Интенсивность мр сигнала что. Особенности кт- и мрт-диагностики при внутричерепных кровоизлияниях

Гипоинтенсивный сигнал на т1 т2 ви

ОЧАГИ ПАТОЛОГИЧЕСКИ УСИЛЕННОГО В Т2 ВИ И FLAIR СИГНАЛА

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Поражение белого вещества головного мозга

Опухоли головного мозга

Воспалительные заболевания нервной системы

Наследственные заболевания нервной системы

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПОКАЗАНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ - МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПОКАЗАНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ - МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ЭНДОМЕТРИОЗ

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

МИОМА МАТКИ

ГЕМАТОСАЛЬПИНКС

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

КИСТЫ ЖЁЛТОГО ТЕЛА

ТЕРАТОМЫ

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

ЭНДОМЕТРИОЗ

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

МИОМА МАТКИ

ГЕМАТОСАЛЬПИНКС

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

КИСТЫ ЖЁЛТОГО ТЕЛА

ТЕРАТОМЫ

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

При отсутствии внешних магнитных полей спины протонов ядра ориентированы случайным образом, в результате их суммарный магнитный момент равен нулю. При помещении объекта в магнитное поле и при облучении радиочастотным импульсом происходит изменение энергетического уровня протонов, т.е. переход части протонов с «низкого» энергетического уровня на более «высокий» и ориентация их относительно внешнего магнитного поля. После прекращения действия радиочастотной импульсации возбужденные протоны возвращаются на исходный уровень, при этом отдавая кинетическую энергию кристаллической решетке.

Существуют различия в степени продольной релаксации между крупными и небольшими молекулами. В частности, молекулы воды имеют большее время продольной релаксации, чем органические молекулы. Степень содержания воды в тканях, а также молекулярный спектр входящих в их состав веществ и определяет в упрощенном варианте физическую основу метода. Полученные данные суммируются и отображаются на экране монитора. Изображение состоит из пикселов, которые являются единицей изображения. Яркость пиксела пропорциональна вокселу – степени магнетизации в данной единице объема. Комбинация пикселов на экране монитора образует изображение.

Особенностью МР-томографии является то, что можно получать изображение в различных плоскостях не меняя положение тела пациента. Для улучшения качества изображения и при дифференциальном диагнозе используют метод контрастирования с помощью парамагнитных ионов. В настоящее время используют редкоземельный металл – гадолиний, для предотвращения побочного воздействия на организм человека, этот металл используют в качестве хелатного комплекса с производными этилендиаминтетрауксусной кислоты (например, с диэтилентриаминпентауксусной кислотой). Обычно используют препарат в дозе 0,1 ммоль/кг, который вводят внутривенно. Оптимальное контрастирование наблюдается на Т1-взвешенных снимках. С 80-х годов в медицинскую практику внедрена диффузно-взвешенная МРТ, которая позволяет оценивать процессы диффузии воды в тканях. Эта методика нашла применение при изучении процессов ишемии в тканях.

В последнее время используется метод так называемой функциональной МРТ. В основе методики лежит разница магнитных свойств окси - и дезоксигемоглобина, а также изменение магнитных свойств ткани при изменении кровенаполнения. Данная методика позволяет оценивать функциональное состояние ткани головного мозга. В отличие от ПЭТ при этом нет необходимости в использовании радиофармпрепаратов. Методика является неинвазивной, функциональную МРТ можно повторять неоднократно. Все выше перечисленное определяет персперкивы развития функциональной МРТ.

К прямым признакам относят изменение коэффициента наблюдаемой диффузии интенсивности сигнала, признаки отека, к косвенным – изменение просвета сосудов. Снижение коэффициента наблюдаемой диффузии связывают с нарушением метаболизма в зоне ишемии, а также со снижением температуры в этой области. Первые признаки изменения сигнала появляются через 6 – 8 ч после развития острой ишемии. К концу суток практически у всех пациентов отмечается повышение интенсивности сигнала в области поражения в режиме Т2.

Вначале очаг имеет гетерогенную структуру и нечеткие границы. На 2 – 3 сутки сигнал остается гетерогенным, но приобретает гомогенную структуру, что затрудняет дифференцировку зоны отека и собственно очага поражения. В режиме Т1 изменения сигнала проявляются снижением его интенсивности, что можно наблюдать через 1 сутки.

Косвенные признаки ишемии могут выявляться с первых минут ее развития. К этим признакам относятся: появление внутриартериального изоинтенсивного или гиперинтенсивного сигнала от поперечного сечения сосуда, при этом возможно сочетание изоинтенсивного сигнала в просвете сосуда и гипериненсивного сигнала по периферии очага. К другим косвенным признакам относят отсутствие эффекта потери сигнала (что в норме характерно для кровотока). В первые часы с помощью МРТ с достаточной степенью вероятности можно судить об обратимости очага ишемии. Для этого оценивают диффузионно- взвешенные снимки и изображения в режиме Т2. При этом если коэффициент наблюдаемой диффузии (КНД) низкий и отсутствует изменение сигнала в режиме Т2, то в первые часы инсульта можно говорить о его обратимости. Если наряду с низким КНД в режиме Т2 очаг достаточно интенсивен, можно говорить о необратимости очага поражения.

Дальнейшая эволюция МР-сигнала: с уменьшением зоны отека и началом фазы резорбции со второй недели очаг снова становится гетерогенным. С начала 4 недели снова повышается время релаксации, с соответствующим усилением интенсивности сигнала в Т2 режиме. С формированием кистозной полости к 7-8 неделе МР-сигнал соответствует таковому для ликвора. При применении метода контрастирования в острейший период инсульта до 6-8 часов очаг обычно не накапливает контраст, что вероятно связано с сохранностью гематоэнцефалического барьера. Позже отмечают накопление контрастного вещества, до образования кистозной полости, когда очаг снова прекращает накапливать контраст.

Изображение очага поражения при геморрагическом инсульте на МРТ зависит от соотношения оксигемоглобина и деоксигемоглобина, которые имеют разные магнитные свойства. Динамику этого процесса можно наблюдать, оценивая изображения в Т1 и Т2 режимах.

Острейшая стадия гематомы проявляется изоинтенсивным или гипоинтенсивным очагом, что связано с наличием оксигемоглобина. В остром периоде оксигемоглобин переходит в деоксигемоглобин, что сопровождается образованием очага низкой плотности при Т2 режиме. В подостром периоде деоксигемоглобин переходит в метгемоглобин. Эти изменения можно оценивать в режиме Т1, при этом наблюдается увеличение интенсивности сигнала. В поздней стадии, наряду с образованием метгемоглобина, происходит лизис эритроцитов, в полости увеличивается количество воды. Такое состояние обуславливает появление гиперинтенсивного очага как в Т1, так и в Т2. В хронической стадии гемосидерин и ферритин откладываются в макрофагах, которые располагаются в капсуле очага. При этом на МРТ мы получаем изображение темного кольца вокруг гематомы в режиме Т2.

Биохимические особенности ткани головного мозга обуславливают возможность дифференциации белого и серого вещества головного мозга. Так белое вещество содержит больше липидов и меньше воды по сравнению с серым веществом, на этом основано получение изображения при МРТ. В то же время МРТ является неспецифическим методом исследования для поражения белого вещества головного мозга, следовательно, получая изображение необходимо соотносить его с клинической картиной. Рассмотрим проявления поражения белого вещества при основных заболеваниях нервной системы.

Рассеянный склероз. МРТ очень информативна при этом заболевании. При данном заболевании выявляют очаги повышенной плотности, которые при поражении головного мозга являются множественными, расположены асимметрично, обычно перивентрикулярно в глубинном белом веществе, в мозолистом теле, стволе (чаще мост и ножки мозга), мозжечке. Поражение спинного мозга проявляется соответствующими очагами повышенной плотности в режиме Т2. Также возможно усиление МР-сигнала от зрительных нервов, если заболевание проявляется ретробульбарным невритом. Для определения возраста очага используют контрастирование, при этом свежие очаги могут накапливать контраст, старые – не накапливают. Существует ряд комплексных критериев, позволяющих довольно точно ставить диагноз рассеянного склероза. Это, во-первых, наличие очагов субтенториальной, перивентрикулярной, и корковой локализации, при этом хотя бы один очаг должен накапливать контраст. Во-вторых, перивентрикулярные и субтенториальные очаги с размером более 5 мм.

Острый рассеянный энцефаломиелит. Для данного заболевания характерно наличие на МРТ обширных очагов повышенного МР-сигнала в режиме Т2, которые расположены в глубинных и подкорковых отделах белого вещества, особенностью является то, что эти очаги склонны к слиянию.

Нейросаркоидоз. При МРТ отмечают диффузные очаги в области хиазмы, гипофиза, гипоталамуса, дна 3 желудочка, часто поражаются оболочки головного мозга.

Подострый склерозирующий панэнцефалит. Данное заболевание проявляется очагами повышенной плотности в Т2 режиме с расположением очагов в базальных ганглиях и перивентрикулярно.

Появление очага на МРТ зависит от соотношения внеклеточной и внутриклеточной жидкости в образовании, поэтому размеры очага, полученные на МРТ, не всегда соответствуют области распространения опухолевых клеток. Существует ряд критериев, позволяющих определить оценить характер изображения и по этим данным судить о природе опухоли.

Во-первых, оценивают интенсивность изображения очага. Так опухоли из жировой ткани, а также содержащие большое количество липидов, характеризуются уменьшением времени релаксации, что в режиме Т1 проявляется интенсивным сигналом. Опухоли из жировой ткани являются относительно редкими. Чаще встречаются опухоли, которые дают изоинтенсивные сигналы (например, менингеомы) или гиперинтенсивные очаги (например, глиомы).

Также оценивают характер полученного изображения, возможны два варианта: структура изображения может быть гомогенной или гетерогенной. Для доброкачественных опухолей характерно гомогенное изображение при МРТ. Для злокачественных более характерно гетерогенное изображение, которое отражает процессы некроза, кровоизлияний в ткани опухоли, а также возможно наличие кальцинатов. Кальцинаты проявляются очагами низкой интенсивности, кровоизлияния проявляются в виде области пониженного сигнала в режиме Т2 (при остром развитии кровоизлияния), в подостром и хроническом периоде кровоизлияния дают сигнал повышенной интенсивности в режиме Т2.

По характеру границ опухоли можно судить о степени злокачественности объемного образования. Так образование с четкими краями больше свидетельствует в пользу доброкачественности образования. Для злокачественных опухолей характерны нечеткие границы, которые часто отражают инфильтративный рост.

Существует ряд признаков, по которым можно судить о происхождении объемного образования. Для опухоли из мозговых оболочек, костей черепа характерно наличие ликворных щелей между тканью опухоли и деформированным участком головного мозга, основание опухоли более широкое в месте прикрепления к костям черепа, также возможен гиперостоз в этой области. Существует ряд так называемых косвенных признаков опухоли. К ним относятся деформация извилин головного мозга, желудочковой системы, в том числе и внутренняя гидроцефалия. Для дифференциальной диагностики используют введение контраста.

