Lymfatické cévy tenkého a tlustého střeva, vasa lymfatická střeva, Tvoří lymfokapilární sítě mukózních, svalových a serózních membrán v tloušťce střevní stěny.

Lymfatické cévy sliznice tenkého střeva začínají v klcích centrálními lymfatickými cévami, což jsou kanály, které slepě začínají v horní části klků. Kanály procházejí středem klků podél jejich dlouhé osy a vstupují do lymfokapilární sítě umístěné pod spodinou střevních žláz. Odtud je lymfa posílána do kapilární sítě sliznice a submukózy a dále do lymfatického plexu tvořeného vývodnými cévami střevní submukózy.

V obvodu lymfatických folikulů jsou velké lymfokapiláry.

Eferentní cévy submukózního plexu prorážejí svalovou vrstvu a vstupují do subserózní báze, směřují k mezenterickému okraji střeva. Po cestě jsou lymfokapiláry submukózy spojeny anastomózami s lymfokapilárami svalové vrstvy.

Ve svalové vrstvě se rozlišují lymfokapiláry kruhových a podélných svalů a také síť lymfokapilár mezi vrstvami těchto svalů.

V serózní membráně je síť lymfokapilár a plexus eferentních cév. Lymfa ze svalové membrány vstupuje hlavně do lymfokapilár serózní membrány a poté do výtoku lymfatické cévy serózní membrána. Ty se napojují na drenážní cévy tenkého střeva, které jdou do mezenteria.

Eferentní lymfatické cévy duodenum shromážděte se u hlavy slinivky, následujte cévy a odtékají do horní a dolní pankreatoduodenální oblasti Lymfatické uzliny. Eferentní cévy těchto uzlin částečně jdou do celiakálních lymfatických uzlin, nodi lymfatičtí celiaci, a částečně - do uzlů umístěných u kořene svršku mezenterická tepna.

Intra- a extraorgánové lymfatické cévy duodena anastomózou s lymfatickými cévami žaludku.

Drenážní lymfatické cévy jejuna a ilea jsou posílány do mezenteria a postupně procházejí shluky horních mezenterických lymfatických uzlin. Ty tvoří tři řady po celé délce mezenteria: jedna přímo na okraji střeva (u jeho stěny), druhá - uprostřed šířky mezenteria a třetí - v oblasti kořene mezenteria, kde jsou uzliny umístěny těsně vedle sebe.

Eferentní cévy třetí řady uzlin jdou do horních mezenterických lymfatických uzlin, nodi lymphatici mesenterici superiores, ležící podél těch částí horních mezenterických tepen a žil, které leží za slinivkou.

Většina eferentních cév těchto uzlin se podílí na tvorbě střevního kmene, menší část směřuje do preaortálních lymfatických uzlin, nodi lymphatici preaortici.

V tlustém střevě chybí centrální lymfatické cévy klků, protože samotné klky v této části střeva chybí.

Jinak je lymfatický systém tlustého střeva budován stejně jako lymfatický systém tenkého střeva. Odtokové lymfatické cévy tlustého střeva následují spolu s krevními cévami. Lymfatické uzliny leží podél jejich toku, rovněž umístěné v několika řadách. Všechny se nazývají lymfatické uzliny tlustého střeva, což označuje oddělení, ve kterém se nacházejí. První řada – supraintestinální lymfatické uzliny – leží v subperitoneální vrstvě střeva. Eferentní cévy těchto uzlin přenášejí lymfu do lymfatických uzlin druhé řady, nodi lymphatici juxtaintestinales, které se nacházejí v oblasti arteriálních oblouků prvního řádu. Dále lymfa vstupuje do středních lymfatických uzlin umístěných podél větví a. colicae, přibližně v polovině jejich délky.

Kromě těchto lymfatických uzlin se v oblasti ileocekálního úhlu nacházejí také pre-cekální lymfatické uzliny, nodi lymfatici prececales, umístěné podél přední cekální tepny, a post-cekální lymfatické uzliny, nodi lymphatici retrocecales, podél zadní cekální tepna. Všechny tyto uzliny jsou sloučeny do jedné obecné skupiny ileokolických uzlin nodi lymphatici ileocolici, kde se nacházejí i nestálé mízní uzliny apendixu - appendicular, nodi lymphatici appendiculares.

Tyto uzly tlustého střeva lze také topograficky rozdělit do následujících pěti podskupin: nodi lymphatici mesenterici inferiores, ileocolici, kolikai dextri, colici medii, colici sinistri.

Lymfatické cévy pravá polovina tlusté střevo podél krevních cév vede lymfu do horních mezenterických lymfatických uzlin, nodi lymfatici mesenterici superiores. Lymfatické cévy levé poloviny tlustého střeva (s výjimkou dolního rekta) přivádějí lymfu do uzlin umístěných na kořeni dolního mezenteria. tepny - dolní mezenterické lymfatické uzliny nodi lymphatici mesenterici inheriores, odkud přes subaortální lymfatické uzliny - do systému trunci inneres.

Intraorgánové lymfatické cévy tlustého střeva se spojují s lymfatickými cévami tenkého střeva prostřednictvím kapilár sliznice a submukózy valva ileocecalis, tedy v místě přechodu ilea do céka.

