Средостение, общие данные. Заболевание органов средостения Верхнее средостение что

Если стать на точку зрения условного деления средостения на переднее и заднее, то возникает еще один вопрос: где проходит условная граница между этими двумя отделами средостения? На этот счет имеются также противоречивые мнения. Одни авторы (Д. Н. Лубоцкий, Б. К. Осипов) делят средостение фронтальной плоскостью через корень легкого, другие [В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, Корнинг (Corning)] - через трахею и бронхи, третьи (Дезев и Дюмон) - через бифуркацию трахеи. В. А. Фанарджян делит средостение «фронтальной плоскостью нашего тела», что вообще не дает конкретного представления о точном месте прохождения условной границы средостения.

Как известно, при рентгенологическом исследовании больного в боковой проекции тень корней легких имеет ширину, приблизительно равную 2-3 см, и располагается несколько кпереди от трахеи. Поэтому остается неясным, через какой отдел тени корня следует проводить условную границу. Кроме того, осуществленное таким образом деление средостения оставляло бы трахею с ее лимфатическими узлами в заднем средостении, что противоречило бы данным анатомов.
Не совсем ясно и другое деление средостения , а именно: если проводить границу через трахею или бифуркацию, то через какие их отделы и опознавательные пункты?

Из всего изложенного выше видно, что вопрос о делении средостения до настоящего времени представляется довольно запутанным и дезориентирующим практических врачей.
Однако при рентгенологическом исследовании больных по поводу различных медиастинальных патологических образований постоянно приходится решать указанный вопрос, определяя локализацию этих образований. Поэтому мы полагаем, что назрела необходимость прийти к какому-то единому мнению относительно деления средостения, исходя как из топографо-анатомических, так и из рентгенологических предпосылок.

Мы полагаем , что нет особой нужды отказываться от наиболее распространенного мнения в антомии, хирургии и рентгенологии о делении средостения условной границей на два основных отдела: переднее и заднее средостение. Такой условной границей является фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи, хорошо видимой при просвечивании, так и на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции.

При таком делении к переднему средостению следует носить так называемое ретро-стернальное пространств с расположенной в нем вилочковой железой и жировой клетчаткой, сердце, перикард, восходящую аорту, дугу aopты с ее главными разветвлениями, легочные вены и артерии, верхнюю полую вену с ее ветвями, конечный отдел нижней полой вены, диафрагмальные нервы, трахею, бифуркации трахеи и начальные отдел главных бронхов, передне-медиастинальные и перитрахеобронхиальные (по схеме Д. А. Жданова) лимфатические узлы.

В заднем средостении paсположены : пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вена, блуждающие и чревные нервы, задние медиастинальные лимфатические узлы.

21.02.2017

Средостение, mediastinum,- часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой.

Средостение, mediastinum - часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой. В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки. Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней - с межуточной тканью легких. Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости. Топографически средостение - это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.

Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).

Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)

1 - пищевод; 2 - блуждающий нерв; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - дуга аорты; 5 - левый возвратный нерв; 6 - левая легочная артерия; 7 - левый бронх; 8 - полунепарная вена; 9 - симпатический ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - грудная аорта; 13 - легочные вены; 14 - перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 - вризбергов узел; 16 - плевра; 17 - диафрагмальный нерв; 18- лев ая общая сонная артерия; 19 - левая подключичная артерия.

В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга сетями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей в илочков ая железа,а у взрослых - замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полу -непарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нерв ные сплетения.

Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространста.

Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов, практической работе принято деление переднего средостения на д а отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением,котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уров не раздв оения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Лимфатические узлы. Согласно Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие группы лимфатических узлов: трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные,передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные. Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы считаем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.

Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные)лимфатические узлы. Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные - плотную прилежат к органам средостения. Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.

Пристеночные лимфатические узлы. 1. Пере д н и е, окологрудинные, лимфатическиеузлы (4-5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.

Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков, ниже уровня VI грудного позвонка.

Междуреберные лимфатические узлы размещены по ходу борозд II - X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов.

Задние междуреберные узлы постоянные, боковые - менее постоянные.

Окологрудинные, околонозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.

Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в в иде трех цепей:

а) превенозные - вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2-5 узлов);

б) преаортокаротидные (3-5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются к верху, долевой сонной артерии;

в) поперечная цепь (1-2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.

Преаскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, илочковой железы
и сердца.

Нижние диафрагмальные - состоят из двух групп узлов:

а) преперикардиальные (2-3 узла) находятся позади тела грудины и мечеввидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;

б) латероперикардиальные (1-3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.

Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.

В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов.

Перитрахеальные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) - кзади от нее. Прав ая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3-6 узлов). Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4-5 мелких узлов и близко прилежит к левому в озвратному нерву. Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.

Т р а х е о - бронхиальные (1-2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и лев ые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основ ном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.

Бифуркационные (3-5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно походу нижней стенки прав ого главного бронха.

Бронхо - легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхо. По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.

Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.

Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.

Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.

В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.

1.0 колопищеводные (2-5 узло в) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.

2. Межаортопищеводные (1-2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пище ода и частично от органов брюшной полости.

