Невідкладні стани, які потребують проведення заходів першої допомоги. Невідкладні стани та екстрена медична допомога
Клінічні прояви
Перша медична допомога
При нейровегетативної формі криза. Послідовність дій:
1) ввести 4-6 мл 1%-ного розчину фуросеміду внутрішньовенно;
2) ввести 6-8 мл 0,5%-ного розчину дибазолу, розчиненого в 10-20 мл 5%-ного розчину глюкози або 0,9%-ного розчину натрію хлориду, внутрішньовенно;
3) ввести 1 мл 0,01%-ного розчину клофеліну в тому ж розведенні внутрішньовенно;
4) ввести 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в тому ж розведенні внутрішньовенно.
При водно-сольовій (набряковій) формі криза:
1) ввести 2-6 мл 1%-ного розчину фуросеміду внутрішньовенно одноразово;
2) ввести 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату внутрішньовенно.
При судомній формі криза:
1) ввести внутрішньовенно 2-6 мл 0,5% розчину діазепаму, розведеного в 10 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду;
2) гіпотензивні препарати та діуретики – за показаннями.
При кризі, пов'язаному з раптовим скасуванням (припинення прийому) гіпотензивних препаратів: ввести 1 мл 0,01% розчину клофеліну, розведеного в 10-20 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду.
Примітки
1. Вводити препарати слід послідовно, під контролем артеріального тиску;
2. За відсутності гіпотензивного ефекту протягом 20–30 хв., наявності гострого порушення мозкового кровообігу, серцевої астми, стенокардії потрібна госпіталізація до багатопрофільного стаціонару.
Стенокардія
Клінічні проявис - м. Сестринська справа в терапії.
Перша медична допомога
1) припинити фізичне навантаження;
2) посадити хворого з опорою на спину та з опущеними ногами;
3) під язик дати йому таблетку нітрогліцерину або валідолу. Якщо біль у серці не припиняється, повторити прийом нітрогліцерину через кожні 5 хв (2-3 рази). Якщо покращення не настало, викликати лікаря. До його приходу перейти до наступного етапу;
4) за відсутності нітрогліцерину можна дати під язик хворому 1 таблетку ніфедипіну (10 мг) або молсидоміну (2 мг);
5) дати випити таблетку аспірину (325 чи 500 мг);
6) запропонувати хворому пити маленькими ковтками гарячу воду або поставити на ділянку серця гірчичник;
7) за відсутності ефекту від терапії показано госпіталізація хворого.
Інфаркт міокарда
Клінічні прояви- Див. Сестринська справа в терапії.
Перша медична допомога
1) укласти або посадити хворого, розстебнути пояс та комір, забезпечити доступ свіжого повітря, повний фізичний та емоційний спокій;
2) при систолічному артеріальному тиску не менше 100 мм рт. ст. і ЧСС більше 50 за 1 хв дати під язик таблетку нітрогліцерину з інтервалом у 5 хв. (Але не більше 3 разів);
3) дати випити пігулку аспірину (325 або 500 мг);
4) дати таблетку пропранололу 10-40 мг під язик;
5) ввести внутрішньом'язово: 1 мл 2%-ного розчину промедолу + 2 мл 50%-ного розчину анальгіну + 1 мл 2%-ного розчину димедролу + 0,5 мл 1%-ного розчину атропіну сульфату;
6) при систолічному артеріальному тиску менше 100 мм рт. ст. треба внутрішньовенно ввести 60 мг преднізолону у розведенні з 10 мл фізрозчину;
7) ввести гепарин 20000 ОД внутрішньовенно, а потім - по 5000 ОД підшкірно в зону навколо пупка;
8) транспортувати хворого до стаціонару слід у положенні лежачи на ношах.
Набряк легенів
Клінічні прояви
Необхідно диференціювати набряк легень від серцевої астми.
1. Клінічні прояви серцевої астми:
1) часте поверхневе дихання;
2) видих не утруднений;
3) становище ортопное;
4) при аускультації сухі або свистячі хрипи.
2. Клінічні прояви альвеолярного набряку легень:
1) ядуха, що клекотить дихання;
2) ортопное;
3) блідість, синюшність шкіри, вологість шкірних покривів;
4) тахікардія;
5) виділення великої кількості пінистої, іноді забарвленої кров'ю мокротиння.
Перша медична допомога
1) надати хворому сидяче положення, накласти джгути чи манжетки від тонометра на нижні кінцівки. Заспокоїти пацієнта, забезпечити надходження свіжого повітря;
2) ввести 1 мл 1%-ного розчину морфіну гідрохлориду, розчиненого в 1 мл фізіологічного розчину або в 5 мл 10%-ного розчину глюкози;
3) давати нітрогліцерин по 0,5 мг під язик кожні 15-20 хв. (До 3 разів);
4) під контролем артеріального тиску ввести 40-80 мг фуросеміду внутрішньовенно;
5) при високому АТ ввести внутрішньовенно 1-2 мл 5%-ного розчину пентаміну, розчиненого в 20 мл фізіологічного розчину, по 3-5 мл з інтервалом в 5 хв.; 1 мл 0,01%-ного розчину клофеліну, розчиненого в 20 мл фізрозчину;
6) налагодити оксигенотерапію - інгаляція зволоженого кисню за допомогою маски або носового катетера;
7) зробити інгаляцію кисню, звільненого 33%-ним етиловим спиртом, або ввести 2 мл 33%-ного розчину етилового спирту внутрішньовенно;
8) ввести 60-90 мг преднізолону внутрішньовенно;
9) за відсутності ефекту від терапії, наростання набряку легень, падіння артеріального тиску показана штучна вентиляція легень;
10) госпіталізувати хворого.
Непритомність може виникнути при тривалому перебуванні в задушливому приміщенні через нестачу кисню, за наявності тугої, що стискує дихання одягу (корсет) у здорової людини. Непритомність, що повторюються, є приводом для візиту до лікаря з метою виключення серйозної патології.
Непритомність
Клінічні прояви
1. Короткочасна втрата свідомості (на 10-30 с.).
2. В анамнезі відсутні вказівки на захворювання серцево-судинної, дихальної систем, ШКТ, не обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез.
Перша медична допомога
1) надати тілу хворого горизонтальне положення (без подушки) з трохи піднятими ногами;
2) розстебнути ремінь, комір, гудзики;
3) обприскати обличчя та груди холодною водою;
4) розтерти тіло сухими руками – руки, ноги, обличчя;
5) дати хворому вдихнути пари нашатирного спирту;
6) внутрішньом'язово або підшкірно ввести 1 мл 10% розчину кофеїну, внутрішньом'язово - 1-2 мл 25% розчину кордіаміну.
Бронхіальна астма (напад)
Клінічні прояви- Див. Сестринська справа в терапії.
Перша медична допомога
1) посадити хворого, допомогти прийняти зручне становище, розстебнути комір, пояс, забезпечити емоційний спокій, доступ свіжого повітря;
2) відволікаюча терапія у вигляді гарячої ванни для ніг (температура води на рівні індивідуальної переносимості);
3) ввести 10 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну і 1-2 мл 1%-ного розчину димедролу (2 мл 2,5%-ного розчину прометазину або 1 мл 2%-ного розчину хлоропіраміну) внутрішньовенно;
4) провести інгаляцію аерозолем бронхолітиків;
5) при гормонозалежній формі бронхіальної астми та відомостях від хворого про порушення курсу гормонотерапії ввести преднізолон у дозі та при способі введення, що відповідають основному курсу лікування.
Астматичний статус
Клінічні прояви- Див. Сестринська справа в терапії.
Перша медична допомога
1) заспокоїти хворого, допомогти прийняти зручне становище, забезпечити доступ свіжого повітря;
2) оксигенотерапія сумішшю кисню з атмосферним повітрям;
3) при зупинці дихання – ШВЛ;
4) ввести реополіглюкін внутрішньовенно крапельно обсягом 1000 мл;
5) ввести 10-15 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну внутрішньовенно протягом перших 5-7 хв., потім 3-5 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну внутрішньовенно краплинно в інфузійному розчині або по 10 мл 2,4 %-ного розчину еуфіліну щогодини в трубку крапельниці;
6) ввести 90 мг преднізолону або 250 мг гідрокортизону внутрішньовенно струминно;
7) запровадити гепарин до 10 000 ОД внутрішньовенно.
Примітки
1. Прийом седативних, антигістамінних, сечогінних засобів, препаратів кальцію та натрію (у тому числі фізрозчину) протипоказаний!
2. Багаторазове послідовне застосування бронхолітиків небезпечне через можливість летального результату.
Легенева кровотеча
Клінічні прояви
Виділення яскраво-червоної пінистої крові з рота під час кашлю або практично без кашлевих поштовхів.
Перша медична допомога
1) заспокоїти хворого, допомогти йому прийняти напівсидяче становище (для полегшення відхаркування), заборонити вставати, розмовляти, викликати лікаря;
2) на грудну клітину покласти міхур із льодом чи холодний компрес;
3) давати хворому пити холодну рідину: розчин кухонної солі (1 ст. л. солі на склянку води), відвар кропиви;
4) провести кровоспинну терапію: 1-2 мл 12,5%-ного розчину діцинону внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 10 мл 1%-ного розчину кальцію хлориду внутрішньовенно, 100 мл 5%-ного розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно краплинно, 1-2 мл 1 %-ного розчину вікасолу внутрішньом'язово.
При утрудненні визначення виду коми (гіпо-або гіперглікемічної) першу допомогу починають із введення концентрованого розчину глюкози. Якщо кома пов'язана з гіпоглікемією, то потерпілий починає приходити до тями, шкірні покриви рожевіють. Якщо реакції у відповідь немає, то кома, найімовірніше, гіперглікемічна. Одночасно слід враховувати клінічні дані.
Гіпоглікемічна кома
Клінічні прояви
2. Динаміка розвитку коматозного стану:
1) почуття голоду без спраги;
2) тривожне занепокоєння;
3) головний біль;
4) підвищена пітливість;
5) збудження;
6) оглушеність;
7) втрата свідомості;
8) судоми.
3. Відсутність симптомів гіперглікемії (сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору шкіри, м'якість очних яблук, запах ацетону з рота).
4. Швидкий позитивний ефект від внутрішньовенного введення 40% розчину глюкози.
Перша медична допомога
1) ввести внутрішньовенно струминно 40-60 мл 40%-ного розчину глюкози;
2) за відсутності ефекту повторно ввести 40 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, а також 10 мл 10% розчину кальцію хлориду внутрішньовенно, 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду підшкірно (за відсутності протипоказань );
3) при покращенні самопочуття дати солодкі напої з хлібом (для запобігання рецидиву);
4) госпіталізації підлягають пацієнти:
а) при вперше виник гіпоглікемічному стані;
б) у разі виникнення гіпоглікемії в громадському місці;
в) за неефективності заходів швидкої медичної допомоги.
Залежно від стану госпіталізація проводиться на ношах чи пішки.
Гіперглікемічна (діабетична) кома
Клінічні прояви
1. Цукровий діабет в анамнезі.
2. Розвиток коматозного стану:
1) млявість, крайня стомлюваність;
2) втрата апетиту;
3) невгамовне блювання;
4) сухість шкіри;
6) часте рясне сечовипускання;
7) зниження артеріального тиску, тахікардія, біль у серці;
8) адинамія, сонливість;
9) сопор, кома.
3. Шкіра суха, холодна, губи сухі, потріскані.
4. Мова малинового кольору із брудно-сірим нальотом.
5. Запах ацетону в повітрі, що видихається.
6. Різко знижений тонус очних яблук (м'які навпомацки).
Перша медична допомога
Послідовність дій:
1) провести регідратацію за допомогою 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно зі швидкістю введення 200 мл за 15 хв. під контролем рівня АТ та самостійного дихання (можливий набряк мозку при надто швидкій регідратації);
2) екстрена госпіталізація до реанімаційного відділення багатопрофільного стаціонару, минаючи приймальне відділення. Госпіталізація проводиться на ношах, лежачи.
Гострий живіт
Клінічні прояви
1. Біль у животі, нудота, блювання, сухість у роті.
2. Болючість при пальпації передньої черевної стінки.
3. Симптоми подразнення очеревини.
4. Мова суха, обкладена.
5. Субфебрилітет, гіпертермія.
Перша медична допомога
Екстрено доставити хворого до хірургічного стаціонару на ношах, у зручній для нього позі. Знеболення, прийоми води та їжі заборонені!
Гострий живіт та подібні стани можуть виникнути при різноманітній патології: захворюваннях травної системи, гінекологічних, інфекційних патологіях. Головний принцип першої допомоги у цих випадках: холод, голод та спокій.
Шлунково-кишкова кровотеча
Клінічні прояви
1. Блідість шкіри, слизових.
2. Блювота кров'ю або «кавовою гущею».
3. Чорний дьогтеподібний стілець або червона кров (при кровотечах із прямої кишки або заднього проходу).
4. Живіт м'який. Можлива болючість при пальпації в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини відсутні, язик вологий.
5. Тахікардія, гіпотонія.
6. В анамнезі – виразкова хвороба, онкологічне захворювання ШКТ, цироз печінки.
Перша медична допомога
1) дати хворому їсти лід маленькими шматочками;
2) при погіршенні гемодинаміки, тахікардії та зниженні АТ – поліглюкін (реополіглюкін) внутрішньовенно краплинно до стабілізації систолічного АТ на рівні 100–110 мм рт. ст.;
3) ввести 60–120 мг преднізолону (125–250 мг гідрокортизону) – додати до інфузійного розчину;
4) ввести до 5 мл 0,5%-ного розчину допаміну внутрішньовенно краплинно в інфузійному розчині при критичному падінні АТ, що не піддається корекції інфузійною терапією;
5) серцеві глікозиди за показаннями;
6) екстрена доставка в хірургічний стаціонар лежачи на ношах з опущеним головним кінцем.
Ниркова колька
Клінічні прояви
1. Нападоподібні болі в попереку одно-або двосторонні, іррадіюють в пах, мошонку, статеву губу, передню або внутрішню поверхню стегна.
2. Нудота, блювання, здуття живота із затримкою випорожнень та газів.
3. Дизуричні розлади.
4. Руховий занепокоєння, хворий шукає позу, коли ослабнуть чи припиняться болю.
5. Живіт м'який, злегка болючий по ходу сечоводів або безболісний.
6. Побиття попереку в ділянці нирок болісно, симптоми подразнення очеревини негативні, язик вологий.
7. Нирковокам'яна хвороба в анамнезі.
Перша медична допомога
1) ввести 2-5 мл 50% розчину анальгіну внутрішньом'язово або 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно, або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату підшкірно;
2) на область попереку покласти гарячу грілку або (за відсутності протипоказань) помістити хворого на гарячу ванну. Не залишати його одного, контролювати загальне самопочуття, пульс, ЧДД, артеріальний тиск, колір шкірних покривів;
3) госпіталізація: при вперше виниклому нападі, при гіпертермії, безуспішності усунення нападу в домашніх умовах, при повторному нападі протягом доби.
Ниркова колька є ускладненням сечокам'яної хвороби, що виникла при порушенні обміну речовин. Причиною больового нападу є зміщення каменю та його потрапляння в сечоводи.
Анафілактичний шок
Клінічні прояви
1. Зв'язок стану із введенням лікарського препарату, вакцини, прийомом конкретної їжі тощо.
2. Почуття страху смерті.
3. Почуття нестачі повітря, загрудинного болю, запаморочення, шум у вухах.
4. Нудота, блювання.
5. Судоми.
6. Різка блідість, холодний липкий піт, кропив'янка, набряк м'яких тканин.
7. Тахікардія, ниткоподібний пульс, аритмія.
8. Різка гіпотонія, діастолічний АТ не визначається.
9. Коматозний стан.
Перша медична допомога
Послідовність дій:
1) при шоці, викликаному введенням внутрішньовенно ліки-алергену, голку залишити у вені і використовувати її для екстреної протишокової терапії;
2) негайно припинити введення лікарської речовини, що спричинила розвиток анафілактичного шоку;
3) надати хворому функціонально вигідне положення: кінцівки підняти під кутом 15 °. Голову повернути набік, при непритомності висунути вперед нижню щелепу, видалити зубні протези;
4) провести оксигенотерапію 100%-ним киснем;
5) ввести внутрішньовенно 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду; таку ж дозу адреналіну гідрохлориду (але без розведення) можна ввести під корінь язика;
6) поліглюкін або інший інфузійний розчин почати вводити струминно після стабілізації АД систоли на 100 мм рт. ст. - продовжувати інфузійну терапію краплинно;
7) ввести 90-120 мг преднізолону (125-250 мг гідрокортизону) в інфузійну систему;
8) ввести 10 мл 10% розчину кальцію хлориду в інфузійну систему;
9) за відсутності ефекту від проведеної терапії повторити введення адреналіну гідрохлориду або ввести 1-2 мл 1%-ного розчину мезатону внутрішньовенно струминно;
10) при бронхоспазму ввести 10 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну внутрішньовенно струминно;
11) при ларингоспазмі та асфіксії – конікотомія;
12) якщо алерген був введений внутрішньом'язово або підшкірно або анафілактична реакція виникла у відповідь на укус комахи, необхідно обколоти місце ін'єкції або укусу 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл 0,9% розчину натрію хлор ;
13) якщо алерген надійшов до організму пероральним шляхом, необхідно промити шлунок (якщо дозволяє стан хворого);
14) при судомному синдромі ввести 4-6 мл 0,5%-ного розчину діазепаму;
15) при клінічній смерті провести серцево-легеневу реанімацію.
У кожному процедурному кабінеті обов'язково має бути аптечка для надання першої медичної допомоги при анафілактичному шоку. Найчастіше анафілактичний шок розвивається під час або після запровадження біопрепаратів, вітамінів.
Набряк Квінке
Клінічні прояви
1. Зв'язок із алергеном.
2. Висип, що свербить на різних ділянках тіла.
3. Набряк тилу кистей, стоп, язика, носових ходів, ротоглотки.
4. Одутлість і ціаноз обличчя та шиї.
6. Психічне збудження, рухове занепокоєння.
Перша медична допомога
Послідовність дій:
1) припинити введення в організм алергену;
2) ввести 2 мл 2,5%-ного розчину прометазину, або 2 мл 2%-ного розчину хлоропіраміну, або 2 мл 1%-ного розчину димедролу внутрішньом'язово або внутрішньовенно;
3) ввести 60-90 мг преднізолону внутрішньовенно;
4) ввести 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду підшкірно або, розвівши препарат в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно;
5) провести інгаляцію бронхолітиками (фенотеролом);
6) бути готовими до проведення конікотомії;
7) госпіталізувати хворого.
Стенокардія.
Стенокардія
Симптоми:
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Викликати лікаря | Для надання кваліфікованої медичної допомоги |
| Заспокоїти, зручно посадити пацієнта з опущеними ногами | Зменшення фізичного та емоційного навантаження, створення комфорту |
| Розстебнути одяг, що стискує, забезпечити приплив свіжого повітря | Для покращення оксигенації |
| Виміряти АТ, підрахувати ЧСС | Контроль стану |
| Дати нітрогліцерин 0,5 мг, аерозоль нітромінт (1 натискання) під язик, повторити прийом препарату за відсутності ефекту через 5 хвилин, повторити 3 рази під контролем АТ та ЧСС (АТ не нижче 90 мм рт. ст.). | Зняття спазму коронарних артерій. Дія нітрогліцерину на коронарні судини починається через 1-3 хв, максимальна дія таблетки на 5 хвилині, тривалість дії 15 хвилин |
| Дати корвалол або валокардин 25-35 крапель, або настойку валеріани 25 крапель | Зняття емоційного навантаження. |
| Поставити гірчичники на ділянку серця | З метою зменшення болю як відволікаючий фактор. |
| Дати 100% зволожений кисень | Зниження гіпоксії |
| Контроль пульсу та АТ. | Контроль стану |
| Зняти ЕКГ | З метою уточнення діагнозу |
| Дати при збереженні болю – дати таблетку 0,25 г аспірину, повільно розжувати та проковтнути. |
1. Шприци та голки для внутрішньом'язових, підшкірних ін'єкцій.
2. Препарати: анальгін, баралгін чи трамал, сибазон (седуксен, реланіум).
3. Мішок Амбу, апарат ЕКГ.
Оцінка досягнутого: 1. Повне припинення больового відчуття
2. При збереженні болю, якщо це перший напад (або напади протягом місяця), якщо порушено первинний стереотип нападу – показано госпіталізація до кардіологічного відділення, реанімації.
Примітка:якщо виник при прийомі нітрогліцерину сильний головний біль, дати таблетку валідолу сублінгвально, гарячий солодкий чай, нітромінт або молсидомін усередину.
Гострий інфаркт міокарда
Інфаркт міокарда- це ішемічний некроз серцевого м'яза, що розвивається внаслідок порушення коронарного кровотоку.
Характерна загрудинна біль незвичайної інтенсивності, що давить, пекучий, що роздирає, з іррадіацією в ліве (іноді праве) плече, передпліччя, лопатку, шию, нижню щелепу, надчеревну область, біль триває більше 20 хвилин (до декількох годин, доби), може бути хвиль (то посилюється, то стихає), чи наростаюча; супроводжується почуттям страху смерті, нестачею повітря. Можуть бути порушення серцевого ритму та провідності, нестабільність артеріального тиску, прийом нітрогліцерину не знімає болю. Об'єктивно:шкірні покриви бліді, або ціаноз; кінцівки холодні, холодний липкий піт, загальна слабкість, збудження (пацієнт недооцінює тяжкості стану), руховий неспокій, пульс ниткоподібний, може бути аритмічний, частий або рідкісний, глухість тонів серця, шум тертя перикарда, підвищення температури.
