Паспортна частина

1. Вишневська Ельвіра Гасанівна
2. 23 роки
3. Вихователь
4.Санкт-Петербург, вул. Вчительська, б. 152, кв.104
6. Вступила в рід. зал 23.03.2012 о 5:00

Скарги на час вступу.

При надходженні пред'являла скарги на переймоподібні болі внизу живота, що почалися 23.03.2012 р. о 01.00. Цілі води. Відчуває безболісне ворушіння плода.

Анамнез життя.

Народилася за рахунком 2 дитини. Маса тіла при народженні 3400. Особливостей внутрішньоутробного розвитку не було. Спадковість не обтяжена. До 1,5 років перебувала на грудному вигодовуванні. У дитячому та підлітковому віці зростала та розвивалася відповідно до віку. Умови праці та побуту нормальні. Перенесені захворювання: краснуха, вітряна віспа, неодноразово ГРВІ, грип, кіста нижньої щелепи (операція у 2005р.). Кров не переливалася, гормонами не лікувалася. Алергічний анамнез не обтяжений.

акушерсько-гінекологічний анамнез.

1. Менструації розпочалися з 11 років до 6 днів. Менструальний цикл становить 30 днів, регулярний, безболісний, помірну кількість. Після початку статевого життя менструальний цикл змінився. Остання нормальна менструація з 16.06.2012р. по 21.06.2012р.
2. Статеве життя з 16 років. Шлюб 1 за рахунком, зареєстрований. Способи контрацепції: презерватив. Чоловікові 28 років. Здорів.
3. Гінекологічний анамнез: ерозія шийки матки.
4. Вагітність 1 за рахунком, пологи 1.
5. Перебіг справжньої вагітності:
Дата останньої менструації 21.06.2011р. Вперше звернулася до жіночої консультації 7 вересня, де було поставлено діагноз: вагітність 10 тижнів. Жіночу консультацію відвідувала регулярно - в першу половину вагітності 1 раз на місяць, з 20 по 30 тижнів - 1 раз на 2 тижні, з 30 тижнів - 1 раз на тиждень. АТ до вагітності 120/80, під час вагітності такий самий. Надбавка маси тіла за вагітність 13кг. Термін вагітності по місячних 39 3/7тиж., УЗД 38/5тиж.

5. Об'єктивне дослідження.
1. Стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Нормостенічний тип статури. Зріст 163 см, вага 72,2 кг. Температура тіла 36,5. Молочні залози помірно нагрубілі, соски чисті. Периферичні набряки: кистей, пастозність гомілок.
2. Свідомість ясна. У просторі та часі орієнтована правильно. Адекватно відповідає на ці запитання. Менінгеальні симптоми відсутні. ЧМН без патології. Сухожильні живі рефлекси, S = D. Зони шкірної гіперестезії не виявлені.
3. При аускультації серця вислуховується правильний ритм двочленний, тони серця ясні. ЧСС 78 за хвилину. АТ на правій руці та лівій руці однакове, рівне 110/70 мм.рт.ст.
4. Дихання везикулярне над усією поверхнею легень. Хрипів немає.
5. Мова волога, рожева. Нудоти, блювання немає. Апетит збережено. При пальпації живіт м'який, безболісний. Стілець у нормі.
6. Сечовипускання безболісне, діурез у нормі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

6. Акушерський статус.
1. Зовнішнє акушерське обстеження:
- тварин збільшений, овоїдної форми. Найбільший діаметр овоїда збігається з поздовжньою віссю тулуба. Окружність живота 101 см, висота стояння дна матки над рівнем лона 34см. Відстань від лона до мечоподібного відростка 41 див.
- Положення плода поздовжнє (situs longitudinalis), перша позиція (position prima), передній вид (visus anterior), прилегла частина голівка (praesentatio capitis) притиснута до входу в малий таз у стані згинання.
- Серцебиття плода ясне, ритмічне 141 ударів за хвилину, вислуховується зліва нижче пупка.
- Зовнішні розміри тазу:
o distantia spinarum 28 см
o distantia cristarum 25 см
o distantia trochanterica 33 см
o conjugata externa 20 см
o Індекс Соловйова 16 см.
o Ромб Міхаеліса 11*10 см
o кут нахилу тазу 600
o величина лонного кута 950
o висота лона 4 см

Характер родової діяльності-битви через 5 хвилин по 25 секунд помірної сили, слабо болючі.
- Відкриття шийки матки – 3см.
- Передбачувана маса плода:
3400гр.

