Таз и тазовые органы у детей. Соединения тазовых костей между собой (лобковый симфиз) и с крестцом (крестцово- подвздошный сустав, строение, форма), таз в целом

Молостов Валерий Дмитриевич

кандидат медицинских наук

Как это не покажется странным для педиатров, но у новорождённого ребёнка имеются прямые показания для лечения мануальной терапией. Конечно, применение мануальной терапии к только что родившемуся ребёнку требует большой осторожности и нежности. Хороший врач-мануалист должен чувствовать норму физического воздействия к грудному ребёнку. Слишком слабое и чрезмерно деликатное воздействие на малыша не вылечит болезнь, будет бесполезным. Слишком грубое воздействие принесёт только вред здоровью ребёнку, сделает его инвалидом на всю жизнь. Поэтому при мануальном воздействии на грудного ребёнка все действия должны носить вид медленных и аккуратных действий. На протяжении 9 месяцев ребёнок находится внутри матери и, как правило, в положении вниз головой. После 6 месяцев беременности ребёнок полностью формируются в анатомическом отношении. Остальные 3 месяца до родов ребёнок находится в положении вниз головой, а любые сотрясения, прыжки или падения матери с небольшой высоты воспринимаются ребёнком как удары в область головы и шеи. Поэтому можно утверждать, что во внутриутробном состоянии ребёнок часто получает ушибы шейного отдела позвоночника, что может привести к развитию остеохондроза даже у новорождённого.

1. Компрессионное воздействие родов на позвоночник ребенка. За 9 месяцев беременности у женщины увеличивается количество мышечных волокон матки и влагалища почти в 3 раза. Плод «покрывается» мышечным слоем матки в 3 - 4 сантиметра, потом идёт слой околоплодных вод толщиной в 2 - 3 сантиметра. Плод пребывает в состоянии «свободного плавания в водной среде» до момента стремительного отхождения вод перед родами. Огромная толщина мышечного слоя матки необходима для создания мощного давления на плод во время родов. Во время схваток толстая мышечная стенка матки сжимает позвоночник новорождённого в направлении от таза к голове. Роды создают прямое травматическое воздействие на позвоночник ребёнка. Сила сжатия плода при родах довольно сильное, до 5 килограммов на каждый сантиметр поверхности тела ребёнка и в поперечном и в продольном направлении. Во время родов плод часто испытывает запредельное сжатие нежных хрящевых межпозвоночных дисков. Последствия чрезмерного сжатия позвоночника в продольном направлении - это остеохондроз, который может не купироваться до 2 лет. Если проследить тот трудный путь, который преодолевает ребёнок во время родов, то можно только удивляться, как позвоночник новорождённого выдерживает такие нагрузки вдоль по оси позвоночника. Смотрите рисунок 116.

Рисунок 116. Направление давления мощных мышц матки на позвоночник ребёнка - от ягодиц к голове.

Мощные мышечные волокна матки сжимают плод с такой силой, что он (в прямом смысле этого слова) выдавливается через узкие половые пути женщины. Под действием давления матки на позвоночник макушка черепа ребёнка раздвигает и раскрывает мышечный сфинктер, которым является шейка матки. Далее головка плода испытывает чудовищное давление толстых мышц влагалища. Голова ребёнка довольно сильно сжимается по окружности, особенно у первородящих женщин и у пожилых (с возрастом более 35 лет), у которых эластичность мышечных тканей снижена. Если бы не естественная жировая смазка головы и туловища новорождённого, то продвижение его «по туннелю женских половых органов» было бы невозможным делом из-за сильного трения и сопротивления. По причине сдавливания черепа ребёнка родовыми путями матери на голове новорождённого часто возникает кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу кости черепа. Самому сильному давлению по оси подвергается шейный отдел, так как он является самым «незащищённым» местом, «самым слабым звеном» во всём позвоночнике. Основное клинические проявление сильного сжатия межпозвоночных дисков вдоль по оси позвоночника сразу после рождения - это интенсивный плач от боли. Только что родившиеся дети всегда плачут. А плачет ребёнок, потому что у него болит позвоночник. Это не «нормальная рефлекторная реакция» только что родившегося ребёнка, это не норма, а патология. У большинства детей клинические и патолого-анатомические проявления остеохондрозов (боли), возникшие сразу после родов, полностью проходят через 2 месяца. Но у 36 % детей различные проявления остеохондроза продолжают их тревожить до 1 - 2 лет. Из анатомии периферической нервной системы хорошо известно, что 90 % соматических нервов и 80 % вегетативной нервной системы выходят из спинного мозга. При остеохондрозе происходит сдавливание нервов, выходящих из спинного мозга, которые иннервируют лёгкие, сердце, желчный пузырь и печень, желудок, кишечник, мочевой пузырь. У грудного ребёнка возникают следующие симптомы остеохондроза:

