Pánev a pánevní orgány u dětí. Spojení pánevních kostí mezi sebou (stydká symfýza) a s křížovou kostí (sakroiliakální kloub, stavba, tvar), pánev jako celek
Molostov Valerij Dmitrijevič
Kandidát lékařských věd
Jakkoli se to pediatrům může zdát zvláštní, novorozené dítě má přímé indikace k léčbě manuální terapií. Aplikace manuální terapie na čerstvě narozené miminko samozřejmě vyžaduje velkou péči a něhu. Dobrý chiropraktik by měl cítit normu fyzického dopadu na kojence. Příliš slabý a příliš jemný vliv na dítě nemoc nevyléčí a bude k ničemu. Příliš tvrdý dopad pouze poškodí zdraví dítěte a učiní ho na celý život invalidním. Proto by při ručním ovlivňování kojence měly být všechny akce pomalé a opatrné. 9 měsíců je dítě uvnitř matky a zpravidla v poloze hlavičky dolů. Po 6. měsíci těhotenství je dítě plně anatomicky formováno. Zbývající 3 měsíce před porodem je dítě v poloze hlavou dolů a případné otřesy, skoky či pády matky z malé výšky dítě vnímá jako údery do oblasti hlavy a krku. Proto lze tvrdit, že v prenatálním stavu se u dítěte často objevují modřiny krční páteře, což může vést k rozvoji osteochondrózy i u novorozence.
1. Kompresivní účinek porodu na páteř dítěte. Během 9 měsíců těhotenství se počet svalových vláken v děloze a pochvě u ženy zvýší téměř 3krát. Plod je „pokryt“ 3-4 centimetry silnou svalovou vrstvou dělohy, dále je zde vrstva plodové vody o tloušťce 2-3 centimetry. Plod zůstává ve stavu „volného plavání ve vodním prostředí“ až do rychlého uvolnění vody před narozením. Obrovská tloušťka svalové vrstvy dělohy je nezbytná k vytvoření silného tlaku na plod během porodu. Silná svalová stěna dělohy při kontrakcích stlačuje páteř novorozence ve směru od pánve k hlavičce. Porod vytváří přímý traumatický účinek na dětskou páteř. Síla stlačení plodu během porodu je poměrně silná, až 5 kilogramů na každý centimetr povrchu těla dítěte, a to jak v příčném, tak v podélném směru. Během porodu plod často zažívá extrémní stlačení jemných chrupavčitých meziobratlových plotének. Následkem nadměrné komprese páteře v podélném směru je osteochondróza, která se nemusí vyřešit až do 2 let. Pokud sledujete obtížnou cestu, kterou dítě překonává během porodu, můžete se jen divit, jak páteř novorozence vydrží takové zatížení podél osy páteře. Viz obrázek 116.
Obrázek 116. Směr tlaku mocných svalů dělohy na páteř dítěte je od zadečku k hlavě.
Mocná svalová vlákna dělohy stlačují plod takovou silou, že (v doslovném smyslu slova) vymačkaný přes úzký ženský reprodukční trakt. Pod vlivem tlaku dělohy na páteř se temeno lebky dítěte oddálí a otevře svalový svěrač, což je děložní čípek. Dále hlava plodu zažívá monstrózní tlak ze silných vaginálních svalů. Hlavička dítěte je po obvodu poměrně silně stlačena, zejména u prvorodiček a u starších osob (nad 35 let), u kterých je snížená elasticita svalové tkáně. Nebýt přirozené tukové lubrikace hlavičky a trupu novorozence, pohyb „tunelem ženských pohlavních orgánů“ by byl nemožný kvůli silnému tření a odporu. V důsledku stlačení lebky dítěte porodními cestami matky často vzniká na hlavičce novorozence kefalhematom - krvácení pod periostem lebeční kosti. Krční oblast je vystavena nejsilnějšímu tlaku podél osy, protože je to nejvíce „nechráněné“ místo, „nejslabší článek“ v celé páteři. Hlavním klinickým projevem silné komprese meziobratlových plotének podél osy páteře bezprostředně po porodu je intenzivní pláč z bolesti. Nově narozené děti vždy pláčou. A dítě pláče, protože ho bolí páteř. Toto není „normální reflexní reakce“ nově narozeného dítěte, není to norma, ale patologie. U většiny dětí po 2 měsících zcela vymizí klinické a patologicko-anatomické projevy osteochondrózy (bolesti), které se objevují bezprostředně po narození. Ale u 36% dětí je různé projevy osteochondrózy nadále obtěžují až do věku 1-2 let. Z anatomie periferního nervového systému je dobře známo, že 90 % somatických nervů a 80 % autonomního nervového systému vychází z míchy. Při osteochondróze dochází ke stlačení nervů vycházejících z míchy, které inervují plíce, srdce, žlučník a játra, žaludek, střeva a močový měchýř. Kojenec má následující příznaky osteochondrózy:
1) Náhlá ostrá bolest. U kojenců se poměrně často a náhle objeví bolestivý záchvat v páteři a dítě (dříve tiše spalo nebo si hrálo vleže na zádech) několik hodin „nahlas“ pláče, námahou zmodrá, škube nohama a rukama, nekřičí - zastavit, intenzivně, hlasitě . V polovině případů je zdrojem náhlé bolesti u kojence osteochondróza a v druhé polovině případů náhlá tvorba většího množství plynů ve střevech z patologické mikroflóry, která se tam dostává s jídlem. Zdrojem ostré bolesti je v 70% případů krční páteř a ve 20% případů - bederní páteř, v 10% případů - přetažené vazy sakroiliakálního kloubu. Když dítě začne bolestí plakat, maminky ho okamžitě vezmou do náruče a začnou ho intenzivně houpat a pevně ho tisknout k tělu. Hlavička miminka se kývá do všech stran, visí dozadu z matčiny ruky a pod vlivem své váhy natahuje krční obratle. Pod vlivem komprese rukou matky se hrudní a bederní páteř dítěte ohýbá. Ve skutečnosti matky provádějí na svém dítěti manuální terapii: ohýbají a protahují krk, ohýbají páteř. Maminky tedy zcela nevědomě provádějí trakci páteře, „přestavují“ obratle, dochází k „samohojení“, bolest ustane a dítě klidně usne.
1
2
Obrázek 117 - 1, 2. Techniky manuální terapie ovlivnění krční páteře novorozence.
2) Manuální terapie patologie krční páteře u dítěte. Manuální terapie se provádí pomocí řady jednoduchých technik. Nejprve se provádí masáž šíjových svalů, strečink a izometrická svalová relaxace. Poté, když dítě leží na břiše (hlava dítěte je otočena na stranu vpravo nebo vlevo), lékař položí jednu ruku na hlavu a druhou na obě lopatky nebo na rameno proti pohledu. Ruka, která je na hlavě, začne otáčet (rolovat) hlavou směrem k týlu, čímž se rotace hlavy zvyšuje na určitou mez. V krčních kloubech dítěte se často vyskytuje křupání a klikání, po kterém dochází k zotavení - bolest v krku přestává dítě obtěžovat.Viz obrázek 117.
3) Radikulární patologie gastrointestinálního traktu. Při pohybu hlavičky po porodních cestách se páteř dítěte silně prohýbá v torakolumbální oblasti. Úhel páteře dítěte se silným tlakem dělohy na jeho tělo, zejména na hýždě a hlavu, ohýbá dozadu v úhlu až 90 stupňů. Tato část míchy inervuje játra, žlučník a střeva. Důležité příznaky osteochondrózy u novorozeného dítěte jsou patologické příznaky z gastrointestinálního traktu. Komprese nervů vybíhajících z páteře a inervujících žaludek způsobuje časté regurgitace potravy. Navíc u dítěte s bederní osteochondrózou dochází k procesu nadměrné tvorby plynu v důsledku zhoršení inervace a pomalejší střevní motility. Výkaly zůstávají ve střevech „déle, než se očekávalo“, a proto dochází ke fermentaci a vzniká více plynů. Důležitým ukazatelem patologické inervace žlučníku v důsledku osteochondrózy hrudní páteře, projevující se jeho křečovitým spasmem, jsou průjem s tmavě zelenou stolicí. Je typické, že ihned po prvním sezení jemné manuální terapie získá dětská stolice normální žlutou barvu.
4) Manuální terapie Léčba osteochondrózy hrudní a bederní oblasti novorozence může být provedena pomocí následujících jednoduchých technik. Viz obrázek 118 - 1, 2. Nejprve se masírují zádové svaly, aby se uvolnily.
1
2
Obrázek 118 - 1, 2. Dvě metody manuální terapie hrudní oblasti u novorozence.
Lékař ohýbá dítě vleže na břiše, v bederní a hrudní oblasti.Často dochází k křupání a cvakání v meziobratlových kloubech dítěte, po kterém dochází k zotavení.
