Менструальний цикл та його характеристика. Циклічні зміни ендометрію під впливом стероїдних гормонів Передракові стани та рак ендометрію

Останнє оновлення статті 07.12.2019

Репродуктивну функцію жінки підтримує складний механізм, що забезпечує взаємозв'язок процесів в органах статевої сфери з гормональними показниками. Щоб підготувати дітородний орган до можливої імплантації ембріона протягом кожного менструального циклу видозмінюється структура і товщина тканин матки. Більшість змін стосується внутрішньоматкового слизового шару – ендометрію, який зазнає модифікації протягом усього циклу.

Важливо, щоб товщина ендометрію перед місячними і відразу після їхнього припинення була в нормі.

Це дає можливість забезпечити фізіологічно нормальне відновлення (регенерацію) функціонального підшару матки в наступних менструальних циклах, а у разі успішного зачаття дозволяє закріпитися заплідненій яйцеклітині всередині порожнини матки та створити всі умови для повноцінного розвитку вагітності.

Анатомічно жіноча матка представлена трьома основними шарами:
зовнішній – периметрій;
середній – міометрій;
внутрішній – ендометрій.

Ендометріальний матковий шар має дворівневу будову та представлений функціональним та базальним епітеліальними підшарами. Призначення базального шару, що знаходиться поряд з міометрієм – створити умови для клітинного зростання тканин функціонального підшару, що відторгається в процесі щомісячної кровотечі, якщо не відбулося запліднення.

Найбільші зміни протягом усього менструального циклу відбуваються у функціональному шарі, в якому знаходиться безліч клітин-рецепторів, що володіють високою чутливістю до гормонів, що продукуються: естрогену і прогестерону.

Ендометрій, внаслідок наявності у ньому великої системи кровоносних судин, під впливом гормонів збільшує свій обсяг. Поступово товщаючи вглиб матки, він стає пухким, щоб плодовому яйцю було легше зміцнитись у тканинах. Якщо запліднення не настає, фізіологічно забезпечується відшарування ендометріального шару, починається менструація і відновлюються процеси, що забезпечують новий цикл.

Фази циклу

У здорової жінки внутрішня слизова оболонка матки проходить через 3 основні фази. Товщина ендометрію під час цих фаз має свої нормативні показники, які можна побачити на фото у гінекологічному кабінеті.

При спостереженні процесу під контролем УЗД, та встановленні відповідності рівня товщини ендометріального шару дням циклу, можна скласти думку про відсутність гормональних розладів та нормальний перебіг циклічних змін у жіночому організмі.

У менструальному циклі розрізняють:
проліферативну фазу;
секреторну фазу;
безпосередньо фазу кровотечі, тобто період менструації (десквамації).

Протягом кожної фази у тканинах яєчників та ендометрію внаслідок коливань гормонів відбуваються зміни. Через це товщина ендометріального шару змінюється днями циклу. Перед настанням місячних потовщення стає максимальним. Зазвичай, весь цикл займає близько 27-29 днів. За цей час слизова оболонка модифікується від мінімальної товщини до стану розрослої, пухкої структури, що відторгається з менструацією.

Фаза проліферації

Вона повинна початися відразу після закінчення місячних, приблизно на 5-й день від початку менструації, і триватиме від 12 до 14 днів. Під час цієї фази ендометріальний шар росте з його мінімальної товщини в 2-3 міліметри, запускається його підготовка до овуляторного процесу та можливого запліднення.

Фаза проліферації має 3 стадії:

на ранній стадії (до 7-го дня) норма ендометрію від 4-5 мм до 7 мм товщини, щільність знижена (гіпоехогенна), шар відносно рівномірний, виглядає блідо-рожевим та тонким;
у середній стадії слизова продовжує потовщення і зростання, ендометрій 9 мм наростає до 9-го дня, до 10-го – до 10 мм, набуває насичений рожевий відтінок;
заключна стадія (пізня проліферація) триває з 10 по 14-й день, ендометріальний шар набуває складчастої структури, відрізняючись потовщенням у ділянках дна та задньої стінки матки, в середньому ендометрій 13 мм.

Для сприятливого закріплення заплідненої яйцеклітини функціональний шар має бути не менше 11 мм-12 мм, це норма. Тільки за такої товщини ендометрію почнеться надійна імплантація плодового яйця.

Фаза секреції

При настанні фази секреції, яка стартує через кілька днів після овуляції, ендометріальний шар не нарощується такими темпами. На УЗД можна побачити, що розпочалися суттєві зміни структури під дією прогестерону, який виробляє жовте тіло яєчника.

Ця фаза також складається з трьох стадій:

на ранній стадії секреції слизова оболонка наростає повільно, в ній починається перебудова. Товстий ендометрій ще більше набухає, набуває жовтуватого відтінку. На УЗД можна відзначити гіперехогенність по краях ендометрію, що досягає 14-15 мм;
в середній стадії секреції, яка триває з 24-го по 29-й день, ендометрій піддається вираженим секреторним трансформаціям, максимально ущільнюється і досягає максимальної товщини в межах 15-18 мм – це норма. Картина на УЗД виявляє появу розмежувальної лінії між ендометрієм і міометрієм, що є зону відшаровування;
пізня стадія передує початку менструації. Жовте тіло інволюціонує, рівень прогестерону знижується, починається процес трофічних змін у шарі, що розрісся. Ендометрій має межу товщини перед місячними – 1,8 см. На УЗД можна побачити ділянки розширених капілярів та початок тромботичних процесів, які надалі призводять до некротичних явищ у тканинах, готуючи їх до відторгнення.

Який максимальний розмір товщини ендометрію вважається нормою? Лікарі констатують, що ендометрій 12 мм, 14 мм, 16 мм, 17 мм – це варіанти норми. А ось 19 мм уже вважається перевищенням нормативних показників.

Фаза десквамації (безпосередньо період менструації)

Під час місячних функціональний шар піддається руйнуванню та відторгається, виходячи назовні у вигляді менструальної кровотечі. Ця фаза продовжується, в середньому, 4-6 днів і ділиться на 2 стадії - відторгнення та відновлення.

На стадії відторгнення (1-2 дні циклу) ендометріальний шар у нормі становить 5-9 мм, відзначається його гіпоехогенність (зниження щільності), капіляри деформуються, лопаються, починаються місячні.
На стадії регенерації, що починається з 3-го до 5-го дня, ендометрій має мінімальну товщину – від 3 до 5 мм.

Затримки початку менструацій

За відсутності патологічних процесів менструальний цикл відрізняється регулярністю та помірною крововтратою. У період статевого дозрівання можливі коливання тривалості між менструаціями. Деколи не можна точно підрахувати, коли прийдуть наступні місячні.

За відсутності вагітності іноді може спостерігатися відставання від графіка початку місячних, яке пояснюється гормональним збоєм. Якщо відбулося розбалансування вироблення гормонів, то товщина маткового епітелію залишається на рівні 12-14 мм при затримці. Вона не зменшується, відторгнення не відбувається і немає менструації.

При деяких захворюваннях матки відзначається уповільнення відторгнення функціонального шару, що впливає на інтенсивність та тривалість менструації. Рясна крововтрата може спостерігатися після мимовільного аборту, коли відбулося неповне відділення плодового яйця, і в матці залишилися його частини.

Серед інших факторів, що сприяють появі затримок при настанні місячних, виділяють:

гормональний дисбаланс;
збої у роботі ендокринної системи;
захворювання щитовидної залози;
надмірний рівень фізичних навантажень, що призводить до зниження вироблення статевих гормонів;

гінекологічні патології, наприклад хвороби яєчників;
стан після аборту, коли через проведене вишкрібання ендометрій відновлюється набагато повільніше, ніж зазвичай;
використання оральних гормоновмісних контрацептивів, скасування яких іноді деякий час позначається на регулярності циклу.

Скільки може бути затримка? Затримку місячних у межах 7-10 днів медики схильні вважати за норму. Якщо відзначено затримку більше двох тижнів, потрібно переконатися, чи не настала вагітність.

Якщо у жінки місячні прийшли за графіком – це не привід панікувати. Коли відзначається нерегулярність у місячних циклах, надмірна мізерність, чи навпаки, інтенсивність кров'яних виділень, жінці потрібна консультація гінеколога. Грамотне лікування патологій дозволить нормалізувати функціонування репродуктивних органів та привести розмір ендометрію у відповідність. Нормальні показники ендометрію протягом усього циклу – свідчення жіночого здоров'я та гормональної рівноваги, що позитивно впливає на здатність зачати та виносити здорову дитину.

Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій / Прянишников В.А., Топчієва О.І. ; під. ред. проф. О.К. Хмельницького. – Ленінград.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, секретогрованих яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій: методичні рекомендації

бібліографічний опис:
Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій: методичні рекомендації / Прянішников В.А., Топчієва О.І. - .

html код:
/ Прянішніков В.А., Топчієва О.І. - .

код для вставки на форум:
Патологоанатомічна діагностика стану ендометрію з біопсій: методичні рекомендації / Прянішников В.А., Топчієва О.І. - .

wiki:
/ Прянішніков В.А., Топчієва О.І. - .

