История - неврология. Антиконвульсанты, которые быстро прекращают судорожную активность и предотвращают ее повторное возникновение

По мнению большинства ученых, исследовавших ДЦП, эта патология, вероятно, существовала и в древние времена. Однако дети с ДЦП долгое время не попадали в поле зрения науки, возможно, по той причине, что производили впечатление безнадежных калек, рано погибавших без специального ухода.

В медицинской литературе первые упоминания о ДЦП относятся к 1826 году. Врачи Денис, Биллард и Крувейлхиер пишут о возможной связи между внутричерепным кровоизлияние при рождении младенца и последующим развитием у него церебрального паралича.

Однако, приоритет в открытии данной патологии, безусловно, принадлежит английскому ортопеду Вильяму Литтлю. В 1839 году он описал нескольких детей с последствиями родовых травм, а в 1862 году Литтль представил подробное классическое описание болезни в монографии «Спастичный ребенок». Этот ребенок имел «неправильную походку, слюнотечение, трудности в речи и слабоумие». Литтль представил свой взгляд на этиологию ДЦП, а именно, он придавал решающее значение родовым травмам и кровоизлияниям в мозг при рождении. На основании наблюдений он писал, что такие дети в дальнейшем либо «перерастают» свои трудности, либо они безнадежны и должны находиться в специальных учреждениях. В 60-х годах XIX века Литтль не мог найти ключ к разгадке патогенетических механизмов данной патологии. В конце монографий он предположил, что двери к дальнейшему изучению церебрального паралича останутся закрытыми на протяжении многих лет.

Однако практически в то же время появляется фундаментальная работа И. А. Сеченова «Рефлексы головного мозга», позволившая в дальнейшем открыть те двери, о которых писал Вильям Литтль. Теперь науке известно, что ДЦП, собственно, и является сложной патологией рефлекторной сферы.

Признательные последователи Литтля назвали описанное им заболевание именем этого ученого - «болезнь Литтля». В дальнейшем это название постепенно вышло из употребления в связи с тем, что Литтль описал только одну, правда наиболее распространенную, форму ДЦП - спастическую диплегию.

В 1893 году Зигмунд Фрейд предложил объединить все формы спастических параличей перинатального происхождения под одним названием - ДЦП, но лишь спустя полвека, в 1958 году, интернациональная группа ученых в Оксфорде утвердила этот термин.

Несмотря на пессимистичное пророчество Литтля о том, что ДЦП еще долго останется «белым пятном», в XX веке эта патология неожиданно попадает в разряд актуальных проблем медицины, а затем и специальной педагогики. Еще в начале XX века несчастные родители детей с ДЦП получали отказ в ответ на свои просьбы и обращения в разные учреждения по поводу лечения и воспитания ребенка. Родителей убеждали в бесполезности каких-либо лечебных мероприятий, а формальным поводом для отказа было то, что специальных учреждений для лечения таких пациентов не существовало. Ситуацию изменила прошедшая в первой половине XX века пандемия полиомиелита. В большинстве стран заболевание приобрело такие масштабы, что потребовалась организация специальных лечебных и образовательных учреждений для таких детей.

И вот в эти учреждения для детей, больных полиомиелитом или перенесших полиомиелит, стали обращаться родители детей с ДЦП. Конечно, ДЦП и полиомиелит имеют лишь отдаленное сходство в симптоматике и патогенетических механизмах. Однако врачи уже не могли отказывать в лечении больных ДЦП, тем более, что всплеск заболевания полиомиелитом проходил, клиники пустели и оказывались на грани закрытия, если бы не дети с ДЦП. (В середине XX века американцы изобрели вакцину против полиомиелита, и с тех пор это заболевание стало достаточно редким следствием халатности или предрассудков родителей, игнорирующих прививки).

В России организация помощи детям с ДЦП берет свое начало с 1890 года, когда группа «Синий крест» основала в Санкт-Петербурге «Приют для детей-калек и паралитиков» на 20 мест. В этот приют в 1904 году был приглашен в качестве консультанта основоположник отечественной ортопедии, заведующий кафедрой Военно-медицинской академии Генрих Иванович

Турнер. В 1931 году в том же здании был открыт Ленинградский научно-исследовательский институт детской ортопедии им. Г. И.Турнера, сотрудники которого явились в нашей стране первопроходцами в области изучения ДЦП.

После революции в крупных городах открывались дома увечного ребенка и профилактории. В 30-х годах начинает развиваться и санаторно-курортное лечение детей с патологией нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Но так же, как и за рубежом, решающую роль в организации помощи детям с ДЦП сыграла эпидемия полиомиелита, которая в нашей стране прошла в 40-50-х годах. В связи с эпидемией был усилен интерес к лечению детей с патологией опорно-двигательного аппарата, а в 1957 году вышел приказ Министерства здравоохранения о создании специальных школ для детей с последствиями полиомиелита. Это название сохранялось за школами еще в 80-х годах, когда детей с последствиями полиомиелита уже не было, а школы были заполнены и переполнены детьми с ДЦП.

________________________________________________________________

В 1955 г. Джонас Солк объявил о создании первой в мире вакцины против полиомиелита - инактивированной полиовакцины (ИПВ, «вакцина Солка»), в которой вирус был инактивирован формалином.

В 1956 г. Элберт Сэйбин объявил о создании живой полиомиелитной пероральной вакцины (ОПВ), приготовленной на основе ослабленных вирусов полиомиелита 3 типов.

В 1977 г. было объявлено о создании Джонасом Солком в содружестве с Голландским Королевским Институтом вакцин и Институтом Мерье (Франция) новой усиленной ИПВ (уИПВ).

Дети с ДЦП стали основным контингентом школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Практика показала, что, хотя 78,5% детей с ДЦП - инвалиды, при наличии лечения и специального обучения 70,0% из них могут быть приобщены к труду. В связи с признанием социальной значимости данной проблемы необходимо было решать вопросы организации и повышения эффективности обучения таких детей. Эту работу возглавила московская лаборатория НИИ Дефектологии под руководством М. В. Ипполитовой.

По мере психолого-педагогического изучения школьников с ДЦП становилось очевидно, что необходимо начинать специальное образование этих детей как можно раньше. И в 1970-72 годах выходят приказы Министерства здравоохранения и Министерства просвещения о создании специальных яслей и дошкольных учреждений. Однако, развертывание сети специальных дошкольных учреждений для таких детей проходило крайне медленно в связи с неопределенностью в вопросах материального оснащения, недостаточным методическим обеспечением педагогического

процесса, отсутствием специально подготовленных педагогических кадров и сложностью комплектования учреждений. Дело в том, что специальное дошкольное образование детей с выраженными формами заболевания требовало и требует больших материальных затрат, а в те годы экономические соображения превалировали над гуманистическими. В связи с этим учреждения создавались только для детей с легкими отклонениями в физическом развитии, и проблема оказания помощи большинству дошкольников с ДЦП при таком подходе не решалась.

Какой же выход предлагало советское государство для детей с выраженными формами ДЦП? Пожизненное пребывание в психоневрологических домах-интернатах системы социального обеспечения. Неудивительно, что многие родители просто оставляли ребенка дома и пытались помочь ему своими силами. О том, через какие испытания проходит семья ребенка с ДЦП, хорошо написано в книге Мари Киллилц «История о том, как родительская любовь смогла победить тяжелую болезнь». Однако далеко не у всех детей с ДЦП в мире и в нашей стране жизнь сложилась так, как у маленькой американской девочки - дочери автора этой книги.

В эпоху перестройки демократические тенденции в развитии общества привели к организации новых учреждений для детей с ДЦП. Это, в основном, различные центры, имеющие более широкие возможности в организации материальной базы, штатного расписания, форм работы с детьми и комплектования. Однако, проблема научно-методического обеспечения педагогического процесса в этих учреждениях обозначена еще ярче в связи с тем, что большинство энтузиастов, работающих в таких центрах, имеют малый опыт и знания в области специальной педагогики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Врач высшей категории Левин А.С.,кандидат медицинских наук Николаева В.В., кандидат медицинских наук Усакова подтермином «детские церебральные параличи»(ДЦП) понимают группу заболеваний, возникающих вследствие поврежденийголовного (реже спинного) мозга, во время внутриутробного развития плода, вмомент родов или в раннем послеродовом периоде. Примерно в 57% случаев заболевание является врожденным,в 40% - обусловлено патологическими родами и только у 3% детей связано с инфекционнымизаболеваниями, черепно-мозговой травмой или другими патологиями, развившимисяуже после рождения. Характерная черта ДЦП – нарушение психомоторных функций.Двигательные расстройства проявляются в виде параличей, парезов, насильственныхдвижений, нарушений координации движений. Эти симптомы нередко сопровождаютсязадержкой психоречевого развития, судорожными припадками, нарушениями зрения,слуха, чувствительности и другими патологиями (Гросс Н.А., 2000, с.49).

Мастюкова Е.М.(1991, с.5) дает следующее определениеДЦП: «Термин ДЦП обозначает группудвигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных системголовного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со сторонынервной системы за функциями мышц».

По БадалянуЛ.О. (2003, с.239) детские церебральныепараличи – это группа патологических синдромов, возникающих вследствиевнутриутробных, родовых или послеродовых поражений мозга и проявляющихся вформе двигательных, речевых и психических нарушений.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ

До середины ХХ в. считалось, чтоосновными причинами заболевания являются асфикция плода во время родов,вызванная обвитием пуповины вокруг шеи ребенка или попаданием околоплодных водв его дыхательные пути, а также механическая родовая травма и кровоизлияние вмозг. Однако более поздние наблюдения показали, что, помимо вышеуказанныхпричин, не меньшее значение имеют: интоксикация плода во время беременности в результатеболезни матери; неправильное питание женщины во время беременности, стрессовыесостояния, наличие у нее хронических заболеваний сердечно-сосудистой иэндокринной систем, а также вредных привычек (алкоголизм, наркомания, курение).

