Местное лечение гнойных ран. Гнойные раны

Рана - это механическое повреждение тканей организма. Она может быть небольшой и обширной, неопасной и угрожающей жизни. Мелкие повреждения кожи, даже нагнаивающиеся, можно лечить в домашних условиях, а с серьезными справиться своими силами сложно. В таких ситуациях возникает вопрос о том, как лечить гнойные раны. Этим должен заниматься квалифицированный специалист, иногда в стационарных условиях.

Фазы в заживлении раны и условия образования гнойных процессов

В процессе существования и заживления раны выделяют 3 фазы:

• воспаление;
• регенерация;
• образование рубца и эпителизация.

Нагноение раны может развиться только при определенных условиях:

• при наличии инородных тел, отмерших тканей или скопившейся крови, лимфы;
• при присутствии патогенных микробов в достаточном количестве.

Лечение в фазе воспаления

Лечение гнойных ран проводится в соответствии с фазами процесса, протекающего в месте повреждения тканей. На первом этапе удаляют гной и некротические ткани, добиваются уменьшения отека и выделения жидкости из мелких кровеносных сосудов, возникающих при воспалении (экссудации). Параллельно с этими процессами проводят борьбу с микроорганизмами.

Применение мазей и энзимотерапия

На первом этапе гнойные раны целесообразно лечить гидрофильными водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики, такими как "Левосин", "Левомеколь", "Мафенида ацетат". Их накладывают на стерильные салфетки и закрепляют, одной перевязки в сутки бывает вполне достаточно. Лечение гнойных ран ускоряется при использовании энзимотерапии, способствующей удалению омертвевших тканей. На сегодняшний день выпускаются мази, содержащие как антибиотики, так и протеолитические ферменты. К примеру, югославский препарат «Ируксол» содержит хлорамфеникол (антисептик) и пентидазу (фермент).

Применение антисептических растворов

Кроме мазей, в хирургии используются растворы антисептиков (перекиси водорода, фурацилина и др.). Однако проводимые исследования выявили их недостаточную антибактериальную активность по отношению к частым хирургическим инфекциям. Более действенными являются препараты нового поколения антисептиков: "Йодопирон", "Гипохлорид натрия" и "Диоксидин".

Физические методы лечения

Лечение гнойных ран с применением физических методов лечения (кварцевания, ультразвуковой кавитации, УВЧ, гипербарической оксигенации) ощутимо ослабляет гнойный процесс. Использование высокоэнергетического (хирургического) лазера позволяет выпаривать гной и некротизированные ткани, а также добиваться полной стерильности.

Лечение в фазе регенерации

На втором этапе проводится противовоспалительное лечение, защищаются образовавшиеся грануляции, стимулируется регенерация клеток и тканей. Используются водорастворимые мази с противовоспалительным действием и мази на жировой основе для сохранения грануляций. Можно применять растительные препараты: масла облепихи и шиповника, соки алоэ и каланхоэ. Использование низкочастотного (терапевтического) лазера будет значительно ускорять процесс регенерации.

Лечение в фазе эпителизации и образования рубца

В заключительной фазе лечения необходимо ускорить процесс рубцевания раны. Этому способствуют масла шиповника и облепихи, троксевазиновая мазь и терапевтическое лазерное облучение.

В заключение

Лечение гнойных ран - процесс длительный. К нему следует отнестись серьезно, а по возможности - не допустить его.

а) Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• * Борьба с микроорганизмами в ране.
• * Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• * Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• * Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

б) Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• * Вскрытие гнойного очага и затеков.
• * Иссечение нежизнеспособных тканей.
• * Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

в) Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.

При панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета , при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

г) Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

е) Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

ж) Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

В основу современных методов лечения ран положены:

■ профилактика и борьба с раневой инфекцией и инток­сикацией;

■ учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

■ динамические данные (период или фаза раневого про­цесса);

■ индивидуализация больного, его возрастные типоло­гические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что всœе случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размно­жаются и не проявляют патогенных свойств. По этой причине первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механи­чески, то есть произвести первичную хирургическую об­работку раны - основной метод лечения ран и профи­лактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их бывают источником развития ра­невых осложнений, которые обладают патогенной ак­тивностью (молниеносный сепсис) или развитию кото­рых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синœергическое действие отдельных их групп.

