Сучасний погляд на лютеїнову (прогестеронову) недостатність. Фолікулярна фаза менструального циклу

Жіночий організмє дуже складною системою, всі процеси, у яких тісно пов'язані між собою. Їх порушення може викликатися різними чинниками і виявлятися самими різними симптомами. Так проблеми у функціонуванні жіночої репродуктивної системи можуть унеможливити зачаття та виношування вагітності або сильно погіршити самопочуття. Одним з порушень такого типу є недостатність лютеїнової фази, симптоми, лікування, причини, а також лікування народними засобами якої ми обговоримо трохи докладніше.

Недостатність лютеїнової фази менструального циклує одним із найбільш поширених порушень у діяльності репродуктивної системи, яка пов'язана зі збоєм у роботі яєчників. Подібне порушення діагностують і у жінок, які довго страждають від безпліддя, і у тих, хто неодноразово втрачав дітей на початку вагітності. Даний патологічний стан пояснює нестачу прогестерену у жінок через його знижений виробіток. При цьому він є головним гормоном вагітності, через що ендометрій формується неповноцінним, а запліднена клітина не може імплантуватися.

Чому виникає недостатність лютеїнової фази, причини її які?

Недостатність лютеїнової фази циклу може бути викликана багатьма факторами, які можна поділити на функціональні, органічні та ятрогенні.

Перша група (функціональні фактори) включає захворювання яєчників і хвороби які відчуває ендокринна системаорганізму людини (хвороби залоз (щитовидки, гіпофіза)). До перших належать синдроми резистентних яєчників, гіпергальмування яєчників, полікістозних яєчників та виснаження яєчників. Недуги щитовидної залозипредставлені гіпотиреозом та гіпертиреозом, а хвороби гіпофіза – гіпофізарним гіпогонадизмом та гіперпролактинемією.

Органічні чинники пов'язані з недугами органів репродуктивної та інших систем, вони змінюють і функцію, і органу. Серед таких причин є хвороби статевих органів, представлені ендометріозом, аденоміозом, міомою матки, гіперплазією ендометрію, можливий синдром Ашермана, симптоми поліпів матки, раку ендометрію або яєчників, а також ендометриту. Також до органічних факторів відноситься хвороба гепатит, цироз та жирова дистрофіяпечінки.

Недостатність лютеїнової фази менструального циклу може пояснюватися ятрогенними факторами (викликаними лікарською діяльністю). Так її може спровокувати діагностичне та лікувальне вишкрібанняматкової порожнини та медичний аборт.

У ряді випадків подібне порушення виникає через втрату маси тіла, психологічні проблеми, зміни кліматичного та часового поясу, прийом наркотиків та надмірні фізичні навантаження.

Симптоми недостатності лютеїнової фази

Класичним проявом недостатньої лютеїнової фази менструального циклу вважають порушення менструального циклу, представлені його нерегулярністю, укороченням (до менш ніж двадцять один день), рясними менструаціями, мізерними менструаціями, які супроводжуються виділеннями, що мажуть, протягом мінімум трьох днів.

Також при подібному порушенніу жінки може відбуватися мимовільне переривання вагітності у першому триместрі виношування, також трапляється невиношування вагітності (у тому числі і звичне), та безплідність.

Лікування недостатності лютеїнової фази

Терапія недостатності лютеїнової фази менструального циклу може бути лише консервативною. Насамперед лікарі вживають заходів щодо виявлення основного захворювання, яке викликало таке порушення, і займаються його усуненням.

Пацієнткам з таким діагнозом необхідно дотримуватися правильного дієтичного та збалансованого харчування, раціон повинен містити чимало продуктів, багатих тваринними білками. На користь підуть і вітамінні комплекси. Вкрай важливо скоротити фізичні навантаженнята вжити заходів щодо полегшення праці.

Також терапія недостатності лютеїнової фази менструального циклу зазвичай має на увазі застосування гормональних ліків, у складі яких перебуває прогестерон (жіночий статевий гормон, що допомагає підтримці вагітності). Якщо причина патології крилася в неналежному функціонуванні жовтого тіла, застосування прогестерону може вирішити цю проблему. Цей гормон можуть вводити в організм ін'єкційно, а також використовувати у вигляді пігулок або супозиторіїв.

Лікарі зазвичай призначають і антиестрогени – ліки, що впливають на організм, протилежно естрогену.

Також можуть вводитися аналоги хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ) та застосовуватися фолітропіни (ліки, що підсилюють формування та розвиток фолікулів). ХГЛ допомагає стимулювати жовте тіло та підвищити кількість прогестерону в лютеїновій фазі, його використовують лише під час вагітності – для її успішного збереження.
А фолітропіни допоможуть у тому випадку, якщо причина низького рівня прогестерону полягає у недостатньому розвитку фолікула.

Як стверджують лікарі, недостатність лютеїнової фази – це один із найлегших різновидів безпліддя. Вона успішно піддається терапії за умови правильної діагностики. Якщо ви зіткнулися з проблемами із зачаттям, обов'язково зверніться до лікаря.

Недостатність лютеїнової фази - народні рецепти

Впоратися з недостатністю лютеїнової фази менструального циклу допоможуть не лише ліки, а й засоби народної медицини.

Чай із сушеної малини. Так знахарі радять пацієнткам з подібною проблемоюприготувати ліки на основі сухих листків малини. Пару столових ложок подрібненої сировини заваріть півлітром води, що тільки скипіла. Наполягайте ліки протягом години, потім процідіть і пийте невеликими ковтками протягом дня.

Ще корекції недостатності лютеїнової фази менструального циклу можна приготувати ліки. До його складу входить чайна ложка подрібненого в кавомолці насіння подорожника і столова ложка трава манжетка звичайна. З'єднайте такі компоненти і заваріть їх склянкою окропу. Наполягайте суміш до остигання під кришкою, потім процідіть і пийте по столовій ложці тричі на день.

Доцільність застосування засобів народної медицини потрібно обов'язково обговорити з лікарем.

Недостатність лютеїнової фази менструального циклу (НЛФ) – одна з найпоширеніших репродуктивних проблем, пов'язана з порушенням функції яєчників. З нею стикаються не тільки жінки, які довго страждають, але й ті, хто неодноразово втратив малюків на ранніх термінах вагітності. Причина такого несприятливого розвитку подій - у зниженні вироблення гормону прогестерону («головного» гормону вагітності) жовтим тілом яєчника, що призводить до неповноцінності ендометрію та порушення процесу імплантації заплідненої яйцеклітини.