атипові форми (варіанти):
Ø астматичний– напад задухи (серцева астма, набряк легень);
Ø аритмічний- Порушення ритму служать єдиним клінічним проявом
або переважають у клініці;
Ø цереброваскулярний- (проявляється непритомністю, втратою свідомості, раптовою смертю, гострою неврологічною симптоматикою на кшталт інсульту;
Ø абдомінальний- біль у надчеревній ділянці, може іррадіювати в спину; нудота,
блювання, гикавка, відрижка, різке здуття живота, напруга передньої черевної стінки
і болючість при пальпації в епігастральній ділянці, симптом Щеткіна-
Блюмберг негативний;
Ø малосимптомний (безбольовий)-невизначені відчуття в грудній клітці, невмотивована слабкість, наростаюча задишка, безпричинне підвищення температури;
Ø з нетиповою іррадіацією болю в –шию, нижню щелепу, зуби, ліву руку, плече, мізинець ( верхнє-хребетна, гортанно-глоткова)
При оцінці стану пацієнта необхідно враховувати наявність факторів ризику ІХС, появу вперше больових нападів або зміну звичних
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Викликати лікаря. | Надання кваліфікованої допомоги |
| Дотримуватися суворого постільного режиму (укласти з піднятим головним кінцем), заспокоїти пацієнта | |
| Забезпечити доступ свіжого повітря | З метою зменшення гіпоксії |
| Виміряти АТ і пульс | Контроль стану. |
| Дати нітрогліцерин 0,5 мг під язик (до 3 таблеток) з перервою 5 хвилин, якщо АТ не нижче 90 мм рт ст. | Зменшення спазму коронарних артерій, зменшення зони некрозу. |
| Дати таблетку аспірину 0,25г, повільно розжувати та проковтнути. | Попередження тромбоутворення |
| Дати 100% зволожений кисень (2-6л за хв.) | Зменшення гіпоксії |
| Контроль пульсу та АТ | Контроль стану |
| Зняти ЕКГ | Для підтвердження діагнозу |
| Взяти кров на загальний та біохімічний аналіз | для підтвердження діагнозу та проведення тропанінового тесту |
| Підключити до кардіомонітора | Для спостереження динамікою розвитку інфаркту міокарда. |
Підготувати інструменти та препарати:
1. Систему для внутрішньовенного введення, джгут, електрокардіограф, дефібрилятор, кардіомонітор, мішок Амбу.
2. За призначенням лікаря: анальгін 50%, 0,005% розчин фентанілу, 0,25% розчин дроперидолу, розчин промедолу 2% 1-2мл, морфін 1% внутрішньовенно, трамал – для адекватного знеболювання, реланіум, гепарин – з метою профілактики повторних тромбів та покращення мікроциркуляції, лідокаїн - лідокаїн з метою профілактики та лікування аритмії;
Гіпертонічний криз
Гіпертонічний криз - раптове підвищення індивідуального АТ, що супроводжується загальномозковими та серцево-судинними симптомами (розлад мозкового, коронарного, ниркового кровообігу, вегетативної нервової системи)
- гіперкінетичний (1 типу, адреналіновий): характеризується раптовим початком, з появи інтенсивного головного болю, іноді пульсуючого характеру, з переважною локалізацією в потиличній ділянці, запамороченням. Порушення, серцебиття, тремтіння у всьому тілі, тремор рук, сухість у роті, тахікардія, підвищення систолічного та пульсового тиску. Криз триває від кількох хвилин до кількох годин (3-4). Шкіра гіперемована, волога, діурез збільшений наприкінці кризу.
- гіпокінетичний (2 типи, норадреналіновий): розвивається повільно, від 3-4 годин до 4-5 діб, турбує головний біль, «тяжкість» у голові, «завіса» перед очима, сонливість, млявість, хворий загальмований, дезорієнтованість, «дзвін» у вухах, минуще порушення зору , парестезії, нудота, блювота, болі в області серця, що давлять, типу стенокардитичних (тиснуть), набряклість обличчя і пастозність гомілок, брадикардія, переважно підвищується діастолічний тиск, пульсовий знижується. Шкіра бліда, суха, діурез зменшений.
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Викликати лікаря. | З метою надання кваліфікованої допомоги. |
| Заспокоїти пацієнта | |
| Дотримуватись суворого постільного режиму, фізичного та психічного спокою, прибрати звукові та світлові подразники | Зменшення фізичного та емоційного навантаження |
| Укласти з високопіднятим узголів'ям, при блюванні повернути голову набік. | З метою відпливу крові на периферію, профілактика асфіксії. |
| Забезпечити доступ свіжого повітря чи оксигенотерапію | З метою зменшення гіпоксії. |
| Виміряти АТ, ЧСС. | Контроль стану |
| Поставити гірчичники на литкові м'язи або подати грілку до ніг і рук (можна опустити кисті у ванну з гарячою водою) | З метою розширення периферичних судин. |
| Поставити холодний компрес на голову | З метою запобігання набряку головного мозку, зменшення головного болю |
| Забезпечити прийом корвалолу, настоянки собачої кропиви 25-35 крапель | Зняття емоційного навантаження |
Підготувати препарати:
Ніфедипін (корінфар) таб. під мову, ¼ таб. капотен (каптоприл) під язик, клонідин (клофелін) таб., амп; анапрілін таб., амп; дроперидол (ампули), фуросемід (лазікс таб., ампули), діазепам (реланіум, седуксен), дибазол (амп), магнезія сірчанокисла (амп), еуфілін амп.
Підготувати інструменти:
Апарат для вимірювання артеріального тиску. Шприци, систему для внутрішньовенного вливання, джгут.
Оцінка досягнутого: Зменшення скарг, поступове (за 1-2 години) зниження АТ до звичайного для хворого значення
Непритомність
Непритомністьце короткочасна втрата свідомості, що розвивається внаслідок різкого зменшення припливу крові до головного мозку (кілька секунд чи хвилин)
Причини: переляк, біль, вид крові, крововтрата, нестача повітря, голод, вагітність, інтоксикація.
Переднепритомний період:почуття нудоти, слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудота, пітливість, дзвін у вухах, позіхання (до 1-2хв)
Непритомність:свідомості відсутня, блідість шкіри, зниження м'язового тонусу, кінцівки холодні, дихання рідке, поверхневе, пульс слабкий, брадикардія, АТ – нормальна або знижена, зіниці звужені (1-3-5хв, що затягнувся-до 20 хв)
Післянепритомний період:свідомість повертається, пульс, АТ нормалізуються , можливі слабкість та головний біль (1-2хв – кілька годин). Пацієнти не пам'ятають, що ними сталося.
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Викликати лікаря. | З метою надання кваліфікованої допомоги |
| Укласти без подушки з піднятими ногами на 20 – 30 0 . Голову повернути на бік (для запобігання аспірації блювотних мас) | Для попередження гіпоксії, покращення мозкового кровообігу |
| Забезпечити приплив свіжого повітря або винести із задушливого приміщення, дати кисень | Для запобігання гіпоксії |
| Розстебнути одяг, що стискує, поплескати по щоках, побризкати холодною водою обличчя. Дати понюхати ватку з нашатирним спиртом, розтерти руками тіло, кінцівки | Рефлекторна дія на тонус судин. |
| Дати настойку валеріани або глоду, 15-25 крапель, міцний солодкий чай, кава | |
| Виміряти АТ, контроль ЧДД, пульсу | Контроль стану |
Підготувати інструменти та препарати:
Шприци, голки, кордіамін 25% - 2мл/м, розчин кофеїну 10% - 1 мл п/к.
Приготувати препарати: еуфілін 2,4% 10мл внутрішньовенно або атропін 0,1% 1мл підшкірно, якщо непритомність викликана поперечною блокадою серця
Оцінка досягнутого:
1. Пацієнт прийшов до тями, стан покращився – консультація лікаря.
3. Стан пацієнта вселяє тривогу - викликати невідкладну допомогу.
Колапс
Колапс- це стійке та тривале зниження АТ, внаслідок гострої судинної недостатності.
Причини:біль, травма, масивна крововтрата, інфаркт міокарда, інфекція, інтоксикація, різке зниження температури, зміна положення тіла (вставання), вставання після прийому гіпотензивних засобів та ін.
Ø кардіогенна форма –при інфаркті, міокардиті, ТЕЛА
Ø судинна форма– при інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, критичному зниженні температури, пневмоніях (симптоми розвиваються одночасно із симптомами інтоксикації)
Ø геморагічна форма –при масивній крововтраті (симптоми розвиваються через кілька годин після крововтрати)
Клініка:загальний стан тяжкий чи вкрай тяжкий. Спочатку з'являється слабкість, запаморочення, шум у голові. Турбує спрага, мерзлякуватість. Свідомість збережена, але пацієнти загальмовані, байдужі до оточуючого. Шкірні покрови бліді, вологі, губи ціанотичні, акроціаноз, кінцівки холодні. АДз менше 80 мм рт. ст., пульс частий, ниткоподібний", дихання часте, поверхневе, тони серця глухі, олігурія, температура тіла знижена.
Тактика медичної сестри:
Підготувати інструменти та препарати:
Шприци, голки, джгут, одноразові системи
кордіамін 25% 2мл в/м, розчин кофеїну 10% 1 мл п/к, 1% 1мл розчину мезатону,
0,1% 1мл розчину адреналіну, 0,2% розчин норадреналіну, 60-90-мг преднізолону поліглюкін, реополіглюкін, фізіологічний розчин.
Оцінка досягнутого:
1. Стан покращився
2. Стан не покращився – бути готовим до СЛР
Шок -стан, у якому відзначається різке, прогресивне зниження всіх життєво-важливих функцій організму.
Кардіогенний шокрозвивається як ускладнення гострого інфаркту міокарда.
Клініка:у хворого на гострий інфаркт міокарда з'являється різка слабкість, шкіра
бліда волога, «мармурова» холодна на дотик, вени спали, кисті та стопи холодні, біль. АТ низький, систолічний близько 90 мм рт. ст. та нижче. Пульс слабкий, частий, "ниткоподібний". Дихання поверхневе, часте, олігурія
Ø рефлекторна форма (больовий колапс)
Ø істинний кардіогенний шок
Ø аритмічний шок
Тактика медичної сестри:
Підготувати інструменти та препарати:
Шприци, голки, джгут, одноразові системи, кардіомонітор, апарат ЕКГ, дефібрилятор, мішок Амбу
0,2% розчин норадреналіну, мезатон 1% 0,5 мл, фіз. розчин, преднізолон 60 мг, реопо-
ліглюкін, дофамін, гепарин 10000 ОД внутрішньовенно, лідокаїн 100 мг, наркотичні анальгетики (промедол 2% 2мл)
Оцінка досягнутого:
Стан не погіршився
Бронхіальна астма
Бронхіальна астма - хронічний запальний процес у бронхах, переважно алергічної природи, основним клінічним симптомом є напад ядухи (бронхоспазм).
Під час нападу: • розвивається спазм гладкої мускулатури бронхів; - Набряк слизової оболонки бронхів; освіта в бронхах в'язкої, густої, слизової мокротиння.
Клініка:появі нападів або їх почастішання передують загострення запальних процесів у бронхолегеневій системі, контакт з алергеном, стрес, метеофактори. Приступ розвивається будь-якої доби, частіше вночі під ранок. У хворого з'являється почуття «нестачі повітря», він займає вимушене становище з опорою на руки, експіраторну задишку, непродуктивний кашель, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура; відзначається втягнення міжреберних проміжків, западіння над - підключичних ямок, дифузний ціаноз, обличчя одутле, мокрота в'язка, відокремлюється, дихання шумне, свистяче, сухі хрипи, чутні на відстані (дистанційні), коробковий перкуторний звук, коробковий перкуторний звук. У легенях – ослаблене дихання, сухі хрипи.
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Викликати лікаря | Стан вимагає надання лікарської допомоги |
| Заспокоїти пацієнта | Зменшити емоційну напругу |
| По можливості з'ясувати алерген та роз'єднати з ним пацієнта | Припинення впливу причинного фактора |
| Усадити з упором на руки, розстебнути одяг, що стискує (ремінь, штани) | Для полегшення дихання се рдцу. |
| Забезпечити приплив свіжого повітря | Для зменшення гіпоксії |
| Запропонувати зробити вольову затримку дихання | Зменшення бронхопазму |
| Виміряти АТ, підрахувати пульс, ЧДД | Контроль стану |
| Допомогти хворому застосувати кишеньковий інгалятор, яким зазвичай користується хворий не більше 3-х разів на годину, 8 разів на добу (1-2 вдихи вентоліна Н, беротека Н, сальбутомола Н, бекотод), яким зазвичай користується хворий, по можливості використовувати дозуючий інгалятор зі спенсером, використовувати небулайзер | Зменшення бронхоспазму |
| Дати 30-40% зволожений кисень (4-6л за хв) | Зменшити гіпоксію |
| Дати тепле лужне пиття (дрібний чай з содою на кінчику ножа). | Для кращого відходження мокротиння |
| По можливості зробити гарячі ножні та ручні ванни (40-45 град. воду наливати у відро для ніг та в таз для рук). | Для зменшення бронхоспазму. |
| Спостерігати за диханням, кашлем, появою мокротиння, пульсом, ЧДД | Контроль стану |
Особливості застосування безфріонових інгаляторів (Н) – перша доза випускається в атмосферу (це пари спирту, який випарувався в інгаляторі).
Підготувати інструменти та препарати:
Шприци, голки, джгут, система для внутрішньовенного вливання
Лікарські засоби: 2,4% 10мл розчину еуфіліну, преднізолон 30-60мг мг внутрішньом'язово, внутрішньовенно, фіз.розчин, адреналін 0,1% - 0,5 мл п/к, супрастин 2% -2 мл, ефедрин 5% – 1 мл.
Оцінка досягнутого:
1. Задуха зменшилася або припинилася, вільно відходить мокротиння.
2. Стан не покращився - продовжувати заходи до приїзду бригади швидкої допомоги.
3. Протипоказані: морфін, промедол, піпольфен – пригнічують дихання
Легенева кровотеча
Причини:хронічні захворювання легень (БЕБ, абсцес, туберкульоз, рак легень, емфізема)
Клініка:кашель з виділенням червоного мокротиння з бульбашками повітря, задишка, можливий біль при диханні, зниження артеріального тиску, шкіра бліда, волога, тахікардія.
Тактика медичної сестри:
Підготувати інструменти та препарати:
Все необхідне визначення групи крові.
2. Хлористий кальцій 10% 10мл внутрішньовенно, вікасол 1%, діцинон (етамзілат натрію), 12,5% -2 мл внутрішньовенно, внутрішньовенно, амінокапронова кислота 5% внутрішньовенно кап., поліглюкін, реополіглюкін
Оцінка досягнутого:
Зменшення кашлю, зменшення кількості крові у харкотинні, стабілізація пульсу, АТ.
Печінкова колька
Клініка:інтенсивний біль у правому підребер'ї, епігастральній ділянці (колюча, ріжуча, що роздирає) з іррадіацією в праву підлопаткову ділянку, лопатку, праве плече, ключицю, ділянку шиї, щелепу. Пацієнти кидаються, стогнуть, кричать. Приступ супроводжується нудотою, блюванням (часто з домішкою жовчі), відчуттям гіркоти та сухості у роті, здуттям живота. Біль посилюється при вдиху, пальпації жовчного міхура, позитивний симптом Ортнера, можлива субіктеричність склер, потемніння сечі, підвищення температури
Тактика медичної сестри:
Підготувати інструменти та препарати:
1. Шприци, голки, джгут, система для внутрішньовенного вливання
2. Спазмолітики: папаверин 2% 2 - 4 мл, але - шпа 2% 2 - 4 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1 мл підшкірно, в/м. Ненаркотичні анальгетики: анальгін 50% 2-4 мл, баралгін 5 мл внутрішньовенно. Наркотичні анальгетики: промедол 1% 1 мл або омнопон 2% 1 мл внутрішньовенно.
Не можна вводити морфій – викликає спазм сфінктера Одді
Ниркова колька
Виникає раптово: після фізичної напруги, ходьби, трясіння їзди, рясного прийому рідини.
Клініка:різкий, ріжучий, нестерпний біль у ділянці нирок сиррадіацією по ходу сечоводу в здухвинну область, пах, внутрішню поверхню стегна, зовнішні статеві органи тривалістю від декількох хвилин до декількох діб. Хворі кидаються в ліжку, стогнуть, кричать. Дизурія, півлакіурія, гематурія, іноді анурія. Нудота, блювання, підвищення температури. Рефлекторний парез кишківника, запор, рефлекторний біль у серці.
Під час огляду:асиметрія поперекової області, біль при пальпації в процесі сечоводу, позитивний симптом Пастернацького, напруга м'язів передньої черевної стінки.
Тактика медичної сестри:
Підготувати інструменти та препарати:
1. Шприци, голки, джгут, система для внутрішньовенного вливання
2. Спазмолітики: папаверин 2% 2 - 4 мл, але - шпа 2% 2 - 4 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1 мл підшкірно, в/м.
Ненаркотичні анальгетики: анальгін 50% 2-4 мл, баралгін 5 мл внутрішньовенно. Наркотичні анальгетики: промедол 1% 1 мл або омнопон 2% 1 мл внутрішньовенно.
Анафілактичний шок.
Анафілактичний шок- це найгрізніший клінічний варіант алергічної реакції, що виникає при введенні різних речовин. Анафілактичний шок може розвинутись при попаданні в організм:
а) чужорідних білків (імунні сироватки, вакцини, екстракти з органів, отрути на-
секомих...);
б) медикаментів (антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни групи В…);
в) інших алергенів (пилок рослин, мікроби, харчові продукти: яйця, молоко,
риба, соя, гриби, мандарини, банани...
г) при укусах комах, особливо бджіл;
д) при контакті з латексом (рукавички, катетери та ін.).
Ø блискавична формарозвивається через 1-2 хвилини після введення препарату-
характеризується стрімким розвитком клінічної картини гострого неефективного серця, без реанімаційної допомоги закінчується трагічно в найближчі 10 хвилин. Симптоматика убога: різка блідість або ціаноз; розширені зіниці, відсутність пульсу та тиску; агональне дихання; клінічна смерть.
Ø шок середньої тяжкості, розвивається через 5-7 хвилин після введення препарату
Ø важка форма,розвивається через 10-15 хв, можливо і через 30 хвилин після введення препарату.
Найчастіше шок розвивається протягом перших п'яти хвилин після ін'єкції. Шок на харчові продукти розвивається протягом 2-х годин.
Клінічні варіанти анафілактичного шоку:
- Типова форма:відчуття жару «обдало кропивою», страх смерті, різка слабкість, поколювання, свербіж шкіри, обличчя, голови, рук; відчуття припливу крові до голови, язика, тяжкість за грудиною або здавлювання грудної клітки; біль у серці, головний біль, утруднення дихання, запаморочення, нудота, блювання. При блискавичній формі пацієнти не встигають пред'явити скарги до втрати свідомості.
- Кардіальний варіантпроявляється ознаками гострої судинної недостатності: різка слабкість, блідість шкірних покривів, холодний піт, пульс "ниткоподібний", АТ різко падає, у тяжких випадках свідомість та дихання пригнічено.
- Астмоїдії або асфіксічний варіантпроявляється ознаками гострої дихальної недостатності, в основі якої лежить бронхоспазм або набряк глотки та гортані; з'являються почуття сором'язливості у грудях, покашлювання, задишка, ціаноз.
- Церебральний варіантпроявляється ознаками тяжкої гіпоксії головного мозку, судоми, виділення піни з рота, мимовільне сечовипускання та дефекація.
5. Абдомінальний варіантпроявляється нудотою, блюванням, приступоподібними болями в
животі, діареєю.
На шкірі з'являється кропив'янка, місцями висипання зливаються і перетворюються на щільний блідий набряк-набряк Квінке.
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Забезпечити виклик лікаря через посередника. Хворий не транспортабельний, допомога надається на місці | |
| Якщо анафілактичний шок розвинувся на внутрішньовенне введення лікарського засобу | |
| Припинити введення препарату, зберегти венозний доступ | Зниження дози алергену |
| Надати стійке бічне положення, або повернути голову на бік, вийняти зубні протези | |
| Підняти ножний кінець ліжка. | Поліпшення кровопостачання мозку, збільшення припливу крові до головного мозку |
| Зниження гіпоксії | |
| Виміряти АТ та ЧСС | Контроль стану. |
| При внутрішньом'язовому введенні: припинити введення препарату попередньо потягнувши поршень на себе. При укусі комахи – видалити жало; | З метою зменшення введеної дози. |
| Забезпечити внутрішньовенний доступ | Для введення препаратів |
| Надати стійке бічне положення або повернути голову на бік, вийняти зубні протези | Профілактика асфіксії блювотними масами, заходження мови |
| Підняти ножний кінець ліжка | Поліпшення кровопостачання мозку |
| Доступ свіжого повітря, дати 100% зволожений кисень, трохи більше 30 хв. | Зниження гіпоксії |
| На область введення або укусу покласти холод (бульбашка з льодом) або накласти джгут вище | Уповільнення всмоктування препарату |
| Обколоти місце ін'єкції 0,2 - 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну розвівши їх в 5 - 10 мл фіз. розчину (розведення 1:10) | З метою зниження швидкості всмоктування алергену |
| При алергічній реакції на пеніцилін, біцилін – ввести пеніциліназ 1000000 ОД в/м | |
| Здійснювати контроль за станом пацієнта (АТ, ЧДД, пульс) |
Підготувати інструменти та препарати:
джгут, апарат ШВЛ, набір для інтубації трахеї, мішок Амбу.
2. Стандартний набір препаратів «Анафілактичний шок» (0,1% розчин адреналіну, 0,2% норадреналін, 1% розчин мезатону, преднізолон, 2% розчин супрастину, 0,05% розчин строфантину, 2,4% розчин еуфіліну, фіз розчин, розчин альбуміну)
Медикаментозна допомога при анафілактичному шоку без лікаря:
1. Внутрішньовенне введення адреналіну 0,1% – 0,5 мл на фіз. р-рі.
