Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

1.1 Исторические аспекты развития трансплантологии как науки

2.4 Возможные решения проблемы дефицита донорских органов

2.5 Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность исследования. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья людей.

Трансплантология - раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов и тканей, таких, как почки, печень, сердце, костный мозг и т.д., а также перспективы создания искусственных органов.

Ежегодно в мире выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч - тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантацию почек, 8-10 тысяч - печени, 2,7-4,5 тысяч - сердца, 1,5 тысяч - легких, 1 тысяча - поджелудочной железы. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций является США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи - печени, 2 тысячи - сердца. В Росси ежегодно производится 4-5 трансплантаций сердца, 5-10 - печени, 500-800 трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях .

В наши дни тема пересадки органов и тканей является очень актуальной, так как затрагивает моральные и этические, а также экономические проблемы.

Цель курсового исследования. Рассмотреть основные проблемы трансплантации органов и тканей, таких как законодательные, моральные и этические. Также в работе будут рассмотрены исторические аспекты возникновения трансплантологии как науки и перспективы ее развития.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать исторические аспекты развития трансплантологии как науки.

2. Рассмотреть особенности процедуры проведения пересадки органов и тканей.

3. Изучить основные проблемы пересадки органов и тканей такие как: проблема забора органов, констатация смерти человека, распределение донорских органов, дефицит донорских органов, а также проблему пересадки с точки зрения религии.

Объект исследования: пересадка органов и тканей в современной эпохе.

Предмет исследования: вклад ученых разных стран в развитие науки, донор-реципиент, иммунная система человека, использование иммуносупрессорной терапии, виды трансплантатов.

Методы исследования: теоретический анализ, синтез полученных данных.

Глава 1. Общие сведения о трансплантологии

В этой главе будут рассмотрены вопросы, касающиеся истории возникновения трансплантологии, вклад отечественных и зарубежных ученых в развитие этой науки, а также рассмотрены основные сведения о процессе пересадки органов и тканей.

1.1 Исторические аспекты возникновения трансплантологии как науки

Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в 3 веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Правда, им ассистировали ангелы. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль - головы трупов.

В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете. Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (1545-1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, еще в 1597 году отмечал, что при пересадке человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение

Лишь к середине 20 века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций, во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу - например, этим вопросом занимаются ученые Северо-западного университета и Висконсинского университета. Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям - США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантации почки, 19 - печени, 8- сердца .

История трансплантации органов уходит далеко в прошлое: так, еще в 1670 году Макрен пытался пересадить кость собаки человеку, в 1896 году Гуард предложил термины ауто-, гомо-, ре- и гетеротрансплантация. В настоящее время эти термины изменились и пересадку собственных тканей называют реплантацией или аутотрансплантацией, пересадку тканей и органов в пределах одного вида - аллотрансплантацией, а пересадку тканей и органов между разными видами - ксенотрансплантацией.

В 1912 году французский хирург Алекс Каррел предложил использовать донорскую артериальную заплатку при трансплантациях органов и был удостоен Нобелевской премии за экспериментальные работы в области трансплантации. В 1923 г. российский ученый Еланский выполнил пересадку кожи с учетом группы крови .

Современная эра трансплантации началась в 1950-х годах, однако фундамент этого был заложен раньше. Так в 1943-1944 гг. в Оксфорде Питер Медвар с коллегами пришел к выводу, что реакция отторжения является проявлением активно приобретенного иммунитета. За комплекс работ по изучению реакции отторжения и неонатальной толерантности при пересадке органов и тканей он был удостоен Нобелевской премии.

23 февраля 1946 г. в Пушном институте Балашихи Владимир Петрович Демихов выполнил первую экспериментальную трансплантацию дополнительного сердца. В США регулярные эксперименты по трансплантации печени у собак хирург Уэлч стал производить только в 1955 г. 23 декабря 1954 г. в Бостоне (США) пластическим хирургом Джозефом Мюреем (Нобелевский лауреат 1991г.) была выполнена первая в мире успешная родственная пересадка почки от гомозиготного близнеца.

1 марта 1963 года в Денвере американский хирург Томас Старзл предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Вторая трансплантация печени была выполнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели .

Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов было юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти, в 1976 г. они были опубликованы в Лондоне. С 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертью стал рутинной процедурой в большинстве стран мира.

3 декабря 1967 г. в Кейптауне Кристиан Бернард выполнил трансплантацию сердца. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, донором - 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы.

В 1968 году Дентон Коли в Хьюстоне выполнил первую в мире пересадку сердечно-легочного комплекса, однако пациент погиб через 24 часа после операции. Первая успешная трансплантация легкого больному с силикозом была выполнена в Генте бельгийским хирургом Фрицом Дером в 1968 г.

Пациент прожил 10 месяцев .

Дальнейший прогресс в трансплантации органов был связан с открытием в 1976 году циклоспорина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью.

Несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, в России этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.

В настоящее время трансплантация органов и тканей, а также органное донорство в России регламентируется законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 1992 года .

Просматривая хронологию развития трансплантологии, видно что ученые давно пытались использовать пересадку органов как способ продления жизни человеку, возможность качественной и полноценной жизни человека в связи с заменой утративших свою функцию органов. Но на протяжении всего пути возникали различные проблемы, которые остаются актуальными и по сегодняшний день. Например, поиск донора, распределение донорского материала между реципиентами, коммерциализация вопроса, а также этическая сторона вопроса. Но тем не менее трансплантология как наука продолжает развиваться и совершенствоваться.

1.2 Особенности процедуры проведения пересадки органов и тканей

Пересадка органов (трансплантация) - изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцевые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

Ксено- и аллотрансплантанты, в отличие от изотранспантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных тел. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются .

В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов .

Человеку пересаживают почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную железу, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента.

Процедура пересадки органов всегда связана с изъятием донорских органов и тканей либо у живых, либо у умерших доноров.

Изъятие органа для пересадки у живого донора часто практикуется при пересадке почек; для нормального функционирования мочевыделительной системы вполне достаточно оставшейся почки .

Согласие близкого родственника пациента стать донором радикально снижает риск отторжения трансплантата. Ближайшие родственники реципиента - родители, сестры или братья - генетически ему близки; следовательно, вероятность опознания иммунной системой реципиента трансплантата как чужеродного снижается. Кроме того, в данном случае нет надобности в спешке, неизбежной при пересадке органов, изъятых у мертвого донора, что позволяет более тщательно подготовить и спланировать операцию .

В трансплантологии существует такое понятие, как консервация органов.

В любом жизненно важном органе, предназначенном для пересадки, если он надолго лишен крови и кислорода, возникают необратимые изменения, которые не позволяют его использовать. Для сердца этот период измеряется минутами, для почки - часами. На разработку способов сохранения этих органов после их извлечения из организма донора тратятся огромные усилия. Ограниченного, но обнадеживающего успеха удается добиться путем охлаждения органов, снабжения их кислородом под давлением или перфузии охлажденными буферными растворами, консервирующими ткани. Почку, например можно сохранять в таких условиях вне организма несколько дней. Консервация органов увеличивает время, отпущенное на подбор реципиента путем проведения проб на совместимость, и обеспечивает пригодность органа. В рамках существующих в настоящее время региональных, национальных и даже международных программ производятся заготовка и распределение трупных органов, что позволяет их оптимально использовать .

Основная проблема трансплантационной хирургии и причина большинства непосредственно или косвенно вызываемых пересадкой органов осложнений - отторжение трансплантата. Мощная иммунная система организма защищает его от вторжения болезнетворных бактерий и вирусов. Чужеродные тела, проникшие в организм, опознаются иммунной системой по их химическому строению, не характерному для организма. К сожалению, при контакте пересаженного органа с клетками иммунной системы они начинают бороться с трансплантатом, как если бы он был источником инфекции .

Именно поэтому прежде, чем приступить к операции по пересадке органа, уделяют самое пристальное внимание оценке совместимости тканей донорского органа с тканями организма реципиента. Процедура сходна с определением группы крови; ткани человека также относятся к различным типам. Типирование ткани проводят, исследуя белые клетки крови; группы крови устанавливают по более многочисленным эритроцитам.

Помимо проверки соответствия групп крови и типа ткани донора, существует множество способов предупреждения отторжения. Установлено, например, что чем чаще реципиент подвергался переливанию крови, тем менее вероятен риск отторжения.

Суть превентивного эффекта заключается в том, что многократно противостоявшая чужеродным эритроцитам донорской крови иммунная система стала более у ним толерантной, что и объясняет снижение риска отторжения трансплантата .

