Розмір: px

Починати показ зі сторінки:

Транскрипт

1 ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ІЦН це безболісна дилатація шийки матки за відсутності маткових скорочень, що призводить до мимовільного переривання вагітності. Найчастіше діагноз виставляється ретроспективно, оскільки швидке та малоболісне розкриття шийки матки у 2 або 3 триместрі закінчується викиднем або ранніми передчасними пологами. Об'єктивних критеріїв на ранніх етапах відсутні. Найчастіше має місце сукупність причинних факторів, що призводять до ІЦН. Механізм переривання вагітності при ІЦН Як правило, внаслідок збільшення механічного навантаження на область неспроможного внутрішнього зіва відбувається пролабування плодового міхура в цервікальний канал з подальшим інфікуванням його оболонок через контакт з флорою піхви, розривом плодових оболонок і вилитим навколоплідних вод. Класифікація ІЦН За етіологією Функціональна (гіпофункція яєчників, гіперандрогенія). Органічна (травматична) аборти, переривання вагітності, травматичні пологи після кесаревого розтину при повному розкритті шийки матки, оперативні втручання на шийці матки. Уроджена (аномальна будова матки, гіпоплазія). За формою шийки матки (сонографічна класифікація) T-подібний внутрішній зів Y-подібний внутрішній зів V-подібний внутрішній зів U-подібний внутрішній зів найбільш несприятливі форми Групи ризику розвитку ІЦН

2 Травми шийки матки в анамнезі. Гіперандрогенія. Пороки розвитку матки. Дисплазія сполучної тканини (ДСТ). Генітальний інфантилізм. Вагітність, що настала після індукції овуляції гонадотропінами. Багатоплідна вагітність. Підвищене навантаження на шийку матки під час вагітності (багатоводдя, великий плід). Діагностика ІЦН Дані вагінального дослідження Довжина шийки матки. Стан цервікального каналу. Розташування шийки матки стосовно осі матки. Консистенція шийки матки, що можна визначити лише при вагінальному дослідженні. Розташування прилеглої частини. Дані УЗД (трансвагінальна ехографія «золотий стандарт») Довжина шийки матки. Оцінюється довжина зімкнутої частини скорочення її до 25 мм вимагає більш детального спостереження та розширення показань для корекції. Укорочення шийки менше 20 мм є абсолютним показанням для корекції шийки. Стан цервікального каналу. Стан внутрішнього зіва та цервікального каналу. У пацієнток із відкриттям внутрішнього зіва оцінюється його форма. Ультрасонографічні критерії змін шийки матки при ускладненій ІЦН вагітності (трансвагінальна методика) Довжина шийки матки, що дорівнює 3 см, є критичною у першо- та повторновагітних при терміні вагітності менше 20 тижнів і потребує інтенсивного спостереження за жінкою з віднесенням її до групи ризику. Довжина шийки матки 2 см і менше є абсолютним критерієм ІЦН та потребує інтенсивного лікування. У багатонароджували

3 жінок на ІЦН вказує вкорочення шийки матки на тижні до 2,9 см. Ширина цервікального каналу 1 см і більше при термінах вагітності до 21 тижня свідчить про цервікальну недостатність. Відношення довжини до діаметра шийки матки на рівні внутрішнього зіва менше 1,6 є критерієм ІЦН. Пролабування плодового міхура з деформацією внутрішнього зіва притаманно ІЦН. Найбільш несприятливою вважається Vі U-подібна форма. Зміна ехоструктури шийки матки (дрібні рідинні включення та яскраві штрихові ехосигнали) свідчать про гемодинамічні зміни в судинах шийки матки і можуть бути початковими ознаками недостатності шийки матки. Оцінюючи інформативності довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб її виміру. Результати трансабдомінального УЗД достовірно відрізняються від результатів трансвагінального та перевищують їх у середньому на 0,5 см. Оцінка ІЦН Оцінка ІЦН здійснюється за шкалою Штембера та при сумі балів 6-7 і більше показана корекція шийки матки. Методи корекції ІЦН Консервативний метод (накладання акушерського песарію) Принципи та механізм дії песарію Замикання шийки матки стінками центрального отвору песарію. Формування укороченої та частково відкритої шийки матки. Зменшення навантаження на неспроможну шийку внаслідок перерозподілу тиску на тазове дно. Фізіологічна сакралізація шийки матки завдяки фіксації в зміщеному кзади центральному отворі песарію. Часткова передача внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення песарію та сакралізації шийки. Збереження слизової пробки та зниження статевої активності дозволяють зменшити ймовірність інфікування.

4 Захист нижнього полюса плодового яйця завдяки сукупності компонентів, що діють. Поліпшення психоемоційного стану пацієнтки. Показання для застосування акушерського песарію Істміко-цервікальна недостатність, у тому числі і для профілактики неспроможності шва при хірургічній корекції ІЦН. Вагітні, потенційно загрозливі через невиношування. Жінки з пізніми викиднями та передчасними пологами в анамнезі, які страждають на звичне невиношування. Настання вагітності після тривалої безплідності. Вікові та юні вагітні. Жінки з порушеннями функції яєчників, які страждають на генітальний інфантилізм. Жінки із загрозою невиношування поточної вагітності у поєднанні з прогресуючими змінами шийки матки. Пацієнтки з рубцевою деформацією шийки матки. Жінки з багатоплідною вагітністю. Жінки з загрозою переривання справжньої вагітності та зміненими психоадаптаційними реакціями щодо завершення вагітності. Як основний метод лікування цервікальної недостатності, акушерський розвантажуючий песарій не слід використовувати при виражених ступенях ІЦН (пролабуванні плодового міхура). Переваги методу Простота та безпека, можливість застосування в амбулаторних умовах, у тому числі і для профілактики неспроможності шва. Можливість застосування у термінах більше тижнів. Не потрібна анестезіологічна допомога. Економічна ефективність. Недоліки методу Неможливість застосування методу при вираженій ІЦН Види акушерських песаріїв

5 При виборі розміру розвантажуючого песарію вітчизняного виробництва враховується розмір верхньої третини піхви, діаметр шийки матки та наявність пологів в анамнезі. Як правило, у першородних використовується песарій 1 типу, а у повторнородячих песарій 2-го типу. При виборі розміру гнучкого силіконового песарію з перфораціями тип ASQ (Арабін) враховується ширина шийки матки (їй відповідає внутрішній діаметр песарію), діаметр зводу піхви (зовнішній діаметр песарію) та анатомічні особливості (висота песарію). Існує 17 типів пасаріїв Арабін. Це м'які, гнучкі кільця, які легко вводяться, не доставляють больових відчуттів пацієнтці і дуже рідко зміщуються. У деяких випадках після його зняття спостерігається невеликий набряк, який проходить протягом кількох днів і ніяк не відбивається на процесі пологів. Оперативний метод Трансабдомінальний серкляж (корекція ІЦН абдомінальним доступом) Трансвагінальний серкляж Трансвагінальний серкляж виконується в умовах стаціонару в асептичних умовах з використанням спінальної анестезії. Накладається циркулярний шов на шийку матки модифікації методу McDonald з використанням мерсиленовой стрічки. Перевага цього шовного матеріалу в тому, що це широка плоска стрічка, яка добре розташовується в тканинах і не прорізується. Протипоказання до хірургічної та консервативної корекції ІЦН. Пороки розвитку плода, при яких пролонгування вагітності недоцільне. Підозра на підтікання навколоплідних вод. Обов'язкове використання сучасних тест-систем на підтікання вод за наявності підозри, оскільки у пацієнток з ІЦН часто спостерігаються слизові виділення та їх необхідно диференціювати. Хоріамніоніт. Накладення швів може бути небезпечним життя пацієнтки. Регулярна родова діяльність виразний тонус матки. Накладання швів може призвести до переривання вагітності, тому обов'язковою є токолітична терапія на етапі підготовки до хірургічної корекції.

6 Кров'янисті виділення зі статевих шляхів у зв'язку з відшаруванням плаценти. Підозра на неспроможність рубця на матці. Стани, за яких пролонгування вагітності недоцільне (важка екстрагенітальна патологія). Фактори, що негативно впливають на ефективність хірургічної корекції Пізні мимовільні викидні в анамнезі. ІЦН в анамнезі. Передчасні пологи в анамнезі. Тривала загроза переривання вагітності. інфекція. При виявленні патогенної флори рекомендується проведення санації до та після корекції. Довжина шийки матки УЗД перед накладенням швів менше 20 мм. Воронкоподібне розширення внутрішнього зіва по УЗД більше 9 мм. Недоліки хірургічної корекції. Інвазивність методу. Необхідність анестезіологічного посібника та ускладнення, пов'язані з ним. Ускладнення, пов'язані з методом (ушкодження плодового міхура, індукція родової діяльності). Небезпека накладання швів у терміни більше тижнів через високий ризик ускладнень. Ризик прорізування швів на початку родової діяльності. Тактика ведення вагітності при ІЦН Клініка ІЦН, УЗД-маркери, дані анамнезу бальна оцінка ІЦН. На термін тижня встановлюється акушерський песарій. На термін до 23 тижнів визначається тип ІЦН (органічний або функціональний). При органічній ІЦН показано хірургічну корекцію, або хірургічну корекцію спільно з накладенням песарію (при вираженому ступені ІЦН або багатоплідної вагітності). При функціональній ІЦН накладається акушерський песарій. Після корекції ІЦН проводиться:

7 Бактеріоскопічне дослідження мазків (кожні 2-3 тижні); УЗД-контроль стану шийки матки (кожні 2-3 тижні); Токолітична терапія (за показаннями). Дострокове зняття швів та видалення песарію проводиться за показаннями за наявності родової діяльності. Планове зняття швів та видалення песарію проводиться на терміні 37 тижнів. Введення пацієнток після постановки песарію Введення песарію. УЗД-контроль стану шийки матки та бактеріоскопічне дослідження мазків. За відсутності патології песарій видаляється в термінах 37 тижнів з подальшою санацією статевих шляхів. За наявності змін за даними УЗД До 20 тижнів госпіталізація для накладання швів та песарію тижня госпіталізація з накладенням швів та проведенням токолітичної терапії за показаннями. Більше 23 тижнів госпіталізація із проведенням додаткових методів лікування. За наявності змін мікрофлори проводиться санація на тлі песарію протягом доби. При позитивному ефекті лікування песарій видаляється на терміні 37 тижнів. При негативному ефекті після 36 тижнів песарій видаляється та проводиться санація статевих шляхів. На термін до 36 тижнів песарій видаляється, проводиться санація статевих шляхів з наступним введенням песарію. Корекція ІЦН абдомінальним доступом Вперше було проведено 1965 року лапаротомічним доступом. На сьогоднішній день серкляж проводиться лапароскопічно, шви накладаються на рівні перешийка, що покращує замикаючу функцію. Етапи Розкривається міхурово-маточна складка Сечовий міхур зміщується донизу Візуалізуються біфуркації додаткових гілок маткових артерій.

