Принципы диагностики пиелонефрита. Острый пиелонефрит

В диагностике острого первичного пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.

В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (как, например, фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (такие как грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера – Мальбина. Активные лейкоциты – это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера – Мальбина).

Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера – Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (такие как кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2 × 103 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии – 105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи.

Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря. В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1: 5000, 2%-ный раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (+4 °С).

Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком. Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с фазово-контрастными устройствами ФК и МФА-2.

В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии в течение 2–6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12–24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 105 и более бактерий в 1 мл.

Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера – Мальбина – более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличением СОЭ.

Возрастание степени воспалительной интоксикации сопровождается увеличением токсичности крови: прогрессивное увеличение уровня средних молекул, β-2-микроглобулина, уменьшение времени жизни простейших (парамеций) в крови – менее 20–24 мин.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите, для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен – вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.

Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсисом, гриппом и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче – патогномоничные признаки острого пиелонефрита.

Диагностика вторичного острого пиелонефрита. В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектического характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пораженной почки.

Для подтверждения диагноза большое значение имеют лабораторные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое число активных лейкоцитов (50% и более), и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера – Мальбина. Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная масса которых не превышает 200 000. Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.

Как правило, имеются высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час. Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и β-2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кроветворной системы в связи с интоксикацией.

Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.

Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспалительный процесс в почках. При одностороннем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.

Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пассажа мочи.

Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, подозрительные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже). Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочиой системы, нередко с наличием в ней конкремента.

Ретроградную уретропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

Дифференциальная диагностика. Так как основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом. Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия, лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита. Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

Лечениеострого пиелонефрита на современном этапе представляет ряд трудностей, связанных с наличием антибиотикоустойчивых форм бактерий, изменениями видового состава микрофлоры, аллергизацией значительного числа больных. В каждом отдельном случае необходимо определить форму пиелонефрита – первичную или вторичную. При первичном пиелонефрите антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикационной и стимулирующей, как правило, бывает эффективной. При вторичном пиелонефрите эффект возможен только при обеспечении дренирования почки, а то и удалении очага нагноения. Назначение противомикробных препаратов (особенно обладающих широким спектром действия) до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, которая может стоить больному жизни в результате развития ятрогенного бактериемического шока (А. В. Айвазян, А. М. Войно-Ясенецкий, 1985; Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1986; А. В. Люлько и соавт., 1989). В связи с тем что в патогенезе острого пиелонефрита ведущим является нарушение пассажа мочи, лечение больных следует начинать с незамедлительного восстановления оттока мочи из почки путем катетеризации мочеточника, применения самоудерживающихся катетеров типа стента. Последний более широко используют у женщин, в том числе беременных. Только после восстановления пассажа мочи можно назначать антибактериальные средства. Применение антибактериальной терапии без восстановления пассажа мочи недопустимо, так как чревато развитием бактериемического (бактериотоксического) шока. При отсутствии в течение суток эффекта от консервативной терапии на фоне восстановленного пассажа мочи показано экстренное оперативное вмешательство (удаление конкремента, наложение нефростомы). Антибактериальная терапия приводит и к затушевыванию клинической картины заболевания, а в некоторых случаях даже и к реальному улучшению, но при вторичном остром пиелонефрите такое улучшение кратковременное, поэтому показания к оперативному лечению должны ставиться шире. Зачастую сложность клинической картины, отсутствие уверенности в том, что в почках происходят большие изменения, приводят к колебаниям относительно показанности хирургического вмешательства. При этом теряется драгоценное время, локальный процесс переходит в сепсис, что резко ухудшает прогноз. Нельзя отказывать больному в единственном шансе на выздоровление даже в тех случаях, если имеются противопоказания к операции со стороны других органов и систем. Опасность прогрессирования процесса, особенно при гнойных его формах, столь велика, что превышает операционный риск. При лечении больных острым пиелонефритом следует учитывать, что острое гнойное воспаление может развиться на фоне серозного или ранее существовавшего воспаления интерстициальной ткани. Ю. А. Пытель и И. И. Золотарев (1985) считают, что с клинической точки зрения острый пиелонефрит следует рассматривать как острый гнойный процесс. Такой подход позволяет избежать тяжелых осложнений.

Оперативное лечение больных острым пиелонефритом заключается в выполнении нефростомии, декапсуляции почки и дренировании за брюшинного пространства. Во время органосохраняющих операций показаны биопсия почки, посев почечной ткани и мочи из лоханки. Это не удлиняет операцию, дает ценную информацию для проведения в послеоперационный период целенаправленной антибактериальной терапии, которая при пиелонефрите является этиотропной.

При вторичном остром пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевыводящих путей, тяжелом общем состоянии или у больных преклонного возраста применяют чрескожную пункционную нефростомию. Особенно она эффективна при ультразвуковом контроле. Эту минимально травматичную операцию применяют в качестве временного способа дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству. Чрескожная пункционная нефростомия особенно ценна в тех случаях, когда характер окклюзии не позволяет дренировать почечную лоханку путем ее катетеризации и стентирования.

Антибактериальную терапию при остром пиелонефрите следует начинать сразу же после восстановления пассажа мочи и ее бактериологического исследования.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.

Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

Синегнойная палочка: высокоэффективен гентамицин, карбенициллин.

Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназы): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное.

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 суток развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству – декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении – нефрэктомии.

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10–12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 недель в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.

После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2–3 недели. Затем необходимо произвести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, количественный подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии и характера микрофлоры мочи с чувствительностью ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет.