Через 10 хвилин введення адреналіну можна повторити.
За відсутності венозного доступу адреналін
0,1%-0,5мл можна ввести в корінь язика або внутрішньом'язово.
Дії:
Ø адреналін посилює серцеві скорочення, збільшує частоту серцевих скорочень, звужує судини і таким чином підвищує артеріальний тиск;
Ø адреналін знімає спазм гладкої мускулатури бронхів;
Ø адреналін уповільнює виділення гістаміну з опасистих клітин, тобто. бореться з алергічною реакцією.
2. Забезпечити внутрішньовенний доступ та розпочати введення рідини (фізіологічний
розчин дорослим > 1 літр, дітям – з розрахунку 20 мл на кг) - заповнити об'єм
рідини в судинах та підвищити АТ.
3. Введення преднізолону 90-120 мг внутрішньовенно.
За призначенням лікаря:
4. Після стабілізації АТ (АТ вище 90 мм рт.ст) – антигістамінні препарати:
5. При бронхоспастичній формі еуфілін 2,4% - 10 в/в. На фіз. При на-
лічіоціанозу, сухих хрипів проведення киснедотерапії. Можливі інгаляції
алупента
6. При судомах та сильному збудженні – в/в седеуксен
7. При набряку легень – діуретики (лазікс, фуросемід), серцеві глікозиди (строфантин,
корглікон)
Після виведення із шоку хворий госпіталізується на 10-12 днів..
Оцінка досягнутого:
1. Стабілізація артеріального тиску, серцевого ритму.
2. Відновлення свідомості.
Кропивниця, набряк Квінке
Кропивниця:алергічне захворювання , характеризується висипанням на шкірі свербіжних пухирів (набряк сосочкового шару шкіри) та еритеми.
Причини:лікарські препарати, сироватки, харчові продукти...
Захворювання починається з нестерпного свербежу шкіри на різних ділянок тіла, іноді на всій поверхні тіла (на тулубі, кінцівках, іноді долонях і підошвах ніг). Пухирі виступають над поверхнею тіла, від точкових розмірів до дуже великих, вони зливаються, утворюючи елементи різної форми з нерівними чіткими краями. Висипання можуть зберігатися одному місці протягом кількох годин, потім зникають і знову з'являються іншому місці.
Можлива лихоманка (38 – 39 0), біль голови, слабкість. Якщо захворювання триває понад 5-6 тижнів, воно переходить у хронічну форму та характеризується хвилеподібним перебігом.
Лікування:госпіталізація, відміна лікарських препаратів (припинити контакт з алергеном), голодування, повторні очисні клізми, сольові проносні, активоване вугілля, поліпефан усередину.
Антигістамінні препарати: димедрол, супрастин, тавігіл, фенкарол, кетотефен, діазолін, телфаст…всередину або парентерально
Для зменшення сверблячки - внутрішньовенний розчин тіосудьфату натрію 30% -10мл.
Гіпоалергенна дієта. Зробити відмітку на титульному аркуші амбулаторної картки.
Розмова із пацієнтом про шкоду самолікування; при зверненні за мед. допомогою пацієнт повинен попереджати медичний персонал про непереносимість препаратів.
Набряк Квінке- характеризується набряком глибоких підшкірних шарів у місцях, з рихлою підшкірною клітковиною та на слизових оболонках (при натисканні – ямки не залишається): на повіках, губах, щоках, статевих органах, тильній стороні кистей рук чи ступнів, слизових оболонках язика, м'якого піднебіння, мигдаликів, носоглотки, ШКТ (клініка гострого живота). При залученні в процес гортані може розвинутись асфіксія (занепокоєння, одутлість обличчя та шиї, наростаюча осиплість голосу, «гавкаючий» кашель, утруднене стридорозне дихання, нестача повітря, ціаноз обличчя), при набряку в ділянці голови в процес залучаються мозкові оболонки (менінг) .
Тактика медичної сестри:
| Дії | Обґрунтування |
| Забезпечити виклик лікаря через посередника. Припинити контакт з алергеном | Для визначення подальшої тактики надання лікарської допомоги |
| Заспокоїти пацієнта | Зняття емоційного та фізичного навантаження |
| Виявити жало і видалити його разом з отруйним мішечком | З метою зменшення поширення отрути у тканинах; |
| Прикласти холод на місце укусу | Міра, що перешкоджає поширенню отрути в тканині |
| Забезпечити доступ свіжого повітря. Дати 100% зволожений кисень | Зменшення гіпоксії |
| Закапати в ніс судинозвужувальні краплі (нафтизин, санорин, глазолін) | Зменшити набряк слизової оболонки носоглотки, полегшити дихання |
| Контроль пульсу, АТ, ЧДД | Контроль пульсу, АТ, ЧДД |
| Дати кордіамін 20-25 крапель | Для підтримки серцево-судинної діяльності |
Підготувати інструменти та препарати:
1. Систему для внутрішньовенного вливання, шприци та голки для внутрішньом'язових та п/к ін'єкцій,
джгут, апарат ШВЛ, набір для інтубації трахеї, голку Дюфо, ларингоскоп, мішок Амбу.
2. Адреналін 0,1 % 0,5 мл, преднізолон 30-60 мг; антигістамінні препарати 2% – 2 мл розчину супрастину, піпольфен 2,5% – 1мл, димедрол 1% – 1мл; швидкодіючі сечогінні засоби: лазикс 40-60мг внутрішньовенно струминно, манітол 30-60 мг внутрішньовенно краплинно
Інгалятори сальбутамол, алупент
3. Госпіталізація до ЛОР відділення
Долікарська допомога при невідкладних станах та гострих захворюваннях
Стенокардія.
Стенокардія- це одна з форм ІХС, причинами якої можуть бути: спазм, атеросклероз, минущий тромбоз коронарних судин.
Симптоми:нападоподібний, стискає або давить біль за грудиною, навантаження, що продовжуються до 10 хвилин (іноді до 20 хвилин), що проходить при припиненні навантаження або після прийому нітрогліцерину. Біль іррадіює в ліве (іноді праве) плече, передпліччя, кисть, лопатку, в шию, нижню щелепу, надчеревну ділянку. Може проявляється нетиповими відчуттями у вигляді нестачі повітря, важкозрозумілими відчуттями, болями, що колють.
Тактика медичної сестри:
Соматичне невідкладне стан – це критичний стан пацієнта, викликане широким спектром захворювань, які мають у своїй основі травматичну природу.
Алергічні реакції та анафілактичний шок
Алергічна реакція – підвищена чутливість організму людини до медикаментів, харчових продуктів, пилку рослин, вовни тварин тощо. Алергічні реакції бувають негайного та уповільненого типів. У першому випадку реакція настає за кілька хвилин або годин після надходження алергену в організм; у другому – через 6-15 днів.
Алергічні реакції негайного типу
Ознаки:
місцева реакція у вигляді почервоніння, ущільнення або припухлості шкіри в області ін'єкції ліків або укусу комахи;
алергічний дерматоз (Кропивниця): шкірні висипання різного виду, що супроводжуються шкірним свербінням, підвищенням температури, нудотою, блюванням, проносом (особливо у дітей). висипання можуть поширюватися на слизові оболонки організму.
поліноз (сінна лихоманка): алергічний стан, пов'язаний із підвищеною чутливістю до пилку рослин. Проявляється порушенням носового дихання, першінням в горлі, нападами чхання з сильним виділенням рідкого секрету з носа, сльозотечею, свербінням в ділянці очей, набряком і почервонінням повік. Можливе підвищення температури тіла. Часто приєднується алергічний дерматоз.
бронхоспазм : гавкаючий кашель, у більш виражених випадках задишка з поверхневим диханням. У важких випадках можливий астматичний статус до зупинки дихання. Причиною може бути вдихання алергенів із повітрям;
ангіоневротичний набряк : на тлі висипань на шкірі та її почервоніння розвивається набряк шкіри, підшкірної клітковини, слизових оболонок без чіткої межі. Набряк поширюється на голову, передню поверхню шиї, кисті рук та супроводжується неприємним відчуттям напруги, розпирання тканин. Іноді буває свербіж шкіри;
анафілактичний шок : комплекс алергічних реакцій негайного типу ступеня тяжкості. Виникає у перші хвилини після потрапляння алергену до організму. Розвивається незалежно від хімічної будови та дозування алергену. Постійною ознакою є серцево-судинна недостатність у вигляді зниження артеріального тиску, слабкого ниткоподібного пульсу, блідості шкірних покривів, рясного поту (іноді відзначається почервоніння шкіри). У важких випадках розвивається масивний набряк легенів (дихання, що клекотить, виділення рясного пінистого мокротиння рожевого кольору). Можливий набряк головного мозку з психомоторним збудженням, судомами, мимовільним відходженням калу та сечі, втратою свідомості.
Алергічні реакції уповільненого типу
сироваткова хвороба : розвивається через 4-13 днів після внутрішньовенного, внутрішньом'язового введення медикаментів. Прояви: підвищення температури, шкірні висипання з сильним свербінням, болі в суглобах та м'язах з деформацією та тугорухливістю великих та середніх суглобів. Нерідко відзначається місцева реакція у вигляді збільшення та запалення лімфатичних вузлів та набряків тканин.
ураження системи крові : тяжка форма алергічної реакції. трапляється відносно рідко, але смертність при цій формі алергії досягає 50%. Для цієї алергічної реакції характерні зміни властивостей крові з подальшим підвищенням температури, зниженням артеріального тиску, болями, шкірними висипаннями, появою виразок, що кровоточать на слизових оболонках рота та інших органів, крововиливами в шкіру. У ряді випадків збільшується печінка та селезінка, розвивається жовтяниця.
Перша допомога:
особиста безпека;
при алергічних реакціях негайного типу – не допускайте подальшого надходження алергену в організм (скасування ліків, видалення хворого з осередку природного алергену при цвітінні рослини, що викликає алергію тощо);
при попаданні харчового алергену у шлунок промийте шлунок хворого;
при укусах комах див. «перша допомога при укусах комах»;
дайте хворому димедрол, супрастин або тавегіл у дозуванні, що відповідає віку;
при тяжких проявах алергічної реакції викликайте швидку медичну допомогу.
Болі у грудях
Якщо біль виник після травми, див. «Травма».
Слід з'ясувати точне місце локалізації болю. Дитину слід попросити показати, де болить, тому що дитина нерідко називає грудьми надчеревну ділянку живота. Важливими є такі подробиці: як впливають рухи на характер болю, чи виникають вони при м'язовій напрузі або після їжі, чи з'являються при фізичній роботі або під час сну, чи пацієнт страждає на бронхіальну астму, стенокардію, гіпертонію. Якщо хтось із дорослих членів сім'ї постійно скаржиться на біль у грудях, то дитина може почати їх імітувати. Такого роду болю не виникає, коли дитина спить чи грає.
Можна виділити такі основні стани:
біль при серцево-судинних захворюваннях;
біль при хворобах легень.
Болі при серцево-судинних захворюваннях
Біль у ділянці серця може бути проявом недостатності кровопостачання серцевого м'яза внаслідок звуження або тривалого спазму судин серця. Подібне відбувається при нападі стенокардії. Хворий з нападом болю в серці потребує невідкладної допомоги та ретельного спостереження в момент больового нападу.
У чоловіків і жінок до 25 років болі за грудиною найчастіше пов'язані з вегетосудинною дистонією чи невралгією.
Стенокардія - Форма ішемічної хвороби серця. Ішемічна хвороба серця характеризується недостатнім постачанням серцевого м'яза киснем. Причини стенокардії: спазми уражених атеросклерозом судин серця, фізична та нервово-емоційна напруга, різке охолодження організму. Приступ стенокардії зазвичай триває трохи більше 15 хвилин.
Інфаркт міокарда - глибоке пошкодження серцевого м'яза в результаті різкого звуження або закриття просвіту однієї з серцевих артерій. Нерідко інфаркт передують ознаки ураження серця - болі, задишка, серцебиття; інфаркт може розвинутися і натомість повного благополуччя, особливо в осіб молодого віку. Основний симптом – напад сильного тривалого болю (іноді до кількох годин), що не знімається нітрогліцерином.
Ознаки:
Біль локалізується за грудиною або ліворуч від неї, віддає в ліву руку або лопатку, біль давить, стискає, супроводжується страхом смерті, слабкістю, іноді тремтінням у тілі, рясним потовиділенням. Тривалість больового нападу від кількох хвилин до кількох годин.
Перша допомога:
перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг;
надати хворому зручне положення, забезпечити приплив свіжого повітря, розстебнути одяг, що стискує дихання;
дайте пацієнтові таблетку валідолу під язик;
виміряйте, при можливості, артеріальний тиск;
якщо від валідолу немає ефекту, і напад продовжується, дайте пігулку нітрогліцерину під язик; попередьте хворого, що іноді нітрогліцерин викликає головний біль, боятися якого не слід;
строгий постільний режим;
якщо після прийому нітрогліцерину протягом 10 хвилин немає покращень, і напад продовжується, викличте швидку медичну допомогу.
Болі при хворобах легень
Запалення легенів, ускладнене запаленням плеври (оболонки, що вистилає грудну порожнину), викликає сильні, кинджальні болі, які посилюються при енергійному диханні та віддають у плече.
Перша допомога:
перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг;
термінова госпіталізація хворого, т.к. Запалення плеври інфекційної природи найчастіше зустрічається при тяжкій формі запалення легень.
Болю в животі
Болі у животі – це найчастіший вид скарг. Причини можуть бути найрізноманітніші, починаючи від хвороб травного тракту, глистів, апендициту до запалення легенів, нирок та сечового міхура, ангіни та ГРЗ. Скарги на біль у животі можуть бути при «шкільному неврозі», коли дитина не хоче йти до школи через конфлікт з учителем чи однокласниками.
Біль локалізується нижче за талію:
У чоловіка можливі захворювання сечової системи; спостерігайте за сечовипусканням та сечею.
У жінки можливі захворювання сечової системи, вагітність, болючі менструації, запалення внутрішніх статевих органів.
Біль почався в попереку і перемістився в пах:
Можлива патологія сечової системи, сечокам'яна хвороба, небезпечні аневризми аорти із розшаруванням.
Біль поширюється у сфері правого підребер'я:
Можлива патологія печінки чи жовчного міхура; спостерігайте за кольором шкіри, кольором сечі та калу, характером болю.
Біль локалізується у центрі верхньої частини живота:
Можливо, це серцевий або аортальний біль (поширюється нагору по грудній клітці і навіть до рук).
Не виключено порушення травлення внаслідок переїдання, емоційного чи фізичного перенапруги.
Біль локалізується над талією:
Можливі порушення у шлунку (гастрит) або дванадцятипалій кишці.
Біль локалізується нижче за пупок:
При припухлості та відчутті дискомфорту в паху, який посилюється при фізичному навантаженні чи кашлі, не виключена грижа (лікується лише лікарем).
Можливий запор або пронос.
У жінок – при порушенні функції статевих органів (стежте за виділеннями з піхви) чи вагітності.
Необхідно з'ясувати інтенсивність болю та по можливості їх локалізацію (місцезнаходження). При сильних болях хворий вважає за краще лежати, іноді в незручній, вимушеній позі. Повертається із зусиллям, обережно. Біль може бути пронизливий (кинджальний), у вигляді кольк, або тупий, ниючий, він може бути розлитий або переважно концентруватися навколо пупка або «під ложечкою». Важливо встановити ставлення появи болю до їди.
Кинджальний біль у животі – небезпечна ознака. Вона може бути проявом катастрофи в черевній порожнині – гострого апендициту чи перитоніту (запалення очеревини). При кинджальному болю необхідно терміново викликати швидку медичну допомогу! До її приїзду не давайте хворому жодних ліків. На живіт можна покласти целофановий пакет із льодом.
Гострі раптові болі у животі
Такі ознаки, як завзяті болі в животі, які не затихають протягом 2 годин, болючість живота при дотику, приєднання до них блювоти, проносу, підвищеної температури тіла повинні серйозно насторожити.
Невідкладної лікарської допомоги вимагають такі захворювання:
Гострий апендицит
Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка сліпої кишки. Це небезпечне захворювання, яке потребує хірургічного втручання.
Ознаки:
Болі з'являються раптово, зазвичай у навколопупковій ділянці, потім захоплюють весь живіт і лише через кілька годин локалізуються в певному місці, частіше праворуч внизу живота. Біль має постійний, ниючий характер і рідко буває сильним у маленьких дітей. Температура тіла підвищується. Може бути нудота та блювання.
Якщо запалений червоподібний відросток знаходиться високо (під печінкою), то біль локалізується у верхній правій половині живота.
Якщо запалений червоподібний відросток знаходиться за сліпою кишкою, то біль локалізується в правій ділянці нирок або «розливається» по всьому животу. При розташуванні червоподібного відростка в тазі до болю у правій здухвинній ділянці приєднуються ознаки запалення сусідніх органів: цистит (запалення сечового міхура), правобічний аднексит (запалення правих придатків матки).
Несподіване припинення болю не повинно заспокоювати, оскільки може бути пов'язане з проривом - розривом стінки запаленої кишки.
Змусіть хворого кашлянути і подивіться, чи це викликає різкий біль у животі.
Перша допомога:
хворому забороняється приймати знеболювальні препарати, їсти та пити!
на живіт можна покласти целофановий пакет із льодом.
Грижа ущемлена
Це – утиск грижового випинання черевної порожнини (пахвинної, стегнової, пупкової, післяопераційної та ін).
Ознаки:
гострий біль у ділянці грижі (можливо лише в животі);
збільшення та ущільнення грижового випинання;
болючість при обмацуванні.
Часто шкіра над грижею синюшного кольору; грижа самостійно не вправляється в черевну порожнину.
При утиску в грижовому мішку петлі худої кишки розвивається кишкова непрохідність з нудотою та блюванням.
Перша допомога:
не намагайтеся вправити грижу в черевну порожнину!
хворому забороняється приймати знеболювальні препарати, їсти та пити!
Викличте швидку медичну допомогу для госпіталізації хворого до хірургічного стаціонару.
Прободна виразка
При загостреннях виразкової хвороби шлунка або виразкової хвороби дванадцятипалої кишки може несподівано розвинутися небезпечне для життя ускладнення - прорив виразки (розрив виразки, при якому вміст шлунка або дванадцятипалої кишки виливається в черевну порожнину).
Ознаки:
У початковій стадії захворювання (до 6 годин) хворий відчуває різкі «кинджальні» болі у верхній половині живота, під ложечкою. Хворий приймає вимушений стан (ноги приведені до живота). Шкірні покриви бліднуть, виступає холодний піт, дихання стає поверхневим. Живіт в акті дихання не бере участі, його м'язи напружені, можливе уповільнення пульсу.
У другій стадії захворювання (через 6 годин) біль у животі слабшає, зменшується напруга м'язів живота, з'являються ознаки перитоніту (запалення очеревини):
частий пульс;
підвищення температури;
сухість язика;
здуття живота;
затримка стільця та газів.
У третій стадії захворювання (через 10-14 годин після прободіння) посилюється клінічна картина перитоніту. Лікувати хворих у цій стадії захворювання значно складніше.
Перша допомога:
забезпечте хворому спокій та постільний режим;
хворому забороняється приймати знеболювальні препарати, їсти та пити;
терміново викличте швидку медичну допомогу.
Шлунково-кишкова кровотеча
Шлунково-кишкова кровотеча – кровотеча зі стравоходу, шлунка, верхніх відділів худої кишки, товстої кишки у просвіт шлунково-кишкового тракту. Шлунково-кишкова кровотеча виникає при захворюваннях:
печінки (з вен стравоходу);
виразковій хворобі шлунка;
ерозивний гастрит;
рак шлунка в останній стадії;
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки;
виразкових колітах (захворювання товстої кишки);
геморої;
інші захворювання шлунково-кишкового тракту (інфекційні захворювання, діатези, травми).
Ознаки:
початок захворювання, як правило, гострий;
при кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (шлунка, вен стравоходу) буває кривава блювота – свіжою кров'ю або кров'ю кольору «кавової гущі». Частина крові, що залишилася, пройшовши через кишечник, виділяється при дефекації (каловиділенні) у вигляді дьогтеподібного випорожнення (рідкий або напіврідкий кал чорного кольору з різким запахом);
при кровотечах із дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі кривава блювота буває рідше, ніж при кровотечах із стравоходу чи шлунка. І тут кров, пройшовши через кишечник, виділяється при дефекації як дегтеобразного випорожнення;
при кровотечах із товстої кишки зовнішній вигляд крові змінюється незначно;
гемороїдальні вени прямої кишки кровоточать червоною кров'ю (при геморої);
при шлунково-кишкових кровотечах спостерігається загальна слабкість, частий і слабкий пульс, зниження артеріального тиску, рясний холодний піт, блідість шкірних покривів, запаморочення, непритомність;
при сильних кровотечах - різке падіння артеріального тиску, непритомні стани.
Перша допомога:
на живіт покладіть міхур із льодом чи холодною водою;
при непритомному стані піднесіть до носа хворого ватку, змочену нашатирним спиртом;
не співайте і не годуйте хворого!
не промивайте шлунок і не робіть клізми!
Гострий панкреатит (запалення підшлункової залози)
Ознаки:
Нагадують гострий апендицит, але біль може бути сильним. У типовому випадку хворий скаржиться на постійний біль у надчеревній ділянці, яка, на відміну від гострого апендициту, віддає у плечі, лопатки та має оперізуючий характер. Біль супроводжується нудотою та блюванням. Хворий зазвичай нерухомо лежить на боці. Живіт здутий і напружений. Можливе приєднання жовтяниці.
Перша допомога:
терміново викликати швидку медичну допомогу;
не давайте хворому жодних ліків;
на живіт можна покласти целофановий пакет із льодом.
Гострий гастрит
Гострий гастрит (запалення шлунка) характеризується появою болю та відчуття тяжкості у надчеревній ділянці живота («під ложечкою») після їжі. Іншими симптомами є нудота, блювання, втрата апетиту та відрижка.