1) Внезапные острые боли. У грудных детей довольно часто и внезапно возникает болевой приступ в позвоночнике и ребёнок (до этого тихо спавший или играющий лёжа на спине) на протяжении несколько часов плачет «навзрыд», синеет от натуги, дёргает ногами и руками, кричит без остановки, интенсивно, громко. В половине случаев источник внезапной боли у грудного ребёнка является остеохондроз, а в другой половине случаев - внезапное образование большего количества газов в кишечнике от попадания туда с пищей патологической микрофлоры. Источник резкой боли в 70 % случаях является шейный отдел позвоночника, а в 20 % случаях - поясничный отдел, в 10% случаев - перерастянутые связки крестцово-подвздошного сочленения. Когда ребёнок начинает рыдать от боли, матери тут же берут его на руки, и начинают интенсивно качать, крепко прижимать к туловищу. Качается во все стороны головка ребёнка, свисая с руки матери назад и вытягивая под действием своего веса шейные позвонки. Под действием сжатия руками матери прогибается грудной и поясничный отделы позвоночника ребёнка. Фактически матери делают ребёнку мануальную терапию: сгибают и вытягивают шею, прогибают позвоночник. Так матери проводят вполне неосознанно вытяжение позвоночника, «вправление» позвонков, происходит «самоизлечение», боли прекращаются и ребёнок мирно засыпает.

1 2

Рисунок 117 - 1, 2. Приёмы мануальной терапии для воздействия на шейный отдел новорождённого.

2) Мануальная терапия при патологии шейного отдела у ребёнка. Мануальная терапия проводится рядом простых приёмов. Сначала проводится массаж шейных мышц, их растяжение, изометрическая миорелаксация. После этого, лежачему на животе ребёнку (голова ребёнка повёрнута на бок вправо или влево) врач ложит одну руку на голову, а другую на обе лопатки или противоположное взгляду плечо. Рука, которая находится на голове, начинает вращать (катить) голову в сторону затылка, усиливая поворот головы до определённого предела. Часто возникает хруст и щелчки в шейных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление - боли в шее перестают беспокоить ребёнка. Смотри рисунок 117.

3) Радикулярная патология ЖКТ. В период движения головки по родовым путям позвоночник ребёнка сильно изгибается в грудо - поясничном отделе. Угол позвоночника ребёнка при сильном давлении матки на его тело, особенно на ягодицы и голову, изгибается спиной назад под углом до 90 градусов. От этого отдела спинного мозга иннервируется печень, желчный пузырь, и кишечник. Важными симптомами остеохондроза у новорождённого ребёнка являются патологические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. От сдавливания нервов, отходящих от позвоночника и иннервирующих желудок, возникает частое срыгивание пищи. Кроме того, возникает процесс избыточного газообразования у ребёнка с остеохондрозом поясничного отдела по причине возникновения ухудшения иннервации и замедления перистальтики кишечника. Кал «дольше положенного» остаётся в кишечнике, а поэтому возникает брожение и возникновение большего количества газов. Важным показателем патологической иннервации желчного пузыря по причине остеохондроза грудного отдела позвоночника, проявляющимся судорожным его спазмом, являются поносы с калом тёмно-зеленого цвета. Характерно, что сразу после первого сеанса нежной мануальной терапии кал ребёнка приобретает нормальный жёлтый цвет.

4) Мануальная терапия для лечения остеохондрозов грудного и поясничного отделов новорождённого можно проводить следующими простыми приёмами. Смотрите рисунок 118 - 1, 2. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления.