Целенаправленное предупреждение отторжения заключается в назначении мощных иммунодепрессантов - препаратов, подавляющих иммунную систему и, таким образом, снижающих сопротивляемость организма чужеродным организмам и клеткам. Применение иммунодепрессантов - палка о двух концах, ведь организм, обретая толерантность к донорскому органу, лишается полноценной иммунной защиты от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Следовательно, при уходе за пациентами, принимающими препараты этой группы, должны быть приняты всяческие меры по предотвращению инфицирования и своевременному выявлению инфекционных заболеваний, особенного внимания требуют редко встречающиеся инфекции.

Пересадка органов требует наличия здорового донорского органа. То обстоятельство, что человеку природой дано две почки, позволяет пересадить примерно одной трети реципиентов почку от живого донора. Для других пересадок требуется трупный орган. Нехватка трупных органов сильно ограничивает пересадку органов и тканей, так как приемлемы только доноры со смертью мозга (с работающим сердцем), и только около 1% умирающих пациентов соответствуют существующим критериям отбора доноров .

Доноры трупных органов - это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. Наличие в анамнезе травмы или заболевания органа, рассматриваемого с точки зрения пересадки, исключает последнюю. Все онкологические заболевания, за исключением первичной опухоли мозга, автоматически исключают пациента как возможного донора. Нелеченная системная бактериальная, грибковая или вирусная инфекция также является противопоказанием к донорству. Однако доноры с адекватно леченными инфекциями могут подойти. Длительная ишемия, вызванная глубокой гипотонией или остановкой сердца, могут сделать определенные органы неприемлемыми для пересадки. Пациенты с длительным анамнезом гипертонии, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний должны быть обследованы более тщательно. Возраст пациента является относительным противопоказанием. Ввиду отсутствия совершенных критериев, цель обследования донора - выявить тех доноров, чьи функциональные органы могут быть пересажены и исключить из дальнейшего рассмотрения тех, чьи органы, как ожидается, не будут адекватно функционировать. Вследствие постоянно растущей потребности границы приемлемости органов постоянно пересматриваются. Разные органы по-разному поражаются возрастом и заболеваниями. Поэтому при оценке донора используется органспецифические критерии .

Таким образом, в процессе развития и совершенствования трансплантологии как науки, а также новые научные открытия сделали операцию по пересадке органов более безопасной и предсказуемой. У многих тысяч больных появилась надежда на выздоровление. Несмотря на это, врачи-трансплантологи каждый раз сталкиваются со многими другими проблемами, такие как этика, сила законов и др.

Глава 2. Проблемы пересадки органов и тканей в современной эпохе

трансплантология орган смерть донорский

Несмотря на всю необходимость проведения операций по пересадке органов, трансплантология постоянно сталкивается с рядом проблем, касающихся жизни и здоровья, а также моральных принципов человека. В следующей главе будут рассмотрены основные проблемы, которые приходится решать врачам и пациентам.

2.1 Проблема забора органов и тканей

Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику .

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку, т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда .

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации .

Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиции религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после совей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующим в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны - с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера .

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия - это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие .

Изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов или тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия - это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача .

2.2 Проблема констатации смерти человека

При заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа.

Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состояния необратимой деструкции и (или) дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов .

В нашей стране факт смерти человека устанавливается по ряду признаков в соответствии с Приказом МЗ РФ № 73 от 4.03.2003 и инструкцией МЗ РФ по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. В приказе сказано: «Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер». В инструкции определено: «Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека» (п.1). Диагноз «смерть мозга» устанавливается на основе целого комплекса признаков (клинических тестов), указанных в этой инструкции .

В историю отечественной трансплантологии уже вошло «дело врачей-трансплантологов», которое до нашего времени вызывает дискуссии, не имеет окончательного решения (судебные решения неоднократно пересматривались) и в связи с этим оказывает негативное влияние на практику пересадки органов. Ситуация, ставшая «делом» достаточно типичная для практики здравоохранения: в больницу по «скорой помощи» поступает пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» и его состояние характеризуется как несовместимое с жизнью. В условиях больницы у пациента трижды наступает остановка сердца. После третьей остановки сердца реанимационные мероприятия оказываются неэффективны, и принимается решение об изъятии у него почки для трансплантации. Действия медицинских работников были прерваны представителями правоохранительных органов, пациент умер .

Анализ данной ситуации с позиции биомедицинской этики показывает, прежде всего, моральную уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался.

2.3 Проблема распределения донорских органов

Актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной .

Итак, главным критерием, влияющим на решение врача, является степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. В соответствии с ним орган дают не тому, у кого выше или ниже положение, не тому у кого больший или меньший доход, а тому, кому он больше подходит по иммунологическим показателям. Данный подход аналогичен тому, как осуществляется переливание крови.

Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных. Листы ожидания существуют на разных уровнях, например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже национальном уровне.

С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в листе ожидания. И с чьими параметрами орган совместим, тому его и отдают. Данный принцип распределения считается наиболее справедливым и вполне оправдан с медицинской точки зрения, т.к. способствует снижению вероятности отторжения данного органа.

Но как быть, если донорский орган подходит нескольким реципиентам из списка? В этом случае в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще полгода или год, а другого не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.

В ситуации, когда двум реципиента орган практически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать, решение принимается на основании критерия очередности. Врач должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в листе ожидания. Предпочтение отдают тому, кто раньше встал в лист ожидания.

Помимо трех названных критериев, также учитывается расстояние, вернее удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. Дело в том, что время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено, органом с наименьшим сроком для пересадки является сердце, около пяти часов. И если время, затраченное на преодоление расстояния между органом и реципиентом больше времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии. Так, основные критерии распределения донорских органов по мере их значимости: первый, главный - степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент, второй - степень тяжести реципиента и третий - очередность .

2.4 Решение проблемы дефицита донорских органов

Проблема дефицита донорских органов решается путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий .

Создание и использование искусственных органов - первое направление в трансплантологии, в котором начала решаться проблема дефицита органов и других проблем, связанных с забором органов у человека, как живого, так и мертвого. В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний .

Ксенотрансплантология в настоящее время является одним из путей решения проблемы дефицита донорских органов. Идея использовать животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем человек. Против этого возражают как сторонники защиты животных, так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и т.п. .

Наибольшие проблемы возникают в области решения научно-медицинских проблем, связанных с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов.

Значительной этико-психологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа животного .

Терапевтическое клонирование органов и тканей - это возможность создания донорских органов на основе использования генетических технологий. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток. В настоящее время активно проводятся эксперименты по получению в искусственных условиях хрящевой, мышечной и других тканей. Путь очень привлекательный с этической точки зрения, так как не требует вторжения в какой-либо организм (живой или мертвый) с целью забора из него органов. Ученые видят большие перспективы этого пути получения донорских органов и тканей организма человека, поскольку открываются возможности не только получения самих органов и тканей, но и решения проблемы их иммунологической совместимости, т.к. исходным материалом являются соматические клетки самого человека. Таким образом, сам человек становится и донором и реципиентом, что снимает многие этико-правовые проблемы трансплантации. Но это путь экспериментов и научных исследований, которые хотя и приносят некоторые обнадеживающие результаты, но еще далеки от внедрения в практику здравоохранения. Это технологии будущего, т.к. они основаны на использовании технологий культивирования из стволовых клеток необходимых человеку тканей, что в настоящее время является проблемой, также находящейся на стадии научных исследований и разработок .

2.5 Проблема трансплантологии в религиозном аспекте

Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может осуществляться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека .

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии - это акт милосердия и нравственный долг. Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в котором происходит «приношение части себя, своей крови плоти, дабы продолжали жизнь и другие». Католицизм допускает пересадку органов и переливание крови в том случае, если нет альтернативных средств лечения для сохранения жизни пациента. Донорство допускается только на добровольной основе. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной .

В иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после смерти. Тело умершего нельзя вскрывать. Брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и семья при этом не возражает. При заборе органов особое внимание должно уделяться тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином. Иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

В буддизме пересадка органов считается возможной только от живого донора при условии, что это было даром больному.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 году принял Постановление №26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека. В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические и нравственные страдания. Существенным условием проведения трансплантации от живого донора является наличие у трансплантата свойства физической регенерации, как в случае с кровью или кожей, а также полная дееспособность донора и соблюдение всех норм Шариата во время операции.

Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов от живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможно только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживается дыхание и кровообращение.

Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма, и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа. В случае, если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. Таким образом, Шариатом закрепляется принцип презумпции несогласия.

В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе. Трансплантация органов допустима только под контролем уполномоченного на это специализированного учреждения .

Таким образом, несмотря на большие перспективы в области оказания медицинской помощи людям, трансплантология остается в значительной степени областью научных исследований и экспериментов. Для большинства медицинских работников этические проблемы современной трансплантологии являются примером решения моральных проблем, возникающих в области манипуляций с телом человека, как живым, так и мертвым. Это область размышлений о праве распоряжаться своим телом, даже после смерти, об уважении к телу человека, которое является частью его человеческой сущности.