Перша допомога:
При розвитку цих симптомів необхідно викликати лікаря додому або звернутися до поліклініки.
Печінкова колька
Печінкову коліку зазвичай викликають камені в жовчному міхурі або жовчовивідних протоках, що перешкоджають вільному відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура. Найчастіше до печінкової коліки наводять неправильне харчування (вживання м'ясної, жирної та гострої їжі, спецій у великій кількості), надмірні фізичні навантаження, їзда з тряскою.
Ознаки:
у правому підребер'ї виникає різкий гострий напад біль, що часто віддає в праву половину спини, праву лопатку, в інші відділи живота;
блювання не приносить полегшення. тривалість болю – від кількох хвилин до кількох годин (іноді більше доби);
хворий зазвичай збуджений, стогне, покритий потім, намагається прийняти зручне становище, у якому біль завдає менше страждань.
Перша допомога:
забезпечте хворому повний спокій та постільний режим;
викличте швидку медичну допомогу;
до приїзду лікаря не годуйте, не співайте хворого та не давайте йому лікарських препаратів!
Ниркова колька
Ниркова колька - больовий напад, що розвивається при раптовому виникненні перешкоди на шляху відтоку сечі з нирки. Приступ найчастіше відбувається при сечокам'яній хворобі - під час проходження сечового каміння з нирки по сечоводу в сечовий міхур. Рідше ниркова колька розвивається при інших захворюваннях (туберкульоз та пухлини сечової системи, травми нирки, сечоводу тощо).
Ознаки:
напад зазвичай починається раптово;
біль спочатку відчувається в ділянці попереку з боку хворої нирки і поширюється по ходу сечоводу у бік сечового міхура та статевих органів;
прискорені позиви до сечовипускання;
ріжучі болі в сечівнику;
нудота блювота;
тривалість ниркової коліки – від кількох хвилин до кількох годин;
іноді напад із короткими перервами може тривати кілька діб.
Перша допомога:
забезпечте хворому спокій та постільний режим;
покладіть хворому грілку на поперек або помістіть його у гарячу ванну на 10-15 хв.;
Викличте швидку медичну допомогу.
РАПТОВА СМЕРТЬ
ДіагностикаВідсутність свідомості та пульсу на сонних артеріях, дещо пізніше – припинення дихання.
У процесі проведення СЛР - за ЕКП фібриляція шлуночків (80% випадків), асистолія або електромеханічна дисоціація (10-20% випадків). При неможливості екстреної реєстрації ЕКГ орієнтуються за проявами початку клінічної смерті та реакцію СЛР.
Фібриляція шлуночків розвивається раптово, симптоми з'являються послідовно: зникнення пульсу на сонних артеріях і непритомність Ю одноразове тонічне скорочення скелетних м'язів Ю порушення та зупинка дихання. Реакція на своєчасну СЛР позитивна, припинення СЛР - швидка негативна.
При СА-або АВ-блокаді, що далеко зайшла, симптоматика розвивається відносно поступово: затьмарення свідомості => рухове збудження => стогін => тоніко-клонічні судоми => порушення дихання (синдром МАС). При проведенні закритого масажу серця – швидкий позитивний ефект, який зберігається деякий час після припинення СЛР.
Електромеханічна дисоціація при масивній ТЕЛА виникає раптово (часто в момент фізичної напруги) і проявляється припиненням дихання, відсутністю свідомості та пульсу на сонних артеріях, різким ціанозом шкіри верхньої половини тіла. набуханням шийних вен. За своєчасного початку СЛР визначаються ознаки її ефективності.
Електромеханічна дисоціація при розриві міокарда, тампонаді серця розвивається раптово (часто після тяжкого ангінозного синдрому), без судомного синдрому, ознак ефективності СЛР повністю відсутні. На спині швидко з'являються гіпостатичні плями.
Електромеханічна дисоціація внаслідок інших причин (гіповолемії, гіпоксії, напруженого пневмотораксу, передозування лікарських засобів, тампонади серця, що наростає) не виникає раптово, а розвивається на тлі прогресування відповідної симптоматики.
Невідкладна допомога :
1. При фібриляції шлуночків та неможливості негайної дефібриляції:
Завдати прекардіального удару: Прикрийте двома пальцями мечоподібний відросток, щоб уберегти його від пошкодження. Він знаходиться внизу грудини, там, де сходяться нижні ребра, і може при різкому ударі відламатися і травмувати печінку. Нанесіть ребром стиснутої в кулак долоні трохи вище за прикритий пальцями мечоподібного відростка перикардіальний удар. Виглядає це так: двома пальцями однієї руки ви прикриваєте мечоподібний відросток, а кулаком іншої руки завдаєте удару (при цьому лікоть руки направлений уздовж тулуба потерпілого).
Після цього перевірте пульс на сонній артерії. Якщо пульс не з'явився, то ваші дії не ефективні.
Немає ефекту - негайно розпочати СЛР, якнайшвидше забезпечити можливість проведення дефібриляції.
2. Закритий масаж серця проводити з частотою 90 в 1 хв із співвідношенням компресії-декомпресії 1:1: ефективніший метод активної компресії-декомпресії (за допомогою кардіопампу).
3. ІДЯ доступним способом (співвідношення масажних рухів та дихання 5:1. а при роботі одного лікаря – 15:2), забезпечити прохідність дихальних шляхів (закинути голову, висунути нижню щелепу, ввести повітропровід, за показаннями – санувати дихальні шляхи);
Використовувати 100% кисень:
Інтубувати трахею (не більше як за 30 с);
Чи не переривати масаж серця та ШВЛ більш ніж на 30 с.
4. Катетеризувати центральну чи периферичну вену.
5. Адреналін по 1 мг кожні 3 хв проведення СЛР (спосіб введення тут і далі - див. Примітка).
6. Якомога раніше - дефібриляція 200 Дж;
Немає ефекту - дефібриляція 300 Дж:
Немає ефекту - дефібриляція 360 Дж:
Немає ефекту – див. п. 7.
7. Діяти за схемою: препарат - масаж серця та ШВЛ, через 30-60 с - дефібриляція 360 Дж:
Лідокаїн 1.5 мг/кг - дефібриляція 360 Дж:
Немає ефекту - через 3 хв повторити ін'єкцію лідокаїну в тій же дозі та дефібриляцію 360 Дж:
Немає ефекту – орнід 5 мг/кг – дефібриляція 360 Дж;
Немає ефекту – через 5 хв повторити ін'єкцію орніду в дозі 10 мг/кг – дефібриляція 360 Дж;
Немає ефекту – новокаїнамід 1 г (до 17 мг/кг) – дефібриляція 360 Дж;
Нема ефекту - магнію сульфат 2 г - дефібриляція 360 Дж;
У паузах між розрядами проводити закритий масаж серця та ШВЛ.
8. При асистолії:
Якщо неможливо точно оцінити електричну активність серця (не виключити атонічну стадію фібриляції шлуночків) – діяти. як при фібриляції шлуночків (пп. 1-7);
Якщо асистолія підтверджена у двох відведеннях ЕКГ – виконати пп. 2-5;
Нема ефекту - атропін через 3-5 хв по 1 мг до отримання ефекту або досягнення загальної дози 0.04 мг/кг;
ЕКС якомога раніше;
Коригувати можливу причину асистолії (гіпоксія, гіпо-або гіперкаліємія, ацидоз, передозування ліків та ін.);
Може бути ефективним введення 240-480 мг еуфіліну.
9. При електромеханічній дисоціації:
Виконати пп. 2-5;
Встановити та коригувати її можливу причину (масивна ТЕЛА – див. відповідні рекомендації: тампонада серця – перикар-діоцентез).
10. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор. пульсоксиметр).
11. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
12. СЛР можна припинити, якщо:
У ході проведення з'ясувалося, що СЛР не показано:
Спостерігаються стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу, або багаторазові епізоди асистолії:
При використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР протягом 30 хв.
13. СЛР можна не починати:
у термінальній стадії невиліковного захворювання (якщо безперспективність СЛР заздалегідь зафіксована документально);
Якщо з моменту припинення кровообігу пройшло понад 30 хв;
При попередньо задокументованій відмові хворого від СЛР.
Після дефібриляції: асистолія, фібриляція шлуночків, що триває або рецидивує, опік шкіри;
При ШВЛ: переповнення шлунка повітрям, регургітація, аспірація вмісту шлунка;
При інтубації трахеї: ларинго- та бронхоспазм, регур гітація, пошкодження слизових оболонок, зубів, стравоходу;
При закритому масажі серця: перелом грудини, ребер, ушкодження легень, напружений пневмоторакс;
При пункції підключичної вени: кровотеча, пункція підключичної артерії, лімфатичної протоки, повітряна емболія, напружений пневмоторакс:
При внутрішньосерцевій ін'єкції: введення лікарських препаратів у міокард, ушкодження коронарних артерій, гемотампонада, поранення легені, пневмоторакс;
Дихальний та метаболічний ацидоз;
Гіпоксична кома.
Примітка. При фібриляції шлуночків та можливості проведення негайної (протягом 30 с) дефібриляції – дефібриляція 200 Дж, далі діяти за пп. 6 та 7.
Усі лікарські засоби під час СЛР вводити внутрішньовенно швидко.
При використанні периферичної вени препарати змішують із 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
За відсутності венозного доступу адреналін, атропін, лідокаїн (збільшивши дозу, що рекомендується, в 2 рази) вводити в трахею в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Внутрішньосерцеві ін'єкції (тонкою голкою, при строгому дотриманні техніки введення та контролю) допустимі в етслючних випадках, за абсолютної неможливості використовувати інші шляхи введення лікарських засобів.
Натрію гідрокарбонат по 1 ммол/кг (4% розчин - 2 мл/кг), потім по 0.5 ммоль/кг кожні 5-10 хв застосовувати при дуже тривалій СЛР або при попередніх припинення кровообігу гіперкаліємії, ацидозі, передозуванні трициклічних антидепресантів, гіпоксичному винятково в умовах адекватного проведення ШВЛ1).
Препарати кальцію показані лише при тяжкій вихідній гіперкаліємії або передозуванні антагоністів кальцію.
При стійкій до лікування фібриляції шлуночків лікарські препарати резерву – аміодарон та пропранолол.
При асистолії або електромеханічній дисоціації після інтубації трахеї та введення лікарських засобів, якщо причина не може бути усунена, вирішити питання про припинення реанімаційних заходів з урахуванням часу, що минув від початку зупинки кровообігу.
НЕВІДКЛАДНІ КАРДІОЛОГІЧНІ СТАНИ ТАХІАРИТМІЇ
ДіагностикаВиражена тахікардія, тахіаритмія.
Диференційна діагностика- За ЕКГ. Слід розрізняти непароксизмальні та пароксизмальні тахікардії: тахікардії з нормальною тривалістю комплексу ОК8 (наджелудочкові тахікардії, мерехтіння та тріпотіння передсердь) та тахікардії з широким комплексом 9К8 на ЕКГ (наджелудочкові тахікардії, 1са: антидромні надшлуночкові тахікардії мерехтіння передсердь при синдромі ^Р\У;шлуночкові тахікардії).
Невідкладна допомога
Екстрене відновлення синусового ритму або корекція ЧСЖ показані при тахіаритміях, ускладнених гострим порушенням кровообігу, при загрозі припинення кровообігу або повторних пароксизмах тахіартимій з відомим способом придушення. В інших випадках необхідно забезпечити інтенсивне спостереження та планове лікування (екстренну госпіталізацію).
1. При припиненні кровообігу - СЛР за рекомендаціями "Раптова смерть".
2. Шок або набряк легень (викликані тахіаритмією) є абсолютними життєвими показаннями до ЕІТ:
Проводити оксигенотерапію;
Якщо дозволяє стан хворого, то провести премедикацію (фентаніл 0,05 мг або промедол 10 мг внутрішньовенно);
Ввести медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2 хв до засинання);
Здійснити контроль серцевого ритму:
Провести ЕІТ (при тріпотінні передсердь, надшлуночкової тахікардії починати з 50 Дж; при мерехтіння передсердь, мономорфної шлуночкової тахікардії - зі 100 Дж; при поліморфній шлуночковій тахікардії - з 200 Дж):
Якщо дозволяє стан хворого – синхронізувати електричний імпульс при ЕІТ із зубцем К на ЕКЛ
використовувати добре змочені прокладки або гель;
У момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до грудної стінки:
Наносити розряд у момент видиху пацієнта;
Дотримуватись правил техніки безпеки;
Немає ефекту – повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду:
Немає ефекту – повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії;
Немає ефекту - ввести антиаритмічний препарат, показаний при даній аритмії (див. нижче), та повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії.
3. При клінічно значущому порушенні кровообігу (артеріальна гіпотензія. ангінозна біль, наростаюча серцева недостатність або неврологічна симптоматика) або при повторних пароксизмах аритмії з відомим способом придушення – проводити невідкладну медикаментозну терапію. За відсутності ефекту, погіршення стану (а в наведених нижче випадках – і як альтернатива медикаментозному лікуванню) – ЕІТ (п. 2).
3.1. При пароксизмі реципрокної надшлуночкової тахікардії:
Масаж каротидного синуса (або інші вагусні прийоми);
Немає ефекту – ввести АТФ 10 мг внутрішньовенно поштовхом:
Немає ефекту – через 2 хв АТФ 20 мг внутрішньовенно поштовхом:
Немає ефекту – через 2 хв верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно:
Немає ефекту – через 15 хв верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;
Може бути ефективним поєднання введення АТФ або верапамілу з вагусними прийомами:
Немає ефекту - через 20 хв новокаїнамід 1000 мг (до 17 мг/кг) внутрішньовенно зі швидкістю 50-100 мг/хв (при тенденції до артеріальної гіпотензії - в одному шприці з 0,25-0,5 мл 1% розчину мезатону або 0,1-0,2 мл (0,2% розчину норадреналіну).
3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення синусового ритму:
Новокаїнамід (п. 3.1);
При високій вихідній ЧСЖ: спочатку внутрішньовенно 0,25-0,5 мг дигоксину (строфантину) та через 30 хв – 1000 мг новокаїнаміду. Для зниження ЧСР:
Дігоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, або верапаміл 10 мг внутрішньовенно повільно або 80 мг внутрішньо, або дигоксин (строфантин) внутрішньовенно і верапаміл внутрішньо, або анаприлін 20-40 мг під язик або всередину.
3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:
При неможливості ЕІТ – зниження ЧСЖ за допомогою дигоксину (строфантину) та (або) верапамілу (п. 3.2);
Для відновлення синусового ритму може бути ефективним ново-каїнамід після попереднього введення 0,5 мг дигоксину (строфантину).
3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на фоні синдрому ІПЗ:
внутрішньовенно повільно новокаїнамід 1000 мг (до 17 мг/кг), або амі-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). чи ритмілен 150 мг. або аімалін 50 мг: або ЕІТ;
Серцеві глікозиди. блокатори р-адренорецепторів, антагоністи кальцію (верапаміл, дилтазем) протипоказані!
3.5. При пароксизмі антидромної реципрокної АВ-тахікардії:
внутрішньовенно повільно новокаїнамід, або аміодарон, або аймалін, або ритмілен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмії на фоні СССУдля зниження ЧСЖ:
внутрішньовенно повільно 0.25 мг дигоксину (строфан тину).
3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:
Лідокаїн 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) та кожні 5 хв по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутрішньовенно повільно до ефекту або досягнення загальної дози 3 мг/кг:
Немає ефекту – ЕІТ (п. 2). або новокаїнамід. або аміодарон (п. 3.4);
Немає ефекту - ЕІТ або магнію сульфат 2 г внутрішньовенно дуже повільно:
Немає ефекту - ЕІТ чи орнід 5 мг/кг внутрішньовенно (протягом 5 хв);
Немає ефекту - ЕІТ або через 10 хв орнід 10 мг/кг внутрішньовенно (протягом 10 хв).
3.8. При двонаправленій веретеноподібній тахікардії.
ЕІТ або внутрішньовенно повільно ввести 2 г сульфату магнію (при необхідності магнію сульфат вводять повторно через 10 хв).
3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генеа з широкими комплексами 9К5 на ЕКГ (якщо немає показань до ЕІТ) ввести внутрішньовенно лідокаїн (п. 3.7). немає ефекту – АТФ (п. 3.1) або ЕІТ, немає ефекту – новокаїнамід (п. 3.4) або ЕІТ (п. 2).
4. У всіх випадках гострого порушення серцевого ритму (крім повторних пароксизмів з відновленим синусовим ритмом) показана екстрена госпіталізація.
5. Постійно контролювати серцевий ритм та провідність.
Припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);
Синдром МАС;
Гостра серцева недостатність (набряк легень, аритмічний шок);
артеріальна гіпотензія;
Порушення дихання при введенні наркотичних аналгетиків чи діазепаму;
Опіки шкіри під час проведення ЕІТ:
Тромбоемболія після проведення ЕІТ.
Примітка.Невідкладне лікування аритмій слід проводити лише за показаннями, наведеними вище.
По можливості слід впливати на причину розвитку аритмії та фактори, що її підтримують.
Екстрена ЕІТ при ЧСЖ менше 150 за 1 хв зазвичай не показана.
При вираженій тахікардії та відсутності показань до термінового відновлення синусового ритму доцільно знизити ЧСР.
За наявності додаткових показань перед введенням антиаритмінських засобів слід застосовувати препарати калію та магнію.
При пароксизмі мерехтіння передсердь може бути ефективним призначення 200 мг фенкаролу всередину.
Прискорений (60-100 за 1 хв) ідіовентрикулярний ритм або ритм з АВ-з'єднання зазвичай є заміщаючим, і застосування антиаритмічних засобів у цих випадках не показано.
Надавати невідкладну допомогу при повторних, звичних пароксизмах тахіаритмії слід з урахуванням ефективності лікування попередніх пароксизмів та факторів, які можуть змінити реакцію хворого на введення антиаритмічних засобів, які допомагали йому раніше.
БРАДІАРИТМІЇ
ДіагностикаВиражена (ЧСС менше 50 за 1 хв) брадикардія.
Диференційна діагностика- За ЕКГ. Слід диференціювати синусову брадикардію, зупинку СА-вузла, СА- та АВ-блокади: розрізняти АВ-блокади за ступенем та рівнем (дистальний, проксимальний); за наявності імплантованого електрокардіостимулятора необхідно оцінити ефективність стимуляції у спокої, при зміні положення тіла та навантаженні.
Невідкладна допомога . Інтенсивна терапія необхідна, якщо брадикардія (ЧСС менше 50 за 1 хв) викликає синдром МАС або його еквіваленти, шок, набряк легень, артеріальну гіпотензію, ангінозний біль або спостерігається прогресуюче зменшення ЧСС або збільшення ектопічної шлуночкової активності.
2. При синдромі МАС або брадикардії, що спричинила гостру серцеву недостатність, артеріальну гіпотензію, неврологічну симптоматику, ангінозний біль або з прогресуючим зменшенням ЧСС або збільшенням ектопічної шлуночкової активності:
Укласти хворого з піднятими під кутом 20° нижніми кінцівками (якщо немає вираженого застою в легенях):
Проводити оксигенотерапію;
При необхідності (залежно від стану хворого) - закритий масаж серця або ритмічне биття по грудині (“кулачний ритм”);
Вводити атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно до одержання ефекту або досягнення загальної дози 0.04 мг/кг;
Немає ефекту - негайна ендокардіальна черезшкірна або через харчоводна ЕКС:
Немає ефекту (або немає можливості проведення ЕКС) - внутрішньовенне повільне струменеве введення 240-480 мг еуфіліну;
Немає ефекту - допамін 100 мг або адреналін 1 мг на 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно; поступово збільшувати швидкість інфузії до досягнення мінімально достатньої ЧСС.
3. Постійно контролювати серцевий ритм та провідність.
4. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки ускладнення:
асистолія;
Ектопічна шлуночкова активність (аж до фібриляції), у тому числі після застосування адреналіну, дофаміну. атропіну;
Гостра серцева недостатність (набряк легень, шок);
Артеріальна гіпотензія:
Ангінозна біль;
Неможливість проведення або неефективність ЕКС:
Ускладнення ендокардіальної ЕКС (фібриляція шлуночків, перфорація правого шлуночка);
Больові відчуття при проведенні чреспищеводної або чресшкірної ЕКС.
НЕСТАБІЛЬНА СТІНОКАРДІЯ
ДіагностикаПоява частих або важких ангінозних нападів (або їх еквівалентів) вперше, зміна течії стенокардії, що була раніше, відновлення або поява стенокардії в перші 14 днів розвитку інфаркту міокарда або поява вперше ангінозного болю в спокої.
Є фактори ризику розвитку або клінічні прояви ІХС. Зміни на ЕКГ, навіть на висоті нападу, можуть бути невизначеними чи відсутніми!
Диференційна діагностика.У більшості випадків - із стенокардією напруги, що затягнулася, гострим інфарктом міокарда, кардіалгіями. позакардіальними болями.
Невідкладна допомога
1. Показано:
Нітрогліцерин (таблетки або аерозоль по 0,4-0.5 мг під язик повторно);
Оксигенотерапія;
Корекція артеріального тиску та серцевого ритму:
Пропранолол (анаприлін, індерал) 20-40 мг внутрішньо.
2. При ангінозному болю (залежно від його вираженості, віку та стану пацієнта);
Морфін до 10 мг або нейролептанальгезія: фентаніл 0.05-0,1 мг або промедол 10-20 мг з 2,5-5 мг дроперидолу внутрішньовенно дрібно:
При недостатній аналгезії – внутрішньовенно 2,5 г анальгіну, а при підвищеному артеріальному тиску – 0,1 мг клонідину.
5000 ОД гепарину внутрішньовенно струминно. а далі крапельно 1000 ОД/год.
