Sanguinamento da varici esofagee nella sindrome da ipertensione portale. Sanguinamento dalle vene varicose

Il sanguinamento dalle vene varicose è una complicanza pericolosa che richiede il ricovero immediato della vittima. Le cause della malattia e i metodi per aiutare un paziente con sanguinamento dalle vene varicose negli arti inferiori saranno discussi in questo articolo.

Possibili cause di sanguinamento

Le vene varicose colpiscono più spesso le donne (nel 75% dei casi) di età superiore ai 30 anni. Spesso vene varicose vene si verifica nelle donne durante la gravidanza e dopo il parto. Le vene varicose si verificano anche negli uomini, soprattutto in quelli che rientrano nei gruppi a rischio (condurre uno stile di vita sedentario, subire uno stress eccessivo sulle gambe, avere predisposizione genetica eccetera.). È estremamente raro, ma le vene varicose si verificano ancora nei bambini.

Se le vene varicose non ricevono trattamento necessario, continuano a diradarsi e prima o poi arriva un momento critico quando la nave si rompe sotto l'influenza del sangue stagnante in essa. Molto spesso, la rottura si verifica nella zona della parte inferiore della gamba. Il sanguinamento può essere molto abbondante e la perdita di sangue è così grande che può provocare la morte.

I fattori che provocano il sanguinamento possono essere:

• impatti meccanici (impatti, tagli, contusioni, forature);
• sollevamento pesi;
• attività fisica significativa;
• tosse;
• rimanere in piedi per molto tempo;
• compressione costante delle vene da parte di indumenti o scarpe scomodi;
• crisi ipertensiva.

Nella fase iniziale, la malattia molto spesso si manifesta in segreto, ma man mano che peggiora, il rischio di sanguinamento aumenta notevolmente a causa della debolezza delle vene. Il sanguinamento è localizzato nel terzo inferiore della gamba e nella zona della caviglia. Le aree con venosità pronunciata sono particolarmente vulnerabili.

Esiste una classificazione del sanguinamento in base alle cause e all'intensità:

1. Spontaneo. Si verificano a causa di vene varicose avanzate, quando il paziente non ha cercato un aiuto qualificato in tempo. Le vene in questi pazienti sono chiaramente espresse, il loro schema è chiaramente visibile sotto pelle. Nodi venosi e ulcere trofiche. Di solito non vengono strappate solo le vene, ma anche i tessuti circostanti.
2. Traumatico. Sorgi di conseguenza impatto meccanico alla vena. Anche con ferite lievi (ad esempio un piccolo taglio) scorre il sangue un flusso potente, anche se la vittima potrebbe non percepirlo immediatamente. Arrestare la perdita di sangue posizione verticale Non funzionerà. Di norma, il paziente perde molto sangue.
3. Sottocutaneo. Possono essere spontanei o derivanti da lesioni. A seconda della zona in cui si trova la vena interessata, la perdita di sangue può essere lieve o significativa. Il sanguinamento sottocutaneo è visivamente indicato dagli ematomi. Il maggior potenziale sguardo pericoloso sanguinamento - da una vena nell'area del fondo ulcerato. La causa di tale sfogo potrebbe essere purulenta processo infettivo o autoimmunoaggressione che porta alla necrosi tissutale e venosa.
4. Esterno. Il sanguinamento inizia a causa di un danno alla superficie della pelle. A causa di un taglio o di una puntura del derma, le pareti vascolari vengono distrutte e il sangue inizia a fuoriuscire dalla vena vicina.

Tutti i tipi di sanguinamento dalle vene dilatate delle gambe sono caratterizzati dall'assenza di sindrome del dolore anche quando stiamo parlando O lesione traumatica. La perdita di sangue esterna è molto più comune rispetto ai versamenti sottocutanei.

Il sanguinamento dagli arti inferiori è caratterizzato da una perdita moderata o intensa di sangue scuro dall'area danneggiata. Se si verifica un ematoma, successivamente appare una sindrome dolorosa, con conseguente disabilità temporanea.

Pericolo di sanguinamento

Poiché al momento del sanguinamento la vittima molto spesso non avverte dolore, è molto probabile che non noterà l'inizio del processo. Di conseguenza, i pazienti spesso perdono molto sangue. Inoltre, quando il paziente si accorge della perdita di sangue, può cadere in uno stato di panico, che gli impedisce di prendere decisioni ragionevoli e non fa altro che aggravare la situazione. La conseguenza del panico è un aumento pressione sanguigna, accelerazione della frequenza cardiaca e della velocità del flusso sanguigno, che porta a una perdita di sangue ancora più intensa.

È impossibile prevedere in anticipo l'entità della perdita di sangue, ma è chiaro che la situazione deve essere tenuta sotto controllo per evitare di cadere in uno stato di shock e di morte. Per prevenire le pericolose conseguenze della rottura delle vene, il paziente deve ricevere il primo soccorso.

Misure di emergenza

Se si rompe una vena della gamba, devi sforzarti di mantenere la calma. Se tutto è fatto correttamente, l'emorragia può essere fermata.

È necessario intraprendere le seguenti azioni:

1. Una spugna emostatica viene posizionata nel sito della rottura della vena. Se non hai una spugna a portata di mano, puoi utilizzare un pezzo di stoffa pulito piegato più volte.
2. Una garza sterile viene posizionata su una spugna o un pezzo di stoffa. Dovrebbe essere piegato più volte.
3. Sopra viene applicata una benda elastica.
4. Quando viene applicata la benda, è necessario applicare un oggetto molto freddo (ghiaccio) sulla zona interessata per 20-30 minuti.
5. Immediatamente dopo aver applicato la benda, devi prenderla posizione supina con le gambe sollevate. Se l'emorragia è iniziata per strada, non è necessario correre in giro alla ricerca di un oggetto freddo, ma piuttosto chiedere informazioni alle persone intorno a te.

