Кровотеча у другому періоді вагітності. Маткові кровотечі - причини та симптоми, як зупинити

Варіанти гіпотонічних їх кровотеч

Завдання операції РОПМ

Послідовність операції ручного обстеження порожнини матки Послідовність зупинки г іпотонічної кровотечі

Акушерські кровотечі завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов'язковим для будь-якої людини, яка має лікувальний диплом.

Кровотечі у першому триместрі вагітності.

Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності:

1. Самопро і довільні вик ідиші

2. Кровотечі, пов'язані з міхуровим занесенням

3. шийна вагітність

4. Патологія шийки матки – поліпи цервікального каналу, децидуальні поліпи, рак шийки матки – зустрічають рідше, ніж перші 3 групи.

Мимовільні викидні.

Діагностика заснована на:

· визначення сумнівних, ймовірних ознаквагітності: затримка менструацій, поява забаганок, нагрубання молочних залоз, поява молозива. Дані вагінального дослідження: збільшення розмірів матки, розм'якшення в ділянці перешийка, що робить матку більш рухомою в ділянці перешийка, асиметричність матки (вибухання одного з кутів матки).

· При мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: больовий синдром та симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своєю поетапною течією: загрозливий викидень, викидень, що розпочався, аборт в ходу, неповний і повний мимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами ґрунтується на вираженості симптомів кровотечі та структурних змін шийки матки.

· Погрозливий викидень: кров'янисті виділення можуть бути дуже мізерними, болю або відсутні або носять ниючий, тупий характер внизу живота. При вагінальному дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.

· Викидень, що почався: кровотеча може бути повільною, болі носять переймоподібний характер, шийка матки може злегка укорочена, зовнішній зів може бути відкритий. Погрозливий викидень, що почався, протікають на тлі задовільного стану жінки. Невідкладних заходівщодо зупинки кровотечі не потрібно. На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати седативні препарати, можна ввести внутрішньом'язово спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкисла магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішується питання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена ​​(необхідно зробити вишкрібання порожнини матки).

· Аборт у ході: кровотеча рясна, болі носять переймоподібний характер; загальний стан змінюється і залежить від величини крововтрати. P. V . або в дзеркалах: шийка матки вкорочена, цервікальний канал проходимо для одного загнутого пальця.

· При неповному мимовільному аборті кров'янисті виділення носять темно-червоного кольору, зі згустками, можуть бути значними. Все це супроводжується переймоподібними болями внизу живота. P. V . або у дзеркалах: у цервікальному каналі визначається плацентарна тканина, частини плодового яйця, шийка матки значно укорочена, цервікальний канал вільно пропускає 1.5 – 2 пальці. Невідкладна допомога полягає у вишкрібанні порожнини матки, видаленні залишків плодового яйця; відшкодування крововтрати залежно від її обсягу та стану жінки.

· При повному мимовільному викидні кровотечі немає, плодове яйце повністю виділилося з матки. Невідкладної допомоги не потрібно. Необхідно перевірити порожнину матки шляхом вишкрібання, щоб переконатися чи немає там залишків плодового яйця.

Міхурове занесення.

Основна характеристика цієї патології полягає в тому, що ворсини хоріона перетворюються на груздевидні утворення. І всі ворсини можуть перетворитися на бульбашки, що містять велику кількість естрогенів, а може бути часткове перетворення. Групою ризику розвитку міхурного замету є жінки: перенесли міхурний замет, жінки із запальними захворюваннями геніталій, з порушеннями гормональної функції яєчників.

Діагностика заснована на:

· визначенні вагітності за ймовірними, сумнівними та ін ознаками вагітності. На відміну від нормально протікає вагітності симптоми раннього токсикозу виражені значно сильніше, найчастіше це блювання середнього або тяжкого ступеня.

· При заносі бульбашки дуже рано з'являються симптоми пізнього токсикозу: набряковий синдром, протеїнурія. Гіпертензія також з'являється, але пізніше.

Діагноз міхура занесення ставиться на підставі невідповідності розмірів матки терміну затримки менструації, що можна визначити за даними піхвового дослідження та УЗД. Найважливішим критерієм діагностики міхура занесення є титр хоріонічного гонадотропіну, який у порівнянні з нормально протікає вагітністю, збільшується більш ніж у тисячу разів.

Кровотеча може бути зупинена лише одним шляхом – вишкрібання порожнини матки. Характерною особливістюцього вишкрібання є те, що воно повинно проводитись обов'язково під внутрішньовенним введенням утеротоніків і необхідно видалити якнайбільше зміненої тканини абортцангом. Утеротоніки вводяться для того, щоб викликати скорочення матки, щоб хірург був більш орієнтований з порожнини матки. Необхідно бути обережним так як міхурний замет може бути деструюючим, тобто проникає в м'язову стінку матки, аж до серозної оболонки. При перфорації матки при вишкрібанні необхідно виконати ампутацію матки.

Шийкова вагітність.

Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12 тижнів. У групу ризику розвитку шийкової вагітності є жінки з обтяженим акушерським анамнезом, які перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу на кшталт гіпоменструального синдрому Має значення висока рухливість заплідненого яйця над тілі матки, а нижньому сегменті чи шийковому каналі.

Діагноз може бути поставлений при спеціальному гінекологічному або акушерському дослідженні: при огляді шийки в дзеркалах шийка матки виглядає бочкоподібною, зі зміщеною зовнішньою позівою, з вираженим ціанозом, легко кровоточить при дослідженні. Тіло матки більш щільної консистенції, розміри менше передбачуваного терміну вагітності.. Кровотечі при шийковій вагітності завжди дуже рясно, тому що порушується структура судинних сплетень матки – сюди підходить нижня гілка маткової артерії, пудендальна артерія. Товщина шийки матки значно менше товщини матки в області тіла, то порушуються судини і кровотеча не вдається зупинити без оперативного втручання. кровотеча посилюється. Як тільки встановлено діагноз шийної вагітності, який може бути підтверджений даними УЗД – не можна проводити вишкрібання порожнини матки, а має бути зупинено цю кровотечу шляхом есктирпації матки без придатків. Іншого варіанту зупинки кровотечі при шийній вагітності не буває і не повинно бути, оскільки кровотеча йде з нижніх гілок маткової артерії.

Поліпи цервікального каналу.

Рідко дають значні кровотечі, найчастіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточивий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і терапії, що зберігає вагітність.

Рак шийки матки.

Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, тому що найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістюпологів та абортів в анамнезі, у жінок, які часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки зазвичай діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) та ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з наступною екстирпацією матки - при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Жодних консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

До акушерських кровотеч відносяться кровотечі, пов'язані із позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінкагинула від кровотечі при позаматкової вагітностіто її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. Внаслідок локалізації вагітності в істмічному трубному кутку матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, та давати клініку позаматкової вагітності.

Кровотечі у другій половині вагітності.

Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:

1. Передлежання плаценти

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)

3. Розрив матки.

В даний час, після появи УЗД, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, то основну групу материнської летальності складають жінки з ПОНРП.

Передлежання плаценти та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Передлежання плаценти становить 0.4-0.6% від загальної кількості пологів. Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Групою ризику розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з вадами розвитку матки, при истимоцервикальной недостатності.

У нормі плацента повинна розташовуватися в ділянці дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці захищає її від випадкових травм.

Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, ПОНРП та розривом матки.

Симптоми	Передлежання плаценти	ПОНРП	Розрив матки
Сутність	Передлежання плаценти – розташування ворсин хоріону у нижньому сегменті матки. Повне передлежання – повне прикриття внутрішнього зіва, неповне передлежання – неповне прикриття внутрішнього зіва (при вагінальному дослідженні можна досягти оболонок плодового яйця).
Група ризику	Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (запальні захворювання, вишкрібання тощо).	Жінки з чистим гестозом (виник на соматично здоровому фоні) та поєднаним гестозом (на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та ін.). В основі гестозу лежить судинна патологія. Так як гестоз йде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає важче	Жінки з наявністю обтяженого акушерськогінекологічного анамнезу, з рубцями на матці – після оперативних втручань на матці, при переростаній матці, багатоводдя, багатоплідність
Симптом кровотечі	· При повному передлежанні плаценти завжди зовнішнє, не супроводжується больовим синдромом, червоною кров'ю, ступінь анемізації відповідає зовнішній крововтраті; це кровотеча, що повторюється, починається в другій половині вагітності. ·	Починається завжди з внутрішньої кровотечі, рідше поєднується із зовнішнім. У 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотеча темною кров'ю зі згустками. Розвивається і натомість поліорганної недостатності. Ступінь анемізації відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватний обсягу зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається на тлі хронічної стадіїсиндрому ДВЗ. При відшаруванні починається гостра форма ДВЗ синдрому.	Кровотеча поєднана - зовнішня і внутрішня, червоною кров'ю, що супроводжується розвитком геморагічного та травматичного шоку.
Інші симптоми	Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають малу вагу, страждають на гіпотонію. Якщо розвивається гестоз, то зазвичай з протеїнурією, а не з гіпертензією. На тлі передлежання плаценти, при повторюваних кровотечах знижується потенціал згортання крові.
Больовий синдром	Відсутнє	Завжди виражений, болі локалізуються в ділянці живота (плацента розташовується по передній стінці), в ділянці нирок (якщо плацента по задній стінці). Больовий синдром більше виражений за відсутності зовнішньої кровотечі, і менше при зовнішній кровотечі. Це пояснюється тим, що ретроплацентарна гематома, яка не знаходить виходу назовні, дає більший больовий синдром. Больовий синдром більше виражений при розташуванні гематоми в дні або тілі матки, і значно менше, якщо йде відшарування низькорозташованої плаценти, з легшим доступом крові з гематоми.	Може бути виражений незначно, наприклад, під час пологів, якщо починається розрив матки по рубцю, тобто при гістопатичних станах міометрію.
Тонус матки	Тонус матки не змінено	Завжди підвищений, матка болюча при пальпації, можна пропальпувати вибух на передній стінці матки (плацента розташована по передній стінці).	Матка щільна, що добре скоротилася, в черевній порожнині можна пропальпувати частини плода.
Стан плоду	Страждає вдруге при погіршенні стану матері відповідно до крововтрати.	Страждає аж до загибелі при відшаруванні більш ніж 1/3 плаценти. Можливо антенатальна загибель плода.	Плід гине.

Тактика ведення вагітних та породіль з передлежанням плаценти.

кровотеча	термін вагітності	тактика лікаря
рясна при повному передлежанні плаценти	незалежно від терміну вагітності	кесарів розтин, поповнення крововтрати
невелике при повному передлежанні плаценти	менше 36 тижнів	спостереження, токолітики, кортикостероїди. · Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна, тому що вони, мають периферичну вазодилатуючу дію, посилять кровотечу. · Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г/л та нижче –гемотрансфузія. · Профілактика дистрес-синдрому плода (при кесаревому перерізі дитина помре не від анемії якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикостероїди – преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, що підтримує дозу 1 мг на добу).
Кровотеча при неповному передлежанні плаценти	незалежно від терміну	розтин плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася, ведуть пологи через природні родові шляхи; якщо кровотеча триває, виконують кесарів розтин.

Розрив матки.

У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім вищеперелічених причин, може належати розрив матки внаслідок наявності рубця на матці після консервативної міоектомії, кесаревого розтину, або внаслідок деструюючого міхурного занесення та хоріоепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішньої або зовнішньої кровотечі. Якщо розрив матки відбувається у другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, тому що ніхто не чекає на цей стан. Симптоматика: біль постійний або переймоподібний, яскраві кров'янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку. Необхідна невідкладна допомога – лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки, що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.