5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану. Основні небезпеки та ускладнення:
гострий інфаркт міокарда;
Гострі порушення серцевого ритму чи провідності (аж до раптової смерті);
Неповне усунення чи рецидив ангінозного болю;
артеріальна гіпотензія (у тому числі лікарська);
Гостра серцева недостатність:
Порушення дихання під час введення наркотичних анальгетиків.
Примітка.Показано екстрену госпіталізація, незалежно від наявності змін на ЕКГ, у блоки (палати) інтенсивної терапії, відділень для лікування хворих на гострий інфаркт міокарда.
Необхідно забезпечити постійний контроль за серцевим ритмом та артеріальним тиском.
Для надання невідкладної допомоги (у перші години захворювання або при ускладненнях) показано катетеризацію периферичної вени.
Прирецидивуючий ангінозний біль або вологі хрипи в легенях нітрогліцерин слід вводити внутрішньовенно крапельно.
Для лікування нестабільної стенокардії швидкість внутрішньовенного введення гепарину необхідно підбирати індивідуально, домагаючись стабільного збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 2 рази, порівняно з його нормальним значенням. Значно зручніше використовувати низькомолекулярний гепарин еноксапарин (клексан). 30 мг клексану вводять внутрішньовенно струминно, після чого препарат призначають підшкірно по 1 мг/кг 2 рази на добу протягом 3-6 днів.
Якщо традиційні наркотичні анальгетики відсутні, то можна призначити 1-2 мг буторфанолу або 50-100 мг трамадолу з 5 мг дроперидолу і (або) 2,5 г анальгіну з 5 мг діаепаму внутрішньовенно повільно або дробово.
ІНФАРКТ МІОКАРДА
ДіагностикаХарактерні загрудинний біль (або її еквіваленти) з іррадіацією в ліве (іноді й у праве) плече, передпліччя, лопатку, шию. нижню щелепу, надчеревну область; порушення серцевого ритму та провідності, нестабільність артеріального тиску: реакція на прийом нітрогліцерину неповна або відсутня. Рідше спостерігаються інші варіанти початку захворювання: астмагічний (серцева астма, набряк легень). аритмічний (непритомність, раптова смерть, синдром МАС). цереброваскулярний (гостра неврологічна симптоматика), абдомінальний (біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання), малосимптомний (слабкість, невизначені відчуття у грудній клітці). В анамнезі - фактори ризику або ознаки ІХС, поява вперше або зміна звичного ангінозного болю. Зміни на ЕКГ (особливо в першу годину) можуть бути невизначеними або відсутні! Через 3-10 год від початку захворювання - позитивний тест із тропоніном-Т або I.
Диференційна діагностика.У більшості випадків - із затяжною стенокардією, нестабільною стенокардією, кардіалгіями. позакардіальними болями. ТЕЛА, гострими захворюваннями органів черевної порожнини (панкреатит, холецистит та ін), що розшаровує аневризмою аорти.
Невідкладна допомога
1. Показано:
Фізичний та емоційний спокій:
Нітрогліцерин (таблетки або аерозоль по 0,4-0,5 мг під язик повторно);
Оксигенотерапія;
Корекція артеріального тиску та серцевого ритму;
Ацетилсаліцилова кислота 0,25 г (розжувати);
Пропранолол 20-40 мг внутрішньо.
2. Для знеболювання (залежно від вираженості болю, віку пацієнта, його стану):
Морфін до 10 мг або нейролептанальгезія: фентаніл 0.05-0,1 мг або промедол 10-20 мг з 2.5-5 мг дроперидолу внутрішньовенно дрібно;
При недостатній аналгезії – внутрішньовенно 2,5 г анальгіну, а на тлі підвищеного артеріального тиску – 0,1 мг клонідину.
3. Для відновлення коронарного кровотоку:
При трансмуральному інфаркті міокарда з підйомом сегмента 8Т на ЕКГ (у перші 6, а при рецидивному болю - до 12 год від початку захворювання) якомога раніше ввести стрептокіназу 1 500 000 МО внутрішньовенно крапельно за 30 хв:
При субендокардіальному інфаркті міокарда з депресією сегмента 8Т на ЕКГ (або неможливості проведення тромболітичної терапії) якомога раніше ввести 5000 ОД гепарину внутрішньовенно струминно, а далі крапельно.
4. Постійно контролювати серцевий ритм та провідність.
5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки та ускладнення:
Гострі порушення серцевого ритму та провідності аж до раптової смерті (фібриляція шлуночків), особливо у перші години перебігу інфаркту міокарда;
Рецидив ангінозного болю;
артеріальна гіпотензія (у тому числі медикаментозна);
Гостра серцева недостатність (серцева астма, набряк легень, шок);
артеріальна гіпотензія; алергічні, аритмічні, геморагічні ускладнення при введенні стрептокінази;
Порушення дихання при введенні наркотичних аналгетиків;
Розрив міокарду, тампонада серця.
Примітка.Для надання невідкладної допомоги (у перші години захворювання або при розвитку ускладнень) показано катетеризацію периферичної вени.
При рецидивному ангінозному болю або вологих хрипах у легенях нітрогліцерин слід вводити внутрішньовенно крапельно.
При підвищеному ризик розвитку алергічних ускладнень перед призначенням стрептокінази ввести внутрішньовенно 30 мг преднізолону. При проведенні тром-болітичної терапії забезпечити контроль за серцевим ритмом та основними показниками гемодинаміки, готовність до корекції можливих ускладнень (наявність дефібрилятора, апарату для проведення ШВЛ).
Для лікування субендокардіального (з депресією сегмента 8Т і без патологічного зубця О) інфаркту міокарда швидкість внутрішньовенного введення гегюрину необхідно підбирати індивідуально, домагаючись стабільного збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 2 рази в порівнянні з його нормальним значенням. Значно зручніше використовувати низькомолекулярний гепарин еноксапарин (клексан). 30 мг клексану вводять внутрішньовенно струминно, після чого препарат призначають підшкірно по 1 мг/кг 2 рази на добу на 3-6 днів.
Якщо традиційні наркотичні анальгетики відсутні, то можна призначити 1-2 мг буторфанолу або 50-100 мг трамадолу з 5 мг дроперидолу та (або) 2,5 г анальгіну з 5 мг діаєпаму внутрішньовенно повільно або дробово.
Кардіогенний набряк легких
ДіагностикаХарактерні: ядуха, задишка, що посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати: тахікардія, акроціаноз. гіпергідратація тканин, інспіраторна задишка, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна піниста мокрота, зміни на ЕКГ (гіпертрофія або перевантаження лівого передсердя та шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Пюа та ін.).
В анамнезі – інфаркт міокарда, порок чи інші захворювання серця. гіпертонічна хвороба; хронічна серцева недостатність.
Диференційна діагностика.У більшості випадків кардіогенний набряк легень диференціюють від некардіогенного (при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному ураженні легень та ін.), ТЕЛА, бронхіальної астми.
Невідкладна допомога
1. Загальні заходи:
Оксигенотерапія;
Гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струминно:
Корекція ЧСС (при ЧСЖ більше 150 за 1 хв - ЕІТ. при ЧСЖ менше 50 за 1 хв - ЕКС);
При рясному утворенні піни - піногасіння (інгаляція 33% розчину етилового спирту або внутрішньовенно 5 мл 96% розчину етилового спирту і 15 мл 40% розчину глюкози), у виключно важких (1) випадках трахею вводять 2 мл 96% розчину етилового спирту.
2. При нормальному артеріальному тиску:
Виконати п. 1;
Усадити хворого з опущеними нижніми кінцівками;
Нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) по 0,4-0,5 мг під язик повторно через 3 хв або до 10 мг внутрішньовенно повільно дробово або внутрішньовенно краплинно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшуючи швидкість введення з 25 мкг/хв до отримання ефекту, контролюючи артеріальний тиск:
Діазепам до 10 мг або морфін по 3 мг внутрішньовенно дрібно до ефекту або досягнення загальної дози 10 мг.
3. При артеріальній гіпертензії:
Виконати п. 1;
Усадити хворого з опущеними нижніми кінцівками:
Нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик одноразово;
Фуросемід (лазікс) 40-80 мг внутрішньовенно;
Нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2) або натрію нітропрусид 30 мг 300 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, поступово збільшуючи швидкість вливання препарату з 0,3 мкг/(кг х хв) до отримання ефекту, контролюючи артеріальний тиск, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно дробово або краплинно:
внутрішньовенно до 10 мг діазепаму або до 10 мг морфіну (п. 2).
4. При вираженій артеріальній гіпотензії:
Виконати п. 1:
Укласти хворого, піднявши узголів'я;
Допамін 200 мг 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість вливання від 5 мкг/(кг х хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально достатньому рівні;
При неможливості стабілізації артеріального тиску додатково призначити норадреналіну гідротартрат 4 мг у 200 мл 5-10% розчину глюкози, збільшуючи швидкість вливання від 0.5 мкг/хв до стабілізації артеріального тиску на мінімально достатньому рівні;
При підвищенні артеріального тиску, що супроводжується наростаючим набряком легень, додатково нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно (п. 2);
Фуросемід (лазікс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.
5. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор. пульсоксиметр).
6. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану. Основні небезпеки та ускладнення:
Блискавична форма набряку легень;
Обструкція дихальних шляхів піною;
Депресія дихання;
Тахіаритмія;
асистолія;
Ангінозна біль:
Наростання набряку легень у разі підвищення артеріального тиску.
Примітка.Під мінімально достатнім артеріальним тиском слід розуміти тиск систоли близько 90 мм рт. ст. за умови, що підвищення артеріального тиску супроводжується клінічними ознаками покращення перфузії органів та тканин.
Еуфілін при кардіогенному набряку легень є допоміжним засобом і може бути показаний при бронхоспазму або вираженій брадикардії.
Глюкокортикоїдні гормони використовуються лише при респіраторному дистресс-синдромі (аспірація, інфекція, панкреатит, вдихання дратівливих речовин тощо).
Серцеві глікозиди (строфантин, дигоксин) можуть бути призначені тільки при помірній застійній серцевій недостатності у хворих з тахісистолічною формою мерехтіння (тріпотіння) передсердь.
При аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіомцопатії, тампонаді серця нітрогліцерин та інші периферичні ваеодилататори протипоказані.
Ефективне створення позитивного тиску наприкінці видиху.
Для профілактики рецидиву набряку легень у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю корисні інгібітори АПФ (каптоприл). При першому призначенні каптоприлу лікування починати із пробної дози 6,25 мг.
Кардіогенний шок
ДіагностикаВиражене зниження артеріального тиску у поєднанні з ознаками порушення кровопостачання органів та тканин. Систолічний артеріальний тиск зазвичай нижче 90 мм рт. ст., пульсове – нижче 20 мм рт. ст. Відзначаються симптоми погіршення периферичного кровообігу (блідо-ціанотична волога шкіра, периферичні вени, що спалися, зниження температури шкіри кистей і стоп); зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білої плями після натискання на нігтьове ложе або долоню - більше 2 с), зниження діурезу (менше 20 мл/год), порушення свідомості (від легкої загальмованої до появи вогнищевої неврологічної симптоматики та розвитку коми).
Диференційна діагностика.У більшості випадків слід диференціювати справжній кардіогенний шок від інших його різновидів (рефлекторного, аритмічного, лікарського, при повільно розриві міокарда, розриві перегородки або папілярних м'язів, ураженні правого шлуночка), а також від ТЕЛА, гіповолемії, внутрішньої кровотечі та ар.
Невідкладна допомога
Невідкладну допомогу необхідно здійснювати за етапами, швидко переходячи до наступного етапу за неефективності попереднього.
1. За відсутності вираженого застою у легенях:
Укласти хворого з піднятими під утлом 20° нижніми кінцівками (при вираженому застої в легенях див. “Набряк легень”):
Проводити оксигенотерапію;
При ангінозному болю провести повноцінне знеболення:
Здійснити корекцію ЧСС (пароксизмальна тахіаритмія з ЧСС понад 150 ударів на 1 хв - абсолютне показання до ЕІТ, гостра брадикар-дія з ЧСЖ менше 50 ударів на 1 хв - до ЕКС);
Ввести гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струминно.
2. За відсутності вираженого застою в легенях та ознак різкого підвищення ЦВД:
200 мл 0,9% розчину хлориду натрію ввести внутрішньовенно крапельно за 10 хв під контролем артеріального тиску, частоти дихання. ЧСС, аускультативної картини легень та серця (по можливості контролювати ЦВД або тиск заклинювання в легеневій артерії);
При артеріальній гіпотензії, що зберігається, і відсутності ознак трансфузійної гіперволемії - повторити введення рідини за тими ж критеріями;
За відсутності ознак трансфузійної гіперволемії (ЦВД нижче 15 см вод. ст.) інфузійну терапію продовжувати зі швидкістю до 500 мл/год, контролюючи зазначені показники кожні 15 хв.
Якщо артеріальний тиск швидко стабілізувати не вдається, переходять до наступного етапу.
3. Ввести допамін 200 мг 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість вливання починаючи з 5 мкг/(кг х хв) до досягнення мінімально достатнього артеріального тиску;
Немає ефекту - додатково призначити норадреналіну гідротартрат 4 мг на 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, підвищуючи швидкість інфузії з 0,5 мкг/хв до досягнення мінімально достатнього артеріального тиску.
4. Моніторувати життєво важливі функції: кардіомонітор, пульсоксиметр.
5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки та ускладнення:
Несвоєчасна діагностика та початок лікування:
Неможливість стабілізувати артеріальний тиск:
Набряк легень при підвищенні артеріального тиску або внутрішньовенному введенні рідини;
Тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків;
Асистолія:
Рецидив ангінозного болю:
Гостра ниркова недостатність.
Примітка.Під мінімально достатнім артеріальним тиском слід розуміти тиск систоли близько 90 ммрт. ст. з появою ознак поліпшення перфузії органів прокуратури та тканин.
Глюкокорпшкові гормони при істинному кардіогенному шоку не показані.
невідкладна стенокардія інфаркт отруєння
ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ
ДіагностикаПідвищення артеріального тиску (частіше гостре і значне) з неврологічною симптоматикою: головний біль, "мушки" або пелена перед очима, парестезія, відчуття "повзання мурашок", нудота, блювання, слабкість у кінцівках, минущі геміпарези, афазія, диплопія.
При нейровегетативному кризі (криз І типу, адреналовий): раптовий початок. збудження, гіперемія та вологість шкіри. тахікардія, прискорене та рясне сечовипускання, переважне підвищення систолічного тиску із збільшенням пульсового.
При водно-сольовій формі криза (криз II типу, норадреналовий): поступовий початок, сонливість, адинамія, дезорієнтованість, блідість і одутлість обличчя, набряклість, переважне підвищення діастолічного тиску зі зменшенням пульсового.
При судомній формі криза: пульсуючий головний біль, що розпирає, психомоторне збудження, багаторазове блювання без полегшення, розлади зору, втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми.
Диференційна діагностика.Насамперед слід враховувати тяжкість, форму та ускладнення кризу, виділяти кризи, пов'язані з раптовим скасуванням гіпотензивних засобів (клонідину, р-адреноблокаторів та ін.), диференціювати гіпертензивні кризи від порушення мозкового кровообігу, діенцефальних кризів та кризів при феохромоцитомі.
Невідкладна допомога
1. Нейровегетативна форма кризу.
1.1. При легкій течії:
Ніфедипін по 10 мг під язик або в краплях внутрішньо кожні 30 хв, або клонідин 0,15 мг під язик. потім по 0,075 мг кожні 30 хв до ефекту або поєднання цих препаратів.
1.2. При тяжкому перебігу.
Клонідин 0,1 мг внутрішньовенно повільно (можна в поєднанні з 10 мг ні-федипіну під язик), або натрію нітропрусид 30 мг 300 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно, поступово підвищуючи швидкість введення до досягнення необхідного артеріального тиску, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно краплинно чи струминно дробово;
При недостатньому ефекті – фуросемід 40 мг внутрішньовенно.
1.3. При емоційному, напрузі додатково ді-азепам 5-10 мг внутрішньо, внутрішньом'язово або внутрішньовенно або дроперидол 2,5-5 мг внутрішньовенно повільно.
1.4. При тахікардії, що зберігається, пропранолол 20-40 мг всередину.
2. Водно-сольова форма кризу.
2.1. При легкій течії:
Фуросемід 40-80 мг внутрішньо одноразово і ніфедипін по 10 мг під язик або в краплях внутрішньо кожні 30 хв до ефекту або фуросемід 20 мг внутрішньо одноразово і каптоприл під язик або внутрішньо по 25 мг кожні 30-60 хв до ефекту.
2.2. При тяжкому перебігу.
Фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;
Натрію нітропрусид чи пентамін внутрішньовенно (п. 1.2).
2.3. При неврологічній симптоматиці, що зберігається, може бути ефективно внутрішньовенне введення 240 мг еуфіліну.
3. Судомна форма криза:
Діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г внутрішньовенно дуже повільно:
Натрію нітропрусид (п. 1.2) або пентамін (п. 1.2);
Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.
4. Кризи, пов'язані з раптовим скасуванням гіпотензивних засобів:
Відповідний гіпотензивний препарат внутрішньовенно. під язик чи всередину, при різко вираженій артеріальній гіпертензії – натрію нітропрусид (п. 1.2).
5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:
Нітрогліцерин (краще аерозоль) 0,4-0.5 мг під язик і відразу 10 мг на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно. збільшуючи швидкість введення з 25 мкг/хв до отримання ефекту, або натрію нітропрусид (п. 1.2), або пентамін (п. 1.2);
Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;
Оксигенотерапія.
6. Гіпертеїзивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом:
При різко вираженій артеріальній гіпертензії – натрію нітропрусид (п. 1.2). артеріальний тиск знижувати до значень, що перевищують звичайні у даного хворого, при посиленні неврологічної симптоматики зменшити швидкість введення.
7. Гіпертензивний криз, ускладнений ангінозним болем:
Нітрогліцерин (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п. 5);
Обов'язково знеболювання – див. “Стенокардія”:
При недостатньому ефекті – пропранолол 20-40 мг внутрішньо.
8. При ускладненій течії- Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
9. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану .
Основні небезпеки та ускладнення:
артеріальна гіпотензія;
Порушення мозкового кровообігу (геморагічний або ішемічний інсульт);
Набряк легенів;
Ангінозна біль, інфаркт міокарда;
Тахікардія.
Примітка.При гострій артеріальній гіпертензіці, непосреоственми усрі-ясоощей життя, артеріальний тиск знижувати протягом 20-30 хв до звичних, "робітників" або кілька більш високих значень, використовувати внутрішньовенний. шлях введення препаратів, гіпотензивний ефект яких можна контролювати (натрію нітропрусид, нітрогліцерин).
При гіпертензивному кризі без безпосередньої загрози життю артеріальний тиск знижувати поступово (за 1-2 год).
При погіршенні перебігу гіпертонічної хвороби, що не доходить до кризу, артеріальний тиск необхідно знижувати протягом декількох годин, основні гіпотвнзивні засоби призначати всередину.
У всіх випадках артеріальний тиск слід знижувати до звичних, робочих значень.
Надавати невідкладну допомогу при повторних гіпертензивних кризах слс-дієт з урахуванням досвіду лікування попередніх.
При першому використанні каптоприлу лікування слід розпочинати з пробної дози 6,25 мг.
Гіпотензивним ефектом пентаміну важко керувати, тому препарат допустимо застосовувати лише у звіряннях, коли показано екстрене зниження артеріального тиску та немає інших можливостей для цього. Пентамін вводять по 12,5 мг внутрішньовенно дрібно або краплинно до 50 мг.
При кризі у хворих з феохромоцитомою підняти узголів'я ліжка. 45 °; призначити (рентолалшн (по 5 мг внутрішньовенно через 5 хв до ефекту.); можна використовувати празозин по 1 мг під язик повторно або натрію нітропрусид. Як допоміжний препарат - дроперидол 2,5-5 мг внутрішньовенно повільно. тільки (!) після введення блокаторів а-ад-ренореіепторів.
ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
ДіагностикаМасивна ТЕЛА проявляється раптовою зупинкою кровообігу електромеханічною дисоціацією), або шоком з вираженими задишкою, тахікардією, блідістю або різким ціанозом шкіри верхньої половини тіла, набуханням шийних вен, антинозноподібним болем, електрокардіографічними проявами гострого “легкового”.
Нелгоссивная ТЕЛА проявляється задишкою, тахікардією, гіпотензією. ознаками інфаркту легені (легенево-плевральним болем, кашлем, у частини хворих - з мокротою, забарвленою кров'ю, підвищенням температури тіла, хрипами, що кріплять у легенях).
Для діагностики ТЕЛА важливо враховувати наявність таких факторів ризик розвитку тромбоемболій, як тромбоемболічні ускладнення в анамнезі, літній вік, тривала їм мобілізація, недавнє хірургічне втручання, вада серця, серцева недостатність, миготлива аритмія, онкологічні захворювання, ТГЛ.
Диференційна діагностика.У більшості випадків – з інфарктом міокарда, гострою серцевою недостатністю (серцевою астмою, набряком легень, кардіогенним шоком), бронхіальною астмою, пневмонією, спонтанним пневмотораксом.
Невідкладна допомога
1. При припиненні кровообігу – СЛР.
2. При масивній ТЕЛА з артеріальною гіпотензією:
Оксигенотерапія:
Катетеризація центральної чи периферичної вени:
Гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струминно, потім крапельно з початковою швидкістю 1000 ОД/год:
Інфузійна терапія (реополіглюкін, 5% розчин глюкози, гемодез та ін).
3. При тяжкій артеріальній гіпотензії, що не коригується інфузійної терапією:
Допамін, або адреналін внутрішньовенно крапельно. підвищуючи швидкість запровадження до стабілізації артеріального тиску;
Стрептокіназа (250 000 МО крапельно внутрішньовенно протягом 30 хв. далі внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 100 000 МО/год до сумарної дози 1 500 000 МО).