3. Příznaky traumatizace dětského těla příčným, prstencovým stlačením porodními orgány matky. Při průchodu porodními cestami (podél děložního čípku a pochvy) dochází na miminko k dodatečnému obvodovému a příčnému tlaku.
1) „Pionýrkou“ při porodu je temenní část hlavy. Působením svalů stlačujících po obvodu dochází ke krvácení pod periostem kostí hlavy, který se nachází na samém temeni hlavy. Jedná se o tzv kefalhematomy. Kefalhematom je krvácení mezi periostem a vnějším povrchem lebečních kostí. Nejčastější lokalizací je temenní kost, méně často týlní kost. Symptomy patologie jsou následující. Po narození je na hlavě dítěte detekován kolísavý nádor ohraničený okraji jedné nebo druhé lebeční kosti. Obvykle je proces jednostranný (pravá parietální kost nebo levá). Během 1. týdne po porodu má nádor tendenci se zvětšovat. K úplné resorpci hematomu dochází po 6-8 týdnech. Není nutná žádná léčba. Punkce nekomplikovaného kefalhematomu se nedoporučuje. Pokud dojde k infekci, provede se řez a nasadí se antibiotika.
2) Pokud byl tlak v porodních cestách matky po obvodu nadměrný, pak novorozenec pociťuje posuny kostí lebky vůči sobě navzájem aintrakraniální krvácení. Patogeneze intrakraniálních krvácení. Ke krvácení při porodu dochází pod vlivem řady faktorů – nedostatek vitaminu K, zvýšená křehkost mozkových cév, snadný posun lebečních kostí, intrauterinní asfyxie. Existují krvácení: 1) epidurální, 2) subdurální, 3) subarachnoidální, 4) krvácení do mozku, 5) intraventrikulární. Klinické projevy závisí na velikosti a lokalizaci krvácení. Při menším krvácení je při narození zaznamenána letargie a ospalost; Sání a polykání je narušeno. U subarachnoidálního krvácení jsou hlavním příznakem časté ataky asfyxie. Dítě se vyznačuje letargií. Dítě leží s otevřenýma očima, je nečinné a lhostejné, nemá chuť k jídlu a tiše pláče. Jsou zaznamenány křečovité záškuby svalů obličeje nebo končetin, stejně jako tonické křeče.
3) Přímým důkazem velmi silného stlačení těla dítěte v porodních cestách matky je zlomenina jedné nebo dvou klíčních kostí v miminku . Jedná se o poměrně běžnou patologii pro novorozence. V místě zlomeniny je obvykle malý hematom. Při palpaci je detekován krepitus. Přemístění dvou kostních fragmentů zpravidla chybí, protože tomu brání hustý a silný periost, který pokrývá všechny tubulární kosti novorozence. Aktivní pohyby rukou nejsou narušeny. Často je zlomenina detekována pouze ve fázi tvorby kalusu. Léčba. Při rozpoznání zlomeniny se aplikuje fixační obvaz.
4) Vrozená luxace kyčle. Příčina výskytu. Nejnebezpečnější patologií pro novorozence je další patologie, ke které dochází v důsledku příčného stlačení pánve dítěte v porodních cestách matky - vrozená dislokace kyčle. Tento název pro patologii je však zásadně nesprávný. Toto není geneticky vrozená patologie, ne vrozená. Jedná se o získanou patologii dítěte v úzkém porodním kanálu, v pochvě matky. Normální pánev novorozence má oválný tvar. Normální pánev novorozence v laterálním, příčném rozměru (od jednoho okraje pterygoidní kosti ke druhému) je 2x delší než předozadní rozměr, tedy od křížové kosti k suprapubickému povrchu břicha. Směr acetabula vůči sobě v pánvi normálního dítěte je téměř na stejné čáře, to znamená, že se rovná téměř 180 stupňům. Viz obrázek 119 - 1, 2. Pokud změříte velikost pánve u dítěte s vrozenou luxací kyčle, příčná velikost pánve bude téměř stejná jako podélná. U dítěte s „vrozenou“ luxací kyčle se tvar pánve blíží pravidelnému kruhu, ve kterém není acetabulum umístěno na boku, ale směřuje dopředu. Viz obrázek 119 - 3. Při průchodu matčinými porodními cestami, které vypadají jako pravidelný kruh, došlo k deformaci pánve dítěte v důsledku silného natažení vazů sakroiliakálního kloubu. Pro dítě jde o dosti závažné poranění, které může být někdy doprovázeno silnou bolestí, ve většině případů je však bezpříznakové. Místo oválného tvaru získává pánev vzhled kruhu. Směr acetabula vůči sobě v patologicky zúžené pánvi dítěte je téměř pod úhlem 90 °, to znamená, že tento úhel je dvakrát menší než u normální pánevní kosti. To znamená částečné zavedení hlavice femuru do acetabula, což ortopedi považují za subluxaci kyčle.
Obrázek 119 - 1. Oválná konfigurace normálních pánevních kostí (pohled shora).
Obrázek 119 - 2. Oválná konfigurace normálních pánevních kostí (pohled shora).
Obrázek 119 - 3. Kulatá konfigurace pánevních kostí (při pohledu shora) u kojence s „vrozenou“ luxací kyčle.
Prvním klinickým příznakem subluxace kyčle získaným během porodu je omezená abdukce kyčlí zvednutých nahoru u dítěte ležícího na zádech. Dětští ortopedi při vyšetřování dětí na klinikách přikládají velký význam omezení objemu abdukce kyčle. Dopředně směřující acetabulum se svými okraji samozřejmě neumožňuje roztáhnout nohy dítěte v plném rozsahu. Proto je tento příznak pro tuto patologii přirozený. Silné svaly hýžďové stahují kyčle dozadu a téměř vytahují hlavici stehenní kosti z acetabula, protože jsou nataženy z patologického pohybu kyčle dopředu. Další nesprávné umístění hlavice femuru v acetabulu vede k přetažení vazů v přední části kyčelního kloubu. Spolu s vazy se natahují a trhají drobné cévky a nervy a dochází k dysplazii hlavice stehenní kosti (měknutí kosti hlavice způsobující její nepravidelný tvar). Do 10 let vede dysplazie k ankylóze (imobilizaci) kostí v kyčelním kloubu dítěte. Dítě se stává doživotně postiženým.
1
2
Obrázek 120 - 1, 2. Dvě metody manuální terapie pro léčbu podvrtnutí vazivového aparátu sakroiliakálního kloubu u novorozence.
4. Léčba vrozené luxace kyčle manuální terapií. Jak je známo, léčba vrozené luxace kyčle na klinikách je dlouhodobá - po dobu 3 - 5 měsíců rodiče dítěte drží dítě ve speciálních ortopedických pomůckách, které fixují nohy dítěte v poloze roztažené různými směry. Obléknout dítě s takovým zařízením na procházku na ulici je obtížné, zejména v zimě. Je těžké pečovat o dítě. Zařízení snižuje motorickou aktivitu a brzdí fyzický vývoj dítěte. Pomocí manuální terapie lze však dítě vyléčit z vrozené luxace kyčle téměř za jednu sekundu. K tomu musí chiropraktik nebo ortoped donutit pterygoidní kosti dítěte do správného stavu a přiblížit je ke křížové kosti. Existuje mnoho vynikajících způsobů léčby vrozené dislokace kyčle. Věnujme pozornost dvěma z nich.Viz obrázek 120 - 1, 2.
První metoda. Nejprve se masírují zádové svaly, aby se uvolnily. Jak bylo zjištěno z předchozích diskusí, příčinou vrozené dislokace kyčle je patologické přiblížení pterygoidních kostí k sobě. Léčba zahrnuje opačné akce těch, kteří jsou vinni nemocí. K tomu je nutné přivést pterygoidní kosti do křížové kosti, to znamená vyléčit podvrtnutí zadních vazů uvnitř sakro-pterygoidního kloubu. To se provádí následovně. Dítě leží na břiše. Jedna ruka lékaře spočívá na křížové kosti dítěte a druhá táhne pterygoidní kost nahoru za její hřeben. V sakro-pterygoidním kloubu dítěte se často ozve křupání a cvakání, po kterém dojde k zotavení.
Druhá metoda. Lékař oběma rukama tlačí shora na křížovou kost dítěte ležícího na břiše. Půlkruh pánve ležícího dítěte (na předním hřebenu kyčelního) spočívá na vodorovné ploše lehátka. Když zatlačíte shora na křížovou kost dítěte, obě pánevní kosti (křížová kost a pterygoid) se přiblíží k sobě. V sakro-pterygoidním kloubu dítěte se často ozve křupání a cvakání, po kterém dojde k zotavení.
