p < 0,05). В то же время в группе С обнаружена обратная умеренная зависимость между числом повторов и уровнем АМГ (r = -0,3174, p < 0,05). В группе с нормальным числом повторов не выявлено какой-либо зависимости между уровнем АМГ и возрастом пациенток. В группах с гомозиготным и гетерозиготным носительством аномальных длин CGG-повторов обнаружена умеренная обратно пропорциональная зависимость между уровнем АМГ и возрастом.

Teorie 2.Řada autorů se vyjadřuje k roli autoimunitních procesů v patogenezi POI. W.U. Hague a kol. (1987) vyšetřili 50 žen se sekundární amenoreou v mladém věku. U 7 pacientek ve věku 27-30 let byla tedy zjištěna predispozice k sekundární amenoree, 4 ve věku 31 až 35 let měly v rodině sklon k časné menopauze, 3 měly protilátky proti ovariální tkáni a zbytek měl protilátky proti jiným tkáním různého orgány . Damewood a kol. (1986) s tímto syndromem byly antiovariální protilátky detekovány v peritoneální tekutině u 14 z 27 žen.

Při studiu buněčné imunity u pacientů s touto patologií bylo zjištěno zvýšení počtu T-lymfocytů, zejména T-helperů, počet T-supresorů a B-lymfocytů nepřesáhl podobné ukazatele u zdravých žen. Hladiny IgG a IgM byly také v rámci refrakterních hodnot. Určitou roli autoimunitních poruch v patogenezi POI dokazuje kombinace této patologie s onemocněními, jako je systémový lupus erythematodes, Hashimotova tyreoiditida, aplazie thymu (Smetnik V.P., 2005).

A. Hoeck a kol. (1997) popsali asi 30 případů autoimunitní ooforitidy s prokázaným „imunitním útokem“ na buňky theca a granulózy produkující ovariální hormony. Podle R. Considne et al. (1995), mezi autoimunitní onemocnění, která mohou způsobit POI, patří: hypoparatyreóza, hypofyzitida, hypofunkce nadledvin, idiopatická trombocytární purpura, revmatoidní artritida, myasthenia gravis, systémový lupus erythematodes, tyreoiditida, vitiligo, alopecie, vrozená aplazie thymu atd.

Ovariální depleci u autoendokrinních polyendokrinopatií spojených s adrenální insuficiencí, hypotyreózou a hypoparatyreózou lze pozorovat ve 25–60 % případů (Betterle C. et al., 1993). V tomto případě jsou antigeny zahrnuté v autoimunitním procesu ve vaječnících steroidogenní enzymové cytochromy.

Produkované protilátky jsou schopny zkříženě reagovat s enzymy kůry nadledvin, vaječníků, dělohy a placenty. P. Fenichel a kol. (2002) uvádějí roli cirkulujících antiovariálních protilátek, které mohou být markery primárních nebo sekundárních imunitních procesů ve vaječnících. Podle výzkumu N. Andrewa a kol. (2000), V.P. Smetník, L.G. Tumilovich (2006), role autoimunitních procesů ve vývoji ovariální formy sekundární amenorey zůstává neúplně prostudována a vyžaduje objasnění, zejména v případech izolovaného poškození vaječníků.

Teorie 3. Toxické léze, závažné infekce a další faktory, které se vyskytly v prenatálním období a raném dětství (vysoký infekční index - virové infekce, zarděnky); nedostatek hypo- a vitamínů; vystavení radiaci a chemickým látkám.

Výsledky výzkumu V.P. Smetnik dokazuje, že na výskytu AIS se podílí mnoho faktorů, jak environmentálních, tak dědičných. Drtivá většina (90 %) pacientek byla v období nitroděložního vývoje vystavena nepříznivým faktorům: gestóze, extragenitální patologii u matky, hladovění a předchozím infekcím v raném dětství, pre- a pubertě.

Teorie 4. Defekty ve struktuře gonadotropinů a jejich působení: biologicky inaktivní gonadotropiny v důsledku defektů v α- a β-podjednotkách; porušení postreceptorového působení gonadotropinů.

Teorie 5. Stresové situace. Výzkum A. Vermeulena (1993) ukázal, že chronický stres je hlavním škodlivým faktorem ovlivňujícím endokrinní žlázy. Stresová situace vede k rozvoji nerovnováhy ve fungování systému hypotalamus-hypofýza-ovariální. To se projevuje ovariální deplecí a projevuje se pouze periodickým a nepředvídatelným narušením zrání folikulů a epizodami amenorey, které mohou u těchto mladých pacientek pokračovat po mnoho let.

Podle M.M. Alper a kol. (1986), předčasná menopauza s POI může být cyklická, tzn. Některé pacientky mohou otěhotnět. Autoři uvádějí, že šest žen s ovariální deplecí otěhotnělo po HRT (estrogeny, progesteron). Na základě toho bylo navrženo, že exogenní estrogeny mohou senzibilizovat granulózní buňky k účinkům folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a vyvolat ovulaci.

Všechny literární údaje, které jsme citovali, potvrzují relevanci zkoumaného problému, který vyžaduje další výzkum a samozřejmě bude úspěšně vyřešen s následným rozvojem molekulární genetiky.

Vegetativně-cévní příznaky jako projev nedostatku estrogenu (návaly horka do hlavy, slabost, bolest hlavy, srdce, snížená pracovní schopnost) se zpravidla rozvíjejí 1-2 měsíce po ukončení menstruace. Časná menopauza s POI nastává v důsledku vypnutí funkce gonád na pozadí jakéhosi diencefalického syndromu a je charakterizována četnými příznaky v důsledku metabolických poruch. U takových pacientů se závažným nedostatkem estrogenu se rozvinou urogenitální poruchy.

Mladé ženy ve fertilním věku pravidelně zažívají celou škálu menopauzálních poruch: vazomotorické poruchy, poruchy spánku, podrážděnost a vaginální suchost. Navzdory skutečnosti, že nedostatek estrogenu je dočasný a je periodicky nahrazován epizodami funkční aktivity vaječníků, dochází ke snížení hustoty kostí a zvýšenému riziku rozvoje osteoporózy a vzniku kardiovaskulární patologie.