4. При стабільному артеріальному тиску:
Оксигенотерапія;
Катетеризація периферичної вени;
Гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струминно, потім крапельно зі швидкістю 1000 ОД/год або підшкірно по 5000 ОД через 8 год:
Еуфілін 240 мг внутрішньовенно.
5. При рецидивному перебігу ТЕЛА додатково призначити внутрішньо 0,25 г ацетилсаліцилової кислоти.
6. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
7. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки та ускладнення:
Електромеханічна дисоціація:
Неможливість стабілізувати артеріальний тиск;
Наростаюча дихальна недостатність:
Рецидив ТЕЛА.
Примітка.При обтяженому алергічному анамнезі перед призначенням сптрепяюкінози внутрішньовенно струминно вводять 30 мг предніеолону.
Для лікування ТЕЛА швидкість внутрішньовенного введення гепарину необхідно підбирати індивідуально, домагаючись стабільного збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 2 рази, порівняно з його нормальним значенням.
ІНСУЛЬТ (ГОСТРЕ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ)
Інсульт (ОНМК) - це фокальне або глобальне порушення функції мозку, що швидко розвивається, триває більше 24 год або призводить до смерті при виключенні іншого генезу захворювання. Розвивається на тлі атеросклерозу мозкових судин, гіпертонічної хвороби, їх поєднання або внаслідок розриву аневризм судин головного мозку.
ДіагностикаКлінічна картина залежить від характеру процесу (ішемія або геморагія), локалізації (напівкулі, стовбур, мозок), темпів розвитку процесу (раптова, поступова). Для інсульту будь-якого генезу характерна наявність осередкових симптомів ураження головного мозку (геміпарези або геміплегії, рідше монопарези та ураження черепних нервів - лицьового, під'язичного, окорухових) і загальномозкової симптоматики різного ступеня вираженості (головний біль, запаморочення, нудота, нудота).
ОНМК клінічно проявляється субарахноїдальним або внутрішньомозковим крововиливом (геморагічний інсульт), або ішемічним інсультом.
Минуще порушення мозкового кровообігу (ПНМК) - стан, у якому осередкова симптоматика піддається повному регресу у період менше 24 год. Діагноз ставиться ретроспективно.
Суборокноїдольні крововиливи розвиваються в результаті розриву аневризм і рідше на тлі гіпертонічної хвороби. Характерно раптове виникнення різкого головного болю, за нею нудоти, блювання, рухового збудження, тахікардії, пітливості. При масивному субарахно-ідальному крововиливі спостерігається, як правило, пригнічення свідомості. Вогнищева симптоматика найчастіше відсутня.
Геморагічний інсульт - крововилив у речовину мозку; характерні різкий головний біль, блювання, швидке (або раптове) пригнічення свідомості, що супроводжуються появою виражених симптомів порушення функції кінцівок або бульбарних порушень (периферичний параліч м'язів язика, губ, м'якого піднебіння, глотки, голосових складок та надгортанника внаслідок ураження IX, Х та XII пар черепних) нервів або їх ядер, розташованих у довгастому мозку). Розвивається зазвичай вдень, під час неспання.
Ішемічний інсульт – захворювання, що призводить до зменшення або припинення кровопостачання певного відділу головного мозку. Характеризується поступовим (протягом годин чи хвилин) наростанням осередкових симптомів, що відповідають ураженому судинному басейну. Загальмозкові симптоми, як правило, менш виражені. Розвивається частіше за нормального або низького артеріального тиску, нерідко під час сну
На догоспітальному етапі не потрібно диференціації характеру інсульту (ішемічний або геморагічний, субарахноїдальний крововилив та його локалізація).
Диференціальну діагностику слід проводити з черепно-мозковою травмою (анамнез, наявність слідів травми на голові) та значно рідше з менінгоенцефалітом (анамнез, ознаки загальноінфекційного процесу, висипання).
Невідкладна допомога
Базисна (недиференційована) терапія включає екстрену корекцію життєво важливих функцій – відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, при необхідності – інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, а також нормалізація гемодинаміки та серцевої діяльності:
При артеріальному тиску значно вище нормальних величин - зниження його показників, кілька перевищують “робоче”, звичне даного хворого, якщо немає інформації - до рівня 180/90 мм рт. ст.; для цього використовувати - 0.5-1 мл 0,01% розчину клонідину (клофеліну) в 10 мл 0.9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово або 1-2 таблетки сублінгвально (при необхідності введення препарату можна повторити), або пентамін - не більше 0, 5 мл 5% розчину внутрішньовенно при тому ж розведенні або 0,5-1 мл внутрішньом'язово:
Як додатковий засіб можна використовувати дибазол 5-8 мл 1% розчину внутрішньовенно або ніфедипін (корінфар, фенігідін) - 1 таблетка (10 мг) сублінгвально;
Для усунення судомних нападів, психомоторного збудження - діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутрішньовенно з 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду повільно або внутрішньом'язово або рогіпнол 1-2 мл внутрішньом'язово;
При неефективності – 20% розчин натрію оксибутирату з розрахунку 70 мг/кг маси тіла на 5-10% розчині глюкози внутрішньовенно повільно;
У разі повторного блювання - церукал (реглан) 2 мл внутрішньовенно на 0,9% розчині внутрішньовенно або внутрішньом'язово:
Вітамін Вб 2 мл 5% розчину внутрішньовенно;
Дроперидол 1-3 мл 0,025 % розчину з урахуванням маси тіла хворого;
При головному болю - 2 мл 50% розчину анальгіну або 5 мл баралгіна внутрішньовенно або внутрішньом'язово;
Трамал – 2 мл.
Тактика
До хворих працездатного віку в першу годину захворювання обов'язковий виклик спеціалізованої неврологічної (нейрореанімаційної) бригади. Показано госпіталізація на ношах у неврологічне (нейро-судинне) відділення.
При відмові від госпіталізації - виклик невролога поліклініки та у разі потреби, активне відвідування лікарем невідкладної допомоги через 3-4 год.
Нетранспортабельні хворі в глибокій атонічній комі (5-4 бали за шкалою Глазго) з різкими порушеннями дихання, що не купуються,: нестабільною гемодинамікою, зі швидким, неухильним погіршенням стану.
Небезпеки та ускладнення
Обструкція верхніх дихальних шляхів блювотними масами;
Аспірація блювотних мас;
Неможливість нормалізувати артеріальний тиск:
Набряк головного мозку;
Прорив крові у шлуночки головного мозку.
Примітка
1. Можливе раннє застосування антигіпоксантів та активаторів клітинного метаболізму (ноотропіл 60 мл (12 г) внутрішньовенно струминно 2 рази на день через 12 годин на першу добу; церебролізин 15-50 мл внутрішньовенно краплинно на 100-300 мл ізотонічного розчину в 2 1 таблицю під язик рибоюсин 10мл внутрішньо болюсно, солкосерил 4 мл внутрішньовенно болюсно, у важких випадках 250 мл 10% розчину солкосерила внутрішньовенно крапельно дозволяє значно зменшити кількість незворотно пошкоджених клітин в зоні ішемії, зменшити зону перифокального набряку.
2. Аміназин та пропазин повинні бути виключені із засобів, що призначаються за будь-якої форми інсульту. Ці препарати різко пригнічують функції стовбурових структур мозку та чітко погіршують стан хворих, особливо літнього та старечого віку.
3. Сульфат магнію не застосовується при судомному синдромі та для зниження артеріального тиску.
4. Еуфілін показом тільки в перші години легко протікає інсульту.
5. Фуросемід (лазікс) та інші препарати, що дегідратують (манітол, реог люман, гліцерол) не можна вводити на догоспітальному етапі. Необхідність призначення дегідратуючих засобів може визначатися тільки в стаціонарі за результатами визначення осмоляльності плазми та вмісту натрію у сироватці крові.
6. За відсутності спеціалізованої неврологічної бригади показано госпіталізація в неврологічне відділення.
7. До хворих будь-якого віку з першими або повторними ВНМК з незначними дефектами після раніше перенесених епізодів також може бути викликана спеціалізована неврологічна (нейрореанімаційна) бригада у першу добу захворювання.
БРОНХОАСТМАТИЧНИЙ СТАТУС
Бронхоастмапічний статус - один з найважчих варіантів перебігу бронхіальної астми, що проявляється гострою обструкцією бронхіального дерева в результаті бронхіолоспазму, гіперергічного запалення та набряку слизової оболонки, гіперсекреції залізистого апарату. В основі формування статусу лежить глибока блокада р-адренорецепторів гладкої мускулатури бронхів.
Діагностика
Приступ ядухи з утрудненим видихом, наростаюча задишка в спокої, акроціаноз, підвищена пітливість, жорстке дихання з сухими розсіяними хрипами і подальшим формуванням ділянок “німого” легені, тахікардія, високий артеріальний тиск, допоміжна гіпотапічна композиція. При проведенні медикаментозної терапії виявляється резистентність до симпатоміметиків та інших бронхолітиків.
Невідкладна допомога
Астматичний статус є протипоказанням до застосування р-агоністів (адреноміметиків) внаслідок втрати чутливості (рецепторів легень до цих препаратів), проте ця втрата чутливості може бути подолана за допомогою небулайзерної техніки.
Медикаментозна терапія заснована на застосуванні за допомогою небулайзерної техніки селективних р2-агоністів фенотеролу (беротеку) у дозі 0,5-1,5 мг або сальбутамолу в дозі 2,5-5,0 мг або комплексного препарату беродуалу, що містить фенотерол та антихолінергічний препарат. -Тропіум бромід (атровент). Дозування беродуалу – 1-4 мл на інгаляцію.
За відсутності небуланзера ці препарати не застосовують.
Еуфілін застосовується за відсутності небулайзера або особливо важких випадках при неефективності небулайзерної терапії.
Початкова доза - 5,6 мг/кг маси тіла (10-15 мл 2,4% розчину внутрішньо повільно, протягом 5-7 хв);
Підтримуюча доза – 2-3.5 мл 2,4% розчину фракційно або краплинно до покращення клінічного стану пацієнта.
Глюкокортикоїдні гормони – у перерахунку на метилпреднізолон 120-180 мг внутрішньовенно струминно.
Кисневотерапія. Безперервна інсуфляція (маска, носові катетери) киснево-повітряної суміші із вмістом кисню 40-50%.
Гепарин - 5 000-10 000 ОД внутрішньовенно краплинно з одним із плазмозамінних розчинів; можливе застосування низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, клексан та ін.)
Протипоказані
Седативні та антигістамінні засоби (пригнічують кашльовий рефлекс, посилюють бронхолегеневу обструкцію);
Муколітичні засоби для розрідження мокротиння:
антибіотики, сульфаніламіди, новокаїн (мають високу сенсибілізуючу активність);
Препарати кальцію (поглиблюють вихідну гіпокаліємію);
Діуретики (збільшують вихідну дегідратацію та гемоконцентрацію).
При коматозному стані
Термінова інтубація трахеї при спонтанному диханні:
Штучна вентиляція легенів;
При необхідності – серцево-легенева реанімація;
Медикаментозна терапія (див. вище)
Показання до інтубації трахеї та ШВЛ:
гіпоксична та гіперкаліємічна кома:
Серцево-судинний колапс:
Число дихальних рухів більше 50 за 1 хв. Транспортування в стаціонар на фоні терапії.
СУДНІЙ СИНДРОМ
Діагностика
Генералізований загальний судомний напад характеризується наявністю тоніко-клонічних судом у кінцівках, що супроводжуються втратою свідомості, піною біля рота, нерідко – прикусом язика, мимовільним сечовипусканням, іноді дефекацією. Наприкінці нападу спостерігається різко виражена аритмія дихання. Можливі тривалі періоди апное. По закінченні нападу хворий перебуває в глибокій комі, зіниці максимально розширені, без реакції на світло, ціанотична шкіра, нерідко волога.
Прості парціальні судомні напади без втрати свідомості проявляються клонічними або тонічними судомами у певних групах м'язів.
Комплексні парціальні напади (скронева епілепсія або психомоторні напади) – епізодичні зміни поведінки, коли хворий втрачає контакт із навколишнім світом. Початком подібних нападів може бути аура (нюхова, смакова, зорова, відчуття "вже баченого", мікро-або макропсії). Під час складних нападів може спостерігатись гальмування рухової активності; або цмокання тубами, ковтання, безцільне ходіння, збирання власного одягу (автоматизми). Після закінчення нападу відзначається амнезія на події, що мали місце під час нападу.
Еквіваленти судомних нападів проявляються у вигляді грубої дезорієнтації, сомнамбулізму та тривалого сутінкового стану, під час яких можуть відбуватися неусвідомлені найважчі асоціальні вчинки.
Епілептичний статус - фіксований епілептичний стан унаслідок тривалого епілептичного нападу або серії нападів, що повторюються через короткі інтервали часу. Епілептичний статус і судорожні напади, що часто повторюються, є небезпечними для життя станами.
Судомний напад може бути проявом генуїнної (“вродженої”) та симптоматичної епілепсії - наслідком перенесених захворювань (травма головного мозку, порушення мозкового кровообігу, нейро-інфекція, пухлина, туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьїля-Адама , еклампсія) та інтоксикації.
Диференційна діагностика
На догоспітальному етапі з'ясування причини судомного нападу часто украй важко. Велике значення мають анамнез та клінічні дані. Необхідно виявляти особливу настороженість щодо. насамперед черепно-мозкової травми, гострих порушень мозкового кровообігу, порушень серцевого ритму, еклампсії, правця та екзогенних інтоксикацій.
Невідкладна допомога
1. Після одиночного судомного нападу – діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) – 2 мл внутрішньом'язово (як профілактика повторних нападів).
2. При серії судомних нападів:
Попередження травматизації голови та тулуба:
Купірування судомного синдрому: діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово, рогіпнол 1-2 мл внутрішньом'язово;
За відсутності ефекту - натрію оксибутират 20% розчин із розрахунку 70 мг/кг маси тіла внутрішньовенно на 5-10% розчині глюкози;
Протинабрякова терапія: фуросемід (лазікс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкози або 0.9% розчину натрію хлориду (у хворих на цукровий діабет)
внутрішньовенно;
Купірування головного болю: анальгін 2 мл 50% розчину: баралгін 5 мл; трамал 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
3. Епілептичний статус
Попередження травматизації голови та тулуба;
Відновлення прохідності дихальних шляхів;
Купірування судомного синдрому: діазепам (реланіум, седуксен, сябазон) 2-4 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово, рогіпнол 1-2 мл внутрішньом'язово;
За відсутності ефекту - натрію оксибутират 20% розчин із розрахунку 70 мг/кг маси тіла внутрішньовенно на 5-10% розчині глюкози;
За відсутності ефекту – інгаляційний наркоз закисом азоту у суміші з киснем (2:1).
Протинабрякова терапія: фуросемід (лазікс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (у хворих на цукровий діабет) внутрішньовенно:
Купірування головного болю:
Анальгін – 2 мл 50% розчину;
- баралгін - 5 мл;
Трамал – 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
За свідченнями:
При підвищенні артеріального тиску значно вище звичних для хворого показників - гіпотензивні препарати (клофелін внутрішньовенно, внутрішньом'язово або сублінгвально таблетки, дибазол внутрішньовенно або внутрішньом'язово);
При тахікардії понад 100 уд/хв – див. “Тахіаритмії”:
При брадикардії менше 60 уд/хв – атропін;
При гіпертермії понад 38°С – анальгін.
Тактика
Хворі з першим у житті судомним нападом мають бути госпіталізовані для з'ясування причин. У разі відмови від госпіталізації при швидкому відновленні свідомості та відсутності загальномозкової та осередкової неврологічної симптоматики рекомендується термінове звернення до невролога поліклініки за місцем проживання. Якщо свідомість відновлюється повільно, є загальномозкова та (або) осередкова симптоматика, то показаний виклик спеціалізованої неврологічної (нейро-реанімаційної) бригади, а за її відсутності – активне відвідування через 2-5 год.
Некупований епілептичний статус або серія судомних нападів є свідченням виклику спеціалізованої неврологічної (нейрореанімаційної) бригади. У разі відсутності такої – госпіталізація.
При порушенні діяльності серця, яке призвело до судомного синдрому, - відповідна терапія або виклик спеціалізованої кардіологічної бригади. При еклампсії, екзогенної інтоксикації – дія за відповідними рекомендаціями.
Основні небезпеки та ускладнення
Асфіксія під час нападу:
Розвиток гострої серцевої недостатності.
Примітка
1. Аміназин не є протисудомним засобом.
2. Сульфат магнію та хлоралгідрат нині не застосовуються.
3. Використання гексеналу або тіопенталу натрію для усунення епілептичного статусу можливе лише в умовах спеціалізованої бригади, за наявності умов та можливості перевести хворого на ШВЛ у разі потреби. (ларингоскоп, набір ендотрахеальних трубок, апарат для ШВЛ).
4. При глюкальціємічних судомах вводять глюконат кальцію (10-20 мл 10% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), кальцію хлорид (10-20 мл 10% розчину строго внутрішньовенно).
5. При гіпокаліємічних судомах вводять панангін (10 мл внутрішньовенно).
Непритомність (Стислочасна втрата свідомості, синкопе)
Діагностика
Непритомність. - короткочасна (зазвичай не більше 10-30 з) втрата свідомості. в більшості випадків, що супроводжується зниженням постурального судинного тонусу. В основі непритомності лежить транзиторна гіпоксія мозку, що виникає внаслідок різних причин – зменшення серцевого викиду. порушень серцевого ритму, рефлекторного зниження судинного тонусу та ін.
Непритомні (синкопальні) стани умовно можна розділити на дві форми, що найчастіше зустрічаються - вазодепресорні (синоніми - вазовагальні. нейрогенні) непритомності, в основі яких лежить рефлекторне зниження постурального судинного тонусу, і непритомності, пов'язані із захворюваннями серця і магістральних судин.
Синкопальні стани мають різну прогностичну значимість залежно від їхнього генезу. Непритомність, пов'язані з патологією серцево-судинної системи можуть бути провісниками раптової смерті і вимагають обов'язкового виявлення їх причин та адекватного лікування. Необхідно пам'ятати, що непритомність може бути дебютом тяжкої патології (інфаркт міокарда, ТЕЛА тощо).
Найбільш частою клінічною формою є вазодепресорна непритомність, при якому відбувається рефлекторне зниження периферичного судинного тонусу у відповідь на зовнішні або психогенні фактори (страх, хвилювання, вид крові, медичних інструментів, пункція вени. висока температура навколишнього середовища, перебування в задушливому приміщенні і т.д. .). Розвитку непритомності передує короткий продромальний період, протягом якого відзначаються слабкість, нудота, дзвін у вухах, позіхання, потемніння в очах, блідість, холодний піт.
Якщо втрата свідомості короткочасна – судом не відзначається. Якщо непритомність триває понад 15-20 с. відзначаються клонічні та тонічні судоми. Під час непритомності відзначається зниження артеріального тиску з брадикардією; чи без неї. До цієї ж групи відносять непритомність, що виникають при підвищеній чутливості каротидного синуса, а також так звані "ситуаційні" непритомності - при тривалому кашлі, дефекації, сечовипусканні. Непритомність, пов'язані з патологією серцево-судинної системи, зазвичай відбуваються раптово, без продромального періоду. Вони поділяються на дві основні групи - пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності та зумовлені зниженням серцевого викиду (стеноз гирла аорти. гіпертрофічна кардіоміопатія, міксома та кулясті тромби в передсердях, інфаркт міокарда, ТЕЛА, що розшаровує аневризму аорти).
Диференціальний діагнознепритомність необхідно проводити з епілепсією, гіпоглікемією, нарколепсією, комами різного генезу, захворюваннями вестибулярного апарату, органічною патологією мозку, істерією.
Найчастіше діагноз можна встановити виходячи з докладного анамнезу, фізикального обстеження та реєстрації ЕКГ. Для підтвердження вазодепресорного характеру непритомності проводяться позиційні проби (від простих ортостатичних до використання спеціального похилого столу), підвищення чутливості проби проводять і натомість медикаментозної терапії. Якщо зазначені дії не з'ясовують причину непритомності, наступне обстеження в стаціонарі проводять залежно від виявленої патології.
За наявності захворювання серця: холтерівське моніторування ЕКГ, ехокардіографія, електрофізіологічне дослідження, позиційні проби: за необхідності – катетеризація серця.
За відсутності захворювання серця: позиційні проби, консультація невропатолога, психіатра, холтерівське моніторування ЕКГ, електроенцефалограма, за необхідності – комп'ютерна томографія мозку, ангіографія.
Невідкладна допомога
При непритомності зазвичай не потрібно.
Хворого необхідно укласти у горизонтальному положенні на спину:
надати нижнім кінцівкам піднесене положення, звільнити від шию і груди, що стискають одягу:
Не слід відразу сідати хворих, оскільки це може призвести до рецидиву непритомності;
Якщо хворий не приходить до тями, необхідно виключити черепно-мозкову травму (якщо мало місце падіння) або інші причини тривалої втрати свідомості, зазначені вище.
Якщо непритомність викликана кардіальним захворюванням, невідкладна допомога може бути необхідна для усунення безпосередньої причини непритомності - тахіаритмії, брадикардії, гіпотензії тощо (див. відповідні розділи).
гострі отруєння
Отруєння - патологічні стани, спричинені дією токсичних речовин екзогенного походження за будь-яких шляхів їх надходження в організм.
Тяжкість стану при отруєнні обумовлена дозою отрути, шляхом її надходження, часом експозиції, преморбідним фоном хворого, ускладненнями (гіпоксія, кровотеча, судомний синдром, гостра серцево-судинна недостатність та ін.).