Рисунок 118 - 1, 2. Два метода мануальной терапии грудного отдела у новорождённого.

Врач изгибает ребёнка, лежащего на животе, в поясничном и грудном отделе.Часто возникает хруст и щелчки в межпозвоночных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление.

3. Симптомы травматизации тела ребёнка от поперечного, кольцевидного сжатия родовыми органами матери. Во время прохождения по родовым путям (вдоль шейки матки и влагалища) младенец испытывает дополнительное круговое и поперечное давление.

1) «Первопроходцем» во время родов является теменная часть головы. От действия сжимающих по окружности мышц возникает кровоизлияние под надкостницу костей головы, которое располагается на самой верхней части головы. Это так называемые кефалогематомы. Кефалогематома - это кровоизлияние между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей. Наиболее частая локализация - теменная кость, реже затылочная. Симптомы патологии следующие. У ребенка после рождения на голове определяется флюктуирующая опухоль, отграниченная краями той или иной кости черепа. Обычно процесс односторонний (правая теменная кость или левая). В течение 1-й недели после родов опухоль имеет тенденцию к увеличению. Полная резорбция гематомы наступает через 6-8 недель. Лечение не требуется. Пунктировать не осложненную кефалогематому не рекомендуется. При инфицировании производят разрез, применяют антибиотики.

2) Если давление в родовых путях матери по окружности было чрезмерным, то у новорождённого возникают смещения костей черепа относительно друг друга и внутричерепные кровоизлияния. Патогенез внутричерепных кровоизлияний. Кровоизлияние возникает при рождении под влиянием ряда факторов - недостатка витамина К, повышенной ломкости сосудов мозга, легкой смещаемости костей черепа, внутриутробной асфиксии. Различают кровоизлияния: 1) эпидуральные, 2) субдуральные, 3) субарахноидалыше, 4) кровоизлияния в вещество мозга, 5) внутрижелудочковые. Клинические проявления зависят от величины и локализации кровоизлияния. При небольших кровоизлияниях отмечаются вялость и сонливость при рождении; нарушены сосание и глотание. При субарахноидальных кровоизлияниях ведущим симптомом являются частые приступы асфиксии. Характерна заторможенность ребёнка. Ребенок лежит с открытыми глазами, не активен и безучастен, аппетит отсутствует, тихо плачет. Отмечаются судорожные подергивания мышц лица или конечностей, а также тонические судороги.

3) Прямым доказательством очень сильного сжатия тела ребёнка в родовых путях матери является перелом одной или двух ключиц у младенца. Это довольно частая патология для новорождённых. На месте перелома обычно отмечается небольшая гематома. При пальпации определяется крепитация. Смещение двух осколков костей, как правило, отсутствует, так как этому препятствует плотная и прочная надкостница, которая покрывает все трубчатые кости новорождённого. Активные движения рукой не нарушены. Часто перелом выявляется лишь в стадии образования костной мозоли. Лечение. При распознавании перелома фиксирующая повязка.

4) Врожденный вывих бедра. Причина возникновения. Самым грозным для новорождённого является ещё одна патология, которая возникает по причине поперечного сдавления таза ребёнка в родовых путях матери - это врождённый вывих бедра. Однако такое название патологии в корне не правильное. Это не генетически врождённая патология, не врождённая. Это приобретённая патология для ребёнка в узких родовых путях, во влагалище матери. Нормальный таз новорождённого имеет форму овала. Нормальный таз у новорождённого в боковом, поперечном размере (от одного края крыловидной кости до другого) в 2 раза длиннее, чем передне - задний размер, то есть от крестца до надлонной поверхности живота. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в нормальном тазе ребёнка находится почти на одной линии, то есть - равны почти 180 градусов. Смотрите рисунок 119 - 1, 2. Если измерять размеры таза у ребёнка с врожденным вывихом бедра, то поперечный размер таза будет почти равен продольному размеру. У ребёнка с «врожденным» вывихом бедра форма таза приближается к правильной окружности, в которой вертлужные впадины находятся не сбоку, а направлены кпереди. Смотрите рисунок 119 - 3. Проходя через родовые пути матери, которые имеют вид правильной окружности, таз младенца деформировался благодаря сильному растяжению связок крестцово-подвздошного сустава. Для ребёнка это довольно серьёзная травма, которая иногда может сопровождаться сильными болями, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Вместо овальной формы таз приобретает вид окружности. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в патологически зауженном тазе ребёнка находится почти под углом 90º, то есть - этот угол стал в 2 раза меньшим, чем у нормальной тазовой кости. Это влечёт за собой частичное вхождение головки бедренной кости в вертлужную впадину, что ортопеды расценивают как подвывих бедра.