Основні причини НЛФ

Недостатність лютеїнової фазициклу обумовлена ​​низкою різних чинників, серед яких:

• порушення центральних механізмів регуляції репродуктивних функцій, що надають шкідливий вплив на різні рівнісистеми «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники»

Сюди відносять недостатнє вироблення гормонів яєчниками, гіперпролактинемію та гіперандрогенію, патологічні стани щитовидної залози та надниркових залоз. У більшості випадків усі вони формуються внаслідок травм, нейроінфекції, фізичних та психічних стресових впливів тощо. і призводять до дисбалансу стероїдних і гонадотропних гормонів, а надалі - до неправильного і неповноцінного дозрівання яйцеклітини, у тому числі при овуляції, що збереглася.

• зміни рецепторного апарату внутрішньої оболонки матки – ендометрія

Ця група факторів може бути викликана хронічними інфекційно-запальними процесами у статевих органах, спайковими процесамипісля викиднів та абортів, аномаліями розвитку матки та придатків, затримкою статевого дозрівання, гіпо-або гіперфункцією щитовидної залози. Причина або невиношування при неповноцінному ендометрії – неможливість заплідненої яйцеклітини правильно прикріпитися до стінки матки та отримувати необхідні речовини для подальшого розвитку.

Сюди можна віднести нестачу ліпопротеїдів низької щільності в крові, необхідного для біосинтезу прогестерону (спостерігається при неповноцінному харчуванні, порушення обміну речовин, погане кровопостачання жовтого тіла), а також біохімічні змінискладу перитонеальної рідини

Симптоми та методи діагностики НЛФ

Основними симптомами недостатності лютеїнової фази циклу, як правило, є:

• порушення менструального циклу (укорочення чи подовження тривалості, болючість менструацій)
• поява убогих мажучих виділень перед менструацією
• звичне невиношування вагітності
• тривала безплідність

Підтвердити ж наявність подібних репродуктивних порушень можна за допомогою різних діагностичних методів, таких як:

• вимір базальної температури(при НЛФ відзначається невелика різниця температур між фазами, скорочення тривалості другої фази циклу)
• УЗД з оцінкою динаміки зростання фолікулів, товщини ендометрію та інтенсивності кровотоку в яєчниках (часто визначається невідповідність розмірів жовтого тіла та товщини ендометрію дню менструального циклу, зміна структури жовтого тіла та зниження інтенсивності кровотоку навколо нього)
• дослідження гормонального статусу (може бути виявлено аномальний характер секреції ЛГ, зниження рівня ФСГ у першій фазі, естрадіолу – на всьому протязі циклу, низький прогестерон у лютеїновій фазіпідвищення рівня пролактину або андрогенів)
• біопсія ендометрію (дозволяє визначити «запізнення» секреторної реакції ендометрію на зміни гормонального фону)

Як додаткове дослідження при НЛФ іноді проводиться гістеросальпінгографія, при якій досить часто виявляється часткова або повна непрохідність маткових трубта зниження їх тонусу.

Основні методи лікування НЛФ

За поняттям недостатності лютеїнової фази можуть ховатися не лише гормональні, а й інші порушення. репродуктивної функції(генетичні, імунні та ін), що є основною причиною невиношування вагітності та безпліддя. Тому терапія, що проводиться, повинна бути комплексною, спрямованою на усунення причини НЛФ і загальне відновлення функцій організму. Призначення лікарями монолікування препаратами для відновлення рівня прогестерону у другій фазі циклу нерідко виявляється безуспішним, оскільки лікування часто слід починати з регуляції фолікулярної фази, що грає важливу рольу дозріванні яйцеклітини та зростанні ендометрію.

Так, поряд з прогестинами для відновлення здатності до зачаття при гіперпролактинемії або гіперандрогенії потрібно тривале лікуванняпрепаратами, що знижують рівень пролактину та андрогенів. При гормональній недостатності 1-ї та 2-ї фаз циклу можливе застосування замісної гормональної терапії, для формування ребаунд ефекту - комбінованих оральних контрацептивіва при ановуляції рекомендовано прийом препаратів для стимуляції яєчників. При порушенні рецептивності ендометрію використовуються препарати, що пригнічують місцеві. запальні реакції(напроссин, індометацин), антибіотики (за наявності інфекції), імуномодулятори.

Крім того, для поліпшення роботи яєчників та відновлення ендометрію в залежності від показань можуть застосовуватися методи фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування, акупунктура, метаболічна, ензимо- та вітамінотерапія (вітамін Е, фолієва кислота, вітаміни групи В, аскорбінова кислота), прийом адаптогенів. Також важливо звернути увагу і на нормалізацію психоемоційного стану, тому лікар може рекомендувати пацієнтці прийом седативних засобівта психотерапевтичне лікування

Гормональні зміни в організмі циклічні. Фолікулярна фаза менструального циклу стартує відразу після того, як відбулося відмирання. У момент, коли вироблення гормону прогестерону припинилося, і він повністю виведений з організму, починають розвиватися нові фолікули.

В які дні циклу відбувається фолікулярна фаза

На відміну від , перебігом якої управляє жовте тіло, всі процеси розвитку фолікула запускаються та регулюються гіпофізом. В організмі все взаємопов'язане, і репродуктивна система регулюється гормонами та керується рецепторами.

Після завершення вироблення прогестерону мозкові рецептори ініціюють викид гормонів фолікулярної фази. Ця фаза починається разом з менструальною кровотечею, так як обидва ці процеси викликані одним і тим же фактором - різким падіннямрівня прогестерону

Викид у кров великої кількості гормонів ФСГ та ЛГ стимулюють зачаткові фолікули до початку зростання. Як відомо, кількість яйцеклітин закладається в яєчниках дівчинки у віці приблизно 6-тижневого ембріона. Після статевого дозрівання до початку менопаузи щомісяця гіпофіз стимулює 5 - 10 фолікулів почати зростання. Цей процес триває від 7 до 23 днів.