Lymfatický systém tlustého střeva je reprezentován intraorgánovými lymfatickými sítěmi skládajícími se z kapilár a lymfatických cév umístěných v submukózní, svalové a peritoneální vrstvě střeva. Tyto sítě se kontinuálně vzájemně přeměňují jak po tloušťce střevní stěny, tak po její délce. Ve střevní stěně, zejména v apendixu, je shluk lymfatických folikulů.

Precekální lymfatické uzliny(n.l. prececales) jsou umístěny retroperitoneálně podél cekální tepny. Odeberte lymfu ze slepého střeva a slepého střeva. Eferentní cévy odtékají do ileokolických lymfatických uzlin.

Cekální lymfatické uzliny(n.l. retrocecales) jsou umístěny retroperitoneálně, za cékem podél zadní cekální tepny. Dostávají lymfu ze slepého střeva a slepého střeva. Z této skupiny uzlin jde lymfa do ileokolických lymfatických uzlin.

Lymfatické uzliny pravého tlustého střeva(n.l. colici dextri) se nacházejí v mezenteriu tlustého střeva, doprovázejí pravou tepnu tlustého střeva. Lymfa k nim proudí ze vzestupného tračníku. Eferentní lymfatické cévy odtékají do horních mezenterických uzlin.

Střední kolikové lymfatické uzliny(n.l. colici medii) se nacházejí v mezenteriu příčného tračníku, doprovázejí větve střední tepny tračníku. Dostávají lymfu z příčného tračníku a většího omenta. Eferentní cévy odtékají do horních mezenterických a lumbálních lymfatických uzlin.

Lymfatické uzliny levého tlustého střeva(n.l. colici sinistri) doprovázejí levou kolickou tepnu v mezenteriu levého tlustého střeva. Přijímejte lymfu z levé poloviny tlustého střeva. Lymfa z nich proudí do dolních mezenteriálních a bederních lymfatických uzlin.

Sigmoidální lymfatické uzliny(n.l. sigmoidei) leží pod pobřišnicí podél sigmoidní tepny a jejích větví. Lymfa do nich proudí z sigmoidní tlusté střevo. Z těchto uzlin proudí eferentní cévy do dolních mezenterických lymfatických uzlin.

Z céka a apendixu ústí eferentní cévy do skupiny ileokolických lymfatických uzlin (n.l. ileocolici), umístěných podél stejnojmenných krevních cév. Některé z cév vycházejících z apendixu proudí přímo do centrálních horních mezenterických lymfatických uzlin (n.1. mesenterici superiores), což způsobuje přenos infekce z apendixu do retroperitoneálního prostoru.

Vermiformní slepé střevo je napojeno na lymfatický systém žaludku, slepého střeva, ledvin, vaječníků a vejcovodů, především v oblasti horních mezenterických a ledvinových uzlin. S takovými lymfatickými spojeními je třeba počítat při metastázování.

Eferentní lymfatické cévy tlustého střeva jsou přerušeny především v mezentericko-koliických (n.l. mesocolici) a parakolických (n.l. paracolici) lymfatických uzlinách ležících příslušně na střevní stěně nebo mezi stěnou střeva a periferními arteriálními oblouky.

Z levé poloviny příčného tračníku a levé kolické flexury jdou lymfatické cévy do parakolických lymfatických uzlin ležících v blízkosti cévního oblouku Riolan, dále do uzlin umístěných poblíž vzestupné větve levé kolické tepny a dále do uzlin lokalizované na počátku a. mezenterica inferior (n.l. mesenterici inferiores).

Z sestupného tračníku a esovitého tračníku lymfa proudí cévami, které jsou přerušeny v lymfatických uzlinách umístěných mezi stěnou a arteriálními oblouky (n.l. colici sinistri et sigmoidei). Eferentní lymfatické cévy těchto uzlin směřují do regionálních lymfatických uzlin ležících u kořene a. mezenterica inferior (n.l. mesenterica inferiores). Tyto uzliny jsou společnými regionálními uzlinami pro sigmoideum a rektum.

Část lymfy může proudit přímo do střevního kmene (truncus intestinales) nebo do mléčné cisterny (cysterna chylli).

III. Etiologie.

RTK patřící do kategorie dědičné a zahrnuje – rodinu nepolypózní RTC (Lynchův syndrom) , rakovina vznikající z dědičné adenomatózní A hamartomové polypy.

Pacienti s dědičné choroby tvoří 6 % všech pacientů s RTC.

Nepolypózní familiární RTC má 2 typy:

1. zadejte "a" - rakovina se vyskytuje pouze v tlustém střevě

2. typ "B" - nádory se mohou současně objevit v endometriu nebo žaludku, nebo v mozku, nebo v mléčné žláze nebo urogenitálním systému.

V 66 % případů familiární rakovina vzniká v důsledku zadejte "a". Věk pacientů je o 20–30 let nižší než u pacientů se sporadickou RTC.

V 56% dědičné rakovinné nádory nacházející se v proximální části tlustého střeva, s sporadická rakovina – ve 39 %. Pětiletá míra přežití u pacientů s typem "a" - 58% , s typem "b" - 21%. Obvykle mají pacienti s touto formou rakoviny příbuzné s podobnou patologií alespoň ve dvou generacích. U 70 % pacientů jsou detekovány mutace MMR genů -hMSH2 a hMLHI. Normálně tyto geny kódují opravu nepárových bází DNA ( oprava nesouladu ).