Při analýze rodokmenu 57 pacientů s osteoporózou a SIA mezi příbuznými druhého a třetího stupně probanda (ve třech generacích: matka, sestry, babička, tety, neteře) jsme stanovili dědičnou zátěž (Ventskovsky B.M., Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan N.P., 2010). 29 žen ve věku 38-39 let mělo stížnosti na bolesti kloubů, zejména lokální bolesti bederní nebo hrudní páteře, časné zastavení menstruace a projevy vegetativně-vaskulární dystonie.

U 17 pacientek byl zaznamenán klinický obraz lumbosakrální radikulitidy a dysfunkčního děložního krvácení, které se objevilo před 33. rokem života. V sedmi případech se jednalo o zlomeniny různých částí skeletu (ruce, bederní a hrudní oblast) a algomenoreu před 35. rokem věku; v pěti – změny držení těla s progresivním omezením motorické funkce páteře a zastavení menstruace s těžkými vegetativně-cévními poruchami ve věku 29-32 let.

U všech subjektů s osteoporózou a SIA nebyla menstruační funkce zpočátku narušena; Včasná menarché byla pozorována od 11 do 15 let. Pak se náhle objevily klinické příznaky charakteristické pro menopauzu. U 13 pacientek tedy menstruace ustala ve 29 letech, ve 25 – 33 letech, ve 14 – 35 – 37 letech a u pěti žen – ve věku 38 – 42 let. Jejich klinický obraz byl charakterizován návaly horka, slabostí, únavou, bolestmi hlavy, srdce a sníženou schopností pracovat.

Onemocnění se v počátečních stádiích projevovalo jako amenorea nebo oligomenorea trvající od 5 měsíců do 2,5 roku. Nebyly zaznamenány žádné poruchy metabolismu lipidů. Fenomorfogram není narušen, byl identifikován ženský typ. Hypoplazie mléčných žláz nebyla pozorována.

Ultrazvukové vyšetření odhalilo prudký pokles velikosti dělohy a folikuly v nich zcela chyběly. Všichni pacienti ve věku 29 až 37 let měli hodnoty minerální hustoty tkání pod normou. Navíc stupeň snížení koreloval s délkou období absence menstruace. Známky osteoporózy tedy chyběly u dvou (3,5 %) pacientů ve věku 29 let; osteopenie byla zaznamenána ve 13 (22,8 %) případech, osteoporóza – ve 44 (77,2 %).

V objektivním stavu se pacienti se SIS vyznačují normálním fenomorfogramem. Prsní žlázy jsou dobře ohraničené, nedochází k výtoku z bradavek. Při bimanuálním vyšetření jsou zevní genitál nevýrazné, děložní hrdlo a tělo dělohy hypoplastické.

SIA může být spojena s autoimunitními onemocněními. Přibližně u 17–20 % lidí s idiopatickou SIJ se rozvine hypotyreóza autoimunitního původu. Při vyšetření vaječníků jsou výsledky funkčních diagnostických testů prudce sníženy - symptom zornice je vždy negativní; karyopyknotický index je snížen z 0 na 10 %, křivka bazální teploty je monofázická.

Hladina estradiolu v krevní plazmě je nízká, v souladu s hladinami po ooforektomii. V reakci na podání progesteronu se u všech pacientek nevyskytla reakce podobná menstruaci. Při testování estrogeny a gestageny (v cyklickém režimu) všechny ženy zaznamenají zlepšení celkového stavu a výskyt menstruační reakce 3-5 dní po vysazení progesteronu, což potvrzuje těžkou ovariální hypofunkci a zachování funkční aktivita endometria. Tyto hormonální testy jsou zaměřeny na identifikaci funkčnosti gonád a reaktivity endometria.

Provádí se také test s klomifenem, který se předepisuje v dávce 100 mg/den po dobu 5 dnů. V případě POI bývá test negativní, tzn. nedochází ke zvýšení karyopyknotického indexu a bazální teploty; fenomén zornice je negativní, hladina estradiolu v krevní plazmě před a po testu se nemění. Při provádění testu s dexametazonem je pozorováno prudké snížení hladiny kortizolu v krvi, což naznačuje inhibici aktivity systému adrenokortikotropního hormonu a kůry nadledvin. Když je podáván lidský choriový gonadotropin, funkce vaječníků není aktivována.

V reakci na podání hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) dochází ke zvýšení původně zvýšených hladin FSH a LH. Jak uvádí V.P. Smetnik, stimulační účinek exogenního GnRH u pacientek se SUS je podobný jako u zdravých žen. I přes výrazné zvýšení hladiny gonadotropinu po podání GnRH nedochází k nárůstu návalů horka. To naznačuje, že u SIA jsou zachovány rezervní schopnosti hypotalamo-hypofyzárního systému. V důsledku toho dochází ke zvýšení sekrece gonadotropních hormonů u pacientek se SIS sekundárně, jako odpověď na prudký pokles ovariálních hormonálních funkcí v důsledku vyčerpání folikulárního aparátu a zastavení sekrece inhibinu.

V.P. Odhadce navrhuje rozlišovat mezi časnou menopauzou a SIA na základě následujících charakteristik. U SIA je gestagenní test negativní, zatímco u časné menopauzy je pozitivní. Test s klomifenem u SSI je vždy negativní, ale v časné menopauze může být pozitivní, protože vývoj fyziologické menopauzy a SSI jsou založeny na různých mechanismech. V perimenopauzálním (menopauzálním) období se mění citlivost hypotalamo-hypofyzárního systému na pohlavní steroidy, což se projevuje zvýšením hladiny gonadotropinů. Ve vaječnících jsou zbývající folikuly odolné vůči vlastním gonadotropinům, ale stále fungují v postmenopauze po dobu 5 let nebo déle. Proto lze po předepsání vysokých dávek gonadotropinů v časné postmenopauze dosáhnout obnovení menstruační funkce. U SIA je pozorována folikulární atrézie, takže stimulace ovulace je neúčinná. Zároveň je podle literatury možné obnovit menstruační a v některých případech dokonce i reprodukční funkci.

Výsledky těchto studií jsou velmi důležité pro lékaře v prenatálních klinikách a specializovaných ordinacích, protože ženy trpící POI si často stěžují na neplodná manželství.

Jak je známo, přímé měření zásoby primordiálních folikulů je nemožné. Přitom podle L.A. Brosens a kol. , počet primordiálních folikulů se nepřímo odráží v počtu rostoucích. Proto faktor vylučovaný přednostně rostoucími folikuly bude odrážet velikost primární zásoby folikulů.