Заключение

В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического здравоохранения. По данным 9 Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.) пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64 000) и т.д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год - год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем «трансплантационной эйфории» .

Несомненно, что трансплантология органов и тканей человеческого тела есть значительный успех современной медицины. Трансплантация на данном этапе - это комплекс как медико-биологических мероприятий, включающий в себя решение таких проблем, как:

Устранение биологической несовместимости тканей;

Разработка техники выполнения пересадки органов и тканей;

Установление момента изъятия органа; так и уголовно-правовых и морально-этических, направленных на охрану прав донора и пациента, на предупреждение возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.

В трансплантологии, как ни в одной другой медико-биологической науке, необходимо создание этических правил и соответствующего юридического (законодательного) регулирования процесса пересадки биологического материала. С другой стороны, трансплантология - это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного.

Принятие в 1992 году Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» урегулировало ряд правовых вопросов трансплантологии. .Тем не менее, остается еще достаточно много нерешенных и спорных вопросов этического порядка.

Список литературы

1. Введение в биоэтику. [Текст]/ Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. - М.: Медицина, 1997. - 180 с.

2. Дземешкевич, С.Л. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии [Текст]/ С.Л. Дземешкевич, И.В. Богорад, А.И. Гурвич; под ред. В.И. Покровского. - М.: Медицина, 1997.- 140 с.

3. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря 1992 г № 4180-1 с дополнениями от 24 мая 2000 года) [Текст]/ Цит. по Шамов И.А. Биомедицинская этика.- М.: ОАО Издательство Медицина, 2006. - 207 с.

4. Иванюшкин, А.Я. Введение в биоэтику [Текст]/ А.Я. Иванюшкин. - М.: Философская мысль, 2001. - 192 с.

5. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга [Текст] / Медицинское право и этика, 2000. - №3,6-14.

6. Керимов Г.М. Шариат: Закон жизни мусульман. Ответы Шариата на проблемы современности [Текст]/ Г.М. Керимов. - Спбю: Диля, 2007.- 500 с.

7. Кэмпбелл, А. Медицинская этика [Текст]/ А. Кэмпбелл, Г. Джиллет. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

8. Мироненко, А. Каннибализм в конце 20 века. Трансплантология: этика, мораль, право [Текст]/ Врачебная газета. №11, ноябрь, 2000.- с. 16-17.

9. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Проблемы биоэтики [Текст]// Информационный бюллетень ОВЦС Московского патриархата, 2000. -№8. С. 73-85.

10. Пересадка органов [Электронный ресурс]/ Режим доступа: www.dic.academic.ru

11. Прокопенко, Е.И. Вирусные инфекции и трансплантация почки [Текст]/ Нефрология и диализ, 2003. №2. - С. 108-116.

12. Сандриков, В.А. Клиническая физиология трансплантированной почки [Текст]/ В.А. Сандриков, В.И. Садовников. - М.: МАИК Наука/Интерпериодика, 2001. - 288 с.

13. Семашко, Н.А. Врачебная этика [Текст]/ Н.А. Семашко. - Спбю: АЦИС, 2005. - 206 с.

14. Силуянова, И.В. Биоэтика в России: ценности и законы [Текст]/ И.В. Силуянова. - М.: Философская мысль, 2001. - 192 с.

15. Стариков, А.С. Правовые аспекты трансплантологии и реаниматологии [Электронный ресурс]/А.С. Стариков. - Режим доступа: www.works.ru/67/100873/index.html

16. Смирнов, А.В., Есаян А.М. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек [Текст]/ Нефрология, 2004. №3. - С. 89-99

17. Стеценко, С.Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации [Текст]/ Медицинское право и этика, 2000 - №2, с. 44-53

18. Столяревич, Е.С. К вопросу о значении специфических факторов в патогенезе хронической трансплантационной нефропатии [Текст]/ Е.С. Столяревич, И.Г. Ким, И.М. Ильинский./ Нефрология и диализ, 2001.-№3.- С. 335-344.

19. Трансплантология. Руководство. Под ред. Акад. В.И. Шумакова. - М.: Медицина, 1995.- 391 с.

20. Федоров, М.А. Биоэтика [Текст]/ М.А. Федоров. - М.: Медицина, 2000. - 251 с.

21. Филипцев, П.Я. Значение ранних дисфункций трансплантированной почки [Текст]/ П.Я. Филипцев, И.Б. Обух, А.С. Сокольский//Терапевтический архив. - 1989. - №7. - С. 78-82.

22. Хартия работников здравоохранения. Папский Совет по апостольству для работников здравоохранения. - Ватикан - Москва, 1996, с.77-79

23. Храйчик, Д.Е. Секреты нефрологии [Текст]/ Д.Е. Храйчик. Пер.с англ. М.-Спб.: БИНОМ.- Невский Диалект, 2001. - 303 с.

24. Шумаков, В.И. Иммунологические и физиологические проблемы ксенотрансплантации [Текст]/ В.И. Шумаков, А.Г. Тоневицкий. - М.: Наука, 2000. - 144 с.

25. Шумаков, В.И. Консервация органов [Текст]/ В.И. Шумаков, Е.Ш. Штенгольд, Н.А. Онищенко. - М.: Медицина, 1975. - 250 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изъятие органов (тканей) у умершего человека. Трансплантация органов и тканей у живого донора. Основные факторы, влияющие на необходимость правового регулирования отношений в сфере трансплантологии. Принципы допустимого вреда и соблюдения прав пациента.

реферат , добавлен 01.03.2017


Необходимость трат на трансплантологию с точки зрения морали. Этические проблемы пересадки органов от живых и мертвых доноров. Специфика справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантологии, закрытость его ведомственного механизма.

контрольная работа , добавлен 23.12.2010


Понятие, история развития трансплантации. Рассмотрение проблемы коммерциализации в трансплантации. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека, посмертной эксплантацией органов и (или) тканей. Критерии распределения донорских органов.

презентация , добавлен 09.01.2015


Виды трансплантации - процесса замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов. Моральные проблемы получения органов от живых доноров. Использование органов новорожденных, страдающих анэнцефалией.

презентация , добавлен 02.10.2014


Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. История трансплантации. Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов, либеральная и консервативная позиция. Моральные проблемы получения органов от живых доноров и от трупов.

реферат , добавлен 18.04.2012


Первая пересадка сердца животного человеку. Первые исследования по проблемам трансплантации. Запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов. Приоритет и гарантии справедливости при распределении донорских органов.

презентация , добавлен 23.10.2014


Описания первых успешных пересадок внутренних органов. Современное развитие и достижения клинической трансплантологии. Создание искусственных органов, кожи, сетчатки и конечностей. Выращивание органов для трансплантации из стволовых клеток человека.

презентация , добавлен 20.12.2014


Проблемы и направления трансплантологии. Типы трансплантации. Процесс отторжения пересаженного органа. Перспективы использования свиней в качестве доноров для человека. Искусственные руки и ноги, протезы. Выращивание новых органов из стволовых клеток.

презентация , добавлен 03.11.2014


Основные задачи современной реконструктивной хирургии: укрепление, замещение и исправление органов и тканей, их реконструкция и замена. Понятия трансплантологии: донор и реципиент, пластика и пересадка. Методы проведения ауто- и аллотрансплантации зуба.

реферат , добавлен 10.05.2012


Исторические данные об осуществлении первой трансплантации костей, костного мозга, печени, почки. Презумпция согласия на донорство органов умершего. Этические соображения о продаже органов живого человека. Проблема отторжения чужеродного тела организмом.

Социологические опросы постоянно показывают, что хотя люди знают о потребности в донорских органах, они неохотно соглашаются на использование для пересадки своих собственных органов или органов своих родственников (Evans Mannien, 1988). Одно из таких исследований посвящено причинам, по которым люди отказываются соглашаться на пересадку органов (Sanner, 1994). Эти причины таковы:

иллюзия всё ещё длящейся жизни - чувство, что целостность мертвого тела должна поддерживаться, словно умерший продолжает считаться живым человеком;

потребность уважать умершего, как способ выразить уважение к тому, что когда-то был живым;

недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким, как критерий смерти мозга и ощущение беспокойства при мысли о собственной беспомощности;

ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе дискомфорт при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или страх обидеть Бога или природу.

По оценкам, в США можно было бы увеличить количество доноров, если выявить и затем применить меры, используемые в штатах с самым высоким уровнем заготовки органов (таких, как Аризона, Флорида и Мэн). Эти меры включают проведение масштабных образовательных компаний для публики и профессионалов, использование более либеральных критериев при отборе доноров и законодательство штатов, стимулирующее деятельность по заготовке органов.

