Коррекция заболевание почек. Пациенты с хронической болезнью почек

возникает вследствие повреждения почек. Нормальные, здоровые почки удаляют из крови шлаки и лишнюю воду, которые в виде мочи выводятся из организма. Почки также участвуют в контроле артериального давления и образовании красных кровяных телец (эритроцитов). При хронической болезни почек функция почек нарушается, поэтому они не могут удалять шлаки из крови так, как здоровые почки.

Причины хронической болезни почек

Самые частые причины хронической болезни почек – это высокое артериальное давление, диабет и заболевания сердца. Также причиной хронической болезни почек могут быть инфекции, аутоиммунное поражение почек и нарушения оттока мочи.

У большинства людей ранние симптомы хронической болезни почек отсутствуют. При прогрессировании хронической болезни почек появляются следующие симптомы:

• усталость, быстрая утомляемость
• потеря аппетита
• бессонница
• отеки ног и лодыжек
• нарушения памяти, рассеянность.

Диагностика хронической болезни почек

Существуют три простых теста, которые позволят врачу заподозрить хроническую болезнь почек:

• измерение артериального давления
• определение белка в моче
• определение креатинина в сыворотке крови.

Как замедлить развитие хронической болезни почек?

Если Вы страдаете гипертонической болезнью, то важно контролировать артериальное давление. Лекарства- блокаторы ангиотензин-превращающего фермента и лекарства-блокаторы ангиотензина II - снижают повышенное артериальное давление, а также обладают нефропротективным действием, то есть препятствуют ухудшению хронической болезни почек.

Умеренные физические нагрузки и здоровое питание также помогают снижать артериальное давление.

Если Вы страдаете сахарным диабетом, врач даст Вам рекомендации, как поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Если Вы курите, то – бросьте курить. Курение повреждает почки. Курение также повышает артериальное давление и нарушает работу лекарств, понижающих артериальное давление. Врач назначит Вам диету с низким содержанием белка. Большое содержание белка в пище затрудняет работу пораженных почек.

Вы должны регулярно проходить осмотры у врача. Таким образом, врач сможет контролировать работу почек и лечить проблемы, связанные с хронической болезнью почек.

Хроническая болезнь почек может стать причиной других проблем:

• Высокий холестерин
• Анемия. Анемия возникает при недостаточном уровне гемоглобина в крови (белок, который транспортирует кислород от легких к другим органам и тканям организма). Симптомы анемии включают: быструю утомляемость, слабость.
• Поражение костей. В результате хронической болезни почек нарушается нормальный обмен минеральных веществ – фосфора и кальция, которые необходимы для укрепления костей. Врач назначит Вам диету с ограничением определенных продуктов, чтобы в организме лучше усваивались эти минеральные вещества.

При хронической болезни почек нарушается аппетит. Диетолог поможет спланировать специальную диету.

Что происходит при прогрессировании хронической болезни почек?

Даже при правильном лечении хроническая болезнь почек постепенно приводит к нарушению работы почек и прогрессированию почечной недостаточности. В какой-то момент почки перестают работать. В организме накапливаются шлаки, которые действуют как яд. Отравление вызывает рвоту, слабость, нарушения сознания и кому.

Для лечения терминальной стадии хронической болезни почек необходим диализ или трансплантация почки. Во время диализа для удаления шлаков из крови используется специальная машина, которую называют искусственная почка. Существуют два вида диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ. Гемодиализ проводят в условиях больницы. Перитонеальный диализ пациент после обучения может проводить самостоятельно в домашних условиях.

Если Вы нуждаетесь в проведении диализа, врач определит вид диализа, который Вам необходим.

Термин хроническая болезнь почек означает, что в работе почек произошли нарушения. Существует множество заболеваний, которые приводят к развитию хронической болезни почек. Люди, страдающие хронической болезнью почек любой стадии, находятся в группе риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и инсульта. В связи с этим важно выявлять даже умеренную хроническую болезнь почек, так как лечение не только замедляет прогрессирование хронической болезни почек, но и снижает риск развития болезни сердца и инсульта.

Как работают почки?

Почки – это органы бобовидной формы, расположенные в поясничной области по обе стороны от позвоночника.

Почечная артерия снабжает кровью каждую почку. В почке артерия делится на множество мелких кровеносных сосудов (капилляров), образуя структуры, которые называются почечным клубочком.

Каждый клубочек (glomerulus) является фильтром. Структура почечных клубочков позволяет проходить шлакам, лишней воде и соли из крови в тоненькие канальцы. Жидкость, которая остается в конце каждого канальца, называется мочой. Затем моча попадает в собирательную систему почек, которая представлена почечными чашечками и почечной лоханкой. Далее по мочеточнику моча попадает в мочевой пузырь. В мочевом пузыре моча накапливается, а затем через мочеиспускательный канал (уретру) выводится из организма.

Основными функциями почек являются:

• Удаление шлаков, лишней воды из крови, образование мочи
• Контроль артериального давления – почки контролируют артериальное давление частично при помощи удаления из организма лишней воды с мочой, а также в почках вырабатываются гормоны, которые регулируют артериальное давление
• В почках вырабатывается гормон – эритропоэтин – он стимулирует костный мозг на выработку красных клеток крови (эритроцитов). Эритропоэтин предотвращает развитие анемии.
• Почки поддерживают определенный уровень солей и микроэлементов в крови.

Хроническая болезнь – это длительная, продолжающаяся болезнь. Хроническая болезнь не всегда означает серьезное заболевание. Умеренной хронической болезнью почек страдают многие люди.

Хроническая почечная недостаточность – это термин синоним хронической болезни почек.

Термин острая почечная недостаточность означает, что функция почек нарушается внезапно в течение часов или дней. Например, причиной острой почечной недостаточности может быть серьезная инфекция, которая поражает почки, или отравление, например суррогатами алкоголя. В этом отличие острой почечной недостаточности от хронической болезни почек, при которой функция почек ухудшается постепенно в течение месяцев или лет.

Как выявляют хроническую болезнь почек?

При помощи простого анализа крови можно оценить объем крови, который фильтруется в почечных клубочках за данный промежуток времени. Этот тест называется – определение скорости клубочковой фильтрации. Нормальная скорость клубочковой фильтрации составляет 90 мл/мин или больше. Если в некоторых почечных клубочках фильтрация не происходит или замедляется, то скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается, что позволяет сделать вывод о нарушении функции почек.

Для определения скорости клубочковой фильтрации в крови определяют уровень креатинина. Креатинин – это продукт распада белков. В норме креатинин из крови удаляется почками. Если работа почек нарушается, уровень креатинина в крови повышается.

Скорость клубочковой фильтрации вычисляют с учетов возраста, пола и уровня креатинина крови.

Хроническая болезнь почек в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации подразделяется на пять стадий:

• 1 стадия – скорость клубочковой фильтрации (90 мл/мин или больше) показывает нормальную функцию почек, но у Вас есть повреждение или заболевание почек. Например, в моче может появляться кровь или белок, воспаление почек.
• 2 стадия – умеренное нарушение функции почек и есть поражение почек или заболевание почек. Люди, у которых скорость клубочковой фильтрации составляет 60 – 89 мл/мин без поражения почек, не страдают хронической болезнью почек.
• 3 стадия – нарушение функции почек средней тяжести (без или с заболеванием почек). Например, у пожилых людей снижается функция почек без какого-либо заболевания почек: 3А скорость клубочковой фильтрации равна – 45 – 59 мл/мин; 3Б скорость клубочковой фильтрации равна 30 – 44 мл/мин.
• 4 стадия – тяжелое нарушение функции почек. Скорость клубочковой фильтрации составляет от 15 до 29 мл/мин.
• 5 стадия – крайне тяжелое нарушение функции почек. Это состояние также называют терминальной почечной недостаточностью или отказом почек. Скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин.