По этой причине разрыв цепи в микробной ассоциации (дегид­ратация, высушивание, антисептики, антибиотики) мо­жет предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

2. Лечение ран с учетом динамики раневого (вос­палительного) процесса

Лечение ран строится на учете двухфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизи­ологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомен­дуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гипере­мии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеп­лению омертвевающих тканей, повышению фагоцито­за и уменьшению вирулентности микробов. Не реко­мендуются травмирующие перевязки, сосудосуживаю­щие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в данном периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисеп­тические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, гра­мицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бак­териофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продук­тов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеря­ла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макро­фагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др.
Размещено на реф.рф
Во 2-м периоде раневого процесса нужно защищать гра­нуляции от повреждений и вторичной инфекции, способ­ствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Реко­мендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стериль­ным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процеду­ры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппара­та͵ обмена веществ и эндокринной системы. В зависимо­сти от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдви­гов, до значительных изменений субъективного и объек­тивного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нару­шения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной систем от повреждения токсинами. В зависимос­ти от этого проводятся соответствующие мероприятия с Целью понижения реактивности при остром течении и Резкой выраженности реактивных процессов и, напротив - повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защит­ных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при аэробной инфекции).

Лекция 41. Методы местного лечения ран

1.

Асептические операционные раны в особом лечении ненуждаются. Ограничиваются наложением асептической повязки, защищающей от попадания инфекции извне.

Лечение случайных инфицированных ран начинается со смазывания кожи окружности раны йодной настой­кой и наложения асептической повязки, а в дальней­шем - в первичной хирургической обработке раны.

Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краев, стенок и дна раны на ширину 0,5-2 см. В случае если возникнет крайне важно сть (при наличии карманов), то рану рассекают. Хирургическая обработка заканчива­ется наложением на рану первичного шва и асептической повязки. Лучше если эта обработка будет проведена в пер­вые 12 ч после ранения. Не хирургическая обработка раны может и должна быть оказана через 24 и более часов после ранения и носит название она вторичной хирургической обработки раны. Все это приводится на фоне применения антибиотиков.

Раны стопы (пальцев стопы) не зашиваются из-за опасности анаэробной инфекции, столбняка и недостаточного питания тканей. Не рекомендуется зашивать раны в военной обстановке, а также при наличии воспалительных явлений в ране.

Противопоказаниями к первичной хирургической работке раны являются:

■ общее тяжелое состояние пострадавшего (шок, острая анемия и др.); в этих случаях ее производят после улучшения состояния больного;

■ развитие гнойной инфекции в ране.

В тех случаях, когда наложение первичного шва противопоказано, после обработки раны прибегают к первично отсроченному шву. Рану прошивают нитками, но не завязывают до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нити завязывают, рана оказывается зашитой и на нее накладывается асептическая повязка.

На большие раны, не зашитые при первичной обра­ботке, на грануляции без иссечения или с частичным иссечением, можно наложить вторичные швы.

Все обработанные раны должны быть дренированы рыхло-резиновыми полосками с применением антисеп­тиков (1,5-2% -ного раствора хлорамина, фурацилина, антибиотиков).

Повязки, наложенные на свежие раны, не следует менять без прямых показаний (кровотечение, сильные боли, чувство распирания в ране, повышение температу­ры тела и пр.).

При ранах с переломами костей удаляют только сво­бодно лежащие костные отломки. Более крупные кост­ные осколки, связанные с надкостницей, сохраняют.

При открытых повреждениях суставов, вокруг раны иссекают кожу, подкожную и околосуставную клетчатку и края раны суставной сумки, после чего на сумку накладывают швы (до 24 ч после ранения). При размозжениях околосуставной и подкожной клетчатки сумку суставазашивают наглухо, но кожу не зашивают и рану тампонируют. При ранениях хряща или при внутрисуставных переломах с обширным раздроблением кости ис загрязнением отломков, производят частичную резекцию сустава и удаляют загрязненные отломки. В особо тяжелых случаях повреждений костей и суставов, при одновременном ранении основного питающего сосуда, показана ампутация конечности.