Je popsáno použití manuální terapie u několika nejčastějších vzniklých onemocnění. Existuje však mnohem více ortopedických a terapeutických poporodních patologií. Při porodu kleštěmi vzniká mnoho komplikací. Při prezentaci plodu koncem pánevním dochází k porodu zpravidla s komplikacemi u novorozence ve formě zvýšené bolesti páteře (zejména z osteochondrózy v krční oblasti), luxací končetin, deformací hrudníku a mnoha dalších . V současné době na dětských klinikách v Rusku a Bělorusku nejsou žádní dětští chiropraktici, a to je velmi špatné. Přál bych si, aby se v příštím desetiletí radikálně změnil přístup k dětské ortopedii a manuální terapii.
Nezralost kloubu je pomalý vývoj jeho struktur, zejména nevyvinutí a zpoždění tvorby osifikačních jader. V praxi to znamená, že se chrupavka ve stanoveném čase neproměnila v kost. Dokončení osifikace hlavice femuru nastává ve věku 3–7 měsíců.
Zatímco dysplazie je vrozená patologie a znamená nesprávnou formaci a skloubení kloubu s pánví. Dysplazie u novorozenců je často diagnostikována již v porodnici a nezralost kyčelních kloubů, vzhledem k tomu, že je méně výrazná, se zjistí až několik týdnů nebo dokonce měsíců po porodu.
Tyto dvě diagnózy spolu úzce souvisí a v podstatě popisují stupeň patologie kyčelního kloubu. Dříve oba označovali dysplazii, ale nyní jsou tyto pojmy odlišeny. Taková přesná diagnostická definice problému pomáhá zvolit přesnější a správnější léčbu. Fyziologická nezralost je podmíněná patologie a pro její léčbu se ve srovnání s dysplazií používají šetrnější metody.
Hranice mezi těmito onemocněními je však poměrně tenká a pokud se nevyvinutí kyčelních kloubů u novorozence včas nevšimne, může způsobit různé formy dysplazie, vykloubení hlavice stehenní kosti a následné problémy s kyčelním kloubem.
Význam včasné diagnózy
Včasná diagnostika je zásadní pro prevenci možných patologií kyčelního kloubu. Při včasné léčbě dochází ke správné tvorbě kyčelního kloubu a jsou zachovány všechny jeho funkce. V pozdějších fázích diagnózy onemocnění (6 měsíců a více) léčba zabere více času a úsilí, protože do této doby chrupavka osifikuje, vazy rostou kolem kloubu a fixují jej ve špatné poloze.
Dr. Komarovsky věří, že včasná léčba je základním faktorem pro zaručení jejího úspěchu. Koneckonců je velmi důležité, aby byla hlava kloubu správně umístěna v době, kdy dítě začíná chodit. V opačném případě může dojít k dislokaci a kulhání kyčle, artritidě a artróze, což může v dospělosti dokonce vést k chirurgickému zákroku.
Jak ukázala praxe, dvojí vyšetření novorozence (v porodnici a dětské ambulanci) umožní včasné odhalení fyziologické nezralosti a dysplazie kyčelního kloubu. Proto je zajištěno povinné rutinní vyšetření dětí u ortopeda (v 1., 3. a 6. měsíci), které by se v žádném případě nemělo přeskakovat.
Nezralost kyčelního kloubu přechází z fyziologické deviace do patologického úseku pouze tehdy, je-li u dítěte ve věku 3–5 měsíců diagnostikováno výrazné opoždění vývoje jader a výrazná asymetrie.
Fyziologická nezralost
U novorozenců termín „fyziologická nezralost“ označuje situaci, kdy stupeň zralosti orgánů zaostává za kalendářním věkem. To je častější u předčasně narozených dětí a během obtížného těhotenství. Lékaři se domnívají, že jedním z důvodů patologie kyčelního kloubu je porušení motorické aktivity plodu.
Zejména patologie levého kloubu je mnohem častější než pravého, a to kvůli zvláštnímu umístění plodu v děloze, ve kterém je omezena pohyblivost levé nohy. Je třeba vzít v úvahu také hledisko, že u novorozenců je fyziologická nezralost obou kyčelních kloubů normou a jejich tvorba končí ve 3-7 měsících.
Příčiny nedostatečného rozvoje kloubů u novorozence
Většina ortopedických lékařů se domnívá, že příčinou různých patologií kyčelního kloubu je porušení tvorby tkáně na úrovni embryogeneze. Existuje však poměrně mnoho predisponujících faktorů, které vedou k nezralosti nebo dysplazii:
- genetická predispozice;
- akutní toxikóza;
- velké ovoce;
- prezentace plodu koncem pánevním;
- pozdní těhotenství;
- špatná výživa a léčba nastávající matky silnými léky;
- omezená pohyblivost plodu, která může být způsobena oligohydramniem;
- těžký porod.
Doktor Komarovský považuje první samostatný porod za jeden z faktorů predisponujících k rozvoji kloubní patologie, při kterém ženské tělo produkuje maximální množství hormonu relaxinu. Je zodpovědný za uvolnění pánevních vazů k usnadnění porodu a nepřímo způsobuje oslabení vazů dítěte.
Riziková skupina
Pokud existuje poměrně mnoho predisponujících faktorů pro výskyt kloubní patologie, novorozenec je registrován u ortopeda a provádí se ultrazvuk. Jedním z nich je pohlaví dítěte.
Doktor Komarovsky tedy poznamenává, že u dívek se nezralost kyčelního kloubu vyskytuje 5-9krát častěji než u chlapců. To je způsobeno tím, že fyziologicky u žen jsou pánevní vazy vysoce elastické a náchylnější k natahování.
Mezi negativní faktory, které zhoršují proces osifikace, patří křivice, nedostatek kojení a endokrinní onemocnění dítěte.
Známky nezralosti
Existuje několik charakteristických znaků, jejichž přítomnost může naznačovat nedostatečný rozvoj kyčelního kloubu:
- asymetrie inguinálních nebo gluteálních záhybů;
- různé délky nohou nebo výšky kolen při ohýbání nohou;
- ohnuté nohy nejsou roztaženy do stran rovnoměrně;
- cvakne při pohybu nohy do strany.
Pokud u svého dítěte zaznamenáte některý z uvedených příznaků, okamžitě se poraďte s ortopedem.
Prevence nezralosti
Bylo prokázáno, že těsné zavinutí přispívá ke zhoršení ortopedické patologie. Dr. Komarovsky jasně ukáže, proč by kojenci neměli být pevně zavinuti v programu věnovaném dysplazii kyčelního kloubu u novorozenců.
Skvělým prostředkem pro prevenci a léčbu zaostalosti je široký swaddling. Pomáhá fixovat klouby v natažené poloze, což přispívá k jejich správnému formování.
Vzhledem k tomu, že patologie kyčelního kloubu je častější u dívek, doporučuje Dr. Komarovsky z preventivních důvodů používat ty nejtlustší plenky, které rodiče najdou, a nejlépe o jednu velikost větší.
Léčba nedostatečného rozvoje
Používají integrovaný přístup:
- multivitaminy;
- fyzioterapie;
- široké zavinování;
- fyzioterapie;
- masáž.
Anatomicky úzká pánev je taková, u které jsou zkráceny všechny rozměry nebo alespoň jeden z nich je zkrácen o 2 cm Anatomicky úzká pánev není vždy překážkou porodu.
Výsledek porodu závisí nejen na jeho velikosti, ale také na charakteru porodu, velikosti plodu a schopnosti změny hlavičky plodu. Pokud je porod dobrý, plod není velký, hlavička je dobře konfigurovaná, pak při malé míře zúžení pánve porod většinou končí dobře pro matku i plod.
Kromě anatomicky úzké pánve se rozlišuje koncept klinicky úzké pánve.
Úzká pánev může být docela funkční, zatímco pánev normální velikosti může být úzká pro velký plod.
Diagnostika anatomicky úzká pánev je založena na jejím měření pelvimetrem, magnetickou rezonancí nebo ultrazvukovou pelviometrií; o tom, zda je daná pánev funkčně úzká, se při porodu rozhoduje posouzením charakteru porodu, předsunutí hlavičky apod. U úzkých pánví se věnuje pozornost tvaru břicha: špičaté břicho u mladých žen, propadlé břicho u těch, které porodily.
Etiologie. Mezi příčiny úzké pánve patří nepříznivé životní podmínky, těžká dlouhodobá onemocnění v dětství a v období puberty. Poruchy ve vývoji kosterního systému a procesu formování pánve mohou nastat v důsledku špatné výživy těhotné ženy, nedostatku vápníku a vitamínů.
Tuberkulóza kostí a kloubů vede k narušení tvaru pánve a jejímu zúžení, zejména poškození kyčelních a kolenních kloubů a páteře v dětském věku, zlomeniny, vykloubení včetně vrozených, komplikace zlomenin, křivice, hormonální poruchy, nadměrná fyzická aktivita , nevhodně vybrané oblečení a obuv.
Klasifikace úzkých pánví. Podle jedné z moderních klasifikací používaných v zahraničí se plechovky rozlišují:
gynekoidní pánev (normální ženská pánev);
androidní pánev (mužský typ);
antropoidní pánev (charakteristika primátů), pozorovaná u člověka, hlavním rysem je zvětšení přímé velikosti vchodu do pánve a jeho převaha nad příčným;
platipeloidní pánev (plochá).
