Quali vene formano l'angolo venoso di Pirogov. Cateterismo da puntura della vena cava inferiore e della bocca delle vene epatiche
Angolo venoso di Pirogov (N.I. Pirogov)
1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Pronto soccorso. - M.: Grande Enciclopedia Russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.
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Ampio dizionario medico
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GI Songolov, O.P. Galeeva, V.P. Shevcov
Università medica statale, Irkutsk
Riepilogo
È stato sistematizzato il materiale sulla sintopia del dotto linfatico cervico-toracico per quanto riguarda il suo utilizzo per la disintossicazione nella colangite, pancreatite e peritonite. Sono state identificate varianti della struttura e della relazione del dotto linfatico toracico con le formazioni anatomiche dell'angolo venoso sinistro di Pirogov, compresi i linfonodi e il nodo stellato sinistro. Una chiara conoscenza delle caratteristiche della relazione tra queste strutture migliorerà l'efficienza e l'affidabilità del drenaggio e ridurrà il rischio di danni intraoperatori.
Nella pratica rianimatoria, il drenaggio del dotto linfatico toracico è ampiamente utilizzato per disintossicare l'organismo in varie condizioni patologiche. Lo studio è stato intrapreso con l'obiettivo di dimostrare un linfoassorbimento efficace e sicuro dal punto di vista topografico-anatomico. In letteratura sono riportati danni al dotto linfatico toracico in una serie di altre procedure chirurgiche, comprese quelle anestetiche. L'implementazione e il completamento con successo di numerose operazioni su organi e formazioni del collo richiedono che il chirurgo abbia una chiara comprensione delle caratteristiche topografiche, tenendo conto delle opzioni per l'ingresso del dotto linfatico toracico nel sistema venoso.
materiale e metodi
Il lavoro è stato eseguito su 50 cadaveri freschi di entrambi i sessi di età compresa tra 21 e 83 anni. Abbiamo utilizzato un metodo universale di preparazione anatomica, seguito da schizzi utilizzando la fotografia su vetro e dalla creazione di diotrogrammi. Sono state preparate macropreparazioni dell'angolo venoso con l'arco del dotto linfatico toracico e dei linfonodi. Sono stati utilizzati anche metodi stereotopometrici e ricostruttivi.
Risultati e discussione
Vediamo lo scopo del messaggio non nel presentare informazioni complete sul dotto linfatico toracico dal punto di vista anatomico, ma nell'evidenziare quelle questioni che sono di importanza clinica. L'angolo venoso del collo (angolo di Pirogov) si trova dietro il muscolo sternocleidomastoideo nello spazio cellulare prescalenico nella guaina vascolare formata dalla 4a fascia del collo. Molti collettori venosi confluiscono nella zona dell'angolo venoso e la loro sintopia è estremamente complessa, il che rende difficile l'identificazione degli elementi di questa zona durante gli interventi. Così il dotto linfatico toracico, proveniente dal triangolo scaleno-vertebrale sinistro, la vena giugulare esterna, che perfora successivamente dall'esterno della 2a e 3a fascia del collo, la vena vertebrale, proseguendo da dietro in avanti attraverso la 5a fascia , e anche Le vene trasversali e soprascapolari che passano dallo spazio interscaleno del triangolo laterale del collo.
La sezione cervicale del dotto linfatico toracico sopra l'apertura superiore del torace forma un arco linfatico, convesso verso l'alto e che scorre in uno strato di tessuto paravasale lasso. Dallo spazio tra le arterie carotide comune sinistra e succlavia, il condotto segue lateralmente nello spazio tra l'arteria vertebrale dietro e la vena giugulare interna davanti e, dopo aver formato un'estensione - il seno linfatico, sfocia nell'angolo venoso sinistro. Abbiamo notato diverse varianti della struttura e del flusso del tratto terminale del dotto linfatico toracico nell'angolo venoso e nelle vene che lo compongono. La variabilità anatomica individuale delle strutture studiate si manifestava come segue: dal luogo di confluenza, dal numero di orifizi, dall'altezza della posizione dell'arco e dalla sua sitopia con linfonodi cervicali profondi.