Лимфа из легких и средостения собирается ыносящие сосуды, которые падают грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.

В норме лимфатические узлы небольшие (0,3-1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5-2 см.

Теги: средостение
Начало активности (дата): 21.02.2017 11:14:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: средостение, плевра, межуточная ткань

Средостение является частью грудной полости, которая находится между плевральными мешками (левым и правым), спереди её ограничивает грудина, сзади - позвоночник, а именно его грудной отдел, нижней границей средостения является диафрагма, верхней - верхняя апертура грудной клетки (проще говоря, средостение - это некая группа органов, которая располагается между средостенными частями пристеночной плевры легких). Условно выделяют два отдела средостения : верхнее средостение и нижнее средостение. Разделение осуществляется по горизонтальной плоскости, проходит данная плоскость через границу между рукояткой и телом грудины и промежутком между четвертым и пятым грудными позвонками (значительно легче запомнить, что верхнее средостение находится выше корней легких, а нижнее - ниже).

Верхнее средостение содержит тимус или замещающую его с возрастом жировую ткань, восходящую аорту, дугу аорты с тремя ее ветвями, трахею и начало главных бронхов, плечеголовные и верхнюю полую вены, верхние (относительно отделов, расположенных в нижнем средостении) части пищевода, обоих симпатических стволов, непарной вены, грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение подразделяют на три части: переднее средостение, среднее и заднее.

• Переднее средостение находится между передней частью грудной клетки, а также передней частью перикарда. Переднее средостение включает в себя внутренние грудные кровеносные сосуды (артерии и вены), а также лимфоузлы передние средостенные, окологрудинные и предперикардиальные.
• Среднее средостение определено границами передней поверхности и задней поверхности сердечной сорочки. Среднее средостение включает в себя сердце и его перикард, а также внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, легочные артерии и вены, главные бронхи, нервы диафрагмы, лимфоузлы.
• Заднее средостение находится между задней частью перикарда и собственно позвоночником. (Куда проще сказать, что перед сердцем находится переднее средостение, за ним - заднее, а полость перикарда, где собственно сердце и еще кое-что расположено, представляет собой среднее средостение). Заднее средостение включает в себя часть нисходящей аорты, вены (полунепарную и непарную), нижние элементы пищевода и симпатических стволов, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов, задние средостенные лимфатические узлы и предпозвоночные лимфатические узлы, а также внутренностные нервы.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

СРЕДОСТЕНИЕ [mediastinum (PNA, JNA), septum mediastinale (BNA)] - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами - по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу. Топографоанатомы определяют Средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.

Анатомия

Проекция Средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I-X (XI) грудные позвонки. А. А. Бобров (1890) предложил разделять Средостение по горизонтальной плоскости, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем Средостении находятся сердце (см.) и перикард (см.). Условной плоскостью, проходящей фронтально через трахею и главные бронхи, С. разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о среднем С. (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи.

В переднем С. помещаются (спереди назад): вилочковая железа (см.), или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки - плечеголовная и непарная (частично) вены (см. Полые вены), восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями (см. Аорта), легочный ствол (см.) и его ветви, легочные вены (см. Легкие), диафрагмальные нервы, лимф. узлы, трахея (см.) и главные бронхи (см.); в нижнем его отделе - сердце и перикард (цветн. рис. 1). В заднем С. расположены пищевод (см.), лимф. грудной проток (см.), грудная часть аорты (см. Аорта), непарная и полунепарная вены (см. Вены), блуждающие нервы (см.), симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение (цветн. рис. 2).

Поперечный размер верхнего и нижнего С. больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма С. зависит от формы грудной клетки (см.).

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы С., является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи (см. Клетчаточные пространства), внизу - через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки - с забрюшинным пространством (см.). Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее - между листками медиастинальной плевры (см.) и органами С. Между органами, располагающимися в С., выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф. узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва (цветн. рис. 3). Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом. латерально - дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы (цветн. рис. 4). В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди - задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации - задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимф. узлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов С. осуществляется грудным аортальным сплетением (plexus aorticus thoraci-cus) и его производными - сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным сплетениями (plexus pulmonalis).

Кровоснабжение С. осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты - медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (rr. bronchiales), пищеводными (rr. esophagea-les), перикардиальными (rr. pericardiaci), так и от ее ветвей - задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий - медиастинальными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутреннюю грудную вены.

Лимф, сосуды от органов С. идут к следующим лимф, узлам: около-грудинным (nodi lymphatici paraster-nales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pericardiales lat.), пред-позвоночным (nodi lymphatici pre-vertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгеноанатомия

В прямой проекции условия для изучения рентгеноанатомии С. менее благоприятны, т. к. все его органы сливаются в единую интенсивную тень. Лучшие условия для рентгенол. исследования С. создаются в косых и боковых проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции видна тень сердца и магистральных сосудов, занимающая средний отдел изображения грудной клетки (рис. 1). Кпереди от этой тени до задней стенки грудины расположено ретростернальное пространство в виде светлой полосы. Кзади от тени сердца и магистральных сосудов до позвоночника прослеживается ретрокардиальное пространство в виде просветления неправильной полосовидной формы. Здесь же отображаются органы заднего С. и задние отделы легких. У лиц пожилого возраста хорошо видна тень нисходящей аорты.