Обратите внимание: Небольшие изменения показателя скорости клубочковой фильтрации нормальны. В некоторых случаях колебания скорости клубочковой фильтрации могут быть значительными, чтобы изменилась стадия хронической болезни почек, но через некоторое время скорость клубочковой фильтрации может вновь увеличиться. Однако пока скорость клубочковой фильтрации прогрессивно не снижается, необходимо учитывать среднее значение.

Кому необходимо измерять скорость клубочковой фильтрации?

Скорость клубочковой фильтрации обычно исследуют для контроля состояния функции почек у людей с заболеваниями почек или с другими заболеваниями, при которых могут пострадать почки, например, высокое артериальное давление или сахарный диабет. Исследование скорости клубочковой фильтрации также часто выполняют при обследованиях в различных медицинских ситуациях. Если пациент страдает хронической болезнью почек, то скорость клубочковой фильтрации исследуют через равные промежутки времени для контроля функции почек.

Какова частота хронической болезни почек?

Приблизительно один человек из 10 имеет некоторую степень хронической болезни почек. Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. К хронической болезни почек могут привести различные заболевания. Частота хронической болезни почек увеличивается у пожилых людей. Хронической болезнью почек чаще страдают женщины.

Хотя больше половины людей старше 75 лет страдают хронической болезнью почек, но у большинства из них фактически болезни почек нет, а происходит возрастное угасание функции почек.

Большинство случаев хронической болезни почек имеют среднюю степень или умеренную степень выраженности.

Что вызывает хроническую почечную болезнь?

Существует множество заболеваний, которые могут стать причиной повреждения почек и/или нарушения их функции и привести к хронической болезни почек. Тремя основными причинами хронической болезни почек, которые встречаются приблизительно в 3 из 4 случаев хронической болезни почек у взрослых, являются:

• Сахарный диабет – диабетическое поражение почек (частое осложнение сахарного диабета)
• Высокое артериальное давление – нелеченное или плохо поддающееся контролю повышение артериального давления является основной причиной развития хронической болезни почек. Однако в некоторых случаях сама хроническая болезнь почек является причиной повышения артериального давления, так как почки участвуют в его регуляции. У 9 из 10 человек с 3 – 5 стадией хронической болезни почек повышено артериальное давление.
• Старение почек – существует возрастное снижение функции почек. Больше половины людей старше 75 лет имеют некоторую степень хронической болезни почек. В большинстве случаев хроническая болезнь почек не прогрессирует более умеренной стадии, если почки не поражаются вследствие других причин, например, сахарного диабета.

Другие заболевания, которые могут привести к развитию хронической болезни почек, включают:

• Гломерулонефриты (поражение почечных клубочков)
• Стеноз почечной артерии
• Гемолитический уремический синдром
• Поликистоз почек
• Блокада оттока мочи
• Повреждение почек при отравлении лекарствами или ядовитыми веществами
• Хронические инфекции почек и другие.

При умеренной стадии хронической болезни почек (то есть 1 – 3 стадия) Вы вряд ли будете чувствовать себя нездоровыми. Хроническая болезнь почек выявляется при исследовании скорости клубочковой фильтрации прежде, чем появятся другие признаки и симптомы.

Симптомы развиваются при прогрессировании хронической болезни почек. Симптомы сначала неопределенные, характерные для многих заболеваний, такие как повышенная утомляемость, плохое самочувствие, усталость.

С возрастанием тяжести хронической болезни почек развиваются следующие симптомы:

• нарушение работоспособности
• снижение аппетита
• похудание
• сухость кожи, зуд
• мышечные спазмы
• задержка жидкости в организме и развитие отеков ног
• отечность вокруг глаз
• более частое мочеиспускание
• бледность кожи из-за анемии
• слабость, утомляемость.

Если функция почек продолжает ухудшаться (4 или 5 стадия хронической болезни почек), то развиваются различные осложнения. Например, анемия и нарушение фосфорно-кальциевого обмена, повышение уровня минеральных веществ в крови. Они могут вызывать различные симптомы, такие как усталость вследствие анемии или истончение костей и возникновение переломов из-за нарушений баланса кальция и фосфора. Без лечения 5 стадия хронической болезни почек является фатальной.

Нуждаюсь ли я в дальнейшем обследовании?

Скорость клубочковой фильтрации определяют для того, чтобы выявить хроническую болезнь почек и контролировать ее развитие. Определение скорости клубочковой фильтрации проводят, по крайней мере, один раз в год у пациентов с хронической болезнью почек 1 или 2 стадии, или более часто при 3, 4 или 5 стадии хронической болезни почек.

Вам будут проводить обычные анализы мочи, чтобы контролировать появление крови или белка в моче. Также периодически будут выполнять анализ крови для контроля уровней электролитов в крови, таких как натрий, калий, кальций и фосфор. Нужны ли вам другие исследования, определит Ваш врач. Например:

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек) или биопсию почки назначают, если есть подозрение на заболевания почек. Например, если в моче определяется большое количество крови или белка, если Вас беспокоит боль, которая связана с почками и так далее.

В большинстве случаев УЗИ почек или биопсия почек не требуется. Это связано с тем, что, как правило, хроническая болезнь почек возникает в связи с существующими причинами поражения почек, такими как осложнения сахарного диабета, высокого артериального давления или возрастных изменений.

Если хроническая болезнь почек прогрессирует (3 стадия и больше) выполняют дополнительные исследования. Например, для выявления анемии выполняют анализ крови, определяют уровень гормона паращитовидной железы в крови. Гормон паращитовидной железы участвует в кальциево-фосфорном обмене.

Как лечат хроническую болезнь почек?

В большинстве случаев лечением хронической болезни почек занимаются врачи общей практики. Это связано с тем, что хроническая болезнь почек 1 – 3 стадии не требует лечения у специалиста. Ваш врач направит Вас к специалисту, если хроническая болезнь почек прогрессирует до 4 или 5 стадии, или при любой стадии хронической болезни почек появляются симптомы, требующие исследования у специалиста.

Исследования показали, что у большинства пациентов с хронической болезнью почек лечение ранних стадий заболевания позволяет предотвратить или замедлить развитие почечной недостаточности.

Цели терапии включают:

• Лечение основного заболевания
• Профилактика или замедление развития хронической болезни почек
• Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
• Лечение симптомов и осложнений, вызванных хронической болезнью почек.

Лечение основного заболевания

Причиной развития хронической болезни почек могут стать различные заболевания. Для некоторых из них существуют определенные методы лечения. Например, хороший контроль уровня сахара в крови для людей с сахарным диабетом, контроль артериального давления для пациентов с гипертонической болезнью, лечение антибиотиками пациентов, страдающих хроническими инфекциями почек, операция по устранению препятствия оттоку мочи и другие.