Сейчасстановится все более ясной роль внутриутробной нейроинфекции, т.е. поражениянервной ткани во время беременности инфекционным агентом. Это могут быть вирусыгриппа, краснухи, простого герпеса, возбудители листерелеза, токсоплазмоза,кишечная палочка, стрептококки. Инфицирование плода происходит через плацентуили из инфицированных родовых путей матери. Будущая мать может быть носителемэтого или иного инфекционного возбудителя, не подозревая об этом, т.к. невсегда при наличии хронической инфекции имеются клинические симптомызаболевания или они проявляются нечетко. Инфекционный возбудитель, попав вкровь ребенка, при определенных условиях может вызвать поражение нервнойсистемы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. В первом случае поражаютсянервные клетки головного мозга, а во втором – к этому добавляется воспалениемягкой мозговой оболочки.

Одной из причинпатологии нервной системы может стать иммунологическая несовместимость матери иплода, в частности, при резус-конфликте, который часто возникает, если кровьребенка резус-положительная. У последнего в этом случае после рождениявозникает желтуха, которая носит название гемолитической. Эритроциты ребенкаподвергаются гемолизу (разрушению), а высвободившийся из них билирубинпроникает в ткани нервной системы, оказывая на нее токсическое действие. Врезультате повреждаются кора головного мозга, подкорковые ядра, ядра стволамозга, что в последующем нередко приводит к развитию церебрального паралича,характеризующегося гиперкинезами.

Отрицательносказываются на развитие нервной системы ребенка прием женщиной во времябеременности некоторых лекарственных препаратов (например, кортикостероидов,барбитуратов), токсикоз беременности, угроза выкидыша, маточные кровотечения,недоношенная беременность, работа будущей матери с вредными химическимивеществами

Органическое повреждение клетокголовного мозга приводит к повышенному потреблению кислорода, вследствие чеговозникает кислородный дефицит в большинстве структур центральной нервнойсистемы, а это в итоге приводит к нарушению обменных трофических процессов как автономно в зонепоражения, так и генерализовано для всего организма плода в целом.

Независимо от причины повреждениянервной ткани во время беременности происходит ее гипоксия – недостаточноеснабжение кислородом. В результате нарушаются обменные процессы в клеткахмозга, прежде всего кислородный обмен, наблюдается сбой в развитии жизненноважных нервных центров и сосудистой системы головного мозга, целый ряд другихпатологических изменений. Все это, в свою очередь, является причиной нарушенийнормального хода родового акта: возникает асфикция плода или он получает черепно-мозговуютравму.

Тяжесть и характер изменений внервной системе определяются не столько свойствами самих факторов, вызвавшихэти изменения, сколько периодом внутриутробного развития плода, в который онидействуют. Наиболее тяжелые пороки развития мозга возникают тогда, когда времявлияния совпадает с периодом органогенеза и формирования плаценты (Гросс Н.А.,2000, с.49-51).

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Течение заболевания при всех егоформах подразделяется на три стадии:

Начальную резидуальную(восстановительную),

Позднюю резидуальную.

Ранняя стадия заболевания – первые3-4 недели периода новорожденности. Уже в первые дни обнаруживается рядсимптомов, свидетельствующих о поражении головного мозга: повышенная температура,синюшность кожи лица, косоглазие дрожание конечностей, судороги, резкоеповышение или, наоборот, понижение тонуса мышц, отсутствие или слабая выраженностьврожденных рефлексов.

Вторая стадия заболевания - начальная резидуальная, для которой характернызадержка и нарушение первых этапов развития двигательных навыков.

Третья стадия, поздняя резидуальная,характеризуется наличием типичных изменений в опорно-двигательном аппарате,контрактурами и деформациями (как обратимыми, так и необратимыми) и диагностируетсяобычно после 3-4 лет жизни ребенка.

Считается, что ДЦП – непрогрессирующая патология, в отличие от прогрессирующих наследственныхзаболеваний ЦНС и некоторых заболеваний спинного мозга и периферических нервов.Однако иногда может возникнуть впечатление, что процесс со временемпрогрессирует. Это объясняется тем, что мозг, развивающийся в патологическихусловиях не в состоянии удовлетворить потребности растущего организма (ГроссН.А.,2000, с.49-52).

ФОРМЫДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

ДЦП отличаются большим разнообразиемклинических проявлений, сопутствующих симптомов, тяжести двигательных ипсихических нарушений, степеней компенсации, причин, вызвавших заболевание.

В зависимости от тяжести ираспространенности различают сле­дующие формы детскихцеребральных параличей: спастическую диплегию, спастическую гемиплегию,двойную гемиплегию, парапле­гию, моноплегию, атонически-астатическийсиндром («вялая» фор­ма детского церебрального паралича), гиперкинетическуюформу. (Бадалян Л.О.,2003г. с.241-242).

Спастическаядиплегия(синдром Литтля) - наиболее частая формадетского церебрального паралича, характеризующаяся двигательныминарушениями в верхних и нижних конечностях; причем ноги страдаютбольше, чем руки. Степень вовлечения в патологический процесс рукможет быть различной - от выраженных парезов до легкой неловкости, котораявыявляется при развитии у ребенка тонкой моторики. Мышечныйтонус в ногах резко повышен: ребенок стоит на полусогнутых и приведенныхк средней линии ногах; при ходьбе наблюдается перекрещивание ног.Развиваются контрактуры в крупных суставах. Сухожильные рефлексы высокие,отмечаются клонусы стоп. Вызываются пато­логические рефлексы. (с.242)

При спастическойгемиплегии нарушения отмечаются преиму­щественно на одной стороне.В руке больше повышен мышечный тонус сгибателей, а в ноге - разгибателей. Поэтому рука согнута в локтевом суставе, приведенак туловищу, а кисть сжата в кулак. Нога разогнута и повернутавнутрь. При ходьбе ребенок опирает­ся на пальцы. Сухожильныерефлексы высокие с расширенной зо­ной на стороне пареза (иногда с двух сторон);могут быть клонусы стоп и коленной чашечки; вызываютсяпатологические рефлексы. Паретичные конечности отстают в росте отздоровых. При гемипаретической форме церебрального паралича уребенка может возникнуть задержка речевого развития за счет алалии, особеннопри поражении левого полушария. В 50% случаев у детей старше­говозраста наблюдаются гиперкинезы. Они появляются по мере снижения мышечного тонуса.Психическое развитие замедлено. Степень задержки варьирует от легкой дотяжелой. На задержку развития влияет наличие часто возникающих эпилептиформных припадков.(с.242)

Двойнаягемиплегияхарактеризуется двигательными наруше­ниямиво всех конечностях, однако обычно руки страдают больше, чемноги. Мышечный тонус часто асимметричен. Тяжелое пора­жениерук, лицевой мускулатуры и мышц верхней части тулови­щавлечет за собой выраженную задержку речевого и психиче­скогоразвития. Дети не сидят, не ходят, не могут себя обслуживать. Вдошкольном возрасте, когда двигательная активность становит­сяболее выраженной, у некоторых детей появляются гиперкинезы в дистальныхотделах рук и ног, а также оральные синкинезии. У большинствабольных выражен псевдобульбарный синдром. Сухо­жильные рефлексы высокие,но могут вызываться с трудом из-за высокого тонуса иконтрактур. Эта форма детского церебрально­го паралича частосочетается с микроцефалией и малыми анома­лиями развития (дизэмбриогенетическимистигмами), что свиде­тельствует о внутриутробном поражении мозга.При двойной геми­плегии нередко наблюдаются эпилептиформныеприпадки. В связи с тяжелыми двигательными расстройствами раноформируются контрактуры и деформации. (с.242-243)

Атонически-астатическаяформахарактеризуется мышечной гипотонией. Тоническиешейные и лабиринтный рефлексы выражены не резко; их можнообнаружить во время эмоционального напряжения ребенка и вмомент попытки произвести произволь­ные движения. При этой формецеребрального паралича на 2-3 году жизни выявляются симптомыпоражения мозжечка: интенционный тремор, туловищная атаксия,расстройства координации движе­ний. У этих больных резко страдаютстатические функции: они не могут держать голову, сидеть, стоять,ходить, сохраняя равнове­сие. Сухожильные рефлексы высокие. Часты речевыенарушения в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Отмечает­сявыраженная задержка психического развития. Степень сниже­нияинтеллекта зависит от локализации поражения мозга. При по­ражениипреимущественно лобных долей доминирует глубокая за­держкапсихического развития. При преимущественном поражении мозжечкапсихическое развитие страдает меньше, но в этом случае доминируютсимптомы поражения мозжечка. (с.243)

Гиперкинетическаяформа характеризуется преимущественным поражениемподкорковых образований при резус-конфликтной беременности. Гиперкинезыпоявляются после первого года жиз­ни, за исключением тяжелыхслучаев, когда их можно обнаружить уже на первом году.Гиперкинезы сильнее выражены в мышцах лица, нижних отделахконечностей и мышцах шеи. Различают гиперкинезы типа атетоза,хореоатетоза, торзионной дистонии. Эпилептиформные припадкинаблюдаются редко. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной.Часто наблюдаются ре­чевые расстройства. Психическое развитиестрадает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевыена­рушения затрудняют развитие ребенка, его обучение исоциаль­ную адаптацию. (с.243.)