Важнейшим этическим требованием при использовании для пересадки органов от трупов является информированное и свободное согласие донора перед его смертью.

История развития трансплантологии

Идея пересадки органов от одного человека к другому не нова. В древнеегипетском медицинском трактате, известном под названием "Папирус Эберс", написанном примерно за 1500 лет до н.э., мы находим упоминание о пересадке кожи с одного участка тела на другой, чтобы закрыть открытую рану, какое-либо уродство или шрам. Древнеиндийские Веды также дают описание пересадок кожи. Древние индийцы подготавливали кожу на участке, откуда предстояло взять лоскут для пересадки, например, на ягодице, похлопывая по ней деревянной лопаточкой, пока участок не краснел и не набухал от притока крови. На рану, которую предстояло закрыть лоскутом, они накладывали лист, вырезанный точно по форме раны. Затем этот "шаблон" накладывали на подготовленную "отбиванием" кожу и по нему вырезали лоскут кожи, который накладывали на рану. Новая кожа удерживалась на месте до полного приживления с помощью особого "цемента", рецепт которого в индийских текстах не приводится.

Знаменитый римский ученый Цельс писал о пересадке тканей с одной части тела на другую. Он утверждал, что такие трансплантаты превосходно приживаются на новом месте. А в III в. н. э. арабские врачи, братья Косма и Дамиан, которых позднее объявили святыми, будто бы удалили пораженную гангреной ногу римлянина и заменили ее здоровой ногой раба. Эта операция изображена на деревянном горельефе 500-летней давности в Валенсийском соборе в Испании, а кафедральные хроники содержат описание операции во всех деталях. На картине XV в. изображены оба святых, отрезающих ногу мальчику и заменяющих ее другой ногой. Неизвестно, прижились ли пересажанные конечности, но, например, Хосе Ривас Торрес, профессор медицины университета в Малаге (Испания), уверен, что деревянный горельеф в Валенсии - историческое свидетельство того, что медицина достигла "фантастических успехов уже много веков назад". По этому поводу прийти к единому мнению очень мудрено.

Однако с падением Древнего Рима идея трансплантации была потеряна, так как раннехристианская церковь запрещала производить вскрытия, отрицала хирургию и вообще медицину. Причиной запрета, наложенного на медицинскую практику, было, по словам церковников, "отвращение церкви к пролитию крови". Изучение анатомии было остановлено, и прогресс медицины задержался на несколько веков. Так, первые вскрытия были сделаны только в эпоху Возрождения (одним из первых анатомов был великий Леонардо да Винчи). Пересадка органов стала реальностью в конце XIX века, и сделал ее реальной, почти без посторонней помощи человек по имени Алексис Каррель.

В июне 1894 г. президента Франции Сади Карно, выступавшего перед избирателями во время предвыборной кампании в Лионе, ударил кинжалом итальянский анархист. Была повреждена воротная вена - крупный сосуд, несущий кровь к печени. В те времена ни один врач не верил, что столь тяжелое повреждение мощного сосуда можно исправить хирургическим путем, поэтому никто и не пытался спасти жизнь Карно, и он скончался от внутреннего кровоизлияния. Тело президента доставили в лионскую больницу Красного Креста, где начинающим врачом-интерном был молодой Алексис Каррель. Осмотрев труп, Каррель заявил, что жизнь президента можно было спасти: для этого кровеносные сосуды следовало сшить так же, как сшивают края раны. Тогда ещё не умели сшивать концы поврежденной артерии или вены из-за того, что ткани стенок кровеносных сосудов, эластичные и скользкие, сохраняют свою форму только будучи наполненными кровью. Швы во многих случаях оказывались ненадежными и слишком слабо скрепляли концы сосудов - при наполнении кровью сосуд внезапно разрывался, и происходило обширное внутренне кровоизлияние. Более того, хирурги пользовались нитками, которые в основном состояли из хлопка, и они оказывались причиной свертывания крови. Тромб мог быть занесен в мозг или в легкие и вызвать закупорку - так называемую эмболию - в легких или инсульт. И то, и другое часто приводило к смертельному исходу. Кроме того, врачи при использовании зажимами на кровеносных сосудах часто повреждали их хрупкие стенки. Это приводило к появлению неровностей, вокруг которых образовывались тромбы.

Каррель энергично принялся за поиски методов и хирургических приемов, которые позволили бы соединить концы артерий и вен, и за короткое время достиг значительных успехов. В конце 1905 г. он объявил, что разработал и усовершенствовал методику сшивания кровеносных сосудов - первую в истории вполне надежную методику.

Сейчас, пользуясь этим методом, хирурги сшивают кровеносные сосуды почки донора с сосудами реципиента. За свой вклад в медицину, а также за усовершенствование методики стерилизации ран в 1912 г. Каррель был удостоен Нобелевской премии в области медицины. После того как врачи овладели способами сшивания кровеносных сосудов, остальные хирургические приемы, необходимые для пересадки органов, не представляли ничего необычного и трудного. Итак, Алексис Каррель почти в одиночку открыл путь современной хирургии и сделал возможной пересадку органов.

Рассмотрим, когда была осуществлена первая трансплантация костей, костного мозга, печени, поджелудочной железы, почки, опухолей.

Трансплантация костей - оперативное перемещение или перенос костей и костной ткани (надкостницы или губчатого вещества); свободная пересадка, то есть пересадка без подсоединения сосудов. Первые научные исследования по трансплантации костей проведены в 1867 году. Трансплантированные кости погибали и замещались тканью реципиента ("медленное замещение"). Описано образование кости после введения бесклеточных экстрактов костной ткани (гипотетического остеогенного вещества). В 1942 г. в Канаде и в 1947 г. в США созданы "костные банки", занятые заготовкой и хранением костей, консервированных замораживанием, для клинического использования. В 1957 г. появилось первое сообщение об использовании мацерированных гетеротрансплантатов.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) - перенос суспензии клеток собственного или чужого костного мозга (при значительном повреждении костного мозга реципиента). Впервые об успешном в/в введении суспензии клеток костного мозга летально облученным мышам сообщил Лоренц (1951). Возможность успешной ТКМ окончательно доказана в 1956 г., когда гистологическими и цитогенетическими методами было выявлено восстановление клеточного состава костного мозга крыс и мышей, облученных высокими дозами ионизирующей радиации, после введения им клеток доноров другого вида или рода, а в дальнейшем выявлена общность всех клеток крови с трансплантированными клетками (Барнес, Лути; Ноуэлл; Ван Бэккум). Первая ТКМ человеку осуществлена Матэ и его сотрудниками в 1958 г. (пяти пациентам, пострадавшим во время аварии на атомном реакторе).

Трансплантация печени - хирургическая ортотопическая или гетеротропная пересадка функционально активной печени реципиенту. Первая гетеротропная трансплантация печени была произведена в 1955 г. на собаках. В дальнейшем экспериментальные аллотрансплантации печени проводили преимущественно на собаках и свиньях. Первая трансплантация печени у человека (ортотопическая) выполнена в 1963 году Штэрцелом. До 1976 г. в мире была произведена трансплантация 277 органов 263 реципиентам в основном в двух специализированных центрах (Штэрцел, Денвер, США; Колн, Кэмбридж, Англия).

Трансплантация поджелудочной железы - хирургическая гетеротропная пересадка реципиенту функционально полноценной поджелудочной железы (или ее ткани). В 1892 г. Минковский впервые описал пересадку поджелудочной железы (ткани) в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, что послужило доказательством связи между нарушением функции поджелудочной железы и сахарным диабетом. Пересаживались тонкие пластинки ткани поджелудочной железы без наложения сосудистых анастомозов. Первую пересадку поджелудочной железы с наложением сосудистых анастомозов произвели Делеццене и соавторы в 1927 г. Первую клиническую трансплантацию аллогенной поджелудочной железы в комплексе с двенадцатиперстной кишкой выполнили Лиллехай и соавторы в 1966 г. До 1976 г. произведена 51 трансплантация поджелудочной железы 49 больным.

Трансплантация почки - хирургическая ортотопическая или гетеротропная пересадка почки. В 1902 г. Ульман произвел первые ауто-, гомо- и гетеротрансплантации почек в опытах на животных. Первые попытки пересадки людям почек от животных и умерших людей, а также от живых доноров были произведены в начале XX в. Эти попытки не имели успеха. В 1954 г. Меррилу и его сотрудникам удалось успешно произвести пересадку почки, взятой у однояйцового близнеца. В 1958 г. Шварц и соавторы разработали основы эффективной иммунодепрессивной системы. В 1959 г. Мюррей (Бостон) и Амбурже (Париж) получили хорошие результаты после пересадки почки у двуяйцовых близнецов. До января 1976 г. во всем мире было произведено 23 919 трансплантаций почек 21 437 реципиентам.