Лікарю догоспітального етапу необхідно:
Дотримуватись “токсикологічну настороженість”, (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, наявність сторонніх запахів можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги):
З'ясувати обставини, що супроводжували отруєння (коли, чим, як, скільки, з якою метою) у самого хворого, якщо він перебуває у свідомості чи оточуючих;
Зібрати речові докази (упаковки з ліків, порошки, шприци), біосередовища (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного або судово-хімічного дослідження;
Зареєструвати основні симптоми (синдроми), які були у хворого до надання медичної допомоги, у тому числі медіаторні синдроми, які є результатом посилення або пригнічення симпатичної та парасимпатичної систем (див. додаток).
ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
1. Забезпечити нормалізацію дихання та гемодинаміки (провести базову серцево-легеневу реанімацію).
2. Провести антидотну терапію.
3. Припинити подальше надходження отрути до організму. 3.1. При інгаляційних отруєннях – видалити потерпілого із зараженої атмосфери.
3.2. При пероральному отруєнні – промити шлунок, ввести ентеросорбенти, поставити очисну клізму. При промиванні шлунка або змиванні отрут зі шкіри використовувати воду температурою не вище 18 ° С, реакцію нейтралізації отрути в шлунку не проводити! Наявність крові при промиванні шлунка не є протипоказанням для промивання.
3.3. При нашкірній аплікації – обмити уражену ділянку шкіри розчином антидоту або водою.
4. Розпочати проведення інфузійної та симптоматичної терапії.
5. Транспортувати хворого до стаціонару. Даний алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі застосовується до всіх типів гострих отруєнь.
Діагностика
При легкому та середньому ступені тяжкості виникає антихолінергічний синдром (інтоксикаційний психоз, тахікардія, нормогіпотензія, мідріаз). При тяжкому ступені кома, гіпотензія, тахікардія, мідріаз.
Нейролептики викликають розвиток ортостатичного колапсу, тривалу стійку гіпотензію, через нечутливість термінального відділу судинного русла до вазопресоорів, екстрапірамідний синдром (судоми м'язів грудей, шиї, верхнього плечового поясу, протрузію язика, витрішкуватість), нейролептичний синдром (гіпер).
Госпіталізація хворого у горизонтальному положенні. Холінолітики викликають розвиток ретроградної амнезії.
Отруєння опіатами
Діагностика
Характерні: пригнічення свідомості до глибокої коми. розвиток апное, тенденції до брадикардії, сліди ін'єкцій на ліктьових згинах.
Невідкладна терапія
Фармакологічні антидоти: налоксон (нарканті) по 2-4 мл 0,5% розчину внутрішньовенно, до відновлення спонтанного дихання: у разі необхідності повторювати введення до появи мідріазу.
Розпочати інфузійну терапію:
400,0 мл 5-10% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно;
Реополіглюкін 400,0 мл внутрішньовенно крапельно.
Натрію гідрокарбонат 300,0 мл 4% внутрішньовенно краплинно;
Інгаляція кисню;
За відсутності ефекту від введення налоксону – проводити ШВЛ у режимі гіпервентиляції.
Отруєння транквілізаторами (група бензодіазепінів)
Діагностика
Характерні: сонливість, атаксія, пригнічення свідомості до коми 1, міоз (при отруєнні ноксироном – мідріаз) та помірна гіпотензія.
Транквілізатори бензодіазепінового ряду викликають глибоке пригнічення свідомості лише "мікстних" отруєння, тобто. у поєднанні з барбітурата-ми. нейролептиками та іншими седативно-гіпнотичними засобами.
Невідкладна терапія
Виконати пункти 1-4 загального алгоритму.
При гіпотензії: реополіглюкін 400,0 мл внутрішньовенно, крапельно:
Отруєння барбітуратами
Діагностика
Визначається міоз, гіперсалівація, сальність шкірного покриву, гіпотензія, глибоке пригнічення свідомості аж до розвитку коми. Барбітурати викликають швидке розлад трофіки тканин, утворення пролежнів, розвиток синдрому позиційного здавлення, пневмоній.
Невідкладна допомога
Фармакологічні антидоти (див. Примітку).
Виконати пункт 3 загального алгоритму;
Розпочати інфузійну терапію:
Натрію гідрокарбонат 4% 300,0, внутрішньовенно крапельно:
Глюкоза 5-10% 400,0 мл внутрішньовенно краплинно;
Сульфокамфокаїн 2,0 мл внутрішньовенно.
Інгаляція кисню.
ОТРУЄННЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛЮЮЧОЇ ДІЇ
До них відносяться антидепресанти, психостимулятори, загальнотонізуючі засоби (настоянки, у тому числі спиртові женьшеню, елеутерококу).
Визначаються делірій, гіпертензія, тахікардія, мідріаз, судоми, порушення ритму серця, ішемія та інфаркт міокарда. Виявляють пригнічення свідомості, гемодинаміки та дихання після фази збудження та гіпертензії.
Отруєння протікають з адренергічним (див. додаток), синдромом.
Отруєння антидепресантами
Діагностика
За короткого часу дії (до 4-6 год) визначається гіпертензія. делірій. сухість шкірного покриву та слизових оболонок, розширення комплексу 9К8 на ЕКГ (хінідиноподібна дія трициклічних антидепресантів), судомний синдром.
При тривалій дії (понад 24 год) – гіпотензія. затримка сечі, кома. Завжди – мідріаз. сухість шкірного покриву, розширення комплексу ОК8 на ЕКГ Антидепресанти. серотоніно-блокатори: флюоксентин (прозак), флювоксамін (пароксетин) самостійно, або в поєднанні з аналгетиками можуть викликати “злоякісну” гіпертермію.
Невідкладна допомога
Виконати пункт 1 загального алгоритму. При гіпертензії та збудженні:
Препарати короткої дії, з швидко настає ефектом: га-лантаміну гідробромід (або нівалін) 0,5% - 4,0-8,0 мл, внутрішньовенно;
Препарати тривалої дії: аміностигмін 0,1% – 1,0-2,0 мл внутрішньом'язово;
За відсутності антагоністів - протисудомні засоби: реланіум (седуксен), 20 мг на - 20,0 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно; або натрію оксибутират 2,0 г на - 20,0 мл 40,0% розчину глюкози внутрішньовенно, повільно);
Виконати пункт 3 загального алгоритму. Розпочати інфузійну терапію:
За відсутності натрію гідрокарбонату - трісоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутрішньовенно, крапельно.
При вираженій гіпотензії:
Реополіглюкін 400,0 мл внутрішньовенно, крапельно;
Норадреналін 0.2% 1.0 мл (2,0) у 400 мл 5-10% розчину глюкози внутрішньовенно, крапельно, підвищувати швидкість введення до стабілізації артеріального тиску.
ОТРУЄННЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИМИ ПРЕПАРАТАМИ (ІЗОНІАЗИДОМ. ФТИВАЗИДОМ, ТУБАЗИДОМ)
Діагностика
Характерні: генералізований судомний синдром, розвиток оглушення. до коми, метаболічний ацидоз. Будь-який судомний синдром, резистентний до лікування бензодіазепінами, повинен насторожувати на отруєння ізоніазидом.
Невідкладна допомога
Виконати пункт 1 загального алгоритму;
При судомному синдромі: піридоксин до 10 ампул (5 г). внутрішньовенно крапельно на 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію; реланіум 2,0 мл, внутрішньовенно. до усунення судомного синдрому.
За відсутності результату – міорелаксанти антидеполяризуючої дії (ардуан 4 мг), інтубація трахеї, ШВЛ.
Виконати пункт 3 загального алгоритму.
Розпочати інфузонну терапію:
Натрію гідрокарбонат 4% 300,0 мл внутрішньовенно, крапельно;
Глюкоза 5-10% 400 мл внутрішньовенно, крапельно. При артеріальній гіпотензії: реополіглюкін 400,0 мл внутрішньовенно. крапельно.
Ефективна рання детоксикаційна гемосорбція.
ОТРУЄННЯ ТОКСИЧНИМИ СПИРТАМИ (МЕТАНОЛОМ, ЕТИЛЕНГЛІКОЛЕМ. ЦЕЛОСОЛЬВАМИ)
Діагностика
Характерні: ефект сп'яніння, зниження гостроти зору (метанол), біль у животі (пропіловий спирт; етиленгліколь, целосольви при тривалій експозиції), пригнічення свідомості до глибокої коми, декомпенсований метаболічний ацидоз.
Невідкладна допомога
Виконати пункт 1 загального алгоритму:
Виконати пункт 3 загального алгоритму:
Фармакологічним антидотом метанолу, етиленгліколю та целосольв є етанол.
Початкова терапія етанолом (доза насичення на 80 кг маси тіла хворого з розрахунку 1 мл 96% розчину спирту на 1 кг маси тіла). Для цього 80 мл 96% спирту розвести водою навпіл, дати випити (або ввести через зонд). При неможливості призначення спирту 20 мл 96% розчину спирту розчиняють у 400 мл 5% розчину глюкози та отриманий спиртовий розчин глюкози вводять у вену зі швидкістю 100 крапель/хв (або 5 мл розчину за хв).
Розпочати інфузійну терапію:
Натрію гідрокарбонат 4% 300 (400) внутрішньовенно, крапельно;
Ацесоль 400 мл внутрішньовенно, крапельно:
Гемодез 400 мл внутрішньовенно, крапельно.
При передачі хворого до стаціонару вказати дозу, час та шлях введення розчину етанолу на догоспітальному етапі для забезпечення підтримуючої дози етанолу (100 мг/кг/год).
ОТРУЄННЯ ЕТАНОЛОМ
Діагностика
Визначаються: пригнічення свідомості до глибокої коми, гіпотензія, гіпоглікемія, гіпотермія, порушення ритму серця, пригнічення дихання. Гіпоглікемія, гіпотермія призводять до розвитку порушень ритму серця. При алкогольній комі відсутність реакції на налоксон може бути наслідком супутньої черепно-мозкової травми (субдуральної гематоми).
Невідкладна допомога
Виконати пункти 1-3 загального алгоритму:
При гнобленні свідомості: налоксон 2 мл + глюкоза 40% 20-40 мл + тіамін 2.0 мл внутрішньовенно повільно. Розпочати інфузійну терапію:
Натрію гідрокарбонат 4% 300-400 мл внутрішньовенно краплинно;
Гемодез 400 мл внутрішньовенно краплинно;
Натрію тіосульфат 20% 10-20 мл внутрішньовенно повільно;
Унітіол 5% 10 мл внутрішньовенно повільно;
Аскорбінова кислота 5 мл внутрішньовенно;
Глюкоза 40% 20 мл внутрішньовенно.
При збудженні реланіум 2,0 мл внутрішньовенно повільно на 20 мл 40% розчину глюкози.
Абстинентний стан, спричинений вживанням алкоголю
При огляді хворого на догоспітальному етапі доцільно дотримуватись певних послідовностей та принципів надання невідкладної допомоги при гострому отруєнні алкоголем.
· Встановити факт недавнього прийому алкоголю та визначити його характеристики (дата останнього прийому, запійний або разовий прийом, кількість та якість випитого, загальна тривалість регулярного прийому алкоголю). Можливе виправлення на соціальний статус хворого.
· Встановити факт хронічної алкогольної інтоксикації, рівень харчування.
· Визначити ризик розвитку синдрому відміни.
· В рамках токсичної вісцеропатії визначити: стан свідомості та ментальних функцій, виявити грубі неврологічні порушення; стадію алкогольної хвороби печінки; ступінь печінкової недостатності; виявити ураження інших органів-мішеней та ступінь їх функціональної повноцінності.
· Визначити прогноз стану та розробити план спостереження та фармакотерапії.
· Очевидно, що уточнення «алкогольного» анамнезу пацієнта має на меті визначення ступеня тяжкості поточного гострого отруєння алкоголем, а також ризику розвитку алкогольного синдрому відміни (на 3-5 добу з моменту останнього прийому алкоголю).
При лікуванні гострої алкогольної інтоксикації необхідний комплекс заходів, спрямованих, з одного боку, на припинення подальшого всмоктування алкоголю та прискорене виведення його з організму, а з іншого – на захист та підтримку систем чи функцій, що страждають від алкоголю.
Інтенсивність терапії визначається як тяжкістю гострої алкогольної інтоксикації, так і загальним станом сп'янілого. При цьому проводиться промивання шлунка з метою видалення алкоголю, що ще не всмоктався, і медикаментозна терапія дезінтоксикаційними засобами та антагоністами алкоголю.
При лікуванні алкогольної абстиненціїлікар враховує вираженість основних компонентів абстинентного синдрому (сомато-вегетативних, неврологічних та психічних порушень). Обов'язковими компонентами є вітаміно- та дезінтоксикаційна терапія.
Вітамінотерапія включає парентеральне введення розчинів тіаміну (Vit B1) або піридоксину гідрохлориду (Vit B6) - 5-10 мл. При вираженому треморі призначається розчин ціанкобаламіну (Vit B12) – 2-4 мл. Не рекомендується одночасне введення різних вітамінів групи В через можливість посилення алергічних реакцій та їх несумісності в одному шприці. Аскорбінова кислота (Vit C) - до 5 мл вводиться внутрішньовенно разом з плазмозамінними розчинами.
Дезінтоксикаційна терапія включає введення тіолових препаратів - 5% розчину унітіолу (1мл на 10 кг маси тіла внутрішньом'язово) або 30% розчину натрію тіосульфату (до 20 мл); гіпертонічні - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сірчанокисла магнезія (до 20 мл), 10% хлористий кальцій (до 10 мл), ізотонічні - 5% глюкоза (400-800 мл), 0,9% розчин хлориду натрію ( 400-800 мл) та плазмозамінні - гемодез (200-400 мл) розчини. Доцільно також внутрішньовенне введення 20% розчину пірацетаму (до 40 мл).
Ці заходи за свідченнями доповнюються усуненням сомато-вегетативних, неврологічних і психічних порушень.
При підвищенні артеріального тиску вводиться внутрішньом'язово 2-4 мл розчину папаверину гідрохлориду або дибазолу;
При порушенні серцевого ритму призначаються аналептики – розчин кордіаміну (2-4 мл), камфори (до 2 мл), препарати калію панангін (до 10 мл);
При задишці, утрудненні дихання – внутрішньовенно вводиться до 10 мл 2,5% розчину еуфіліну.
Зменшення диспептичних явищ досягається введенням розчину реглану (церукалу – до 4 мл), а також спазмалгетиків – баралгіну (до 10 мл), НО-ШПи (до 5 мл). Розчин баралгіну поряд з 50% розчином аналгіну показаний також для зменшення вираженості головного болю.
При ознобі, пітливості вводиться розчин нікотинової кислоти (Vit PP – до 2 мл) або 10% розчин хлористого кальцію – до 10 мл.
Психотропні засоби застосовуються для усунення афективних, психопатоподібних і неврозоподібних порушень. Реланіум (дизепам, седуксен, сибазон) вводиться внутрішньом'язово, або наприкінці внутрішньовенної інфузії розчинів внутрішньовенно в дозі до 4 мл при абстинентних станах із тривогою, дратівливістю, розладами сну, вегетативними порушеннями. Нітразепам (еуноктин, радедорм – до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даються перорально, при цьому необхідно враховувати, що нітразепам та феназепам краще використовувати для нормалізації сну, а грандаксин для купірування вегета.
При виражених афективних розладах (дратівливості, схильності до дисфорії, спалахів гніву) застосовують нейролептики зі снодійно-седативною дією (дроперидол 0,25% - 2-4 мл).
При рудиментарних зорових або слухових галюцинацій, параноїдної настроєності в структурі абстиненції внутрішньом'язово вводиться 2-3 мл 0,5% розчину галоперидолу у поєднанні з реланіумом для зменшення неврологічних побічних ефектів.
При вираженому руховому занепокоєнні застосовується дроперидол по 2-4 мл 0,25% розчину внутрішньом'язово або оксибутират натрію по 5-10 мл 20% розчину внутрішньовенно. Нейролептики із групи фенотіазинів (аміназин, тизерцин) та трициклічні антидепресанти (амітриптилін) протипоказані.
Лікувальні заходи проводяться до появи ознак чіткого покращення стану пацієнта (редукції сомато-вегетативних, неврологічних, психічних порушень, нормалізації сну) під постійним контролем функції серцево-судинної або дихальної системи.
Електрокардіостимуляція
Електрокардіостимуляція (ЕКС) – це метод, за допомогою якого на будь-яку ділянку серцевого м'яза наносять зовнішні електричні імпульси, що виробляються штучним водієм ритму (електрокардіостимулятором), внаслідок чого відбувається скорочення серця.
Показання до проведення електрокардіостимуляції
· Асистолія.
· Різка брадикардія незалежно від основної причини.
· Атріовентрикулярна або Синоатріальна блокади з нападами Адамса-Стокса-Морганьї.
Розрізняють 2 види електрокардіостимуляції: постійну електрокардіостимуляцію та тимчасову електрокардіостимуляцію.
1. Постійна електрокардіостимуляція
Постійна електрокардіостимуляція – це імплантація штучного водія ритму або кардіовертера-дефібрилятора.
2. Тимчасова електрокардіостимуляція необхідна при тяжких брадіаритміях, обумовлених дисфункцією синусового вузла чи АВ блокадами.
Тимчасова електрокардіостимуляція може проводитись різними методами. Актуальними на сьогоднішній день є трансвенозна ендокардіальна та чреспищеводна електрокардіостимуляція, а також у деяких випадках – зовнішня чресшкірна електрокардіостимуляція.
Особливо інтенсивного розвитку набула трансвенозна (ендокардіальна) електрокардіостимуляція, оскільки тільки вона є ефективним способом «нав'язати» серцю штучний ритм при виникненні тяжких порушень системного або регіонарного кровообігу внаслідок брадикардії. При її виконанні електрод під контролем ЕКГ через підключичну, внутрішню яремну, ліктьову або стегнову вени вводять у праве передсердя або правий шлуночок.
Широкого поширення набула також тимчасова чресхарчова стимуляція передсердь і чреспищеводна стимуляція шлуночків (ЧПЕС). ППЕС використовують як замісну терапію при брадикардії, брадіаритмії, асистолії та іноді при реципрокних надшлуночкових аритміях. Часто вона використовується з діагностичною метою. Тимчасова трансторакальна електрокардіостимуляція іноді використовується лікарями швидкої допомоги, що дозволяє виграти час. Один електрод вводять черезшкірним проколом у м'яз серця, а другим є голка, встановлена підшкірно.
Показання до тимчасової електрокардіостимуляції
· Тимчасову електрокардіостимуляцію здійснюють у всіх випадках наявності показань до постійної електрокардіостимуляції як «міст» до неї.
· Тимчасову електрокардіостимуляцію здійснюють, коли терміново провести імплантацію електрокардіостимулятора неможливо.
· Тимчасову електрокардіостимуляцію здійснюють при нестабільності гемодинаміки, насамперед у зв'язку з нападами Морганьї-Едемс-Стокса.
· Тимчасову електрокардіостимуляцію здійснюють, коли є підстави припускати, що брадикардія має тимчасовий характер (при інфаркті міокарда, застосуванні медикаментозних препаратів, здатних пригнічувати утворення або проведення імпульсів після кардіохірургічних операцій).
· Тимчасову електрокардіостимуляцію рекомендують з метою профілактики хворим на гострий інфаркт міокарда передньоперегородкової області лівого шлуночка з блокадою правої та передньоверхньої гілкою лівої ніжки пучка Гіса, у зв'язку з підвищеним ризиком розвитку повної передсердно-шлуночкової блокади з ас.
Ускладнення тимчасової електрокардіостимуляції
· Зміщення електрода та неможливість (припинення) електростимуляції серця.
· Тромбофлебіт.
· Сепсис.
· Повітряна емболія.
· Пневмоторакс.
· Перфорація стінки серця.
Кардіоверсія-дефібриляція
Кардіоверсія-дефібриляція (електроімпульсна терапія - ЕІТ) - є надгрудинним впливом постійного струму достатньої сили, з метою викликати деполяризацію всього міокарда, після чого синоатріальний вузол (водій ритму першого порядку) відновлює контроль над серцевим ритмом.
Розрізняють кардіоверсію та дефібриляцію:
1. Кардіоверсія – вплив постійного струму, синхронізований з комплексом QRS. При різних тахіаритміях (крім фібриляції шлуночків) дія постійного струму повинна бути синхронізована з комплексом QRS, т.к. у разі дії струму перед піком зубця Т може виникнути фібриляція шлуночків.
2. Дефібриляція. Вплив прямого струму без синхронізації із комплексом QRS називається дефібриляцією. Дефібриляція проводиться при фібриляції шлуночків, коли немає необхідності (і немає можливості) синхронізувати вплив постійного струму.
Показання до проведення кардіоверсії-дефібриляції
· Тремтіння та фібриляція шлуночків. Електроімпульсна терапія є способом вибору. Докладніше: Серцево-легенева реанімація на спеціалізованому етапі при лікуванні фібриляції шлуночків.
· Стійка шлуночкова тахікардія. За наявності порушеної гемодинаміки (приступ Морганьї-Адамс – Стокса, артеріальна гіпотензія та/або гостра серцева недостатність) дефібриляцію проводять негайно, а за її стабільності – після спроби купірування за допомогою медикаментозних препаратів у разі її неефективності.
· Суправентрикулярні тахікардії. Електроімпульсну терапію виконують за життєвими показаннями при прогресуючому погіршенні гемодинаміки або плановому порядку при неефективності медикаментозної терапії.
· Мерехтіння та тріпотіння передсердь. Електроімпульсну терапію виконують за життєвими показаннями при прогресуючому погіршенні гемодинаміки або плановому порядку при неефективності медикаментозної терапії.
· Електроімпульсна терапія більш ефективна при тахіаритміях на кшталт reentry, менш ефективна при тахіаритміях внаслідок підвищеного автоматизму.
· Електроімпульсна терапія абсолютно показана при спричинених тахіаритмією шоці або набряку легень.