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Реабилитация детей с двигательныминарушениями - это не только медицинская задача, но и во многом педагогическая исоциальная. Важно не только восстановить утраченные двигательные функции, нетолько повысить функциональное состояние ребенка, у которого страдаютсердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная и другие системы, но и научитьего сидеть, ходить, обслуживать себя, т. е. адаптировать к окружающей среде.Используя в активной форме средствафизической культуры, можно значительно повысить эффективность реабилитационных мероприятий с детьми,имеющими нарушения функций опорно-двигательного аппарата. Физическими упражнениямиможно нагружать не только нервно- мышечную, но и сердечно-сосудистую идыхательную системы, что особенно важно для детей с двигательными нарушениями.Кроме того, физическая нагрузка, выполняемая в специально созданныхусловиях (тренажерах), в комплексе с дыхательнойгимнастикой и физиотерапией развивает потребность ребенка в движении иактивизирует не только физическую, но и умственную деятельность. (Гросс Н.А. с соавт.,2000, с.9)

При физкультурно-оздоровительнойреабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата требуется дифференцируемый подход. Прежде всего, нужнознать развернутый диагноз больного ребенка, его возраст, степень нарушенияопорно-двигательного аппарата, а также его общее состояние, состояниесердечно-сосудистой системы и функциональную подготовленность.

С учетом всех перечисленных факторов должныподбираться физическая нагрузка и лечебные мероприятия. При этом необходимстрогий контроль за их воздействием на организм ребенка, и в частности насердце. (Гросс Н.А. с соавт., 2000 с.41)

Основной задачей физическоговоспитания детей с церебральным параличом является развитие и нормализациядвижений, (Мастюкова Е.М., 1991, с.27)

Ведущую роль в развитии движений удетей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это связано с тем, что в силу спецификидвигательных нарушений многие статические и локомоторные функции у детей сцеребральным параличом не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно.

С учетом специфики двигательных нарушений при ДЦП лечебнаягимнастика имеет следующие основные задачи.

1.Развитие реакций выпрямления и равновесия, т.е. так называемого постуральногомеханизма, обеспечивающего правильный контроль головы в пространстве и поотношению к туловищу. При помощи этих реакций происходит выравнивание головы,шеи, туловища и конечностей. Ребенок получает возможность сохранять равновесиево время активных движений. Реакция выпрямления и равновесия тормозят неправильныепозы и движения и играют основную роль в сохранении мышечного тонуса умереннойинтенсивности, который должен быть достаточным, чтобы противостоять силеземного притяжения и обеспечить необходимую фиксацию для движений, и в то жевремя не настолько высоким, чтобы затруднять движения.

2.Развитие функций руки и предметно-манипулятивной деятельности.

3.Развитие зрительно-моторной координации.

4.Торможение и преодоление неправильных поз и положений.

5.Предупреждение формирования вторичного порочного двигательного стереотипа. Припроведении всех мероприятий по развитию движений важно знать не только приемыстимуляции моторной активности и развития двигательных навыков и умений, но ите движения и положения конечностей, которых необходимо избегать в процессезанятий и в повседневной деятельности ребенка. Под влиянием лечебной гимнастикив мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в центральнуюнервную систему и стимулирующие развитие двигательных зон мозга. Важно отметить,что только под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с церебральнымпараличом возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальныхупражнений ребенок ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобногорода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головногомозга. В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей,снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственныедвижения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что являетсямощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций инавыков. Поскольку, как правило, ДЦП – врожденное или очень раннее заболевание,физическое воспитание, в частности лечебную гимнастику, рекомендуется начинатькак можно раньше, с первых месяцев жизни ребенка. Раннее проявлениедвигательных нарушений приводит к тому, что ребенок с церебральным параличом спервых месяцев жизни ощущает только некоординированные или насильственныедвижения, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживаетпсихомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить затем, чтобы они выполнялись правильно, точно. Особое внимание в занятияхлечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходимыв жизни, а именно навыкам и умениям, обеспечивающим ребенку ходьбу,предметно-практическую деятельность, самообслуживание. При этом правильностьвыполнения движений должна быть строго фиксирована специальнымиприспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условияхгимнастика будет способствовать развитию у ребенка правильного двигательногостереотипа. При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитыватьвозраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенностиповедения. Таким образом, лечебная гимнастика при детском церебральном параличеявляется одной из основных форм развития движений. С помощью лечебнойгимнастики создаются необходимые предпосылки движений, формируются статическиеи локомоторные функции, двигательные навыки и умения, предупреждается развитиенеправильных установок туловища, атрофий мышц, укорочений конечностей, а такжеразличных нарушений осанки.(Мастюкова Е. М., 1991, с.37-38)

Естественное желание двигаться не можетбыть удовлетворено 20-30минутнымизанятиями лечебной гимнастикой. Важно проводить также коллективныефизкультурные занятия с детьми, страдающими ДЦП, в процессе которых у детейформируются и укрепляются основные жизненно важные двигательные умения инавыки, а также развиваются воля, чувство товарищества и взаимопомощи,формируется интерес к движениям. Основными задачами физкультурных занятийявляются стимуляция общего физического развития ребенка и коррекция егонарушенных двигательных функций. Занятия включают в себя выполнениеобщеразвивающих и корригирующих упражнений, прикладных упражнений, проведениеподвижных игр и спортивных мероприятий – катание на велосипеде, лыжах,плавание. Каждое физ-

культурное занятие является комплексным, включающим все видыупражнений и подвижные игры. Среди корригирующих упражнений наибольшее значениеимеют дыхательные, упражнения на расслабление, на нормализацию поз и положенийголовы и конечностей, на развитие координации движений, функций равновесия, накоррекцию прямостояния и ходьбы, развитие ритма и пространственной организации движений.У детей с ДЦП на всех возрастных этапах отмечается снижение таких физическихкачеств, как ловкость, скорость, сила и выносливость. Поэтому для них крайневажно выполнение специальных прикладных упражнений, формирующих основныедвигательные навыки и умения и способствующих развитию физических качеств. Ктаким упражнениям относится ходьба, бег, прыжки, лазание и перелезание, а такжеразличные действия с предметами. Для детей с ДЦП особое значение имеетпроведение многих физкультурных занятий на воздухе. Это обеспечивает выполнениеодной из основных задач физического воспитания – совершенствование системорганизма и закаливание ребенка. При обучении движениям детей с ДЦП решающуюроль играет индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательныхнарушений, так как даже дети одного возраста имеют различный уровень развитиямоторики. Необходимо комплексное использование разнообразных средств и приемовфизического воспитания, которые должны отвечать оздоровительным, коррекционным,развивающим и воспитательным задачам. При проведении всех видов занятий поразвитию движений следует избегать переутомления детей. Для этого необходиминдивидуальный подход к дозировке физической нагрузки на каждом занятии. Однимиз показателей адекватной нагрузки является частота пульса. После вводной частифизкультурного занятия пульс не должен участиться более чем на 15-20%, а послеосновной части – на 40%. После занятий пульс приближается к исходному через 1-2мин. В ходе выполнения движений не должно быть длительной задержки дыхания удетей. При выполнении упражнений в первую очередь надо обращать внимание на выдох,а не на вдох. Если дети начинают дышать через рот, необходимо снизить дозировкуупражнений. Кроме того, при проведении фронтальных занятий по развитию движенийи подвижных игр следует избегать длительного пребывания детей в одних и тех жепозах, не допускать долгих объяснений заданий, так как это утомляет детей иснижает их двигательную активность. Не следует также чрезмерно возбуждатьдетей, потому что возбуждение обычно усиливает мышечное напряжение инасильственные движения. В ходе физкультурных занятий нельзя проводитьупражнения, которые могут вызвать переразгибание суставов, усилить приведение ивнутренний поворот бедер, асимметричное положение головы и конечностей, а такжете, выполнение которых требует длительного наклона головы вниз, постоянногоиспользования одной руки или ноги. Крайне важно избегать даже незначительныхушибов головы. Физическое воспитание детей с церебральным параличом тесно связанос лечебно-коррекционными мероприятиями. Поэтому при проведении всех видовфизических занятий должны быть тщательно проанализированы и учтены медицинскиеданные о ребенке. Почти во всех случаях физическое воспитание сочетается смедикаментозным и физиотерапевтическим лечением, ортопедическим режимом. Лечебнаягимнастика проводится индивидуально и малогрупповым методом, физкультурныезанятия – малогрупповым методом и фронтально с половиной группы детей (6-7человек). Начальные спортивные навыки усваиваются индивидуально подруководством методиста лечебной физкультуры или воспитателя. (Мастюкова Е.М.,1991, с.39-44)

КОМПЛЕКСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

К настоящему времени накоплен большойопыт по реабилитации детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата,который свидетельствует о том, что для получения оптимальных результатовследует максимально разнообразить двигательную активность больных детей, неограничиваясь каким-либо одним методом, и стремиться приблизить ее к двигательнойактивности здоровых детей. Разработанные комплексы физических упражненийповышенной двигательной активности совершенствуют традиционные способыреабилитации за счет вертикализации тела, тренировки вестибулярного аппарата,нормализации пространственных восприятий и повышения функциональныхвозможностей занимающихся. Особенностью предлагаемой системы являетсяприоритетное использование физической культуры как формы двигательнойдеятельности, которая позволяет наилучшим образом сформировать жизненно важныедвигательные умения и навыки, обеспечить нормальное функционирование системорганизма, активизировать умственные способности, оптимизировать состояниездоровья и работоспособности (Гросс Н.А. с соавт.,2000, с.73-74)

№1 КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ИСПРАВЛЕНИЯ ПОРОЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ РУК (ГроссН.А. ссоавт., 2000, с105)

К числу часто встречающихсяпатологических нарушений относится порочное положение рук, вызванноеспастическим напряжением мышц. В таком состоянии плечи наклонены вперед, рукипостоянно согнуты в локтях, кисть согнута в лучезапястном суставе и приведена,а большой палец согнут и приведен к кисти. В зависимости от степени пораженияэти симптомы могут проявляться одновременно или частично.

Описанные далее упражнения помогаютисправить названные нарушения. Необходимо только регулярно выполнять их ипоследовательно увеличивать количество повторений. Чем их больше за однозанятие – от 20 до 50 раз, - тем быстрее наступит исправление. К примеру,упражнение выполняется 5 раз, затем следует небольшой отдых в 2-3 мин., послечего упражнение повторяется еще 5 раз, затем снова отдых. И так до тех пор, пока не наберетсянеобходимое количество. Можно разделить нагрузку на 2 раза – утром и вечером.Упражнения следует выполнять медленно, обращая внимание на правильностьдвижений.