- Nel luogo di confluenza. Il dotto linfatico toracico scorre direttamente nell'angolo venoso (30 osservazioni), nella vena succlavia (14 osservazioni) e nella vena giugulare interna (6 osservazioni).
- Per il numero di bocche. Il dotto linfatico toracico si apre con un tronco (35 osservazioni), due rami (8 osservazioni), tre rami (5 osservazioni) e quattro (2 casi). Con la confluenza monocanale la linfa entra sia nell'angolo venoso stesso che nelle vene che lo compongono. Ciò è di importanza clinica, poiché con questa forma la probabilità di danno al dotto è maggiore e in questo caso è necessario legare tutti i rami per prevenire la linforrea.
Secondo l'altezza della posizione. Distinguiamo una posizione alta del dotto linfatico toracico - 1 cm sopra il contorno superiore della vena brachiocefalica (livello della V vertebra cervicale), tipica - fino a 1 cm (livello della VI vertebra cervicale), bassa - a livello o al di sotto del bordo superiore della stessa vena (livello della VII vertebra cervicale). Attribuiamo la posizione bassa dell'arco del dotto linfatico toracico a varianti chiuse della sua sintopia. È difficile trovare, identificare e drenare il dotto, ma allo stesso tempo “salva” il dotto quando si rimuovono i linfonodi cervicali profondi per il cancro della laringe. Tutte le altre opzioni dovrebbero essere considerate aperte. Da queste osservazioni abbiamo ricavato la seguente sintopia del dotto linfatico toracico e dei linfonodi. Molto spesso, direttamente adiacenti all'arco sono da 2 a 4 linfonodi cervicali profondi, che sono collegati ad esso da collettori con una lunghezza da 3 a 6 mm e un diametro fino a 1 mm. Nel rapporto tra linfonodi e dotto linfatico toracico distinguiamo 4 opzioni: 1) i linfonodi si trovano solo davanti al dotto - 11 casi; 2) solo dietro il condotto - 9 casi; 3) solo sopra l'arco - 16 casi; 4) misto - 14 casi. I linfonodi sono concentrati principalmente lungo il ramo discendente dell'arco del dotto linfatico toracico.
L'arco del dotto linfatico toracico si trova diversamente rispetto al nodo stellato sinistro. Si trova sopra (36 casi), sotto (5 casi), lateralmente (8 casi). In un caso, i rami del tronco cervicale simpatico si avvolgono attorno all'arco in un cappio. Inoltre, dovrebbero essere identificate situazioni in cui i dotti linfatici confluiscono autonomamente nell'angolo venoso, drenando alcune aree regionali della testa, del collo e del torace. Pertanto, una chiara conoscenza delle caratteristiche architettoniche e topografiche del dotto linfatico toracico ridurrà il rischio di danno intraoperatorio a quest'ultimo.
Letteratura
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Spazio prescaler. Topografia dello spazio prescalenico. Angolo venoso di Pirogov. Vasi dello spazio prescalenico. Nervi dello spazio prescalenico.
Tra la superficie profonda (posteriore) della metà inferiore del muscolo sternocleidomastoideo con la sua guaina fasciale e il muscolo scaleno anteriore, coperto dalla 5a fascia, si trova una spazio prescaler, spazio antescalenum.
La sua parete anteriore comprende anche la placca pretracheale della fascia del collo (3a fascia). Così, spazio prescaler anteriormente è limitato dalla 2a e 3a fascia, posteriormente dalla 5a fascia del collo.
Il fascio neurovascolare carotideo è situato medialmente. Nello spazio prescalenico si trova la vena giugulare interna non solo lateralmente all'arteria carotide comune, ma anche leggermente anteriore (superficiale).
Nello spazio pre-scaleno il suo bulbo (estensione inferiore), bulbus venae jugularis inferior, si collega con la vena succlavia indicata dall'esterno. La vena è separata dall'arteria succlavia dal muscolo scaleno anteriore.