Рисунок 119 - 1. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).

Рисунок 119 - 2. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).

Рисунок 119 - 3. Круглая конфигурация тазовых костей (при виде сверху) у младенца с «врожденным» вывихом бедра.

Первым клиническим симптомом приобретённого во время родов подвывиха бедра является ограничение отведения бёдер поднятых вверх у лежащего на спине ребёнка. Детские ортопеды при исследовании детей в поликлиниках придают большое значение ограничению объёма отведения бёдер. Конечно, направленная вперёд вертлужная впадина своими краями не даёт возможности развести ноги ребёнка в полном объёме. Поэтому этот симптом закономерен при данной патологии. Сильные мышцы ягодицы тянут бедро назад, и почти вытаскивают головку бедра из вертлужной впадины, так как они вытягиваются от патологического перемещения бедра вперёд. Дальнейшее неправильное стояние головки бедра в вертлужной впадине приводит к перерастяжению связок спереди тазобедренного сустава. Вместе со связками вытягиваются и рвутся мелкие сосуды и нервы, возникает дисплазия головки бедра (размягчение кости головки, возникает её неправильная форма). Дисплазия к 10 годам приводит к анкилозу (обездвиживанию) костей в тазобедренном суставе ребёнка. Ребёнок превращается в инвалида на всю жизнь.

Рисунок 120 - 1, 2. Два метода мануальной терапии по лечению растяжения связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения у новорождённого.

4. Лечение врождённого вывиха бедра мануальной терапией. Как известно, лечение врожденного вывиха бедра в поликлиниках является длительным - до 3 - 5 месяцев родители ребёнка держат малыша в специальных ортопедических аппаратах, которые фиксируют ноги ребёнка в раздвинутом в разные стороны состоянии. Ребёнка с таким аппаратом трудно одевать для прогулки по улице, особенно зимой. За ребёнком трудно ухаживать. Аппарат снижает двигательную активность и тормозит физическое развитие малыша. Однако при помощи мануальной терапии можно излечить ребёнка от врождённого вывиха бедра практически в одну секунду. Для этого врачу-мануалисту или ортопеду необходимо силой поставить крыловидные кости ребёнка в правильное состояние, сблизив их с крестцом. Существует множество прекрасных методов для лечения врожденного вывиха бедра. Обратим внимание на два из них. Смотрите рисунок 120 - 1, 2.

Первый метод. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления. Как выяснено из предыдущих рассуждений, причина врождённого вывиха бедра заключается в патологическом сближении крыловидных костей друг с другом. Лечение подразумевает противоположные действия тем, которые виновны в возникшей болезни. Для этого надо крыловидные кости привести к крестцу, то есть вылечить растяжение задних связок внутри крестцово-крыловидного сустава. Делается это следующим образом. Ребёнок ложится на живот. Одна рука врача упирается в крестец ребёнка, а другая тянет крыловидную кость за её гребень вверх. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.

Второй метод. На крестец лежащего на животе ребёнка врач нажимает сверху двумя руками. Полукольцо таза лежащего ребёнка (на переднем подвздошном гребне) упирается в горизонтальную поверхность кушетки. При нажатии сверху на крестец ребёнка происходит сближение двух костей таза (крестца и крыловидной кости) между собой. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.