Для рентгенол. изучения особенно сложна верхняя часть С. начиная с уровня первого межреберья, затененная наложением мышц, костей плечевого пояса (пояса верхней конечности, Т.) и содержащая крупные кровеносные сосуды. По заднему краю сосудистой тени в верхнем отделе видна светлая полоса трахеи, пересекающая тень дуги аорты. Условная линия, проведенная по заднему кон-туру трахеи, делит верхнее С. на передний и задний отделы. В норме при обычном рентгенол. исследовании пищевод, лимф, узлы и нервы не видны.

Методы обследования

При обследовании больного необходимо учитывать, что патол. процессы, развивающиеся в С., обусловливают тяжелый симптомокомплекс - так наз. медиастинальный синдром: цианоз, одышку, нарушение сердечной деятельности, боли за грудиной, отек шеи, лица и верхних конечностей, расширение подкожных вен грудной клетки и др. (см. Медиастинальный синдром). Помимо этих симптомов, общих для всех заболеваний С., возникают и другие, связанные с характером или локализацией патол. процесса у данного больного. Так, гнойные процессы С. сопровождаются лихорадочным состоянием, высоким лейкоцитозом, для лимфогранулематоза характерна динамика гематол. изменений, для эхинококкоза - эозинофилия, положительные реакция агглютинации с латексом, проба Касони. Влияние особенностей локализации патол. процесса на клин, картину наиболее заметно при опухолях С.

В распознавании патол. процессов С. большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологические, бронхологические, хирургические и т. п.

Рентгенологические методы: медиастинография (см.), пневмомедиастинография (см.), наложение диагностического пневмоторакса (см.), ангиокардиография (см.), контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен (см. Кавография), аортография (см.). Пневмомедиастинография, и особенно томопневмомедиастинография, позволяет получить симптом окутывания газом патол. тени, обнаружить «ножку», связывающую новообразование со С., или отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке. Диагностический пневмоторакс, к-рый можно наложить при наличии свободной от сращений плевральной полости, позволяет отличить новообразование С. от опухоли или кисты легкого. Более убедительные данные обычно удается получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах С. Ангиокардиография и аортография имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями С. и врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочного ствола и аорты.

Контрастирование полых вен важно для оценки распространенности опухолевого процесса в С., а также выявления сдавления и прорастания соседних образований.

Высокоэффективным методом исследования С. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Бронхологические методы - бронхоскопию (см.) и бронхографию (см.) - применяют для исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

Хирургические методы - пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия (см.) или торакоскопия (см.) с биопсией - направлены гл. обр. на получение из новообразования материала для цитологического или гистологического исследования и обеспечивают наиболее точную диагностику. Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, к-рые прилежат к ней вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимф, узлов. Медиастиноскопия - диагностическая операция, выполняемая под эндотрахеальным наркозом, позволяющая сделать ревизию переднего С. с помощью специального эндоскопического аппарата - медиастиноскопа.

Стандартными методами остаются рентгеноскопия, рентгенография, томография, а при патологии в заднем С.- рентгеноконтрастное исследование пищевода (см.). Наилучшая рентгенол. документация новообразований С. часто достигается не рентгенографией, а электрорентгенографией (см.). Точная дооперационная диагностика новообразований С. с их морфол. верификацией удается не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. В этих случаях окончательный диагноз устанавливают лишь во время операции.

Патология

Патология С. включает пороки развития органов С., повреждения, воспалительные заболевания, кисты и опухоли.

Пороки развития органов С. встречаются сравнительно редко (см. Аорта , Пищевод , Сердце).

Повреждения

Различают открытые и закрытые повреждения С.

Закрытые повреждения могут возникать при тяжелом ушибе или сдавлении грудной клетки, при закрытых переломах грудины, иногда в сочетании с общей контузией (см.). При закрытой травме С. характер изменений зависит в основном от кровоизлияния в клетчатку С., от проникновения воздуха и возбудителей инфекции (при разрыве бронхов, пищевода). Кровоизлияния и эмфизема С. чаще возникают одновременно.

При небольшой гематоме С. кровотечение останавливается самопроизвольно. Умеренная одышка, боли в груди, легкий цианоз, незначительное набухание шейных вен, наблюдающиеся в первые 2-5 сут. после травмы, постепенно проходят. Разрыв более крупных сосудов С. ведет к образованию обширной гематомы и имбибиции кровью органов и тканей С. Особенно опасна имбибиция кровью блуждающих нервов, сопровождающаяся нарушением дыхания и декомпенсацией кровообращения (вагальный синдром). Последний часто встречается при прогрессирующих медиастинальных гематомах. Нередко в подобных случаях наблюдаются тяжелые сливные пневмонии (так наз. вагусные пневмонии). Изредка гематома С. нагнаивается с развитием диффузного медиастинита (см.) или формированием абсцесса. При обширных гематомах С. показаны его пункции, удаление излившейся крови и введение антибиотиков.