V praxi se obvykle používají klasifikace, které zohledňují tvar zúžení a míru zúžení.
Stupeň zúžení se posuzuje hodnotou skutečného konjugátu.
Existují běžné a vzácné formy zúžení pánve.
A. Běžné formy:
obecně rovnoměrně zúžená pánev;
příčně zúžená pánev;
plochá pánev:
a) jednoduchá plochá pánev;
b) plochá rachitická pánev;
c) společná plochá pánev.
B. Vzácné formy:
šikmá a šikmá pánev;
asimilační pánev;
nálevkovitá pánev;
kyfotická pánev;
spondylolytická pánev;
osteomalatickou pánev;
pánev zúžená exostózami a kostními nádory.
Běžné formy úzké pánve. Obecně rovnoměrně zúžená pánev. Všechny rozměry (rovné, příčné i šikmé) se zmenšují o stejnou hodnotu, nejčastěji o 2 cm.
Obecně rovnoměrně zúžená pánev čistého typu je pozorována u žen malého vzrůstu a pravidelné postavy; pánev má správný tvar normální, dobře vyvinuté pánve, ale všechny její rozměry jsou zmenšené. Michaelisův kosočtverec je protáhlý.
Jsou pozorovány následující typy obecně rovnoměrně zúžené pánve:
infantilní pánev se vyskytuje u žen s morfologickými a funkčními znaky infantilismu: nedostatečně vyvinuté sekundární pohlavní znaky, menstruační dysfunkce atd. Spolu se zkrácením všech velikostí si pánev zachovává některé rysy charakteristické pro dětství: křížová kost je úzká a mírně zakřivená, promontor je vysoký, stydký úhel je ostrý;
Pánev mužského typu se vyskytuje u vysokých žen se známkami intersexuality (masivní kosti, růst vlasů mužského typu atd.). Stavba pánve je blízká mužské: vysoká nálevkovitá dutina, ostrý stydký úhel;
trpasličí pánev. Extrémní stupeň zúžení obecně rovnoměrně zúžené pánve. Je extrémně vzácný u žen malého vzrůstu (120-145 cm), ale proporcionální postavy.
Vlastnosti biomechanismu porodu v případě obecně rovnoměrně zúžené pánve. Biomechanismus připomíná obvyklý biomechanismus porodu, porod však probíhá pomaleji, hlavička plodu je instalována sagitálním stehem v šikmém nebo příčném rozměru vstupní roviny, přičemž dochází k nadměrné flexi a hlavička prochází subokcipitálním nebo subokcipitálním rozměrem. , což je o 0,5 cm méně než malý šikmý. Velmi významnou měrou se projevuje sakrální rotace, asynklitismus a konfigurace hlavy. Existuje výrazná dolichocefalická forma a velký porodní nádor. Extenze hlavy je obtížná kvůli úzkému pubickému úhlu, obtížná je i vnitřní rotace ramen.
Příčně zúžená pánev. Je charakterizováno snížením příčných rozměrů pánve o 0,5-1 cm nebo více při normální (nebo zvýšené) velikosti skutečného konjugátu. Tvar pánevního vstupu je kulatý nebo podélně oválný místo příčného oválu, který je vlastní normální ženské pánvi. Při příčném zúžení pánve je často pozorováno oploštění křížové kosti.
Existují různé typy příčné pánve: příčně zúžená pánev s normální rovnou velikostí a příčně zúžená pánev s dlouhou rovnou velikostí. U těchto pánví jsou jasně vyjádřeny rysy biomechanismu porodu, ale porod může probíhat i přirozenými porodními cestami.
V případě příčně zúžené pánve se zkráceným rovným rozměrem nebo zkráceným přímým rozměrem třetí roviny je u donošeného těhotenství většinou nutný císařský řez.
Vlastnosti biomechanismu porodu s příčně zúženou pánví. Hlava je vložena v rovné velikosti, je pozorováno nadměrné ohýbání a hlava může stát dlouhou dobu v rovné velikosti. Pokud hlava klesá, pak sagitální šev prochází dolů v přímé dimenzi a vyráží v subokcipitální dimenzi. Extenze na výstupu je obtížná a je pravděpodobná ruptura hráze. Příčně zúžená pánev tvoří podle řady autorů 20–30 % všech případů úzké pánve, její rozvoj je usnadněn nadbytkem androgenů a nedostatkem estrogenu.
Plochá pánev. Má zkrácené přímé rozměry s obvyklými hodnotami příčných a šikmých rozměrů. U jednoduché ploché pánve jsou všechny přímé rozměry zúžené a zbytek je normální. Tato pánev se vyznačuje dlouhým vysokým postavením hlavy se sagitálním stehem v příčném rozměru pánve. Hlava se odklání a klesá, přechází svou příčnou velikostí do pánve. Možný patologický zadní nebo přední asynklitismus, prodloužené nízké postavení sagitálního stehu v příčném rozměru pánve, v některých případech se hlava nemůže otáčet.
Plochá rachitická pánev má řadu deformací: jsou nasazena křídla kyčelních kostí, zvětšuje se vzdálenost mezi anterosuperiorními trny kyčelních kostí, distancia spinarum se velikostí blíží distanceia cristarum. Při výrazné rachitické deformaci pánve se distanceia spinarum rovná distanceia cristarum nebo dokonce převyšuje její hodnotu; Normálně je distanceia spinarum o 3 cm menší než distanceia cristarum křížová kost je zkrácena, zploštěna a rotována kolem vodorovné osy tak, že se její základna přibližuje k symfýze a vrchol spolu s kostrčí směřuje dozadu, výběžek křížové kosti ostře vyčnívá vpředu. Někdy je kostrč spolu s dolním křížovým obratlem prohnuta dopředu (háčkovitě). Vlivem přední rotace báze křížové kosti o promontorium má vchod do pánve ledvinovitý tvar, přímá velikost vchodu je zmenšena, příčné a šikmé rozměry jsou normální.
Čím více promontorium vyčnívá dopředu, tím zkrácenější je pravý konjugát. Někdy se na přední ploše ploché křížové kosti objeví další (nepravý) výběžek, vzniklý v důsledku osifikace chrupavky mezi sakrálními obratli. Akcesorní promontorium může představovat potíže pro pokrok přítomné části plodu. Rozměry pánevního vývodu jsou zvětšeny. Přímá velikost vývodu je zvětšena v důsledku zadní odchylky apexu křížové kosti. Příčná velikost pánevního vývodu je zvětšena, protože ischiální tuberosity jsou umístěny ve větší vzdálenosti od sebe než v normální pánvi; Pubický úhel v ploché rachitické pánvi je tupý. Rozměry dutiny ploché rachitické pánve jsou normální nebo mírně zvětšené.
Ženy, které trpěly křivicí, mohou mít další změny v kosterním systému: plochá zadní část hlavy, klíční kosti ve tvaru S, zakřivení nohou, páteře, hrudní kosti atd.
Vlastnosti biomechanismu porodu: dlouhé vysoké postavení hlavy, výrazné prodloužení, výrazný asynklitismus. Může se objevit klinická nekonzistence. Pokud hlava klesne, pak kvůli široké velikosti výstupu může během porodu dojít k velmi rychlé „bouři“. Pro zvětšení přímé velikosti vchodu se doporučuje poloha Walcher (u těla ve vodorovné poloze jsou nohy spuštěny dolů od okraje porodního lůžka).
Obecně zúžená plochá pánev. Zmenšují se v něm všechny velikosti, nejvíce se však zkracují rovné velikosti. Obvykle je stupeň zúžení 2 a více a porod porodními cestami je možný pouze u silně předčasně narozeného plodu. Tento typ pánve je mnohem méně častý než obecně rovnoměrně zúžená, příčně zúžená a plochá pánev.
šikmo posunuté nebo šikmo zúžené (asymetrické),
K pánvi dochází po křivici prodělané v dětství, vykloubení kyčelního kloubu nebo nesprávně zhojené zlomenině stehenní nebo holenní kosti. Příčinou stažené pánve může být skolióza, kdy je váha těla na končetinách rozložena nerovnoměrně, v důsledku čehož dochází k promáčknutí acetabula na zdravé straně a deformaci pánve.
šikmo posunuté (koxalgické, skoliotické)
pánev ne vždy brání postupu porodu, protože zúžení je obvykle mírné. Zúžení jedné strany je kompenzováno tím, že druhá je poměrně prostorná.
Asimilační („dlouhá“) pánev. Je charakterizována zvýšením výšky křížové kosti v důsledku jejího splynutí s V bederním obratlem.