Кисть больного является конечным звеном в двигательной системеплечевого пояса, где каждое звено существует как самостоятельное, а вместе онисоставляют единое целое. Так, плечо и лопатка обеспечивают вращательныедвижения и движения вперед-назад, локтевой сустав позволяет выполнять сгибаниеи разгибание руки, лучезапястный сустав – сгибание, разгибание и поворотыкисти. Обычно, если одна из частей единого механизма функционирует неправильно,это ведет к изменению во всех других. Поэтому при исправлении порочногоположения руки следует выполнять упражнения,направленные на нормализацию движений во всех трех суставах: плечевом,локтевом, лучезапястном.

1.1Упражнения для развития подвижности плечевого сустава и лопаток

Наиболее типичный случай нарушенияфункции плечевого сустава – наклоненное вперед туловище и приведение плеч из-заспастического напряжения грудных мышц. В таком положении трудно выполнятькруговые движения в плечевом суставе. Для исправления этой дисфункции вначалеследует выполнять упражнения на растяжение грудных мышц и увеличение подвижностив лопатках, затем – на вращение рук.

Упражнение 1

Поворот верхней части туловища. Это упражнение относится ктак называемым растяжкам и способствует растяжению грудных мышц, сгибающих плечивперед при напряженном состоянии.

Лечь на бок, колени согнуть к животу,руки, по возможности, вытянуть вперед на уровне плеч ладонями вместе. Медленноподнять верхнюю руку, повернуться на спину верхней частью тела, головуповернуть лицом вверх и положить вытянутую руку на другую сторону. Таз исогнутые колени остаются в исходном положении, лопатки должны касаться пола.Следить, чтобы согнутое верхнее колено не сдвигалось. Сохранять это положение2-3 мин. Постепенно, если это не получилось сразу, вытянутая рука под действиемсилы тяжести будет опускаться вниз. После того как плечи опустились, вернутьсяв исходное положение, повернуться на другой бок и выполнить упражнение,разворачиваясь в противоположную сторону.

Упражнение 2

Отведение плеч назад. Сидя на стуле или стоя (лучше передзеркалом), самостоятельно или принудительно отвести плечи назад, максимальносведя ло-

патки, зафиксировать это положение на несколько секунд, азатем вернуться в исходное положение.

Упражнение 3

Упражнение с предметом. Сидя на стуле, взять в рукигимнастическую или любую палку двумя руками хватом сверху (четыре пальцанаверху, большой – снизу) и положить ее на плечи за голову. Медленно выпрямитьруки вверх из-за головы самостоятельно или принудительно и вернуться в исходноеположение. При выполнении движения вверх прогнуть поясницу. Повторить 10 раз,отдохнуть и снова повторить 10 раз.

Такое упражнение можно выполнять лежана полу, поднимая палку от живота вверх и заводя ее за голову на пол.

Упражнение 4

Поднимание плеч вверх, круговые движения плечами. Задачейэтого упражнения является увеличение подвижности лопаток. Сидя на стуле иливерхом на скамейке, поднимать и опускать сначала одно, затем другое плечовверх-вниз, затем оба одновременно, стараясь держать плечи отведенными какможно больше назад; и лопатки как можно ближе сведенными. Выполнитьвращательные движения плечами вперед, затем назад по 10 раз в каждую сторону.

Упражнение 5

Упор на согнутых сзадилоктях. Лежа на спине, согнуть самостоятельно или принудительно руки в локтях,приподняв плечи. Сохранять это положение 1-2 мин.

Упражнение 6

Вращение руками. Это упражнение укрепляет мышцы плечевогопояса, участвующие во вращательных движениях рук. Сильный плечевой пояс способенпротивостоять сгибанию тазобедренного сустава, тем самым удерживая туловище ввертикальном положении.

1.2

Упражнения для устранения деформацийлоктевого сустава

Характерной особенностью патологических изменений в этомсуставе являются повышенный мышечный тонус и сгибательная позиция предплечья, врезультате чего ограничивается степень подвижности руки в пространстве. Задачапредлагаемых упражнений – активизация мышц-разгибателей предплечья, находящихсяв растянутом состоянии. Как правило, такие упражнения выполняются в статическомили динамическом режиме при положении кистей рук в упоре на поверхность.

Выпрямление рук в локтях

Вариантов этогоупражнения много, их можно выполнять из разных положений (стоя, сидя, лежа) взависимости от тяжести заболевания. Основная задача – разгибание руки влоктевом суставе для предотвращения образования контрактур или для уменьшенияимеющихся. Наибольший эффект достигается, когда руки находятся в упоре на полили стену.

Упражнение 1

И.п. – лежа на животе. Согнуть руки в локтях перед грудью ипоставить их, по возможности, на ладони. Поднимая плечи вверх, выпрямить руки влоктях, затем снова согнуть их. Повторить 10 раз. После нескольких минут отдыхаснова выполнить 10 сгибаний-разгибаний. Недопустимо принудительное выпрямлениепальцев; если ребенок не может поставить руки на ладони, упражнение выполняетсяв упоре на кулаки.

Упражнение 2

И.п. – стоя на четвереньках, пальцы рук, по возможности,выпрямлены. Сгибание рук в локтях (отжимание от пола) и выпрямление их.

Можно выполнятьаналогичное упражнение, используя овальный мяч, валик или подушку. Лечь поперековального мяча, ноги согнуты в коленях. Отталкиваясь от пола ногами, перенеститяжесть тела на выпрямленные руки, затем оттолкнуться руками и вернуться висходное положение. Выполнит 10 раз, отдохнуть и повторить снова.

Упражнение 3

И.п. – сидя на полу, ладони сзади, руки согнуты в локтях.Выпрямить локти, вернуться в исходное положение. Повторить до 10 раз. Послевыполнения серии обхватить колени рукамидля растяжения работающих мышц. Затем выполнить упражнение еще 10 раз.

Упражнение 4

И.п. – стоя лицом к стене, отжимание от стены или, еслиребенок не может стоять самостоятельно, сидя на стуле, отжимание от спинкистула. Упражнение аналогично Упражнение аналогично упражнению 2.

1.3

Упражнения для исправления порочногоположения кисти и пальцев рук

При повышенном тонусе мышц-сгибателей кисти средние и ногтевые фаланги пальцев иногда находятся в согнутомположении, и большой палец согнут и приведен к ладони. Выполнение упражненийспособствует исправлению деформаций. Следует учитывать, что разгибание пальцевлучше проводить при согнутой в локте руке, т.к. при этом тонус мышцыповерхностного сгибателя пальцев меньше, чем при разогнутой руке.

Упражнение 1

И.п. – сидя на четвереньках, пальцы рук, по возможности,выпрямлены вперед. Приподнять одну руку от пола, затем опустить ее на пол супором на ладонь. То же проделать другой рукой. Повторять по 10 раз.

Упражнение 2

И.п. – стоя на четвереньках. Поставить ладони с разворотомпальцев в противоположные стороны (вправо-влево). Постоять в этом положениинесколько минут. Затем попробовать постановку рук на ладони пальцами назад.

Упражнение 3

И.п. – сидя на стуле, руки перед грудью, пальцы сложены взамок. Не размыкая пальцев, вывернуть ладони наружу и удержать некоторое времяэто положение. Соединить ладони вместе, не раскрывая пальцев. Повторить несколькораз.

Упражнение 4

И.п. – сидя на стуле перед столом или стеной, руки согнуты влоктях. Упереть кончики четырех пальцев в край стола или стену и пружинистымидвижениями покачать ладонь. Отдохнуть и повторить снова.

Упражнение 5

И.п. – сидя на стуле за столом, положить руки на стол и взятьв каждую руку небольшие гантели, палочки или мячики. Поднимать только кистьруки с предметом тыльной стороной вверх и опускать на стол. Предплечье лежит настоле. После нескольких повторений повернуть ладонь пальцами вверх и такжеподнимать и опускать только кисть руки. Это упражнение можно выполнять каждойрукой поочередно либо одновременно, 2-3 серии по 6-10 раз.

Упражнение 6

Перебирать руками натянутый канат или толстую веревку,прокручивать в ладонях палку, скручивать в руках полотенце, как при отжиме белья.

При выполненииупражнений с опорой на поверхность следить, чтобы руки устанавливались наладо

Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Краснова Галина Сергеевна

2.Возраст, пол: г., 11 лет, ж.

3.Место рождения: п. Кондратьево, Дзержинский район

4. Адрес постоянного места жительства: ул. Центральная 1-26

5.Дата поступления: 29.04.03г.

6.Кем направлен: участковый врач поликлиники

7.Диагноз при поступлении: ДЦП

8.Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.

Жалобы:

При поступлении на : ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров.

На момент курации (08.05.03г.): ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров.

Anamnesis morbi :

Со слов отца, заболела в 1995 году, когда впервые возникло ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы, слабость. Обратились к участковому врачу поликлиники по месту жительства, и была направлена в КДБ №1, где после обследования был поставлен диагноз: «ДЦП, правосторонний гемипарез». Проходила стационарное лечение, оформлена инвалидность. 29.04.03г. госпитализирована в неврологическое отделение КДБ №1.

Anamnesis vitae :

Сведения о семье больного ребенка:

Отец: Сергей Николаевич, СПК, механизатор

Мать:Оксана Леопольдовна, домохозяйка

В семье четверо детей.

Состояние здоровья отца – здоров, матери – здорова. Проф.вредности, вредные привычки отрицают.

Генеалогическая карта:

Внутриутробный период: Ребенок от второй беременности, вторых родов. Течение беременности - без особенностей. Течение родов – со стимуляцией.

Период новорожденности: Родилась в срок, масса при рождении – 3000 г., длина – 54 см., закричала сразу, крик средней интенсивности. Выписана на 7 сутки с массой - 3100 г.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание хорошее, 3-х разовое. На свежем воздухе бывает часто.