У нормі, з початку менструації до її закінчення домінантний фолікулвстигає сформуватися і його можна побачити на УЗД вже на 2 – 3 «чистий» день. Фолікулярна фаза менструального циклу ніяк не проявляється зовні, проте на її проходження впливає спосіб життя жінки.

Гормони фолікулярної фази

Гіпофіз та гіпоталамус – відділи мозку, які регулюють весь процес розмноження, у тому числі й вироблення гормонів. Після того, як їх рецепторами отримано сигнал про припинення секреції прогестерону, вони запускають стимулювання яєчників. Ними виробляється цілий комплекс гормонів, які впливають на репродуктивну систему, проте вдалося виявити два головні - ФСГ та ЛГ.

Зумовлює та суттєво впливає на диференціацію клітин їх оболонок. Цей гормон готує рецептори яєчників до дії інших гормонів. ФСГ починає вироблятися під час статевого дозрівання як і дівчаток, і у хлопчиків. У чоловіків згодом він виробляється рівномірно у невеликих кількостях, а у жінок його рівень сильно коливається залежно від стадії циклу.

Викидається за сигналом гіпофіза після того, як почали розвиватися фолікули. Під впливом ЛГ у фолікулярній фазі нормального менструального циклу відбувається остаточне поділ клітин оболонки фолікула та починається вироблення андрогенів. Андрогени перетворюються на естрогени з часом, і на момент овуляції рівень цих гормонів є максимальним.

Одночасно з ФСГ та ЛГ виробляється також і естрадіол, який досягає піку в кінці фолікулярної фази та його концентрація має прямо співвідноситися з рівнем ЛГ. Взаємозв'язок цих двох гормонів впливає на секреторну активність гіпофіза та гіпоталамуса, і якщо співвідношення коливається або рівні гормонів мають пограничні величини, не варто виключати такі серйозні захворюванняяк пухлина мозку.

Фолікулярна фаза - норми гормонів

Рівень гормонів визначається з допомогою аналізу крові. За загальними правилами матеріал здається з ранку натще. певні дніциклу. Крім цього важливо пам'ятати, що вироблення ФСГ не відбувається рівномірно, він потрапляє в кров порціями, кожні 1-4 години, період викиду становить 15 хвилин.

Гормони, що виробляються у першій фазі та впливають на фертильність, аналізуються на 3 – 8 день циклу.

• ФСГ - 2,8 - 11,3 мед/л;
• ЛГ - 2 - 14 мед/л;
• Пролактин - 130 - 540 мед/л;
• Прогестерон – 0,33 – 2,22 нмоль/л;
• Естрадіол – 110 – 330 нмоль/л.

Недостатність фолікулярної фази циклу

Скорочення чи збільшення кількості вироблення тієї чи іншої гормону може призвести до дисбалансу всієї системи взаємозв'язку. Зростання та розвиток фолікула залежить від зовнішньої гормональної регуляції, тому баланс і послідовність вироблення гормонів визначає, чи зможе жінка завагітніти. Причин для того, щоб виникла недостатність першої фази, кілька можуть бути виявлені з боку гіпофіза або з боку яєчників.

Стреси, страхи, стан постійної напруги негативно діють на рецептори гіпофіза та гіпоталамуса, які надзвичайно сприйнятливі до психічних перевантажень. У медицині для цього явища створили спеціальний термін – психогенне. На стан мозкових структур дуже негативно впливають шкідливі звички.

Полікістоз яєчників у фолікулярній фазі будь-якого менструального циклу викликає патологічну відповідь на вплив ФСГ та ЛГ, стимулює викид у кров нехарактерних гормонів та руйнує всю систему регуляції, внаслідок чого розвиток фолікула стає неможливим.

Безпліддя при цьому розвивається у зв'язку з неповноцінною секреторною трансформацією ендометрію, зниженням перистальтичної активності маткових труб унаслідок дефіциту прогестерону.

Етіологічні чинники:

♦ дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виникла після фізичного або психічного стресу, травм, нейроінфекцій;

♦ гіперандрогенія яєчникового, наднирникового або змішаного генезу;

♦ функціональна гіперпролактинемія;

♦ запалення придатків матки;

♦ гіпо-або гіпертиреоз.

264 Практична гінекологія

Клінічнопри НЛФ іноді відзначаються мізерні передменструальні кров'янисті виділенняза 4-7 днів до чергової менструації. Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція проявляється порушенням МЦ на кшталт олігоменореї або вторинної аменореї. Розлади виникають після пологів, викиднів, абортів, перенесених інфекцій, інтоксикацій, травм. Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність проявляється зниженням базального рівнясекреції ЛГ та ФСГ, естрадіолу, на тлі чого виникає гіподонадотропна аменорея, частіше первинна. Виявляється гіпоплазія молочних залоз, зовнішніх та внутрішніх статевих органів, мале турецьке сідло.

Гіперпролактинемія становить 40% у структурі ендокринної безплідності. Її діагноз підтверджується підвищенням концентрації пролактину більше 500 нг/л у двох послідовних аналізах (при аменореї – через 2 тижні, при нормальному МЦ – на 5-7 день наступного циклу). Органічна гіперпролактинемія (мікро- та макропролактиноми гіпофіза) проявляється аменореєю, галактореєю, хронічною ановуляцією на тлі гіпоестрогенії. Хворі зазвичай мають регулярний менструальний цикл чи олігоменорею.

Синдром лютеїнізації фолікула, що неовулює.- передчасна лютеїнізація фолікула без овуляції, що характеризується циклічними змінами секреції прогестерону та запізнілою секреторною трансформацією ендометрію.

Етіологія:стрес, гіперандрогенія, гіперпролактинемія, запальні процеси у яєчниках.

6.1.1.2. Діагностика ендокринної безплідності

I. Встановлення характеру менструальної функції:

1. Регулярний менструальний цикл- Менструації наступають через 21-35 днів. При цьому часто реєструється неповноцінність лютеїнової фази.

2. Первинна аменореявідсутність хоча б однієї спонтанної менструації, що свідчить про виражене пригнічення функції яєчників.

Вторинна аменорея- Відсутність спонтанної менструації протягом 6 і більше місяців; у її основі лежить хронічна ановуляція.

Розділ 6. Безпліддя 265

Виявлені двофазні цикли при первинній аменореї вказують на вади розвитку матки та піхви; при вторинній - на атрезію цервікального каналуабо внутрішньоматкові синехії, після повторних вишкрібань, запальних процесів.