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.

При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 суток. от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 суток, то производят экстренное оперативное вмешательство – уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия) .

При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации как временная мера допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки. По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.

Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом) либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.

Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови. Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Однако в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного процесса в почке и является показанием к операции.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 суток), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 суток), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело– или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операции и не отягощает состояния больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

Многим жителям нашей страны приходилось в своей жизни сталкиваться с пиелонефритом, достаточно серьезным заболеванием почек, при котором поражается паренхима и чашечно-лоханная система этого важного парного органа. Заболевание может развиться у человека любого пола и в любом возрасте. Наиболее часто пиелонефрит диагностируется у детей в возрасте до 7-ми лет, женщин и девушек от 18 до 33 лет, пожилых мужчин, у которых наблюдаются нарушения в работе предстательной железы.

Диф. диагностика пиелонефрита позволяет отличить пиелонефрит от прочих инфекционных заболеваний. Отличительной чертой болезни является отсутствие локальных проявлений. Это же можно сказать и о сепсисе, малярии, брюшном тифе.

Специалисты выделяют две формы течения пиелонефрита: острую и хроническую. Последняя возникает, если больному острым пиелонефритом лечение не оказывалось или не принесло ожидаемого эффекта. Иногда хроническая форма возникает вследствие развития других хронических заболеваний.

При остром и хроническом пиелонефрите наблюдается характерная клиническая картина: быстрое начало (в течение нескольких часов), лихорадка с повышением температуры до 38-39˚С, головная боль, ломота в мышцах, болезненные ощущения в области поясницы.

Если появились подобные симптомы, следует немедленно обратиться к врачу. Это поможет избежать негативных последствий, ведь если своевременно не начать лечение острого пиелонефрита, велика вероятность его перехода в хроническую форму, которая тяжело поддается лечению. Не стоит заниматься самолечением, поскольку при развитии пиелонефрита очень просто ошибиться с диагнозом.

Сложность дифференциальной диагностики заболевания заключается в том, что острую форму пиелонефрита бывает непросто дифференцировать от такого коварного заболевания, как туберкулез почек, и прочих болезней мочевыводящих путей, с характерной симптоматикой.

Если больной подозревает у себя пиелонефрит, то при исследовании мочи специалист обращает внимание:

На изменение осадка мочи (при гематогенном пиелонефрите в первые дни может и отсутствовать);

Наличие патологических элементов (если у больного острогнойное заболевание).

ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) - острая вирусная болезнь, которая сопровождается лихорадкой, поражением почек, интоксикацией. Чтобы дифференцировать эту болезнь от пиелонефрита, необходимо провести исследование предстательной железы и нижних мочевых путей. Хроническая форма пиелонефрита дифференцируется с хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, амилоидозом почек. Установить точную картину позволит лишь проведение лабораторных исследований. Иногда, для постановки диагноза, проводится биопсия почек.

Содержание статьи

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительнсе поражение лоханок, канальцев нефрона интерстициальной ткани почек. Это самое распространенное заболевание почек в детском возрасте. По данным ВОЗ, заболеваемость пиелонефритом занимает второе место после острого респираторного заболевания. Болеют чаще дети первого года жизни, причем девочки - в 5 - 6 раз чаще мальчиков.

Этиология пиелонефрита

Пиелонефрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой, стафилококком, протеем, стрептококком и энтерококком. В возникновении «абактериальных» форм пиелонефрита придается значение лептоспирам, вирусам, грибам и L-формам бактерий (М. Я. Студеникин и соавт., 1976). L-формы представляют собой бактерии (гемолитический стрептококк, протей и др.), которые полностью или частично утратили клеточную оболочку в результате воздействия антибактериальных средств.

Патогенез пиелонефрита

Острый первичный пиелонефрит развивается при следующих условиях: наличие вирулентной и достаточно массивной инфекции, которая смогла бы преодолеть порог индивидуальной сопротивляемости организма; предрасполагающих факторов (патологическое течение беременности, патологические роды, родовая травма, асфиксия, недоношенность, мокнутие пупка, кровоточивость пупочной ранки, пиодермия, опрелость, дефекты ухода и др.), обусловливающих снижение неспецифического иммунитета; выраженного и стойкого нарушения микроциркуляции в почках, возникающего под влиянием острой вирусно-бактериальной инфекции.
В развитии вторичного пиелонефрита придается значение следующим факторам: аномалиям почек и мочевых путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительностью к инфекции дипластических конгенитальных очагов в почке; энзимопатиям с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев нефрона; вторичным энзимопатиям, обусловленным наследственной патологией обмена веществ; наследственным иммунодефицитным состояниям; приобретенной уропатии с нарушением оттока мочи и пузырно-мочеточниковому, мочеточниково-лоханочному, лоханочно-тубулярному и лоханочно-венозному рефлкжсу. Гипервитаминоз D, при котором нарушается обмен фосфора и кальция, также довольно часто сопровождается развитием пиелонефрита.
Инфекция может проникать в почки гематогенным и восходящим путями из нижних мочевых путей, т. е. уриногенно. Лимфогенный путь многие авторы оспаривают. Инфекция из различных очагов (ангина, отит, пневмония и т. д.) проникает в русло крови и выводится через почки. При наличии указанных выше предрасполагающих факторов инфекция задерживается в почках, вызывая воспаление лоханок и промежуточной ткани почек с последующим распространением процесса. Вначале поражается мозговое вещество почки как более чувствительное к инфекции, затем корковое. В патогенезе пиелонефрита определенное значение придают аллергическому компоненту.