Профилактика или замедление развития хронической болезни почек:

Течение хронической болезни почек имеет тенденцию постепенно ухудшаться в течение месяцев или лет. Это может случиться, даже если основная причина развития хронической болезни почек устранена. Вы должны находиться под наблюдением своего врача или медсестры для контроля функции почек (скорости клубочковой фильтрации). Также врач назначит Вам лечение и даст рекомендации: как предотвратить или замедлить развитие хронической болезни почек. Основной целью лечения, чтобы замедлить развитие хронической болезни почек, является поддержание оптимального артериального давления. Большинству людей с хронической болезнью почек необходимы лекарства для контроля артериального давления. Врач определит оптимальный для Вас уровень артериального давления (обычно 130/80 мм. рт. ст. или в некоторых случаях даже ниже).

Если Вы принимаете другие лекарства, Вы должны обсудить режим их приема с врачом. Так как некоторые лекарства, влияя на работу почек, уменьшают их функцию, что ухудшает течение хронической болезни почек. Например, если Вы страдаете хронической болезнью почек, то без назначения врача Вам нельзя принимать противовоспалительные препараты. Также Вам нужно корректировать дозы лекарств, которые Вы принимаете, если хроническая болезнь почек прогрессирует.

Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

Люди, страдающие хронической болезнью почек, находятся в группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт, инсульт, заболевания периферических сосудов. Люди с хронической болезнью почек чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от почечной недостаточности.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний включает:

• контроль артериального давления (и хороший контроль сахара крови, если у Вас сахарный диабет)
• контроль холестерина в крови
• изменение образа жизни: отказ от курения, здоровое питание с низким содержанием соли, контроль веса, регулярные физические упражнения.

Если в анализе мочи определяется высокий уровень белка, то Вам необходимо лечение, даже если Ваше артериальное давление нормальное. Лекарства, которые называются блокаторы ангиотензин превращающего фермента (например каптоприл, эналоприл, рамиприл, лизиноприл) при хронической болезни почек предотвращает дальнейшее снижение функции почек.

Лечение симптомов, вызванных хронической болезнью почек

Если хроническая болезнь почек переходит в тяжелую форму, то Вам необходимо лечение, чтобы бороться с проблемами, вызванными плохой работой почек. Например:

При развитии анемии необходимо лечение препаратами железа и /или эритропоэтинами. Эритропоэтин – это гормон, который образуется в почках и стимулирует образование красных клеток крови (эритроцитов).

Нарушение баланса фосфора и кальция в крови также требует лечения.

Вам необходимо ограничивать количество жидкости и соли в пище. Другие ограничения по питанию, связаны контролированием уровня калия и кальция в организме.

Если развивается конечная стадия хронической болезни почек, то Вам необходима заместительная почечная терапия – диализ или трансплантация почки.

Людям с 3 или более выраженной стадией хронической болезни почек необходимо ежегодно делать прививки против гриппа, а также одну прививку против пневмококка. Людям с 4 стадией хронической болезни почек необходимо сделать прививку против гепатита Б.

Прогноз хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек 1 – 3 стадии в большинстве случаев встречаются у людей пожилого возраста. Хроническая болезнь почек имеет тенденцию постепенно ухудшаться в течение месяцев или лет. Однако скорость прогрессии в каждом конкретном случае отличается, и часто зависит от серьезности основной причины. Например, некоторые болезни почек могут относительно быстро ухудшить функцию почек. Однако в большинстве случаев хроническая болезнь почек прогрессирует очень медленно. При 5 стадии хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации меньше 15 мл/мин) необходим диализ или пересадка почки.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Хроническая болезнь почек (ХБП) имеет в виду постепенное ухудшение функций почек. Честно говорю, с ухудшением функций почек множественные симптомы и осложнения вызываются и плохо влияют на нормальную жизнь. Ну как долго живут пациенты с ХБП без лечения?

По СКФ (скорость клубочковой фильтрации) ХБП делится на 5 стадей. На ранней стадии у пациентов нет очевидных симптомов и дискомфортов. С временем ХБП прогрессирует постепенно и если нет эффективного лечения. Молодые пациенты с ХБП страдают от постепенного нарушения функции почек, а 30% пациентов с ХБП старше 65 лет не страдают от постери функций почек. Прогрессирование ХБП имеет тесные связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими осложнениями. И так одним словом, нет точного ответа о продолжительности жизни.

Ну как значительно продлить жизнь пациентов с ХБП?

Эффективное лечение совсем может замедлить прогрессирование ХБП к ХПН (хроническая почечная недостаточность) и продлить жизнь. Для этой цель у нас в Китае в Шицзячжуанской Специализированной Нефрологической Клинике проводится программое лечение Китайской медицины, в том числе Микро-китайская медицина Осмотерапия, лечебные ванны для ног и для всего тела, китайские отвары, смесь Mai Kang, массаж, иглотерапия, прижиагние, клизма и т.д. Принимаемые методы выбираются в соответствии с конкретными состоянием. Они могут расширить кровеносные сосуды, подавить воспаления и инфекции, бороться против застой крови, деградировать внеклеточные матриксы, ускорить кровообращение, ремонтировать поврежденные клетки и ткани почек и восстановить функции почек. Кроме того, надо балансировать ежедненое питание и соблюдать здоровый образ жизни.

Если у вас вопросы к нам, то оставьте нам сообщения ниже или свяжитесь с нашим врачом-онлайн.

Всего хорошего!!!

Tag: Микро-китайская медицина осмотерапия китайская медицина прогнозы ХБП прогнозы хронической болезни почек скорость клубочковой фильтрации СКФ

предыдущая：Можно ли обратить прогрессирование болезни, когда 70% функций почек нарушены?

слелдующая：Опасно ли окрасить волосы при хронической болезни почек (ХБП) 4ст?

Уважаемый пациент! Вы можете задать онлайн вопрос консультациям. Мы постараемся в краткие сроки дать Вам на него исчерпывающий ответ.

Истории пациентов

Правильное и своевременное лечение и уход позволяют некоторое восстановление пациентов или клинической ремиссии. Вы можете иметь подобное состояние болезни, узнать, есть ли любая помощь.более >>

Многие пациенты с 4-ой стадии хронической болезни почек и их семей обеспокоены этим вопросом. все пациенты не хотят умирать, мы понимаем, этот менталитет пациента, так что в следующий, мы будем представить вам подробно, что пациенты с 4-ой стадии хроническим заболеванием почек, наконец сможет жить долго.

4-я хронической болезни почек что это значит?

Хроническая болезнь почек на основе скорости клубочковой фильтрации разделена на пять стадии, 4-я стадия болезни почек описано состояние пациента ухудшилось в очень серьезной период. на этой стади, скорость клубочковой фильтрации снизилась до 15 до 29 мл / мин. на этом этапе, большинство метаболитов и токсины пациенты не могут быть выделены, будут собираться в теле и крови пациента, вредить присущие клеток почек.

что будет влияет на жизни пациенты 4-ой стадии хронической болезни почек?

1. мочевины.

Мочевина не может течь в моче полностью, так будет собираться в организме человека. эти токсины и другие вещества будут влиять на другие органы собравшихся, такие, как сердце, и может сильно повлиять на жизнь пациента.

2. симптомы.

В самом деле, симптомы хронического заболевания почек более влияет на жизнь пациенты. такие, как высокое кровяное давление, боль в спине и анемия, если не своевременно лечить, будет ухудшить состояние, сократить жизнь пациентов.