Отдаленными последствиями медиастинальной гематомы являются рубцы, сращения, приводящие к склерозу клетчатки, сдавлению нервов и сосудов, медиастиноперикардиту. В нек-рых случаях возникает периневрит блуждающих нервов, что приводит к нарушениям секреции, моторики и трофики жел.-киш. тракта.

Медиастинальная эмфизема наблюдается при разрыве бронхов, сегментов легкого, образующих его медиа-стинальную поверхность, пищевода, реже забрюшинно расположенных отделов кишечника. Эмфизема без значительного повышения давления в С. протекает обычно бессимптомно (см. Пневмомедиастинум). Прогрессирующая медиастинальная эмфизема развивается гл. обр. при внутреннем клапанном пневмотораксе (см.). Возникающая при этом резкая одышка, цианоз, нарушение кровообращения, нарастающая подкожная эмфизема лица, шеи, груди резко ухудшают состояние больного. Лечение - срочная пункция плевральной полости и С. с постоянной аспирацией воздуха, новокаиновая шейная вагосимпатическая блокада, торакотомия и ушивание разрыва бронха.

Открытые повреждения (ранения) С. и его органов в мирное время возникают обычно при открытых повреждениях грудной клетки. Скопление крови и кровяных сгустков в раневом канале и клетчатке С. может сочетаться с кровоизлияниями в плевральные полости, перикард, брюшную полость (см. Торакоабдоминальные повреждения). Эти гематомы при отсутствии ранения крупного сосуда и инфекции протекают так же, как при закрытой травме С.

Ранения крупного сосуда обычно сопровождаются тяжелыми симптомами сдавления органов С. и чаще всего заканчиваются неблагоприятно. Инфекция раны С. вызывает развитие медиастинита, протекающего по типу флегмоны или абсцесса.

Особую группу составляют слепые ранения С. (примерно 0,5 всех ранений этой области). Даже при первоначально благоприятном течении и гладком заживлении раны пребывание инородного тела в С. нередко ведет в дальнейшем к инфицированию клетчатки, сдавлению нервов, сосудов и органов С., что служит показанием к его оперативному удалению.

Ранения С. могут сопровождаться повреждением блуждающих нервов и симпатических стволов, сердца и сосудов, бронхов, грудного протока. Особо следует выделить так наз. синдром верхней полой вены, к-рый возникает при сдавлении гематомой, тромбозе или разрыве этой вены с полной или частичной ее закупоркой (см. Полые вены). Лечение оперативное - наложение обходных анастомозов или шунтирование пластмассовыми гофрированными протезами.

Боевые повреждения С., как правило, сочетаются с проникающими ранениями груди и повреждениями ее органов. Объем первой доврачебной и первой врачебной помощи, оказываемой при этих повреждениях, идентичен таковому при проникающих ранениях груди. Характер квалифицированной и специализированной помощи, показания к оперативному вмешательству зависят от повреждения тех или иных органов средостения и осложнений.

Воспалительные заболевания - см. Медиастинит .

Кисты и опухоли

До открытия рентгеновского излучения кисты и опухоли С. распознавались лишь при патологоанатомическом исследовании. Внедрение рентгенол. метода исследования в клин, практику позволило Я. А. Ловцкому уже к 1908 г. обобщить клин, наблюдения за 520 больными с патологией С. Частота опухолей и кист С. составляет 1-3% по отношению ко всем локализациям опухолей. Они наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. По мнению В. Р. Брайцева, большинство из них относится к врожденным дизонтогенетическим новообразованиям (см. Дизонтогенетические опухоли). Доброкачественные опухоли и кисты С. значительно преобладают над злокачественными.

По данным Л. А. Гитермана и Н. И. Малюкова, больные со специфическими поражениями внутригрудных лимф, узлов составляют около половины всех больных с заболеваниями С., у больных в возрасте до 40 лет преобладают бронхоадениты и туберкулемы С. (см. Туберкулез внелегочный).

В клин, практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты. Они наблюдаются более чем у 90% больных с новообразованиями С.: загрудинный зоб - 17%, неврогенные опухоли - 15% (у детей до 51%), тератоидные образования- 8%, новообразования вилочковой железы (тимомы) - 12%, перикардиальные кисты - 7%, липомы - 7 % . Редко встречаются фибромы, гиберномы, гемангиомы и лимфангиомы.

Несколько иные данные приводит Вичулис (A. R. Wychulis) из клиники Мейо (США): доброкачественные кисты составляют 16,2%, опухоли вилочковой железы - 21,7%, тератомы и дермоидные кисты - 9,3%, невриномы - 19,9%, злокачественные лимфомы - 10,1%.