Сведения о проделанных прививках – привита по возрасту.

Начала держать голову с 4 мес., сидеть – с 1 года; ходить – 1г.3 мес, говорить – с 2 лет. Подвижность удовлетворительная, сон удовлетворительный, рахита, диатезов - нет. Перенесенные заболевания: В 4 года перенесла ветряную оспу, ОРВИ, раз в год, в 1994 году – рожистое воспаление правой ноги.

Семейный анамнез: туберкулез, злокачественные заболевания, венерические, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.

Аллергический анамнез: аллергическая реакция на лекарственные средства, продукты питания, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Status praesens :

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, во времени и пространстве ориентируется, на вопросы отвечает адекватно. Нарушение осанки(сколиоз, справа), походка Вернике - Мана. Конституция астеническая, рост-142 см., вес –20,25кг.

Кожные покровы: Кожные покровы смуглые, чистые. Эластичность кожи сохранена, умеренной влажности, тургор кожи не снижен. Подкожные вены заметны на правой ноге.

Подкожно жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, безболезненны. Мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Болезненности при пальпации мышц нет. Сухожильные рефлексы (сухожильные, сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, коленные, аххиловы) высокие.

Костно-суставная система без видимой патологии. Деформации костей, изменение пальцев по типу “барабанных палочек” нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации болезненности нет.

Система органов дыхания.

Голос не изменен. При осмотре полости рта – зев розового цвета, миндалины не увеличены, без налета. Носовое дыхание затруднено(искривление носовой перегородки), крылья носа в дыхании не участвуют. Дыхание ритмичное, ЧДД 20 уд. в минуту. Асимметрия грудной клетки. Лопатки прилежат к грудной клетке, ассиметричны(правая выше левой). При пальпации межреберных промежутков и ребер - болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено, с обеих сторон одинаково.

При сравнительной перкуссией над легочной тканью ясный легочный звук. При топографической перкуссии:

справа слева

1) высота стояния верхушек легких

а) спереди 1,5см 1,5см

б) сзади 1см 1см

2) ширина полей Кренинга 3см 3см

3) нижние границы

По парастернальной линии 5 ребро -

Среднеключичной 6 ребро -

Передней подмышечной 7 ребро 7 ребро

Средней подмышечной 8 ребро 8 ребро

Задней подмышечной 9 ребро 9 ребро

Лопаточной 10 ребро 10 ребро

Паравертебральной ост. отросток 11

грудного поз-ка

4) подвижность легочного края

Среднеключичная линия (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 -

Средняя подмышечная (вдох/выдох/сумма) 3/2/5 3/3/6

Лопаточная линия (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 2/2/4

При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

При осмотре сердечный горб не обнаружен. При пальпации грудная клетка безболезненна. Верхушечный толчок средней силы, локализован на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не обнаружены. Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя: 3 ребро.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины.

Левая: 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Верхняя: 4 ребро.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца (справа - 4 см, слева - 9 см) - 13 см.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, без изменения тембра тоны во всех 5 точках выслушивания. Усиления или ослабления тонов, расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа - не выслушивается. Шумы (систолический, диастолический) не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 70 в минуту.

Исследование артерий: Видимой пульсации сонных артерий нет. Пульс на лучевой артерии на обеих руках синхронный. Пульс ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Исследование вен: Пульсации и набухания вен шеи не обнаружено.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, нормальной величины, налета нет, сосочковый слой выражен хорошо. Запаха изо рта нет. Зубы санированы. Десны розового цвета. Стенки зева розового цвета, миндалины не увеличены.

Осмотр области живота в положении лежа на спине.

Живот в размерах не увеличен, обычной конфигурации, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Белая линия живота не изменена, по ходу нее и в паховых областях грыжевых выпячиваний нет.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко

Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: Луцкий М.А

Преподаватель: Уварова М. В.

История болезни

Клинический диагноз:

Детский церебральный паралич. Спастичестический тетрапарез. Гидроцефалия. Сходящееся косоглазие. Правосторонняя тугоухость

студентка группы П-409

Воронеж 2012

I. Паспортная часть

1. Ф. И. О.: N

2. Возраст: 3 года 1 мес.

3. Пол: мужской

4. Домашний адрес: Воронежская обл., Воробьевский р-н,

5. Место работы родителей:

6. Национальность - русский

7. Дата поступления в стационар: 27.02.2012

8. Дата курации: 27.02.2012 -03.03.2012

II. Жалобы

Жалобы на момент поступления и курации, предъявляемые матерью: на неустойчивость, пошатывание, неуверенность при ходьбе, на ограниченность движений в конечностях, на задержку психоречевого развития: осмысленных слов не произносит, обращенную речь не понимает.

III. Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Ребенок болен с рождения. Перинатальный анамнез отягощен (во время беременности токсикоз I половины, обострение хронического пиелонефрита, роды преждевременные, затяжные, длительный безводный период, конъюгационная желтуха, отек головного мозга, остановка сердечной деятельности, длительная ИВЛ).

С раннего возраста отмечается снижение двигательной активности, повышение тонуса в конечностях, задержка моторного и психоречевого развития. Голову держит с 8 месяцев, сидит с 1,5 лет, ходит самостоятельно с 2лет 9 мес. Осознанных слов нет.

Диагноз был установлен в 1 год. Периодически поступает на плановое лечение в психоневрологическое отделение детей раннего возраста ОДКБ №2. Последняя госпитализация XI/11. Настоящая госпитализация девятая.

IV. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Беременность I, токсикоз I половины, обострение хронического пиелонефрита. Роды I в 36 недель, затяжные, длительный безводный период. Вес при рождении 3140г, рост 53 см. При рождении: по Апгар 7-8 баллов, конъюгационная желтуха, отек головного мозга, остановка сердечной деятельности, длительная ИВЛ. Искусственное вскармливание адаптированными детскими смесями. Голову держит с 8 месяцев, сидит с 1,5 лет, ходит самостоятельно с 2 лет 9 мес. Произносит отдельные звуки.

Перенесенные заболевания: Вирусными и простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Сифилис, туберкулез, токсоплазмоз мать отрицает.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия.

Наследственный анамнез: У бабушки - пиелонефрит, у прабабушки по маминой линии - бронхиальная астма.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными в течение последних 3 недель мать отрицает.

Жилищно-бытовые условия, питание - удовлетворительные.

V. Объективное исследование

Общий статус.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное.

Тип телосложения - нормостенический. Рост 94 см. Вес 13 кг. Физическое развитие среднее, гармоничное.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: умеренно влажные, чистые, бледно-розового цвета. Ногти и волосы здоровые. Тургор тканей и эластичность кожи обычные. На лбу заметны подкожные вены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные неопределяются.

Мышечная система: развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус в проксимальных отделах снижен, в дистальных - повышен. Мышечная сила снижена. Болезненность при пальпации и движении отсутствует.

Костно-суставная система: Голова увеличена в размере. Окружность 52,5 см. Кости и суставы не деформированы, безболезненны. Роднички закрыты.

Сердечно-сосудистая система: Частота пульса 88 в мин. Артериальное давление 90/60 ммм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Симптом “кошачьего мурлыканья” не обнаружен. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости:

Правая - 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии в четвертом межреберье;

Верхняя - на уровне II межреберья ребра по парастернальной линии

Левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

верхняя - на уровне III ребра;

левая - на левой среднеключичной линии;

Система органов дыхания: частота дыхания 22 в мин.. Дыхание ритмичное, одышки нет. При проведении сравнительной перкуссии звук ясный (легочный), одинаковый с обеих сторон. При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Данные топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

Система органов пищеварения: Язык розовый, влажный, чистый, вкусовые сосочки просматриваются. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины слегка выступают из-за небных дужек, плотные, розовой окраски, лакуны чистые. Живот, округлой формы, симметричен, не вздут. Пальпаторно - мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см, по передней срединной линии - 7 см, по левой реберной дуге - 6 см. Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник - 5 см, поперечник - 3 см. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.

Система мочеотделения. Визуально в поясничной области патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 4-5 раз в день.

Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна.

Неврологический статус.

1. Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельный нерв, II пара - зрительный нерв - функции исследовать не удалось. На основании ранее проведенных исследований выявлена частичная атрофия зрительного нерва.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: зрачки круглой формы, одинаковые по величине. Конвергенция снижена. Реакцию зрачков на свет определить не удалось. Ширина глазных щелей обычная. Движения глазных яблок в полном объеме. Сходящееся косоглазие.

V пара - тройничный нерв: Чувствительность кожи лица не изменена, тригеминальные точки безболезненны при пальпации. Положение нижней челюсти при открывании рта по средней линии. Тонус и функция жевательных мышц не изменены. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, конъюктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы сохранены.

VII пара - лицевой нерв: Лицо симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон. Вкус передних 2/3 языка исследовать не удалось.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Слух правого уха снижен. Нистагм не отмечается.

IX, Х пара - языкоглоточный и блуждающий нервы: Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания нет. Положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации серединное, движения без отклонения в сторону. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы сохранены. Вкусовую чувствительность задней 1/3 языка исследовать не удалось.

XI пара - добавочный нерв. Сила, напряжение и трофика шейных мышц сохранены. Кривошеи нет. Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч и поворот головы не затруднены.

XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

2. Двигательная сфера:

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Контрактур нет. Симптом Хвостека отрицательный. Гиперкинезы, судорожные приступы не отмечаются. Активные и пассивные движения ограниченны. Мышечная сила снижена. Тонус мышц в проксимальных отделах конечностей снижен, в дистальных повышен. Патологические синкинезии отсутствуют. Мимика выражена.

3. Координация движений:

Координацию движений оценить сложно из-за возраста ребенка и труднодоступного контакта. Походка неустойчивая, неуверенная, пошатывание при ходьбе.

