Резекція шлунка за Більрот-ІІ у модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Техніка резекцій шлунка при виразковій хворобі Вартість резекції шлунка в Ізраїлі
При виразковій хворобі, пухлинах шлунка в деяких випадках показано оперативне лікування, яке полягає у висіченні ураженої області та відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту. Операцію видалення частини органу називають резекцією.
Є безліч різновидів цього оперативного втручання, одна з них це резекція шлунка по Більрот 2.
Для видалення виразки, пухлини шлунка існують різні методики до гастректомії (видалення). Наприклад, при розташуванні патологічного вогнища на великій кривизні, її січуть, формуючи зі шлунка тонку трубку (рукавна резекція). Але вогнища, розташовані в нижній та середній третині шлунка, найчастіше оперують за технікою Більрот 1 або 2.
Дистальна резекція була розроблена Теодором Більротом. Він запропонував циркулярно висікти уражену ділянку та відновити прохідність ШКТ шляхом накладання гастродуоденоанастомозу «кінець у кінець».
Оскільки не завжди була можливість підтягнути дванадцятипалу кишку до частини шлунка, що залишилася, щоб фізіологічно з'єднати їх, з'явилася інша модифікація цього втручання Більрот 2. При цьому співустя між шлунком і дванадцятипалою кишкою створюється «бік у бік». Таке оперативне втручання має низку переваг:
- простіше підтягнути петлю кишки до шлунка;
- є можливість видалення великої ділянки, при великому ураженні;
- при рубцевих змінах дуоденуму, неоперабельних пухлинах, це єдиний варіант відновити пасаж харчових мас;
- при Більрот 2 ймовірність виникнення виразок анастомозу набагато нижча.
Недоліками такого втручання є можливість розвитку пізніх ускладнень через нефізіологічний пасаж їжі. До них відносяться:
Ще одна модифікація резекції шлунка за Гофмейстером-Фінстерером- це анастомоз "кінець у бік", при якій дистальна частина шлунка ушивається на 2/3, а одна третина бере участь у створенні анастомозу. Це дозволяє зменшити ризик повернення їжі в шлункову порожнину та розвитку демпінгу синдрому.
Показання та протипоказання для проведення процедури
Вибір методу залежить від локалізації, розміру поразки та підбирається у кожному випадку індивідуально. Показанням до резекції Більрот 2 є:
- виразки шлунка, локалізовані в будь-якій третині (дистальній, середній, проксимальній), що не піддаються медикаментозній терапії, тривало кровоточиві, пептичні;
- виразки анастомозу після резекції Більрот 1;
- підозра на малігнізацію виразкових утворень, виявлення злоякісного переродження (пухлини), рак шлунка;
- відновлення пасажу їжі при деформації, стенозі антрального відділу внаслідок виразкових рубцевих змін або пухлин.
Також можливе проведення резекції Більрот 2 при перфорації виразки, але у цій ситуації рішення приймає лікар.
Методика проведення операції
Резекція Більрот 2 проводиться після попередньої підготовки, що включає багаторазове промивання шлункової порожнини через назогастральний зонд, введення сольових розчинів, альбуміну, при необхідності заповнення об'єму циркулюючої крові. Резекція проводиться під загальним інгаляційним наркозом та включає наступні етапи:
Щоб запобігти скупченню їжі в кишці, що приводить, іноді накладають Y образний анастомоз «бік в бік» між кишкою, що приводить і відводить. Тривалість операції становить 1,5-2 години.
Після закінчення втручання вже через 6-8 годин хворому дозволяють повертатися в ліжку, вживати рідку їжу, а через добу можна вставати. Дренажі видаляють на 2-3 дні. Через 7–10 днів після втручання знімають шви та виписують пацієнта.
ольному потрібно буде дотримуватися дієти, харчуватися часто, дробово. Дозволено приготовлені на пару, відварені, подрібнені продукти. Слід виключити подразнюючі слизову оболонку речовини: прянощі, копченості, маринади, соління, жирна і гостра їжа. Через 2 місяці дієта стає менш жорсткою, але пацієнт повинен періодично відвідувати лікаря для профілактичних оглядів.
Корисне відео
Схема наведена у цьому відео.
Середні ціни на резекцію
Резекція по Більрот 2 проводиться у великих гастроентерологічних центрах та клініках Москви. Це технічно складне втручання, що вимагає високої кваліфікації хірурга, додаткових витратних засобів та спеціальних автоматів, що зшивають.
Крім того, для успішного перебігу післяопераційного періоду та реабілітації, іноді потрібна серйозна попередня підготовка хворого. Тому ціни на резекцію Більрот 2 різні і починаються від 110-120 тисяч рублів.
Резекцію, або часткове видалення шлунка, виконують при виразках, обширних пораненнях та пухлинах органу. Серед безлічі модифікацій резекцій шлункаНайбільшого поширення набули операції, запропоновані Більротом(варіанти I та II), та вдосконалений варіант операції Більрот II Гофмейстера – Фінстерера.
При першому варіанті резекції шлунка(Більрот I) після видалення частини шлунка проксимальну куксу, що має значний просвіт, частково ушивають з боку малої кривизни, але залишають незаши-тим ділянку з боку великої кривизни, відповідний за розмірами діаметру дванадцятипалої кишки. Між куксою шлунка та дванадцятипалою кишкою накладають анастомоз за типом кінець у кінець. Метод фізіологічний, тому що створює умови для нормального просування їжі, а слизова оболонка шлунка з'єднується зі слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки, як і в нормі. Остання обставина виключає утворення пептичних виразок сполучення. Однак далеко не завжди вдається підвести куксу шлунка до дванадцятипалої кишки. Натяг кінців при створенні анастомозу неприпустимо, так як веде до прорізування швів та неспроможності анастомозу.
При другому варіанті резекції шлунка(Більрот II) кукси дванадцятипалої кишки і шлунка зашивають наглухо, а потім створюють шлунково-щощокишковий анастомоз за типом бік у бік. Петлю худої кишки підводять до культу шлунка позаду поперечної ободової кишки через отвір у mesocolon transversum.
Модифікація цього способу Гофмейстер - Фінстерерполягає в тому, що гастроентероанастомоз накладають на кшталт кінець у бік (кінець кукси шлунка зшивається з бічним отвором у тонкій кишці) в ізоперистальтичному напрямку. Ширина просвіту становить 5-6 см. Приводить кінець кишки 2-3 швами підшивають до шлунка ближче до малої кривизни. Краї розрізу mesocolon вузловими швами підшивають до шлунка навколо створеного анастомозу.
За цієї методики усуваються недоліки способу Більрот I, зазначені вище, але відбувається одностороннє виключення з функції шлунково-кишкового тракту дванадцятипалої кишки, що нефізіологічно. Крім того, їжа через кінець кишки може потрапляти в дванадцятипалу кишку, де застоюється і піддається гниття. Щоб уникнути цього, Браун запропонував накладати ентероентероанастомоз між приводить і відводить кінцями тонкої кишки.
Цю ж мету переслідує і операція з Ру.