AMH jako marker ovariálního stárnutí (také známý jako Müllerova inhibiční látka) byl studován především jako jeden ze základních prvků regulace mužské sexuální diferenciace. AMH produkovaný Sertoliho buňkami embryonálních varlat indukuje regresi Müllerových kanálků, základů ženského reprodukčního traktu.

Výsledky výzkumu D.O. Jordanidze a kol. (2010) dokazují, že u mladých zdravých žen s normální ovulací hormonální studie na začátku folikulární fáze, prováděné v intervalu 3 let, prokázaly významný pokles sérové ​​koncentrace AMH, zatímco obsah FSH a inhibinu B krevní sérum a ultrasonografie počtu antrálních folikulů se během této doby nezměnily.

Výsledky vědeckého výzkumu na konci 90. let minulého století tak významně rozšířily chápání reprodukční funkce ženy a umožnily formulovat představy o individuálním biologickém věku vaječníků (ovariální rezerva).

Ovariální rezerva odráží počet folikulů umístěných ve vaječnících (primordiální bazén a rostoucí folikuly) a závisí na fyziologických a patofyziologických faktorech.

Mezi fyziologické faktory, které určují ovariální rezervu, patří především počet primordiálních folikulů (primordiální bazén) umístěných ve vaječnících dívky v době tvorby menstruační funkce. M. Fadd a kol. (1995) se domnívají, že normálně je to 270 000-470 000 folikulů. Autoři ve své práci prokázali, že frekvence eliminace folikulů se zdvojnásobí, když se primární zásoba sníží na 25 000 folikulů, což normálně odpovídá věku 37,5 let. Tento věk je definován jako kritický, po kterém se ovariální rezerva prudce snižuje.

Kouření hraje nepochybnou roli při snižování ovariální rezervy. F. Sharara a kol. (1994) vyšetřili 210 pacientek léčených pro neplodnost pomocí IVF a embryotransferu. Ukázalo se, že snížená ovariální rezerva u žen, které kouří, je 3x častější než u nekuřaček (12,3, resp. 4,3 %).

Chirurgické zákroky na samotných pánevních orgánech mohou způsobit neplodnost (srůsty), např. apendektomie, separace srůstů, mikrochirurgická plastická operace trubic k obnovení jejich průchodnosti.

Při léčbě Stein-Leventhalova syndromu se široce provádějí resekce různých ovariálních cyst. Ten se provádí extrémně často bez ohledu na další reprodukční potenciál ženy a často vede k výraznému snížení ovariální rezervy.

Takže V.S. Korsak a kol. (1996) zjistili signifikantní pokles folikulární odpovědi při indukci ovulace u skupiny žen s bilaterální a unilaterální ovariální resekcí, zvláště pokud byla tato intervence provedena bez potvrzení diagnózy syndromu polycystických ovarií.

E. Khalifa a kol. (1992) porovnávali ovariální rezervu 162 žen s jedním vaječníkem a 1066 žen se dvěma, které byly léčeny v programu IVF a embryotransferu. Autoři zjistili, že monoovariální ženy měly významně zvýšené bazální hladiny FSH a odpovídajícím způsobem sníženou odpověď na ovariální stimulaci. K objasnění příčinných faktorů u pacientů s POI je nutná podrobná anamnéza – možná budou tyto údaje užitečné při diagnostice.

Ovariální rezerva je určena velikostí zásoby folikulů ve vaječnících, kvalita oocytů v nich klesá s věkem ženy. Vyčerpání rezervy vede k poklesu reprodukční funkce. Vaječník, který je druhem biologických hodin, hraje dominantní biologickou roli a zajišťuje bezpečnost reprodukčního systému.

Podle přehledu literatury tedy hladina AMH jasně koreluje s počtem antrálních folikulů, s velikostí poolu primordiálních folikulů a s věkem klesá. Stanovení hladin AMH lze použít k predikci „špatné“ reakce vaječníků v programech asistované reprodukce.

Ultrazvuk pacientek se SIS odhalí malou dělohu, která prakticky odpovídá druhému stupni genitálního infantilismu. Struktura dělohy je homogenní, její dutina je vizualizována ve formě lineárního echo signálu. Velikost vaječníků je výrazně snížena. Při laparoskopii jsou objeveny malé, vrásčité, nažloutlé vaječníky a dochází k úplné absenci folikulů a žlutého tělíska.

Jak poznamenal V.P. Smetnik, při histologickém vyšetření ovariálních biopsií nejsou folikuly vizualizovány. U pacientek se SUS je po hysterosalpingografii ve většině případů diagnostikován pokles velikosti dělohy; Vejcovody jsou patentované u mnoha lidí.

V.P. Smetník, V.G. Tumilovich věří, že diagnózu SIJ lze s jistotou provést i bez laparoskopie a ovariální biopsie, pouze na základě klinických údajů, se zvýšenými hladinami gonadotropinů, prudkým poklesem hladiny estrogenu, negativními reakcemi na hormonální testy a výsledky ultrazvuku.

V závislosti na délce amenorey a věku pacientky dochází ke změnám ukazatelů ovariální rezervy, které mohou odrážet procesy individuálního poklesu ovariální funkce. Proto se pro stanovení rezervní kapacity vaječníků spolu s výše uvedenými hormonálními studiemi stanovují také hladiny AMH.

POI je tedy multifaktoriální patologie spojená s genovými poruchami, hypotalamickými lézemi, porodními infekcemi, intoxikací, stresem, hladověním, zářením a dalšími faktory, které vedou k degenerativním změnám folikulárního aparátu vaječníků.

Když je diagnostikován POI spojený s emočním stavem, většina žen potřebuje emoční podporu, ale jen několik z nich se rozhodne vyhledat lékařskou pomoc. Většinou se takoví pacienti léčí sami na radu přátel a příbuzných. Lékař proto musí shromáždit anamnézu specifikující příčinné faktory stresu: pracovní, osobní, vnitrorodinný (rozvod, úmrtí blízkého příbuzného atd.). Pocity ztráty a smutku doprovází fyzické nepohodlí. Emoční projevy hněvu, smutku, viny a ponížení mohou mít přednost před fyzickými problémy. Míra, do jaké si ženy uvědomují význam diagnózy POF jako pokles reprodukčních funkcí, iatrogenní a environmentální faktory a kouření, mají významný vliv na výsledky léčby těchto pacientek.