Рассказано о применении мануальной терапии для нескольких, самых распространённых болезней, возникших . Однако ортопедических и терапевтических послеродовых патологий значительно больше. Много осложнений возникает при щипцовом родовспоможении. При ягодичном предлежании плода роды, как правило, протекают с осложнениями у новорождённого в виде усиления болей в позвоночнике (особенно от остеохондрозов в шейном отделе), возникают вывихи конечностей, деформации грудной клетки и многое другое. В настоящее время в детских поликлиниках России и Белоруссии отсутствуют детские мануальные терапевты, и это очень плохо. Хочется надеяться, что в ближайшее десятилетие отношение к детской ортопедии и мануальной терапии в корне изменится.

Незрелость сустава - это замедленное развитие его структур, в частности, недоразвитие и запаздывание образования ядер окостенения. На практике это означает, что хрящ в отведенное время не перешел в состояние кости. Завершение окостенения головки бедра происходит в возрасте 3–7 месяцев.

В то время как дисплазия является врожденной патологией и подразумевает неправильное формирование и сочленение сустава с тазом. Дисплазию у новорожденных диагностируют зачастую еще в роддоме, а незрелость тазобедренных суставов, ввиду того что она менее выражена, выявляют спустя несколько недель, или даже месяцев после рождения.

Два этих диагноза тесно связаны и, по сути, описывают степень патологи ТБС. Раньше они оба относились к дисплазии, но теперь эти понятия разграничили. Такое точное диагностическое определение проблемы помогает выбрать более точное и правильное лечение. Физиологическая незрелость патология условная, и для ее лечения, по сравнению с дисплазией, применяются более щадящие методики.

Тем не менее, грань между этими заболеваниями довольно тонкая, и если у новорожденного вовремя не заметить недоразвитость тазобедренных суставов, то она может стать причиной различных форм дисплазии, вывиха головки бедренной кости и последующих проблем с ТБС.

Важность ранней диагностики

Ранняя диагностика имеет решающее значение для профилактики возможных патологий ТБС. При своевременно начатом лечении происходит правильное формирование тазобедренного сустава и сохранение всех его функций. На более же поздних сроках диагностики заболевания (6 месяцев и более), лечение занимает больше времени и усилий, потому что к этому времени хрящи окостеневают, вокруг сустава нарастают связки и фиксируют его в неправильном положении.

Доктор Комаровский считает рано начатое лечение основополагающим фактором, гарантирующим его успешность. Ведь очень важно, чтобы головка сустава правильно встала к тому времени, когда ребенок начнет ходить. Иначе может возникнуть вывих бедра и хромота, артрит и артроз, вплоть до хирургического вмешательства во взрослом состоянии.

Как показала практика, двойное обследование новорожденного (в роддоме и детской поликлинике) позволит рано выявить физиологическую незрелость и дисплазию тазобедренного сустава . Поэтому предусмотрен обязательный плановый осмотр детей у ортопеда (в 1, 3 и 6 месяцев) пропускать который нельзя ни в коем случае.

Незрелость тазобедренного сустава из физиологического отклонения в раздел патологии переходит лишь в том случае, если у ребенка в возрасте 3–5 месяцев диагностируется существенное запаздывание в развитии ядер и присутствует ярко выраженная асимметрия.

Физиологическая незрелость

Относительно новорожденных термин «физиологическая незрелость» обозначает ситуацию, когда степень зрелости органов отстает от календарного возраста. Такое чаще встречается у недоношенных детей и при тяжелом течении беременности. Врачи считают, что одной из причин патологии ТБС служит нарушение двигательной активности плода.

В частности, патология левого сустава встречается намного чаще, чем правого, в силу особого расположения плода в утробе матери, при котором подвижность левой ножки ограничена. Также нужно учесть тот аспект, что у новорожденных физиологическая незрелость обоих тазобедренных суставов является нормой, и их формирование заканчивается к 3-7 месяцам.

Причины, вызывающие недоразвитие сустава у новорожденного

Большинство врачей-ортопедов считают, что причиной различных патологий ТБС служит нарушение закладки тканей еще на уровне эмбрионогенеза. Однако же, существует достаточно много предрасполагающих факторов, которые приводят к незрелости или дисплазии:

генетическая предрасположенность;
остро протекающий токсикоз;
крупный плод;
ягодичное предлежание плода;
поздняя беременность;
неполноценное питание и лечение будущей матери сильнодействующими лекарствами;
ограниченная подвижность плода, причиной которой может быть маловодие;
сложные роды.