3. Опсоменорея- рідкісні менструації з інтервалом від
36 днів до 6 міс, при цьому НЛФ та аменорея зустрічаються
однаково часто.

Пройоменорея- Часті менструації з інтервалом менше 21 дня.

4. Гіпоменореямізерні менструації, внаслідок нару
шений в ендометрії або зниження функції яєчників
(Перехідний стан до аменореї).

Гіперменорея- рясні менструації.

5. Олігоменорея- Короткі менструації (менше 2-х днів). Поліменорея- затяжні менструації (7-12 днів та більше).

6. Метрорагія- безладні кров'янисті виділення різної інтенсивності та тривалості, що свідчать про відсутність циклічних змінв ендометрії.

ІІ. Оцінка гормональної функції яєчників та наявності овуляціїза допомогою тестів функціональної діагностики(Глава 1):

1. Вимірювання базальної температури. Недостатність лютеїнової фази циклу характеризується укороченням 2-ї фази циклу та різниця температури в обидві фази циклу становить менше 0,4-0,6 °С.

2. Гормональна кольпоцитологія.

3. Оцінка рівня прогестерону в крові, визначення екскреції прегнандіолу із сечею. Починають дослідження не раніше 4-5 днів після підйому ректальної температури, оскільки пік прогестерону припадає на 7-8 день після овуляції. При НЛФ рівень прогестерону знижений. У нормі рівень прогестерону в плазмі крові 9-80 нмоль/л та прегнандіолу в сечі більше 3 мг/добу.

4. При біопсії ендометрію, що проводиться за 2-3 дні до початку менструації, виявляється недостатність секреторної трансформації ендометрію.

5. Підрахунок цервікального числа – кількість слизу, її в'язкість, кристалізація.

266 Практична гінекологія

6. УЗД зростання фолікулів та товщини ендометрію в динаміці МЦ.

ІІІ. Гормональний скринінг.

Взяття крові на дослідження необхідно проводити вранці з 9 до 11 години, після легкого сніданку. При регулярному ритмі менструацій визначають такі гормони: ФСГ, ЛГ, естра-діол, тестостерон, кортизол, дегідроепіандростерону сульфат на 5-7 день циклу, пролактин і прогестерон у фазу розквіту жовтого тіла (на 6-8 день після підйому базальної температури) ; рівень 17-КС у добовій сечі визначають двічі: на 5-7 день та 21-22 дні циклу.

При олігоменореї та аменореї досліджують у крові концентрацію пролактину, ЛГ, ФСГ, ТТГ, естрадіолу, тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, кортизолу, ТЗ та Т4; вміст 17-КС у добовій сечі. Визначення концентрації прогестерону проводять за наявності кривої двофазної базальної температури.

При виявленні підвищеного рівняпролактину в гоїазмі крові дослідження повторюють через тиждень при аменореї та на 5-7 день МЦ при регулярному ритмі менструацій та олігоменореї.

ГУ. Гормональні та функціональні проби:

Детальний описметодики проведення гормональних проб міститься у розділі 1 «Методи обстеження гінекологічних хворих» (розділ 1.3.3):

Прогестеронова проба- Визначення рівня естрогенної насиченості організму при аменореї, адекватної реакції ендометрію на прогестеронову дію та особливостей його відторгнення при зниженні рівня прогестерону.

Кломіфенова проба -проводять при нерегулярних менструаціях або аменореї після індукованої менструально-подібної реакції. Проба вказує на кількість синтезованих стероїдних гормоніву фолікулі та збереженні резервних здібностей гіпофіза.

Проба з церукалом -диференціальна діагностика між функціональною та органічною гіперпролактинемією.

Проба з тироліберином -діагностика функції щитовидної залози

Дексаметазонова проба- показана пацієнткам з гірсутизмом, для уточнення генезу гіперандрогенії (надниркового або яєчникового).

Гол ава 6. Безпліддя _______________________________________________ 267

Діагноз ановуляції можна поставити на підставі таких тестів функціональної діагностики:

♦ монофазна базальна температура;

♦ цервікальне число менше 10 балів;

♦ відсутність секреторної трансформації ендометрію;

♦ зниження рівня прогестерону у плазмі крові менше 15 нмоль/л;

Діагноз НЛФ заснований на тестах функціональної діагностики:

♦ укорочення другої фази МЦ до 10 днів і менше;

♦ зниження коливань базальної температури між 1 та 2 фазами циклу менше, ніж на 0,4-0,6° С;

♦ зниження рівня прогестерону у плазмі крові, у фазу розквіту жовтого тіла менше 15 нмоль/л;

♦ неповноцінна фаза секреції в ендометрії за даними гістологічного дослідження, проведеного на 4-6 день підйому базальної температури.

Синдром лютеїнізації неовулюючого фолікула (ЛНФ) діагностується за допомогою УЗД та лапароскопії у 2 фазу МЦ. Перші УЗ-ознаки фолікула, що росте, виявляються на 9-11 день МЦ. Перед овуляцією розміри фолікула 20 мм у діаметрі, а стимульованому циклі - до 30 мм. Приріст діаметра фолікула становить 2-3 мм на день. Ехографічна ознака овуляції – відсутність зображення фолікула в середині циклу; при ЛНФ відзначається повільне поступове зморщування фолікула. Лапароскопічна картина ЛНФ характеризується наявністю геморагічного тіла без овуляційної стигми.

6.1.1.3. Лікування ендокринної безплідності

Лікування безпліддя при регулярному ритмі менструацій та олігоменореї, достатньому розвитку жіночих статевих органів на тлі нормального рівняпролактину, андрогенів та виключенні ендометріозу

I. Однофазні КОК з 5-го по 25-й день циклу, з перервою в 7 днів: жанін, ригевідон, логест, нориніл, ярина.Проводять 3 курси по 3 цикли з перервами між циклами 3 місяці (15 місяців). Під час прийому препарату базальна температура

268 Практична гінекологія

монофазна, збільшена до 37,5°С. За відсутності ефекту від вищезгаданого лікування проводиться пряма стимуляція овуляції.

11. Стимуляція овуляції:

1. Стимуляція овуляції кломіфеном, хоріонічним го-
надотропіном, прогестероном.