анонімно , Чоловік, 60 років
Доброго дня! мамі 59 років, на УЗД виявлено був камінь у жовчному міхурі, після була проведена ендоскопія, не виразки і не пухлини не було виявлено, вона зважилася на операцію лапераскопією, в результаті після операції хірург повідомив, що при введенні камери вони виявили. жовчного міхура, мовляв він тримався в спеціально захисній плівці, а камінь упав у 12 палову кишку і утворив свис, і була терміново зроблена полосна операція більрот 2 (видали 2/3 шлунка). Можете просто підказати чи можливо таке? каже що був розрив жовчного і на узі це не показало, чому відразу не повідомили про таку серйозну операцію? і які наслідки? дуже переживаємо.
Здрастуйте. Така ситуація можлива. Утворюється нориця між жовчним міхуром і 12 палої кишкою. На це можна не помітити. Жодного розриву жовчного міхура напевно не було. Якби він був, то це перитоніт та абсолютно інша клінічна картина. Лікар діяв під час операції так, як вважає потрібно в цій ситуації і тільки він приймає той чи інший спосіб операції, виходячи від виявленої патології. У Вашій ситуації він зробив так, як належить. І я так зробив би. Якщо все проведено правильно, жодних наслідків після операції немає. Після виписки дотримуватиметеся дієти, режиму харчування і все нормалізується. Здоров'я Вам.
анонімно
Велике вам спасибі, що ви відповіли! вибачте, що знову турбую, просто дуже переживаю за маму ... лікар говорив, що перитоніт теж був, але мене турбує те що, вона вже 5 добу в реанімації, і температура піднімається ввечері до 38, а лікар каже, що необхідно знайти антибіотик який їй підійде, щоб прибрати ці симптоми, невже вони не робили до операції антибіотикаграму??? хотіла у вас дізнатися це нормально, що після такої операції так довго лежать у реанімації? ...вибачте ще раз за ці питання, просто дуже переживаю ... не можу особисто запитати у лікаря, тому що живу далеко за кордоном, і все передається через тата, тому що лікар особисто на дзвінки не відповідає ... заздалегідь дякую !Всіх благ і міцного Вам здоров'я!
У Вашої мами ця хвороба, я маю на увазі нориці ДПК з жовчним міхуром, з'явилася не вчора. У нормі такого не повинно бути. І якийсь час "ця система працювала", а точніше порушувало звичну роботу та міхура та ДПК, що звичайно відбивалося на здоров'я. Видалили жовчний міхур, видалили 2/3 шлунка, наклали анастомози. І тепер вся ця "конструкція" має запрацювати. Організму до цього треба звикнути. Якщо все зроблено правильно (треба на це сподіватися) і організм Вашої мами впорається із ситуацією, то все має йти на виправлення. Такі хворі у реанімації можуть перебувати подовгу. Чому підвищення температури – не знаю. Це може бути і застійна пневмонія, і можливі ускладнення після операції (перитоніт – це не жарт). Вибачте, але докладніше написати не можу, т.к. не володію всією інформацією. Просіть вашого тата, щоб він мав тісніший контакт як з реаніматологом, так і з лікарем, які повинні розповісти йому що, та як.
анонімно
Здрастуйте, я вам писала раннє з питання операції Більрот 2 ... 19 днів минуло після операції, мама ще знаходиться в лікарні, шви зняли, але спочатку шва є гематома, яка постійно кровоточить, температура нижче 36, в середньому 35,5. .і гемоглобін 86,вона дотримується дієти,але дуже слабка,важко дається реабілітація,потроху ходить,мене мучить питання,з моменту операція стілець чорного кольору і житкоподібний(вибачте за подробиці)лікар каже,що це норма,мовляв,так очищається кишечник, сама мама не справляється, тільки за допомогою клізьми, чи може таке бути? дуже переживаю, оскільки це районний центр, і часто зустрічається недбале ставлення лікарів до своїх пацієнтів.
Показання до резекції шлунка
Абсолютні: злоякісні новоутворення шлунка, підозра на злоякісне переродження виразки, повторні виразкові кровотечі, стеноз воротаря. Відносні:виразки шлунка, що тривало не гояться, і 12-палої кишки (особливо у людей похилого віку), перфоративні виразки при хорошому стані хворого, що надійшов у перші 6 год після прориву.
Якщо резекція проводиться з приводу виразкової хвороби, то для уникнення рецидиву прагнуть резецировать 2 / 3 - 3 / 4 тіла шлунка разом з пілоричним відділом. При меншому обсязі резекції не досягається основна мета - зниження секреторної активності кукси шлунка, що може призвести до рецидиву виразки або утворення пептичної виразки худої кишки. При раку шлунка підлягає видаленню 3/4 – 4/5 шлунка, іноді орган видаляють субтотально або навіть виробляють гастректомію з малим та великим сальниками. Обсяг резекції розширюється не тільки за рахунок самого шлунка, але і за рахунок регіонарних лімфатичних колекторів, куди можливе метастазування пухлини.
Операція включає 2 основні етапи:
1) висічення ураженої частини шлунка (власне резекція шлунка), причому бажано видалити зону шлунка, в якій секретується гастрин, для зменшення кислотності та кількості шлункового соку;
2) відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту шляхом накладання анастомозу між куксами шлунка і дванадцятипалою або худою кишкою.
Види резекцій шлунка
За обсягом втручання: економні - видалення 1 / 3 - 1 / 2 обсягу шлунка, великі - видалення 2 / 3 обсягу шлунка, субтотальні - видалення 4 / 5 обсягу шлунка, тотальні - видалення 90% обсягу шлунка.
? За посіченими відділами: дистальні резекції (видалення дисталь-ного відділу шлунка), проксимальні резекції (видалення проксимального відділу шлунка разом з кардією), пилоректомії, антрумектомії, кардіо-ектомії, фундектомії.
При широкій резекції шлунка рівень розсічення малої кривизни знаходиться на 2,5-3 см дистальніше стравоходу, біля місця входження в шлунок 1-ї гілки лівої шлункової артерії; на великій кривизні лінія проходить до нижнього полюса селезінки, на рівні відходження 1-ї короткої шлункової артерії, що йде до шлункової стінки у складі шлунково-селезінкової зв'язки. При резекції 1/2 шлунка розтин малої кривизни виробляють на рівні входження в шлунок 2-ї гілки лівої шлункової артерії; велику кривизну розсікають біля місця, де анастомозують між собою обидві шлунково-сальникові артерії. Антрумектомія по ламаній лінії дозволяє зменшити розміри частини органу, що видаляється при шлунковій виразці, розташованій високо. Залежно від способу відновлення безперервності ШКТ все різноманіття варіантів резекції шлунка може бути представлено двома типами:
? операції резекції шлунка, засновані на принципі відновлення прямого гастродуоденального анастомозу за типом Більрот-1;
? операції резекції шлунка, засновані на принципі створення га-строентероанастомозу з одностороннім вимиканням 12-палої кишки за типом Більрот-2.