При ПОНРП зупинка кровотечі проводиться тільки шляхом операції кесаревого розтину, незалежно від стану плода + ретроплацентарна гемотома не менше 500 мл. легка ступінь відшарування практично може не проявляти себе.

При розриві матки – лапаротомія, з індивідуальним підходом вибору – ушивання чи видалення матки.

Невідкладна допомога при кровотечі включає:

1. Зупинка кровотечі

2. Своєчасне поповнення крововтрати

Лікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВС синдром, при передлежанні плаценти може бути збільшення плаценти, враховуючи невелику товщину м'язового шару в нижньому сегменті та дистрофічні зміни, що там розвиваються.

Кровотечі під час пологів.

Причинами кровотечі в 1 періоді пологів:

1. Розрив шийки матки

2. ПОНРП

3. Розрив матки

Розрив шийки матки.

З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки.

Група ризику:

· жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідна шийка матки),

· жінки з дискоординованою родовою діяльністю,

· жінки з великим плодом

· при надмірному використанні утеротоніків, при недостатньому введенні спазолітиків

Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров'янистими виділеннями, різною інтенсивністю. Розрив частіше починається після розкриття маточного зіва на 5-6 см, тобто коли починається просування головки родовим каналом. Розрив шийки матки буває у жінок із швидкими пологами. Розрив шийки матки може бути і не діагностований, тобто бути безсимптомним, з тампонуючої дії головки, що просувається. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні та при слабкості пологової діяльності. Остаточний діагноз встановлюється під час огляду м'яких родових шляхів у післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступеня є контроль пальцем накладання шва на верхній кут рани, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента.

Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків у першому періоді роду (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, найкращий ефект має тривала перидуральна анестезія).

ПОНРП.

ПОНРП у першому періоді пологів проявляється появою болів у ділянці матки, що не збігаються з переймом, напруга матки між переймами, тобто матка не розслабляється або погано розслабляється, поява кров'янистих згустків. Під час пологів ПОНРП може розвинутись внаслідок надмірної родостимуляції, коли не регулюється введення утеротоніків, і особливо у породіль з наявністю гестозу, дискоординованої родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Щойно поставлено діагноз у період пологів – зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, тільки якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зіва - у таких породіль можливе швидке розродження.

Розрив матки.

Характеризується неадекватною поведінкою жінки на фоні сутичок. Лікар оцінює сутички як недостатні за силою, а жінку турбують сильні сутички і біль, що не проходить. З'являються кров'янисті виділення з піхви. Можливий розвиток симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плода. При появі симптомів неспроможності рубця на матці пологи повинні бути закінчені операцією кесаревого розтину.

Кровотеча у другому періоді пологів.

Основні причини кровотечі у другому періоді пологів:

1. Розрив матки

2. ПОНРП

Якщо має місце розрив матки, то розвивається дуже швидко тяжкий стан жінки, пов'язаний із травматичним та геморагічним шоком, настає інтранатальна загибель плода, і тоді діагноз зрозумілий. Але може стерта симптоматика.

Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плода, на підставі виділення за плодом темнокров'янистих згустків. Якщо має місце розрив матки у другому періоді та головка знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипцівабо вилучення плоду за тазовий кінець. При ПОНРП – скорочення періоду вигнання перинеотомією чи накладенням акушерських щипців.

Кровотеча у третьому періоді пологів.

Причини кровотеч у третьому періоді пологів.

Пов'язані з порушенням відділення та виділення посліду.

1. Щільне прикріплення

2. Справжнє прирощення (тільки при частковому істинному прирощенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча).

3. Утиск посліду в області внутрішнього зіва (спазм зіва).

4. Залишки плацентарної тканини у матки

Кровотеча може бути дуже багатою.

Невідкладна допомога при кровотечі в послідовному періоді полягає у негайній операції ручного відділення плаценти та виділення посліду на фоні внутрішньовенного наркозу та обов'язкового введення утеротоніків, з обов'язковою оцінкою загального стану породіллі та величини крововтрати з обов'язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і кровотечі, що триває, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічній кількості (понад 400 мл). кожне ручне входження в порожнину матки дорівнює саме собою втраті ОЦК

4. Багатоводдя

5. Багатоплідність

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

1. Кровотеча відразу, рясна. За кілька хвилин можна загубити 1 л крові.

2. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин – невелика порція крові – матка скорочується тощо. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до смерті, оскільки немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

1. встановити чи не залишилося в порожнині матки частин посліду, що затрималися, видалити їх.

2. Визначити скорочувальний потенціал матки.

3. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

4. Чи встановити немає вади розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність у виконання операції ручного обстеження порожнини матки.

1. Визначити обсяг крововтрати та загальний станжінки.

2. Обробити руки та зовнішні геніталії.

3. Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоніків.

4. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.

5. Опорожнити порожнину матки від згустків крові і частин посліду, що затрималися (якщо є).

6. Визначити тонус матки та цілість стінок матки.

7. Оглянути м'які родові шляхи та ушивання ушкодження якщо такі є.

8. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.

1. Оцінити загальний стан та обсяг крововтрати.

2. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніків.

3. Почати операцію ручного обстеження порожнини матки.

4. Видалити згустки і частини плаценти, що затрималися.

5. Визначити цілість матки та її тонус.

6. Оглянути м'які родові шляхи та ушити пошкодження.

7. На тлі внутрішньовенного введення окситоцину, що триває, одномоментно ввести внутрішньовенно струминно 1 мл метилергометрина і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

8. Введення тампонів з ефіром заднє склепіння.

9. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

10. Відшкодування крововтрати.

Атонічні кровотечі.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча за повної відсутності скорочувальної здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніків.

Якщо гіпотонічну кровотечу не зупиняється при РОПМ, то подальша тактика така:

1. накласти шов на задню губу шийки матки товстою кетгутовою лігатурою – по Лосицькій. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки, оскільки величезна кількість інтерорецепторів знаходиться в цій губі.

2. Цей механізм при введенні тампона з ефіром.

3. Накладення затискачів на шийку матки. Два остаточні затискачі вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маточна артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіва, ділиться на низхідну та висхідну частини. Ці затискачі перетискають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата під час пологів 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування – видалення матки.

Приступивши до операції видалення матки можна попобрувати ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

1. перев'язка судин по Ціцишвілі. Лігують судини, що проходять в круглих зв'язках, власною зв'язкою яєчника і в матковому відділі труби, і на маткових артеріях. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затискачі та судини буду підготовчими у видаленні.

2. Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку та подають розряд.

3. Голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

Класифікація

1. Аномалії прикріплення плаценти.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

3. Рак шийки матки.

4. Травма статевих органів.

5. Варикозне розширення вен.

6. Передлежання судин, крайовий синус, плевисте прикріплення, пролапс плаценти та інші рідкісні причини.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - важка акушерська патологія, при якій відбувається відділення плаценти (частіше за її частину) раніше визначеного терміну (третього періоду пологів), спостерігається 0,1-0,3% випадків. У багаторожалих ця патологія виникає частіше, ніж у первородящих.

1) Причини, що привертають до передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

2) Причини, що безпосередньо викликають передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Сприятливі причини.

1) Зміна материнських судин. У спіральних артеріях виникають тромби, у міжворсинчастому просторі з'являються відкладення фібрину, що призводить до утворення білих та червоних інфарктів плаценти. Велика кількість цих інфарктів порушує плацентарний кровообіг і викликає подальше відшарування плаценти. Такі зміни спостерігаються при тяжких токсикозах пторої половини вагітності (нефропатія, еклампсія), при туберкульозі, сифілісі, малярії, при пороках серця, тиреотоксикозі, гіпертонічної хвороби та ін.

2) Запалення та дегенеративні зміни в матці та плаценті, що викликають порушення зв'язку між ними: хронічні запалення матки (метроендометрит), підслизові вузли міоми матки, вади розвитку матки, гіпо- та авітамінози (нестача вітаміну Е), переношування вагітності та ін.;

3) Надмірне розтягнення матки, що веде до витончення стінки та збільшення розмірів плацентарного майданчика (багатоводдя, великий плід, багатоплідна вагітність).

Причини, що безпосередньо викликають передчаснувідшарування нормально розташованої плаценти

1) Механічна травма - падіння, удар у живіт, зовнішній поворот плода, грубе дослідження та ін.

2) Непряма травма - коротка пуповина, пізній розрив плодових оболонок, швидке вилив води при багатоводді, швидке народження першого плода при багатоплідності;

3) Нервово-психічні чинники - переляк, стрес, збудження, коїтус та ін.

Патогенез.Відбувається пошкодження патологічно змінених судин, що призводить до порушення кровообігу в міжворсинчастому просторі, кровотечі та утворення ретроплацентарної гематоми. Під впливом тканинного тромбопластину, який звільняється з травмованих тканин децидуальної оболонки та ворсин, кров згортається; якщо ділянка відшарування плаценти невелика, то після утворення ретроплацентарної гематоми тромбуються маткові судини та здавлюються ворсини. Подальше відшарування припиняється, дома відшарування утворюються інфаркти, які розпізнаються під час огляду плаценти після пологів.

При великому відділенні плаценти спостерігається велика кровотеча. Якщо краї плаценти пов'язані з маткою, ретроплацентарна гематома, збільшуючись, зміщується разом з плацентою у бік амніотичної порожнини і загалом плодовому міхурі підвищує внутрішньоматковий тиск. Стінки матки розтягуються. Всі шари стінки матки просочуються кров'ю, яка потрапляє у навколоматкову клітковину. Зовнішня кровотеча відсутня, а внутрішня кровотеча буде значною. Якщо зв'язок між маткою та плацентою порушено біля краю плаценти, то кров проникає між плодовими оболонками та стінкою матки у піхву. Симптоматика зовнішньої кровотечі.

Класифікація.

За тяжкістю патологічного процесу:

Компенсований передчасний відшарування нормально розташованої плаценти (відшарування невеликих ділянок плаценти, до 1/3 її площі).

Субкомпенсоване передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (відшарування від 30% до 50% площі плаценти).

Декомпепсоване передчасне відшарування нормально розташованого

плаценти (відшарування понад 50% плаценти).

За динамікою процесу:

Прогресує передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Непрогресувальне передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

клініка.

Клінічні прояви цього патологічного процесу залежать від площі відшарування плаценти, наявності або відсутності прогресування відшарування, величини та швидкості кровотечі, реакції організму жінки на кровотечу.

Відшарування невеликих ділянок плацент, до 1/3 площі, клінічно може не проявитися; і про патологію судять після народження посліду при огляді його: на материнській поверхні є вдавлення, покриті темними згустками крові, в цих місцях плацента тонша. Можлива поява симптомів гіпоксії плода (тахікардія, збільшення рухів плода, поява пізніх децелерацій на КТГ). Якщо незначне відшарування плаценти відбулося в кінці періоду розкриття або в період вигнання, виникає симптом кровотечі, іноді слабшає родова діяльність і з'являються ознаки гіпоксії плода. Пологи зазвичай закінчуються мимовільно, але при цілому плодовому міхурі рекомендується його розтин, а при голівці, що стоїть у порожнині малого таза, для прискорення розродження на користь плода - накладання акушерських щипців.

Відшарування від 30% до 50% площі плаценти проявляється класичною клінічною картиною:

1) Симптоми внутрішньої кровотечі (див. нижче). Наростання зовнішньої кровотечі. Воно не може бути показником тяжкості процесу, бо не вся кров, що вийшла з судинного русла, випливатиме зі статевих шляхів.

2) порушення гемодинаміки - падіння артеріального тиску, слабкий та частий пульсблідість шкірних покривів, акроціаноз.