Менингиомы часто проявляются изоинтенсивным сигналом в режиме Т1. В режиме Т2 незначительное повышение сигнала характерно для ангиобластических менингиом, для фибробластических менингиом более характерен изоинтенсивный или гипоинтенсивный сигнал. В таких условиях большое значение приобретают косвенные признаки, которые были описаны ранее, а также контрастирование. Контраст довольно быстро накапливается менингиомой и при проведении МРТ она выглядит гомогенным образованием с четкими границами.

Опухоли из ткани головного мозга (глиального ряда). Доброкачественные астроцитомы проявляются гомогенным сигналом с повышенной плотностью в режиме Т2 и изоинтенсивным или гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 (рис.1).

Апластические астроцитомы проявляются гетерогенным сигналом, что отражает их структуру – склонность к кистозному перерождению и образованию кровоизлияний в ткань опухоли. Глиобластомы, как наиболее злокачественные образования проявляются выраженной гетерогенностью (отражение зон некроза, кровоизлияний). Границы нечеткие, сама опухоль не дифференцируется от окружающей области отека, при контрастировании контраст накапливается в ткани опухоли гетерогенно.

Опухоли гипофиза. Основным проявлением опухоли гипофиза является наличие на МРТ образования пониженной и повышенной плотности в режимах Т1 и Т2 в проекции гипофиза. При наличии не большой аденомы (размером менее 1 см) большое значение приобретают так называемые косвенные признаки, свидетельствующие о росте объемного образования – это смещение диафрагмы турецкого седла вверх, деформация воронки гипофиза и т. д.

Краниофарингиомы. Картина на МРТ определяется гистологической структурой опухоли – краниофарингиома обычно имеет гетерогенную структуру в виде узловых образований, кистозных полостей, кальцификатов. Эти особенности и определяют картину на МРТ. Кистозные полости проявляются разным сигналом соответственно в Т1 и Т2 режимах, паренхима опухоли выглядит гипоинтенсивно в режиме Т1 и гиперинтенсивно в режиме Т2.

Кисты кармана Ратке. Картина зависит от содержимого кисты, если это серозное содержимое, то в Т1 изображении сигнал гипоинтенсивен, а в режиме Т2 гиперинтенсивен. При мукозном содержимом в режиме Т1 и Т2 сигнал будет повышенной интенсивности. При контрастировании кисты не накапливают контраст.

Невриномы. Основным проявлением невриномы на МРТ является наличие объемного образования изоинтенсивного или гипоинтенсивного характера гомогенной (опухоль малых размеров) или гетерогенной (большая опухоль) структуры (рис.2). Невринома накапливает контраст неравномерно.

Метастазы опухоли в головной мозг. Основным проявлением метастаза является наличие на томограмме очага повышенной интенсивности в режиме Т2. При контрастировании контраст накапливается по периферии опухоли с образованием кольцеобразных структур (корона-эффект).

Менингиты. Структура получаемого изображения зависит от характера патологического процесса, т. е. от нозологической формы менингита. При серозном менингите возможно появление на МРТ признаков расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. При гнойном менингите отмечают также расширение желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств, возможно появление очагов повышенной интенсивности в паренхиме головного мозга в режиме Т2 как признак воспаления. При введении контраста, он накапливается преимущественно в мозговых оболочках. Особенностью туберкулезного менингита является появление на томограмме очага пониженной интенсивности, окруженного сигналом высокой интенсивности. Эти признаки являются проявлениями туберкулемы. Обычно эти очаги локализуются на основании мозга.

Энцефалиты. Характерным проявлением является появление очага повышенной интенсивности в режиме Т2 в веществе головного мозга, наряду с выше описанными признаками менингита.

Абсцесс головного мозга. До формирования капсулы абсцесс на томограмме выглядит как очаг повышенной плотности в режиме Т2 с неоднородной структурой. Капсула выглядит в режиме Т2 в виде ободка пониженной плотности. Контраст накапливается в «ткани» абсцесса и его капсуле.

Болезнь Паркинсона проявляется признаками атрофии подкорковых структур: хвостатого ядра, бледного шара, черной субстанции, ядра Льюиса и т.д. При наличии сосудистой патологии, что чаще отмечают при синдроме паркинсонизма, на томограмме отмечают множественные лакунарные инфаркты, локализующиеся, в том числе в области подкорковых структур, а так же лейкоареоз. При хорее Гентингтона отмечают признаки атрофии хвостатого ядра и бледного шара. Для оливопонтоцеребеллярной дегенерации характерно наличие признаков атрофии в белом веществе мозжечка, продолговатом мозге, мосту. При наследственной мозжечковой атаксии отмечают признаки атрофии мозжечка (его корковых отделов и червя). Так же высока роль МРТ у больных с аутизмом, эпилепсией, внутричерепной гипертензией, синдромом гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ), задержками психомоторного и речевого развития, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД), мигренозными головными болями.

ЦЕЛЬ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрёл неинвазивный метод исследования - МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.

В основе МРТ лежит явление магнитного резонанса ядер водорода, или протонов. Протоны, будучи составной частью практически всех молекул организма человека (прежде всего, воды), обладают магнитным моментом, или спином.

Пациента помещают в однородное магнитное поле с напряжённостью от 0,01 до 3,0 Тл, которое взаимодействует с протонами. В результате магнитные моменты протонов ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться (прецессировать) с частотой, прямо пропорциональной напряжённости поля и получившей название частоты Лармора. Затем в зазоре магнита в определённой последовательности создают импульсные градиенты магнитного поля в трёх перпендикулярных направлениях, в результате чего сигнал от ядер в разных участках тела отличается по частоте и фазе (кодирование, или выбор среза, частотное и фазовое кодирование). Для возбуждения протонов подают электромагнитные импульсы в мегагерцовом диапазоне с частотой, близкой к частоте Лармора, что позволяет получить информацию о пространственном распределении и состоянии водородсодержащих молекул, подавляющая часть которых - вода.

В целом способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют импульсной последовательностью. Протоны начинают поглощать подаваемую электромагнитную энергию, что и носит название ядерного магнитного резонанса. Получаемый эхосигнал обрабатывается с помощью преобразования Фурье, что формирует подробную анатомическую картину срезов тканей и органов.

●Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико- диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.

●Существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных.

●Распространённые формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии выраженного спаечного процесса.

●Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распространённости, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей.

●Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.

●Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.

●Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживлённые электронные системы подачи лекарственных препаратов.

●За 2–3 дня до предстоящего исследования рекомендована лёгкая диета (лучше жидкая пища) без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование для того, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника.

●Накануне исследования рекомендуют очистить кишечник. Пациенту по показаниям дают слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника в случае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе.

●Исследование желательно проводить натощак или после лёгкого завтрака (за 2–3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника.

●При болях в животе и для того, чтобы избежать спастические состояния матки и кишечника, за 15–30 мин до исследования рекомендуют применение спазмолитиков (дротаверин 2,0 мл внутримышечно или 3 таблетки внутрь).

●Целесообразно проведение исследования при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и чёткость изображения.

●В экстренном порядке исследование можно проводить без подготовки.

Для исследования органов малого таза и брюшной полости используют циркулярнополяризованные поверхностные катушки Body Array Coil. Для визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 ВИ, Т2 ВИ. Для того чтобы дифференцировать два вида этих изображений, следует помнить, что на Т1ВИ жидкостные структуры (моча, спинномозговая жидкость) имеют низкую интенсивность сигнала. Напротив, те же структуры на Т2 ВИ высокоинтенсивны, что особенно важно при изучении кист яичников, исследованиях почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

МРТ во всех случаях начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, на котором первично уточняют состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение.

Исследование органов малого таза заключается в получении Т2 ВИ с помощью импульсной последовательности Turbo SpinEcho с TR/TE=5000–7600/96–136 мс в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьируют от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) используют режим магнитнорезонансной миелографии (гидрографии). Для выявления наличия геморрагического компонента применяют импульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle SingleShot) c TR/TE=100–250/4,6 мсек и углом отклонения 70–90 ° с получением Т1ВИ. Геометрия проекций аналогична той, которую используют для импульсной последовательности Turbo SpinEcho.

Для получения серий Т2 ВИ внутренних органов брюшной полости и почек в различных плоскостях применяют импульсную последовательность HASTE (HalfFourier Acquisition SingleShot). Эта последовательность основана на получении изображения посредством Turbo SE протокола с единственным возбуждающим импульсом и неполным заполнением матрицы kпространства. Она маловосприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей, чётко позволяет оценить сосуды и жидкостные структуры.

Позиционируя по Т2 ВИ, исследование дополняют протоколами для получения Т1 ВИ в тех же плоскостях. Эти импульсные последовательности основаны на Turbo FLASH протоколах и обеспечивают высокую контрастность тканей. В основу получения изображения положены очень быстрые последовательности с использованием одного подготовительного импульса, короткого времени повторения, малого угла отклонения вектора намагниченности.

Для проведения дифференциальной диагностики жирового и геморрагического компонента Т1 ВИ выполняют с подавлением сигнала от жира. Эти импульсные последовательности основаны на Turbo FLASH протоколах. Особого внимания заслуживают методики бесконтрастной магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии, которые относят к поколению проекционных магнитнорезонансных изображений мочевыводящих путей. Это, с одной стороны, делает их похожими на проекционные рентгенограммы, полученные после введения рентгеновского контрастного вещества при выполнении внутривенной урографии. С другой стороны, при сопоставимости получаемых результатов магнитнорезонансная урография обладает целым рядом преимуществ. К ним можно отнести отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, возможность визуализации без введения контрастного препарата, что особенно важно у пациентов с аллергическими реакциями на препараты йода, короткое время исследования, возможность получения псевдотрёхмерных изображений.

В основу получения изображений при магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии (при исследовании кист различной локализации) положен тот факт, что моча и содержимое кист - это жидкости, и они имеют длительное время продольной и поперечной релаксации. Паренхиматозные органы и органы малого таза в противоположность этому имеют значительно более короткие времена релаксации. Поэтому использование импульсной последовательности для магнитнорезонансной томографии и магнитнорезонансной гидрографии с получением Т2 ВИ обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение: при этом чашечнолоханочная система, мочеточники и мочевой пузырь на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов.

Для проведения магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии используют две методики. Первая базируется на импульсной последовательности Turbo SpinEcho с максимальным значением фактора ускорения 240. Эта последовательность обеспечила получение проекционного изображения с высокой интенсивностью сигнала от жидкостей в одной плоскости. Магнитнорезонансную урографию по этой методике выполняют быстро, в течение 4 с. Однако эта методика имеет определённые недостатки: зависимость от степени подвижности жидкости, низкая чувствительность к незначительным дефектам заполнения, а также визуализация только в одной плоскости. Для устранения этих недостатков толщину и ориентацию блока, поле зрения выбирают в зависимости от цели исследования: толщина блока от 2,0 см до 8,0 см, поле зрения от 240 см до 360 см.