Диета для жизни 4-ой стадии заболевания почек играет решающую роль.

пациенты должны строго контролировать свой рацион, запрет есть острую пищу, поддержит низкая белковая диету и диету низкого фосфора и кальция, калий и низким содержанием натрия высоким содержанием витамина высокой калорийностью рациона. кроме того, следует контролировать ежедневное потребление воды, в случае отсутствия отека,

Сохраняется на 1000 мл в сутки -2000 мл. поддерживать хорошую диету может замедлить ухудшение состояния пациента, расширить продолжительность жизни больных.

4. Лечение.

Соответствующее и эффективное лечение могут не только остановить ухудшение состояния пациента, защитить остаточную функция почек у пациентов, это продлит жизнь.

Если вы хотите знать больше, и у вас есть вопросы, можете связаться с нами по следующим образом. Очень рада вам помочь. Желаем вам скорейшего выздоровления!

whatsapp: +86 13292893707

Любые проблемы с почками? Обратитесь к нашему Онлайн-врачу. Удовлетворение пациента достигает 93%.

• Хроническая болезнь почек
• Диета
• лечение

Предыдущая：Как эффективно избежать смерти из-за почечной недостаточности?

Следующая：Здоровые питания пациенты почечной недостаточности после трансплантации почек

Если у вас возникли любые вопросы или вы хотели знать больше, пожалуйста, оставьте записку на нижней доске.

Хроническая болезнь почек – не является недугом в общепринятом смысле этого слова. Так называют патологический синдром, то состояние, которое иногда развивается при самых разных заболеваниях. Иногда пациенту может быть поставлен именно такой диагноз, но его не стоит считать самостоятельным поражением. Хроническая болезнь почек признается только в том случае, если у пациента наблюдается сбой в нормальной деятельности этих органов в течение трех и более месяцев. Ее диагностируют даже при длительной нефропатии при нормальных скоростях фильтрации клубочков.

Лечение хронической болезни почек проходит сразу по двум направлениям:

Терапия того недуга, который собственно и вызвал поражение почек;
- нефропротективное воздействие, которое является общим при всех почечных патологиях.

Методы воздействия напрямую зависят от стадии заболевания. Особое внимание уделяют коррекции факторов прогрессирования, так как это позволяет отдалить время заместительной терапии. По мере развития недуга присоединяется синдромальное и симптоматическое .

Медики выделяют пять стадий заболевания

1. На первой стадии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) опускается до 90мл/мин. В это время пациент обращается к врачам, проводится диагностика и терапия основного недуга. Принимаются меры по замедлению темпов снижения СКФ. Важно уделить внимание коррекции сердечнососудистых факторов риска (артериальная гипертония, ожирение, курение, низкая физическая активность и гиперкликемия).

2. Вторая стадия хронической болезни почек предполагает снижение СКФ до показателей от 60 и до 89 мл/мин. Принимаемые меры такие же, как и на первой стадии болезни.

3. При падении СКФ до 39-59 мл/мин медики проводят меры по оценке скорости прогрессирования болезни. Для этого показатели СКФ контролируют регулярно с интервалом в три месяца. В это время проводится также выявление и терапия осложнений. Осуществляется медикаментозный контроль над уровнем артериального давления. Специалисты практикуют полный отказ от нефротоксичных препаратов и корректируют дозировку лекарственных средств.

4. Четвертая стадия заболевания определяется падением СКФ до уровня 15-29мл/мин. По достижению этого состояния пациента начинают подготавливать к заместительной терапии. Необходима консультация грамотного нефролога.

5. Пятая стадия – это почечная недостаточность. Она характеризуется снижением СКФ меньше чем 15 мл/мин. В это время пациент нуждается в проведении почечной заместительной терапии, а именно в диализе или же в трансплантации.

Коррекция факторов риска

Артериальная гипертензия

Повышенное артериальное давление – это удел примерно 80% всех больных хронической болезнью почек. Своевременное лечение, понижающее давление, существенно замедляет понижение СКФ и понижает вероятность сердечнососудистых исходов.

В этом случае специалисты практикуют назначение таких медикаментов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или же блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ.
Паралельно осуществляется прием антагонистов кальция (дилтезиазем, верапамил), диуретиков (фурасемид, тиазидные и торасемид). Кроме того могут использоваться дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (амлодипин).

Профилактика сердечнососудистых осложнений

У многих пациентов с хронической болезнью почек наблюдаются нарушения липидного обмена, в особенности часто они встречаются у больных с сахарным диабетом. Уровень холестерина при этом должен корректироваться при помощи медикаментов.

Гипергликемия

Хроническая болезнь почек довольно часто поражает больных сахарным диабетом. Регулярный контроль гликемии понижает вероятность развития диабетической нефропатии. Важно учитывать, что при поражении почек необходимо корректировать дозировку таких сахароснижающих препаратов, как инсулин и метформин.

Гиперпаратиреоз

По мере снижения СКФ понижается усвояемость кальция, что приводит к усиленному поступлению паратгормона в кровь. Это вещество должно корректировать уровень кальция в крови путем регулярного вымывания этого элемента из костей. Потеря кальция, в свою очередь, чревата образованием кист в костях и развитием фиброзной остеодистрофии. В мягких тканях начинают откладываться кальцинаты. Для профилактики гиперпаратиреоза пациенту следует принимать препараты кальция, а если это состояние уже развилось, необходимо принимать активные метаболиты витамина D, кроме того иногда практикуется удаление паращитовидных желез.

Заместительное лечение

Если хроническая болезнь почек достигла пятой стадии, пациенту назначают заместительное лечение. Оно может заключаться в гемодиализе, перитонеальном диализе или же в трансплантации почки.

Самым распространенным вариантом такой терапии является аппаратный гемодиализ. Он способен увеличить продолжительность жизни пациента на пять-семь лет. В это время есть возможность подготовиться к трансплантации почки.

Перитонеальный диализ проводится путем введения раствора внутрь брюшной полости сквозь постоянный катетер. Этот метод лечения чуть дешевле, чем аппаратный, но иногда осложняется перитонитом.

Наиболее эффективным методом лечения считается трансплантация почки, которая, хоть и является дорогой и сложной операцией, но избавляет от гемодиализа на срок от 13 до 15 лет.

Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Третий пересмотр

УДК: 616.61-008.6 ББК 54.1

Рекомендации посвящены диагностике и лечению хронической болезни почек, которая не только может привести к развитию терминальной почечной недостаточности, но и является значимым фактором риска сердечно– сосудистых заболеваний. Рекомендации предназначены для практических врачей.