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНА ДІАГНОСТИКА СТАН ЕНДОМЕТРІЯ З БІОПСІЙ

Точна мікроскопічна діагностика по зіскрібках ендометрію має велике значення для повсякденної роботи акушера-гінеколога. Біопсії (зіскоби) ендометрію складають значну частину матеріалу, що спрямовується акушерсько-гінекологічними стаціонарами для мікроскопічного дослідження.

Діагностика з біопсій ендометрію часто представляє великі труднощі у зв'язку з тим, що одна і та ж дуже подібна мікроскопічна картина ендометрію буває обумовлена різними причинами (О. І. Топчієва 1968). Крім того, тканина ендометрію відрізняється винятковим різноманіттям морфологічних структур, що залежать від рівня стероїдних гормонів, що секретуються яєчниками в нормі та за патологічних умов, пов'язаних з порушенням ендокринної регуляції.

Досвід показує, що відповідальна та складна діагностика змін ендометрію по зіскрібках виявляється повноцінною лише за наявності тісного контакту в роботі між патологоанатомом та гінекологом.

Використання гістохімічних методів, поряд з класичними морфологічними методами дослідження, суттєво розширює можливості патологоанатомічної діагностики та включає такі гістохімічні реакції як реакція на глікоген, лужну та кислу фосфатази, моноаміноксидазу та ін. Застосування цих реакцій дозволяє більш точно оцінювати ступінь порушення балансу естрогенів жінки, а також дає можливість визначати ступінь та характер гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах та пухлинах, що має велике значення при виборі методів лікування цих захворювань.

МЕТОДИКА ОТРИМАННЯ І ПІДГОТОВКА МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Важливе значення для правильної мікроскопічної діагностики по зіскрібках ендометрію має дотримання ряду умов при заборі матеріалу.

Першою умовою є правильне визначення часу, яке є найбільш сприятливим для виробництва вишкрібання. Існують такі показання для проведення вишкрібання:

а) при стерильності з підозрою на недостатність функції жовтого тіла чи ановуляторний цикл - зіскрібок береться за 2-3 дні до менструації;
б) при менорагії, коли підозрюється уповільнене відторгнення слизової ендометрію; залежно від тривалості кровотечі зіскрібок береться на 5-10 день після початку менструації;
в) при дисфункціональних маткових кровотечах типу метрорагний зіскрібок слід брати відразу після початку кровотечі.

Другою умовою є технічно правильне проведення вишкрібання порожнини матки. "Точність" відповіді патологоанатома значною мірою залежить від того, як узятий зіскрібок ендометрію. Якщо для дослідження надходять дрібні, роздроблені шматочки тканини, то дуже важко або навіть неможливо відновити структуру ендометрію. Це можна усунути при правильному творі вишкрібання, метою якого є отримання по можливості великих нероздроблених смужок тканини слизової матки. Це досягається тим, що після проведення кю-ретки по стінці матки вона повинна бути щоразу виведена з цервікального каналу, а отримана при цьому тканина слизової обережно складається на марлю. Якщо кюретка не виводиться щоразу, то відокремлена від стінки матки слизова оболонка при повторних рухах кюретки подрібнюється і частина її залишається в порожнині матки.

Повнедіагностичне вишкрібання матки проводиться після розширення цервікалиного каналу до 10 номера розширювача Гегара. Зазвичай вишкрібання проводиться окремо: спочатку-цервікалиного каналу, а потім порожнини матки. Матеріал поміщається у фіксуючу рідину у дві окремі банки, з позначкою звідки він узятий.

За наявності кровотечі, особливо у жінок, що знаходяться в клімактеричному періоді або в менопаузі, слід вискоблити маленькою кюреткою трубні кути матки, пам'ятаючи, що саме в цих ділянках можуть локалізуватися полі-позні розростання ендометрію, в яких найчастіше зустрічаються ділянки малігнізації.

Якщо при вишкрібанні з матки видалено велику кількість тканини необхідно відправити в лабораторію весь матеріал повністю, а не частину його.

Цугиабо так звані штрихові зіскрібкиберуться у випадках, коли треба визначити реакцію слизової оболонки матки у відповідь секрецію гормонів яєчниками, контролю результатів гормонотерапії, при з'ясуванні причин стерильності жінки. Для отримання цуг користуються маленькою кюреткою без попереднього розширення цервікального каналу. При взятті цуги необхідно провести кюретку до самого дна матки, щоб у смужку штрихового зіскрібка потрапила слизова обгортання зверху до низу, тобто вистилає всі відділи матки. Для отримання правильної відповіді гістолога по цугу, як правило, достатньо мати 1-2 смужки ендометрію.

Методику цугів в жодному разі не слід застосовувати за наявності маткових кровотеч, тому що в таких випадках необхідно мати для дослідження ендометрій із поверхні всіх стінок матки.

Аспіраційна біопсія- отримання шматочків тканини ендометрію шляхом відсмоктування з порожнини матки, може бути рекомендована для масових профілактичних оглядів жінок з метою виявлення передпухлинних станів та раку ендометрію в “групах підвищеного ризику”. Натомість негативні результати аспіраційної біопсії не дозволяю! з упевненістю відкинути початкові форми раку, що безсимптомно протікає. У зв'язку з цим, при підозрі на рак тіла матки найбільш надійним та єдино показаним діагностичним методом залишається [повне вишкрібання порожнини матки (В. А. Мандельштам, 1970).

Після твору біопсії лікар, який посилає матеріал для дослідження, повинен заповнити супровідненапрямок пропонованої нами формі.

У напрямі має бути зазначено:

а) тривалість менструального циклу, властивого даній жінці (21-28, або 31-денний цикл);
б) дата початку кровотечі (у термін очікуваної менструації, раніше від терміну або із запізненням). За наявності менопаузи чи аменореї необхідно вказати її тривалість.

Мають також значення дані про:

а) конституційному типі хворої (ожиріння часто супроводжується патологічними змінами в ендометрії),
б) ендокринних порушень (діабет, зміни функції щитовидної залози та кори надниркових залоз),
в) чи піддавалася хвора на гормонотерапію, з приводу чого, яким гормоном і в якому дозуванні?
г) чи застосовувалися методи гормональної контрацепції, тривалість використання контрацептивів.

Гістологічна обробкаматеріалу 6іопсій включає фіксацію в 10% нейтральному розчині формаліну з подальшим зневодненням і заливкою парафін. Можна використовувати також прискорений метод заливання парафін по Г.А. Меркулову з фіксацією у формаліні, нагрітому до 37°С у термостаті впротягом 1-2 годин.

У повсякденній роботі можна обмежитися забарвленням препаратів гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, муцикарміном або альціановим оітаїм.

Для більш тонкої діагностики стану ендометрію, особливо при вирішенні питань про причину стерильності, пов'язаних з неповноцінною функцією яєчників, а також для визначення гормоночутливості ендометрію при гіперпластичних процесах і пухлинах, необхідно застосування гістохімічних методів, що дозволяють виявляти глікоген, оцінювати активність кислої. низки інших ферментів.

Кріостатні зрізи,отримані з нефіксованої тканини ендометрію, замороженої при температурі рідкого азоту (-196°) можуть бути використані не тільки для дослідження за допомогою звичайних гістологічних методів фарбування (гематоксилін-еозин та ін), але також для визначення вмісту глікогену та активності ферментів у морфологічних структурах слизової матки.

Для проведення гістологічних та гістохімічних досліджень з біопсій ендометрію на кріостатних зрізах патологоанатомічна лабораторія має бути оснащена наступним обладнанням: кріостат марки МК-25, рідкий азот або вуглекислота (“сухий лід”), судини Дьюара (або побутовий термос), PH- на +4 ° С, термостат або водяна баня. Для отримання кріостатних зрізів можна використовувати метод, розроблений В.А.Прянішниковим із співробітниками (1974).

Відповідно до цього методу виділяють такі етапи приготування кріостатних зрізів:

Шматочки ендометрію (без попереднього промивання водою та без фіксації) поміщають на смужку фільтрувального паперу, змоченою водою, і обережно опускають у рідкий азот на 3-5 секунд.
Фільтрувальний папір із замороженими в азоті шматочками ендометрію переносять у камеру кріостата (-20°С) і обережно за допомогою кількох крапель води приморожують до блокоутримувача мікротому.
Отримані в кріостаті зрізи товщиною 10 мкм монтують в камері кріостата на охолоджене предметне або покривне скло.
Розправлення зрізів здійснюється шляхом танення зрізів, що досягається дотиком теплого пальця до нижньої поверхні скла.
Скло з розтанутими зрізами швидко (не слід давати зрізам замерзнути знову) виймають з камери кріостата, підсушують на повітрі. :1:1.
Фіксовані середовища забарвлюють гематоксилін-еозином, зневоднюють, просвітлюють і укладають у полістирол або бальзам. Вибір рівня досліджуваної гістологічної структури ендометрію проводиться на тимчасових препаратах (нефіксованих кріостатних зрізах), забарвлених толуїдиновим синім або метиленовим синім та ув'язнених у краплі води. Їхнє виготовлення займає 1-2 хвилини.

Для гістохімічного визначення вмісту та локалізації глікогену підсушені на повітрі кріостатні зрізи фіксують в охолодженому до +4°С ацетоні протягом 5 хвилин, підсушують на повітрі і фарбують за методом Мак-Мануса (Пірс 1962).