Трансплантация опухолей - экспериментальная пересадка опухолей. Опыты по трансплантации опухолей на мышах способствовали развитию трансплантационной иммунологии и открытию Аг гистосовместимости.

Согласие на донорство органов умершего

Согласие на донорство органов умершего имеет первостепенную значимость. В его основании лежит этическое требование уважать свободу выбора личности и её право на самоопределение. Согласие на донорство обычно обсуждается в контексте двух диаметрально противоположных систем: "выбор за" (opt-in system) и "выбор против" (opt-out system). До недавнего времени в большинстве западных обществ преобладала одна из этих систем - система информированного согласия (opt-in system). В этой системе предполагается, что для изъятия органов с целью трансплантации необходимо явно выраженное согласие. При этом считается, что лучше всего получать согласие от самого донора пока он ещё жив. Согласие фиксируется в форме либо карточки донора органов, либо отметки в водительских правах, либо его получают от родственников человека после его смерти. Напротив, при системе "выбор против" (или презумпции согласия) согласие подразумевается, поскольку люди в течение своей жизни не выражают в явной форме своего несогласия. Между этими двумя крайними позициями существуют также различные промежуточные варианты.

Преимуществами системы информированного согласия являются признание важности того, что бы тело умершего сохранялось в целостности и уважение автономной воли умершего. Передача органов для трансплантации отражает альтруизм покойного или его ближайших родственников и подчеркивает, что важнее отдавать, чем получать.

Недостатком системы информированного согласия является акцент на желаниях умершего в противовес желаниям всех остальных, включая его ближайших родственников, а также потенциальных реципиентов органов и их семей и даже всего общества в целом. Исключение интересов общества менее ощутимо, однако важно его признать, поскольку на общество ложиться бремя экономической помощи тем, кто может получить пользу от донорских органов. Эта система не обеспечивает достаточного количества донорских органов, что порождает значительное давление, направленное на отказ от этого подхода в пользу системы "выбор против".

Презумпция согласия (системы "выбор против") действует во многих странах, в том числе в Израиле, Сингапуре, 60% европейских стран, и в некоторых штатах США. В данной системе для того, чтобы удостоверить отказ стать донором собственных органов, необходимо носить с собой карточку "недонора органов" (презумпция согласия действует и в российском законодательстве, хотя такого рода карточки "недонора органов" закон не предусматривает). Во Франции действует презумпция согласия родителей на изъятие органов у умерших детей, а в Австрии могут быть взяты органы любого умершего иностранца.

В Сингапуре презумпция согласия на донорство почек для немусульман была введена в 1987 г. с принятием закона о трансплантации человеческих органов. Донорство почек для мусульман добровольно, также как и донорство других органов для всех граждан. Для того, чтобы стимулировать согласие, были введены различного рода стимулы и контрстимулы. Например, те, кто не возражает против данной стратегии, получают первоочередной доступ к почкам для пересадки; противники же, отказавшиеся от своих возражений, получат такой же доступ, как и другие, но только через 2 года после этого отказа; непосредственные члены семьи донора получают 50% скидку на все расходы в государственных больницах в течение 5 лет после донации.

Эту систему можно критиковать на том основании, что она ведет к дискриминации (например, в отношении мусульманского населения) и является принудительной (Gillon, 1995). Однако этот элемент принуждения не может затмить мотивы тех, кто жертвует свои органы из гуманистических или альтруистических соображений (Teo, 1991); кроме того, защиту против принуждения обеспечивает содержащаяся в законе оговорка, которая позволяет "выбор против". На практике, впрочем, эта оговорка не может защитить неосведомленного, а если индивиды и семьи не осведомлены о своих правах, то предполагаемое согласие может стать средством вообще избежать получения согласия.

Обоснование системы, исходящей из презумпции согласия, состоит в том, что для трансплантации обеспечивается гораздо большее число органов (как это показывают примеры Сингапура и Бельгии). Этот прагматический довод часто отвергается на основании того, что презумпция согласия подрывает принцип самоопределения личности. Сторонники презумпции согласия утверждают, что ценность самоопределения перекрывается тем, что такая система позволяет спасти больше жизней.

Некоторые, подобные Кеннеди (1988), соглашаются с тем, что рамки дискуссии следует расширить, чтобы включить множество противоборствующих интересов: покойного, его супруги и родственников; потенциального донора; общества в целом. Симпатии Кеннеди лежат на стороне потенциального реципиента и общества в целом, поскольку он считает, что только с помощью общества можно удовлетворить потребности тех, чьи органы выходят из строя. С его точки зрения, не следует ставить интересы покойного выше интересов его супруги, а интересы супруги в свою очередь выше интересов умирающих и общества. Но если принять такую позицию, то любые предпочтения, высказанные умершим до его кончины, скорее всего, не будут приняты во внимание. Вместо того, чтобы идти на это, лучше увеличить поставку органов другими средствами, оградив тем самым этические интересы, связанные с уважением тела умершего.

Кроме описанных систем "выбор за" и "выбор против" существуют также промежуточные варианты, такие, как стратегия необходимого запроса, которая действует во многих штатах США. Согласно данной стратегии, администраторы больниц или больницы ответственны по закону за то, чтобы ближайшие родственники и законные опекуны были опрошены на предмет их готовности пойти на донорское использование тканей и органов покойного после его смерти (Caplan, 1984). Впрочем, стратегия необходимого запроса мало влияет на увеличение доступности донорских органов. Близка к рассмотренной и система обязательного выбора, когда от индивидов требуют, чтобы они заявили о своих предпочтениях стать донорами или отказаться от донорства в назначенное время, например, при обновлении водительских прав или при заполнении декларации о доходах. Сторонники данной системы утверждают, что такой подход содействует автономии личности в решениях о донорстве органов и уменьшает давление на оставшихся в живых членов семьи и врачей, устраняя недоразумения относительно воли покойного (Council for Ethical and Judicial Affairs, 1994).

Дополнительные возможности открывает плата за донорство органа трупа. Питерс (Peters, 1991) предположил платить посмертное пособие для поощрения семей потенциальных доноров органов. Пеллегрино (Pellegrino, 1991) в ответ на это замечает, что такая практика будет процесс согласия, так как семья не имеет прав собственности на тело мертвого родственника и "как когда-то живший человек, умерший обладает определенным мерой достоинства". Более крайняя стратегия оплаты включает систему вознаграждения, при которой людям предлагается поощрение, побуждающее их всерьёз рассматривать возможность продажи своих собственных органов (Brams, 1977). Такие поощрения могут включать оплату родственникам покойного расходов на похоронные услуги или очень дорогое медицинское обслуживание, скидки на медицинскую страховку или снижение налогов для тех, кто заранее соглашается стать донором органов после своей смерти. Сторонники данной системы оправдывают её на основании того, что она может увеличить число успешных пересадок, поскольку можно будет заранее устанавливать совместимость между покупателем и продавцом, обеспечивая в то же время уважении автономии личности и позволяя свободно проявлять альтруизм. Предложение о плате за донорство трупных органов вызывает вопрос, приемлемо ли рассматривать человеческие органы как товар, который покупается и продаётся (Teo, 1992). Обсуждение особой моральной значимости, приписываемой человеческому телу, позволяет утверждать, что поступать таким образом - значит лишить тело человеческого достоинства (Kass, 1985a). Более того, при данной системе такие ценности, как альтруизм и добрая воля окажутся на обочине, и следует задаться вопросом, можно ли это оправдать даже такой возвышенной целью, как спасение человеческих жизней.

Высказываются и другие предложения по поводу того, как бороться с нехваткой человеческих органов. Они включают: просвещение населения с тем, чтобы ослабить страхи по поводу того, что потенциальные доноры, попавшие в аварию, могут не получить достаточно активного лечения; принятие публичных обязательств в отношении уважительного обращения с трупами и гарантия того, что используются справедливые методы распределения донорских органов (Teo, 1992). Другие стратегии заключаются в совершенствовании диагностики смерти мозга с тем, чтобы увеличить поступление трупных органов, а также в изучении возможностей использования органов животных.

Вероятно, успехи в поставке органов в любой конкретной стране отражают то, в какой мере трансплантация пользуется приоритетом в финансировании и распределении ресурсов здравоохранения. Например, в Испании количество донорских органов резко увеличилось благодаря тому, что были централизованы как службы трансплантации, так и информация о донорах и пациентах. Наряду с этим были назначены специально обученные координаторы по трансплантации, а политика в области взаимодействия со СМИ позволила наладить открытую и позитивную коммуникацию с широкой общественностью (Boddington, 1996). Более эффективная деятельность систем централизованного распределения даёт возможность избавиться от многих недостатков системы "выбор против", в то же время опираясь на альтруизм как этическое основание донорства.