Патоморфология пиелонефрита

Наиболее характерным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитарная инфильтрация в интерстициальной ткани почек. Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите отмечаются полнокровие, отек стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, ярко выраженные дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев. В мозговом веществе почек инфильтраты выражены обычно сильнее, чем в корковом. Острый гнойный пиелонефрит характеризуется скоплениями сегментоядерных лейкоцитов от очаговых до диффузных сформированием абсцессов. Распространенность и выраженность лейкоцитарной инфильтрации позволяет подразделить острый гнойный пиелонефрит на три подгруппы (очаговые скопления сегментоядерных нейтрофилов, диффузные и диффузные с формированием абсцессов). Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией характеризуется незначительной лейкоцитарной инфильтрацией и возрастанием пролиферации лимфогистиоцитарных элементов.
При хроническом пиелонефрите поражаются интерстициальная ткань, сосуды, канальцы нефрона и клубочки почечных телец. В интерстициальной ткани обнаруживаются очаги (инфильтраты) лимфогистиоцитарных элементов и склероза. Отмечается дистрофия и атрофия канальцев нефрона в результате повышенного внутриканальцевого давления. Примерно в половине случаев отмечаются утолщение и склероз внутренней оболочки, гиалиноз и другие изменения сосудов. Вокруг клубочков развивается склероз. С учетом выраженности и преобладания тех или иных морфологических изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита: с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хронический пиелонефрите исходом в сморщивание почки. Первые три формы хронического пиелонефрита наблюдаются преимущественно у больных с давностью заболевания до 5 лет.

Классификация пиелонефрита

В 1980 г. на Всесоюзном симпозиуме принята классификация пиелонефрита, предложенная М. Я. Студеникиным, В. И. Наумовой и Р. Д. Ларенышевой. Согласно классификации выделяются первичный и вторичный пиелонефрит.
К первичному, или необструктивному, относится пиелонефрит, который развивается у детей с нормальным анатомическим, гистологическим и ферментативным строением мочевой системы, т.е. без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевых путей. Вторичный (обструктивный, метаболический) пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений органов мочевой системы, метаболических процессов, сопровождается стазом мочи и в большинстве случаев требует хирургической и другой коррекции.
По течению пиелонефрит делится на острый и хронический. При остром пиелонефрите активная стадия сменяется через 1 - 2 недели периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией. В среднем продолжительность заболевания при своевременной диагностике и рациональном лечении составляет 1,5 - 2 месяца (в 80 - 90 % случаев). Однако современные критерии выздоровления ребенка не исключают возможности латентного течения острого пиелонефрита с последующим переходом в хроническое. Длительность воспалительного процесса свыше 6 месяцев или наличие в этом периоде не менее двух рецидивов дает возможность говорить о развитии хронического пиелонефрита.
Хронический рецидивирующий пиелонефрит проявляется мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия) в сочетании с температурной реакцией, дизурией и другими симптомами. При хроническом латентном пиелонефрите отмечается лишь мочевой синдром. Активная стадия хронического пиелонефрита включает период обострения и частичной ремиссии. В этой стадии проводится комплексное лечение с применением антибактериальных препаратов. Клинико-лабораторная ремиссия острого и хронического пиелонефрита характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания и нормализацией лабораторных показателей. Больной состоит на диспансерном учете, проводится профилактика рецидивов. Продолжительность клинико-лабораторной ремиссии при остром и хроническом пиелонефрите не менее трех лет свидетельствует о выздоровлении.
В диагнозе следует отражать состояние функции почек, особенно канальцев нефрона, так как ее нарушение характеризует активность процесса и имеет прогностическое значение. Тяжело протекающий острый пиелонефрит может осложняться острой недостаточностью почек, а хронический, обычно вторичный, нередко осложняется уже в детском возрасте хронической недостаточностью почек.

Клиника острого пиелонефрита

Начало острого первичного пиелонефрита характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, появлением вялости, сменяющейся беспокойством, нарушением сна в ночное и дневное время, потерей интереса к играм и к окружающей среде, снижением аппетита и массыдела. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет. Дети старого возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль и другие симптомы общего характера. Все названные симптомы обычно развиваются на фоне острого респираторного заболевания, пневмонии, сепсиса, ангины или заболеваний органов пищеварительной системы.
При внешнем осмотре - бледность кожи, тени под глазами, иногда пастозность век. Выраженность общих симптомов интоксикации может быть различной - тяжелой, особенно у детей первого года жизни, и умеренной - чаще у детей школьного возраста. У грудных детей нередко отмечаются нейротоксикоз, кишечный токсикоз с эксикозом, схваткообразная боль в животе, неустойчивый стул, иногда запор, потеря сознания, клонико-тоннческие судороги, рвота.
Самым распространенным симптомом является температурная реакция. Лихорадка высокая, часто с ознобом, продолжается 2 - 4 дня. В дальнейшем могут наблюдаться однократные повышения температуры до субфебрильной и гораздо реже до высокой. Боль в животе чаще неопределенной локализации. Иногда у детей школьного возраста определяется положительный симптом Пастернацкого. Характерны дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Иногда бывает олигурия или непродолжительная анурия. Моча нередко мутная, в ней содержатся значительный осадок и хлопья. Реакция мочи кислая, при инфицировании может стать нейтральной или щелочной. Отмечается незначительная протеинурия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл), единичные, преимущественно свежие, эритроциты, немногочисленные цилиндры. Клиренсовые пробы указывают чаще на сохранность парциальных функций почек, иногда отмечается незначительное нарушение функции канальцев нефрона. Возможна умеренная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Острый вторичный пиелонефрит характеризуется более яркой клинической картиной, тяжелым течением и склонностью к переходу в хронический процесс в связи с врожденными либо приобретенными нарушениями оттока мочи.