1. Successivamente dovresti chiamare l'emergenza cure mediche. Se stiamo parlando di una rottura esterna delle vene varicose, i medici possono applicare la pressione digitale benda stretta. Nei casi di rotture in aree ulcerate della pelle, la vena dovrà essere suturata per escludere setticopiemia e tromboembolia. Se necessario e tecnicamente possibile, può essere eseguita la scleroterapia con compressione.
2. Se la perdita di sangue è elevata, vengono utilizzati antibiotici per prevenire l’infezione. In caso di rotture interne vengono utilizzate composizioni di unguenti esterni, antidolorifici e farmaci antinfiammatori non steroidei. Sono necessari flebotonici e fleboprotettori.

Azioni dopo l'arresto del sanguinamento

Prima di tutto, devi assicurarti che l'emorragia si sia fermata. Questo può essere fatto nel modo seguente: ci sediamo su una superficie orizzontale e restiamo sdraiati con la gamba sollevata per circa mezz'ora, osservando la benda per vedere se la macchia di sangue su di essa aumenta. Se la macchia non cambia di dimensioni, possiamo concludere che l'emorragia si è fermata. Successivamente, puoi abbassare l'arto inferiore al livello del corpo. Per il resto della giornata è necessario osservare uno stretto riposo a letto. La benda non può essere rimossa fino al mattino.

Per 24 ore dopo la cessazione del sanguinamento, non dovresti assumere farmaci per fluidificare il sangue. È inoltre necessario prestare particolare attenzione ai livelli di pressione sanguigna.

Non dovresti alzarti improvvisamente dal letto la mattina. Troppa attività può causare la ripresa del sanguinamento.

Quindi, alzarsi dal letto dovrebbe essere fatto in più fasi:

1. Per prima cosa si siedono sul letto, ma non pendono le gambe: sono sul letto.
2. Si siedono sul letto per circa 2-3 minuti, dopodiché abbassano i piedi sul pavimento.
3. Ancora una volta aspettano un po' e lentamente si alzano in piedi.

La benda si asciuga saldamente sulla ferita mentre è sulla gamba. È severamente sconsigliato strapparlo con la forza, poiché in questo caso l'emorragia ricomincerà. Per evitare ciò, la benda viene inumidita in una soluzione debole di permanganato di potassio, furatsilina o acqua ordinaria. L'arto inferiore viene abbassato in un contenitore con liquido per diversi minuti. Quando la benda si bagna, viene rimossa e sulla ferita viene applicato un cerotto battericida, che viene indossato per 2-3 giorni.

Regole di comportamento

In caso di rottura improvvisa di una vena, è importante rispettare diverse regole:

1. Se hai le vene varicose, porta con te un semplice kit forniture mediche per il primo soccorso.
2. Niente panico.
3. Fare tutto il possibile per fermare o arrestare l'emorragia fino all'arrivo dei medici.
4. Non utilizzare un laccio emostatico per fermare l'emorragia. Questo metodo per fermare l'emorragia può essere utilizzato solo medici esperti. Il fatto è che il ristagno nelle vene colpite dalle vene varicose può causare sanguinamento dai vasi vicini. Se la perdita di sangue è molto intensa, è possibile utilizzare la compressione digitale dei vasi attraverso un tovagliolo.
5. Quando l'emorragia si è fermata, è importante mantenere un comportamento calmo per un giorno (o anche più), evitando attività fisica e stress.
6. Nei prossimi giorni non dovreste assolutamente visitare la sauna o fare bagni caldi. Come risultato di una forte dilatazione dei vasi sanguigni, la perdita di sangue può riprendere.

Prevenzione

Il sanguinamento con le vene varicose è molto complicazioni pericolose di questa malattia. Per prevenire tali sviluppi, è necessario adottare una serie di misure preventive:

1. Non sollevare oggetti troppo pesanti, evitare sport con carichi a scatti.
2. Supporto attività motoria(usando esercizi terapeutici, nuoto).
3. Controlla il peso corporeo.
4. Evitare soggiorni prolungati in posizione eretta.
5. Monitorare i livelli di pressione sanguigna.
6. Evitare lesioni.
7. Indossare abiti e scarpe comodi e non stringenti.
8. Non ritardare il trattamento delle vene varicose.

Pertanto, la prevenzione si basa sulla prevenzione di quei fattori che possono provocare sanguinamento. Tuttavia, se si verifica un evento spiacevole, è necessario adottare tutte le misure sopra descritte per fermare l'emorragia e chiamare immediatamente un'ambulanza.

Le vene dell'esofago sono vasi a pareti molto sottili. Quando la pressione portale aumenta, si allungano e diventano varicose.

Sintomi di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago

Il quadro clinico dipende dal volume e dalla velocità della perdita di sangue. Nei pazienti con perdite di sangue minori prolungate (nascoste), la malattia si manifesta con debolezza e carenza di ferro. Data la natura cronica del processo, con la perdita di sangue nascosta il paziente può sperimentare un significativo peggioramento della condizione. All'esame obiettivo il paziente appare stanco e pallido. La pressione sanguigna, a causa dell'assenza di sanguinamento acuto, rimane normale. Più spesso, le manifestazioni di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago sono più pronunciate, accompagnate da vomito con sangue, feci con sangue, che indicano un sanguinamento massiccio.