Familiární adenomatózní polypóza charakterizované výskytem stovek a tisíců polypů (každá menší než 1 cm se stopkou nebo bez ní) v celém tlustém střevě. Polypy se objevují ve 25 letech, diagnostikují se u třicetiletých, u 36letých se zjišťuje rakovina a do 42 let jsou objeveny další dědičné změny - osteomy dolní čelisti, hyperpigmentace sítnice, polypy žaludku .

Turcottův a Gardnerův syndrom nemají žádné rozdíly v klinickém obrazu změn na tlustém střevě s výše popsaným obrazem familiárního „ adenomatózní polypóza ». Rozdíly jsou pouze, že v Turcottův syndrom mohou být i mozkové nádory, a pokud Gardnerův syndrom větší škála dalších novotvarů kromě změn ve střevech ( desmoidy, nádory štítné žlázy, nadledvin, jater, žlučových cest). Riziko RTC u takových pacientů je 100 %.

NA dědičná hamartomatózní polypóza také zahrnovat Peutz-Jeghersův syndrom, juvenilní polypóza, syndrom mnohočetného hamartomu, neurofibromatóza.

Mezi největší úspěchy fundamentální vědy v této oblasti patří identifikace genetických změn u sporadické (nedědičné) rakoviny tlustého střeva, která umožnila zahájit vývoj genová terapie této nemoci v mnoha rakovinových centrech a výzkumných laboratořích velkých farmaceutických společností.

První model kolorektální karcinogeneze byla uvedena v literatuře Vogelstein a kol . (1988) . Následně byl tento model vylepšen a nyní se uznává, že správně akumuluje genetické změny a kontroverzně popisuje sekvenci těchto změn.

Model kolorektální karcinogeneze a cíle pro genovou terapii jsou uvedeny níže.

gen APC (adenomatózní polypóza tlustého střeva) umístěný v dlouhém rameni 5 chromozomů. Je zodpovědný za vznik tisíců adenomů u pacientů s familiární polypózou. Mutace tento gen u budoucích pacientů sporadické nedědičné RTC vede k hyperproliferace normálního epitelu. Cytogenetickou expresí mutace v tomto genu je ztráta alely na 5. chromozomu. U zmíněné hereditární RTC není ztráta alely na 5. chromozomu pozorována nikdy, u sporadické nehereditární RTC je pozorována u 30-50 % pacientů.

Tvorba časných adenomů (druhá fáze ve vývoji RTK), spojený s mutovaný gen kolorektálního karcinomu (MCC) A methylace DNA. MCC gen nachází se na chromozomu 5, hraje důležitá role v transdukci signálu (jeho význam v RTC je zatím jen předpoklad).

methylace DNA nezbytné pro regulaci genové exprese a důležité pro metabolismus cytosinových nukleotidů. DNA buněk adenomu obsahuje méně methylových skupin než buňky normální sliznice. Hypomethylace Podle moderní nápady doplňuje buněčnou genetickou nestabilitu.

Přechod časných adenomů na intermediární je určen geny ras. Transformační geny rodiny ras se nacházejí v krátkém raménku chromozomu 12 (K-ras) a chromozomu 1 (N-ras). Mutace těchto genů se nacházejí u 45–50 % pacientů s RTC. U adenomů menších než 1 cm se genové mutace vyskytují u 10 % pacientů, u adenomů větších než 1 cm u 50 %. Mutace jsou charakterizovány substitucí aminokyselin v pozicích 12, 13 a 61 genové struktury, což vede k poruchám transdukce. Ras geny spojené s vnitřním povrchem buněčná membrána a hydrolýza guaninových nukleotidů (přeměna trifosfátů na difosfáty). Ztráta alely na chromozomu 18 je pozorována u 70 % pacientů s CC a 50 % pacientů s pozdními adenomy. Ztracená alela obvykle obsahuje gen DCC (D od slova delete - ztraceno, CC - rakovina tlustého střeva). DCC je supresorový gen, jehož protein, povrchový glykoprotein, je zodpovědný za procesy buněčné adheze. Snížená exprese genu DCC vede k disperzi nádorových buněk. DCC je detekován u rakoviny bez metastáz a není exprimován v metastatických formách.

Mutace genu P-53 vysvětlují delece na 17. chromozomu. Aminokyselinové substituce jako výsledek mutace jsou pozorovány v pozicích 5-8 genové struktury. Supresorový gen P-53 inhibuje buněčnou progresi a transformaci. Údaje o významu nadměrné exprese P-53 u CC jsou rozporuplné. Objasňuje se typ mutace P-53, která je zodpovědná za odstranění inhibiční kontroly proliferace.

Náhrada nebo suprese transformovaných mutovaných genů ras, MCC, P-53 obnovení genu DCC - to jsou celkem dosažitelné cíle pro budoucí léčbu RTC. Experimentální vývoj v tomto směru probíhá velmi energicky.

Vyvíjejí se 3 hypotézy o rozhodující důležitosti nutričních charakteristik

1. Rafinované sacharidy a RTK

2. Živočišné tuky a RTK

3. Spotřeba masa a RTK.

Burkitt(1971), formulované na počátku sedmdesátých let pojem, podle kterého strava bohatá na vlákninu, vede k rychlému průchodu stolice střevy a snižuje expozici potenciálních karcinogenů na sliznici.

Za podmínek pomalého průchodu střevem jsou vytvořeny nejlepší podmínky pro indukci RTK. Rafinace mouky, obilovin, cukru vede k snížení nevstřebatelné hmoty. Tím se mění střevní flóra, která produkuje karcinogenní látky. Epidemiologické studie ukázaly, že doba průchodu výkalů střevy u Britů je 2krát delší než u Afričanů.