З 5-го дня циклу призначають кломіфенпо 50 мг (1 табл.
на ніч) протягом 5 днів. Для посилення ефекту на
означають хоріонічний гонадотропін: 10 000 ME
профазіна 14 день або по 3000 ME хоріогонінана 12,
14,16-й день або по 5000 МО пригнила на 13 і 15 день.
За відсутності ефекту доза кломіфену може бути
збільшена в 2 рази (у П-му циклі) та в 3 рази (у Ш-му
циклі) під контролем розмірів яєчників (УЗД).

При виникненні овуляції на тлі гіпопрогестеронемії можна застосовувати гестагени у 2-й фазі циклу протягом 10 днів:

прегнінпо 20 мг (2 табл.) сублінгвально 2 рази на добу;

норетистерон (норколут)по 2 табл. (по 5 мг) на добу;

оргаметрил (лінестренол)по 1 табл. (5 мг) на добу;

прогестерон 1 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово через день 5 разів;

17-ОПК 1 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово одноразово;

утрожестанпо 200-300 мг на добу в 2 прийоми (1 капсула вранці, не раніше ніж через годину після їди та 1-2 капсули ввечері) вагінально або per os;

Дуфастонпо 10-20 мг 1 раз на добу. щоденно.
Рекомендується проводити лікування 6 циклів поспіль.
Контроль гіперстимуляції яєчників!

2. Стимуляція овуляції за допомогою ФСГ (гонал-Ф, мено-
паузальний гонадотропін, метродин, урофолітропін)
і хоріонічного гонадотропіну (хоріогонін, профа
зи, прегніл):

менопаузал'ний гонадотропін (гонал-Ф, метродин,
меногон, урофолітропін)призначають по 75 ME з на
чала менструальноподібної реакції на протязі
ні 7-12 днів до дозрівання фолікула під контро
лем УЗД. За відсутності реакції доза ФСГ може
бути збільшена до 150-225 ME. Потім хоріогонінпо

Розділ 6. Безпліддя _______________________________________________ 269

3000 ME на 12, 14, 16-й день лікування або згнивпо 5000 ME на 13 та 15 день. Лікування проводять протягом 3 місяців.

3. Стимуляція овуляції за допомогою ФСГ та ЛГ (пергонал,
хумегон, пергорин) та хоріонічного гонадотропіну
(хоріогонін, профазі, прегніл):

пергонал, хумегон(по 75 ME ФСГ та ЛГ) внутрішньом'язово з перших днів появи менструально подібної реакції протягом 7-12 днів;

пергорин(по 75 ME ФСГ та 35 ME ЛГ) за такою ж схемою;

Потім (на 14-й день лікування) профазі 10000 ME або згнивпо 5000 ME (на 13 та 15 день) або хоріогонінпо 3000 ME на 12, 14 та 16 день.

4. Індукція суперовуляції проводиться за такими
схемам:

«Довга» схема стимуляції:поєднання агоністів гонадо-тропін-рилізинг гормону (а-ГнРГ) з людським менопау-зальним гонадотропіном (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелін, нафа-релін, декапептил-депо)вводяться на 20-21 день попереднього менструального циклу, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоліт-ропін)вводять із 2-го дня стимуляції.

Агоністи ГнРГ пригнічують вироблення власних ФСГ і ЛГ і цим запобігають розвитку спонтанної овуляції під час індукції суперовуляції. Крім того, а-ГнРГ дозволяють отримати більша кількістьяйцеклітин, краще підготувати ендометрій.

«Коротка» схема:а-ГнРГ вводять із 2-го дня менструального циклу паралельно з ЧМГ.

Контроль розвитку фолікулів здійснюється за допомогою УЗД. При дозріванні фолікула (діаметр 22-25 мм) стимулюють овуляцію та утворення жовтого тіла хоріонічним гонадотропіном (ХГ): 10000 ME профазіна 14-й день або по 3000 ME хоріогонінана 12, 14, 16 день.

ІІІ. Профілактика негативного впливу гормонотерапії:

1. Дієта, багата на вітамінита білками.

2. Препарати для поліпшення травлення та функції печінки: фестал, мезин, креонпо 1 драже 3 рази на добу. перед їжею, масло обліпихи - по 1 ч. л. 2-3 разів на добу. меті-

270 _________________________________________ Практична гінекологія

онін- по 50 мг 3 рази на добу. легалон- по 1 драже (35 мг) 3-4 рази на добу. TV. Імуномодулятори:

♦ левамізол- по 150 мг 1 раз на добу, 3 дні;

♦ метилурацил -по 500 мг 4 рази на добу. під час або після їди, 7-ю днів.

V. Антиоксиданти:

♦ унітіол- по 5 мл 5% розчину внутрішньом'язово;

♦ аскорбінова кислота- по 200 мг на добу;

♦ токоферолу ацетат- по 1 капсулі (100 мг) 2 рази на добу.

VI. Ензимотерапія:

♦ лідаза- 64 ОД в/м, щоденно, 10-15 днів;

♦ вобензим- по 5 табл. 3 рази на добу, 16-30 днів.

♦ серта -по 10 мг 3 рази на добу, 15 днів.

Лікування безпліддя при регулярному ритмі менструацій, олігоменореї та недостатньому розвитку внутрішніх статевих органів

I. Циклічна гормонотерапіяестрогенами та гестагенами для дорозвитку внутрішніх статевих органів. З 1 по 15 день лікування приймати естрогени:

♦ мікрофолін(етинілестрадіол) 8 днів по 1 табл. (50 мкг), на 9-14 дні менструального циклу – по 2 табл. (20 табл. на курс);

♦ прогінова 2\(естрадіолу валерат) 7 днів по 1 табл. (2 мг), з 8 по 15 день по 2 табл. щодня (21 табл. на курс);

З 16 по 25 день лікування приймати гестагени:

♦ прегнін(10 мг) по 2 табл. сублінгвально 2 рази на добу;

♦ норколут(5 мг) по 2 табл. на добу;

♦ утрожестанпо 200-300 мг 1-2 рази на день.
Лікування продовжуватиме 6-8 місяців.

11. Ритмічна вітамінотерапіяпротягом 6-8 місяців:

У перші 14 днів:

♦ тіаміну бромід(6% розчин) та піридоксину гідрохлорид
(5% розчин) – по 1 мл внутрішньом'язово щодня по черзі;

♦ фолієва кислота- по 5 мг на добу. Наступні 14 днів:

♦ «Аевіт» -по 1 капсулі 3 рази на добу.