Léčba pacientek s POF je zaměřena na prevenci a léčbu stavů nedostatku estrogenů spojených s předčasnou menopauzou. Podle G.I. Tabeeva a kol. , při výběru HRT u osob s POI by měla být dána přednost lékům, jako je norgestrel, levonorgestrel.

Autoři uvádějí, že jejich pacientky s POF při užívání estradiolvalerátu + medroxyprogesteronacetátu měly přirozenou reakci podobnou menstruaci a nebylo pozorováno žádné acyklické krvácení. Tři pacientky spontánně otěhotněly. U jedné pacientky i přes hrozbu přerušení těhotenství skončilo včas narozením zdravého dítěte; ve druhém zmrzla v 6-7 týdnech a ve třetím, na pozadí několika nezávislých menstruačních cyklů, došlo k těhotenství po přerušení dlouhého průběhu HRT a úspěšně skončilo včasným porodem.

Po 12 měsících léčby Divisecem se Kuppermanův index snížil z 15,75 ± 1,4 na 5,1 ± 1,3 bodů (p< 0,05). По результатам анкеты Menopause Specific Quality of Life (MENQOL), показатели качества жизни улучшились, что проявилось снижением выраженности вазомоторных симптомов с 10,27 ± 2,17 до 2,1 ± 0,3 балла, психологических симптомов с 27,14 ± 5,7 до 13,2 ± 3,1 балла и сглаживанием нарушений в физической (с 33,4 ± 7,1 до 14,2 ± 2,7 балла) и сексуальной (с 8,3 ± 1,4 до 2,4 ± 1,5 балла) сферах. Полученные результаты свидетельствовали об адекватном восполнении недостающих половых гормонов. Уровень ЛГ снизился почти в 2 раза, ФСГ – более чем в 2 раза, уровень эстрадиола повысился в 2,2 раза. На фоне лечения удалось добиться достоверного повышения содержания тестостерона (примерно на 20%).

HRT měla také příznivý vliv na celkový stav žen s POF. Pro posouzení kvality života při užívání estradiolvalerátu + medroxyprogesteron acetátu po dobu 12 měsíců vyplňovaly pacientky dotazník MENQOL. Ve všech čtyřech úsecích byl zjištěn pokles ukazatelů, což naznačovalo zlepšení kvality života pacientů. Průměrné skóre v řezech, jako jsou vazomotorické symptomy, bylo tedy 2,0 ± 0,3 oproti 10,2 ± 1,9 bodů; psychické symptomy – 12,9 ± 3,2 oproti 26,7 ± 5,2; fyzická sféra – 14,1 ± 2,5 oproti 32,4 ± 6,43; sexuální sféra – 2,3 ± 1,4 oproti 7,9 ± 1,7 bodů.

HRT tedy, zatímco zlepšuje kvalitu života pacientů, pomáhá udržovat jejich fyzické a duševní zdraví.

U pacientů s POI je HRT předepisována k prevenci urogenitálních poruch a pozdních metabolických poruch na pozadí chronického stavu nedostatku estrogenu. K tomuto účelu se používají přírodní estrogeny: 17p-estradiol, estradiolvalerát, mikronizovaný estradiol; konjugované estrogeny: estron sulfát, estron piperazin; estriol a jeho derivát – estriol sukcinát. Musí se k nim přidávat gestageny.

Při parenterálním podávání estrogenů se podávají intramuskulárně, transdermálně (náplast), používají se podkožní implantáty a masti. K léčbě urogenitálních poruch je možné vaginální podávání estrogenů ve formě mastí a čípků. Progestiny mohou být také podávány orálně nebo parenterálně (intramuskulárně, transdermálně, vaginálně).

U HRT se dále doporučuje užívat Femoston, Clymene, Divina, Climenorm, Cliogest, Trisequence aj. Na pozadí cyklické hormonální terapie se objevuje reakce podobná menstruaci a zlepšuje se celkový stav – mizí návaly, zvyšuje se výkonnost. Léčba také zabraňuje osteoporóze a předčasnému stárnutí.

Léčba neplodnosti u žen trpících POI je extrémně obtížná. V případech, kdy není možné obnovit reprodukční funkci pomocí HRT, je jedinou šancí na otěhotnění použití metody IVF a nutně použití dárcovského vajíčka. V tomto případě jsou nejprve uměle vytvořeny podmínky pro růst endometria zavedením přísně individuálních dávek estrogenů. Poté se simulují podmínky ovulace a poté se implantují embrya získaná oplodněním vajíček dárců spermatem manžela (dárce) pacientky. Takový postup nemusí být proveditelný, pokud již v endometriu došlo k nevratným změnám. V takových případech endometrium neprochází transformací a není připraveno na implantaci embrya. Pokud nejsou zjištěny změny na endometriu v reakci na podávání estrogenu, jedinou možností, jak se stát rodiči, je IVF program s dárkyně vajíčkem a náhradní matkou.

Jak již bylo uvedeno výše, u žen s předčasným (časným) ireverzibilním estrogenním deficitem je metodou volby v prevenci a léčbě POI hormonální terapie.

Jedním takovým lékem, který se osvědčil v léčbě klimakterického syndromu, je lék Klimadinon od Bionorica (Německo). Účinnou látkou drogy je speciální standardizovaný extrakt z cohosh BNO 1055 (fyto-SERM). Na rozdíl od estrogenů a jejich derivátů fyto-SERM aktivuje geny regulované estrogeny a má selektivní účinek podobný estrogenu především na jádra hypotalamu, která regulují sekreci GnRH. Tím je dosaženo snížení patologicky zvýšené hladiny FSH a normalizace indexu LH/FSH, jehož porušení způsobuje řadu symptomů menopauzálního syndromu a také přetrvávající reaktivaci sympato-adrenálního systému. Zahraniční zkušenosti ukazují, že ani dlouhodobá (6 měsíců) terapie Klimadinonem nemá žádný vliv na hustotu tkáně mléčné žlázy ani endometria.