Мобілізація шлунка
Черевну порожнину розкривають верхнім серединним розрізом. Мобілізація шлунка по великій кривизні здійснюється шляхом розсічення шлунково-ободової зв'язки. Починають із середньої третини великої кривизни відносно безсудинному місці між гілками шлунково-сальникових артерій. У зроблений отвір вводять вигнутий затискач і перетискають лежачу поруч ділянку зв'язки. Дистальніше від 1-го затиску накладають 2-й і перетисну частину шлунково-ободової зв'язки розтинають. Так невеликими порціями спочатку мобілізують велику кривизну вліво і вгору до верхньої третини шлунка, звільняючи безсудинний ділянку великої кривизни в проксимальному напрямку. Особливо уважним потрібно бути при мобілізації воротарової частини шлунка, т. К. У цій області безпосередньо до шлунково-ободової зв'язці прилягає брижа поперечної ободової кишки з судинами, що її живлять. У воротаря окремо перев'язують праві шлунково-сальникові артерії та вену. Закінчивши мобілізацію великої кривизни, приступають до мобілізації малої кривизни шлунка. Вигнутим затискачем, проведеним за шлунком, роблять отвір у безсудинному місці малого сальника, а потім, захоплюючи окремими ділянками малий сальник, розтинають його вгору і вліво. При мобілізації малої кривизни шлунка слід остерігатися пошкодження додаткової печінкової артерії, яка нерідко відходить від лівої шлункової артерії. (a. gastrica sinistra)і прямує до лівої частини печінки. Основним моментом даного етапу вважається перев'язування лівої шлункової артерії в шлунково-підшлунковій зв'язці. Після перетину лівої шлункової артерії шлунок набуває значної рухливості, залишаючись фіксованим тільки правою частиною малого сальника з гілками правої шлункової артерії, що проходять в ній. Потім продовжують мобілізацію малої кривизни в області воротаря, де перев'язують і перетинають праві шлункові артерії та вену. Якщо резекцію шлунка передбачається виконати за типом Більрот-1, у ряді випадків необхідна мобілізація 12-палої кишки по Кохеру.
Мобілізація 12-палої кишки
Для цього розсікають передній і задній листки шлунково-ободової зв'язки і, відтягнувши пілоричний відділ шлунка вгору, оголюють гілки правої шлунково-сальникової артерії та вени, що йдуть до початкової частини 12-палої кишки. Їх перетинають між затискачами та перев'язують. Перетин шлунково-ободової зв'язки виробляють зазвичай нижче шлунково-сальникових артерій з перев'язкою сальникових гілок цих артерій. Поперечну ободову кишку разом з великим сальником опускають в черевну порожнину і, відтягнувши шлунок вгору, перев'язують кілька дрібних гілок біля задньої стінки 12-палої кишки, що йдуть від шлунково-дуоденальної артерії.
Резекція шлунка типу Більрот-1
Після мобілізації шлунка визначають дистальну межу відсікання шлунка. Вона у всіх випадках повинна проходити нижче воротаря, який визначається за характерним потовщенням стінки у вигляді валика і відповідної йому предвратниковой вені Мейо, що проходить у поперечному напрямку щодо осі шлунка. На 12-палу кишку нижче за воротар накладають кишковий жом. Роздавлюючий жом накладають вище воротаря і скальпелем перетинають 12-палу кишку по верхньому краю затиску. На середню третину шлунка накладають жом Пайра і паралельно йому 2 затискачі. Після цього шлунок підводять до 12-палої кишки і, відступивши на 0,7-0,8 см від жомів, зшивають серозно-м'язовими швами задню стінку шлунка із задньою стінкою 12-палої кишки. Нитки накладених швів зрізають, за винятком крайніх, які надалі при накладенні анастомозу служать тримачками. Потім шлунок перетинають між жомами і видаляють препарат. На малу кривизну вище жому, що залишився, накладають шов-триманку і відсікають край шлункової стінки разом з верхнім жомом. На кукси шлунка накладають спочатку безперервний кетгутовий шов, який проходить через всі шари стінки шлунка, а потім вузловий серозно-м'язовий шов. Закінчивши ушивання верхньої частини кукси, зрізують краї стінки шлунка і 12-палої кишки під жомами. На задні губи анастомозу накладають безперервний кетгутовий шов, починаючи шити знизу вгору. У верхнього краю анастомозу нитку захльостують і продовжують накладати шов на передні губи. Поверх 1-го ряду швів на передню стінку анастомозу накладають 2-й ряд серозно-м'язових швів. При цьому слід приділяти особливу увагу ушиванню анастомозу у верхньому кутку на стику 3-х швів, де доцільно накласти кілька додаткових швів. Після накладання анастомозу нитки-тримачки зрізають і зашивають дефекти в шлунково-ободовому та печінково-шлунковому зв'язках.
Прямий гастродуоденальний анастомоз. Залежно від методики формування сполучення між куксами шлунка і 12-палої кишкою варіанти типу Більрот-1 можуть бути розділені на 4 групи:
1. Гастродуоденальний анастомоз на кшталт кінець у кінець:
У великої кривизни шлунка;
У малої кривизни шлунка;
Із звуженням просвіту кукси шлунка.
2. Гастродуоденальний анастомоз за типом кінець у бік з усім просвітом шлунка.
3. Гастродуоденальний анастомоз типу бок у кінець.
4. Гастродуоденальний анастомоз за типом бік у бік не отримав поширення через технічну складність.
Резекція шлунка по Більрот-1 у модифікації Габерера
Після резекції шлунка просвіт його кукси звужують поруч гофрують швів до кола 12-палої кишки, з куксів якої і накладають співустя за типом кінець в кінець.
Переваги та недоліки . У функціональному плані операція найбільш повноцінна. Великою перевагою операції за типом Більрот-1 є те, що все втручання відбувається над брижею поперечної ободової кишки. Однак резекцію на кшталт Більрот-1 у класичному вигляді виробляють рідко, головним чином, через труднощі мобілізації 12-палої кишки та невідповідності просвітів шлунка та 12-палої кишки.
Резекція шлунка типу Більрот-2
Відмінності між резекцією на кшталт Більрот-1 і Більрот-2 полягають:
в у методиці закриття кукси шлунка;
? у підшиванні петлі худої кишки до шлунка (передня або задня гастроентеростомії);
? у способі розташування її по відношенню до поперечної ободової кишки (попереду ободовий або позаду ободовий гастроентереноанастомози).
Класичний спосіб резекції шлунка типу Більрот-2 має лише історичне значення. У сучасній хірургії зазвичай використовують різні модифікації.
Показання. Локалізація виразки в пілоричному або антральному відділі шлунка, відсутність рубцевих змін у 12-палій кишці.
Класичний спосіб резекції шлунка за Більрот-2полягає в наступному накладенні після резекції шлунка гастроентероанастомозу за типом бік у бік.
Спосіб Гофмейстера-Фінстерера- Один з найбільш поширених методів операції. Суть операції полягає в резекції 2 / 3 - 3 / 4 же-лудка, ушиванні просвіту кукси шлунка по малій кривизні з зануренням її у вигляді кіля в просвіт кукси і накладенням позадіободкового га-строентероанастомоза між короткою петлею наводить відділу худої 4 -6 см від зв'язки Трейтца по типу кінець в бік з просвітом шлунка, що залишився. При цьому петлю фіксують вище анастомозу протягом 2,5-3 см до новоствореної малої кривизни. Сформована таким чином «шпора» перешкоджає закидання шлункового вмісту в петлю. Після того, як мо-білізований шлунок і оброблена куксою 12-палої кишки, приступають до відсікання шлунка та накладення анастомозу. Для цього на шлунок по лінії майбутнього перетину накладають 2 прямих шлункових жому. Один жом накладають з боку великої кривизни, а 2-й - зі сторони малої кривизни так, щоб кінці жомів стикалися; поряд з ними накладають роздавлюючий шлунковий жом на частину же-лудка, що видаляється. Потім, натягнувши шлунок, хірург відсікає його скальпелем по краю жому, що розчавлює, і видаляє препарат.