3) больовий синдром - біль спочатку локалізується в місці плаценти, що відокремилася, а потім поширюється по поверхні всієї матки, біль сильний, тупий, постійний.

4) наростання симптомів гіпоксії плода: тахікардія переходить у брадикардію, зниження рухової активності, поява меконію та ін.

5) локальний статус: зміна консистенції та конфігурації матки – матка тверда, поверхня безболісна, виражено випинання матки в ділянці відшарування плаценти, і ця поверхня має еластичну консистенцію.

Тяжка клінічна картина виникає при відшаруванні понад 50%:

1) Відбувається загибель плода.

2) Наростає тяжкість геморагічного шоку (див. нижче).

3) Наростає тяжкість синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. У ретроплацентарній гематомі відкладається фібрин і через вени матки до організму жінки надходить кров, позбавлена ​​фібриногену. З пошкодженої матки в кров'яне русло потрапляють речовини типу тромбопластину та фібринолізину та їх активаторів, що перешкоджають згортанню крові.

4. Матка Кувелера. При значній ретроплацентарній гематомі стінка матки просочується кров'ю. внаслідок чого матка втрачає скорочувальну здатність; при цьому ушкоджується м'яз матки. Просочування матки може бути дифузним, а не лише у місці плацентарного майданчика. Такий стан матки називається «матка Кувелера» на ім'я лікаря, який вперше описав його в 1912 році.

5. Відшарування значної частини плаценти виникає раптово.

Діагноз

ставлять виходячи з переважно клінічної картини. Деяку допомогу надасть анамнез: токсикоз другої половини вагітності, ГБ, що безпосередньо викликають причини.

Диференціальний діагноз.

За наявності зовнішньої кровотечі передчасне відшарування нормально розташованої плаценти слід диференціювати з передлежанням плаценти.

Лікування

Вибір методу лікування залежить від:

1. Ступені тяжкості процесу.

2.Динаміки (прогресуюча або непрогресуюча ПОНРП).

3.Вираженості клінічних симптомів.

4.Стан плода.

5-Наявності ускладнень (шок, синдром ДВЗ)

6. Акушерської ситуації.

При вираженій клінічній картині та наростаючих симптомах внутрішньої кровотечі проводять операцію кесаревого розтину, після чого вирішують питання про подальшу тактику. Якщо матка просякнута кров'ю, має темно-фіолетове забарвлення, м'яз її в'ялий, мало реагує на механічні та фармакологічні фактори, то її слід видалити (екстирпація матки без придатків).

При повному або майже повному відкритті шийки матки та. мертвому плоді слід зробити перфорацію головки плода, щоб уникнути травми м'яких родових шляхів і прискорення розродження.

У періоді вигнання за наявності відповідних умов і живого плоду пологи закінчують накладенням акушерських щипців, а при мертвому плоді - плодоруйнівною операцією (краніотомією).

При незначному відшаруванні плаценти і мало виражених симптомах під час пологів при цілому плодовому міхурі виробляють амніотомію, яка уповільнює відшарування плаценти.

Після розродження через природні родові шляхи при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти у всіх випадках показано ручне відділення посліду; якщо його відшарування було неповним, і ручне обстеження порожнини матки для виключення порушення цілості стінок її та для видалення можливих залишків плацентарної тканини та згустків крові, що сприяє кращому скороченню матки. Утеротоніки (окситоцин, метилергометрин та ін), антибіотики, антианемічна терапія.

Завжди: боротьба з гіповолемією (адекватне поповнення ОЦК), з ДВЗ (патогенетична терапія – див. відповідну лекцію).

Профілактика.

Раннє виявленняі своєчасне лікуваннятоксикозу другої половини вагітності, гіпертонічної хвороби, хронічних інфекцій. Роль жіночої консультації.

Передлежання плаценти. Визначення,

Клінічна ситуація, при якій плацента цілком або своєю частиною (краєм) перекриває внутрішній зів

Патогенез.

Відшарування мікроділянок плаценти від стінок матки внаслідок розтягування нижнього сегмента та швидкого розгортання його під час пологів. Ворсинки плаценти, що передлягає, і силу її недостатньої розтяжності втрачають зв'язок зі стінками матки, покриваються інтервілезні простори. На початку першого періоду родового акта згладжування шийки матки до відшарування нижнього полюса плодового яйця призводять до обов'язкового відділення частини передлежачої плаценти та посилення кровотечі.

Класифікація.

1. Центральне (тотальне, повне) передлежання.

2.Бічний.

3. Крайове.

4. Низько розташована плацента (низьке прикріплення плаценти).

5. Шийкова плацента.

Діагностика

В анамнезі ускладнені пологи та аборти. У другому третьому триместрах вагітності – крем'янисті виділення зі статевих шляхів. Кровотеча зовнішня, що перемежується, повторюється. При вагінальному дослідженні шийка звичайна, за внутрішнім зівом-тканина плаценти. Рання діагностика-УЗД.

Акушерська тактика

Якщо часткове передлежання, помірна кровотеча, головне передлежання плода та хороша родова діяльність при розкритті шийки матки не менше 3-4 см, розкривають плодовий міхур. Головка швидко опускається, притискає частину плаценти, що відокремилася, до плацентарного майданчика, кровотеча зазвичай припиняється. Посилення чи відновлення кровотечі змушує змінити план ведення пологів на користь кесаревого розтину. Третій період пологів слід вести активно, обов'язково ручне відділення посліду.

При центральному передлежанні-плановий кесарів розтин. Якщо діагностується справжня шийкова вагітність (шийка матки вміщує все плодове яйце) – екстирпація матки.

СІНДРОМ ДВС

Загальний час занять- 5:00.

Мотиваційна характеристика теми

Акушерські кровотечі - серйозна патологія, що ускладнює перебіг вагітності та пологів і загрожує здоров'ю, а іноді й життю матері та плоду. Дане ускладнення вагітності та пологів вимагає термінової госпіталізації та надання невідкладної допомоги. Знання клініки, профілактики, заходів невідкладної допомоги при цій тяжкій акушерській патології необхідне у практичній діяльності лікаря.

Це визначає актуальність теми для лікаря-лікаря. Тема, що вивчається, має зв'язки з іншими темами програми: протягом і ведення III періоду пологів; аномалії родової діяльності; невиношування та перекошування вагітності; гестози; акушерський травматизм; родоразрешающие операції, і навіть спирається на знання, отримані студентами інших кафедрах - нормальної анатомії, гістології, фармакології, топографічної анатомії, патологічної анатомії.

Ціль:

Ознайомити студентів із причинами акушерських кровотеч, їх клінікою, діагностикою, ускладненнями (геморагічний шок, синдром ДВЗ), методами надання невідкладної допомоги.

Завдання заняття

Студент повинен знатипричини кровотеч у І та ІІ половині вагітності, під час пологів, післяпологовому періоді, їх клінічні прояви, методи діагностики та лікування, заходи профілактики.

Студент має вмітизібрати анамнез, провести клінічний огляд, визначити необхідний обсяг додаткових методів обстеження, обґрунтувати діагноз і провести диференціальний діагноз, надати основні види невідкладної допомоги: провести зовнішні методи акушерського обстеження, оцінити стан плода, об'єм крововтрати, провести катетеризацію сечового міхура, визначити володіти зовнішніми методами виділення посліду, методикою зовнішнього масажу матки, введенням утеротонічних засобів, вимірюванням АТ і частоти пульсу, проводити огляд і оцінку материнської поверхні плаценти; скласти програму інфузійно-трансфузійної терапії.

Вимоги до початкового рівня знань

Для повного засвоєння теми студент має повторити:

1. Анатомію малого тазу (кафедра нормальної анатомії).

2. Методи діагностики, у тому числі гемостазіограму (кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб).

3. Лікарські препарати, механізм їхньої дії (кафедра фармакології).

4. Топографію органів малого тазу (кафедра топографічної анатомії).

5. Техніку хірургічних втручань (кафедра хірургії).

6. Механізм зсідання крові, механізм м'язового скорочення (кафедра нормальної фізіології).

7. Патофізіологічні основи порушення системи згортання крові (кафедра патологічної фізіології).

Контрольні питання із суміжних дисциплін

1. Анатомія матки та придатків.

2. Кровопостачання внутрішніх статевих органів.

3. Іннервація сечостатевої системи.

4. Механізм скорочення маткової мускулатури та зупинки кровотечі.

5. Фактори згортання та протизгортання.

6. Що таке коагулограма, її показники гаразд.

7. Перелічити утеротонічні препарати, механізм їхньої дії, дози.

8. Топографічна анатомія судин, які живлять матку.

Контрольні питання на тему заняття

1. Кровотечі у першій половині вагітності, не пов'язані з патологією плодового яйця (причини, діагностика, лікування).

2. Клініка, лікування, діагностика позаматкової вагітності.

3. Мимовільний аборт. клініка. Невідкладна допомога.

4. Діагностика та лікування шийної вагітності.

5. Міхурний занос: клініка, діагностика, лікування.

6. Передлежання плаценти – етіопатогенез, класифікація, клініка.

7. Діагностика передлежання плаценти. Акушерська тактика

8. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Етіопатогенез. клініка.

9. Діагностика передчасного відшарування плаценти. Акушерська тактика

10. Кровотечі до відділення посліду. Причини. Діагностика Невідкладна допомога.

11. Кровотечі після відокремлення посліду. Причини. Діагностика Невідкладна допомога.

12. Гіпотонічні кровотечі. Причини. Методи зупинки.

13. Коагулопатичні кровотечі. Гострий та хронічний синдром ДВС.

14. Діагностика коагулопатичних кровотеч. Лікування в залежності від стадії синдрому ДВЗ.

15. Геморагічний шок. Визначення поняття. Причини.

16. Стадії геморагічного шоку. Критерії діагностики.

17. Лікування геморагічного шоку.

18. Методи визначення обсягу крововтрати.

19. Профілактика акушерських кровотеч.

НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ

I. Кровотечі під час вагітності.

1. Кровотечі у першій половині вагітності, не пов'язані з патологією плодового яйця.

До цієї групи патологічних станів належать ерозія шийки матки, поліпи шийки матки, рак шийки матки, травми піхви, варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів та піхви.

Діагноз встановлюється під час огляду, обстеження за допомогою дзеркал. Для уточнення діагнозу та проведення диференціальної діагностики застосовується кольпоскопія, цитологічне дослідження мазків з цервікального каналу, біопсія шийки матки з гістологічним дослідженням матеріалу.

Лікування ерозій шийки матки під час вагітності консервативне (ванни з дезінфікуючим розчином, мазеві тампони). Поліпи, як правило, вимагають хірургічного лікування в стаціонарі - проводиться поліпектомія за допомогою обережного відкручування з обов'язковим гістологічним дослідженням. При раку шийки матки, виявленому в першій половині вагітності, показано лікування в онкологічному стаціонарі з виробництвом радикальної операції - розширеної екстирпації матки. При механічній травмі відновлюють порушену цілісність тканин. При пошкодженні венозних сплетень кровотечу зупиняють швами, що обколюють, або перев'язкою вен.

2. Кровотечі у першій половині вагітності, пов'язані з патологією плодового яйця: порушена позаматкова вагітність, шийкова вагітність, міхурове занесення.

А. Позаматкова (ектопічна) вагітність – захворювання, при якому імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається поза порожниною матки.