Для виявлення гідролітичних ферментів (кисла та лужна фосфатаза) використовують кріостатні зрізи, фіксовані в охолодженому до температури +4°С 2%. розчин нейтрального формаліну протягом 20-30 хвилин. Після фіксації зрізи обполіскують у воді і занурюють в інкубаційний розчин виявлення активності кислої або лужної фосфатаз. Кисла фосфатаза визначається методом Барка і Андерсона (1963), а лужна фосфатаза-методом Берстона (Берстон, 1965). Перед укладанням зрізи можна дофарбовувати гематоксиліном. Зберігати препарати необхідно в темному місці.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ НА ПРОТЯГУ ДВОФФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Слизова оболонка матки, що вистилає її різні ділянки - тіло, перешийок і шийку, - має в кожному з цих відділів типові. гістологічні та функціональні особливості.

Ендометрій тіла матки складається з двох шарів: базального, глибшого, розташованого безпосередньо на міометрії і поверхневого-функціонального.

Базальнийшар містить нечисленні вузькі залози, вистелені циліндричним однорядним епітелієм, клітини якого мають овальні ядра, що інтенсивно забарвлюються гематоксиліном. Реакція тканини базального шару на гормональні дії виражена слабко та непостійно.

З тканини базального шару відбувається регенерація функціонального шару після різних порушень його цілісності: відторгнення в менструальну фазу циклу, при дисфункційних кровотечах, після абортів, пологів, а також після вишкрібання.

Функціональнийшар є тканиною з особливою, біологічно обумовленою високою чутливістю до статевих стероїдних гормонів-естрогенів та гестагенів, під впливом яких змінюється його структура та функція.

Висота функціонального шару у статевозрілих жінок коливається в залежності від фази менструального циклу: близько 1 мм на початку фази проліферації і до 8 мм у фазі секреції-наприкінці 3-го тижня циклу. У цьому періоді у функціональному шарі найбільш чітко позначаються глибокий, спонгіозний шар, де залози розташовані більш тісно, і поверхнево-компактний, в якому переважає цитогенна строма.

В основі циклічних змін морфологічної картини ендометрію, що спостерігаються протягом менструального циклу, лежить здатність статевих стероїдів-естрогенів викликати характерні зміни в структурі та поведінці тканини слизової тіла матки.

Так, естрогенистимулюють проліферацію клітин залоз і строми, сприяють регенераторним процесам, мають судинорозширювальну дію і підвищують проникність капілярів ендометрію.

Прогестеронвпливає на ендометрій тільки після попереднього впливу естрогенів. У цих умовах гестагени (прогестерон) викликають: а) секреторні зміни в залозах; б) децидуальну реакцію клітин строми; в) розвиток спіральних судин у функціональному шарі ендометрію.

Вказані вище морфологічні ознаки були покладені в основу морфологічного поділу менструального циклу па фази та стадії.

Відповідно до сучасних уявлень менструальний цикл поділяють на:

1) фаза проліферації:
- Рання стадія – 5-7 день
- Середня стадія – 8-10 день
- Пізня стадія – 10-14 день
2) фаза секреції:
- Рання стадія (перші ознаки секреторних перетворень) – 15-18 день
- Середня стадія (найбільш виражена секреція) – 19-23 день
- Пізня стадія (початок регрес) - 24-25 день
- Регрес з ішемією – 26-27 день
3) фаза кровотечі – менструація:
- Десквамація – 28-2 день
- Регенерація – 3-4 день

При оцінці змін, що відбуваються в ендометрії відповідно до днів менструального циклу, необхідно враховувати:

1) тривалість циклу у даної жінки (28- або 21-денний цикл);
2) термін овуляції, що відбулася, який в нормальних умовах спостерігається в середньому від 13 до 16-го дня циклу; (тому залежно від часу овуляції структура ендометрію тієї чи іншої стадії фази секреції коливається в межах 2-3 днів).

Фаза проліферації триває 14 днів, однак і в фізіологічних умовах вона може бути подовженою або укороченою в межах 3 днів. Зміни, що спостерігаються в ендометрії фази проліферації, виникають в результаті дії наростаючої кількості естрогенів, що секретуються фолікулом, що росте і дозріває.

Найбільш виражені морфологічні зміни фазу проліферації відзначаються в залозах. У ранній стадії залози мають вигляд прямих або зліпка звивистих трубочок з вузьким просвітом, контури залоз округлі або овальні. Епітелій залоз однорядний низький циліндричний, ядра овальні, розташовані в основі клітин інтенсивно пофарбовані гематоксиліном. У пізній стадії залози набувають звивистих, іноді штопороподібних обрисів з дещо розширеним просвітом. Епітелій стає високим призматичним, відзначається велика кількість мітозів. В результаті інтенсивного поділу та збільшення кількості епітеліальних клітин ядра їх перебувають на різному рівні. Для клітин епітелію залоз ранньої фази проліферації характерна відсутність глікогену та помірна активність лужної фосфатази. До кінця фази проліферації в залозах відзначається поява дрібних пилоподібних гранул глікогену та висока активність лужної фосфатази.

У стромі ендометрію протягом фази проліферації відбувається збільшення клітин, що діляться, а також тонкостінних судин.

Структури ендометрію, що відповідають фазі проліферації, що спостерігаються у фізіологічних умовах у першу половину двофазного нікла, можуть відображати. Гормональні порушення, якщо вони виявляються:

1) під час другої половини менструального циклу; це може вказувати на ановуляторний однофазний цикл або на ненормальну, подовжену фазу проліферації із запізнілою овуляцією.
2) при залізистій гіперплазії ендометрію в різних ділянках гіперплазованої слизової оболонки;
3) три дисфункціональних маткових кровотечах у жінок у будь-якому віці.

Фаза секреції безпосередньо пов'язана з гормональною активністю менструального жовтого тіла і відповідною секрецією прогестерону триває 14±1 днів. Укорочення або подовження фази секреції більш ніж на два дні у жінок, які перебувають у репродуктивному періоді, слід розглядати як патологічний стан, оскільки такі цикли виявляються стерильними.

Протягом першого тижня фази секреції день овуляції визначається за змінами в епітелії залоз, у той час як у другому тижні цей день найбільш точно може бути визначений за станом клітин строми ендометрію.

Так, на 2-й день після овуляції (16-й день циклу) в епітелії залоз з'являються субнуклеарні вакуолі.На 3 день після овуляції (17 день циклу) субнуклеарні вакуолі відтісняють ядра в апікальні відділи клітин, в результаті чого останні знаходяться на одному рівні. На 4-й день після овуляції (18-й день циклу) вакуолі частково пересуваються з базальних відділів в апікальні і до 5-го дня (19-й день циклу) практично всі вакуолі переміщуються в апікальні відділи клітин, а ядра-зміщуються в базаль -ні відділи. У наступні 6-й, 7-й та 8-й дні після овуляції, тобто на 20-й, 21-й та 22-й дні циклу в клітинах епітелію залоз відзначаються виражені процеси апокринової секреції, в результаті якої апікальні “ раю клітин мають як би зазубрини, нерівні. Просвіт залоз у цей період зазвичай розширений, заповнений еозинофілиним секретом, стінки залоз стають складчастими. На 9-й день після овуляції (23-й день менструального циклу) секрецію залоз закінчено.

Використання гістохімічних методів дозволило встановити, що субнуклеарні вакуолі містять великі гранули глікогену, які протягом ранньої та на початку середньої стаді фази секреції викидаються шляхом апокринової секреції у просвіт залоз. Поряд з глікогеном у просвіті залоз містяться також кислі мукополісахариди. У міру накопичення глікогену та секреції його в просвіт залоз відбувається виразне зниження активності лужної фосфатази у клітинах епітелію, яка практично повністю зникає до 20-23 дня циклу.

У строміхарактерні зміни для фази секреції починають з'являтися на 6-й, 7-й день після овуляції (20-й, 21-й день циклу) у вигляді периваскулярної децидуаподібної реакції. Найбільш виражена ця реакція в клітинах строми компактного шару і супроводжується збільшенням цитоплазми клітин, вони набувають полігональних або округлих обрисів, відзначається накопичення глікогену. Характерною для цієї стадії фази секреції є поява клубків спіральних судин не тільки в глибоких відділах функціонального шару, але і в поверхневому компактному шарі.

Слід наголосити, що наявність спіральних артерій у функціональному шарі ендометрію є однією з найбільш достовірних ознак, що визначають повноцінний гестагенний ефект.

Навпаки, субнуклеарна вакуолізація в епітелії залоз не завжди є ознакою, що вказує на овуляцію і секрецію прогестерону, що відбулася, жовтим тілом.

Субнуклеарні вакуолі можуть іноді виявлятися в залозах змішаното гіпопластичного ендометрію при д.іс-функціональних маткових кровотечах у жінок будь-якого віку, включаючи і період менопаузи (О. І. Топчієва, 1962). Однак, в ендометрії, де виникнення вакуолей не пов'язане з овуляцією, вони містяться в окремих залозах або групі залоз як правило тільки в частині клітин. Самі вакуоля мають різну величину, найчастіше вони дрібні.

У пізній стадії фази секреції, з 10-го дня після ову-ляшії, тобто на 24-й день циклу, у зв'язку з початком регресу жовтого тіла та зниженням рівня прогестерону в крові в ендометрії спостерігаються морфологічні ознаки регресу, а на 26 -й та 27-й день приєднуються ознаки ішемії. В результаті зморщування строми функціонального шару залози набувають зіркоподібних обрисів на поперечних зрізах і пилкоподібних на поздовжніх.