УДК: 616.61-008.6 ББК 54.1

© Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, 2011

Члены экспертной группы

Андриевская Татьяна Григорьевна,

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ИГМУ

Бардымова Татьяна Прокопьевна,

д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии ИГИУВа, главный эндокринолог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска

Белов Вячеслав Владимирович

д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и ВПТ ЧГМА, Челябинск

Белялов Фарид Исмагильевич,

д.м.н., профессор кафедры гериатрии и геронтологии ИГИУВа, главный терапевт Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, председатель экспертной группы

Винкова Наталья Николаевна,

зав. городским отделением диализа, главный нефролог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, зав. отделением диализа МСЧ ИАПО

Кузнецова Надежда Мироновна,

зам. главного врача по лечебной работе МСЧ «Аэропорт Иркутск»

Куклин Сергей Германович,

д.м.н., профессор кафедры терапии и кардиологии ИГИУВа

Кутузова Раиса Ивановна,

зав. терапевтическим отделением Городской больницы №3

Погодаева Светлана Валерьевна,

начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска

Щербакова Александра Витальевна,

к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ИГМУ

Организация нефрологической помощи в Иркутске.................................................
Эпидемиология..............................................................................................................
Определение и критерии...............................................................................................
Этиология	.......................................................................................................................
Патогенез........................................................................................................................
Классификация..............................................................................................................
Формулировка диагноза...............................................................................................
Маркеры повреждения почек.....................................................................................
Оценка функции почек...............................................................................................
Скорость клубочковой фильтрации.....................................................................
Креатинин плазмы крови......................................................................................
Цистатин С............................................................................................................
Лечение.........................................................................................................................
Замедление прогрессирования ПН........................................................................
Синдромальное лечение.........................................................................................
Лечение экстракорпоральное...............................................................................
Тактика ведения...........................................................................................................
Приложение..................................................................................................................
Литература...................................................................................................................
Сокращения
	– артериальная гипертония
	– артериальное давление
	– блокаторы рецепторов ангиотензина II
	– ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента
	– скорость клубочковой фильтрации
	– почечная недостаточность
	– хроническая болезнь почек

Введение

Во всем мире наблюдается увеличение числа пациентов с хронической почечной патологией в связи с нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией и постарением населения. Неуклонно растет число пациентов, требующих заместительной почечной терапии.

В связи с разработкой многочисленных критериев оценки функции почек возникла необходимость унификации подходов к диагностике, а также лечению и профилактике хронической почечной недостаточности. В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Ежегодно проводятся многочисленные научные исследования, выпускаются рекомендации международных экспертных групп. В то же время, нет крайне нужных практикующим врачам, российских рекомендаций по хроническим заболеваниям почек. Специфические условия муниципального здравоохранения, большое число объемных рекомендаций, нередко противоречащих друг другу, отсутствие своевременных переводов важнейших документов делают целесообразным создание местных рекомендаций, которые помогут иркутским врачам активно реализовать концепцию хронической болезни почек в повседневной практике.

Настоящий документ отражает согласованную позицию ведущих специалистов г. Иркутска, основанную на доказательной медицине и международных рекомендациях. В процессе подготовки текст был открыт для обсуждения и поступившие предложения учтены в окончательной версии рекомендаций.

Для совершенствования рекомендаций важны замечания и предложения, которые можно направлять в экспертную группу по email: [email protected]. Планируется обновлять рекомендации ежегодно, а существенные дополнения в электронную версию будут вноситься чаще.

Председатель экспертной группы, главный терапевт Департамента здравоохранения и социальной помощи населению Администрации г. Иркутска, профессор Фарид Исмагильевич Белялов

Организация нефрологической помощи в Иркутске

Пациенты с заболеваниями почек выявляются и лечатся в муниципальных поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи).

Специализированная нефрологическая помощь для взрослых осуществляется в отделении диализа МСЧ ИАПО, городской больнице №8, а также в нефрологическом отделении и отделении хронического гемодиализа Областной клинической больницы.

Нефрологи в МСЧ ИАПО ведут регистр городских пациентов с ХБП и осуществляют консультации иркутян ежедневно с 10 до 12 ч, кроме выходных

(тел. 329704).

Эпидемиология

По данным крупных популяционных регистров (NHANTS III, Okinawa Stady), распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая более 20% у отдельных категорий лиц (пожилые, диабет 2 типа).

Расчетные данные показывают, что в Иркутске должно быть около 97000 пациентов с ХБП, в том числе с 1 стадией – 33000, 2 и 3 стадией – по 31000, 4 и 5 стадией – по 1200 человек (NHANES, 1999–2004). По данным главного нефролога г. Иркутска в 2010 году было зарегистрировано пациентов с ХБП 1– 2 стадии, 3, 4 и 5 стадиями соответственно 360, 635, 307 и 151 человек (Винкова Н.Н., 2010).

					Таблица 1
	Число пациентов городского отделения гемодиализа
		Пациентов	Пациентов
		с острой ПН		пациентов	гемодиализов

Оценить истинное число пациентов с ХБП трудно, т.к. обычно для статистического учета кодируют основное заболевание, например, сахарный диабет или хронический гломерулонефрит. В 2010 году, согласно статистической отчетной форме №12 по рубрикам N17–19, зарегистрировано 756 пациента с ПН.

В городском отделении диализа МСЧ ИАПО, имеющем 12 диализных мест, в 2010 году заместительную терапию получили 96 пациентов, в том числе 7 с острой ПН и 89 с терминальной хронической ПН (таблица 1). Последние включали хронический гломерулонефрит (37%), диабетическую нефропатию (22%), гипертонический нефроангиосклероз (12%), тубулоинтерстициальные болезни почек (11%), поликистоз (9%).

Определение и критерии

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП приведены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

1. Повреждение почек 3 месяцев , определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков:

 изменения мочи или визуальных тестов,  морфологические нарушения.

2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Этиология

Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования (таблица 3).

Таблица 3

Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)

Предрасполагающие	Пожилой возраст.
	Семейный анамнез.
Инициирующие
	Артериальная гипертензия.
	Иммунные заболевания.
	Системные инфекции.
	Инфекции мочевыводящих путей.
	Мочевые камни.
	Обструкция нижних мочевыводящих путей.
	Токсичные лекарства.
Прогрессирования	Артериальная гипертензия.
	Гипергликемия.
	Дислипидемия.
	Выраженная протеинурия.

Заболевания, приводящие к ХБП

 Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).

 Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).

 Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия).

 Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони).

 Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.

 Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы.

 Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты).

 Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Патогенез

Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации внутрипочечной (тканевой) ренин– ангиотензиновой системы.

На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки, в частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек – повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии и т.д.

Классификация

У пациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или признаками повреждения почек оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП (таблица 4).

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м2 принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП расценивается как возрастная норма.

Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м2 независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.

				Таблица 4
		Классификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2006)
		Характеристика
			мл/мин/1,73 м²
		Повреждение почек		Лечение основного заболевания,
				замедление темпов СКФ, сниже-
		с нормальной или
				ние риска сердечно–сосудистых
				заболеваний.
		Повреждение почек		Оценка скорости прогрессиро-
		с легким СКФ
		Умеренное СКФ		Выявление и лечение осложне-
		Выраженное СКФ		Подготовка к заместительной
		Почечная		Почечная заместительная тера-
		недостаточность

Формулировка диагноза

Концепция ХБП расширяет понятие «хроническая почечная недостаточность» за счет оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет начать превентивные мероприятия раньше, замедлить прогрессирование ПН и снизить нарастающую частоту терминальной ПН.

Поскольку нынешняя Международная классификация болезней (МКБ) была рекомендована для использования в 1994 году, то соответственно в официальном русском переводе классификации нет рубрики ХБП. Однако в октябре 2007 года Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (таблица 5).

В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания. Кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию, а при невозможности выявления последнего – рубриками N18.1–9 .

В случае проведения диализа или трансплантированной почки рекомендуют делать соответствующие отметки в диагнозе, например, «стадия 5D» или «стадия 3T» соответственно.