4. Рефлексы:

Проприоцептивные рефлексы в области лица: (надбровный и нижнечелюстной) не изменены. Сухожильные рефлексы рук (сгибательно - локтевые, разгибательно - локтевые, карпо-радиальные, Майера, Лери) и ног (коленные, аххиловы) оживлены.

Экстероцепривные рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные (верхний, средний, нижний) кремастерный, подошвенный не изменены.

Патологические и условно патологические рефлексы: в области лица (хоботковый, назолабиальный, губной, назолабиальный, искательный, ладонно-подбородочный), рук (Тромнера - Русецкого, хватательный), ног (Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Жуковского, Бехтерева) - отрицательные. Рефлекс Бабинского положительный.

Патологические защитные рефлексы положительны. Тонические рефлексы отсутствуют.

5. Чувствительная сфера.

Поверхностная чувствительность не нарушена. Глубокую и сложные виды чувствительности ввиду возраста ребенка и труднодоступного контакта оценить сложно.

Болезненности при пальпации в паравертебральных точках и по ходу нервных стволов на конечностях нет. Корешковые и стволовые симптомы натяжения (Ласега, Бехтерева, Дежерина, Нери, Васермана) отрицательные.

Тонические рефлекторные феномены Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева не выявлены.

Рвота, гиперестезия к свету и звукам не отмечаются.

6. Функции тазовых органов:

Расстройств мочеиспускания и дефекации нет.

7. Вегетативная нервная система.

Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства не обнаружены. Дермографизм розовый, ранний, нестойкий. Пиломоторный рефлекс сохранен. Рефлекс Даньини-Ашнера вызывает урежение ЧСС на 7 ударов. Симптом Горнера отрицательный. Температура тела нормальная.

8. Речь, психика:

Развитие моторной и сенсорной речи задержано. Ребенок произносит отдельные звуки, обращенную речь не понимает - моторная и сенсорная афазия.

Ребенок отстает в психическом развитии. При общении с ним не смотрит в глаза.

VI. Данные дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин - 127 г/л

Эритроциты - 4 *1012/л

СОЭ - 4 мм/ч

Тромбоциты - 220*109/л

Лейкоциты - 6*109/л

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 60%

Эозинофилы - 2%

Базофилы - 0%

Лимфоциты - 31%

Моноциты 2%

Заключение - норма.

2. Общий анализ мочи:

Удельная плотность - 1023

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Заключение: показатели мочи без патологических отклонений.

3. ЭЭГ: На фоне выраженной дисфункции срединных структур преимущественно стволовых и лимбико-ретикулярных четко выраженной эпилептической активности не выявлено.

4. МРТ: картина перинатальных изменений перивентрикулярного белого вещества. Гипоплазия червя мозжечка. Вариант аномалии Денди-Уокера, открытая внутренняя гидроцефалия. Атрофические изменения лобных, височных долей по смешенному типу.

VII. Топический диагноз

Сухожильные рефлексы оживлены, гипертонус в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, положительный патологический рефлекс Бабинского, мышечная сила в конечностях снижена - можно предположить, что поражена пирамидная система.

Неустойчивость, неуверенность, пошатывание при ходьбе, снижение тонуса в проксимальных отделах конечностей может свидетельствовать о поражении мозжечка.

Нарушение корковых функций (задержка психоречевого развития, моторная афазия) говорит о возможном поражении лобной доли.

Сенсорная афазия может быть следствием поражения височной доли.

VIII. Клинический диагноз:

На основании:

Жалоб (на неустойчивость, пошатывание, неуверенность при ходьбе, на ограниченность движений в конечностях, на задержку психоречевого развития: осмысленных слов не произносит, обращенную речь не понимает);

Анамнеза болезни (отягощенного акушерского и перинатального анамнеза, отставания в психомоторном развитии);

Данных объективного обследования (ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижения в проксимальных, наличие патологического рефлекса Бабинского, задержка психомоторного и речевого развития, сходящиеся косоглазие);

Данных инструментальных исследований (МРТ: картина перинатальных изменений перивентрикулярного белого вещества. Гипоплазия червя мозжечка. Вариант аномалии Денди-Уокера, открытая внутренняя гидроцефалия. Атрофические изменения лобных, височных долей по смешенному типу)

Ранее проведенных исследований (тугоухость, частичная атрофия зрительных нервов).

можно поставить диагноз:

IX. Дифференциальный диагноз

С другими формами ДЦП:

1) Со спастической гемиплегией: Нарушение мышечной силы, тонуса, сухожильных рефлексов выявляется только с одной стороны - формируется нарушение походки и манипуляции. Формируется поза Вернике-Манна. При этой форме двигательное и психоречевое развитие обычно происходит в соответствии с возрастом.

2) Двойная гемиплегия. Двигательные расстройства проявляются также поражением рук и ног, при этом руки поражены больше. Характерна задержка двигательного и психоречевого развития и резистентная к лечению симптоматическая эпилепсия.

3) Атактическая форма - мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы повышены. При ходьбе динамическая и статическая атаксия. Задержка двигательного и психоречевого развития. Элементы интенционного тремора.

X. Этиология и патогенез

Детский церебральный паралич - термин, объединяющий группу непрогрессирующих заболеваний головного мозга, возникших вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальньгй и ранний постнатальный периоды, характеризующихся двигательными расстройствами, нарушениями позы, речи, психики.

Факторы, детерминирующие структурно-функциональные изменения в мозге, в 80 % случаев действуют в процессе внутриутробного развития плода, в 20 % - постнатально. Среди патогенных факторов, повреждающих мозг внутриутробно, ведущая роль принадлежит инфекциям (грипп, краснуха, токсоплазмоз), соматическим и эндогенным заболеваниям матери (врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и др.), иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам), профессиональным вредностям, алкоголизму. Из факторов, вызывающих поражение мозга в процессе родов, основное значение имеют родовая травма, асфиксия в родах, в раннем послеродовом периоде - энцефалиты.

Изменения в нервной системе связаны с гипоксией и метаболическими расстройствами, оказывающими прямое и опосредованное (через продукты нарушенного метаболизма) влияние на развитие и функцию мозга.

XI. Патоморфология

мозг ограниченность движение изменение

Морфологические изменения в головном мозге зависят от этиологии и времени поражения структур.

У 30 % детей с церебральным параличом обнаруживаются аномалии мозга - микрополигирия, пахигирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, являющиеся результатом поражения мозга в ранней стадии онтогенеза. При микроскопическом исследовании определяются пролиферация глии и дегенерация нейронов.

В ряде случаев обнаруживаются грубые очаговые дефекты - атрофический лобарный склероз, атрофии клеток базальных ганглиев и зрительного бугра, гипофиза, мозжечка. Атрофический лобарный склероз проявляется массивной локализованной атрофией лобной доли, недоразвитием коры головного мозга, среднего мозга. Поражение базальных ганглиев и зрительного бугра характеризуется разрастанием миелиновых волокон с кольцеобразным расположением их вокруг сосудов. Обычно эти изменения происходят при ядерной желтухе. В мозжечке обнаруживаются недостаточная миелинизация проводящих путей, изменение нейронов.

Нередки краевые энцефалиты в виде очагового сращения мозговых оболочек с мелкоклеточным слоем коры полушарий головного мозга, гранулемы, тромбо- и периваскулиты, новообразование капилляров.

XII. Лечение

1) режим стационарный.

2) средства, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в головном мозге пирацетам, аминалон, глутаминовая кислота, кавинтон, церебролизин, кортексин, актовегин, глицин.

3) средства для снятия патоотгического тонуса - мидокалм, баклофен.

4) средства, улучшающие метаболизм мышечной ткани - нерабол, метандростенолон

5) витамины - B1, B6, B12, C, никотиновая кислота

6) электрофорез

7) лечебный массаж конечностей

8) занятия с логопедом и психологом.

XIII. Дневник наблюдения

28. 02. 2012 г.

АД 90/60. t = 36,5 С.

ЧСС 88 в минуту

ЧДД 22 в мин.

4) Поливитамины

6) Электрофорез

7) Занятия с логопедом

8) Консультация офтальмолога

29. 02. 2012 г.

АД 90/60. t = 36,5 С.

ЧСС 85 в минуту

ЧДД 23 в мин.

Состояние больного удовлетворительное, стабильное. Ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижение в проксимальных. Патологические рефлексы Бабинского. Со стороны других органов изменений не выявлено.

1) Sol. Cavintoni 1,0 с физ.р-ром

2) Cortexin 0,005 в/м с 1 мл 0,5% новокаина

3) Tab. Mydocalm 0,2 3 раза в день

4) Поливитамины

6) Электрофорез

7) Занятия с логопедом

8) Консультация психолога

АД 95/60. t = 36,5 С.

ЧСС 86 в минуту

ЧДД 21 в мин.

Состояние больного удовлетворительное, отрицательной динамики не наблюдается. Ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижение в проксимальных. Патологические рефлексы Бабинского. Со стороны других органов изменений не выявлено.

1) Sol. Cavintoni 1,0 с физ.р-ром

2) Cortexin 0,005 в/м с 1 мл 0,5% новокаина

3) Tab. Mydocalm 0,2 3 раза в день

4) Поливитамины

6) Электрофорез

7) Занятия с логопедом

02. 03. 2012 г.

АД 95/60. t = 36,5 С.

ЧСС 86 в минуту

ЧДД 21 в мин.

Состояние больного удовлетворительное. Ребенок подвижнее, активно пытается произносить звуки. Ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижение в проксимальных. Патологические рефлексы Бабинского. Со стороны других органов изменений не выявлено.

1) Sol. Cavintoni 1,0 с физ.р-ром

2) Cortexin 0,005 в/м с 1 мл 0,5% новокаина

3) Tab. Mydocalm 0,2 3 раза в день

4) Поливитамины

6) Электрофорез

7) Занятия с логопедом

03. 02. 2012 г.

АД 95/60. t = 36,5 С.

ЧСС 86 в минуту

ЧДД 21 в мин.