Доктор Комаровский одним из факторов, предрасполагающих к развитию патологии суставов считает первые самостоятельные роды, во время которых в организме женщины вырабатывается максимальное количество гормона релаксина. Он отвечает за расслабление связок малого таза для облегчения родов и опосредованно вызывает ослабление связочного аппарата ребенка.

Группа риска

Если предрасполагающих факторов для возникновения патологии суставов набирается достаточно много, новорожденного ставят на учет у ортопеда и проводят УЗИ. Одним из них является пол ребенка.

Так, доктор Комаровский отмечает, что у девочек незрелость ТБС встречается в 5-9 раз чаще, чем у мальчиков. Это связано с тем, что физиологически у женщин связки таза обладают высокой эластичностью и больше подвержены растяжению.

К негативным факторам, ухудшающим процесс окостенения, относятся рахит, отсутствие грудного вскармливания, эндокринные заболевания у ребенка.

Признаки незрелости

Существует несколько характерных признаков, наличие которых может свидетельствовать о недоразвитии тазобедренного сустава :

асимметричность паховых или ягодичных складок;
разная длина ножек или высота коленей при сгибании ног;
согнутые ножки разводятся в стороны не одинаково;
щелчки при движении ногой в сторону.

Если вы заметили у ребенка хоть один из перечисленных признаков, сразу же обратитесь к врачу-ортопеду.

Профилактика незрелости

Является доказанным тот факт, что тугое пеленание способствует усугублению ортопедической патологии. Почему грудничков нельзя туго пеленать наглядно покажет доктор Комаровский в программе, посвященной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.

Прекрасным средством для профилактики и лечения недоразвития является широкое пеленание. Оно помогает зафиксировать суставы в разведенном положении, что способствует их правильному формированию.

Поскольку у девочек патология ТБС встречается чаще, в целях профилактики доктор Комаровский советует использовать самые толстые подгузники, которые родители смогут найти, и желательно, еще на размер больше.

Лечение недоразвития

Используют комплексный подход:

поливитамины;
лечебная гимнастика;
широкое пеленание;
физиопроцедуры;
массаж.

В 1701 г. голландский акушер Девентер описал общесуженный и плоский таз и отметил особенности течения родов в зависимости от формы и степени сужения. В дальнейшем особенности родов при сужении таза изучали Левре, Смелли, Редерер, Литцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Михаэлис, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменов и другие акушеры. В последние годы этой проблеме уделял особенное внимание Е. А. Чернуха.
Анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них на 2 см. Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов.

Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода.
Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клиническиузкий таз.
Узкий таз может быть вполне функциональным, в то же время нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода.

Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос о том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д. При узких тазах обращает внимание форма живота: остроконечный живот у молодых женщин, отвислый живот у рожавших.

Этиология. К причинам узкого таза относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть из-за неполноценного питания беременной, недостатка кальция, витаминов.
К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте, переломы, вывихи, в том числе врожденные, осложнения переломов, рахит, гормональные нарушения, чрезмерные физические нагрузки, неправильно подобранная одежда и обувь.

Классификация узких тазов. По одной из современных классификаций, употребляемых за рубежом, различают тазы:
гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам), наблюдается у людей, основная особенность - увеличение прямого размера входа в таз и преобладание его над поперечным;
платипеллоидный таз (плоский).
В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма сужения и степень сужения.
Степень сужения оценивается по величине истинной конъюгаты.
Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза.

А. Часто встречающиеся формы:
общеравномерносуженный таз;
поперечно суженный таз;
плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:
кососмещенный и кососуженный таз;
ассимиляционный таз;
воронкообразный таз;
кифотический таз;
спондилолитический таз;
остеомалятический таз;
таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Часто встречающиеся формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см.
Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Ромб Михаэлиса вытянут в длину.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:
инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый;
таз мужского типа бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол;
карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженного таза. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см), но пропорционального сложения.