Органы от живых доноров

Во многих странах покупка почек у живых доноров стала вполне заурядным явлением. Большинство продавцов бедны и здоровы, в то время как большинство покупателей богаты и больны. Многие общественные деятели считают торговлю человеческими почками морально отвратительной, в основе этой позиции лежит представление о том, что продавать части человеческого тела за деньги не этично.

Повсеместно принято, что родственники больного могут пожертвовать свою почку из альтруистических побуждений. Они являются добровольцами и вполне могут рассматривать возможность сделать это ради того, кого они любят, как привилегию. Одобряется и донорство другим пациентам, помимо родственников, при условии, что доноры осознают ближайшие и более отдаленные последствия этой процедуры и понимают, что дают свободное и добровольное согласие на донорство, будучи полностью информированными. Видимо, против этого не может быть этических возражений, а сопутствующие такому донорству альтруизм и принятие на себя риска заслуживают одобрения.

Но как быть с продажей органов? Трудно понять, почему пожертвования органов за деньги по своей сути не правомочно, особенно если эти деньги будут использованы на получение образования или медицинскую помощь близкому родственнику. В том случае мы опять имеем дело с примером альтруизма: в качестве мотива здесь выступает забота и внимание к другим. Пользуясь языком рыночной философии, можно сказать, что продажа органов служит переходу денег от тех, кто их имеет, к тем, кто их не имеет. Тем не менее, едва ли всех убедит такая аргументация - продажа почек можно сравнивать и с проституцией. Но, как и в случае с проституцией трудно определить, кто виноват. Виноват ли донор, который продаёт часть своего тела в одноразовой сделке, или покупатель, который не может жить без того, что он покупает? Или это посредник, способствующий обмену, и хирург-трансплантолог, отчаянно стремящийся помочь своему пациенту? Это далеко непростые этические вопросы, особенно в мире, где существует неравенство в богатстве и доступе к медицинскому обслуживанию и в то же самое время не удаётся заготавливать все потенциально возможные донорские органы от трупов.

Одним из факторов в этом споре, не приемлемым с этической точки зрения является эксплуатация. Она заложена в рыночную ситуацию и опять-таки встаёт вопрос: кто кого эксплуатирует? Это может быть эмоциональная эксплуатация членами семьи того, кто не хотел бы быть донором, финансовая эксплуатация родственниками или рокером того, кто не хотел бы быть донором, или различные формы эксплуатации со стороны медиков или посредников. Подобная опасность присутствует в любой форме коммерческого посредничества, особенно если денежные ставки велики. Поэтому неудивительно, что финансовые сделки по продаже органов почти неизбежно означают, что именно деньги, а не медицинская необходимость решают какой именно пациент получит почки. Возможно, этого и удалось бы избежать, но управлять в таких ситуациях было бы чрезвычайно трудно. Следовательно, любые процедуры, разрешенные в этой области должны выполняться на основе строгих рекомендаций по защите живых доноров от всех форм эксплуатации. Российское законодательство запрещает куплю-продажу человеческих органов и тканей, изымаемых как у живых доноров, так и у трупов. Аналогичные нормы содержатся и в документах Совета Европы, в частности в конвенции о биомедицине и правах человека. Для обоснования этого запрета используется аргумент о недопустимости инструментального отношения к человеческому телу или его частям. Иными словами, разрешение купли-продажи органов и тканей чревато тем, что они станут восприниматься, как всего лишь товар.

Противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации - необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором - на риске, связанном с процедурой изъятия органа. Природа необходимого информированного согласия в этих двух случаях также различная, хотя в обоих присутствует некоторый элемент морального соучастия.

Проблема отторжения

С научной точки зрения наибольшим препятствием при ксенотрансплантации (все процедуры переноса тканей в пределах двух разных видов) является отторжение трансплантируемых тканей иммунной системой хозяина. С этой проблемой приходится иметь дело и при аллотрансплантации (трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм). Тем не менее, при ксенотрансплантации наблюдаются гораздо более ярко выраженные "сигналы несоответствия" (как результат того, что маркеры на поверхности клеток донора и хозяина сильно отличаются друг от друга), которые приводят к увеличению активности и интенсивности иммунного ответа со стороны организма хозяина. Существует три основных типа отторжения: сверхострое отторжение, задержка трансплантата и отторжение, опосредованное Т-клетками (Weiss, 1998). Проблемы отторжения, имевшие место при первых попытках пересадки почек шимпанзе и бабуинам больным людям, вызвали недоверие к этой новой области исследования. Появление в начале 80-х годов иммунодепрессивных препаратов стимулировало дальнейшие попытки пересадки от бабуинов людям, но все они закончились неудачей (Nelson, 1992). Наиболее широкую известность приобрёл случай Бэби Фоу - младенца, появившегося на свет со смертельной формой врожденного порока сердца и в возрасте 15 дней получившего сердце бабуина. Младенец прожил только 20 дней, однако группа хирургов, ответственных за проведение операции сочла результаты достаточно обнадеживающими для продолжения дальнейших исследований в этой области (Bailey et al., 1985). Они сообщили, что использованная ими схема применения иммунодепрессантов почти полностью предотвратила клеточное отторжение, а неудача при пересадке была связана с прогрессирующей и потенциально предотвратимой реакцией на несовместимую группу крови. Успехи в развитии методов генетической модификации (Weiss, 1998) дают основания надеяться на то, что в будущем некоторые типы отторжения могут стать преодолимыми. Например, сверхострую реакцию можно предотвратить введением человеческих генов свиньям-донорам.

На сегодня многие исследователи по различным причинам смотрят более оптимистично на использование для пересадки органов свиней, а не человекообразных приматов (Nuffield Council on Bioethics, 1996). Среди этих причин следующие: те виды обезьян, которые наиболее близкородственны людям, находятся под угрозой исчезновения и потому официально защищены законом; свиньи одомашнены, имеют большой опорос и могут выращиваться в стерильно чистых условиях; свиньи имеют сходную с человеческой физиологию таких органов, как сердце, печень и поджелудочная железа; органы свиньи быстро достигают размеров человеческих органов.

Закон о трансплантации органов и тканей человека

(в ред. Федерального закона от 20.06.2000 N 91-ФЗ)

Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

Заключение

Перечислим основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека.

1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает: "Купля-продажа человеческих органов строго осуждается". В Законе РФ "О трансплантации органов и (или тканей) человека" говорится: "Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу".

2. Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и сострадания.

3. Потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.

4. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Согласно российскому законодательству изъятие органа у живого донора допускается только в том случае, если донор состоит с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

5. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого.

6. Наиболее распространенной практикой является изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь должна быть исключена неясность в определение момента смерти.

7. Условиями этически корректной диагностики "смерти мозга" является соблюдение трех принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа финансово-организационной независимости бригад.

8. Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием.

9. При распределении донорских органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость пары донор-реципиент, степень тяжести состояния реципиента и очередность.

10. Морально недопустимо использовать в качестве донора органов наиболее незащищенных и находящихся в экстремальных ситуациях контингентов людей: бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей, жителей экономически отсталых стран.

Список литературы

Амброзиус Х. и др. Иммунология. Справочник. - Киев: Наукова думка, 1981. - 500 с. (?)

Джиллетт Г., Джонс Г., Кэмпбелл А. Медицинская этика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

Курцмен Дж., Гордон Ф. Да сгинет смерть! Победа над старением и продление человеческой жизни. - М.: Мир, 1987. - 223 с., ил.

medicall/pages/medpravo/zakotroritkche.html

orthomed/archive/KBE/Lectures/Lectures.htm

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ. СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Многие аспекты биоэтики свидетельствуют, что современная научно-техническая революция не должна стать барьером между врачом и пациентом, регрессом, когда за кнопкой прибора врач не видит индивидуальность больного.

Появление новых медицинских технологий активизировала ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в ракурсе биоэтики. Как пример можно привести трансплантации органов и тканей человека, где основными вопросами, которые нашли свое решение в этом ракурсе, являются: пределы допустимости трансплантации, особенности поведения медиков при пересадках и социальная стоимость трансплантации.

Биоэтика учитывает морально-этические проблемы трансплантологии и создает своего рода философию медицинской деятельности, включающей учение о принципах поведения медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей. Биоэтика направлена на создание условий для максимального повышения эффективности лечения больных и устранения вредных последствий неполноценной медицинской деятельности.

ПОНЯТИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ:

ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

Трансплантация органов и тканей человека - это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на уборку органов и тканей у донора или трупа человека, их типизирования , консервации и хранении осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека - анатомические образования, не определяют отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека - лицо, добровольно предоставляет свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент - лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.