Кисты. Целомические перикардиальные кисты - округлые, овальные или неправильной формы тонкостенные образования, наполненные бесцветной или желтоватой прозрачной жидкостью. Они возникают в результате нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в зоне формирования перикардиального целома (см. Перикард). Размеры кист обычно 4-5 см в диаметре, они прозрачны, иногда сообщаются с полостью перикарда. Стенки кисты выстланы изнутри мезотелием из кубовидных или эпителиоподобных клеток, а снаружи покрыты плеврой. У 30% больных клин, проявления при этих кистах отсутствуют, у остальных могут отмечаться тупые боли в области сердца, кашель, одышка, а при кистах больших размеров - сильные боли и другие тяжелые симптомы, сдавление органов С. Разрывы целомических кист, развитие в них нагнои-тельного процесса или малигнизация наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике следует прежде всего исключить аневризму аорты (см.) и аневризму сердца (см.), а также опухоль легкого (см.), дермоидную кисту (см. Дермоид), диафрагмальную грыжу (см. Диафрагма). В диагностике целомических кист перикарда важное значение имеют их характерная локализация в нижнем отделе переднего С. (чаще справа), четкие и ровные контуры, выявление связи с перикардом на пневмомедиастинограммах. При локализации в верхнем или заднем С. дифференциальная диагностика с другими кистозными образованиями трудна, а часто невозможна. Операция при целомической кисте несложна и состоит в трансплевральном удалении кисты. Результаты вмешательства обычно хорошие.

В группе бронхогенных (бронхиальных) кист описываются также энтерогенные (эзофагеальные и гастрогенные) кисты С. и кисты вилочковой железы, т. к. они сходны по эмбриогенезу, форме и клин, проявлениям. Все эти кисты являются врожденными и образуются из эктопированных зачатков эпителия первичной кишки. Иногда наблюдаются смешанные варианты строения их стенки, содержащей тканевые элементы дыхательной системы и жел.-киш. тракта. Это округлые относительно тонкостенные кисты, наполненные жидким тягучим светлым содержимым. Иногда в кисте обнаруживают кровь или гной, чаще при сообщении кисты с просветом бронха.

Клин, симптоматика бронхогенных и энтерогенных кист (энтерокистом) во многом зависит от их величины. Часто клин, симптомы проявляются уже в детском возрасте и обусловлены сдавлением трахеи, бронхов, пищевода, крупных вен. Серьезные осложнения кист - нагноение с последующим прорывом их содержимого в просвет дыхательных путей, плевральную и перикардиальную полости, пищевод, кровотечение из стенки кисты, а также развитие массивных сращений. Известны случаи развития рака в стенке кисты. При энтерогенных, в частности гастрогенных, кистах в связи с секреторной деятельностью желез возможно также изъязвление стенки с перфорацией или пенетрацией в соседние органы.

В рентгенол. диагностике бронхогенных и энтерогенных кист важную роль играет их локализация в заднем С. Наиболее достоверным признаком бронхогенной кисты является обнаружение на пневмомедиастинограммах «ножки», связывающей кисту с трахеей или бронхом.

Кисты вилочковой железы чаще встречаются у детей. Они могут частично располагаться на шее и, ущемляясь в верхней апертуре грудной клетки, приводить к сдавлению трахеи и нарушениям внешнего дыхания.

Лечение заключается в удалении кисты, к-рое нужно производить как можно раньше.

Эхинококк С. встречается редко, как правило при диссеминированном эхинококкозе. Чаще всего он поражает клетчатку С. и перикард. М. Ю. Гилевич и В. С. Криштопин описали больного с печеночно-ме-диастинальной формой эхинокок-коза печени, у к-рого наблюдалась миграция кисты в С. через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диагностика эхинококка С. несложна, если имеется первичная киста в печени или легком. Имеют значение рентгенол. данные, положительные реакции агглютинации с латексом и проба Касони. Лечение - оперативное (см. Эхинококкоз).

Прогноз при своевременном оперативном лечении кист С. благоприятный.

Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли С. Клин, симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. Течение большинства опухолей С. в начальном периоде бессимптомное. Симптомы возникают лишь при увеличении опухоли и связанных с этим смещением, сдавлением и разрушением органов С., а также других прилежащих к ним тканей и органов грудной полости.

Выделяют два основных синдрома при патологии С.- компрессионный и нейроэндокринный. Степень проявления компрессионного медиа-стинального синдрома зависит от локализации (переднее или заднее С., центральное или краевое расположение), формы и интенсивности роста, доброкачественности или злокачественности процесса. При краевом расположении и медленном росте опухоль длительный срок может ничем не проявляться. Наиболее частыми симптомами значительного роста патол. образования служат ощущения полноты и давления за грудиной, а также тупые боли. Затем следуют признаки нарушения функции тех или иных органов С. в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение дуги аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола). Наиболее часто при неврогенных опухолях проявляются неврол. симптомы (боль, гипестезия или гиперестезия, вегетативные нарушения), синдром верхней полой вены при опухолях переднего отдела верхнего С.

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит (см.), а также поражением больших и малых трубчатых костей - синдром Бамбергера - Мари (см. Бамбергера - Мари периостоз). Отмечаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия (см.).

В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный и период с клин, проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Диагностика опухолей С. представляет известные трудности. При этом, во-первых, исключают различные процессы (опухолевые и воспалительные) в плевральной полости, сегментах легких, прилежащих к С., грудной стенке, а также заболевания органов С., диафрагмы, щитовидной железы, к-рые могут симулировать опухоль С. (аневризма аорты, сердца, диафрагмальная грыжа, загрудинный и внутригрудной зоб); во-вторых, устанавливают характер опухолевого процесса (доброкачественный или злокачественный); в-третьих, на основании анализа клинико-рентгенологических особенностей заболевания уточняют вид опухоли.