Оскільки анастомоз за цією модифікацією накладається тільки з частиною (приблизно 1/3) просвіту кукси шлунка, то необхідно зробити ушивання решти її частини, інакше кажучи, необхідно сформувати нову малу кривизну кукси шлунка. Більшість хірургів вшивають куксу 2-х або 3-рядним швом. Перший шов накладають навколо желудочного жому так само, як і на куксу 12-палої кишки. Шов затягують і цією ж ниткою накладають безперервний шов через всі шари кукси шлунка в протилежному напрямку. Починаючи з десерозованої ділянки, по малій кривизні накладають 2-й ряд вузлових серозно-м'язових швів так, щоб попередній шов повністю занурився, особливо в області верхнього кута. Нитки останнього шва не зрізають, а беруть на затискач, використовуючи їх як тримку. Закінчивши ушивання верхньої частини кукси шлунка, приступають до накладення власне гастроентеро-роанастомозу. Для цього куксу шлунка за затискач Кохера повертають задньою стінкою допереду, а раніше підготовлену і проведену через вікно брижі поперечної ободової кишки петлю худої кишки підтягують до культу шлунка і розташовують так, щоб кінець петлі, що приводить, був направлений до малої кривизни, а - До великої кривизни же-лудка. Довжина петлі від 12-палого-щощокишкового вигину до початку анастомозу не повинна перевищувати 8-10 см. Привідну петлю кишки підшивають до культу шлунка декількома вузловими шовковими швами протягом 3-4 см вище шва-трималки, а відводить - кривизні. Спочатку вузловими серозно-м'язовими швами зшивають задню стінку шлунка на всю ширину анастомозу до найбільшої кривизни з вільним краєм худої кишки. Відстань між швами 7-10 мм. Зрізають усі шви, крім останнього (у великої кривизни). Підшивати кишку до шлунка необхідно так, щоб лінія анастомоза проходила посередині вільного краю петлі кишки. У кожен шов захоплюють не менше 5-6 мм серозної і м'язової оболонок кишки і шлунка. Усі кінці ниток, крім тримок, зрізають. Після цього, відступивши від лінії швів на 6-8 мм і паралельно їй, розкривають просвіт кишки на довжину, що відповідає просвіту кукси шлунка. Вміст кишки видаляють електровідсмоктувачем.
Після цього на задні губи анастомозу накладають безперервний кетгутовий шов через усі шари кишки та шлунка. Довгою кетгутовою ниткою, починаючи від великої кривизни, зшивають задні стінки шлунка і кишки безперервним обвивним швом аж до верхнього кута анастомозу. Дійшовши до кута анастомозу, останній стібок шва захльостують і тією ж ниткою зшивають передні губи анастомозу. При цьому найчастіше застосовують шов Шмідена. При затягуванні кожного стібка цього шва стежать, щоб слизові оболонки шлунка і кишки занурювалися всередину анастомозу, допомагаючи при цьому пінцетом. Застосовуючи цей прийом, доходять майже до нижнього кута анастомозу і переходять на передню стінку, де початкову і кінцеву нитки безперервного шва зв'язують і відсікають. Змінюють інструменти, серветки, миють руки і накладають 2-й ряд серозно-м'язових швів на передню стінку анастомозу. Після цього підшивають приводить відділ тоншої кишки до лінії швів малої кривизни, щоб запобігти закидання їжі в цю петлю і зміцнити найбільш слабке місце анастомозу. Для цього накладають 2-3 шви, що захоплюють серозно-м'язову оболонку обох стінок шлунка безпосередньо у швів малої кривизни і відділу кишки, що приводить. У разі потреби анасто-моз зміцнюють додатковими вузловими швами в області великої кривизни. Перевіряють прохідність анастомозу і підшивають його до країв розрізу брижі поперечної ободової кишки. Для цього поперечну ободову кишку витягають із черевної порожнини, злегка підтягують догори і у вікно її брижі проводять анастомоз. Потім краї брижі підшивають до стінки шлунка вище анастомозу 4-5 вузловими швами з таким розрахунком, щоб між швами не залишалося великих щілин. Недостатня фіксація анастомозу може стати причиною проникнення петель тонкої кишки у вікно брижі з подальшим їх утиском.
Спосіб Райхель-Поліазастосовують щоб уникнути стенозування виходу з кукси шлунка. Суть операції полягає в накладенні позадіо-бодкового гастроентереноанастомозу між усім просвітом кукси шлунка і короткою петлею худої кишки (на кшталт кінець у бік) на відстані 15 см від зв'язки Трейтца.
Резекція шлунка по Більрот-2 у модифікації Спасокукоцького
Після резекції шлунка 1/3 просвіту кукси з боку малої кривизни вшивають і на 2/3 кукси, що залишилися, накладають анастомоз у бік петлі худої кишки.
Обробка кукси 12-палої кишки
Важливим етапом резекції шлунка є ушивання кукси 12-палої кишки. При розбіжності операційних швів частку кукси 12-палої кишки припадає 90 %, і лише 10 % випадків розвивається неспроможність швів гастроентереноанастомоза.
1. Спосіб Дуайєна -накладають роздавлюючий затискач, кишку перев'язують товстим кетгутом, перерізають. Культя занурюється у кисетний шов.
2. Спосіб Шмідена -накладається шов Шмідена, що обертає, поверх - шов Ламбера.
3. Шов Мойнігена-Мушкатіна -наскрізний обвивний шов поверх затискачів, який занурюється в серозно-м'язовий кисетний шов.
47068 0
Техніка резекції шлунка.Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину та оглядають шлунок та ДПК. Іноді виявлення виразки розкривають сальникову сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв'язку (ЖОС), і навіть виробляють гастростомію з наступним зашиванням рани шлунка. Визначають об'єм частини шлунка, що резецируется, після чого шлунок і поперечну ОК виводять в рану. Безсудинну ділянку з натягнутою ЖОС розтинають. ЖОС беруть частинами на затискачі і перетинають. У кутку між головкою ПШ та ДПК знаходять шлунково-сальникову артерію і разом із ЖОС її перетинають між двома затискачами та перев'язують.
Під контролем пальця, проведеного через малий сальник, захоплюють затискачами, перетинають та перев'язують праву шлункову артерію. Розтинають малий сальник до кардіальної частини шлунка. Слід зважити, що нерідко тут проходять судини від лівої шлункової артерії до печінки. Вважають за необхідне перевірити, чи є серед них печінкова артерія. Перев'язка аномалійно відходить від лівої шлункової артерії (ЛЖА) основного стовбура печінкової артерії загрожує некрозом печінки. Вище місця розподілу ЛША роблять надріз серозної оболонки у малої кривизни шлунка. У надріз по стінці шлунка назустріч пальцю, проведеному до задньої поверхні шлунка біля малої кривизни, проводять затискач.