Клиника хронического пиелонефрита

Клиника хронического пиелонефрита крайне разнообразна. Она зависит от формы (первичный или вторичный), стадии заболевания, течения процесса, степени распространения, одно- или двустороннего поражения почек и т.д. Заболевание может протекать волнообразно, проявляясь остро, в виде обострения или латентно, и распознаваться в таких случаях лишь в стадии недостаточности почек.
Однако недостаточность почек у детей встречается редко из-за медленного развития хронического пиелонефрита (до 20 лет) и отсутствия значительных деструктивных изменений в почках.
Основными признаками волнообразно текущей формы хронического одностороннего пиелонефрита являются тупая боль в области пораженной почки, быстрая утомляемость, тяжесть в голове или головная боль, непостоянная субфебрильная температура, понижение аппетита, уменьшение массы тела, незначительная протеинурия, пиурия, микрогематурия. Двусторонний процесс, кроме того, проявляется характерной больюсв поясничной области, полиурией и поллакиурией, постепенным снижением концентрационной способности почек, бактериурией, умеренной анемией, небольшим лейкоцитозом и повышением СОЭ. У некоторых детей при обострении процесса отмечаются помрачение сознания, бред, явления менингизма, в возрасте до года - тяжелый токсикоз с явлениями парентеральной диспепсии и эксикоз.
Под влиянием антибактериального лечения первая атака обычно стихает, нормализуются показатели исследования мочи, крови, и процесс приобретает скрытое, латентное течение. Однако нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, зачастую улавливаемая] лишь качественными пробами, изредка отмечаются повышение СОЭ и признаки анемии. Постепенно развивается астения, ребенок начинает отставать от сверстников в физическом развитии. Появляются жалобы на утомляемость, головную боль, неопределенную боль в животе, тошноту, снижение аппетита. В любое время может начаться новое обострение, провоцируемое переохлаждением, переутомлением либо наслоением инфекции. Интервалы между атаками могут достигать нескольких лет. С каждым новым обострением процесса усиливаются и приобретают стойкий характер клинические проявления: бледность, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. Полиурия сменяется олигурией, а относительная плотность мочи продолжает снижаться (гипо- и изостенурия). Функциональные пробы указывают на постепенное снижение функции почек. Артериальное давление повышается и появляются другие симптомы, характеризующие развитие недостаточности почек.
Латентное течение хронического пиелонефрита отличается крайне скудной симптоматикой. Заболевание тянется годами и выявляется за« частую при обследовании по поводу интеркуррентных заболеваний, оформлении в детские учреждения, при обследовании по поводу жалоб на плохой аппетит, повышенную утомляемость, боль в животе, субфебрильную температуру и т. д. Наиболее частые симптомы: учащенное болезненное мочеиспускание, незначительная боль в животе, кратковременное повышение температуры тела, непостоянная и нередко выраженная лейкоцитурия. Эти проявления быстро исчезают под влиянием антибактериальной терапии и даже без лечения, а изменения в моче часто определяются лишь качественными пробами. Все это порождает трудности диагностики заболевания в раннем периоде.

Диагноз пиелонефрита

Большое значение в распознавании пиелонефрита имеют жалобы больного и анамнестические сведения. Указание на пневмонию или острое респираторное вирусное заболевание, на фоне которых появились боль в поясничной области, по ходу мочеточника, в лобковой области, дизурические явления, положительный симптом Пастернацкого, боль при пальпации почек, позволяют предположить наличие пиелонефрита. Воспалительный характер поражения почек подтверждает наблюдаемая лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лейкоцитурия нейтрофильного характера, бактериурия. О локализации воспалительного процесса в паренхиме почек и поражении канальцев свидетельствуют наличие лейкоцитарных цилиндров, выявленных с помощью периоксидазной окраски, зернистых цилиндров и нарушение концентрационной функции почек, о которой судят на основании пробы по Зимницкому, с сухоедением, пробы с фенолротом и др. Однако отрицательные результаты исследований не исключают наличие пиелонефрита. Веским подтверждением диагноза является наличие сывороточных антибактериальных антител (при титре 1: 160 и выше), свидетельствующих о поражении паренхимы почек. Диагностическое значение имеет экскреторная урография, которая позволяет выявить асимметрию в концентрационной способности почек, признаки поражения и их распространенность, наличие врожденных аномалий развития и приобретенной уропатии, что важно с точки зрения диагностики, выбора терапевтической тактики и определения прогноза заболевания. В диагностике ранних стадий заболевания весьма ценны данные радиоизотопной ренографии, позволяющей установить асимметрию поражения почек и в совокупности с другими данными подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз пиелонефрита