2. Піхвове дослідження (14.12.2007г): зовнішні статеві органи без особливостей, піхву жінки. Шийка матки згладжена, цервікальний канал проходимо на 1 пальця. Плодний міхур цілий, оболонки помірно щільні, кількість передніх вод достатня. Передлежача частина-головка притиснута до входу в малий таз.
Верхній край лобкового симфізу, мис крижів, безіменна лінія тазу досяжна, ємність таза достатня.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см

7.Діагноз.

Пологи 1 термінові, 1 період. Набряки вагітних.

Враховуючи неускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, вік жінки (23 роки), незначні ускладнення під час вагітності, відсутність екстрагенітальної патології, досить добре розвинену родову діяльність, середні розміри плоду, хорошу ємність таза, передбачувану масу плода (3400-350) пологи через природний родовий шлях із профілактикою гіпоксії плода та кровотечі.

8
Державний освітній заклад
Професійної вищої освіти
« АГМУРосздраву»

Кафедра акушерства та гінекології №1
Завідуюча кафедрою:д.м.н., професор Фадєєва Н.П.
Викладач:Бєльницька О. А.
Куратор:студентка 423 групи
Ударцева О.І.
Історія б вагітності

Пацієнтка:Устиненко Олена Михайлівна, 25 років.
Діагноз:Вагітність 40 тижнів.





м. Барнаул-2007
Паспортна частина

ПІБ: Устиненко Олена Михайлівна
Вік: 25 років.
Місце роботи: МОУ Гімназія №27
Спеціальність: Педагог
Домашня адреса: м. Барнаул, Павлівський тракт, 46 а
Дата надходження: 21.03.07 р. (11 годин)
Дата курації: 02.04.07 р.
Заключний діагноз:Вагітність 40 тижнів.
Поздовжнє положення плода, головне передлежання,
друга позиція, передній вигляд.
Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.
Вторинна ФПН, стадія компенсації.
Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит у стадії ремісії.
Скарги

На момент надходження скарг не пред'являє.
На момент курації скарг не пред'являє.
Anamnesisvitae

Народилася 1982 р. в Алтайському краї (вагою 3,1 кг). Росла і розвивалася нормально, у розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, закінчила БДПУ. Робота за фахом. У 22 роки вийшла заміж. Спадковість (у тому числі і по багатоплідності): не обтяжена.
Простудними захворюваннями хворіє дуже рідко. Хвороба Боткіна, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. 2002 р. поставили діагноз: хронічний гастрит. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Операцій, травм, гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений, лікарської нестерпності немає.
Шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики) - заперечує.
Акушерсько-гінекологічний анамнез

а) Менструальна функція:Менструації з 13 років безболісні. Ритмічність менструальних циклів порушена. Періодичність 28–35 днів. Тривалість – 5 днів. Виділення помірні. Після початку статевого життя змін у менструальній функції немає. Перший день останньої менструації
21.06.06 р.
в) Статева функція:Статеве життя з 20 років, регулярне. У 22 роки вийшла заміж, чоловік здоровий. Захищалася гормональними пігулками, потім використовували презервативи.
С) Дітородна функція:Ця вагітність перша, бажана.
Д) Секреторна функція:Виділення у помірній кількості, світлі, без запаху.
Е) Перенесені гінекологічні захворювання:заперечує.
Перебіг справжньої вагітності до початку курації