Класифікація ектопічної вагітності: трубна (ампулярна, іст-мічна та інтерстиціальна), яєчникова, черевна, в рудиментарному розі матки. Серед причин цієї патології часті запальні процеси у придатках матки, аборти, генітальний інфантилізм, ендометріоз, перенесені операції на внутрішніх статевих органах, порушення гормональної функції яєчників; крім того, позаматкова вагітність може бути зумовлена ​​патологією яйцеклітини. При імплантації плодового яйця в слизовій оболонці маткової труби (найчастіша локалізація) м'язовий шар труби гіпертрофується, але не може забезпечити нормальні умови для розвитку плодового яйця, і на 4-6 тижні відбувається переривання вагітності.

Причина переривання - порушення цілості плодовмістилища, якщо розривається зовнішня стінка, виникає розрив труби, а порушення внутрішньої стінки відбувається трубний аборт.

Клінічна картина розриву маткової труби - раптові інтенсивні болі внизу живота з іррадіацією в епігастральну область, плече та лопатку (френікус-симптом); відчуття тиску на пряму кишку; нудота, блювання; частий слабкий пульс, падіння артеріального тиску, холодний піт; перитонеальні симптоми у нижній частині живота; можлива втрата свідомості.

При перериванні вагітності за типом трубного аборту провідний симптом - кров'янисті виділення, що мажуть, на тлі затримки чергової менструації на 6-8 тижнів; наявність можливих ознак вагітності; позитивні імунологічні реакції на вагітність; величина матки менша від передбачуваного терміну вагітності, односторонні переймоподібні або постійні болі, болі при зміщенні шийки матки; односторонній аднекстумор, який визначається при піхвовому дослідженні; загальні порушення- погіршення загального стану, нудота, рідкий стілець, Метеоризм.

Діагностика: точна оцінка даних анамнезу, комплексна оцінкаклінічних симптомів у динаміці, визначення ознак вагітності. Уточнюють діагноз додаткові методи – УЗД, лапароскопія, кульдоцентез, діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гістологічним дослідженням зіскрібка, визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (кульдоцентез) дозволяє отримати темну рідку кров із дрібними згустками.

Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію виявляє наявність децидуальної тканини без ворсин хоріону.

Принципи лікування:усі хворі з підозрою на позаматкову вагітність підлягають шпиталізації; при встановленні діагнозу показано хірургічне втручання. Обсяг операції при трубній вагітності – видалення маткової труби чи консервативно-пластична операція.

Б. Викидень (аборт) – найчастіша причина кровотеч із статевих шляхів при вагітності. Абортом вважається переривання вагітності у перші 22 тижні. Причини мимовільного переривання вагітності: інфантилізм, вади розвитку матки, істмікоцервікальна недостатність, пухлини, нейротрофічні ушкодження ендометрію при штучних абортах, патологічних пологах, інфекційні захворювання, запальні захворювання статевих органів, порушення функціонального стану залоз внутрішньої секреції, стресові ситуації, екстрагенітальна патологія, порушення системи мати-плацента-плід, хромосомні порушення

Протягом мимовільного аборту розрізняють такі стадії: аборт загрозливий, аборт, що розпочався, аборт у ході, неповний аборт, повний аборт.

Діагностика: кровотеча зі статевих шляхів, що у більшості випадків супроводжується переймоподібними болями, за наявності суб'єктивних та об'єктивних ознак вагітності.

Принципи лікування - вагітні з будь-якою клінічною формоюпереривання повинні лікуватися у стаціонарі. При загрозливому або розпочатому аборті (з незначними кров'янистими виділеннями) показаний постільний режимта консервативна терапія щодо збереження вагітності.

При аборті в ході та неповному аборті термінова зупинка кровотечі здійснюється шляхом вишкрібання слизової оболонки порожнини матки та видалення плодового яйця, масивна кровотеча – показання для гемотрансфузії.

При повному викидні показана ревізія порожнини матки, щоб уникнути віддалених ускладнень (запальний процес, кровотеча, плацентарний поліп, хоріонепітеліома).

В. Шийкова вагітність виникає при імплантації та розвитку плодового яйця в каналі шийки матки, яка в силу анатомічних та функціональних особливостей не може служити плодовмісником. Переривання шийної вагітності завжди призводить до сильної, небезпечної для життя кровотечі із судин шийки матки, пошкоджених ворсинами хоріону.

Шийка матки при даній патології набуває бочкоподібної форми, зовнішній зів розташовується ексцентрично, стінки шийки розтягнуті, витончені. Тіло матки щільніше, ніж шийка, і менше її за розмірами. Кров'янисті виділення яскраві, пульсуючим струмком. Ввести палець у шийковий канал для дослідження, як правило, неможливо. Лікування - операція екстирпації матки, що проводиться за екстреними показаннями.

Г. Пухирний замет - захворювання, при якому відбувається переродження ворсинок хоріону і перетворення їх на гроноподібні утворення, що складаються з прозорих бульбашок, заповнених світлою рідиною, що містить альбумін і муцин.

Етіологія захворювання повністю не уточнена. Можливе вторинне ураження ворсин внаслідок децидуального ендометриту або первинне ураження плодового яйця.

Симптоматика та діагностика: провідний симптом – кровотеча після 2-3 місячної затримкименструації, що іноді супроводжується виходом бульбашок; відсутність ознак плода у порожнині матки; величина матки перевищує термін вагітності, виражений ранній гестоз, відсутність серцебиття та ворушіння плода, високі рівні хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі (у 50-100 разів вище за норму), дані УЗД.

Лікування полягає у видаленні міхура занесення з матки. При вагітності малих термінів провадиться інструментальне видалення (вакуум-аспірація, кюретаж порожнини матки).

При великих розмірах міхура занесення і відсутності кровотечі застосовують засоби, що скорочують матку, а при рясній кровотечі та відсутності умов для спорожнення матки через піхву показано абдомінальний кесарів розтин, який дозволяє швидко спорожнити матку з найменшою втратою крові.

ІІ. Кровотечі у другій половині вагітності та під час пологів.

1. Передлежання плаценти - патологія, коли він плацента прикріплюється у нижньому сегменті матки (у сфері внутрішнього зіва, тобто. на шляху народження дитини).

Розрізняють неповне та повне (центральне) передлежання плаценти.

При повному (центральному) передлежанні плацента повністю перекриває внутрішній зів, при неповному – частково. При цьому розрізняють бічне передлежання (плацента опускається приблизно на 2/3 внутрішнього зіва) і крайове передлежання (до внутрішнього зіва підходить тільки край плаценти). Прикріплення плаценти області нижнього маточного сегмента без захоплення внутрішнього зіва називається низьким прикріпленням.

Причини: патологічні зміни слизової оболонки матки дистрофічного характеру, особливо у часто, що часто народжують, внаслідок абортів, операцій, запальних процесів; змін самого плодового яйця, при яких трофобласт пізно набуває протеолітичних властивостей.

симптоматика.Провідний симптом - постійні або рецидивні кровотечі, без болю, переважно у другій половині вагітності або під час пологів, зазвичай на тлі нормального тонусу матки. Для центрального передлежання більш типові інтенсивні кровотечі під час вагітності, для бічного - наприкінці вагітності чи під час пологів, при крайовому предлежании чи низькому прикріпленні плаценти - наприкінці періоду розкриття.

Причини кровотечі – порушення зв'язку між дитячим місцем та плацентарним майданчиком, т.к. нижній сегмент матки під час вагітності скорочується і розтягується, а плацента не має здатності до скорочення. Кровотеча походить з зруйнованих маткових судин, міжворсинчастих просторів, що розкрилися.

Тяжкість стану жінки відповідає обсягу зовнішньої кровотечі. Зазвичай посилення родової діяльності кровотеча посилюється.

При передлежанні плаценти часто спостерігається неправильне положення або передлежання плода, оскільки тканина плаценти, що передлягає, заважає правильному вставленню передлежної частини.

В результаті повторних кровотеч, зменшення дихальної поверхні плаценти, виключення частини судин з матково-плацентарного кровообігу, в результаті відшарування дитячого місця плід зазнає кисневого голодування – розвивається внутрішньоматкова гіпоксія, затримка росту внутрішньоутробного плода.

Діагностика ґрунтується на анамнестичних даних, вказівках на обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез, повторні кровотечі під час вагітності; при зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе стояння передлежної частини плода, тазове передлежання чи поперечне становище плода. При внутрішньому дослідженні визначається тестуватість, пастозність, пульсація у склепіннях, за наявності прохідності цервікального каналу виявляється плацентарна тканина, що повністю або частково перекриває внутрішній зів.

Об'єктивний та безпечний методдіагностики – ультразвукове дослідження, що визначає локалізацію плаценти. З інших додаткових методів дослідження можна використовувати теплобачення, багатоканальну реогістерографію, радіоізотопну плацентографію.

Принципи лікування: у разі кровотечі із статевих шляхів під час вагітності – госпіталізація. У стаціонарі - оцінка загального стану, гемодинаміки та обсягу втраченої крові; виявлення виду передлежання плаценти (піхвове дослідження проводиться тільки при розгорнутій операційній); оцінка стану плода

Лікування вагітних може бути консервативним лише при незначній крововтраті, яка не викликає анемізації жінки, враховується термін вагітності (менше 36 тижнів), ступінь передлежання плаценти (неповне). Проводиться інтенсивне спостереження, призначаються токолітики, гемотрансфузія.

Тактика розродження залежить від сили кровотечі, стану вагітної чи породіллі, виду передлежання та акушерської ситуації.

Операція кесаревого розтину показана при повному (центральному) предле-жании плаценти, при неповному передлежанні і крововтраті більше 250 мл або наявності поперечного, косого положення або тазового передлежання плода.

При неповному передлежанні плаценти, потиличному передлежанні плода, крововтраті менше 250 мл, стабільній гемодинаміці породіллі виробляється рання амяіотомія. У разі припинення кровотечі пологи ведуться вичікувально, при кровотечі, що триває, показано оперативне родорозрішення.

У послідовному і ранньому післяпологовому періоді можлива гіпо-або атонічну кровотечу.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відділення плаценти, прикріпленої у верхньому сегменті матки, під час вагітності або в 1-П періодах пологів.

Причини даної патології – ЕРН-гестози, що призводять до розриву капілярів плацентарного майданчика; травми; коротка пуповина, запізнілий розтин плодового міхура; після народження першого плода при багатоплідній вагітності; дегенеративні та запальні процеси в матці та плаценті.

Передчасне відшарування плаценти буває повним і частковим. Клінічні прояви виражені, якщо відшаровується 1/4-1/3 майданчика плаценти та більше.

Часткове відшарування плаценти на невеликій ділянці, як правило, не є небезпечним для матері та плода і розпізнається тільки під час огляду посліду, що народився.

Відшарування значної частини плаценти призводить до утворення ретроп-лацентарної гематоми між стінкою матки і частиною плаценти, що відокремилася, гематома поступово збільшується і сприяє подальшому відшарування. Значне і повне відшарування плаценти становить велику небезпеку для матері та плода. Для матері – геморагічний шок, коагулопатичні кровотечі. Для плода - внутрішньоутробна гіпоксія, тяжкість якої пропор-

національна протяжності відшарування. При залученні до процесу понад 50% поверхні плаценти плід зазвичай гине.

Симптоматика: гострі сильні болі з початковою локалізацією в області розташування плаценти з поступовим поширенням на всі відділи. При закінченні крові назовні больовий синдром виражений менше.

При огляді матка напружена, болісна при пальпації, збільшена у розмірах, іноді асиметрична. Кровотеча з піхви різної інтенсивності, при цьому тяжкість стану жінки не відповідає обсягу зовнішньої кровотечі. Непрямі ознаки наростаючого геморагічного шоку – блідість шкірних покривів, тахікардія, задишка, зниження артеріального тиску.

Розвиваються симптоми внутрішньоутробної гіпоксії плода або швидко гине.