Неврогенные опухоли С. возникают на основе сохранившихся эмбриональных элементов, из к-рых образуются нервы и их оболочки. Чаще опухоли развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С., точнее в реберно-позвоночном углублении (легочная борозда, Т.). По морфол. структуре неврогенные опухоли могут быть невриномами (см.), нейрофибромами (см.), ганглионевромами (см.). К числу редких опухолей С. относятся феохромоцитомы (см.) и хемодектомы (см. Параганглиома).

При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных новообразованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Эти изменения хорошо регистрируются с помощью пробы Минора (см. Потоотделение). Реже наблюдается синдром Бернара - Горнера (см. Бернара - Горнера синдром), признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др.

Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику. Важным является также симптом отслоения плевры, к-рый иногда выявляется на томограммах. Давление опухоли на прилежащие костные образования приводит к расширению межпозвоночных отверстий, возникновению узур на ребрах и позвонках.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в С. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга (см.) вплоть до параличей. Опухоли, исходящие из блуждающего и возвратного гортанного нервов, встречаются редко, сопровождаются охриплостью голоса. Также редки опухоли диафрагмального нерва. У ряда больных неврогенные опухоли С. возникают как проявление нейрофиброматоза (см.).

Лечение - оперативное. Стандартным оперативным доступом для удаления неврогенных опухолей С. является боковая торакотомия (см.). При опухолях типа песочных часов производят торакотомию и ламинэктомию (см.) для одновременного удаления новообразования из С. и спинномозгового канала (позвоночный канал, Т.).

Из опухолей мезенхимального происхождения более часто наблюдаются липомы (см. Липома), реже фибромы (см. Фиброма), гемангиомы (см. Гемангиома), лимфангиомы (см.), еще реже - хондромы (см. Хондрома), остеомы (см. Остеома) и гиберномы (см.). Каждая из таких опухолей встречается не часто, но суммарно они образуют довольно большую группу.

Липомы в большинстве случаев наблюдаются у женщин, склонных к полноте. Типичная локализация липом - правый кардиодиафраг-мальный угол, хотя они могут располагаться и в других отделах С. По локализации их можно разделить на пять групп: медиастинальные (располагающиеся только в С.), шейно-медиастинальные, абдомино-медиастинальные, интрамуральные (в С. и в органах грудной клетки), парастернально - медиастинальные (располагаются в виде песочных часов в переднем С.).

Эти опухоли растут медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация их отмечается крайне редко.

Рентгенол. картина при липомах кардиодиафрагмального угла характеризуется полукруглой тенью, примыкающей к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке. Дифференциальная диагностика между липомой С., целомической кистой перикарда и диафрагмальной грыжей Ларрея (см. Диафрагма) проводится в основном с помощью наложения пневмомедиастинума: газ окружает липому и расслаивает ее на дольки. Этот симптом дольчатости и отсутствие ножки, уходящей под диафрагму, патогномоничны для липом С.

Как и все опухоли С., липомы, как правило, подлежат удалению. Однако при типичной рентгенол. картине и отсутствии клин, проявлений допустимо воздержаться от операции и ограничиться ежегодным рентгенол. контролем. Операция не представляет больших трудностей, за исключением удаления опухолей в форме песочных часов, при к-рых иногда требуются двусторонние или комбинированные доступы.

Фиброма С. встречается довольно редко. Чаще всего эти опухоли локализуются в переднем С. Они происходят из фиброзных слоев плевры, перикарда, стромы вилочковой железы и др. Размеры обычно небольшие (4-5 см в диам.), консистенция плотная, форма округлая, опухоль инкапсулирована. Клин. течение в общем благоприятное. При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара - Горнера. Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

Сосудистые опухоли С.- лимфангиомы, гемангиомы - встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Гистол. строение не отличается от строения сосудистых опухолей других локализаций. Лечение - оперативное. Прогноз, как правило, благоприятный. Редко наблюдаются костные (остеомы) и хрящевые (хондромы) опухоли С.

Кастлмен (В. Castleman) описал сравнительно редкое заболевание - ганглионарную гиперплазию лимфатических узлов С. (ангиофолликулярную лимфому). Встречаются плазмоцитарная (ок. 10%), сосудисто-гиалиновая, собственно лимфоцитарная (до 90%) и смешанные промежуточные ее формы. Опухоли обычно имеют овоидную или сферическую форму, большие размеры, инкапсулированы. Лечение состоит в удалении пораженной лимфоидной ткани, к-рое, несмотря на то что опухоль обычно инкапсулирована, представляет иногда трудности в связи с обильной васку-ляризацией. Рецидивов не бывает.

Для обозначения различных опухолей вилочковой железы (см.) применяется собирательный термин «тимома». Гистол. строение тимом весьма разнообразно. Выявляемые при гистол. исследовании черты зрелости (доброкачественности) часто не соответствуют тенденции тимом к инфильтрирующему росту, метастазированию и рецидивам после удаления. Все тимомы нужно считать потенциально злокачественными опухолями. Обычно они представляют собой большие, неправильной формы опухоли, локализующиеся, как правило, в верхнем или среднем отделе переднего С. При рентгенол. исследовании наибольшее диагностическое значение имеют пневмомедиастинография и пунк-ционная биопсия через грудную стенку.

