Особенности комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии. Комбинированная антигипертензивная терапия

Понятие гипотензивной терапии включает комплекс фармакологических и нефармакологических мер, направленных на стабилизацию значений артериального давления и предотвращение осложнений гипертонической болезни. Это комбинированная схема, в которую включены лекарственные препараты и рекомендации по модификации факторов риска, индивидуально подобранные для пациента. Их выполнение обеспечивает стабилизацию показателей давления, снижение фактической частоты осложнений или их максимальную отсрочку, улучшение качества жизни пациента.

Вступление

Парадоксально! Если на словах и в печатных материалах прессы все прекрасно, то статистика раскрывает множество проблем. Среди них отказ следовать врачебным рекомендациям, отсутствие дисциплины у пациента, допущение поблажек и неспособность в полной мере следовать назначениям. Отчасти к этому приводит неоправданно низкий уровень доверия медицинским работникам, обилие медийной дезинформации о сердечно-сосудистых заболеваниях, медицине и красоте. Частично исправить данную ситуацию, раскрыть понятие гипотензивной терапии для пациента, охарактеризовать фармакологическое лечение и подходы к его улучшению у разных категорий пациентов и призвана данная публикация.

В данном объемном материале дана полная информация о лечении гипертонической болезни фармакологическими и нефармакологическими средствами. Наиболее полно рассмотрена комбинированная терапия гипотензивными препаратами в контексте изначально поставленных целей лечения. Советуем вам внимательно и вдумчиво изучить статью от начала и до конца и использовать ее в качестве материала, объясняющего необходимость лечения гипертонии и способы терапии.

Любая указанная ниже информация не является новинкой для терапевта или кардиолога, но будет очень полезна пациенту. Сделать правильные выводы будет невозможно при беглом ознакомлении или «вертикальном» прочтении материала. Любые тезисы данной публикации недопустимо вырывать из контекста и преподносить их в качестве советов другим пациентам.

Назначение лекарственных препаратов или подбор гипотензивной терапии - сложная работа, успешность выполнения которой зависит от грамотной профессиональной интерпретации факторов риска. Это индивидуальная работа специалиста с каждым пациентом, результатом которой должна стать схема лечения, позволяющая избежать высоких значений давления. Важно, что простых, понятных для каждого пациента и универсальных рекомендаций по подбору антигипертензивного лечения не существует.

Цели антигипертензивной терапии

Одна из многочисленных ошибок пациентов - отсутствие цельного представления о том, для чего осуществляется подбор гипотензивной терапии. Пациенты отказываются думать о том, зачем нужно лечить гипертоническую болезнь и стабилизировать показатели давления. И в результате лишь немногие адекватно понимают, зачем все это нужно и что их ожидает в случае отказа от терапии. Итак, первой целью, ради достижения которой проводится гипотензивная терапия, является улучшение качества жизни. Она достигается за счет:

уменьшения количества эпизодов недомогания, головных болей, головокружения;
снижения количества гипертонических кризов с необходимостью оказания неотложной помощи с привлечением медицинских работников;
уменьшения периодов временной нетрудоспособности;
увеличения толерантности к физическим нагрузкам;
устранения тягостного психологического ощущения от наличия симптомов гипертонии, увеличения комфорта через стабилизацию состояния;
устранения или максимального уменьшения эпизодов осложненных кризов гипертонии (носовых кровотечений, инфаркта мозга и миокарда).

Второй целью медикаментозной гипотензивной терапии является увеличение продолжительности жизни. Хотя более правильно следует ее сформулировать как восстановление прежнего, имевшего место до развития болезни, потенциала продолжительности жизни за счет:

снижения скорости гипертрофической и дилатационной трансформации миокарда;
уменьшения вероятности и фактической частоты случаев развития мерцательной аритмии;
снижения вероятности и частоты, уменьшения тяжести или полное предотвращение развития хронической болезни почек;
предотвращения или отсрочки грозных осложнений гипертонии (инфаркта миокарда, инфаркта мозга, внутримозговых кровоизлияний);
уменьшения скорости развития застойной сердечной недостаточности.

Третья цель лечения преследуется у беременных женщин и связана со снижением общего количества осложнений и отклонений в ходе гестации при родах или в восстановительном периоде. Качественная и достаточная по средним цифрам АД гипотензивная терапия при беременности - жизненная необходимость для нормального развития плода и его рождения.

Подходы к терапии

Антигипертензивную терапию следует проводить системно и сбалансированно. Это значит, что при лечении необходим адекватный учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента и вероятности развития связанных с ними осложнений. Возможность одновременно влиять на механизм развития гипертензии, предотвращать или снижать частоту возможных осложнений, уменьшать вероятность усугубления течения гипертонии и оздоравливать пациента легла в основу современных терапевтических схем. И в этом контексте можно рассмотреть такое понятие, как комбинированная гипотензивная терапия. Она включает и фармакологическое, и немедикаментозное направление.

Фармакологическое лечение гипертонии - это применение лекарственных препаратов, влияющих на конкретные биохимические и физические механизмы формирования артериального давления. Немедикаментозная терапия - комплекс организационных мер, направленных на устранение любых факторов (лишний вес, курение, инсулинорезистентность, гиподинамия), способных вызвать гипертоническую болезнь, утяжелить ее течение или ускорить развитие осложнений.

Тактика лечения

В зависимости от изначальных цифр давления и наличия факторов риска по стратификационной шкале выбирают конкретную тактику лечения. Она может состоять только из немедикаментозных мер, если на основании суточного мониторирования выставлена гипертоническая болезнь I степени без факторов риска. На данном этапе развития заболевания главное для пациента - это систематический контроль АД.

К сожалению, в данной публикации кратко, доступно и понятно объяснить каждому пациенту принципы гипотензивной терапии на основе шкал стратификации риска артериальной гипертензии невозможно. Вдобавок их оценка нужна для определения времени начала медикаментозного лечения. Это задача для специально обученного и подготовленного сотрудника, тогда как пациенту нужно будет только дисциплинированно исполнять рекомендации врача.