Як ускладнення (при тривалому періоді до розродження) можуть розвинутися симптоми коагулопатії та тромбоцитопенії.

Діагностика у типових випадках полягає в сукупності перелічених ознак. Труднощі виникають за відсутності зовнішньої кровотечі, загальному тяжкому стані жінки, яке обумовлено не тільки відшаруванням плаценти, але анурією, що розвивається, комою та іншими ускладненнями. Поряд із клінічними ознаками передчасне відшарування нормально розташованої плаценти достовірно діагностується за допомогою УЗД. Диференціальна діагностика проводиться з передлежанням плаценти, розривом матки, синдромом здавлення нижньої порожнистої вени.

Акушерська тактика – негайна госпіталізація; у стаціонарі – визначення гемоглобіну та гематокриту, контроль артеріального тиску та пульсу, чітке визначення об'єму крововтрати, оцінка стану плода.

Розродження повинне здійснюватися за життєвими показаннями з боку жінки протягом години. Вичікувальна тактика виправдана при частковому непрогресуючому відшаруванні плаценти, задовільному стані матері та плоду. У разі у першому періоді пологів виробляється рання амніотонія припинення прогресування відшарування; у разі виникнення ускладнення в кінці I або у II періоді пологів, за наявності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показана одна з родоразрешающих операцій - акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, вилучення плода за тазовий кінець; за наявності мертвого плода - плодоруйнівна операція. За відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показано негайне родорозрішення шляхом операції кесаревого розтину, що здійснюється за вітальними показаннями з боку матері, тому стан і життєздатність плода в таких випадках до уваги не приймаються. Під час операції (як і при родоразрешенні через природні родові шляхи) проводиться ручне відділення та виділення посліду, профілактика гіпотонічної кровотечі, контроль за станом системи згортання крові.

Триваюча кровотеча, ознаки синдрому ДВС, наявність матки Кювелера – показання для екстирпації з подальшою корегувальною терапією коагулопатії.

ІІІ. Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

При кожних пологах у послідовному періоді виділяється певна кількість крові.

Фізіологічна крововтрата - кількість крові, що втрачається породіллю при фізіологічних умову послідовному періоді – умовно становить 0,3-0,5% ваги породіллі. Фактично це означає втрату 100-300 мл. Крововтрата до 400 мл вважається прикордонною, понад 400 мл – патологічною.

1. Кровотечі до народження посліду найчастіше пов'язані з порушенням процесу відділення та виділення посліду. Причини даної патології – недостатність скорочувальної активності матки; спазм шийки матки; попередні захворювання та операції, що призводять до патології ендометрію (атрофія, рубці, ендометрит, субмукозна міома матки); аномалії прикріплення плаценти

Основний симптом: кровотеча із статевих шляхів після народження дитини при затримці в матці всієї плаценти або її частини.

Щоб уникнути ускладнень після народження дитини, спорожняють сечовий міхур і спостерігають за ознаками відділення плаценти, достатньо 2-3 ознак, щоб встановити, що плацента відокремилася.

При плаценті, що відокремилася, яка самостійно не народжується, вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами з оглядом материнської поверхні. Неприпустимо намагатися виділити слід зовнішніми прийомами при кровотечі та відсутності ознак відділення плаценти. У таких випадках показано операцію ручного відділення плаценти та виділення посліду. Показання до такого невідкладного втручання - крововтрата, що перевищує фізіологічну, погіршення загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі, тривалість послідовного періоду понад 30-40 хвилин за відсутності кровотечі.

Зовнішня кровотеча може бути відсутня при утиску відокремленого посліду внаслідок спазму внутрішнього зіва або рогів матки. Матка при цьому збільшується в розмірах, набуває кулястої форми, стає напруженою. У породіллі спостерігаються явища гострої анемії. Принципи лікування у разі - спазмолітики, атропін, знеболювальні засоби чи наркоз зі зняттям спазму, після чого послід виділяється сам чи з допомогою зовнішніх прийомів.

Кровотеча за відсутності ознак відділення плаценти спостерігається при збільшенні плаценти.

Розрізняють помилкове та справжнє збільшення плаценти. При хибному збільшенні або щільному прикріпленні плаценти ворсини добре проникають у глибокий базальний шар децидуальної оболонки; Відокремлення плаценти від стінки матки можливе лише за допомогою операції ручного відділення плаценти.

Справжнє збільшення плаценти зустрічається у трьох варіантах - placenta accreta (ворсини тільки контактують з ендометрієм, не впроваджуючись у нього), placenta increta (ворсини проникають у міометрій), placenta percreta (ворсини проростають міометрій до парієтальної очеревини).

Збільшення плаценти може бути повним та частковим. Кровотеча утворюється при частковому щільному прикріпленні, коли відшаровується частина плаценти, нормально пов'язана з децидуальною оболонкою. На ділянці збільшення плаценти м'язові волокнаматки не скорочуються, судини залишаються відкритими і рясно кровоточать.

Діагноз заснований на клінічній картині та підтверджується відсутністю ознак відділення плаценти. Лікування - ручне відділення плаценти та виділення посліду. При істинному збільшенні плаценти єдиний метод зупинки кровотечі - екстрена операція - надхвильова ампутація або екстирпація матки.

2. Кровотеча після народження посліду.

Джерелом кровотечі може бути додаткова частка плаценти, що залишилася в матці після народження посліду. Діагноз встановлюється при ретельному огляді посліду. У цій ситуації показано ручне обстеження стінок порожнини матки з видаленням залишків плаценти.

Кровотеча, пов'язана із затримкою частин посліду в матці може розвинутися і в пізніші терміни післяпологового періоду. При цьому також проводиться випорожнення матки, причому після 10-15 годин після пологів застосовують інструментальне обстеження стінок матки хворий на тупу кюретку (кюретаж).

Найчастіше у ранньому післяпологовому періоді виникають гіпотонічні кровотечі у зв'язку із зниженням тонусу матки. Атонія – повна втрата тонусу міометрія – дуже рідкісна патологія.

Причини гіпотонії: стомлення м'яза матки після тривалих тяжких пологів; надмірне розтягнення м'яза матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді; скупчення згустків крові в порожнині матки; дуже швидке закінчення пологів; дистрофічні, рубцеві, запальні процеси після абортів, пологів; пухлини; патологічне прикріплення плаценти (у нижньому маточному сегменті); неправильне ведення III періоду пологів.

Клініка: кровотеча після народження посліду, одномоментна масивна або повторними порціями по 50-150 мл при недостатньому скороченні матки.

Діагноз встановлюється на підставі клініки кровотечі та об'єктивних даних стану матки – при пальпації вона велика, розслаблена, скорочується на деякий час при масажі через передню черевну стінку.

Диференційна діагностикапроводиться з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу та порушенням коагуляції.

Акушерська тактика: випорожнення сечового міхура; холод на нижніх відділах живота; зовнішній масажматки; введення скорочують матку засобів (окситоцин 1 мл або метилергометрин 1 мл 0,02% розчину одномо-

ментно у вену в 20% розчині глюкози); ручне обстеження порожнини матки з масажем матки на куркулі. Безуспішність проведених операцій – показання до хірургічного лікування.

Накладання клем по Генкелю, Квантіліані, Бакшеєву, поперечного шва по Лосицькій, тампонада матки повинні використовуватися як тимчасовий захід при підготовці до операції.

Операція виконується в обсязі перев'язки маткових судин або надвохвальної ампутації, або екстирпації матки - залежно від ступеня крововтрати, стану життєво важливих систем організму, відсутності або наявності синдрому ДВЗ, геморагічного шоку. До хірургічного втручання слід розпочати своєчасно, до значної крововтрати, що перевищує 1200 мл.

Необхідний компонент ефективного лікування кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періоді - адекватна за обсягом та часом інфузійна терапія, спрямована на поповнення крововтрати, профілактику геморагічного шоку. Переливається донорська кров, її препарати, колоїдні та кристалоїдні розчини в кількостях та співвідношеннях, що визначаються ступенем крововтрати та станом жінки.

Причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути травми м'яких родових шляхів (шийки матки, стінок піхви, промежини) і розрив матки.

Діагноз встановлюється за обов'язкового огляду за допомогою дзеркал. Кровотеча зупиняється ушиванням розривів.

Кровотечі, пов'язані з порушенням системи згортання крові, виникають при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, емболії навколоплідними водами, тривалому перебуваннямертвого плоду в матці, тяжких гестозах, при розриві матки (як результат масивної крововтрати при гіпотонії матки), уроджених та набутих дефектах у системі гемостазу (хвороба Віллебранда та ін.).

Характерна клінічна картина - рясна кровотеча з матки на початку з пухкими згустками, а потім рідкою кров'ю при матці, що добре скоротилася; потім приєднуються гематоми в місцях ін'єкцій, петехіальний висип, з'являються симптоми тяжкої недостатності життєво важливих органів- олігурія, порушення мозкового кровообігу, Порушення функції дихання та ін.

Тромбогеморагії, профузні кровотечі, дистрофія органів, інтоксикація організму - результат синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (синдрому ДВС).

Синдром ДВС - це неспецифічний загальнопатологічний процес, пов'язаний з надходженням у струм крові активаторів її згортання та агрегації тромбоцитів, утворення тромбіну, активацією та виснаженням згортання, фібринолітичної, калікреїнкінінової та інших систем, утворенням у крові безлічі мікрозгустків і агрегатів.

Гостра форма синдрому ДВЗ розвивається при передчасному відшаруванні

нормально розташованої плаценти, аномаліях її прикріплення та відділення, кесаревому перерізі, розривах матки та м'яких тканин родового каналу, емболії навколоплідними водами, гіпотонічній кровотечі, післяпологовому ендометриті, сепсисі.

розвитку хронічної формисиндрому ДВЗ сприяють тяжкі форми пізнього гестозу, мертвий плід.

Вирізняють такі стадії синдрому ДВС: 1) гіперкоагуляція та агрегація тромбоцитів; 2) перехідна з наростанням коагулопатії та тромбоцитопенія; 3) глибока гіпокоагуляція аж до повної незгортання крові; 4) відновна або, при несприятливому перебігу, фаза наслідків та ускладнень.

Діагностика заснована на даних клінічних та лабораторних досліджень. Гіперкоагуляція виявляється за негайним зсіданням крові в голці або пробірці - час згортання менше 5 хв, тромбіновий час менше 24 с. Для другої фази характерна різноспрямованість зрушень - за одними тестами визначається гіперкоагуляція, за іншими - гіпокоагуляція. У III фазі подовжується час згортання, знижується число тромбоцитів (менше 50-109/л), знижується концентрація фібриногену, підвищується рівень фібринолізу та вміст продуктів деградації фібрину, виявляються ознаки мікрогемолізу. При повному несвертывании крові згусток взагалі утворюється, час згортання крові понад 60 хв.

Принципи лікування ґрунтуються на активній тактиці ведення:

1. Усунення причин, що спричинили порушення коагуляції (швидке розродження через природні родові шляхи або кесарів розтин). Екстирпація матки проводиться як вимушена міра, що застосовується за життєвими показаннями, у разі некупованої кровотечі, що триває.

2. Комплекс протишокової терапії, нормалізація центральної та периферичної гемодинаміки.

3. Відновлення гемостазу з урахуванням стадії синдрому ДВЗ.

Для усунення шоку використовують інфузії сольових розчинів, реопо-ліглюкін, альбумін, розчини декстранів з гепарином, введення глкжокорті-коїдів в великих дозах внутрішньовенно струминно.

На тлі кровотечі та дефекту коагуляції застосовують свіжу донорську кров або свіжоцитратну кров, тромбоцитарну масу, інгібітори протеаз – контрикал, трасилол, гордокс, нативну заморожену та суху плазму (до 600-800 мл), альбумін, кріопреципіт.