Ačkoli se tento koncept zdá logický a atraktivní, neexistují žádné přímé důkazy o přínosu otrub v prevenci CC.

Zároveň existují příznivci této oblasti prevence na základě dat metaanalýzy.

Druhou etiologickou hypotézou je konzumace tuků. V USA na podíl nasycené živočišné tuky pochází z 40 před 44% kalorií, in Japonsko- pouze 12% . Výskyt rakoviny se v těchto zemích liší 7-8krát. Druhá generace japonských migrantů na Havajské ostrovy „změnila“ tradiční japonské zvyky. Konzumují živočišné tuky ve stejném množství jako Američané. Výskyt RTC mezi Japonci na Havaji je stejně vysoký jako mezi Američany.

Reddy Winder(1996), studující složení stolice u skupin populace s různým příjmem tuků, upozornili na tři okolnosti:

a) vegetariáni vyloučí v průměru 318 mg sterolů denně ve stolici, Američané, kteří dodržují běžnou stravu včetně živočišných tuků, mají ve stolici v průměru 817 mg sterolů.

b) převážnou část sterolů ve skupině s vysokým příjmem tuků tvoří koprostanol a koprostanon. Jejich poměr ke všem izolovaným neutrálním sterolům je 96 % u Američanů a 46 % u Japonců

Gregor a kol.(1997), přikládají zásadní význam živočišné bílkoviny. Na základě údajů z 28 zemí zjistili souvislost mezi úmrtností RTC a spotřebou masa na hlavu.

Zejména to v zemích Kde konzumace masa hodně vyrostl, označeno nárůst výskytu rakoviny tlustého střeva. Produkty rozkladu bílkovin může být materiál pro intraintestinální syntéza nitrosaminů, tryptofanových metabolitů atd., mající karcinogenní aktivita. Zejména byla prokázána výrazná karcinogenita heterocyklický amin - 2 amin-1 methyl-6 fenylimidazol pyridin obsažené ve smaženém mase.

Z obecného hlediska je význam zvýšené konzumace živočišných tuků a živočišných bílkovin těžko rozlišitelný. Většina článků už o roli mluví "diety s vysokým obsahem živočišných tuků a bílkovin".

Obecně se uznává, že mikroflóra tlustého střeva je zodpovědná za produkci karcinogenů z potravinářské výrobky a střevní sekrece.

Kopec(1995) , který se zvláště hluboce zabýval studiem role bakterií v etiologii RTC, se zaměřuje na syntézu karcinogenů ze žlučových kyselin, i když připouští možný význam karcinogenní metabolity trifosfamid, karcinogenní fenoly, sekundární aminy, nitrosoaminy a dimethylhydraziny- produkty odbourávání tuků .

Stanoveny nejdůležitější závěry Kopec při vyšetření stolice od skupin populace s různým rizikem vzniku RTK v Africe, Evropě, USA, Asii následující;

A ) Koncentrace žlučových kyselin ve stolici obyvatel Evropy a USA je vyšší než v jiných zemích.

b) Stupeň odbourávání žlučových kyselin ve stolici a koncentrace sterolů v ní jsou rovněž zvýšeny v Evropě a USA, flóra obsahuje velký počet anaeroby.

Poměr anaerobů k aerobům ve stolici v oblastech s vysokým výskytem RTC se pohybuje od 2,1 do 2,7, v zemích se vzácným výskytem od 0,5 do 1,5. Zajímavé je, že u zvířat, kterým chybí mikroorganismy, je mnohem obtížnější vyvolat RTK, když jsou jim karcinogeny podávány orálně. Anaerobní bakterie metabolizují steroidy, žlučové soli výrazně intenzivnější než aerobní mikroby. Zvláštní význam je přikládán anaeroby- clostridium paraputrificum, který ničí steroidní struktury s tvorbou chemických karcinogenů. Tento mikrob převažuje ve střevní flóře rizikových skupin pro RTC. Shrneme-li informace o úloze výživy v etiologii RTC, lze si představit následující sled událostí:

Zvýšená spotřebaživočišné tuky a bílkoviny ovlivňují složení střevní flóra,

ten druhý intenzivně ničí steroidy, žlučových kyselin, čímž vznikají karcinogenní nebo kokarcinogenní sloučeniny

rafinované sacharidy vytvářejí lepší podmínky pro kontakt karcinogenních agens se střevní sliznicí a zpomalují průchod stolice.

Význam zvýšeného pití čaje pro zvýšení nebo snížení výskytu rakoviny nebyl prokázán. Jsou tam data zvýšení RTK u osob exponovaných v minulosti cholecystektomie.

Synchronní rakovina.

Četnost výskytu synchronní rakoviny tlustého střeva se liší od 1,5 před 8%. Jejich identifikace se stala jasnější po rozsáhlé implementaci kolonoskopie. Vznikají polypy u pacientů s RTC in 12-60% případy a u pacientů se synchronním RTK vstupem 57-86%. Častěji synchronní rakovina se vyskytuje v stejný segment vnitřnosti, což je primární nádor. Po zavedení kolonoskopie se však synchronní karcinomy začaly častěji nacházet v jiných částech střeva (ne tam, kde byl primární nádor).