От истинных опухолей - тимом - следует отличать гиперплазию вилочковой железы, к-рая возникает у детей и взрослых при нарушении процессов ее физиол. инволюции.

Опухоли вилочковой железы могут сочетаться с синдромом Иценко - Кушинга (см. Иценко - Кушинга болезнь) и поражениями щитовидной железы (см.).

Клин, течение тимом обычно не отличается от течения других опухолей С.

Лечение тимомы оперативное. Обычно используют межреберный доступ на стороне поражения. При срединном расположении опухоли и больших ее размерах показано продольное рассечение грудины. При сочетании тимомы и миастении (см.) симптомы мышечной слабости после удаления опухоли обычно проходят. В случаях гиперплазии вилочковой железы с нерезко выраженными клин, проявлениями миастении применяют гормональную или лучевую терапию.

Загрудинный зоб также относят к опухолям С., учитывая его топографию. Выделяют три вида загрудинного зоба: «ныряющий», большая часть к-рого располагается в С., а меньшая - на шее, выступает при глотании; собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной - расположен глубоко в С. и недоступен для пальпации. Эти виды загрудинного зоба имеют различное клин, течение. Так, «ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающим явлением асфиксии, связанной с девиацией трахеи, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия). При загрудинном и внутригрудном зобе имеют место симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях наблюдается отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. В диагностике загрудинного и внутригрудного зоба существенное значение имеет многоосевая рентгеноскопия. Для подтверждения диагноза используют радио-изотопное сканирование с 131 I, но отрицательные данные этого исследования не исключают наличия «холодного» или коллоидного узла.

Загрудинный и внутригрудной зоб, помимо сдавления трахеи, пищевода и крупных венозных стволов, может малигнизироваться, поэтому раннее радикальное удаление его является обязательным. Загрудинный зоб удаляют из шейного доступа, а внутригрудной - из бокового межреберного доступа или шейного разреза в сочетании с частичной продольной или продольно-поперечной стернотомией.

Тератоидные образования С. принято относить к опухолям, учитывая их морфол. структуру и возможность малигнизации (см. Тератома). Они имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 2). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное. Размеры кисты увеличиваются медленно. Патогномоничный признак - выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), вопреки бытовавшему мнению, встречается редко.

При рентгенол. исследовании иногда бывает заметна полоска обызвествления контура кисты. Ю. Ю. Джанелидзе в 1947 г. описал так наз. псевдоаневризматическую форму дермоидной кисты С. При рентгенол. исследовании тень такой кисты пульсирует, а при аускультации создается впечатление систолического шума.

Малигнизация тератом, отмечаемая в 8-27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клин, симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят с кистами, абсцессом и раком легкого, опухолями грудной стенки, экссудативным плевритом, аневризмой аорты и сердца.

Показания к удалению тератом С. ставятся широко ввиду их склонности к малигнизации. Экстирпация опухоли производится из межреберного доступа или путем срединного продольного рассечения грудины. Трудности, встречающиеся при удалении этих опухолей, заключаются в возможном отсутствии капсулы, тесных связях с корнем легкого, крупными сосудами, органами С. В этих случаях целесообразно оставить часть наружной оболочки кисты или опухоли, а затем обработать ее острой ложкой и поверхность коагулировать путем хирургической диатермии. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладают медиастинальная форма лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркомы, встречаются саркомы клетчатки С. (фибро- и липосаркомы, злокачественные гиберномы и мезенхимомы), незрелые сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и геман-гиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и терато-бластомы. Провести четкую границу между рядом доброкачественных и злокачественных опухолей С. на основании морфол. данных не всегда возможно, поскольку даже незрелые опухоли в детском возрасте могут иметь доброкачественное течение. Однако у детей подавляющее большинство незрелых опухолей, к-рые встречаются в этой возрастной группе у 23,9% больных опухолями и кистами С., являются злокачественными или потенциально злокачественными.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах (см. Гамма-аппараты) и линейных ускорителях электронов (см. Ускорители заряженных частиц). Применяют противолежащие поля, конфигурация к-рых зависит от объема поражения и создается индивидуально у каждого больного с помощью экранирующих блоков. Разовая очаговая доза составляет 200-220 рад (2-2,2 Гр), недельная (5 сеансов) - 1000-1100 рад (10-И Гр). При достижении дозы, равной 2000 рад (20 Гр), назначают недельный перерыв в облучении для реализации эффекта терапии. После этого на основании повторного рентгенол. исследования формируют поля меньших размеров. Суммарную очаговую дозу доводят до 4000- 4500 рад (40-45 Гр), а в нек-рых случаях (при лимфосаркоме) до 5000-5500 рад (50-55 Гр).