Вторая методика магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии основана на импульсной последовательности HASTE, направлена на получение тонких срезов и позволяет лучше дифференцировать минимальные стриктуры и незначительные дефекты заполнения (камни, полипы), а также компенсирует артефакты пульсации жидкости. Хотя вся диагностическая информация может быть получена из 10–30 основных тонких срезов, в итоге целесообразно выполнить 3Dреконструкцию с использованием MIPалгоритма (Maximum Intensity Projections), т.е. получить изображения максимальной интенсивности. Полученные при этом изображения обеспечивают улучшенную визуализацию пространственной картины. Для улучшения визуализации мочеточников и почек, для оценки выделительной функции, концентрационной способности, определении степени фильтрации почек исследование можно дополнить внутривенным введением магнитнорезонансных контрастных препаратов в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела пациента.

Для форсирования мочеотделения, что позволяет более быстро заполнить мочевой пузырь и, следовательно, наилучшим образом визуализировать дистальные отделы мочеточников, рекомендуют применение мочегонных средств, например 2,0 мл фуросемида внутривенно или внутримышечно. При запланированной урографии препарат вводят непосредственно перед исследованием внутримышечно, так как после проведения стандартного алгоритма исследования малого таза к концу исследования за 15–25 мин мочевой пузырь наполняется практически полностью и можно чётко дифференцировать дистальные отделы мочеточника. При необходимости исследовать мочевой пузырь и мочеточники в экстренном порядке мочегонный препарат вводят внутривенно в той же дозировке.

Для диагностики патологических изменений сосудов в протокол исследования могут быть включены методы магнитнорезонансной ангиографии как без введения магнитнорезонансных контрастных препаратов («пролётная» импульсная последовательность 2D TOF), так и после их введения.

Для улучшения качества получаемых изображений, устранения артефактов от дыхания, перистальтики кишечника, особенно при прорастании эндометриоза в стенку кишки, в протокол МРТ целесообразно добавлять программы с синхронизацией дыхательного цикла Т2 TSE.

Среди преимуществ МРТ по сравнению с УЗИ следует отметить возможность получения изображения в любой плоскости и отсутствие невидимых зон, высокие относительный контраст мягких тканей и разрешающая способность метода. МРТ позволяет точно определить характер патологического образования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами.

Особенно это важно при распространённых формах эндометриоза, эндометриоидных кистах яичника, при которых в патологический процесс могут вовлекаться практически все органы и анатомические структуры малого таза, вызывая значительный рубцовоспаечный процесс.

Эндометриоз остаётся центральной медикосоциальной проблемой современной медицины, так как занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество жизни. На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики внутреннего эндометриоза и аденомиоза, эндометриоидных кист яичников и распространённых инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого всё же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса при повторных чревосечениях у больных с тяжёлыми распространёнными формами генитального эндометриоза (особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки) и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.

По анализу магнитно-резонансных томограмм (рис. 7–21, 7–22, 7–23) можно выделить специфические черты, характеризующие I степень внутреннего эндометриоза: неравномерное утолщение переходносоединительной зоны более чем на 0,5 см; появление трубчатых структур до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходносоединительной зоны с эффектом «зазубренности»; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0,1–0,2 см, гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без чётких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.

Рис. 7-21. Аденомиоз (сагиттальный и коронарный срезы).

Рис. 7-22. Аденомиоз (сагиттальный и аксиальный срезы).

Рис. 7-23. Аденомиоз (коронарный и сагиттальный срезы).

При II степени внутреннего эндометриоза или аденомиоза определяют все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счёт переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходносоединительной зоны за счёт пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно- соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяжённости патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитнорезонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне изменённого магнитнорезонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации гемоглобина; снижение дифференциации маточной стенки.

При III степени распространения процесса к вышеописанным признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки; пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечают усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитнорезонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови.

При IV степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, её деформацию за счёт наличия эндометриоидных гетеротопий, локально расположенных по поверхности матки, представленных очагами различной интенсивности магнитнорезонансного сигнала: гипоинтенсивными неоднородными, аналогичными сигналу от эндометрия и переходносоединительной зоны; кистозными полостями, имеющими повышенный магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ; а также неоднородной структуры полостями различного диаметра с наличием геморрагического компонента.

Если в миометрии дифференцируют очаги или узлы различной формы с неровными контурами, аналогичные эндометриоидной ткани, можно говорить об узловой форме аденомиоза и аденомиоза с наличием мелких очагов в миометрии (рис. 7–24). По изученным критериям узловая форма аденомиоза характеризуется наличием крупного узла с чёткими, незначительно неровными контурами, по магнитнорезонансным характеристикам аналогичного сигналу от базального слоя эндометрия и переходной зоны; неоднородностью гетерогенной структуры образования с наличием зон гипоинтенсивного магнитнорезонансного сигнала, мелких от 0,2 см кистозных включений и кистозных полостей, заполненных различным жидкостным содержимым, кровью; деформацией матки, а при субмукозной локализации узла - деформацией полости матки; увеличением матки, асимметрией её стенок.

Рис. 7-24. Узловая форма аденомиоза с подслизистым расположением узла (аксиальный и коронарный срезы).

Очаговое поражение миометрия изолировано практически не встречают, так при детальном изучении МРТкартины этой формы поражения матки практически всегда удаётся определить связь с базальным слоем эндометрия. Поэтому выделять отдельно нозологическую форму очагового эндометриоза считаем не целесообразным, а предлагаем её рассматривать как вариант начальных появлений диффузного эндометриоза.

Основную сложность МРТдиагностики распространённого эндометриоза составляют наружные очаги, локализованные по брюшине таза и крестцовоматочных связок.

Для эндометриоидных кист яичников характерно наличие высокой интенсивности магнитнорезонансного сигнала в режиме Т1 ВИ, отсутствие магнитнорезонансного сигнала в режиме магнитнорезонансной гидрографии (рис. 7–25, 7–26). Кисты располагаются кзади и сбоку от матки; при наличии множественных кист формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0,5 см; при чётком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2 ВИ низкий за счёт отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7–10 см, преимущественно 2–4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ связан с эффектом равномерного «затенения», являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2 ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагического, до густого, особенно при наличии плотного обызвествлённого сгустка.

Рис. 7-25. Аденомиоз. Эндометриоидная киста слева. Наружные эндометриоидные гетеротопии слева (аксиальные срезы. Т2-взвешенное изображение и Т1-взвешенное изображение).

Рис. 7-26. Аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников (Коронарные срезы. Т2-взвешенное изображение и Т1- взвешенное изображение).

Наиболее близкую с эндометриоидными кистами яичников магнитнорезонансную картину имеют муцинозные цистаденомы яичников (рис. 7–27). Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0,2 см. За счёт гелеобразного или мукозного содержимого на Т2 ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитнорезонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1 ВИ. При этом, в отличие от эндометриоидных кист яичников, они всегда дифференцируются в режиме магнитнорезонансной гидрографии, но их магнитнорезонансный сигнал более низкий, чем у серозных кист, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре.

Рис. 7-27. Муцинозная цистаденома правого яичника с чёткой капсулой. имеющая повышенный неоднородный МР-сигнал за счёт наличия белка и мелкой сетчатости (Коронарный срез. Т2-взвешенное изображение).

Анализ магнитнорезонансных томограмм позволил чётко определить критерии эндометриоза ректовагинальной перегородки (рис. 7–28, 7–29), который характеризуется наличием в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки образований в форме узлов, инфильтратов без чётких границ различных размеров (от величины просяного зерна до нескольких сантиметров), соединяющих заднюю стенку шейки матки и передней стенки прилежащей кишки; отсутствием чётких границ между стенкой кишки и задней стенкой шейки матки; неровными контурами и неоднородностью структуры образования; наличием гетерогенных включений и кистозных полостей, иногда заполненных геморрагическим содержимым; сопутствующим рубцовоспаечным процессом органов и клетчатки малого таза, крестцовоматочных связок.

Рис. 7-28. Аденомиоз, эндометриоз ректовагинальной перегородки с распространением на кишку в области ректосигмоидального перехода, миома матки (аксиальный и сагиттальный срезы).

Рис. 7-29. Аденомиоз, эндометриоз ректовагинальной перегородки с переходом на прямую кишку; спаечный процесс с фиксацией петли кишки к передней стенке матки (аксиальный срез).

Результаты исследований 5 пациенток с эндометриозом мочевого пузыря позволили выявить характерные магнитнорезонансные особенности этого поражения (рис. 7–30): локальное утолщение стенки мочевого пузыря, наличие единичных или множественных мелких очагов или крупных узлов с ровными в мелких очагах и бугристыми в крупных узлах контурами, гипоинтенсивными на Т2 ВИ; наличие в эндометриоидных имплантатах участков гиперинтенсивного магнитнорезонансного сигнала; «расслоение» стенки мочевого пузыря эндометриоидным образованием неоднородной структуры.

Рис. 7-30. Аденомиоз, наружный эндометриоз с переходом на мочевой пузырь (сагиттальный и коронарные срезы).

Эндометриоидное поражение мочеточников (рис. 7–31) с признаками частичной или полной обструкции на магнитнорезонансных томограммах определяют в результате вовлечения мочеточников в рубцовоспаечный процесс или наличия эндометриоидного инфильтрата в параметральной клетчатке, который проявляется в виде образования неоднородной структуры с неровными контурами, наличием гетерогенных зон и очагов, мелких кист.

Рис. 7-31. Инфильтративный эндометриоз параметрия с обструкцией дистального отдела мочеточника (сагиттальные срезы).

Динамическая магнитнорезонансная урография с применением магнитнорезонансных контрастных препаратов и усилением мочеотделения введением фуросемида, а также неинвазивная магнитнорезонансная урография в 100% позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника и протяжённость стриктуры, проследить проксимальные отделы мочеточника, чашечнолоханочную систему и оценить сопутствующие осложнения (гидронефроз, гидрокалликоз, мегауретер).

Полученные магнитнорезонансные урограммы (рис. 7–32) аналогичны данным рентгеновской внутривенной урографии с введением ренгеноконтрастных средств, но превышают их по безопасности при высокой информативности и качеству изображений. Быстрота выполнения, неинвазивность магнитнорезонансной урографии, независимость от состояния кишечника и отсутствие отрицательных последствий исследования, особенно у тяжёлых пациенток с нарушениями уродинамики и функции почек, позволяют предложить магнитнорезонансную урографию как метод выбора при подозрении на поражение эндометриозом мочевого пузыря и мочевых путей.

Рис. 7-32. Магнитно-резонансная урография.

Миоматозные узлы на томограммах (рис. 7–33, 7–34) представлены образованиями с чёткими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов при МРТ, проведённой в первую фазу менструального цикла, служит низкая интенсивность магнитнорезонансного сигнала, близкая к магнитнорезонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитнорезонансного сигнала, изоинтенсивной миометрию за счёт выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Минимальный диаметр выявляемых узлов 0,3–0,4 см. За более мелкие образования, по магнитнорезонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счёт увеличения неоднородности с участками гиперинтенсивного магнитнорезонансного сигнала на Т2 ВИ, что свидетельствует о дегенеративных процессах в узле; реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияние в миоматозный узел, характерные для крупных узлов.

Рис. 7-33. Миома матки (сагиттальный, коронарный, аксиальный срезы).