Con l'ipertensione portale, la fonte del sanguinamento può essere localizzata in quasi ogni parte del tratto gastrointestinale. Tuttavia, più spesso la ragione massiccia perdita di sangue c'è una rottura delle vene dell'esofago, dello stomaco o di entrambi questi organi. In caso di perdita di sangue causata da ipertensione portale da fonti di altre localizzazioni, dovrebbero essere adottate misure simili. misure di rianimazione, valutazione della gravità e trattamento tempestivo.

Esame del paziente

La prima e più importante cosa quando si esamina un paziente con sospetto sanguinamento da varici è una valutazione clinica completa. Prestare attenzione ai segni di ascite, encefalopatia e atrofia degli arti. La presenza di uno qualsiasi dei segni indica una grave cirrosi e una scarsa riserva epatica. Si osservano spesso aracnidi sulla pelle ed eritema palmare, segni di aumento gittata cardiaca e bassa resistenza vascolare periferica e altre manifestazioni di grave cirrosi progressiva.

Durante un esame generale, è necessario valutare rapidamente la gravità delle condizioni del paziente. Grave ematemesi, melena con segni di shock emorragico indicano un sanguinamento grave e la necessità di un trattamento appropriato. I parametri vitali, lo stato mentale e l'intensità dell'emorragia in corso determinano le cure d'emergenza secondo lo schema ABC (pervietà delle vie aeree, controllo dell'emorragia, mantenimento emodinamico). È estremamente importante proteggere le vie aeree e prevenire l'aspirazione di sangue nell'albero tracheobronchiale, soprattutto in presenza di encefalopatia dovuta a malattia epatica. I pazienti con una riserva respiratoria bassa o in cui le vie aeree non possono essere protette devono essere intubati prima di eseguire qualsiasi intervento per evitare l'aspirazione di sangue. Immediatamente dopo la ventilazione meccanica è necessario reintegrare il volume intravascolare e interrompere il sanguinamento il prima possibile.

I pazienti con sanguinamento da varici esofagee spesso presentano anomalie ematologiche significative. L’anemia può derivare da perdite di sangue sia acute che croniche. In quest'ultimo caso potrebbe esserci Anemia da carenza di ferro. I disturbi dell'emostasi possono verificarsi a causa della continua perdita di sangue, della ridotta capacità sintetica del fegato o. Nei pazienti con sanguinamento, i disturbi della coagulazione devono essere corretti con plasma fresco congelato e vitamina K parenterale. Il sequestro delle piastrine nella milza nei pazienti con ipertensione portale spesso porta alla trombocitopenia. Tuttavia, la trasfusione di piastrine è inefficace a causa della loro rapida rimozione dal flusso sanguigno.

Potrebbero anche esserci numerosi risultati di laboratorio anomali. Lo squilibrio elettrolitico può essere una conseguenza dell'assunzione di diuretici, dell'abuso di alcol, della ridistribuzione dei liquidi nel corpo, perdita di sangue acuta o misure di rianimazione. I livelli sierici di albumina, bilirubina e colesterolo e il tempo di protrombina devono essere utilizzati per valutare la funzionalità epatica e determinare la necessità di sostituire i fattori della coagulazione.

La valutazione dei pazienti con sanguinamento da varici esofagee dovrebbe includere lo screening per l'epatite e l'HIV. Lo screening per l'epatite può determinare la causa della cirrosi e anche fornire informazioni per prescrivere un'appropriata terapia etiotropica. Il trattamento dei pazienti con una carica virale significativa può differire dal trattamento dei pazienti con epatite B di lunga durata fase terminale cirrosi senza di essa. È anche necessario cercare segni di infezione da HIV. La scelta del trattamento per l’ipertensione portale può dipendere dall’aspettativa di vita dell’infezione da HIV e dell’AIDS.

Consente di stabilire una diagnosi finale, la possibile eziologia e le caratteristiche morfologiche della cirrosi. Il grado di attività dell'epatite determinato dalla biopsia potrebbe non corrispondere quadro clinico riserva epatica. IN situazioni di emergenza Di solito una biopsia non viene eseguita a causa della sua rischiosità e della durata dello studio.

Dopo il completamento dell'esame fisico e dei risultati di laboratorio, ciascun paziente deve essere valutato secondo le classificazioni Child e Child-Pugh, nonché secondo l'MTSS. Nonostante limitazioni note di questi sistemi di valutazione, rimangono il modo migliore determinare la prognosi e aiutare a prescrivere il trattamento appropriato.

Trattamento del sanguinamento da varici esofagee

Terapia intensiva precoce

Una volta ottenuta una respirazione adeguata, dovrebbe iniziare la sostituzione del volume intravascolare. Quando si pianificano le misure di rianimazione, è importante valutare la quantità e la gravità della perdita di sangue. Per i sanguinamenti minori, può essere sufficiente la trasfusione di soluzioni di cristalloidi isotonici come Ringer lattato. In caso di sanguinamento grave è necessaria una trasfusione precoce di globuli rossi. Dovrebbero essere mantenuti livelli adeguati di emoglobina. La somministrazione di plasma fresco congelato riduce la coagulopatia iniziale e aiuta a fermare il sanguinamento.