Nálevkovitá pánev. Zřídka se vyskytující; její výskyt je spojen s narušeným vývojem pánve v důsledku endokrinních poruch. Trychtýřovitá pánev je charakterizována zúžením pánevního vývodu. Stupeň zúžení se zvyšuje shora dolů, v důsledku čehož pánevní dutina nabývá vzhledu nálevky, zužující se směrem k výstupu. Křížová kost je prodloužená, stydká klenba je úzká, příčná velikost východu může být výrazně zúžena.
Kyfotická pánev je nálevkovitá pánev. Spinální kyfóza se nejčastěji vyskytuje v důsledku tuberkulózní spondylitidy prodělané v dětství. Když se v dolní části páteře objeví hrb, těžiště těla se posune dopředu; horní část křížové kosti se pohybuje posteriorně, skutečná konjugát se zvětšuje, příčná velikost může zůstat normální, vstup do pánve nabývá podélného oválného tvaru. Příčná velikost pánevního vývodu se zmenšuje v důsledku konvergence ischiálních tuberosit; stydký úhel je ostrý, pánevní dutina se směrem k východu nálevkovitě zužuje. Porod s kyfózou často probíhá normálně, pokud se hrb nachází v horní části páteře. Čím níže je hrb umístěn a čím výraznější je deformace pánve, tím horší je prognóza porodu.
Spondylolytická pánev. Tato vzácná forma pánve vzniká v důsledku sklouznutí těla pátého bederního obratle ze základny křížové kosti. Při mírném sklouznutí vyčnívá V bederní obratel jen mírně nad hranu křížové kosti. Při úplném klouzání spodní plocha těla bederního obratle pokrývá přední plochu prvního sakrálního obratle a zabraňuje poklesu přítomné části.
Osteomalatige pánve je vzácný. Osteomalacie je charakterizována měknutím kostí způsobeným odvápněním kostní tkáně. Osteomalatická pánev je ostře deformována, při silné deformaci vzniká zborcená pánev.
V případě diagnostiky úzké pánve je nutné analyzovat rizikové faktory pro jiné typy patologie, například potrat. Těhotnou a rodící ženu vede lékař, který společně s ženou volí taktiku porodu.
Při úzké pánvi je indikována časná hospitalizace ve 38. týdnu.
V přítomnosti 1. stupně zúžení je porod možný přirozenými porodními cestami za předpokladu, že plod není velký a porod je dobrý, stejně jako nepřítomnost jiné patologie.
Při 2. stupni kontrakce je porod možný pouze s donošeným plodem.
V případě 3. a 4. stupně zúžení se plánovaně provádí císařský řez. (Při 4. stupni zúžení pánve vznikají problémy i při provedení interrupce a operace destrukce plodu.)
U úzkých pánví se často objevují anomálie polohy nebo zavádění.
Komplikacemi porodu v případě úzké pánve jsou: slabost při porodu, předčasné prasknutí vody, hypoxie plodu, porodní trauma matky (ruptury děložního čípku, hráze, vulvy, dokonce i ruptury dělohy a pánve), porodní trauma plodu , poporodní krvácení, píštěle, subinvoluce dělohy, poporodní infekční onemocnění. Kvůli chybějícímu kontaktnímu pásu může pupeční šňůra vypadnout.
Vzhledem k pravděpodobnosti komplikací je procento léků a chirurgických zákroků vysoké.
Klinicky úzká pánev se může vyskytnout i při normální velikosti pánve v důsledku přítomnosti velkého plodu, anomálií v úponu hlavičky, postmaturity atd.
Rizikové faktory pro vznik klinické nekonzistence lze identifikovat předem. Konečná diagnóza je však stanovena již s úplným zveřejněním.
R.I. Kalganova navrhla klasifikaci klinicky úzké pánve v závislosti na stupni nesouladu mezi pánví matky a hlavou plodu:
1. stupeň nesrovnalosti (relativní nesrovnalost):
- vlastnosti zasunutí hlavičky a biomechanismus porodu odpovídají tvaru pánve a stupni zúžení;
- dobrá konfigurace hlavy;
2. stupeň neshody (závažná neshoda):
- vlastnosti zavádění hlavičky a biomechanismus porodu odpovídají tvaru a stupni zúžení;
- výrazná konfigurace hlavy;
- dlouhé postavení hlavy v jedné rovině pánve;
- příznaky tlaku v močovém měchýři (potíže s močením);
- Vastenův znak je v rovině;
3. stupeň neshody (absolutní neshoda):
- porušení biomechanismu porodu, charakteristické pro danou formu pánve, stupeň zúžení;
- výrazná konfigurace hlavy nebo její nepřítomnost v době dospívání;
- pozitivní Vastenův znak;
- výrazný tlak na močový měchýř (krev);
- předčasný vzhled tlačení;
- absence dopředných pohybů hlavy s dobrým porodem a plnou dilatací;
- příznaky hrozící ruptury dělohy.
Vastenův znak se kontroluje následovně: jedna dlaň je umístěna na pubis a druhá na hlavě. Pokud je ručička na stydké kosti výše, je znaménko negativní, pokud je nižší, je pozitivní a ukazuje na klinickou nesrovnalost. Je nutné ji kontrolovat při uvolňování moči.
V případě závažného rozporu je indikován císařský řez. Jako první pomoc je nutné odlehčit porod a připravit ženu na operaci. Porodní asistentka je povinna diagnostikovat tvar pánve a stupeň zúžení, znát pravidla těhotenství a porodu s úzkou pánví, znát rysy biomechanismu porodu, umět poskytnout porodnickou péči, předcházet krvácení, porod úrazy a další poporodní komplikace.
1. Sakroiliakální kloub- těsný kloub tvořený ušními kloubními plochami křížové a kyčelní kosti. Krevní zásobení z aa. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Inervace: větve bederního a sakrálního plexu.
2. Pubická symfýza spojuje obě stydké kosti k sobě. Mezi povrchy těchto kostí směřujícími k sobě je fibrochrupavčitá ploténka, ve které se nachází synoviální štěrbina.
3.Sakrotuberózní a sakrospinózní vazy-silné mezikostní vazy spojující křížovou kost s pánevní kostí na každé straně: první - s ischiální tuberositou, druhý - s přilehlou páteří. Popsané vazy přeměňují větší a menší ischiadické zářezy na větší a menší ischiadický otvor.
4. Obturátorová membrána- vazivová ploténka, která kryje obturátorový foramen pánve. Připojuje se k okrajům obturátorové rýhy stydké kosti a mění tuto rýhu na obturátorový kanál.
Pánev jako celek
Obě pánevní kosti tvoří pánev, která slouží ke spojení trupu s volnými dolními končetinami. Kostnatý prstenec pánve je rozdělen na dvě části: horní - velká pánev a spodní, užší - malá pánev. Níže pánevní dutina končí dolní pánevní aperturou, ischiálními tuberositas a kostrčí.
Kosti ženské pánve jsou obecně tenčí a hladší než kosti mužů. Křídla kyčelní kosti u žen jsou více natočena do stran. Vstup do ženské pánve má příčný oválný tvar a je širší, ženská kost křížová je poměrně širší a zároveň plošší. Ocasní kost vyčnívá méně dopředu, pánevní dutina se svým obrysem blíží válci. Ženská pánev je nízká, ale širší a prostornější.
Pohlavní rozdíly:
Ženská pánev je nižší a širší, zatímco pánská pánev je vyšší a užší. Křídla ilium u žen jsou otočena do stran, zatímco u mužů jsou umístěna více svisle. U mužů se pánevní dutina směrem dolů zužuje. V oblasti horní apertury výběžek křížové kosti ostře vyčnívá dopředu, pánevní dutina je zúžena těsně umístěnými ischiálními trny a tuberositas, symfýza je úzká, vysoká, výstup z malé pánve je také omezen vyčnívající kostrč. Obecně se pánevní dutina u mužů zdá stlačená ze stran
Věkové vlastnosti:
Pánev novorozence je mnohem méně vyvinutá než hrudník, břišní dutina a hlava. Výběžek křížové kosti chybí a tvar pánve připomíná trychtýř s horním průměrem 2,7 cm Křížová kost se nachází 1 cm nad vchodem do pánve. Do 3 let života se hraniční linie (linea terminalis) přirovnává k mysu. Předozadní rozměr je větší než příčný. Teprve koncem 2. roku se příčná velikost zvětšuje. Až do puberty roste pánev pomalu.
U starších lidí se počet kostních destiček v houbovité hmotě pánevních kostí snižuje a objevují se dutiny. Kosti se stávají lehčími a křehčími. Chrupavka pubické fúze částečně atrofuje a ztrácí elasticitu.
13. Kyčelní kloub. Stavba, tvar, pohyby v kloubu a svaly na něj působící
Kyčelní kloub je tvořen acetabulem, jehož součástí je hlavice stehenní kosti. Po celém okraji acetabula probíhá vazivový chrupavčitý lem. Kyčelní kloub má dva intraartikulární vazy: příčný acetabulární vaz, vaz hlavice a vaz hlavice femuru. Kyčelní kloub je miskovitého tvaru a umožňuje pohyb kolem tří os: frontální, sagitální a vertikální. Možný je i kruhový pohyb. Zevní vazy jsou umístěny podle tří hlavních os: tři podélné vazy - iliofemorální, pubofemorální, ischiofemorální - kolmé na frontální a sagitální osu a kruhové, kolmé na vertikální osu.