8 Медіальніше маткової артерії з кожного боку створюється «вікно» шляхом диссекції широкого зв'язування матки. Виготовляється вкол через одне вікно, прошивається задня порція шийки матки на рівні крижово-маткових зв'язок. Виробляється вкол через друге вікно. Кінці нитки зав'язуються вперед від матки на подвійні вузли. Перитонізація не проводиться. Показання Відсутність або різке скорочення шийки матки із втратою вагітності в анамнезі. Невдалі спроби накладання швів вагінальним доступом до анамнезі. Корекція може бути проведена тієї категорії пацієнток, яким неможливо здійснити корекцію вагінальним доступом. Шви накладаються в області перешийка, що є надійнішим. Недоліки Пацієнтка переносить дві трансабдомінальні операції корекцію та кесарів розтин, оскільки це єдиний метод розродження при лапароскопічній корекції ІЦН. Протипоказання Пролабування або розрив плодового міхура Внутрішньоматочна інфекція Вагінальна кровотеча Антенатальна загибель плоду Родова діяльність Загальні протипоказання до лапароскопічного втручання % процедур лапароскопічної корекції ІЦН проводиться під час вагітності, інші до наступу вагітності. Це дозволяє уникнути оперативного втручання під час вагітності та зменшити крововтрату. Превентивне накладання швів не заважає мимовільному настанню вагітності.

9 Шви можуть видалятися під час кесаревого розтину або залишатися для наступних вагітностей. Під час вагітності шви можуть бути видалені лапароскопічно при необхідності. Питання з лекції 1. Песарій це стороннє тіло, яке є чудовим субстратом для розвитку патогенної сапрофітної флори. Як бути у цій ситуації? Дотримуючись рекомендацій, даних у сьогоднішньому вебінарі, показання антибактеріальної терапії можна розширювати при виявленні патогенної флори. 2. Як виміряти склепіння піхви для підбору акушерського песарію? Виробники імпортних песаріїв пропонують спеціальні кільця для вимірювання склепіння піхви. Також можна використати дані пальпаторного дослідження. 3. Як песарій може зімкнути внутрішній зів? Сакралізація сумнівна, центральний отвір не зміщений назад. Це безпосередньо стосується вітчизняного песарію. Отвір розташовується вентро-сакрально і насправді фіксує шийку назад. Він не стуляє внутрішній зів, але важливо, що дозволяє зберегти довжину та покращити психо-емоційний стан пацієнтки. 4. Рекомендується проводити УЗ-контроль вагінально. А як бути з песарієм? Що стосується м'якого песарію, то жодних проблем при дослідженні не виникає. При жорсткому песарії можна починати з трансабдомінального дослідження. За потреби ми проводимо і вагінальне. 5. Під час ЕКЗ часто проводиться трансфер кількох ембріонів, чи можливо відразу проводити превентивний серкляж? Якби говоримо про корекцію шийки під час вагітності, то при настанні багатоплідної вагітності розширюються показання для того чи іншого виду корекції. Якщо йдеться про пацієнток із дефектами шийки матки, то рекомендується трансабдомінальний серкляж до трансферу.

ІЦН це безболісна дилатація шийки матки за відсутності маткових скорочень, що призводить до мимовільного переривання вагітності. Найчастіше діагноз виставляється ретроспективно, оскільки швидке

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ ДОЗВОЛЕНО МІНЗДОРОВОМ РБ ДЛЯ ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ реєстраційний номер 14-0001 Метод профілактики та лікування невиношування вагітності у жінок з

Клініка та ведення пологів у сучасних умовах Курцер М.А. За останні 10 років кількість пологів збільшилася більш ніж у 2 рази. 62% з них це породіллі до 30 років, 35% - від 30 до 39 років та 2,5% - 40 років

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра охорони здоров'я В. В. Колбанов 27 грудня 2005 р. Реєстраційний 196-1203 ВИМІР МЕХАНІЧНОГО ІМПЕДУ

Передчасні пологи можуть розпочатися абсолютно на будь-якому терміні. Але що раніше лікар визначить вас до групи ризику, то більше шансів доносити вагітність до 38 40 тижнів. На сьогоднішній день своєчасна

Перелік питань для усної співбесіди з дисципліни «Акушерство та гінекологія» за програмою ординатури «Акушерство та гінекологія» Питання п/п Розділ 1. Акушерство 1 Анатомія та фізіологія репродуктивної

"Синдромом укороченої шийки матки" - "гра" на випередження Занько С.М. Журавльов А.Ю. Проф. Занько С.М. Всі права захищені. Повне чи часткове копіювання матеріалів заборонено. (Білорусь) Динаміка перинатальної

Виходи вагітності при консервативній та хірургічній корекції істміко-цервікальної недостатності. А.Ю. Журавльов С.М. Занько Вітебський державний медичний університет, Республіка Білорусь Успіхи

Сучасні підходи до ведення вагітності Протокол ведення пацієнток при фізіологічно протікаючій вагітності I триместр (1-13 тижнів гестації) 1. Перша явка до жіночої консультації (ЖК) Підтвердження

Федеральний державний бюджетний навчальний заклад вищої освіти "Російський національний дослідний медичний університет імені М.І. Пирогова" Міністерства охорони здоров'я

В.М. Сидоренко, Л.С. Гуляєва, Є.С. Гриць, Є.С. Алісіонок, В.І. Коломієць, Є.Р. Капустіна, Т.В. Неслуховська Вихід індукованих пологів Білоруський державний медичний університет УЗ «6 ГКБ» м. Мінська

Передчасні пологи Передчасні пологи це пологи, що настали терміном 22-37 тижнів. Види передчасних пологів Дуже ранні передчасні пологи 23-27 тижнів. Дуже несприятливий результат для плода.

Питання диференційованого заліку за підсумками виробничої практики з ПМ.02. Лікувальна діяльність, розділ «Надання гінекологічної допомоги» 1. Організація медичної допомоги жінкам із гінекологічної допомоги

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ДУ «ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ Індивідуальний план студента 4-го курсу Стоматологічного факультету Дисципліна «Акушер

Іспит з МДК 02.03 Надання акушерсько-гінекологічної допомоги Спеціальність 31.02.01. Лікувальна справа Іспит проводиться у формі співбесіди з квитка. Завдання квитка включає теоретичне питання,

Народження дитини є одним із найважливіших процесів у житті кожної жінки. Статистика за останні кілька років говорить про почастішання випадків розродження шляхом проведення операції кесарів.

Питання для підготовки здачі заліку з виробничої практики з акушерства для студентів 4 курсу лікувального, педіатричного та медико-профілактичного факультетів 1. Вимірювання діагональної кон'югати.

Дивовижний за своєю природою жіночий організм може самостійно впоратися із завданням народження дитини, без чиєї чи допомоги. Однак це стосується тих випадків, коли йдеться про нормально протікає

Федеральний державний бюджетний заклад «Федеральний медичний дослідницький центр імені В.А. Алмазова» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації "ЗАТВЕРДЖУЮ" Директор ФДБУ "ФМІЦ

Вагінальні песарії: за та проти У рамках симпозіуму, що пройшов за підтримки компанії «Пенткрофт Фарма», були розглянуті питання ефективності та безпеки застосування вагінальних песаріїв у вагітних

Науковий журнал «Студентський форум» випуск 3(3) ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ З РУБЦЕМ НА МАТЦІ ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ Чернова Марія Олегівна студент Оренбурзького державного медичного університету МОЗ РФ,

Мало хто з жінок може похвалитися вагітністю без сюрпризів. Загострення хронічних захворювань, зайва вага, токсикоз, загроза передчасних пологів всі ці та інші труднощі чатують на майбутнє

/ \ ОМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ., 1 Л " Кафедра акушерства та гінекології 1 «ЗАТВЕРДЖУЮ» ^ /5ав. каф. д.м.і. І.В. Савельєва 30 серпня 2018 р.

Титульний лист клінічної історії пологів Гродненський державний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Завідувач кафедри акушерства та гінекології, д.м.н., професор Л.В. Гутікова

НОВІ МЕДИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ О.Ю.Журавльов, В.Г.Дородейко, Ю.В.Журавльов Вітебський державний медичний університет, м. Вітебськ Вивчено перебіг вагітності та пологів у пацієнток із істмікоцервікальною

1. Метою вивчення дисципліни є: оволодіння базовими знаннями в акушерстві та гінекології, уміння на підставі даних загального та акушерсько-гінекологічного анамнезу та загального обстеження хворої, вагітної

Поряд із загостренням материнського інстинкту, до кінця вагітності багато жінок відчувають тривогу за майбутні пологи. Це цілком зрозуміло, тому що поява на світ улюбленого та довгоочікуваного малюка

До народження нашого першого синочка ми були повністю готові, принаймні нам так здавалося. Спільне відвідування школи майбутніх батьків, здорове харчування, аквааеробіка двічі на тиждень, чітке виконання

ПИТАННЯ ДО ДЕРЖАВНОГО ІСПИТУ З АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ для субординаторів терапевтів, хірургів, анестезіологів-реаніматологів ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ 1. Структура пологового стаціонару. Перинатальні

ПРИВАТНА УСТАНОВА ОСВІТНЯ ОРГАНІЗАЦІЯ ВИЩОЇ ОСВІТИ «МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ «РЕАВІЗ» АННОТАЦІЯ РОБОЧОЇ ПРОГРАМИ ДИСЦИПЛІНИ

Достовірність методів діагностики ектопічної вагітності Січінава К.Г. Самарський Державний Медичний Університет, Самара, Росія Незважаючи на сучасні успіхи ранньої діагностики та лікування позаматкова

Позаматкова (ектопічна) вагітність (ВБ) - імплантація плодового яйця поза порожниною матки (наприклад, у маткових трубах, шийці матки, яєчниках, черевній порожнині). Рання діагностика та своєчасне лікування

2 Породілля А, 24 років, вступила до пологового відділення з приводу II термінових пологів. Група крові А(ІІ) Rh(-). Положення плода поздовжнє, голова, що передлягає, в порожнині малого таза. Серцебиття плода ясне,

Нові методи лікування плаценти вростання в рубець на матці Проф. Курцер М.А. У яких пацієнток трапляється цей стан? Вростання плаценти в рубець на матці з утворенням маткової грижі зустрічається

Російський Національний дослідницький медичний університет ім. Н.І. Пирогова Кафедра акушерства та гінекології педіатричного факультету ГБУЗ Центр Планування Сім'ї та Репродукції міста Москви

Індивідуальний план навчального процесу студента 5 курсу (кафедра акушерства та гінекології) Дисципліна «Акушерство та гінекологія» Десяток Група Факультет Модуль II Патологічне акушерство Терміни навчання

1. Роль жіночої консультації у профілактиці, діагностиці гінекологічних захворювань. 2. Основні стадії розвитку плода. 3. Спеціалізована допомога в акушерському стаціонарі. 4. Функціональні методи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ СТАНУ ШИЙКИ МАТКИ ПІСЛЯ ВИКОРИСТАННЯ ПЕСАРІЯ (Інструкція по застосуванню) Установи-РОЗРОБНИКИ: Установа освіти

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРІВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків - 1

ЛЕКТОР: к.м.н., доцент кафедри акушерства та гінекології МСМ Дудніченко Т.О. Причини аномалії пологової діяльності Патологічний прелімінарний період (клініка, діагностика, лікування) Дискоординована

ПРАКТИЧНІ ЗАНЯТТЯ Тема: Курація вагітних жінок з оцінкою факторів ризику перинатальних втрат. Методи зовнішнього акушерського дослідження Мета заняття: вивчити фактори ризику перинатальних втрат, практично

Ведення вагітних із передчасним вилитим навколоплідних вод при терміні вагітності менше 37 тижнів СПб к.м.н. ГБУЗ Янкевич «Пологовий Ю. В. будинок 17» Передчасні пологи Частота передчасних пологів

МОДУЛЬ 4: Підтвердження вагітності Відбір пацієнток та клініко-лабораторне обстеження Підтвердження вагітності Основні принципи Важливість точного визначення терміну вагітності Дозволяє уникнути

Міністерство освіти і науки Російської Федерації Кримський федеральний університет імені В.І.Вернадського «Стверджую» Проректор з навчальної та методичної діяльності В.О. Кур'янов 2015 року ПРОГРАМА

ОПТИМІЗАЦІЯ ПІДХОДІВ ДО ВОЛОГІЛЬНИХ ВІДРОДЖУЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ Васильєва Л.М., Потапенко Н.С. Республіка Білорусь, Білоруський державний медичний університет, кафедра акушерства та гінекології.