Диапазон лечебных вмешательств, или, как теперь говорят, медицинских технологий, невероятно расширился и, конечно, возросла их отдача в лечении различных болезней. Но вместе с пользой вырос и риск. Самому врачу сейчас часто не под силу решить извечную и очень ответственную и сложную проблему «польза - риск».

В настоящее время трансплантация выходит на уровень «физического» управления смертью человека является фундаментальной социокультурной проблемой, представляет собой одно из важнейших направлений биоэтики и практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т. д. В начале же трансплантологического операции были единичными и экспериментальными, вызывая удивление и восторг. После 1967 года, когда К. Бернард сделал первую в мире пересадку сердца, в течение 1968 г. была проведена еще 101 подобная операция. «Трансплантационной эйфории» началась. Пересадка сердца отличалась также не только профессиональной уникальностью, но и особым достижениям современной культуры, с особой остротой поставили перед ней такие философско-антропологические проблемы, что такое человек, в чем заключается его самоидентичность , какие критерии жизни и смерти человека, в чем суть правовых, моральных и организационных оснований трансплантации и т.п.

Историки медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучных (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.

Ведущей идеей к научной трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея «переноса жизни». В древних языческих культурах за субстанцию ​​жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ считал, что применение, например, злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека.

Переливание крови как научный метод возникает из магии крови. В связи с этим доктор И. Т. Спасский в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов ».

Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение «переноса жизни», является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговицы ». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифасовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного состояния в области клинической трансплантации. (См. Закон Украины О донорстве крови и ее компонентов (Ведомости Верховной Рады Украины (ВВР), 1995, N 23, ст.183) {Вводится в действие Постановлением ВР N 240/95-ВР от 23.06.95, ВВР, 1995, N 23, ст.184}

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Существуют различные виды трансплантации, причем различия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней нравственных проблем. Пересадка органов и тканей осуществляется либо от живого донора или от умершего донора.

Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти - смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д.

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.

Как бы там ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.

Особые дискуссии вызывает как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (необъяснимая согласие) и «необъяснимая (информированное) согласие».

Презумпция согласия (необъяснимая согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая модель это так называемое «необъяснимая согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «необъяснимая согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются "карточки донора», полученные в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина «необъяснимая согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Трансплантация как метод лечения применяется исключительно при наличии медицинских показаний и согласия информированного реципиента лишь в случаях, когда устранение опасности для жизни или восстановления здоровья реципиента другими методами лечения невозможно. Так, законодательно определены границы допустимости вышеуказанного метода лечения, которые предусматривают и моральные критерии, прежде всего, священную стоимость жизни человека и поиск новых средств нести здоровье, уважение к достоинству человеческой личности. Вместе с тем остается ряд неоднозначных в морально-психологическом отношении вопросов, связанных с трансплантацией. Их рассмотрение должно настораживать и требовать очень взвешенного и продуманного подхода к каждому отдельному случаю.

В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится «дефицит донорских органов», когда в любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать источники донорского материала (определение «момента смерти», «ранняя констатация смерти мозга», выявление «потенциальных доноров» и т.д.).

Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня нейротрансплантации . Термин "Нейротрансплантация ", оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельный клинический направление, сказывается трансплантация адреномедулярнои ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).

Было бы социальным лицемерием закрывать глаза на проблемы медицинской реабилитации значительного массива таких больных, которым в перспективе может существенно помочь использование методов нейротрансплантации . В клиническом диапазоне указанный метод обращен к целому ряду патологических состояний, включая болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона , мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллическим синдром, эпилепсию, микроцефалия, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофренией, синдромом Дауна, шизофренией, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы.

Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является "Декларация о трансплантации человеческих органов", принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а "Положение о трансплантации фетальных тканей", принятом на 41-й Всемирной медицинской ассамблеи (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантации , с использованием фетальных тканей. Трансплантация органов от человека к человеку - это одно из величайших достижений современной медицины.

Презумпция согласия (неви х лопотан ое согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. "Презумпция согласия" является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.

Вторая модель это так называемое "ви х лопотан ое согласие", что означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина "виклопотаного согласия" предполагает определенное документальное подтверждение "согласия". Примером подобного документа являются "карточки донора", которые получаются в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина "виклопотаного согласия" принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.

Специалисты, как правило, думают, что принцип "презумпция согласия" является более эффективным, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Многие же трансплантологи считают, что процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства. Прямое обращение врачей к донора или его родственников ("виклопотана согласие") в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответной реакции не вызывает. В то же время принятие врачом решения о "невиклопотану согласие" в условиях почти полного неинформированносты населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ

Трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чем превращение умершего человека в донора. Морально продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.

Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов специалистами принимаются два общих правила. Один из них говорит: «Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием». Второе: «Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям».

Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологического программу, которая формируется на базе «список ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипичнои характеристик донора. К известным трансплантационных центров относятся Евротрансплантант , Франстрансплант , Скандиотрансплант , Норд-Италия-трансплант и др.. Оценивая такую ​​систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальном уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.

Либеральная позиция относительно этических проблем трансплантации.

С целью заострения внимания на этих проблемах, стоит рассмотреть аргументы "за" и "против" трансплантации.

Аргументы "за":

Трансплантация позволяет обеспечения права каждого человека на жизнь. Это доказательство особо весомый с точки зрения его моральной стоимости. Идея охраны жизни и здоровья, их сохранение и чествование получает высокую моральную санкцию.

Трансплантация признается эффективным способом лечения необратимых заболеваний и повреждений органов человека. Этот тезис поддерживается многими врачами мира, которые имеют целью служение человеку, его жизни, здоровью. В частности, украинские медики А.Возианов , Москаленко, В.Саенко, Е.Баран утверждают, что трансплантология сегодня прочно укореняется как чрезвычайно необходим альтернативный способ лечения таких жизненно важных органов, как почки, печень, сердце, легкие и другие.

Аргументация в пользу трансплантации опирается на апелляции к тем ситуациям, когда этот метод является единственно возможным. Он эффективен тогда, когда все другие методы лечения неприемлемы и пациент не имеет выбора между жизнью и смертью. В таком безвыходном положении трансплантация является единственным методом лечения.

Успех трансплантологии возможен только в условиях оправдания, обоснования, пропаганды трансплантации как нового направления в медицине, признание гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов. Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость.

Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая «дарственной», т.е. безвозмездность «анатомических даров», либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса «дарения».

Аргументы "против" трансплантации

Применение определенных видов трансплантации может привести к потере морально-психологической и духовной целостности человеческой личности (прежде всего, пересадка мозга, половых желез). Трансплантация мозга связана с проблемой идентичности личности. Ведь мозг является сосредоточением идентичности личности. При пересадке мозг должен быть живым, но тогда и донор должен быть живым. Так, когда тело человека крайне изуродованное, а череп сохранился невредимым, в этом случае, очевидно, речь идет о пересадке целого тела. Стоит отметить преждевременности такого рода операций, они находятся на этапе научного проекта. Эта проблема нашла интересное представление в художественной литературе. Современный американский фантаст Сью Пейера в произведении "Другое тело" поднимает проблему трансплантации тела.

Произведение наполнено оптимистичным звучанием, однако читатель знакомится с многочисленными противоречиями и сложными моментами в жизни женщины с пересаженным чужим телом.

Весомым аргументом против трансплантации является большая трудоемкость, чрезвычайная сложность подобных операций, немалый риск негативных последствий. Некоторые операции по трансплантации требуют совершенствования (например, пересадка сердца). Другие операции остаются все еще на стадии эксперимента. Довольно распространенным является отторжение донорской ткани, что может привести к смерти. В апреле 1968 года доктор Д.Кули сделал первую в своей врачебной практике пересадку сердца. Впоследствии за восемь месяцев этот врач провел еще 15 трансплантаций сердца. Из них только три человека чувствовали себя удовлетворительно, шестеро умерли вскоре после операции, остальные - несколько позже. Такое "соревнования", к сожалению, имело целью не человеческое здоровье, а очевидно, славу, мировое признание.

Следующее опровержение связано с пересадкой сердца. Этот вид трансплантации предусматривает, чтобы донор был клинически мертвым. Существует четкая моральная требование: сердце может быть пересажено без этических предостережений только от лица, однозначно является мертвой. При несоблюдении этого требования пересадка сердца означает убийство донора. Эта проблема является достаточно сложной, поскольку связана с констатацией смерти, относительно которой нет на сегодня однозначных критериев.

Современная медицина оперирует такими критериями состояния смерти: сердце, дыхание, пульс, рефлексы, мозговая активность. Важной методике определения этих критериев является электроэнцефалограмма. Существует дискуссия вокруг вопроса о смерти мозга. Одни специалисты характеризуют конец жизни как "смерть мозговой коры", другие считают, что о смерти можно говорить как о "смерти целого мозга".