Vést:
o Gluteus maximus
o Gluteus minimus
o Gluteus medius
Adduktory stehna (addukce)
o dlouhý adduktorový sval.
o m. adductor brevis.
o m. adductor magnus.
o tenký sval,
Přední skupina - flexory
o m. quadriceps femoris.
o sartorius sval
Zadní stehenní svaly (extenzory)
o semitendinózní sval.
o semimembranózní sval.
o m. biceps femoris
o popliteus sval.
Krevní zásobení: z retearticulare, tvořené větvemi a. circumflexa femoralis medialis a lateralis (z a. profundafemoris) a a. obturatoria. Od ní odstupuje acetabulární větev k hlavici stehenní kosti. Dochází k venóznímu odtoku do hlubokých žil stehna a pánve - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna.
Inervován z nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
Pánev je považována za anatomicky úzkou, pokud je alespoň jeden její rozměr zmenšen o více než 2 cm oproti normě. Hlavním ukazatelem zúžení pánve je velikost skutečného konjugátu: pokud je menší než 11 cm, pánev je považována za úzkou.
Koncept klinicky (funkčně) úzké pánve je spojen s procesem porodu: je zjištěn nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky bez ohledu na velikost pánve.
KÓD ICD-10
O33.0 Deformace pánevních kostí vedoucí k disproporci vyžadující lékařskou péči o matku.
O33.3 Zúžení pánevního vývodu vedoucí k disproporci vyžadující lékařskou péči matky.
EPIDEMIOLOGIE
Míra detekce anatomicky úzké pánve je v průměru 3 % (1,04–7,7 %). Klinicky je úzká pánev diagnostikována u 1,3–1,7 % všech porodů.
KLASIFIKACE
Jednotná klasifikace anatomicky úzké pánve nebyla přijata. U nás se používá klasifikace úzké pánve podle tvaru a stupně zúžení (obr. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Na základě tvaru zúžení se rozlišují běžné a vzácné formy úzké pánve.
·Běžně se vyskytující formy úzké pánve (obr. 52-22-52-25):
--- příčně zúžené (45,2 %);
--- byt:
– jednoduchý byt (13,6 %);
– plochá rachitická (6,5 %);
– pánev s poklesem přímého průměru široké části pánevní dutiny (21,8 %).
Gobecně zúžené (8,5 %).
Vzácně se vyskytující formy úzké pánve (4,4 %):
- šikmo posunuté a šikmo zúžené;
- pánev zúžená exostózami, kostními nádory, v důsledku posunutých zlomenin pánevních kostí;
- jiné formy úzké pánve.
Rýže. 52-22. Obecně rovnoměrně zúžená pánev.
Rýže. 52-23. Jednoduchá plochá pánev.
Rýže. 52-24. Plochá rachitická pánev.
Rýže. 52-25. Obecně zúžená plochá pánev.
V posledních letech došlo k výrazné změně ve struktuře identifikovaných anatomicky úzkých pánví. Jestliže koncem minulého století převládala mezi úzkými pánvemi obecně rovnoměrně zúžená pánev, nyní se častěji identifikuje příčně zúžená pánev a pánev s poklesem přímého průměru široké části pánevní dutiny. Použití rentgenové pelvimetrie umožnilo identifikovat formy pánve, které nebyly dříve zmíněny: asimilovaná (dlouhá) pánev - důsledek vrozené anomálie pánve (částečná nebo úplná sakralizace).
Podle Krasovského klasifikace se rozlišují tři stupně zúžení pánve v závislosti na velikosti skutečného konjugátu:
·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm nebo méně.
Frekvence výskytu různých stupňů zúžení pánve:
· I stupeň zúžení pánve - 96,8 %;
·II stupeň zúžení pánve - 3,18 %;
·III. stupeň zúžení prakticky nenastává.
Posouzení stupně zúžení pánve pouze podle velikosti skutečného konjugátu není vždy spolehlivé: se zúžením příčných rozměrů pánve nebo zploštěním křížové kosti se pánevní dutina zúží s normálními rozměry pravé konjugátu .
Podle stupně zúžení se příčně zúžená pánev klasifikuje v závislosti na zkrácení příčné velikosti vtoku. Existují tři stupně zúžení této formy pánve:
·I stupeň zúžení (velikost příčného vtoku 12,5–11,5 cm);
·II stupeň zúžení (příčný průměr 11,5–10,5 cm);
·III stupně (průměr příčného vstupu menší než 10,5 cm).
V moderních podmínkách jsou úzké pánve prvního stupně zúžení častější, „vymazané“, obtížně diagnostikovatelné při porodnickém vyšetření. Velmi vzácně lze nalézt silně deformované pánve zúžení III. stupně.
V anglicky psané literatuře jsou pánve klasifikovány na základě rentgenových dat.
Existují čtyři hlavní formy ženské pánve (obr. 52-26):
gynekoid (samice);
Android (muž);
platipeloidní (plochý);
· antropoidní (pánev primátů, příčně zúžená).
Rýže. 52-26. Základní tvary pánve.
1 - gynekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.
Každá z výše uvedených forem pánve je rozdělena rovinou procházející příčným rozměrem vchodu do malé pánve přes zadní hranu ischiálních trnů na dva segmenty: přední (A - anterior) a zadní (P - posterior) , jejichž kombinace forem dává dalších 12 různých forem pánve. Podle velikosti se rozlišují velké, střední a malé pánve (malé odpovídají konceptu úzké pánve).
ETIOLOGIE
Důvody pro vznik anatomicky úzké pánve jsou velmi různorodé a závisí na vlivu prostředí na organismus. Velký význam při formování pánve mají také období nitroděložního života, dětství a puberty.
Během nitroděložního života může dojít k nesprávné formaci pánve v důsledku metabolických poruch mezi matkou a plodem, zejména metabolismu minerálů. Velkou roli hraje strava těhotné ženy, nedostatek vitamínů atd.
V období novorozenců a raného dětství může být příčinou patologického utváření pánve nedostatečné umělé krmení, životní podmínky, nedostatečná výživa, křivice, velká dětská práce, předchozí infekční onemocnění (tuberkulóza kostí, obrna), poranění pánve, páteře a dolních končetin.
Během puberty mohou být změny ve stavbě pánve způsobeny výrazným emočním a fyzickým stresem, stresovými situacemi, intenzivním sportem, vystavením akceleračnímu faktoru, hormonální nerovnováhou a dokonce i nošením těsných kalhot z husté, neelastické tkaniny (tzv. nazývaná „riflová“ pánev).
V současné době vymizely takové patologické formy úzké pánve jako rachitické, kyfotické, šikmé a ostré stupně zúžení, což je spojeno se zrychlením a zlepšením životních podmínek populace.
KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA
Při diagnostice anatomicky úzké pánve jsou důležité následující údaje:
· Obecná anamnéza, ze které je nutné zjistit onemocnění či úrazy, které utrpěla těhotná žena v dětství, včetně křivice a dalších, které ovlivňují tvorbu a stavbu skeletu.
·Speciální anamnéza: začátek a charakter menstruace, průběh předchozích těhotenství a porodů, hmotnost dříve narozených dětí a další údaje, které nám umožňují posoudit funkci pohlavních orgánů ženy před těhotenstvím a během předchozích porodů.
· Obecné objektivní údaje: výška a váha těhotné, tělesná proporcionalita, pohyblivost kloubů, stavba páteře a další údaje, které umožňují posoudit aktuální stav kostry.
·Zvláštní obecné údaje: tvar břicha v pozdním těhotenství (u prvorodiček špičaté a u vícerodiček „propadlé“), úhel sklonu pánve (běžně je 45–55°, u úzké pánve je často větší, s křížovou kostí, hýžděmi a zevními genitáliemi vychýlenými dozadu, výrazná lordóza bederní páteře).
Informace o velikosti pánve lze získat ze zevní pelvimetrie, i když korelace mezi velikostmi velké a malé pánve není absolutní. Kromě měření d. Spinarum, d. sgіstarum, d. trochanterica isonјugata externa, je třeba provést další měření pánve.
DOPLŇKOVÁ MĚŘENÍ PRO DIAGNOSTIKU ÚZKÉ PÁNVE
· Laterální konjugát (vzdálenost mezi anterosuperiorním a posteroosuperiorním ilickým trnem) je normální - 14,5–
15 cm.Parametr je možné zmenšit na 13,5 cm.
·Normální výška symfýzy je 5–6 cm.Čím vyšší je symfýza, tím kratší je pravý konjugát.
Normální obvod pánve je 85 cm.
· Solovjov index - 1,4–1,5 cm.Tlustá zápěstí svědčí o poklesu pánevní kapacity.