У фазу кровотечі (менструації) в ендометрії відбуваються процеси десквамації та регенерації. Морфологічною ознакою, характерною для ендометрію менструальної фази, є наявність, у пронизаній крововиливами, тканини, що розпалися, спалися залоз або їх уривків, а також клубків спіральних артерій. Повне відторгнення функціонального шару зазвичай закінчується на третій день циклу.

Регенерація ендометрію відбувається за рахунок проліферації клітин базальних відділів залоз та закінчується протягом 24-48 годин.

ЗМІНИ ЕНДОМЕТРІЮ ПРИ ПОРУШЕННІ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ЯЄЧНИКІВ

З точки зору етіології, патогенезу, а також з урахуванням клінічних симптомів морфологічні зміни в ендометрії, що виникають при порушенні ендокринної функції яєчників, можуть бути поділені на три групи:

Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогеннихгормонів.
Зміни в ендометрії у разі порушення секреції прогестативнихгормонів.
Зміни ендометрію змішаного типу, в якому одночасно зустрічаються структури, що відображають вплив естрогенних і прогестативних гормонів.

Незалежно від характеру перелічених вище порушень ендокринної функції яєчників, найбільш поширеними симптомами, з якими зустрічаються клініцисти та морфологи маткові кровотечі та аменорея.

Особливе місце за своїм винятково важливим клінічним значенням займають маткові кровотечі у жінок. менопаузі,оскільки серед різноманітних причин, що викликають такі кровотечі, близько 30% виявляються злоякісними новоутвореннями ендометрію (В. А. Мандельштам 1971).

1. Зміни ендометрію при порушенні секреції естрогенних гормонів

Порушення секреції естрогенних. гормонів проявляється у двох основних формах:

а) у недостатній кількості естрогенів та утворенні нефункціонуючого (спочиваючого) ендометрію.

У фізіологічних умовах ендометрій, що покоїться, короткочасно існує під час менструальних циклів-після регенерації слизової перед початком проліферації. Нефункціонуючий ендометрій. Спостерігається також у жінок похилого віку при згасанні гормональної функції яєчників і є стадією переходу в атрофічний ендометрій. Морфологічні ознаки нефункціонуючого ендометрію – залози мають вигляд прямих або злегка звивистих трубочок. Епітелій низький, циліндричний, цитоплазма базофільна, ядра подовжені, займають більшу частину клітини. Мітози відсутні або трапляються вкрай рідко. Строма багата на клітини. При протресуванні цих змін ендометрій з нефункціонуючого перетворюється на атрофічний з дрібними залозами, вистеленими кубічним епітелієм.

б) у тривалій секреції естрогенів із персистуючих фолікулів, що супроводжується ановуляторними монофазними циклами. Подовжені однофазні цикли, що виникають внаслідок тривалої персистенції фолікула, призводять до розвитку дисгормональної проліферації ендометрію типу залізистоїабо залізистокістознийгіперплазії.

Як правило, ендометрій при дисгормональній проліферації потовщено, висота його досягає 1-1,5 см і більше. Мікроскопічно відсутній поділ ендометрію на шари-компактний та спонгіозний, немає також правильності розподілу залоз у стромі; характерці кистевидно розширені залози. Кількість залоз (точніше залізистих трубочок) не збільшується (на противагу атиповій залізистій гіперплазії - аденоматозу). Але у зв'язку з посиленою проліферацією залози набувають звивистої форми і на зрізі, що проходить через окремі витки однієї і тієї ж залозистої трубочки, створюється враження великої кількості залоз.

Структура залізистої гіперплазії ендометрію, в якій не міститься кистевидно розширених залоз, називається простою гіперплазією.

Залежно від виразності проліферативних процесів залізисту гіперплазію ендометрію ділять на “активну” і “спокійну” (які відповідають станам “гострої” та “хронічної” естрогенії). Для активної форми характерна велика кількість мітозів як у клітинах епітелію залоз, так і в клітинах строми, висока активність лужної фосфатази та поява скупчень “світлих” клітин у залозах. Всі ці ознаки вказують на інтенсивну естрогенну стимуляцію (“гостра естрогенія”).

"Спокою" форма залізистої гіперплазії, що відповідає стану "хронічної естротенії" виникає в умовах тривалого впливу па ендометрій низького рівня естрогенних гормонів. У цих умовах тканина ендометрію набуває рис подібності до спокою, нефункціонуючого ендометрію: ядра епітелію інтенсивно забарвлені, цитоплазма базофільна, мітози дуже рідкісні або не зустрічаються зовсім. "Спокою" форма залізистої гіперплазії найбільш часто спостерігається в клімактеричному періоді-при згасанні оваріальної функції.

Слід пам'ятати, що виникнення залізистої гіперплазії – особливо її активної форми – у жінок через багато років.

Необхідно мати на увазі також, що дисгормональна проліферація ендометрію може виникнути і за наявності циліоепітеліальних і псевдомуцинозних кістом яєчника, як малігнізованих так і доброякісних, а також при деяких інших новоутвореннях яєчника, наприклад при пухлини Бреннера (М. Ф9 Г1).

2. Зміни ендометрію при порушенні секреції гестагенів

Порушення секреції гормонів менструального жовтого тіла з'являється як у вигляді недостатньої секреції прогестерону, так і при його посиленій і тривалій секреції (персистенція жовтого тіла).

Гіполютеїнові цикли при недостатності жовтого тіла у 25% випадків бувають укороченими; овуляція зазвичай настає своєчасно, але секреторна фаза може бути укорочена до 8 днів. менструація, Що Настає раніше часу, пов'язана з передчасною загибеллю неповноцінного жовтого тіла і припиненням секреції протестерону.

Гістологічні зміни в ендометрії при гіполютеїнових циклах полягають у нерівномірному та недостатньому секреторному перетворенні слизової оболонки. Так, наприклад, незадовго перед настанням менструації, на 4-му тижні циклу, поряд з залозами, властивими пізньої стадії фази секреції, є залози, що різко відстають у своїй секреторній функції і відповідають тільки початку фазисекреції.

Предецидуальні перетворення сполучнотканинних клітин будуми бувають виражені вкрай слабо або відсутні зовсім, спіральні судини – недорозвинені.

Персистенція жовтого тіла може супроводжуватися повноцінною секрецією прогестерону і подовженням фази секреції. Крім того, трапляються випадки зі зниженою секрецією прогестерону шерсистирующим жовтим тілом.

У першому випадку зміни, що виникають в ендометрії, були названі ультраменструальною гіпертрофієюі мають подібність до структур, що спостерігаються при вагітності раннього терміну. Слизова оболонка потовщена до 1 см, секреція інтенсивна, є виражене децидуаподібне перетворення строми та розвиток спіральних артерій. Диференціальна діагностика з порушеною вагітністю (у жінок репродуктивного віку) – вкрай скрутна. Наголошують на можливості виникнення подібних змін та ендометрії жінок клімактеричного періоду (у яких вагітність можна виключити).

У разі зниження гормональної функції жовтого тіла, коли воно піддається неповному поступовому регресу, процес відторгнення ендометрію сповільнюється та супроводжується подовженням фазикровотечі у вигляді менорагії.

Мікроскопічна картина зіскрібків ендометрію, отриманих при таких кровотечах після 5-го дня, представляється дуже строкатою: в зіскрібку виявляються ділянки тканини, що некротизується, ділянки в стані зворотного розвитку, секреторний і проліферативний ендометрій. Такі зміни в ендометрії можуть бути виявлені у жінок з ациклічними дисфункціональними маточними кровотечами, що знаходяться в клімактеричному періоді.

Іноді вплив низьких концентрацій прогестерону призводить до уповільнення його відторгнення, інволюції, тобто зворотного розвитку глибоких відділів функціонального шару. Цей процес створює умови для повернення ендометрію до тієї вихідної структури, яка була перед початком циклічних змін і зустрічається три аменореї, обумовленої так званими прихованими циклами або прихованою менструацією (Е. І. Кватер 1961).

3. Ендометрій "змішаного типу"

Ендометрій називають змішаним, якщо в його тканині містяться структури, що одночасно відображають вплив естрогенних і гестагенних гормонів.

Розрізняють дві форми змішаного ендометрію: а) змішаний гіпопластичний; б) змішаний гіперпластичний.

Будова змішаного гіпопластичного ендометрію представляє строкату картину: функціональний шар слабо розвинений і представлений залозами індиферентного типу, а також ділянками з секреторними змінами, мітози зустрічаються вкрай рідко.

Такий ендометрій зустрічається у жінок репродуктивного віку з гіпофункцією яєчників, у жінок у клімактеричному періоді з дисфункціональними матковими кровотечами, при кровотечах у менопаузі.