Примеры некоторых распространенных клинических диагнозов, основанные на российских рекомендациях и согласованные ведущими специалистами и практикующими врачами, приведены в таблице 6.

Таблица 5

	Уточненная кодировка рубрики N18 в МКБ (WHO, 2007)
	Описание
	Хроническая болезнь почек
	Включено: хроническая уремия, диффузный склерозирующий гло-
	мерулонефрит.
	Исключено: хроническая почечная недостаточность с гипертензией
	Используйте дополнительный код, если необходимо, для иденти-
	фикации основного заболевания или гипертензии.
	Хроническая болезнь почек, стадия 1
	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ
	(>90 мл/мин/1,73 м2 ).
	Хроническая болезнь почек, стадия 2
	Повреждение почек с легким снижением СКФ
	(60–89 мл/мин/1,73 м2 )
	Хроническая болезнь почек, стадия 3
	Повреждение почек с умеренным снижением СКФ
	(30–59 мл/мин/1,73 м2 ).
	Хроническая болезнь почек, стадия 4
	Болезнь почек с выраженным снижением СКФ
	(15–29 мл/мин/1,73 м2 ).
	Хроническая болезнь почек, стадия 5
	Почечная недостаточность (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).
	Включено: хроническая уремия, терминальная стадия болезни по-
	Хроническая болезнь почек, неуточненная
	Включено: почечная недостаточность неуточненная, уремия не-
	уточненная.
	Исключено: почечная недостаточность с гипертензией (I12.0).

Напомним, что при отсутствии признаков повреждения почек и СКФ 60– 89 мл/мин/1,73 м2 стадия ХБП не устанавливается, а в диагнозе отмечается «снижение СКФ». У пожилых лиц (>65 лет) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 расцениваются как вариант нормы. Пациентам на диализе устанавливают 5 стадию ХБП.

Примеры формулировок клинического диагноза	Таблица 6
Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 стадия.
Хронический гломерулонефрит, мембрано–пролиферативный,
нефротический синдром, обострение, ХБП 3 стадия.
Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнение: ХБП 4 стадия.
Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.
Осложнения: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1,73
м2 , 25.04.08).
Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3.
Осложнение: ХБП 2 стадия.
Системная красная волчанка, подострое течение, активность II
степени, полиартрит, правосторонний экссудативный плеврит,
мембрано–пролиферативный гломерулонефрит, ХБП 4 стадия.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный параце-
тамолом, ХБП 2 стадия.
Хроническая болезнь почек, неуточненная, 4 стадия.

Маркеры повреждения почек

Хроническое повреждение почек определяется как структурные аномалии почек, которые могут привести к снижению почечной функции. Экспертами предложены лабораторные и визуальные маркеры повреждения почек, используемые для постановки диагноза ХБП (K/DOQI, 2002).

К лабораторным маркерам относятся протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих нефропатиях. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин с малым молекулярным весом (таблица 7).

Альбуминурия. В норме у взрослых экскреция альбумина с мочой составляет <30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Соотношение концентрации белка (альбумина) к концентрации креати-

нина в одной и той же порции мочи устраняет влияние изменения концентрации мочи, которые в равной мере воздействуют на концентрацию в моче белка

и креатинина. Установлено, что величина отношения концентрации белка к концентрации креатинина в первой утренней порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, тогда как его значения в середине первой половины дня больше отражают суточную протеинурию. У пациентов с диабетом отношение альбумин/креатинин может быть использовано для выявления и мониторинга диабетической нефропатии (SIGN, 2008). У пациентов без диабета можно использовать отношение белок/креатинин для диагностики

и оценки риска прогрессирования заболевания. Оценка отношения белок/креатинин ненадежна у пациентов с очень большой или малой мышечной массой.

					Таблица 7
	Оценка протеинурии и альбуминурии (K/DOQI, 2002)
	Исследование мочи			Микроальбу–	Альбуминурия/
					протеинурия
	24–часовая экскреция				>300 мг/сут
	Произвольная
					>30 мг/дл
	порция –полоска
	Белок/креатинин
	в произвольной порции
	24–часовая экскреция		<30 мг/сут	30–300 мг/сут	>300 мг/сут
	Произвольная порция –
Альбумин
				17–250 мг/г
	Альбумин/креатинин в
	произвольной порции			25–355 мг/г

При выявлении микрогематурии требуется исключить инфекцию мочевых путей, а у пациентов после 40 лет – рак почки. Если микрогематурия сопровождается протеинурией и снижением СКФ, то высока вероятность гломерулярного или сосудистого поражения почек.

Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструмен-

тальном исследовании:

 ультразвуковое исследование – изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты;

 компьютерная томография – обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis;

 изотопная сцинтиграфия – асимметрия функции, размеров почек.

Повреждение почек может проявляться также клинико–лабораторными синдромами:

 нефротический синдром – протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки;

 нефритический синдром – гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия >1,5 г/сут, отеки, АГ;

 тубулоинтерстициальный синдром – снижение плотности мочи, электролитные нарушения, протеинурия <1,5 г/сут.

Оценка функции почек

В общетерапевтической практике функция почек обычно оценивается с помощью следующих методов:

 Cкорость клубочковой фильтрации. o Расчетные формулы.

o Клиренс креатинина.

 Креатинин плазмы крови.

 Цистатин С.

Скорость клубочковой фильтрации

Для быстрой оценки и мониторинга функции почек рекомендуют оценивать величину СКФ, которая достаточно информативно отражает состояние почек. Между уровнем СКФ и наличием тех или иных проявлений или осложнений ХБП существует тесная связь. Вместе с тем, снижение СКФ до 20–30 мл/мин/1,73 м2 обычно не проявляется клиническими симптомами.

При выявлении сниженной СКФ необходимо повторить тест через 2 недели, а затем через >90 дней для оценки стабильности изменений показателя

Необходимо отметить, что использование СКФ, как основной меры тяжести ХБП, а не более привычного многим практическим врачам сывороточного креатинина, предпочтительнее, т.к. взаимоотношения между концентрацией креатинина и СКФ не линейны. Поэтому на ранних стадиях хронических заболеваний почек, при очень близких значениях уровней сывороточного креатинина, величины СКФ могут различаться почти в два раза. В этой связи СКФ следует рассматривать как гораздо более чувствительный показатель функционального состояния почек.

При хронических нефропатиях снижение СКФ отражает уменьшение числа действующих нефронов, то есть является показателем сохранности массы функционирующей почечной паренхимы. В широкой практике используют простые расчетные методы оценки СКФ (таблица 8).

В целом расчетная СКФ менее надежна в 1–2 стадиях ХБП, когда возможны гиперфильтрация и гипертрофия действующих нефронов, что и поддерживает нормальный уровень суммарной СКФ. Среди методов расчета СКФ рекомендуют формулу MDRD, однако в настоящее время наиболее точной считается оценка расчетной СКФ по формуле CKD–EPI (Levey A.S. et al, 2009).

Расчетный клиренс креатинина по формуле Кокрофта–Голта пока считается стандартом в коррекции доз лекарственных препаратов.

Лучше рассчитывать СКФ в лаборатории, а не с помощью СКФ– калькуляторов, т.к. с каждым набором реактивов для оценки креатинина плазмы дается фактор коррекции показателя.