При лечении рака пищевода и легких с метастазами в лимф, узлы С. поля облучения формируют в соответствии с топикой поражения. Суммарная очаговая доза при радикальном курсе составляет, как правило, 6000 рад (60 Гр), при паллиативном - 4000 рад (40 Гр). Попытка проведения лучевой терапии возможна и при первичной саркоме клетчатки С. Основными осложнениями лучевой терапии являются пульмонит (см. Пневмония), лучевой фиброз, перикардит (см.).

Комбинированное лечение злокачественных новообразований С. можно планировать лишь при злокачественных опухолях вилочковой железы или в редких случаях при загрудинном зобе.

При всех доброкачественных новообразованиях С. показана как можно более ранняя радикальная операция. Исключение делают только при новообразованиях правого кардиодиафрагмального угла (целомическая киста перикарда, медиастинальная липома) при отсутствии клин, симптоматики и тенденции к увеличению патол. тени при рентгенол. исследовании. За такими больными может быть установлено динамическое наблюдение с ежегодным рентгенол. контролем.

При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, а в первую очередь - распространенностью и морфол. особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает лучшие условия для последующего облучения и химиотерапии.

Противопоказания к операции определяются тяжестью состояния больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающаяся терапевтическому воздействию) или признаками явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т. п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Операции

Операции на средостении в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Им должно предшествовать тщательное предоперационное обследование, обеспечивающее правильный выбор операционного доступа к С.- трансплеврального или продольного чрезгрудинного (см. Медиастинотомия). После установления показаний к операции должна быть предпринята энергичная предоперационная подготовка, учитывающая индивидуальные особенности организма больного и характер изменений в органах, вызванных развитием патол. процесса. Особое внимание должно быть уделено санации полости рта и носоглотки (носовой части глотки, Т.) и лечению заболеваний сердца и легких. При наличии воспалительного процесса в С. целесообразно кратковременное интенсивное введение антибиотиков.

Рациональным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов. В отдельных случаях пользуются местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому.

Оперативное вмешательство показано при опухолях и кистах С., а также при острых медиастинитах и инородных телах С., сопровождающихся хрон. воспалительным процессом, болями или кровохарканьем.

Специального внимания заслуживают две операции: удаление большого загрудинного зоба только из шейного доступа, т. е. без стернотомии или торакотомии (для выведения зоба из грудной полости на шею пользуются этапным наложением на узел швов-держалок); удаление паравертебральной невриномы

в форме песочных часов из двух доступов - стандартной боковой торакотомии и лахминэктомии.

Результаты оперативного удаления опухолей и кист С., а также инородных тел С. в общем благоприятные. Операционная летальность составляет 2-4%.

Вишневский А. А. и Адамян А, А. Хирургия средостения, М., 1977, библиогр.; Гольберт 3. В. и Лавникова Г. А. Опухоли и кисты средостения, М., 1965, библиогр.; Елизаровский С. И. и Кондратьев Г. И. Атлас «Хирургическая анатомия средостения», М., 1961; Исаков Ю. Ф. и Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Королев Б. А., Корепанова Н. В. и Шабаев Н. Г. Доброкачественные новообразования средостения, Грудн. хир., № 1, с. 101,1974; они же, Тератодермоиды средостения, Хирургия, № 8, с. 104, 1978; Кротков Ф. Ф., Пурижанский И. И. и Корсунский В. Н. Диагностика злокачественных новообразований с использованием 111 In-блеомицина, Мед. радиол., т. 25, № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. и др. Клиническая оценка некоторых туморотропных радиофармацевтических препаратов, там же, т. 27, № 10, с. 42, 1982; Кузнецов И. Д. и Розен-Штраух Л. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970, библиогр.; Лукьянченко Б. Я. Распознавание опухолей и кист средостения, М., 1958, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 2, с. 488, 536, М., 1966; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.. т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Б. К. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Переводчикова Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перельман М. И. и Домрачев А. С. Энтерогенные кисты средостения, Вестн. хир., т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегинИ. А. Лучевая терапия злокачественных опухолей средостения, М., 1959, библиогр.; Петровский Б. В. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Домрачев А. С. Новообразования средостения, Хирургия, № 2, с. 88, 1969; Суворова Т. А. и др. Опухоли и кисты средостения, Грудн. хир., № 3, с. 133, 1968; Углов Ф. Г., Селезнев Е. К. и Игнатьев А. С. О малигнизирующихся тератомах средостения, Вопр. он-кол., т. 17, № 7, с. 21, 1971; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; Angeletti С. A. a. o. Classification and distribution of mediastinal tumors and cysts, Surg. in Italy, v. 9, p. 248, 1979; Вariety M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, p. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Tumor scanning with 67Ga citrate, J. nucl. Med., v. 10, p. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 localization in experimental and clinical abscesses, Clin. Res., v. 21, p. 600, 1973; Hasse W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; Rubush J. L. a. o. Mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, p. 216, 1973; Sabi st on D. C. a. Scott H. W. Primary neoplasms and cysts of the mediastinum, Ann. Surg., v. 136, p. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Surgical treatment of mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 62, p. 379, 1971.

Б. В. Петровский; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. И. Габуния (радиоизотопная диагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. И. Пирогов (онк.), И. X. Рабкин (рент.).