Рис. 7-34. Субмукозная миома матки, занимающая практически всю полость матки (сагиттальный и коронарный срезы).

Таким образом, на Т2 ВИ независимо от фазы цикла можно выделить 5 типов миоматозных узлов:

●с однородным гипоинтенсивным магнитнорезонансным сигналом (аналогичным скелетным мышцам);

●с неоднородной, преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений (за счёт дегенерации с формированием отёка и гиалиноза);

●с изоинтенсивным магнитнорезонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия за счёт малого содержания коллагена;

●с высоким магнитнорезонансным сигналом за счёт кистозной дегенерации;

●с варьирующим магнитнорезонансным сигналом на Т2 ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1 ВИ за счёт дегенеративных изменений в узле и наличия кровоизлияний.

Гематосальпинкс дифференцируют с эндометриоидной кистой яичника прежде всего по характеру и форме образования (в виде извитого тяжа, напоминающего расширенную маточную трубу); стенка образования более тонкая, чем у эндометриоидной кисты яичника (рис. 7–35).

Рис. 7-35. Гематометра, гематосальпинкс. На коронарном Т2-взвешенном изображении - расширение полости матки за счёт геморрагического содержимого, имеющего слабогиперинтенсивный МР-сигнал (1); чётко определяется расширенная маточная труба с геморрагическим содержимым и мелкими сгустками (2); к маточной трубе прилежит фолликулярная киста яичника (3).

Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно небольшими по сравнению с муционозными кистами размерами (до 10 см при средних размерах 3–6 см), обычно бывают одиночными (реже 2–3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0,1–0,2 см). На Т1 ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитнорезонансного сигнала за счёт появления геморрагического компонента. На Т2 ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. Кисты всегда дифференцируются и в режиме магнитнорезонансной гидрографии (незначительное неоднородное снижение интенсивности сигнала).

Кисты жёлтого тела с кровоизлиянием могут иметь все вышеописанные магнитнорезонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчётливо определяющейся на Т1 ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счёт равномерно распределённого геморрагического компонента, может содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости (рис. 7–36 а, б).

Рис. 7-36. а - киста жёлтого тела правого яичника с кровоизлиянием неоднородной структуры с чёткой толстой капсулой, с наличием геморрагического компонента (коронарный срез, Т2-взвешенное изображение) (1); б - Т1-взвешенное изображение этой же пациентки: слабое повышение МР-сигнала от содержимого кисты (1), капсула имеет более высокую интенсивность сигнала за счёт отложения гемосидерина (2).

Тератомы на магнитнорезонансных изображениях проявляются различными характеристиками магнитнорезонансного сигнала за счёт наличия различного содержимого - от жировой ткани до костных включений, которые формируют неоднородную структуру образования. На томограммах чётко дифференцируется дермоидный бугорок в виде солидного компонента. Наиболее специфичным магнитнорезонансным признаком дермоидных кист при любом типе взвешенности служит характерный сигнал от жира, входящего в состав образования. Поэтому в алгоритм МРТисследования всегда включают программы с подавлением сигнала жировой ткани, что позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами (рис. 7–37 а, б).

Рис. 7-37. Зрелая тератома левого яичника: а - на коронарном Т2-взвешенном изображении определяется киста левого яичника неоднородной структуры с жидкостным содержимым (1), по верхнему контуру выявляется пристеночный плотный компонент (дермоидный бугорок); б - у этой же пациентки на Т2-взвешенном изображении при подавлении сигнала от жировой ткани, чётко дифференцируется понижение сигнала от жирового компонента в кисте (1) и инверсия МР-сигнала от дермоидного бугорка (2).

Рис. 7-38. Многокамерная кистома левого яичника (аксиальный, коронарный и левый парасагиттальный срезы).

Рис. 7-39. Кистома правого яичника с разрастаниями внутри капсулы (аксиальный и правый парасагиттальный срезы).

Характерными особенностями солидных образований служат, как правило, изоинтенсивный магнитнорезонансный сигнал на Т1ВИ, отсутствие магнитнорезонансного сигнала при магнитнорезонансной гидрографии, варьирующий магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ (например, гипоинтенсивный при фибромах и текомах яичника, изоинтенсивный при опухолевых процессах или слабогиперинтенсивный.

Чаще всего встречают различные виды аплазии влагалища и матки: полная аплазия (синдром Рокитанского–Кюстера– Майера–Хаузера) (рис. 7–40), аплазия части влагалища с гематокольпосом (рис. 7–41, 7–42), иногда - с гематометрой и гематосальпинксом; различные варианты полного и неполного удвоения матки (рис. 7–43), удвоение влагалища при частичной аплазии одного из них.

Рис. 7-40. На центральном сагиттальном Т2-взвешенном изображении чётко определяется аплазия влагалища и матки, что характерно для синдрома Рокитанского–Кюстера–Майера–Хаузера.

Рис. 7-41. Аплазия средней трети влагалища. Гематокольпос (тонкая сплошная стрелка) и гематометра (толстая сплошная стрелка) на сагиттальном Т2-взвешенном изображении (а). На аксиальных Т1-взвешенных изображениях (б) хорошо виден двусторонний гематосальпинкс (тонкие сплошные стрелки) с характерным ярким сигналом из-за присутствия продуктов биодеградации гемоглобина. Гематометра обозначена на рисунке (б) также толстой сплошной стрелкой.

Рис. 7-42. Гематокольпос (сагиттальный срез).

Рис. 7-43. Т2-взвешенное аксиальное (а) быстрое спин-эхо изображение чётко демонстрирует удвоение матки (тонкие сплошные стрелки) и шеек (тонкие пунктирные стрелки). Влагалище в данном случае также удвоено, причём наблюдали аплазию нижней трети левого влагалища и мукокольпос слева, хорошо дифференцируемый на сагиттальном Т2ВИ (б) (толстая сплошная стрелка).

На рис. 7–44 представлена двойная матка на срезах разных уровней (тела матки, шейки матки и влагалища).

Рис. 7-44. Двойная матка - три аксиальных среза на уровне тела матки, шейки, влагалища (а, в, г) и один коронарный срез (б).

Рис. 7-45. Микроаденома гипофиза. Коронарные срезы до (а) и после (б) введения контрастного вещества

Рис. 7-46. Девочка 2 лет с преждевременным половым созреванием.

МРТ - единственный метод визуализации гипофиза у женщин с подозрением на микроаденому гипофиза при гиперпролактинемии и других симптомах. У таких больных исследование надо обязательно проводить с применением контрастных магнитнорезонансных препаратов.

При МРТисследовании - объёмное образование в области турецкого седла неправильной формы, с чёткими контурами, неоднородной структуры, макроаденома с участками кровоизлияний. В акушерской, перинатальной и гинекологической практике основным методом первичной диагностики остаётся УЗИ. Однако наступило время более широкого использования и МРТ в этой области в качестве завершающего и уточняющего метода лучевой диагностики.

Сканирование головного мозга выполнено в аксиальной, сагиттальной и корональной проекции в FLAIR, Т2, Т1 ВИ. На серии МР сканов в белом веществе головного мозга перивентрикулярно с обеих сторон визуализируются немногочисленные очаги патологически усиленного в Т2 ВИ и FLAIR сигнала размерами от 2 до 10 мм в диаметре, имеющие неправильную полигональную форму. Стволовые структуры головного мозга не смещены. Желудочковая система симметричная, расширена, не компремирована, перивентрикулярно имеются диффузные зоны изменения сигнала вещества головного мозга (лейкоараиоз). Субарахноидальное пространство больших полушарий неравномерно расширено, преимущественно расширены и углублены борозды в теменно-затылочной области с обеих сторон, вероятно за счет атрофического процесса. Кистовидно расширена ретроцеребеллярная цистерна. Турецкое седло обычных размеров, элементы его сохранены, гипофиз не увеличен, имеет вогнутый верхний контур, хиазма не компремирована. Параселлярные структуры не изменены. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. внутренние слуховые проходы не расширены. Краниовертебральный переход без особенностей. Глазницы не изменены.

Заключение МРТ: МР данных за интракраниальный объемный процесс, видимые проявления НМК не выявлено. Имеющиеся изменения обусловлены проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии с расширением ликворных пространств.

Скажите пожалуйста, что значит этот диагноз? Чем это гразит? Каков прогноз? Что такое лейкоараиоз? Заранее спасибо.

Хирургически это лечить не нужно.

Необходимы периодические курсы сосудистой терапии

Санкт-Петербург, Васильевский остров, Большой проспект 49-51.

Запись на консультацию:

запись на консультацию по телефону

МРТ головного мозга показала: срединные структуры не смещены. Гипофиз обычной формы и размеров, сигнал в пределах долей однородный. Воронка не смещена. Желудочковая система симметрична, расширена, ширина правого бокового желудочка на уровне середины тел - 13 мм, левого - 12 мм. Определяется перивентрикулярный отек передних и задних рогов боковых желудочков. Ширина третьего желудочка - 8 мм. Четвертый желудочек не расширен, форма не изменена. Сильвиев водопровод визуализируется отчетливо. Дифференцировка белого и серого вещества головного мозга снижена, соответствует возрасту. Конвекситальное субарахноидальное пространство не расширено. Борозды расширены, извилины гипотрофичны. Сильвиевы щели расширены. Карманы Меккеля не расширены. Хиазмальная, квадригеминальная, межножковая цистерны нормальных размеров. Мозжечкомозговая цистерна сужена. В базальных оделах подкорковых ядер, в лобных и теменных долях, ножках мозга определяются расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина. Паравентрикуллярно исубконвекситально в лобных долях определяются мелкие очаги гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и flair, размерами до 4 мм, дисциркулярного генеза. В области левого таламуса определяется очаг овальной формы, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, Flair, DWI, размерами до 14 мм. Со стороны интракральных частей черепных нервов патологии не выявлено. Миндалины мозжечка локализованы на уровне большого затылочного отверствия. Возможны нарушения ликвородинамики на уровне ЗЧЯ. Краниовертебральный переход без патологии. На бесконтрасных одноплоскостных (РС) МР-ангиограммах определяется снижение сигнала от кровотока оп обеим позвоночным артериям, больше слева. Венозный сброс по сигмовидным, поперечным синусам и яремным венам слева не визуализируется. Заключение: МР-признаки очага ОНМК по ишемическому типу в области левого таламуса, острая фаза. Внутренняя гидроцефалия заместительного характера. Очаговые изменения головного мозга дисциркулярного генеза. Гипотрофические изменения конвекса. Лейкараиоз.

Какие лекарственные средства лучше принимать для улучшения мозгового кровообращения? Насколько серьезны изменения в НМК и каковы последствия в дальнейшем?

мозга дистрофического характера.Врожденная мальформация головного мозга(агене-

зия мозолистого тела).Какие лекарства лучше принимать для улучшения мозгового кровообращения? Насколько серьезны изменения в ОНМК и что предпринять.

Проведенное лечение не помогло. капельно мексидол, цераксон, в/м актовегин, кортексин. В анамнезе тромбоцитопатия.