Состояние больного удовлетворительное. Ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижение в проксимальных. Патологические рефлексы Бабинского. Со стороны других органов изменений не выявлено.

1) Sol. Cavintoni 1,0 с физ.р-ром

2) Cortexin 0,005 в/м с 1 мл 0,5% новокаина

3) Tab. Mydocalm 0,2 3 раза в день

4) Поливитамины

6) Электрофорез

7) Занятия с логопедом

8) Консультация психолога

XIV. Эпикриз

N. был госпитализирован 27. 02.12 на плановое лечение в психоневрологическое отделение детей раннего возраста ОДКБ №2 с жалобами на неустойчивость, пошатывание, неуверенность при ходьбе, на ограниченность движений в конечностях, на задержку психоречевого развития.

Болен с рождения. В 2010 году был поставлен диагноз ДЦП. Спастический тетрапарез.

Объективно: ограничение активных движений в конечностях, повышенные сухожильные рефлексы, повышение тонуса в дистальных отделах конечностей и снижения в проксимальных, наличие патологического рефлекса Бабинского, задержка психомоторного и речевого развития, сходящиеся косоглазие.

На основании жалоб, аннамнеза заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:

Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Частичная атрофия зрительного нерва, сходящееся косоглазие. Сообщающаяся гидроцефалия. Аномалия Денди-Уокера. Грубая задержка психоречевого развития.

Проводится лечение: препараты, улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы, витамины, массаж, электрофорез. На фоне проводимой терапии динамика не отмечается. В настоящий момент продолжает стационарное лечение.

XVI. Использованная литература

1) Петрухин А. С. «Детская неврология»: учебник: в двух томах - М.:ГОЭТАР-Мэдиа,2009. - Т.2.-560с.:ил

2) «Неврология: Национальное руководство». Под ред.Е. И. Гусева - М: ГОЭТАР-Медиа, 2009

3) Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд «Неврология и нейрохирургия» М:Медицина, 2000

4) Бадалян Л.О. Журба Л. Т. , Всеволожская Н. М. «Руководство по неврологии раннего детского возраста - Киев, 1980

5) Л. О. Бадалян «Детская неврология» -М.: Медицина,1984

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение на основе клинического, психологического и социального здоровья особенностей ребенка с диагнозом детский церебральный паралич. Факторы, обуславливающие специфику эмоционального развития детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

курсовая работа , добавлен 15.11.2014


Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. ДЦП - полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает под влиянием действия различных вредных воздействий на организм ребенка.

доклад , добавлен 12.12.2008


Детский церебральный паралич (ДЦП). Группа нарушений двигательных функций мозга, возникших в результате его повреждения в младенческом возрасте. Нарушение интеллектуального развития и речи. Степень поражения мозга. Лечебная физкультура и массаж.

реферат , добавлен 27.02.2009


Топографическая анатомия головного мозга: оболочки, желудочки мозга, границы долей, система кровоснабжения. Гистологическая классификация внутричерепных опухолей. Характеристика основных методик оперативного вмешательства на головном мозге при опухолях.

курсовая работа , добавлен 13.11.2011


Общая информация и провоцирующие факторы, история изучения детского церебрального паралича, его причины и формы. Клинические признаки и течение данного заболевания, принципы диагностики и разработка схемы лечения. Прогнозы на выздоровление и жизнь.

реферат , добавлен 20.05.2015


История болезни пятилетнего ребенка. Жалобы на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках. Выделение симптомов и предварительный диагноз: объемное образование головного мозга. Методы лечения.

история болезни , добавлен 12.03.2009


Детский церебральный паралич как нарушение развития. Нарушение развития мозга или повреждение одной или нескольких его частей. Научная деятельность клициниста К.А. Семеновой. Формирование рефлекторных механизмов. Патологические двигательные реакции.

реферат , добавлен 09.06.2015


Детский церебральный паралич: понятие, факторы риска развития. Спастическая диплегия. Гемиплегическая, гиперкинетическая, атонически-астатическая форма. Основные проявления заболевания. Характеристика особенностей процесса обучения и воспитания детей.

презентация , добавлен 24.01.2018


Потребление головным мозгом кислорода, глюкозы. Аэробное окисление глюкозы в головном мозге и механизмы его регуляции. Цикл трикарбоновых кислот и механизмы, контролирующие его скорость в мозге. Энергообеспечение специфических функций нервной ткани.

курсовая работа , добавлен 26.08.2009


Полиэтиологическое заболевание мозга, проявляющееся двигательными, психическими и речевыми нарушениями. Формы детского церебрального паралича (ДЦП). Комплексные реабилитационные мероприятия у детей с ДЦП. Приемы общего массажа для расслабления мышц.

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра нервных болезней с курсом медицинской генетики.

Зав. кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент гр. Л-405Б

1. Общие сведения о больном

2. Возраст 11 лет (21.11.88.)

3. Пол женский

4. Национальность башкирка

5. Место жительства

6. Мать контролер

7. Отец оператор, КГДУ

8. Посещаемое д/у не посещает

9. Дата поступления в клинику 10.04.2000, 13 30

10. Клинический диагноз:

ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень, центральный левосторонний гемипарез.

2. Жалобы больного (к момнету поступления)

Жалобы на слабость в левой руке и ноге, нарушение походки, общая слабость.

3. История настоящего заболевания.

Перинатальный анамнез отягощен (стремительные роды). Ребенок от 6-ой беременности, 3-х родов. Течение беременности: повышенное АД, маточное кровотечение. Родилась в срок, вес при рождении 2850 г. Крик слабый. Грудное вскармливание на 12-ый день. Голову удерживает с 3-х месяцев. Сидит с 8-и месяцев. Ходить самостоятельно начала с 18 месяцев. Речь развивалась после 2-х лет. Двигательная активность в руках и ногах с рождения снижена.

С 3-х до 5-и лет были фибрильные судороги, получала возрастную дозу фенобарбитала. Последний приступ в 1992г. Прием фенобарбитала прекращен в 1996г.

Диагноз ДЦП установлен в 11 месяцев, с тех пор 2 раза в год проходит курс восстановительного лечения в РДКНЦ. В данный момент поступила на очередной плановый курс лечения.

4. Общий анамнез.

Третий ребенок в семье. Имеет двух здоровых братьев. Психических и нервных болезней, злокачественных новообразований в семье нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, энурез, катаральная ангина, эпилепсия.

Трудно поддается обучению. Обучается на дому в 3-ем классе. В 1-ом классе обучалась 2 года.

Генеалогическое дерево (родословная)

Пробанд : ххххх ххххх Борисовна,

11 лет(21.11.1988), башкирка. Диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень, задержка психомоторного развития.

I поколение 1 2

II поколение 3 4 5 6 7 8

III поколение 9 10 11 12 13 14

Легенда:

1. Иванов И.С., 82 года, башкирин, пенсионер,.

2. Иванова Т.С., 1922 г., башкирка. Умерла в 1996 г. от ИМ.

3. Иванова С.И., 62 года, башкирка, пенсионерка

4. Иванов С.И., 63 года, башкирин, пенсионер

5. Иванов К.И., 54 года, башкирин, водитель,

6. Иванова Ч.К., 54 года, кондитер,

7. Петрова Л.И.,51 год, контр башкирка, олер,

8. Петров Б.С., 53 года, башкирин, оператор,

9. Иванов К.С., 31 год, башкирин, тракторист,

10. Иванов И.С., 29 лет, башкирка, башкирин, инженер,

11. Иванова И.К., 25 лет, башкирка, бухгалтер,

12. Петров Д.Б., 20 лет, башкирин, студент,

13. Петров Н.Б., 16 лет, башкирин, студент,

5. Общее состояние.

Общее обследование

Больная среднего телосложения, нормостеник. Положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, мимика живая.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, без участков де- и гиперпигментации.

Волосы густые, блестящие, участков облысения нет. Ногти бледно-розового цвета, без деформаций и грибковых поражений. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы, не пальпируются.

Органы дыхания

Грудная клетка конической формы, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены слабо. Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное, с частотой 20 в минуту. Одышки нет.

При сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками легких слышен ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония одинакова над симметричными участками с обеих сторон.

Со стороны органов дыхания патологии не обнаружено.

Органы кровообращения

При осмотре видимого выпячивания в области сердца не наблюдается, пульсация визуально не определяется.

Эпигастральной пульсации не наблюдается. Дрожания в области сердца нет.

При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные. ЧСС–85 уд/мин. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, частый, твердый, среднего наполнения, равномерный.

Шейные вены не выражены. Венный пульс отрицательный. На поверхности грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностях расширенные вены отсутствуют. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет.

Органы пищеварения

При осмотре полости рта язык влажный, розовый, обложен белым налетом, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Десны и небо бледно-розовой окраски, без налета и изъязвлений. Повышенной кровоточивости десен и расшатывания зубов больной не отмечает. Зев розовый, чистый, без припухлости и налета. Неприятный запах из полости рта отсутствует.

Живот правильно выпуклый, участвует в акте дыхания, перистальтика желудка и кишечника визуально не заметна, венозные коллатерали не выражены. Пупок втянут. При перкуссии звук над полыми органами тимпанический.

Симптом Ортнера отрицателен.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Кивуля и Волковича отрицательны.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско внутренние органы брюшной полости безболезненны, нижняя граница желудка эластична, выпукла; сигмовидная кишка не прощупывается, слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, параллельно пупочно-подвздошной линии, на 1 см ниже межостной линии. Подвздошная кишка не прощупывается. Поперечно-ободочная кишка прощупывается на 3 см ниже границы желудка в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещаемого и не урчащего. Другие участки кишечника не прощупываются.

Селезенка не пальпируется, перкуторно ее границы определить не удается. Поджелудочная железа и печень не пальпируются. Симптомы Мейо-Робсона, Карте, Курвуазье отрицательны. Аускультативно шума трения брюшины и сосудистых шумов нет. Слышен шум перистальтики кишечника.