До гіперпластичного змішаного ендометрію може бути віднесено залізисту гіперплазію ендометрію з вираженими ознаками впливу гестагенних гормонів. Якщо серед тканин залізистої гіперплазії ендометрію поряд з типовими залозами, що відображають естрогенний ефект, є ділянки з групами залоз, у яких секреторні ознаки, то таку структуру ендометрію називають - змішаною формою залізистої гіперплазії. Поряд із секреторними змінами в залозах, спостерігаються також зміни в стромі, а саме: осередкове децидуаподібне перетворення сполучнотканинних клітин та утворення клубків спіральних судин.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ І РАК ЕНДОМЕТРІЯ

Незважаючи на велику суперечливість даних про можливість виникнення раку ендометрію на тлі залізистої гіперплазії, більшість авторів вважає, що можливість прямого переходу залізистої гіперплазії в рак ендометрію малоймовірна (А. І. Серебров 1968; Я. В. Бохмаї 1972), проте на відміну від звичайної (типової) залізистої гіперплазії ендометрію атипова форма (аденоматоз) багатьма дослідниками розглядається як предрак (А. І. Серебров 1968, Л. А. Новікова 1971 та ін.).

Аденоматоз є патологічною проліферацією ендометрію, в якій втрачаються риси, властиві гормональній гіперплазії і з'являються атипові структури, що мають схожість зі злоякісними розростаннями. Аденоматоз поділяють за поширеністю на дифузний та осередковий, а за вираженістю проліферативних процесів - на нерізку та виражену форми (Б.І. Залізної, 1972).

Незважаючи на значне розмаїття морфологічних ознак аденоматозу, більшість форм патологоанатома, що зустрічаються в практиці, має ряд характерних морфологічних ознак.

Залізи бувають сильно звивистими, нерідко мають численні розгалуження з численними сосочкоподібними виступами в просвіт. Місцями залози тісно розташовані один біля одного, майже не поділяючись сполучною тканиною. Епітеліальні клітини мають великі або овальні, подовжені, ядра, що блідо забарвлюються, з ознаками поліморфізму. Структури, що відповідають аденоматозу ендометрію, можуть виявлятися на великому протязі або на обмежених ділянках на тлі залізистої гіперплазії ендометрію. Іноді в залозах виявляються гнізді розташовані групи світлих клітин, що мають морфологічну схожість із плоским епітелієм - аденоакантоз. Вогнища псевдоплоскоклітинних структур різко відмежовані від циліндричного епітелію залоз і сполучнотканинних клітин строми. Такі осередки можуть зустрічатися не тільки при аденоматозі, але і при аденокарциномі ендометрію (аденоакантома). При деяких рідкісних формах аденоматозу в епітелії залоз відзначається скупчення великої кількості світлих клітин (миготливий епітелій).

Значні труднощі виникають у морфолога під час спроби проведення диференціальної діагностики між вираженими проліферативними формами аденоматозу та високодиференційованими варіантами раку ендометрію. Для виражених форм аденоматозу характерні інтенсивна проліферація та атипізм залозистого епітелію у вигляді збільшення розмірів клітин та ядер, що дозволило Хертигу із співавт. (1949) назвати такі форми аденоматозу "нульовою стадією" раку ендометрію.

Однак у зв'язку з відсутністю чітких морфологічних критеріїв цієї форми раку ендометрію (на відміну від аналогічної форми раку шийки матки) використання цього терміну при діагностиці по зіскрібках ендометрію не виправдовується (Е. Новак 1974, Б. І. Железнов 1973).

Рак ендометрію

Більшість існуючих класифікацій епітеліальних злоякісних пухлин ендометрію засновано на принципі ступеня вираженості диференціювання пухлини (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповський та О.К. Хмельницький, 1963; Є.Н. Петровський, 1964; Н.А. , 1969).

Цей принцип покладено основу.останньої Міжнародної класифікації раку ендометрію, розробленої групою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (Поулсен і Тейлор, 1975).

Відповідно до цієї класифікації виділяють такі морфологічні форми раку ендометрію:

а) Аденокарцинома (високо-, помірно- та низькодиференційовані форми).
б) Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.
в) Плоскоклітинний рак.
г) Залізисто-плоскоклітинний (мукоепідермоїдний) рак.
д) Недиференційований рак.

Необхідно наголосити, що більше 80% злоякісних епітеліальних пухлин ендометрію складають аденокарциноми різного ступеня диференціювання.

Відмінною рисою пухлин з гістологічними будовами високодиференційованих раків ендометрію є те, що залізисті структури пухлини, хоч і мають ознаки атипії, проте нагадують звичайний ендометріальний епітелій. Залізисті розростання ендометрію епітелію з папілярними виростами оточені мізерними прошарками сполучної тканини з незначною кількістю судин. Залізи вистелені високо- і низько-призматичним епітелієм зі слабо вираженим поліморфізмом і відносно мітозами, що рідко зустрічаються.

У міру зниження диференціювання залізисті раки втрачають ознаки, властиві ендометріальному епітелію, в них починають переважати залізисті структури альвеолярної, трубчастої або папілярної будови, які не відрізняються за своєю будовою від раку іншої локалізації.

За гістохімічними ознаками високодиференційовані залізисті раки нагадують епітелій ендометрію, оскільки у значному відсотку містять глікоген та дають реакцію на лужну фосфатазу. Крім того, зазначені форми раку ендометрію мають високу чутливість до гормонотерапії препаратами синтетичних гестагенів (17-оксипрогестерон капроноат), під дією яких у пухлинних клітинах розвиваються секреторні зміни, накопичується глікоген, знижується активність лужної фосфатази (В. А. Прянішников, В. А. Прянишников). Бохман, О. Ф. Чепік 1976). Значно рідше подібний диференціюючий ефект гестагенів розвивається в клітинах помірно диференційованих раків ендометрію.

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ ПРИ ПРИЗНАЧЕННІ ГОРМОНАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

В даний час у гінекологічній практиці широко використовуються препарати естрогенів та гестагенів для лікування дисфункціональних маткових кровотеч, деяких форм аменореї, а також як протизаплідні засоби.

Використовуючи різні поєднання естрогенів і гестагенів можна штучно отримати в ендометрії людини морфологічні зміни, властиві тій чи іншій фазі менструального циклу при яєчниках, що нормально функціонують. Принципи, що лежать в основі гормонотерапії дисфункціональних маткових кровотеч та аменореї, базуються на загальних закономірностях, властивих дії естрогенів та гестагенів на нормальний ендометрій людини.

Введення естрогенів призводить, залежно від тривалості та дози, до розвитку в ендометрії проліферативних процесів аж до залізистої гіперплазії. При тривалому застосуванні естрогенів на фоні проліферації можуть виникати рясні ациклічні маткові кровотечі.

Введення прогестерону у проліферативній фазі циклу призводить до гальмування проліферації епітелію залоз та пригнічує овуляцію. Дія прогестерону на ендометрій, що проліферує, залежить від тривалості введення гормону і проявляється у вигляді наступних морфологічних змін:

- стадія "зупинилася проліферації" в залозах;
- атрофічні зміни в залозах з децидуаподібним перетворенням клітин строми;
- атрофічні зміни в епітелії залоз та стромі.

При спільному введенні естрогенів та гестагенів зміни в ендометрії залежать від кількісного співвідношення гормонів, а також тривалості їх введення. Так, для ендометрію, що проліферує під впливом естрогенів, щоденна доза прогестерону, що викликає секреторні зміни в залозах у вигляді накопичення гранул глікогену, становить 30 мг. За наявності вираженої залізистої гіперплазії ендометрію для досягнення аналогічного ефекту необхідно вводити по 400 мг прогестерону щодня (Далленбах-Хельвіг, 1969).

Для морфолога та клініциста-гінеколога важливо знати, що добір дозування естрогенів та гестагенів при лікуванні порушень менструального циклу та патологічних станів ендометрію повинен проводитись під гістологічним контролем шляхом забору повторних цугів ендометрію.

При використанні комбінованих гормональних контрацептивів у нормальному ендометрії жінки відбуваються закономірні морфологічні зміни, які в першу чергу залежать від тривалості застосування препарату.

Насамперед спостерігається укорочення проліферативної фази з розвитком неповноцінних залоз, у яких надалі розвивається абортивна секреція. Ці зміни пов'язані з тим, що при прийомі даних препаратів гестагени, що містяться в них, гальмують процеси проліферації в залозах, в результаті чого останні не досягають свого повного розвитку, як це має місце при нормальному циклі. Секреторні зміни, що розвиваються в таких залозах, мають абортивний невиражений характер,

Іншою типовою рисою змін в ендометрії при прийомі гормональних контрацептивів є різко виражена осередковість, строкатість морфологічної картини ендометрію, а саме: існування різних ступеня зрілості ділянок залоз і строми, що не відповідають дню циклу. Ці закономірності характерні як проліферативної, так секреторної фаз циклу.

Таким чином, прийом комбінованих гормональних контрацептивів в ендометрії жінок виникають виражені відхилення від морфологічної картини ендометрію відповідних фаз нормального циклу. Однак, як правило, після відміни препаратів відзначається поступове та повне відновлення морфологічної структури слизової матки (виняток становлять лише випадки, коли препарати приймалися дуже тривало-10-15 років).

ЗМІНИ В ЕНДОМЕТРІЇ, ВИНИКАЮЧІ ПРИ ВАГІТНОСТІ І ЇЇ ПЕРИВАННІ

При настанні вагітності імплантація заплідненої яйцеклітини - бластоцисти відбувається на 7-й день після овуляції, тобто на 20-й - 22-й день менструального циклу. Саме тоді перецидуальна реакція строми ендометрію буває виражена дуже слабко. Найбільш швидке утворення децидуальної тканини відбувається у зоні імплантації бластоцисти. Що стосується змін ендометрію за межами імплантації, то децидуальна тканина стає чітко вираженою лише з 16-го дня після овуляції і запліднення, тобто при затримці менструації на 3-4 дні. Це спостерігається в ендометрії однаково як при вагітності маткової, так і позаматкової.