В останні 10-12 років спостерігається неухильне зростання кількості багатоплідних вагітностей у всьому світі. Починаючи з 2000 року, у середньому їх кількість збільшилася на 50%. Частота зросла у всіх вікових групах,

1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ УСТАНОВА ОСВІТИ «БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕР-СИТЕТ» УДК 618.146-002:616.2.

Анотація робочої програми дисципліни «Акушерство та гінекологія» кваліфікація випускника – спеціаліст Спеціальність 31.05.01 Лікувальна справа (лікар загальної практики)

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ НАВЧАЛЬНИХ ПРАКТИЧНІ ЗАНЯТТЯ Тема: Методи дослідження в акушерстві Мета: вивчити та практично освоїти сучасні методи діагностики вагітності та обстеження вагітних

Лекція 4 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: «Фізіологічні пологи» Розвитку родової діяльності передує формування «родової домінанти»: у гіпофізі знижується вироблення ЛГ, збільшується вироблення ФСГ, окситоцину

ДБОУ ВПО «Омська державна медична академія» Міністерства охорони здоров'я РФ БУЗОО «ОКБ» ДОСВІД ПРОВЕДЕННЯ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ В АКУШЕРСЬКІЙ ПРАКТИЦІ проф. С.В. Барінов к.м.н. В.В. Ралко

За акушерством для студентів 4 курси лікувального, в т.ч. іноземних учнів та військово-медичного факультетів 7 семестр 8 год (4 лекції) 8 семестр 8 год (4 лекцій) 1. Організація акушерсько-гінекологічної

Матка порожнистий м'язовий орган, призначений для розвитку та виношування плода. Протягом дев'яти місяців вона є теплим та затишним будинком для малюка. Розтягуючись і збільшуючись у розмірах десятки

Порядок направлення пацієнтів до «Краєвого перинатального центру» державного бюджетного закладу охорони здоров'я «Дитяча крайова клінічна лікарня» Міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю

ПРАКТИЧНІ ЗАНЯТТЯ ТЕМА: АБОРТИ, ЇХНІ МІСЦЕ У СТРУКТУРІ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ Мета заняття: вивчити показання та протипоказання до переривання вагітності ранніх та пізніх термінів, методи переривання, можливі

Вагітність для жінки це не що інше як можливість відчути себе по-справжньому щасливою. Для кожної майбутньої мами важливо знати, що її малюк чудово почувається, перебуваючи в утробі. На жаль,

Гостро виникаючі патологічні процеси в черевній порожнині різної етіології, що вимагають екстреної госпіталізації та, як правило, оперативного втручання Захворювання, що супроводжуються гострим внутрішнім

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ Затверджую Перший заступник Міністра Д.Л.Піневич 2011р. Реєстраційний 043-0511 МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ АБОРТ МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ (інструкція із застосування) Установа-розробник:

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь УО «Гродненський державний медичний університет» ПИТАННЯ ДО ДЕРЖАВНОГО ІСПИТУ З АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ для субординаторів акушерів гінекологів

Надранні передчасні пологи Діти, народжені терміном до 28 тижнів становлять 1% загальної популяції і 5% всіх передчасно народжених дітей. Однак, на виходжування однієї такої дитини витрачається

Лекція 3 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: Фізіологічні пологи Розвитку родової діяльності передує формування «родової домінанти»: у гіпофізі знижується вироблення ЛГ, збільшується вироблення ФСГ, окситоцину

Додаток 79 до наказу БО «Сургутський клінічний перинатальний центр» 34 від «24» лютого 2014 р.

Загальні положення В інтернатуру/ординатуру на конкурсній основі приймаються особи, які мають вищу професійну освіту. Прийом до інтернатури/ординатури проводиться на бюджетній та договірній (платній)

ДУ «КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені С.І. ГЕОРГІЇВСЬКОГО» ПРИРОДНІ ПОЛОГИ ПІД ОПЕРЮВАНОЇ МАТКИ Завідувач кафедри акушерства та гінекології 2, д.мед.н., професор Іванов Ігор

ФДБОУ ВПО Ульянівський державний університет Інститут медицини, екології та фізичної культури Медичний факультет ім. Т.З. Біктимирова Кафедра акушерства та гінекології П.І.Б.: Клінічний діагноз.

Серед різних причин невиношування вагітності істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) займає важливе місце. За наявності ризик невиношування збільшується майже в 16 разів.

Загальна частота ІЦН при вагітності становить від 02 до 2%. Ця патологія – головна причина невиношування вагітності у другому триместрі (близько 40%) та передчасних пологів – у кожному третьому випадку. Вона виявляється у 34% жінок зі звичним мимовільним абортом. На думку більшості авторів, майже 50% пізніх втрат вагітності обумовлені саме істміко-цервікальною неспроможністю.

У жінок з доношеною вагітністю пологи при ІЦН нерідко мають стрімкий характер, що негативно впливає на стан дитини. Крім того, стрімкі пологи дуже часто ускладнюються значними розривами родових шляхів, що супроводжуються масивними кровотечами. ІЦН – що це таке?

Визначення поняття та фактори ризику

Істміко-цервікальна недостатність є патологічним передчасним укороченням шийки матки, а також розширенням її внутрішнього зіва (м'язове «запірне» кільце) і цервікального каналу в результаті підвищення під час вагітності внутрішньоматкового тиску. Це може стати причиною випадання у піхву плодових оболонок, їх розриву та втрати вагітності.

Причини розвитку ІЦН

Відповідно до сучасних уявлень основними причинами неповноцінності шийки матки є три групи факторів:

1. Органічна – формування рубцевих змін після травматичного ушкодження шийки.
2. Функціональна.
3. Вроджена – генітальний інфантилізм та вади розвитку матки.

Найчастішими провокуючими чинниками є органічні (анатомо-структурні) зміни. Вони можуть виникати в результаті:

• розривів шийки матки при пологах великим плодом, та ;
• та вилучення плоду за тазовий кінець;
• стрімких пологів;
• накладання акушерських щипців та вакуумекстракції плода;
• ручного відділення та виділення посліду;
• проведення плодоруйнівних операцій;
• штучних інструментальних абортів та ;
• операцій на шийці матки;
• різних інших маніпуляцій, які супроводжуються її інструментальним розширенням.

Функціональний фактор представлений:

• диспластичні зміни в матці;
• яєчниковою гіпофункцією та підвищеним вмістом в організмі жінки чоловічих статевих гормонів (гіперандрогенія);
• підвищеним вмістом у крові релаксину у випадках багатоплідності, індукування овуляції гонадотропними гормонами;
• тривало поточними хронічними чи гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів.

Факторами ризику є вік понад 30 років, надмірна маса тіла та ожиріння, екстракорпоральне запліднення.

У зв'язку з цим слід зазначити, що профілактика ІЦН полягає у корекції наявної патології та у виключенні (по можливості) причин, що викликають органічні зміни шийки матки.

Клінічні прояви та можливості діагностики

Поставити діагноз істміко-цервікальної недостатності досить важко, за винятком випадків грубих посттравматичних анатомічних змін і деяких аномалій розвитку, оскільки тести, що існують в даний час, не є повністю інформативними і достовірними.

Основною ознакою при діагностиці більшість авторів вважають зменшення довжини шийки матки. Під час піхвового дослідження в дзеркалах ця ознака характеризується млявими краями зовнішнього зіва і сяйвом останнього, а внутрішній зів вільно пропускає палець гінеколога.

Діагноз до вагітності встановлюється у разі можливості введення у цервікальний канал у період секреторної фази розширювача №6. Визначення стану внутрішнього зіва бажано здійснювати на 18-й - 20-й день від початку менструації, тобто в другій фазі циклу, за допомогою якої визначається ширина внутрішнього зіва. У нормі його величина дорівнює 2,6 мм, а прогностично несприятлива ознака - 6-8 мм.

Під час самої вагітності, як правило, жодних скарг жінки не пред'являють, а клінічні ознаки, що дозволяють припустити можливість загрози переривання, зазвичай відсутні.

У поодиноких випадках можливі такі непрямі симптоми ІЦН, як:

• відчуття дискомфорту, «розпірання» та тиску в нижніх відділах живота;
• колючі болі в області піхви;
• виділення із статевих шляхів слизового чи сукровичного характеру.

У період спостереження у жіночій консультації неабияке значення щодо діагностики та тактики ведення вагітної має такий симптом, як пролабування (випинання) плодового міхура. При цьому про рівень загрози переривання вагітності судять за 4 ступенями розташування останнього:

• I ступінь - над внутрішньою позіхою.
• II ступінь - лише на рівні внутрішнього зіва, але візуально не визначається.
• III ступінь – нижче внутрішнього зіва, тобто у просвіті каналу шийки, що свідчить вже про пізнє виявлення її патологічного стану.
• IV ступінь – у піхву.

Таким чином, критеріями попередньої клінічної діагностики істміко-цервікальної недостатності та включення пацієнток до груп ризику є:

1. Дані анамнезу про наявність у минулому малоболісних викиднів на пізніх термінах гестації чи швидких передчасних пологів.
2. . При цьому береться до уваги, що кожна наступна вагітність завершувалася передчасними пологами на ранніх гестаційних термінах.
3. Настання вагітності після тривалого періоду безпліддя та використання.
4. Наявність пролабування плодових оболонок у каналі шийки матки наприкінці попередньої вагітності, що встановлюється за даними анамнезу або з картки диспансерного обліку, що знаходиться у жіночій консультації.
5. Дані вагінального дослідження та огляду в дзеркалах, під час яких визначаються ознаки розм'якшення піхвового відділу шийки та його скорочення, а також пролабування плодового міхура у піхву.

Однак у більшості випадків навіть виражена ступінь пролабування плодового міхура протікає без клінічних ознак, особливо у первородящих, у зв'язку із закритим зовнішнім зівом, а фактори ризику не вдається виявити аж до виникнення пологової діяльності.

У зв'язку з цим УЗД при істміко-цервікальній недостатності з визначенням довжини шийки матки та ширини її внутрішнього зіва (цервікометрія) набуває високого діагностичного значення. Більш достовірною є методика ехографічного дослідження за допомогою трансвагінального датчика.

Як часто потрібно робити цервікометрію при ІЦН?

Вона здійснюється у звичайні скринінгові терміни вагітності, що відповідають 10-14, 20-24 та 32-34 тижням. У жінок зі звичним невиношуванням у другому триместрі у випадках явної наявності органічного фактора або при підозрі на можливість наявності посттравматичних змін з 12 до 22 тижнів вагітності рекомендується проводити динамічне дослідження – щотижня або 1 раз на два тижні (залежно від результатів огляду шийки у дзеркалах) ). При припущенні про наявність функціонального фактора цервікометрія здійснюється з 16 тижнів гестації.