· Pravý konjugát - 8–9 cm by měl být odečten od externího konjugátu nebo Solovyov index by měl být odečten od diagonálního konjugátu (s normální velikostí symfýzy - 1,5 cm; s vysokou symfýzou - 2 cm).
Sakrální diamant Michaelis (obr. 52-27) je tvořen následujícími útvary:
- nahoře - V bederní obratel;
- dole - vrchol křížové kosti (původ ischiálních svalů);
- ze stran - posteroosuperiorní výběžky kyčelních kostí.
·Rozměry: šířka - 10 cm, výška - 11 cm, výška horního trojúhelníku - 4,5 cm.
· Při měření příčné velikosti pánevního vývodu (11 cm) umístěte pánevní měřidlo na vnitřní okraje sedacích hrbolů a přidejte 1–1,5 cm k výsledné hodnotě (obvykle 9,5) pro tloušťku měkkých tkání.
· Při měření přímé velikosti pánevního vývodu (9–11 cm) se měřidlo pánve umístí na vrchol kostrče a dolní okraj symfýzy a od výsledné hodnoty se odečte 1,5 cm (běžně 12–12,5 cm) pro tloušťku křížové kosti a měkkých tkání.
Rýže. 52-27. Tvar sakrálního kosočtverce s úzkými pánvemi.
1 - normální pánev; 2 - plochá rachitická pánev; 3 - rovnoměrně zúžená pánev; 4 - šikmá pánev.
Diagnóza úzké pánve a míra jejího zúžení je stanovena na základě údajů z externí pelvimetrie a vaginálního vyšetření. Při vaginálním vyšetření se zjišťuje pánevní kapacita, velikost diagonálního konjugátu, vyšetřuje se sakrální dutina, ischiální trny a tuberosity, zjišťuje se přítomnost nepravého promontorium, exostóza a deformity pánve (tab. 52-2). K určení vnitřních rozměrů malé pánve se navíc používá rentgen (rentgenová pelvimetrie) a ultrazvuk (tab. 52-3).
Rentgenová pelvimetrie umožňuje měřit přímé a příčné rozměry pánve s chybou 2 mm.
Rentgenovou vyšetřovací metodu pro posouzení velikosti a tvaru pánve lze použít mimo těhotenství nebo během těhotenství 38 a více týdnů. Indikacemi k RTG pelvimetrii je zmenšení velikosti velké a malé pánve zjištěné při zevním i vnitřním porodnickém vyšetření, velká velikost plodu (maximálně 4000 g), komplikace předchozích porodů (prodloužený porod, trauma plodu a novorozenec, aplikace porodnických kleští apod.), plod prezentace koncem pánevním
PŘÍKLADY FORMULACE DIAGNOSTIKY
· První fáze porodu. Příčně zúžená pánev, I stupeň zúžení. Vysoký rovný stojatý zametaný šev.
·Druhá fáze porodu. Jednoduchá plochá pánev, I stupeň zúžení. Nízká příčná poloha švu.
·Těhotenství 39–40 týdnů. Obecně rovnoměrně zúžená pánev, I stupeň zúžení. Velké ovoce.
· První fáze porodu. Plochá-rachitická pánev, I stupeň zúžení. Klinický nesoulad mezi velikostí hlavy a pánve matky.
ZNAKY MECHANISMU PRÁDU V RŮZNÝCH FOREM ÚZKÉ PÁNEVY
U příčně zúžené pánve se zvýšením pravé konjugace je často pozorováno vysoké rovné postavení hlavy, které je příznivé pro tuto formu úzké pánve. Pokud je však týl plodu otočen dozadu, často se objevují známky klinického nesouladu mezi velikostí hlavy matky a pánve, což je považováno za indikaci CS.
Příčně zúžená pánev bez zvětšení přímé velikosti vtoku je charakterizována šikmým předním parietálním asynklitickým úponem hlavičky plodu.
U plochorachitické a jednoduché ploché pánve je dlouhé postavení hlavy se sagitálním stehem v příčné velikosti vstupu pánve, extenze hlavy na vstupu pánve, asynklitická inzerce a ostrá konfigurace hlavy plodu.
Pro pánev se zmenšenou přímou velikostí široké části dutiny je charakteristické zavedení hlavičky plodu sagitálním stehem do příčné velikosti vchodu do malé pánve. Vnitřní rotace hlavy s occiput anterior je spojena s přechodem z široké části dutiny do úzké. Možné šikmé asynklitické zavedení hlavy. Zadní porod provází klinický nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky.
Tabulka 52-2. Základní rozměry některých tvarů pánve, příčné, rovné, cm
Tabulka 52-3. Charakteristika různých forem úzké pánve
| Pánev | Rozměry pánve, cm | Vstupní tvar pánve | stydký oblouk | |||||
| příčný | rovný | |||||||
| příčný vchod (největší) | mezikostní | intertuberózní | přímý vstup | rovná široká část dutiny | rovná úzká část dutiny | |||
| Normální | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Kulatý-ovál | Průměrný |
| Příčně zúžené | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Podélný ovál | Úzký |
| Se zkráceným průměrem široké části dutiny | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Kulatý-ovál | Průměrný |
| Jednoduchý byt | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | Příčný ovál | Široký |
| Plochý-rachitický | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | Příčný ovál | Široký |
| Obecně jednotně zúžené | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Kulatý-ovál | Průměrný |
Mechanismus porodu s obecně stejnoměrně zúženou pánví je charakterizován flexí hlavičky na vstupu do pánve, max.
flexe při přechodu ze široké části dutiny do úzké, dolichocefalické konfigurace hlavice (tab. 52-4).
KOMPLIKACE U DĚTÍ PRO MATKU A PLODU
U žen s úzkou pánví se častěji vyskytují abnormální polohy plodu: příčné, šikmé, pánevní prezentace, pohyblivost hlavičky plodu při vstupu do pánve na konci těhotenství, předčasná ruptura plodu.
Při zúžení pánve I. stupně a průměrné velikosti plodu je možný spontánní nekomplikovaný porod. Na
Zúžení pánve II. stupně, dlouhé trvání porodu ohrožuje zdraví ženy a zvyšuje riziko perinatální smrti plodu. III. stupně zúžení pánve je indikací k plánovanému CS. Úzká pánev během porodu může způsobit následující komplikace:
·předčasné a časné prasknutí tekutiny a ztráta malých částí plodu;
anomálie práce;
klinický nesoulad mezi velikostí hlavy plodu a mateřské pánve;
·chorioamnionitida během porodu;
·PONRP;
Hypoxie a intrakraniální poranění plodu;
· natažení a prasknutí kloubů mateřské pánve;
přetažení dolního segmentu a ruptura dělohy;
stlačení měkkých tkání přítomnou částí plodu, což vede k výskytu genitourinárních a rektálních
vaginální píštěle;
Krvácení v poporodním a časném poporodním období.
Klasifikace klinicky úzké pánve v závislosti na stupni diskrepance mezi pánví rodící ženy a hlavou plodu poskytuje tři stupně diskrepance.
I stupeň neshody:
- rysy vložení hlavy a mechanismus porodu, charakteristické pro stávající formu zúžení pánve;
- konfigurace hlavy je dobrá.
Tyto okamžiky za přítomnosti energického porodu přispívají k tomu, že hlavička překoná stávající překážku z pánve a příznivý výsledek porodu. Délka porodního aktu je poněkud delší než obvykle. První faktor, za přítomnosti energického porodu, také přispívá k dokončení porodu přirozenými porodními cestami.
Druhý stupeň neshody:
- rysy vkládání hlavy a mechanismus porodu charakteristický pro tuto formu zúžení pánve;
- výrazná konfigurace hlavy;
- dlouhé postavení hlavy v jedné rovině pánve;
- příznaky tlaku v močovém měchýři (potíže s močením);
- znamení úrovně Vasten.
III stupeň neshody:
- znaky vkládání hlavy vlastní tvaru zúžení pánve, často mechanismus vkládání hlavy neodpovídá danému tvaru anatomicky úzké pánve;
- výrazná konfigurace hlavy nebo nedostatek schopnosti hlavy konfigurovat;
- pozitivní Vastenův znak;
- závažné příznaky tlaku na močový měchýř, rodící žena se nemůže sama vymočit, v moči je krev;
- předčasný výskyt nedobrovolných neúspěšných pokusů;
- nedostatek pohybu hlavy dopředu s úplným otevřením děložního čípku a energickým porodem;
- příznaky hrozící ruptury dělohy.