· Екстрена електроімпульсна терапія зазвичай виконується у випадках вираженої (понад 150 за хвилину) тахікардії, особливо у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, при нестабільній гемодинаміці, ангінозному болі, що зберігається, або протипоказаннях до застосування антиаритмічних засобів.
Дефібрилятором повинні бути оснащені всі бригади швидкої допомоги та всі підрозділи медичних установ, а володіти цим методом реанімації мають усі медпрацівники.
Методика проведення кардіоверсії-дефібриляції
У разі проведення планової кардіоверсії пацієнт повинен не їсти протягом 6-8 годин, щоб уникнути можливої аспірації.
Зважаючи на хворобливість процедури та наявність страху у пацієнта, застосовують загальну анестезію або внутрішньовенну аналгезію та седацію (наприклад, фентаніл у дозі 1 мкг/кг, потім мідазолам 1-2 мг або діазепам 5-10 мг; літнім або ослабленим хворим – 1). При вихідному гнобленні дихання використовують ненаркотичні анальгетики.
Під час проведення кардіоверсії-дефібриляції необхідно мати під рукою наступний набір:
· Інструментарій для підтримки прохідності дихальних шляхів.
· Електрокардіограф.
· Апарат штучної вентиляції легень.
· Лікарські препарати та розчини, необхідні для процедури.
· Кисень.
Послідовність дій під час проведення електричної дефібриляції:
· Хворий повинен перебувати в положенні, що дозволяє при необхідності проводити інтубацію трахеї та закритий масаж серця.
· Обов'язковий надійний доступ до вені хворого.
· Включити електроживлення, вимкнути перемикач синхронізації дефібрилятора.
· встановити за шкалою необхідний заряд (приблизно 3 Дж/кг для дорослих, 2 Дж/кг для дітей); зарядити електроди; змастити пластини гелем.
· Зручніше працювати з двома ручними електродами. Встановити електроди на передній поверхні грудної клітки:
Один електрод встановлюють над зоною серцевої тупості (у жінок - назовні від верхівки серця, за межами молочної залози), другий - під правою ключицею, а якщо спинний електрод, то під лівою лопаткою.
Електроди можуть розташовуватися в переднезадньому положенні (вздовж лівого краю грудини в ділянці 3-го та 4-го міжреберного проміжків та в лівій підлопатковій ділянці).
Електроди можуть розташовуватися в переднебоковому положенні (у проміжку між ключицею і 2-м міжребер'ям вздовж правого краю грудини і над 5-м і 6-м міжреберним проміжком, в області верхівки серця).
· Для максимального зниження електричного опору при електроімпульсній терапії шкіру під електродами знежирюють спиртом чи ефіром. При цьому використовують марлеві прокладки, добре змочені ізотонічним розчином хлориду натрію або спеціальні пасти.
· Електроди притискають до грудної стінки щільно та з силою.
· Провести кардіоверсію-дефібриляцію.
Розряд наносять у момент повного видиху хворого.
Якщо дозволяє вид аритмії та тип дефібрилятора, то розряд подається після синхронізації з комплексом QRS на моніторі.
Безпосередньо перед нанесенням розряду слід переконатися, що зберігається тахіаритмія, щодо якої проводиться електроімпульсна терапія!
При надшлуночкових тахікардіях і тріпотінні передсердь для першого впливу достатньо розряду в 50 Дж. При мерехтіння передсердь або шлуночкової тахікардії для першого впливу необхідний розряд у 100 Дж.
У разі поліморфної шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків для першого впливу використовується розряд 200 Дж.
За збереження аритмії при кожному наступному розряді енергію збільшують удвічі до максимальної - 360 Дж.
Проміжок часу між спробами повинен бути мінімальним і потрібен лише для оцінки ефекту дефібриляції та набору, у разі потреби, наступного розряду.
Якщо 3 розряди з наростаючою енергією не відновили серцевий ритм, то четвертий - максимальної енергії - наносять після введення антиаритмічного препарату, показаного при даному типі аритмії.
· Відразу після електроімпульсної терапії слід оцінити ритм і у разі його відновлення зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях.
При продовженні фібриляції шлуночків використовують антиаритмічні препарати, які дозволяють зменшити поріг дефібриляції.
Лідокаїн - 1,5 мг/кг внутрішньовенно, струминно, повторюють через 3-5 хв. У разі відновлення кровообігу проводять безперервну інфузію лідокаїну зі швидкістю 2-4 мг/хв.
Аміодарон – 300 мг внутрішньовенно за 2-3 хв. Якщо ефекту немає, можна повторити внутрішньовенне введення 150 мг. У разі відновлення кровообігу проводять безперервну інфузію в перші 6 год 1 мг/хв (360 мг), наступні 18 год 0,5 мг/хв (540 мг).
Прокаїнамід – 100 мг внутрішньовенно. При необхідності можна повторити дозу через 5 хв (до загальної дози 17 мг/кг).
Сульфат магнію (Кормагнезин) – 1-2 г внутрішньовенно протягом 5 хв. За необхідності введення можна повторити через 5-10 хв. (При тахікардії типу «пірует»).
Після введення ліків протягом 30-60 с проводять загальні реанімаційні заходи, а потім повторюють електроімпульсну терапію.
При некупованих аритміях або при раптовій серцевій смерті рекомендується чергувати введення ліків з електроімпульсною терапією за схемою:
· Антиаритмічний препарат – розряд 360 Дж – адреналін – розряд 360 Дж – антиаритмічний препарат – розряд 360 Дж – адреналін і т.д.
· Можна наносити не 1, а З розряду максимальної потужності.
· Число розрядів не обмежено.
· При неефективності відновлюють загальні реанімаційні заходи:
Виробляють інтубацію трахеї.
Забезпечують венозний доступ.
Вводять адреналін по 1 мг кожні 3-5 хв.
Можна вводити дози адреналіну, що зростають, 1-5 мг кожні 3-5 хв або проміжні дози 2-5 мг кожні 3-5 хв.
Замість адреналіну можна внутрішньовенно вводити вазопресин 40 мг одноразово.
· Правила техніки безпеки під час роботи з дефібрилятором
Виключити можливість заземлення пресоналу (не торкатися труб!).
Виключити можливість дотику оточуючих до хворого під час нанесення розряду.
Слідкуйте, щоб ізолююча частина електродів та руки були сухими.
Ускладнення кардіоверсії-дефібриляції
· Постконверсійні аритмії, і насамперед – фібриляція шлуночків.
Фібриляція шлуночків зазвичай розвивається у разі нанесення розряду в раниму фазу серцевого циклу. Імовірність цього невисока (близько 0.4%), проте, якщо дозволяє стан хворого, вид аритмії та технічні можливості, слід використовувати синхронізацію розряду із зубцем R на ЕКГ.
У разі фібриляції шлуночків негайно наносять повторний розряд енергією 200Дж.
Інші постконверсійні аритмії (наприклад, передсердні та шлуночкові екстрасистоли) зазвичай короткочасні та не потребують спеціального лікування.
· Тромбоемболії легеневої артерії та великого кола кровообігу.
Тромбоемболії частіше розвиваються у хворих з тромбоендокардитом і при тривалому блиманні передсердь без адекватної підготовки антиакоагулянтами.
· Порушення дихання.
Порушення дихання є наслідком неадекватної премедикації та анльгезії.
Для запобігання розвитку порушень дихання слід проводити повноцінну оксигенотерапію. Нерідко з пригніченням дихання, що розвивається, вдається впоратися за допомогою словесних команд. Не можна намагатися стимулювати дихання дихальними аналептиками. При серйозних порушеннях дихання показано інтубацію.
· Опіки шкіри.
Опіки шкіри виникають внаслідок поганого контакту електродів зі шкірою, використання повторних розрядів із великою енергією.
· Артеріальна гіпотензія.
Артеріальна гіпотензія після кардіоверсії-дефібриляції розвивається рідко. Зазвичай гіпотензія невиражена та зберігається недовго.
· Набряк легенів.
Набряк легенів зрідка виникає через 1-3 години після відновлення синусового ритму, особливо у хворих з тривалим блиманням передсердь.
· Зміни реполяризації на ЕКГ.
Зміни реполяризації на ЕКГ після проведення кардіоверсії-дефібриляції різноспрямовані, неспецифічні та можуть зберігатися кілька годин.
· Зміни у біохімічному аналізі крові.
Підвищення активності ферментів (АСТ, ЛДГ, КФК) пов'язані переважно з впливом кардіоверсії-дефібриляції на скелетні м'язи. Активність МВ КФК збільшується лише за багаторазових розрядах високої енергії.
Протипоказання для ЕІТ:
1. Часті, короткочасні пароксизми ФП, що купуються самостійно чи медикаментозно.
2. Постійна форма миготливої аритмії:
Давність понад три роки,
Давність не відома.
Кардіомегалія,
Синдром Фредеріка,
Глікозидна інтоксикація,
ТЕЛА до трьох місяців,
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. А.Г.Мірошниченко, В.В.Руксин Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти, Санкт-Петербург, Росія «Протоколи лікувально-діагностичного процесу на догоспітальному етапі»
2. http://smed.ru/guides/67158/#Pokazaniya_k_provedeniju_kardioversiidefibrillyacii
3. http://smed.ru/guides/67466/#_Pokazaniya_k_provedeniju_jelektrokardiostimulyacii
4. http://cardiolog.org/cardiohirurgia/50-invasive/208-vremennaja-ecs.html
5. http://www.popumed.net/study-117-13.html
Стаття 11 Федерального закону від 21.11.2011 № 323-ФЗ«Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» (далі за текстом – ФЗ № 323) говорить про те, що в екстреній формі виявляється медичною організацією та медичним працівником громадянину невідкладно та безкоштовно. Відмова у її наданні не допускається. Подібне формулювання було в старих Основах законодавства про охорону здоров'я громадян у РФ (утв. ЗС РФ 22.07.1993 N 5487-1, втратили чинність з 01.01.2012), щоправда у ній фігурувало поняття «». Що ж є екстрена медична допомога і яка її відмінність від невідкладної форми?
Спробу відокремити невідкладну медичну допомогу від екстреної чи звичної кожному з нас швидкої медичної допомоги робили раніше чиновники Мінздоровсоцрозвитку Росії (з травня 2012 року). Тому приблизно з 2007 р. можна говорити про початок деякого відокремлення чи розмежування понять «екстрена» та «невідкладна» допомога на законодавчому рівні.
Однак у тлумачних словниках російської чітких відмінностей між даними категоріями немає. Невідкладний - той, який може бути відкладений; терміновий. Екстрений – терміновий, надзвичайний, невідкладний. ФЗ № 323 поставив остаточну точку у цьому питанні, затвердивши три різні форми надання медичної допомоги: екстрену, невідкладну та планову.
Екстрена
Медична допомога, що надається при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань, що становлять загрозу життю пацієнта.
Невідкладна
Медична допомога надається при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань без явних ознак загрози життю пацієнта.
Планова
Медична допомога, яка надається при проведенні профілактичних заходів, при захворюваннях та станах, що не супроводжуються загрозою життю пацієнта, не потребують екстреної та невідкладної медичної допомоги, та відстрочення надання якої на певний час не спричинить погіршення стану пацієнта, загрози його життю та здоров'ю.
Як можна переконатися, невідкладна та екстрена медична допомога протиставляються одна одній. На сьогоднішній день абсолютно будь-яка медична організація зобов'язана безкоштовно та невідкладно надавати лише екстрену медичну допомогу. То чи існують якісь суттєві відмінності двох понять, що обговорюються?
Головною відмінністю є те, що ЕМП виявляється при випадках, що становлять загрозу для життялюдину, а невідкладна - без явних ознак загрози життю. Проте проблема полягає в тому, що законодавством чітко не визначено, які випадки та стану вважати загрозою, а які ні. Більше того, чи не ясно, що вважати явною загрозою? Не описані захворювання, патологічні стани, ознаки, що свідчать про загрозу життю. Не зазначено механізму визначення загрози. Крім того, стан може не бути загрозою для життя в конкретну хвилину, але ненадання допомоги призведе в подальшому до загрозливого життя стану.
Через що виникає цілком справедливе питання: як відрізнити ситуацію, коли потрібна саме екстрена допомога, яким чином проводити межу між екстреною та невідкладною допомогою. Прекрасний приклад відмінності екстреної та невідкладної допомоги позначено у статті професора А.А. Мохова «Особливості законодавчого регулювання надання екстреної та невідкладної допомоги у Росії»:
| Ознака | Форма медичної допомоги | |
|---|---|---|
| Екстрена | Невідкладна | |
| Медичний критерій | Загроза життю | Явна загроза життю відсутня |
| Підстава надання допомоги | Звернення пацієнта за допомогою (волевиявлення; договірний режим); звернення інших осіб (відсутність волевиявлення; законний режим) | Звернення пацієнта (його законних представників) за допомогою (договірний режим) |
| Умови надання | Поза медичною організацією (догоспітальний етап); у медичній організації (шпитальний етап) | Амбулаторно (в т. ч. вдома), в рамках денного стаціонару |
| Особа, яка зобов'язана надавати медичну допомогу | Лікар чи фельдшер швидкої допомоги, будь-який медичний працівник | Лікар-спеціаліст (терапевт, хірург, офтальмолог та ін.) |
| Часовий інтервал | Допомога повинна бути надана якнайшвидше | Допомога має бути надана в розумний термін |
Але, на жаль, цього також недостатньо. У цьому питанні однозначно без участі наших законодавців не обійтися. Вирішення проблеми необхідне як для теорії, а й у «практики». Одна з причин, як уже було сказано раніше, - обов'язок кожної медичної організації надавати безкоштовно медичну допомогу в екстреній формі, тоді як невідкладна допомога може надаватися на платних засадах.
Важливо, що «образ» екстреної медичної допомоги все ще залишається «збірним». Одна з причин – це територіальніпрограми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги (далі - ТПГГ), які містять (або не містять) різні положення щодо порядку та умов надання ЕМП, критеріїв екстреності, порядку відшкодування витрат на надання ЕМП тощо.
Наприклад, ТПГГ 2018 року Свердловської області означає, що випадок надання медичної допомоги в екстреній формі має відповідати критеріям екстреного випадку: раптовість, гострий стан, загроза життю. Деякі ТПГГ згадують про критерії екстреності, посилаючись на Наказ МОЗсоцрозвитку РФ від 24.04.2008 № 194н «Про затвердження Медичних критеріїв визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини» (далі - Наказ № 194н). Наприклад, ТПГГ 2018 року Пермського краю означає, що критерієм екстреності медичної допомоги є наявність загрозливих для життя станів, визначених у:
- п. 6.1 Наказу № 194н (шкода здоров'ю, небезпечна для життя людини, яка за своїм характером безпосередньо створює загрозу для життя, а також шкода здоров'ю, що викликала розвиток загрозливого життя стану, а саме: рана голови; забій шийного відділу спинного мозку з порушенням його функції і т.д. *);
- п. 6.2 Наказу № 194н (шкода здоров'ю, небезпечна для життя людини, що викликала розлад життєво важливих функцій організму людини, який не може бути компенсований організмом самостійно і зазвичай закінчується смертю, а саме: шок важкого ІІІ - ІV ступеня; гострий, рясний або масивний крововтрати і т.д. *).
* Повний перелік визначено у Наказі № 194н.
На думку чиновників міністерства, невідкладна медична допомога надається у тому випадку, якщо наявні патологічні зміни у пацієнта не є небезпечними для життя. Але з різних нормативно-правових актів Мінздоровсоцрозвитку Росії випливає, що істотних відмінностей між екстреною та невідкладною медичною допомогою немає.
Деякі ТПГГ вказують, що надання медичної допомоги в екстреній формі здійснюється відповідно до стандартами надання швидкої медичної допомоги, Затвердженими наказами МОЗ Росії, за станами, синдромами, захворюваннями. А, наприклад, ТПГГ 2018 року Свердловської області означає, що надання екстреної допомоги здійснюється в амбулаторних, стаціонарних умовах та умовах денних стаціонарів у таких випадках:
- при виникненні екстреного стану у пацієнта на території медичної організації (при зверненні пацієнта за медичною допомогою у плановій формі для проведення діагностичних досліджень, консультацій);
- при самостійному зверненні пацієнта або доставці його до медичної організації (як найближчої) родичами або іншими особами у разі екстреного стану;
- при виникненні екстреного стану у пацієнта в момент проведення лікування у медичній організації, проведенні планових маніпуляцій, операцій, досліджень.
Окрім іншого важливо зазначити, що при стані здоров'я громадянина, що вимагає надання медичної допомоги в екстреній формі, огляд громадянина та лікувальні заходи здійснюються за місцем його звернення негайно медичним працівником, до якого він звернувся.
На жаль, ФЗ № 323 містить лише аналізовані поняття без «розділяють» ці поняття критеріїв. Через що виникає низка проблем, основною з яких є складність визначення практично наявності загрози життю. Як наслідок виникає гостра необхідність чіткого опису захворювань та патологічних станів, ознак, що свідчать про загрозу для життя хворого, за винятком найяскравіших (наприклад, проникаючі поранення грудної клітки, черевної порожнини). Незрозуміло, яким має бути механізм визначення загрози.
Наказ МОЗ Росії від 20.06.2013 № 388н «Про затвердження Порядку надання швидкої, зокрема швидкої спеціалізованої, медичної допомоги» дозволяє вивести деякі стани, що свідчать про загрозу життю. Наказ свідчить, що приводом для виклику швидкої медичної допомоги екстреної формиє раптові гострі захворювання, стани, загострення хронічних захворювань, що становлять загрозу життю пацієнта, у тому числі:
- порушення свідомості;
- порушення дихання;
- порушення системи кровообігу;
- психічні розлади, що супроводжуються діями пацієнта, що становлять безпосередню небезпеку для нього чи інших осіб;
- больовий синдром;
- травми будь-якої етіології, отруєння, поранення (що супроводжуються кровотечею, що становить загрозу життю, або пошкодженням внутрішніх органів);
- термічні та хімічні опіки;
- кровотечі будь-якої етіології;
- пологи, загроза переривання вагітності
Як можна помітити, це лише зразковий перелік, однак ми вважаємо, що він може бути використаний за аналогією при наданні іншої медичної допомоги (не швидкої).
Однак із аналізованих актів випливає, що нерідко висновок про наявність загрози для життя робить або сам потерпілий, або диспетчер швидкої допомоги, ґрунтуючись на суб'єктивній думці та оцінці того, що відбувається особою, яка звернулася за допомогою. У такій ситуації можливі переоцінка небезпеки для життя, так і явна недооцінка тяжкості стану пацієнта.
Хочеться сподіватися, що найважливіші деталі будуть незабаром у «повнішому» обсязі прописані в актах. На сьогоднішній момент медичним організаціям, ймовірно, все ж таки не варто ігнорувати лікарське розуміння екстреності ситуації, наявності загрози життю пацієнта та терміновості дій. У медичній організації в обов'язковому порядку (а точніше в рекомендаційному) повинна бути розроблена локальна інструкція з екстреного надання медичної допомоги на території організації, з якою повинні бути ознайомлені всі медичні працівники.
Стаття 20 Закону № 323-ФЗ свідчить, що необхідною попередньою умовою медичного втручання є надання інформованої добровільної згоди (далі - ІДС) громадянина або його законного представника на медичне втручання на підставі наданої медичним працівником у доступній формі повної інформації про цілі, методи надання медичної допомоги , пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, про його наслідки, а також про передбачувані результати надання медичної допомоги.
Однак ситуація надання медичної допомоги в екстреної форми(що також вважається медичним втручанням) підпадає під виняток. А саме допускається медичне втручання без згоди особи за екстреними показаннями для усунення загрози життю людини, якщо стан не дозволяє висловити свою волю, або немає законних представників (пункт 1 частини 9 статті 20 ФЗ № 323). Аналогічно є підстава і для розголошення лікарської таємниці без згоди пацієнта (пункт 1 частини 4 статті 13 ФЗ № 323).
Відповідно до п. 10 статті 83 ФЗ № 323 витрати, пов'язані з наданням громадянам безкоштовної медичної допомоги в екстреній формі медичною організацією, зокрема медичною організацією приватної системи охорони здоров'я, підлягають відшкодуванню. Про відшкодування витрат на надання ЕМП читайте у статті: Відшкодування витрат на надання безкоштовної медичної допомоги в екстреній формі.
Після набуття чинності Наказу МОЗ Росії від 11.03.2013 № 121н«Про затвердження Вимог до організації та виконання робіт (послуг) при наданні первинної медико-санітарної, спеціалізованої (у тому числі високотехнологічної)...» (далі - Наказ МОЗ № 121н) у багатьох громадян виникла цілком обґрунтована помилка, що невідкладну медичну допомогу необхідно включати до ліцензії на медичну діяльність. Вид медичної послуги «невідкладна медична допомога», що підлягає , також вказано в Постановою Уряду РФ від 16.04.2012 № 291"Про ліцензування медичної діяльності".
Однак МОЗ РФ у своєму Листі №12-3/10/2-5338 від 23.07.2013 дало наступне роз'яснення на цю тему: «Що стосується роботи (послуги) з невідкладної медичної допомоги, то дана робота (послуга) введена для ліцензування діяльності медичних організацій, які відповідно до частини 7 статті 33 Федерального закону N 323-ФЗ створили у своїй структурі підрозділи для надання первинної медико-санітарної допомоги у невідкладній формі. В інших випадках надання медичної допомоги у невідкладній формі отримання ліцензії, що передбачає виконання робіт (послуг) з невідкладної медичної допомоги, не потрібне».
Таким чином, вид медичної послуги «невідкладна медична допомога» ліцензуванню підлягає лише тими медичними організаціями, у структурі яких відповідно до статті 33 ФЗ № 323 створюються підрозділи медичної допомоги, які надають вказану допомогу у невідкладній формі.
У статті використані матеріали із статті Мохова А.А. Особливості надання екстреної та невідкладної допомоги у Росії // Правові питання охорони здоров'я. 2011. № 9.
Підпишіться на нас