Poiché una rianimazione efficace spesso richiede grandi volumi di trasfusioni di liquidi, il cateterismo è importante vena centrale e monitorare la pressione venosa centrale o la pressione sanguigna arteria polmonare. La vena giugulare interna solitamente fornisce l'accesso migliore perché è più facile controllare la formazione di ematomi in quest'area rispetto a quando il cateterismo è complicato vena succlavia. È inoltre importante non superare il volume di liquido trasfuso. Se la terapia infusionale determina un aumento eccessivo della pressione venosa centrale (p. es., fino a 20 mmHg), si verifica un aumento significativo della pressione venosa portale (p. es., fino a 40 mmHg), portando a grave distensione delle varici e protrarsi del sanguinamento. L'obiettivo della rianimazione è normalizzare la pressione sanguigna e il volume intravascolare con il ripristino di un'adeguata produzione di urina.

Immediatamente dopo l'arrivo del paziente in ospedale, è necessario iniziare il trattamento per arrestare il sanguinamento dalle varici esofagee prima che venga fatta una diagnosi definitiva. Il trattamento prima della diagnosi non è del tutto ottimale, ma in caso di grave sanguinamento da varici viene effettuato per motivi di salute.

Farmacoterapia

Il trattamento iniziale, ad eccezione delle misure di rianimazione, è la farmacoterapia. Di solito viene iniziato prima dei metodi endoscopici perché è facilmente disponibile, relativamente non tossico e abbastanza efficace. La farmacoterapia non aumenta il sanguinamento gastrointestinale non associato all'ipertensione portale e può essere molto utile.

I principali farmaci per la farmacoterapia sono la vasopressina e l'octreotide. La vasopressina è stata per diversi decenni il cardine del trattamento dei pazienti con sanguinamento da ipertensione portale. La sua somministrazione endovenosa deve iniziare con un dosaggio massimo di 1,0 unità/min (non somministrare più di 20 unità in 20 minuti), per poi ridursi gradualmente a 0,4 unità/min. La vasopressina ha relative controindicazioni in caso di sconfitta arterie coronarie, poiché riducono il flusso sanguigno nel miocardio, provocando lo spasmo dei vasi coronarici. Quando si trattano pazienti anziani o pazienti con diagnosi di malattia coronarica, il trattamento con vasopressina deve essere combinato con nitroglicerina per via endovenosa. Inoltre, la vasopressina favorisce la ritenzione di liquidi nel corpo e aumenta l'ascite, quindi la durata della sua somministrazione non deve superare le 72 ore.

IN Ultimamente L'octreotide viene sempre più utilizzato al posto della vasopressina. L'octreotide non ha alcun effetto influenza negativa sul flusso sanguigno coronarico e non contribuisce alla ritenzione di liquidi con accumulo di ascite. Studi randomizzati che hanno confrontato octreotide e vasopressina hanno riscontrato che sono equivalenti nel trattamento del sanguinamento e in termini di mortalità a 30 giorni. L'octreotide viene somministrato come bolo endovenoso da 50 a 100 unità seguito da 50 a 100 unità/ora. Il trattamento con questi farmaci viene solitamente continuato per 2-4 giorni e viene pianificato ed eseguito un trattamento più specifico.

Endoscopica e medicazione

L’urgenza è della massima importanza nella diagnosi e nel trattamento del sanguinamento dalle vene varicose dell’esofago. Quando si gestiscono tali pazienti, è indicato un esame endoscopico precoce. sezioni superiori Tratto gastrointestinale. Potrebbe anche essere necessario escludere la fonte dell'emorragia sezioni inferiori Tratto gastrointestinale. L’esame endoscopico in tali condizioni deve affrontare tre sfide principali.

• — Il primo compito è determinare la causa e la sede dell'emorragia. A volte questo è facile da fare, ma a volte è quasi impossibile, ad esempio quando si riempie l'esofago, lo stomaco, il duodeno con sangue coagulato o quando si riempie il colon feci e coaguli di sangue. È importante distinguere il sanguinamento da ipertensione portale dal sanguinamento di altre eziologie (ad esempio, con ulcera peptica, sindrome di Mallory-Weiss, esofagite o cancro).
• — Il secondo compito è determinare la dimensione e la posizione dei vasi varicosi per la pianificazione del trattamento. Ad esempio, se il sanguinamento è dovuto a piccole varici localizzate nell'esofago, senza evidenza di varici gastriche, la probabilità di successo con il trattamento endoscopico supera il 90%.
• — Il terzo compito e l’obiettivo finale dell’endoscopia urgente è il trattamento.

L’endoscopia può essere utilizzata per monitorare direttamente il sanguinamento dalle vene varicose. Le vene dilatate dell'esofago, come le vene, possono essere legate o sclerosate per via endoscopica iniettandovi una soluzione speciale, senza influire negativamente sulla funzionalità epatica. Le grandi vene dilatate sono meno suscettibili al trattamento endoscopico e possono essere fonte di sanguinamenti ripetuti. Sovraesteso vene varicoseè molto difficile da legare, poiché il nodo può essere costituito solo dalla parete anteriore di una vena varicosa. La legatura della parete anteriore non porta all'obliterazione della vena varicosa. Può aumentare il sanguinamento per necrosi della parete stessa. A questi pazienti viene spesso prescritta la scleroterapia. Negli Stati Uniti, gli agenti sclerosanti più comunemente usati sono il sodio tetradecil solfato e il sodio morruato. Gli sclerosanti vengono solitamente iniettati direttamente nella vena varicosa, sebbene alcuni endoscopisti preferiscano iniettare lo sclerosante lungo le pareti del vaso varicoso (iniezione paravariceale). Numerosi studi non sono riusciti a stabilire la superiorità di nessuno di questi due metodi. Le varici gastriche non possono essere trattate per via endoscopica e di solito richiedono la decompressione portale. Inoltre non possono essere trattati con la scleroterapia o la legatura perché la sottile parete dello stomaco si perfora facilmente.