Критеріями оцінки даних ехографічного дослідження, переважно на підставі яких здійснюється остаточна діагностика та обирається лікування ІЦН при вагітності, є:

1. У першо- і повторновагітних на термінах менше 20 тижнів довжина шийки, що становить 3 см, є критичною в плані загрозливого самовільного переривання вагітності. Такі жінки потребують інтенсивного спостереження та включення до групи ризику.
2. До 28 тижнів при багатоплідній вагітності нижня межа норми довжини шийки становить у першовагітних 3,7 см, у повторновагітних - 4,5 см.
3. Норма довжини шийки у здорових вагітних, що багато народжували, і жінок з ІЦН на 13-14 тижнях - від 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 тижнях шийка з недостатністю коротшає до 2, 9 см.
4. Абсолютна ознака невиношування, при якому вже потрібна відповідна хірургічна корекція при ІЦН – це довжина шийки матки, що становить 2 см.
5. Ширина внутрішнього зіва в нормі, що становить до 10-го тижня 2,58 см, рівномірно збільшується і до 36-го тижня досягає 4,02 см. Прогностичне значення має зменшення показника відношення довжини шийки до її діаметра в області внутрішнього зіва до 1,12 -1,2. У нормі цей параметр дорівнює 153-156.

У той же час, на варіабельність усіх цих параметрів впливають тонус матки та її скорочувальна активність, низьке плацентарне прикріплення та ступінь внутрішньоматкового тиску, що створюють певні труднощі в інтерпретації результатів щодо диференціальної діагностики причин загрози переривання вагітності.

Способи збереження та пролонгування вагітності

При виборі методів та препаратів для корекції патології у вагітних потрібний диференційований підхід.

Такими методами є:

• консервативні – клінічні рекомендації, лікування препаратами, застосування песарію;
• хірургічні методи;
• їхнє поєднання.

Включає психологічний вплив шляхом роз'яснення можливості благополучного виношування та пологів та значення виконання всіх рекомендацій гінеколога. Даються поради щодо виключення психологічних навантажень, ступеня фізичної активності залежно від виразності патології, можливості проведення декомпресійної гімнастики. Не дозволяється носіння вантажів вагою понад 1 – 2 кг, тривала ходьба тощо.

Чи можна сидіти за ІЦН?

Тривале перебування в сидячому положенні, так само, як і вертикальне положення взагалі, сприяє підвищенню внутрішньочеревного та внутрішньоматкового тиску. У зв'язку з цим протягом дня бажано частіше і довше перебувати у горизонтальному положенні.

Як правильно лежати при ІЦН?

Відпочивати потрібно на спині. Ніжний кінець ліжка має бути піднятий. У багатьох випадках рекомендується строгий постільний режим з дотриманням переважно зазначеного вище положення. Всі ці заходи дозволяє знизити рівень внутрішньоматкового тиску і рівень ризику пролабування плодового міхура.

Медикаментозна терапія

Лікування починають із проведення курсу протизапальної та антибактеріальної терапії препаратами з фторхінолонової або цефалоспоринової групи третього покоління з урахуванням результатів попереднього бактеріологічного дослідження.

Для зниження і, відповідно, внутрішньоматкового тиску, призначаються такі спазмолітичні препарати, як Папаверин всередину або свічках, Но-шпа всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. При їх недостатній ефективності застосовується токолітична терапія, що сприяє значному зниженню маткової скорочувальної здатності. Отимальним токолітиком є ​​Ніфедипін, що має найменшу кількість побічних ефектів і незначною їх вираженістю.

Крім того, при ІЦН рекомендується зміцнення шийки матки Утрожестаном органічного походження до 34 тижнів вагітності, а при функціональній формі за допомогою препарату Прогінова до 5-6 тижнів, після чого призначається Утрожестан до 34 тижнів. Замість Утрожестану, що діє компонентом якого є прогестерон, можуть бути призначені аналоги останнього (Дюфастон, або дидрогестерон). У разі наявності гіперандрогенії базовими препаратами у програмі лікування є глюкокортикоїди (Метипред).

Хірургічні та консервативні методи корекції ІЦН

Чи може подовжитися шийка при ІЦН?

З метою збільшення її довжини та зменшення діаметра внутрішнього зіва застосовуються також такі методи, як хірургічний (накладання швів) та консервативний у вигляді установки перфорованих силіконових акушерських песаріїв різних конструкцій, що сприяють зміщенню шийки матки у напрямку до крижів і утримання її в цьому положенні. Однак у більшості випадків подовження шийки до необхідної (фізіологічної для цього терміну) величини не відбувається. Використання хірургічного методу та песарію здійснюють на тлі гормональної та, якщо необхідно, антибактеріальної терапії.

Що краще – шви чи песарій при ІЦН?

Процедура встановлення песарію, на відміну від хірургічної методики накладання швів, відносно проста в сенсі технічного виконання, не вимагає застосування знеболювання, легко переноситься жінкою і, головне, не викликає порушення кровообігу в тканинах. Його функція полягає у зниженні тиску плодового яйця на неспроможну шийку, збереженні слизової пробки та зниженні ризику інфікування.

Акушерський песарій, що розвантажує

Однак застосування будь-якої методики потребує диференційованого підходу. При органічній формі ІЦН накладення кругових або П-подібних (краще) швів доцільно у строки 14-22 тижнів вагітності. За наявності у жінки функціональної форми патології акушерський песарій можна встановлювати у термін від 14 до 34 тижнів. У разі прогресування укорочення шийки матки до 2,5 см (і менше) або збільшення діаметра внутрішнього зіва до 8 мм (і більше) додатково до песарію накладаються хірургічні шви. Видалення песарію та зняття швів при ПЦН здійснюється в умовах стаціонару на 37-му – 38-му тижнях вагітності.

Таким чином, ІЦН є однією з найчастіших причин переривання вагітності до 33 тижнів. Ця проблема вивчена в достатньо і адекватно коригована ІЦН в 87% і більше дозволяє досягти бажаних результатів. У той же час, методи корекції, способи контролю їх ефективності, а також питання про оптимальні терміни хірургічного лікування досі залишаються дискусійними.

Істміко-цервікальна недостатність є однією з причин невиношування вагітності. На її частку припадає 30–40% усіх пізніх мимовільних викиднів та передчасних пологів.

Істміко-цервікальна недостатність(ІЦН) - це недостатність або неспроможність перешийка і шийки матки, при якій вона коротшає, розм'якшується і відкривається, що може призвести до мимовільного викидня. При нормально протікає вагітності шийка матки грає роль м'язового кільця, що утримує плід і не дає йому раніше терміну покинути порожнину матки. У міру прогресування вагітності відбувається зростання плода, збільшується кількість навколоплідних вод, що призводить до підвищення внутрішньоматкового тиску. При істміко-цервікальній недостатності шийка матки не здатна впоратися з таким навантаженням, при цьому оболонки плодового міхура випинаються в канал шийки матки, інфікуються мікробами, після чого розкриваються, і вагітність переривається раніше за встановлений термін. Дуже часто викидень відбувається у другому триместрі вагітності (після 12 тижнів).

Симптоми ІЦН дуже мізерні, тому що в основі захворювання лежить розкриття шийки матки, яке протікає без больових відчуттів та кровотечі. Вагітну можуть турбувати відчуття тяжкості внизу живота, прискорене сечовипускання, рясні слизові об'єкти із статевих шляхів. Тому дуже важливо вчасно повідомити про ці симптоми лікарю акушеру-гінекологу, який веде вагітність.

ІЦН: причини виникнення

Внаслідок виникнення виділяють органічну та функціональну істміко-цервікальну недостатність.

Органічна ІЦНвиникає після перенесених абортів, вишкрібань порожнини матки. Під час цих операцій відбувається розширення каналу шийки матки спеціальним інструментом, у результаті може статися травматизація шийки матки. До органічної ІЦН також можуть призвести розриви шийки матки під час попередніх пологів. При поганому загоєнні швів дома розривів утворюється рубцева тканина, яка може забезпечити повноцінне закриття шийки матки у наступну вагітність.

Функціональна ІЦНспостерігається при гіперандрогенії (підвищеному виробленні чоловічих статевих гормонів). Під дією андрогенів відбувається розм'якшення та укорочення шийки матки. Ще однією причиною формування функціональної ІЦН є недостатня функція яєчників, а саме дефіцит прогестерону (гормону, що підтримує вагітність). Вади розвитку матки, великий плід (вага понад 4 кг), багатоплідна вагітність також сприяють виникненню функціональної ІЦН.

ІЦН: діагностика захворювання

До вагітності це захворювання виявляється лише у випадках, коли є грубі рубці чи деформації на шийці матки.

Найчастіше істміко-цервікальна недостатність вперше діагностується після мимовільного переривання першої вагітності. Методом виявлення ІЦН є вагінальне дослідження. У нормі під час вагітності шийка матки довга (до 4 см), щільна, відхилена взад і її зовнішній отвір (зовнішній зів) закрито. При ІЦН спостерігається скорочення шийки матки, її розм'якшення, а також розкриття зовнішнього та внутрішнього зіва. При вираженій ІЦН при огляді шийки матки в дзеркалах можуть бути виявлені оболонки, що звисають, плодового міхура. Стан шийки матки можна оцінити при ультразвуковому дослідженні. За допомогою ультразвукового датчика, який лікар вводить у піхву, проводиться вимірювання довжини шийки матки та оцінюється стан внутрішнього зіва. Довжина шийки матки, що дорівнює 3 см, вимагає проведення додаткового ультразвукового дослідження динаміці. А якщо довжина шийки матки складає
2 см, то це є абсолютною ознакою істміко-цервікальної недостатності та потребує відповідної хірургічної корекції.

Істміко-цервікальна недостатність: лікування

Вагітній жінці рекомендується обмежити фізичні та психо-емоційні навантаження, утримуватись від статевого життя протягом усього періоду вагітності, а також не займатися спортом. У деяких ситуаціях показано призначення препаратів, які знижують тонус матки (токолітиків). Якщо причиною функціональної ІЦН стали гормональні порушення, проводять їх корекцію, призначаючи гормональні препарати.

Виділяють два методи лікування ІЦН: консервативний (нехірургічний) та хірургічний.

Нехірургічний метод лікуваннямає низку переваг у порівнянні з хірургічним. Метод безкровний, простий та безпечний для матері та плода. Його можна застосовувати в амбулаторних умовах на будь-якому терміні вагітності (до 36 тижнів). Цей спосіб використовують при незначних змінах з боку шийки матки.

Нехірургічна корекція ІЦНпроводиться за допомогою песарію – акушерського кільця (це конструкція особливої ​​анатомічної форми із замикаючим кільцем для шийки матки). Песарій надівається на шийку матки, з допомогою чого зменшується навантаження і перерозподіляється тиск на шийку матки, тобто. він виконує роль своєрідного бандажу. Методика постановки песарію проста, не вимагає знеболювання та добре переноситься вагітною. У разі застосування цього методу пацієнтка застрахована від технічних похибок, які можуть спостерігатися при хірургічному лікуванні.

Після процедури встановлення вагітна жінка має перебувати під динамічним наглядом лікаря. Кожні 3-4 тижні беруться мазки з піхви на флору, оцінюється стан шийки матки за допомогою УЗД. Песарій видаляють у 37-38 тижнів вагітності. Вилучення відбувається легко і безболісно. У разі появи кров'янистих виділень чи розвитку родової діяльності пессарій видаляють достроково.

