Що таке годинникове скло та його характеристика? «Скло годинника»: причини деформації нігтів.

Синдромом «барабанних паличок» є яскраво позначене потовщення нігтьових пластинок у опуклій формі, що віддалено нагадує вигнуте годинникове скло. Здалеку здається, що на кінчиках пальця людини наче надулися величезні кулі, які бувають у окремих видівводних жаб або на них одягли по круглому наперснику. Через схожість із поверхнею циферблату хворобу часто називають синдромом «годинного скла».

Як?

Вищеописана трансформація поверхні нігтя відбувається внаслідок видозміни тканини, що лежить між нігтьовою пластиною та кісткою. Тканина розростається, а сама кістка при цьому залишається незмінною.

"Барабанні палички" можуть виникати як на руках, так і на ногах. Однак, у більшості випадків, подібно до риби, що гниє з голови, синдром починає розвиватися з пальців рук. На самому початку захворювання кут між нігтьової пластинної та заднім нігтьовим валиком (відомий як «кут Ловібонда») стає рівним приблизно ста вісімдесяти градусів, згодом збільшуючись (варто помітити, що норма становить сто шістдесят градусів). на останніх стадіяхрозвитку нігтьові фалангивипинаються майже половину величини нігтя. Це супроводжується відчуттям постійного дискомфорту.

Коли?

Синдром «барабанних паличок» може виявитися у будь-якому віці. Якщо подібне захворювання страждає дитина, то воно, швидше за все, викликане яким-небудь уродженим дефектом(Часто до нього наводить, наприклад, порок серця). У дорослої людини синдром «годинного скла» може виникнути в результаті відразу декількох видів захворювань: легеневих, шлунково-кишкових, серцево-судинних. Великий ризик утворення «барабанних паличок» у затятих курців, оскільки легені цієї групи людей досить слабкі. У групі ризику також можна назвати людей, які страждають на цироз печінки, бронхогенним. раком легені, різними хронічними гнійними захворюваннями легень, муковісцидозом

Якщо ви помітили подібні симптоми, слід одразу ж звернутися до лікаря для проходження повного медичного оглядута виявлення причини захворювання. У клініці «Центр пульмонології» вам нададуть якісну допомогу та проведуть комплексний огляд, оскільки для лікування цієї проблеми життєво важливо точно визначити його першопричину. У лікарні вам обов'язково повинні зробити рентген, щоб визначити, чи справді це вищеописаний синдром або наслідок вродженої спадкової остеоартропатії, корінна відмінність якої полягає в трансформації саме кістки.

Діагностика:

• збирання анамнезу;
• УЗД органів життєдіяльності (легені, печінка, серце);
• рентгенографія грудної клітки;
• комп'ютерна томографія;
• ЕКГ та УЗД серцево-судинної системи;
• дослідження функції зовнішнього дихання;
• визначення газового складукрові;
• загальний аналізкрові;
• загальний аналіз сечі.

Лікування:

Лікар може підібрати індивідуальну програмулікування, виходячи з результатів лабораторних досліджень, постановки діагнозу та ступеня тяжкості захворювання Лікар може призначити антибіотики, протизапальні, імуномодулюючі, противірусні препарати, а також вітамінотерапію, фізіотерапію, дієту, інфузійну або дренажну терапію. Головне для Вас: своєчасно звертатися за медичною допомогою до «Центру пульмонології» до досвідчених фахівців для з'ясування причин, наслідком яких і стала поява «вартового скла».

До уваги:

Синдром «барабанних паличок» часто називають «пальцями Гіппократа», але знаменитий давньогрецький лікар не мав такого захворювання. Гіппократ просто першим із вчених описав цю хворобу, і протягом уже більш ніж двохтисячолітньої історії медицина вправно справляється з «годинним склом».

Чи бачили Ви колись такі незвичайні пальці? Виглядає це як потовщення кінчиків пальців і округлення нігтів. При цьому навпомацки здається, що ніготь погано тримається і трохи "пливе". Це - пальці-барабанні палички або, як їх ще називають, "вартові скла". В англійській літературі найчастіше зустрічається термін "clubbing". Історична їхня назва - "пальці Гіппократа". Ви, напевно, могли бачити такі у чоловіків похилого віку, але іноді вони зустрічаються і в осіб молодого віку. Існує думка, що їх розвиток пов'язаний з важкою фізичною працею, однак це припущення є міфом.

Основна причина виникнення такого феномену – гіпоксія тканин. Але до цього дня не зрозуміло, навіщо природа вигадала таку дивну відповідь на гіпоксію – яку функцію він несе. Крім того, не зовсім ясно, чому не за всіх захворювань, пов'язаних з гіпоксією, розвивається подібний стан.

Поширеною помилкою є припущення про те, що для розвитку даного симптомупотрібні роки. Насправді, пальці-барабанні палички можуть сформуватися лише за кілька тижнів. На жаль, зворотного розвитку в даному випадкупрактично немає (навіть після лікування основного захворювання).

Ось список найпоширеніших причин виникнення цих загадкових пальців:

Пороки серця . Але не дрібні аномалії розвитку, такі як відкрите овальне вікно, А справжні серйозні вади, переважно "синього типу".

Інфекційний ендокардит - запалення внутрішньої оболонки серця, що часто супроводжується формуванням набутих вад серця.

Захворювання легень. Найчастіше це хронічний бронхіт курця або інший варіант ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень). Але, якщо з'явилися пальці, то це говорить про те, що вже давно настав час розпочати лікування, у тому числі інгаляторну терапію і т.п. Сюди відносяться всі види онкології легень, інтерстиціальні захворювання, у тому числі альвеоліти.

Патологія шлунково-кишкового тракту: целіакія, хвороба Крона, виразковий коліт.

Цироз.

Гіпертиреоз.

ВІЛ.

Гіпертрофічна остеоартропатія.

І ще чималий перелік поодиноких причин.

За багатьма захворюваннями виникає закономірне питання: де тут гіпоксія? Ймовірно, більшість із них асоційовано із системним запаленням та явищами гіпоксії тканин, вторинними до метаболічних порушень.

Головне!

Пальці-барабанні палички, за рідкісним винятком, практично ніколи не бувають самостійною одиницею і завжди вказують на серйозні захворювання. Тому виявлення даного симптому вимагає хорошої діагностики та виявлення справжньої причини!

І насамкінець невеликий випадок з особистої практики.

Вже будучи кардіологом, на одному із сімейних застіль, я відзначила наявність пальців у вигляді барабанних паличок у одного свого родича. Було відомо, що в дитинстві мала місце операція на серці. Тоді я уточнила у його мами, що в дитинстві хлопчику був поставлений діагноз "дефект міжшлуночкової перегородки" і у віці трьох роківйого прооперували. Дефект міжшлуночкової перегородки - це вроджена вада"синього" кольору, який має бути закритий у короткий термін.

У голові все зійшлося! Невисоке зростання, низька м'язова маса, сині губипальці - барабанні палички. Значить, дефект закрито пізно і залишилася легенева гіпертензіяабо, ще гірше, дефект ушитий не повністю.

До речі, після операції ехокардіографія не виконувалася жодного разу. Та й на обліку кардіолога хлопчик чомусь не стояв.

Цілком впевнено, що на ехокардіографії буде щось погане, я відправила його на дослідження… І нічого! Немає резидуального дефекту, немає залишкових явищ, порок добре закритий і серце виглядає чудово!

Однак у ході подальшого обстеження було виявлено іншу патологію - важку ХОЗЛ на тлі тривалого стажу куріння.

Цей приклад, з одного боку, підтверджує зв'язок описаного симптому з гіпоксією і ХОЗЛ, а, з іншого боку, ілюструє, що часом буває так, що очевидна причина не завжди є істинною.

Така тонкість будови нігтьового ложа зацікавила ще Гіппократа, який описав за 4 століття до нашої ери феномен пальців, схожих на барабанні палички, у хворого на вроджену серцеву ваду. Цей феномен виглядає як широкі, дещо потовщені, з гладкою поверхнею та надмірно опуклі нігті, що нагадують годинникове скло. Його медичні фахівціназвали «гіппократовими».

Етіологічні фактори

1. Подібні характеристики спостерігаються у хворих з діагнозом патології. серцево-судинної системи, уродженими серцевими вадами, ендокардитом Такий стан має зв'язок з нестачею надходженням всередину організму кисню.
2. Спостерігаються при хронічному туберкульозі легень, онкологічне захворюваннялегенів.
3. При розладі кровообігу в кінцівках нігті іноді набувають синюшний відтінокабо навпаки стають жовтими, з їхньої поверхні з'являється типова поперечні чи поздовжні борозни. У деяких варіантах нігті відокремлюються від нігтьового ложа біля вільного краю і формують кишені піднігтя або зовсім відходять від пальця.
4. Сильно змінюються при скарлатині. Через 7 тижнів після перенесеної інфекціїбіля основи нігтів формуються поперек і подовжньо борозенки, ямки та гребінці. При цирозі печінки пластинка стає плоскою, її покривають поздовжні борозенки, відбувається порушення пігментації: біліє (на кшталт каменю опал) або з'являється відтінок матового скла. Лунки у подібних нігтів важко помітні.
5. Патологія нирок також сприяють формуванню тонкощів: білі та коричневі поперечні смужки.
6. При ендокринних розладах нігті взагалі здатні відокремитися від ложа.
7. Блідий відтінок – це симптом залізодефіцитної анемії.
8. Зміна колірної ознаки може виникнути і під час прийому деяких лікарських препаратів. Змінюють відтінок антималярійні засоби, тетрацикліни, препарати зі срібла, миш'яку, ртуті, фенолфталеїну.
9. Поздовжні гребінці, на кшталт ланцюжків намиста піднесення на нігтьовій площині часто виникають при поліартриті.
10. Зайві розміри шкірки та поперечне розщеплення пластинки часто говорить про наявність червоного плоского лишаю.
11. Серйозні нігтьові зміни та зміни шкірки навколо ложа утворюються під час. На поверхні (починаючи з лунки) утворюються точкові втискання. При множинній освітіостанніх, на кшталт наперстка, ніготь виглядає як шорсткий і рябий. У деяких випадках рогова платівка відокремлюється від ложа. В інших варіантах нігті змінюють відтінок (на тьмяний, матово-білий), форму, відбувається потовщення.
12. Маленькі точкові білі цятки, які виникають у зонах відшарування від шкіри нігтя, говорить про: в організмі існують проблеми, що мають зв'язок з обмінним розладом, у ньому нестача якихось вітамінів. Прийом вітамінних комплексівпризводить до зникнення зернистих цяток при відростанні нової частини нігтя.
13. У жіночому організміпід час клімаксу спостерігається перебудова. Дається взнаки це і на нігтях, оскільки в ньому відбувається розлад кальцієвого обміну. Прийом спеціального комплексувітамінів та мінералів приводить до зникнення подібних проявів.
14. Витончення та розшарування рогових пластинок виникає і у вагітних жінок, у період лактації.
15. Часто відвідують громадські лазніі басейни найчастіше зустрічаються з грибковими ураженнями нігтьових платівок. Розтріскування та ранки на шкірних покривахзниження імунних здібностей організму сприяють проникненню грибка, якому підходить вологісні мікрокліматичні умови. В основному початковими проявамивиступає помутніння із зовнішнього краю нігтьової пластинки, під якою з'являються скупчення білого або жовтого відтінкуз неприємним запахом, платівка жовтіє, потовщується, розшаровується. Виникає неможливість зістригання нігтів, оскільки сильно кришаться. Приписані лікарем-дерматологом медпрепарати допомагають позбавитися грибка. З метою профілактики інфікування лікарі рекомендують покривати рогову пластинку специфічним лаком. У громадському душі рекомендується використовувати гумові шльопанці, уникати ходіння протоками з брудною водою, витирати насухо ноги і міжпальцеві ділянки.
16. Бажання прикрити свої руки, щоб не продемонструвати нігті, насторожує лікаря невропатолога, оскільки звичка гризти нігті є ознакою деяких неврологічних захворювань. Для «гризунів» знайдені штучні ноги із пластичного матеріалу, вони приклеюються на розпушені нігті. У деяких випадках допомагає масаж пальців та застосування теплої ванни.
17. Іноді "гіппократові" нігті бувають спадковими або вродженими, які не мають зв'язку з якимись патологічними формами.

Потейко П.І., Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра фтизіатрії та пульмонології

Ще в давнину, 25 сторіч тому, Гіппократ описав зміни форми дистальних фаланг пальців, які зустрічалися при хронічній легеневій патології (абсцес, туберкульоз, рак, емпієма плеври), та назвав їх «барабанними паличками». З того часу цей синдром називають його ім'ям – пальці Гіппократа (ПГ) (digiti Hippocratici).

Синдром пальців Гіппократа включає дві ознаки: «вартові скельця» (нігті Гіппократа – ungues Hippocraticus) та булавоподібну деформацію кінцевих фаланг пальців на кшталт «барабанних паличок» (Finger clubbing).

В даний час ПГ вважають основним проявом гіпертрофічної остеоартропатії (ГОА, синдром Марі – Бамбергера) – множинний асифікуючий періостоз.

Механізми розвитку ПГ нині повністю вивчені. Однак відомо, що формування ПГ відбувається внаслідок порушення мікроциркуляції, що супроводжується місцевою тканинною гіпоксією, порушенням трофіки окістя та вегетативної іннервації на тлі тривалої ендогенної інтоксикації та гіпоксемії. У процесі формування ПГ спочатку видозмінюється форма нігтьових пластинок («вартові скельця»), потім булавовидно або колбоподібно змінюється форма дистальних фаланг пальців. Чим вираженіша ендогенна інтоксикація і гіпоксемія, тим грубіше видозмінюються кінцеві фаланги пальців рук і ніг.

Встановити зміну дистальних фаланг пальців на кшталт «барабанних паличок» можна кількома способами.

Необхідно виявити згладжування існуючого в нормі кута між основою нігтя та нігтьовим валиком. Зникнення «вікна», яке утворюється при зіставленні дистальних фаланг пальців тильними поверхнями один до одного, є найбільш ранньою ознакоюпотовщення кінцевих фаланг. Кут між нігтями в нормі не простягається нагору більш ніж на половину довжини нігтьового ложа. При потовщенні дистальних фаланг пальців кут між нігтьовими пластинками стає широким та глибоким (рис. 1).

На незмінених пальцях відстань між точками А і В повинна перевищувати відстань між точками С та D. При «барабанних паличках» співвідношення зворотне: С – D стає довшим за А – В (рис. 2).

Ще одна важлива ознака ПГ – величина кута АСЕ. На нормальному пальці цей кут менший за 180о, при «барабанних паличках» він більший за 180о (рис. 2).

Поруч із «пальцями Гіппократа» при паранеопластическом синдромі Марі - Бамбергера з'являється періостит у сфері кінцевих відділів довгих трубчастих кісток (частіше передпліч і гомілок), і навіть кісток кистей і стоп. У місцях періостальних змін можуть відзначатися виражена оссалгія або артралгія та локальна пальпаторна болючість, при рентгенологічному дослідженнівиявляється подвійний кортикальний шар, зумовлений наявністю вузької щільної смужки, відокремленої від компактної кісткової речовини світлим проміжком (симптом трамвайних рейок) (рис. 3). Вважають, що синдром Марі - Бамбергера патогномонічний для раку легень, рідше він виникає за інших первинних інтраторакальних пухлин ( доброякісні новоутвореннялегень, мезотеліома плеври, тератома, ліпома середостіння). Зрідка цей синдром зустрічається при раку шлунково-кишкового тракту, лімфомі з метастазами в лімфатичні вузли середостіння, лімфогранулематоз. Разом з тим синдром Марі - Бамбергера розвивається і при неонкологічних захворюваннях - амілоїдозі, хронічній обструктивній хворобі легень, туберкульозі, бронхоектазах, вроджених та набутих пороках серця та ін. Однією з відмінних рис даного синдромупри непухлинних захворюваннях є тривалий (протягом років) розвиток характерних змінкістково-суглобового апарату, в той час як при злоякісних новоутворенняхцей процес обчислюється тижнями та місяцями. Після радикального оперативного лікування раку синдром Марі - Бамбергера може регресувати та повністю зникнути протягом кількох місяців.

Нині кількість хвороб, у яких описують зміни дистальних фаланг пальців на кшталт «барабанних паличок» і нігтів на кшталт «годинного скла», істотно збільшилася (табл. 1) . Поява ПГ часто випереджає найбільш специфічні симптоми. Особливо потрібно пам'ятати про «зловісний» зв'язок цього синдрому з раком легень. Тому виявлення ознак ПГ вимагає правильної інтерпретації та проведення інструментальних та лабораторних методівобстеження для своєчасного встановлення достовірного діагнозу

Взаємозв'язок ПГ з хронічними захворюваннямилегень, що супроводжуються тривалою ендогенною інтоксикацієюі дихальної недостатністю(ДН) вважають очевидною: їх формування особливо часто спостерігається при легеневих абсцесах - 70-90% (протягом 1-2 місяців), бронхоектатичної хвороби - 60-70% (протягом декількох років), емпіємі плеври - 40-60% (Протягом 3-6 місяців і більше) («грубі» пальці Гіппократа, рис. 4) .

При туберкульозі органів дихання ПГ формуються у разі поширеного (більше 3–4 сегментів) деструктивного процесу з тривалим або хронічною течією(6-12 місяців і більше) і характеризуються в основному симптомом «годинних скель», потовщенням, гіперемією та ціанозом нігтьового валика («ніжні» пальці Гіппократа – 60–80 %, рис. 5).

При ідіопатичному фіброзному альвеоліті (ІФА) ПГ зустрічаються у 54% чоловіків та у 40% жінок. Встановлено, що вираженість гіперемії та ціанозу нігтьового валика, а також сама наявність ПГ свідчать на користь несприятливого прогнозу при ІФА, відображаючи, зокрема, поширеність активного ураження альвеол (зони «матового скла», що виявляються при комп'ютерної томографії) та вираженість проліферації судинних гладком'язових клітин у вогнищах фіброзу. ПГ - один з факторів, що найбільш достовірно вказує на високий ризик формування незворотного легеневого фіброзу у хворих на ІФА, також асоційований зі зниженням їх виживання.

При дифузних хвороб сполучної тканиниіз залученням легеневої паренхіми ПГ завжди відображають тяжкість ДН і є вкрай несприятливим прогностичним фактором.

Для інших інтерстиціальних хвороб легень формування ПГ є менш характерним: їх наявність майже завжди відображає тяжкість ДН. J. Schulze та співавт. описали цей клінічний феномен у 4-річної дівчинки з швидкопрогресуючим легеневим гістіоцитозом X. В. Holcomb та співавт. виявили зміни дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» і нігтів на кшталт «годинного скла» у 5 з 11 обстежених з легеневою венооклюзійною хворобою.

У міру прогресування ураження легень ПГ з'являються не менше ніж у 50% хворих на екзогенний алергічний альвеоліт. Слід підкреслити провідне значення стійкого зниження парціального тиску кисню в крові та тканинної гіпоксії у розвитку ГОА у ​​пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання легень. Так, у дітей з муковісцидозом величини парціального тиску кисню артеріальної кровіі обсягу форсованого видиху за 1-у секунду виявились найменшими у групі з найбільш вираженими змінами дистальних фаланг пальців та нігтів.

Є поодинокі повідомлення про появу ПГ при саркоїдозі кісток (J. Yancey та співавт., 1972). Ми спостерігали понад тисячу хворих із саркоїдозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлівта легень, у тому числі з шкірними проявами, і в жодному разі не виявили формування ПГ. Тому наявність/відсутність ПГ ми розглядаємо як диференційно-діагностичний критерій при саркоїдозі та іншій патології органів грудної клітки (фіброзуючі альвеоліти, пухлини, туберкульоз).

Зміни дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» і нігтів на кшталт «годинного скла» нерідко реєструють і при професійних захворюваннях, що протікають із залученням легеневої інтерстиції. Щодо рання появаГОА є характерним для хворих на азбестоз; ця ознака свідчить на користь високого ризикусмерті. За даними S. Markowitz та співавт. , при 10-річному спостереженні 2709 хворих на азбестоз при розвитку ПГ ймовірність смерті у них зростала не менш ніж у 2 рази.
ПГ виявлено у 42% обстежених робочих вугільних шахт, які страждали на силікоз; у частини їх поряд з дифузним пневмосклерозом було виявлено осередки активного альвеоліту. Зміна дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» і нігтів на кшталт «годинного скла» описані у робочих фабрик, що виробляють сірники, що контактували з застосовуваним при їх виготовленні родаміном.

Зв'язок розвитку ПГ із гіпоксемією підтверджує і неодноразово описана можливість зникнення цієї ознаки після трансплантації легень. У дітей з муковісцидоз характерні зміни пальців рук регресували протягом перших 3 міс. після трансплантації легені.

Поява ПГ у хворого з інтерстиціальним захворюванням легень, особливо з тривалим стажем захворювання та за відсутності клінічних ознакактивності ураження легень, вимагає наполегливого пошуку злоякісної пухлини в легеневої тканини. Показано, що при раку легені, що розвинувся на фоні ІФА, частота ГОА досягає 95%, у той час як при ураженні легеневої інтерстиції без ознак неопластичної трансформації її виявляють більш рідко - у 63% хворих.

Швидкий розвиток змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» - одна з вказівок на розвиток раку легень та за відсутності передракових захворювань. У подібної ситуаціїклінічні ознаки гіпоксії (ціаноз, задишка) можуть бути відсутніми і ця ознакарозвивається за законами паранеопластичних реакцій. W. Hamilton та співавт. продемонстрували, що ймовірність наявності у пацієнта ПГ зростає у 3,9 раза.

ГОА – один із найчастіших паранеопластичних проявів раку легенів, поширеність її у цієї категорії пацієнтів може перевищувати 30 %. Показано залежність частоти виявлення ПГ від морфологічної форми раку легень: досягаючи 35% при недрібноклітинному варіанті, при дрібноклітинному цей показник становить лише 5%.

Розвиток ГОА при раку легень пов'язують із гіперпродукцією гормону росту та простагландину Е2 (PGE-2) пухлинними клітинами. Парціальний тиск кисню в периферичній крові при цьому може залишатися нормальним. Встановлено, що у крові хворих на рак легені з симптомом ПГ рівень трансформуючого фактора росту β (TGF-β) та PGE-2 достовірно перевищує такий у хворих без змін дистальних фаланг пальців рук. Таким чином, TGF-β і PGE-2 можна вважати відносними індукторами формування ПГ відносно специфічними для раку легень; мабуть, цей медіатор не бере участі у розвитку обговорюваного клінічного феномену при інших хронічних легеневих захворюваннях з ДН.

Паранеопластична природа змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» чітко демонструє зникнення цього клінічного феномену після успішної резекції пухлини легені. У свою чергу, повторна поява цієї клінічної ознаки у пацієнта, у якого лікування раку легень було успішним, – ймовірна вказівка ​​на рецидив пухлини.

ПГ можуть бути паранеопластичним проявом пухлин, що локалізуються і поза легенями, і навіть можуть передувати першим клінічним проявам злоякісних пухлин. Описано їх формування при злоякісній пухлині тимусу, раку стравоходу, товстої кишки, гастриномі, що характеризувалась клінічно типовим синдромом Золлінгера - Еллісона, саркомі легеневої артерії.

Неодноразово продемонстровано можливість формування ПГ при злоякісних пухлинах молочної залози, мезотеліомі плеври, що не супроводжувалася розвитком ДН.

ПГ виявляють при лімфопроліферативних захворюваннях та лейкозах, у тому числі гострому мієлобластному, при якому вони були відзначені на руках та ногах. Після хіміотерапії, котра купувала першу атаку лейкозу, ознаки ГОА зникли, але з'явилися знову через 21 міс. при рецидиві пухлини. В одному із спостережень констатовано регресування типових змін дистальних фаланг пальців рук при успішній хіміо- та променевої терапіїлімфогранулематозу.

Таким чином, ПГ поряд з різноманітними варіантами артритів, вузлуватою еритемою і мігруючим тромбофлебітом належать до частих позаорганних, неспецифічних проявів злоякісних пухлин. Паранеопластичне походження змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» можна припускати при швидкому їх формуванні (особливо у пацієнтів без ДН, серцевої недостатності та за відсутності інших причин гіпоксемії), а також при поєднанні з іншими можливими позаорганними, неспецифічними ознакамизлоякісної пухлини - збільшенням ШОЕ, змінами картини периферичної крові (особливо тромбоцитозом), наполегливою лихоманкою, суглобовим синдромом та рецидивуючими тромбозами різної локалізації.

Однією з найбільш частих причинПоява ПГ вважають вроджені вади серця, особливо «синього» типу. Серед 93 хворих на легеневі артеріовенозні фістули, що спостерігалися в клініці Мауо протягом 15 років, подібні зміни пальців були зареєстровані у 19 %; вони перевершували за частотою кровохаркання (14%), але поступалися шумам над легеневою артерією(34%) та задишці (57%).

R. Khouzam та співавт. (2005) описали ішемічний інсультемболічного походження, що розвинувся через 6 тижнів після пологів у 18-річної хворої. Наявність характерних змін пальців рук і гіпоксії, що зажадала респіраторної підтримки, зумовило пошук аномалії будови серця: при трансторакальній і чреспищеводной ЕхоКГ було виявлено, що нижня порожниста вена відкривалася в порожнину лівого передсердя.

ПГ можуть «відкривати» існування патологічного шунтування з лівих відділів серця в праві, зокрема сформованого як наслідок кардіохірургічних втручань. М. Essop та співавт. (1995) спостерігали характерні зміни дистальних фаланг пальців рук та наростаючий ціаноз протягом 4 років після балонної дилатації ревматичного мітрального стенозу, ускладненням якої став невеликий дефект міжпередсердної перегородки Протягом періоду, що пройшов з моменту операції, гемодинамічна значущість його суттєво зросла у зв'язку з тим, що у пацієнта сформувався також ревматичний стеноз трикуспідального клапана, після корекції якого ці симптоми повністю зникли. J. Dominik та співавт. відзначили появу ПГ у 39-річної жінки через 25 років після успішного усунення дефекту міжпередсердної перегородки. Виявилося, що під час операції нижня порожня вена була помилково спрямована у ліве передсердя.

ПГ вважають одним із найбільш типових неспецифічних, так званих позасерцевих, клінічних ознак інфекційного ендокардиту(ІЕ). Частота змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» при ІЕ може перевищувати 50%. На користь ІЕ у хворого на ПГ свідчать висока лихоманка з ознобами, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз; нерідко спостерігають анемію, минуще підвищення сироваткової активності печінкових амінотрансфераз, різноманітні варіанти ураження нирок. Для підтвердження ІЕ у всіх випадках показано виконання чресхарчової ЕхоКГ.

За даними деяких клінічних центрів, однією з найчастіших причин феномену ПГ є цироз печінки з портальною гіпертензієюта прогресуючою дилатацією судин малого кола кровообігу, що веде до гіпоксемії (так званий легенево-нирковий синдром). У таких пацієнтів ГОА, як правило, поєднується зі шкірними телеангіектазіями, що часто утворюють «поля судинних зірочок» .
Встановлено зв'язок формування ГОА при цирозах печінки із попереднім зловживанням алкоголем. У пацієнтів із цирозами печінки без супутньої гіпоксемії ПГ, як правило, не виявляють. Цей клінічний феномен є характерним також при первинних холестатичних ураженнях печінки, що вимагають її трансплантації в дитячому віці, у тому числі при вродженій атрезії жовчних проток.

Неодноразово робилися спроби розшифрування механізмів розвитку змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» при захворюваннях, у тому числі зазначених вище (хронічні хвороби легень, вроджені вади серця, ІЕ, цирози печінки з портальною гіпертензією), що супроводжуються стійкими гіпоксемією та . Провідне значенняу формуванні змін дистальних фаланг та нігтів пальців рук надають індукованою гіпоксією активації тканинних факторів росту, у тому числі тромбоцитарного. Крім того, у хворих з ПГ виявляли підвищення сироваткового рівняфактора зростання гепатоцитів, а також судинного фактора зростання Зв'язок підвищення активності останнього зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові вважають найбільш очевидним. Також у хворих з ПГ виявляють значне збільшення експресії факторів типу 1а та 2а, що індукуються гіпоксією.

У розвитку змін дистальних фаланг пальців рук на кшталт "барабанних паличок" певне значення може мати пов'язана зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові дисфункція ендотелію. Показано, що у пацієнтів із ГОА сироваткова концентрація ендотеліну-1, експресія якого індукується насамперед гіпоксією, достовірно перевищує таку у здорових.
Важкозрозумілі механізми формування ПГ при хронічних запальних захворюванняхкишечника, котрим гіпоксемія не характерна. Водночас їх нерідко виявляють при хворобі Крона (при виразковий колітвони не характерні), при якій зміна пальців на кшталт «барабанних паличок» може передувати власне кишковим проявамзахворювання.

Число ймовірних причин, що зумовлюють зміну дистальних фаланг пальців рук на кшталт «годинного скла», продовжує збільшуватися. Деякі з них дуже рідкісні. К. Packard та співавт. (2004) спостерігали формування ПГ у 78-річного чоловіка, який протягом 27 днів приймав лосартан. Цей клінічний феномен зберігався при заміні лосартану валсартаном, що дозволяє вважати його небажаною реакцією на весь клас блокаторів рецепторів ангіотензину II. Після переходу на прийом каптоприлу зміни пальців повністю регресували протягом 17 місяців. .

A. Harris та співавт. виявили характерні зміни дистальних фаланг пальців рук у хворого з первинним антифосфоліпідним синдромом, при цьому ознаки тромботичного ураження легеневого судинного руслау нього не було виявлено. Формування ПГ описано також при хворобі Бехчета, хоча не можна повністю виключити те, що їхня поява при цьому захворюванні була випадковою.
ПГ розглядають у низці можливих непрямих маркерів вживання наркотиків. У частини таких хворих їх розвиток може бути пов'язаний із характерним для наркоманів варіантом ураження легень або ІЕ. Зміну дистальних фаланг пальців на кшталт «барабанних паличок» описують у споживачів як внутрішньовенних, а й інгаляційних наркотиків, наприклад в курців гашишу.

З зростаючою частотою (не менше 5%) ПГ реєструють у ВІЛ-інфікованих. В основі формування можуть лежати різноманітні форми ВІЛ-асоційованих легеневих захворювань, але цей клінічний феномен спостерігається у ВІЛ-інфікованих з інтактними легенями. Встановлено, що наявність характерних змін дистальних фаланг пальців рук при ВІЛ-інфекції асоційовано з меншою кількістю CD4-позитивних лімфоцитів у периферичній крові, крім того, у таких хворих частіше реєструють інтерстиціальну пневмонію лімфоцитарну. У ВІЛ-інфікованих дітей поява ПГ – ймовірна вказівка ​​на легеневий туберкульоз, який можливий навіть за відсутності Mycobacterium tuberculosis у зразках мокротиння.

Відома так звана первинна, не пов'язана із захворюваннями внутрішніх органівформа ГОА, нерідко має сімейний характер (синдром Турена – Соланта – Голе). Її діагностують лише за винятку більшості причин, здатних зумовити появу ПГ. Хворі з первинною формою ГОА нерідко висувають скарги на болі в області змінених фаланг, підвищену пітливість. R. Seggewiss та співавт. (2003) спостерігали первинну ГОА із залученням пальців тільки нижніх кінцівок. Разом з тим, констатуючи наявність ПГ у членів однієї сім'ї, необхідно враховувати можливість наявності у них наслідуваних вроджених вадсерця (наприклад, незарощення боталова протока). Формування характерних змін пальців рук може тривати протягом 20 років.

Розпізнавання причин зміни дистальних фаланг пальців рук на кшталт «барабанних паличок» вимагає диференціальної діагностикирізноманітних захворювань, серед яких становище займають пов'язані з гіпоксією, тобто. проявляються клінічно ДН та/або серцевою недостатністю, а також злоякісні пухлини та підгострий ІЕ. Інтерстиціальні хвороби легень, насамперед ІФА, – одна з найчастіших причин появи ПГ; Виразність цього клінічного феномену може бути використана для оцінки активності ураження легень. Швидке формування чи наростання виразності ГОА обумовлює необхідність пошуку раку легких та інших злоякісних пухлин. Водночас слід враховувати можливість появи цього клінічного феномену та при інших захворюваннях (хвороба Крона, ВІЛ-інфекція), за яких він може виникати значно раніше, ніж специфічні симптоми.

Симптом годинникового скла (ноготь Гіппократу)- характерна деформація нігтьових пластинок у вигляді годинникового скла з колбоподібним потовщенням кінцевих фаланг пальців кистей і стоп при хронічних хворобах серця, легенів, печінки. При цьому кут, який становлять задній нігтьовий валик і нігтьова платівка, якщо дивитися збоку, перевищує 180 °. Тканина між нігтем і кісткою, що підлягає, набуває губчастого характеру, завдяки чому при натисканні на основу нігтя виникає відчуття рухливості нігтьової пластинки. У хворого з симптомом стекол при зіставленні разом нігтів протилежних кистей між ними спостерігається зникнення щілини (симптом Шамрота).

Цей симптом, мабуть, був вперше описаний Гіппократом, що пояснює одну з назв симптому годинникового скла - ніготь Гіппократа.

Клінічне значення

З появою цього симптому необхідне повне та ретельне обстеження пацієнта з метою з'ясування причин його виникнення.

Напишіть відгук про статтю "Симптом годинникового скла"

Література

• Струтинський А. Ст, Баранов А. П., Ройтберг Р. Є., Гапоненков Ю. П.Основи семіотики захворювань внутрішніх органів. – М.: МЕДпрес-інформ, 2004. – С. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Трахтенберг А. Х., Чіссов Ст І.Клінічна онкопульмонологія. – М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – С. 109. – ISBN 5-9231-0017-7.
• Чорноруцький М.В.Діагностика внутрішніх хвороб. - Видання четверте, перероблене та доповнене. - Л.: МЕДГІЗ, 1954. - С. 279. - 50 000 прим.

також

Уривок, що характеризує Симптом годинного скла

– Ну, тепер декламація! – сказав Сперанський, виходячи з кабінету. - Дивовижний талант! – звернувся він до князя Андрія. Магніцький одразу ж став у позу і почав говорити французькі жартівливі вірші, вигадані ним на деяких відомих осіб Петербурга, і кілька разів переривалися оплесками. Князь Андрій, після закінчення віршів, підійшов до Сперанського, прощаючись з ним.
- Куди ви так рано? – сказав Сперанський.
– Я обіцяв на вечір…
Вони помовчали. Князь Андрій дивився близько в ці дзеркальні, що не пропускають до себе очі і йому стало смішно, як він міг чекати чогось від Сперанського і від усієї своєї діяльності, пов'язаної з ним, і як міг він приписувати важливість тому, що робив Сперанський. Цей акуратний, невеселий сміх довго не переставав звучати у вухах князя Андрія після того, як він поїхав від Сперанського.
Повернувшись додому, князь Андрій став згадувати своє петербурзьке життя за ці чотири місяці, наче щось нове. Він згадував свій клопіт, шукання, історію свого проекту військового статуту, який був прийнятий до відома і про який намагалися замовчати тільки тому, що інша робота, дуже погана, була вже зроблена і представлена ​​государю; згадав про засідання комітету, членом якого був Берг; згадав, як у цих засіданнях старанно та тривало обговорювалося все, що стосується форми та процесу засідань комітету, і як старанно й коротко обходилося все, що стосувалося сутності справи. Він згадав про свою законодавчу роботу, про те, як він стурбовано перекладав російською мовою статті римського та французького склепіння, і йому стало соромно за себе. Потім він жваво уявив собі Богучарово, свої заняття в селі, свою поїздку до Рязаня, згадав мужиків, Дрона старосту, і приклавши до них права осіб, які він розподіляв по параграфах, йому стало дивно, як він міг так довго займатися такою роботою.

На другий день князь Андрій поїхав з візитами в деякі будинки, де ще не був, і в тому числі до Ростових, з якими він відновив знайомство на останньому балі. Крім законів чемності, за якими йому треба було бути у Ростових, князю Андрію хотілося бачити вдома цю особливу, жваву дівчину, яка залишила йому приємний спогад.