Tuttavia, la scleroterapia e la legatura endoscopica presentano molte potenziali complicazioni gravi complicazioni sono rari. Il sanguinamento grave dalle vene varicose dell'esofago è una complicazione del trattamento tipica della scleroterapia paravaricale o della legatura inadeguata. Il sanguinamento da un sito non trattato endoscopicamente si verifica solitamente a causa del mancato trattamento endoscopico trattamento endoscopico e non è considerata una complicazione. Per sanguinamenti ripetuti dalle vene varicose dell'esofago, indipendentemente dal fatto che si siano verificati dopo un trattamento infruttuoso o in seguito al rifiuto dello stesso, viene utilizzata anche la scleroterapia o la legatura endoscopica.

La perforazione esofagea è una complicanza rara ma grave della scleroterapia. Più spesso, si osserva un'ulcerazione della mucosa esofagea nell'area di iniezione dell'agente sclerosante o nel sito di legatura dei linfonodi. Le ulcere possono manifestarsi entro 1 settimana dal trattamento, talvolta essendo fonte di un risanguinamento piuttosto significativo. La guarigione di ulcerazioni gravi può successivamente portare alla formazione di stenosi.

Il trattamento endoscopico del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago è accompagnato da una bassa mortalità (l-2%). Durante la medicazione, si osservano meno complicazioni, è meno probabile che si formino stenosi e ulcere. Questo metodo di trattamento è più efficace nel fermare il sanguinamento dalle varici esofagee rispetto alla scleroterapia. In alcune circostanze, la ripetizione dell’intervento endoscopico può essere considerata come trattamento definitivo nei pazienti con varici esofagee sanguinanti. Per completare il trattamento sono necessarie diverse sedute. lungo periodo tempo allo scopo di obliterazione delle vene varicose. Tuttavia, la ripetizione delle procedure endoscopiche non è sempre fattibile. Alcuni pazienti non sono in grado di mantenere il regime terapeutico, altri soffrono nelle zone rurali lontane dai centri di trattamento servizi medici. I pazienti con varici gastriche o intestinali non sono adatti alla terapia endoscopica a lungo termine.

Tamponamento con palloncini

Nei pazienti con sanguinamento in corso che non può essere trattato con interventi endoscopici (o con interventi inefficaci trattamento simile), uso incontrollato di farmaci, la fase successiva del trattamento dovrebbe essere il tamponamento con palloncino utilizzando una sonda Sengstaken-Blakemore. Parallelamente, dovrebbero essere effettuati i preparativi per la decompressione portale o altri tipi di trattamento radicale.

Un tubo a doppio palloncino viene inserito attraverso la bocca nello stomaco. Per prevenire l'aspirazione, un aspiratore è collegato alla sonda prossimale al palloncino esofageo. Questo rimuove le secrezioni o il sangue, impedendone l'aspirazione nell'albero tracheobronchiale. Dopo l'inserimento della sonda, la posizione della sua punta nello stomaco viene confermata mediante radiografia. Il palloncino gastrico viene quindi riempito con 250-300 ml di aria e la posizione della punta del tubo viene ricontrollata radiograficamente. Dopo aver confermato la posizione della sonda, ad essa viene applicata una spinta di 0,5-1,0 kg. Assicura il posizionamento del palloncino nella zona della giunzione esofagogastrica e la compressione delle vene varicose fundiche e cardiache. Se il sanguinamento continua, viene gonfiata aria nel palloncino esofageo, solitamente ad una pressione di 30 mm Hg. Dopo la corretta installazione della sonda Sengstaken-Blakemore, il canale tubo gastrico e la sonda nasoesofagea è collegata ad un aspiratore a vuoto per l'evacuazione periodica delle secrezioni dell'esofago e dello stomaco. Le condizioni della mucosa labiale del paziente devono essere attentamente monitorate per evitare la formazione di piaghe da decubito.

Una sonda con palloncini gonfiati non deve essere lasciata in sede per più di 48 ore. Entro 48 ore, le condizioni del paziente vengono generalmente stabilizzate e la coagulopatia viene corretta. Dopo 48 ore, il rischio di ulcere o piaghe da decubito associati ai palloncini gonfiati aumenta in modo significativo.

Le vene varicose sono una malattia pericolosa che colpisce gli anziani e i giovani. Il motivo principale che lo causa è il diradamento pareti vascolari, aumento del diametro del lume venoso, ristagno del sangue e deflusso prematuro. Con il progredire della malattia si verificano linfonodi varicosi, ulcere, eczema e sanguinamento.

Senza dovuto e trattamento tempestivo le pareti dei vasi si assottigliano, nella vena si accumula una massa di sangue stagnante e ad un certo punto il vaso si rompe. Spesso si osserva un'immagine simile nella zona della parte inferiore della gamba. Il sanguinamento può essere intenso, la perdita di sangue è troppo grande, il che può portare a esito fatale. Si presenta come fenomeno spontaneo durante un lungo decorso di vene varicose o come evento traumatico quando vengono danneggiate le estremità inferiori.