Таблица 8

Расчетные формулы оценки клиренса креатинина и СКФ

	Формула расчета СКФ
	a × (креатинин плазмы (мкмоль/л)/b)c × (0,993)возраст
(мл/мин/1,73 м2 )				с, зависит от креатинина плазмы
				≤62 мкмоль/л	>62 мкмоль/л
	32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 *
(мл/мин/1,73 м2 )	0,742 (для женщин)
	1,228 * * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин)
Gault (мл/мин)	креатинин плазмы (мкмоль/л)

Площадь 0,007184 × рост (см)0,725 × вес (кг)0,425

тела (м 2 ) используется для стандартизации СКФ в формуле Cockroft– Gault: (СКФ/площадь тела)*1,73

Примечание: 1 мг/дл креатинина плазмы = 88,4 мкмоль/л.

За 12 ч до оценки креатинина плазмы пациент не должен принимать мясо, а также следует отменить препараты, влияющие на концентрацию креатинина, например, триметоприм, которыйсекретируетсяканальцамииможетконкурировать с креатинином.

Оценка СКФ по клиренсу креатинина (лучше инулина, который не секретируется канальцами) предпочтительнее, чем вышеописанные расчетные формулы, в начальных стадиях ПН, при быстром изменении функции почек, кахексии или ожирении, заболеваниях мышц, параплегии, диете с ограничением или избытком креатина, приеме нефротоксичных препаратов, диализе.

Креатинин плазмы крови

Общепринятая оценка нормы креатинина плазмы крови отсутствует. ПримерныесоотношениямеждууровнемкреатининаплазмыиСКФпредставлены в Приложении. Уровень креатинина существенно зависит от пола (у женщин на 15% ниже), расы, веса тела, хронических заболеваний, диеты (вегетарианцы или обильное употребление мяса) и это снижает диагностическую ценность метода.

Цистатин С

Цистатин С – ингибитор цистеин–протеазы, вырабатываемый всеми ядро– содержащими клетками и поступающий в кровоток с постоянной скоростью. Низкий молекулярный вес позволяет свободно фильтроваться в клубоч-

У пациентов без нарушения функции почек уровень цистатина С составляет 0,50–0,95 мг/л (коэффициент перевода в нмоль/л = 75).

Замедление прогрессирования ПН

Основная цель лечения пациентов с ХБП – замедление темпов прогрессирования ПН и отдаление времени начала заместительной почечной терапии. Достижение этой цели, наряду с лечением основного заболевания, требует проведения целого комплекса мероприятий:

 Контроль гипертензии с достижением АД <130/80 мм рт. ст.

 Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).

 Контроль гликемии у пациентов с диабетом, добиваясь HbA1c <7%.

 Отказ от курения.

Широко используют ИАПФ, которые снижают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, расширяя выносящие артериолы клубочков. Длительное лечение ИАПФ позволяет сохранить фильтрационную функцию почек и замедлить темпы снижения СКФ, независимо от наличия АГ. Препараты оказались эффективными даже при тяжелой ХБП с уровнем креатинина 440–530 мкмоль/л. В случае непереносимости ИАПФ рекомендуют БРА. Комбинация ИАПФ и БРА, по–видимому, в большей степени снижает протеинурию, чем каждый препарат в отдельности, однако чаще вызывает гипотензию и менее эффективно замедляет прогрессирование болезни почек (Kunz R. et al, 2008; ONTARGET).

При недиабетической ХБП препараты, блокирующие ренин– ангиотензиновую систему, эффективны при протеинурии >0,5 г/сут (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Таблица 9 Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении

ИАПФ или БРА (K/DOQI, 2006)

		АД систолическое, мм рт. ст.
	Показатель	СКФ, мл/мин/1,73 м²
		Ранее СКФ, %
		Калий плазмы, ммоль/л
		После начала/повышения дозы
	Интервал
		После достижения целевого АД и
		стабилизации дозы

ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование диабетической ХБП с микроальбуминурией даже при отсутствии АГ (RENAAL, IDNT, CSG trial of Captopril). Необходимо титровать ИАПФ и БРА до умеренных и высоких доз, добиваясь снижения альбуминурии (ROAD, IRMA 2). Дозовый режим препаратов указан в приложении.

После начала лечения ИАПФ отмечают повышение креатинина плазмы, коррелирующее с замедлением прогрессирования ХБП. Лечение ИАПФ можно продолжить при снижении СКФ <30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Низкобелковая диета (0,6–0,8 г/кг) назначается при 4–5 стадиях ХБП и помогает снизить фильтрационную нагрузку на почки. При этом потребление белка 0,6 г/кг не снижает смертность и время начала диализа, по сравнению с дозой 0,8 г/кг (Bruno C., et al, 2009).

Пациенты с ХБП, в том числе на 5 стадии, чаще всего умирают от сер- дечно–сосудистых заболеваний. Более того, ХБП является большим фактором риска сердечно–сосудистых катастроф. Поэтому уже на ранних стадиях ХБП необходимо проводить активное лечение дислипидемии, АГ, ожирения, гипергликемии, отказаться от курения и увеличить физические нагрузки.

При дислипидемии с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности показано назначение статинов. Возможно статины замедляют прогрессирование ХБП. Целью лечения является достижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в плазме <2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Верапамил, сулодексид и статины не имеют достаточно надежных доказательств эффективного замедления темпов снижения СКФ.

У пациентов с ХБП повышен риск острого снижения СКФ при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [включая селективные], аминогликозидов, циклоспорина, ванкомицина, внутривенном введении рентгенконтрастных препаратов.

Синдромальное лечение

Артериальная гипертензия

Коррекция АД замедляет наступление терминальной ПН и снижает риск сердечно–сосудистых заболеваний. Важное значение имеет ограничение соли (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

Целью антигипертензивной терапии является поддержание систолического АД на уровне 120–139 мм рт. ст., диастолического АД <90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 г/сут есть основание считать целевым систолическое АД на уровне 120–129 мм рт. ст., диастолическое АД <80 мм рт. ст.

Следует избегать гипотензии, т.к. снижение систолического АД <110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

На стадии ПН, как правило, монотерапия не приводит к стабилизации уровня АД, поэтому рекомендуется комбинированная терапия антигипертензивными препаратами, относящимися к различным группам. Наряду с ИАПФ и БРА можно назначить бета–блокаторы, диуретики, альфа–блокаторы, антагонисты кальция. Необходимо учитывать коррекцию дозы препаратов, выводящихся почками.

Гипергликемия

Диабетическая нефропатия развивается у 20–40% пациентов с диабетом в среднем через 5–7 лет после появления признаков протеинурии. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной ПН (40–50% всех случаев), при которой проводится диализ или трансплантация почки. В этой связи ежегодно проводят контроль альбуминурии и СКФ у пациентов с диабетом 1 типа через 5 лет от начала заболевания, а с диабетом 2 типа – сразу после установления диагноза.

Хороший контроль гликемии снижает риск и замедляет развитие диабетической нефропатии (DCCT, UKPDS). Однако эффективность интенсивного контроля гликемии при нефропатии с выраженной протеинурией не доказана.