На відокремлену від шлунка ЛША накладають затискачі, перетинають і перев'язують. Остаточно визначають межі резекції шлунка та за необхідності їх розширення додатково мобілізують велику кривизну. ДПК захоплюють затиском ближче до воротаря, другий затискач накладають на шлунок у воротаря. Між затискачами відсікають шлунок за ДПК. У тих випадках, коли виразка розташовується в ДПК, останню перетинають нижче виразки, якщо дозволяє мобілізація кишки, тому що на її задньомедіальній стінці, на відстані 2-8 см від воротаря, знаходиться БДС. Подальший перебіг операції залежить від способу відновлення прохідності ШКТ. Відповідно до цього розрізняють кілька видів резекції шлунка: Більрот-I, Більрот-II, гастроеюнопластика.
Методи хірургічного лікування ЯХ шлунка (за А.А. Шалімову. В.Ф. Саєнком):
1 - резекція шлунка по Більрот-1; 2-резекція шлунка по Більрот-II; 3 - резекція кардіальної частини шлунка; 4 - сходова резекція шлунка (по Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 - резекція шлунка по Kelling-Madlener; 6 - резекція шлунка з тонкокишковою вставкою по Захарову; 7 - операція Ніссана; 8 - ваготомія з пилоропластикою (за Farris, Smith); 9 - резекція шлунка зі збереженням воротаря (за А.А Шалімову); 10 - ваготомія, клиноподібна резекція виразки, пилоропластика (по Zollinger); 11 - операція Ніссана; 12 - селективна ваготомія, антрумектомія зі збереженням воротаря (за А.А Шалімову); 13 - резекція кардіальної частини шлунка, селективна ваготомія, гастродуоденостомія (за А.А Шалімова); 14 - селективна проксимальна ваготомія, клиноподібна резекція виразки, пилоропластика (по Holle)
Мобілізація шлунка з приводу виразки:
а-в - перев'язка правої шлунково-сальникової артерії та судин задньої поверхні ДПК; г - перев'язка ЛЖА
Резекція шлунка за Більрот-I.При цій операції кукс шлунка безпосередньо з'єднується з ДПК. Показанням до резекції шлунка за Більрот-I є схильність хворого на демпінг-синдром. Існує велика кількість модифікацій цього методу. Найбільш поширена класична методика з Більрот-I. Після мобілізації шлунка на його віддалену частину накладають затискачі (м'які) або прошивають її за допомогою апарата УКЛ-60 і мобілізовану частину шлунка відсікають. На великій кривизні залишають незашитому ділянку кукси шлунка, діаметр якого дорівнює просвіту ДПК. Решту ділянки кукси шлунка зашивають безперервним кетгутовим обвивним захльостуванням або занурювальним швом, кушнірним швом або швом Коннеля. Накладають другий ряд вузлових сіро-серозних швів.
При застосуванні УКЛ-60 танталовий шов перитонізують сіро-серозними швами, крім ділянки у великої кривизни, яку після висічення шва з танталовими дужками анастомозують з ДПК. Незашиту частину кукси шлунка та ДПК зближують. Відступивши 0,5 см від краю розрізу, на задні губи накладають вузлові сіро-серозні шви. Задню губу анастомозу зшивають безперервним кетгутовим обвивним захльостуванням швом, а передню — занурювальним швом Коннеля. На передню губу анастомозу накладають сіро-серозні шви, зміцнюючи кути П-подібними сіро-серозними швами. Великий сальник, а за його відсутності брижу поперечної ОК підшивають до шлунка та ДПК в області входу в сальникову сумку, ліквідуючи вхід в останню.
Розміри частини шлунка, що видаляється:
1 - субтотальна резекція; 2 - резекція 2/3 шлунка; 3 - антрумектомія
Щоб уникнути розходження швів анастомозу на стику, застосовують поворот кукси шлунка на 90 ° з подальшим з'єднанням її з ДПК або ТК (Kirschner, 1932). Таким чином, шов новоствореної малої кривизни розташовується на задній губі анастомозу.
При високо розташованих виразках малої кривизни шлунка останню подовжують (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При видаленні великої частини шлунка та відсутності ділянки великої кривизни, зручного до створення трубки, накладають ГЭА, тобто. операцію закінчують за Більрот-ІІ.
Модифікації резекції шлунка за Більрот-I (за А.А. Шалімовим, В.Ф. Саєнком):
1 - Pean, Billroth; 2 -Rydygler, Billroth; 3 - Kocher; 4 - Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Haberer; 7- Goepel, Babcocr; 8 - Finsterer; 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; 10 - Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 - Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 - Kirschner; 17- Mirizzi; 18 - Rechtenmacher; 19 - А. І. Лаббок; 20 - Shoemaker; 21 - Corriego і Bayer, 22 - Vician; 23 - Clemens; 24 - А.А Шалімов; 25 - Tomoda; 26 - Г.П. Зайцев; 27 - А.А Шалімов; 28 - Andreoiu; 29,30 - АА Шалімов; 31,32 - Г.А Хай; 33 - Оrr; 34,35 - Г.С. Топеревір; 36 - Zacho, Amdrup
Ряд авторів (Flym і Longmire, I9S9; Kilcer і Symbas, 1962; B.C. Помслов і співавт, 1999) рекомендують при резекції шлунка по Більрот-I зберегти воротар. При цьому вони повністю видаляють СО, що зберігається над воротарем ділянки шлунка, з'єднуючи СО ДПК з СО культу шлунка і вкриваючи потім лінію швів серозно-м'язовим клаптем. А.А. Шалімов (1963) і Т. Маю (1967) запропонували викроювати надприворотниковий сегмент довжиною 1,5-2 см, зберігаючи при цьому СО шлунка, що значно спрощує методику та покращує результати.
При неможливості закінчити операцію накладенням прямого ГДА накладають анастомоз на кшталт кінець убік. Найбільшого поширення набув термінолатеральний ГДА по Габереру-Фіннею-Фінстереру. При цьому кукси шлунка вшивають з боку малої кривизни, залишаючи ділянку по великій кривизні для анастомозу з вертикально розсіченою передньою стінкою ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; та ін).
Враховуючи переваги методу Більрот-I як найбільш фізіологічного, що запобігає або значно зменшує тяжкість демпінг-синдрому, А.А. Шалімов (1962) розробив методику резекції шлунка, за якої у разі залишення хоча б незначної частини дна шлунка з'єднують без натягу швів куксу шлунка з ДПК.
Резекція шлунка за Більрот-IIдотепер є найбільш технічно розробленою операцією. Цим пояснюється її доступність та поширеність. Різні модифікації методу Більрот-II класифікують в такий спосіб (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).
I. ГЕА за типом бік у бік:
1) передній попередоободовий анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передній попередободний анастомоз з ЕЕА (Braun, 1987);
3) передній позадіободний анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задній попередоободовий анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задній позадіободний анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).
ІІ. ГЕА за типом бік у кінець - задній позадіободний У-анастомоз (Roux, 1893).
ІІІ. ГЕА на кшталт кінець у коней:
1) позадіободний У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) попередоободовий У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).