I motivi sono:

• colpi;
• lividi;
• tagli;
• forature;
• sollevare oggetti pesanti;
• tosse;
• posizione prolungata;
• compressione costante delle pareti vascolari;
• crisi ipertensiva.

Il sanguinamento è classificato secondo l'ICD 10, sezione 183 - vene varicose, qualsiasi condizione.

Localizzazione, classificazione, quadro clinico

Le vene varicose si verificano spesso nelle donne di età superiore alla mezza età, raramente colpiscono gli uomini della stessa età. fascia di età. Sono noti casi di malattia che si verificano nei giovani e nei bambini. Esacerbazione della malattia, che a lungo procede segretamente, provoca sanguinamento degli arti inferiori. Localizzato nel terzo inferiore della gamba e nella zona della caviglia. Il pericolo è rappresentato da luoghi con un disegno di vene pronunciato e sporgente.

A seconda dell'intensità e della causalità del fenomeno, il sanguinamento viene classificato:

Quadro clinico per i tipi elencati sanguinamento da varici caratterizzato dall'assenza di dolore nel paziente, indipendentemente dal fatto che le vene si rompano spontaneamente o traumaticamente.

Il sanguinamento esterno si osserva molto più spesso dell'emorragia sottocutanea. Il sanguinamento degli arti inferiori è caratterizzato da un deflusso moderato o intenso di sangue scuro dalla ferita. Quando un nodo venoso sottocutaneo si rompe, si formano ematomi su tutta la parte inferiore della gamba, causando dolore e disabilità temporanea.

Qual è la minaccia?

Il paziente non avverte dolore, quindi non è in grado di notare in tempo la comparsa del sanguinamento. Ciò porta a grandi perdite di sangue. Dopo aver scoperto la situazione, la persona colpita sperimenta una forma grave stress emotivo e attacchi di panico. La repentinità della situazione sbilancia il paziente e lo rende incapace di pensare in modo sensato per fermare rapidamente l'emorragia varicosa.

Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta, battito cardiaco, il movimento del sangue accelera, il flusso dalla ferita diventa più intenso. Non è realistico prevedere in anticipo la quantità di sangue che potrebbe fuoriuscire. Una grave perdita di sangue può portare a shock e morte. Impedire situazione pericolosaè necessario fornire il primo soccorso al paziente.

Cosa fare

In caso di rottura delle vene degli arti inferiori, si consiglia innanzitutto di mantenere la calma. Con un comportamento corretto e adeguato, l'emorragia può essere facilmente fermata. Misure necessarie:

• Applicare una benda compressiva: posizionare innanzitutto un pezzo di tessuto piegato più volte sulla ferita, fasciare strettamente la gamba con una garza o una benda elastica.
• Accettare posizione orizzontale, favorendo il deflusso del sangue dalle vene dilatate. Metti i piedi su una piattaforma rialzata: un cuscino, un cuscino.
• Applicare qualsiasi oggetto freddo per 20 minuti. Se si verifica sanguinamento per strada, dopo aver applicato una benda, è necessario sedersi su una panchina, alzare le gambe, chiedere aiuto ai passanti - acquistare un prodotto freddo.
• Assicurati di chiedere aiuto ai medici. In caso di grave perdita di sangue, viene prescritto un trattamento con antibiotici contro possibili infezioni. Quando si verifica una rottura in un'area della gamba con ulcera, è necessario suturare il vaso per evitare lo sviluppo di complicanze tromboemboliche e setticopiemia.

In caso di rottura esterna delle vene varicose, le azioni del personale medico si riducono alla manipolazione: pressione delle dita (pressione del vaso), applicazione di una benda stretta e, se necessario, sutura del vaso nell'area danneggiata o per tutta la sua lunghezza . IN in alcuni casi eseguire la scleroterapia con compressione. Per la rottura interna vengono utilizzati unguenti esterni, analgesici e FANS. In qualsiasi fase del trattamento vengono prescritti flebotonici e fleboprotettori.

Misure preventive

Le vene varicose pericolose, classificate secondo l'ICD 10, paragrafo 183, rappresentano una seria minaccia. Più precisamente, non sono le vene varicose ad essere pericolose, ma le conseguenze:

• Tromboflebite delle vene superficiali degli arti inferiori.
• Eczema trofico, accompagnato da forte prurito.
• Ulcere trofiche sotto forma di ferite profonde aperte.
• Erisipela, cambiando la struttura della pelle delle gambe.
• Sanguinamento dalle vene varicose.
• La flebotrombosi è una malattia delle vene profonde.
• La malattia post-trombotica è l’insufficienza venosa cronica.
• Embolia polmonare (PE).
• Il linfedema è un grave gonfiore dei tessuti degli arti inferiori.

Le vene varicose colpiscono varie parti del corpo, spesso localizzate sulle gambe. Di particolare pericolo è la dilatazione venosa dei vasi superficiali e profondi dell'esofago, accompagnata da una massiccia emorragia, spesso conseguenza della cirrosi epatica.