Глава _6. Безпліддя _____________________________________________ 271

Протягом усього циклу лікування:

♦ рутин- по 50 мг 2-3 рази на добу;

♦ аскорбінова кислота -по 100 мг на добу.

ІІІ. Фізіотерапія-електрофорез органів малого тазу
з солями міді з 1-го по 14-й день лікування, щодня та солями
цинку з 15-го по 25-й день лікування щодня.

IV. Гінекологічний масаж- Щодня, 35-40 разів.

V. Стимуляція овуляції:

а) кломіфеном та хоріонічним гонадотропіном:

кломіфен(з 5-го дня циклу) - по 50 мг (1 табл.
ніч) протягом 5 днів.

Для посилення ефекту призначають хоріонічний гон-дотропін:

профазі- 10 000 ME на 14-й день;

хоріогонін - 3000 ME на 12, 14, 16 день;

прегнил - 5000 ME в/м на 13 та 15 день.

За відсутності ефекту доза кломіфену може бути збільшена у 2 рази (у II циклі) та у 3-4 рази (III циклі) під контролем розмірів яєчників на УЗД.

б) ФСГ, ЛГ та хоріонічний гонадотропін:

пергогрін

пергонал, хумегон(по 75 ME ФСГ та ЛГ) за такою ж схемою.

При дозріванні фолікула (діаметр 22-25 мл) стимулюють овуляцію та утворення жовтого тіла хоріонічним гонадотропіном:

профазі- по 10000 ME на 14 день циклу;

хоріогонінпо 3000 ME на 12,14,16 день;

згнив- по 5000 ME на 13 та 15 день.

Лікування безплідності, зумовленого аменореєю (нормо- та гіпергонадотропної)

1. Викликати менструальноподібну реакцію призначенням комбінованих естроген-гестагенних препаратів протягом

272 Практична гінекологія

21 дні з перервами 7 днів (кілька курсів по 3 місяці): жанін, ригевідон, логест, ярина, норинілта ін.

При недостатньому розвитку внутрішніх статевих органів: циклічна гормонотерапія естрогенами та гестагенами для дорозвитку внутрішніх статевих органів протягом 6-8 місяців (див.: с. 270).

2.Стимуляція овуляції кломіфеном, хоріонічним гонадотропіном:

♦ кломіфен (з 5-го дня циклу) – по 50 мг на ніч, 5 днів.
Потім призначають хоріонічний гонадотропін:

♦ профазі- по 10 000 ME на 14 день циклу або хоріого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил -по 5000 ME на 13 та 15 день.

За відсутності ефекту доза кломіфену може бути збільшена у 2 рази (у II циклі) та у 3 рази (у III циклі) під контролем розмірів яєчників на УЗД.

При виникненні овуляції на тлі гіпопрогестеронемії вводять гестагени у II фазі циклу. Призначають протягом 10 днів один із гестагенів:

♦ прегнін- по 20 мг (2 табл.) сублінгвально 2 рази на добу;

♦ норетистерон(Норколут) по 2 табл. (5 мг) на добу;

♦ оргаметрил(Лінестерол) по 2 табл. (5 мг) на добу;

♦ прогестеронпо 1 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово через день 5 разів;

♦ 17-ОПК-по 1 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово одноразово;

♦ утрожестанпо 200-300 мг на добу в 2 прийоми (1 капсула вранці та 1-2 капсули ввечері) вагінально або per os;

♦ Дуфастон- 10-20 мг 1 раз на добу, щодня.
Лікування проводиться 6 циклів поспіль.

3.Стимуляція овуляції за допомогою ФСГ (менопаузальний гонадотропін, гонал-Ф, метродин, урофоллітропін) та ХГ (хо-ріогонін, профазі, прегніл):

♦ менопаузальний гонадотропін (гонал-Ф, метродин, уро
фолітропін, меногон)з перших днів менструально-
добної реакції призначають по 75 ME протягом 7-
12 днів до дозрівання фолікула під контролем УЗД;
за відсутності реакції доза може бути збільшена до
150-225 ME (Небезпека гіперстимуляції яєчників!).При
дозріванні фолікула (діаметром 22-25 мм)
ють овуляцію та утворення жовтого тіла ХГ:

Розділ 6. Безпліддя ___________________________________________ 273

♦ профазі -по 10000 ME на 14 день циклу;

♦ хоріогонінпо 3000 ME на 12,14,16 день;

♦ прегнил -по 5000 ME на 13 та 15 день. 4,Стимуляція овуляції за допомогою ФСГ та ЛГ (пергонал,

пергогрін, хумегон) та ХГ (хоріогонін, профазі, прегніл):

♦ пергогрін(по 75 ME ФСГ та 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл з початку менструальноподібної реакції протягом 7-12 днів;

♦ пергонал, хумегон(по 75 ME ФСГ та ЛГ) - по 1 мл внутрішньом'язово з початку менструальноподібної реакції, 7-12 днів.

При дозріванні фолікула (діаметром 22-25 мм) стимулюють овуляцію та утворення жовтого тіла ХГ:

♦ профазі- по 10 000 ME на 14 день циклу;

♦ хоріогонін- по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ згнив- по 10 тис. ME одноразово.

Лікування ендокринної безплідності при гіперандрогенії яєчникового та наднирникового походження

1. Дексаметазон -по 250-125 мкг (1/2-1/4 табл.) Щодня до 6 місяців. Лікування починають при позитивній дек-саметазонової пробі. Повторно проводять постійне спостереження, вимірювання базальної температури, кольпоцитологію, щомісячний рівень 17-КС (рівень має зберігатись на нижній межі норми). Під час лікування має збільшитись естрогенна насиченість, відновитись овуляція, відновитись II фаза циклу.

2. За відсутності вагітності протягом 6 місяців проводять стимуляцію овуляції кломіфеном, хоріонічним го-надотропіном (ХГ) або за допомогою ФСГ та ХГ, або за допомогою ФСГ, ЛГ та ХГ (за описаними вище схемами: «Лікування безпліддя, обумовленого аменореєю») .