Особенности биомеханизма родов в случае общеравномерносуженного таза. Биомеханизм напоминает обычный биомеханизм родов, однако роды протекают более медленно, головка плода устанавливается стреловидным швом в косом или поперечном размере плоскости входа, при этом происходит чрезмерное сгибание и головка проходит под-затылочным или субокципитальным размером, который на 0,5 см меньше малого косого. Крестцовая ротация, асинклитизм и конфигурация головки выражены в очень значительной степени. Выражена долихоцефалическая форма и большая родовая опухоль. Разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.

Поперечно-суженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Различают разновидности поперечного таза: поперечно-суженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути.
В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беременности.

Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе. Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере, прорезывается в субокципитальном размере. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20-30% от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов.

Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, а остальные нормальные. Для этого таза характерно длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза. Головка разгибается и опускается вниз, проходя в таз своим поперечным размером. Возможен патологический задний или передний асинклитизм, длительное низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза, в некоторых случаях головка не может развернуться.

Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину; в норме distantia spinarum меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные.

Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазе; лобковый угол в плоскорахитическом тазе тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены.

У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: плоский затылок, S-образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др.

Особенности биомеханизма родов: долгое высокое стояние головки, значительное разгибание, выраженный асинклитизм. Может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода может быть очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вальхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).

Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно степень сужения 2-я и более, и роды через естественные родовые пути возможны только при резко недоношенном плоде. Такой вид таза встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечно суженный и плоский таз.
Кососмещенный, или кососуженный (асимметричный),
таз возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососмещенный (коксальгический, сколиотический)
таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный («длинный») таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно.

Кифотический таз относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолитический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части.

Остеомалятигеский таз встречается редко. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Остеомалятический таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз.
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения.
При узком тазе показана досрочная госпитализация в 38 недель.

При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии.
При 2-й степени сужения роды возможны только при рез-конедоношенном плоде.
В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. (При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрушающей операции.)

При узких тазах часто возникают аномалии положения или вставления.
Осложнениями родов в случае узких тазов являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы шейки, промежности, вульвы, даже разрывы матки и таза), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения, свищи, субинволюция матки, послеродовые инфекционные заболевания. В связи с отсутствием пояса соприкосновения бывает выпадение пуповины.
В связи с вероятностью осложнений высок процент медикаментозных назначений и оперативных вмешательств.

Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалий вставления головки, перенашивании и др.
Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже при полном раскрытии.

Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода:
1- я степень несоответствия (относительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме таза и степени сужения;
- хорошая конфигурация головки;
2- я степень несоответствия (значительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме и степени сужения;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
- признак Вастена вровень;
3-я степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
- нарушение биомеханизма родов, свойственного данной форме таза, степени сужения;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие ее при перенашивании;
- положительный признак Вастена;
- выраженное прижатие мочевого пузыря (примесь крови);
- преждевременное появление потуг;
- отсутствие поступательных движений головки при хорошей родовой деятельности и полном раскрытии;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Признак Вастена проверяется следующим образом: одна ладонь кладется на лобок, а другая на головку. Если рука на лобке выше - признак отрицателен, если ниже - положителен и свидетельствует о клиническом несоответствии. Необходимо проверять его при выпущенной моче.

В случае выраженного несоответствия показана операция кесарево сечение. В качестве доврачебной помощи необходимо снять родовую деятельность и готовить женщину к операции. Акушерка обязана диагностировать форму таза и степень сужения, знать правила ведения беременности и родов при узком тазе, знать особенности биомеханизма родов, уметь оказать акушерское пособие, провести профилактику кровотечения, родового травматизма, других послеродовых осложнений.

1. Крестцово-подвздошный сустав - тугой сустав, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Кровоснабжение из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Иннервация: ветви поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз соединяет обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу поверхностями этих костей заложена волокнисто-хрящевая пластинка, в которой находится синовиальная щель.

3.Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки -крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - с седалищным бугром, вторая - соседалищной остью. Описанные связки превращают большую и малую седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

4. Запирательная мембрана - фиброзная пластинка, закрывающая собой запирательное отверстие таза. Прикрепляясь к краям запирательной борозды лобковой кости, она превращает этот желобок в запирательный канал.