В даний час розроблено різні методи оперативного лікування ІЦН.

При грубих анатомічних змінах шийки матки, обумовлених старими розривами (якщо це єдина причина невиношування), необхідне оперативне лікування поза вагітністю (пластика шийки матки). Через рік після операції жінка може планувати вагітність.

Показаннями до операції під час вагітності є наявність в анамнезі мимовільних викиднів, передчасних пологів, а також прогресуюча недостатність шийки матки: її в'ялість, укорочення, збільшення сяйва зовнішнього зіва або всього каналу шийки матки. Хірургічну корекцію ІЦН не проводять за наявності захворювань, при яких вагітність протипоказана (тяжкі захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки та ін.); при виявлених вадах розвитку плода; при повторюваних кров'янистих виділеннях із статевих шляхів.

У більшості випадків при ІЦН порожнину матки інфікована мікробами через порушення замикання шийки матки. Тому перед хірургічною корекцією шийки матки обов'язково проводять дослідження мазка з піхви на флору, а також бактеріологічний посів або дослідження статевих шляхів, що відокремлюється, методом ПЛР. За наявності інфекції чи патогенної флори призначають лікування.

Хірургічний метод лікування полягає у накладенні на шийку матки швів із спеціального матеріалу. З їх допомогою запобігає подальшому розкриттю шийки матки, в результаті вона здатна впоратися зі зростаючим навантаженням. Оптимальним терміном для накладання шва є 13–17 тижні вагітності, проте час проведення операції визначається індивідуально, залежно від часу виникнення та клінічних проявів ІЦН. Зі збільшенням терміну вагітності через неспроможність шийки матки відбувається опускання та провисання плодового міхура. Це призводить до того, що його нижня частина інфікується мікробами, які знаходяться у піхві, що може призвести до передчасного розриву плодового міхура та вилити вод. Крім того, за рахунок тиску плодового міхура відбувається ще більше розширення цервікального каналу. Таким чином, оперативне втручання у пізніші терміни вагітності менш ефективне.

Накладення швів на шийку матки відбувається у стаціонарі під внутрішньовенним наркозом. При цьому використовують препарати, які мають мінімальний вплив на плід. Після накладання швів на шийку матки показано призначення лікарських засобів, які знижують тонус матки.

У деяких випадках застосовують антибактеріальні препарати. У перші два дні після операції проводять обробку шийки матки та піхви розчинами антисептиків. Час перебування у стаціонарі залежить від перебігу вагітності та можливих ускладнень. Зазвичай через 5-7 днів після операції вагітна може бути виписана зі стаціонару. Надалі здійснюється амбулаторне спостереження: кожні 2 тижні проводять огляд шийки матки у дзеркалах. За показаннями або раз на 2-3 місяці лікар бере мазок на флору. Зазвичай шви знімаються за 37–38 тижнів вагітності. Процедуру проводять у стаціонарі без знеболювання.

Протягом 24 годин після зняття швів може розпочатися родова діяльність. Якщо пологи починаються при «незнятих» швах, майбутній мамі необхідно якнайшвидше вирушити до найближчого пологового будинку. У приймальному спокої потрібно відразу повідомити персоналу, що у вас накладені шви на шийку матки. Шви знімають незалежно від терміну вагітності, тому що під час сутичок вони можуть прорізатися і тим самим травмувати шийку матки.

Профілактика ІЦН

Якщо під час вагітності вам поставили діагноз «істміко-цервікальна недостатність», то при наступному плануванні обов'язково зверніться в жіночу консультацію. Акушер-гінеколог проведе обстеження, за наслідками яких призначить необхідне лікування.

Рекомендується дотримуватись інтервалу між вагітностями не менше 2 років. При настанні вагітності бажано якомога раніше стати на облік у жіночу консультацію та виконувати всі призначені лікарем рекомендації. Вчасно звернувшись до лікаря, ви забезпечите своєму малюкові сприятливі умови для подальшого зростання та розвитку.

Якщо у вас виявлена ​​істміко-цервікальна недостатність, не варто зневірятися. Своєчасна діагностика, правильно обрана тактика ведення вагітності, лікувально-охоронний режим, а також сприятливий психологічний настрій дозволить доносити до належного терміну та народити здорового малюка.

Можливо, вам будуть цікаві статті

Істміко-цервікальна недостатність (неспроможність) - безсимптомне вкорочення шийки матки та розширення внутрішнього зіва, що призводить до можливого пролабування плодового міхура у піхву.

Епідеміологія
Істміко-цервікальна недостатність займає значне місце у структурі причин пізніх викиднів та передчасних пологів. Частота істміко-цервікальної недостатності у популяції становить 9.0%, при невиношуванні вагітності від 15.0 до 42.0%.

Класифікація істміко-цервікальної недостатності:
Вроджена істміко-цервікальна недостатність (пороки розвитку матки, генітальний інфантилізм)
Набута істміко-цервікальна недостатність:
- функціональна істміко-цервікальна недостатність (ендокринні дисфункції: гіперандрогенія, гіпофункція яєчників);
- органічна істміко-цервікальна недостатність (посттравматична) – виникає внаслідок: травматичних пологів, що супроводжуються глибокими розривами шийки матки, лікувально-діагностичних маніпуляцій на шийці матки; операцій.

Діагностика істміко-цервікальної недостатності
Діагностика істміко-цервікальної недостатності під час вагітності:
- анамнестичні дані (наявність в анамнезі мимовільних викиднів, особливо у ІІ триместрі та передчасних пологів);
- при вагінальному дослідженні укорочення, розм'якшення шийки матки, низьке розташування передлежачої частини плода;
- УЗ-трансвагінальна ехографія.

УЗ моніторинг стану шийки матки проводиться починаючи з I триместру вагітності: оцінюється довжина шийки матки, розміри внутрішнього зіва та цервікального каналу.

Ультрасонографічні критерії істміко-цервікальної недостатності:
- Довжина шийки матки - 3 см є критичною у першо-і повторновагітних при термінах вагітності до 20 тижнів, довжина шийки матки - 2,0-2,5 см - Абсолютний критерій істміко-цервікальної недостатності;
- ширина цервікального каналу 0.9 мм і більше при термінах гестації до 21 тиж.
- репродуктивні втрати та істміко-цервікальної недостатності в анамнезі;
- запальні захворювання геніталій (інфекції, що передають статевим шляхом, умовно-патогенна флора);
- дисфункція яєчників;
- міома матки;
- аномалії будови матки;
– патологія шийки матки (рубцева деформація, ектопія, стан після реконструктивного лікування захворювань шийки матки).

Лікування
Корекція істміко-цервікальної недостатності здійснюється за рахунок накладання швів на шийку матки (цервікальний або трансабдомінальний серкляж); введенням акушерського песарію: або спільного їх використання.

Показання, протипоказання, умови корекції істміко-цервікальної недостатності при накладенні швів та акушерського песарію суттєво не відрізняються, за винятком термінів їх використання.

Накладення швів доцільно з 14-16 до 22 тижнів, акушерського песарію з 17 тижнів до 32-33 тижнів. Показання, протипоказання, умови для проведення серкляжу та введення песарію не відрізняються.

Показання до корекції істміко-цервікальної недостатності.
Ознаки істміко-цервікальної недостатності за даними піхвового дослідження.
ВІДЛУННЯ-ознаки істміко-цервікальної недостатності за даними трансвагінальної сонографії.
Число балів 5-6 і більше (за шкалою оцінки істміко-цервікальної недостатності).
Змінені психоадаптивні реакції щодо завершення вагітності.

Наявність в анамнезі мимовільних викиднів, багатоплідної вагітності, передчасних пологів, рубцевої деформації шийки матки посилює необхідність корекції істміко-цервікальної недостатності. Спільне використання цервікального серкляжу та акушерського песарію доцільно за низького розташування головки, для профілактики неспроможності шва при хірургічній корекції.

Протипоказання до корекції істміко-цервікальної недостатності:
- захворювання, що є протипоказанням до пролонгування вагітності;
- вроджені вади розвитку плода, які не піддаються корекції;
- гострі запальні захворювання органів малого тазу; - III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту;
- кровотеча на момент виявлення істміко-цервікальної недостатності, обумовлена ​​наявністю ретрохоріальної гематоми, передлежання плаценти;
- підвищений тонус матки, що не піддається лікуванню;
- наявність ознак хоріоамніоніту та/або вульвовагініту.

Умови для корекції істміко-цервікальної недостатності:
- Термін вагітності для цервікального серкляжу від 15-16 до 20-22 тижнів; акушерського песарію з 17 тижнів до 32-33 тижнів;
- цілий плодовий міхур;
- Відсутність вираженого пролабування плодового міхура у піхву.

Підготовка до операції:
- мікробіологічне дослідження піхви, що відокремлюється, і цервікального каналу шийки матки;
- токолітична терапія за показаннями;
- антибактеріальна терапія за показаннями з урахуванням чутливості флори до антибіотиків.

Накладання швів на шийку матки
Цервікальний серкляж.

Цервікальний серкляж проводиться під внутрішньовенною або спинальною анестезією.

Найчастіше використовуваними методами нині є.
Зашивання матки круговим кисетним швом (по MacDonald). На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки накладається кисетний шов із міцного матеріалу (лавсан, шовк, хромований кетгут, мерсиленова стрічка) з проведенням голки глибоко через тканини, кінці ниток зав'язують вузлом переднього склепіння піхви. Залишають довгі кінці лігатури, щоб їх було легко виявити перед пологами і легко видалити.
П-подібні шви на шийку матки. На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви, відступивши 0.5 см від середньої лінії праворуч, шийку матки проколюють голкою з лавсанової ниткою через всю товщу, зробивши викол у задній частині склепіння піхви. Кінець нитки переводять у ліву латеральну частину склепіння піхви, голкою проколюють слизову оболонку та частину товщі шийки матки роблячи вкол на 0.5 см ліворуч від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять у праву латеральну частину склепіння піхви, потім проколюють слизову оболонку та частину товщі матки в передній частині склепіння піхви. На 2-3 години залишається тампон у піхві.

Трансабдомінальний серкляж. У виняткових випадках при виражених анатомічних дефектах шийки можна провести трансабдомінальний серкляж, лапароскопічним методом або зробити лапаротомію. Трансабдомінальний серкляж проводять під час планування вагітності.

Показання: стан після високої конізації шийки матки, коли накладання швів на вагінальну частину матки неможливе.

Протипоказання та умови до трансабдомінального серкляжу ті ж, що і до піхвового.

Техніка операції. Черевосічення здійснюється лапароскопічним або лапаротомічним методом, під регіонарною анестезією. Лапароскопія або черевосічення проводиться за звичайною методикою. Пухирно-маточна складка розкривається лапароскопічними ножицями в поперечному напрямку, сечовий міхур відсепаровується вниз. Мерсиленова стрічка накладається вище кардинальних та маточно-крижових зв'язок шляхом проколювання листків широкого зв'язування парацервікально, кінці стрічки зв'язуються між собою спереду шляхом інтракорпорального формування вузла. Після завершення лапароскопії контролю правильності накладання шва проводиться гістероскопія: мерсиленова стрічка у просвіті цервікального каналу має виявлятися. Через місяць проводять контрольне УЗД. Наявність швів на шийці матки після трансабдомінального серкляжу є показанням до кесаревого розтину при розвитку родової діяльності або інших ускладнень вагітності.