Angolo venoso di Pirogov
Immediatamente fuori dalla confluenza di queste vene, chiamato Angolo venoso di Pirogovsky, la vena giugulare esterna confluisce nella vena succlavia. A sinistra, il dotto toracico (linfatico) sfocia nell'angolo venoso. Uniti contro giugularis interna e v. succlavia danno origine alla vena brachiocefalica. Anche l'arteria soprascapolare, detta soprascapolare, passa attraverso l'intervallo prescalenico in direzione trasversale.
Così, nello spazio prescaler si trovano il fascio neurovascolare carotideo, la vena succlavia, il dotto toracico (a sinistra), la vena giugulare esterna e l'arteria soprascapolare. Qui, sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, è visibile il frenico, ma si trova già sotto la 5a fascia.
TOPOGRAFIA DELLO SPAZIO CORSIA-VERTEBRALE
Dietro la parte inferiore del muscolo sternocleidomastoideo si trovano gli spazi intermuscolari profondi del collo:
Lo spazio prescalenico è delimitato posteriormente dal muscolo scaleno anteriore e anteriormente da mm. sternotireoideo e. sternoioideo. Contiene il bulbo inferiore della vena giugulare interna, l'arteria carotide comune, il nervo vago, la confluenza delle vene succlavia e giugulare interna (angolo venoso di Pirogov). Il dotto linfatico toracico confluisce in quello sinistro, e il dotto linfatico destro confluisce in quello destro), nel nervo frenico.
L'intervallo scaleno-vertebrale, i cui confini sono: all'esterno - il muscolo scaleno anteriore, all'interno - la lunghezza del muscolo del collo, sotto - la cupola della pleura, sopra - il tubercolo carotideo del processo trasversale della VI vertebra cervicale . Contiene la sezione iniziale dell'arteria succlavia, l'arco del dotto linfatico toracico, i nodi medio, intermedio e inferiore del tronco simpatico.
Lo spazio interscaleno si trova tra i muscoli scaleni anteriori e medi. Contiene la sezione centrale dell'arteria succlavia.
In questi spazi, dall'arteria succlavia si dipartono:
Arteria toracica interna;
Arteria vertebrale;
Tronco tirocervicale (arteria tiroidea inferiore, arteria cervicale ascendente, arteria cervicale superficiale e arteria soprascapolare);
Tronco costocervicale (arteria del collo profondo, arteria toracica più alta);
Arteria trasversale del collo).
Triangolo scalenovertebrale
La base di questo triangolo è la cupola della pleura e l'apice è il processo trasversale della VI vertebra cervicale; Il bordo interno è formato dalla colonna vertebrale con il muscolo lungo del collo e il quarto esterno dal muscolo scaleno anteriore. La sezione mediale dell'arteria succlavia si trova sulla cupola della pleura.
I muscoli scaleno anteriore e lungo del collo divergono dall'apice del triangolo. Tra di essi, sotto la fascia prevertebrale (quinta), che forma le guaine di questi muscoli, si trovano il tronco simpatico, il suo nodo cervicotoracico (stellato), rami che si estendono dalla sezione mediale dell'arteria succlavia, e sul lato sinistro anche l'arteria succlavia. dotto linfatico toracico.
La parte esterna della parte inferiore del muscolo sternocleidomastoideo partecipa alla formazione della parete anteriore dello spazio prescalenico, spatium antescalenum, limitato posteriormente dal muscolo scaleno anteriore su cui poggia il nervo frenico. In questo spazio, nella profondità tra la fascia scapoloclavicolare e quella prevertebrale del collo, il fascio neurovascolare mediale si trova più all'interno, racchiuso nella vagina formata dallo strato parietale della fascia intracervicale (quarta).
Dopo la dissezione della fascia scapoloclavicolare insieme al ventre inferiore del muscolo omoioideo, alla confluenza con la vena succlavia sono visibili la vena giugulare interna, situata all'esterno e più superficialmente, e la sua estensione inferiore (bulbo), bulbus venae jugularis inferior.