1. Початок останньої менструації – 21 червня 2006 р., кінець – 25 червня 2006 р.
2. Перше ворушіння плоду – 1 листопада.
3. Дата першої явки в жіночу консультацію – кінець серпня (8 тижнів).
4. Відвідування жіночої консультації: до 20 тиж. вагітності - 1 раз на 4 тижні; з 20 тиж. до 30 тиж. - 1 раз на 2 тижні; з 30 тиж. - 1 раз на 10 днів.
5. Перебіг першого триместру вагітності: за словами жінки, у перші 3 місяці відзначала нудоту та блювання не більше 3-х разів, у першій половині дня. Лікування не проводилося.
6. Перебіг другого триместру вагітності: за словами жінки, була анемія, лікування: дієтотерапія, вітаміни В1, В6, В12, фолієва кислота. Також зазначала наявність запорів.
7. Перебіг третього триместру вагітності: за словами вагітної, з 38 тижнів гестоз легкого ступеня.
8. Особливості параклінічних характеристик фетоплацентарного комплексу: при УЗД (за словами жінки) внутрішньоутробної патології плода не виявлено.
9. Група крові пацієнтки II Rh+
Група крові чоловіка II Rh +
10. Дата надання відпустки у зв'язку з вагітністю: 17 січня 2007 р.
Об'єктивне дослідження

1. Загальний стан задовільний.
2. Пульс – 70 уд/хв, АТ – 105/60 мм рт. ст. на обох руках, ЧД – 16 за хв., Т – 36,7 0 С.
3. Зріст – 152 см, Вага тіла – 61,5 кг (47 кг – до вагітності). Статура правильна.
4. Шкірні покриви, слизові оболонки нормальної забарвлення, нормальної вологості. Тургор, еластичність шкіри відповідають віку. Позитивна проба кільця.
5. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, укорочень кінцівок немає, анкілозів кульшових та колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостенічна.
6. Тони серця ясні, ритмічні. Кордони серця не змінені. Патологій із боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16/хв.
7. Печінка при пальпації безболісна, розміри по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера негативний. Симптом биття негативний. Сечівник нормальне 4-5 разів на день, 2 рази вночі, безболісне, вільне. Стілець у нормі.
Спеціальне акушерське дослідження

1. Форма живота поздовжньо/овоїдна.
2. Коло живота – 98 см.
3. Висота стояння дна матки над лоном – 39 см.
4. Distanta spinarum – 26 см; Distanta cristarum – 30 см; Distanta trochanterica – 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Міхаеліса рівний, поздовжня вісь дорівнює 11 см. Індекс Соловйова - 14 см.
5. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда/Левицкого: першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження на дні матки визначається тазовий кінець плоду - велика, але менш щільна і менше ок і т.д............... ..

Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти

«Башкирський державний медичний університет»

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Кафедра акушерства та гінекології № 1

Зав. кафедрою: професор, д.м.н. У.Р. Хамадьянов

Викладач:

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ
Прізвище, ім'я, по-батькові породіллі

П.І.Б.__________________________________________________________________

Куратор:

Студент 4 курсу

Групи ________

П.І.Б.______________________

Навчальний рік

План історії пологів

I. Паспортна частина

1. Прізвище, ім'я, по батькові

2. Вік

3. Професія

4. Дата та година надходження

5. Санітарна обробка породіль при вступі до пологового будинку згідно з наказом №808Н від 02.10.2009р. МОЗ СР РФ «Про затвердження порядку надання акушерсько-гінекологічної допомоги».

ІІ. Скарги на час вступу

ІІІ. Анамнез життя(включаючи умови праці та побуту)

IV. Соматичний анамнез

1. Спадковість (у тому числі наявність багатоплідності у батьків та найближчих родичів)

2. Перенесені загальні захворювання, зокрема гепатит (вірусний), вказати рік; відзначити перенесені гемотрансфузії.