Лікування безпліддя при полікістозних яєчниках

І етап лікування(триває 6-8 місяців): проводиться стимуляція овуляції (за описаними вище схемами: «Лікування безпліддя, зумовленого аменореєю»):

274 Практична гінекологія

1. За допомогою кломіфену та ХГ з підтримкою II фази МЦ препаратами гестагенів.

2. За допомогою ФСГ (гонал-Ф, менопаузальний гонадо-тропін, метродин, урофоллітропін) та ХГ (хоріогонін, профазі, прегніл).

3. За допомогою ФСГ та ЛГ (пергонал, пергогрін, хумегон) та ХГ.

При збільшеному рівні андрогенів призначають дексамет-зон у комбінації з кломіфеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.

/7 етап лікування -оперативне лікування (клиноподібна резекція яєчників з подальшою стимуляцією) проводиться за відсутності клінічного ефекту консервативної терапії.

Лікування безпліддя при гіперпролактинемії

Проводять за допомогою інгібіторів секреції пролактину (ПРЛ), які нормалізують рівень пролактину в крові, відновлюють менструальний цикл та фертильність, пульсуючу секрецію гонадотропінів та вивільняють ЛГ у середині циклу, усувають ановуляторні циклиі підвищують концентрацію естрогенів в організмі, редукують вираженість гіпоестрогенних та гіперандрогенних симптомів.

Парлодел (бромкриптин)застосовують у хворих при аменореї, олігоменореї, а також за регулярного менструального циклу. Перед лікуванням необхідно виключити аденому гіпофізу! Лікування починають з 1-го дня менструального циклу (або будь-якого дня при аменореї) з 1/4-1/2 табл. на добу (1 табл. – 2,5 мг), збільшуючи дозу на 1/2 табл. кожні 2-3 дні, до 2,5-5 мг на добу. Приймають таблетки під час їжі, одночасно. Парлодел не приймають під час менс-труальноподібної реакції, що виникає при лікуванні. Проводять контроль ефективності лікування: тести функціональної діагностики (вимір базальної температури, кольпоцитологія, УЗД), огляд лікаря (на 5-8, 23-25 ​​дні лікування). За відсутності ефекту після 1-го курсу (відсутність овуляції, неповноцінна II фаза) дозу збільшують на 2,5 мг на добу кожен курс, але не більше 10-12,5 мг. Курс лікування – 6-8 місяців.

Розділ 6. Безпліддя ___________________________________ 275

Абергінмає більш тривалу, ніж бромкриптин, ПРЛ-інгібуючу активність. Приймають по 4-16 мг на добу під час їжі.

Квінагомід-є високоефективним препаратом тривалої дії. Приймати в перші 3 дні 25 мкг, наступні 3 дні по 50 мкг, надалі 75 мкг. За відсутності нормалізації рівня Прл слід збільшувати дозу препарату щомісяця на 75 мкг.

Каберголін- Високоселективний, потужний інгібітор секреції ПРЛ пролонгованої дії. Починають з мінімальної дози – 0,25 мг 1 раз на тиждень, за відсутності ефекту підвищують до 0,5 мг на тиждень, а надалі, за потреби, проводять щомісячне збільшення дози на 0,5 мг до 2 мг на тиждень.

Мастодинон -гомеопатичний препарат, що викликає зниження продукції Прл. При регулярному прийомі препарату відбувається ритмічне вироблення та нормалізація співвідношення гонадотропних гормонів, другої фази менструального циклу, ліквідується дисбаланс між естрадіолом та прогестероном. Застосовують внутрішньо по 30 крапель 2 рази на добу. (вранці та ввечері) тривало, без перерви у період менструації. Поліпшення настає, зазвичай, через 6 місяців.

Фізіотерапія при ендокринному безплідді

1. Квантова гемотерапіяаутотрансфузія опроміненої ультрафіолетовими променями крові (АУФОК) У стерильний флакон ємністю 500 мл, що містить 50 мл 0,9% розчину натрію хлориду і 5000 ОД гепарину, кров забирають з вени пацієнтки з розрахунку 2,5 мл/кг за допомогою перистальтичного насоса. Потім кров піддають КУФ-опромінення в кварцовій кюветі та вводять у вену протягом 15-20 хв. Процедуру повторюють 2-10 разів через 2-3 дні.

2. Озонотерапія.Готують озонований фізіологічний розчин. Озонокислу газову суміш із концентрацією озону 400 мкг/л пропускають через флакон (200 мл) зі стерильним 0,9 % розчином хлориду натрію протягом 15 хв. Вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 10 мл/хв., тривалість процедури 20 хв. Проводять із 3-го по 11-й день МЦ через день.

276 Практична гінекологія

3. Сауна.Слабкі теплові процедури(t = + 60 °С, відносно
вологість 10-20 %, концентрація 0 2 21-26 %) або
помірні теплові навантаження (t = +70 °С, відносна вологість
ність 10-18%, концентрація Про 2 30%).

Загальна діясауни: релаксація; посилення екскреторних функцій організму, антистресових механізмів, імунітету, психоемоційної адаптації; тренування терморегуляції

4. Рефлексотерапія.Поряд з використанням голкорефлек-
сотерапії застосовують електричні, теплові та лазерні
впливу на точки акупунктури. Рефлексотерапія ліквіди
запальні явища в області придатків матки, акти
вує перистальтичну активність маткових труб.

Для лікування оваріальної гіпофункції застосовують гелій-неоновий лазер (20-25 мВт/см 2 загальна експозиція 5-8 хв, 10-12 сеансів на курс) на біологічно активні точки. Лікування починають із 5-го дня МЦ. У жінок з рідкісними менструаціями (один раз на 3-4 міс.) та аменореєю лазерне опроміненняпочинають з 5-го дня після вишкрібання матки. Використовують внутрішньовенну терапію гелій-неоновим лазером (2 мВт, експозиція 30 хв, 5 сеансів).

НЛФ – це недостатність лютеїнової фази менструального циклу. Можна зустріти синонім – гіпофункція жовтого тіла. Фактично це означає, що жовте тіло працює погано, виділяє мало прогестерону. Як наслідок, матка виявляється не в змозі прийняти ембріон, що розвивається. Результат плачевний: безпліддя або викидні на ранньому термінівагітності.