Immediatamente fuori dalla giunzione di queste vene, chiamata angolo venoso di Pirogov, la vena giugulare esterna, vena jugularis externa, sfocia nella vena succlavia.
Il dotto linfatico toracico, ductus thoracicus, si trova sul lato sinistro del collo. Risale prima la parete posteriore dell'esofago e poi passa tra la vena giugulare interna davanti e la vena vertebrale dietro.
Sul bordo esterno della vena giugulare interna, il dotto toracico cervicale forma un arco in cui confluiscono i tronchi linfatici giugulare sinistro e succlavia sinistra. Quindi la parte discendente dell'arco del dotto toracico va anteriormente all'arteria succlavia e talvolta, dividendosi in 2-3 tronchi, confluisce da dietro nell'angolo venoso di Pirogov.
Sul lato destro del collo, il dotto linfatico destro, dotto linfatico destro, sfocia nell'angolo venoso, che è formato dalla confluenza dei tronchi linfatici giugulare destro, succlavio e broncomediastinico situati sulla parete posteriore della vena giugulare interna. In assenza del dotto linfatico destro, confluiscono separatamente nella vena succlavia o nell'angolo venoso di Pirogov.
L'arteria succlavia è proiettata al centro del bordo superiore della clavicola. Nell'angolo formato dal bordo superiore della clavicola e dal peduncolo sternale m. sternocleidomastoideo, proiettato a destra - il tronco brachiocefalico, a sinistra - l'arteria carotide comune. L'angolo venoso Pirogov, così come i nervi vago (medialmente) e frenico (laterale) sono proiettati tra le gambe di questo muscolo.
Arteria succlavia destra, a. subclaviadextra, si estende dal tronco brachiocefalico, e quello sinistro, a. subclavia sinistra, - dall'arco aortico.
L’arteria succlavia è convenzionalmente divisa in 4 sezioni:
· il primo - dall'inizio fino al bordo interno del muscolo scaleno anteriore, contiene un'area intra ed extratoracica;
· il secondo occupa lo spazio interscaleno, spatium interscalenum;
· terzo - sezione sopraclavicolare - dal bordo esterno del muscolo scaleno anteriore alla clavicola;
· quarto - dalla clavicola al bordo superiore del muscolo piccolo pettorale. L'ultima sezione dell'arteria succlavia viene spesso definita arteria ascellare e viene studiata nella regione succlavia, nel triangolo clavipettorale, trigonum clavipectorale.
2. Il decorso dell'arteria vertebrale, le sue sezioni.
Arteria vertebrale (a. vertabralis), il primo ramo che si estende dall'arteria succlavia immediatamente dopo aver lasciato la cavità toracica nell'intervallo tra m. scaleno anteriore e m. longus colli è diretto nella cavità cranica. Lungo il suo decorso l'arteria è divisa in quattro parti. Partendo dalla parete superomediale dell'arteria succlavia, l'arteria vertebrale è diretta verso l'alto e leggermente posteriormente, situata dietro l'arteria carotide comune lungo il bordo esterno del lungo muscolo del collo (parte prevertebrale, pars prevertebralis).
Quindi entra nell'apertura del processo trasverso della VI vertebra cervicale e sale verticalmente attraverso le aperture con lo stesso nome in tutte le vertebre cervicali: la parte del processo trasverso (cervicale), pars transversaria (cervicalis).
Uscendo dall'apertura del processo trasverso della seconda vertebra cervicale, l'arteria vertebrale si rivolge verso l'esterno; avvicinandosi all'apertura del processo trasversale dell'atlante, è diretto verso l'alto e lo attraversa (parte dell'atlante, pars atlantis). Segue poi medialmente nel solco dell'arteria vertebrale sulla superficie superiore dell'atlante, gira verso l'alto e, perforando la membrana atlanto-occipitale posteriore e la dura madre del cervello, entra attraverso il forame magno nella cavità cranica, nel spazio subaracnoideo (parte intracranica, pars intracranialis).