IV. ГЕА за типом кінець у бік:
1) попередоободовий тотальний У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) попередоободовий тотальний анастомоз з браунівським співустям (Balfour, 1927);
3) попередоободовий тотальний антиперистальтичний анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) попередоободовий нижній анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) попередоободовий тотальний анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадіободний верхній анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадіободний середній анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадіободний нижній анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадіободний нижній горизонтальний анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадіободний нижній У-анастомоз (А.А Опокін, 1938; ІЛ. Агєєнко, 1953);
12) позадіободний нижній анастомоз з поперечним розсіченням ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise та Harvey, 1925).
Резекція шлунка за Більрот-I. Методика А.А Шалімова:
а - ушивання малої кривизни; б - накладання першого ряду швів між куксами шлунка та ДПК; в - формування гастродуоденального анастомозу; г - остаточний вид після операції
Існують наступні модифікації резекції шлунка та Більрот-II.
Найвідповідальнішим і найважчим етапом будь-якої модифікації методу Більрот-II є ушивання кукси ДПК. Неспроможність кукси ДПК є однією з основних причин несприятливих результатів резекцій, що становлять залежно від характеру виразки від 0,2 (І.К. Піпія, 1954) до 4,2% (Г.І. Шумаков, 1966).
Модифікації резекції шлунка по Більрот-II (за А.А. Шалімову, В.Ф. Саєнком):
1 - Billroth; 2- Hacker; 3 - Kronlein; 4 - Roux; 5,6 - Braun; 7- Dubourg; 8 - Elselsberg; 9 - Rydygier; 10 - Moskowicz; 11 - Reichel, Polya; 12 - Cuneo; 13-Wilms; 14 - Hofmeister, Finsterer; 15-Schiassi; 16-Mayo; 17-Moynlnan; 18 - Goetze; 19 - Moynihan; 20 - Moise, Harvey; 21 - Balfour; 22- Neuber; 23 - АЛ. Опокіна, І.А. Агєєнко; 24 - Maingot
Всі методи обробки кукси ДПК поділяють на чотири групи (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987): 1) застосовувані при незміненій ДПК; 2) при пенетруючій виразці; 3) при низькорозташованій невдалий виразці і 4) при внутрішньому нориці.
При незміненій ДПК найбільшого поширення набули методи Дуайена—Біра, Мойнігена—Топровера, ушивання з допомогою апарату УКЛ-60, метод Русанова та інших.
При способі Дуайєна-Біракуксу ДПК прошивають посередині через обидві стінки і зав'язують. Нижче накладають кисетний шов і затягують із зануренням у нього кукси. Для надійності шва ДПК підшивають до капсули ПЗ.
При способі Мойнігена - Топровераобвивним безперервним кетгутовим швом прошивають ДПК, захоплюючи в стібок обидва затискачі. Натягуванням ниток (спочатку по черзі) герметично зашивають кукси кишки. В основі шва накладають кисетний шов. Кетгутові нитки зав'язують і куксу занурюють у кисетний шов, як і за способу Дуайєна-Біра. Для герметичності іноді накладають ще один кисетний серозно-м'язовий шов.
При способі РусановаДПК перетинають між затискачами, накладеними на шлунок і частину кукси кишки, що залишилася, обвивним швом зашивають куксу ДПК нижче жома і жом знімають. Нитка затягують та зав'язують. Накладають 8-подібний кисетний шов, нитки піднімають догори, затягують та зав'язують. Якщо дозволяє довжина кукси ДПК, то накладають другий такий самий 8-подібний шов.
При низько розташованих пенетруючих виразках найчастіше застосовують способи Ніссена (1933), Знам'янського (1947), Сапожкова (1950), Юдіна (1950), Розанова (1950), Шалімова (1968), Кривошеєва (1953).
При способі НіссенаДПК перетинають поперек лише на рівні виразки, пенетрирующей в ПЖ. На дистальний край виразки та передню стінку ДПК через усі шари накладають вузлові шви. Підшивають передню стінку кукси ДПК з різно-м'язовими вузловими швами до проксимального краю виразки пенетруючої із захопленням капсули ПЗ. При цьому виразка виявляється затампонованою передньою стінкою кукси ДПК.
Спосіб Знам'янськогоє модифікацією способу Ніссена. При цьому способі ДПК перетинають поперечно над виразкою, що пенетрує в ПЗ. Підшивають передню стінку ДПК швами Прибрама до дистального краю виразки. Другим рядом вузлових швів Прибрама підшивають передню стінку ДПК до проксимального краю виразки, що пенетрує. На кути кукси кишки накладають вузлові шви через усі шари стінки. Перитонізують куксу ДПК шляхом накладання сіро-серозних вузлових швів на капсулу ПШ та куксу ДПК.
При застосуванні способу "манжетки" (за Сапожковим)після мобілізації шлунка розсікають стінку ДПК по краю виразки, що пенетрує в ПШ, і поперечно перетинають. Гострим шляхом відсепаровують СО ДПК від краю протягом 2-3 см. Відвертають «манжетку», утворену з серозно-м'язових шарів кишки, на СО накладають кисетний шов, затягують його і зав'язують. Краї «манжетки» зшивають вузловими швами. Серозно-м'язовими швами підшивають куксу ДПК до країв виразки пенетруючої до капсули ПЗ.
Ушивання кукси ДПК по Русанову
При способі «равлики» (за Юдіном)мобілізовану ДПК перетинають косо на рівні виразки, залишаючи більшу частину передньої стінки кишки. На куксу ДПК, починаючи з нижнього кута, накладають безперервний кушнірний шов, що обертає, і зав'язують у верхнього кута кукси. З боку накладеного шва через всю товщу кукси проводять другий шов, що утворює останній виток «равлика». Шов, що утворює «равлик», затягують, «равлик» занурюють у виразку, що пенетрує, після чого шов проводять через проксимальний край виразки, де і зав'язують. Прилеглий край «равлика» фіксують до проксимального краю виразки вузловими серозно-м'язовими швами.
Ушивання кукси ДПК за Знам'янським
Спосіб «манжетки» Сапожкова
Б.С. Розанов спростив накладення "равлика"за рахунок зменшення числа витків, цим сприяючи зменшенню можливості розладу кровообігу в ній. Після перетину в косому напрямку ДПК залишають більшу частину передньої стінки. На куксу ДПК (з нижнього кута) накладають безперервний кушнірний шов, що обертає, і зав'язують у верхнього кута кукси. На вшиту куксу накладають другий поверх вузлових швів. Верхній кут ДПК підтягують донизу та фіксують вузловими швами другого поверху. На верхній кут кукси ДПК накладають крайовий напівкисетний шов, кінці якого проводять через проксимальний край виразки пенетрирующій і зав'язують. Накладають вузлові серозно-м'язові шви на куксу ДПК та на «капсулу» ПЗ.
Спосіб «равлики» Юдіна
Ушивання кукси ДПК по Розанову
При способі Кривошеєва (спосіб «занурювального каптура»)після викроювання мовоподібного клаптя зі стінки ДПК та його ушивання утворюється «капюшон», який інвагінують у просвіт кишки кисетним швом, накладеним на його основу. Другим кисетним швом, що захоплює краї виразки, тампонують дно з кишкою.