Пожалуйста посоветуйте вы своими светлыми умами. Дай вам Бог здоровья. Заранее благодарна.

Исследование выполнено на МР- томографе Philips Intera 1,5 Тесла

На серии DWI,FLAIR,T1-иТ2-взвешенных томограм головного мозга получены изображения суб-и супратенториальных структур.

Срединные структуры головного мозга не смещены.

Желудочки головного мозга не расширены, боковые – симметричные.

Субарахноидальные пространства головного мозга умеренно симметрично расширены.

Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В белом веществе головного мозга, преимущественно перивентрикулярно, определятся множество очагов патологического - сигнала размерами до 10мм. Периваскулярные пространства головного мозга умеренно расширены. Селлярная область без патологических изменений. Гипофиз обычных размеров и формы. Адено- и нейрогипофиз четко дифференцируется.

Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен.

Придаточные пазухи пневматизированы, слизистая гайморовых пазух неравномерно утолщена с признаками воспалительных изменений. Отмечается умеренно выраженная гиперплазия аденоидной ткани носоглотки.

Субъективные Симптомы: Сильные головные боли (в лобной, височной, теменной, затылочной периодически, иногда голова целиком болит, со всех сторон, тошнота, головокружение, рассеянность внимания, слабость во всем организме, онемение мизинца и безымянного пальца левой руки, боли в области сердца, провалы в памяти, ухудшение зрения, слуха, заторможенность, ухудшенное и замедленное восприятие информации, постоянная отечность, нарушение координации движения, светобоязнь, редкое мочеиспускание, отечность, запоры.

Можно ли на основании этих данных ставить диагноз Рассеянный склероз? Какому диагнозу с точки зрения специалистов можно поставить?

Описание МТР: отмечается отрицательная динамика в виде увеличения размеров зоны повышенного МР-сигнала в режимах Т2 и FLAIR в левой лобно-теменной области, после введения контрастного препарата отмечается увеличение размеров и количества участков накопления контрастного вещества, отдельные из которых с кровоизлиянием. Прошу объяснить- что это значит и насколько серьезными могут быть последствия. Спасибо.

На уровне таламуса слева определяется округлый очаг диам. 3мм, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на FLAIR ИП. Желудочковая система незначительно расширена. Отмечается явление лейкоареоза. Периваскулярные пространства расширены до 2.5мм.

Заключение: МР-признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Заместительная неокклюзионная наружно-внутренняя гидроцефалия. Можно это все более менее расшифровать? Заранее благодарен.

По результатам МРТ 3,0Тл отмечается нерезко выраженная асимметрия височных долей (D>S). На этом фоне отмечается уплощение кортикального слоя апикальных отделов левой височной доли, небольшое повышение МР сигнала от него по Т2 и FLAIR FS, непосредственно субкортикально на данном уровне визуализирована неправильной формы с достаточно четкими контурами зона гиперинтенсивного по Т2, гипоинтенсивного по Т1 ВИ, FLAIR FS сигнала, на диффузных изображениях изотенсивная ликвору (жидкостные сигнальные характеристики) размерами 1,0х0,9х0,4 см с минимальными явлениями глиоза придежащего белого вещества. Подушария головного мозга в остальных отделах достаточно симметричны (D=S)

Отмечаются единичные участки расширенных периваскулярных простанство Вирхова-Робина на уровне базальных ядер симметрично с обеих сторон. Криблюра в области базальных ядер справа, размерами до 0,8х0,5 см.

Борозды и извилины в остальных отделах сформированы правильно, признаков нарушения архитектоники кортикального слоя в остальных отделах не отмечено.

Субарахноидальное пространство и борозды неравномерно расширены.

Боковые желудочки мозга несколько асимметричны (D>S), не расширены. III-й, IVй желудочки не расширены. Отверстия Монро визуализируются отчетливо, Сильвиев водопровод проходим. Базальные цистерны не изменены. Расстояние между латеральными участками передних рогов боковых желудочков - 3,4 см, максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на уровне III-го желудочка - 13,0 см;ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер: справа - 0,55 см, слева - 0,3 см, ширина III-го желудочка - до 0,2 см. Индексы Эванса и Шлатенбрандта-Нюрбергера в пределах статистических нормальных значений.

Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал.

Участки кистовидной инволюции в эпифизе.

Срединные структуры не смещены.

Миндалины мозжечка расположены до 0,2 см ниже уровня большого затылочного отверстия. Островковые зоны симметричны (D=S). Гиппокампы симметричны (D=S); МР сигнал от них не изменен. Отмечаются признаки наличия мелких икстозных включений в проекции гиппокампов за счет пенетрирующих артерий. Внутрення архитектонимка гиппокампов в пределах 0,82-0,89*10 -3 мм2/с без выраженной латерализации.

При спектроскопии гиппокампов получен значительно искаженный «шумный» спектр основных метаболитов, не подлежащий достоверному описанию.

На многонаправленных диффузно-взвешенных изображениях (b0. b1000, автоматическое построение ADCкарты, тензора диффузии и карты фракционной анизотропии (FA-map)): убедительных данных за изменения коэффициентов фракционной анизотропии (FA) в основных проводящих путях гловного мозга не выявлено; признаков обеднения в количественном аспекте проводящих путей не получено. Данных за деформацию проводящих путей не получено.

Заключение: МР признаки структурных изменений в апикальных отделах левой височной доли на фоне умеренного уменьшения объема левой височной доли. Арахноидальные изменения ликворокистозного характера.

Прошу разъяснить - что это значит, и как можно снять приступы. Заранее благодарна.

Опишите, как проявляются приступы? Не исключен мезиальный темпоральный склероз

На серии МР томограмм, взвешенных по Т1, Т2, FLAIR FS. FLAIR sag demielinisation в трех проекциях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены.

В белом веществе лобных, теменных, височных долей с обеих сторон перивентрикулярно и субкортикально, а также в мозолистом теле, стволе мозга (мост,оливы), в мозжечке (гемисферы и ножки) выявляются множественные разнокалиберные округлые и овоидные очаги демиелинизации имеющие гиперинтенсивный сигнал по Т2, FLAIR FS, FLAIR sag demielinisation, изогипоинтенсивный по Т1, некоторые с признаками умеренного перифокального отека размерами от 0.3 см до 1.7 см. Часть очагов имеет перпиндикулярную ориентацию по отношению к мозолистому телу. Общее количество очагов, супра- и инфратенториального расположения, пo T2/flair>20.

Боковые желудочки мозга не расширены, ассиметричны (D

Субараноидальные пространства расширены по конвекситальной поверхности мозга преимущественнно в области лобных и теменных долей и ретроцеребеллярно. Миндалины мозжечка расположены обычно.

Вопрос: что мне делать?, это исправимо мной, лекарством, процедурами? Напишите, пожалуйста, рекомендации, все, что мне необходимо знать для хорошей жизни. Благодарю.

По описанию МРТ, похоже на рассеянный склероз, требуется наблюдение, лечение неврологии

Суть лечения - в приостановлении остроты заболевания. Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер в период обстрений используются глюкокортикоиды, в стадии ремиссии - поддерживающее лечение

После введения магневиста признаков накопления контраста в очагах не выявлено.

Боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигурации.

III –й желудочек шириной 0,3 см

IV-й желудочек, базальные цистерны не изменены.

Миндалины мозжечка расположены обычно.

Заключене. Демиелинизирующее (ну и словечков напридумывали) заболевание ЦНС.

На МРТ от февраля 2016 г. – все также

В начале ставили рассеянный склероз, в 2015 г. – по анализу крови и ликвора на олигоклональные антитела и антитела к аквапарину 4 – антитела не обнаружены. Неврологический осмотр – все в норме. Сейчас бывают головные боли и головокружения, но возможно это от шейного остеохондроза? Пока ставят – демиели…заболевание ЦНС под вопросом. Ничего конкретного. Теперь вопрос к вам – что это может быть и как с этим бороться? Заранее спасибо

Пришлите снимки МРТ с диска (папка DICOM) через архив мне на почту

Также опишите жалобы, безпокоящие Вас

В 2004г.была травма головы,отделалась сотрясением г. мозга.

Сделала МРТ,результат таков:lДиффузионновзвешенных изображениях в белом веществе правой лобной доли определяется одиночный очаг повышенной интенсивности сигнала на FLAIR и Т2 взвешенных изображениях,диаметром 4 мм.Патологического изменения сигнала в остальной паренхиме г.мозга не выявлено.Дифференцировка белого и серого вещества сохранена.Средние структуры мозга не смещены.Желудочковая система мозга не расширена,конвекситальные ликворные пространства несколько расширены в лобных,теменныхъ областях,базальные цистерны мозга не изменены.В пинеальной области виден кистозный очаг,размерами 9х7см.Заключение:МР-признаки одиночного сосудистого очага в правой лобной доле.

Вы не могли бы сказать на сколько это серьёзно или может я зря за раннее так сильно переживаю?Буду благодарна за вашу консультацию.

Жалобы, безпокоящие Вас, скорее всего, следствие гипертензивной энцефалопатии. Лечение - контроль АД, холестерина, свертываемости. Обязательно исключить почечную причину гипертензии. Киста шишковидной железы - не должна вызывать опасений. Требуется контроль МРТ 1 раз/год

FLAIR определяется г/и очаг размерами 3х6 мм. После КУ очаг в конвекситальных отделах правой лобно теменной обл,а также интрамедуллярный очаг на уровне С2 накапливают КВ. Это точно РС? или нужны еще анализы и диагностика? Спасибо.

Мне 39 лет. Интересует расшифровка МРТ головного мозга.

А именно следующее:

В проекции примерно основания надгортанника слева выявляются фокусы повышенного МР сигнала по Т2 размерами до 0,9х0,4 см неуточненного генеза, требующие уточнения.

Вопрос, что именно нужно сделать, какие сдать анализы, к какому врачу пойти, чтобы уточнить это?

Мой лечащий врач пожала плечами и ничего уточнять не стала.

С результатами проконсультироваться у ЛОР-врача

Желательно выполнить: 1. УЗИ (дуплексное сканирование) артерий и вен шеи, анализы 2. липидограмма, 3. коагулограмма, включая д-димер.

Повторно проконсультироваться с результатами

МРТ от 09.15: Получены изображения в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях. В белом веществе обоих полушарий, определяются множественные рассеянные очаги овальной формы с довольно четкими контурами без признаков перифокального отека, гиперинтенсивного МР-сигнала на T2BИ и FLAIR размерами до 4 мм. На остальном протяжении: в базальных ядрах, внутренней капсуле, мозолистом теле, в стволе и мозжечка изменения мр-сигнала не определяется. Срединные структуры головного мозга не смещены. Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство не расширено. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры без особенностей.

Околоносовые пазухи без патологических изменений.

На бесконтрастной МР-ангиографии внутренние сонные артерии и их сифоны обычного направления и диаметра, расположены симметрично, без признаков смещения и внешнего сдавления. МР- сигнал внутри просвета однородный. Средние мозговые артерии с обеих сторон отходят от внутренних сонных артерий и формируют нормальные инсулярные петли. Локальные расширения или сужения сосудов не визиализируются. Просветы сосудов имеют однородную интенсивность МР-сигнала. В передних мозговых артериях признаки сужения или смещения отсутствуют. Видимые отделы интракраниальной части позвоночных артерий не извиты, симметричны. Основная артерия не изменена, от нее исходят правая и левая задние мозговые артерии. Передняя и задние соединительные артерии не расширены.