Таз как целое

Обе тазовые кости образуют таз, который служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний- большой таз, и нижний, более узкий - малый таз. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, седалищными буграми, копчиком.

Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму и шире, женский крестец относительно шире и вместе с тем более плоский. Копчик меньше выдается вперед.Полость малого таза по своим очертаниям приближается к цилиндру. Женский таз низок, но зато более широк и емок.

Половые различия:

Женский таз ниже и шире, а мужской - выше и уже. Крылья подвздошных костей у женщин развернуты в стороны, а у мужчин расположены более вертикально. У мужчин полость малого таза сужается книзу. В области верхней апертуры вперед резко выступает мыс крестца, полость малого таза сужается близко расположенными седалищными остями и буграми, симфиз узкий, высокий, выход из малого таза также ограничивается выступающим копчиком. В целом полость малого таза у мужчин кажется сдавленной с боков

Возрастные особенности:

Таз у новорожденного развит значительно хуже, чем грудная клетка, брюшная полость и голова. Мыс крестца отсутствует и форма таза напоминает воронку с верхним диаметром 2,7 см. Крестец располагается на 1 см выше входа в таз. К 3 годам жизни пограничная линия (linea terminalis) сравнивается с мысом. Переднезадний размер больше, чем поперечный. Только к концу 2-го года поперечный размер становится больше. До периода полового созревания таз растет медленно.

У пожилых в губчатом веществе тазовых костей уменьшается число костных пластинок и появляются полости. Кости становятся более легкими и хрупкими. Хрящ лобкового сращения частично атрофируется и теряет эластичность.

13. Тазобедренный сустав. Строение, форма, движения в суставе и мышцы, действующие на него

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок. Тазобедренный сустав имеет две внутрисуставные связки: поперечную связку вертлужной впадиныи связку головки, связка головки бедренной кости. Тазобедренный сустав - чашеобразный, допускает движения вокруг трех осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение. Соответственно трем основным осям располагаются наружные связки: три продольные связки – подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно -бедренная - перпендикулярно фронтальной и сагиттальной осям, и круговая, перпендикулярная вертикальной оси.

Отведение:

o Большая ягодичная

o Малая ягодичная

o Средняя ягодичная

Приводящие мышцы бедра (приведение)

o длинная приводящая мышца.

o короткая приводящая мышца.

o большая приводящая мышца.

o тонкая мышца,

Передняя группа- сгибатели

o четырехглавая мышца бедра.

o портняжная мышца

Задняя группа мышц бедра (разгибатели)

o полусухожильная мышца.

o полуперепончатая мышца.

o двуглавая мышца бедра

o подколенная мышца.

Кровоснабжение: из retearticulare, образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедро (из a. profundafemoris)и запирательной артерии. От последней отходит вертлужная ветвь к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna.

Иннервируетсяиз nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Таз	Размеры таза, см						Форма входа таза	Лонная дуга
	поперечные			прямые
	поперечный входа (наибольший)	межостный	межтуберозный	прямой входа	прямой широкой части полости	прямой узкой части полости
Нормальный	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Округло-овальная	Средняя
Поперечно-суженный	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Продольно-овальная	Узкая
С укороченным диаметром широкой части полости	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Округло-овальная	Средняя
Простой плоский	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Поперечно-овальная	Широкая
Плоскорахитический	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Поперечно-овальная	Широкая
Общеравномерно-суженный	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Округло-овальная	Средняя

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Критерии	Равномерносуженный таз	Простой плоский таз	Рахитический таз	Поперечносуженный таз
1-й момент	· Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере		· Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля)	· Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва
2-й момент	· Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера		Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза	Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза
3-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки	Разгибание головки	Разгибание головки
4-й момент		Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Малый родничок	Большой родничок	Большой родничок	Малый родничок
Точка фиксации	Теменные бугры -внутренняя поверхность лонных дуг		Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения	Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Малый косой - 9,5 см	Прямой - 12 см	Прямой - 12 см	Малый косой - 9,5 см
Родовая опухоль	В области малого родничка	В области большого родничка	В области большого родничка	В области малого родничка
Форма головы	Резко долихоцефалическая	Сплющенная	Сплющенная	Долихоцефалическая

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.