VI. Геморагічний шок - клінічна категорія, що позначає критичний стан, пов'язаний з гострою крововтратою, внаслідок якої розвивається криза макро- та мікроциркуляції, синдром поліорганної та полісистемної недостатності.

До розвитку геморагічного шоку призводять аборти, позаматкова вагітність

Передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, родові травми, гіпотонічні післяпологові кровотечі, коагулопатії, крововтрати після хірургічних втручань

У патогенезі патології основну роль відіграє невідповідність між низьким ОЦК та ємністю судинного русла.

До розвитку шоку зазвичай призводять геморагії, що перевищують 1000 мл або 20% ОЦК.

У клініці геморагічного шоку виділяють такі стадії:

1 стадія - компенсований шок, що розвивається при втраті 15-25% (в середньому 20%) ОЦК. Спостерігається блідість шкірних покривів, запустіння шкірних вен на руках, тахікардія до 100 уд. за 1 хв.; помірна олігоурія. Артеріальна гіпотонія до 100мл рт. ст. Концентрація гемоглобіну 90 г/л.

2 стадія – декомпенсований оборотний шок – при крововтраті 30-35% ОЦК. Відзначається акроціаноз на фоні блідості шкірних покривів, зниження артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст., виражена тахікардія (120-130 уд. за хв.), знижено ЦВД (нижче за 60 мм вод. ст.), олігоурія менше 30 мл/год. Скарги на слабкість, запаморочення, потемніння у власних очах.

3 ст. - декомпенсований незворотний шок – при крововтраті понад 50% ОЦК. Артеріальний та центральний венозний тиск падає нижче за критичні цифри; пульс частішає до 140 уд. за хв. і вище. Анурія. Ступор. Втрата свідомості. Крайня блідість шкірних покривів, холодний піт.

Комплекс лікувальних заходівпри геморагічному шоці:

1) акушерські посібники та операції до зупинки кровотечі;

2) надання анестезіологічної допомоги;

3) безпосереднє виведення зі стану шоку.

Один з основних методів лікування геморагічного шоку - інфузійно-трансфузійна терапія для поповнення ОЦК та ліквідації гіповолемії, підвищення кисневої ємності крові, нормалізації реологічних властивостей крові та ліквідацію порушень мікроциркуляції, колоїдно-осмотичну корекцію та усунення.

Питання обсяг інфузії вирішується з урахуванням врахованої крововтрати і даних клініки.

Існують прямі та непрямі методи визначення обсягу крововтрати. До прямих відносять колориметричний (витяг крові з матеріалів, що просочилися, з подальшим визначенням концентрації і перерахунком на втрачений об'єм), метод вимірювання електропровідності крові; гравіметричний (зважування закривавленого матеріалу).

До непрямих відносять візуальний метод, метод оцінки крововтрати за клінічними ознаками, методи вимірювання об'єму крові за допомогою індикатора, визначення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного АТ; в нормі – менше одиниці): визначення густини крові та гематокриту.

При невеликій крововтраті (до 15% ОЦК або 1000 мл) переливання крові не потрібно. Загальний обсяг розчинів, що вводяться (колоїдів, кристалоїдів) повинен становити 150% крововтрати. Співвідношення сольових і плазмозамінних розчинів 1:1.

При втраті крові, що дорівнює 1500 мл, загальний обсяг інфузії повинен у 2 рази перевищувати обсяг крововтрати. Колоїдні та кристалоїдні розчини ввод-

дятся у співвідношенні 1:1. Здійснюється переливання консервованої донорської крові обсягом 40% втраченої.

При крововтраті, що перевищує 1500, загальний обсяг перелитої рідини в 2,5 рази перевищує крововтрату, сольові та колоїдні розчини вводяться у співвідношенні 1:2. Гемотрансфузія становить щонайменше 70% обсягу крововтрати.

Пряме переливання крові здійснюється при рівні гемоглобіну нижче 70 г/л, кількості еритроцитів менше 1,5х109/л, коагулопатичній кровотечі.

Швидкість інфузії за наявності геморагічного шоку має досягати 200 мл/хв.

Поряд з проведенням інфузійної терапії при розвитку геморагічного шоку необхідно вводити глюкокортикоїдні гормони, серцеві засоби, гепатотропні препарати, антигістамінні, що знижують периферичну вазоконстрикцію, коригувати порушення системи згортання крові під контролем коагулограми.

Профілактика акушерських кровотеч починається у жіночій консультації із ретельного обстеження вагітних, формування груп ризику, проведення курсів профілактичного лікування, планової допологової госпіталізації за 2-3 тижні до передбачуваного терміну пологів.

Важлива роль відводиться правильному веденнюпологів, запобігання патологічній крововтраті, своєчасному та адекватному її відшкодуванню, своєчасному радикальному оперативному лікуванню.

завдання для самостійної роботи студента

1. Робота у відділенні патології вагітності - вивчення анамнезу у вагітних з патологією, що вивчається, симптомів захворювання з виділенням найбільш характерних клінічних проявів, проведення спеціального акушерського дослідження з оцінкою даних, ознайомлення з додатковими методами дослідження - амніоскопією, ультразвуковою діагностикою, записом серцебиття внутрішньоутробного.

2. Робота в навчальній кімнаті - вивчення питань етіології та патогенезу акушерських кровотеч, робота на фантомі - освоєння зовнішніх методів виділення посліду, методики притискання черевної аорти, огляду родових шляхів за допомогою дзеркал.

3. Робота в пологовому заліпід керівництвом викладача - виділення з матки посліду, що відокремився; огляд посліду, оцінка його цілості; вимірювання крововтрати, оцінка реакції організму на крововтрату; визначення показань до інфузійно-трансфузійної терапії.

самоконтроль засвоєння темиСитуаційні завдання

Завдання 1.

Переважна, 23 роки, послупнула в стаціонар зі скаргами на болі внизу живота і сильну кровотечу з піхви. Менструальна функція

не порушено. Остання менструація 8 тижнів тому.

Бімануально: піхва вузька. Шийка матки конічної форми, зовнішній зів закритий. Матка збільшена відповідно до 7 тижнів вагітності, рухлива, безболісна, придатки з обох боків не визначаються. Склепіння вільні. Виділення кров'янисті, рясні.

Діагноз. План ведення.

Завдання 2.

Повторнородна, 32 роки. Пологи треті, термінові. Положення плода поздовжнє, головка плода рухома над входом у таз. Серцебиття плода 136 ударів за хвилину, ритмічне, ясне. Через 2 години після початку сутичок почалися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які посилилися на момент надходження до клініки.

Внутрішнє дослідження: піхва вільна, шийка згладжена, розкриття зіва 8 см. Плодний міхур цілий. Справа в зіві визначаються оболонки, зліва - край плаценти. Передує головка, рухома над входом у малий таз. Стрілоподібний шов у поперечному розмірі входу у малий таз. Мис крижів не досягнемо.

Діагноз. План ведення пологів.

Завдання 3.

Повторновагітна, 30 років, надійшла до стаціонару з приводу гострого болю в животі та незначних кров'янистих виділень з піхви, що почалися годину тому.

У другій половині вагітності відзначалися надмірна надбавка ваги, білок у сечі та підвищення артеріального тиску.

При надходженні загальний стан породіллі тяжкий. Пульс 100 уд. за хв, слабкого наповнення, АТ 90/60 мм рт. ст. Матка неправильної форми, різко напружена, болісна при пальпації. Положення плода через напружену матку визначити не вдається. Серцебиття плода не вислуховується. Виділення з піхви кров'янисті, мізерні.

Внутрішнє дослідження: піхва народжує. Шийка згладжена, розкриття 2 см плодовий міхур цілий, різко напружений. Плацентарна тканина не визначається.

Діагноз. Акушерська тактика

Завдання 4.

Породілля, 31 рік. В анамнезі одні пологи, два штучні аборти. Справжня вагітність протікала без ускладнень. Народився живий хлопчик, масою 300 р. Через 15 хвилин після народження дитини почалася помірна кровотеча.

Діагноз. Диференціальний діагноз. Невідкладна допомога.

Завдання 5.

Родільниця, 38 років. В анамнезі 2 пологів, 2 медаборти, один мимовільний викидень. Справжня вагітність протікала без ускладнень, пологи ускладнилися первинною слабкістю пологової діяльності.

Слід відокремився і виділився самостійно, при огляді дефектів не виявлено. Через 10 хвилин після народження посліду почалося маткове кровотеча.

Об'єктивно: стан породіллі задовільний, скарг немає. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Пульс 84 уд. за хв., АТ 130/80 мм рт. ст. Живіт м'який безболісний при пальпації. Дно матки на рівні пупка, м'яка матка, погано контурується. Крововтрата 250 мл.

Діагноз. Акушерська тактика

тестові питання

1. Неповний мимовільний викидень - тактика:

а) терапія щодо збереження вагітності;

b) гемостатична терапія;

с) вишкрібання порожнини матки.

2. Для передлежання плаценти характерно:

а) внутрішня кровотеча;

Ь) зовнішню кровотечу;

с) високий тонус матки;

b) головка плода притиснута до входу в таз;

е) головка плода рухома над входом у таз.

3. Передчасне відшарування плаценти – ускладнення:

а) гестозу;

b) міопії;

с) цукрового діабету;

е) анемії.

4. При появі кровотечі в послідовному періоді необхідно: а) перевірити ознаки відділення плаценти; b) зробити ручне відділення посліду; с) зробити зовнішнє виділення посліду.

5. Ознаки гіпотонічної кровотечі: а) матка щільна; b) кровотеча без згустків; с) матка в'яла; с!) Постійна кровотеча.

6. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти необхідно:

а) продовжити збереження вагітності;

b) зробити кесарів розтин;

с) проводити родозбудження та родоактивацію.

7. Центральне передлежання плаценти – показання: а) до плодоруйнівної операції;

31
b) до кесаревого розтину;

с) до накладення акушерських щипців.

Маткова кровотечаявляє собою виділення крові з матки. На відміну від менструації, при матковій кровотечі змінюється або тривалість виділень і обсяг крові, що виділяється, або порушується їх регулярність.

Причини маткових кровотеч

Причини маткових кровотечможуть бути різними. Часто їх викликають захворювання матки та придатків, такі як міома, ендометріоз, аденоміоз), доброякісні та злоякісні пухлини. Також кровотечі можуть виникнути як ускладнення вагітності та пологів. Крім того, існують дисфункціональні маткові кровотечі – коли без видимої патології з боку статевих органів відбувається порушення їхньої функції. Пов'язані вони з порушенням вироблення гормонів, що впливають на статеві органи (порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники).

Набагато рідше причиною цієї патології можуть бути так звані екстрагенітальні захворювання (не пов'язані зі статевими органами). Маткові кровотечі можуть виникнути при ураженнях печінки, при захворюваннях, пов'язаних з порушенням зсідання крові (наприклад, хвороба Віллебранда). У цьому випадку, крім маткових, хворих турбують також носові кровотечі, кровоточивість ясен, поява синців при незначних забитих місцях. тривалі кровотечіпри порізах та інші симптоми.

Симптоми маткових кровотеч

Основний симптом цієї патології – це виділення крові з піхви.