L'immagine è che è necessario trattare immediatamente le vene varicose, non aspettare che si formino nodi e ulcere e inizi il sanguinamento. Se la malattia è diventata avanzata, è necessario adottare misure preventive per non aggravare la situazione:

• Contatto tempestivo e periodico con un flebologo. Conservatore trattamento farmacologico prescritto da uno specialista esperto può aiutare a prevenire il sanguinamento e migliorarlo composizione di alta qualità e ridurre il rischio di formazione di noduli.
• Dovresti evitare di indossare scarpe strette e scomode e tacchi alti. Non dovresti indossare abiti troppo stretti perché comprimono i vasi sanguigni. Il sanguinamento delle vene superficiali delle gambe inizierà anche indossando calzini normali.
• Per aumentare la circolazione sanguigna, dovresti eseguire periodicamente una semplice ginnastica: stare in punta di piedi senza scarpe, ruotare i piedi, muovere le dita degli arti inferiori.
• Assicurati di monitorare il tuo peso. Per le vene varicose è necessario seguire una dieta, aderire nutrizione appropriata e prendi molte vitamine.

Le misure non aiuteranno a curare una malattia esistente (richiesto terapia complessa), ma è possibile prevenirlo. È importante ricordare alcune semplici cose per agire correttamente in caso di rottura improvvisa dei vasi sanguigni:

• Non applicare mai un laccio emostatico alla gamba: i vasi vicini sanguineranno.
• Porta con te un kit di pronto soccorso di base.
• Cerca di fermare l'emorragia finché non arriva l'ambulanza.
• Se il tuo piano riesce, devi trascorrere il resto della giornata con calma.
• Il giorno successivo la benda può essere rimossa inumidendo prima la benda in una soluzione di permanganato di potassio.

Per le vene varicose, il massaggio ai piedi o la visita di uno stabilimento balneare o di una sauna sono controindicati. È costantemente necessario monitorare i livelli di pressione sanguigna. Se si seguono misure preventive, il sanguinamento può essere prevenuto o ritardato.

Prevedere il divario

Entro 2 anni dalla diagnosi di cirrosi epatica, il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago si verifica nel 35% dei pazienti; il primo episodio di sanguinamento uccide il 50% dei pazienti.

Esiste una chiara correlazione tra la dimensione delle vene varicose visibili durante l'endoscopia e la probabilità di sanguinamento. La pressione all'interno delle vene varicose è inferiore Grande importanza, anche se è noto che per la formazione di vene varicose e successivo sanguinamento, la pressione nella vena porta deve essere superiore a 12 mm Hg. .

Riso. 10-50. Trasformazione nodulare parziale del fegato. È mostrata schematicamente una sezione del fegato nell'area portale, dove sono visibili i nodi che comprimono la vena porta. Il resto del fegato appare normale.

Un fattore importante che indica alta probabilità Il sanguinamento è costituito da macchie rosse che possono essere viste durante l'endoscopia.

Per valutare la funzione degli epatociti nella cirrosi, utilizzare Sistema di criteri del bambino, che comprende 3 gruppi: A, B, C (Tabella 10-4). A seconda del grado di disfunzione degli epatociti, i pazienti vengono classificati in uno dei gruppi. Il gruppo Bambino è l'indicatore più importante per valutare la probabilità di sanguinamento. Inoltre, questo gruppo è correlato alla dimensione delle vene varicose, alla presenza di macchie rosse all'endoscopia e all'efficacia del trattamento.

Tre indicatori - la dimensione delle vene varicose, la presenza di macchie rosse e la funzione epatocellulare - consentono di prevedere in modo più affidabile il sanguinamento (Fig. 10-51).

Nella cirrosi alcolica, il rischio di sanguinamento è maggiore.

La probabilità di sanguinamento può essere prevista utilizzando Ecografia Doppler. Allo stesso tempo vengono valutate la velocità del flusso sanguigno attraverso la vena porta, il suo diametro, la dimensione della milza e la presenza di collaterali. A valori elevati indice di stagnazione(il rapporto tra l'area della vena porta e la quantità di flusso sanguigno in essa contenuto) esiste un'alta probabilità di sviluppo precoce di sanguinamento.

Prevenzione del sanguinamento

È necessario sforzarsi di migliorare la funzionalità epatica, ad esempio astenendosi dall'alcol. L'aspirina e i FANS dovrebbero essere evitati. Le restrizioni dietetiche, come evitare le spezie o l’assunzione di bloccanti H2 a lunga durata d’azione, non impediscono lo sviluppo del coma.

Propranololo - b-bloccante non selettivo, che riduce la pressione nella vena porta restringendo i vasi sanguigni organi interni e, in misura minore, una diminuzione della gittata cardiaca. Riduce anche il flusso sanguigno arteria epatica. Il farmaco viene prescritto in una dose che riduce la frequenza cardiaca a riposo del 25% 12 ore dopo la somministrazione. Il grado di diminuzione della pressione nella vena porta varia nei diversi pazienti. L'assunzione di dosi anche elevate nel 20-50% dei casi non dà l'effetto atteso, soprattutto nella cirrosi avanzata. La pressione della vena porta deve essere mantenuta a un livello non superiore a 12 mm Hg. . È auspicabile il monitoraggio della pressione di incuneamento della vena epatica e della pressione portale determinata endoscopicamente.

Tabella 10-4. Classificazione della funzione epatocellulare nella cirrosi secondo Child

Riso. 10-51. Il significato dell'aumento delle dimensioni delle vene varicose [piccole (M), medie (S) e grandi (K)] in combinazione con la comparsa di macchie rosse (RS) sulla loro superficie (assenti, singole, numerose) e il gruppo del bambino (A, B, C) per determinare la probabilità di sanguinamento nell'arco di 1 anno.