На ранних стадиях диабетической нефропатии возможно продолжение лечения пероральными сахароснижающими препаратами, а на поздних предпочтительнее инсулинотерапия. Цель лечения диабета – достижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) <7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

			Таблица 10
	Дозы антидиабетических препаратов при ХБП
		(K/DOQI, 2007, с дополнениями)
		Препараты	Дозы на 3–4 стадии ХБП
		Глибенкламид	Не показан
	Препараты	Глипизид	Не меняется
		Гликвидон	Не меняется
	сульфонилмочевины
		Гликлазид	Не меняется
		Глимеперид	Начало с 1 мг/сут
	Тиазолидиндионы	Росиглитазон	Не меняется
	Бигуаниды		Противопоказан при креатинине
		Метформин	плазмы >124 мкмоль/л (ж),
			>133 мкмоль/л (м)
		Репаглинид	Не меняется
		Натеглинид	Начало с 60 мг перед едой
	Ингибиторы	Акарбоза
	альфа–глюкозидазы		плазмы >176 мкмоль/л
			Доза снижается на 25%

При отеках необходим регулярный контроль веса утром после туалета. Рекомендуется диета с ограничением натрия <2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Для устранения задержки жидкости применяют тиазидовые диуретики однократно при 1–3 стадиях ХБП, петлевые диуретики 1–2 раза с сутки при 4–5 стадиях. При выраженных отеках возможна комбинация тиазидовых и петлевых диуретиков. У пациентов со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

При нефротическом синдроме, несмотря на массивную потерю белка, содержание в пище белка животного происхождения не должно превышать 0,8 г/кг. При снижении концентрации альбумина в крови <2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

Анемия часто наблюдается у больных ПН, ассоциируется с повышенной смертностью, вызывает ухудшение течения сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) и снижает качество жизни.

Частично причиной анемии может быть дефицит железа, связанный с укорочением жизни эритроцитов, нарушением всасывания, кровопотерей. На додиализной стадии уровень ферритина <25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Выраженная анемия связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина – гормона, обеспечивающего эритропоэз. При назначении эритропоэтина нужно тщательно взвесить риск (АГ, гиперкалиемия, тромбозы) и пользу (повышение качества жизни, отказ от гемотрансфузий). При неконтролируемой АГ и выраженной ишемической болезни сердца лечение эритропоэтином противопоказано.

На фоне лечения эритропоэтином усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с железосодержащими препаратами.

Цель лечения анемии – достижение уровня гемоглобина 110–120 г/л (K/DOQI, 2007).

Метаболические нарушения

Развитие ПН характеризуется гиперкалиемией вследствие снижения почечной экскреции калия. Поэтому рекомендуется исключение продуктов, богатых калием (бананы, курага, цитрусовые, изюм, картофель). В тех случаях, когда гиперкалиемия угрожает полной остановкой сердца (>6,5 ммоль/л) вводят внутривенно в течение 5 минут 10 мл 10% раствор глюконата кальция или 10 ед инсулина в 60 мл 40% глюкозы или бикарбонат натрия 8,4% 40 мл. Наиболее эффективен для устранения жизнеопасной гиперкалиемии гемодиализ.

При гиперфосфатемии ограничивают продукты, богатые фосфором (рыба, сыр, гречка), вводят препараты, связывающие фосфор в кишечнике (карбо-

нат кальция). Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза назначают карбонат кальция 0,5–1 г внутрь 3 раза в сутки с едой, а при неэффективности – активные метаболиты витамина D (кальцитриол).

В случае развития гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, повышение щелочной фосфатазы, кальциноз сосудов) назначают активные метаболиты витамина D, при необходимости удаляют гиперплазированные паращитовидные железы.

Следует отметить, что в настоящее время исследования не показывают очевидной пользы лечения нарушений фосфорно–кальциевого обмена и кост-

ной структуры (K/DOQI, 2009).

Энтеросорбенты способны в небольшой степени связывать токсические продукты в кишечнике и выводить их из организма. В качестве энтеросорбентов можно использовать энтеродез, полифепан. При использовании энтеросорбентов необходимо помнить, что их назначают натощак и через 1,5–2 часа после приема основных лекарственных препаратов.

Важно следить за регулярностью действия кишечника, при необходимости – назначать слабительные средства (лактулоза) или производить очистительные клизмы.

При СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

При соблюдении низкобелковой диеты у больных пониженного питания могут возникнуть проблемы, связанные с катаболизмом собственных белков. В таких случаях рекомендуются кетоновые аналоги аминокислот (кетостерил), которые в организме ферментативно преобразуются в соответствующие L– аминокислоты, расщепляя при этом мочевину.

Лечение экстракорпоральное

В настоящее время существуют три метода заместительной терапии больных, имеющих терминальную стадию ПН: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Экстракорпоральное лечение показано при 5 стадии ХБП, характеризую-

щейся СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

целесообразно начинать диализ ранее, чем СКФ достигнет уровня 6–10 мл/мин

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).

В случаях гиперкалиемии, резистентных отеков, гиперфосфатемии, гипер– или гиповолемии, метаболического ацидоза, анемии, неврологических нарушений (энцефалопатия, нейропатия), потери веса, перикардита, плеврита,

гастроинтестинальных симптомов, стойкой АГ заместительную терапию можно начинать при СКФ >15 мл/мин/1,73 м2 . Нежелательно откладывать лечение до состояния со СКФ <6 мл/мин/1,73 м2 .

Гемодиализ является наиболее распространенным методом заместительной терапии. Этот аппаратный метод очищения крови проводится 3 раза в неделю и требует постоянного прикрепления пациента к диализному центру. В

настоящее время развиваются методы диализа на дому с помощью портативных устройств и мобильных медицинских бригад.

Подготовка к гемодиализу начинается у пациентов с прогрессирующей ХБП уже на 4 стадии и проводится специалистом. До начала гемодиализа необходима коррекции анемии, нарушений кальциевого и фосфорного обмена, иммунизация против вирусного гепатита В.

Перитонеальный диализ не требует стационарного лечения и сосудистого доступа, обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики, но нередко осложняется перитонитом. Процедура проводится ежедневно несколько раз в сутки.

Трансплантация почки является наиболее эффективным методом заместительной терапии, позволяет добиться полного излечения на период функционирования трансплантанта и обеспечивает лучшую выживаемость, по сравнению с диализом. Вместе с тем, трансплантация почки требует оперативного вмешательства, лечения цитостатиками, нередко осложняется инфекциями и достаточно дорогая.

Тактика ведения

В лечении пациентов с ХБП участвуют терапевты, нефрологи, специалисты по заместительной терапии. Терапевт в поликлинике или стационаре проводит скрининг ХБП у пациентов, которые имеют (UKRA, 2011):

 Сахарный диабет.

 Артериальную гипертензию.

 Сердечную недостаточность.

 Атеросклероз коронарных, церебральных или периферических сосудов.

 Неясную анемию.

 Семейный анамнез ХБП 5 стадии или наследственного заболевания почек.

 Структурное поражение почек, камни почек, гипертрофию простаты.

 Полисистемное заболевание с вовлечением почек.

 Длительный прием нефротоксичных лекарств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов.

			Таблица 11
	Диагностические мероприятия при ХБП
	(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, с изменениями)
	АД, СКФ, липидограмма,		Ежегодно.
	микроальбуминурия/протеинурия.
	Калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая		Через 6 мес.
	кислота, глюкоза плазмы, Hb.
	Паратгормон, бикарбонат.		4 ст. – через 3 мес,
			5 ст. – через 6 нед.
Примечание. * – снижение СКФ <2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.