Podle literatury byly i přes výrazné změny reprodukční funkce opakovaně popsány případy periodické ovulace a dokonce i spontánního těhotenství u pacientek s POI. V tomto ohledu jsme v roce 2009 provedli vlastní studii účinnosti Klimadinonu při obnově menstruačních funkcí u pacientek trpících POI.

Klinické sledování bylo provedeno u 27 pacientů s POI, kteří byli podmíněně rozděleni do dvou skupin.

První skupinu tvořilo 14 pacientů s dědičnými komplikacemi, kteří dostávali fyto-SERM Klimadinon, 1 tabletu (30 kapek) 2x denně po dobu 3 měsíců.

Druhou skupinu tvořilo 13 pacientů s POI s dědičnou zátěží, kteří z různých důvodů léčbu odmítli nebo ji nedostali. Věk pacientů se pohyboval od 29 do 37 let.

Léčba pacientek s POF byla zaměřena na zlepšení jejich celkového stavu, obnovení menstruace a odstranění menopauzálních symptomů spojených s hypoestrogenismem.

Výsledky léčby byly hodnoceny pomocí menopauzálního indexu podle Menopause Rating Scale (MRS 1), charakteru menstruačního cyklu a hormonálního profilu.

Po 3 měsících léčby se u pěti pacientek z první skupiny (které dostávaly Klimadinon) rozvinula reakce podobná menstruaci (cyklické špinění) a jejich celkový stav se zlepšil v podobě úplné regrese vegetativně-vaskulárních a psycho-emocionálních symptomů a v r. tři ženy s amenoreou od 3 do 6 měsíců se menstruační cyklus normalizoval. Pozitivní účinek byl tedy zaznamenán u 8 ze 14 pacientů. Těmto osmi pacientům bylo po měsíční přestávce doporučeno opakovat léčbu Klimadinonem podle obdobného režimu po dobu 3 měsíců.

Po opakované kúře Klimadinonu došlo k dalšímu výraznému zlepšení celkového stavu, které se projevilo normalizací spánku a chuti k jídlu, zvýšením výkonnosti, projevilo se na škále MRS 1 (11,7 ± 1,5 bodu před léčbou a 5,2 ± 0,8 po); U osmi (57,2 %) pacientek došlo k téměř úplnému obnovení menstruačního cyklu.

Laboratorní studie parametrů neuroendokrinního systému odhalila významný pokles obsahu FSH, což vedlo ke zvýšení indexu LH/FSH k dolním hranicím věkově podmíněných fyziologických norem. Rovněž byla pozorována tendence k poklesu hladin adrenokortikotropních hormonů a hormonů stimulujících štítnou žlázu.

Zjištěné změny hormonálního stavu pacientek při užívání Klimadinonu tedy korelují s klinickými ukazateli a indikují obnovení adekvátní adaptivní reakce „stárnoucího organismu“ u žen v reprodukčním věku v reakci na věkem podmíněný pokles funkce vaječníků.

Podle výsledků laboratorních (hormonálních) studií a ultrazvuku, indikujících zvětšení velikosti vaječníků a zvýšení jejich steroidogenní funkce, dochází i ke snížení gonadotropní funkce adenohypofýzy. U 13 pacientů z druhé skupiny, kteří nedostávali léčbu, tyto změny chyběly. Dvě z osmi pacientek první skupiny, které měly ve věku do 31 let zpoždění menstruace na 6 měsíců, trpící neplodností, otěhotněly v rámci programu IVF s vlastním vajíčkem.

Všech 14 žen nemělo při užívání Klimadinonu žádné nežádoucí reakce.

Závěrem je třeba zdůraznit, že u pacientek s POF, trpících neplodností, s velmi nízkou ovariální rezervou, je jedinou šancí na obnovení reprodukční funkce IVF s darovaným vajíčkem.

Na základě přehledu literatury a výsledků vlastního výzkumu tedy můžeme usoudit, že na vzniku POI se významně podílí dědičné a řada dalších výše uvedených kauzálních faktorů. V tomto případě se zdá, že dominantní roli hrají stresové situace ovlivňující endokrinní systém.

Analýza výsledků klinických studií umožňuje dospět k závěru, že Klimadinon má normalizační účinek na buněčný metabolismus vaječníků, pomáhá normalizovat neurohumorální funkci u pacientek s POI v 57,2 % případů a lze jej úspěšně použít k obnovení menstruačních funkcí a léčbě vegetativní -cévní poruchy, zejména u osob s POI na samém počátku syndromu s opožděnou menstruací po dobu 6 měsíců.