Мочеполовая система

Выбухания в области поясницы нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Патологии со стороны наружных половых органов не выявляется.

6. Неврологическое и психическое состояние.

Функции черепных нервов.

I пара – явления гипо-, ано-, дизосмии отсутствуют;

II пара – поля зрения, цветоощущение и острота зрения не нарушены, глазное дно без изменений;

III, IV, VI пары – зрачки обычной формы, одинаковые по величине, реакция на свет выражена, симптом Арджилл Робертсона отрицателен, движения глазных яблок в полном объеме;

V пара – чувствительность кожи и слизистых, трофика жевательных мышц не нарушены, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме, тригеминальные точки безболезненны, корнеальный, конъюктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые;

VII пара – глазные щели – S>D, лицо в покое симметрично, сглажена левая носогубная складка, мимика живая, сила мимических мышц 5 баллов, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена;

VIII пара – патологии со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата не выявлено, головокружение и нитагм отсутствуют;

IX, X пары –дисфонии, дизартрии не отмечается, глотание не затруднено, вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена;

XI пара – положение головы обычное, повороты головы, поднимание плеч осуществляются без труда, гиперкинезов грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет, сила - 4 балла;

XII пара – фибриллярные подергивания языка отсутствуют, движения языка в полном объеме, трофика не нарушена, положение по средней линии.

Двигательные функции:

Мышцы левых конечностей несколько гипотрофированы. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют, сила мышц левых конечностей - 4 балла, правых - 5 баллов. Объем активных движений несколько ограничен в левых конечностях. Патологические синкинезии и гиперкинезы отсутствуют

Походка паретическая. Пальценосовую пробу слева выполняет с трудом. В усложненной позе Ромберга неустойчива. Адиадохокинез слева.

Мимика выражена. Речь внятная.

Рефлексы: отмечаются высокие сухожильные рефлексы, D

Чувствительные функции:

симптомы натяжения отсутствуют, болей и парестезий нет. Болевая, температурная и иные виды как поверхностной, так и глубокой чувствительности не нарушены.

Менингеальные симптомы:

Регидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Данцега, Менделя отсутствуют.

Вегетативно-трофические функции:

Местный дермографизм белый, нестойкий, исчезает через 45 сек. Рефлекторный дермографизм без особенностей. Температура кожи обычная. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны. Сало-, слюноотделение не нарушено. Дисгидроз ладоней и стоп. Трофические расстройства отсутствуют. Проба Даньини-Ашнера вызывает урежение ЧСС на 7 ударов.

Функции органов малого таза: не нарушены.

Высшие корковые функции:

а) рецептивная речь – понимает смысл слов, показывает называемые знакомые предметы, понимает смысл целых фраз, в том числе и нелепых, рассказ.

б) экспрессивная речь –четкая, выговаривает все звуки. Может повторять короткие фразы, называть показываемые предметы, действия с подсказкой.

в) письменная речь – может списывать печатные и прописные буквы. Медленно выводит буквы.

г) чтение – читает, может рассказать стихотворение, выученное на слух, пересказать услышанное.

е) праксис – выполняет действия по просьбе, как простые движения, так и действия с реальными и воображаемыми предметами. Может подражать действиям врача.

Психические функции:

Сознание ясное, узнает мать, родственников, медперсонал; ориентируется в отношении места и времени. Отношение к обследованию адекватное. Настроение удовлетворительное. Быстро утомляется, с трудом сосредотачивается. Память и внимание снижены. Сон глубокий, спокойный.

7. Лабораторные и другие дополнительные исследования

12.04.2000г ОАМ

окраска – светло-желтая

реакция – кислая

плотность – 1010

L – 1-2-3 в поле зрения

плоский эпителий – единичные клетки

белок – отр.

12.04.2000г ОАК

Hb – 119 г/л

цв. показатель – 0,99

Er – 4,03x10 12 /л

L – 7,3x10 9 /л

СОЭ – 5 мм/час

11.04.2000г РЭГ

FM-отведения FM-отведения

слева справа

реографический

индекс, УЕ – 2,38 2,15

диастолический

индекс, УЕ – 1,12 1,04

время быстрого

наполнения сосудов, с – 0,06 0,07

время медленного

наполнения сосудов, с – 0,06 0,06

длительность анакроты, с – 0,12 0,13

длительность катакроты, с – 0,35 0,40

дикратический индекс, % – 56,0 48,8

реографический коэфф., % – 18,8 27,0

венозное отношение – 172,8 135,7

систоло-диастолический

показатель, % – 47,2 48,6

ЧСС, уд/мин – 96 93

коэфф. ассиметрии – – 10,8

Заключение: слева и справа пульсовое кровенаполнение сосудов повышено, эластичность не изменена, тонус магистральных артерий сохранен, венозный отток не нарушен, тонус вен сохранен.

14.04.2000г ЭКГ

R II >R I =R III

Заключение: нижнепредсердный ритм, ЭОС без отклонений, ЧСС 100. Парциальный фкномен преждевременного возбуждения желудочков.

14.04.2000. Консультация психолога.

Заключение: Ребенок психически незрелый, интеллектуально пассивный. Устойчивая работоспособность непродолжительна. Обнаруживает недостаточность представлений и несформированность понятий, доступный ее возрасту.

8. Синдромальный диагноз

Центральный левосторонний гемипарез (ограничение движений в мышцах левых конечностей, адиадохокинез, повышенные сухожильные рефлексы слева, наличие патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, Бехтерева на левых конечночтях).

Задержка психомоторного развития (несоответствие долженствующих знаний, умений, навыков возрасту).

9. Топический диагноз

Поражение преимущественно верхней и средней трети прецентральной извилины коры головного мозга справа (ответственной за двигательную активность левых конечностей); корковых структур, возможно лобной доли (задержка психомоторного развития).

10. Клинический диагноз

Основное заболевание:

ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень,центральный левосторонний гемипарез. Задержка психомоторного развития

Диагноз основан на:

Жалобах (слабость в левой реке и ноге, нарушение походки, задержка психомоторного развития, ограничение активных движений левых конечностей);

Анамнезе болезни (стремительные роды, отставание в психомоторном развитии, фибрильные судороги с 3-х до 5-и лет);

Данных осмотра и физикального обследования (ограничение активных движений в левых конечностях, адиадохокинез слева, повышенные сухожильные рефлексы слева, наличие патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, Бехтерева на левых конечночтях; задержка психомоторного развития);

Данных инструментальных исследований и консультаций специалистов

(РЭГ, ЭЭГ).

11. Дифференциальный диагноз

ДЦП следует дифференцировать с опухолями нервной системы, нарушениями спиномозгового кровообращения, хромосомными синдромами.

В отличие от опухолей верхнепоясничных сегментов спинного мозга, отсутствуют корешковые боли в зоне иннервации бедренных нервов, кроме того, имеется поражение и верхних конечностей.

В отличие от опухолей грудной части спинного мозга, нет нарушений чувствительности и функций тазовых органов, кроме того, имеется поражение и верхних конечностей, отсутствуют корешковые боли.

Помимо этого, нехарактерен возраст больного – опухоли спинного мозга наблюдаются преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет.

В отличие от опухолей мозжечка, часто встречающихся у детей, а также опухолей прецентральной извилины отсутствуют головные боли, рвота и другие признаки повышения внутричерепного давления, головокружение, судороги (присущие опухолям прецентральной извилины).

В отличие от нарушений спиномозгового кровообращения отсутствуют болевая симптоматика, этиологические факторы, обуславливающие сосудистое поражение (патология аорты, аномалия спинальных сосудов, травмы).

В отличие от хромосомных заболеваний наследственность больного не отягощена (среди родственников по материнской и отцовской линиям нет и не было больных с подобными заболеваниями).

12. Лечение

1) средства, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в головном мозге – ноотропы (пирацетам, аминалон, глутаминовая кислота), кавинтон, церебролизин

2) средства, улучшающие метаболизм мышечной ткани – нерабол, метандростенолон

3) витамины – B 1 , B 6 , B 12 , C, никотиновая кислота

4) трансцеребральный электрофорез по Бургиньону с калия иодидом

5) лечебный массаж конечностей

6) лечебная физкультура

7) сероводородные ванны, морские купания, гидромассаж, физкультура в воде.

8) обучающие ролевые игры

Rp.: Tab. Aminaloni 0,25 obd. N. 200

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно

Rp.: Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100

D.S. По 1/2 таблетки 2 раза в день

Rp.: Cerebrolisini 1 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

S. Внутримышечно по 1 ампуле через день

13. Эпикриз этапный

Больная 11 лет находится на плановом стационарном лечении в РДКНЦ с 10.042000г по поводу ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень, задержка психомоторного развития.

Во время нахождения в стационаре больная проконсультирована специалистами, проведены инструментальные исследования для изучения динамики заболевания (РЭГ, ЭЭГ). Получает консервативное лечение.

Отмечается некоторая положительная динамика.

Прогноз

а) трудовой – ограничение трудоспособности ввиду задержки психомоторного развития и возможной в будущем умственной отсталости легкой степени, а также сниженного объема активных движений (трудно предсказать возможность обучения, предположительно сможет заниматься легким неквалифицированным трудом)

б) жизненный – благоприятный (заболевание не является смертельным)

в) социальный – сомнительный (возможны нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни ввиду задержки психомоторного развития).

Литература

1) Бадалян Л. О. «Детский церебральный паралич», М. 1985г.

2) Бадалян Л.О. «Детская неврология», М. 1984г.

3) Василенко В.Х. «Пропедевтика внутренних болезней», 1984 г.

4) Гусев Е.И. «Нервные болезни», М. 1988 г.

5) Маколкин В.И. «Внутренние болезни», М. 1987 г.

6) Машковский М.Д. «Лекарственные средства», М. 1988 г.

7) Схема истории болезни для студентов БГМУ.