Заключение: множественные мелкие очаги микроангиопатии белого вещества головного мозга (как проявление церебральной энцефалопатии). На скрининговой мр-ангиографии гемодинамически значимых изменений не выявлено.

МРТ от 04.2016: Получены изображения в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях. В белом веществе лобных, теменных и височных долей определяются множественные рассеянные очаги множественные очаги с достаточно четкими контурами и без признаков перифокального отека, повышенного МР-сигнала на Т2 и Т2flair, размерами до 6 мм. В базхальных ядрах, внутренней капсуле и мазхолистом теле, в стволе и мозжечке очаговых изменений МР-сигнала не определяется. На DW1 (b1000) - участков патологического ограничения диффузии в веществе мозга не смещены. Боковые желудочки мозга умеренно ассимметричны (D

Отмечается отек и небольшое утолщение слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах. В остальных отделах околоносовые пазухи без патологических изменений.

В мягких тканях области исследования участков патологического МР-сигнала и допонительных образований не выявлено.

Заключение: множественные мелкие очаги в полушариях головного мозга, вероятнее сосудистого характера (по типу дисцикулярной энцефалопатии). Отек и небольшое утолщение слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах.

●Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.

●Клаустрофобия.

●Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.

●В экстренном порядке исследование можно проводить без подготовки.

Рис. 7-21. Аденомиоз (сагиттальный и коронарный срезы).

Рис. 7-22. Аденомиоз (сагиттальный и аксиальный срезы).

Рис. 7-23. Аденомиоз (коронарный и сагиттальный срезы).

Рис. 7-24. Узловая форма аденомиоза с подслизистым расположением узла (аксиальный и коронарный срезы).

Рис. 7-30. Аденомиоз, наружный эндометриоз с переходом на мочевой пузырь (сагиттальный и коронарные срезы).

Рис. 7-32. Магнитно-резонансная урография.

Рис. 7-33. Миома матки (сагиттальный, коронарный, аксиальный срезы).

Рис. 7-34. Субмукозная миома матки, занимающая практически всю полость матки (сагиттальный и коронарный срезы).

Таким образом, на Т2 ВИ независимо от фазы цикла можно выделить 5 типов миоматозных узлов:

●с однородным гипоинтенсивным магнитнорезонансным сигналом (аналогичным скелетным мышцам);

●с высоким магнитнорезонансным сигналом за счёт кистозной дегенерации;

Рис. 7-38. Многокамерная кистома левого яичника (аксиальный, коронарный и левый парасагиттальный срезы).

Гистологический тип

Т1-взвешенные изображения

Т2-взвешенные изображения

Гипо *

Светлоклеточный

Смешанноклеточный

Зернистоклеточный

Аденокарцинома

Рис. 7-42. Гематокольпос (сагиттальный срез).

На рис. 7–44 представлена двойная матка на срезах разных уровней (тела матки, шейки матки и влагалища).

Рис. 7-45. Микроаденома гипофиза. Коронарные срезы до (а) и после (б) введения контрастного вещества

Рис. 7-46. Девочка 2 лет с преждевременным половым созреванием.

Т 2 SE/T2 TSE/T2 FSE

Т2-взвешенные изображения.

На T2-взвешенном изображении, ткани с длинными значениями T2, выглядят яркими. Импульсные последовательности используемые для получения T2-взвешенных изображений минимизируют вклад параметра T1. Это обычно достигается за счет использования длинного времени повторения TR (2000-6000ms), чтобы максимизировать разницу в поперечной релаксации во время возвращения к равновесию, и длинного TE Echo Time (100-150ms), чтобы минимизировать вклад параметра T2 во время получения сигнала.

Особенности Т2-взвешенных изображений.

На T2-взвешенных изображениях, заполненные жидкостью пространства в организме (например, спинномозговая жидкости в желудочках мозга и позвоночном канале, свободная жидкости в брюшной полости, жидкость в желчном пузыре и желчном протоке, синовиальной жидкости в суставах, жидкость в мочевом канале и мочевом пузыре, отек или любое другое патологическое образование жидкости в организме). Жидкость обычно выглядит яркой на Т2-взвешенных изображениях.

Ткани и их вид на Т2-взвешенных изображениях.

Костный мозг: такой же или более светлый чем мышцы (жир в костном мозге, как правило, светлый)

Мышцы: серые (темнее, чем мышцы на T1-взвешенных изображениях)

Жир: яркий (темнее, чем жир на T1-взвешенных изображениях)

Белое вещество: темно серое

Кровь: темная

Серое вещество: серое

Жидкости: яркие

Кости: темные

Воздух: темный

Патологическое проявление.

Использование:

Исследования брюшной полости (на задержке дыхания) (!)

Исследования органов малого таза (матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки) (!)

Исследования груди (на задержке дыхания) (!)

Исследования плечевого и поясничного сплетений

Исследования гортани, орбит и лица

Исследования конечностей (!)

Исследования позвоночника (!)

Т2-взвешенное изображение мозга, аксиальная проекция (TSE )

Когда пациент находится в магнитном поле, магнитные моменты атомов водорода, находящихся в воде тканей его тела выстраиваются вдоль магнитного поля. В результате действия радиочастотного импульса магнитные моменты атомов водорода меняют свое направление (отклоняются от первоначального направления “по полю” на некоторый угол а ), при выключении радиочастотного импульса происходит восстановление первоначального направления “по полю”. Этот процесс восстановления называется - релаксацией. Это самое время релаксации или другими словами - быстрота восстановления направления магнитных моментов атомов водорода к первоначальному направления “по полю” изменяется от одного типа ткани к другому. Это различие времен релаксации используется в МРТ, чтобы отличить нормальные и патологические ткани. Каждая ткань характеризуется двумя временами релаксации:

T1 - время продольной релаксации и
Т2 - время поперечной релаксации

Большинство изображений получаемых в результате МРТ исследования пациента отражают распределение в срезе одного из этих двух параметров, являющихся основным источником контраста. Это означает, когда изображение описывается как Т1-взвешенное изображений, Т1 является основным источником контраста. Когда изображение описывается как Т2-взвешенное изображений, Т2 является основным источником контраста.

Т1-взвешенные изображения.

На T1-взвешенном изображении, ткани с коротким значений T1, выглядят яркими. Импульсные последовательности используемые для получения T1-взвешенных изображений минимизируют вклад параметра T2. Это обычно достигается за счет использования короткого времяни повторения TR (300-600ms), чтобы максимизировать разницу в продольной релаксации во время возвращения к равновесию, и короткого TE Echo Time (10-15ms), чтобы минимизировать вклад параметра T2 во время получения сигнала.

Особенности Т1-взвешенных изображений.

На T1-взвешенных изображениях, заполненные жидкостью пространства в организме (например, спинномозговая жидкости в желудочках мозга и позвоночном канале, свободная жидкости в брюшной полости, жидкость в желчном пузыре и желчном протоке, синовиальной жидкости в суставах, жидкость в мочевом канале и мочевом пузыре, отек или любое другое патологическое образование жидкости в организме). Жидкость обычно выглядит темной на Т1-взвешенных изображениях.

Ткани и их вид на Т1-взвешенных изображениях.

Костный мозг: темный

Мышцы: серые

Кровь: темная

Белое вещество: светлое

Серое вещество: серое

Жидкости: темно

Кости: темные

Жир: яркий

Воздух: темный

Патологическое проявление.

Патологические процессы, как правило, увеличивают содержание воды в тканях. Это приводит к потере сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличению сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Следовательно патологические процессы, как правило, яркие на T2-взвешенных изображениях и темные на Т1-взвешенных изображениях.

Использование:

Исследования малого таза (используется для выявления инфекций органов малого таза, с применением контраста)

Исследования брюшной полости (на задержке дыхания)

Исследования грудной клетки (на задержке дыхания)

Исследования плечевого и поясничного сплетений (!)

Исследования гортани, орбит и лица (!)

Исследования опорно-двигательного аппарата (!)

Исследования конечностей (!)

Исследования головного мозга (!)

Исследования позвоночника (!)

Т1-взвешенное изображение мозга, аксиальная проекция (TSE )

На сегодняшний день магнитно-резонансная томография входит в группу рутинных исследований при заболеваниях головного мозга, а также, зачастую является просто необходимостью для животных со спинальными патологиями. Обладая навыком чтения магнито-резонансных томограмм, можно комплексно подходить к диагностике пациента и иметь возможность детального планирования хирургического вмешательства.

Основой для получения магнито-резонансного изображения служит излучение, испускаемое ядрами водорода самого пациента.

Но почему именно водород?
Все живые организмы и органические вещества содержат атомы водорода. В организме его до 67%. Сами по себе ядра водорода вращаются вокруг своей оси и создают маленькие магнитные поля. При помещении пациента в постоянное магнитное поле, ядра водорода упорядочиваются вдоль силовых линий магнитного поля и колеблются. Эти колебание называется прецессией. Далее подаётся электромагнитный импульс, который сообщает энергию ядрам водорода, и они меняют свой угол наклона. Для поглощения импульс должен быть такой же частоты, с которой колеблются ядра водорода, и опять-таки, именно у атомов водорода эта частота самая большая и энергии поглощается максимально много. Как только мы убираем электромагнитный импульс, ядра возвращаются в исходное положение и испускают энергию, которую регистрирует томограф, а компьютер из этих данных реконструирует изображения. Время, за которое протоны возвращаются к равновесному состоянию, после воздействия на них электромагнитного импульса, называется время релаксации. Оно различно у здоровых и патологичных тканей, и зависит от окружающих молекул и атомов, на основе этой разницы и строятся МР-изображения. Различают два основных времени релаксации – Т1 и Т2.
Т1 – это время, за которое спины 63% протонов возвращаются к равновесному состоянию.
Т2 – это время, за которое спины 63% протонов сдвигаются по фазе (расфазируются) под действием соседних протонов.