1 - hlavní uzly na počátku a. mesentericae inferioris; 2 - uzly podél cesty a. rectalis superioris; 3 - uzly podél kurzu a. iliaca communis; 4 - centrální uzel v místě rozdělení a. iliaca communis; 5 - uzly podél kurzu a. iliaca externa; 6 - uzly podél trati a. rectalis media; 7 — tříselné uzliny; 8 - anorektální uzliny.

Lymfatické cévy a lymfatické uzliny konečníku jsou umístěny převážně ve směru rektálních tepen. Z horní části střeva lymfa proudí do uzlin umístěných podél horní rektální tepny, z části střeva odpovídající hemoroidální zóně do hypogastrických lymfatických uzlin a z řitního otvoru do tříselných lymfatických uzlin. Eferentní lymfatické cévy rekta anastomózou s lymfatickými cévami jiných pánevních orgánů.

„Atlas operací břišní stěny a orgánů břišní dutina»V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Pozice a syntopie. Vzestupný tračník se nachází v rýze tvořené m. psoas major, m. quadratus lumborum a m. transversus abdominis a dosahuje spodního pólu pravá ledvina. Vpředu je pokryta smyčkami tenkého střeva nebo je v přímém kontaktu s přední břišní stěna. Často nejlepší část je zakrytá úvodní část příčný tračník. Vzestupný tračník je oddělen posteriorně...

Schéma přívodu krve do konečníku. 1 - aorta břišní; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutea...

Příčný tračník, colon transversum, je pokračováním vzestupného tračníku. Rozkládá se zprava do levé kolikové zakřivení. Délka příčného tračníku je dle našich údajů 40-100 cm, nejčastěji 50-60 cm Vztah k pobřišnici. Mesentery, větší omentum Na rozdíl od vzestupného a sestupného tračníku je colon transversum ze všech stran pokryto pobřišnicí a má…

K odtoku krve z příčného tračníku dochází v systému horních a dolních mezenterických žil. Střední kolika a akcesorní kolikové žíly odtékají do horní mezenterické žíly; žíla doprovázející vzestupnou větev levé tepny tlustého střeva směřuje do vena mezenterica inferior. Ze sestupného tračníku a sigmoidního tračníku krev proudí levým tračníkem a esovitými žilami. Dolní mezenterická žíla,…

Přední povrch střeva je srostlý s velkým omentem, jehož horní část mezi větším zakřivením žaludku a příčným tračníkem je známá jako gastrokolické vazivo. Velké omentum se skládá ze dvou duplikátů pobřišnice, mezi kterými je ve většině případů štěrbinovitý prostor – dutina většího omenta. Velikost a tvar většího omenta jsou velmi variabilní. Jeho šířka v místě připevnění k...

Rektum je nejkončící úsek trávicí trubice. Je pokračováním tlustého střeva, ale ve svých anatomických a fyziologických rysech se od něj výrazně liší.
Délka celého konečníku je 13-15 cm, z toho perineální úsek a anální kanál (konečný úsek střeva, který ústí na kůži s otvorem řitního otvoru - řitního otvoru) tvoří až 3 cm, subperitoneální část - 7-8 cm a intraperitoneální část - 3-4 cm.
Rektum se skládá ze sliznice, submukózní vrstvy a svalové vrstvy. Na vnější straně je pokryta poměrně silnou fascií, která je oddělena od svalové membrány tenká vrstva tukové tkáně. Tato fascie obklopuje nejen konečník, ale u mužů i prostatu se semennými váčky a u žen děložní hrdlo.

Dodávka krve rekta (barevná tabulka, obr. 1 a 2) se provádí přes nepárovou horní rektální tepnu (a. rectalis sup.) a přes dvě párové - střední a dolní - rektální tepny (aa. rectales med. et inf.) . Horní rektální tepna je koncová a největší větev dolní mezenterické tepny. Dobrá vaskulární síť esovitého tračníku umožňuje udržet jeho plné prokrvení za předpokladu, že marginální céva zůstane nedotčena i po vysokém průsečíku horního rekta a jedné až tří dolních sigmoidních tepen. Bezpečnost přechodu tepny nad „kritickým bodem Sudek“ lze zajistit pouze zachováním integrity okrajové cévy. Krevní zásobení celého konečníku do anální části se provádí především horní rektální tepnou, která je rozdělena na dvě a někdy i více větví na úrovni III-IV sakrálních obratlů.