Переход к медикаментозному лечению

В случае неадекватного снижения цифр давления в результате снижения веса, отказа от курения и модификации пищевого рациона назначают гипотензивные препараты. Их перечень будет рассмотрен ниже, однако стоит понимать, что медикаментозная терапия никогда не будет достаточной при неадекватном следовании схеме лечения и пропуске приемов препаратов. Также медикаментозная терапия всегда назначается вместе с немедикаментозными методами лечения.

Примечательно, что в основе гипотензивной терапии у пожилых пациентов всегда находятся лекарственные препараты. Объясняется это уже существующими факторами риска ишемической болезни сердца с неизбежным исходом в сердечную недостаточность. Применяемые при гипертонии препараты существенно замедляют скорость развития кардиальной недостаточности, что оправдывает такой подход даже с момента первичного выявления гипертонии у пациента старше 50 лет.

Приоритеты в лечении гипертензии

Эффективность немедикаментозных средств, предупреждающих развитие осложнений и помогающих контролировать АД у целевых цифр, очень высокая. Их вклад в снижение среднего значения давления при адекватном дисциплинированном исполнении рекомендаций пациентом составляет 20-40 %. Однако при гипертонии 2-й и 3-й степени фармакологическое лечение отличается более высокой эффективностью, так как позволяет снизить цифры давления, что называется, здесь и сейчас.

По этой причине при гипертонии 1-й степени без осложнений можно лечить пациента без приема препаратов. При 2-й и 3-й степенях гипертонии гипотензивные препараты, применяемые в терапии, попросту необходимы для поддержания работоспособности и комфортной жизнедеятельности. При этом приоритет отдается назначению 2, 3 и более антигипертензивных средств из разных фармакологических групп в низких дозах вместо использования одного вида лекарства в высоких дозах. Несколько препаратов, используемых в одной схеме лечения, воздействуют на такое же или большее количество механизмов повышения АД. Из-за этого лекарственные средства потенцируют (взаимно усиливают) эффект друг друга, что обеспечивает более сильное действие при низких дозах.

В случае монотерапии один препарат даже в высоких дозах воздействует только на один механизм формирования АД. Потому его эффективность всегда будет ниже, а стоимость выше (лекарственные препараты в средних и высоких дозах всегда стоят на 50-80 % дороже). Кроме того, из-за применения одного препарата в высоких дозах организм быстрее приспосабливается к ксенобиотику и ускоряет его введение.

При монотерапии скорость так называемого привыкания организма к препарату и «ускользания» эффекта от терапии всегда быстрее, чем в случае назначения разноклассовых лекарственных средств. Потому при ней чаще требуется коррекция гипотензивной терапии со сменой препаратов. Это создает предпосылки для того, что у пациентов формируется большой список лекарств, которые в случае с ним уже «не работают». Хотя они эффективны, просто их необходимо правильно комбинировать.

Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называется эпизод повышения давления до высоких цифр на фоне лечения с появлением стереотипных симптомов. Среди симптомов наиболее часто появляется давящая головная боль, дискомфорт в теменной и затылочной области, мелькание мушек перед глазами, иногда головокружение. Реже гипертонический криз развивается с осложнением и требует госпитализации.

Важно, что даже на фоне эффективной терапии, когда средние цифры АД удовлетворяют нормам, может (и периодически это происходит) случиться криз. Он появляется в двух вариантах: нейрогуморальный и водно-солевой. Первый развивается быстро, в течение 1-3 часов после стресса или тяжелой нагрузки, а второй - постепенно, за 1-3 суток с чрезмерным накоплением жидкости в организме.

Криз купируют специфическими антигипертензивными средствами. Например, при нейрогуморальном варианте криза разумно принять препарат «Каптоприл» и «Пропранолол» или обратиться за медицинской помощью. При водно-солевом кризе наиболее правильным будет прием петлевых диуретиков («Фуросемид» или «Торасемид») вместе с «Каптоприлом».

Важно, что гипотензивная терапия при гипертоническом кризе зависит от наличия осложнений. Неосложненный вариант купируют самостоятельно по указанной выше схеме, а осложненный требует вызова СМП или визита в приемное отделение стационарных учреждений здравоохранения. Кризы чаще 1 раза в неделю говорят о несостоятельности текущей антигипертензивной схемы, которая требует коррекции после обращения к врачу.

Редкие кризы, возникающие с частотой реже 1 раза в 1-2 месяца, не требуют коррекции основного лечения. Вмешательство в эффективную схему комбинированной гипотензивной терапии у пожилых пациентов осуществляется в самую последнюю очередь, только при получении доказательств «ускользания» эффекта, при плохой переносимости или возникшей аллергии.

Группы препаратов для лечения гипертензии

Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.

1-я группа - ингибиторы Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.

2-я группа - блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».

3-я группа - диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» - сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.

4-я группа - адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.

5-я группа - блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.

6-я группа - прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.

Антигипертензивная терапия при беременности

При беременности наиболее часто назначаемыми препаратами являются «Метилдопа» (категория В), «Амлодипин» (категория С), «Нифедипин» (категория С), «Пиндолол» (категория В), «Дилтиазем» (категория С). При этом самостоятельный выбор препаратов беременной женщиной недопустим из-за необходимости первичной диагностики повышения АД. Диагностика требуется для исключения преэклампсии и эклампсии - опасных патологий беременности. Подбор лечения осуществит лечащий врач, а любое не наблюдавшееся ранее (до беременности) повышение АД у беременной женщины следует тщательно изучать.

Гипотензивная терапия при лактации подчинена строгим правилам: в первом случае, если цифры АД не выше 150/95, грудное вскармливание можно продолжать, не принимая гипотензивных препаратов. Во втором случае, при АД в пределах 150/95-179/109 практикуется низкодозированное применение антигипертензивных средств (доза назначается врачом и контролируется под наблюдением медперсонала) с продолжением грудного вскармливания.

Третий тип гипотензивной терапии у беременных и кормящих женщин - лечение АГ, в том числе и комбинированное, с достижением целевых цифр АД. Это требует отказа от грудного вскармливания и постоянного приема основных препаратов: ИАПФ или БРА с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, если таковые требуются для успешного лечения.

Гипотензивная терапия при ХПН

Лечение АГ при ХПН требует диспансерного врачебного наблюдения и тщательного отношения к дозам. В качестве приоритетных групп препаратов выступают БРА с петлевыми диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Часто назначают комбинированную терапию из 4-6 препаратов в высоких дозах. Из-за частых кризов при ХПН пациенту может быть назначен «Клонидин» или «Моксонидин» для постоянного приема. Купировать гипертонические кризы у пациентов с ХПН рекомендуется инъекционным «Клонидином» или «Урапидилом» с петлевым диуретиком «Фуросемидом».

Артериальная гипертензия и глаукома

У пациентов с сахарным диабетом и ХПН часто имеет место поражение органа зрения, связанное как с микроангиопатией сетчатки, так и с гипертоническим ее поражением. Рост ВГД до 28 при гипотензивной терапии или без нее говорит о тенденции к развитию глаукомы. Это заболевание не связано с артериальной гипертензией и повреждением сетчатки, оно представляет собой поражение зрительного нерва в результате роста внутриглазного давления.

Значение в 28 mmHg считается пограничным и характеризует только тенденцию к развитию глаукомы. Значения выше 30-33 mmHg - четкий признак глаукомы, которая вместе с диабетом, ХПН и гипертензией способна ускорить потерю зрения у пациента. Лечить ее следует вместе с основными патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

Ж. Д. Кобалава
Российский университет дружбы народов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10 (3)

ХОРОШО ИЗВЕСТНО, что нормализация АД при артериальной гипертонии достигается очень редко. Лучшие показатели, достигнутые в США и Франции, составляют 27 и 33% соответственно. В большинстве других регионов показатель колеблется в пределах 5-10%. Еще в 1989 году данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии (АГ) и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечнососудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ . Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ . Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; альфа-метилдопа+гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 60-х годов. В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с бета-адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме Монотерапии. Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим не удивительно, что в последующее десятилетие не оправдалались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ. Новый виток в эволюции данного подхода связан с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 году в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций . Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ/Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ-1 (2000) .

Таким образом, в истории комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие этапы: I - использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах; II - использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ и III - преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор + диги-дропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапа-мид 0,625 мг)

Существенная вариабельность антигипертензивного эффекта разных препаратов была многократно подтверждена в перекрестных и продольных клинических исследованиях. Однако поиск надежных критериев для индивидуального выбора препаратов оказался безуспешным. При этом эффективность Монотерапии антигипертензивными средствами разных классов в целом сопоставима: на лечение отвечают 40-50% больных. Возврат к комбинированной терапии часто связывают с результатами мега-исследования НОТ, подтвердившего обязательность достижения целевого уровня АД для реального снижения сердечно-сосудистого риска. Для решения этой задачи комбинированная терапия потребовалась 2/3 пациентам. Сходные даанные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1). Чем ниже требуемый уровень целевого давления (например, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью), тем большее количество препаратов требуется пациенту. Таким образом, обоснованием актуальности комбинированной антигипертензивной терапии могут служить следующие положения: влияние препаратов различных классов на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД, и доказанное увеличение числа больных, отвечающих на лечение, до 70-80%; нейтрализация контрре гуля торных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов; возможность более быстрой нормализации АД без увеличения частоты нежелательных явлений (нередко она снижается); частая потребность в быстром и хорошо переносимом снижении АД и/или достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска; возможность расширения показаний для назначения.

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой Монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодос тупности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости. В табл. 1 приведены нежелательные последствия применения основных классов препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

ТАБЛИЦА 1. Нежелательные явления антигипертензивных средств и возможности их устранения

Препарат А	Возможные эффекты препарата А	Корригирующий препарат
Дигидропиридиновые АК	Активация СНС, сердцебиение	Бета-блокатор
Дигидропиридиновые АК	Периферические отеки	Ингибиторы АПФ
Диуретик	Гипокалиемия, гипомагниемия, инсулинорезистентность (?), активация РАС и/или СНС	Ингибиторы АПФ, блокаторы АТ 1 -рецепторов
Антиадренергические препараты	Задержка жидкости, отеки, псевдорезистентность	Диуретик
Диуретик	Дислипидемия	Альфа-блокатор
Бета-блокатор	Задержка натрия, снижение сердечного выброса и почечного кровотока	Диуретик
Бета-блокатор	Периферический вазоспазм	Антагонист кальция
Альфа-блокатор	Вазодилатация, гипотония первой дозы, постуральная гипотония	Бета-блокатор
Примечание: АК - антагонист кальция, РАС - ренин-ангиотензиновая система, СНС - симпатическая нервная система

Применение комбинации двух препаратов, имеющих сходные фармакодинамические свойства, может привести к различным последствиям с точки зрения количественных параметров взаимодействия: сенситизации (0+1=1,5); аддитивному действию (1+1=1,75); суммированию (1+1=2) и потенциированию эффекта (1+1=3). В связи с этим достаточно условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов

Установленные рациональные комбинации

Возможные рациональные комбинации

Возможные, но менее рациональные комбинации

Нерациональные комбинации

Комбинации, рациональность которых требует уточнения

Комбинированная терапия не всегда означает усиление антигипертензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 3).

ТАБЛИЦА 3. Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Недигидропиридиновые АК	Бета-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
Альфа-блокатор	Диуретик	Гипотония первой дозы, постуральная гипотония
Ингибитор АПФ	Диуретик	Уменьшение скорости клубочковой фильтрации
Ингибитор АПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Диуретик	Бета-блокатор	Гипергликемия, дислипидемия
Гидралазин	Дигидропиридиновые АК	Сердцебиение, ишемия миокарда
Дигидропиридиновый АК	Альфа- блокатор	Гипотония
Ингибитор АПФ	Альфа-блокатор	Гипотония

Существуют разные способы использования комбинированной терапии. Два, три препарата и более можно назначать последовательно, постепенно титруя дозы компонентов. После достижения целевого АД подобранная комбинация может быть использована для длительной поддерживающей терапии. Очень ценными для рационального лечения являются фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. К достоинствам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие: простота и удобство приема для пациента; облегчение титрования доз; простота прописывания препарата; повышение приверженности пациентов; уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов; снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; уменьшение цены. Недостатками являются фиксированные дозы компонентов, трудности в идентификации причины нежелательных явлений, отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Дополнительными требованиями к комбинированным препаратам являются отсутствие непредсказуемых фармако кинетических взаимодействий и оптимальное соотношение остаточного и максимального эффектов. Рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при Монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (некоторые бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция).

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид+гидрохлоротиазид, спиронолактон + гидрохло-ротиазид, триамтерен + гидрохлоротиазид (Триампур). Такая комбинация позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется, учитывая наличие ингибиторов АПФ, которые позволяют не только эффективно предупредить гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся.

Тиазидный диуретик + бета-адреноблокатор: Теноретик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25мг). Комбинация двух наиболее хорошо изученных классов антигипертензивных средств. Бета-адреноблокатор модулирует следующие возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную бета-адреноблокатором. Имеются данные о том, что подобная комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев. Тем не менее, необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор AT -рецепторов. Высоко эффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензинговой системы. Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко-, нормо- и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (например, у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при Монотерапии диуретиками. Применение блокатора AT 1 -рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатий. Наиболее известными комбинированными препаратами такого состава являются Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Ингибитор АПФ + антагонист кальция. Ингибиторы АПФ нейтрализуют возможную активацию симпатоадреналовой системы под действием антагонистов кальция. По способности к активации этой системы антагонисты кальция располагаются в следующем порядке (по убыванию): дигидропиридины короткого действия, дигидропиридины длительного действия, не-дигидропиридиновые антагонисты кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, ингибиторы АПФ уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны на-трийуретическое действие антагонистов кальция создает отрицательный баланс натрия и усиливают гипотензив-ное действие ингибиторов АПФ. Имеется обнадеживающий опыт клинического применения подобных комбинаций. В частности в исследовании FACET лучшие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достигнуты именно в группе больных, получавших фозиноприл и амлодипин. В исследовании НОТ антагонист кальция фелодипин уже на второй ступени дополнялся ингибитором АПФ в малой дозе. Именно это крупнейшее исследование, в котором изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии на риск неблагоприятных исходов, продемонстрировало возможность достижения целевого диасто-лического АД более чем у 90% пациентов. Последний год широко обсуждаются результаты исследования HOPE, которые представляют большой интерес и с точки зрения эффективности комбинированной терапии при АГ в группах высокого риска. АД было повышено у 47% больных, включенных в это исследование; большинство из них страдали также ИБС. Частота комбинированного применения рамиприла с антагонистами кальция составила 47%, с бета-адреноблокаторами - 40%, диуретиками - 25%. Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ привлекательна с точки зрения усиления не только кардиопротективного, но и нефропро-тективного эффекта . В настоящее время существует несколько фиксированных комбинаций препаратов этих классов: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах в мг - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг).

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор. Данная комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия . Многочисленные данные свидетельствуют не только о теоретической обоснованности, но и практической ценности комбинации высоко вазоселективного дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина и кардиоселективного (3-адреноблокатора метопролола в дозах 5 и 50 мг (Логимакс) . Компоненты хорошо изучены в многоцентровых клинических исследованиях. В исследованиях HAPPPY, MAPHY, MERIT HF продемонстрированы следующие эффекты метопролола и метопролола SR: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе при сердечной недостаточности; выраженное кардиопротективное действие при лечении и профилактике инфаркта миокарда; отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен. Антагонист кальция фелодипин по доказательной базе занимает одну из лидирующих позиций не только в своем классе препаратов, но и среди всех антигипертензивных препаратов. В клинических исследованиях НОТ, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 установлены следующие эффекты фелодипина: снижение общего периферического сосудистого сопротивления и нагрузки на миокард; увеличение сердечного выброса в покое и при физической нагрузке; повышение толерантности к физической нагрузке; значимое снижение гипертрофии левого желудочка; улучшение реологических свойств крови; 24-часовой контроль АД при однократном применении в сутки; высокая эффективность и хорошая переносимость при всех стадиях АГ, независимо от возраста; эффективность при часто сопутствующих АГ состояниях, таких как ИБС, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит; отсутствие противопоказаний (кроме гиперчувствительности) и самое главное, отчетливое благоприятное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в том числе в группах высокого риска (у пожилых людей, больных сахарным диабетом). Возможность применения метопролола и фелодипина в относительно низких дозах позволяет компонентам Логимакса в полной мере проявить кардиоселективные и вазоселективные свойства. Логимакс является уникальной лекарственной формой, обеспечивающей контролируемое высвобождение активных лекарственных веществ на протяжении 24 ч. Фелодипин представляет собой гелевый матрикс, содержащий микрокапсулы метопролола. После контакта с жидкой средой происходит формирование гелевой оболочки, при постепенном разрушении которой происходит высвобождение фелодипина и микрокапсул с метопрололом.

Место комбинированной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

Первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ часто играет критическую роль в дальнейшей судьбе пациента. Удачный выбор является залогом для высокой приверженности к лечению, неудачный - означает отсутствие контроля АД и/или невыполнение предписаний врача. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. В соответствии с традиционным алгоритмом лечение считают целесообразным начинать с одного препарата в минимальной дозе. В последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход вряд ли можно считать всегда обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 4-6 недель, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов, а нередко и дополнительных обследований. Определенные показания для преимущественного назначения препаратов (табл. 5) не позволяют сократить этот период из-за вариабельной индивидуальной переносимости.

ТАБЛИЦА 5. Установленные показания для преимущественного использования определенных антигипертензивных препаратов

Ранее длительную Монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой "мягкой" АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска. У пациентов с высоким и очень высоким риском следует чаще прибегать к использованию фиксированных комбинаций уже на первой ступени лечения. Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ (табл. 6). Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

ТАБЛИЦА 6. Факторы, влияющие на приверженность к лечению

Таким образом, в настоящее время мы можем использовать два принципиальных подхода к медикаментозному лечению АГ: последовательная Монотерапия до выбора эффективного и хорошо переносимого средства или комбинированная терапия в режиме последовательного назначения препаратов или использования фиксированных комбинаций антигипертензивных средств. Оба подхода имеют достоинства и недостатки. Современные представления о патогенезе АГ привлекают внимание к фиксированным низкодозовым комбинациям, которые позволяют увеличить эффективность лечения, уменьшить риск нежелательных явлений и повысить приверженность пациента к лечению и, следовательно оптимизировать терапию у большого количества пациентов. Тем не менее, необходимы дальнейшие крупномасштабные контролируемые исследования для изучения влияния этих относительно новых препаратов на информативные промежуточные показатели и отдаленный прогноз.

Литература

I Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. Клин. фармакол. тер., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. (под ред. В.С.Моисеева). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ 1). Клин. фармакол. тер., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof В., Hosie J. for the Swedish/United Kingdom Study Group. Antihypertensive efficacy and tolerability of a fixed combination ofmetoprolol and felodipine in comparison with the individual substances in monotherapy. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Calcium antagonists in antihypertensive combination therapy. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18 (10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Combination drug therapy for hypertension. Authors Publishing House. 1997.
8. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Low-dose fixed-combination antihypertensive therapy in hypertension. A companion to the Brenner and Rectors" The Kidney. W.B.Saunders, 2000, 497-504.
10. World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Гипотензивные препараты являются медикаментозными средствами, которые направлены на то, чтобы оказать гипотензивное действие, то есть понизить артериальное давление.

Тождественное их название – антигипертензивные (укр. антигіпертензивні, препарати які надають гіпотензивний ефект).

Препараты выпускаются в больших количествах, так как проблема повышенного давления является достаточно распространенной.

Согласно статистическим данным, гипотензивная терапия помогла сократить смертность при крайних формах гипертензии, за последние двадцать лет, практически на пятьдесят процентов.

Противоположным действием (повышающие давление) являются гипертензивные лекарства, также именуемые как антигипотензивные, или оказывающие гипертензивное действие.

Гипотензивный эффект, что это такое?

Наиболее распространённой диагностируемой патологией сердца и сосудов является артериальная гипертензия.

По статистическим данным, диагностирование признаков данного патологического состояния происходит примерно у пятидесяти процентов людей престарелого возраста, требующие своевременного вмешательства и эффективной терапии для предотвращения отягощений.

Для того чтобы назначать лечение препаратами, обладающими гипотензивным эффектом, требуется точно диагностировать наличие у пациента артериальной гипертензии, определить все факторы риска прогрессирования осложнений, противопоказания к отдельным гипотензивным препаратам.

Терапия антигипертензивного действия направлена на снижение давления, предотвращение всевозможных осложнений на фоне недостаточности почек, инсульта, или отмирания тканей сердечной мышцы.

У человека с повышенным уровнем давления, при лечении антигипертензивными средствами, нормальным является давление, не превышающее сто сорок на девяносто.

Важно понимать, что нормальные показатели давления и необходимость антигипертензивной терапии определяются для каждого индивидуально.

Однако, при прогрессировании осложнений на сердце, глазной сетчатке, почках, или других жизненно важных органах, лечение должно начинаться без промедлений.

Присутствие длительного повышения диастолического давления (от 90 мм.рт.ст.) требует применение терапии гипотензивными средствами, именно такие указания прописаны в рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения.

В большинстве случаев, лекарственные препараты, оказывающие антигипертензивное действие, назначаются на пожизненное употребление, но в отдельных случаях они могут назначаться курсами на неопределенный срок.

Последнее обусловлено тем, что при прекращении курса терапии, у трех четвертей пациентов отмечается возвращение признаков гипертензии.

Не редко люди пугаются продолжительной, или пожизненной терапии препаратами, а в последнем случае, чаще всего, назначаются комбинированные курсы лечения из нескольких лекарственных препаратов.

Для пожизненного курса лечения подбирается антигипертензивное лечение с наименьшими побочными эффектами и полной переносимостью всех компонентов пациентом.

Антигипертензивная терапия, при длительном употреблении, является максимально безопасной, а побочные эффекты обусловлены неправильной дозировкой, или курса лечения.

Для каждого индивидуального случая, врач определяет свой курс лечения, в зависимости от формы и степени тяжести гипертензии, противопоказаний и сопутствующих заболеваний .

Назначая противогипертензивные медикаменты, врач должен ознакомить пациента с возможными побочными эффектами гипотензивных препаратов.

Какие главные принципы терапии?

Так как препараты с гипотензивным действием назначаются достаточно давно, и протестировало их большое количество пациентов.

Медиками сформировались основные принципы для противостояния высокому артериальному давлению, которые приведены ниже:

Предпочтительно применять лекарственные средства, обладающие продолжительным действием , и помогает поддерживаться артериальное давление на нормальном уровне, на протяжении суток и препятствует отклонением показателей, что могут привести к отягощениям;
Лекарство, оказывающее антигипертензивный эффект, должно назначаться исключительно лечащим врачом . Назначение тех, или иных гипотензивных препаратов должно происходить исключительно лечащим врачом, на основании проведенных исследований и особенностях течения заболевания, уже пораженных органов, а также индивидуальной переносимости каждого из компонентов препарата пациентом;
Когда при применении маленькой дозы гипотензивных препаратов, фиксируется эффективность , но показатели еще высоки, то дозировка постепенно увеличивается, под наблюдением лечащего врача, до того момента, пока давление не вернётся к норме;
При применении комбинированного лечения , если второй медикамент не оказывает нужного действия, или провоцирует побочные эффекты, то необходимо попробовать применить другой антигипертензивный препарат, но не изменять дозировку и курс лечения первым средством;
Не допускается быстрота снижения артериального давления , так как это может повлечь ишемические атаки на важные для жизни органы. Особая важность это соблюдать пациентами престарелого возраста;
Терапия начинается с маленьких дозировок гипотензивных препаратов . На этом этапе подбирается самое подходящее средство с наименьшим количеством побочных эффектов;
Для достижения наилучшего гипотензивного эффекта, учитывают принципы комбинированное применения гипотензивных препаратов . Терапия начинается с подбора средств в минимальных дозах, с постепенным их увеличением, для достижения желаемого результата. На данный момент, в медицине существуют схемы комбинированного лечения артериальной гипертензии;
В современной фармацевтике существуют препараты, в которых есть сразу несколько действующих веществ . Это значительно удобнее, так как пациенту нужно принять только один препарат, а две-три разные таблетки;
Если эффективность от употребления гипотензивных препаратов отсутствует, или пациент плохо переносит средство , то нельзя повышать его дозировку, либо сочетать с иными препаратами. В таком случае требуется полностью устранить препарат, и пробовать применять другой. Спектр ассортимента гипотензивных средств очень большой, так что подбор эффективной терапии происходит постепенно у каждого пациента.

Терапия начинается с маленьких дозировок гипотензивных препаратов

Классификация антигипертонических препаратов

Основные антигипертензивные медикаменты разделяются на две больше группы. В таблице ниже приведена классификация в таблице по группам.

Группы гипотензивных препаратов	Характеристика	Препараты
Препараты первой линии	Препараты, которые применяются при лечении гипертензии. В преимущественном большинстве случаев, пациентам с высоким давлением назначают именно препараты данной группы.	Группа состоит из пяти групп медикаментозных препаратов:
		· Ингибиторы АПФ;
		· Ингибиторы ангиотензина II;
		· Диуретики;
		· Бета-блокаторы;
		· Антагонисты кальция.
Препараты второй линии	Применяются для терапии хронического повышенного давления у отдельных классов больных. К таким относят женщин, вынашивающие ребенка, людей с неблагополучным состоянием, что не могут позволить себе препараты, указанные выше.	Группа состоит из 4 групп средств, в которые входят:
		· Альфа-блокаторы;
		· Вазодилататоры прямого действия;
		· Альфа-2-агонисты центрального действия;
		· Алкалоиды раувольфии.

Современные лекарственные препараты эффективно применяются при артериальной гипертензии, и могут применяться как стартовое лечение, или поддерживающая терапия, как по отдельности, так и в комбинации с другими средствами.

Выбор того, или другого препарата осуществляется лечащим врачом на основании степени повышения артериального давления, особенностях заболевания и других индивидуальных показателях.

Большинство из наиболее эффективных препаратов является не дешевыми средствами, что ограничивает доступность препарата первой линии для малообеспеченных граждан.

Чем особенны ингибиторы АПФ?

Ингибиторы АПФ – это самые лучшие и эффективные медикаменты гипотензивной группы. Понижение артериального давления, при употреблении данных гипотензивных средств происходит под воздействием расширения просвета сосуда.

При увеличении просвета сосуда возникает уменьшение общего сопротивления стенок сосудов, что и приводит к спаду артериального давления.

На количество выбрасываемой сердцем крови и количество сокращений сердечной мышцы ингибиторы АПФ практически не воздействуют, что позволяет применять их при сопутствующей патологии – недостаточности сердца.

Эффективность ощущается уже после употребления первой дозы гипотензивного препарат – отмечают понижение артериального давления. Если употреблять ингибиторы АПФ в течение нескольких недель, то влияние гипотензивной терапии усиливается и достигает максимальных показателей, полностью нормализуя давление.

Главным недостатком этих гипотензивных средств являются частые побочные действия, по сравнению с препаратами других групп. Они характеризуются: сильным сухим кашлем, сбоем вкусовых рецепторов и характерными признаками повышенного калия в крови.

В очень редких случаях регистрируются реакции чрезмерной чувствительности, проявляемые как ангионевротический отек.

Снижение дозировки ингибиторов АПФ производится при недостаточности почек.

Безусловными противопоказаниями к употреблению данных гипотензивных средств являются:

Период вынашивания ребенка;
Высокие показатели калия в крови;
Резкое сужение обеих артерий почек;
Отек Квинке.

Список наиболее распространенных гипотензивных средств, из группы ингибиторов АПФ, приведены ниже:

Гоптен – употреблять по одному-четырем миллиграмм, один раз в день;
Витоприл, Лоприл, Диротон – рекомендуется употреблять по десять-сорок миллиграмм до двух раз в сутки;
Ренитек, Энап, Берлиприл – употреблять от пяти до сорока миллиграмм, до двух раз в сутки;
Моэкс – употреблять от восьми до тридцати миллиграмм, до двух раз в сутки. Рекомендуется для приема людям, страдающим от недостаточности почек;
Квадроприл – употреблять по шесть миллиграмм, один раз в день;
Фозикард – употреблять от десяти до двадцати миллиграмм, до двух раз в день;
Аккупро – принимать от десяти до восьмидесяти миллиграмм, до двух раз в сутки.

Механизм действия ИАПФ при ХСН

Чем особенны ингибиторы рецепторов ангиотензина II?

Данная группа гипотензивных препаратов является наиболее современной и эффективной. Препараты группы ИРА понижают давление при помощи расширения сосудов, подобно ингибиторам АПФ.

Однако, ингибиторы РА действуют более широко, оказывая сильнейший эффект по понижению давления, путем нарушения связывания ангиотензина с рецепторами клеток разных органов.

Именно благодаря такому действию они достигают расслабления стенок сосудов, и усиливают выведение лишнего количества жидкости и солей.

Медикаменты этой группы обуславливают эффективное наблюдение за артериальным давлением на протяжении двадцати четырех часов, если принимать ингибиторы РА один раз в сутки.

У гипотензивных препаратов данной подгруппы не отмечается, присущий ингибиторам АПФ, побочный эффект – сильный сухой кашель. Именно поэтому ингибиторы РА эффективно заменяют ИАПФ при их непереносимости.

Основными противопоказаниями являются:

Период вынашивания ребенка;
Превышение калия в крови;
Сужение обеих артерий почек;
Аллергические реакции.

Наиболее распространенные препараты последнего поколения

Перечень:

Вальсакор, Диован, Вазар – принимать от восьмидесяти до триста двадцати миллиграмм в суки в один прием;
Апровель, Ирбетан, Конвериум – рекомендуется употреблять от ста пятидесяти до трехсот миллиграмм, единожды в сутки;
Микардис, Прайтор – рекомендуется употреблять от двадцати до восьмидесяти миллиграмм, единожды в день;
Касарк, Кандесар – употребляется в дозировке от восьми до тридцати двух грамм, единожды в день.

Средство Кандесар

Какие особенности диуретиков?

Данная группа гипотензивных препаратов характеризуется, как мочегонные средства, и является самой большой и давно применяемой группой лекарственных препаратов.

Диуретики имеют свойства вывода из организма лишнего количества жидкости и солей, уменьшая объем крови в системе кровообращения, нагрузку на сердце и сосудистые стенки, что приводит к их расслаблению.

Современная группа диуретиков подразделяется на такие виды:

Тиазидные(Гипотиазид) . Данная подгруппа диуретиков применяется наиболее часто с целью понижения давления. В большинстве случаев, врачи рекомендует небольшие дозировки. Препараты теряют свою эффективность при выраженной недостаточности почек, что и является противопоказанием к их употреблению.
Наиболее распространённым из данной группы диуретиков является Гипотиазид. Употреблять рекомендуется в дозировке от тринадцати до пятидесяти миллиграмм, до двух раз в сутки;
Тиазидоподобные (Индап, Арифон и Равел- SR) . Употребляют препараты, чаще всего, от полутора до пяти миллиграмм в сутки (один раз);
Калийсберегающие (Спиронолактон, Эплеренон и т.д.) . Обладают более мягким эффектом в сравнении с остальными разновидностями мочегонных препаратов. Действие его заключается в блокировке эффектов от альдостерона. Понижают артериальное давление при выведении солей и жидкости, но не теряют ионы калия, кальция и магния.
Препараты можно назначать людям при хронической недостаточности сердца и отеками, спровоцированными нарушением работы сердца.
Противопоказание — недостаточность почек;
Петлевые (Эдекрин, Лазикс) . Являются наиболее агрессивными лекарственными средствами, но являются препаратами быстрого действия. Для пролонгированного приема они не рекомендуются, так как растет риск нарушения обменных процессов, потому что с жидкостью удаляется и электролиты. Данные гипотензивные средства эффективно используются для терапии гипертонических кризов.

Диуретики имеют свойства вывода из организма лишнего количества жидкости

Какие особенности бета-блокаторов?

Медикаменты данной группы гипотензивных препаратов эффективно понижают артериальное давление, блокируя бета-адренорецепторы. Это приводит к тому, что происходит уменьшение выбрасываемой сердцем крови, и снижается активность ренина в плазме крови.

Такие гипотензивные препараты назначаются при повышенном давлении, которому сопутствует стенокардия и отдельные разновидности нарушений ритмичности сокращений.

Так как бета-блокаторы обладают гипотензивным действием, достигаемым путем уменьшения количества сокращений, то противопоказанием является брадикардия (малая частота сокращений сердца).

При применении данных гипотензивных препаратов происходит изменение обменных процессов жиров и углеводов, может провоцироваться увеличение веса. Именно поэтому бета-блокаторы не рекомендуется принимать пациентам с наличием сахарного диабета и других нарушениям обменных процессов.

Данные препараты могут спровоцировать сжимание бронхов и уменьшение частоты сокращений сердца, что делает их недоступными для астматиков и людей с нарушениями ритмичности сокращений.

Наиболее распространенными препаратами данной группы являются:

Целипрол – употреблять от двухсот до четырехсот миллиграмм, единожды в сутки;
Бетакор, Локрен, Бетак – употребляются в дозировке от пяти до сорока миллиграмм, единожды в сутки;
Бипрол, Конкор, Коронал – употребляются в дозировке от трех до двадцати миллиграмм в день, за один раз;
Эгилок, Беталок, Корвитол – рекомендуется употреблять от пятидесяти до двухсот миллиграмм в сутки, можно разбивать употребление до трёх приемов в день;
Тенобене, Тенолол, Атенол – рекомендуется употреблять от двадцати пяти до ста миллиграмм, до двух раз в день.

Чем особенны антагонисты кальция?

При помощи кальция происходит сокращение мышечных волокон, в том числе и стенок сосудов. Механизм действия этих препаратов заключается в том, что они снижают проникновение ионов кальция в клетки гладких мышц сосудов.

Происходит снижение чувствительности сосудов к вазопрессорным препаратам, которые вызывают сужение сосудов.

Помимо положительных эффектов, антагонисты кальция могут спровоцировать ряд серьезных побочных эффектов.

Данная группа гипотензивных препаратов подразделяется еще на три подгруппы:

Дигидропиридины (Азомекс, Занидип, Фелодип, Коринфар-ретард и т.д.) . Помогают эффективно расширить сосуды. Могут провоцировать головные боли, покраснение кожных покровов в лицевой зоне, ускорить частоту биения сердца, отечность конечностей;
Бензотиазепины (Алдизем, Диакордин и т.д.). Употребляется в дозировке от ста двадцати до четырехсот восьмидесяти миллиграмм, до двух раз в день. Может провоцировать сильную низкую частоту сердечных сокращений, или блокаду атриовентрикулярного пути;
Фенилалкиламины (Верапамил, Финоптин, Вератард) – рекомендуется употреблять от ста двадцати до четырехсот восьмидесяти миллиграмм в сутки. Может вызвать такие же отягощения, как и предыдущая подгруппа.

Чем лечат гипертензивные кризы?

Для лечения кризов гипертензии, которые протекают без осложнений, давление рекомендуется понижать не резко, а постепенно, на протяжении двух суток.

Для достижения такого эффекта назначаются следующие гипотензивные препараты, в форме таблеток:

Каптоприл – применяется в дозировке от шести до пятидесяти миллиграмм, для рассасывания под языком. Действие начинается спустя двадцать-шестьдесят минут с момента употребления;
Нифедипин – употребляется внутрь, или для рассасывания под языком. При употреблении внутрь эффект наступает спустя двадцать минут, при рассасывании под язык – через пять-десять минут. Может провоцировать головные боли, выраженное пониженное давление, ускорение сердечных сокращений, покраснение кожных покровов в лицевой зоне, а также боли в грудной клетке;
– рекомендуется употреблять в дозировке от 0,8 до 2,4 мг для рассасывания под языком. Эффективность проявляется уже спустя пять-десять минут;
Клонидин – употребляется внутрь в дозировке от 0,075 до 0,3 мг. Действие наступает спустя тридцать-шестьдесят минут. Может провоцировать сухость во рту и состояние спокойствия и умиротворенности.

Какие есть средства народной медицины с гипотензивным эффектом?

Вышеописанные лекарственные препараты оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют продолжительно применения и постоянного отслеживания показателей артериального давления.

Остерегаясь прогрессирования побочных эффектов, люди, особенно престарелого возраста, склоняются к применению средств народной медицины.

Травы, обладающие гипотензивным эффектом, могут оказывать действительно благоприятный эффект. Действенность их направлена на расширение сосудов и успокоительные свойства.

Наиболее распространенными средствами народной медицины являются:

Пустырник;
Мята;
Валериана;
Боярышник.

В аптеке существуют готовые травяные сборы, продающиеся в виде чая. Такие чаи содержать микс из разных полезных трав, смешанных в необходимых количествах, и оказывающие благоприятный действенный эффект.

Самыми распространёнными травяными сборами являются:

Монастырский чай;
Травиата;
Чай Эвалар Био.

Важно понимать, что средства народной медицины могут быть использованы только в качестве дополнительной терапии, но никак не применять, как самостоятельное лечение гипертензии.

При регистрации гипертензии необходима качественная эффективная медикаментозная терапия.

Профилактика

Для того чтобы гипотензивные препараты оказывали наиболее эффективное действие, рекомендуется придерживаться профилактических мер, которые заключаются в следующем:

Правильное питание. Рацион должен ограничивать потребление пищевой соли, любых жидкостей, фаст-фуда и других неблагоприятных пищевых продуктов. Рекомендуется насытить рацион продуктами, что богаты на витамины и питательные элементы;
Избавиться от вредных привычек . Нужно полностью искоренить употребление спиртных напитков и наркотических средств;
Соблюдать режим дня . Требуется распланировать день так, чтобы был баланс между работой, здоровым отдыхом и полноценным сном;
Более активный образ жизни . Требуется в меру активно двигаться, выделять на пешие прогулки не менее одного часа в день. Рекомендуется заниматься активным спортом (плавание, легкая атлетика, йога и т.д.);
Регулярно обследоваться у лечащего врача.

Все вышеперечисленные меры помогут эффективно снизить надобность в потребляемых гипотензивных препаратах и увеличить их эффективность.

Видео: Гипотензивные препараты, повышенный билирубин.

Заключение

Применение гипотензивных препаратов необходимо для противостояния гипертензии. Спектр выбора их достаточно широк, так что подобрать наиболее эффективный препарат для каждого пациента, с наименьшим количеством побочных эффектов является вполне выполнимой задачей.

Назначение препаратов осуществляется лечащим врачом, который помогает подобрать курс лечения в каждом индивидуальном случае. Курс может состоять из одного, или нескольких препаратов, и, в большинстве случаев, назначаются на пожизненное применение.

Курс гипотензивными препаратами может поддерживаться средствами народной медицины. Одна она не может применяться в качестве основного курса лечения.

Перед применением любых препаратов – проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Предпочтительные комбинации

Диуретик + -АБ;

Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ 1);

БКК (дигидропиридинового ряда) + -АБ;

БКК + ИАПФ;

 1 -АБ +-АБ;

Менее предпочтительные комбинации

БКК + диуретик;

-АБ + верапамил или дилтиазем;

БКК +  1 -АБ.

-АБ + диуретик	Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг хлорталидона) Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг бендрофлуметиазида) Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 мг гидрохлортиазида)
Диуретик + ИАПФ	Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг гидрохлортиазида) Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида) Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг гидрохлортиазида)
-АБ + БКК (дигидропиридины)	Нифтен (нифедипин + атенолол)
Ингибитор АПФ + БКК	Тарка (трандолаприл + верапамил)
Блокатор АТ 1 + диуретик	Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + гидрохлортиазид)

Лечение аг в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте

АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.

Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.

По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.

NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;

Давность заболевания;

Скудность объёктивных симптомов;

Функциональная недостаточность мозга, почек;

Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

Гипокинетический тип гемодинамики;

Увеличение ОПС;

Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;

Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;

Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.

Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:

Снижение уровня ренина в плазме крови;

Уменьшение функционирующих -АР при нормальной функции-АР.

Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:

Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;

ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.

Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.

Лечение ЭГ у пожилых

Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные 2 -АМ).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);

Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;

Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.

Тактика гипотензивной терапии:

До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

Или до нормальных,

Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.

Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах 90 мм. рт. ст.

Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;
В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

Исследование SystEyrпродемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

Терапевтические системы – GITS(желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиаXLпо фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.

-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Какие же
лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в
первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы,
тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема
лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.

На начальном этапе

В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию
часто начинают с применения проверенных "обычных" препаратов: бета-адреноблокаторов и
диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувших 48000 пациентов,
показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения
мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.

Альтернативный
вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения
инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или
при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы
больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл
показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный
риск сердечно-сосудистых событий на 46%.

Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной
гипертонией, также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов,
обострения стенокардии.

Терапия при гипертрофии левого
желудочка

В
качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают
кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При
исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ
выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена
именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию
кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ
обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи
гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная
почечная недостаточность, растет (по сравнению с "восьмидесятыми" в
4 раза).

Терапия антагонистами кальция

Все чаще применяются
в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при
изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые
блокаторы длительного
действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние
нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым
препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин. 19 000
пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД
(артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило
значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не
увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование "SystEur", в
котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42%
при использовании нисолдипина.

Антагонисты
кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная
гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких).
Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного
заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с
подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии
является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую
вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается
гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также
постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты
кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой
бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности,
исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ.
Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию
дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.

У
антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме
крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата,
можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для
длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой
скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма
нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При
использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной
активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной тахикардии
и повышения потребности в кислороде миокарда.

В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются
вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические
агонисты, периферические адренергические агонисты.