Literatura

1. Smetník V.P. Neoperační gynekologie / Smetnik V.P., Tumilovich L.G. – M., 2005.
2. Fahri J. Vliv laparoskopické elektrokauterizace vaječníků na odpověď vaječníků a výsledek léčby gonadotropiny u pacientek rezistentních na domifen citrát se syndromem polycystických ovarií / Fahri J., Soule S., Jacobs H.S. // Fertil and Steril. – 1995. – Sv. 64. – S. 930-935.
3. Kirillová E.A., Smetník V.P. // Porodnictví a gynekologie. – 1989. – č. 5. – S. 13-18.
4. Livshits A.B. Genetické aspekty předčasného selhání vaječníků / Livshits A.B., Livshits L.A., Kravchenko S.A. // Lékařské aspekty zdraví žen. – 2006. – č. 1.
5. Van Kasteren Y.M. Familiární idiopatické předčasné selhání vaječníků; přeceňovaný a podceňovaný genetický disk? / Van Kasteren Y.M., Hundscheid R.D.L., Swits A.P.T. a kol. //Hurm Repro. – 1999. – V. 14, č. 10. – S. 2455-2459.
6. Hoech A., Schoemaker J., Drexhage H.A. //Endocrin. Rew. – 1997. – č. 18. – S. 107-134.
7. Bettre C., Rossi A., Daela Peria S. a kol. // Clin. Endocrinol. – 1993. – Sv. 39. – S. 35-43.
8. Fenichel P. // Pokroky v Gynecol. Endokr. Eds. Genazzani A., Petraglia F., Artini P. The Parthenon Publishing Croup. – 2002. – S. 143-148.
9. Andrew N. Inhibii kandidát pro předčasné selhání / Andrew N., Shelling Karen A., Burton, Achwini L. et al. //Hučení. Reprod. – 2000. – Sv. 15, č. 12. – S. 2644-2649.
10. Vermeulen A. Životní prostředí, lidská reprodukce, menopauza a andropauza / Vermeulen A. // Environmental Health Perspectives Supplements. – 1993; 101 (dod. 2); 91-100.
11. Ventskovský B.M. Osteoporóza způsobená syndromem ochabování vaječníků u žen v reprodukčním věku / Ventskovsky B.M., Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan N.P. // Lékařské aspekty zdraví žen. – 2010. – č. 7 (35). – S. 5-12.
12. Šamilová N.N. Gen FMRI: nové příležitosti pro hodnocení ovariální rezervy / Shamilova N.N., Marchenko A.A. // Porodnictví a gynekologie. – 2011. – č. 2. – S. 58-64.
13. Brosen L.A. Rekonstrikce vaječníků obsahujících velké endometriomy extra ovariální endochirurgickou technikou / Brosen L.A., Van Ballaer P., Puttemans P., Depprest J. // Fertil. a Steril. – 1996. – Sv. 66. – S. 517-521.
14. Zhordanidze D.O. Stav ovariální rezervy u některých forem funkční neplodnosti / Zhordanidze D.O., Nazarenko T.A., Durinyan E.R., Ivanets T.Yu. // Porodnictví a gynekologie. – 2010. – č. 5. – S. 25-31.
15. Oktem O. Kvantitativní hodnocení vlivu chemoterapie na rezervu ovariálních folikulů a funkci stromatu / O. Oktem, K. Otay // Obstet. a Gynecol. – 2007. – Sv. 15. – S. 2222-2229.
16. Mishieva N.G. Neplodnost u žen v pozdním reprodukčním věku: principy diagnostiky a léčby v závislosti na ovariální rezervě: abstrakt. dis. d. n. – M., 2008.
17. Nazarenko T.A. Neplodnost a věk / Nazarenko T.A., Mishieva N.G. – M., 2010.
18. Visser J.A. Anti-Mullerian hormon: nový marker pro funkci vaječníků / Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S., Themmen A.P. //Reprodukce. – 2006. – Sv. 131. – S. 1-9.
19. Anasti J. Předčasné selhání vaječníků: aktualizace / Anasti J. // Fertil. Sterilní. – 1998. – Sv. 70. – S. 1-15.
20. Tatarchuk T.F. Endokrinní gynekologie (klinické eseje) / Tatarchuk T.F., Solsky Ya.P. – K., 2003. – 1. díl.
21. Faddy M. Matematický model dynamiky folikulů v lidském vaječníku / Faddy M., Gosden R. // Hum. Reprod. – 1995. – Sv. 10. – S. 770-775.
22. Kouření cigaret Sharara F. urychluje rozvoj zmenšené ovariální rezervy, jak dokládá domifen citrátový provokační test (CCCT) / Sharara F., Laven J.S., Von Bergh A.R. a kol. // Plodit. Sterilní. – 1994. – Sv. 62. – S. 257-262.
23. Korsak V.S. Vliv ovariální resekce na jejich funkční rezervu / Korsak V.S., Parusov V.N., Kirsanov A.A., Isakova E.V. // Problém reprodukce – 1996. – T. 2, č. 4. – S. 63-67.
24. Khalifa E. a kol. Význam bazálních hladin FSN u žen s jedním vaječníkem v programu IVF / Khalifa E. et al. // Plodit. Sterilní. – 1992. – Sv. 118 (Suppl. 5). – S. 1819-1827.
25. Baarends W.M. Exprese ribonudeové kyseliny ve vaječnících potkana během postnatálního vývoje, estrálního cyklu a růst folikulů indukovaný gonadotropiny / Baarends W.M., Uilenbrock J.T., Kramer P. et al. // Endokrinologie. – 1995. – Sv. 136. – S. 4951-4962.
26. Wecnen C. Vzor exprese anti-mullerovského hormonu v lidském vaječníku: potenciální implikace pro počáteční a cyklické získávání folikulů / Wecnen C., Laven J.S., Van Bergh A.R. a kol. // Mol. Hučení. Reprod. – 2004. – Sv. 10. – S. 77-83.
27. Veropotvelyan P.M. Syndrom ovariálního selhání a ztráty menstruační funkce u žen s lékem Climadinon / Veropotvelyan P.M., Veropotvelyan M.P., Barabash O.V., Goruk P.S. // PAG. – 2009. – T. 71, č. 5. – S. 96-100.
28. Manukhin I.B. Klinické přednášky z gynekologické endokrinologie / Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. – M., 2005. – S. 17-79.
29. Kalu E. Spontánní předčasné selhání vaječníků: problémy s managementem / Kalu E., Panay N. // Gynecol Endocrinol. – 2008. – č. 24 (5). – s. 273-279.
30. Tabeeva G.I. Možnosti léčby stavů nedostatku estrogenu a androgenu u žen s předčasným selháním vaječníků / Tabeeva G.I., Marchenko L.A., Butaryeva L.B., Gabibullaeva Z.G. // Gynekologie. – 2009. – č. 1. – T. 11.
31. Laml N. Obruca Předčasné selhání vaječníků: etiologie a vyhlídky / Laml N., Schulz-Lobmeyr L.A. // Gynecol Endocrinol. – 2000. – č. 14. – S. 292-302.

Selhání vaječníků je onemocnění, které může být primární nebo sekundární. Toto onemocnění znamená, že vaječníky nefungují správně, protože jsou narušeny jejich hormonální a reprodukční funkce. Ovariální nedostatečnost může způsobit neplodnost.

V závislosti na příčinách selhání vaječníků může správná léčba obnovit funkci vaječníků. Stavy, jako je syndrom předčasného ovariálního výdechu a gonadální dysgeneze, mohou být zodpovědné za ovariální selhání.

Primární selhání vaječníků

Primární selhání vaječníků doprovázené nízkou koncentrací estrogenu v krvi a vysokou koncentrací hypofyzárních gonadotropinů a především folikuly stimulujícího hormonu (FSH). Příčinou tohoto stavu může být syndrom předčasného ovariálního výdechu nebo gonadální dysgeneze.

Gonadální dysgeneze je onemocnění charakterizované poruchou určování pohlaví a diferenciace. To znamená, že dysgenezní gonády neprodukují gamety typické pro varlata nebo vaječníky. Takový orgán sestává především z vláknité pojivové tkáně.