У децидуальній оболонці, що вистилає стінки матки на її протязі, за винятком зони імплантації бластоцисти, розрізняють компактний шар і спонгіозний шар.

У компактному шарі децидуалиюй тканини на ранніх термінах вагітності зустрічаються два типи клітин: великі, пухиркоподібні з ядром, що блідо-барвиться, і дрібніші клітини овальної або полігональної форми з більш темним ядром. Великі децидуальні клітини є кінцевою формою розвитку дрібних клітин.

Спонгіозний шар відрізняється від компактного виключно сильним розвитком залоз, які тісно прилягають один до одного і утворюють тканину, загальний вигляд якої може мати деяку схожість з аденомою.

При гістологічній діагностиці по зіскрібках і тканинах, що виділилися спонтанно з порожнини матки, необхідно розрізняти клітини трофобласта від децидуальних клітин, особливо коли питання стоїть про диференціальну діагностику між матковою та позаматковою вагітністю.

Клітини трофобласту,складові пласт, поліморфні з переважанням дрібних полігональних. У пласті відсутні судини, волокнисті структури, лейкоцити. Якщо серед клітин, що становлять пласт, зустрічаються поодинокі великі синтиційні освіти, це відразу вирішує питання належності його до трофобласту.

Клітини децидуальноїтканини також мають різні розміри, але вони більші, овальні. Цитоплазма гомогенна, бліда; ядра бульбашкоподібні. У пласті децидуалії тканини містяться судини і лейкоцити.

При порушенні вагітності сформована тканина децидуальної болочки некротизується і зазвичай повністю відторгається. Якщо вагітність порушується в ранні терміни, коли децидуальна тканина ще остаточно нерозвинена, то вона піддається зворотному розвитку. Безперечною ознакою того, що тканина ендометрію піддавалася зворотному розвитку після вагітності, порушеної в ранні терміни, є наявність у функціональному шарі клубків спіральних артерій. Характерною, але не абсолютною ознакою є також наявність феномену Аріаса-Стелли (поява в залозах клітин з дуже великим гіперхромним ядром).

При порушенні вагітності одним з найважливіших питань, на яке доводиться відповідати морфологу, є питання про маткову або позаматкову вагітність. Абсолютними ознаками маткової вагітності є наявність у зіскрібку ворсин хоріону, децидуальної тканини з інвазією хоріального епітелію, відкладення фібриноїду у вигляді вогнищ та тяжів у децидуальній тканині та у стінках венозних судин.

У тих випадках, коли в зіскрібку виявляються децидуальна тканина без елементів хоріону, то це можливо і при матковій і позаматковій вагітності. У зв'язку з цим як морфологу, так і лікаря-клініциста слід пам'ятати, що якщо вишкрібання проводилося не раніше ніж через 50 днів після останньої менструації, коли область розташування плодового яйця досить велика, то при матковій формі вагітності ворсини хоріону виявляються майже завжди. Відсутність їх дає підстави припускати позаматкову вагітність.

При більш ранньому терміні вагітності відсутність у зіскрібку елементів хоріону далеко не завжди вказує на позаматкову вагітність, тому що при цьому не можна виключити непомічений спонтанний викидень: під час кровотечі маленьке плодове яйце могло повністю виділитися ще до вишкрібання.

Всесоюзний науково-методичний Центр патологоанатомічної служби Інституту морфології людини АМН СРСР
Ленінградський Державний орден Леніна Інститут удосконалення лікарів ім. С.М. Кірова
I Ленінградський орден Трудового Червоного Прапора медичний інститут ім. І. П. Павлова

Редактор – професор О. К. Хмельницький

Гіперплазія ендометрію - це патологія тіла матки, для якої характерне сильне розростання внутрішнього шару матки. Порушення може спостерігатись у жінок різного віку. Найчастіше його провокують гормональні відхилення. Також причина може критися у запаленнях, вишкрібання та абортах, серйозних соматичних патологіях. Що це таке – гіперплазія та як часто вона зустрічається?

Ця патологія діагностується часто. Вона має місце приблизно у 5% пацієнток, які страждають на гінекологічними порушеннями. Як правило, цей процес з'являється у жінок під час менопаузи. Також він нерідко виникає у підлітковому віці. Таким чином, поширені причини виникнення обумовлені гормональними перебудовами.

Гіперплазія ендометрію матки та менструальний цикл мають певний зв'язок. У нормі він включає кілька компонентів:

проліферація – цьому етапі наростає функціональний шар эндометрия;
секреція – відбувається дозрівання ендометрію;
десквамація - відбувається відторгнення основного шару, що стає причиною кровотечі.

Початкова стадія має місце у першу добу місячних. У середині циклу виникає овуляція, що характеризується виходом яйцеклітини з яєчника. Цей процес може супроводжуватися слизовими прозорими виділеннями.

За відсутності запліднення яйцеклітина залишає організм із функціональним шаром ендометрію, і починається менструація. На цьому етапі у жінки з'являються кров'яні виділення. Цей процес здійснюється під впливом статевих гормонів. Так, естроген відповідає за стадію проліферації, а прогестерон – за етап секреції.

Також під час проліферації відбувається загибель клітин – атопоз. Завдяки цьому ендометрій неспроможна надмірно розростатися. Атопоз має місце лише за наявності овуляції. Якщо у жінки спостерігається ановуляторний цикл, відбувається потовщення ендометрію, що провокує появу гіперплазії.

Причини

При виникненні гіперплазії ендометрію причини можуть бути різними. Провокуючим фактором стає абсолютне або відносне підвищення вмісту естрогену у крові. До цього стану можуть призводити різні фактори:

вікові порушення регуляції статевих гормонів – кількість естрогенів часто змінюється перед менопаузою;
синдром полікістозних яєчників;
гормональні відхилення – підвищений вміст естрогенів і натомість нестачі прогестерону;
гормонопродукуючі пухлинні ураження яєчників;
неправильне застосування гормональних препаратів;
часті переривання вагітності;
порушення роботи кори надниркових залоз;
виконання вишкрібань у діагностичних цілях;
спадкова схильність;
запальні поразки жіночих статевих органів;
поява інших патологій – гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, порушень молочних залоз чи щитовидної залози.

Після пологів цей процес спостерігається не надто часто. Проте в окремих випадках патологія рецидивує після народження дитини. Найчастіше це відбувається при атиповій та осередковій формі недуги.

Рання стадія фази проліферації. У цій фазі менструального циклу слизова оболонка простежується у вигляді вузької ехопозитивної смужки ("сліди ендометрію") однорідної структури, товщиною 2-3 мм, розташованої центрально.

Кольпоцитологія. Клітини великі, світлі, із ядрами середнього розміру. Помірна складчастість країв клітин. Кількість еозинофільних та базофільних клітин приблизно однакова. Клітини розміщені групами. Лейкоцитів замало.

Гістологія ендометрію. Поверхня слизової оболонки вистелена сплющеним циліндричним епітелієм, що має кубічну форму. Ендометрій тонкий, поділ функціонального шару на зони відсутня. Заліза має вигляд прямих або кілька звивистих трубочок з вузьким просвітом. На поперечних розрізах вони мають круглу чи овальну форму. Епітелій залізистих крипт призматичний, ядра овальні, розміщені біля основи, добре забарвлюються. Цитоплазма базофільна, гомогенна. Апікальний край епітеліальних клітин рівний, чітко окреслений. На його поверхні за допомогою електронної мікроскопії визначаються довгі мікроворсинки, які сприяють збільшенню клітинної поверхні. Строма складається з веретеноподібних або зірчастих ретикулярних клітин із ніжними відростками. Цитоплазм мало. Вона ледь помітна довкола ядер. У клітинах строми, як і епітеліальних, з'являються одиночні мітози.

Гістероскопія. У цій фазі мінструального циклу (до 7 дня циклу) ендометрій тонкий, рівний, блідо-рожевого кольору, на окремих ділянках просвічують дрібні крововиливи, видно поодинокі ділянки ендометрію блідо-рожевого кольору, які не відторглися. Очі маткових труб добре простежуються.

Середня фаза проліферації. Середня стадія фази проліферації продовжується з 4-5 по 8-9 день після менструації. Продовжує наростати товщина ендометрію до 6-7 мм, його структура однорідна або із зоною підвищеної густини в центрі - зона дотику функціональних шарів верхньої та нижньої стінки.

Кольпоцитологія. Велика кількість еозинофільних клітин (до 60%). Клітини розташовуються розсіяно. Лейкоцитів замало.

Гістологія ендометрію. Ендометрій тонкий, поділ функціонального шару відсутній. Поверхня слизової оболонки вистелена високим призматичним епітелієм. Залози дещо звивисті. Ядра епітеліальних клітин місцями розташовані різних рівнях, у яких спостерігаються численні мітози. Порівняно з ранньою фазою проліферації ядра збільшені, менш інтенсивно забарвлені, у деяких із них містяться дрібні ядерця. З 8-го дня менструального циклу на апікальній поверхні епітеліальних клітин утворюється шар, що містить кислі мукоїди. Активність лужної фосфатази зростає. Строма набрякла, розпушена, в сполучних тканинах видно вузьку смужку цитоплазми. Збільшується кількість мітозів. Посудини строми поодинокі, з тонкими стінками.