Клиническое значение магнито-резонансных секвенций и проекций .
Т1 ВИ используется для лучшей визуализации анатомических структур. Костные структуры преимущественно гипоинтенсивные, жидкость гипоинтенсивная, жир гиперинтенсивный. Очаги воспаления или новообразования могут иметь различную степень интенсивности. Т1 ВИ также используется для исследований с контрастирующим веществом.
Т2 ВИ используется для детального исследования патологических очагов. Жидкость, очаги воспаления будут иметь гиперинтенсивный сигнал, многие новообразования, также будут иметь повышенный сигнал по Т2.
Гематомы будут менять степень интенсивности в зависимости от срока существования, как на Т1, так и на Т2 ВИ.
FALIR или dark fluid – это частный случай Т2-взвешенного изображения, при котором подавляется сигнал от свободной жидкости (например, ликвора). Повреждения, которые при обычной Т2 контрастности перекрыты сигналами яркого ликвора, делаются видимыми с помощью метода FLAIR. Также используется для дифференцировки ликвора от жидкости с повышенным содержанием белка (очаги воспаления, онкологические кисты, абсцессы итд).
Т2-myelo – также является частным случаем Т2 ВИ изображения, в отличие от FLAIR, в этом случае поучается сигнал исключительно от свободной жидкости. Полученное МР-изображение по смыслу сходно с миелографией, проводимой с помощью рентгена и введения контраста в субарахноидальное пространство, только в данном случае контраст не вводится. Будут визуализироваться затемнения в очагах отека спинного мозга или компрессии.
T2*GRE – используется для обнаружения гематом в хронической стадии, которые будут визуализироваться гипоинтенсивными очагами.
STIR – программа подавления сигнала от жира. Преимущественно используется для исследований в ортопедии и брюшной полости, иногда применяется при исследованиях позвоночника и головного мозга.
T2 СISS – программа Siemens для исследования грудной клетки и легких. В нашей практике используется при необходимости детального исследования очага и проведения максимально тонких срезов.

Контрастирующие вещества .
Контрастное усиление проводится для выявления очагов нарушения гемато-энцефалического барьера.
Мы используем контрастирование всегда при исследовании головного мозга, кроме редких исключений, поскольку иногда изменения могут быть настолько слабо выраженные, что не будут заметны при стандартном рутинном исследовании. После введения контраста, можно обнаружить измененный участок или уточнить его границы распространения. При исследовании спинного мозга контрастирование проводится при подозрении на новообразования, или очаги воспалительного процесса.
В качестве контрастирующего агента используются вещества на основе редкоземельного металла гадолиния, в результате чего стоимость их относительно высока. Вводятся внутривенно и являются безопасными препаратами. Осложнения, с которыми мы встречались у животных в нашей практике – легкое повышение температуры, однако возможны реакции индивидуальной непереносимости.

Пространственная ориентация срезов .
Для исследования головного мозга рекомендуется получать срезы в трёх взаимно перпендикулярных проекциях: корональные (фронтальные, дорсальные), аксиальные (горизонтальные, поперечные или трансверзальные) и сагиттальные срезы. При исследовании спинного мозга и позвоночника зачастую можно обойтись только сагиттальным и аксиальными срезами.

Итак, возможность проведения качественного МРТ и интерпретация МР-томограмм должны стать важным инструментом у врачей невропатологов и хирургов и не должны вызвать никаких проблем!

Результаты исследования и их обсуждение

Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки и верхних мочевых путей.

Нами проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии 186 пациентов, из них 175 с подозрением на опухоль паренхимы почек и 11 пациентов с уроэпителиальным раком. 106 пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с оценкой трех фаз контрастирования. У 49 пациентов из 175 по данным МРТ опухоль почки не обнаружена.

МРТ в комбинации с другими диагностическими исследованиями, макро - и микроскопическими операционными находками при опухоли почки проведена нами у 126 пациентов. Из них мужчин 74, женщин 52. Возраст больных от 23 до 79 лет. Средний возраст 53,9 лет.,4 %) пациента имели размер новообразования не более 3 см (от 1,4 до 3,0 см, средний размер 2,6 см). У одного из этих пациентов имела место двухсторонняя синхронная опухоль почки. Оба новообразования имели размер до 3 см. Таким образом, опухолей до 3 см было 33. У,7 %) пациентов опухоль была более 3 см в диаметре (от 3,2 до 16,5 см, средний размер 4,3 см).

Чувствительность МРТ в отношении выявления опухоли почки в наших наблюдениях составила - 96,2%, специфичность – 95,9%, точность – 97,8%.

Гистологический материал был получен у 25 пациентов (26 опухолей) с образованиями менее 3см, которые все были прооперированы. Анализ МР картины маленьких опухолей показал, что однородная структура образования как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях имела место у 18 из 26 опухолей. У 8 опухолей структура была неоднородная за счет жидкостных включений. При однородной структуре новообразований интенсивность МР сигнала от них у всех 18 приближалась к интенсивности сигнала от паренхимы почки на Т1-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных изображениях при этом опухоль либо так же была практически идентична по интенсивности к паренхиме (у 11 образований), либо имела повышенную интенсивность МР сигнала (у 7 образований). Мы провели сравнительный анализ МР картины маленьких опухолей почки с их гистологическим типом. 25 из 26 опухолей имели строение почечно-клеточного рака. В 1 наблюдении диагностирована мультикистозная нефрома. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сопоставление гистологических типов опухоли почки до 3 см с характеристиками их МР сигнала.

Гистологический тип опухоли	Однородный МР сигнал	Неоднородный МР сигнал
Изоинтенсивный	Гиперинтенсивный на Т2	Изоинтенсивный	Гиперинтенсивный (преимущественно)
Светлоклеточный рак
Смешанноклеточный рак
Зернистоклеточный рак
Аденокарцинома
Мультикистозная нефрома

Таким образом, в наших случаях на Т1-взешенных изображениях от всех образований отмечался однородный изоинтенсивный сигнал практически идентичный сигналу от паренхимы. При этом в 2 случаях светлоклеточного рака и в 1 смешанноклеточного сигнал был изоинтенсивным и на Т2. Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях отмечался в 5 случаях светлоклеточного рака. Неоднородность МР-сигнала лучше выявлялась на Т2-взвешенных изображениях и была преимущественно гиперинтенсивной в 3 наблюдениях при светлоклеточном раке, в 2 смешанноклеточном и по 1 наблюдению при остальных гистологических формах.

Неоднородный МР сигнал от опухоли в этой группе пациентов имел место у 8 образований и был обусловлен, прежде всего, кистозными включениями в опухолевую ткань вне зависимости от ее гистологического типа, что давало преимущественно повышенную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При этом на Т1-взвешенных изображениях данные зоны имели пониженную интенсивность сигнала. Ниже приводится одно из наших наблюдений, касающихся МР - диагностики малых новообразований почки.

Проведение МР и патоморфологических сопоставлений в наших наблюдениях с маленькой опухолью не позволило выявить каких-либо характерных проявлений различных гистологических типов почечно-клеточного рака на МР томограммах, также как и обнаружить четкие признаки злокачественного либо доброкачественного процесса. По нашему мнению на основании МР картины опухоли, ее способности накапливать контрастное вещество, неправомочно делать заключения относительно гистологического типа образования.

При экстраренальном распространении опухоли в ее выявлении помогает соответствующая деформация контура почки, но при интраренальном расположении и изоинтенсивном сигнале от опухоли трактовка МР-томограмм может быть весьма затруднительной. В подобных ситуациях следует прибегать к применению контрастных веществ.

Мы проанализировали результаты 16 динамических исследований при новообразованиях почки различного размера. Во всех наблюдениях динамика накопления контрастного вещества в опухоли отличалась от накопления в неизмененной паренхиме.

Интенсивность накопления варьировала от 160 до 240 ед. Эти параметры напрямую зависят от функционального состояния почек. В исследуемой группе пациентов не были зарегистрированы, какие либо значимые изменения функции почек.

Динамика контрастирования опухоли может иметь разнообразные характеристики, как скорости накопления, так и интенсивности, но интенсивность накопления во всех исследуемых наблюдениях была ниже, чем в неизмененной паренхиме. Кроме того, как правило, кривая накопления контрастного вещества в опухоли характеризовалась неравномерностью в отличие от достаточно ровного графика паренхимы (рис. 28).

Было проведено измерение интенсивности сигнала от опухоли до и после контрастного усиления. Процент усиления вычисляли по формуле:

где ИСpre - интенсивность сигнала до введения контраста, а ИСpost – после.

Площадь зоны измерения у разных пациентов была различной, но не менее 0,7 см2, и располагалась в пределах двух третей центральной зоны опухоли почки или участка усиления ткани опухоли. Средняя преконтрастная ИС опухолей почек составляла 107,8 ±44,8, а постконтрастная – 206,5 ±97.3 через 1 минуту, 222,4 ±79.8 через 2 минуты, 229,0 ±78,8 через 3 минуты, 218,3 ±77.4 через 4 минуты и 210,4± 79.4 через 5 минут.

По нашему мнению, хотя доконтрастные МР-изображения дают важную о наличии жировой ткани, кровоизлияний или кистозных структур в опухоли, применение только бесконтрастных импульсных последовательностей может затруднить дифференциацию простых кист от кистозной формы ПКР. В связи с тем, что способность к контрастированию является отличительной чертой ПКР, динамическое контрастирование применялось нами во всех случаях при подозрении на опухоль почки и при опухолях менее 3см.

Если маленькая опухоль при МРТ без контрастирования может быть видна не вполне четко, то выявление опухоли более 3 см, как правило, не вызывает затруднений. Во всех 94 наших наблюдениях, в которых опухоль была более 3 см в диаметре, при МРТ она была четко визуализирована даже без контрастирования. Патоморфологические процессы, происходящие в опухолях в виде кровоизлияний и некроза, представляют собой естественный контраст при МРТ, что обусловливает четкую визуализацию новообразований. Это позволяет выявлять как экстраренально распространяющиеся новообразования, так и интраренально расположенные опухоли, причем визуальная картина опухоли на МР томограммах без контрастирования может быть более демонстративной, чем на компьютерных томограммах с контрастированием.

Нами при гистологическом исследовании из 95 опухолей более 3 см в диаметре в 88 наблюдениях выявлен почечно-клеточный рак, в 1- фибросаркома, в 4– ангиомиолипома, в 1 наблюдении ксантогранулематозный пиелонефрит, еще в 1- онкоцитома.

Из 88 наблюдений с почечно-клеточным раком светлоклеточный его вариант встретился у 61 пациентов (69,3%), смешанноклеточный – у,9%), Зернистоклеточный – у 7 (8%), аденокарцинома – у 6 (6,8%). Во всех этих наблюдениях МР картина опухоли была неоднородной. В этих наблюдениях мы провели сопоставление данных МРТ и патогистологических результатов с целью определения возможности МР в выявлении того или иного гистологического типа почечно-клеточного рака. Учитывая, что во всех 88 наблюдениях новообразования имели неоднородную структуру, мы в каждом наблюдении выбирали преимущественный МР сигнал. Результаты анализа представлены в таблице 3.

Анализ результатов показал, что на Т2-взвешенных изображениях при светлоклеточном варианте рака 78,7% образований были преимущественно гиперинтенсивными, 21,3% - изоинтенсивными. При смешанноклеточном раке 64,3% образований были гиперинтенсивными, 35,7% - изоинтенсивными. При зернистоклеточном раке 57,1% были изоинтенсивными, а 42,9% - гиперинтенсивными. При аденокарциноме 50% образований были изоинтенсивными и столько же гиперинтенсивными. Гипоинтенсивных образований на Т2-взвешенных изображениях среди наших наблюдений не было.