Gondální dysgeneze se může projevovat v několika formách, zejména vrozená, primární ovariální hypofunkce. Je způsobena poruchami pohlavních chromozomů. Tento druh onemocnění se objevuje s normálním karyotypem 46,XO.

Člověk s touto formou gonádové dysgeneze má správný tvar genitálií, intelektuálně se správně vyvíjí, ale vývoj vaječníků je opožděný nebo k němu vůbec nedochází. Dysgeneze postihuje obě gonády.

Čistá gonadální dysgeneze s normálním karyotypem 46,XO je charakterizována normální hladinou koncentrace estrogenů, zvýšeným obsahem gonadotropinů, v některých případech i vyšší hladinou androgenů. Léčba tohoto onemocnění vyžaduje injekci hormonů do vaječníků.

Další formou gonadální dysgeneze je Swyerův syndrom, tedy čistá gonadální dysgeneze s normálním karyotypem 46,XY. Toto onemocnění je charakterizováno ženským fenotypem s mužským karyotypem (XY). To se odráží v přítomnosti ženských pohlavních orgánů, včetně pochvy, dělohy a vejcovodů. A absence sekundárních pohlavních znaků.

Člověk trpící touto nemocí je často vysoký. Objeví se počáteční amenorea. Léčba Swire syndromu zahrnuje odstranění gonád a podávání ovariálních hormonů.

Sekundární selhání vaječníků

Důvod sekundární ovariální selhání jsou onemocnění hypotalamo-hypofyzárního systému. Jejich důsledkem je absence menstruace. Tato onemocnění se vyznačují nízkou hladinou gonadotropinů v krvi.

Další možnou příčinou sekundárního ovariálního selhání je Sheehanův syndrom, tedy poporodní nekróza hypofýzy. Tento stav je způsoben peripartálním hemoragickým šokem způsobujícím ischemii hypofýzy.

Příznaky Sheehanova syndromu- jedná se o absenci laktace v důsledku snížené hladiny prolaktinu v krvi a nepřítomnosti menstruace po porodu. Vlivem tohoto onemocnění vzniká i hypofunkce štítné žlázy a kůry nadledvin.

Jedná se o funkční selhání folikulárního aparátu, způsobené jeho nevyvinutím, nevratným poškozením nebo necitlivostí na gonadotropiny. Projevuje se neplodností, nepravidelnou menstruací nebo její absencí, známkami hypoestrogenismu. Diagnostikuje se pomocí gynekologického vyšetření, analýzy hladin pohlavních hormonů, ultrazvuku pánevních orgánů, diagnostické laparoskopie a cytogenetických studií. Metoda dárcovství se používá k léčbě neplodnosti. V ostatních případech je předepsána hormonální substituční terapie.

Patogeneze

Vznik ovariálního selhání je obvykle založen na pre- a postpubertální destrukci zárodečné tkáně. Mechanismus vývoje onemocnění závisí na příčinách poruchy. U většiny genetických defektů je počet folikulů zpočátku nízký, obvykle netrvá déle než 5-15 let reprodukčního života. Exogenní vlivy, autoimunitní poruchy, infekční a zánětlivá onemocnění způsobují akceleraci atrézie kortikálních buněk. Ve vzácných případech je v důsledku zhoršené citlivosti receptorového aparátu snížena nebo chybí reakce vaječníků na působení gonadotropních hormonů.

Bez ohledu na etiologii je konečná vazba onemocnění častá - ovulace se zastaví a rozvíjí se hypoestrogenismus. Vyčerpané vaječníky vypadají hypoplasticky, mají malou velikost (1,5-2,0 cm x 0,5 cm x 1,0-1,5 cm) a hmotnost (každý do 1,0-2,0 g). Po ukončení sekreční aktivity nejsou ve sterilním kortexu žádné primordiální folikuly a intersticiální tkáň je atrofována. Na pozadí nízké sekreční aktivity gonád produkuje hypofýza podle principu zpětné vazby zvýšené množství gonadotropinů, proto se tato forma ovariálního selhání nazývá hypergonadotropní hypogonadismus.

Klasifikace

Systematizace forem ovariálního selhání se provádí s přihlédnutím k důvodům, které vedly k rozvoji onemocnění a stupni jeho závažnosti. Etiopatogenetický přístup umožňuje přesněji posoudit reprodukční schopnosti pacienta a zvolit optimální taktiku léčby. Podle moderních porodníků a gynekologů existují tři hlavní klinické varianty ovariálního selhání:

• Gonadální dysgeneze. Onemocnění je spojeno s původně malou zásobou primordiálních folikulů ve tkáni vaječníků. Typicky jsou takové stavy výsledkem genetických defektů nebo dysembryogeneze. Čím menší je počet folikulů, tím je přirozená implementace reprodukční funkce spornější.
• Syndrom ochabování vaječníků. Příčinou sekreční insuficience je předčasná atrézie folikulů způsobená různými vnějšími nebo extragenitálními faktory. Identifikace a náprava poruchy v raných stádiích zvyšuje pravděpodobnost početí a těhotenství.
• Syndrom rezistentních vaječníků. Vrozené nebo sekundární selhání ovariální tkáně je způsobeno nedostatečnou odpovědí na gonadotropiny. Vzhledem k nedostatečné znalosti poruchy je její terapie extrémně obtížná, obnovení generativní funkce je možné pouze v ojedinělých případech.

Při posuzování závažnosti ovariální insuficience se řídí přítomností klinických příznaků a hladinou FSH v krevním séru. V latentním stadiu onemocnění je obsah FSH normální, ale žena nemůže bez zjevné příčiny otěhotnět. Biochemické stadium je charakterizováno zvýšením bazální koncentrace FSH s nevysvětlitelnou neplodností. Zjevný nedostatek je doprovázen neplodností, nepravidelnou menstruací a zvýšenou bazální hladinou FSH. Časná gonadální deplece je indikována amenoreou, vysokými koncentracemi FSH a ireverzibilní neplodností v důsledku kompletní atrézie folikulárního aparátu.