На відміну від нормальної менструації, маткові кровотечі характеризуються такими особливостями:
1. Збільшення обсягу крові, що виділяється. У нормі при менструації виділяється від 40 мл до 80 мл крові. При матковій кровотечі обсяг крові, що втрачається, збільшується, складаючи більше 80 мл. Це можна визначити, якщо виникає потреба занадто часто змінювати засоби гігієни (кожні 0,5 – 2 години).
2. Збільшення тривалості кровотечі. У нормі при менструації виділення продовжуються від 3 до 7 днів. При матковій кровотечі тривалість виділення крові перевищує 7 днів.
3. Порушення регулярності виділень – у середньому менструальний циклскладає 21-35 днів. Збільшення чи зменшення цього інтервалу говорить про кровотечу.
4. Кровотечі після статевого акту.
5. Кровотечі у постменопаузі – у віці, коли менструації вже припинилися.

Таким чином, можна виділити наступні симптомиматкових кровотеч:

• Менорагія (гіперменорея)- надмірні (більше 80 мл) та тривалі менструації (понад 7 днів), їх регулярність при цьому зберігається (виникають через 21-35 днів).
• Метрорагія- Нерегулярні кров'янисті виділення. Виникають частіше в середині циклу і бувають не дуже інтенсивними.
• Менометрорагія– тривалі та нерегулярні кровотечі.
• Поліменорея- Менструації, що виникають частіше, ніж через 21 день.

Крім того, внаслідок втрати досить великих обсягів крові, дуже частим симптомом даної патології буває залізодефіцитна анемія (зменшення кількості гемоглобіну у крові). Вона часто супроводжується слабкістю, задишкою, запамороченням, блідістю шкірних покривів.

Види маткових кровотеч

Залежно від часу виникнення, маткові кровотечі можна поділити на такі види:
1. Маткові кровотечі періоду новонародженості є мізерними кров'янистими виділеннями з піхви, що виникають найчастіше на першому тижні життя. Пов'язані вони з тим, що в цей період відбувається різка зміна гормонального фону. Проходять самостійно і не вимагають лікування.
2. Маточні кровотечі першого десятиліття (до настання статевого дозрівання) - зустрічаються рідко, і пов'язані з пухлинами яєчників, здатними виділяти підвищену кількість статевих гормонів (гормонально-активні пухлини). Таким чином, відбувається так зване хибне статеве дозрівання.
3. Ювенільні маткові кровотечі виникають у віці 12-18 років (пубертатному періоді).
4. Кровотечі в репродуктивному періоді (віку від 18 до 45 років) – можуть бути дисфункціональними, органічними або пов'язаними з вагітністю та пологами.
5. Маточні кровотечі в клімактеричному періоді - обумовлені порушенням вироблення гормонів або захворюваннями статевих органів.

Залежно від причини виникнення, маткові кровотечі поділяються на:

• Дисфункціональні кровотечі(Можуть бути овуляторними та ановуляторними).
• Органічні кровотечі- пов'язані з патологією статевих органів або системними захворюваннями(Наприклад, захворюваннями крові, печінки та ін.).
• Ятрогенні кровотечі- виникають в результаті прийому негормональних та гормональних контрацептивів, препаратів, що розріджують кров, через встановлення внутрішньоматкових спіралей.

Ювенільні маткові кровотечі

Ювенільні маткові кровотечі розвиваються під час статевого дозрівання (вік від 12 до 18 років). Найчастіше причиною кровотеч у цьому періоді є дисфункція яєчників – на правильне вироблення гормонів несприятливо впливають хронічні інфекції, часті ГРВІ, психологічні травми, фізичні навантаження, неправильне харчування. Для їх виникнення характерна сезонність – зимові та весняні місяці. Кровотечі найчастіше бувають ановуляторними – тобто. через порушення вироблення гормонів не настає овуляція. Іноді причиною кровотеч можуть стати порушення згортання крові, пухлини яєчників, тіла та шийки матки, туберкульозне ураження статевих органів.
Тривалість та інтенсивність ювенільних кровотеч можуть бути різними. Рясні та тривалі кровотечі призводять до анемії, яка проявляється слабкістю, задишкою, блідістю та іншими симптомами. У будь-якому разі появи кровотеч у підлітковому віці лікування та спостереження має відбуватися в умовах стаціонару. При виникненні кровотечі вдома можна забезпечити спокій та постільний режим, дати 1-2 таблетки вікасолу, покласти холодну грілку на низ живота та викликати швидку допомогу.

Лікування, залежно від стану, може бути симптоматичним – застосовують такі засоби:

• кровоспинні препарати: діцинон, вікасол, амінокапронова кислота;
• засоби, що скорочують матку (окситоцин);
• препарати заліза;
• Фізиотерапевтичні процедури.

За недостатності симптоматичного лікування кровотечу зупиняють за допомогою гормональних препаратів. Вишкрібання проводиться тільки при важких і небезпечних для життя кровотечах.

Для профілактики повторних кровотеч призначають курси вітамінів, фізіотерапії, голкорефлексотерапії. Після зупинки кровотечі призначають естроген-гестагенні засоби відновлення нормального менструального циклу. Велике значенняв відновлювальний періодмає загартовування та фізичні вправи, повноцінне харчування, лікування хронічних інфекцій.

Маткові кровотечі у репродуктивному періоді

У репродуктивному періоді причин, що викликають маткові кровотечі, досить багато. В основному це дисфункціональні фактори – коли порушення правильного вироблення гормонів відбувається після абортів, на тлі ендокринних, інфекційних захворювань, стресу, інтоксикацій, прийому деяких лікарських препаратів.

Під час вагітності, на ранніх термінахматкові кровотечі можуть бути проявом викидня або позаматкової вагітності. На пізніх термінах кровотечі зумовлені передлежанням плаценти, занесенням міхура. Під час пологів маткова кровотеча особливо небезпечна, об'єм крововтрати може бути більшим. Частою причиною кровотечі під час пологів є відшарування плаценти, атонія або гіпотонія матки. У післяпологовому періоді кровотеча виникає через частини плодових оболонок, що залишилися в матки, гіпотонії матки або порушення згортання крові.

Нерідко причинами маткових кровотеч у дітородному періоді можуть бути різні захворювання матки:

• міома;
• ендометріоз тіла матки;
• доброякісні та злоякісні пухлини тіла та шийки матки;
• хронічний ендометрит (запалення матки);
• гормонально-активні пухлини яєчників

Кровотечі, пов'язані з вагітністю та пологами

У першій половині вагітності маткові кровотечі виникають при загрозі переривання нормальної або при перериванні позаматкової вагітності. Для цих станів характерні біль унизу живота, затримка менструації, а також суб'єктивні ознаки вагітності. У будь-якому випадку, за наявності кровотечі після встановлення вагітності необхідно терміново звернутися за медичною допомогою. На початкових етапах мимовільного викидня при вчасно розпочатому та активному лікуванні можна зберегти вагітність. На пізніх етапах виникає необхідність проведення вишкрібання.

Позаматкова вагітність може розвинутися в маткових трубах, шийці матки. За перших ознак кровотечі, що супроводжується суб'єктивними симптомами вагітності на тлі навіть невеликої затримки менструації, необхідно терміново звернутися за медичною допомогою.

У другій половині вагітності кровотечі становлять велику небезпеку для життя матері та плода, тому вони вимагають негайного звернення до лікаря. Виникають кровотечі при передлежанні плаценти (коли плацента утворюється не по задній стінці матки, а частково або повністю перекриває вхід до матки), відшарування нормально розташованої плаценти або при розриві матки. У таких випадках кровотеча може бути внутрішньою або зовнішньою, і вимагає проведення екстреного кесаревого розтину. Жінки, які мають загрозу таких станів, повинні перебувати під пильним медичним контролем.

Під час пологів кровотечі також пов'язані з передлежанням чи відшаруванням плаценти. У післяпологовому періоді найчастішими причинами кровотеч є:

• знижені тонус матки та її здатність до скорочення;
• частини посліду, що залишилися в матці;
• порушення згортання крові.

У випадках коли кровотеча виникла після виписки з пологового будинку, необхідно викликати швидку допомогу для термінової госпіталізації.

Маткові кровотечі при клімаксі

У клімактеричному періоді відбувається гормональна перебудова організму, і маткові кровотечі виникають досить часто. Незважаючи на це, вони можуть стати проявом серйозніших захворювань, таких як доброякісні (міоми, поліпи) або злоякісні новоутворення. Особливо насторожено слід поставитися до появи кровотеч у постменопаузі, коли менструації повністю припинилися. Дуже важливо звертатися до лікаря за перших ознак кровотечі, т.к. на ранніх стадіях пухлинні процеси краще піддаються лікуванню. З метою діагностики проводять роздільне діагностичне вишкрібання каналу шийки та тіла матки. Потім проводять гістологічне дослідження зіскрібка для з'ясування причини кровотечі. У разі дисфункціональної маткової кровотечі необхідно підібрати оптимальну гормональну терапію.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Дисфункціональні кровотечі є одним із найчастіших різновидів маткових кровотеч. Вони можуть виникнути у будь-якому віці – від статевого дозрівання до менопаузи. Причиною їх виникнення є порушення вироблення гормонів ендокринною системою- Збій у роботі гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників або надниркових залоз. Ця складна система регулює вироблення гормонів, що визначають регулярність та тривалість менструальних кровотеч. Дисфункцію даної системи можуть спричинити такі патології:

• гострі та хронічні запалення статевих органів (яєчників, придатків, матки);
• ендокринні захворювання (порушення функції щитовидної залози, цукровий діабет, ожиріння);
• стреси;
• фізична та психічна перевтома;
• зміна клімату.

Дуже часто дисфункціональні кровотечі бувають наслідком штучних або мимовільних переривань вагітності.

Дисфункціональні маткові кровотечі можуть бути:
1. Овуляторні - пов'язані з менструацією.
2. Ановуляторні – виникають між менструаціями.

При овуляторних кровотечах виникають відхилення в тривалості і об'ємі крові, що виділяється під час менструації. Ановуляторні кровотечі не пов'язані з менструальним циклом, найчастіше виникають після затримки менструацій, або через 21 день після останньої менструації.

Дисфункція яєчників може стати причиною безпліддя, невиношування вагітності, тому дуже важливо своєчасно звернутися до лікаря, якщо з'явилося порушення менструального циклу.

Проривні маткові кровотечі

Проривними називають маткові кровотечі, що виникли на фоні прийому гормональних протизаплідних засобів. Такі кровотечі можуть бути незначними, що є ознакою періоду адаптації до препарату.

У таких випадках слід звернутися до лікаря для перегляду дози препарату. Найчастіше, якщо з'явилася проривна кровотеча, рекомендують на якийсь час збільшити дозу прийнятого. лікарського засобу. Якщо кровотеча не зупиняється, або стає ряснішою, слід провести додаткове обстеження, оскільки причиною можуть бути різні захворювання органів репродуктивної системи. Також кровотеча може виникнути при пошкодженні стінок матки внутрішньоматковою спіраллю. У цьому випадку необхідно якнайшвидше видалити спіраль.

До якого лікаря звертатись при матковій кровотечі?

При виникненні маткової кровотечі, незалежно від віку жінки чи дівчинки, слід звертатися до лікаря-гінеколога (записатися). Якщо маткова кровотеча почалася у дівчинки чи юної дівчини – бажано звертатися до дитячого гінеколога. Але якщо з якихось причин потрапити до такого неможливо, слід звертатися до звичайного гінеколога жіночої консультації або приватної клініки.

На жаль, маткова кровотеча може бути ознакою не тільки тривалого хронічного захворювання внутрішніх статевих органів жінки, при якому необхідне планове обстеження та лікування, а й симптомів. невідкладного стану. Під невідкладними станами мають на увазі гострі захворювання, за яких жінці необхідна термінова кваліфікована медична допомога для порятунку життя. І якщо таку допомогу при невідкладній кровотечі не буде надано, жінка помре.