Nella cavità cranica si collegano tra loro, formando un vaso spaiato: l'arteria basilare, a. basilaris.
Biglietto 75
1. Spazio prescalenico del collo: confini, contenuti. 2. Topografia della vena succlavia (decorso, profondità, posizione relativa degli elementi vascolo-nervosi, proiezione sulla pelle della vena), angolo venoso di Pirogov.
1. Spazio prescalenico del collo: confini, contenuti.
Il primo spazio intermuscolare - la fessura prescalena (spatium antescaleum) è limitato davanti e all'esterno dal muscolo sternocleidomastoideo, dietro - dal muscolo scaleno anteriore, dall'interno - dai muscoli sternoioideo e sterno-tiroideo.
Nello spazio prescalenico si trova la sezione inferiore del fascio vascolo-nervoso principale (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), il dotto toracico (a sinistra), il nervo frenico (ma it si trova già sotto la 5a fascia) e l'angolo venoso di Pirogov è la confluenza della vena giugulare interna e della vena succlavia. Il dotto linfatico toracico sfocia nell'angolo venoso sinistro. Il dotto linfatico destro sfocia nell'angolo venoso destro. Il dotto linfatico toracico (HLD) è una formazione spaiata. Si forma nello spazio retroperitoneale a livello della 2a vertebra lombare. Vengono descritte due varianti del tratto finale del GLP nel punto della sua confluenza con l'angolo venoso: sparso e principale.
La vena è separata dall'arteria succlavia dal muscolo scaleno anteriore. Anche l'arteria soprascapolare, detta soprascapolare, passa attraverso l'intervallo prescalenico in direzione trasversale.
2. Topografia della vena succlavia (decorso, profondità, posizione relativa degli elementi vascolo-nervosi, proiezione sulla pelle della vena), angolo venoso di Pirogov.
La vena succlavia può essere divisa in due sezioni: dietro la clavicola e all'uscita da sotto la clavicola nel trigono clavipettorale. La vena è coperta lungo la parte anteriore dalla clavicola. La vena succlavia raggiunge il suo punto più alto a livello della metà della clavicola, dove sale fino al bordo superiore, quindi attraversa la clavicola al confine del terzo interno e medio della clavicola e si trova sulla prima costola La vena inizia dal bordo inferiore della prima costola ed è la continuazione della vena ascellare. La topografia delle vene succlavie destra e sinistra è quasi la stessa. Sul bordo inferiore del terzo medio l’arteria e la vena succlavia sono separate dal muscolo scaleno anteriore. L'arteria viene rimossa dalla vena, evitando così di colpire erroneamente l'arteria anziché la vena. Allo stesso tempo, l'arteria separa la vena dai tronchi del plesso brachiale. Sopra la clavicola, la vena si trova più vicino alla cupola della pleura, sotto la clavicola, è separata dalla pleura dalla prima costola;
Immediatamente dietro l'articolazione sterno-clavicolare, la vena succlavia (v. subclavia) si collega con la vena giugulare interna (v. jugularis interna), a destra e a sinistra si formano le vene brachiocefaliche, che entrano nel mediastino e, unendosi, formano la vena cava superiore. Anteriormente la vena succlavia è attraversata dal nervo frenico inoltre, a sinistra, sopra l'apice del polmone, il dotto linfatico toracico immette nell'angolo venoso formato dalla confluenza delle vene giugulare interna e succlavia;
Angolo venoso di Pirogov
La confluenza delle vene succlavia e giugulare esterna è chiamata angolo venoso di Pirogov. A sinistra, il dotto toracico (linfatico) sfocia nell'angolo venoso. Sulla superficie del corpo, l'angolo venoso viene proiettato sull'articolazione sterno-clavicolare. Tutte le grandi vene della metà inferiore del collo (giugulare esterna, vertebrale, ecc.) confluiscono nell'angolo venoso.