Tabulka 52-4. Mechanismy porodu s úzkou pánví
| Kritéria | Rovnoměrně zúžená pánev | Jednoduchá plochá pánev | Rachitická pánev | Příčně zúžená pánev |
| 1. moment | · Dlouhé stání ve vstupní rovině · Maximální flexe hlavy · Sagitální sutura pouze v šikmé velikosti | · Dlouhé stání ve vstupní rovině · Střední extenze hlavy · Sagitální sutura pouze v příčném rozměru · Asynklitická inzerce hlavice (Nägel) | · Hlavový ohyb · Sagitální šev v přímém rozměru · Vysoké rovné postavení sagitálního švu | |
| 2. moment | · Vnitřní rotace hlavy s ostrou konfigurací hlavy · Roedererův asynklitismus | Vnitřní rotace při přechodu z široké do úzké části pánve | Vnitřní rotace při přechodu z široké do úzké části pánve | |
| 3. moment | Prodloužení hlavy | Prodloužení hlavy | Prodloužení hlavy | Prodloužení hlavy |
| 4. moment | Vnitřní rotace ramen a vnější rotace hlavy | Vnitřní rotace ramen a vnější rotace hlavy | Vnitřní rotace ramen a vnější rotace hlavy | |
| Drátěný hrot | Malý fontanel | Skvělá fontanela | Skvělá fontanela | Malý fontanel |
| Fixační bod | Parietální tuberosity - vnitřní povrch pubických oblouků | Subokcipitální jamka - spodní vnitřní okraj symfýzy pubis | Subokcipitální jamka - spodní vnitřní okraj symfýzy pubis | |
| Velikost, ve které se rodí hlava | Malý šikmý - 9,5 cm | Rovné - 12 cm | Rovné - 12 cm | Malý šikmý - 9,5 cm |
| Porodní nádor | V oblasti malého fontanelu | V oblasti velké fontanely | V oblasti velké fontanely | V oblasti malého fontanelu |
| Tvar hlavy | Těžce dolichocefalický | Zploštělý | Zploštělý | Dolichocefalický |
Vastenův znak se určuje za přítomnosti pravidelného porodu, po prasknutí vody a fixaci hlavy u vstupu do pánve. Pro vyšetření se dlaň položí na povrch symfýzy a posune se nahoru do oblasti prezentující hlavy. Pokud je přední plocha hlavičky nad rovinou symfýzy, diagnostikuje se nesoulad mezi pánví a hlavičkou (Wastenův příznak je pozitivní) a porod nemůže sám skončit. Pokud je přední plocha hlavy pod rovinou symfýzy, pak je Vastenovo znaménko negativní; pokud je na stejné úrovni - Vastenův znak je zarovnaný (obr. 52-28).
Rýže. 52-28. Znamení Vasten.
A - negativní (shoda mezi velikostí pánve a hlavy); B - flush (menší nesrovnalost);
B - pozitivní (zřejmý nesoulad).
Pro posouzení Zangemeisterova příznaku se C. externa změří pelvisometrem, poté se přední břišní větev pelvisometru přesune do nejvíce vyčnívající části hlavičky plodu (druhá větev pelvisometru se nepohybuje). Je-li výsledná velikost menší než velikost C. externa, pak je znak Zangemeister považován za negativní; je-li více, je znak Zangemeister pozitivní (nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky). Pokud jsou výsledné velikosti stejné, ukazuje to na relativní nesoulad mezi hlavou plodu a pánví matky.
Přítomnost pozitivních symptomů Vasten a Zangemeister je absolutní známkou funkčně úzké pánve a je indikací pro CS.
Novorozenci s úzkou pánví jsou považováni za vysoce rizikové; Často dochází k porodnímu poranění plodu, nezřídka je nutná resuscitace, intenzivní sledování a léčba dítěte.
MANAGEMENT PORODU S ÚZKOU PÁNEVÍ
Taktika vedení porodu s úzkou pánví se stanovuje individuálně s přihlédnutím ke všem objektivním vyšetřovacím údajům a prognóze rodící ženy a plodu.
Pro predikci výsledku porodu s úzkou pánví bylo navrženo mnoho metod: indexy, prognostické škály atd.
Většina z nich je založena na datech rentgenové cefalopelvimetrie, což není možné ve všech porodnických ústavech. V posledních letech byly vyvinuty matematické modely pro predikci porodu s úzkou pánví. Informativní ukazatel charakterizuje poměr hmotnosti plodu k přímé velikosti široké části pánevní dutiny u žen s plochou pánví a zmenšenou přímou velikostí široké části dutiny. S funkčně kompletní pánví tento indikátor odpovídá 281,1, s klinicky úzkou pánví - 303,7.
Zvláštní význam v prognóze porodu mají rozměry pánevního vývodu. Běžně je součet interspinózních, bituberálních rozměrů a přímé velikosti pánevního vývodu v průměru 33,5 cm, při součtu 31,5 cm a méně je prognóza porodu nepříznivá. V současné době je obecně akceptováno aktivní vedení porodu. Uplatňovat zvláštní kontrolu nad porodem. Léky, které zvyšují stahy dělohy, by měly být používány s opatrností. Aby se zabránilo předčasnému uvolnění tekutiny, nedoporučuje se rodící ženě vstávat. Během porodu je opakovaně zabráněno hypoxii plodu. Pokud jsou v první nebo druhé době porodní zjištěny známky nesouladu mezi hlavičkou plodu a pánví matky, je nutné porod dokončit CS operací.
Příznaky klinického nesouladu mezi velikostí hlavičky plodu a pánve rodící ženy:
· Dlouhé stání hlavičky nad vchodem do pánve, i přes dobrý porod, velký porodní nádor na hlavičce.
·Pozitivní symptom Vasten a Zangemeister s tryskající vodou a hlavou plodu přitisknutou ke vchodu do pánve, úplné nebo téměř úplné otevření děložního hltanu.
·Potíže s močením v důsledku tlaku na močovou trubici hlavičkou plodu.
· Otoky zevního genitálu a okrajů děložního hltanu.
· Přetažení dolního segmentu dělohy. Bolest při palpaci, vysoká poloha stahovacího prstence.
Při výrazném zúžení široké části pánevní dutiny dochází k výrazným potížím při funkčním hodnocení pánve a volbě způsobu porodu, protože v pozdějších fázích porodu se objevují známky nesouladu.
Příčiny nesouladu mezi hlavou plodu a mateřskou pánví:
· Malý stupeň zúžení pánve a velký (3600 g a více) plod – 60 %.
·Nepříznivá prezentace a zavedení hlavičky plodu s malým stupněm zúžení a normální velikostí pánve - 23,7%.
·Velká velikost plodu s normální velikostí pánve - 10%.
·Ostré anatomické změny v pánvi - 6,1%.
·Jiné důvody – 0,9 %.
VÝBĚR ZPŮSOBU DODÁNÍ
·Umělé vyvolání porodu (indukovaný porod) je indikováno u předčasné ruptury plodu, normální velikosti plodu, cefalické prezentace a I. stupně pánevní kontrakce.
· Při spontánním porodu je nutná kontrola monitorování, udržování partogramu, prevence hypoxie plodu, funkční posouzení pánve, prevence krvácení, disekce hráze, připravenost novorozence k resuscitaci.
· Plánovaná CS se provádí podle následujících indikací:
- anatomicky úzká pánev II–III stupně zúžení, deformace pánve, exostózy, kostní nádory;
- kombinace I. stupně zúžení pánve s porodnickou patologií: po porodu, velký plod, prezentace koncem pánevním, malpozice a prezentace plodu, těžká gestóza, chronická hypoxie plodu, pokročilý věk prvorodičky, jizva na děloze, anamnéza narození mrtvého plodu, abnormální vývoj pohlavních orgánů, těhotenství po IVF.
· Porod je při komplikovaném průběhu (předčasné prasknutí plodové tekutiny, anomálie porodu, klinický nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky, abrupce placenty, akutní hypoxie plodu, krvácení) ukončen porodem urgentním císařským řezem. .
·Pokud je rozpor mezi velikostí pánve a hlavy, která se nachází v široké části pánevní dutiny, je třeba provést CS.
PREVENCE VÝVOJE ÚZÉ PÁNVE A PORODNÍCH KOMPLIKACÍ
Prevence vývoje anatomicky úzké pánve by měla být prováděna v dětství. Patří sem racionální strava, odpočinek, mírná fyzická aktivita, tělesná výchova a sport, které zajišťují harmonický rozvoj těla a správné formování pánve, dodržování pravidel školní hygieny a ochrany práce pro dospívající dívky. Je nutné včas rozpoznat a léčit hormonální poruchy, které ovlivňují i tvorbu kostní pánve.
Lékaři v prenatálních poradnách by měli těhotné ženy s úzkou pánví nebo s podezřením na úzkou pánev zařadit do vysoce rizikové skupiny pro perinatální a porodnické komplikace. Při zvládání těhotenství je nutné zajistit vyváženou stravu k prevenci velkého plodu, doměření pánve, ultrazvuk ve druhém a třetím trimestru k upřesnění polohy a předpokládané hmotnosti plodu, RTG pelvimetrie dle indikací , hospitalizace v porodnici pár dní před porodem, včasná diagnostika formy a stupně zúžení pánve, volba racionálního způsobu porodu.