При методі А.А. Шалімовапісля мобілізації шлунка звільняється стінка ДПК від кратера виразки (при пенетрації в ПЖ) до її нижнього краю. Кишку косо перетинають, освіжаючи виразкові краї і залишаючи більшу частину передньої стінки. Гострим шляхом відокремлюється стінка ДПК від дистального краю виразкового кратера на глибину 0,5-0,8 див. вкриту серозною оболонкою.
У шов захоплюють рубцеві тканини між стінкою кишки та виразкою, і нитка знову проводиться усередину просвіту кишки. Зсередини назовні проводиться нитка через вкриту серозною оболонкою стінку біля її відсепарованого переднього краю. Виходить «напівкісет», при затягуванні та зав'язуванні якого герметично ушивається найслабша ділянка кукси ДПК, де стикаються краї СО, увігнуті всередину просвіту. Зашиваючи решту кукси ДПК, утворюють «равлик», який прикривають кушнірами.
Бічні поверхні «равлика» вшивають сіро-серозними швами, а на верхівку «равлика» накладають полукисетный шов, яким підшивають до дистальному краю виразки кратера. Для створення герметизму вузловими П-подібними швами кукси ДПК підшивають до проксимального краю виразкового кратера та до капсули ПЗ.
При холедоходу оденальних нориць проводиться резекція на виключення в поєднанні з холедохостомією, холецистодуоденостомією і холедоходуоденоанастомозом (ХДА). У ряді випадків вважається можливим відсікання нориці з вшиванням його в ДПК або ТК.
У ряді випадків за наявності щільного інфільтрату навколо ДПК, якщо буває неможливим надійно вшити її кукси, то як крайній захід вважається можливим (допустимим) скористатися зовнішньою дуоденостомією. У куксу ДПК вводять катетер, навколо якого вшивають куксу з фіксацією останнього. Катетер охоплюють сальником і разом із дренажем виводять через окремий розріз у правому підребер'ї та фіксують до шкіри. Виробляють аспірацію. На 8-9-й день катетер пережимають, а на 10-12-й видаляють.
Серед ГЕА найбільшого поширення набула методика, розроблена Hofmeister (1911) та Finsterer (1914).
При низько розташованих невдалих виразкахнайчастіше застосовують резекцію шлунка на вимикання. Методику обробки кукси ДПК у своїй розробили Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) та інші автори. Застосовуються в даний час способи резекції шлунка на виключення передбачають повне видалення антральної частини СО шлунка, що виробляє гастрин. Є різні методи резекції шлунка на виключення виразки.
Спосіб Фінстерера.При мобілізації шлунка зберігають харчування верхньої частини ДПК та антральної частини шлунка на 2-3 см над воротарем. Шлунок перетинають на 3-4 см вище останнього. Культю шлунка зашивають через усі шари безперервним кетгутовим обшиванням або занурювальним або кушнірським швом. Другий ряд швів – сіро-серозні вузлові.
Спосіб Вільманса.Антральну частину шлунка на відстані 4-5 см від воротаря перехоплюють затискачем. Розсікають серозно-м'язову оболонку нижче затиску до ЗІ. На СО кукси накладають затискач і сероено-м'язовий шар кукси відсепаровують від СО до воротаря, де СО легатурою перев'язують і відсікають вище останньої. Над куксою З П-подібними швами вшивають наглухо антральну серозно-м'язову трубку.
Спосіб Кекало.Є модифікацією методики Вільманса, відрізняється способом ушивання серозно-м'язової трубки. Після видалення ЗІ розсікають серозно-м'язовий конус по обох кривизнах і вкорочують передній клапоть наполовину. Вище кукси накладають вузлові серозно-м'язові шви і вкривають її. Другий ряд швів фіксує край переднього клаптя до заднього. Потім задній клапоть загортають праворуч, прикриваючи другий ряд швів, і підшивають до серозної оболонки переднього клаптя.
Резекція на виключення за Кекало
Техніка операції Гофмейстер-Фінстерер.Після мобілізації шлунка за вищеописаною методикою перетискають його твердим затискачем у воротаря, перетинають ДПК і зашивають одним з описаних методів. Якщо для прошивання кукси ДПК та шлунка застосовується апарат УКЛ-60, кукс ДПК занурюється в кисетний шов, а кукс шлунка ушивається сіро-серозними швами від малої кривизни до початку наміченого анастомозу. Поперечну ОК підтягують догори. На рівні лівого краю хребта відшукують петлю худої юшки у дванадцятипалого вигину. Відступивши 10 см від неї, через міжсудинну ділянку брижі петлю худої кишки беруть на нитку-триманку.
Брижу поперечної ОК розсікають в безсудинному місці і через розріз проводять взяту на тримку петлю худої кишки. Петлю худої кишки на відстані 4-10 см від дванадцятипалого вигину підшивають до задньої стінки шлунка від малої кривизни у напрямку до великої кривизни і донизу протягом 8 см сіро-серозними вузловими швами приводить кінцем до малої кривизни, що відводить - до великої. Петлю кишки підшивають таким чином, щоб вона була дещо повернена навколо довгої осі. Перший шов з боку малої кривизни шлунка проходить через середину відстані між вільним та брижовим краями кишки. Наступні шви поступово переходять на вільний край кишки. Цей шов повинен збігатися із серединою анастомозу. Наступні шви переходять на протилежний бік кишки.
Останній шов розташовується посередині кишки. Відступивши 0,5-0,8 см від накладених сіро-серозних швів, відсікають шлунок, а якщо шлунок був резецирован за допомогою апарата УКЛ-60, відсікають шов з танталовими дужками, а зрізають вибухову СО. Відступивши 0,5-0,6 см від сіро-серозних швів, розсікають бічну стінку худої кишки протягом 7 см. На задню губу анастомозу через усі шари загальних стінок накладають безперервний шов у захльостування.
Передню губу анастомозу зшивають кетгутовою ниткою, що виколота зсередини назовні після останнього обвивного шва задньої губи, безперервним занурювальним швом Коннеля або кушнірським швом. Початкову та кінцеву кетгутові нитки анастомозу зав'язують. На передню губу анастомозу накладають вузлові сіро-серозні шви, а в кутку верхньої частини шлунка і кишки - напівкисетний шов, що захоплює стінку шлунка і кишки з боку коліна, що приводить. При цьому частина кукси шлунка, що розташовується над анастомозом, інвагінується всередину.
Це так званий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) замість цього шва накладав два-три вузлові шви, захоплюючи передню і задню стінки шлунка та двома стібками кишку, і вкривав таким чином місце стику шва анастомозу та малої кривизни. На додаток до цього Kapeller (1919) запропонував накладати шви, що підвішують. При цьому петлю тонкої кишки, що приводить, декількома напівкисетними сіро-серозними швами підшивають до культи у напрямку до малої кривизни, створюючи шпору і зменшуючи просвіт кишки, що приводить.
Завдяки утворенню шпори і звуження петлі, що приводить, створюються сприятливі умови для просування хімуса в відвідне коліно. У шлунково-кишкового кута петлі, що відводить, додатково накладають два-три зміцнюючих П-подібних шва. Культ шлунка фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК навколо ГЕА, відступивши від останнього 1-1,5 см, сіро-серозними вузловими швами на відстані 2 см один від одного.