Lymfatický systém. Lymfatické cévy konečníku jsou důležité, protože se jimi mohou šířit nádory a infekce.
V rektální sliznici je jednovrstevná síť lymfatických kapilár, napojená na podobnou síť podslizniční vrstvy, kde je rovněž vytvořen plexus lymfatických cév I., II. a III. řádu. V muscularis propria V konečníku se vytváří síť lymfatických kapilár, složená z kapilár z kruhové a podélné vrstvy konečníku. V serózní membráně rekta jsou povrchové (jemně smyčkové) a hluboké (široce smyčkované) sítě lymfatických kapilár a lymfatických cév.
Eferentní lymfatické cévy obecně sledují průběh krevních cév. Existují tři skupiny extramurálních lymfatických cév: horní, střední a dolní. Horní lymfatické cévy, sbírající lymfu ze stěn rekta, směřují podél větví horní rektální tepny a ústí do tzv. Gerotových lymfatických uzlin. Střední rektální lymfatické cévy vybíhají z bočních stěn střeva pod fascii pokrývající m. levator. řitní otvor, směrem k lymfatickým uzlům umístěným na stěnách pánve. Dolní rektální lymfatické cévy vycházejí z kůže řitního otvoru a jsou spojeny s lymfatickými cévami sliznice análního kanálu a ampule. Jdou v tloušťce podkožní tukové tkáně do tříselných lymfatických uzlin.
Odtok lymfy, a tedy i přenos nádorových buněk, se může ubírat mnoha směry (viz dále).
Inervace rektosigmoidea a ampulární části rekta se uskutečňuje především sympatikem a parasympatické systémy, perineální - hlavně větvemi míšní nervy(barva obr. 2). To vysvětluje relativně nízkou citlivost rektální ampule na bolest a vysokou citlivost na bolestřitní otvor. Vnitřní svěrač je inervován sympatickými vlákny, zevní svěrač je inervován větvemi pudendálních nervů (nn. pudendi), doprovázejícími dolní rektální tepny. M. levator ani je inervován větvemi pocházejícími hlavně z III a IV sakrálních nervů a někdy z rekta. To je důležité při resekci dolních křížových obratlů pro přístup do rekta, protože to ukazuje na nutnost transekce křížové kosti pod třetím křížovým otvorem, aby se předešlo vážné dysfunkci nejen m. levator ani a zevního svěrače, ale také jiný pánevních orgánů.

Anomálie první skupiny závisí na tom, že nedochází k perforaci kloaky a nedochází ke spojení terminálního endodermálního střeva s k němu vedoucím análním ektodermálním trychtýřem. Bude to anální atrézie, rektální atrézie, anální a rektální atrézie. Neexistuje žádný vývod pro střevní obsah. Anomálie druhé skupiny závisí na neúplném sestupu vertikálního septa kloaky, a proto nedochází k úplnému oddělení urogenitálního sinu od anorektálního sinu. V tomto případě je pneumatika kloaky perforována včas. U novorozence jsou konečník a řitní otvor vyvinuté a fungují normálně. Současně existuje píštěl směřující z konečníku do jednoho z duté orgány pánev nebo otvor na hrázi. Budou to vrozené rektovaginální, retouretrální, perineální a jiné píštěle. Do třetí skupiny patří vrozená zúžení konečníku. Kombinací anomálií první a druhé skupiny vzniká čtvrtá skupina deformit. V tomto případě není pneumatika kloaky perforovaná. V důsledku toho má novorozenec anální atrézii, často v kombinaci s částečnou nebo úplnou atrézií konečníku. Současně dochází k neúplnému snížení vertikální přepážky kloaky. V době narození má dítě anální atrézii a rektální píštěl ústící do jednoho z dutých pánevních orgánů nebo do kůže hráze. Konečně je bezpodmínečně nutné identifikovat pátou a šestou skupinu velmi vzácných deformit rekta, a to opožděnou tvorbu ve stadiu kloaky – pátou skupinu deformit. V tomto případě má novorozenec v hrázi jeden otvor, do kterého se vlévá konečník, genitál (vagina) a močová trubice. Šestou skupinou anomálií jsou zdvojení a vrozené divertikly rekta.

Anatomické a fyziologické rysy konečníku

Rektum (rectum – latinsky, proctos – řecky) je distální úsek tlustého střeva, který se nachází v pánevní dutině a končí v hrázi. Přechod esovitého tračníku do rekta se vyskytuje mírně pod sakrálním promontorem (horní okraj bederního obratle lll). Na této úrovni mizí mezenterium sigmoidního tlustého střeva. Podélná svalová vrstva je rovnoměrně rozložena po celém obvodu konečníku, aniž by tvořila 3 svalové pruhy, jako po celém zbytku tlustého střeva. Směr nádob se mění: nejsou umístěny příčně, jako v dvojtečka, ale podélně. Celková délka konečníku je 15 - 20 cm, jeho průměr se mění podél: supramulární část - 4 cm, střední část ampulky - 7,5 cm a nakonec velikost mezery v úrovni řitního otvoru.

Topografie konečníku

V konečníku jsou 2 sekce – pánevní a perineální. Hranicí mezi nimi je místo úponu svalů, které zvedají ani - m. levtoris ani. Druhý konec těchto svalů, rozšiřující se ve formě vějíře, je připojen k šlachovitému oblouku fascie pánve.

V oblasti pánve je ampulární část - nejširší a nejdelší úsek rekta a nad ním krátký úsek - supraampulární úsek, který se spolu s terminálním úsekem esovitého tračníku nazývá rektosigmoidální úsek tračníku.

Perineální oddělení konečník se nazývá anální nebo anální kanál. Anální kanál se otevírá směrem ven otvorem řitního otvoru, který je obklopen nálevkou anální kůže. V normální poloze zdravého člověka je anální kanál hermeticky uzavřen a zabraňuje úniku střevního obsahu.

Celková délka rekta je 15 - 20 cm Délka supramulárního úseku je 1/5 celkové délky rekta (3-4 cm); ampulární úsek - 3/5 - (10-15 cm), anální kanál 1/5 (3-4 cm). Anální kanál se nachází mezi kůží vnějšího otvoru řitního otvoru a úponem m. levator ani.

Rektum má několik ohybů: 1 - ve frontální a 2 v sagitální rovině: sleduje průběh křížové kosti a kostrče.