На Т1-взвешенных изображениях процентное соотношение интенсивности сигнала в каждой гистологической группе было следующим: при светлоклеточном раке 78,7% образований были преимущественно гипоинтенсивными, изоинтенсивными- 16,4%, гиперинтенсивными – 4,9%; при смешанноклеточном раке изоинтенсивными были 71,4%, гипо - и гиперинтенсивных образований было по 14,3%; при зернисто-клеточном варианте изоинтенсивными был 57,2% образований, гиперинтенсивными - 28,6%, гипоинтенсивными - 14,2%; при аденокарциноме 66,7% образований имели изоинтенсивный сигнал и 33,3 % гипоинтенсивный. Только при зернистоклеточном варианте рака изоинтенсивный сигнал от опухоли встречался значительно чаще, чем другие характеристики сигнала, как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, но эта разница статистически не достоверна (в соответствии с точным критерием Фишера р > 0,4).

Таблица 3. Результаты сопоставления МР картины почечно-клеточного рака с вариантами гистологического его строения в 88 наблюдениях.

* - имеется в виду преимущественная интенсивность МР сигнала от опухоли (гипоинтенсивный, изоинтенсивный, гиперинтенсивный).

При светлоклеточном раке 78,7% опухолей имели гиперинтенсивный сигнал на Т2 и гипоинтенсивный на Т1. Вероятнее всего, это связано с тем, что для светлоклеточного варианта почечноклеточного рака, более чем для других его форм, характерно кистообразование, как проявление истинного опухолевого роста. При этом проявления вторичных изменений в опухолевой ткани в виде очагов некроза и кровоизлияний могут также давать похожие изменения МР сигнала. В связи с этим, по нашему мнению, невозможно оценивая МР картину новообразования делать даже предположение относительно его морфологической структуры.

Как уже было отмечено выше, в группе опухолей более 3 см помимо 88 наблюдений почечно-клеточного рака, в 3 случаях диагностирована ангиомиолипома, в 1 - фибросаркома и в 1 – ксантогранулематозный пиелонефрит, в 1-онкоцитома.

Доброкачественные опухоли с преимущественным жировым компонентом, такие как липомы и ангиомиолипомы были высокоинтенсивными как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях, то есть сигнал от них гиперинтенсивный (ярким). Для подтверждения липидной природы образования необходимым являлось применение импульсных последовательностей в режиме подавления сигнала от жировой ткани. При использовании данной последовательности уменьшается вклад жировой составляющей в формировании изображения. Это приводит к тому, что МР-сигнал от всех структур содержащих жировой компонент является низкоинтенсивным (темным). Таким образом, если диагностировано новообразование гиперинтенсивное, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, а при сканировании в режиме подавления сигнала от жира оно низкоинтенсивное, можно утверждать, что данное новообразование имеет жировое происхождение.

Сложности возникают в том случае, если в состав образования входят не только жировые компоненты, но и участки кровоизлияния, например при ангиомиолипомах или широкая сеть кровеносных сосудов. По нашим данным, четкие ровные границы ангиомиолипомы, усиленных химическим артефактом сдвига, отражают доброкачественную, неинфильтративную особенность роста.

В наблюдениях фибросаркомы, и ксантогранулематозного пиелонефрита характерных именно для этих заболеваний МР признаков мы не отметили. Также, нет четких, характерных МР-признаков позволяющих отдифференцировать доброкачественные образования, в частности онкоцитомы от почечно-клеточного рака.

Следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений, выявить опухоль почки позволяет как МСКТ, так и МРТ. Но, надо учитывать, что для проведения МСКТ почек необходимо внутривенное контрастирование, а при МРТ только в случаях малых (менее 3см) образований. Поэтому, если выполнение МСКТ с контрастированием противопоказано, МРТ в этих случаях является полноценной альтернативой.

Магнитно-резонансная томография обладает очень важной особенностью. Она, в отличие от компьютерной томографии, позволяет обнаруживать псевдокапсулу опухоли почки.

Среди наших наблюдений псевдокапсула обнаружена при МРТ у 14 новообразований до 3 см (42,4%) и у 26 новообразований более 3 см (27,6%). Мы проанализировали гистологические варианты опухолей, у которых при МРТ диагностирована псевдокапсула. Среди опухолей с псевдокапсулой подавляющее большинство в наших наблюдениях составлял светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, причем высокой степени дифференцировки. При других гистологических видах почечно-клеточного рака в единичных наблюдениях также выявлялась псевдокапсула опухоли. Умеренная степень дифференцировки раковых клеток имела место только в 5 наблюдениях (19,2%) почечно-клеточного рака при размерах опухоли более 3 см и в 1 наблюдении (7,2%) при новообразованиях до 3 см, где была обнаружена псевдокапсула опухоли. Низкой степени дифференцировки раковых клеток у пациентов, имеющих псевдокапсулу опухоли, в наших наблюдениях не было. Следует отметить, что во всех 4 наблюдениях ангиомиолипомы нам удалось четко визуализировать псевдокапсулу.

Сопоставления данных МРТ с морфологическими данными в наших наблюдениях показали, что магнитно-резонансная томография позволяет достаточно четко визуализировать псевдокапсулу опухоли в наблюдениях, где последняя хорошо выражена и определяется макроскопически. В тех наблюдениях, где псевдокапсула опухоли при МРТ не визуализировалась, макроскопический анализ операционного материала так же не позволил нам ее выявить. Четкость визуализации капсулы на МР томограммах напрямую зависит от степени ее выраженности (чем толще капсула, тем лучше она видна на томограммах) и от интенсивности сигнала от опухоли. Наиболее оптимальным для выявления псевдокапсулы является Т2-взвешенное изображение, на котором она представляется в виде низкоинтенсивного ободка вокруг опухоли на фоне умеренно высокоинтенсивной паренхимы и высокоинтенсивной опухоли. В случае, когда опухоль гипо или изоинтенсивная выявление капсулы затруднительно. Контрастирование в наших наблюдениях не давало дополнительной информации и в целом не способствовало выявлению капсулы. Это вероятно связано, с тем, что фиброзная ткань капсулы медленно (фактически в паренхиматозную фазу) накапливает препарат и дифференцировать псевдокапсулу на фоне накопления препарата всей паренхимой затруднительно. Для дифференциации химического артефакта сдвига от капсулы, ее наличие оценивалось на границе опухоли и паренхимы, так как данный артефакт часто отмечается на границе опухоли и околопочечной жировой тканью. Ни в одном наблюдении нам не удалось выявить псевдокапсулу опухоли почки при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии.

Возможности МРТ в выявлении псевдокапсулы опухоли почки, на наш взгляд, могут иметь очень большое значение в планировании объема и характера оперативного вмешательства.

Мы проанализировали информативность МРТ в стадировании рака почки в обеих группах пациентов, сопоставив стадии болезни, установленные при МРТ, с окончательными, морфологически верифицированными. Поскольку у пациентов с опухолью почки в большинстве наблюдений (n=106) выполнялась МСКТ, мы имели возможность сравнить результативность МРТ и МСКТ в стадировании процесса. Стадирование проводилось согласно классификации TNM по следующим параметрам: идентификация и характеристика опухоли (локализация и распространение), наличие псевдокапсулы опухоли (тонкий слой фиброзной ткани и уплотненной паренхимы вокруг очага поражения) или проникновения опухоли в перинефральную клетчатку (определяемую по наличию небольших прослоек и узелков, окружающих очаг поражения), вовлечение в процесс надпочечников или окружающих тканей, наличие сателлитных поражений в пределах фасции Герота, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Операционные результаты у больных с венозной инфильтрацией использовались в дополнение к гистопатологическим данным для оценки распространенности опухолевого тромбоза.

По нашим данным вне зависимости от применяемой методики трудно отдифференцировать I стадию от II, а также наибольшие трудности стадирования возникают при разграничении опухолей в стадиях Т1\Т2 от опухолей в стадии Т3 (распространение процесса в паранефральную жировую клетчатку.). Распространение опухолевого процесса на паранефральную жировую клетчатку часто имеет микроскопический характер, и визуальными методами определить это невозможно. Если образование достигало капсулы почки, то это оценивалось как инфильтрация околопочечного жира, проводилось измерение толщина фасции Герота рядом с опухолью, а также оценивалось изменение сигнала в околопочечной жировой ткани. При наличии этих признаков выставлялась стадия T3а.

На МР-изображениях оценивалось отсутствие сигнала от кровотока в НПВ при различных импульсных последовательностях. При этом по нашим наблюдениям градиент-эхо импульсная последовательность с так называемой методикой «яркой» крови была наиболее информативной в плане выявления нарушений потока в почечной вене, и нижней полой вене и подтверждения наличия опухолевого тромбоза. Яркость изображения кровотока зависит от притока и является оптимальной при TR, равном примерно 35 мс, и коротком TE (1-5 мс). Эффект притока становится максимальным в аксиальной плоскости, что позволяет получить изображения сосудов наилучшего качества. Примечательно, что эти изображения лишены артефактов потока, но его нарушения в НПВ временами могут имитировать тромбы. В этих случаях можно применить быструю градиент-эхо последовательность с кардиосинхронизацией, поскольку при наличии тромба имел место стойкий дефект наполнения в течение всего сердечного цикла. Также с кардиосинхронизацией применяли МР-венокаваграфию с последующей трехмерной реконструкцией нативных изображений. При этом на фоне высокой интенсивности сигнала от кровотока, отмечалась зона выпадения сигнала на всем протяжении опухолевого тромба. В случаях с венозной инфильтрацией, оценивалось распространение опухолевого тромба вниз как T3b, а за пределы диафрагмы как T3c.

При венозной инфильтрации на МСКТ оценивались все три фазы контрастирования. Результаты радиологической стадии были коррелированны с гистопатологическими и интраоперационными результатами. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение информативности стадирования ПКР по данным МСКТ, МРТ и морфологического исследования.

	Опухоли до 3 см (n=26)	Опухоли более 3 см (n=88)
Морфология			Морфология

Из таблицы видно, что результаты обеих томографических методик имеют тенденцию к завышению стадии при дифференциации Т1 и Т3а стадий. По данным МСКТ дооперационный диагноз совпал с морфологическим при опухоли до 3см у 11 новообразований (42,3%), при опухоли более 3 см – в 72 наблюдениях (83,7%). По данным МРТ эти цифры были,7%) и%) соответственно. Таким образом, по нашим данным МРТ оказалась точнее МСКТ при стадировании рака почки. Существуют объективные причины, объясняющие эту разницу. По результатам МСКТ, которая не позволяет визуализировать почечную капсулу, невозможно судить об ее инвазии. Если новообразование выходит за контур почки устанавливается стадия Т3а. При МРТ почечная капсула также не визуализируется, но применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жира в ряде наблюдений позволяет зафиксировать изъеденность внешнего, граничащего с паранефрием, контура новообразования, что может свидетельствовать о разрушении капсулы почки и инвазии паранефрия. Эта особенность метода позволила в наших наблюдениях повысить информативность стадирования рака почки, по сравнению с информативностью МСКТ, при образованиях до 3см на 11,7%, а при образованиях большего размера на 6,4%. По нашим данным нарушение целостности псевдокапсулы опухоли внутри почечной паренхимы свидетельствует об инвазии опухоли. Однако, на границе опухоли с жировой тканью часто возможны артефакты химического сдвига, симулирующие псевдокапсулу. В этих случаях использование последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани позволяло нам достоверно уточнить стадию процесса.