Il propranololo non deve essere prescritto per le malattie polmonari ostruttive. Ciò può rendere difficili gli sforzi di rianimazione in caso di sanguinamento. Inoltre, contribuisce allo sviluppo dell'encefalopatia. Il propranololo ha un effetto di “primo passaggio” significativamente pronunciato, quindi nei casi di cirrosi avanzata, in cui l'eliminazione del farmaco da parte del fegato è lenta, sono possibili reazioni imprevedibili. In particolare, il propranololo sopprime in qualche modo l’attività mentale.

Una meta-analisi di 6 studi suggerisce una riduzione significativa dell'incidenza del sanguinamento, ma non della mortalità (Fig. 10-52). Una successiva meta-analisi di 9 studi randomizzati ha riscontrato una riduzione significativa dell’incidenza di sanguinamento con il trattamento con propranololo. Non è facile selezionare i pazienti per i quali questo trattamento è indicato, poiché il 70% dei pazienti con varici esofagee non sanguina. Il propranololo è consigliato in caso di vene varicose significative e quando vengono rilevati punti rossi durante l'endoscopia. Con un gradiente di pressione venosa superiore a 12 mm Hg, i pazienti devono essere trattati indipendentemente dal grado di dilatazione venosa. Risultati simili sono stati ottenuti con la prescrizione esagerato. Con il trattamento sono stati ottenuti tassi simili di sopravvivenza e di prevenzione del primo episodio emorragico isosorbide-5-mononitrato [IO]. Questo farmaco può compromettere la funzionalità epatica e non deve essere utilizzato nella cirrosi avanzata con ascite.

Meta-analisi degli studi su scleroterapia preventiva ha rivelato risultati generalmente insoddisfacenti. Non ci sono prove che la scleroterapia sia efficace nel prevenire il primo episodio di sanguinamento o nel migliorare la sopravvivenza. La scleroterapia profilattica non è raccomandata.

Diagnosi di sanguinamento

IN quadro clinico di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, oltre ai sintomi osservati con altre fonti di sanguinamento gastrointestinale, si notano sintomi di ipertensione portale.

Il sanguinamento potrebbe non essere grave e apparire come melena piuttosto che come vomito con sangue. L’intestino può riempirsi di sangue prima che venga riconosciuto il sanguinamento, che può durare diversi giorni.

Il sanguinamento dalle vene varicose nella cirrosi influisce negativamente sugli epatociti. Ciò potrebbe essere dovuto alla diminuzione dell’apporto di ossigeno dovuto all’anemia o all’aumento delle richieste metaboliche dovute alla disgregazione proteica dopo il sanguinamento. Una diminuzione della pressione sanguigna riduce il flusso sanguigno nell'arteria epatica, che fornisce sangue ai nodi di rigenerazione, a seguito della quale è possibile la loro necrosi. Un maggiore assorbimento di azoto dall'intestino porta spesso allo sviluppo del coma epatico (vedi Capitolo 7). Il deterioramento della funzione degli epatociti può provocare ittero o ascite.

Spesso si osserva anche sanguinamento non associato alle vene varicose: da un'ulcera duodeno, erosioni gastriche o sindrome di Mallory-Weiss.

In tutti i casi, deve essere eseguito un esame endoscopico per identificare la fonte del sanguinamento (Fig. 10-53). È inoltre necessaria un'ecografia per determinare il lume delle vene portali e epatiche ed escluderlo educazione volumetrica, ad esempio GCC.

Riso. 10-52. Meta-analisi di 6 studi sulla profilassi del propranololo (beta-bloccante). I dati sulla mortalità non sono affidabili a causa dell’incomparabilità dei gruppi studiati. Tuttavia, è stata rilevata una riduzione non significativa (ND) dell’incidenza del sanguinamento.

Riso. 10-53. Trattamento del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago.

Basato analisi biochimiche sangue è impossibile distinguere il sanguinamento delle vene varicose dalle vene ulcerative.

Previsione

Nella cirrosi, il tasso di mortalità dovuto al sanguinamento da varici è di circa il 40% per episodio. Nel 60% dei pazienti il ​​sanguinamento recidiva prima della dimissione dall'ospedale; La mortalità entro 2 anni è del 60%.

La prognosi è determinata dalla gravità insufficienza cellulare epatica. La triade di segni sfavorevoli - ittero, ascite ed encefalopatia - è accompagnata da una mortalità dell'80%. Il tasso di sopravvivenza a un anno a basso rischio (gruppi di bambini A e B) è di circa il 70% e ad alto rischio (gruppo di bambini C) è di circa il 30% (Tabella 10-5). La determinazione della sopravvivenza si basa sulla presenza di encefalopatia, sul tempo di protrombina e sul numero di unità di sangue trasfuse nelle 72 ore precedenti. IN parte inferiore Un gastroscopio convenzionale a visione finale viene inserito nell'esofago e una sonda aggiuntiva viene inserita sotto il suo controllo. Quindi il gastroscopio viene rimosso e alla sua estremità viene fissato un dispositivo di legatura. Successivamente il gastroscopio viene reinserito nell'esofago distale, la vena varicosa viene identificata e aspirata nel lume del dispositivo di legatura. Quindi, premendo sulla leva del filo ad essa collegata, viene inserito un anello elastico sulla vena. Il processo viene ripetuto finché tutte le vene varicose non vengono legate. Su ciascuno di essi sono posizionati da 1 a 3 anelli.

Tabella 10-7. Scleroterapia per vene varicose

Il metodo è semplice e presenta meno complicazioni rispetto alla scleroterapia, anche se la legatura delle vene varicose richiede più sedute)