Horní ampulární část rekta je ze 3 stran pokryta pobřišnicí až do úrovně 4. křížového obratle, kde peritoneální kryt má pouze přední stěna střeva. Na této úrovni konečník těsně přiléhá u mužů - k zadní ploše Měchýř, u žen - do dělohy. Pod přední stěnou rekta u mužů jsou vas deferens, semenné váčky, zadní povrch prostaty; u žen - zadní stěna pochvy.

Zadní plocha rekta sleduje průběh křížové kosti a kostrče a přiléhá k nim. Zde se mezi fascií rekta a periostem nachází volná tuková tkáň.

Rektum prochází podél střední čáry skrz pánevního dna, který je tvořen především pravým a levým svalem levator ani. Vlákna těchto svalů jsou úzce provázána s příčně pruhovanými svalové strukturyřitní otvor. Nejmohutnějším vazivovým útvarem rekta, vedle šlachové ploténky levátorů, je Waldeyer-Pirogovova fascie, nacházející se mezi zadní stěna střeva a přední povrch křížové kosti.

Struktura stěn konečníku

Struktura stěn konečníku se liší od struktury stěn překrývajících se částí tlustého střeva.

Sliznice

V pánevní části rekta tvoří sliznice 3 příčné záhyby (obr. 1). Horní se nachází 10 cm od řitního otvoru. Zabírá levý půlkruh ampule jako ten spodní. Střední záhyb je vytvořen v pravém půlkruhu ampule. Pánevní část rekta je pokryta jednovrstvým sloupcovým epitelem.

V perineální části konečníku - análním kanálu - je 8-10 podélných záhybů nazývaných anální sloupy nebo Morgagniho sloupy. Mezi nimi jsou viditelné prohlubně, které jsou vespod ohraničeny půlměsíčnatými řitními chlopněmi a tvoří řitní sinusy - Morgagniho sinusy. Anální žlázy leží na dně těchto dutin. Kanálky 6-8 ústí do každého análního sinu anální žlázy. Oblast análních sloupců se nazývá sloupcová zóna. Společně půlměsíčnaté chlopně vytvářejí po obvodu klikatou linii, tzv. zubatou (hřebenovou) linii. Je pokryta přechodným epitelem, mezi nimiž lze nalézt ostrůvky dlaždicového epitelu.

Rýže. 1. Struktura stěn konečníku. Sliznice

Distálně od cylindrické zóny se pod zubatou linií nachází prstencový úsek sliznice široký asi 1 cm s hladký povrch. Tato část análního kanálu se nazývá hemoroidální nebo přechodová zóna. Epitel je zde vícevrstevný dlaždicový nekeratinizující s papilami. Distální část této zóny se nazývá bílá čára – Hiltonova čára

Pod linií Hilton vrstvené dlaždicového epitelu, postupně přechází v pigmentovanou složenou kůži s jejími přívěsky (mazové, potní žlázy, vlasy) - kožní zóna (obr. 1).

Submukóza

Submukóza je reprezentována uvolněnou vazivovou tkání. Proto se rektální sliznice snadno pohybuje vzhledem ke svalové vrstvě. V oblasti cylindrické zóny v submukóze se nachází submukózní hemoroidální výplet, ze kterého proudí krev do horní rektální žíly.

Muscularis

Svalová vrstva je tvořena hladkou svalovou tkání a skládá se ze dvou vrstev: vnitřní - kruhová a vnější - podélná (obr. 2).

Vnější podélná svalová vrstva je na rozdíl od ostatních částí tlustého střeva souvislá. Mezi oběma vrstvami je vrstva volné vazivové tkáně, ve které leží muskulo-střevní svaly nervový plexus a plavidla.

Kruhová svalová vrstva sahá až k řitnímu otvoru. Zde se zahušťuje a tvoří vnitřní svěrač řitního otvoru - vnitřní svěrač. Tloušťka tohoto prstence hladkého svalstva je 1 cm.Funkcí vnitřního svěrače je tonická komprese řitního otvoru. Svěrač je nedobrovolný.

Rýže. 2. Stavba stěn konečníku. Svalová membrána.

(Od R. D. Sinelnikova, 1963)

Vnitřní svěrač je obklopen dalším kruhovým svalovým útvarem - vnějším anální svěrač, sestávající z příčně pruhovaných vláken (obr. 2.). Jeho výška je 2,5-3 cm.Vnější svěrač má 3 části - povrchovou (subkutánní) - přiléhající ke kůži řitního otvoru. Střední část pokračuje od šlachovitého středu hráze kolem konečníku a je připojena ke kůži řitního otvoru a periostu kostrče. Třetí, hluboká část začíná od kostrče, obklopuje vnitřní svěrač a přechází u žen s constrictor vaginalis au mužů s m. bulbocavernosus.

Funkcí zevního svěrače je volní stlačování a relaxace řitního otvoru.

Krevní zásobení konečníku

Rektum zásobuje krev 5 tepen. Nepárový horní rektální (větvení a. mezenterica inferior) a dva párové - střední rektální (větve a. iliaca interna) a rektální inferior (větve vnitřní pudendální arterie). Hlavním kmenem konečníku je horní rektální tepna.