Ускладнення корекції істміко-цервікальної недостатності:
- мимовільне переривання вагітності;
- кровотеча;
- Розрив амніотичних оболонок;
- некроз, прорізування тканини шийки матки нитками;
- утворення пролежнів, нориць;
- круговий відрив шийки матки (при початку родової діяльності та наявності швів).

Недоліки хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності:
- Інвазивність методу;
- Необхідність анестезіологічного посібника;
- Ускладнення пов'язані з методом (ушкодження плодового міхура, індукція родової діяльності);
- небезпека накладання швів у терміни >24-25 тижнів через ризик ускладнень;
- ризик пошкодження шийки матки на початку родової діяльності.

Акушерські песарії
В даний час для профілактики істміко-цервікальної недостатності використовують різні види акушерських песаріїв. Найбільшу поширеність набули акушерський розвантажуючий песарій «Юнона» (Білорусь) та «Доктор Арабін» (Німеччина).

Переваги акушерського песарію:
- простота та безпека методу, можливість застосування, як в умовах стаціонару, так і амбулаторно;
- застосування у термінах гестації більше 23-25 ​​тижнів, коли накладання швів на шию пов'язане з можливими ускладненнями;
- економічна ефективність механізму дії акушерського песарію;
- не потребує анестезіологічної допомоги.

Механізм дії акушерського песарію:
- Замикання шийки матки стінками центрального отвору песарію.
- формування укороченої та частково відкритої шийки.
- Зменшення навантаження на неспроможну шийку внаслідок перерозподілу тиску передлежачої частини на тазове дно.
- фізіологічна сакралізація шийки матки завдяки фіксації в зміщеномузаду центральному отворі песарію.
- часткова передача внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення песарію та сакралізації шийки.
- Збереження слизової пробки, зниження статевої активності дозволяє зменшити ймовірність інфікування.
- захист нижнього полюса плодового міхура завдяки сукупності компонентів, що діють.
- Поліпшення психоемоційного стану пацієнтки.

Методика введення акушерського песарію «Юнона» (Білорусь). Розміри підбирають в залежності від розмірів піхви, діаметра шийки, наявності пологів в анамнезі.

Після випорожнення сечового міхура песарій обробляється гліцерином, розташовується вертикально. Широка основа знаходиться біля входу в піхву. Першим вводиться нижній полюс широкої основи, потім, натискаючи на задню стінку піхви, вводиться верхнє півкільце широкої основи. Після повного введення песарій розташовується в піхву широкою основою заднього склепіння; мала основа знаходиться під лонним зчленуванням.

Методика запровадження акушерського песарію «Доктор Арабін» (Німеччина). Песарій вводиться в піхву в сагітальній площині. У широкій площині порожнини малого таза розгортається у фронтальну площину опуклою стороною до шийки матки. Шийка повинна перебувати у внутрішньому кільці песарію.

Після введення песарію слід переконатися, що не виникає хворобливих відчуттів, і песарій не випадає при напруженні. Після введення песарію проводиться огляд кожні 10-14 днів з метою визначення ефективності та обробки піхви. Техніка вилучення песарію зворотна запровадження.

Після вилучення песарію проводиться санація піхви. Особливості ведення вагітних після корекції істміко-цервікальної недостатності:
- Вставати і ходити дозволяють відразу після операції;
- обробка піхви та шийки матки одним із зазначених розчинів: 3% розчином перекису водню моногідратом, бензилдиметил-міростоїламіно про-піламонію хлориду моногідратом, хлоргексидином (у перші 3-5 діб);
- з лікувально-профілактичною метою призначають такі лікарські засоби (за показаннями):
- β-адреноміметики: гексопреналін по 10 мкг на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду або антагоністи кальцію (ніфедипін);
- антибактеріальна терапія за показаннями при високому ризику інфекційних ускладнень з урахуванням даних мікробіологічного дослідження піхви, що відокремлюється, і чутливістю до антибіотиків;
- в амбулаторних умовах санацію піхви проводять кожні 2 тижні.

Показання до зняття швів та вилучення песарію:
- Термін гестації 37 тижнів;
- Необхідність екстреного розродження;
- вилив навколоплідних вод;
- Розвиток родової діяльності;
- хоріоамніоніт.

Інформація для пацієнтки:
При загрозі переривання вагітності, особливо при звичному невиношуванні, потрібне спостереження лікаря за станом шийки матки з використанням УЗД.
Ефективність хірургічного лікування істміко-цервікальної недостатності та виношування вагітності становить 85-95%.
Необхідно дотримуватись лікувально-охоронного режиму.

Невиношування вагітності- мимовільне переривання вагітності, яке закінчується народженням незрілого і нежиттєздатного плода при терміні до 22-тижневого періоду вагітності, або народженням плода масою менше 500 грам, а також мимовільне переривання 3 - х і / або більше вагітностей до 22 тижні (звичне неви.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9:

МКБ-10		МКЛ-9
Код	Назва	Код	Назва
О02.1	Викидень, що не відбувся	69.51	Аспіраційний кюретаж матки з метою переривання вагітності
О03	Мимовільний аборт	69.52	Вишкрібання матки
О03.4	Неповний аборт без ускладнень	69.59	Аспіраційний кюретаж
O03.5	Повний або неуточнений аборт, що ускладнився інфекцією статевих шляхів та тазових органів
O03.9	Повний або неуточнений аборт без ускладнень
О20	Кровотеча у ранні терміни вагітності
О20.0	Погрозливий аборт
О20.8	Інші кровотечі у ранні терміни вагітності
О20.9	Кровотечі у ранні терміни вагітності неуточнені
N96	Звичний викидень

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013 року (переглянуто 2016р.).

Користувачі протоколу: ВОП, акушерки, акушер-гінекологи, терапевти, анестезіологи-реаніматологи

Шкала рівня доказовості:

Градація рекомендацій
Рівень та тип доказовості
1	Докази отримані в результаті мета-аналізу великої кількості добре збалансованих рандомізованих досліджень. Рандомізовані дослідження з низьким рівнем хибнопозитивних та хибнонегативних помилок
2	Докази ґрунтуються на результатах не менше одного добре збалансованого рандомізованого дослідження. Рандомізовані дослідження з високим рівнем хибнопозитивних та хибнонегативних помилок. Докази ґрунтуються на результатах добре спланованих нерандомізованих досліджень. Контрольовані дослідження із однією групою хворих, дослідження із групою історичного контролю тощо.
3	Докази ґрунтуються на результатах добре спланованих нерандомізованих досліджень. Контрольовані дослідження із однією групою хворих, дослідження із групою історичного контролю тощо.
4	Докази, отримані внаслідок нерандомізованих досліджень. Непрямі порівняльні, описово-кореляційні дослідження та дослідження клінічних випадків
5	Докази засновані на клінічних випадках та прикладах
А		Доказ I рівня чи стійкі численні дані II, III чи IV рівня доказовості
У		Докази II, III або IV рівня, які вважаються загалом стійкими даними
З		Докази II, III або IV рівня, але дані загалом нестійкі
D		Слабкі чи несистематичні експериментальні докази

Класифікація

Мимовільний аборт

За термінами вагітності:
· ранній - спонтанне переривання вагітності до повних 13 тижнів гестації.
· Пізній - спонтанне переривання вагітності з 13 до 22 тижнів.

По стадіях розвитку виділяють:
· загрозливий аборт;
· аборт у ходу;
· Неповний аборт;
· Повний аборт;
· аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) - вагітність, що не розвивається.

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:
Скарги:
· Затримка менструації;
· Поява больового синдрому внизу живота різної інтенсивності;
· Кров'янисті виділення зі статевих шляхів різної інтенсивності.

При загрозливому аборті:
· Болі різної інтенсивності внизу живота;
· Помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

При аборті в ході:
· Тривалий біль у нижніх відділах живота з посиленням в динаміці до інтенсивної, що має переймоподібний характер;

При неповному або повному аборті:
· Біль, що тягне в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивної, може мати переймоподібний характер, періодично зменшуватися;
· рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

При вагітності, що не розвивається:
· Зникнення суб'єктивних ознак вагітності, іноді кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

При звичному невиношуванні: переривання трьох і більше вагітностей терміном до 22 тижнів.

Анамнез:
· Може бути мимовільні викидні;
· Порушення менструальної функції;
· Відсутність вагітності протягом більше 1 року (безпліддя);

При неповному або повному аборті:
· Експульсія плодового яйця.

При звичному невиношуванні:
· Три і більше епізоди переривання вагітності.

Приистміко-цервікальної недостатності:
· Раптовий розрив плодових оболонок з наступними відносно безболісними сутичками;
· Випадки мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;
· Наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого/третього ступенів у минулих пологах;
· Інструментальна дилатація шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

Фізичне обстеження:
· АТ, пульс (при загрозливому аборті гемодинаміка стабільна, при аборті в ході/повному/неповному аборті може спостерігатися зниження АТ та почастішання пульсу).

Огляд на дзеркалах:
· при загрозливому аборті та вагітності, що не розвивається, можуть бути мізерні або помірні кров'янисті виділення.
· при аборті в ході/повному/неповному аборті зовнішній зів відкритий, кров'янисті виділення у великій кількості, частини плодового яйця в цервікальному каналі, підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім у ранні терміни вагітності).
· при звичному невиношуванні вроджені/придбані анатомічні дефекти ектоцервіксу, пролабування плодового міхура із зовнішнього зіва шийки матки.

Бімануальне вагінальне дослідження:
· при загрозливому аборті: відсутні структурні зміни шийки матки, матка легко збудлива, її тонус підвищений, розміри матки відповідають терміну вагітності;
· При аборті в ході: визначається ступінь розкриття цервікального каналу;
· при повному/неповному аборті: матка м'якої консистенції, розміри менше терміну гестації, різний ступінь розкриття шийки матки;
· при вагітності, що не розвивається: розміри матки менше терміну гестації, цервікальний канал закритий;
· при звичному невиношуванні: можливе скорочення шийки матки менше 25мм/дилатація цервікального каналу більше 1 см за відсутності маткових скорочень.