Гістероскопія. У середню стадію фази проліферації ендометрій поступово товщає, стає блідо-рожевого кольору, судин не видно.

Пізня стадія проліферації. У пізній стадії фази проліферації (триває приблизно 3 дні) товщина функціонального шару досягає 8-9 мм, форма ендометрію, як правило, краплеподібна, центральна ехопозитивна лінія протягом усієї першої фази менструального циклу залишається незмінною. На загальному ехонегативному тлі вдається розрізнити короткі, дуже вузькі ехопозитивні шари низької та середньої щільності, що відбивають ніжноволокнисту будову ендометрію.

Кольпоцитологія. У мазку переважно еозинофільні поверхневі клітини (70 %), базофільних мало. У цитоплазмі еозинофільних клітин трапляється зернистість, ядра дрібні, пікнотичні. Лейкоцитів замало. Характерна велика кількість слизу.

Гістологія ендометрію. Деяке потовщення функціонального шару, але поділ на зони відсутнє. Поверхня ендометрію вистелена високим циліндричним епітелієм. Залізи більш звивисті, іноді штопороподібні. Просвіт їх дещо розширений, епітелій залоз високий, призматичний. Апікальні краї клітин рівні, точні. В результаті інтенсивного поділу та збільшення кількості епітеліальних клітин ядра знаходяться на різних рівнях. Вони збільшені, ще овальні, містять дрібні ядерця. Ближче до 14 дня менструального циклу можна побачити велику кількість клітин, що містять глікоген. Активність лужної фосфатази в епітелії залоз досягає найвищого ступеня. Ядра сполучнотканинних клітин більші, округлені, забарвлені менш інтенсивно, навколо них з'являється ще помітніший віночок цитоплазми. Спіральні артерії, що ростуть з базального шару, в цей час вже досягають поверхні ендометрію. Вони ще трохи звивисті. Під мікроскопом визначається лише одна або дві розміщені поруч периферичних судин.

Пстероскопія. У пізній фазі проліферації час на ендометрії окремих ділянках визначається у вигляді потовщених складок. Важливо, що якщо менструальний циклпротікає нормально, то у фазі проліферації ендометрій може мати різну товщину, залежно від локалізації - потовщений у дні та задній стінці матки, тонше на передній стінці та у нижній третій частині тіла матки.

Рання стадія фази секреції. У цій фазі менструального циклу (2-4 день після овуляції) товщина ендометрію досягає 10-13 мм. Після овуляції, через секреторні зміни (результат продукції прогестерону менструальним жовтим тілом яєчника), структура ендометрію стає знову однорідною аж до початку менструації. У цей період товщина ендометрію зростає швидше, ніж у першу фазу (на 3-5 мм).

Кольпоцитологія. Характерні деформовані клітини - хвилясті, із загнутими краями, ніби складені навпіл, клітини розміщені густими скупченнями, пластами. Ядра клітин дрібні, пікнотичні. Зростає кількість базофільних клітин.

Гістологія ендометрію. Товщина ендометрію помірно збільшується проти фазою проліферації. Залози стають звивистішими, просвіт їх розширений. Найбільш характерна ознака фази секреції, зокрема, її ранньої стадії - поява в епітелії залоз субнуклеарних вакуолей. Гранули глікогену стають великими, ядра клітин переміщаються з базальних відділів у центральні (свідчить у тому, що сталася овуляція). Ядра, відтіснені вакуолями у центральні відділи клітини, спочатку перебувають у різних рівнях, але 3 день після овуляції (17 день циклу) ядра, які лежать над великими вакуолями, розміщуються одному рівні. На 18-й день циклу в деяких клітинах гранули глікогену переміщуються в апікальні відділи клітин, ніби обминаючи ядро. Внаслідок цього ядра знову опускаються вниз, до основи клітини, а над ними розміщуються гранули глікогену, що знаходяться в апікальних частинах клітин. Ядра більш округлі. Мітози у них відсутні. Цитоплазма клітин базофільна. У їхніх апікальних відділах продовжують з'являтися кислі мукоїди, тоді як активність лужної фосфатази знижується. Строма ендометрію трохи розпухла. Спіральні артерії звивисті.

Гістероскопія. У цій фазі менструального циклу ендометрій набряклий, потовщений, утворює складки, особливо у верхній третині тіла матки. Колір ендометрію стає жовтуватим.

Середня стадія фази секреції. Тривалість середньої стадії другої фази від 4 до 6-7 днів, що відповідає 18-24 дню менструального циклу. У цей час відзначається найбільша вираженість секреторних змін ендометрію. Ехографічно це проявляється потовщенням ендометрію ще на 1-2 мм, діаметр якого досягає 12-15 мм, і ще більшою його щільністю. На межі ендометрію та міометрію починає формуватися зона відторгнення у вигляді ехонегативного, чітко окресленого обідка, вираженість якого досягає максимуму перед менструацією.

Кольпоцитологія. Характерна складчастість клітин, загнуті краї, скупчення клітин групами, зменшується кількість клітин із пікнотичними ядрами. Кількість лейкоцитів помірно зростає.

Гістологія ендометрію. Функціональний шар стає вищим. Він чітко поділяється на глибоку та поверхневу частини. Глибокий шар – губчастий. У ньому містяться сильно розвинені залози та невелика кількість строми. Поверхневий шар - компактний, в ньому менш звивисті залози і багато сполучнотканинних клітин. На 19 день менструального циклу більшість ядер знаходиться в базальній частині епітеліальних клітин. Усі ядра округлі, світлі. Апікальний відділ епітеліальних клітин стає куполоподібним, тут накопичується глікоген і починає виділятися у просвіт залоз шляхом апокринової секреції. Просвіт залоз розширюється, стінки їх поступово стають більш складчастими. Епітелій залоз однорядний, з розміщеними базально ядрами. Внаслідок інтенсивної секреції клітини стають низькими, їх апікальні краї нечітко виражені, ніби із зубчиками. Лужна фосфатаза повністю зникає. У просвіті залоз знаходиться секрет, що містить глікоген та кислі мукополісахариди. На 23-й день секреція залоз закінчується. З'являється периваскулярна децидуальна реакція строми ендометрію, потім - децидуальна реакція набуває дифузного характеру, особливо в поверхневих відділах компактного шару. Сполучнотканинні клітини компактного шару навколо судин стають великими, округлої та полігональної форми. У тому цитоплазмі утворюється глікоген. Утворюються острівці передецидуальних клітин. Достовірним індикатором середньої стадії фази секреції, що свідчить про високу концентрацію прогестерону, є зміни з боку спіральних артерій. Спіральні артерії різко звивисті, утворюють "мотки", їх можна виявити не тільки в спонгіозному, а й у поверхневих відділах компактного шару. До 23 дня менструального циклу клубки спіральних артерій виражені найчіткіше. Недостатній розвиток "мотків" спіральних артерій в ендометрії секреторної фази характеризується як прояв слабкої функції жовтого тіла та недостатньої підготовки ендометрію до імплантації. Структура ендометрію секреторної фази, середньої стадії (22-23 дні циклу), може спостерігатися при тривалій та підвищеній гормональній функції менструального жовтого тіла – персистенції жовтого тіла, та у ранні терміни вагітності – протягом перших днів після імплантації, при матковій вагітності межами зони імплантації. ; при прогресуючій позаматковій вагітності поступово у всіх ділянках слизової оболонки тіла матки.

Гістероскопія. У середній фазі стадії секреції гістероскопічна картина ендометрію суттєво не відрізняється від такої у ранню фазу цієї стадії. Нерідко складки ендометрію набувають поліповидної форми. Якщо дистальний кінець гістероскопа розташувати щільно ендометрію, можна розглянути протоки залоз.

Пізня стадія фази секреції. Пізня стадія другої фази менструального циклу (триває 3-4 дні). В ендометрії проходять виражені трофічні порушення через зниження концентрації прогестерону. Ехографічні зміни ендометрію пов'язані з поліморфними судинними реакціями у вигляді гіперемії, спазмів і тромбозів з розвитком крововиливів, некрозів та інших дистрофічних змін, з'являється незначна неоднорідність (плямистість) слизової оболонки внаслідок появи невеликих ділянок (темних "плям" - зони обідок зони відторгнення (2-4 мм), а характерна для проліферативної фази тришарова будова слизової оболонки трансформується в однорідну тканину. Відомі випадки, коли ехонегативні зони товщі ендометрію в передовуляторному періоді помилково розцінюються при УЗД як його патологічні зміни.

Кольпоцитологія. Клітини великі, блідо-забарвлені, пінисті базофільні, без включень у цитоплазмі, контури клітин нечіткі, розпливчасті.

Гістологія ендометрію. Складчастість стінок залоз посилена, має на поздовжніх зрізах пилоподібну форму, а на поперечних - зіркоподібну. Ядра деяких епітеліальних клітин залоз пікнотичні. Строма функціонального шару зморщується. Предецидуальні клітини зближені та розміщені навколо спіральних судин дифузно по всьому компактному шару. Серед передецидуальних клітин знаходяться дрібні клітини з темними ядрами – ендометріальні зернисті клітини, які трансформуються із сполучнотканинних клітин. На 26-27 день менструального циклу у поверхневих ділянках компактного шару спостерігається лакунарне розширення капілярів у строму. У передменструальний період спіралізація стає настільки вираженою, що уповільнюється кровообіг і виникає стаз та тромбоз. За добу до початку менструальної кровотечі настає стан ендометрію, який Шредер називав "анатомічною менструацією". У цей час можна знайти не тільки розширені і переповнені кров'ю судини, а й спазм і тромбоз їх, а також дрібні вогнища, набряк, лейкоцитарну інфільтрацію строми.

Пстероскопія. У пізню фазу стадії секреції ендометрій набуває червоного відтінку. Через виражене потовщення і складчастість слизової оболонки, очі маткових труб не завжди можна побачити. Перед самою менструацією вид ендометрію можна помилково інтерпретувати як патологію ендометрію (поліповидна гіперплазія). Тому час проведення гістероскопії необхідно фіксувати патоморфолога.

Фаза кровотечі (десквамація). Під час менструальної кровотечі за рахунок порушення цілісності ендометрію через його відторгнення, наявність крововиливів та згустків крові в порожнині матки, ехографічна картина змінюється за дні менструації з відходженням частин ендометрію з менструальною кров'ю. На початку менструації зона відторгнення ще простежується, хоча не часто. Структура ендометрію неоднорідна. Поступово відстань між стінками матки зменшується і до закінчення менструації вони "змикаються" між собою.

Кольпоцитологія. У мазку пінисті базофільні клітини з великими ядрами. Велика кількість еритроцитів, лейкоцитів, клітин ендометрію, трапляються гістоцити.

Гістологія ендометрію(28-29 день). Розвивається некроз тканини, аутоліз. Цей процес починається з поверхневих шарів ендометрію і має багатий характер. В результаті розширення судин, що настає після тривалого спазму, в тканину ендометрію надходить значна кількість крові. Це призводить до розриву судин та відшарування некротизованих відділів функціонального шару ендометрію.

Морфологічними ознаками, характерними для ендометрію менструальної фази, є наявність у пронизаній крововиливами тканини, ділянок некрозу, лейкоцитарної інфільтрації, частково збереженої ділянки ендометрію, а також клубки спіральних артерій.

Гістероскопія. У перші 2-3 дні менструації порожнина матки заповнена великою кількістю уривків ендометрію від блідо-рожевого до темно-червоного кольору, особливо у верхній третині. У нижній та середній третині порожнини матки ендометрій тонкий, блідо-рожевого кольору, з дрібноточковими крововиливами та ділянками старих крововиливів. Якщо менструальний цикл був повноцінним, то до другого дня менструації проходить майже повне відторгнення слизової оболонки матки, лише окремих її ділянках визначаються дрібні уривки слизової оболонки.

Регенерація(3-4 день циклу). Після відторгнення некротизованого функціонального шару спостерігається регенерація ендометрію з тканин базального шару. Епітелізація ранової поверхні відбувається за рахунок крайових відділів залоз базального шару, з яких на всі боки на ранову поверхню насуваються епітеліальні клітини і закривають дефект. При нормальній менструальній кровотечі в умовах нормального двофазного циклу вся ранова поверхня епітелізується на 4 день циклу.

Гістероскопія. Під час стадії регенерації на фоні рожевої з ділянками слизової гіперемії, на окремих ділянках просвічують дрібні крововиливи, можуть зустрічатися поодинокі ділянки ендометрію блідо-рожевого кольору. У міру регенерації ендометрію ділянки гіперемії зникають, змінюючи колір на блідо-рожевий. Кути матки добре проглядаються.

Одним із найпоширеніших тестів функціональної діагностики є гістологічне дослідження зіскрібків ендометрію. Для цілей функціональної діагностики зазвичай використовують так званий «штриховий зіскрібок», при якому маленькою кюреткою забирається невелика смужка ендометрію. Клініко-морфологічна та диференціальна діагностика фаз 28-денного менструального циклу за структурами ендометрію чітко наведена в роботі О. І. Топчієвої (1967) та може бути рекомендована для практичного використання. Весь поділяється при цьому на 3 фази: проліферації, секреції, кровотечі, причому фази проліферації та секреції поділяються на ранню, середню та пізню стадії, а фаза кровотечі – на десквамацію та регенерацію.

При оцінці змін, що відбуваються в ендометрії, необхідно враховувати тривалість циклу, його клінічні прояви (наявність або відсутність передменструальних та післяменструальних кровообігів, тривалість менструальної кровотечі, величина крововтрати тощо).

Рання стадія фази проліферації(5-7-й день) характеризується тим, що поверхня слизової оболонки вистелена кубічним епітелієм, залози ендометрію мають вигляд прямих трубочок з вузьким просвітом, на поперечному зрізі контури залоз круглі або овальні; епітелій залоз призматичний, низький, ядра овальні, розташовані в основі клітин, інтенсивно пофарбовані. Строма складається з веретеноподібних клітин із великими ядрами. Спіральні артерії слабо звивисті.

У середній стадії (8-10-й день) поверхню слизової оболонки вистелена високим призматичним епітелієм. Залози злегка звивисті. У ядрах визначаються численні мітози. На апікальному краї деяких клітин може виявлятися облямівка слизу. Строма набрякла, розпушена.

У пізній стадії (11-14-й день) залози набувають звивистих обрисів. Просвіт їх розширено, ядра розташовуються різному рівні. У базальних відділах деяких клітин починають виявлятись дрібні вакуолі, що містять глікоген. Строма соковита, ядра збільшуються, округляються та забарвлюються менш інтенсивно. Судини набувають звивистої форми.

Описані зміни, характерні для нормального циклу можуть зустрічатися при патології: а) під час другої половини менструального циклу при ановуляторних циклах; б) при дисфункціональних маткових кровотечах на ґрунті ановуляторних процесів; в) при залізистій гіперплазії – у різних ділянках ендометрію.

Якщо у функціональному шарі ендометрію фази проліферації виявляються клубки спіральних судин, це вказує на те, що попередній цикл був двофазним, а при черговій менструації не відбулося відторгнення всього функціонального шару і він лише піддався зворотному розвитку.

У ранній стадії фази секреції(15-18-й день) в епітелії залоз виявляється субнуклеарна вакуолізація; вакуолі відтісняють ядра у центральні відділи клітини; ядра розташовуються одному рівні; вакуолі містять частки глікогену. Просвіти залоз розширені, у яких можуть визначатися сліди секрету. Строма ендометрію соковита, пухка. Судини стають ще більш звивистими. Подібна структура ендометрію може зустрітися за таких гормональних порушеннях: а) при неповноцінному жовтому тілі в кінці менструального циклу; б) при запізнілому настанні овуляції; в) при циклічних кровотечах, що настають внаслідок загибелі жовтого тіла, що не досяг стадії розквіту; г) при ациклічних кровотечах, зумовлених ранньою смертю неповноцінного жовтого тіла.

У середній стадії фази секреції (19-23-й день) просвіти залоз розширені, стінки їх стають складчастими. Епітеліальні клітини низькі, заповнені секретом, що відокремлюється у просвіт залози. У стромі до 21-22-го дня починає виникати децидуаподібна реакція. Спіральні артерії різко звивисті, утворюють клубки, що є однією з найдостовірніших ознак повноцінної лютеїнової фази. Подібна структура ендометрію може спостерігатися при тривалій і підвищеній функції жовтого тіла або прийому великих доз прогестерону, при ранньому терміні маткової (за межами зони імплантації), при прогресуючій позаматковій вагітності.

У пізній стадії фази секреції (24-27-й день) у зв'язку з регресом жовтого тіла зменшується соковитість тканини; функціональний шар зменшується у висоті. Складчастість залоз наростає, набуваючи пилкоподібної форми на поздовжніх і зірчасту - на поперечних зрізах. У просвіті залоз – секрет. Периваскулярна децидуаподібна реакція строми виражена інтенсивно. Спіральні судини утворюють клубки, що тісно прилягають один до одного. До 26-27-го дня венозні судини переповнені кров'ю з утворенням тромбів. У стромі компактного шару виникає інфільтрація лейкоцитами; з'являються і наростають осередкові крововиливи та ділянки набряку. Подібний стан необхідно диференціювати з ендометритом, при якому клітинний інфільтрат локалізується переважно навколо судин та залоз.

У фазі кровотечі (менструації) для стадії десквамації (28-2-й день) характерно наростання змін, що відзначаються для пізньої секреторної стадії. Відторгнення ендометрію починається з поверхневих шарів і носить осередковий характер. Повна десквамація завершується на третій день менструації. Морфологічною ознакою менструальної фази є виявлення в некротизованій тканині спалих залоз із зірчастими обрисами. Регенерація (3-4 день) походить з тканин базального шару. До четвертого дня слизова оболонка в нормі виявляється епітелізованою. Порушення відторгнення та регенерації ендометрію може бути обумовлено уповільненням процесу або неповним відторгненням із зворотним розвитком ендометрію.

Патологічний стан ендометрію характеризується так званими гіперпластичними проліферативними змінами (залізиста гіперплазія, залізисто-кістозна гіперплазія, змішана форма гіперплазії, аденоматоз) та гіпопластичними станами (спокійний, нефункціонуючий ендометрій, перехідний ендометрій, перехідний ендометрій, перехідний ендометрій).