Відповідно, звертатися до гінеколога в поліклініку при матковій кровотечі потрібно, коли немає ознак невідкладного стану. Якщо ж маткова кровотеча поєднується з ознаками невідкладного стану, слід негайно викликати "Швидку допомогу" або на власному транспорті в найкоротші терміни добиратися до найближчої лікарні з гінекологічним відділенням. Розглянемо, у яких випадках слід розглядати маткову кровотечу як невідкладний стан.

В першу чергу, всі жінки повинні знати, що маткова кровотеча на будь-якому терміні вагітності (навіть якщо вагітність не підтверджена, але є затримка щонайменше тиждень) слід розглядати як невідкладний стан, оскільки виділення крові, як правило, провокується небезпечними для життя плода та майбутнього. матері станами, такими як відшарування плаценти, викидень і т.д. А за таких станів жінці має бути надана кваліфікована допомога для порятунку її життя і, якщо це можливо, збереження життя плоду, що виношується.

По-друге, ознакою невідкладного стану слід вважати маткову кровотечу, яка почалася під час або через деякий час після статевого акту. Така кровотеча може бути обумовлена ​​патологією вагітності або сильними травмами статевих органів під час попереднього зносини. У такій ситуації допомога жінці життєво необхідна, оскільки за її відсутності кровотеча не зупиниться, і жінка помре від крововтрати, несумісної з життям. Щоб зупинити кровотечу в подібній ситуації, необхідно ушити всі розриви та травми внутрішніх статевих органів або зробити переривання вагітності.

По-третє, невідкладним станом слід вважати маткову кровотечу, яка виявляється рясною, не зменшується з часом, поєднується з сильним болем у нижній частині живота або попереку, викликає різке погіршення самопочуття, збліднення, зниження тиску, серцебиття, посилене потовиділення, можливо непритомність. Загальною характеристикоюневідкладного стану при матковій кровотечі є факт різкого погіршеннясамопочуття жінки, коли вона не може виконувати простих побутових та повсякденних дій (не може встати, повернути голову, їй важко говорити, якщо намагається сісти в ліжку, відразу падає і т.д.), а буквально лежить пластом або навіть непритомний.

Які аналізи та обстеження може призначити лікар при матковій кровотечі?

Незважаючи на те, що маткові кровотечі можуть бути спровоковані різними захворюваннями, при їх появі застосовують одні й ті самі методи обстеження (аналізи та інструментальну діагностику). Це зумовлено тим, що патологічний процес при матковій кровотечі локалізується в одних і тих же органах – матці чи яєчниках.

Причому першому етапі проводяться різні обстеження, що дозволяють оцінити стан матки, оскільки найчастіше маткові кровотечі зумовлені патологією саме цього органа. І тільки якщо після проведеного обстеження патологія матки не була виявлена, застосовують методи обстеження роботи яєчників, оскільки у подібній ситуації кровотеча обумовлена ​​розладом регуляторної функції саме яєчників. Тобто яєчники не виробляють необхідну кількість гормонів у різні періоди менструального циклу, у зв'язку з чим як відповідь на гормональний дисбаланс виникають кровотечі.

Отже, при матковій кровотечі насамперед лікар призначає такі аналізи та обстеження:

• Загальний аналіз крові ;
• Коагулограма (показники системи згортання крові) (записатись);
• Гінекологічне обстеження (записатись)та огляд у дзеркалах;
• УЗД органів малого тазу (записатись).

Загальний аналіз крові необхідний для оцінки ступеня крововтрати та того, чи розвинулась у жінки анемія. Також загальний аналіз крові дозволяє виявити, чи є в організмі запальні процеси, здатні викликати дисфункціональні маткові кровотечі.

Коагулограма дозволяє оцінити роботу системи зсідання крові. І якщо параметри коагулограми виявляються не в нормі, то жінка повинна проконсультуватися та пройти необхідне лікування у лікаря-гематолога (записатися).

Гінекологічне дослідження дозволяють лікарю намацати руками різні новоутворення в матці та яєчниках, визначити наявність запального процесу щодо зміни консистенції органів. А огляд у дзеркалах дозволяє побачити шийку матки та піхву, виявити новоутворення у каналі шийки або запідозрити рак шийки матки.

УЗД є високоінформативним методом, що дозволяє виявити запальні процеси, пухлини, кісти, поліпи в матці та яєчниках, гіперплазію ендометрію, а також ендометріоз. Тобто фактично УЗД дозволяє виявляти практично всі захворювання, здатні викликати маткові кровотечі. Але, на жаль, інформативність УЗД недостатня для остаточного діагнозуОскільки цей метод дає тільки орієнтування в діагнозі - наприклад, по УЗД можна виявити міому матки або ендометріоз, але встановити точну локалізацію пухлини або ектопічних вогнищ, визначити їх тип і оцінити стан органу і навколишніх тканин - не можна. Таким чином, УЗД дозволяє визначити вид наявної патології, але для уточнення її різних параметрів і з'ясування причин даного захворюваннянеобхідно застосовувати інші методи обстеження.

Коли буде проведено гінекологічне обстеження, огляд у дзеркалах, УЗД та зроблено загальний аналіз крові та коагулограма, залежить від того, який патологічний процес був виявлений у статевих органах. На підставі цих обстежень лікар може призначити такі діагностичні маніпуляції:

• Роздільна діагностична вишкрібання (записатися);
• Гістероскопія (записатись);
• Магнітно-резонансна томографія (записатись).

Так, якщо виявлено гіперплазію ендометрію, поліпи цервікального каналу або ендометрію або ендометрит, лікар зазвичай призначає роздільне діагностичне вишкрібання з подальшим гістологічним вивченням матеріалу. Гістологія дозволяє зрозуміти, чи є злоякісна пухлина або озлоякісність нормальних тканин у матці. Крім вишкрібання, лікар може призначити гістероскопію, в ході якої матка та цервікальний канал оглядаються зсередини спеціальним приладом – гістероскопом. У такому випадку зазвичай спочатку проводиться гістероскопія, а потім вишкрібання.

Якщо ж було виявлено міому або інші пухлини матки, лікар призначає гістероскопію для того, щоб оглянути порожнину органу та побачити новоутворення оком.

Якщо ж виявили ендометріоз, лікар може призначити магнітно-резонансну томографію для того, щоб уточнити місця розташування ектопічних вогнищ. Крім того, при виявленому ендометріозі лікар може призначити аналіз крові на вміст фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормонів, тестостерону з метою уточнення причин захворювання.

Якщо були виявлені кісти, пухлини чи запалення в яєчниках, додаткові обстеження не проводяться, оскільки вони не потрібні. Єдине, що у такому разі може призначити лікар – це лапароскопічну операцію (записатись)для видалення новоутворень та консервативне лікування для запального процесу.

У разі, коли за результатами УЗД (записатися), гінекологічного обстеженнята огляду в дзеркалах не було виявлено будь-якої патології матки чи яєчників, передбачається дисфункціональна кровотеча, обумовлена ​​порушенням гормонального балансу в організмі. У такій ситуації лікар призначає такі аналізи для визначення концентрації гормонів, здатних впливати на менструальний цикл та появу маткових кровотеч:

• Аналіз крові на рівень кортизолу (гідрокортизону);
• Аналіз крові на рівень тиреотропного гормону (ТТГ, тиротропіну);
• Аналіз крові на рівень трийодтироніну (Т3);
• Аналіз крові до рівня тироксину (Т4);
• Аналіз крові на наявність антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО);
• Аналіз крові на наявність антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ);
• Аналіз крові на рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ);
• Аналіз крові на рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
• Аналіз крові на рівень пролактину (записатись);
• Аналіз крові на рівень естрадіолу;
• Аналіз крові на дегідроепіандростерон-сульфат (ДЕА-S04);
• Аналіз крові до рівня тестостерону;
• Аналіз крові на рівень глобуліну, який зв'язує статеві гормони (ГСПГ);
• Аналіз крові на рівень 17-ОН прогестерону (17-ОП) (записатись).

Лікування маткових кровотеч

Лікування маткових кровотеч спрямоване насамперед на зупинку кровотечі, заповнення крововтрати, а також на усунення причини та профілактику. Лікують всі кровотечі за умов стаціонару, т.к. насамперед необхідно провести діагностичні заходи для з'ясування їх причини.

Методи зупинки кровотечі залежить від віку, їх причини, тяжкості стану. Одним із основних методів хірургічної зупинки кровотечі є роздільне діагностичне вишкрібання – воно також допомагає виявити причину цього симптому. Для цього зіскрібок ендометрію (слизової оболонки) відправляють на гістологічне дослідження. Вишкрібання не проводять при ювенільних кровотечах (тільки якщо сильна кровотеча не зупиняється під впливом гормонів, і загрожує життю). Іншим способом зупинки кровотечі є гормональний гемостаз (застосування великих доз гормонів) – естрогенні чи комбіновані оральні контрацептиви Мірена). При виявленні внутрішньоматкової патології проводять лікування хронічного ендометриту, поліпів ендометрію, міоми матки , аденоміозу, гіперплазії ендометрію

Кровоспинні засоби, що застосовуються при маткових
кровотечах

Кровоспинні засоби застосовують при матковій кровотечі у складі симптоматичного лікування. Найчастіше призначають:

• діцинон;
• етамзілат;
• вікасол;
• препарати кальцію;
• амінокапронова кислота.

Крім того, кровоспинний ефект при матковій кровотечі мають засоби, що скорочують матку - окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцин. Всі ці засоби найчастіше призначають на додаток до хірургічного або гормональним методамзупинки кровотечі.

Дицинон при маткових кровотечах

Дицинон (етамзілат) - один з найбільш поширених засобів, що застосовуються при маткових кровотечах. Належить до групи гемостатичних (кровоспинних) препаратів. Діцинон діє безпосередньо на стінки капілярів (самих дрібних судин), знижує їх проникність і крихкість, покращує мікроциркуляцію (кровоток у капілярах), а також покращує згортання крові в місцях ушкодження дрібних судин. При цьому він не викликає гіперкоагуляції (посилення утворення тромбів) і не звужує судини.

Діяти препарат починає вже через 5-15 хвилин після внутрішньовенного введення. Його ефект триває 4-6 годин.

Дицинон протипоказаний у таких випадках:

• тромбози та тромбоемболії;
• злоякісні захворювання крові;
• Підвищена чутливість до препарату.

Спосіб застосування та дози визначає лікар у кожному конкретному випадку кровотечі. При менорагії рекомендують приймати діцинон у таблетках, починаючи з 5-го дня передбачуваної менструації, і закінчуючи п'ятий день наступного циклу.

Що робити при тривалій матковій кровотечі?

При тривалій матковій кровотечі важливо якомога раніше звернутися за медичною допомогою. Якщо з'явилися ознаки вираженої анеміїнеобхідно викликати швидку допомогу для зупинки кровотечі та подальшого спостереження в стаціонарі.

Основні ознаки анемії:

• сильна слабкість;
• запаморочення;
• зниження артеріального тиску;
• почастішання пульсу;
• блідість шкіри;

Народні засоби

Як народні засоби для лікування маткових кровотеч застосовують відвари та екстракти деревію, водяного перцю, грициків, кропиви, листя малини, кровохлібки та інших. лікарських рослин. Ось кілька простих рецептів:
1. Настій трави деревію: 2 чайні ложки сухої трави заливають склянкою окропу, настоюють 1:00 і проціджують. Приймають 4 десь у день, по 1/4 склянки настою перед їжею.
2. Настій трави грициків: 1 столову ложку сухої трави заливають склянкою окропу, настоюють 1 годину, попередньо укутавши, потім проціджують. Приймають по 1 столовій ложці, 3-4 десь у день перед їжею.
3.