Лабораторні дослідження [УД-В, С]:

Стадія розвитку	Визначення концентрації ХГЛ у крові	Обстеження на АФС (наявність вовчакового антикоагулянту, антифосфоліпідних та антикардіоліпідних антитіл)	Гемостазіограма	Дослідження каріотипу та	Обстеження на цукровий діабет та патологію щитовидної залози,	Визначення рівня прогестерону	Обстеження на TORCH інфекцію
Погрозливий аборт	+ рівень відповідає терміну гестації	–	–	–	–	–	–
Аборт у ходу	–	–	–	–	–	–	–
Повний або неповний аборт	–	–	–	–	–	–	–
вагітність, що не розвивається	+ Рівень нижче терміну гестації або діагностично незначний приріст рівня	–	+ Визначення МНО, АчТВ, фібриногену при загибелі ембріона більше 4 тижнів	–	–	–	–
Звичне невиношування, загрозливий викидень	_	+ Наявність двох позитивних титрів вовчакового антикоагулянту або антикардіоліпінових антитіл імуноглобуліну G та/або М на рівні середніх або високим титром (понад 40 г/л або мл/л або вище 99 процентиль) протягом 12 тижнів (з проміжком 4-6 тижнів).	+Визначення АчТВ, антитромбін 3, Д-димер, агрегація тромбоцитів, МНО, протромбіновий час – ознаки гіперкоагуляції	+ Виявлення носійства хромосомних аномалій, у тому числі успадковані тромбофілії (фактора V Лейдена, фактора II-протромбін і протеїн S).	+	+Рівень прогестерону нижче 25 нммоль/л - є предиктором нежиттєздатності вагітності. Рівень вище 25 нммоль/л – свідчить про життєздатність вагітності. Рівень вище 60 ннмоль/л – свідчить про нормальний перебіг вагітності.	+ у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому або проведення її лікування

Інструментальні дослідження:

Ультразвукове дослідження:
При загрозливому аборті:
· Серцебиття плода визначається;
· Наявність локального потовщення міометрія у вигляді валика, що випинається в порожнину матки (при відсутності клінічних проявів не має самостійного значення);
· Деформація контурів плодового яйця, його вдавлювання за рахунок гіпертонусу матки (при відсутності клінічних проявів не має самостійного значення);
· Наявність ділянок відшарування хоріона або плаценти (гематома);
· Саморедукція одного з декількох ембріонів.

При аборті в ході:
· Повне/майже повне відшарування плодового яйця.

При неповному аборті:
· Порожнина матки розширена > 15 мм, шийка матки розкрита, плодове яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури.

При повному аборті:
· Порожнина матки<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

При вагітності, що не розвивається:
Діагностичні критерії:
· КТР плода 7 мм і більше, серцебиття немає;
· Середній діаметр плодового яйця 25 мм і більше, ембріона немає;
· відсутність ембріона з серцебиттям через 2 тижні після того, як УЗД показало плодове яйце без жовткового мішка;
· відсутність ембріона з серцебиттям через 11 діб після того, як УЗД показало плодове яйце з жовтковим мішком.
Якщо плодовий мішок 25 мм і більше, ембріон відсутній та/або його серцебиття не зафіксовано і КТР 7 мм і вище, то у пацієнтки однозначно, зі 100% ймовірністю, вагітність, що не розвивається.
Прогностичні критерії вагітності, що не розвивається при трансвагінальному УЗД: - КТР плода менше 7 мм, серцебиття немає, - середній діаметр плодового мішка 16-24 мм, ембріона немає, - відсутність ембріона з серцебиттям через 7-13 днів після того, як УЗД показало плодовий мішок жовткового мішка, відсутність ембріона з серцебиттям через 7-10 днів після того, як УЗД показало плодове яйце з жовтковим мішком, відсутність ембріона через 6 тижнів від початку останньої менструації, жовтковий мішок більше 7 мм, маленький плодовий мішок щодо розміру ем (Різниця між середнім діаметром плодового мішка і КТР плода менше 5 мм).

При повторних УЗД вагітність, що завмерла, діагностують, якщо:
· ембріона та серцебиття немає як при першому УЗД, так і при повторному через 7 діб;
· Порожнє плодове яйце розміром 12 мм і більше/плідне яйце з жовтковим мішком, ті ж результати через 14 днів.
NB! Відсутність серцебиття плода - не єдина і не обов'язкова ознака вагітності, що не розвивається: при малому терміні вагітності серцебиття плода ще не спостерігають.

При звичному невиношуванні, що загрожує викидні:
· Виявлення вроджених / придбаних анатомічних порушень будови репродуктивних органів;
· вкорочення шийки матки до 25мм і менше за результатами трансвагінальної цервікометрії у терміні 17 - 24 тижні. Довжина шийки матки чітко корелює із ризиком передчасних пологів і є прогностичною ознакою передчасних пологів. Трансвагінальний ультразвуковий вимір довжини шийки матки - необхідний стандарт у групах ризику недоношування.

До груп ризику за передчасними пологами належать:
· Жінки з передчасними пологами в анамнезі за відсутності симптомів;
· Жінки з укороченням шийки матки<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Жінки з загрозою передчасних пологів під час даної вагітності;
· Жінки, що втратили 2 і більше вагітності на будь-яких термінах;
· Жінки з кровотечами на ранніх термінах вагітності з утворенням ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом.

Діагностичний алгоритм:
Схема – 1. Алгоритм діагностики невиношування вагітності

NB! Слід ретельно слідкувати за показниками гемодинаміки до підтвердження маткової вагітності.
NB! Виняток патологічних станів, для яких характерні кров'янисті виділення зі статевих шляхів та біль у нижніх відділах живота, згідно з діючими протоколами:
· Гіперплазія ендометрію;
· Доброякісні та передракові процеси шийки матки;
· Лейоміома матки;
· Дисфункціональні маткові кровотечі у жінок репродуктивного та перименопаузального віку.

Діагностика (швидка допомога)

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПІ ШВИДКОГО НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

Діагностичні заходи:
Скарги:
· Кров'янисті виділення зі статевих шляхів, болі внизу живота.
Анамнез:
· Затримка менструації
Фізикальний огляд спрямовано оцінку ступеня тяжкості загального стану пацієнтки:
· блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових;
· Зниження артеріального тиску, тахікардія;
· Оцінка ступеня зовнішньої кровотечі.

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:за відсутності кровотечі та вираженого больового синдрому терапія на даному етапі не потрібно.

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:див. амбулаторний рівень.

Діагностичний алгоритм:див. амбулаторний рівень.

Перелік основних діагностичних заходів:
· ОАК;
· УЗД ОМТ (трансвагінальне та/або трансабдомінальне)

Перелік додаткових діагностичних заходів:
· Визначення група крові, резус-факторів;
· Коагулограма крові;

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз та обґрунтування додаткових досліджень

Діагноз	Обґрунтування для диференціальної діагностики	Обстеження	Критерії виключення діагнозу
Позаматкова вагітність	Симптоми: затримка менструації, болі внизу живота та кров'яні виділення зі статевих шляхів	Бімануальне вагінальне дослідження: матка менша за норму прийнятої на даний термін вагітності, визначення тестуватої консистенції освіти в області придатків	УЗД: у порожнині матки відсутня плодове яйце, можлива візуалізація плодового яйця, ембріона поза порожниною матки, може визначатися вільна рідина в черевній порожнині.
Порушення менструального циклу	Симптоми: затримка менструації, кров'яні виділення із статевих шляхів	На дзеркалах: бімануальне дослідження: матка нормальних розмірів, шийка матки закрита.	Кров на ХГЛ – негативний. УЗД: Не визначається плодове яйце.

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:
· спазмолітична терапія – немає доказів ефективного та безпечного застосування з метою попередження переривання вагітності (УД – В).
· седативна терапія – немає доказів ефективного та безпечного застосування з метою запобігання перериванню вагітності (УД – В).
· кровоспинна терапія – гемостатики. Доказової основи їх ефективності при загрозливому аборті немає, не визначено категорії FDA безпеки при вагітності.
· Препарати прогестерону (при загрозливому аборті) – при затримці менструації до 20 днів (вагітність до 5 тижнів) та стабільній гемодинаміці. Терапія прогестагенами забезпечує кращий результат, ніж плацебо або відсутність терапії для лікування загрози переривання вагітності та відсутності даних про зростання частоти гестаційної гіпертензії або післяпологових кровотеч як несприятливих ефектів для матері, а також підвищеної частоти вроджених аномалій у новонароджених (УД-В).
· видалення плодового яйця при аборті в ході, неповному аборті, вагітності, що не розвивається, шляхом мануальної вакуум-аспірації з використанням шприца МВА (дивіться клінічний протокол «Медичний аборт»). При вагітності, що не розвивається, рекомендується використання медикаментозного аборту.

NB! Пацієнтка обов'язково має бути поінформована про результати обстеження, прогноз даної вагітності та можливі ускладнення, пов'язані з використанням лікарських засобів.
NB! Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
NB! За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності (див. таблицю 2) проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності, не рекомендується.
NB! Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона повинна бути відповідним чином поінформована про високу питому вагу хромосомних аномалій у даному терміні вагітності, які є найбільш імовірною причиною загрози її переривання та низької ефективності будь-якої терапії.

Немедикаментозне лікування:ні.

Медикаментозне лікування
· Препарати прогестерону (УД – В):

Препарати прогестерону:
· Розчин прогестерону (внутрішньом'язово або вагінально);
· Мікронізований прогестерон (вагінальні капсули);
· синтетичні похідні прогестерону (перорально).

NB! Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально). Їх не можна призначати одночасно При цьому важливо здійснити персоніфікований вибір ліків, з урахуванням біодоступності, зручності застосування препарату, наявних даних про безпеку та особисті переваги пацієнтки. Не слід перевищувати дози, встановлені виробником. Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозі переривання вагітності не підвищує відсоток виношування, тому не є виправданим (УД — А) (9,10,11)

Показання для застосування прогестерону: 1. Лікування загрозливого аборту 2. Наявність в анамнезі двох і більше спонтанних викиднів у першому триместрі (звичний викидень) 3. Доведена до вагітності недостатність лютеїнової фази 4. Первинне та вторинне безпліддя, пов'язане з недостатністю лютеїнової фази 5. Вагітність, що настала внаслідок допоміжних репродуктивних технологій

При встановленні антифосфоліпідного синдрому (УД-В):
· ацетилсаліцилова кислота 75 мг/добу –прийом ацетилсаліцилової кислоти починають, коли тест на вагітність стає позитивним і продовжують до пологів (УД-В, 2);
· гепарин 5 000 ОД– підшкірно кожні 12 годин/низкомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі.
NB! Застосування гепарину починають, як тільки за допомогою УЗД зареєстровано серцеву діяльність ембріона. Застосування гепарину припиняють у 34 тижні вагітності (УД-В,2). При застосуванні гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижня протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4-6 тижнів.
Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози, терапія може бути продовжена до пологів та післяпологового періоду (див. КП: «Тромбоемболічні ускладнення в акушерстві» ін. 7 від 27 серпня 2015 року, лікувальна тактика на етапі розродження).

· Прогестерон, розчин для ін'єкцій 1%, 2,5% по 1 мл; гель - 8%, 90 мг
· Мікронізований прогестерон, капсули100-200 мг,
· дідрогестерон, таблетки 10 мг,

· ацетилсаліцилова кислота 50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ОД
· Надропарин кальцію 2850 - 9500 МО анти-Ха

Таблиця - 1. Порівняння препаратів:

Препарат	УД	Припинення симптомів	Максимальна тривалість терапії	Примітка
прогестерон, розчин для ін'єкцій	У	+	При звичному викидні препарат можна вводити до 4 місяця вагітності.	Протипоказаний у 2 та 3 періодах вагітності, позаматкової вагітності та завмерлої вагітності в анамнезі. Ризик вроджених аномалій, включаючи статеві аномалії у дітей обох статей, пов'язаний із дією екзогенного прогестерону під час вагітності, повністю не встановлено.
Мікронізований прогестерон, капсули 200 мг (вагінальні капсули)	У	+	До 36 тижнів вагітності	Експертна рада, Берлін 2015р. – регламентує застосування вагінального прогестерону в дозі 200 мг для профілактики передчасних пологів у жінок з одноплідною вагітністю та довжиною шийки матки 25 мм та менше за даними цервікометрії у терміні 17-24 тижнів (дослідження МІСТЕРІ). Доведено, що прогестерон у дозі 400 мг по 200 мг двічі на день є безпечним для матері та плода (дослідження PRO-MISE). Тому виправдано початок терапії з передгравідарної підготовки та пролонгації за показаннями на термін більше 12 тижнів вагітності.
Дідрогестерон, таб 10 мг	У	+	До 20 тижнів вагітності	За результатами систематичного огляду 2012 показано, що при використанні дидрогестерону 10 мг 2 рази на день ризик мимовільного аборту знижується на 47% порівняно з плацебо, а також є дані про ефективність застосування дидрогестерону при звичному невиношуванні вагітності. European progestin club рекомендує дідрогестрон пацієнтам з клінічним діагнозом загрозливий аборт через значне зниження ним частоти спонтанного викидня.