3. Алергологічний анамнез (вказати фактори, що сприяють алергії)

V. Акушерсько-гінекологічний анамнез

1. Менструальна функція: в якому віці почалися менструації, коли встановилися по скільки днів тривають, через який час, кількість крові, що втрачається (рясні, помірні, мізерні), болючість.

2. Статеве життя: з яких років почалося, який шлюб за рахунком, чи реєстрований шлюб, вік чоловіка та відомості про його здоров'я, запобігання вагітності.

3. Перенесені гінекологічні захворювання (зокрема та його наслідки).

4. Дітородна функція. Перелічити всі вагітності у хронологічному порядку із зазначенням результатів. Відносно пологів вказати: нормальні або патологічні, настали вчасно, передчасно, запізнілі, чи були акушерські операції, маса новонародженого, лікування післяпологового періоду, чи жива дитина. Відносно абортів вказати: мимовільний і штучний, за якого терміну стався або проведений. При мимовільному або позалікарняному аборті вказати чи було наступне вишкрібання порожнини матки. Течія після абортного періоду. Скільки дітей живих, мертвонароджених, померло (причина смерті).

5. Перебіг справжньої вагітності:

6. Дата останньої менструації

7. Протягом першої половини вагітності

8. Дата першого руху плода

9. Перебіг другої половини вагітності, враховуючи відомості з жіночої консультації (коли і при якому терміні вперше звернулися до консультації, скільки разів відвідала, дані аналізів крові та сечі в динаміці, динаміка АТ, група крові, резус – приналежність та наявність антирезус – антитіл, реакція Вассермана, ВІЛ, консультація фахівців, амбулаторне лікування, фізіопсихопрофілактична підготовка до пологів, дата надання допологової відпустки).

Акушерсько-гінекологічний анамнез

Менструальна функція:менархе з 14 років, по 7-8 днів через 28-40 днів, нерегулярні, рясні, бувають болі. остання менструація 11.04.05.

Статева функція:з 18 років живе статевим життям; перший шлюб за рахунком, менструальний цикл не змінився; медикаментозні засоби контрацепції не застосовувала.

Гінекологічні захворювання:захворюваннями гінекологічного характеру не хворіла.

Венерологічний анамнез:на захворювання венерологічного характеру не хворіла.

Репродуктивна функція:

I Вагітність у 2001р, викидень на 13 тижні, без ускладнень.

ІІ 2005р. - Справжня вагітність.

Перебіг справжньої вагітності:Перша половина - мажучі, кров'янисті виділення в 4 і 8 тижнів. Друга половина - при терміні 29-30 тиждень ГРВІ зі збільшенням температури тіла до 37 градусів, з 30 тижня набряку, збільшення AD до 140/80 мм рт ст. 35-36 тиждень лікування в обл. Пологовий будинок з приводу гестозу легкого ступеня. Надбавка у вазі 24кг задовільна.

Об'єктивний огляд

Загальний стан задовільний;

Свідомість ясна;

Становище активне;

Характер харчування – задовільний;

Зріст-175см.

Вага – 90 кг.

Шкірні покриви звичайного фарбування, чисті; видимі слизові оболонки без патологічних змін, чисті. Підшкірно-жирова клітковина помірковано виражена.

Периферичні лімфовузли при пальпації не збільшені розмірами, безболісні.

Щитовидна залоза при пальпації не збільшена у розмірах.

Молочні залози при пальпації м'які, безболісні, чисті соски.

М'язова система розвинена помірковано.

Кістково-суглобовий апарат не деформований, рух у суглобах збережено в повному обсязі.

Система органів дихання

Дихання через ніс, мигдалики не збільшені у розмірах, форма грудної клітки – циліндрична, асиметричність не простежується; в акті дихання допоміжна мускулатура не бере участі, в акті дихання обидві половини грудної клітки однаково одночасно беруть участь в акті дихання.

ЧД 19 разів на хвилину.

При топографічній перкусії межі легень відповідають нормі;

порівняльна перкусія: у всіх точках легеневий перкуторний звук;

Аускультативно: над усіма полями легень вислуховується нормальне везикулярне дихання, хрипів немає.

Під час об'єктивного дослідження системи органів дихання патологічних змін не виявлено.

Система кровообігу.

Форма грудної клітки в ділянці серця не змінена. Мабуть пульсації немає. Верхівковий поштовх на 1,5 см. досередини від лівої середньоключичної лінії, у п'ятому міжребер'ї, локалізований, середньої сили, середньої висоти та резистентності.

Перкуторні межі серця відповідають нормі.

Аускультативно: нормокардія – ритм серця правильний, тони гучні, співвідношення тонів збережено, шумів немає.

Пульс 78 ударів за хвилину.

АТ - 130/90 - на лівій руці

120/80 – на правій руці.

Під час об'єктивного дослідження системи кровообігу патологічних змін не виявлено.

Система органів травлення.

Мова звичайних розмірів, чиста, волога, сосочки добре виражені. Зуби здорові Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, без змін.

Обидві половини живота симетричні.

Розміри печінки за Курлером: 9*8*7 см.

Розміри селезінки: довжина - 6см.

діаметр - 4 см.

При об'єктивному дослідженні системи органів травлення патологічних змін не виявлено

Нейро-ендокринна система.

У позі Ромберга стійка; психо-емоційна сфера не порушена.

Стосується тієї інформації, яка пов'язана із попередніми вагітностями, пологами.

Акушерське обстеження - це процес обстеження жінки в положенні або породіллі, яке включає об'єктивне дослідження, збір даних анамнезу, клінічні, лабораторні серологічні та біологічні дослідження та інші спеціальні способи отримання даних.

Запитання для отримання інформації анамнезу

Акушерський анамнез повинен включати наступну інформацію:

1. ПІБ пацієнтки, адреса її проживання.
2. Вікова група. Найсприятливіший та відповідний вік для виношування першої дитини від 18 до 26 років. Перші пологи у віці старше 26 років займають довше часу і найчастіше доповнюються первинною або вторинною формою слабкості пологової діяльності, тому може настати розрив промежини.
3. Професія, а саме характер трудової діяльності, санітарно-гігієнічні умови роботи, тривалість робочого дня та наявність шкідливих факторів.
4. Побутові умови життєдіяльності - характер роботи по дому, харчування, відпочинок, шкідливі уподобання.
5. Перенесені патології. Дані про перенесені патології значно спрощують постановку правильного прогнозу пологів та встановлення негативних змін тазу.
   • Наслідком рахіту стає плоскорахітичний таз, туберкульоз кульшового або колінного суглоба, травмування кісток ніг. Усі ці фактори стають причинами дефектів тазу. Скарлатина, ангіна, дифтерія, грип, ревматизм суглобів, запалення легень, перенесені у дитячому чи пубертатному віці, можуть ускладнюватись ураженням нирок, серця. Печінки та інших органів та систем. Подібні ускладнення часто стають причинами розвитку токсикозу під час вагітності, що погіршує акушерсько- та прогнози майбутніх пологів. Важливо враховувати, чи пацієнтка страждала від гінекологічних патологій і чи переносила операції на піхву, матці та промежини.
6. Менструальні функції. Термін та характер формування менструацій також враховується у ситуації, коли проводиться збір акушерського анамнезу. Нормальний цикл менструації характеризується строгим ритмом та конкретною тривалістю від трьох до п'яти днів, помірною втратою крові та безболісним перебігом.

   • Це важливо!Пізніше початок першої менструації чи її тривала відсутність свідчить про неповноцінність розвитку жіночого організму. У жінок з подібною патологією може виявлятися слабкість пологової діяльності, атонія матки, а також ускладнення, що співвідносяться із вузьким тазом. Важливо встановити зміни менструальної функції після заміжжя, абортів, пологів, терміни останньої менструації, коли проводиться розрахунок терміну народження дитини.