Ставлення до цього синдрому спірне: одні фахівці вважають, що він зустрічається дуже часто, інші впевнені, що частіше бувають не ізольовані проблеми у завершальній фазі циклу, а порушення всього циклу - передусім, відсутня овуляція. Якщо ж немає овуляції, те й прогестерон майже виділятиметься.

Причини розвитку синдрому НЛФ

Менструальний цикл з усіма змінами в організмі регулюється ендокринним шляхом. Це взаємопов'язана системагормонів центральної нервової системи (гіпоталамуса та гіпофіза мозку) та статевої системи (яєчників). Концентрація одних гормонів впливає виділення інших.

Порушення можуть "спускатися" або "підніматися". Або мозкові структури працюють над повну силу - і тоді яєчники теж "лінуються", недостатньо простимульовані. Або навпаки: яєчники чомусь неповноцінні, виділяють мало гормонів - і у відповідь мозок теж виділяє власні гормони у меншій кількості. Адже вони чітко взаємопов'язані.

1. Причиною порушення функцій центральної нервової системи можуть бути самі різні фактори: пухлини, значні по силі стреси, патології інших ендокринних органів(особливо щитовидної залози та надниркових залоз), деякі професійні шкідливості, надмірні, виснажливі фізичні навантаження (наприклад, спортивні), травми і навіть харчові пристрасті. Гіперпролактинемія (у мам, що годують у тому числі) теж гальмує секрецію гонадотропінів.
2. Яєчники ж погано працюють у двох основних випадках. Це або недорозвинення статевих органів (зумовлене генетичними чи іншими загальними патологічними станами), або наслідки запальних процесів, що торкнулися внутрішніх статевих органів (іноді впливають інші хвороби, такі як онкопатологія). Друга причина – найпоширеніша. Чимало жінок страждають - часом з дитячого чи підліткового віку. До того ж хворий епітелій матки може неправильно реагувати на гормони.

Мало того, що яєчники, пошкоджені запаленням, працюють мляво. Відбувається ще й накопичення особливих речовин – простагландинів та гістаміну – характерних для вогнища запалення. Вони посилюють проблему. Зокрема, доведено, що через них організм хіба що розучується вживатися з генетично йому чужим ембріоном. Нормою є придушення у материнському організмі механізму відторгнення (прогестерон керує цим процесом). Простагландини можуть знімати це придушення. В результаті організм реагує на плодове яйце, як на будь-якого "чужинця: відкидає його.

Діагностика

З описаного вище видно, наскільки складною не завжди зрозумілою проблемою є синдром НЛФ. Але прагнути знайти корінь бід потрібно. Сучасний гінеколог має вражаючий перелік методів виявлення та оцінки ступеня тяжкості НЛФ.

Ретельний збір анамнезу	Основні скарги: часто – порушення менструального циклу (укорочення), іноді ниючі болівнизу живота, перенесені запальні хворобигеніталій, часті ГРЗ, безуспішні спроби завагітніти чи неодноразові викидні. Крім того, лікар повинен виявити інші фактори, що впливають на гормональний фон: супутні хвороби, ліки та контрацептиви, що приймаються, спосіб життя пацієнтки. Часто одного збору анамнезу та зовнішнього огляду достатньо, щоб відкинути діагноз НЛФ. Наприклад, якщо цикли довгі, більше 35 днів, місячні іноді на місяць-два зникають, молода жінка має явний дефіцит ваги або нещодавно перенесла різкі коливання ваги, стрес - це свідчить про ановуляторному розладі як причину її безпліддя.
Вивчення динаміки базальної температури	Визнається з одного боку застарілим методом, але з іншого - допомагає визначити, чи відбулася овуляція і коли. Якщо овуляції немає, про НЛФ говорити не доводиться. Метод не дуже точний, проте доступний і простий. При НЛФ виявляється скорочення лютеїнової фази (якщо в нормі вона триває 14 днів, то при патології скорочується до 9-10 днів у середньому), невелика різниця температур до і після овуляції.
Вимірювання концентрації гормонів у крові	При НЛФ визначається низький рівеньФСГ, ЛГ та прогестерону (у відповідні дні циклу). Сам собою цей метод не дає точного діагнозутому що рівні гормонів і в нормі можуть значно коливатися. В ідеалі додатково визначається рівень простагландинів. Якщо їх дуже багато - це аргумент "за" діагноз НЛФ.
УЗД органів малого тазу	Можна побачити патологію яєчників (кісти), оцінити, чи розвивається фолікул, чи потовщується вистилка матки. Також оцінюється стан матки та фалопієвих труб, наявність спайок. Бажано робити дослідження кілька разів (протягом одного або кількох циклів) і в одного й того самого фахівця. УЗД з доплерографією – дозволяє вивчити кровотік. Якщо в області жовтого тіла виявляється слабка, в'яла судинна мережа, це говорить про гіпофункцію.
Оцінка кількості та складу перитонеальної рідини.
Діагностична гістероскопія (з біопсією ендометрію незадовго до менструації) та гістеросальпінгографія.

Лікування

Оскільки синдром НЛФ – це не окреме захворюванняА лише прояв якихось серйозних порушень в організмі, то й лікувати його нелегко.

Недостатньо просто призначити препарати прогестерону – це малоефективно. Тому до лікування обов'язково підходять комплексно, впливаючи на організм загалом, намагаючись допомогти йому відновитися.

1. Виявлення та виправлення відхилень: лікування хронічного запалення, корекція ваги, боротьба зі стресами (психотерапевтичними, при необхідності - лікарськими методами), імуномодуляція та ін.
2. Акупунктура стимулюючої дії.
3. У зв'язку з роллю медіаторів запалення (простагландинів) виявляється доцільним призначення наприкінці циклу ліків, що пригнічують синтез простагландинів. Наприклад, індометацину.
4. Фізіотерапія. Запропоновано кілька методів впливу на статеву систему: внутрішньовагінальний фонофорез вітаміну Е та електрофорез міді, електромагнітне поле.
5. Стимуляція овуляції та відновлення нормальних функцій епітелію матки. Застосовуються такі лікарські препарати, як мікрофолін (естрадіол) та утрожестан (дюфастон); полівітамінні комплексиз фолієвою кислотоюта іншими вітамінами групи В, вітаміном С.

Санаторно-курортне лікування. В умовах санаторію застосовують масажі, ванни, аромотерапію, мінеральні водита інші способи на організм.