Алгоритм дій за невідкладних ситуацій:
· Вивчення скарг, даних анамнезу;
· Огляд пацієнтки;
· Оцінка гемодинаміки та зовнішньої кровотечі.

Інші види лікування:
Накладення песарій(проте на сьогоднішній день немає достовірних даних про їх ефективність).
Показання:
· Виявлення короткої шийки матки.

NB! Виявлення та лікування бактеріального вагінозуна ранніх термінах вагітності зменшує ризик мимовільних абортів та передчасних пологів (УД-А).

· консультація гематолога - при виявленні антифосфоліпідного синдрому та відхилень у гемостазіограмі;
· Консультація терапевта - за наявності соматичної патології;
· Консультація інфекціоніста - при ознаках TORCH інфекції.

Профілактичні заходи:
· жінок з передчасними пологами в анамнезі та/або укороченням шийки матки слід виділяти в групу високого ризику щодо невиношування для своєчасного призначення вагінального прогестерону: за наявності передчасних пологів в анамнезі з ранніх термінів вагітності, при укороченні шийки матки – з моменту встановлення.
· застосування прогестерону для підтримки лютеїнової фази після застосування ДРТ. Спосіб введення прогестерону не має значення (необхідно дотримуватися інструкції до препаратів).

Моніторинг стану пацієнта:після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідне визначення життєздатності ембріона/плода та наступного прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності (таблиця №2).

Таблиця 2. Прогностичні критерії прогресування вагітності

Ознаки	Сприятливий прогноз	Несприятливий прогноз
Анамнез	Прогресуюча вагітність	Наявність спонтанних абортів
		Вік жінки > 34 роки
Сонографічні	Наявність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) Відсутність брадикардії	Відсутність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) 10 мм (трансабдомінально) - брадикардія.
		Порожнє плодове яйце діаметром 15мм при терміні гестації 7 тижнів, 21мм - при терміні 8 тижнів (Достовірність ознаки 90.8%)
		Діаметр плодового яйця 17-20 мм і більше за відсутності в ньому ембріона або жовткового мішка. (Достовірність ознаки 100%).
	Відповідність розмірів ембріона розмірам плодового яйця	Невідповідність розмірів ембріона розмірам плодового яйця
	Зростання плодового яйця в динаміці	Відсутність зростання плодового яйця через 7-10 днів.
	–	Субхоріальна гематома. (Прогностична цінність розмірів субхоріальної гематоми не з'ясована остаточно, але чим більша субхоріальна гематома, тим гірший прогноз).
Біохімічні	Нормальний рівень біохімічних маркерів	Рівень ХГЛ нижче за норму для гестаційного віку
		Рівень ХГЛ зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності) або знижується
		Вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується

NB! У разі первинного виявлення несприятливих ознак прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведене через 7 днів, якщо вагітність не перервалась. У разі виникнення сумнівів щодо остаточного висновку, УЗД має бути проведено іншим фахівцем у закладі вищого рівня надання допомоги.

Індикатори ефективності лікування:
· Подальше пролонгування вагітності;
· Відсутність ускладнень після евакуації плодового яйця.

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:ні

Медикаментозне лікування(залежно від ступеня тяжкості захворювання):

Нозологія	Заходи	Примітки
Аборт у ходу	У разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращення скорочувальної здатності матки вводять один із утеротоніків: · окситоцину 10 ОД в/м або внутрішньовенно краплинно в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель на хвилину; · Мізопростол 800 мкг peктально. Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Всім резус-негативним жінкам, які не мають анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно з діючим протоколом.	Антибіотикопрофілактика проводиться за 30 хв до маніпуляції шляхом внутрішньовенного введення 2,0 гцефазоліну після проби. При його непереносимості/недоступності можливе застосування кліндаміцину та гентаміцину.
Повний аборт	Необхідність профілактичного застосування антибіотиків.
Неповний аборт	Мізопростол – 800-1200мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару. Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах. Через кілька годин (зазвичай протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плодового яйця. Спостереження: Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана зі стаціонару у разі: · Відсутності значної кровотечі; · Відсутності симптомів інфекції; · Можливості негайно звернутися в цей же медичний заклад у будь-який час цілодобово. NB! Через 7-10 днів після виписки зі стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД. Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі: · Виникнення значної кровотечі; · Появи симптомів інфекції; · якщо евакуація залишків не розпочалася протягом 8 годин після введення мізопростолу; · Виявлення залишків плодового яйця в порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.	Медикаментозний метод може використовуватись: · Тільки у разі підтвердженого неповного аборту в першому триместрі; · Якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації; · Тільки за умови госпіталізації до медичного закладу, який надає екстрену допомогу цілодобово. Протипоказання Абсолютні: · Надниркова недостатність; · Тривала терапія глюкокортикоїдами; · гемоглобінопатії/антикоагулянтна терапія; · Анемія (Hb<100 г / л); · Порфірія; · Мітральний стеноз; · Глаукома; · Прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин. Відносні: · Гіпертензія; · Тяжка бронхіальна астма. Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки · може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії; · Ефективність методу до 96% залежно від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається під час використання великих доз простагландину Е1 (800-1200 мкг), які призначаються вагінально. Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7.1% порівняно 13.2%, P<0.001)(23)
аборт, Що Не відбувся	Міфепрістон 600 мг Мізопростол 800 мг	Смотритеклінічний протокол «Медичний аборт».

NB! Пацієнтка обов'язково має бути поінформована про результати обстеження, прогноз даної вагітності, плановані лікувальні заходи, та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
NB! Використання мізопростолу є ефективним втручанням при викидні в ранні терміни (УД-А) і кращий у випадках вагітності, що не розвивається (УД - В).

Перелік основних лікарських засобів:
Міфепристон 600мг таблетки
Мізопростол 200 мг таблетки №4

Перелік додаткових лікарських засобів:
Окситоцин, 1,0 мл, ампули
Цефазолін 1,0 мл, флакони

Таблиця - 2. Порівняння препаратів. Сучасні достовірно ефективні схеми медикаментозного аборту до 22 тижнів вагітності, ВООЗ, 2012 р.

Препарат/Режими	УД	Терміни	Настійність рекомендацій
Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 400 мкг перорально (або 800 мкг вагінально, буккально, сублінгвально) через 24-48 годин	А	До 49 днів	висока
Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 800 мкг вагінально (буккально, сублінгвально) через 36-48 годин	А	50-63 дні	висока
Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 800 мкг вагінально через 36-48 годин і далі по 400 мкг вагінально або під язик кожні 3год до 4 доз	У	64-84 дні	низька
Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 800 мкг вагінально або 400 мкг внутрішньо через 36-48 годин і далі по 400 мкг вагінально або під язик кожні 3год до 4 доз	У	12-22 тижні	низька

Хірургічне втручання:

Нозологія	Заходи	Примітки
Аборт у ходу	Мануальна вакуум аспірація/кюретаж стінок порожнини матки.	Кюретаж стінок порожнини матки чи вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до обсягу крововтрати.
Неповний аборт		Абсолютні показання до хірургічного методу(кюретаж або вакуум-аспірація): · Інтенсивна кровотеча; · Розширення порожнини матки > 50 мм (УЗД); · Підвищення температури тіла вище 37,5°С. Обов'язкове застосування профілактичної антибіотикотерапії. Аспіраційний кюретаж має переваги перед вишкрібанням порожнини матки, оскільки малотравматичний може виконуватися під місцевою анестезією (УР — В).
аборт, Що Не відбувся
Звичне невиношування	Профілактичний шов на шийку матки.Показаний жінкам групи високого ризику, в анамнезі яких три і більше мимовільних викиднів у другому триместрі/передчасні пологи, за відсутності інших причин, крім ІЦН. Проводиться у терміні 12 - 14 тижнів вагітності [УД 1А]. За наявності 1 або 2 попередніх втрат вагітності у жінки – рекомендується контроль довжини шийки матки. Ургентний серкляж проводиться у жінок, у яких шийка розкрита до<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Серкляж слід враховувати при одноплідній вагітності у жінок, які мають в анамнезі спонтанні передчасні пологи або можливу цервікальну недостатність, якщо довжина шийки матки ≤ 25 мм до 24 тижнів вагітності Немає жодної користі серкляжу у жінки з епізодичним перебуванням короткої шийки матки за допомогою ультразвукового дослідження, але без будь-яких попередніх факторів ризику передчасних пологів. (II-1D). Існуючі дані не підтримують накладання шва при багатоплідній вагітності, навіть якщо є в анамнезі передчасні пологи - тому цього слід уникати (УД-1D)	Корекція ІЦН дивіться клінічний протокол «Передчасові пологи»

Інші види лікування:ні.

Показання для консультації фахівців:
· консультація анестезіолог-реаніматолог – за наявності геморагічного шоку/ускладнень аборту.

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:
· Геморагічний шок.

Індикатори ефективності лікування.
· пролонгування вагітності при загрозливому аборті та при звичному невиношуванні;
· Відсутність ранніх ускладнень після евакуації плодового яйця.

Подальше ведення (1,9):
· Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH - інфекцій за їх наявності/вказівки на них в анамнезі;
· неспецифічна прегравідарна підготовка пацієнта: психологічна допомога пацієнтці після перенесеного аборту, антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, рекомендується за 3 місяці до зачаття призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок;
· Медико-генетичне консультування жінок зі звичним невиношуванням/підтвердженим наявністю вади розвитку плода до переривання вагітності;
· За наявності анатомічних причин звичного невиношування показано хірургічне усунення. Хірургічне усунення внутрішньоматкової перегородки, синехій, а також субмукозних вузлів міоми супроводжується усуненням невиношування у 70-80% випадків (УД-С).

NB! Абдомінальна метропластика пов'язана з ризиком післяопераційного безпліддя (УД-В) і не призводить до покращення прогнозу подальшої вагітності. Після операції з видалення внутрішньоматкової перегородки, синехій призначаються контрацептивні естроген-гестагенні препарати, при великих ураженнях в порожнину матки вводять внутрішньоматковий контрацептив (внутрішньоматкова спіраль) або катетер Фолея на тлі гормональної терапії протягом 3 менструальних циклів, з подальшим терапією протягом 3 циклів.
· жінки після третього мимовільного переривання вагітності (звичний викидень) при виключенні генетичних та анатомічних причин невиношування повинні бути обстежені на можливу коагулопатію (вивчення сімейного анамнезу, визначення вовчакового антикоагулянту/антикардіоліпінових антитіл, Д-димер, антитром тіла ).

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації:
· Істміко-цервікальна недостатність - для хірургічної корекції.

Показання для екстреної госпіталізації:
· аборт у ходу;
· Неповний мимовільний аборт;
· Не відбувся аборт;
· Нерозвивається вагітність.