Одним из важных диагностических критериев пиелонефрита является мочевой синдром. Вместе с тем лейкоцитурия, бактериурия и другие изменения в моче часто наблюдаются при вульвите, и фимозе. Поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний предусматривает осмотр наружных половых органов больных детей и при обнаружении воспаления слизистых оболочек или подозрении на их поражение - исследование мазка из влагалища или головки полового члена. Большое значение имеет правильный забор мочи (из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов). Жалобы больного, анамнестические сведения, клинические данные и результаты исследований мочи и мазков позволяют в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В сомнительных случаях прибегают к забору мочи катетером и наблюдению в динамике.
Мочевой синдром и дизурические явления чрезвычайно характерны для пиелонефрита и цистита. В дифференциальной диагностике этих заболеваний основываются на наличии признаков поражения паренхимы почек (лейкоцитарные цилиндры, высокий титр сывороточных антибактериальных антител, дисфункция канальцев нефрона, асимметрия поражения почек и др.), свидетельствующих о развитии пиелонефрита. В диагностике цистита большое значение имеет цистоскопия, которая позволяет не только выявить наличие воспаления, но и установить характер и распространенность воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря. Однако следует учитывать, что очень часто воспаление нижних мочевых путей сочетается с пиелонефритом, особенно при большой длительности заболевания. Поэтому обнаружение одного из заболеваний нередко не исключает, а, наоборот, предполагает наличие второго.
В дифференциально-диагностическом плане важно отличать пиелонефрит от интерстициального нефрита. Интерстициальный нефрит - острое или хроническое абактериальное недеструктивное воспаление промежуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс всего нефрона (Lollinger). Это заболевание, по мнению большинства исследователей, носит иммунный характер и проявляется лимфоцитарной лецкоцитурией, олигурией с признаками острой недостаточности почек, ацидозом, снижением концентрационной функции почек, нарушением функции аммониогенеза и экскреции водородных ионов, отсутствием патологической бактериурии, низким титром антител в плазме крови к стандартному штамму Е. coli.
Патоморфологически наблюдается увеличение почек в интерстиции - диффузной отек, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, склероз.
Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита, пиелонефрита и туберкулеза почек. Контакт с больным туберкулезом, туберкулез, перенесенный в прошлом, или его наличие в данный момент, соответствующее рентгенологическое подтверждение, положительная реакция Манту, положительный провокационный тест с подкожным введением туберкулина, микобактерии туберкулеза, обнаруженные при многократных анализах и посевах мочи либо путем заражения лабораторных животных, позволяют поставить диагноз туберкулеза почек.
Осложнения - уросепсис, пери- или паранефрит, множественные абсцессы в почке, пионефроз, сосочковый некроз, острая или хроническая недостаточность почек.

Прогноз пиелонефрита

Острый первичный пиелонефрит при своевременной комплексной терапии обычно заканчивается полным выздоровлением через 3 - 4 месяца. Однако даже при рациональной терапии приблизительно в 25 % случаев у детей первого года жизни, особенно периода новорожденности, острый пиелонефрит приобретает склонность к рецидивирующему течению. Еще чаще рецидивирующее течение наблюдается при вторичном остром пиелонефрите (более чем у 1/3 больных). Затяжному и рецидивирующему течению с последующим развитием хронического пиелонефрита способствуют профилактические прививки, искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, экссудативно-катаральный диатез, частые острые респираторные вирусные заболевания и многие другие заболевания. Наиболее тяжелые формы острого пиелонефрита наблюдаются у новорожденных, особенно на фоне врожденной патологии мочевой системы. В таких случаях острый пиелонефрит часто протекает с явлениями септицемии и острой недостаточности почек. Возможен летальный исход. Острый пиелонефрит, вызванный синегнойной палочкой, протекает тяжело, длительно и нередко приобретает хроническое течение.
Хронический пиелонефрит у детей может вызывать тяжелое поражение паренхимы почек. Однако хроническая недостаточность почек в детском возрасте развивается редко, обычно при вторичном хроническом пиелонефрите. При длительной и комплексной терапии в 50 - 60 % случаев у детей, больных первичным хроническим пиелонефритом, наступает выздоровление. Вторичный хронический пиелонефрит отличается тяжестью течения, стойкостью воспалительного процесса и менее благоприятным прогнозом. Непременным условием выздоровления таких больных является хирургическая коррекция врожденных аномалий почек и мочевой системы и устранение приобретенных органических структурных и функциональных нарушений. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне неустранимой уропатии может закончиться уремией и летальным исходом в детском возрасте.

Лечение пиелонефрита

Лечение должно быть направлено на нормализацию оттока мочи, ликвидацию основного заболевания, санацию внепочечных очагов инфекции, повышение иммунологической реактивности и подавление возбудителя пиелонефрита.
В остром периоде необходимы постельный режим и внимательный уход, общее равномерное согревание (без перегревания), широкая аэрация, спокойная обстановка, положительные эмоции, строгое соблюдение режима сна и бодрствования. При нормализации температуры тела и улучшении общего состояния назначается общий массаж и лечебная физкультура. Все это способствует нормализации корковых и вегетативных нервных процессов, ликвидации дискинезии кишок и мочеточников, улучшению обмена веществ, повышению иммунологической реактивности организма и уменьшению интоксикации.Диета должна быть полноценной при условии сохраненной функции почек. В грудном возрасте предпочитают естественное вскармливание. При выраженном токсикозе назначают водно-чайную диету на 6 - 8 ч. В дальнейшем проводят дозированное кормление. В случаях острого течения заболевания рекомендуется разгрузочная (сахарно-фруктовая) диета с повышенным потреблением жидкости. Исключаются острые, раздражающие и соленые блюда (приправы, острые соусы, маринады, горчица, хрен, чеснок, консервы, копчености, селедка, соленые овощи, редис, шпинат, щавель и т. п.). Ограничивается употребление жареных блюд.
Детям в возрасте старше года назначают молоко, творог, кефир, простоквашу, сметану, сыр, отварную говядину, курицу, рыбу, супы, каши, фрукты и ягоды, компоты, морсы. Преимущественно растительную пищу (подщелачивающую) рекомендуется каждые 5 - 7 дней чередовать с белковой (подкисляющей). Такая контрастная диета создает неблагоприятные условия для выживания и размножения микробной флоры в почках. Суммарное количество белков, жиров и углеводов за весь цикл контрастной диеты (10 - 14 дней) должно соответствовать (из расчета на 1 кг массы тела) суточным возрастным нормативам.
Всем больным детям назначают обильное питье фруктовых и овощных соков, морсов (особенно клюквенного, брусничного, морковного), минеральной воды в подогретом виде («Боржоми», «Саирмэ № 1», «Саирмэ № 4», «Нарзан», «Смирновская», «Славянская», «Нафтуся» и др.). Минеральные воды благоприятно влияют на процессы обмена.
Следует следить за работой пищевого канала, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении. С этой целью назначают пищу, богатую клетчаткой (картофель, кабачки, баклажаны и др.). При склонности к запору хороший эффект оказывают кефир или простокваша натощак, чернослив, абрикосы, сливы в виде свежих соков, компотов и киселей, эффективен массаж живота. При отсутствии эффекта назначают слабительные средства и очистительные клизмы.
Лечению антибиотиками принадлежит ведущая роль. Наиболее эффективны полусинтетические пенициллины, эритромицин, линкомицин, ристомицин, цепорин и гентамицин (по 0,4 - 0,8 мг/кг/сутна 2 - 3 внутримышечных введения). Высокоэффективны также производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин, фурадонин), обладающие широким спектром действия. Они назначаются по 5 - 10 мг/кг/сут в 3 - 4 приема в течение 2 - 3 недель. Кислоту налидиксовую (неграм, невиграмон) назначают детям в возрасте от 3 месяцев до 2 лет по 50 - 60 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; 2 - 9 лет - по 250 мг/сут 3 - 4 раза; 6 - 14 лет - по 500 мг/сут 2 - 4 раза.Курс лечения 10 - 14 дней и более. Нитроксолин (5-НОК) назначают детям до 5 лет по 200 мг и после 5 лет - по 400 мг в сутки в 4 приема. Курс лечения 2 - 3 недели. При хроническом пиелонефрите нитроксолин назначают повторно, циклами по 2 недели с 14-дневными интервалами. Сульфаниламидные препараты (этазол, уросульфан, сульфадимезин и др.) применяются в общепринятых дозах курсами по 7 - 10 дней на фоне приема большого количества жидкости (с целью предупреждения кристаллизации препаратов и закупорки канальцев нефрона).
Выбор антибактериальных препаратов и их сочетаний проводится с учетом характера возбудителя, его чувствительности к препарату, функционального состояния почек, реакции мочи, индивидуальной чувствительности больного ребенка к антибиотикам и склонности его к аллергическим реакциям.
Антибактериальную терапию до получения антибиотикограммы следует начинать с назначения двух препаратов, которые бы оказывали воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.
После получения результатов исследования на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам следует внести соответствующие коррективы в отношении применения того или иного препарата, подбора дозы и наиболее рационального сочетания. При стафилококковом пиелонефрите отдается предпочтение оксациллину, метициллину, эритромицину, олеандомицину, линкомицину, ристомицину, цепорину и производным нитрофурана; при стрептококковом - лучше назначать пенициллин, ампициллин, производные нитрофурана, нитроксолин, линкомицин; при энтерококковом - наиболее эффективны пенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, нитроксолин и нитрофураны; при пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой или протеем, назначают ампициллин, карбенициллин, производные нитрофурана, неграм, левомицетин, реже (из-за токсичности) канамицин; при синегнойном пиелонефрите - гентамицин, карбенициллин, нитроксолин, лучше в сочетании с гентамицином или карбенициллином.
С целью профилактики дисбактериоза назначают кислые молочные продукты, коли-бактерин, мексазу или мексаформ; для предупреждения кандидоза - нистатин или леворин. Для стимуляции защитных сил организма применяются переливание плазмы крови, введение у-глобулина, апилака, прополиса, алоэ, аутовакцины, комплекса витаминов. С целью предупреждения процессов склерозирования в почках у больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендуется применение кортикостероидных гормонов, делагила, хлорохина, резохина, нитроксолина.
При высокой активности пиелонефрита целесообразно применять лекарственные растения, обладающие антибактериальным и противовоспалительным действием (листья брусники, толокнянки, крапивы, зверобоя, ромашки, шалфея и др.).; при стихании процесса - травы с противовоспалительным, тонизирующим и вяжущим действием (цветы василька, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника, барбариса и др.); при наличии диатеза (аномалии конституции) - травы, нормализующие обмен веществ (кукурузные рыльца, пырей ползучий, тысячелистник, землянику); при анемии - чистотел, землянику, крапиву, влияющие на эритропоэз.
Хороший эффект при пиелонефрите оказывают тепловые процедуры (общие теплые ванны, полуванны, парафин, озокерит или лечебная грязь на поясничную область и др.). При этом улучшается кровообращение в почках, повышается диурез и уменьшается боль. Тепловые процедуры показаны с первых дней заболевания или его обострения. Они не показаны при тяжелом общем состоянии, высокой лихорадке, недостаточности сердца. Электрофизиотерапевтические процедуры (УВЧ, кальций-электрофорез на область почек) назначают в период стихания активности воспалительного процесса.
Санаторно-курортное лечение проводится вне периодов обострения, спустя 6 месяцев и более после них (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Ижевск, Саирмэ и др.). Большое значение придается лечению больных пиелонефритом в местных санаториях, где возможно использование минеральных вод, лечебной грязи, лечебной физкультуры и др.

Профилактика пиелонефрита

Пиелонефрит наиболее часто развивается у ослабленных детей с отягощенным анамнезом. Поэтому профилактика заболеваний в период беременности, предупреждения патологии в родах, правильная организация работы в палатах новорожденных в целях борьбы со стафилококковой инфекцией, естественное вскармливание на первом году жизни и рациональное питание в дальнейшем, соблюдение санитарно-гигиенических норм и т. д. снижают риск заболевания острым пиелонефритом. Чрезвычайно важна профилактика рахита, гипотрофии, острого респираторного вирусного заболевания, пневмонии, желудочно-кишечных заболеваний. Раннее выявление ослабленных и больных детей, своевременное их лечение, санация очагов острой и хронической гнойной инфекции, оздоровление и проведение закаливающих процедур имеют большое значение в профилактике острого пиелонефрита, а при наличии хронического пиелонефрита - в профилактике рецидивов. Для предупреждения развития вторичного острого и хронического пиелонефрита имеет значение ранняя диагностика и соответствующая терапия тубулопатии, почечнокаменной болезни, врожденных пороков развития мочевых путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Пиелонефрит у детей - частный случай инфекции мочевых путей (ИМП). Общая черта всех ИМП - рост и размножение бактерий в мочевых путях.

Инфекции мочевыводящих путей по распространённости занимают второе место после инфекционной патологии дыхательных путей. Около 20% женщин переносят их в своей жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и приблизительно в 30% у мальчиков). Различают ИМП с поражением:

• нижних мочевых путей - цистит, уретрит;
• верхних - пиелонефрит.

Пиелонефрит - неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление эпителия чашечно-лоханочной системы и интерстиция почек с вторичным вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Пиелонефрит у детей - самая серьёзная по прогнозу разновидность ИМП, она требует своевременной диагностики и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в воспалительный процесс интерстиция почек существует риск их склероза и развития грозных осложнений (почечная недостаточность, артериальная гипертензия).

Истинную долю пиелонефрита у детей в структуре всех ИМП определить трудно, так как почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса. Пиелонефрит, как и ИМП в целом, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.

Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:

• раннее детство (примерно до 3 лет) - распространённость ИМП достигает 12%;
• молодой возраст (18-30 лет) - большей частью страдают женщины, часто заболевание возникает во время беременности;
• пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) - растёт заболеваемость у мужчин, что связано с большей распространённостью патологии предстательной железы, а также с повышением частоты хронических заболеваний - факторов риска (сахарный диабет, подагра).

Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.

В нашей сегодняшней статье:

Нефрит - особо частая болезнь, с которой сталкивается терапевт. Наиболее характерен для данной нозологической группы гломерулонефрит. Это иммуновоспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почек, вовлекаются канальцы и межуточная ткань. Преимущественное поражение канальцев и межуточной ткани наблюдается при интерстициальных (тубуло-интерстициальных) нефритах.

Различают острый, хронический, а также подострый гломерулонефрит. Болезнь развивается чаще всего после стрептококковых инфекций, протекающих в форме фарингита, тонзиллита, дерматита, после пневмоний, вирусных респираторных заболеваний и других инфекций.

Типичное начало нефрита: развивается через 10 - 12 дней после перенесенной инфекции, быстро появляются отеки при пиелонефрите, отмечается артериальная гипертония.

Сегодня «классический» острый нефрит у взрослых редок, чаще наблюдается его стертое течение, симптомы заболеваний почек зачастую схожи, и поэтому дифференциальная диагностика пиелонефрита особенно актуальна.

Хронический нефрит протекает часто скрыто, выявляясь в таких случаях лишь при исследовании мочи. Иногда он сопровождается отеками, повышением артериального давления.

Выявлены следующие варианты хронического нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный (отечно-гипертонический). Целесообразно выделение и гематурического варианта.

Латентный нефрит проявляется лишь изменениями мочи, небольшой эритроцитурией и лейкоцитурией, умеренным повышением кровяного давления. Гематурический нефрит протекает с постоянной значительной гематурией (когда в моче много крови). Нефротический нефрит протекает с выраженной протеинурией (больше 3,5 г белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Характерно повышение содержания холестерина в сыворотке крови. При гипертоническом нефрите ведущим является гипертонический синдром, гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна. Сочетание нефротического синдрома с высокой артериальной гипертонией говорит о смешанном (отечно-гипертоническом) нефрите. В печати все больше сообщений о подостром (быстропрогрессирующем) нефрите. Болезнь протекает с быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием почечной недостаточности.

Лабораторная диагностика пиелонефрита.

Нефриты с типичной клинико-лабораторной картиной могут развиваться не только как самостоятельное заболевание, но и в рамках многих общих и системных заболеваний. Это определяет и последовательность проведения дифференциального диагноза пиелонефритов. Для того чтобы установить точный диагноз нефрита, следует уяснить, имеется ли эта болезнь на самом деле. Надо исключить заболевания, требующие иной терапевтической тактики. Речь идет о пиелонефрите, опухолях почки, лекарственном интерстициальном нефрите, амилоидозе, туберкулезе, почечнокаменной болезни и др. Затем, поставив диагноз нефрита, необходимо установить: это первичный или вторичный нефрит.

Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь с острым пиелонефритом и острым лекарственным поражением почек – в первую очередь выяснить, какие антибиотики при пиелонефрите принимал больной. В отличие от пиелонефрита при остром нефрите редки высокая лейкоцитурия, упорные боли в пояснице, высокая лихорадка с ознобами. При остром не наблюдаются отеки и сердечная астма. Об остром лекарственном поражении почек (интерстициальном нефрите или некпиелонефрите розе канальцев) следует думать при развитии поражения почек на фоне лечения антибиотиками (какие антибиотики при пиелонефрите применялись - метициллин, ампициллин, рифампицин), сульфаниламидами или аминогликозидами, цефалоспоринами (острый некроз канальцев), наличии других признаков лекарственной аллергии (лихорадки, эозинофилии, кожных высыпаний), быстром нарастании азотемии при сохранном диурезе и резкой депрессии относительной плотности мочи.

Все клинические признаки острого нефрита могут возникать при обострении хронического нефрита. Это так называемый «остронефротический синдром», характеризующий высокую активность процесса. В этих случаях уточнению диагноза, помимо данных анамнеза, может способствовать лабораторная диагностика пиелонефрита - биопсия почки.

Хронический латентный нефрит следует дифференцировать в первую очередь с хроническим пиелонефритом, подагрической почкой и амилоидозом. При пиелонефрите наблюдается периодическая лихорадка с ознобами, ранняя анемия, высокая лейкоцитурия, бактериурия, пониженная плотность мочи, асимметрия поражения почек (по данным рентгенологического и изотопного исследований). Хотя, казалось бы, дифференциальный диагноз пиелонефрита и нефрита не так сложен, все же при первом выявлении патологии мочи участковый врач почему-то начинает обычно с диагноза пиелонефрита, даже нередко несмотря на существенную протеинурию, назначая сразу ненужные (а часто и вредные) антибактериальные препараты. Изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при подагрической нефропатии, которая характеризуется в основном интерстициальным поражением и почечнокаменной болезнью. Типичные приступы подагрического артрита, наличие подкожных тофусов, а также повышенный уровень мочевой кислоты в крови помогают установить правильный диагноз.

Хронический гематурический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с урологическими заболеваниями - исключить почечнокаменную болезнь, опухоль, инфаркт почки, нефроптоз. Гематурия может быть связана с нарушениями коагуляции и заболеваниями системы крови. Гематурия в сочетании с умеренной протеинурией и снижением относительной плотности мочи может быть признаком хронического интерстициального нефрита при злоупотреблении анальгетиками или наследственного нефрита.

Гематурия может быть признаком (даже первым) подострого инфекционного эндокардита.

Хронический нефротический нефрит следует в первую очередь дифференцировать с амилоидозом почек, особенно при появлении изменений в моче у больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, нагноительными, инфекционными заболеваниями, опухолями. О возможности амилоидоза почек свидетельствуют такие признаки, как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии хронической почечной недостаточности, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушенного всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самым надежным методом разграничения нефрита и амилоидоза является лабораторная диагностика пиелонефрита - морфологическое исследование ткани почки; амилоид может быть обнаружен и в слизистой прямой кишки или (реже) в ткани десны.

Нередко массивная протеинурия развивается при парапротеинемиях («протеинурия переполнения»), в первую очередь при миеломной болезни. Однако гипоальбуминемия и гипопротеинемия - характерные признаки нефротического синдрома - при этом обычно отсутствуют (за исключением случаев развития амилоидоза).

Следует иметь в виду частоту нефротического синдрома при диабетической нефропатии, диагностическое значение имеет и обнаружение признаков распространенной микроангиопатии (изменение глазного дна и т. д.).

При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин.

Нефротический нефрит может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром инфекционном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни.

При хроническом гипертоническом нефрите следует прежде всего исключить заболевания, хирургическое лечение которых может привести к снижению АД - реноваскулярную гипертонию и опухоли надпочечников (альдостерому и феохромоцитому). При наличии выраженной гипертонии, особенно диастолической или злокачественной, резистентной к стандартной гипотензивной терапии, весьма вероятен реноваскулярный характер гипертонии; в области проекции почечных артерий у 50% больных в этих случаях выслушивается систолический шум, может наблюдаться асимметрия в показателях кровяного давления на конечностях. Реноваскулярная гипертония исключается с помощью рентгенологических методов исследования (экскреторная урография, аортография). Об альдостероме следует думать при наличии гипокалиемии и ее клинических признаков - мышечной слабости, утомляемости, судорог. Диагноз подтверждают выявлением низкой активности ренина плазмы и гиперсекреции альдостерона; опухоль или увеличение надпочечника могут быть обнаружены инструментальными методами. Феохромоцитому следует исключать при гипертонических кризах с резкими колебаниями АД.

Смешанный хронический нефрит (отечно-гипертонический) следует дифференцировать в первую очередь с системными заболеваниями - волчаночным нефритом, геморрагическим васкулитом.

Быстропрогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью как самостоятельное заболевание в последние годы стал наблюдаться реже. Однако участилась эта форма при системных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия). Вот почему важно установить сам факт быстропрогрессирующего нефрита и назначить его активную терапию.
Пиелонефрит и алкоголь.

До полного излечения и окончания приема лекарств пиелонефрит и алкоголь категорически несовместимы.