Žilní odtok z rekta je veden do dvou žilních systémů - dolní duté žíly a portální žíly. V tomto případě se tvoří tři žilní plexy - subkutánní, submukózní a subfasciální. Subkutánní plexus se nachází pod kůží, povrchově k zevnímu rektálnímu svěrači. Zahraniční autoři nazývají tento plexus dolní rektální žilní plexus. Zde externí hemoroidy. Nejvýraznější je submukózní (jinak horní) žilní plexus, který se nachází ve velmi distální části konečníku, v oblasti podélných záhybů sliznice ampulky. Tento plexus tvoří tzv. hemoroidální zónu. Venózní krev z této zóny proudí přes horní rektální žílu do dolní mesenterické tepny, do systému portální žíly. Ze subkutánního plexu - do systému dolní duté žíly podél dolních a středních rektálních žil.

V roce 1963 F. Stelzner studoval a popsal cévní tělesa rekta (corpus cavernosus recti) s prokrvením z horního rektálního tepenného systému (obr. 3).

Rýže. 3. Krevní zásobení kavernózních kolektorů z horní

rektální tepna (systém dolní mezenterické tepny)

Tato tepna má na rozdíl od tepen podélný směr vůči střevní stěně proximální úseky dvojtečka. A. rectalis superior je nepárová. Přibližuje se přímo ke konečníku a je rozdělen do 3 větví probíhajících podél linií promítaných na 3, 7 a 11 hodin na konvenčním ciferníku (s tělem umístěným na zádech). Právě v těchto oblastech se tvoří 3 skupiny kavernózních těles. Tato těla nebo kolektory nejsou patologií, ale normálními kavernózními formacemi, které se tvoří během embryogeneze a jsou přítomny u lidí jakéhokoli věku, včetně dětí. Do 16-18 let jsou kavernózní těla špatně vyvinutá a mají malou velikost. S věkem se jejich velikost zvětšuje.

Vlastnosti stavby kavernózních těles.

V distálním konečníku jsou 2 typy žil:

Konvenční, jehož stěna se skládá ze tří vrstev (intima, střední vrstva, adventitia);

Cavernózní žíly.

Ve stěnách kavernózních žil jsou malé tepny, které se bez rozpadu na kapiláry otevírají přímo do lumen žíly. Tyto intramurální tepny se nazývají kochleární tepny. Oni jsou koncové větve horní rektální tepna (ze systému mezenterické tepny inferior). Stěna kavernózní žíly má několik hlubokých záhybů, které po naplnění arteriální krev narovnat, výrazně zvýšit lumen žíly.

Rýže. 4. Struktura kavernózní žíly (diagram); ukázaný vývoj

Arteriální krvácení při poškození jeho stěny

Kavernózní žíly se nacházejí v submukózní vrstvě análního kanálu, na úrovni zubaté linie, ve skupinách, které připomínají hrozny a nazývají se kavernózními tělesy nebo kavernózními kolektory. Jednotlivé kavernózní žíly mohou být umístěny izolovaně.

Venózní odtok z kolektorů se provádí žilami, které mají normální strukturu. Doprovázejí stejnojmenné tepny. Horní rektální žíla nemá chlopně, na rozdíl od středních a dolních. Mezi těmito žilami jsou anastomózy.

Funkce kavernózních těles: naplněné krví, tyto útvary utěsňují anální kanál a doplňují funkci svěračů.

Inervace konečníku

Perineální část konečníku ( vnější svěrač) inervován somat nervový systém- pudendální nerv, který obsahuje motorická a smyslová nervová zakončení.

Zbytek rekta má sympatickou a parasympatickou motorickou a senzorickou inervaci. Sympatická vlákna vznikají z dolních mezenterických a aortálních plexů. Parasympatikus - z hypogastrických (pánevních) plexů.

Lymfatická drenáž z konečníku

Existují 3 zóny týkající se odtoku lymfy z konečníku: dolní, střední a horní. Eferentní nádoby z spodní zóna- perineální úsek rekta - jsou posílány do tříselných lymfatických uzlin. Eferentní nádoby střední pásmo (většina z ampule) končí v lymfatických uzlinách prvního stupně, umístěných za konečníkem. Odtud lymfa proudí do vnitřních kyčelních uzlin, do uzlin promontorium sacrum a laterálních sakrálních uzlin.

Eferentní nádoby horní zóna(sekce horní ampulární a supramulární) směřují nahoru, podél horní rektální arterie, až k uzlům a. mesenterica inferior. Tento - Hlavní cesta odtok lymfy z konečníku, protože lymfa z pod nimi ležících úseků částečně proudí touto cestou.

Funkce konečníku

Hlavní fyziologickou funkcí konečníku je hromadění a evakuace střevního obsahu. Jídlo od požití ústy až po vyhození ve formě výkaly přes řitní otvor sídlí v gastrointestinální trakt 18-24 hodin. V tlustém střevě se obsah pohybuje 10x pomaleji než v tenkém střevě. Jedinou překážkou je v tomto případě svěrač konečníku, nad kterým dochází k hromadění výkalů. Těsnicí roli svěrače doplňují kavernózní kolektory hemoroidální zóny, naplněné arteriální krví. Nutkání k defekaci se objeví, když tlak na stěnu ampule dosáhne 30 - 40 mm Hg.

Jednou z funkcí konečníku je vstřebávání. Srovnávací studie odhalily, že vstřebávání z konečníku probíhá poněkud rychleji než ze žaludku. K jeho zpomalení dochází při peritonitidě, akutní cholecystitida, pro chronické zánětlivá onemocnění ledvin, se zánětlivými infiltráty v pánvi. Tyto zánětlivé jevy blokují lymfatické cévy konečníku a komplikují odtok z něj.

Aktualizováno 12. prosince 2014. Vytvořeno 2. prosince 2014