Понятие "смерти мозга" связано с изменением традиционной мировоззренческой установки, существовавшей до этого времени. Ведь на протяжении веков общепризнанным были кардиальные, а не церебральные критерии смерти. Кроме тяжелой мировоззренческой переориентации, связанной с ломкой устоявшихся стереотипов, существует немало других проблем вокруг смерти мозга. Юридические аспекты смерти мозга до сих пор не имеют однозначных ответов. Точно установить время, когда наступила смерть мозга, практически невозможно. Условно считают, что это определенный момент, когда у больного впервые проявляются признаки снижения функции мозга. Порой юристы, знакомятся с судебными материалами, видят причину смерти в операции по изъятию донорских органов, а не в повреждениях головного мозга. А это делает обвинения трансплантолога в умышленном убийстве больного.

Аргументом против трансплантации проблема опасности злоупотреблений в связи с коммерциализацией современной медицины. Возможно получение органов обманным или даже преступным путем у беззащитных людей, а также организация торговли органами. В мире набирает популярность купля-продажа органов. Мировая общественность в лице разного рода организаций пытается остановить эти злодеяния. В частности, Всемирная ассамблея в 1985 г. призвала правительства всех стран предупредить коммерческое использование человеческих органов. Украинское законодательство запрещает торговлю органами и другими анатомическими материалами человека (Закон Украины «О трансплантации»). Подытоживая рассмотрение этических аспектов осуществления трансплантации, следует отметить, что этот метод является эффективным и действенным средством лечения. Пересадка органов и тканей довольно часто спасает человеку жизнь, продолжает его в новой позитивной качества. Вместе с тем следует помнить, что результаты трансплантации зависят от тщательного выполнения всех ее этапов. Как отмечают специалисты, подбор реципиентов, донорское обеспечения, техника выполнения операции, ведение послеоперационного периода требуют координации, высокого профессионализма. К этому можно добавить еще один важный элемент - моральный гуманистическую установку. Справедливо отмечал лауреат Нобелевской премии В.Форсманн , что прогресс - явление неизбежное, но платить за него потерей нравственных критериев слишком дорогой ценой.

Нельзя не обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков», не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, медицинским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой. В чем заключается это «физическое» управление? Физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца) прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959 году французские невропатогы П. Моллар и М. Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции «смерти мозга».

БИОТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СУРРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА

Вопросы этики искусственного оплодотворения - это проблемы отношения к началу человеческой жизни. В случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть только на стадии ее возникновения, сроком в несколько дней, недель, месяцев. Тогда как при искусственном оплодотворении речь идет не столько о начале уже существующей жизни, сколько о возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация - это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение - это борьба за возможность ее возникновения.

Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способов планирования семьи ведет к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты считают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия 153. Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием - эпифеноменом медицинской деятельности и либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-ой половины XIX века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И. Мануилова констатирует: «Медицинская рекомендация к экстракорпоральному оплодотворению, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных трубах вследствие искусственного аборта» Общественное сознание порождает весьма яркие эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения», «техногенное производство людей», «асексуальная размножения ».

История метода искусственного оплодотворения

В основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип - «для искусственного оплодотворения половой контакт не существенный и не нужен». Тем более аналогия оплодотворения без половых сношений в животном мире - у рыб, например, - есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии. Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780) аббатом Спалланцани . С 1844 г. метод искусственного оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров. Так, публикации в журнале «Вестник коннозаводства» за 1902 год свидетельствуют, что метод искусственного оплодотворения в случаях сужения канала шейки матки кобыл вполне испытан и вошел в общее употребление.

В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двохклитиного эмбриона 164. В 1978 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологии Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок - Луиза Браун.

Воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины могут только гетеросексуальные супружеские пары, состоящие в официально зарегистрированном браке.

Лица, проживающие, одинокие женщины, одинокие мужчины, гомосексуальные пары не могут в настоящее время воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины.

Реализация репродуктивных программ для «одиноких» родителей, как для разнополых пар, не состоящих в браке, так и для одиноких мужчин и женщин в настоящее время возможна только на территории Российской Федерации.

Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение спермой донора или мужа (ШЗСД и ШЗСЧ) и метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Методы ШЗСД и ШЗСЧ применяются в основном в случаях мужского бесплодия, мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. ШЗСД и ШЗСЧ - более разработанные и известные методики. В отличие от ШЗСД и ШЗСЧ, методика ЭКО и ПЭ технически достаточно сложна и состоит из следующих четырех этапов:

1. Стимулирование созревания яйцеклеток. Оно обеспечивается различными гормональными препаратами. По мере роста яйцеклеток производится анализ крови для определения гормональной реакции развивающегося фолликула и ультразвуковой контроль за ростом фолликулов в яичниках.

2. Удаление ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. Лапароскопия проводится с наркозом, путем разреза ниже пупка. Введение аспирационной иглы (через свод влагалища или стенку мочевого пузыря) не требует хирургического вмешательства и осуществляется под местной анестезией.

3. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток - через 18 часов после введения сперматозоидов.

4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через катетер эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ГЛАВА 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ

И ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Термин «трансплантология» образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами, трансплантология - это учение о пересадках органов и тканей.

Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы транс- плантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анесте- зиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.

Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплантации органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической трансплантологией, а поскольку такие трансплантации являются, как правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о хирургической трансплантологии.

Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами.

В зависимости от источника и вида пересаживаемых трансплантатов различают 5 видов трансплантации:

Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.

Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.

Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.

Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.

Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата.

В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: «пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.

Пластика - это, как правило, замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.

Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов. Такая трансплантация может быть ортотопической, т.е. на обычное для данного органа место, и гетеротопической, т.е. на место, не свойственное данному органу.

Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.

Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ

ВИДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Названные в 1 разделе главы виды трансплантации в современной медицине и прежде всего в хирургии имеют разное по объему и широ- те использование.

Аутотрансплантация

Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает

иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.

В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости.

Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного.

Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре.

Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник.

К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.

Аллотрансплантация

Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец.

В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.

Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов, которая будет рассмотрена в следующем разделе этой главы.

Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:

Юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;

Консервация трупных органов и тканей;

Преодоление тканевой несовместимости.

В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.

Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью.

Используются следующие основные методы консервации.

Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде.

Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.

Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.

Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это осуществляется при серологической диагностике путем использования специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на успешное приживление аллотрансплантата.

Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е. подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения

реакции отторжения. Среди них различают физические (например, локальное рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы препаратов-иммунодепрессантов (имуран, актиномицин С, циклоспорин и др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз отторжения.

Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.

Ксенотрансплантация

В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.

Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.

Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.

Эксплантация

Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид трансплантации, альтернативный использованию живых биоло- гических тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вживляемые искусственные желудочки сердца.

Эксплантация - быстро развивающийся вид трансплантации, связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использова- нием новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют технические науки: материаловедение, органическая химия, радиоэлектроника и др.

4.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим разделом клинической хирургической трансплантологии. Начало научно обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к первым годам и десятилетиям ХХ века. Среди хирургов и экспериментаторов, внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко, В.П. Демихова.

Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.

При трансплантации органа от живого донора-добровольца имеет существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что пересадка органа от живого донора-добровольца - это одновременное оперативное вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.

Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного: родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.

Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.

Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.

В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.

В настоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.

Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана, учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, мочевыводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.

Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек больного или выполняться в виде подсадки без удаления пораженных почек. Поэтому донорская почка может помещаться в орга- низм реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место удаленной почки, так и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с подвздошными.

Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.

В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным сердцем.

Преимущественной методикой пересадки сердца является техника операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки серд- ца, подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.

В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как метод лечения тяжелых поражений сердца (декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.

Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по

трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической подсадки на переднюю брюшную стенку.

Следует отметить, что трансплантация органов является исключительно динамично развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и клинические исследования по трансплантации ряда других органов: поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации. Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из стволовых клеток, трансгенных органов.

Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют экономические, социальные и правовые аспекты.

4.4. МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ

В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.

Морально ли тратить средства на трансплантологию?

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тра-тить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"

Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом. пересадка трансплантация орган донор

Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях "также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен-тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством меди nil некого страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по-тенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись-менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансо-вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены при-нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммерциализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими-нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и па медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

• 1. моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
• 2. проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:
• 3. этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не

редко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере-вешивается очевидным благом для общества в липе потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отношение к чужой собственности характеризует развитость морального самосознания граждан. Как справедливо утверждает американский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятст-вием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ИС-ПОЛЬЗУЮТСЯ для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход (его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре-шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информирован-ного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимуще-ство в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ныне он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки.Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». "Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера".