Противовоспалительные препараты для лечения астмы: сравнительный анализ. Препараты для лечения бронхиальной астмы

Эта группа лекарственных средств обладает высокой противовоспалительной и противоаллергической активностью, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает образование избыточного количества мокроты, повышает эффективность действия бронхорасширяющих средств, предупреждает формирование склеротических изменений дыхательных путей. Препараты этой группы являются гормонами, которые вырабатываются надпочечниками. Многие больные пугаются слова «гормоны». Действительно, назначение лекарств этой группы без специальных пока-заний является грубой ошибкой. Показаниями является профилактическая терапия тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмы в случае неэффективности препаратов - стабилизаторов мембран тучных клеток. Необходимо знать, что современные формы лекарств для лечения бронхиальной астмы выпускаются в формах для ингаляций, а не в виде таблеток, как было раньше.

Кортикостероид, таким образом, попадает прямо на слизистые оболочки дыхательных путей, действует именно там, где необходимо, практически не всасывается, а значит, не влияет на организм в целом. При применении ингаляционных глюкокортикостероидов необходимо помнить: это препараты профилактического действия, которые нельзя применять для купирования уже развившихся приступов удушья; начинать лечение нужно с максимально необходимой дозы с последующим постепенным снижением, клинический эффект проявляется не раньше 7-10 дня от начала использования; лечение должно быть длительным (не менее 6 месяцев); недопустима внезапная отмена препарата; после достижения лечебного эффекта доза снижается постепенно, под контролем врача. При применении ингаляционных глюкокортикостероидов возможно развитие следующих побочных эффектов: ротоглоточный кандидоз, осиплость голоса, раздражение дыхательных путей (кашель, бронхоспазм сразу после ингаляции). Чтобы уменьшить риск развития побочных явлений, следует полоскать рот и горло после ингаляции 2% раствором соды, использовать спейсеры, а иногда бывает целесообразно заменить дозированный ингалятор на порошкообразный. Редко при длительном применении высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов возможно развитие системных эффектов: подавление функции собственных надпочечников, кровоточивость кожи, остеопороз (обеднение костной ткани кальцием), изменение показателей крови, катаракта, глаукома, замедление роста у детей (однако последнее осложнение не доказано, так как замедление роста может происходить в результате тяжелого течения астмы). Во время беременности и кормления грудью эти препараты используются только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает любой возможный риск для плода и ребенка. Существуют следующие лекарственные формы ингаляционных глюкокортикостероидов: беклометазон (Альдецин, Беклазон, Беклоджет, Беклокорт, Бекломет, Беклофорте, Бекодиск, Бекотид, Бекотид Легкое Дыхание), флунизолид (Ингакорт), триамцинолон (Азмакорт), будесонид (Бенакорт, Будесонид мите, Будесонид форте, Пульмикорт), флютиказон (Фликсотид).

Лечение бронхиальной астмы

1. Препараты для лечения бронхиальной астмы: стабилизаторы мембран тучных клеток

2. Ингаляционные и системные глюкокортикостероидные препараты для лечения бронхиальной астмы

3. Антилейкотриеновые препараты для лечения бронхиальной астмы

4. Селективные адреномиметики пролонгированного действия для лечения бронхиальной астмы

5. Препараты, стимулирующие отхаркивание, и муколитические препараты для лечения бронхиальной астмы

6. Антигистаминные препараты для лечения бронхиальной астмы

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Альдецин

Действующее вещество: беклометазон-дипропионат. Местнодействующий глюкокортикоид с выраженными противовоспалительными, противоаллергическими и антипролиферативными свойствами. Высокая местная активность препарата позволяет проводить лечение бронхиальной астмы. Благодаря тому, что в комплект входит специальный аппликатор для носа, используется в лечении аллергического ринита. Комбинированное применение Альдецина ингаляционно и интраназально, в рекомендованных дозах не приводит к развитию системных эффектов. Выпускается в форме аэрозоля по 200 доз, 5 мкг в одной дозе. Применяется с 6 лет в индивидуальных дозах 2-4 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Беклазон

Дозированный аэрозольный ингалятор. Беклазон легкое дыхание дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом Активным действующим веществом препарата Беклазон является беклометазона дипропионат. Беклометазона дипропионат - глюкокортикостероидный препарат для ингаляционного применения. Предназначен для базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Выпускается в виде обычного дозированного аэрозольного ингалятора и дозированного аэрозольного ингалятора Легкое Дыхание, активируемого вдохом (не требует синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора и высвобожда-ет четко отмеренную дозу препарата автоматически в момент вдоха пациента). Беклазон 100 мкг 200 доз содержит 100 мкг беклометазона дипропионата в каждой дозе. Беклазон 250 мкг 200 доз содержит 250 мкг беклометазона дипропионата в каждой дозе. Беклазон Легкое Дыхание 100 мкг 200 доз содержит 100 мкг беклометазона дипропионата в каждой дозе. Беклазон Легкое Дыхание 250 мкг 200 доз содержит 250 мкг беклометазона дипропионата в каждой дозе.
Выбор дозы препарата и ингаляционного устройства (обычный до-зированный ингалятор или ингалятор, активируемый вдохом Легкое Дыхание) проводится согласно степени тяжести заболевания и возраста пациента:
Дети 4-12 лет: по 100 мкг 2 раза в сутки в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Максимальная суточная доза - 500 мкг. Взрослые и дети старше 12 лет:
Бронхиальная астма легкого течения - 200-400 мкг/сут. Бронхиальная астма средней степени тяжести - 600-800 мкг/сут. Бронхиальная астма тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут. Терапевтический эффект наступает в течение 5-7 дней от начала применения Беклазона. Для достижения полного терапевтического эффекта препарат следует применять регулярно. Беклазон в рекомендованных дозах не вызывает побочных эффектов, характерных для системных глюкокортикостероидов. При длительном применении возможны охриплость голоса, ощущение раздражения и першения в горле, которые могут быть предупреждены полосканием горла. Кандидоз полости рта устраняется местной противогрибковой терапией, не требующей отмены Беклазона. В редких случаях возможно возникновение парадоксального бронхоспазма, аллергических реакций. При длительном применении в максимальных дозах возможно снижение функции коры надпочечников.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Беклоджет

Действующее вещество: беклометазон дипропионат . Противовоспалительный стероидный препарат с уникальной системой доставки. Специальная JET-система имеет все достоинства классических ингаляционных камер, но при этом имеет компактные размеры и позволяет получить необходимую дозу препарата за один вдох. Препарат прост и удобен в применении, обеспечивает эффективную ингаляцию независимо от возраста пациента. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, содержит 200 доз по 250 мкг каждая. Применяется с 4 лет в индивидуальной дозе 2-4 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Бекодиск

Действующее вещество: беклометазон дипропионат . Данный препарат базисной терапии характеризуется особой формой выпуска в виде сухой пудры. Рассчитан на применение с помощью специального устройства «Дискхалер Бекотид». Бекодиск удобнее применять, так как нет необходимости согласовывать вдох пациента и приведение в действие ингалятора, что особенно важно при лечении астмы у детей и пожилых. В отличие от аэрозолей, не содержит газ-носитель (хлорофтороуглерод), который может раздражать дыхательные пути и наносит ущерб окружающей среде. Формы выпуска: порошок для ингаляций в ротадисках по 120 доз, 1 доза содержит 100 или 200 мкг. Применяется с 4 лет в индивидуальной дозе 2-4 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Бекотид

Действующее вещество: беклометазон дипропионат . Беклометазон - эталонный препарат этой группы, используется в клинической практике с 1972 года. Оказывает выраженный противовоспалительный эффект, восстанавливает бронхиальную проходимость, уменьшает частоту и выраженность приступов бронхиальной астмы. Хорошо переносится детьми и в терапевтических дозах не вызывает задержку роста. Легко метаболизируется печенью, не вызывая системных эффектов. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 200 доз, 50 мкг в одной дозе, применяется с 4 лет в индивидуальной дозе 2-4 раза в сутки.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Будесонид форте

Действующее вещество: будесонид . Будесонид относится к препаратам пролонгированного действия, обладающим большим сродством к ГКС-рецепторам бронхов и соответственно высокой местной противовоспалительной активностью. Препарат быстро инактивируется в печени, что значительно снижает риск развития побочных реакций. Будесонид относится к числу ГКС, обладающих наилучшим терапевтическим индексом, то есть соотношением между местной противовоспалительной активностью и системным действием. Выпускается в виде дозированного аэрозоля по 200 доз, 200 мкг в одной дозе. Применяется с 4 лет в индивидуальной дозе 2 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Пульмикорт

Действующее вещество: будесонид . Негалогенизированный пролонгированный ингаляционный ГКС. Относится к средствам первого выбора для профилактической терапии бронхиальной астмы. Характеризуется разнообразием и удобством форм выпуска: дозированный ингалятор по 50 и 200 мкг, будесонида в одной дозе и специально разработанная суспензия для небулайзера в контейнерах по 2 мл, 0,25 мг или 0,5 мг в 1 мл. Применяется с 6 лет в индивидуальной дозе 2 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Пульмикорт Турбухалер

Действующее вещество: будесонид . Высокоэффективный препарат для базисной терапии астмы. Препарат представляет собой ингаляционное приспособление для введения будесонида в порошкообразном виде, не содержащем пропеллентов. При этом вдох осуществляется под контролем больного и не требуется строгая координация вдоха и акта введения препарата. Создаваемый благодаря оригинальной конструкции Турбухалера поток воздуха захватывает мельчайшие частицы порошка, что приводит к значительно лучшему проникновению препарата в мелкие бронхи. Турбухалер содержит 200 доз, по 100, 200 и 400 мкг в одной дозе. Применяется с 6 лет в индивидуальной дозе 2 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Фликсотид

Действующее вещество: флютиказона пропионат . Ингаляционный препарат, относящийся к новому классу местных глюкокортикостероидов. Обладает наиболее выраженным среди всех ингаляционных глюкокортикостероидов противовоспалительным эффектом, при этом характеризуется минимальной системной биодоступностью. Фликсотид рекомендуется для применения у детей с 1 года. Выпускается в виде двух ингаляционных систем доставки: дозированный аэрозоль по 60 и 120 доз, по 50,125 и 250 мкг в одной дозе; в виде сухой мелкодисперсной пудры со специальным устройством для ингаляции - дискхалером, который не требует форсированного (глубокого) вдоха и координации дыхания. Порошок Фликсотида выпускается в ротадисках, каждый из которых содержит 4 ячейки с препаратом, в одной ячейке находится 50,100, 250 или 500 мкг вещества.

Препараты системных глюкокортикостероидов для лечения бронхиальной астмы

Это стероидные препараты, которые применяются внутрь или в инъекциях. Системные глюкокортикостероиды характеризуются мощным противовоспалительным, противоаллергическим, противоотечным действием, подавляют иммунный ответ на любые внешние воздействия, восстанавливают чувствительность адренорецепторов к бронхорасширяющим препаратам. В лечении бронхиальной астмы используются 2 вида системной стероидной терапии: кратковременная и длительная. Первая используется чаще и, как правило, продолжается несколько дней, используется для лечения неотложных состояний (астматический статус) и тяжелых обострений астмы, которые не отвечают на другие методы терапии. Длительное лечение системными глюкокортикостероидами в качестве базисных препаратов используется очень редко при тяжелой непрерывно рецидивирующей бронхиальной астме, когда другие средст-ва оказываются неэффективными. При использовании системных глюкокортикостероидов возможно развитие следующих побочных эффектов: подавление функции коры надпочечников, развитие синдрома Иценко-Кушинга (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет), остеопороз, слабость и атрофия скелетных мышц, стероидные язвы желудка и кишечника, инфекционные осложнения, катаракта, тромбоэмболия, задержка роста, изменения нервной системы, нарушения половой функции, изменения состава крови, повышение аппетита, изменения кожи (стрии, угревая сыпь). Из-за столь серьезных осложнений системные глюкокортикостероиды должны применяться только по назначению и под контролем врача! Недопустимы самовольное назначение и отмена этих препаратов. На рынке представлены следующие системные глюкокортикостероиды: бетаметазон (Дипроспан, Флостерон, Целестон), кортизон (Корти-зона Ацетат), дексаметазон (Дексамед, Дексаметазон, Фортекортин), гидрокортизон (Гидрокортизон, Кортеф, Солукортеф), метилпреднизолон (Медрол, Метипред, Солумедрол), преднизолон (Преднизолон), триамцинолон (Берликорт, Берликорт, Кеналог, Полькортолон).

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Дексаметазон

Синтетический глюкокортикоидный препарат, в состав которого входит атом фтора. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и десенсибилизирующее действие, обладает иммунодепрессивной активностью. Незначительно задерживает натрий и воду в организме. Эти эффекты связаны с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; со стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокининов (интерлейкина 1,2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Основное влияние препарата на обмен веществ связано с катаболизмом белка, повышением глюконеогенеза в печени и снижением утилизации глюкозы периферическими тканями. Дексаметазон подавляет активность витамина D, что приводит к снижению всасывания кальция и увеличению его выведения. Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных глюкокортикоидов. Особенностью действия Дексаметазона является значительное ингибирование функции гипофиза и полное отсутствие минералокортикоидной активности. Показаниями к применению препарата являются болезнь Аддисона-Бирмера; бронхиальная астма; ревматоидный артрит; заболевания соединительной ткани; аутоиммунные гемолитические анемии; острая экзема; отек головного мозга. Разрешено применение Дексаметазона в педиатрической практике. Взрослым назначают 2-3 мг/сут, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 4-6 мг/сут. После развития терапевтического эф-фекта дозу постепенно уменьшают, Поддерживающая доза составляет 0,5-1 мг/сут. Суточную дозу назначают в 2-3 приема во время или после еды. Детям препарат назначают в зависимости от возраста в дозах от 290 мкг до 2 мг в сут в 3-4 приема. При лечении небольшими дозами препарат назначают однократно утром. При кратковременной терапии возможны появление тошноты, рвоты, развитие брадикардии, аритмий, изъязвления слизистой оболочки ЖКТ, снижение иммунитета. При внезапном прекращении приема препарата возможно возникновение синдрома отмены. Назначая Дексаметазон при интеркуррентных инфекциях, септическом состоянии и туберкулезе, необходимо одновременно провести лечение соответствующими антибиотиками. Дексаметазон понижает эффективность инсулина и других гипогликемизирующих лекарственных средств. Выпускается в форме таблеток по 500 мкг.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Медопред

Активным веществом препарата является преднизолон - синтетический глюкокортикоид средней продолжительности действия. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и иммунодепрессивным эффектами. Оказывает более сильное противовоспалительное действие, менее выраженные минералокортикоидные свойства и более продолжительный эффект по сравнению с гидрокортизоном, а также менее выраженное угнетение коры надпочечников по сравнению с триамцинолоном и дексаметазоном. Возможно применение циркадной терапии (моделирования физиологического суточного ритма секреции глюкокортикоидов), в отличие от препаратов длительного действия. Препарат имеет широкие показания к назначению: 1) эндокринные заболевания (болезнь Аддисона-Бирмера, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, врожденный адреногенитальный синдром, острый и подострый тиреоидит); 2) тяжелые аллергические реакции (ангионевротический отек, анафилактический шок, сывороточная болезнь, тяжелый приступ бронхиальной астмы, синдром Лайелла); 3) заболевания кожи (тяжелые случаи атопического дерматита, контактно-аллергического дерматита, экземы, псориаза, пузырчатки); 4) заболевания суставов и околосуставных тканей (артриты, артрозы, периартриты, тендовагиниты); 5) заболевания пищеварительной системы (неспецифический язвенный колит, острый гепатит); 6) заболевания почек - гломерулонефрит; 7) заболевания крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, а также злокачественные заболевания крови, такие, как лейкоз и лимфома); 8) системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия); 9) глазные заболевания (прогрессирующая офтальмопатия, связанная с тиреотоксикозом, ирит, иридоциклит, аллергические конъюнктивит, блефарит и кератит); 10) шок различного генеза; 11) тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с химиотерапией); 12) злокачественные опухоли (в качестве паллиативной терапии). Медопред выпускается в виде таблеток по 5 и 10 мг и раствора для инъекций 30 мг/1 мл и 40 мг/2 мл в ампулах. Лекарственная форма для инъекций имеет преимущество - это готовый раствор и, поэтому, нет необходимости его разводить.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Метипред

Действующее вещество: метилпреднизолон. Обладает на 20% большей глюкокортикоидной активностью, чем преднизолон. Оказывает более слабое минералокортикоидное (натрийзадерживающее) действие, весьма умеренно стимулирует психику и аппетит, что обеспечивает лучшую переносимость. Формы выпуска: таблетки по 4 мг и флаконы по 250 мг. Доза зависит от формы и тяжести заболевания.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Полькортолон

Действующее вещество: триамцинолон . Фторированный глюкокортикостероид, лишенный минералокортикоидной активности. Обладает противовоспалительным эффектом на 20% более сильным, чем преднизолон. Но при этом чаще вызывает нежелательные реакции со стороны мышечной ткани и кожи, поэтому его длительное применение не рекомендуется, отмену препарата необходимо проводить постепенно. Выпускается в таблетках по 4 мг. Доза зависит от формы и тяжести заболевания.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Преднизолон

Глюкокортикоид для приема внутрь. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное, антиэкссудативное и противозудное действие. Иммуносупрессивное действие связано с торможением высвобождения цитокинов из лимфоцитов и макрофагов. Другие эффекты обусловливаются стабилизацией клеточных мембран, снижением проницаемости капилляров, улучшением микроциркуляции. Преднизолон оказывает катаболическое действие, повышает уровень глюкозы в крови, вызывает перераспределение жировой ткани. При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация препарата в крови определяется через 90 мин. Показаниями к применению Преднизолона являются ревматизм, ревматоидный артрит; системная красная волчанка и другие коллагенозы; острые и хронические аллергические заболевания: повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, различные аллергические реакции, повышенная чувствительность к химическим веществам; бронхиальная астма; заболевания системы кроветворения: различные формы лейкозов; гепатиты; кожные заболевания (пузырчатка, экзема, эксфолиативный дерматит, псориаз); офтальмологические заболевания; липоидный нефроз. Взрослым при заместительной терапии препарат назначают в начальной дозе 20-30 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг/сут. При необходимости доза препарата может варьировать. Лечение прекращают, постепенно снижая дозы. При применении Преднизолона возможны снижение иммунитета, замедление заживления ран, развитие синдрома Иценко-Кушинга, увеличение массы тела, повышение кислотности желудочного сока, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гипокалиемия, задержка натрия в организме с образованием отеков, артериальная гипертония, повышение свертываемости крови, остеопороз, гипергликемия, стероидная катаракта. Препарат рекомендуется принимать с учетом циркадного ритма эндогенной секреции с 6 до 8 ч утра. Преднизолон применяют только под строгим врачебным контролем. С целью уменьшения побочных явлений можно назначать анаболические стероиды, антибиотики, а также увеличить поступление калия в организм. После прекращения лечения возможно возникновение синдрома отмены, надпочечниковой недостаточности, а также обострения заболевания, по поводу которого был назначен Преднизолон. При необходимости по строгим показаниям возможно использование Преднизолона в педиатрической практике. Формой выпуска препарата являются таблетки, содержащие 5 мг активного вещества.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Целестон

Действующее вещество: бетаметазон . Является одним из самых активных пролонгированных системных глюкокортикостероидов. Эффективен у пациентов, нечувствительных к другой терапии. Практически лишен минерало-кортикоидной активности и не вызывает изменений желудочно-кишечного тракта, но при этом подавляет функцию коры надпочечников, вызывает психостимуляцию, повышает опасность поражения мышц и изменения состава крови. Выпускается в таблетках по 500 мкг и ампулах по 1 мл (5,3 мг). Доза зависит от формы и тяжести заболевания. В настоящее время в лечении бронхиальной астмы чаще используют преднизолон и метилпреднизолон как препараты с достаточным противовоспалительным эффектом и хорошей переносимостью.

Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием. Лечение должно начинаться с оценки текущего контроля над астмой, а объем терапии – регулярно пересматриваться, чтобы обеспечить достижение этого контроля.

Лечение бронхиальной астмы (БА) включает:

Элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов ().
Фармакотерапию.
Аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ).
Обучение больных.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для лечения БА у детей используют препараты, которые можно разделить на две большие группы:

Средства базисной (поддерживающей, противовоспалительной) терапии.
Симптоматические средства.

К препаратам базисной терапии относятся:

лекарственные средства (ЛС) с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-препараты);
длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β 2 -адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность показана при использовании ингаляционных ГКС (ИГКС). Все средства базисной противовоспалительной терапии принимаются ежедневно и длительно. Принцип регулярности использования базисных препаратов позволяет достигать контроля над болезнью. Необходимо отметить, что в нашей стране для базисной терапии БА у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (с 12-часовым перерывом), зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы использования комбинированных препаратов у детей не разрешены.

К симптоматическим средствам относятся:

ингаляционные короткодействующие β 2 -адреномиметики;
антихолинергические препараты;
препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
пероральные короткодействующие β 2 -адреномиметики.

Симптоматические препараты также называют средствами «скорой помощи». Их необходимо использовать для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения лекарственных средств называется «по требованию».

ПУТИ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВ

Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным (последний предпочтительнее). При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента (табл. 1). У детей для ингаляций используются три типа устройств: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и порошковые ингаляторы.

Таблица 1. Средства доставки лекарств при БА (возрастные приоритеты)

Средство	Рекомендуемая возрастная группа	Комментарии
Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)	> 5 лет	Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика (особенно детям). Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции с целью снижения системной абсорбции
ДАИ, активируемый вдохом	> 5 лет	Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Не может быть использован ни с одним из существующих спейсеров, кроме «оптимизатора» для данного типа ингаляторов
Порошковый ингалятор (ПИ)	≥ 5 лет	При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения
Спейсер	> 4 лет < 4 лет при применении лицевой маски	Использование спейсера снижает оседание препарата в ротоглотке, позволяет применять ДАИ с большей эффективностью, в случае наличия маски (в комплекте со спейсером) может быть использован у детей младше 4 лет
Небулайзер	< 2 лет (пациенты любого возраста, которые не могут использовать спейсер или спейсер/лицевую маску)	Оптимальное средство доставки ЛС для использования в специализированных отделениях и отделениях интенсивной терапии, а также при оказании неотложной помощи, так как требует наименьших усилий от пациента и врача

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (БАЗИСНЫЕ) ПРЕПАРАТЫ

I. Ингаляционные глюкокортикостероиды и комбинированные средства, содержащие ИГКС

В настоящее время ИГКС являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести А. У детей школьного возраста, страдающих БА, поддерживающая терапия ИГКС позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке А. Применение ИГКС у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения.

У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Прием ИГКС в низких дозах является безопасным, при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов. Эквипотентные дозы, представленные в таблице 2, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС следует учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на терапию).

Таблица 2. Эквипотентные суточные дозы ИГКС

Препарат*	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Дозы для детей младше 12 лет
Беклометазона дипропионат	100–200	> 200–400	> 400
Будесонид	100–200	> 200–400	> 400
Флутиказон	100–200	> 200–500	> 500
Дозы для детей старше 12 лет
Беклометазона дипропионат	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Будесонид	200–400	> 400–800	> 800–1600
Флутиказон	100–250	> 250–500	> 500–1000

*Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β 2 -адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированная терапия сальметерол + флутиказон (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β 2 -адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии сальметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Также отмечается значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни). В том случае, если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на терапию комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 недель, где сравнивали эффективность комбинации сальметерол + флутиказон (в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки) и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки) у 303 детей 4–11 лет с сохраняющимися симптомами БА, несмотря на предшествующую терапию низкими дозами ИГКС. Оказалось, что регулярное применение комбинации сальметерол + флутиказон (Серетид) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение Серетидом сопровождается более выраженным улучшением функции легких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе Серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона. Терапия с использованием комбинации формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Влияние ИГКС на рост

Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост терапии ИКГ в дозе 100–200 мкг/сутки. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Влияние ИГКС на костную ткань

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

Влияние ИГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему

Терапия ИГКС в дозе ИГКС и кандидоз полости рта

Клинически выраженная молочница отмечается редко и, вероятно, связана с сопутствующей терапией антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза.

Другие побочные эффекты

На фоне регулярной базисной противовоспалительной терапии не отмечено увеличения риска катаракты и туберкулеза.

II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. Клиническая эффективность терапии антилейкотриеновыми препаратами была показана у детей в возрасте > 5 лет при всех степенях тяжести БА, однако обычно эти препараты по эффективности уступают ИГКС в низких дозах. Антилейкотриеновые препараты можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. При использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) B . Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА А.

III. Кромоны

Недокромил и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо А. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей (особенно у дошкольников) ограничена, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 году метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей B . Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β 2 -агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

IV. Анти-IgE-препараты

Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

V. Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазонаА. Однако применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем.

VI. Длительно действующие β 2 -агонисты Ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА (рис. 1). На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов. Формотерол в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 минуты, максимальный эффект развивается через 30–60 минут после ингаляции. Сальметерол начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 минут после ингаляции однократной дозы (50 мкг), а эффект, сопоставимый с таковым после приема сальбутамола, развивается через 30 минут. Из-за медленного начала действия сальметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА. Так как действие формотерола развивается быстрее, чем действие сальметерола, это позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов БА. Однако, согласно рекомендациям GINA 2006, длительнодействующие β 2 -адреномиметики могут быть использованы только у больных, уже получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС.

Рисунок 1. Классификация β 2 -агонистов

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β 2 -адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми β 2 -адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Препараты данной группы следует назначать только совместно с базисной терапией ИГКС, так как монотерапия β 2 -адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных! Вследствие противоречивых данных о влиянии на обострения БА эти средства не являются препаратами выбора для пациентов, нуждающихся в назначении двух и более средств поддерживающей терапии.

Пероральные β 2 -адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В нашей стране в педиатрии препараты данной группы используются редко.

VII. Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у детей с БА.

VIII. Системные ГКС

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо учитывать развитие нежелательных явлений при длительной терапии, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГКС следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ

Ингаляционные β 2 -адреномиметики быстрого действия (короткодействующие β 2 -агонисты) самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма А (рис. 1). К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин (табл. 3).

Таблица 3. Препараты неотложной помощи при БА

Препарат	Доза	Побочные эффекты	Комментарии
β 2 -адреномиметики
Сальбутамол (ДАИ)	1 доза – 100 мкг По 1–2 ингаляции до 4 раз в день	Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность	Рекомендованы только в режиме «по требованию»
Сальбутамол (раствор для небулайзерной терапии)	2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (ДАИ)	1 доза – 100 мкг По 1–2 ингаляции до 4 раз в день
Фенотерол (раствор для небулайзерной терапии)	1 мг/мл
Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид (ДАИ) с 4 лет	1 доза – 20 мкг По 2–3 ингаляции до 4 раз в день	Незначительная сухость и неприятный вкус во рту	Преимущественно применяется у детей до 2 лет
Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	250 мкг/мл	Незначительная сухость и неприятный вкус во рту	Преимущественно применяется у детей до 2 лет
Комбинированные препараты
Фенотерол + ипратропия бромид (ДАИ)	По 2 ингаляции до 4 раз в день	Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность, незначительная сухость и неприятный вкус во рту	Характерны побочные эффекты, указанные для каждого из входящих в состав комбинации средств
Фенотерол + ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	1–2 мл
Теофиллин короткого действия
Эуфиллин в любой лекарственной форме	150 мг > 3 лет по 12–24 мг/кг/сут	Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма	В настоящее время Использование эуфиллина у детей для купирования симптомов БА не оправдано

Антихолинергические средства имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. В метаанализе исследований ипратропиума бромида в комбинации с β 2 -агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается статистически значимым (хотя и умеренным) улучшением функции легких и снижением риска госпитализации.

ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД АСТМОЙ

В процессе лечения должна проводиться постоянная оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля над астмой. Весь цикл терапии включает:

оценку уровня контроля над БА;
лечение, направленное на достижение контроля;
лечение с целью поддержания контроля.

Оценка уровня контроля над БА

Контроль над БА является комплексным понятием, включающим совокупность следующих показателей:

минимальное количество или отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов БА;
отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за БА;
минимальная потребность или отсутствие потребности (≤ 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
нормальные или практически нормальные показатели функции легких;
отсутствие обострений БА.

В соответствии с GINA 2006, выделяют три уровня контроля над БА: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки уровня контроля над БА. Одним из таких инструментов является Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) в возрасте 4–11 лет – валидизированный опросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема терапии. Тест состоит из 7 вопросов, причем вопросы 1–4 предназначены для ребенка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5–7 – для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка – 27 баллов). Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуется воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребенка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения. Осуществить тестирование по контролю над астмой можно на сайте www.astmatest.ru.

Лечение, направленное на поддержание контроля

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.

Большинство препаратов для лечения БА отличаются благоприятными сочетаниями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объем терапии возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение следует начинать со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3 (табл. 4). На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное использование препаратов для облегчения симптомов является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии является важной целью лечения и критерием эффективности терапии.

Таблица 4. Соответствие ступеней терапии клиническим характеристикам БА

Ступени терапии	Клиническая характеристика пациентов
Ступень 1	Кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка возникающие ≤ 2 раз в неделю или еще более редкие ночные симптомы). В межприступный период – отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы. ПСВ ≥ 80% от должных значений
Ступень 2	Симптомы БА чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность пациентов и ночной сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Функциональные показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы. В межприступный период – отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, переносимость физической нагрузки не снижена. ПСВ ≥ 80% от должных значений
Ступень 3	Симптомы БА отмечаются ежедневно. Обострения нарушают физическую активность ребенка и ночной сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступном периоде отмечаются эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60–80% от должных значений
Ступень 4	Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов БА, частые ночные приступы удушья. Частые обострения заболевания (1 раз в 1–2 месяца). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ ≤ 60% от должных значений
Ступень 5	Ежедневные дневные и ночные симптомы, по несколько раз в день. Выраженное ограничение физической активности. Выраженные нарушения функции легких. Частые обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ < 60% от должных значений

Ступень 1 , включающая применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.

Ступени 2–5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β 2 -агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия. Однако для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокая частота побочных эффектов.

На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным (β 2 -агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированной терапии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии. Показано, что β 2 -агонист длительного действия формотерол, для которого характерно быстрое начало действия при применении в виде монотерапии или в составе фиксированной комбинации с будесонидом, не менее эффективен для купирования острых проявлений БА, чем β 2 -агонисты короткого действия. Однако монотерапия формотеролом для облегчения симптомов не рекомендуется, и этот препарат должен всегда использоваться только вместе с ИГКС. У всех детей, а в особенности у детей в возрасте 5 лет и младше, комбинированная терапия изучена в меньшей степени, чем у взрослых. Однако в недавнем исследовании показано, что добавление β 2 -агониста длительного действия более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС. Вторым вариантом терапии является увеличение доз ИГКС до средних доз. Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью ДАИ, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения риска орофарингеальных побочных эффектов и системной абсорбции препарата. Еще одним альтернативным вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения. Эти варианты терапии не исследовались у детей в возрасте 5 лет и младше.

Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных препаратов должен быть основан на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. Больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять (если есть возможность) к специалисту в области лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или причин БА, трудно поддающейся терапии. Предпочтительным подходом к лечению на ступени 4 является использование комбинации ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β 2 -агонистом длительного действия. Длительное применение ИГКС в высоких дозах сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов.

Терапия ступени 5 требуется пациентам, у которых не достигнут эффект лечения на фоне применения высоких доз ИГКС в комбинации с β 2 -агонистами длительного действия и другими препаратами для поддерживающей терапии. Добавление перорального ГКС к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии БА.

Схемы уменьшения объема базисной терапии БА

Если контроль над БА достигнут на фоне базисной терапии комбинацией ИГКС и β 2 -агониста длительного действия и поддерживается не менее 3 месяцев, можно начинать постепенное уменьшение ее объема: снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 месяцев при продолжении терапии β 2 -агонистом длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне терапии низкими дозами ИГКС и β 2 -агонистом длительного действия 2 раза в сутки следует отменить последний и продолжать терапию ИГКСB. Достижение контроля на фоне применения кромонов не требует редукции их дозы.

Другая схема уменьшения объема базисной терапии у больных, получающих ИГКС и β 2 -агонист длительного действия и, предполагает отмену последнего на первом этапе при продолжении монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. В последующем постепенно снижать дозу ИГКС не более чем на 50% в течение 3 месяцев при условии сохранения полного контроля над БА. Монотерапия β 2 -агонистом длительного действия без ИГКС недопустима, так как может сопровождаться увеличением риска смерти больных БА. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если полный контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата, отсутствии рецидива симптомов в течение одного года D .

При уменьшении объема противовоспалительной терапии следует учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем противовоспалительной терапии на этот период следует увеличить!

Увеличение объема базисной терапии в ответ на утрату контроля над астмой

Объем терапии следует увеличивать при утрате контроля над БА (увеличении частоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции β 2 -агонистов в течение 1–2 дней, снижении показателей пикфлоуметрии или ухудшении переносимости физической нагрузки). Объем терапии БА регулируется в течение года в соответствии со спектром сенсибилизации причиннозначимых аллергенов. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических (β 2 -агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины) и ГКС препаратов. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

Имеющиеся рекомендации по уменьшению доз различных препаратов базисной терапии могут иметь достаточно высокий уровень доказательности (преимущественно B), но основываются на данных исследований, в которых оценивали только клинические показатели (симптомы, ОФВ1) и не определяли влияние уменьшенного объема терапии на активность воспаления и структурные изменения при астме. Таким образом, рекомендации по снижению объема терапии требуют проведения дальнейших исследований, направленных на оценку процессов, лежащих в основе заболевания, а не только клинических проявлений.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Образование является необходимой составной частью комплексной программы лечения детей с БА, и подразумевает установление партнерства между пациентом, его семьей и медицинским работником.

Задачи образовательных программ:

информирование о необходимости элиминационных мероприятий;
обучение технике использования ЛС;
информирование об основах фрамакотерапии;
обучение мониторингу симптомов заболевания, пикфлуометрии (у детей старше 5 лет), ведению дневника самоконтроля;
составлению индивидуального плана действий при обострении.

ПРОГНОЗ

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне ОРВИ, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы БА обычно исчезают в дошкольном возрасте и в дальнейшем не развиваются, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) в отсутствие других проявлений семейной атопии вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии, риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что по достижению взрослого возраста заболевание исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

Людмила Александровна Горячкина , заведующая кафедрой аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, профессор, д-р мед. наук

Наталья Ивановна Ильина , главный врач ГНЦ РФ «Институт иммунологии» ФМБА, профессор, д-р мед. наук, заслуженный врач РФ

Лейла Сеймуровна Намазова , директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, член Исполкома Союза педиатров России и Европейского общества педиатров, профессор, д-р мед. наук, главный редактор журнала «Педиатрическая фармакология»

Людмила Михайловна Огородова , проректор по научной работе и последипломной подготовке, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирская государственная медицинская академия» Росздрава, член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук, профессор

Ирина Валентиновна Сидоренко , главный аллерголог комитета здравоохранения г. Москвы, доцент, канд. мед. наук

Галина Ивановна Смирнова , профессор, кафедра педиатрии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, д-р мед. наук

Борис Анатольевич Черняк , заведующий кафедрой аллергологии и пульмонологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава

Дополнительные сведения: Лекарственные средства влияющие на бронхиальную проходимость

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатурубронхиального дереваи снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапии относятбронходилятаторы:

β 2 -адреномиметики

ксантины

К препаратам базисной терапии относят

ингаляционные глюкокортикостероиды
антагонисты лейкотриеновых рецепторов
моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания .

Кромоны

К кромонам относят кромогликат натрия(Интал) инедокромил натрия(Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС . Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы , кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС .

Глюкокортикостероиды

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (игкс)

ИГКС - основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

Негалогенированные

будесонид(Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)
циклесонид(Альвеско)

Хлорированные

беклометазона дипропионат(Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)
мометазона фуроат(Асманекс)

Фторированные

флунизолид(Ингакорт)
триамценолона ацетонид
азмокорт
флутиказона пропионат(Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукциицитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислотыи синтезпростагландиновилейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибированияинтерлейкина-5увеличиваютапоптозэозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКСлипофильны, имеют короткийпериод полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство - липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжёлых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более .

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β 2 -адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством . ВРоссиинаибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

сальметерол+флутиказон(Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

формотерол+будесонид(Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола - 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол,максимально-допустимая суточная дозакоторого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол .

Эти средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни - хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам. К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (ИГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения).

Стабилизаторы мембран тучных клеток представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия. Механизм действия препаратов связан с блокадой дегрануляции тучных клеток. Из тучных клеток происходит высвобождение определенных биологически активных веществ, которые участвуют в воспалительной реакции бронхов. Стабилизаторы мембран тучных клеток ингибируют высвобождение данных биологически активных веществ. При длительном, локальном применении на уровне бронхиального дерева данные препараты оказывают специфическое противовоспалительное действие, что приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов и клинических проявлений БА. Важным преимуществом кромонов является безопасность при их длительном применении, а недостатком - не всегда достаточная противовоспалительная эффективность в сравнении с ингаляционными глюкокортикостероидами. Также кромоны неэффективны при лечении обострений бронхиальной астмы. Данные препараты применяются при легком эпизодическом течении бронхиальной астмы, перед физической нагрузкой или предстоящем воздействием аллергена. Одной из загадок применения этих препаратов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенное действие, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение ИГКС.

Антигистаминный препарат кетотифен также является стабилизатором мембран тучных клеток. Кетотифен обладает двояким механизмом действия: является Н1-гистаминоблокатором и блокатором дегрануляции тучных клеток. С последним связано его применение для профилактики приступов БА, особенно аллергической природы. Показанием для преимущественного применения является сочетание БА с внелегочными признаками аллергии. Терапевтический эффект препарата развивается медленно, в течение 1-2 мес., и является сравнительно слабым. В связи с этим кетотифен применяется обычно в составе комплексной терапии БА, т.к. позволяет снизить потребность в бронхолитиках и, в ряде случаев, дозировку базисных препаратов. Основным побочным действием, ограничивающим его применение, является седативный эффект (сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций), который обычно исчезает или уменьшается через 5-6 дней начала лечения. Седативный эффект может оказаться полезным у пациентов с нервно-психическим компонентом БА.

Антилейкотриеновые препараты представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходными по клинической эффективности. Показанием для их преимущественного применения является аспириновая БА. Эффективны также при астме физического усилия. Являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии. По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных медиаторов воспаления - лейкотриенов. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА а также как препараты первой линии при неэффективности бета -2-агонистов. Преимуществом препаратов этой группы является их пероральный прием (для пациентов, испытывающих трудности с применением ингаляторов), хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, в т.ч. отсутствие седативного эффекта. Монотерапия антилейкотриеновыми препаратами возможна только при БА легкого течения. При более тяжелом течении - только в составе комплексной противовоспалительной терапии. При этом в ряде случаев возможно постепенное снижение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС.

В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА) . По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Тлимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.

4. Атопия генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т.

к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

Количество ночных симптомов в неделю. Количество дневных симптомов в день и в неделю. Кратность применения b2–агонистов короткого действия. Выраженность нарушений физической активности и сна. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. Суточные колебания ПСВ. Объем проводимой терапии.

Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая (табл. 1).

БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 2030%.

БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2агонистов короткого действия. ПСВ 6080% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.

Ингаляционные ГКС

Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения (табл. 1). Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы: для длительного контроля воспалительного процесса и средства для купирования острых симптомов астмы. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые следует применять, начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.

Механизмы действия и фармакокинетика

ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию bрецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях.

Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.

Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность . Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.

В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.

Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 6080% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочнокишечном тракте и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочнокишечном тракте и от выраженности эффекта ｫпервого прохожденияｻ через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17монопропионата активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.

Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс , сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.

Характеристика наиболее часто используемых препаратов

К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, флунизолид, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат.

Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов, а также в виде растворов для ингаляции через небулайзер (будесонид).

Беклометазона дипропионат. Применяется в клинической практике более 20 лет и остается одним из самых эффективных и часто используемых препаратов. Разрешено применение препарата у беременных. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Беклокорт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихейлер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры ｫВолюматикｻ (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и ｫБэбихалерｻ (2клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Будесонид. Современный высокоактивный препарат. Используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/доза; Будесонидфорте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза; Бенакорт Циклохалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Пульмикорт Турбухалер единственная лекарственная форма ИГКС, не содержащая носителя. Для дозированных ингаляторов Будесонид мите и Будесонид форте производится спейсер. Будесонид является составной частью комбинированного препарата Симбикорт.

Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГКС, для которого доказана возможность однократного применения. Фактор, обеспечивающий эффективность применения будесонида один раз в день, ретенция будесонида в дыхательных путях в виде внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС и позволяет пролонгировать противовоспалительный эффект. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.

Исследования последних лет по препарату Пульмикорт Турбухалер доказали, что он не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, не вызывает ангиопатию и катаракту. Пульмикорт также рекомендован к применению у беременных: установлено, что его применение не вызывает увеличения числа аномалий плода. Пульмикорт Турбухалер является первым и единственным ИГКС, которому FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) присвоила категорию ｫВｻ в рейтинге лекарств, назначаемых при беременности. В эту категорию включаются лекарства, прием которых в период беременности является безопасным. Остальные ИГКС относятся к категории ｫСｻ (прием их во время беременности не рекомендуется).

Флютиказона пропионат. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день. Обладает минимальной пероральной биодоступностью (