Příznaky ovariálního selhání

V latentním a biochemickém stádiu onemocnění je často jediným příznakem neplodnost, nevysvětlitelná organickými příčinami. Přechod poruchy do zjevné fáze je indikován narušením ovariálně-menstruačního cyklu - menstruace se stává vzácnou, nepravidelnou a nakonec úplně ustane. Často se objevují známky nedostatku estrogenu - návaly horka, snížené libido, suchost a atrofie sliznic pochvy a vulvy, osteoporóza. Při vrozené dysgenezi mohou ženy vykazovat charakteristické vnější příznaky dědičné patologie (dysmorfní postava, krční záhyby ve tvaru křídla, klenuté patro, nedostatečné rozvinutí sekundárních pohlavních znaků, nedostatečné ochlupení, podpaží).

Komplikace

Nejzávažnějším důsledkem ovariálního selhání je neplodnost. Předčasný zánik sekreční funkce folikulární tkáně vyvolává předčasné stárnutí organismu se zvýšeným rizikem rozvoje kardiopatologie (ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu), Parkinsonovy choroby a demence. Osteoporóza způsobená nedostatkem estrogenu je doprovázena zvýšenou pravděpodobností zlomenin. Výkon pacientů se snižuje, kvalita života se zhoršuje, sexuální vztahy jsou narušeny a mohou se objevit depresivní až sebevražedné myšlenky.

Diagnostika

Všem pacientkám s neplodností neznámého původu je předepsáno komplexní vyšetření k vyloučení ovariálního selhání. Hlavními cíli diagnostického vyhledávání je zjištění funkčních schopností vaječníků a posouzení morfologické struktury jejich tkání. Nejcennější metody pro stanovení diagnózy jsou:

• Vyšetření na židli. Při bimanuální palpaci lze zaznamenat snížení velikosti dělohy a příloh. Důkladné vyšetření, vyšetření zrcátkem a kolposkopie mohou odhalit vnější příznaky nedostatku estrogenu v podobě atrofických změn na sliznicích reprodukčních orgánů.
• Stanovení hladin pohlavních hormonů. Markery ovariálního selhání jsou pokles koncentrace estradiolu pod 20 pg/ml a zvýšení hladiny FSH nad 20-30 mIU/ml. Analýzy se provádějí týdně po dobu 2-4 týdnů. Gestagenní test je negativní, cyklický hormonální test je pozitivní.
• Ultrazvuk pánevních orgánů. Děloha je poněkud zmenšená, endometrium ztenčené. Když je zárodečný aparát vyčerpán, vaječníky jsou zmenšeny, zhutněny a s dysgenezí jsou prezentovány jako provazce. Folikulů je málo nebo žádné. U žen s ovariální rezistencí je folikulární tkáň zachována.
• Diagnostická laparoskopie. Endoskopické vyšetření umožňuje vizuálně potvrdit zmenšení vaječníků, nepřítomnost zrání folikulů v kortikální vrstvě a identifikovat jejich nahrazení vlákny pojivové tkáně. Během laparoskopie lze získat biopsii pro histologické potvrzení diagnózy.

Při podezření na gonadální dysgenezi je indikována konzultace s genetikem a cytogenetické metody (karyotypizace apod.). K určení možných důsledků nedostatku estrogenu je navíc předepsána denzitometrie a studie metabolismu lipidů. Primární a sekundární ovariální insuficience se odlišují od hypogonadotropního hypogonadismu, polycystického onemocnění a syndromu sklerocystických ovarií a dalších onemocnění narušujících menstruační a reprodukční funkce. Podle indikací je pacient konzultován endokrinologem, onkologem, neurologem, neurochirurgem, kardiologem.

Léčba ovariálního selhání

Dosud nebyly navrženy žádné metody k obnovení folikulárního aparátu ovariální tkáně. Užívání stimulantů ovulace je obvykle neúčinné. Volba taktiky vedení pro pacientku je určena především jejím věkem a reprodukčními plány. Doporučené léčebné režimy pro ovariální selhání jsou:

• Pokud máte v plánu mít děti: IVF s darovaným vajíčkem. Dárcovský oocyt je oplodněn in vitro a poté je přenesen do dělohy pacientky. K přípravě endometria na implantaci je předepsána estrogen-gestagenní stimulace. Hormonální terapie pokračuje do 15. týdne diagnostikovaného těhotenství, poté se dávka hormonů snižuje až do úplného vysazení.
• Při absenci reprodukčních plánů: estrogen/progestin náhradní terapie. Při absenci kontraindikací a souhlasu žen jsou kombinované hormonální léky předepsány až do 51 let. Jejich užívání zmírňuje projevy nedostatku estrogenů - příznaky předčasné menopauzy, osteoporózy a involuce reprodukčních orgánů.

Chirurgické léčebné metody se doporučují u pacientek, jejichž patologie ovariální tkáně je spojena s genetickým defektem v podobě přítomnosti chromozomu Y. Provedení bilaterální ooforektomie může snížit riziko vzniku rakoviny vaječníků ze zárodečných buněk, která se u těchto žen vyskytuje častěji než u průměrné populace. Operace se obvykle provádí laparoskopicky.

Prognóza a prevence

Ve většině případů nelze obnovit možnost přirozeného oplodnění u pacientek trpících ovariálním selháním, ačkoli některé z těchto žen otěhotní i bez aktivní léčby. Efektivita jednoho darovacího pokusu v současnosti dosahuje 30 %. Použití hormonální substituční terapie může významně zlepšit kvalitu života v případech předčasného ovariálního selhání, dysgeneze a rezistence. Prevence zahrnuje minimalizaci toxických účinků na ovariální tkáň, včasnou léčbu chronických genitálních a extragenitálních patologií a volbu intervencí pro zachování orgánů, pokud je nutná chirurgická léčba.

Literatura 1. Předčasné selhání vaječníků: odborný posudek / Chebotnikova T.V. // Bulletin reprodukčního zdraví. – 2007. 2. Diferencované přístupy k léčbě pacientek s předčasným ovariálním selháním: Abstrakt disertační práce / Zhakhur N. A. - 2011. 3. Cévní endoteliální dysfunkce u žen s předčasným selháním vaječníků/ Ignatieva R.E., Gustovarova T.A., Babich E.N., Kryukovsky A.S.// Bulletin Státní lékařské akademie ve Smolensku. – 2016. 4. Klinický a prognostický význam různých molekulárně biologických markerů u předčasného ovariálního selhání: Abstrakt dizertační práce / Shamilova N.N. – 2013.

Kód ICD-10