В военных условиях первичные хирургические швы не накладывают, за исключением ранений плевры, брюшины, лица и суставных сумок.

Открытый метод лечения применяется при ссадинах царапинах, поверхностных ранениях, при ожогах, гранулирующих ранах в период эпителизации.

Стандарты лечения ран различной локализации
Протоколы лечения ран различной локализации

Раны различной локализации

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: своевременная диагностика ран с учетом их локализации, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений.
Длительность лечения (дней): 12.

Коды МКБ:
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
S21 Открытая рана грудной клетки
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза
S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча
S51 Открытая рана предплечья
S61 Открытая рана запястья и кисти
S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра
S81 Открытая рана голени
S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы
S16 Травма мышц и сухожилий на уровне шеи
S19 Другие и неуточненные травмы шеи
S19.7 Множественные травмы шеи
S19.8 Другие уточненные травмы шеи
S19.9 Травма шеи неуточненная
T01.0 Открытые раны головы и шеи
T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спин ы и таза
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела
T01.9 Множественные открытые раны неуточненнные.

Определение: Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Классификация ран:
1. Колотые – в результате воздействия острого предмета;
2. Резаные – в результате воздействия острого длинного предмета, размером не менее 0,5 см.;
3. Ушибленные – в результате воздействия предмета большой массы или высокой скорости;
4. Укушенные – в результате укуса животного, реже, человека;
5. Скальпированные – происходит отслоение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих
тканей;
6. Огнестрельные – в результате действия огнестрельного оружия.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
Болевой синдром в травмированной конечности;
Вынужденное положение травмированной конечности;
Ограничение или отсутствие подвижности конечности;
Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);
Крепитация при пальпации предполагаемого травмированного участка голени;
Сопутствующие неврологические симптомы (отсутствие чувствительности, похолодание и др.);
Повреждение кожного покрова согласно приведенной классификацией;
Рентгенологические признаки травмы подлежащих тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение типа травмы в соответствии с приведенной классификацией;
2. Определение степени нарушения функции травмированного органа (объем движений);
3. Клиническое обследование пациента (см.критерии диагностики);
4. Рентгенологическое обследование травмированной голени в 2-х проекциях.
5. Общий анализ крови;
6. Общий анализ мочи;
7. Коагулограмма;
8. Биохимия;
9. ВИЧ, HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения
Необходимость анестезии зависит от вида раны согласно классификации.
С учетом нарушения целостности кожных покровов обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Консервативное лечение:
1. Первичная хирургическая обработка раны;
2. При отсутствии инфицирования раны антибиотикопрофилактика не проводится.

Оперативное лечение:
1. Наложение первичных швов при отсутствии признаков инфицирования раны;
2. Антибиотикопрофилактика проводится в течение 3-5 дней при ранах, полученных более 8 часов назад с высоким риском инфицирования:
Раны средней тяжести и тяжелые;
Раны, достигающие кости или сустава;
Раны рук;
Иммунодефицитное состояние;
Раны наружных половых органов;
Укушенные раны.

3. Оперативное лечение ран показано при подтверждении повреждения нервного или сосудистого пучка.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с ранами уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Травмы с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.
2. Травмы с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые травмы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
Пациентам 1-2 групп риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os;
Пациентам 3 группы риска – амоксициллин 500 тыс. через 6 часов 5-10 дней per os + клавулоновая кислота 1 таблетка 2 раза.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин таблетка 500 мг, 1000 мг; капсула 250 мг; 500 мг
2. Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл
3. Нитрофурал 20мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: заживление раны, восстановление функций поврежденных органов.

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

• огнестрельная,
• колотая,
• резаная,
• рубленая,
• ушибленная,
• размозженная,
• рваная,
• укушенная,
• скальпированная.

По глубине:

• поверхностные,
• проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

По причине:

• операционные,
• стерильные,
• случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов - сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран : пассивное, активное.

Гипертонические растворы : Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази : В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия : Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков . Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения . В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера . В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу