Нейрогуморальне регулювання репродуктивної функції жінки. Регулювання менструальної функції Біологічна роль ЛГ

В організмі статевозрілої невагітної жінки відбуваються складні зміни, що правильно повторюються, підготовляють організм до вагітності. Ці біологічно важливі зміни, що ритмічно повторюються, називають менструальним циклом.

Тривалість менструального циклу різна. У більшості жінок цикл триває 28-30 днів, іноді він коротшає до 21 дня, зрідка зустрічаються жінки, у яких відзначається 35-денний цикл. Необхідно пам'ятати, що менструація означає не початок, а кінець фізіологічних процесів, менструація свідчить про згасання процесів, які готують організм до вагітності, загибель незаплідненої яйцеклітини. Разом з тим, менструальне виділення крові є найбільш яскравим, помітним проявом циклічних процесів, тому практично зручно починати обчислення циклу. з першого дня останньої менструації.

Ритмічно повторювані зміни при менструальному циклі відбуваються у всьому організмі. У багатьох жінок перед менструацією спостерігаються дратівливість, стомлюваність і сонливість, які після менструації змінюються відчуттям бадьорості і припливу сил. Перед менструацією спостерігаються також підвищення сухожильних рефлексів, пітливість, незначне почастішання пульсу, збільшення артеріального тиску, підвищення температури тіла на кілька десятих градусів. Під час менструації пульс дещо сповільнюється, артеріальний тиск та температура трохи знижуються. Після менструації ці явища зникають. Помітні циклічні зміни у молочних залозах. У передменструальному періоді спостерігається деяке збільшення їхнього обсягу, напруга, іноді чутливість. Після менструації ці явища зникають. При нормальному менструальному циклі зміни у нервовій системі відбуваються у межах фізіологічних коливань і знижують працездатності жінок.

Реагуляція менструального циклу.У регуляції менструального циклу можна назвати п'ять ланок: кора мозку, гіпоталамус, гіпофіз, яєчники, матка. Кора мозку посилає нервові імпульси до гіпоталамусу. Гіпоталамус виробляє нейро-гормони, які були названі рилізинг-факторами або ліберинами. Вони у свою чергу впливають на гіпофіз. У гіпофізі розрізняють дві частки: передня та задня. У задній частці накопичується гормон окситоцин та вазопресин, які синтезуються в гіпоталамусі. У передній частці гіпофіза утворюється ряд гормонів у тому числі гормони, що активують діяльність яєчників. Гормони передньої частки гіпофіза, що стимулюють функції яєчника, називаються гонадотропними (гонадотропіни).

У гіпофізі виробляються три гормони, що діють на яєчник: 1) фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); він стимулює зростання та дозрівання фолікулів у яєчнику, а також утворення фолікулярного (естрогенного) гормону;

2) лютеїнізуючий гормон (ЛГ), що викликає розвиток жовтого тіла та утворення в ньому гормону прогестерону;

3) лактогенний (лютеотропний) гормон – пролактин, що сприяє продукції прогестерону у поєднанні з ЛГ.

Крім ФСГ, ЛТГ, ЛГ гонадотропінів, у передній частці гіпофіза продукуються ТТГ, що стимулює роботу щитовидної залози; СТГ – гормон росту, за його нестачі розвивається карликовість, при надлишку – гігантизм; АКТГ стимулює роботу надниркових залоз.

Існує два типи секреції гонадотропних гормонів: тонічний (постійне виділення на невисокому рівні) та циклічний (підвищення у певні фази менструального циклу). Підвищення виділення ФСГ спостерігається на початку циклу і особливо в середині циклу, на час овуляції. Підвищення секреції ЛГ спостерігається безпосередньо перед овуляцією та у період розвитку жовтого тіла.

Яєчниковий цикл . Гонадотропні гормони сприймаються рецепторами (білкової природи) яєчника. Під їх впливом у яєчнику відбуваються ритмічно повторювані зміни, які проходять три фази:

а) розвиток фолікула - фолікулінова фаза,під дією ФСГ гіпофіза, з 1-го по 14 - 15-й день менструального циклу при 28-денному менструальному циклі;

б) розрив дозрілого фолікула - фаза овуляції, під дією ФСГ та ЛГ гіпофіза на 14 - 15-й день менструального циклу; У фазу овуляції відбувається вихід зрілої яйцеклітини з фолікула, що розірвався.

в) розвиток жовтого тіла - лютеїнова фаза,під дією ЛТГ та ЛГ гіпофіза з 15-го по 28 день менструального циклу;

У яєчнику, у фолікулінову фазувиробляється естрогенні гормони, у яких виділяють кілька фракцій: естрадіол, эстрон, естріол. Найбільш активний естрадіол, він в основному впливає на зміни, властиві менструальному циклу.

У лютеїнову фазу(розвиток жовтого тіла), на місці фолікула, що розірвався, утворюється нова, дуже важлива залоза внутрішньої секреції - жовте тіло (corpus luteum), що продукує гормон прогестерон. Процес прогресивного розвитку жовтого тіла відбувається при 28-денному циклі протягом 14 днів і займає другу половину циклу – від овуляції до чергової менструації. Якщо вагітність не настає, то з 28 дня циклу починається зворотний розвиток жовтого тіла. При цьому відбуваються загибель лютеїнових клітин, запустіння судин та розростання сполучної тканини. У результаті дома жовтого тіла утворюється рубець – біле тіло, який згодом також зникає. Жовте тіло утворюється за кожного менструального циклу; якщо вагітність не настає, вона називається жовтим тілом менструації.

Матковий цикл.Під впливом гормонів яєчника, що утворюються у фолікулі та жовтому тілі, виникають циклічні зміни тонусу, збудливості та кровонаповнення матки. Однак найбільш суттєві циклічні зміни спостерігаються у функціональному шарі ендометрію. Матковий цикл, як і яєчниковий, триває 28 днів (рідше 21 чи 30-35 днів). У ньому розрізняють такі фази: а) десквамації;

б) регенерації; в) проліферації; г) секреції.

Фаза десквамаціїпроявляється менструальним крововиділенням, що продовжується зазвичай 3 -7 днів; це власне менструація. Функціональний шар слизової оболонки розпадається, відторгається і виділяється назовні разом із вмістом маткових залоз і кров'ю з судин, що розкрилися. Фаза десквамації ендометрію збігається з початком загибелі жовтого тіла у яєчнику.

Фаза регенерації(Відновлення) слизової оболонки починається ще в період десквамації і закінчується до 5 - 7-го дня від початку менструації. Відновлення функціонального шару слизової оболонки відбувається за рахунок розростання епітелію залишків залоз, що розташовуються в базальному шарі, та проліферації інших елементів цього шару (строма, судини, нерви).

Фаза проліфераціїендометрія збігається з дозріванням фолікула в яєчнику і продовжується до 14-го дня циклу (при 21-денному циклі до 10-11-го дня). Під впливом естрогенного (фолікулярного) гормонувідбуваються проліферація (розростання) строми та зростання залоз слизової ендометрію. Заліза витягується в довжину, потім штопорообразно звиваються, але секрету не містять. Розростається судинна мережа, збільшується кількість спіральних артерій. Слизова оболонка матки товщає в цей період у 4-5 разів.

Фаза секреціїзбігається з розвитком та розквітом жовтого тіла в яєчнику і продовжується з 14-15-го дня до 28-го, тобто до кінця циклу.

Під впливом прогестеронуу слизовій оболонці матки відбуваються важливі якісні перетворення. Заліза починає виробляти секрет, порожнина їх розширюється. У слизовій оболонці відкладаються глікопротеїни, глікоген, фосфор, кальцій, мікроелементи та інші речовини. Внаслідок зазначених змін у слизовій оболонці створюються умови, сприятливі у розвиток зародка. Якщо вагітність не настає, жовте тіло гине, функціональний шар ендометрію, що досяг фази секреції, відкидається, виникає менструація.

Ці циклічні зміни повторюються через правильні проміжки часу протягом статевої зрілості жінки. Припинення циклічних процесів відбувається у зв'язку з такими фізіологічними процесами, як вагітність та годування груддю. Порушення менструальних циклів спостерігається і за патологічних умов (важкі захворювання, психічні впливи, неповноцінне харчування та ін.).

ЛЕКЦІЯ: ПОЛОВІ ГОРМОНИ ЖІНКИ І ЧОЛОВІКИ, ЇХ БІОЛОГІЧНА РОЛЬ.

У яєчниках утворюються статеві гормони. естрогени, андрогени,виробляються клітинами внутрішньої оболонки фолікула, прогестерон-жовтим тілом. Розрізняють естрогени більш активні (естрадіол та естрон, або фолікулін) та менш активні (естріол). За хімічною структурою естрогени близькі до гормонів жовтого тіла, кіркової речовини надниркових залоз і чоловічих статевих гормонів. Всі вони в основі мають кільце стероїду і відрізняються тільки будовою бічних ланцюгів.

ЕСТРОГЕННІ ГОРМОНИ.

Естрогени належать до стероїдних гормонів. Яєчники продукують на добу естрогену-естрадіолу 17мг. Найбільша кількість його виділяється в середині менструального циклу (напередодні овуляції), найменша – на початку та наприкінці. Перед менструацією кількість естрогенів у крові різко знижується.

Усього протягом циклу яєчники виробляють близько 10 мг естрогену.

Дія естрогенів на організм жінки:

У період статевого дозрівання естрогенні гормони викликають зростання та розвитку матки, піхви, зовнішніх статевих органів, і навіть поява вторинних статевих ознак.
У період статевої зрілості естрогенні гормони викликають регенерацію та проліферацію клітин слизової оболонки матки.

3. Естрогени підвищують тонус мускулатури матки, посилюють її збудливість та чутливість до речовин, що скорочують матку.

4. Під час вагітності естрогенні гормони забезпечують ріст матки, перебудову її нервово-м'язового апарату.

5. Естрогени спричиняють початок родової діяльності.

6. Естрогени сприяють розвитку та функції молочних залоз.

Починаючи з 13-14-тижневого терміну вагітності, естрогенну функцію перебирає плацента. При недостатньому виробленні естрогенів, спостерігається первинна слабкість родової діяльності, яка негативно позначається на стані матері і особливо на внутрішньоутробному плоді, а також на новонародженому. Вони впливають на рівень та обмін кальцію в матці, а також на водний обмін, що виражається циклічними коливаннями маси жінки, пов'язаної із зміною вмісту води в організмі протягом менструального циклу. При введенні малих та середніх доз естрогенів підвищується опірність організму до інфекцій.

В даний час промисловість випускає такі естрогенні препарати: естрадіолу пропіонат,естрадіолу бензоат, естрон (фолікулін), естріол (синестрол),діетилстильбестрол, діетилстильбестролу пропіонат,діенестролу ацетат, диместрол, акрофолін, хогівал, етинілестрадіол, мікрофолін та ін.

Речовини, здатні нейтралізувати та блокувати специфічну дію естрогенних препаратів, називаються антиестрогенами. До них відносяться андрогени та гестагени.

Зміни у жіночих органах репродукції з наступними виділеннями кров'янистого характеру з піхви – і є менструальний цикл. Рівні регуляції менструального циклу здатні виявлятися в різних жінок неоднаково, оскільки залежить від індивідуальності організму.

Менструальний цикл встановлюється не відразу, а поступово, відбувається протягом усього репродукційного періоду життя жінки. Найчастіше репродуктивний період починається з 12–13 років і закінчується 45–50 років. Що ж до тривалості циклу, він буває від 21 до 35 днів. Тривалість самої менструації – від трьох до семи днів. Крововтрати при менструації дорівнюють близько 50-150 мл.

До сьогодні ще не повністю вивчена кора головного мозку. Але помічено і підтверджено той факт, що психічні переживання сильно позначаються на регулярності місячних. Стрес може викликати як саму кровотечу, яка з'являється не за графіком, так і затримку. Однак є випадки, коли жінки, які постраждали після аварії, перебувають у тривалій комі, а схема регулярності циклу не порушується. Тобто, все залежить від індивідуальності організму.

Сьогодні, за результатами багатьох досліджень, фахівці можуть стверджувати, що регулювання циклу поділяється на рівні, їх п'ять:

Рівень 1

Регуляція циклу представляється з допомогою кори мозку. Вона регулює як виділення, а й усі процеси загалом. За допомогою інформації, що надходить із зовнішнього світу, визначається емоційний стан. А також будь-які зміни ситуації тісно пов'язані зі станом психіки жінки.

Походження сильних хронічних стресів сильно впливає появу овуляції та її період. При негативному впливі зовнішніх факторів відбувається зміни у менструальному циклі. Прикладом може бути аменорея, яка часто виникає у жінок у воєнний час.

Рівень 2

Гіпоталамус бере участь у другому рівні регуляції. Гіпоталамус називають сукупність чутливих клітин, які виробляють гормони (ліберин, а також рилізинг-фактор). Вони впливають на вироблення іншого виду гормонів, але вже аденогіпофізом. Він знаходиться у передній частині гіпофіза.

На активацію вироблення нейросекретів та інших гормонів або її гальмування сильно впливає:

нейротрансмітери;
ендорфіни;
дофамін;
серотонін;
норадреналіну.

В області гіпоталамуса відбувається активне вироблення вазопресину, окситоцину та антидіуретичного гормону. Вони виробляються задньою часткою гіпофіза, званої нейрогіпофіз.

Рівень 3

Клітини передньої частки гіпофіза беруть активну участь у третьому рівні регуляції. У тканинах гіпофіза виробляється певна кількість гонадотропних гормонів. Вони стимулюють правильне гормональне функціонування яєчників. Гормональне регулювання менструального циклу – це досить складний процес. У ній беруть участь:

лютеотропні гормони (відповідають за активацію росту молочних залоз, а також лактацію);
лютеїнізуючі гормони (стимулюють розвиток дозрілих фолікулів та яйцеклітини);
гормони, що стимулюють розвиток фолікул (з їх допомогою росте та дозріває фолікул).

За вироблення гонадотропних гормональних речовин відповідає аденогіпофіз. Ці гормони відповідають за правильну роботу статевих органів.

Рівень 4

Яєчники та його робота відносяться до четвертого рівня регуляції. Як відомо, що в яєчниках дозріває та вивільняється зріла яйцеклітина (під час овуляції). І також відбувається продукування статевих гормонів.

Через дію фолікулостимулюючих гормонів відбувається розвиток у яєчниках головного фолікула з наступним виходом яйцеклітини. ФСГ здатний стимулювати вироблення естрогену, який відповідає за процеси в матці, а також за правильну роботу піхви та молочних залоз.

У процесі овуляції бере участь лютеїнізуючий та фолікулостимулюючий гормони для ефективного вироблення прогестерону (цей гормон впливає на ефективність жовтого тіла).

Виникають процеси в яєчниках, відбуваються циклічно. Їх регуляція виникає у вигляді зв'язків (прямих та зворотних) з гіпоталамусом та гіпофізом. Наприклад, якщо рівень ФСГ підвищений, виникає дозрівання і зростання фолікула. Це підвищує концентрацію естрогенів.

При накопиченні прогестерону відбувається зниження вироблення ЛГ. Вироблення статевих гормонів жінки за допомогою гіпофіза та гіпоталамуса активує процеси, що відбуваються в матці.

Рівень 5

П'ятий рівень регуляції менструального циклу – останній рівень, де беруть участь маткові труби, безпосередньо матка, її труби та тканини піхви. У матці виникають своєрідні зміни при гормональному впливі. Видозміни відбуваються у самому ендометрії, але все залежить від фази менструального циклу. За результатами багатьох досліджень, виділяється чотири стадії циклу:

десквамація;
регенерація;
проліферація;
секреція.

Якщо жінка має репродуктивний вік, то виділення місячних має відбуватися регулярно. Менструація, за нормальних умов, має бути рясною, безболісною або з незначним дискомфортом. Що ж до тривалості при 28–дневном циклі, вона дорівнює 3-5 днів.

Фази менструального циклу

При вивченні жіночого організму доведено, що в ньому є певна кількість жіночих та чоловічих гормонів. Вони називаються андрогенами. У регуляції менструального циклу беруть участь більше полові гормони жінки. Кожен менструальний цикл – це підготовка організму до майбутньої вагітності.

Існує певна кількість фаз у менструальному циклі жінки:

Перша фаза

До першої фази відносять фолікулярну. Під час її прояву відбувається розвиток яйцеклітини, при цьому старий ендометричний шар відкидається – так починаються місячні. У момент скорочення матки з'являються болючі симптоми в нижній частині живота.

Залежно від особливостей організму, деякі жінки мають менструальний цикл на два дні, а інші цілих сім. При першій половині циклу в яєчниках розвивається фолікул, згодом із нього вийде готова до запліднення яйцеклітина. Цей процес називається овуляцією. Розглянута фаза має тривалість від 7 до 22 днів. Це від організму.

У першій фазі овуляція найчастіше відбувається з 7 по 21 день циклу. Дозрівання яйцеклітини відбувається на 14 день. Далі, яйцеклітина переміщається до труб матки.

Друга фаза

Поява жовтого тіла відбувається під час другої фази, якраз у післяовуляційний період. Фолікул, який луснув – перетворюється на жовте тіло, воно починає виробляти гормони, у тому числі перебуває прогестерон. Він відповідає за вагітність та її підтримку.

Під час другої фази відбувається потовщення ендометрію у матці. Так відбувається підготовка до прийняття заплідненої яйцеклітини. Верхній шар збагачується за допомогою живильних речовин. Зазвичай час цієї фази приблизно 14 днів (першим вважається день після овуляції). Якщо запліднення немає, то з'являються виділення – місячні. Так підготовлений ендометрій виходить.

Найчастіше менструальний цикл починається перший день виділень. Тому менструальний цикл вважається від першого дня появи виділень - до першого дня наступних місячних. За нормальних умов схема менструального циклу здатна коливатися від 21 до 34 днів.

Якщо відбувається зустріч яйцеклітини та сперматозоїда – виникає запліднення. Далі, яйцеклітина переміщається ближче до стінки матки, де знаходиться товстий шар ендометрію, і прикріплюється до нього (вростає). Відбувається поява плодового яйця. Після цього жіночий організм перебудовується і починає виробляти гормони у великій кількості, які повинні брати участь при своєрідному «вимиканні» менструального циклу протягом усього терміну вагітності.

За допомогою природного гормонального втручання організм майбутньої мами готується до майбутніх пологів.

Причини нерегулярного менструального циклу

Причини, які викликають порушення місячних у жінки, бувають найрізноманітнішими:

після лікування гормональними лікарськими засобами;
ускладнення після захворювань статевих органів (пухлина яєчників, маткова міома, ендометріоз);
наслідки цукрового діабету;
наслідки після абортів та мимовільних викиднів;
наслідки хронічних та гострих загальних інфекційних патологій, у тому числі й інфекцій, що передаються за допомогою статевих актів;

запалення органів малого тазу (ендометрит, сальпінгоофорит);
при неправильному розташуванні спіралі всередині матки;
ускладнення після супутніх ендокринних захворювань, пов'язаних із щитовидною залозою, наднирниками;
виникнення частих стресових ситуацій, психічних травм, неправильного харчування;
порушення всередині яєчника (вони бувають уродженими та набутими).

Порушення бувають різними, все залежить від індивідуальності організму та його особливостей.

Зв'язок менструації з овуляцією

Внутрішні моточні стінки покриті спеціальним шаром клітин, їхня сукупність називають ендометрієм. При проходженні першої половини циклу до виникнення овуляції – клітини ендометрію ростуть і діляться, проліферують. І вже до половини циклу ендометричний шар стає товстим. Стінки матки готуються до прийняття заплідненої яйцеклітини.

Під час походження овуляції від дії прогестерону клітини змінюють свою функціональність. Процес поділу клітин припиняється і замінюється виділенням особливого секрету, що полегшує вростання заплідненої яйцеклітини - зиготи.

Якщо запліднення не відбулося, а ендометрій сильно розвинений, потрібні великі дози прогестерону. Якщо клітини не одержують його, то починається звуження судин. При погіршенні підживлення тканин вони відмирають. Ближче до кінця циклу, 28 дня – судини лопаються, і кров. З її допомогою відбувається вимивання ендометрію із порожнини матки.

Через 5-7 днів судини, що лопнули, відновлюються і з'являються свіжий ендометрій. Менструальні виділення зменшується та припиняються. Все повторюється – це початок наступного циклу.

Аменорея та її прояви

Аменорея здатна виявлятися відсутністю менструації протягом півроку, або навіть більше. Є два види аменореї:

хибна (більшість циклічних змін статевої системи відбуваються, а кровотечі немає);
істинна (супроводжується відсутністю циклічних змін у жіночої статевої системі, а й у її організмі загалом).

При помилковій аменореї порушується відтік крові, у разі може виявлятися атрезия у різних стадіях. Ускладненням може бути виникнення складніших захворювань.

Справжня аменорея буває:

патологічна;
фізіологічна.

При первинній патологічній аменореї можуть бути ознаки менструації навіть у 16 чи 17 років. При вторинній патології відбувається припинення місячних у жінок, у яких було все гаразд.

Ознаки фізіологічної аменореї спостерігаються у дівчаток. Коли відсутня активність системної зв'язки гіпофіз-гіпоталамус. Але також фізична аменорея спостерігається під час вагітності.

Менструальний цикл - зміни в організмі жінки, що циклічно повторюються, особливо в ланках репродуктивної системи, зовнішнім проявом яких служать кров'яні виділення зі статевих шляхів - менструація.

Менструальний цикл встановлюється після менархе (першої менструації) і зберігається протягом репродуктивного, або дітородного періоду життя жінки зі здатністю до відтворення потомства. Циклічні зміни в організмі жінки мають двофазний характер. Перша (фолікулінова) фаза циклу визначається дозріванням фолікула та яйцеклітини в яєчнику, після чого відбуваються його розрив і вихід з нього яйцеклітини – овуляція. Друга (лютеїнова) фаза пов'язана з утворенням жовтого тіла. Одночасно в циклічному режимі в ендометрії послідовно відбуваються регенерація та проліферація функціонального шару, що змінюється секреторною активністю його залоз. Зміни ендометрії закінчуються десквамацією функціонального шару (менструація).

Біологічне значення змін, які відбуваються протягом менструального циклу в яєчниках та ендометрії, полягає у забезпеченні репродуктивної функції на етапах дозрівання яйцеклітини, її запліднення та імплантації зародка в матці. Якщо запліднення яйцеклітини не відбувається, функціональний шар ендометрію відторгається, зі статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення, а в репродуктивній системі знову, і в тій же послідовності, відбуваються процеси, спрямовані на дозрівання яйцеклітини.

Менструації – це повторювані з певними інтервалами кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом усього репродуктивного періоду життя жінки поза вагітністю та лактацією. Менструація є кульмінацією менструального циклу і виникає в кінці лютеїнової фази в результаті відторгнення функціонального шару ендометрію. Перша менструація (menarhe) виникає у віці 10-12 років. Протягом наступних 1-1,5 років менструації може бути нерегулярними, і лише потім встановлюється регулярний менструальний цикл.

Перший день менструації умовно приймається перший день циклу, а тривалість циклу розраховується як інтервал між першими днями двох наступних менструацій.

1. тривалість від 21 до 35 днів (для 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів);

2. тривалість менструальних виділень від 2 до 7 днів;

3. величина крововтрати в менструальні дні 40-60 мл (в середньому 50 мл).

У нейроендокринній регуляції можна виділити 5 рівнів, що взаємодіють за принципом прямої та зворотної позитивної та негативної взаємозв'язку.

Першим (вищим) рівнем регуляції функціонування репродуктивної системи є структури, що становлять акцептор усіх зовнішніх та внутрішніх (з боку підлеглих відділів) впливів – кора головного мозку ЦНС та екстрагіпоталамічні церебральні структури (лімбічна система, гіпокамп, мигдалеподібне тіло).

Добре відомо про можливість припинення менструацій при сильних стресах (втрата близьких людей, умови воєнного часу і т. д.), а також без очевидних зовнішніх впливів при загальній психічній неврівноваженості («хибна вагітність» – затримка менструації при сильному бажанні або при сильній боязні завагітніти).

Внутрішні впливи сприймаються через специфічні рецептори до основних статевих гормонів: естрогенів, прогестерону та андрогенів.

У відповідь на зовнішні та внутрішні стимули в корі великого мозку та екстрагіпоталамічних структурах відбуваються синтез, виділення та метаболізм нейропептидів, нейротрансмітерів, а також утворення специфічних рецепторів, які, у свою чергу, вибірково впливають на синтез та виділення рилізинг-гормону гіпоталамуса.

До найважливіших нейротрансмітерів, тобто речовин-передавачів, відносяться норадреналін, дофамін, гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), ацетилхолін, серотонін і мелатонін.

Церебральні нейротрансмітери регулюють вироблення гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ): норадреналін, ацетилхолін та ГАМК стимулюють їх викид, а дофамін та серотонін мають протилежну дію.

Нейропептиди (ендогенні опіоїдні пептиди – ЕОП, кортикотропін-рилізинг фактор та галанін) також впливають на функцію гіпоталамуса та на збалансованість функціонування всіх ланок репродуктивної системи.

В даний час виділяють 3 групи ЕОП: енкефаліни, ендорфіни та динорфіни. За сучасними уявленнями, ЕОП залучені до регулювання освіти ГнРГ. Підвищення рівня ЕОП пригнічує секрецію ГнРГ, отже, і виділення ЛГ і ФСГ, що, можливо, є причиною ановуляції, а більш важких випадках – аменореї. Призначення інгібіторів опіоїдних рецепторів (препаратів типу налоксону) нормалізує утворення ГнРГ, що сприяє нормалізації овуляторної функції та інших процесів репродуктивної системи у хворих з аменореєю центрального генезу.

При зниженні рівня статевих стероїдів (при віковому чи хірургічному вимкненні функції яєчників) ЕОП не надають інгібуючої дії на вивільнення ГнРГ, що, ймовірно, стає причиною посиленої продукції гонадотропінів у жінок у постменопаузі.

Таким чином, збалансованість синтезу та подальших метаболічних перетворень нейротрансмітерів, нейропептидів та нейромодуляторів у нейронах мозку та в надгіпоталамічних структурах забезпечує нормальний перебіг процесів, пов'язаних з овуляторною та менструальною функцією.

Другим рівнем регуляції репродуктивної функції є гіпоталамус, зокрема, його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентро- та дорсомедіальних аркуатних ядер, які мають нейросекреторну активність. Ці клітини мають властивості як нейронів (що відтворюють регулюючі електричні імпульси), так і ендокринних клітин, які надають або стимулюючу (ліберини), або блокуючу (статини) дію. Активність нейросекреції в гіпоталамусі регулюється як статевими гормонами, які надходять з кровотоку, так і нейротрансмітерами та нейропептидами, що утворюються в корі головного мозку та надгіпоталамічних структурах.

Гіпоталамус секретує ГнРГ, що містять фолікуло-стимулюючий (РГФСГ – фоліберин) та лютеїнізуючий (РГЛГ – люліберин) гормони, які впливають на гіпофіз.

Декапептид РГЛГ та її синтетичні аналоги стимулюють виділення гонадотрофами як ЛГ, а й ФСГ. У зв'язку з цим прийнято один термін для гонадотропних ліберинів - гонадотропін-рилізинг гормон (ГнРГ).

Синтез гіпоталамічного ліберину, що стимулює утворення пролактину, активується ТТГ-рилізинг гормоном (тіроліберином). Утворення пролактину активується також серотоніном і ендогенними опіоїдними пептидами, що стимулюють серотонінергічні системи. Дофамін, навпаки, гальмує звільнення пролактину з лактотрофів аденогіпофізу. Застосування дофамінергічних препаратів типу парлоделу (бромкриптину) дозволяє успішно лікувати функціональну та органічну гіперпролактинемію, яка є дуже поширеною причиною порушень менструальної та овуляторної функцій.

Секреція ГнРГ генетично запрограмована і має пульсуючий (цирхоральний) характер, піки посиленої секреції гормону тривалістю кілька хвилин змінюються 1-3-годинними інтервалами щодо низької секреторної активності. Частоту та амплітуду секреції ГнРГ регулює рівень естрадіолу – викиди ГнРГ у преовуляторний період на тлі максимального виділення естрадіолу виявляються значно більшими, ніж у ранню фолікулярну та лютеїнову фази.

Третім рівнем регуляції репродуктивної функції є передня частка гіпофіза, в якій секретуються гонадотропні гормони - фолікулостимулюючий, або фолітропін (ФСГ), і лютеїнізуючий, або лютопін (ЛГ), пролактин, адренокортикотропний гормон (АКТГ), соматотропний гормон (АКТГ), соматотропний гормон (АКТГ) ТТГ). Нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за збалансованому виділенні кожного їх.

ФСГ стимулює в яєчнику зростання та дозрівання фолікулів, проліферацію гранульозних клітин; утворення рецепторів ФСГ та ЛГ на гранульозних клітинах; активність ароматаз у фолікулі, що зріє (це посилює конверсію андрогенів в естрогени); продукцію інгібіну, активіну та інсуліноподібних факторів зростання.

ЛГ сприяє утворенню андрогенів у тека-клітинах; овуляції (разом з ФСГ); ремоделювання гранульозних клітин у процесі лютеїнізації; синтезу прогестерону у жовтому тілі.

Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль - стимуляція зростання молочних залоз, регуляція лактації, а також контроль секреції прогестерону жовтим тілом шляхом активації утворення в ньому рецепторів ЛГ. Під час вагітності та лактації припиняється інгібіція синтезу пролактину і, як наслідок, зростання його рівня крові.

До четвертого рівня регуляції репродуктивної функції відносяться периферичні ендокринні органи (яєчники, надниркові залози, щитовидна залоза). Основна роль належить яєчникам, інші залози виконують власні специфічні функції, одночасно підтримуючи нормальне функціонування репродуктивної системи.

У яєчниках відбуваються зростання та дозрівання фолікулів, овуляція, утворення жовтого тіла, синтез статевих стероїдів.

При народженні у яєчниках дівчинки перебуває приблизно 2 млн. примордіальних фолікулів. На часі менархе в яєчниках міститься 200-400 тис. примордіальних фолікулів. Протягом одного менструального циклу розвивається, як правило, лише один фолікул із яйцеклітиною всередині. У разі дозрівання більшої кількості можлива багатоплідна вагітність.

Фолікулогенез починається під впливом ФСГ у пізню частину лютеїнової фази циклу і закінчується на початку піку виділення гонадотропінів. Приблизно за 1 день до початку менструації знову підвищується рівень ФСГ, що забезпечує введення в ріст або рекрутування фолікулів (1–4-й день циклу), селекцію фолікула з когорти однорідних – квазісинхронізованих (5–7-й день), дозрівання домінантного. фолікула (8-12-й день) та овуляцію (13-15-й день). В результаті формується преовуляторний фолікул, а інші з когорти фолікулів, що вступили в зростання, піддаються атрезії.

Залежно від стадії розвитку та морфологічних ознак виділяють примордіальні, преантральні, антральні та преовуляторні, або домінантні, фолікули.

Примордіальний фолікул складається з незрілої яйцеклітини, яка розташована у фолікулярному та гранульозному (зернистому) епітелії. Зовні фолікул оточений сполучнотканинною оболонкою (тека-клітини). Протягом кожного менструального циклу від 3 до 30 примордіальних фолікулів починають рости, перетворюючись на преантральні (первинні) фолікули.

Преантральний фолікул. У преантральному фолікулі овоцит збільшується в розмірі і оточується мембраною, яка називається блискучою оболонкою (zona pellucida). Клітини гранульозного епітелію проліферують і округляються, утворюючи зернистий шар фолікула (stratum granulosum), а шар папки утворюється з навколишньої строми.

Преовуляторний (домінантний) фолікул виділяється серед фолікулів, що ростуть, найбільшим розміром (діаметр до моменту овуляції досягає 20 мм). Домінантний фолікул має багато васкуляризований шар тека-клітин і гранульозних клітин з великою кількістю рецепторів до ФСГ та ЛГ. Поряд із зростанням і розвитком домінантного преовуляторного фолікула в яєчниках паралельно відбувається атрезія інших спочатку вступили в зростання (рекрутованих) фолікулів, а також продовжується атрезія примордіальних фолікулів.

За час дозрівання у преовуляторному фолікулі відбувається 100-кратне збільшення обсягу фолікулярної рідини. У процесі дозрівання антральних фолікулів склад фолікулярної рідини змінюється.

Антральний (вторинний) фолікул зазнає збільшення порожнини, що утворюється фолікулярною рідиною, що накопичується, продукованої клітинами гранульозного шару. Активність утворення статевих стероїдів у своїй також зростає. У тека-клітинах синтезуються андрогени (андростендіон та тестостерон). Потрапляючи в клітини гранульози, андрогени активно піддаються ароматизації, що зумовлює їхню конверсію в естрогени.

На всіх стадіях розвитку фолікула, крім преовуляторного вміст прогестерону знаходиться на постійному і відносно низькому рівні. Гонадотропінів і пролактину у фолікулярній рідині завжди менше, ніж у плазмі крові, причому рівень пролактину має тенденцію до зниження у міру дозрівання фолікула. ФСГ визначається з початку формування порожнини, а ЛГ можна виявити лише у зрілому преовуляторному фолікулі разом із прогестероном. Фолікулярна рідина містить також окситоцин і вазопресин, причому в концентраціях, у 30 разів більших, ніж у крові, що може свідчити про місцеву освіту цих нейропептидів. Простагландини класів Е і F виявляються тільки в преовуляторному фолікулі і тільки після початку підйому рівня ЛГ, що вказує на їхнє спрямоване залучення в процес овуляції.

Овуляція – розрив преовуляторного (домінантного) фолікула та вихід із нього яйцеклітини. Овуляція супроводжується кровотечею із зруйнованих капілярів, що оточують текаклітини. Вважають, що овуляція відбувається через 24-36 годин після преовуляторного піку естрадіолу, що викликає різкий підйом секреції ЛГ. На цьому фоні активізуються протеолітичні ферменти – колагеназа та плазмін, що руйнують колаген стінки фолікула і таким чином зменшують її міцність. Одночасне підвищення концентрації простагландину F2a, а також окситоцину індукує розрив фолікула в результаті стимуляції ними скорочення гладких м'язів і виштовхування ооциту з яйценосним горбком з порожнини фолікула. Розриву фолікула сприяє також підвищення концентрації простагландину Е2 і релаксину, що зменшують ригідність його стінок.

Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула, що овулював, швидко вростають утворюються капіляри. Єранульозні клітини піддаються лютеїнізації, що морфологічно виявляється у збільшенні їх обсягу та утворенні ліпідних включень. Даний процес, що призводить до утворення жовтого тіла, стимулюється ЛГ, що активно взаємодіє зі специфічними рецепторами гранульозних клітин.

Жовте тіло – транзиторна гормонально-активна освіта, що функціонує протягом 14 днів незалежно від загальної тривалості менструального циклу. Якщо вагітність не настала, жовте тіло регресує. Повноцінне жовте тіло розвивається лише у фазі, коли у преовуляторному фолікулі утворюється адекватна кількість гранульозних клітин із високим вмістом рецепторів ЛГ.

Крім стероїдних гормонів та інгібінів, що надходять у кровотік і впливають на органи-мішені, в яєчниках синтезуються і біологічно активні сполуки з переважно локальною гормоноподібною дією. Так, утворювані простагландини, окситоцин і вазопресин відіграють важливу роль як тригери овуляції. Окситоцин має і лютеолітичну дію, забезпечуючи регрес жовтого тіла. Релаксин сприяє овуляції та надає токолітичну дію на міометрій. Ростові фактори – епідермальний фактор росту (ЕФР) та інсуліноподібні фактори росту 1 та 2 (ІПФР-1 та ІПФР-2) активують проліферацію клітин гранульози та дозрівання фолікулів. Ці ж фактори беруть участь спільно з гонадотропінами в тонкій регуляції процесів селекції домінантного фолікула, атрезії дегенеруючих фолікулів усіх стадій, а також у припиненні функціонування жовтого тіла.

З рецепторами до статевих стероїдів у ЦНС, у структурах гіпокампу, що регулюють емоційну сферу, а також у центрах, що контролюють вегетативні функції, пов'язують феномен «менструальної хвилі» у дні, що передують менструації. Даний феномен проявляється розбалансуванням процесів активації та гальмування в корі, коливаннями тонусу симпатичної та парасимпатичної систем (особливо помітно впливають на функціонування серцево-судинної системи), а також зміною настрою та деякою дратівливістю. У здорових жінок ці зміни, однак, не виходять за фізіологічні межі.

П'ятий рівень регуляції репродуктивної функції складають чутливі до коливань рівнів статевих стероїдів внутрішні та зовнішні відділи репродуктивної системи (матка, маткові труби, слизова оболонка піхви), а також молочні залози. Найбільш виражені циклічні зміни відбуваються у ендометрії.

Циклічні зміни в ендометрії стосуються його поверхневого шару, що складається з компактних епітеліальних клітин та проміжного, які відкидаються під час менструації.

Базальний шар, що не відривається під час менструації, забезпечує відновлення десквамованих шарів.

За змінами в ендометрії протягом циклу виділяють фазу проліферації, фазу секреції та фазу кровотечі (менструація).

Фаза проліферації (фолікулярна) продовжується в середньому 12-14 днів, починаючи з 5-го дня циклу. У цей період утворюється новий поверхневий шар із витягнутими трубчастими залозами, вистеленими циліндричним епітелієм із підвищеною мітотичною активністю. Товщина функціонального шару ендометрію складає 8 мм.

Фаза секреції (лютеїнова) пов'язана з активністю жовтого тіла, що триває 14 днів (±1 день). У цей період епітелій залоз ендометрію починає виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани, глікопротеїди, глікоген.

Активність секреції стає найвищою на 20-21 день. На той час в ендометрії виявляється максимальна кількість протеолітичних ферментів, а в стромі відбуваються децидуальні перетворення. Відзначається різка васкуляризація строми – спіральні артерії різко звивисті, утворюють «клубки», що виявляються у всьому функціональному шарі. Відня розширено. Такі зміни в ендометрії, що відзначаються на 20-22 день (6-8 день після овуляції) 28-денного менструального циклу, забезпечують найкращі умови для імплантації заплідненої яйцеклітини.

До 24-27-го дня, у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і зниженням концентрації гормонів, що продукуються ним, трофіка ендометрію порушується з поступовим наростанням в ньому дегенеративних змін. У поверхневих ділянках компактного шару відзначаються лакунарні розширення капілярів та крововиливу в строму, що можна виявити за 1 добу. на початок менструації.

Менструація включає десквамацію та регенерацію функціонального шару ендометрію. Початку менструації сприяє тривалий спазм артерій, що призводить до стазу крові та утворення тромбів. лізосомальні протеолітичні ферменти, що виділяються з лейкоцитів, посилюють розплавлення тканинних елементів. Після тривалим спазмом судин настає їх паретическое розширення з посиленим припливом крові. При цьому відзначаються зростання гідростатичного тиску в мікроциркуляторному руслі і розрив стінок судин, які значною мірою втрачають свою механічну міцність. На цьому фоні відбувається активна десквамація некротизованих ділянок функціонального шару. До кінця 1-ї доби менструації відкидається 2/3 функціонального шару, а повна його десквамація зазвичай закінчується на 3-й день.

Регенерація ендометрію починається відразу після відторгнення некротизованого функціонального шару. У фізіологічних умовах вже на 4-й день циклу вся ранова поверхня слизової оболонки виявляється епітелізованою.

Встановлено, що індукція утворення рецепторів як естрадіолу, так і прогестерону залежить від концентрації в тканинах естрадіолу.

Регуляція місцевої концентрації естрадіолу та прогестерону опосередкована великою мірою появою різних ферментів протягом менструального циклу. Вміст естрогенів в ендометрії залежить не тільки від їхнього рівня в крові, а й від освіти. Ендометрій жінки здатний синтезувати естрогени шляхом перетворення андростендіону та тестостерону за участю ароматази (ароматизація).

Останнім часом встановлено, що ендометрій здатний секретувати і пролактин, що повністю ідентичний гіпофізарному. Синтез пролактину ендометрієм починається у другій половині лютеїнової фази (активується прогестероном) та збігається з децидуалізацією стромальних клітин.

Циклічність діяльності репродуктивної системи визначається принципами прямого та зворотного зв'язку, який забезпечується специфічними рецепторами до гормонів у кожній з ланок. Прямий зв'язок полягає в стимулюючій дії гіпоталамуса на гіпофіз і в подальшому утворенні статевих стероїдів у яєчнику. Зворотний зв'язок визначається впливом підвищеної концентрації статевих стероїдів на рівні.

У взаємодії ланок репродуктивної системи розрізняють "довгу", "коротку" і "ультракоротку" петлі. «Довга» петля – вплив через рецептори гіпоталамо-гіпофізарної системи на вироблення статевих гормонів. «Коротка» петля визначає зв'язок між гіпофізом та гіпоталамусом. «Ультракоротка» петля – зв'язок між гіпоталамусом та нервовими клітинами, які здійснюють локальну регуляцію за допомогою нейротрансмітерів, нейропептидів, нейромодуляторів та електричними стимулами.

| |

2) лютеїнізуючий гормон (ЛГ), що викликає розвиток жовтого тіла та утворення в ньому гормону прогестерону;

3) лактогенний (лютеотропний) гормон – пролактин, що сприяє продукції прогестерону у поєднанні з ЛГ.

в) розвиток жовтого тіла - лютеїнова фаза,під дією ЛТГ та ЛГ гіпофіза з 15-го по 28 день менструального циклу;

б) регенерації; в) проліферації; г) секреції.

ЛЕКЦІЯ: ПОЛОВІ ГОРМОНИ ЖІНКИ І ЧОЛОВІКИ, ЇХ БІОЛОГІЧНА РОЛЬ.

ЕСТРОГЕННІ ГОРМОНИ.

Усього протягом циклу яєчники виробляють близько 10 мг естрогену.

Дія естрогенів на організм жінки:

У період статевого дозрівання естрогенні гормони викликають зростання та розвитку матки, піхви, зовнішніх статевих органів, і навіть поява вторинних статевих ознак.
У період статевої зрілості естрогенні гормони викликають регенерацію та проліферацію клітин слизової оболонки матки.

4. Під час вагітності естрогенні гормони забезпечують ріст матки, перебудову її нервово-м'язового апарату.

5. Естрогени спричиняють початок родової діяльності.

6. Естрогени сприяють розвитку та функції молочних залоз.

Глава 2. НЕЙРОЕНДОКРИННА РЕГУЛЯЦІЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Менструальний цикл -генетично детерміновані, циклічно повторювані зміни у організмі жінки, особливо у ланках репродуктивної системи, клінічним проявом яких є кров'яні виділення зі статевих шляхів (менструація).

Менструальний цикл встановлюється після менархе (першої менструації) та зберігається протягом репродуктивного (дітородного) періоду життя жінки до менопаузи (останньої менструації). Циклічні зміни в організмі жінки спрямовані на можливість відтворення потомства і носять двофазний характер: 1-я (фолікулярна) фаза циклу визначається зростанням і дозріванням фолікула та яйцеклітини в яєчнику, після чого відбуваються розрив фолікула та вихід з нього яйцеклітини - овуляція; 2-я (лютеїнова) фаза пов'язана з утворенням жовтого тіла. Одночасно в циклічному режимі відбуваються послідовні зміни в ендометрії: регенерація та проліферація функціонального шару, що змінюється секреторною трансформацією залоз. Зміни ендометрії закінчуються десквамацією функціонального шару (менструацією).

Біологічне значення змін, які відбуваються протягом менструального циклу в яєчниках та ендометрії, полягає у забезпеченні репродуктивної функції після дозрівання яйцеклітини, її запліднення та імплантації зародка в матці. Якщо запліднення яйцеклітини немає, функціональний шар ендометрію відторгається, зі статевих шляхів з'являються кров'яні виділення, а репродуктивної системі знову й у тій послідовності відбуваються процеси, створені задля забезпечення дозрівання яйцеклітини.

Менструація -це повторювані з певними інтервалами кров'яні виділення зі статевих шляхів протягом усього репродуктивного періоду, крім вагітності та лактації. Менструація починається наприкінці лютеїнової фази менструального циклу внаслідок відторгнення функціонального шару ендометрію. Перша менструація (menarhe)виникає у віці 10-12 років. Протягом наступних 1-1,5 років менструації може бути нерегулярними, і лише потім встановлюється регулярний менструальний цикл.

Перший день менструації умовно приймається за перший день менструального циклу, а тривалість циклу розраховується як інтервал між першими днями двох наступних одна за одною менструацій.

Зовнішні параметри нормального менструального циклу:

Тривалість – від 21 до 35 днів (у 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів);

Тривалість менструальних виділень – від 3 до 7 днів;

Величина крововтрати в менструальні дні – 40-60 мл (у середньому

Процеси, що забезпечують нормальний перебіг менструального циклу, регулюються єдиною функціонально-пов'язаною нейроендокринною системою, що включає центральні (інтегруючі) відділи, периферичні (ефекторні) структури, а також проміжні ланки.

Функціонування репродуктивної системи забезпечується строго генетично запрограмованою взаємодією п'яти основних рівнів, кожен з яких регулюється структурами, що лежать вище, за принципом прямого і зворотного, позитивного і негативного взаємозв'язку (рис. 2.1).

Першим (вищим) рівнем регуляціїрепродуктивної системи є кора головного мозку і екстрагіпоталамічні церебральні структури

(лімбічна система, гіпокамп, мигдалеподібне тіло). Адекватний стан ЦНС забезпечує нормальне функціонування всіх нижчих ланок репродуктивної системи. Різні органічні та функціональні зміни в корі та підкіркових структурах можуть призводити до порушень менструального циклу. Добре відома можливість припинення менструацій при сильних стресах (втрата близьких людей, умови воєнного часу тощо) або без очевидних зовнішніх впливів за загальної психічної неврівноваженості ("хибна вагітність" - затримка менструації при сильному бажанні вагітності або, при її боязні) ).

Специфічні нейрони головного мозку отримують інформацію про стан як зовнішнього, так і внутрішнього середовища. Внутрішній вплив здійснюється за допомогою специфічних рецепторів до стероїдних гормонів яєчників (естрогенів, прогестерону, андрогенів), що знаходяться в центральній нервовій системі. У відповідь на вплив факторів зовнішнього середовища на кору головного мозку та екстрагіпоталамічні структури відбуваються синтез, виділення та метаболізм нейротрансмітеріві нейропептидів.У свою чергу, нейротрансмітери і нейропептиди впливають на синтез і виділення гормонів нейросекреторними ядрами гіпоталамуса.

До найважливіших нейротрансмітерів,тобто. речовин-передавачам нервових імпульсів, відносяться норадреналін, дофамін, γ-аміномасляна кислота (ГАМК), ацетилхолін, серотонін та мелатонін. Норадреналін, аце-тилхолін та ГАМК стимулюють викид гонадотропного рилізинг-гормону (ГнРГ) гіпоталамусом. Дофамін та серотонін зменшують частоту та знижують амплітуду вироблення ГнРГ протягом менструального циклу.

Нейропептиди(ендогенні опіоїдні пептиди, нейропептид Y, га-ланін) також беруть участь у регуляції функції репродуктивної системи. Опіоїдні пептиди (ендорфіни, енкефаліни, динорфіни), зв'язуючись з опіатними рецепторами, призводять до пригнічення синтезу ГнРГ у гіпоталамусі.

Мал. 2.1.Гормональна регуляція в системі гіпоталамус – гіпофіз – периферичні ендокринні залози – органи мішені (схема): РГ – рилізинг-гормони; ТТГ – тиреотропний гормон; АКТГ – адренокотикотропний гормон; ФСГ - фол-лікулостимулюючий гормон; ЛГ - лютеїнізуючий гормон; ПРЛ - пролак-тин; П – прогестерон; Е - естрогени; А – андрогени; Р – релаксин; І – інгі-бін; Т 4 – тироксин, АДГ – антидіуретичний гормон (вазопресин)

Другим рівнемрегуляції репродуктивної функції є гіпоталамус. Незважаючи на малі розміри, гіпоталамус бере участь у регуляції статевої поведінки, здійснює контроль за вегетосудинними реакціями, температурою тіла та іншими життєво важливими функціями організму.

Гіпофізотропна зона гіпоталамусапредставлена групами нейронів, що становлять нейросекреторні ядра: вентромедіальне, дорсомедіальне, аркуатне, супраоптичне, паравентрикулярне. Ці клітини мають властивості як нейронів (які відтворюють електричні імпульси), так і ендокринних клітин, що виробляють специфічні нейросекрети з діаметрально протилежними ефектами (ліберини та статини). Лі-беріни,або рилізинг-фактори,стимулюють звільнення відповідних тропних гормонів у передній частці гіпофіза. Статининадають інгібуючу дію на їх виділення. В даний час відомі сім ліберинів, які за своєю природою є декапептидами: тиреоліберин, кортиколіберин, соматоліберин, меланоліберин, фоліберин, люліберін, пролактоліберин, а також три статини: меланостатин, соматостатин, пролактостатин,

Люліберин, або рилізинг-гормон лютеїнізуючого гормону (РГЛГ), виділено, синтезовано та детально описано. Виділити та синтезувати фол-лікулостимулюючий рилізинг-гормон дотепер не вдалося. Проте встановлено, що РГЛГ та її синтетичні аналоги стимулюють виділення гонадотрофами як ЛГ, а й ФСГ. У зв'язку з цим прийнято один термін для гонадотропних ліберинів - "гонадотропін-рилізинг-гормон" (ГнРГ), по суті є синонімом люліберину (РГЛГ).

Основне місце секреції ГнРГ - аркуатні, супраоптичні та пара-вентрикулярні ядра гіпоталамуса. Аркуатні ядра відтворюють секреторний сигнал із частотою приблизно 1 імпульс 1-3 год, тобто. в пульсуючим або цирхаральному режимі (Circhoral- довкола години). Ці імпульси мають певну амплітуду і викликають періодичне надходження ГнРГ через портальну систему кровотоку до клітин аденогіпофіза. Залежно від частоти та амплітуди імпульсів ГнРГ в аденогіпофізі відбувається переважна секреція ЛГ або ФСГ, що, своєю чергою, викликає морфологічні та секреторні зміни в яєчниках.

Гіпоталамо-гіпофізарна область має особливу судинну мережу, яка називається портальною системою.Особливістю даної судинної мережі є можливість передачі як від гіпоталамуса до гіпофіза, і назад (від гіпофіза до гіпоталамусу).

Регуляція виділення пролактину більшою мірою перебуває під статиновим впливом. Дофамін, що утворюється в гіпоталамусі, гальмує вивільнення пролактину з лактотрофів аденогіпофізу. Збільшенню секреції пролактину сприяють тиреоліберин, а також серотонін та ендогенні опіоїдні пептиди.

Крім ліберинів і статинів, у гіпоталамусі (супраоптичному та пара-вентрикулярному ядрах) продукуються два гормони: окситоцин і вазопрес-син (антидіуретичний гормон). Гранули, що містять ці гормони, мігрують від гіпоталамуса по аксонах великоклітинних нейронів і накопичуються в задній частині гіпофіза (нейрогіпофіз).

Третім рівнемрегуляції репродуктивної функції є гіпофіз, він складається з передньої, задньої та проміжної (середньої) частки. Безпосереднє відношення до регулювання репродуктивної функції має передня частка (аденогіпофіз) . Під впливом гіпоталамуса в аденогіпофізі секретуються гонадотропні гормони - ФСГ (або фолітропін), ЛГ (або лютропін), пролактин (ПРЛ), АКТГ, соматотропний (СТГ) і тиреотропний (ТТГ) гормони. Нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за збалансованому виділенні кожного їх.

Гонадотропні гормони (ФСГ, ЛГ) передньої частки гіпофіза знаходяться під контролем ГнРГ, який стимулює їхню секрецію та вивільнення в кровоносне русло. Пульсуючий характер секреції ФСГ ЛГ є наслідком "прямих сигналів" з гіпоталамуса. Частота та амплітуда імпульсів секреції ГнРГ змінюється залежно від фаз менструального циклу та впливає на концентрацію та співвідношення ФСГ/ЛГ у плазмі крові.

ФСГ стимулює в яєчнику зростання фолікулів і дозрівання яйцеклітини, проліферацію гранульозних клітин, утворення рецепторів ФСГ і ЛГ на поверхні гранульозних клітин, активність ароматазу в фолікулі, що зріє (це посилює конверсію андрогенів в естрогени), продукцію інгібіну,

ЛГ сприяє утворенню андрогенів у текаклетках, забезпечує овуляцію (спільно з ФСГ), стимулює синтез прогестерону в лютеїнізованих клітинах гранульози (жовтому тілі) після овуляції.

Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль – стимуляція зростання молочних залоз, регуляція лактації; він також має жиромобілізуючий і гіпотензивний ефект, здійснює контроль секреції прогестерону жовтим тілом шляхом активації утворення в ньому рецепторів до ЛГ. Під час вагітності та лактації рівень пролактину в крові збільшується. Гіперпролактинемія призводить до порушення росту та дозрівання фолікулів у яєчнику (ановуляції).

Задня частка гіпофіза (нейрогіпофіз)не є ендокринною залозою, а лише депонує гормони гіпоталамуса (окситоцин та вазопресин), які знаходяться в організмі у вигляді білкового комплексу.

Яєчникивідносяться до четвертого рівнярегуляції репродуктивної системи та виконують дві основні функції. У яєчниках відбуваються циклічні зростання і дозрівання фолікулів, дозрівання яйцеклітини, тобто. здійснюються генеративна функція, а також синтез статевих стероїдів (естрогенів, андрогенів, прогестерону) – гормональна функція.

Основною морфофункціональною одиницею яєчника є фолікул.При народженні в яєчниках дівчинки знаходиться приблизно 2 млн примордіальних фолікулів. Основна їхня маса (99%) протягом життя піддається атрезії (зворотний розвиток фолікулів). Тільки дуже невелика їх частина (300-400) проходить повний цикл розвитку - від примордіального до преову-ляторного з утворенням жовтого тіла. На часі менархе в яєчниках міститься 200-400 тис. примордіальних фолікулів.

Яєчниковий цикл складається з двох фаз: фолікулярної та лютеїнової. Фолікулярна фазапочинається після менструації, пов'язана зі зростанням

і дозріванням фолікулів і закінчується овуляцією. Лютеїнова фазазаймає проміжок після овуляції до початку менструації і пов'язана з утворенням, розвитком та регресом жовтого тіла, клітини якого секретують прогестерон.

Залежно від ступеня зрілості виділяють чотири типи фолікула: примордіальний, первинний (преантральний), вторинний (антральний) та зрілий (преовуляторний, домінантний) (рис. 2.2).

Мал. 2.2.Будова яєчника (схема). Етапи розвитку домінантного фолікула та жовтого тіла: 1 – зв'язка яєчника; 2 – білочна оболонка; 3 - судини яєчника (кінцева гілка яєчникової артерії та вени); 4 – примордіальний фолікул; 5 - преантральний фолікул; 6 – антральний фолікул; 7 – преовуляторний фолікул; 8 – овуляція; 9 – жовте тіло; 10 – біле тіло; 11 – яйцеклітина (ооцит); 12 – базальна мембрана; 13 - фолікулярна рідина; 14 - яйценосний горбок; 15 - тека-оболонка; 16 – блискуча оболонка; 17 - гранульозні клітини

Примордіальний фолікулскладається з незрілої яйцеклітини (ооциту) у профазі 2-го мейотичного поділу, яка оточена одним шаром гранульозних клітин.

У преантральному (первинному) фолікуліооцит збільшується у розмірах. Клітини гранульозного епітелію проліферують та округляються, утворюючи зернистий шар фолікула. З навколишньої строми формується з'єднувач-ноткана оболонка - тека (Тека).

Антральний (вторинний) фолікулхарактеризується подальшим зростанням: продовжується проліферація клітин гранульозного шару, які продукують фолікулярну рідину. Рідина, що утворюється, відтісняє яйцеклітину до периферії, де клітини зернистого шару утворюють яйценосний горбок. (Cumulus oophorus).Сполучнотканинна оболонка фолікула чітко диференціюється на зовнішню та внутрішню. Внутрішня оболонка (the-ca interna)складається з 2-4 шарів клітин. Зовнішня оболонка (theca externa)розташовується над внутрішньою і представлена диференційованою сполучнотканинною стромою.

У преовуляторному (домінантному) фолікуліяйцеклітина, що знаходиться на яйценосному горбку, покрита мембраною, яка називається блискучою оболонкою (Zona pellucida).В ооцит домінантного фолікула відновлюється процес мейозу. За час дозрівання у преовуляторному фолікулі відбувається стократне збільшення обсягу фолікулярної рідини (діаметр фолікула сягає 20 мм) (рис. 2.3).

Протягом кожного менструального циклу від 3 до 30 примордіальних фолікулів починають рости, перетворюючись на преантральні (первинні) фолікули. У наступний менструальний цикл триває фоліку-логенез і лише один фолікул розвивається від преантрального до преовуляторного. У процесі зростання фолікула від преантрального до антрального

Мал. 2.3.Домінантний фолікул у яєчнику. Лапароскопія

гранульозними клітинами синтезується антимюллерів гормон, що сприяє його розвитку. Інші спочатку фолікули, що вступили в зростання, піддаються атрезії (дегенерації).

Овуляція -розрив преовуляторного (домінантного) фолікула та вихід з нього яйцеклітини в черевну порожнину. Овуляція супроводжується кровотечею зі зруйнованих капілярів, що оточують текаклітини (рис. 2.4).

Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула, що залишилася, швидко вростають утворюються капіляри. Гранульозні клітини піддаються лютеї-нізації, що морфологічно виявляється у збільшенні їх обсягу та утворенні ліпідних включень - формується жовте тіло(Рис. 2.5).

Мал. 2.4.Фолікул яєчника після овуляції. Лапароскопія

Мал. 2.5.Жовте тіло яєчника. Лапароскопія

Жовте тілотранзиторна гормонально-активна освіта, що функціонує протягом 14 днів незалежно від загальної тривалості менструального циклу. Якщо вагітність не настала, жовте тіло регресує, якщо відбувається запліднення, воно функціонує аж до утворення плаценти (12-й тиждень вагітності).

Гормональна функція яєчників

Зростання, дозрівання фолікулів у яєчниках та утворення жовтого тіла супроводжуються продукцією статевих гормонів як гранульозними клітинами фолікула, так і клітинами внутрішньої теки та меншою мірою – зовнішньої теки. До статевих стероїдних гормонів відносяться естрогени, прогестерон та андрогени. Вихідним матеріалом освіти всіх стероїдних гормонів служить холестерин. До 90% стероїдних гормонів перебувають у зв'язаному стані і лише 10% незв'язаних гормонів мають свій біологічний ефект.

Естрогени поділяються на три фракції з різною активністю: естрадіол, естріол, естрон. Естрон - найменш активна фракція, що виділяється яєчниками в основному в період старіння - в постменопаузі; Найбільш активна фракція - естрадіол, вона значуща у настанні та збереженні вагітності.

Кількість статевих гормонів змінюється протягом менструального циклу. У міру зростання фолікула збільшується синтез усіх статевих гормонів, але переважно естрогенів. У період після овуляції та до початку менструації в яєчниках переважно синтезується прогестерон, що виділяється клітинами жовтого тіла.

Андрогени (андростендіон і тестостерон) продукуються текаклетками фолікула та проміжними клітинами. Їхній рівень протягом менструального циклу не змінюється. Потрапляючи в клітини гранульози, андрогени активно піддаються ароматизації, що призводить до їх конверсії в естрогени.

Крім стероїдних гормонів, яєчники виділяють й інші біологічно активні сполуки: простагландини, окситоцин, вазопресин, релаксин, епідермальний фактор росту (ЕФР), інсуліноподібні фактори росту (ІПФР-1 та ІПФР-2). Вважають, що фактори зростання сприяють проліферації клітин гранульози, росту та дозрівання фолікула, селекції домінуючого фолікула.

У процесі овуляції певну роль грають простагландини (F 2a і Е 2), а також протеолітичні ферменти, колагеназа, окситоцин, релаксин, що містяться у фолікулярній рідині.

Циклічність діяльності репродуктивної системивизначається принципами прямого та зворотного зв'язку, який забезпечується специфічними рецепторами до гормонів у кожній з ланок. Прямий зв'язок полягає в стимулюючій дії гіпоталамуса на гіпофіз та подальшому утворенні статевих стероїдів у яєчнику. Зворотний зв'язок визначається впливом підвищеної концентрації статевих стероїдів на рівні, блокуючи їх активність.

У взаємодії ланок репродуктивної системи розрізняють "довгу", "коротку" та "ультракоротку" петлі. "Довга" петля - вплив через рецептори гіпоталамо-гіпофізарної системи на вироблення статевих гормонів. "Коротка" петля визначає зв'язок між гіпофізом та гіпоталамусом, "ультракоротка" - зв'язок між гіпоталамусом і нервовими клітинами, які під дією електричних стимулів здійснюють локальну регуляцію за допомогою нейротрансмітерів, нейропептидів, нейромодуляторів.

Фолікулярна фаза

Пульсуюча секреція та виділення ГнРГ призводять до вивільнення ФСГ та ЛГ із передньої частки гіпофіза. ЛГ сприяє синтезу андрогенів текаклетками фолікула. ФСГ впливає на яєчники і призводить до зростання фолікула та дозрівання ооциту. Разом з цим рівень ФСГ, що збільшується, стимулює продукцію естрогенів у клітинах гранульози шляхом ароматизації андрогенів, що утворилися в текаклетках фолікула, а також сприяє секреції інгібіну та ІПФР-1-2. Перед овуляцією збільшується кількість рецепторів до ФСГ та ЛГ у клітинах теки та гра-нульози (рис. 2.6).

Овуляціявідбувається в середині менструального циклу, через 12-24 год після досягнення піку естрадіолу, що викликає збільшення частоти та амплітуди секреції ГнРГ та різкий преовуляторний підйом секреції ЛГ за типом "позитивного зворотного зв'язку". На цьому фоні активізуються протеолітичні ферменти - колагеназа та плазмін, що руйнують колаген стінки фолікула і таким чином зменшують її міцність. Одночасне підвищення концентрації простагландину F 2a , а також окситоцину індукує розрив фолікула в результаті стимуляції ними скорочення гладких м'язів і виштовхування ооциту з яйценосним горбком з порожнини фолікула. Розриву фолікула сприяє також підвищення концентрації простагландину Е 2 і релаксину, що зменшують ригідність його стінок.

Лютеїнова фаза

Після овуляції рівень ЛГ знижується по відношенню до "овуляторного піку". Однак дана кількість ЛГ стимулює процес лютеїнізації гранульозних клітин, що залишилися у фолікулі, а також переважну секрецію жовтим тілом прогестерону, що утворився. Максимальна секреція прогестерону відбувається на 6-8 день існування жовтого тіла, що відповідає 20-22-му дню менструального циклу. Поступово, до 28-30-го дня менструального циклу рівень прогестерону, естрогенів, ЛГ та ФСГ знижується, жовте тіло регресує та замінюється сполучною тканиною (біле тіло).

П'ятий рівеньРегулювання репродуктивної функції складають чутливі до коливань рівня статевих стероїдів органи-мішені: матка, маткові труби, слизова оболонка піхви, а також молочні залози, волосяні фолікули, кістки, жирова тканина, ЦНС.

Стероїдні гормони яєчників впливають на обмінні процеси в органах та тканинах, що мають специфічні рецептори. Ці рецептори можуть бути

Мал. 2.6.Гормональне регулювання менструального циклу (схема): а - зміни рівня гормонів; б - зміни у яєчнику; в - зміни в ендометрії

як цитоплазматичними, так і ядерними. Цитоплазматичні рецептори строгоспецифічні до естрогенів, прогестерону та тестостерону. Стероїди проникають у клітини-мішені, зв'язуючись зі специфічними рецепторами – відповідно до естрогенів, прогестерону, тестостерону. Комплекс, що утворився, надходить в ядро клітини, де, з'єднуючись з хроматином, забезпечує синтез специфічних тканинних білків через транскрипцію матричної РНК.

Матка складається із зовнішнього (серозного) покриву, міометрію та ендометрію. Ендометрій морфологічно складається з двох шарів: базального та функціонального. Базальний шар протягом менструального циклу суттєво не змінюється. Функціональний шар ендометрію зазнає структурних і морфологічних змін, що проявляються послідовною зміною стадій проліферації, секреції, десквамаціїз наступною

регенерацією.Циклічна секреція статевих гормонів (естрогени, прогестерон) призводить до двофазних змін ендометрію, спрямованих на сприйняття заплідненої яйцеклітини.

Циклічні зміни в ендометріїстосуються його функціонального (поверхневого) шару, що складається з компактних епітеліальних клітин, що відкидаються під час менструації. Базальний шар, що не відторгається в цей період, забезпечує відновлення функціонального шару.

В ендометрії протягом менструального циклу відбуваються такі зміни: десквамація та відторгнення функціонального шару, регенерація, фаза проліферації та фаза секреції.

Трансформація ендометрію відбувається під впливом стероїдних гормонів: фаза проліферації – під переважною дією естрогенів, фаза секреції – під впливом прогестерону та естрогенів.

Фаза проліферації(відповідає фолікулярній фазі у яєчниках) триває в середньому 12-14 днів, починаючи з 5-го дня циклу. У цей період утворюється новий поверхневий шар із витягнутими трубчастими залозами, вистеленими циліндричним епітелієм із підвищеною мітотичною активністю. Товщина функціонального шару ендометрію становить 8 мм (рис. 2.7).

Фаза секреції (лютеїнова фаза в яєчниках)пов'язана з активністю жовтого тіла, що триває 14±1 день. У цей період епітелій залоз ендометрію починає виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани, глікопротеїди, глікоген (рис. 2.8).

Мал. 2.7.Ендометрій у фазі проліферації (середня стадія). Забарвлення гематоксиліном та еозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянця

Мал. 2.8.Ендометрій у фазі секреції (середня стадія). Забарвлення гематоксиліном та еозином, ×200. Фото О.В. Зайратьянця

Активність секреції стає найвищою на 20-21 день менструального циклу. До цього часу в ендометрії виявляється максимальна кількість протеолітичних ферментів, а в стромі відбуваються децидуальні перетворення. Відзначається різка васкуляризація строми – спіральні артерії функціонального шару звивисті, утворюють "клубки", вени розширені. Такі зміни в ендометрії, що відзначаються на 20-22 день (6-8 день після овуляції) 28-денного менструального циклу, забезпечують найкращі умови для імплантації заплідненої яйцеклітини.

До 24-27-го дня у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і зниженням концентрації прогестерону протрофованого трофіку ендометрію порушується, поступово в ньому наростають дегенеративні зміни. З зернистих клітин строми ендометрію виділяються гранули, що містять релаксин, що готує менструальне відторгнення слизової оболонки. У поверхневих ділянках компактного шару відзначаються лакунарні розширення капілярів та крововиливу в строму, що можна виявити за 1 добу до початку менструації.

Менструаціявключає десквамацію, відторгнення та регенерацію функціонального шару ендометрію. У зв'язку з регресом жовтого тіла та різким зниженням вмісту статевих стероїдів в ендометрії наростає гіпоксія. Початку менструації сприяє тривалий спазм артерій, що призводить до стазу крові та утворення тромбів. Гіпоксію тканин (тканинний ацидоз) посилюють підвищена проникність ендотелію, ламкість стінок судин, численні дрібні крововиливи і масивна лейко-

цитарна інфільтрація. Виділяються з лейкоцитів лізосомальні протеолітичні ферменти посилюють розплавлення тканинних елементів. Після тривалим спазмом судин настає їх паретическое розширення з посиленим припливом крові. При цьому відзначаються зростання гідростатичного тиску в мікроциркуляторному руслі та розрив стінок судин, які на цей час значною мірою втрачають механічну міцність. На цьому тлі і відбувається активна десквамація некротизованих ділянок функціонального шару ендометрію. До кінця 1-ї доби менструації відкидається 2/3 функціонального шару, а його повна десквамація зазвичай закінчується на 3-й день менструального циклу.

Регенерація ендометрію починається відразу після відторгнення некротизованого функціонального шару. Основою для регенерації є епітеліальні клітини строми базального шару. У фізіологічних умовах вже на 4-й день циклу вся ранова поверхня слизової оболонки виявляється епітелізованою. Далі знову йдуть циклічні зміни ендометрію - фази проліферації та секреції.

Послідовні зміни протягом циклу в ендометрії – проліферація, секреція та менструація – залежать не тільки від циклічних коливань рівня статевих стероїдів у крові, а й від стану тканинних рецепторів до цих гормонів.

Концентрація ядерних рецепторів естрадіолу збільшується до середини циклу, досягаючи піку до пізнього періоду фази проліферації ендометрію. Після овуляції настає швидке зниження концентрації ядерних рецепторів естрадіолу, що триває до пізньої секреторної фази, коли їхня експресія стає значно нижчою, ніж на початку циклу.

Функціональний стан маткових трубваріює залежно від фази менструального циклу. Так, у лютеїнову фазу циклу активуються війчастий апарат миготливого епітелію та скорочувальна активність м'язового шару, спрямовані на оптимальний транспорт статевих гамет у порожнину матки.

Зміни в екстрагенітальних органах-мішенях

Всі статеві гормони не тільки визначають функціональні зміни в самій репродуктивній системі, але й активно впливають на обмінні процеси в інших органах та тканинах, що мають рецептори до статевих стероїдів.

У шкірі під впливом естрадіолу та тестостерону активізується синтез колагену, що сприяє підтримці її еластичності. Підвищена сальність, акне, фолікуліти, пористість шкіри та надмірне оволосіння виникають при підвищенні рівня андрогенів.

У кістках естрогени, прогестерон та андрогени підтримують нормальне ремоделювання, запобігаючи кістковій резорбції. Баланс статевих стероїдів впливає на метаболізм та розподіл жирової тканини в жіночому організмі.

З впливом статевих гормонів на рецептори в ЦНС та структурах гіпокампу пов'язана зміна емоційної сфери та вегетативних

реакцій у жінки у дні, що передують менструації, - феномен "менструальної хвилі". Цей феномен проявляється розбалансуванням процесів активації та гальмування в корі головного мозку, коливаннями симпатичної та парасимпатичної нервової системи (що особливо впливає на серцево-судинну систему). Зовнішніми проявами даних коливань є зміни настрою і дратівливість. У здорових жінок ці зміни не виходять за межі фізіологічних кордонів.

Вплив щитовидної залози та надниркових залоз на репродуктивну функцію

Щитовидна залозавиробляє два йодамінокислотні гормони - трийодтиронін (Т 3) і тироксин (Т 4), які є найважливішими регуляторами метаболізму, розвитку та диференціювання всіх тканин організму, особливо тироксин. Гормони щитовидної залози мають певний вплив на білково-синтетичну функцію печінки, стимулюючи утворення глобуліну, що зв'язує статеві стероїди. Це відбивається на балансі вільних (активних) та пов'язаних стероїдів яєчника (естрогенів, андрогенів).

При нестачі Т 3 і Т 4 підвищується секреція тиреоліберину, що активізує не тільки тиреотрофи, а й лактотрофи гіпофіза, що нерідко стає причиною гіперпролактинемії. Паралельно знижується секреція ЛГ та ФСГ з гальмуванням фолікуло- та стероїдогенезу в яєчниках.

Зростання рівня Т 3 і Т 4 супроводжується значним збільшенням концентрації глобуліну, що зв'язує статеві гормони в печінці та призводить до зменшення вільної фракції естрогенів. Гіпоестрогенія, у свою чергу, призводить до порушення дозрівання фолікулів.

Надниркові залози.У нормі продукція андрогенів - андростендіону та тестостерону - у надниркових залозах виявляється такою ж, як і в яєчниках. У надниркових залозах відбувається утворення ДГЕА і ДГЕА-С, тоді як в яєчниках ці андрогени практично не синтезуються. ДГЕА-С, секретований у найбільшій (порівняно з іншими наднирниковими андрогенами) кількості, має відносно невисоку андрогенну активність і служить свого роду резервною формою андрогенів. Надпочечникові андрогени поряд з андрогенами яєчникового походження є субстратом для позагонадної продукції естрогенів.

Оцінка стану репродуктивної системи за даними тестів функціональної діагностики

Багато років у гінекологічній практиці використовуються звані тести функціональної діагностики стану репродуктивної системи. Цінність цих досить простих досліджень збереглася до нашого часу. Найчастіше використовують вимір базальної температури, оцінку феномену "зіниці" та стан шийкового слизу (її кристалізація, розтяжність), а також підрахунок каріопікнотичного індексу (КПІ, %) епітелію піхви (рис. 2.9).

Мал. 2.9.Тести функціональної діагностики при двофазному менструальному циклі

Тест базальної температуризаснований на можливості прогестерону (у збільшеній концентрації) безпосередньо впливати на центр терморегуляції в гіпоталамусі. Під впливом прогестерону у 2-у (лютеї-нову) фазу менструального циклу відбувається транзиторна гіпертермічна реакція.

Пацієнтка щодня вимірює температуру у прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка. Результати відображаються графічно. При нормальному двофазному менструальному циклі базальна температура в 1-у (фолікулярну) фазу менструального циклу не перевищує 37 °C, у 2-у (лютеїнову) фазу відзначається підвищення ректальної температури на 0,4-0,8 °C порівняно з вихідним значенням . У день менструації або за 1 добу до початку жовте тіло в яєчнику регресує, рівень прогестерону зменшується, у зв'язку з чим базальна температура знижується до вихідних значень.

Стійкий двофазний цикл (базальну температуру потрібно вимірювати протягом 2-3 менструальних циклів) свідчить про овуляцію, що відбулася, і функціональну повноцінність жовтого тіла. Відсутність підвищення температури в 2-у фазу циклу свідчить про відсутність овуляції (ановуляцію); запізнення підйому, його короткочасність (підвищення температури на 2-7 днів) або недостатнє піднесення (на 0,2-0,3 ° C) - на неповноцінну функцію жовтого тіла, тобто. недостатність вироблення прогестерону. Несправжній позитивний результат (підвищення базальної температури за відсутності жовтого тіла) можливий при гострих та хронічних інфекціях, при деяких змінах ЦНС, що супроводжуються підвищеною збудливістю.

Симптом "зіниці"відображає кількість та стан слизового секрету в каналі шийки матки, які залежать від естрогенної насиченості організму. Феномен "зіниці" заснований на розширенні зовнішнього зіва церві-кального каналу через накопичення в ньому прозорого склоподібного слизу і оцінюється при огляді шийки матки за допомогою вагінальних дзеркал. Залежно від виразності симптом "зіниці" оцінюється за трьома ступенями: +, ++, +++.

Синтез цервікального слизу протягом 1 фази менструального циклу збільшується і стає максимальним безпосередньо перед овуляцією, що пов'язано з прогресуючим збільшенням рівня естрогенів в даний період. У преовуляторні дні розширений зовнішній отвір каналу шийки матки нагадує зіницю (+++). У 2-у фазу менструального циклу кількість естрогенів зменшується, в яєчниках переважно виробляється прогестерон, тому кількість слизу зменшується (+), а перед менструацією зовсім відсутня (-). Тест не можна використовувати при патологічних змінах шийки матки.

Симптом кристалізації цервікального слизу(Феномен "папороть") При висушуванні максимально виражений під час овуляції, потім кристалізація поступово зменшується, а перед менструацією взагалі відсутня. Кристалізація слизу, висушеного на повітрі, оцінюється також у балах (від 1 до 3).

Симптом натягу шийного слизупрямо пропорційний рівню естрогенів у жіночому організмі. Для проведення проби корнцангом витягують слиз із шийного каналу, бранші інструменту повільно розсовують, визначаючи ступінь натягу (відстань, на якому слиз "розривається"). Максимальне розтягнення цервікального слизу (до 10-12 см) відбувається у період найбільшої концентрації естрогенів – у середині менструального циклу, що відповідає овуляції.

На слиз можуть негативно впливати запальні процеси у статевих органах, а також порушення гормонального балансу.

Каріопікнотичний індекс(КПІ). Під впливом естрогенів відбувається проліферація клітин базального шару багатошарового плоского епітелію піхви, у зв'язку з чим у поверхневому шарі збільшується кількість ороговеючих (що відлущуються, відмирають) клітин. Першою стадією загибелі клітин є зміни їх ядра (каріопікноз). КПІ - це відношення числа клітин з пікнотичним ядром (тобто ороговіючих) до загального числа епітеліальних клітин у мазку, виражене у відсотках. На початку фолікулярної фази менструального циклу КПІ становить 20-40%, у преовуляторні дні підвищується до 80-88%, що пов'язано з прогресуючим збільшенням рівня естрогенів. У лютеїновій фазі циклу рівень естрогенів знижується, отже, КПІ зменшується до 20-25%. Таким чином, кількісні співвідношення клітинних елементів у мазках слизової оболонки піхви дозволяють будувати висновки про насиченості організму естрогенами.

В даний час, особливо в програмі екстракорпорального запліднення (ЕКО), дозрівання фолікула, овуляція та утворення жовтого тіла визначаються за динамічного УЗД.

Контрольні питання

1. Охарактеризуйте нормальний менструальний цикл.

2. Вкажіть рівні регулювання менструального циклу.

3. Перерахуйте принципи прямого та зворотного зв'язку.

4. Які зміни відбуваються у яєчниках протягом нормального менструального циклу?

5. Які зміни відбуваються у матці протягом нормального менструального циклу?

6. Назвіть випробування функціональної діагностики.

Гінекологія: підручник / Б. І. Баїсова та ін; за ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-те вид., перероб. та дод. – 2011. – 432 с. : іл.

Список скорочень:

АДГ – антидіуретичний гормон
АКТГ - кортиколіберин
аРГ-Гн - агоніст рилізинг-гормону гонадотропінів
ЛГ - лютеїнізуючий гормон
ОП - оксипрогестерон
РГ-Гн - рилізинг-гормон гонадотропінів
СТГ - соматоліберин
СЕФР - судинний ендотеліальний фактор зростання
ТТГ - тиреотропний гормно (тіроліберін)
ФСГ - фолікулостимулюючий гормон
ФФР – фібропластичний фактор зростання

Нормальний менструальний цикл

Менструації- це кров'янисті виділення зі статевих шляхів жінки, періодично виникають в результаті відторгнення функціонального шару ендометрію в кінці двофазного менструального циклу.

Комплекс циклічних процесів, які відбуваються в жіночому організмі і зовні проявляються менструаціями, називається менструальним циклом. Менструація починається як реакція на зміну рівня стероїдів, що продукуються яєчниками.

Клінічні ознаки нормального менструального циклу

Тривалість менструального циклу у активний репродуктивний період жінки становить середньому 28 днів. Тривалість циклу від 21 до 35 днів вважається нормальним. Великі проміжки спостерігаються під час статевого дозрівання і клімаксу, що може бути проявом ановуляції, яка може відзначатися в цей час найчастіше.

Зазвичай менструація триває від 3 до 7 днів, кількість крові, що втрачається незначно. Укорочення чи подовження менструального кровотечі, і навіть поява убогих чи багатих менструацій може бути проявом низки гінекологічних захворювань.

Характеристики нормального менструального циклу:

Тривалість: 28±7 днів;

Тривалість менструальної кровотечі: 4±2 дні;

Об'єм крововтрати при менструації: 20-60 мл * ;

Середня втрата заліза: 16 мг

* 95 відсотків здорових жінок із кожною менструацією втрачають менше 60 мл крові. Крововтрата понад 60-80 мл поєднується зі зниженням рівня гемоглобіну, гематокриту та сироваткового заліза.

Фізіологія менструальної кровотечі:

Безпосередньо перед менструацією розвивається виражений спазм спіральних артеріол. Після дилатації спіральних артеріол починається менструальна кровотеча. Спочатку адгезія тромбоцитів у судинах ендометрію пригнічується, але потім, за мірою транссудації крові, пошкоджені кінці судин запечатуються внутрішньосудинними тромбами, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Через 20 год після початку менструації, коли більша частина ендометрію вже відторглася, розвивається виражений спазм спіральних артеріол, за рахунок чого і досягається гемостаз. Регенерація ендометрію починається через 36 год після виникнення менструації, незважаючи на те, що відторгнення ендометрію ще повністю не закінчено.

Регуляція менструального циклу є складним нейрогуморальним механізмом, що здійснюється за участю 5 основних ланок регуляції. До них відносяться: кора головного мозку, підкіркові центри (гіпоталамус), гіпофіз, статеві залози, периферичні органи та тканини (матка, маткові труби, піхва, молочні залози, волосяні фолікули, кістки, жирова тканина). Останні звуться органів-мішеней, завдяки наявності рецепторів, чутливих до дії гормонів, які виробляє яєчник протягом менструального циклу. Цитозолрецептори - рецептори цитоплазми, мають сувору специфічність до естрадіолу, прогестерону, тестостерону, тоді як ядерні рецептори можуть бути акцепторами таких молекул, як інсулін, глюкагон, амінопептиди.

Рецептори до статевих гормонів виявлені у всіх структурах репродуктивної системи, а також у центральній нервовій системі, шкірі, жировій та кістковій тканині та молочній залозі. Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним цитозолрецептором білкової природи, комплекс, що утворюється, транслокується в ядро клітини. У ядрі виникає новий комплекс із ядерним білковим рецептором; цей комплекс пов'язується з хроматином, що регулює транскрипцію мРНК, що бере участь у синтезі специфічного білка тканини. Внутрішньоклітинний медіатор – циклічна аденозинмонофосфорна кислота (цАМФ) регулює метаболізм у клітинах тканини-мішені відповідно до потреб організму у відповідь на вплив гормонів. Основна маса стероїдних гормонів (близько 80% знаходиться в крові і транспортується у зв'язаному вигляді. Транспорт їх здійснюється спеціальними білками - стероїдзв'язуючими глобулінами та неспецифічними транспортними системами (альбумінами та еритроцитами). У зв'язаному вигляді стероїди неактивні, тому глобуліни і глобуліни своєрідну буферну систему, що контролює доступ стероїдів до рецепторів клітин-мішеней.

Циклічні функціональні зміни, що відбуваються в організмі жінки, умовно можна розділити на зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (яєчниковий цикл) та матці, насамперед у її слизовій оболонці (матковий цикл).

Поряд із цим, як правило, відбуваються циклічні зрушення у всіх органах та системах жінки, зокрема, у ЦНС, серцево-судинній системі, системі терморегуляції, обмінних процесах тощо.

Гіпоталамус

Гіпоталамус - частина головного мозку, розташована над зоровим перехрестом і утворює дно ІІІ шлуночка. Це старий та стабільний компонент центральної нервової системи, загальна організація якого мало змінювалась у процесі еволюції людини. Структурно та функціонально гіпоталамус пов'язаний з гіпофізом. Виділяють три гіпоталамічні області: передню, задню та проміжну. Кожна область утворена ядрами – скупченнями тіл нейронів певного типу.

Крім гіпофіза гіпоталамус впливає на лімбічну систему (мигдалеподібне тіло, гіпокамп), таламус, міст. Зазначені відділи також прямо чи опосередковано впливають на гіпоталамус.

Гіпоталамус секретує ліберини та статини. Цей процес регулюють гормони, що замикають три петлі зворотного зв'язку: довгу, коротку та ультракоротку. Довгу петлю зворотного зв'язку забезпечують циркулюючі статеві гормони, що зв'язуються з відповідними рецепторами в гіпоталамусі, коротку: гормони аденогіпофіза, ультракоротку: ліберини та статини. Ліберини та статини регулюють активність аденогіпофіза. Гонадоліберин стимулює секрецію ЛГ та ФСГ, кортиколіберин – АКТГ, соматоліберин (СТГ), тіроліберин (ТТГ). Крім ліберинів та статинів у гіпоталамусі синтезуються антидіуретичний гормон та окситоцин. Ці гормони транспортуються в нейрогіпофіз, звідки потрапляють у кров.

На відміну від капілярів інших галузей мозку капіляри вирви гіпоталамусу фенестровані. Саме вони утворюють первинну капілярну мережу комірної системи.

У 70-80-х роках. була виконана серія експериментальних робіт на мавпах, які дозволили виявити відмінності функції нейросекреторних структур гіпоталамуса приматів та гризунів. У приматів та людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення та виділення РГ-ЛГ, відповідального за гонадотропну функцію гіпофіза. Секреція РГ-ЛГ генетично запрограмована і відбувається у певному пульсуючому ритмі з частотою приблизно один раз на годину. Цей ритм отримав назву цирхорального (годинного). Область аркуатних ядер гіпоталамуса отримала назву аркуатного осцилятора. Цирхоральний характер секреції РГ-ЛГ був підтверджений шляхом прямого визначення його в крові портальної системи ніжки гіпофіза та яремної вени у мавп та в крові у жінок з овуляторним циклом.

Гормони гіпоталамуса

Рилізинг-гормон ЛГ виділений, синтезований та докладно описаний. Виділити та синтезувати фоліберин до цього часу не вдалося. РГ-ЛГ та його синтетичні аналоги мають здатність стимулювати виділення ЛГ та ФСГ передньою часткою гіпофіза, тому в даний час прийнято один термін для гіпоталамічних гонадотропних ліберинів - рилізинг-гормон гонадотропінів (РГ-Гн).

Гонадоліберин стимулює секрецію ФСГ та ЛГ. Це декапептид, секретований нейронами ядра вирви. Гонадоліберин секретується не завжди, а в імпульсному режимі. Він дуже швидко руйнується протеазами (період напівруйнування становить 2-4 хв), тому його імпульсація має бути регулярною. Частота та амплітуда викидів гонадоліберину змінюються протягом менструального циклу. Для фолікулярної фази характерні часті коливання невеликої амплітуди рівня гонадоліберину у сироватці крові. До кінця фолікулярної фази частота та амплі-туди коливань зростають, а потім знижуються протягом лютеїнової фази.

Гіпофіз

У гіпофізі виділяють дві частки: передню – аденогіпофіз та задню – нейрогіпофіз. Нейрогіпофіз має нейрогенне походження і представляє продовження вирви гіпоталамуса. Нейрогіпофіз кровопостачається із нижніх гіпофізарних артерій. Аденогіпофіз розвивається з ектодерми кишені Ратке, тому складається із залозистого епітелію і не має прямого зв'язку з гіпоталамусом. Синтезовані в гіпоталамусі ліберини та статини потрапляють в аденогіпофіз через особливу комірну систему. Це основне джерело кровопостачання аденогіпофіза. Кров у воротну систему переважно надходить через верхні гіпофізарні артерії. В області вирви гіпоталамуса вони утворюють первинну капілярну мережу комірної системи, з неї формуються комірні вени, які входять до аденогіпофізу і дають початок вторинній капілярній мережі. Можливий зворотний потік крові через комірну систему. Особливості кровопостачання та відсутність гематоенцефалічного бар'єру в області вирви гіпоталамуса забезпечують двосторонній зв'язок між гіпоталамусом та гіпофізом. Залежно від фарбування гематоксиліном та еозином секреторні клітини аденогіпофіза ділять на хромофільні (ацидофільні) та базофільні (хромофобні). Ацидофільні клітини секретують СТГ та пролактин, базофільні – ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ

Гормони гіпофіза

В аденогіпофізі утворюються СТГ, пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ та АКТГ. ФСГ і ЛГ регулюють секрецію статевих гормонів, ТТГ - секрецію тиреоїдних гормонів, АКТГ - секрецію гормонів кори надниркових залоз. СТГ стимулює зростання, має анаболічну дію. Пролактин стимулює зростання молочних залоз під час вагітності та лактацію після пологів.

ЛГ та ФСГ синтезуються гонадотропними клітинами аденогіпофіза та відіграють важливу роль у розвитку яєчникових фолікулів. За структурою належать до глікопротеїнів. ФСГ стимулює зростання фолікула, проліферацію гранульозних клітин, індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. Під впливом ФСГ збільшується вміст ароматаз у фолікулі, що зріє. ЛГ стимулює утворення андрогенів (попередників естрогенів) у тека-клітинах, спільно з ФСГ сприяє овуляції та стимулює синтез прогестерону в лютеїнізованих клітинах гранульози фолікула.

Секреція ЛГ та ФСГ непостійна і модулюється яєчниковими гормонами, особливо естро-генами та прогестероном.

Таким чином, низький рівень естрогенів має переважний ефект на ЛГ, у той час як високий стимулює його виробництво гіпофізом. У пізній фолікулярній фазі рівень сироваткових естрогенів досить високий, позитивний ефект зворотного зв'язку потроюється, що сприяє утворенню преовуляторного піку ЛГ. І, навпаки, при терапії комбінованими контрацептивами рівень естрогенів у сироватці крові знаходиться в межах, що визначають негативний зворотний зв'язок, що призводить до зниження вмісту гонадотропінів.

Механізм позитивного зворотного зв'язку призводить до підвищення в рецепторах концентрації та продукції РГ-Гн.

На противагу ефекту естрогенів, низький рівень прогестерону має позитивну реакцію зворотного зв'язку на секрецію ЛГ та ФСГ гіпофізом. Такі стани існують безпосередньо перед овуляцією та призводять до викиду ФСГ. Високий рівень прогестерону, який відзначається у лютеїновій фазі, зменшує гіпофізарну продукцію гонадотропінів. Мала кількість прогестерону стимулює вивільнення гонадотропінів на рівні гіпофіза. Негативний ефект зворотного зв'язку прогестерону проявляється шляхом зменшення виробництва РГ-Гн та зниження чутливості до РГ-Гн на рівні гіпофізу. Позитивний ефект зворотного зв'язку прогестерону відбувається на гіпофіз і включає підвищену чутливість до РГ-Гн. Естрогени та проге-стерон не є єдиними гормонами, що впливають на секрецію гонадотропінів гіпофізом. Такий же ефект мають гормони інгібін і активін. Інгібін пригнічує гіпофізарну ФСГ секрецію, активін її стимулює.

Пролактін- це поліпептид, що складається з 198 амінокислотних залишків, що синтезується лактотропними клітинами аденогіпофіза. Секреція пролактину контролюється дофаміном. Він синтезується в гіпоталамусі та гальмує секрецію пролактину. Пролактин надає різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль - зростання молочних залоз та регуляція лактації. Він має також жиромобілізуючий ефект і має гіпотензивну дію. Збільшення секреції пролактину є однією з найчастіших причин безпліддя, оскільки підвищення його рівня в крові гальмує стероїдогенез у яєчниках та розвиток фолікулів.

Окситоцин- пептид, що складається із 9 амінокислотних залишків. Він утворюється в нейронах великоклітинної частини паравентрикулярних ядер гіпоталамуса. Основними мішенями окситоцину в людини є гладком'язові волокна матки і міоепітеліальні клітини молочних залоз.

Антидіуретичний гормон(АДГ) – це пептид, що складається з 9 амінокислотних залишків. Синтезується у нейронах супраоптичного ядра гіпоталамуса. Основна функція АДГ – регуляція ОЦК, АТ, осмоляльності плазми.

Яєчниковий цикл

У яєчниках проходить три фази менструального циклу:

фолікулярна фаза;
овуляція;
лютеїнова фаза.

Фолікулярна фаза:

Одним із основних моментів фолікулярної фази менструального циклу є розвиток яйцеклітини. Яєчник жінки являє собою складний орган, що складається з багатьох компонентів, в результаті взаємодії яких секретуються статеві стероїдні гормони і утворюється готова до запліднення яйцеклітина у відповідь на циклічну секрецію гонадотропінів.

Стероїдогенез

Гормональна активність від преантрального до періовуляторного фолікула описана як теорія "дві клітини, два гонадотропіни". Стероїдогенез відбувається у двох клітинах фолікула: у тека-і гранульозних клітинах. У тека-клітинах ЛГ стимулює виробництво андрогенів із холестеролу. У гранульозних клітинах ФСГ стимулює перетворення отриманих андрогенів на естрогени (ароматизація). Додатково до ефекту ароматизації ФСГ відповідає за проліферацію гранульозних клітин. Хоча відомі інші медіатори у розвитку фолікулів яєчника, ця теорія є основною для розуміння процесів, що відбуваються у фолікулі яєчника. Виявлено, що для нормального циклу з достатнім рівнем естрогенів потрібні обидва гормони.

Виробництво андрогенів у фолікулах так само може регулювати розвиток преантрального фолікула. Низький рівень андрогенів посилює процес ароматизації, отже, збільшує виробництво естрогенів, і навпаки, високий – гальмує процес ароматизації та викликає атрезію фолікула. Баланс ФСГ та ЛГ необхідний для раннього розвитку фолікула. Оптимальною умовою для початкової стадії розвитку фолікула є низький рівень ЛГ та високий ФСГ, що має місце на початку менструального циклу. Якщо ж рівень ЛГ високий, тека-клітини виробляють велику кількість андрогенів, викликаючи атрезію фолікулів.

Вибір домінантного фолікула

Зростанню фолікула супроводжує секреція статевих стероїдних гормонів під впливом ЛГ та ФСГ. Ці гонадотропіни захищають групу преантральних фолікулів від атрезії. Проте в нормі лише один із цих фолікулів розвивається до преовуляторного, який потім звільняється і стає домінантним.

Домінантний фолікул у середній фолікулярній фазі є найбільшим і найрозвиненішим у яєчнику. Вже перші дні менструального циклу він має діаметр 2 мм протягом 14 днів на момент овуляції збільшується загалом до 21 мм. За цей час відбувається 100-кратне збільшення об'єму фолікулярної рідини, кількість клітин гранульози, що вистилають базальну мембрану, збільшується з 0,5х10 6 до 50х10 6 . Такий фолікул має найвищу ароматизуючу активність та найвищу концентрацію індукованих ФСГ рецепторів до ЛГ, тому домінуючий фолікул виділяє найвищу кількість естрадіолу та інгібіну. Далі інгібін посилює синтез андрогенів під впливом ЛГ, що є субстратом для синтезу естрадіолу.

На відміну від рівня ФСГ, який у міру збільшення концентрації естрадіолу знижується, рівень ЛГ продовжує зростати (у низьких концентраціях естрадіол гальмує секрецію ЛГ). Саме тривала естрогенна стимуляція готує овуляторний пік ЛГ. Одночасно з цим відбувається підготовка домінантного фолікула до овуляції: під місцевою дією естрогенів та ФСГ на гранульозних клітинах збільшується кількість рецепторів ЛГ. Викид ЛГ призводить до овуляції, утворення жовтого тіла та збільшення секреції прогестерону. Овуляція відбувається через 10-12 годин після піку ЛГ або через 32-35 годин після початку підйому його рівня. Зазвичай овулює лише один фолікул.

Під час вибору фолікула рівень ФСГ знижується у відповідь на негативний ефект від естрогенів, тому домінуючий фолікул є єдиним, який продовжує свій розвиток за падального рівня ФСГ

Яєчниково-гіпофізарний зв'язок є вирішальною при виборі домінуючого фолікула і при розвитку атрезії інших фолікулів.

Інгібін та активін

Зростання та розвиток яйцеклітини, функціонування жовтого тіла відбувається при взаємодії аутокринних і паракринних механізмів. Необхідно відзначити два фолікулярні гормони, які відіграють значну роль у стероїдогенезі, - інгібін і активін.

Інгібін являє собою пептидний гормон, що виробляється гранульозними клітинами фолікулів, що ростуть, знижує продукцію ФСГ. Крім того, впливає на синтез андрогенів у яєчнику. Інгібін впливає на фолікулогенез у такий спосіб: зменшуючи ФСГ до такого рівня, при якому розвивається лише домінантний фолікул.

Активін є пептидним гормоном, що виробляється в гранульозних клітинах фолікулів і гіпофіза. За даними деяких авторів, активін виробляється також плацентою. Активін збільшує виробництво ФСГ гіпофізом, посилює зв'язування ФСГ з гранульозними клітинами.

Інсуліноподібні фактори зростання

Інсуліноподібні фактори росту (ІФР-1 та ІФР-2) синтезуються в печінці під впливом гормону росту і, можливо, у гранульозних клітинах фолікулів, діють як паракринні регулятори. Перед овуляцією вміст ІФР-1 та ІФР-2 у фолікулярній рідині підвищується за рахунок збільшення кількості самої рідини у домінантному фолікулі. ІФР-1 бере участь у процесі синтезу естрадіолу. ІФР-2 (епідермальний) гальмує синтез стероїдів у яєчниках.

Овуляція:

Овуляторний пік ЛГ призводить до підвищення концентрації простагландинів та активності протеаз у фолікулі. Сам процес овуляції є розрив базальної мембрани домінантного фолікула і кровотеча з зруйнованих капілярів, що оточують тека-клітини. Зміни в стінці преовуляторного фолікула, що забезпечують її витончення та розрив, відбуваються під впливом ферменту колагенази; певну роль грають також простагландини, що містяться у фолікулярній рідині, протеолітичні ферменти, що утворюються в гранульозних клітинах, окситопін та релаксин. В результаті цього у стінці фолікула утворюється невеликий отвір, через який повільно виходить яйцеклітина. Безпосередні виміри показали, що тиск усередині фолікула під час овуляції не зростає.

Наприкінці фолікулярної фази ФСГ впливає на рецептори ЛГ у гранульозних клітинах. Естрогени є обов'язковим кофактором у цьому ефекті. З розвитком домінантного фолікула продукція естрогенів збільшується. У результаті виробництво естрогенів достатньо досягнення секреції гіпофізом ЛГ, що призводить до підвищення його рівня. Підвищення відбувається спочатку дуже повільно (з 8 по 12-й день циклу), потім швидко (після 12-го дня циклу). Протягом цього часу ЛГ активує лютеїнізацію гранульозних клітин у домінантному фолікулі. Таким чином відбувається виділення прогестерону. Далі прогестерон посилює ефект естрогенів на секрецію гіпофізом ЛГ, що призводить до підвищення його рівня.

Овуляція відбувається протягом 36 годин після початку підйому ЛГ. Визначення викиду ЛГ є одним із найкращих методів, який визначає овуляцію та проводиться за допомогою приладу «визначник овуляції».

Періовуляторний пік ФСГ, ймовірно, відбувається внаслідок позитивного ефекту прогестерону. На додаток до підвищення вмісту ЛГ, ФСГ та естрогенів, під час овуляції відзначається і підвищення рівня сироваткових андрогенів. Ці андрогени виділяються в результаті стимулюючого ефекту ЛГ на тека-клітини, особливо в фолікулі, що не домінує.

Збільшення вмісту андрогенів впливає на посилення лібідо, підтверджуючи, що цей період у жінок є найбільш фертильним.

Рівень ЛГ стимулює мейоз після того, як сперматозоїд потрапляє в яйцеклітину. При виділенні ооциту з яєчника в овуляцію відбувається руйнування стінки фолікула. Це регулюється ЛГ, ФСГ та прогестероном, які стимулюють активність протеолітичних ен-зимів, таких як плазміногенові активатори (які виділяють плазмін, що стимулює активність колагенази) та простагландини. Простагландини не тільки збільшують активність протеолітичних ензимів, але так само сприяють появі запально-подібної реакції в стінці фолікула і стимулюють активність гладкої мускулатури, що сприяє виходу ооциту.

Важливість простагландинів у процесі овуляції доведена дослідженнями, які визначають, що зниження виділення простагландину може призвести до затримки звільнення ооциту з яєчника при нормальному стероїдогенезі (синдром лютеїнізованого фолікула-СНЛФ, що не розвивається). Так як СНЛФ нерідко є причиною безпліддя, жінкам, які бажають завагітніти, рекомендується уникнути прийому синтезованих інгібіторів простагландину.

Лютеїнова фаза:

Будова жовтого тіла

Після викиду яйцеклітини з яєчника в порожнину фолікула швидко вростають капіляри, що формуються; гранульозні клітини піддаються лютеїнізації: збільшенню в них цитоплазми та утворенню ліпідних включень. Гранульозні клітини та текоцити утворюють жовте тіло – основний регулятор лютеїнової фази менструального циклу. Клітини, що утворили стінку фолікула, накопичують ліпіди та жовтий пігмент лютеїн і починають секретувати прогестерон, естрадіол-2, інгібін. Потужна судинна мережа сприяє надходженню гормонів жовтого тіла в системний кровотік. Повноцінне жовте тіло розвивається лише у випадках, як у преовуляторном фолікулі утворюється адекватне число гранульозних клітин із високим вмістом рецепторів ЛГ. Збільшення розмірів жовтого тіла після овуляції відбувається в основному за рахунок збільшення розмірів гранульозних клітин, тоді як їх кількість не збільшується через відсутність мітозів. У людини жовте тіло секретує не лише прогестерон, а й естрадіол та андрогени. Механізми регресії жовтого тіла вивчені недостатньо. Відомо, що лютеолітичну дію мають простагландини.

Мал. Ультразвукова картина "квітучого" жовтого тіла при вагітності 6 тиж. 4 дні. Режим енергетичного картування.

Гормональне регулювання лютеїнової фази

Якщо вагітність не настає, відбувається інволюція жовтого тіла. Цей процес регулюється за механізмом негативного зворотного зв'язку: гормони (прогестерон та естрадіол), секретовані жовтим тілом, діють на гонадотропні клітини гіпофіза, пригнічуючи секрецію ФСГ та ЛГ. Секрецію ФСГ пригнічує також інгібін. Зниження рівня ФСГ, а також місцева дія прогестерону перешкоджає розвитку групи примордіальних фолікулів.

Існування жовтого тіла залежить від рівня секреції ЛГ. При його зниженні, зазвичай, через 12-16 днів після овуляції, відбувається інволюція жовтого тіла. На його місці утворюється біле тіло. Механізм інволюції невідомий. Швидше за все, вона обумовлена паракринними впливами. У міру інволюції жовтого тіла рівень естрогенів та прогестерону падає, що призводить до підвищення секреції гонадотропних гормонів. У міру підвищення вмісту ФСГ та ЛГ починає розвиватися нова група фолікулів.

Якщо відбулося запліднення, існування жовтого тіла та секрецію прогестерону підтримує хоріонічний гонадотропін. Таким чином, імплантація ембріона призводить до гормональних змін, які зберігають жовте тіло.

Тривалість лютеїнової фази у більшості жінок стала і становить приблизно 14 днів.

Гормони яєчників

Складний процес біосинтезу стероїдів завершується утворенням естрадіолу, тестостерону і прогестерону. Стероїдпродукуючими тканинами яєчників є клітини гранульози, що вистилають порожнину фолікула, клітини внутрішньої теки і значно меншою мірою строма. Клітини гранульози та тека-клітини синергічно беруть участь у синтезі естрогенів, клітини текальної оболонки є головним джерелом андрогенів, які у незначній кількості утворюються і в стромі; прогестерон синтезується в тека-клітинах та клітинах гранульози.

У яєчнику в ранню фолікулярну фазу менструального циклу секретується 60-100 мкг естрадіолу (Е2), у лютеїнову фазу - 270 мкг, на момент овуляції - 400-900 мкг на добу. Близько 10% Е2 ароматизується у яєчнику з тестостерону. Кількість естрону, що утворюється в ранню фолікулярну фазу, становить 60-100 мкг, на момент овуляції синтез його зростає до 600 мкг на добу. Лише половина кількості естрону утворюється у яєчнику. Друга половина ароматизується в Е2. Естріол є малоактивним метаболітом естрадіолу та естрону.

Прогестерон утворюється в яєчнику в кількості 2 мг на добу у фолікулярну фазу і 25 мг на добу на лютеїнову фазу менструального циклу. У процесі метаболізму прогестерон в яєчнику перетворюється на 20-дегідропрогестерон, що володіє порівняно малою біологічною активністю.

У яєчнику синтезуються такі андрогени: андростендіон (попередник те-стостерону) у кількості 1,5 мг на добу (стільки ж андростендіону утворюється в надниркових залозах). З андростендіону утворюється близько 0,15 мг тестостерону, приблизно така ж кількість його утворюється в надниркових залозах.

Короткий огляд процесів, що відбуваються в яєчниках

Фолікулярна фаза:

ЛГ стимулює продукцію андрогенів у тека-клітинах.

ФСГ стимулює продукцію естрогенів у гранульозних клітинах.

Найбільш розвинений фолікул у середині фолікулярної фази стає домінантним.

Збільшення освіти естрогенів і інгібіну в домінантному фолікулі, пригнічує виділення ФСГ гіпофізом.

Зниження рівня ФСГ викликає атрезію всіх фолікулів, крім домінантного.

Овуляція:

ФСГ індукує рецептори ЛГ.

Протеолітичні ферменти у фолікулі призводять до руйнування його стінки та звільнення ооциту.

Лютеїнова фаза:

Жовте тіло утворюється з гранульозних та тека-клітин, що збереглися після овуляції.

Прогестерон, який виділяється жовтим тілом, є домінуючим гормоном. За відсутності вагітності лютеолізис відбувається через 14 днів після овуляції.

Матковий цикл

Ендометрій складається з двох шарів: функціонального та базального. Функціональний шар змінює свою структуру під дією статевих гормонів і якщо вагітність не настала, відторгається під час менструації.

Проліферативна фаза:

Початком менструального циклу вважають перший день менструації. По закінченні менструації товщина ендометрію становить 1-2 мм. Ендометрій складається практично лише з базального шару. Залізи вузькі, прямі і короткі, вистелені низьким циліндричним епітелієм, цитоплазма клітин строми майже не відрізняється. У міру підвищення рівня естрадіолу формується багатофункціональний шар: ендометрій готується до імплантації ембріона. Залози подовжуються і стають звивистими. Зростає кількість мітозів. У міру проліферації висота епітеліальних клітин зростає, а сам епітелій з однорядного стає багаторядним на момент овуляції. Строма набрякла і розпушена, у ній збільшуються ядра клітин та обсяг цитоплазми. Судини помірно звивисті.

Секреторна фаза:

У нормі овуляція відбувається на 14 день менструального циклу. Секреторна фаза характеризується високим рівнем естрогенів та прогестерону. Однак після овуляції число рецепторів естрогенів у клітинах ендометрію знижується. Проліферація ендометрію поступово гальмується, знижується синтез ДНК, зменшується кількість мітозів. Таким чином, переважний вплив на ендометрій секреторну фазу надає прогестерон.

У залозах ендометрію з'являються глікоген, що містять, вакуолі, які виявляються за допомогою ШІК-реакції. На 16 день циклу ці вакуолі досить великі, є у всіх клітинах і знаходяться під ядрами. На 17-й день ядра, відтіснені вакуолями, розташовуються у центральній частині клітини. На 18-й день вакуолі опиняються в апікальній частині, а ядра - в базальній частині клітин, глікоген починає виділятися в просвіт залоз шляхом апокринової се-креції. Найкращі умови для імплантації створюються 6-7-й день після овуляції, тобто. на 20-21 день циклу, коли секреторна активність залоз максимальна.

На 21 день циклу починається децидуальна реакція строми ендометрію. Спіральні артерії різко звивисті, пізніше внаслідок зменшення набряку строми, вони видно чітко. Спочатку з'являються децидуальні клітини, які поступово утворюють скупчення. На 24-й день циклу ці скупчення формують периваскулярні еозинофільні муфти. На 25 день утворюються острівці децидуальних клітин. До 26 дня циклу децидуальна реакція стає число нейтрофілів, які мігрують туди з крові. Нейтрофільна інфільтрація змінюється некрозом функціонального шару ендометрію.

Менструація:

Якщо імплантація не відбулася, залози перестають продукувати секрет, а в функціональному шарі ендометрію починаються дегенеративні зміни. Безпосередня причина його відторгнення - різкий спад вмісту естрадіолу та прогестерону внаслідок інволюції жовтого тіла. В ендометрії знижується венозний відтік та відбувається розширення судин. Далі відбувається звуження артерій, що призводить до ішемії та пошкодження тканин та функціональної втрати ендометрію. Потім відбувається кровотеча із фрагментів артеріол, що залишилися в базальному шарі ендометрію. Менструація припиняється при звуженні артерій, ендометрій відновлюється. Таким чином, припинення кровотечі в судинах ендометрію відрізняється від гемостазу в інших частинах організму.

Як правило, кровотеча припиняється внаслідок скупчення тромбоцитів та відкладення фібрину, що призводить до рубцювання. В ендометрії рубцювання може призвести до втрати його функціональної активності (синдром Ашермана). Для запобігання цим наслідкам необхідна альтернативна система гемостазу. Скорочення судин є механізмом припинення кровотечі в ендометрії. При цьому рубцювання мінімізовано фібринолізом, що руйнує кров'яні згустки. Пізніше відновлення ендометрію та утворення нових кровоносних судин (ангіогенез) призводить до завершення кровотечі протягом 5-7 днів від початку менструального циклу.

Вплив скасування естрогенів та прогестерону на менструацію визначено чітко, але залишається незрозумілою роль паракринних медіаторів. Вазоконстриктори: простагландин F2a, ендотелії-1 і тромбоцит-активізуючий фактор (ТАФ) можуть проводитися в межах ендометрію та брати участь у скороченні судин. Так само вони сприяють початку менструації та подальшого контролю за нею. Ці медіатори можуть регулюватися впливом судинорозширювальних агентів, таких як простагландин Е2, простациклін, оксид азоту, які виробляються ендометрієм. Простагландин F2a має виражену судинозвужувальну дію, посилює спазм артерій та ішемію ендометрію, викликає скорочення міометрію, що, з одного боку, зменшує кровотік, з іншого – сприяє видаленню відкинутого ендометрію.

Відновлення ендометрію включає залозисту і стромальну регенерацію і ангіогенез. Судинний ендотеліальний фактор росту (СЕФР) та фібропластичний фактор зростання (ФФР) виявлені в ендометрії і є сильними ангіогенезивними агентами. Виявлено, що естрогенпродукована залозиста та стромальна регенерація посилюється під впливом епідермальних факторів росту (ЕФР). Такі фактори зростання як трансформуючий фактор росту (ТФР) та інтерлейкіни, особливо інтерлейкін-1 (ІЛ-1), мають велике значення.

Короткий огляд процесів, що відбуваються в ендометрії

Менструація:

Основну роль початку менструації грає спазм артеріол.

Функціональний шар ендометрію (верхній, що становить 75% товщини) відкидається.

Менструація припиняється внаслідок спазму судин та відновлення ендометрію. Фібриноліз перешкоджає утворенню спайок.

Проліферативна фаза:

Характеризується індукованою естрогенами проліферацією залоз і строми.

Секреторна фаза:

Характеризується індукованою прогестероном секрецією залоз.

У пізню секреторну фазу індукується децидуалізація.

Децидуалізація є незворотним процесом. За відсутності настання вагітності в ендометрії відбувається апоптоз із появою менструації.

Отже, репродуктивна система є суперсистемою, функціональний стан якої визначається зворотної аферентацією складових її підсистем. Виділяють: довгу петлю зворотного зв'язку між гормонами яєчника та ядрами гіпоталамуса; між гормонами яєчника та гіпофізом; коротку петлю між передньою часткою гіпофіза та гіпоталамусом; ультракоротку між РГ-ЛГ та нейроцитами (нервовими клітинами) гіпоталамуса.

Зворотний зв'язок у статевозрілої жінки має як негативний, і позитивний характер. Прикладом негативного зв'язку є посилення виділення ЛГ передньою часткою гіпофіза у відповідь низький рівень естрадіолу в ранню фолікулярну фазу циклу. Прикладом позитивного зворотного зв'язку є викид ЛГ та ФСГ у відповідь на овуляторний максимум вмісту естрадіолу в крові. За механізмом негативного зворотного зв'язку збільшується утворення РГ-ЛГ при зниженні рівня ЛГ у клітинах передньої частки гіпофізу.

Резюме

Гонадоліберин синтезується нейронами ядра воронки, потім потрапляє у комірну систему гіпофіза і надходить по ній в аденогіпофіз. Секреція гонадоліберину відбувається імпульсивно.

Ранній етап розвитку групи примордіальних фолікулів залежить від ФСГ.

У міру інволюції жовтого тіла знижується секреція прогестерону та інгібіну та підвищується рівень ФСГ.

ФСГ стимулює зростання та розвиток групи примордіальних фолікулів та секрецію ними естрогенів.

Естрогени готують матку до імплантації, стимулюючи проліферацію та диференціювання функціонального шару ендометрію та разом з ФСГ сприяють розвитку фолікулів.

Відповідно до двоклітинної теорії синтезу статевих гормонів, ЛГ стимулює синтез андрогенів у текоцитах, які потім під впливом ФСГ перетворюються на естрогени у гранульозних клітинах.

Зростання концентрації естрадіолу за механізмом негативного зворотного зв'язку, петля

якої замикається в гіпофізі та гіпоталамусі, пригнічує секрецію ФСГ.

Фолікул, який овулюватиме в даному менструальному циклі, називається домінантним. На відміну від інших фолікулів, що почали зростання, він несе більшу кількість рецепторів ФСГ та синтезує більшу кількість естрогенів. Це дозволяє йому розвиватися, незважаючи на зниження рівня ФСГ.

Достатня естрогенна стимуляція забезпечує овуляторний пік ЛГ. Він, у свою чергу, викликає овуляцію, утворення жовтого тіла та секрецію прогестерону.

Функціонування жовтого тіла залежить від рівня ЛГ. За його зниження жовте тіло піддається інволюції. Зазвичай це відбувається на 12-16 день після овуляції.

Якщо сталося запліднення, існування жовтого тіла підтримує хоріонічний гонадотропін. Жовте тіло продовжує секретувати прогестерон, необхідний збереження вагітності на ранніх термінах.

Рівень 1

Рівень 2

Гіпоталамус бере участь у другому рівні регуляції. Гіпоталамус називають сукупність чутливих клітин, які виробляють гормони (ліберин, а також рилізинг-фактор). Вони впливають на вироблення іншого виду гормонів, але вже аденогіпофізом. Він знаходиться у передній частині гіпофіза.

На активацію вироблення нейросекретів та інших гормонів або її гальмування сильно впливає:

нейротрансмітери;
ендорфіни;
дофамін;
серотонін;
норадреналіну.

Рівень 3

лютеотропні гормони (відповідають за активацію росту молочних залоз, а також лактацію);
лютеїнізуючі гормони (стимулюють розвиток дозрілих фолікулів та яйцеклітини);
гормони, що стимулюють розвиток фолікул (з їх допомогою росте та дозріває фолікул).

Рівень 4

Виникають процеси в яєчниках, відбуваються циклічно. Їх регуляція виникає у вигляді зв'язків (прямих та зворотних) з гіпоталамусом та гіпофізом. Наприклад, якщо рівень ФСГ підвищений, виникає дозрівання і зростання фолікула. Це підвищує концентрацію естрогенів.

Рівень 5

десквамація;
регенерація;
проліферація;
секреція.

Фази менструального циклу

Існує певна кількість фаз у менструальному циклі жінки:

Перша фаза

Друга фаза

Найчастіше менструальний цикл починається перший день виділень. Тому менструальний цикл вважається від першого дня появи виділень - до першого дня наступних місячних. За нормальних умов схема менструального циклу здатна коливатися від 21 до 34 днів.

За допомогою природного гормонального втручання організм майбутньої мами готується до майбутніх пологів.

Причини нерегулярного менструального циклу

Причини, які викликають порушення місячних у жінки, бувають найрізноманітнішими:

після лікування гормональними лікарськими засобами;
ускладнення після захворювань статевих органів (пухлина яєчників, маткова міома, ендометріоз);
наслідки цукрового діабету;
наслідки після абортів та мимовільних викиднів;
наслідки хронічних та гострих загальних інфекційних патологій, у тому числі й інфекцій, що передаються за допомогою статевих актів;

запалення органів малого тазу (ендометрит, сальпінгоофорит);
при неправильному розташуванні спіралі всередині матки;
ускладнення після супутніх ендокринних захворювань, пов'язаних із щитовидною залозою, наднирниками;
виникнення частих стресових ситуацій, психічних травм, неправильного харчування;
порушення всередині яєчника (вони бувають уродженими та набутими).

Порушення бувають різними, все залежить від індивідуальності організму та його особливостей.

Зв'язок менструації з овуляцією

Аменорея та її прояви

хибна (більшість циклічних змін статевої системи відбуваються, а кровотечі немає);
істинна (супроводжується відсутністю циклічних змін у жіночої статевої системі, а й у її організмі загалом).

Справжня аменорея буває:

патологічна;
фізіологічна.

Глава 2. НЕЙРОЕНДОКРИННА РЕГУЛЯЦІЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Зовнішні параметри нормального менструального циклу:

Тривалість – від 21 до 35 днів (у 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів);

Тривалість менструальних виділень – від 3 до 7 днів;

Величина крововтрати в менструальні дні – 40-60 мл (у середньому

50мл).

Мал. 2.3.Домінантний фолікул у яєчнику. Лапароскопія

Мал. 2.4.Фолікул яєчника після овуляції. Лапароскопія

Мал. 2.5.Жовте тіло яєчника. Лапароскопія

Гормональна функція яєчників

Фолікулярна фаза

Лютеїнова фаза

Зміни в екстрагенітальних органах-мішенях

Вплив щитовидної залози та надниркових залоз на репродуктивну функцію

Оцінка стану репродуктивної системи за даними тестів функціональної діагностики

Мал. 2.9.Тести функціональної діагностики при двофазному менструальному циклі

Контрольні питання

1. Охарактеризуйте нормальний менструальний цикл.

2. Вкажіть рівні регулювання менструального циклу.

3. Перерахуйте принципи прямого та зворотного зв'язку.

4. Які зміни відбуваються у яєчниках протягом нормального менструального циклу?

5. Які зміни відбуваються у матці протягом нормального менструального циклу?

6. Назвіть випробування функціональної діагностики.

УЗД Аналізи

Менструальний цикл жінки – це складний процес, який здійснюється циклічно в організмі жінки під впливом спеціальних речовин-гормонів, які сприяють дозріванню яйцеклітини в яєчниках один раз на місяць.

Гормони - це біологічно активні хімічні речовини, що регулюють діяльність органів та організму в цілому. Гормони виробляються ендокринними залозами (щитовидна залоза, надниркові залози, гіпофіз, гіпоталамус, статеві залози та ін).

Статеві гормони виробляються в яєчниках у жінок та у яєчках у чоловіків. Статеві гормони бувають жіночі та чоловічі. Чоловічі статеві гормони-андрогени, до них і тестостерон. До жіночих гормонів відносяться естрогени та прогестерон.

В організмі жінки присутні не лише жіночі гормони, а й невелика кількість чоловічих статевих гормонів-андрогенів. Статеві гормони відіграють головну роль у регуляції менструального циклу. У кожному менструальному циклі організм жінки готується до вагітності. Менструальний цикл можна поділити на кілька періодів (фаз).

1 фаза (фолікулярна або розвиток яйцеклітин). У цю фазу внутрішня оболонка матки (ендометрій) відкидається та починається менструація. Скорочення матки у період можуть супроводжуватися болями внизу живота. У деяких жінок менструація коротка – 2 дні, у інших триває 7 днів. У першій половині менструального циклу в яєчниках росте фолікул, де розвивається та дозріває яйцеклітина, яка потім виходить із яєчника (овуляція). Ця фаза триває від 7 до 21 днів, що від багатьох чинників.
Овуляція зазвичай відбувається з 7 по 21 день циклу, частіше у середині місячного циклу (приблизно на 14 день). Залишивши яєчник, дозріла яйцеклітина просувається до матки по маткових трубах.

2 фаза (освіта жовтого тіла). Після овуляції фолікул, що лопнув, перетворюється на жовте тіло, яке виробляє гормон прогестерон. Це головний гормон, який підтримує вагітність. У цей час у матці відбувається процес підготовки до прийняття заплідненої яйцеклітини. Внутрішня оболонка матки (ендометрит) потовщується та збагачується поживними речовинами. Зазвичай, ця фаза близько 14 днів після овуляції. Якщо запліднення не відбулося, настане менструація.

Початок менструального циклу перший день менструації, тому тривалість циклу визначається з першого для менструації до дня наступної менструації. У нормі тривалість менструального циклу коливається від 21 до 35 днів. Середня тривалість циклу становить 28 днів.

При зустрічі яйцеклітини зі сперматозоїдом відбувається запліднення. Запліднена яйцеклітина прикріплюється до стінки матки та утворюється плодове яйце. Починають вироблятися у великому обсязі гормони, що "вимикають" менструальний цикл на весь термін вагітності. Під дією цих гормонів відбувається функціональна зміна в організмі жінки, підготовка її до пологів.

1 – маточна труба; 2 – дно матки; 3 - лійка; 4 – фімбрії; 5 – фімбріальний відділ маткової труби; 6 – жовте тіло; 7 – слизова оболонка матки; 8 – яєчник; 9 - зв'язування яєчника; 10 – порожнина матки; 11 - внутрішній зів; 12 – канал шийки матки; 13 - зовнішній зів; 14 - піхву.

Питання фахівця про регулювання менструальної функції

Вітаю. У мене проблема затримки місячних (їх немає майже місяць). Я, звичайно, розумію, що треба йти до лікаря… Але не могли б ви підказати, чи міг збій бути через гастрит, який виявився зовсім недавно, і два отруєння поспіль?

Відповідь: Здрастуйте. Якщо Ви виключили можливість вагітності, то супутні захворювання можуть спричинити затримку менструації.