Резекція шлунка за Більрот-ІІ:
а - проведення петлі ТК через вікно в брижі поперечної ободової кишки; б - початок формування задньої губи анастомозу; в - остаточне формування анастомозу; г - накладення швів, що підвішують, на малу кривизну. Фіксація кукси шлунка у вікні брижі поперечної ободової кишки
При способі Райхеля-Поліаз'єднують весь просвіт шлунка із просвітом ТК. Анастомоз накладають позадиободочно на короткій петлі. Wilms (1911) накладав анастомоз з нижньою, невшитою частиною кукси шлунка аналогічно методикою Гаккера-Ейзельсберга, але проводив кишку позаду ободово і фіксував її у вікні брижі поперечної ОК. Після накладання анастомозу між худою кишкою і нижньою третиною кукси остання відходить вліво і вгору. При способі Вільмса це створює перегин кишки з розвитком застою в петлі.
При способі Кронляйнутак само, як і при способі Райхеля-Повна, накладають геа на весь просвіт шлунка, але кишку проводять попереду поперечної ОК. Для поліпшення евакуації вмісту ДПК Balfour (1927) доповнив методику Кронляйна накладенням браунівського анастомозу між петлями, що приводить і відводить.
С.І. Спасокукоцький(1925) запропонував фіксувати вільну верхню частину шлункового шва кількома вузловими швами до залишків малого сальника та до капсули ПЗ. Для зменшення закидання вмісту кукси шлунка в петлю її підшивають у малої кривизни, а петлю, що відводить, — у великої.
А. В. Мельников(1941) на додаток до резекції по Райхелю-Повна виробляв інвагінацію малої кривизни, яку частково звужує ГЕА, накладений з усім просвітом шлунка. За такої методики місце стику чотирьох швів стає більш захищеним. Moynihon (1923) запропонував накладати попередоободовий антиперистальтичний анастомоз. Шлунок при цьому перетинають перпендикулярно до поздовжньої осі і анастомозують весь його просвіт.
Roux(1909) запропонував накладати У-подібний анастомоз. Петлю кишки перетинають і з'єднують зі шлунком, а проксимальну частину кишки вшивають у бік кишки, що відводить. Надалі були запропоновані різні варіанти У-анастомозу, що відрізняються способом з'єднання шлунка та кишки.
Neuter(1927) запропонував накласти горизонтально розташований ізоперистальтичний ГЕА великою кривизною. Moise і Harvey (1925) запропонували при накладенні анастомозу поперечно розсікати кишку на половину її кола.
Резекція кардіальної частини шлунка.Зазвичай виконують за наявності у ній виразки. Основні етапи резекції: 1) мобілізація великої кривизни шлунка; 2) мобілізація малої кривизни шлунка з перев'язкою лівої шлункової артерії; 3) мобілізація ДПК за Кохером; 4) резекція проксимальної половини шлунка; 5) накладення ПЖА.
При цій операції мобілізують ліву частку печінки шляхом розтину трикутної зв'язки, а потім відтісняють її вправо. Мобілізацію шлунка починають із перетину ЖОС у безсудинній ділянці на рівні злиття правої шлунково-сальникової артерії та продовжують знизу вгору, від тіла шлунка до стравоходу. На ЖОС, а потім на шлунково-селезінкову зв'язку з короткими шлунковими судинами накладають затискачі та перетинають їх.
На закінчення розсікають стравохідно-діафрагмальну зв'язку, а потім малий сальник. Зі шлунково-підшлункової зв'язки виділяють ліві шлункові артерію та вену, перев'язують і перетинають їх. На стравохід накладають затискачі Федорова та проксимальну половину шлунка резецирують. Накладають другий ряд серозних вузлових швів, залишаючи неушитым ділянку біля великої кривизни для анастомозу. Культ шлунка підводять під стравохід. ПЖА накладають з боку великої кривизни за однією з методик, що забезпечують, по можливості, відновлення замикаючої функції кардіальної частини шлунка.
Втрачену функцію замикання кардіальної частини шлунка замінюють створенням клапанного механізму в ПЖА, використанням тонко-товстокишкової вставки, пластичною трансформацією шлунка (Г.П. Шорох і співавт., 2000).
Для попередження рефлюксу черевну частину стравоходу завадять у підслизовий шар задньої стінки кукси шлунка. Над стравоходом вшивають стінку шлунка.
Кишкова пластика під час резекції шлунка.З метою запобігання демпінг-синдрому, що виникає після резекції шлунка по Більрот-II, були запропоновані різні варіанти тонко- та товстокишкової пластики, які спрямовані на включення в травлення ДПК, уповільнення спорожнення кукси шлунка та збільшення ємності останньої. Пластичне заміщення віддаленої дистальної частини шлунка відрізком ТК вперше запропонував та розробив в експерименті П.А. Купріянов (1924).
У клінічних умовах цю операцію було вперше виконано Є.І. Захаровим (1938). Техніка її полягає у наступному. Після мобілізації шлунка розсікають безсудинну частину брижі поперечної ОК, в отвір вводять початкову петлю худої кишки довжиною 20 см і укладають ізоперистальтично по відношенню до шлунка. За наміченою для резекції лінії шлунок перетинають між клемами, частину, що видаляється, відвертають вправо. Верхню половину просвіту кукси шлунка з боку малої кривизни зашивають дворядним швом.
Брижу наміченої для вставки петлі кишки розсікають у напрямку до кореня і мобілізують настільки, щоб можна було підвести початкову частину трансплантата до культу шлунка без натягу. Кишкову петлю розсікають у поперечному напрямку. Початковий кінець утвореного трансплантата зашивають, занурюють у кисетний шов і підшивають до верхньої частини кукси шлунка. Між незашитою частиною кукси шлунка та підведеною кишкою дворядними швами накладають анастомоз за типом кінець у бік. Перетинають ДПК та видаляють частину шлунка. Потім перетинають відвідну петлю худої кишки і відводить кінець трансплантата вшивають в куксу ДПК на кшталт кінець в кінець.
Прохідність кишечника відновлюють шляхом зшивання худої кишки на кшталт кінець у кінець. Зшите петлю худої кишки переміщають через щілину в брижу поперечної ОК у вільну черевну порожнину. Брижу трансплантата справа і зліва зшивають із залишками ЖОС і фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК. Існує багато варіантів гастроеюнопластики після резекції шлунка. У всіх цих варіантах гастроеюнопластики трансплантат розташовується ізоперистальтично. Для уповільнення випорожнення кукси шлунка та створення умов для її порційного спорожнення запропонована антиперистальтична тонкокишкова пластика.
Варіанти первинної гастроеюнопластики після резекції шлунка (за А.А. Шалімовим, В.Ф. Саєнком):
1 - за Купріяновим; 2, 6 - по Захарову; 3 - за Biebl, Henley; 4 - по Moroney; 5 - по Poth; 7, 9 - за Розановим; 8 - по Курікуці та Урбановичу; 10, 12 - по Poth і Cleveland; 11 - за Ротковим
Григорян Р.А.