7. Статеве життя жінки. Не рекомендується ведення статевого життя в перший триместр вагітності, оскільки підвищується ризик викидня, а також в останні два місяці виношування дитини, особливо перед пологами, оскільки з'являється небезпека інфікування або передчасних пологів.
8. Генеративні функції — інформація про перебіг захворювання та результати кожної вагітності, пологів, післяпологової реабілітації.
   • Характер отриманих ускладнень при минулих вагітностях і пологах - передчасне відходження вод, передчасні пологи, дуже тривалі пологи, слабкість у процесі родової діяльності, кровотечі та операції, такі як поворот плода, вилучення плоду, кесарів розтин і т.д.
   • Численні аборти, що передують пологам, можуть негативно впливати на перебіг вагітності, спровокувати ускладнення при пологах, після пологів і в ранньому післяпологовому періоді, наприклад, атонічні або гіпотонічні кровотечі. Необхідно уточнити вагу дитини та її життєдіяльність при попередніх пологах з огляду на те, що маса новонародженого при кожних наступних пологах дещо збільшується.

   • Це важливо!Вчасно встановлений обтяжений акушерський анамнез дає фахівцю можливість проявити обережність та вчасно провести деякі лікувально-профілактичні заходи, а саме лікування в стаціонарі, профілактика асфіксії плода, кровотечі післяпологового періоду.

9. Перебіг справжньої вагітності - присутність на початку вагітності нудоти з блювотою, наявність набряклості та час її формування, її локалізація та обширність, норма роботи сечового міхура та кишечника.
   • Якщо перше обстеження жінки у положенні проводиться лише у другій половині вагітності, то лікар повинен ознайомитися з даними аналізів сечі, виявити показники артеріального тиску, встановити положення та биття серця плода протягом вагітності. Багато уваги необхідно приділити скаргам жінки на головні болі, порушення зір, збільшення набряклості, підвищення тиску. Описаний комплекс симптомів при виявленні білка у складі сечі та збільшенні показників артеріального тиску свідчить про токсикоз. При цьому лікар виявляє, чи жінка зверталася в консультацію, з'ясовує інформацію про організацію лікувально-профілактичних заходів, коли вперше було виявлено ворушіння плода, проходження психічної та фізичної підготовки до народження дитини.

Значення анамнезу

Акушерський анамнез відіграє важливу роль для поточної вагітності. Приклад акушерського анамнезу не отримав офіційного визнання в медицині, але будь-який акушер не заперечуватиме високу значущість такої інформації.

До обтяженого акушерського анамнезу можна віднести такі стани:

• наявність обтяжених пологів у минулому жінки;
• одноразове чи багаторазове проведення пологів;
• викидні;
• аномальне закріплення плаценти та її надто раннє відшарування;
• травмування пологових шляхів;
• наявність спайок на маткових трубах;
• наявність рубців на матці;
• наявність загрози розриву матки;
• специфіка анатомічної будови – надто вузький таз;
• асфіксія плода у разі обмотування пуповини навколо шиї дитини;
• мертвіння.

Усі перелічені чинники впливають наступні вагітності та його перебіг. Крім того, перинатальна смертність народжених дітей, здоров'я попередніх дітей, родові травми у них та присутність вроджених аномалій також впливає на акушерський анамнез.

Такі особливості потрібно враховувати з метою максимального зменшення ризику формування патології у дитини. При розгляді питання про організацію кесаревого розтину лікар повинен ґрунтувати свою думку на рентгенографії плода.

Це важливо!

Вчасно встановлені причини мертвонародження та смерті дитини в перинатальний період дає можливість впливати на наступні вагітності та пологи.

Найчастіше мертвонародження та вроджені аномалії розвитку мають кілька причин: отримання внутрішньочерепної травми під час народження при великому плоді у породіллі з вузьким тазом, несумісність жінки та дитини за резус-фактором крові. Народження дитини у зрілому віці при поразці організму новонародженого гемолітичною хворобою.